INFECT-3; No.of Pages16 ARTICLE IN PRESS - ANLISLa transmisión congénita de la enfermedad de...

Cómo citar este artículo: Cucunubá ZM, et al. Primer consenso colombiano sobre Chagas congénito y orientación clínicaa mujeres en edad fértil con diagnóstico de Chagas. Infectio. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2013.12.001

ARTICLE IN PRESS+ModelINFECT-3; No. of Pages 16

Infectio. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

InfectioAsociación Colombiana de Infectología

www.elsevier.es/infectio

ORIGINAL

Primer consenso colombiano sobre Chagas congénito y orientaciónclínica a mujeres en edad fértil con diagnóstico de Chagas

Zulma M. Cucunubáa,!, Carlos A. Valencia-Hernándeza, Concepción J. Puertab,Sergio Sosa-Estanic, Faustino Torricod, Jorge Alberto Cortése,Juan David Ramireza, Mauricio J. Veraf, Belkis Xiomara Acostag,1,Carlos Arturo Álvarezh,1, Edith Ángel Muller i,1, Mauricio Beltránj,1,María Isabel Bermúdezj, Maritza Berrío j, Germán Camacho Morenok,1,Yeny Zulay Castellanos l,1, Ingrid Criollom,1, Astrid Carolina Flóreza,1,Patricia Guerra Moralesn,1, Rafael Antonio Herazoa,1, Diana Carolina Hernándeza,1,Cielo Maritza Leóna,1, Manuel Medina Camargoo,1, Mabel Medina Alfonsoo,1,Edwin Pachónf,1, Bernardo Paez Fonsecan,1, María Luisa Parrap,1,Paula X. Paviab,1, Franklin Roberto Quirózq,1, Lyda Constanza Ríos l,1,Nubia Lucía Roar,1, Fernando Torresn,1 y Luz Marina Uribe Riveros,1

a Red Chagas y Grupo de Parasitología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá D.C., Colombiab Laboratorio de Parasitología Molecular, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C., Colombiac Instituto Nacional de Parasitología, Mario Fatala Chabén, Buenos Aires, Argentinad Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Simón, Cochabamba, Boliviae Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D.C., Colombiaf Subdirección de Enfermedades Transmisibles, Ministerio de la Protección Social, Bogotá D.C., Colombiag Capresoca Entidad Promotora de Salud, Yopal, Casanare, Colombiah Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C., Colombiai Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D.C., Colombiaj Red Nacional de Bancos de Sangre, Instituto Nacional de Salud, Bogotá D.C., Colombiak Unidad de Infectología, Hospital de la Misericordia, Bogotá D.C., Colombial Maestría de Epidemiología, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Santander, Colombiam Secretaría de Salud de Casanare, Yopal, Colombian Grupo SaludCoop, Bogotá D.C., Colombiao Secretaría de Salud de Boyacá, Boyacá, Colombiap Servicio de Vigilancia Epidemiológica, Hospital Regional de Soatá, Boyacá, Colombiaq Fundación Clínica Cardiovascular de Colombia, San Gil, Santander, Colombiar Clínica de Falla Cardíaca, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá D.C., Colombias Secretaría de Salud de Santander, Bucaramanga, Santander, Colombia

! Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (Z.M. Cucunubá).

1 Autores listados en orden alfabético.

0123-9392/$ – see front matter © 2013 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2013.12.001

dx.doi.org/10.1016/j.infect.2013.12.001


http://www.elsevier.es/infectio

mailto:[email protected]




2 Z.M. Cucunubá et al

PALABRAS CLAVETrypanosoma cruzi;Chagas congénito;Embarazo;Recién nacido;Lactante;Diagnóstico;Tratamiento

Resumen La transmisión congénita de la enfermedad de Chagas ha sido poco estudiada enColombia y existen pocos procedimientos rutinarios en el sistema de salud para el manejo deesta enfermedad. Por ello se desarrolló un consenso de expertos dirigido a generar recomen-daciones de diagnóstico y tratamiento de Chagas congénito y orientación a mujeres en edadfértil. Con ese propósito se realizó una búsqueda extensiva de la literatura, empleando unacombinación de términos MeSH (Chagas, Chagas congénito, prevención, control, diagnóstico,tratamiento y embarazo) para reflejar el estado del arte en cada tema de interés. Después deello, se leyeron los resúmenes y aquellos seleccionados para análisis del texto completo. La lite-ratura relevante se sintetizó, clasificó y organizó en tablas y se presentó al panel de expertos,el cual estaba constituido por 30 profesionales en diferentes áreas. Mediante la metodologíaDelphi se realizaron 2 rondas de cuestionarios virtuales y una reunión presencial en los cualesse evaluaron los niveles de acuerdo entre los participantes. Los puntos con falta de consensodurante las 2 rondas virtuales se expusieron durante las mesas de discusión en la ronda pre-sencial. La evidencia utilizada se adaptó a las particularidades nacionales según el caso y seaprobó el contenido del documento final. Se propone que estas recomendaciones sean usadaspor profesionales de la salud en Colombia.© 2013 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSTrypanosoma cruzi;Congenital Chagasdisease;Pregnancy;Newborn;Children;Diagnosis;Treatment

First Colombian consensus on congenital Chagas and clinical approach to women offertile age diagnosed with Chagas

Abstract Congenital transmission of Chagas disease has not been extensively studied in Colom-bia, and there are no standardized processes in the health system regarding the specificdiagnosis, treatment and follow-up of this disease. In order to generate recommendations oncongenital Chagas disease and Chagas in women of childbearing age in Colombia, a consensus ofexperts was developed. An extensive literature search through the Medline database was carriedout using the MeSH terms: «Chagas disease/congenital», «prevention and control», «diagnosis»,«therapeutics» and «pregnancy». Appropriate abstracts were selected and the full texts wereanalyzed. The relevant information was synthesized, classified, and organized into tables andfigures and was presented to a panel of experts, which was composed of 30 professionals fromvarious fields. Based on the Delphi methodology, three rounds of consultation were conducted.The first and second rounds were based on electronic questionnaires that measured the levelof consensus of each question among the participants. The third round was based on a face-to-face discussion focusing on those questions without consensus in the previous consultations. Theevidence was adapted to national circumstances on a case-by-case basis, and the content thefinal document was approved. These recommendations are proposed for use in routine medicalpractice by health professionals in Colombia.© 2013 ACIN. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

La transmisión congénita de la enfermedad de Chagassupone un desafío para el control de esta enfermedad para-sitaria, pues involucra no solo a los países endémicos deLatinoamérica, sino también a países no endémicos en otroscontinentes en donde, como consecuencia de la migración,viven mujeres en edad fértil portadoras de la infección porTrypanosoma cruzi (T. cruzi)1.

La atención integral de esta enfermedad incluye no solola detección temprana y el tratamiento del recién nacido olactante, sino que, además, se generan nuevos retos en laatención y orientación médica para las mujeres infectadas2.En Colombia, hay poca producción académica en este tema.Por ello, el país es justamente el escenario propicio paraplantear una revisión de las estrategias que han mostradoeficiencia en países y contextos similares y, frente a ellas,hacer una discusión de la conveniencia de cada una de estasen el contexto nacional. Es por ello por lo que este primer

consenso busca integrar expertos en temas relacionados conla pediatría, la atención prenatal y actores del sistema desalud que toman decisiones a diario con este grupo de muje-res y ninos, junto con expertos en enfermedad de Chagas, afin de formular recomendaciones para la atención de estaspoblaciones en Colombia.

Objetivo del consenso

Generar unas serie de recomendaciones sobre diagnóstico,seguimiento y tratamiento de Chagas congénito y orienta-ción a mujeres con Chagas en edad fértil en Colombia.

Preguntas clínicas cubiertas por el consenso

- ¿Cuál es la prevalencia de infección por T. cruzi en ges-tantes en Colombia?

- ¿Cuál es el riesgo de transmisión congénita de T. cruzi?




Consenso colombiano Chagas congénito 3

- ¿Cuáles son las pruebas y procedimientos más adecuadospara diagnóstico de infección por T. cruzi en gestantes yen recién nacidos?

- ¿Cuáles son los medicamentos recomendados para trata-miento etiológico de enfermedad de Chagas en reciénnacidos y lactantes?

- ¿Cuáles son las recomendaciones básicas de tratamientoetiológico de enfermedad de Chagas para mujeres en edadfértil con diagnóstico confirmado?

- ¿Cuáles son las medidas de salud pública complementariaspara el abordaje de Chagas congénito?

Pacientes a los que se dirige el consenso

Mujeres gestantes en Colombia, recién nacidos y mujeres enedad fértil.

Usuarios del consenso

Servicios médicos, instituciones prestadoras de servicios desalud, grupos de salud pública a nivel municipal, departa-mental y nacional en el territorio colombiano.

Metodología

Revisión de la bibliografía y evaluación de laevidencia

Se llevó a cabo la búsqueda de literatura concernientea epidemiología, transmisión, diagnóstico, tratamientoy estrategias de salud pública alrededor de la trans-misión vertical de T. cruzi y el Chagas congénitodesde 1980 hasta abril de 2013. Se disenaron lossiguientes algoritmos dentro de la base de informa-ción Medline: ([«Chagas Disease/congenital»{Mesh}]);(«Chagas disease/congenital»[Mesh]) AND«prevention and control» (Subheading); («Chagasdisease/congenital»[Mesh]) AND «Diagnosis»(Mesh)OR ([«Chagas disease/congenital»{Mesh}] AND«Chagas disease/diagnosis»[Mesh]); («Chagasdisease/congenital»[Mesh]) AND «Therapeutics»[Mesh]OR ([«Chagas disease/congenital»{Mesh}] AND «Chagasdisease/therapy»[Mesh]) y («Pregnancy»[Mesh])AND «Chagas disease»[Mesh] NOT ([«Chagasdisease/congenital»{Mesh}]). También se incluyó literaturaaportada por los expertos y proveniente de búsquedassecundarias a partir de otros consensos publicados sobre elmismo tema. La bibliografía se seleccionó mediante lecturade resúmenes, posteriormente a lo cual se procedió aevaluar la publicación en texto completo. Las publicacionescon información duplicada fueron eliminadas del registropara análisis. Cuando la información de un mismo artículoera relevante para más de un tema, esta era incluida envarias búsquedas. La extracción de datos a partir de losartículos se hizo mediante tablas de evidencia, verificandolos datos y las proporciones reportadas y, en algunoscasos, las proporciones se calcularon a partir de los datossuministrados en el texto de los artículos. La evaluaciónde cada publicación se realizó mediante la metodología dereporte de estudios observacionales para evaluación de la

evidencia (STrengthening the Reporting of OBservationalstudies in Epidemiology [STROBE]).

Desarrollo de consenso de expertos basadoen metodología Delphi

La inclusión de expertos se basó en las recomendacionesdescritas por McGinis et al.3. Se organizaron paneles de 3expertos por tema para cada uno de los aspectos relacio-nados con la toma de decisiones para la identificación ymanejo de Chagas congénito en las áreas de: ginecología,pediatría, infectología o salud pública, entidades promoto-ras de salud, así como representantes del Ministerio de Saludy las secretarías de salud departamentales. Adicionalmente,2 expertos internacionales en el tema específico de Chagascongénito participaron del consenso.

La participación de los consultados se dio en 3 rondas,siendo las 2 primeras virtuales y la última presencial. Estasse llevaron a cabo desde diciembre de 2012 hasta mayo de2013. Los cuestionarios se enviaron mediante correo elec-trónico con copia de carbón oculta y recordatorios para eldiligenciamiento. Durante todas las rondas se presentó alos participantes un texto con la mejor evidencia disponi-ble para cada tema, acompanado de preguntas conducentesa la toma de decisiones con el paciente. Durante la primeraronda, se preguntó por aspectos generales relacionadoscon epidemiología, diagnóstico y orientación clínica paraninos, gestantes y mujeres en edad fértil con enferme-dad de Chagas mediante un cuestionario de 15 preguntas.Durante la segunda ronda, se presentaron los resultadosde la primera ronda y se agregó evidencia para pregun-tas en las cuales no hubo consenso en la primera ronda;adicionalmente, se incluyeron 10 preguntas más especí-ficas. Durante la tercera ronda, de forma presencial, sepresentaron resultados consolidados de las rondas anterio-res, se resolvieron los disensos basados en los puntos devista de los expertos de cada área y se aprobó la versiónfinal del documento. Durante todo el proceso los partici-pantes podían sugerir agregar otros estudios a las búsquedas(fig. 1).

Análisis de los datos del consenso

Dado que los cuestionarios en algunos casos se basaronen preguntas abiertas, las respuestas se analizaron cuali-tativamente, organizándose grupos de respuestas similaressobre el total para establecer el porcentaje de acuerdo.Se consideró como consenso a partir de un porcentaje deacuerdo del 60%, más la validación de las respuestas durantela tercera ronda. En los casos en que el acuerdo estuvopor debajo del 60%, se formuló una nueva pregunta con-cerniente al mismo tema en la siguiente ronda y, si nose logró consenso, se registró como ausencia de acuerdo(tabla 1).

Clasificación de la evidencia y elaboración de lasrecomendaciones

El nivel de evidencia y los grados de recomendación fue-ron calificados y catalogados según la escala Strength of





Revisión de literatura

Procesamiento de resultados

Procesamiento de resultados

Plenaria y aprobación finalExposición de consensos y disensos finales, emisión y aprbación del

documento y recomendaciones finales por los asistentes

Establecimento de grado de acuerdo en preguntasespecíficas

Establecimento de acuerdo. Envío de segundocuestionario

Elaboración de preguntas. aporte de evidencia a solución de preguntas

Primera ronda (virtual)preguntas de carácter general

Segunda ronda (virtual)preguntas de carácter específicl

Tercera ronda (presencial)exposición y validación de

reusltados previos. solución deacuerdos en algunas preguntas

Figura 1 Flujograma de las fases de realización del consenso.

Recommendation Taxonomy (SORT). Así, la calidad de la evi-dencia se clasificó en 3 niveles: buena, limitada y otra. Deforma similar, las recomendaciones se clasificaron en 3 cate-gorías según la calidad de la evidencia y el grado de consenso(tabla 2).

Resultados

En total, se encontraron 545 títulos bajo los algoritmosdisenados, la información aportada por los investigadoresy la revisión de la literatura gris. Con la lectura de losresúmenes se eligieron 172 textos para lectura del textocompleto, de los cuales, finalmente, se incluyeron 81 textospara aportar la evidencia presentada en los cuestionarios delas 3 rondas. Los resultados relevantes de cada aspecto semuestran a continuación:

Sección 1. Epidemiología

Prevalencia de Chagas en mujeres en edad fértilen ColombiaDe acuerdo con estimaciones de la Organización Panameri-cana de la Salud, la prevalencia de la enfermedad de Chagasen Colombia es de 437.960 infectados y aproximadamente107.800 mujeres en edad fértil (15 a 44 anos) padecen la

Tabla 1 Clasificación de los grados de consenso

Grado de consenso Porcentaje de acuerdo

Consenso perfecto 100Muy buen consenso 80-99Buen consenso 60-79Algún consensoa 50-59No consensoa < 50

a Se repitió el proceso hasta lograr al menos el nivel de buenconsenso.

enfermedad4. Se carece de datos precisos de prevalenciade infección en mujeres tanto en población general como enzonas donde se considera endémica la enfermedad de Cha-gas. Una de las posibles razones de este desconocimientoes que durante el control prenatal obligatorio se incluyela tamización para enfermedades como VIH, toxoplasmosis,sífilis y hepatitis B, pero no para enfermedad de Chagas5,6.Dado que se estima que en Colombia en el ano 2011 sepresentaron 665.499 nacimientos7 y, de acuerdo a las esti-maciones de población en riesgo de transmisión (10,5%), sededuce que alrededor de 69.877 de estas gestantes vivíanen zonas endémicas.

Dado que no se cuenta con información de prevalenciade Chagas en gestantes en población general, alternativa-mente se optó por considerar la prevalencia de individuosseropositivos en donantes de bancos de sangre como datode referencia para tener una aproximación de la magni-tud. Sin embargo, también es conocido que la prevalencia esusualmente menor en bancos de sangre8. Esto se explicaríapor la selección de pacientes sanos y la estimulación repe-titiva de la donación por parte de donantes aptos9. Por ello,teniendo en cuenta que las estimaciones de prevalencia dereactividad para IgG anti-T. cruzi en bancos de sangre varíanen diferentes departamentos entre 0,3 y 0,8%4,10, se podríadeducir que la prevalencia en gestantes es superior a estascifras y podría estar cercana al 1%.

Prevalencia de enfermedad de Chagas en gestantesen población endémicaUn estudio reciente determinó que la prevalencia globalde infección por T. cruzi en gestantes de 5 departamen-tos endémicos fue 2,7%, siendo para cada departamentola siguiente: Casanare: 4,0%; Santander: 3,3%; Boyacá:3,2%; Arauca: 2,1% y Meta: 0,2%, mientras que el rangoentre los 63 municipios participantes osciló entre 0,0 y20,2%11. Adicionalmente, un estudio realizado en 2 munici-pios endémicos de Boyacá durante 2006 y 2007 arrojó comoprevalencias para Miraflores 4,0% y para Moniquirá 2,8%12.En conclusión, teniendo en cuenta los pocos datos locales sepodría estimar que la prevalencia de infección por T. cruzien gestantes de departamentos endémicos de Colombiaaproximadamente oscila entre 2 y 4%, mientras que en algu-nos municipios puntuales puede llegar al 20%.

Magnitud de la enfermedad de Chagas congénitaSe tiene evidencia confirmada de transmisión congénita deT. cruzi en al menos 9 casos en Colombia. Seis de estos fue-ron diagnosticados mediante hemocultivo en el marco deun estudio en zona endémica de Boyacá12,13; otros 2 casosfueron diagnosticados en el departamento de Santander; yun caso de un recién nacido en forma prematura (28 sema-nas), en el departamento de Caldas, quien fue diagnosticadopor gota gruesa 8 días después del nacimiento y fallecióa consecuencia de la infección antes de alcanzar a recibirtratamiento etiológico. Por otra parte, en brotes de Cha-gas agudo, se han informado 2 casos en embarazadas: unoocurrió con menos de 20 semanas de gestación y desenca-denó un aborto y el otro caso ocurrió en Villanueva Bolívar,en una gestante de 32 semanas, ocasionando la muerte demadre e hijo14.


Cómo

citar

este

artículo:

Cucunubá

ZM,

et

al.

Primer

consenso

colombiano

sobre

Chagas

congénito

y

orientación

clínicaa

mujeres

en

edad

fértil

con

diagnóstico

de

Chagas.

Infectio.

2014.

http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2013.12.001

AR

TICLE

IN P

RE

SS

+Model

INFECT-3;

No.

of

Pages

16

Consenso

colombiano

Chagas

congénito

5

Tabla 2 Clasificación de la calidad de la evidencia y grado de recomendación aportada por los estudios, según SORT

Nivel deevidencia

Diagnóstico Tratamiento/prevención/tamizaje Pronóstico Fuerza derecomendación

Definición

1 Decisión clínica validada

Metaanálisis/revisiónsistemática de estudiosde alta calidad

Metaanálisis/revisiónsistemática de ECAC conhallazgos consistentesAlta calidad de ECACindividualesEstudios de todo o nada

Metaanálisis/revisiónsistemática de estudiosde cohorteEstudios de cohorteprospectiva con buenseguimiento

A Recomendación basadaen evidencia consistentey de buena calidadorientada hacia elpaciente

2 Decisiones clínicas novalidadasRevisiones sistemáti-cas/metaanálisis deestudios de baja calidado estudios con hallazgospoco consistentesEstudio de cohorte dediagnóstico o estudio decasos y controlesde diagnóstico

Revisiónsistemática/metaanálisisde estudios clínicos debaja calidad o deestudios con hallazgosinconsistentesEnsayo clínico de bajacalidadEstudio de cohorteEstudio de casos ycontroles

Revisiones sistemáticas ometaanálisis de estudiosde cohorte de bajacalidad, con resultadosno consistentesEstudios de cohorte conpobre seguimientoEstudios de casos ycontrolesSeries de casos

B Recomendacionesbasadas en evidenciainconsistente o decalidad limitada,orientada hacia elpaciente

3 Guías de consenso, extrapolaciones de investigación básica, práctica usual,opiniones, evidencia orientada hacia la enfermedad (desenlacesfisiológicos), series de casos para estudios de diagnóstico, tratamiento,prevención, tamización, etc.

C Recomendacionesbasadas en consenso,práctica usual,opiniones, evidenciaorientada hacia laenfermedad o series decasos para estudios dediagnóstico,tratamiento, prevencióno tamización

ECAC: ensayos clínicos controlados aleatorizados.





En términos poblacionales, la Organización Panamericanade la Salud estima que la incidencia anual de casos de Chagascongénito en Colombia es de 0,104 y ocasiona un promediode 1.000 casos por ano4. Sin embargo, solo hay en la litera-tura 2 estudios dirigidos a estimar la magnitud del problema.El primero de estos fue desarrollado en una zona endémicadel departamento de Boyacá, con una frecuencia de trans-misión de 27,3% (6/22) por hemocultivo, la cual ha sido unade las frecuencias más altas informadas en la literatura15.En contraste, el segundo estudio, según sus resultados pre-liminares, ha seguido a 114 hijos de madres seropositivasen zonas endémicas, desde su nacimiento y cada 3 meseshasta los 12 meses de edad, y hasta ahora no ha eviden-ciado la presencia de casos por métodos parasitológicos oserológicos11. Así, aunque en Colombia hay evidencia de laocurrencia de transmisión congénita de T. cruzi, se consideraque se requieren más estudios y búsqueda de literatura grispara establecer la magnitud del problema en el país. Porahora en los únicos 2 estudios disponibles para Colombia,la frecuencia de transmisión de T. cruzi por vía congénitaoscila entre 0 y 27,3%. En la tabla 3, se resumen las estima-ciones de tasas de transmisión de Chagas congénito a partirde los datos de Colombia y otros países.

Costo efectividad de las estrategias

Algunos estudios de costo-efectividad del tamizaje en ges-tantes de países endémicos como Chile16 y Bolivia17 y depaíses no endémicos como Espana2 indican una buena rela-ción de costo-efectividad de la realización de tamizaje yposterior seguimiento de recién nacidos hijos de madresinfectadas y a las mismas mujeres, como una medida parareducir la carga de enfermedad tanto en zonas endémicascomo no endémicas y en comparación con no realizar eldiagnóstico. Adicionalmente, en otros países se han suge-rido estrategias de búsqueda activa de casos en gestantespuerta a puerta en zonas rurales de difícil acceso para mejo-rar la cobertura del diagnóstico18. Resultados preliminaresde un estudio en Colombia muestran que la inclusión de unprograma de vigilancia de Chagas congénito es una estra-tegia costo-efectiva, siendo más costo-efectivo en zonasendémicas19.

Recomendación 1: Aunque no existen datos precisos dela magnitud de la enfermedad de Chagas en mujeres engestantes y recién nacidos en Colombia, las estimacio-nes permiten concluir que la magnitud es potencialmentesuficiente para considerar la inclusión del tamizaje parainfección por T. cruzi en mujeres durante la gestacióncomo parte del conjunto de pruebas durante el controlprenatal. Esta estrategia resultaría potencialmente máscosto-efectiva en zonas donde la enfermedad es conside-rada endémica. Se recomienda el tamizaje para gestantesque hayan sido residentes en áreas endémicas reconoci-das o con factores de riesgo en cualquier momento de lavida. Los factores de riesgo más ampliamente reconocidosson: conocimiento del vector «pito», vivienda con piso detierra, techo de palma o pared de bahareque ubicada amenos de 2.000 m sobre el nivel del mar, y tener familia-res con diagnóstico de enfermedad de Chagas. (Consenso

perfecto). Nivel de evidencia 3. (Grado de recomendaciónB).

Sección 2. Diagnóstico en gestantes

En cuanto a las pruebas diagnósticas para la enfermedad deChagas en fase crónica, se conoce que las más adecuadasson las pruebas serológicas como el ensayo inmunoenzi-mático (ELISA) y la inmunofluorescencia indirecta (IFI). Lasensibilidad reportada para la prueba de ELISA es de 97 a100%, mientras su especificidad es de 96,3 a 100%20---22. Res-pecto a la prueba de IFI, se estima que tiene sensibilidadde 93,3 a 100% y especificidad de 99 a 100%21,23. Estos resul-tados son similares a los informados en Colombia tanto apartir de muestras de suero como de papel de filtro24. Adi-cionalmente, un estudio reciente en Colombia comparó lareproducibilidad intraprueba de las serologías para identi-ficación de infección por T. cruzi en gestantes (ELISA, IFIy hemaglutinación indirecta-HAI en suero y ELISA en papelde filtro). Este estudio concluyó que la reproducibilidad delELISA en suero fue de 0,98, superior a la reproducibilidadde las demás pruebas serológicas y muy por encima de lareproducibilidad del ELISA en papel de filtro, que fue de0,5525.

Recomendación 2: Se recomienda utilizar la prueba ELISAen suero para el tamizaje serológico en gestantes. Anteun caso reactivo se debe realizar confirmación medianteotra prueba serológica convencional, de diferente principioo con diferente antígeno, como IFI o HAI, que haya sidopreviamente validada en Colombia. (Buen consenso). Nivelde evidencia 1. (Grado de recomendación A).

Por otra parte, algunos investigadores han evaluado lautilidad de pruebas rápidas por inmunocromatografía parael tamizaje de Chagas en fase crónica con buenos resulta-dos tanto en sensibilidad como en especificidad en poblacióngeneral, con valores superiores al 95%26---30. En Colombia,solo existe un reporte de evaluación de la prueba Stat-Packen población de 5 a 18 anos del departamento de Casa-nare, en donde se evidenció una sensibilidad de 85,4% yespecificidad de 98%, al comparar con pruebas serológicasconvencionales, y de 46,7% comparada con ELISA en papelde filtro, mostrando una menor sensibilidad con relacióna los estudios anteriormente mencionados31. Por su parte,un estudio en población de gestantes de Argentina, Boli-via, Honduras y México, a partir de muestras de sangrede cordón umbilical, encontró que la prueba rápida pre-sentó en promedio sensibilidad y especificidad de 94,6 y99,0%, respectivamente, sugiriendo el uso de esta pruebacomo una alternativa de tamizaje durante el parto32. Final-mente, algunos estudios evidencian que la sensibilidad de laspruebas rápidas podría afectarse por el uso de muestras desangre completa, ya que los valores de sensibilidad aumen-tan cuando se analizan muestras de suero33,34. Aunque seidentifican limitaciones en términos de reproducibilidad enciertas regiones, las pruebas rápidas podrían ser útiles ensituaciones especiales en que no haya otra alternativa, alpermitir tomar decisiones rápidas.


Cómo

citar

este

artículo:

Cucunubá

ZM,

et

al.

Primer

consenso

colombiano

sobre

Chagas

congénito

y

orientación

clínicaa

mujeres

en

edad

fértil

con

diagnóstico

de

Chagas.

Infectio.

2014.


AR

TICLE

IN P

RE

SS

+Model

INFECT-3;

No.

of

Pages

16

Consenso

colombiano

Chagas

congénito

7

Tabla 3 Prevalencia de Chagas en gestantes y tasas de transmisión de Trypanosoma cruzi a recién nacidos

País Ciudad/región

Anos delestudio

Pruebasdiagnósticasa gestantes

n gestantes n gestantespositivas

% deprevalencia-gestantes

Pruebasdiagnósticasen bebés

n bebés n bebéspositivos

% tasatransmisióncongénita

Referencia

Argentina Salta 1980-1997 ELISA, IFI,HAI

NA NA NA MH 102 4 4,0 [82]

Argentina Buenos Aires 1994-2004 ELISA, IFI,HAI

4.355 265 6,0 ELISA, IFI, HAI 267a 83 6,1 [38]

Argentina Tucumán 1992-1994 HAI, ELISA 16.482 927 5,5 MH 315 21 6,7 [62]Argentina Güemes 1996 HAI, ELISA 276 34 12,4 MH 34 3 8,8 [83]Argentina Salta 1996 HAI, ELISA 14.552 3.729 25,6 Estimación 4.918 298 7,0

(teórica)[84]

Argentina Todo el país 1997 HAI, ELISA 58.196 5.237 9,0 NA NA NA NAArgentina Santa Fe - HAI, IFI 6.123 893 14,6 MH 341 9 2,6 [41]Argentina Salta 1993 ELISA, IFI,

HAI937 149 15,9 MH 929 6 4,0 [85]

Argentina Buenos Aires 1990-1991 HAI, IFI 729 62 8,5 MH 38 2 5,3 [86]Argentina Salta 1997-2002 ELISA, IFI,

HAINA 340 NA MH o ELISA, HAI

(> 8 mes)340 31 9,1 [87]

Argentina Formosa 2005-2006 ELISA, HAI 271 79 29,1 MH; ELISA, HAI(> 8 mes)

47 8 17,0 [88]

Bolivia NI NI NI NI NI 51 MH, enfermedaden placenta

329 25 7,6 [89]

Bolivia Santa Cruz 1991 MH NA NA NA MH 820 27 3,3 [90]Bolivia Cochabamba Cohorte A

1994HAI, IFI 1.606 422 27,6 MH NI 22 4,9 [48]

Cohorte B2001

HAI, IFI 3.879 149 17,3 MH NI 49 5,9

Bolivia Cochabamba NI Serológica NI NI 19,9 NI NI NI 4,6 [40]Bolivia Yacuiba 2004-2005 HAI, ELISA,

ELISArecombi-nante

359 147 47,0 MH 147 7 4,7 [91]

Bolivia Santa Cruz 2006-2008 ELISAtamizacióny confirma-ción

15.767 3.725 23,6 MH al nacer yELISA +Stat-Pack> 8 mes

3.579 125 3,4 [92]

Bolivia Yacuiba 2007 HAI, ELISA 2.172 1.144 42,20% MH 2.739 71 2,6 [93]Bolivia Tarija 2007 Dipstick 152 73 48% Dipstick 149 NI NI [94]Bolivia Caraparí 2011 Stat-Pack,

ELISA HAI524 338 64,5 MH (un mes) 299 6 2,6 [93]


Cómo

citar

este

artículo:

Cucunubá

ZM,

et

al.

Primer

consenso

colombiano

sobre

Chagas

congénito

y

orientación

clínicaa

mujeres

en

edad

fértil

con

diagnóstico

de

Chagas.

Infectio.

2014.


AR

TICLE

IN P

RE

SS

+Model

INFECT-3;

No.

of

Pages

16

8

Z.M.

Cucunubá

et

al

Tabla 3 (continuación)

País Ciudad/región

Anos delestudio

Pruebasdiagnósticasa gestantes

n gestantes n gestantespositivas

% deprevalencia-gestantes

Pruebasdiagnósticas enbebés

n bebés n bebéspositivos

% tasatransmisióncongénita

Referencia

ELISA, HAI (6meses)

6 4,0

Brasil Variosestados

1986 HAI, IFI, FC,XD

NA 45 NA IFI,HAI, ELISA(mayores de unano)

129d 4 3,0 [95]

Brasil Sao Paulo 1998 ELISA, TESA 57 58 NA MH 54 3 5,5 [96]Brasil Pelotas 2004 ELISA, IFI,

HAI351 1 0,3 NA NA NA NA [97]

Chile Santiago 1982 NA NA NA NA MH 482 11 2,7 [60]Chile Santiago 2007 y 2008 ELISA, IFI NA 179 NA PCR kDNA 179 15 8,4 [98]Chile 2005-2009 4.831 147 3,4% PCR serial (3-18

meses) o ELISA oIIF> 9 meses

127 6 4,7 [99]

Colombia Moniquirá yMiraflores

2006-2007 ELISA, IFI 629 22 3,3 Hemocultivo 22 6 27,3 [15]

Espana Murcia 2007-2011 ELISA; IFI NI 59 NI PCR kDNA 65 9 13,8 [100]México Oaxaca 2011 ELISA

Stat-Pack794 35 4,4% PCR cordón 35 7 20,0 [101]

Jalisco 557 67 12,0% 67 8 11,9México D.F. 97 4 4,1% 4 0 0,0

Paraguay Asunción 1991-1992 ELISA, IFI 840(Asunción)

65 7,7% MH (nacimiento)PCR (nacimiento)

28 21

3,0 [55]

1.022(San Pedro)

107 10,5% PCR, IFI (IgM) 30 3c 10,0

Perú Arequipa NI NI 3.000 22 0,7 Serología IgM 22 1 4,5 [102]Perú Arequipa 2005 ELISA; IFI 3.000 22 0,73% Microhematocrito,

IFI y ELISA22 0 0,0 [103]

USA Todo el país 1990 NA 2.384.644 61.107 2,6% Estimación 6.360 85-318 1-5(teórica)

[104]

USA Todo el país 2000 NA 5.841.538 130.522 2,2% Estimación 12.755 166-638 1-5(teórica)

Suiza Ginebra 2008 IFI 305 6 0,6% IFI, PCR 8 2 25 [105]

ELISA: ensayo ligado a enzimas por inmunoabsorción; FC: prueba de fijación del complemento; HAI: hemaglutinación indirecta; HC: hemocultivo; IgM: inmunoglobulina M; IIF (IFI):inmunofluorescencia indirecta; MH: microhematocrito; NA: no aplica; NI: no información; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; Stat-Pack: prueba rápida inmunocromatográfica; XD:xenodiagnóstico.

a 267, dado que hubo un par de gemelos.bDatos históricos del hospital local entre 2005 y 2006.

c De los 3 con PCR: 2 se confirmaron por MH y 1 por HC. Los 3 presentaron IgM +.d Dado que se escogió a todos los hijos de las madres en estudio, no solo a los recién nacidos.





Recomendación 3. En casos en que la gestante se encuentreen trabajo de parto y no se cuente con un resultado previode serología convencional para anticuerpos anti-T. cruzi,una alternativa es el uso de prueba rápida para Chagasal ingreso al trabajo de parto. Dado que la prueba rápidapodría tener una baja sensibilidad, en caso de tener unresultado negativo y existir factores de riego, debe tomarsela prueba de suero. Un resultado positivo en la pruebarápida inducirá la conducta inmediata de evaluación delrecién nacido, pero igualmente habrá que hacer pruebasserológicas confirmatorias a la madre. El uso de pruebasrápidas facilitaría las estrategias de tamizaje, por lo cualse requiere incentivar estudios de validación en el contextonacional y especialmente rural. (Buen consenso). Nivel deevidencia 2. (Grado de recomendación B).

Sección 3. Diagnóstico en el recién nacido

Microhematocrito recién nacido. Este método parasitológicode concentración de sangre a partir de capilares permitela identificación microscópica de T. cruzi en movimiento,mediante la lectura de la fase leucocitaria en el portaob-jetos, procedimiento que incluye la rotura del capilar. Suprincipal ventaja es que puede ser realizada en primernivel y requiere un bajo volumen de sangre, lo cual esideal en recién nacidos35. En estudios clásicos se estimaque la sensibilidad de esta prueba varía entre 80 y 90%36.Posteriormente, en Bolivia se introdujo el denominadomicrohematocrito modificado, que consiste en la visualiza-ción directa del capilar sin requerir su rotura, generandomejores condiciones de bioseguridad en el procedimiento ypermitiendo adicionalmente estimar la carga parasitaria37.La cuantificación de la carga ha permitido determinar unarelación directa del nivel de parasitemia, detectado pormicrohematocrito modificado, con la severidad y letali-dad del Chagas congénito. Existe una última modificacióna este método denominada micrométodo en «Eppendorf»,que consiste en tomar la muestra en viales plásticos cónicos(«Eppendorf») de 1,5 ml, en lugar de capilares. Esta pruebaha evidenciado unas excelentes características operativasen comparación con el xenodiagnóstico en Argentina38. Estas3 técnicas de concentración (microhematocrito, microhe-matocrito modificado y micrométodo en «Eppendorf») hansido ampliamente recomendadas a nivel internacional, comoprueba rutinaria para diagnóstico de Chagas congénito enlos primeros meses de vida39. Estas pruebas pueden ser rea-lizadas a partir de sangre de cordón o sangre periférica,teniendo mejor desempeno en los primeros meses de vidadel nino y aumentando la posibilidad de detección con larepetición de la prueba y con un entrenamiento óptimo dellector40. En Colombia, se ha utilizado este método para eldiagnóstico de Chagas agudo en zonas endémicas y con finesde investigación para Chagas congénito, en centros de refe-rencia.

Recomendación 4. Se recomienda realizar pruebas para-sitológicas de concentración (microhematocrito y micro-hematocrito modificado y micrométodo en «Eppendorf»)para el diagnóstico de infección congénita por T. cruzi enel recién nacido y en los primeros meses de vida. (Excelente

consenso). Nivel de evidencia 2. (Grado de recomendaciónB).Recomendación 5. Dado que el rendimiento de las pruebasde concentración depende en gran medida de la habili-dad del operador, se recomienda entrenar al personal delos servicios de salud para su adecuada realización, espe-cialmente en instituciones donde se realiza atención departo. (Muy buen consenso). Nivel de evidencia 2. (Gradode recomendación B).

Pruebas serológicas en lactantes. Se conoce que las prue-bas serológicas para detección de IgG anti-T. cruzi son útilespara el diagnóstico de Chagas congénito solo después deque ha transcurrido el tiempo suficiente para que se hayaneliminado los anticuerpos IgG de transferencia pasiva de lamadre, de forma que los anticuerpos detectados correspon-dan realmente al bebé39. El tiempo de espera reportadopara la eliminación de los anticuerpos IgG maternos varíade acuerdo con diferentes investigaciones. Mientras un estu-dio en Santa Fe, Argentina, evidenció eliminación de losanticuerpos maternos a los 6 meses41, otros investigado-res han propuesto un umbral de 839,42 o 9 meses43,44 parala realización de dichas pruebas. Por último, hay algunaspropuestas de realizar las pruebas serológicas al mes 12 deedad, dada la coincidencia con la fecha de aplicación devacunas y otras intervenciones de salud pública45. Alterna-tivamente, el antígeno Shed Acute Phase Antigen (SAPA),expresado principalmente en la fase aguda de la enferme-dad, ha sido propuesto para el diagnóstico en lactantes apartir de los 3 meses de edad. Esto debido a que los anti-cuerpos específicos de clase IgG anti-SAPA, transferidos dela madre al bebé de forma transplacentaria se eliminan delbebé entre los 30 y los 90 días de vida44. Diferentes tra-bajos realizados usando el antígeno SAPA en una pruebaELISA mostraron su potencial en el diagnóstico de la infec-ción congénita44,46---49. Una limitación para el uso de estaprueba es la poca disponibilidad del antígeno para su reali-zación.

Recomendación 6. Se recomienda que en situaciones enque las pruebas parasitológicas iniciales sean negativas, ladeterminación de infección congénita por medio de prue-bas serológicas convencionales IgG anti-T. cruzi se haga apartir de los 8 meses de vida. Toda prueba negativa en esemomento descarta la transmisión congénita. Toda pruebapositiva a los 8 meses deberá ser confirmada después de los10 meses de vida mediante 2 pruebas serológicas con prin-cipios diferentes. (Muy buen consenso). Nivel de evidencia2. (Grado de recomendación B).

PCR: En un estudio colombiano, la prueba de reacciónen cadena de la polimerasa (PCR) presentó sensibilidad de88,8% y especificidad de 92,5% para enfermedad de Chagascrónica en una población adulta50. Adicionalmente, otrosestudios en Colombia han mostrado sensibilidad de 80% yespecificidad de 100% en pacientes adultos51, recomendán-dose en general la toma de muestras seriadas en momentosdiferentes para aumentar la posibilidad de detectar parási-tos en la muestra52. Sin embargo, no existen estudios localesque permitan tener estas estimaciones del uso de estaprueba para diagnóstico de Chagas congénito en Colombia.Por otra parte, publicaciones internacionales evidencian que





la PCR podría tener un gran valor diagnóstico de la infeccióncongénita y, especialmente, la PCR en tiempo real (qPCR)por sus atributos de: sensibilidad superior a la de pruebasparasitológicas, detección precoz de la infección congénita,resultado cuantitativo (carga parasitaria) e información deinterés epidemiológico como la determinación de linajes delparásito53---56. Sin embargo, en los últimos anos se ha infor-mado que el ADN de T. cruzi puede ser transferido de formatransplacentaria, pudiendo circular durante un tiempo en elbebé sin que signifique infección y sugiriendo que el uso dela prueba PCR sea después de los 3 meses de edad para evi-tar falsos positivos57. A pesar de las potenciales bondadesde la prueba, se debe tener en cuenta que esta requiere deuna infraestructura especializada y que aún se encuentra enproceso de estandarización y validación en los distintos labo-ratorios de los países endémicos58,59. Por ello, la PCR aún noes recomendada como método rutinario de diagnóstico33,39.

Recomendación 7. La prueba de reacción en cadena dela polimerasa (PCR) ha mostrado su potencialidad para ladetección de infección congénita de T. cruzi. Sin embargo,es una prueba que requiere de mayor infraestructurade laboratorio que las pruebas convencionales y adicio-nalmente necesita ser validada específicamente en lapoblación de recién nacidos. Teniendo en cuenta esto, aúnno se recomienda incorporar esta prueba en el diagnósticorutinario hasta alcanzar los criterios antes mencionados.(Buen consenso). Nivel de evidencia 2. (Grado de recomen-dación B).

Sección 4. Manifestaciones clínicas de laenfermedad de Chagas congénita

Entre el 60 y el 90% de los casos con enfermedad de Chagascongénita pueden ser asintomáticos. La forma sintomáticapuede ser precoz, si aparece en los primeros 30 días devida, o tardía, si aparece después de este período36. Nohay un cuadro clínico patognomónico, pero algunos auto-res han reportado que clínicamente las formas más gravesde la enfermedad no difieren mucho de infecciones delgrupo TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, her-pes y otras), teniendo signos que comúnmente acompanan aestas infecciones, tales como bajo peso al nacer, prematu-ridad, edema generalizado, hepatoesplenomegalia, distrésrespiratorio y algunos casos más graves de hidrops fetalisy muerte37,60. Respecto a la asociación de prematuridadcon infección congénita hay evidencias divergentes, puesmientras algunos autores han reportado disminución en laedad gestacional de los neonatos infectados respecto a lossanos61, hay otros investigadores que no encuentran nin-guna diferencia respecto a la edad al nacer entre los hijosde madres infectadas y de no infectadas48. La hepatome-galia y la esplenomegalia se encuentran entre los signosmás comúnmente reportados en casos congénitos48,60,62 yhay signos reportados con baja frecuencia, como anasarca,petequias, miocarditis y meningoencefalitis60,62,63. Aunquela ocurrencia de los síntomas y signos no suele llegar a por-centajes elevados, la presencia de estos debe alertar almédico tratante sobre la posibilidad de Chagas congénito57.

Recomendación 8. Se recomienda que a recién nacidos consignos clínicos como bajo peso al nacer, prematuridad,distrés respiratorio, hepatomegalia, esplenomegalia, anor-malidades neurológicas, cardiomegalia, hidrops fetalis,muerte fetal y con antecedentes epidemiológicos aso-ciados a la infección por T. cruzi les sea descartado eldiagnóstico de Chagas congénito, utilizando la técnica ade-cuada según sea el caso. (Excelente consenso). Nivel deevidencia 2. (Grado de recomendación A).

Sección 5. Tratamiento etiológico de recién nacidos

La eficacia del tratamiento etiológico en ninos con infec-ción congénita en el primer ano de vida se consideracercana al 100%, habiéndose demostrado la desapari-ción de la parasitemia y la seronegativización en pocosmeses postratamiento. Estos hallazgos han sido publica-dos consistentemente en estudios realizados en Paraguay55,Argentina53,64---66 y Bolivia40,42,45, entre otros. Por todo esto,el objetivo del tratamiento etiológico en el bebé es clara-mente la curación, evidenciada por todos los métodos.

Recomendación 9. Se considera que la eficacia del trata-miento tripanocida para ninos con Chagas congénito escercana al 100% antes del primer ano de vida y, por lotanto, se recomienda el tratamiento etiológico de formatemprana en todos los casos. El criterio de curación esla negativización en pruebas parasitológicas y serológicas.(Muy buen consenso). Nivel de evidencia 1. (Grado de reco-mendación A).

De acuerdo con las recomendaciones internacionales yaunque no existen ensayos clínicos comparativos entre los2 medicamentos disponibles (benznidazol y nifurtimox),ambos se usan para tratar casos congénitos39. Las dosis reco-mendadas se especifican en la tabla 4.

Sección 6. Tratamiento etiológico a mujeres enedad fértil

Los objetivos del tratamiento etiológico son: eliminar lainfección, reducir la carga parasitaria y disminuir la proba-bilidad de complicaciones y la muerte67,68. Existe evidenciadel efecto positivo del tratamiento etiológico en la elimi-nación o la diminución de la parasitemia69 y hay algunaevidencia de su efecto en la disminución de morbimortalidaden pacientes adultos tratados con benznidazol en estu-dios observacionales70---72. Para alcanzar los máximos nivelesde evidencia se están desarrollando ensayos clínicos talescomo: Tratamiento en Adultos (TRAENA) en Argentina73 yel ensayo clínico Benznidazole Evaluation for InterruptingTrypanosomiasis (BENEFIT) que se desarrolla de forma mul-ticéntrica en 5 países endémicos74. Por su parte, la guíacolombiana de tratamiento integral de la enfermedad deChagas recomienda que el tratamiento etiológico debe sersiempre ofrecido a todos los pacientes menores de 18 anosy, a criterio médico, en adultos en fase crónica6. Por lo ante-rior, el tratamiento etiológico en mujeres en edad fértil estáindicado con diferentes niveles de evidencia y fuerza derecomendación, siendo una población con gran potencial debeneficio por ser mayoritariamente jóvenes y asintomáticas.





Tabla 4 Dosificación del tratamiento etiológico para ninos con enfermedad de Chagas congénita

Medicamento Dosis Duración Dosis diaria Vía Presentación

Benznidazol 10 mg/kg/día(ninos < 1 anode edad)

60 días 2 a 3 Oral Tabletas de 12,5,50 y 100 mg

5-7 mg/kg/día(> 1 ano de edad)

Nifurtimox 10---15 mg/kg/día 60 días 2 a 3 Oral Tabletas de 120 mg

Adicionalmente, existe evidencia creciente del beneficiodel tratamiento etiológico en mujeres para prevención dela transmisión congénita en futuros embarazos75. El trata-miento etiológico está claramente contraindicado duranteel embarazo. En la fase crónica de la enfermedad, se reco-mienda aplazar el inicio del tratamiento etiológico durantela lactancia, con el fin de no alterar el vínculo madre-hijoante eventuales efectos adversos de la medicación en lamadre. Cuando se prescribe en mujeres en edad fértil sedebe prever la anticoncepción dado que los medicamentostripanocidas tienen potencial teratogénico.

Recomendación 10. Se recomienda ofrecer tratamientoetiológico con benznidazol o nifurtimox a mujeres en edadfértil. Está contraindicado durante el embarazo y se reco-mienda aplazar el inicio del tratamiento hasta finalizarla lactancia. En todos los casos, se recomienda realizaranticoncepción en mujeres en edad fértil durante la admi-nistración del tratamiento etiológico para Chagas. (Muybuen consenso). Nivel de evidencia 2. (Grado de recomen-dación B).

Efectos adversos del tratamiento etiológicoEl tratamiento etiológico con los tripanocidas disponibles(benznidazol o nifurtimox) puede generar algunos efectosadversos; sin embargo, estos medicamentos son siempremejor tolerados en población infantil que en adultos76. Losefectos adversos pueden ser bien controlados mediante unmanejo sintomático adecuado de los mismos y la posibili-dad de un seguimiento médico riguroso permite alcanzar lafinalización del tratamiento en más del 85% de los pacientes.

Recomendación 11. Se recomienda que el paciente seainformado con antelación acerca de la posibilidad deefectos adversos del tratamiento etiológico de la enferme-dad de Chagas. Así mismo, se recomienda que los pacientesreciban acompanamiento médico constante durante elperiodo de tratamiento, con el fin de promover una buenaadherencia al tratamiento, así como la finalización delmismo. (Muy buen consenso). Nivel de evidencia 2. (Gradode recomendación B).

Sección 7. Consideraciones acerca de acciones enla familia de la gestante

La recomendación de estudiar a los familiares de pacien-tes con Chagas congénito y gestantes con enfermedadde Chagas está ampliamente difundida39,45,67. Dado quela infección congénita se puede presentar en uno o más

hijos de gestantes seropositivas, es posible que haya hijosmayores que el neonato con una infección congénita nodiagnosticada77. Adicionalmente, en un estudio local enCasanare, Colombia, la prevalencia de enfermedad de Cha-gas en familiares de gestantes positivas fue de 9,8%78. Otrosestudios en Argentina han encontrado que ser hermano deun nino infectado con T. cruzi es un factor de riesgo paraposeer la infección, lo que indica que los familiares deberíanser blanco de programas de tamizaje.33.

Recomendación 12. Se recomienda realizar acciones dediagnóstico en el grupo familiar de madres seropositivas(con énfasis en los ninos) a fin de confirmar otros posiblescasos y garantizarles acceso a tratamiento y seguimiento.(Excelente consenso). (Nivel de evidencia 1). (Grado derecomendación A).

Recomendación 13. Se recomienda la realización de con-sejería integral en el momento de dar el diagnóstico tantoa la gestante como a su familia, siendo orientados enforma clara en cuanto al tratamiento integral y apoyo ensalud mental para minimizar el impacto del diagnóstico.(Excelente consenso). (Nivel de evidencia 3). (Grado derecomendación C).

Sección 8. Consideraciones sobre el controlvectorial y otras medidas de salud pública

El control vectorial, además de impactar en la vía de trans-misión más importante (vectorial), se constituye en unaherramienta indirecta de control del Chagas congénito79

pues reduce la probabilidad de que haya nuevas madresinfectadas o que aquellas seropositivas se reinfecten, evi-tando así que estas sostengan parasitemias que hagan másprobable la transmisión madre-hijo80. Algunos estudios enBolivia han puesto de manifiesto que los hijos de madresprovenientes de zonas con mayor exposición a reinfeccio-nes, por presencia vectorial más alta, son más propensos apresentar peores desenlaces en el nacimiento, tales comomenor peso al nacer o complicaciones posparto81. Hallazgossimilares en Bolivia confirman que existe menos severidadde la enfermedad congénita en ausencia de reinfección dela madre durante el embarazo61.

Recomendación 14. Se recomienda realizar visita domici-liaria para las actividades de control vectorial y vigilanciasostenida, en zonas en donde se encuentran las vivien-das de gestantes seropositivas y personas en tratamientoetiológico para enfermedad de Chagas que viven bajosituación de riesgo de transmisión vectorial. (Excelente





consenso). Nivel de evidencia 1. (Grado de recomendaciónA).Recomendación 15. Dadas las dificultades logísticas parala realización del seguimiento del binomio madre-hijo,así como de su núcleo familiar, se recomienda que losprogramas de control de enfermedades transmitidas porvectores integren esfuerzos y plataformas con las estrate-gias ya instauradas como las de salud sexual y reproductiva,comunidades indígenas y programas de atención a la pri-mera infancia. (Excelente consenso). Nivel de evidencia 3.(Grado de recomendación C).

Las recomendaciones del consenso se resumen en lafigura 2.

Indicadores

Como indicadores de la aplicación de estas recomendacionesse proponen los siguientes:

• % de gestantes con pruebas de tamizaje para infecciónpor T. cruzi

• % de gestantes con pruebas confirmatorias para infecciónpor T. cruzi

• % de ninos de madres seropositivas con pruebas parasito-lógicas en el primer mes de vida

• % de ninos de madres seropositivas con pruebas serológi-cas entre 9 y 12 meses de vida

• % de ninos con diagnóstico confirmado que reciben trata-miento etiológico

Tamizaje ELISAConfirmación: 2 prueb as: ELISA + IFI

Visita domiciliari aTamizaje afamiliares

Cordón umbilicalPruebas parasitológicas de

concentración Ofrecer tratamientoetiológico una vez

finalizada lalactancia

Positivo

Tratamiento8 mesesELISA

Negativo

Evaluación clínica

Control vectoria l

Gestante confirmada

Negativo

Repetir pruebas parasitológicas en sangre venosa de forma periódica

Descartado

Positivo

Confirmar con dos pruebasserológicas

10 meses de edad

Positivo

Recién Naci do

Figura 2 Algoritmo recomendado por el consenso para el diagnóstico y el tratamiento de Chagas congénito.





• % de mujeres con diagnóstico confirmado que reciben tra-tamiento etiológico

Proceso de actualización del consenso

Se sugiere actualizacion del consenso cada 3 anos.

Barreras potenciales de aplicación de lasrecomendaciones

Las barreras potenciales están dadas, en primer lugar, porla aceptación de los profesionales de salud a las recomen-daciones. En segundo lugar, por la difusión que tengan lasrecomendaciones en el territorio nacional. En tercer lugar,por las reformas al sistema de salud que eventualmentemodifiquen roles de los actores o que limiten la oportunidadde los procesos.

Limitaciones

Se cuenta con poca información con respecto a este temaen Colombia, por cuanto la mayoría de la evidencia presen-tada proviene de estudios en otros países de Latinoamérica.Aunque el consenso contó con representantes de todos lossectores de la atención, no incluyó pacientes como miem-bros participantes. Adicionalmente, no se tienen en cuentalas posibles limitaciones de acuerdo a reformas de saludgeneradas o implementadas con posterioridad a la elabora-ción del consenso, que modifiquen el itinerario de atencióny responsabilidades de los diferentes actores del sistema.

Conclusión

La metodología de elaboración de este consenso parte dela recopilación y organización de la abundante experienciainternacional, contrastándola con la escasa nacional, paraestablecer puntos comunes y potenciales aplicaciones enel contexto colombiano. Las recomendaciones se basan enuna construcción colectiva de actores de los ámbitos tantocientíficos como clínicos y de salud pública, de varios nive-les de atención relacionados con la toma de decisiones eneste grupo poblacional. Este consenso constituye el primeresfuerzo por generar una herramienta que fundamente laaplicación de prácticas en el sistema sanitario que optimicenla oportunidad del diagnóstico y tratamiento de personasinfectadas con T. cruzi, con énfasis en la mujer y el nino.Esfuerzos adicionales por parte de las entidades compe-tentes deberán ser realizados para garantizar la difusión yaplicación de las recomendaciones en el territorio nacional.Finalmente, la actualización del consenso debe darse unavez la evidencia sobre nuevos o mejores procedimientos seaidentificada.

Conflictos de interés

Se considera que no existe conflicto de interés entre losproponentes y participantes de este consenso.

Agradecimientos

El Grupo coordinador del consenso forma parte del proyectoPrograma Piloto de Vigilancia de Chagas congénito en Colom-bia, código Colciencias: 1203-459-21581. Este trabajo contócon el apoyo y patrocinio de la Organización Panamericanade la Salud, la Pontificia Universidad Javeriana, el Ministeriode la Protección Social, el Instituto Nacional de Salud y elPrograma Red Chagas (cont. Colciencias 080-2011). Especia-les agradecimientos a los profesionales convocados y a lasinstituciones participantes.

Bibliografía

1. Schmunis GA. Epidemiology of Chagas disease in non endemiccountries: The role of international migration. Memórias InstOswaldo Cruz. 2007;102:75---86.

2. Sicuri E, Munoz J, Pinazo MJ, Posada E, Sanchez J, AlonsoPL, et al. Economic evaluation of Chagas disease screening ofpregnant Latin American women and of their infants in a nonendemic area. Acta Trop. 2011;118:110---7.

3. McGinnis PQ, Wainwright SF, Hack LM, Nixon-Cave K, Mich-lovitz S. Use of a Delphi panel to establish consensus forrecommended uses of selected balance assessment approa-ches. Physiother Theory Pract. 2010;26:358---73.

4. OPS. Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas enlas Américas. 2006 [consultado 2 May 2013]. Disponible en:http://www.bvsops.org.uy/pdf/chagas19.pdf

5. Ministerio de Salud. Resolución 00412 de 2000 [consul-tado 2 May 2013]. Disponible en: http://www.saludcolombia.com/actual/htmlnormas/Res412 00.htm

6. Ministerio de Protección Social. Guía colombiana de trata-miento integral de la enfermedad de Chagas 2010 [consultado9 May 2013]. Disponible en: http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias02.pdf

7. Departamento Nacional de Estadística DANE. Nacimientospor área de ocurrencia y sexo, según grupos de edad de lamadre, total nacional. 2013 [consultado 3 May 2013]. Disponi-ble en: http://www.dane.gov.co/index.php/poblacion-y-demografia/nacimientos-y-defunciones/118-demograficas/estadisticasvitales/2879-nacimientos

8. Sedyaningsih-Mamahit E, Schinaia N, Lazzari S, Walker N, Ver-cauteren G. The use of blood donor data for HIV surveillancepurposes. AIDS. 2004;18:1849---51.

9. Atsma F, Veldhuizen I, Verbeek A, de Kort W, de Vegt F. Healthydonor effect: Its magnitude in health research among blooddonors. Transfusion (Paris). 2011;51:1820---8.

10. Beltrán M, Bermúdez MI, Forero MC, Ayala M, Rodríguez MJ.Control of Trypanosoma cruzi infection in blood donors inColombia, 2003. Biomedica. 2005;25:527---32.

11. Cucunubá Z, Valencia C, Flórez C, León C, Castellanos Y, Carde-nas A, et al. Pilot program for surveillance of congenital Chagasdisease in Colombia 2010-2011. Int J Infect Dis. 2012;16:e343.

12. Manrique F, Herrera G, Ospina J, Pavía PX, Montilla M,Puerta CJ, et al. Prevalencia de enfermedad de Chagas enmaternas e incidencia transplacentaria en Boyacá. Biomedica.2014;29:315---6.

13. Pavia PX, Montilla M, Flórez C, Herrera G, Ospina JM, ManriqueF, et al. The first case of congenital Chagas’ disease analyzedby AP-PCR in Colombia. Biomedica. 2009;29:513---22.

14. Instituto Nacional de Salud. Grupo ETV. Informe Vigilanciaepidemiológica, enfermedad de Chagas. 2011 [consultado3 May 2013. Disponible en: http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/Informe%20de%20Evento%20Epidemiolgico/Forms/AllItems.aspx


http://refhub.elsevier.com/S0123-9392(14)00004-6/sbref0005














































































































http://www.bvsops.org.uy/pdf/chagas19.pdf













































































































































































































15. Manrique-Abril F, Ospina JM, Herrera AG, Florez C, Bula CP.Diagnóstico de enfermedad de Chagas en maternas y reciénnacidos de Moniquirá y Miraflores, Boyacá, Colombia. Infectio.2013;17:28---34.

16. Castillo Riquelme M, Loayza S, Castillo C, Freile B.Costo-efectividad del screening y tratamiento de muje-res embarazadas y recién nacidos por transmisión de Chagascongénito. 2012 [consultado 5 May 2013]. Disponible en:http://desal.minsal.cl/DOCUMENTOS/PDF/2012/chagas%20congenito.pdf

17. Billot C, Torrico F, Carlier Y. Cost effectiveness study of a con-trol program of congenital Chagas disease in Bolivia. Rev SocBras Med Trop. 2005;38 Suppl 2:108---13.

18. Romero M, Postigo J, Schneider D, Chippaux J-P, Santalla JA,Brutus L. Door-to-door screening as a strategy for the detectionof congenital Chagas disease in rural Bolivia. Trop Med Int HealTM IH. 2011;16:562---9.

19. Cucunubá Z, Puerta CJ, Floréz AC, Valencia CA, Leon C, PavíaPX et al. Informe técnico final. Proyecto de desarrollo e imple-mentación de un programa piloto de vigilancia de Chagascongénito en Colombia, Bogotá, Colombia; 2013 [reporte nopublicado].

20. Enciso C, Montilla M, Santacruz MM, Nicholls RS, RodríguezA, Mercado M, et al. Comparison of the indirect immunofluo-rescent (IFAT), ELISA test and the comercial Chagatek testfor anti-Trypanosoma cruzi antibodies detection. Biomedica.2004;24:104---8.

21. Malan AK, Avelar E, Litwin SE, Hill HR, Litwin CM. Serologicaldiagnosis of Trypanosoma cruzi: Evaluation of three enzymeimmunoassays and an indirect immunofluorescent assay. J MedMicrobiol. 2006;55:171---8.

22. Brasil PEAA, de Castro L, Hasslocher-Moreno AM, Sangenis LHC,Braga JU. ELISA versus PCR for diagnosis of chronic Chagasdisease: Systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis.2010;10:337.

23. De Andrade AQ, Gontijo ED. Neonatal screening for congenitalChagas infection: Application of latent class analysis for diag-nostic test evaluation. Rev Soc Bras Med Trop. 2008;41:615---20.

24. Orozco LC, Camargo D, Lopez C, Duque S, Gualdron L, CaceresE. Inmunodiagnóstico de la infección en humanos por Trypa-nosoma cruzi mediante ELISA utilizando sangre recolectada enpapel filtro. Biomedica. 1999;19:164---8.

25. Castellanos YZ, Cucunubá ZM, Flórez AC, Orozco-Vargas LC.Reproducibilidad de pruebas serológicas para el diagnóstico deinfección por Trypanosoma cruzi en gestantes de zona endé-mica de Santander, Colombia. Biomédica. 2014;34(2).

26. Barfield CA, Barney RS, Crudder CH, Wilmoth JL, Stevens DS,Mora-Garcia S, et al. A highly sensitive rapid diagnostic test forChagas disease that utilizes a recombinant Trypanosoma cruziantigen. IEEE Trans Biomed Eng. 2011;58:814---7.

27. Ponce C, Ponce E, Vinelli E, Montoya A, de Aguilar V, GonzalezA, et al. Validation of a rapid and reliable test for diagnosisof Chagas’ disease by detection of Trypanosoma cruzi-specificantibodies in blood of donors and patients in Central America.J Clin Microbiol. 2005;43:5065---8.

28. Lorca M, Contreras MD, Salinas P, Guerra A, Raychaudhuri S.Evaluación de una prueba rápida para el diagnóstico de lainfección por Trypanosoma cruzi en suero. Parasitol Latinoam.2008;63:29---33.

29. Luquetti AO, Ponce C, Ponce E, Esfandiari J, Schijman A,Revollo S, et al. Chagas’ disease diagnosis: A multicentric eva-luation of Chagas Stat-Pack, a rapid immunochromatographicassay with recombinant proteins of Trypanosoma cruzi. DiagnMicrobiol Infect Dis. 2003;46:265---71.

30. Chappuis F, Mauris A, Holst M, Albajar-Vinas P, Jannin J,Luquetti AO, et al. Validation of a rapid immunochromatograp-hic assay for diagnosis of Trypanosoma cruzi infection among

Latin-American migrants in Geneva, Switzerland. J Clin Micro-biol. 2010;48:2948---52.

31. Floréz AC, Gonzalez L, Guasmayan L, Cucunubá ZM, SilvaN, Guhl F. Evaluación del rendimiento de una prueba rápidade diagnóstico para la enfermedad de Chagas y estimaciónde la seroprevalencia en escolares de una zona endémicade Colombia. Ponencia presentada en: XLV Congreso Nacio-nal de Ciencias Biológicas; Octubre 5-8 de 2010. Armenia,Colombia.

32. Sosa-Estani S, Gamboa-León MR, del Cid-Lemus J, Althabe F,Alger J, Almendares O, et al. Use of a rapid test on umbilicalcord blood to screen for Trypanosoma cruzi infection in preg-nant women in Argentina, Bolivia, Honduras, and Mexico. AmJ Trop Med Hyg. 2008;79:755---9.

33. Sánchez LV, Ramírez JD. Congenital and oral transmission ofAmerican trypanosomiasis: An overview of physiopathogenicaspects. Parasitology. 2013;140:147---59.

34. Roddy P, Goiri J, Flevaud L, Palma PP, Morote S, Lima N, et al.Field evaluation of a rapid immunochromatographic assay fordetection of Trypanosoma cruzi infection by use of wholeblood. J Clin Microbiol. 2008;46:2022---7.

35. Feilij H, Muller L, Gonzalez Cappa SM. Direct micromethodfor diagnosis of acute and congenital Chagas’ disease. J ClinMicrobiol. 1983;18:327---30.

36. Freilij H, Altcheh J. Congenital Chagas’ disease: Diagnostic andclinical aspects. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am.1995;21:551---5.

37. Torrico MC, Solano M, Guzmán JM, Parrado R, Suarez E, Alonzo-Vega C, et al. Estimation of the parasitemia in Trypanosomacruzi human infection: High parasitemias are associated withsevere and fatal congenital Chagas disease. Rev Soc Bras MedTrop. 2005;38 Suppl 2:58---61.

38. De Rissio AM, Riarte AR, García MM, Esteva MI, QuaglinoM, Ruiz AM. Congenital Trypanosoma cruzi infection. Effi-cacy of its monitoring in an urban reference health centerin a non-endemic area of Argentina. Am J Trop Med Hyg.2010;82:838---45.

39. Carlier Y, Torrico F, Sosa-Estani S, Russomando G, Luquetti A,Freilij H, et al. Congenital Chagas disease: Recommendationsfor diagnosis, treatment and control of newborns, siblings andpregnant women. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5:e1250.

40. Torrico F, Alonso-Vega C, Suarez E, Rodríguez P, Torrico M-C,Dramaix M, et al. Endemic level of congenital Trypanosomacruzi infection in the areas of maternal residence and thedevelopment of congenital Chagas disease in Bolivia. Rev SocBras Med Trop. 2005;38 Suppl 2:17---20.

41. Streiger M, Fabbro D, del Barco M, Beltramino R, Bovero N.Congenital Chagas disease in the city of Santa Fé. Diagnosisand treatment. Medicina (Mex). 1995;55:125---32.

42. Chippaux JP, Clavijo AN, Santalla JA, Postigo JR, Schneider D,Brutus L. Antibody drop in newborns congenitally infected byTrypanosoma cruzi treated with benznidazole. Trop Med IntHeal TM IH. 2010;15:87---93.

43. Bern C, Verastegui M, Gilman RH, Lafuente C, Galdos-CardenasG, Calderon M, et al. Congenital Trypanosoma cruzi transmis-sion in Santa Cruz, Bolivia. Clin Infect Dis. 2009;49:1667---74.

44. Mallimaci MC, Sosa-Estani S, Russomando G, Sanchez Z, Sij-varger C, Alvarez IM, et al. Early diagnosis of congenitalTrypanosoma cruzi infection, using shed acute phase antigen,in Ushuaia, Tierra del Fuego, Argentina. Am J Trop Med Hyg.2010;82:55---9.

45. Carlier Y, Torrico F. Congenital infection with Trypanosomacruzi: From mechanisms of transmission to strategies for dia-gnosis and control. Rev Soc Bras Med Trop. 2003;36:767---71.

46. Reyes MB, Lorca M, Munoz P, Frasch AC. Fetal IgG specificitiesagainst Trypanosoma cruzi antigens in infected newborns. ProcNatl Acad Sci U S A. 1990;87:2846---50.




























































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































47. Umezawa ES, Nascimento MS, Kesper Jr N, Coura JR, Borges-Pereira J, Junqueira AC, et al. Immunoblot assay usingexcreted-secreted antigens of Trypanosoma cruzi in serodia-gnosis of congenital, acute, and chronic Chagas’ disease. JClin Microbiol. 1996;34:2143---7.

48. Torrico F, Alonso-Vega C, Suarez E, Rodriguez P, Torrico M-C, Dramaix M, et al. Maternal Trypanosoma cruzi infection,pregnancy outcome, morbidity, and mortality of congenitallyinfected and non-infected newborns in Bolivia. Am J Trop MedHyg. 2004;70:201---9.

49. Russomando G, Almirón M, Candia N, Franco L, Sánchez Z, deGuillen I. Implementation and evaluation of a locally sustaina-ble system of prenatal diagnosis to detect cases of congenitalChagas disease in endemic areas of Paraguay. Rev Soc Bras MedTrop. 2005;38 Suppl 2:49---54.

50. Gil J, Pavía P, Montilla M, Florez AC, Quintero C, Mercado M,et al. Comparison of a PCR test based on the histone H2A/SIREgenes with classical serological tests for the diagnosis of chro-nic Chagas disease in Colombian patients. Biomedica. 2007;27Suppl 1:83---91.

51. Ramírez JD, Guhl F, Umezawa ES, Morillo CA, Rosas F, Marin-Neto JA, et al. Evaluation of adult chronic Chagas’ heartdisease diagnosis by molecular and serological methods. J ClinMicrobiol. 2009;47:3945---51.

52. Avila HA, Sigman DS, Cohen LM, Millikan RC, Simpson L. Poly-merase chain reaction amplification of Trypanosoma cruzikinetoplast minicircle DNA isolated from whole blood lysates:Diagnosis of chronic Chagas’ disease. Mol Biochem Parasitol.1991;48:211---21.

53. Diez CN, Manattini S, Zanuttini JC, Bottasso O, Marcipar I. Thevalue of molecular studies for the diagnosis of congenital Cha-gas disease in northeastern Argentina. Am J Trop Med Hyg.2008;78:624---7.

54. Gonzalez-Granado LI, Guillen-Fiel G, Rojo-Conejo P. In nonen-demic areas, is microscopy better than polymerase chainreaction for diagnosis of congenital chagas disease? Clin InfectDis. 2010;50:279---80, author reply 280-281.

55. Russomando G, de Tomassone MM, de Guillen I, Acosta N, VeraN, Almiron M, et al. Treatment of congenital Chagas’ diseasediagnosed and followed up by the polymerase chain reaction.Am J Trop Med Hyg. 1998;59:487---91.

56. Mora MC, Sanchez Negrette O, Marco D, Barrio A, CiaccioM, Segura MA, et al. Early diagnosis of congenital Trypano-soma cruzi infection using PCR, hemoculture, and capillaryconcentration, as compared with delayed serology. J Parasitol.2005;91:1468---73.

57. Oliveira I, Torrico F, Munoz J, Gascon J. Congenital transmissionof Chagas disease: A clinical approach. Expert Rev Anti InfectTher. 2010;8:945---56.

58. Duffy T, Cura CI, Ramirez JC, Abate T, Cayo NM, Parrado R,et al. Analytical performance of a multiplex Real-Time PCRassay using TaqMan probes for quantification of Trypanosomacruzi satellite DNA in blood samples. PLoS Negl Trop Dis.2013;7:e2000.

59. Schijman AG, Bisio M, Orellana L, Sued M, Duffy T, MejiaJaramillo AM, et al. International study to evaluate PCR met-hods for detection of Trypanosoma cruzi DNA in blood samplesfrom Chagas disease patients. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5:e931.

60. Munoz CV, Thiermann E, Atías M, Acevedo C. Enfermedad deChagas congénita sintomática en recten nacidos y lactantes.Rev Chil Pediatr. 1992;63:196---202.

61. Brutus L, Schneider D, Postigo J, Romero M, Santalla J, Chip-paux JP. Congenital Chagas disease: Diagnostic and clinicalaspects in an area without vectorial transmission, Bermejo,Bolivia. Acta Trop. 2008;106:195---9.

62. Blanco SB, Segura EL, Cura EN, Chuit R, Tulián L, Flores I, et al.Congenital transmission of Trypanosoma cruzi: An operational

outline for detecting and treating infected infants in north-western Argentina. Trop Med Int Heal TM IH. 2000;5:293---301.

63. Shikanai-Yasuda MA, Lopes MH, Tolezano JE, Umezawa E,Amato Neto V, Barreto AC, et al. Acute Chagas’ disease:Transmission routes, clinical aspects and response to specifictherapy in diagnosed cases in an urban center. Rev Inst MedTrop São Paulo. 1990;32:16---27.

64. Burgos JM, Altcheh J, Petrucelli N, Bisio M, Levin MJ, FreilijH, et al. Molecular diagnosis and treatment monitoring of con-genital transmission of Trypanosoma cruzi to twins of a tripletdelivery. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009;65:58---61.

65. Schijman AG, Altcheh J, Burgos JM, Biancardi M, Bisio M, LevinMJ, et al. Aetiological treatment of congenital Chagas’ diseasediagnosed and monitored by the polymerase chain reaction. JAntimicrob Chemother. 2003;52:441---9.

66. Moya P, Basso B, Moretti E. Congenital Chagas disease inCórdoba. Argentina: Epidemiological, clinical, diagnostic, andtherapeutic aspects. Experience of 30 years of follow up. RevSoc Bras Med Trop. 2005;38 Suppl 2:33---40.

67. Organizacio"n Mundial de la Salud. Control de la enfermedadde Chagas: Segundo informe del Comité de Expertos de la OMS.Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2002.

68. Coura JR. Present situation and new strategies for Chagasdisease chemotherapy: A proposal. Memórias Inst OswaldoCruz. 2009;104:549---54.

69. Villar JC, Perez JE, Cortés OL, Riarte A, Pepper ML, Guyatt GH.Trypanocidal agents for chronic asymptomatic T. cruzi infec-tions. En: An updated systematic review and meta-analysis. Riode Janeiro: Memories XVIII International Congress for TropicalMedicine and Malaria; 2012. p. 561.

70. Fabbro de Suasnábar D, Arias E, Streiger M, Piacenza M,Ingaramo M, del Barco M, et al. Evolutive behavior towardscardiomyopathy of treated (nifurtimox or benznidazole) anduntreated chronic chagasic patients. Rev Inst Med Trop SãoPaulo. 2000;42:99---109.

71. Viotti R, Vigliano C, Lococo B, Bertocchi G, Petti M, Alvarez MG,et al. Long-term cardiac outcomes of treating chronic Chagasdisease with benznidazole versus no treatment: A nonrando-mized trial. Ann Intern Med. 2006;144:724---34.

72. Viotti R, Vigliano C, Alvarez MG, Lococo B, Petti M, BertocchiG, et al. Impact of aetiological treatment on conventional andmultiplex serology in chronic Chagas disease. PLoS Negl TropDis. 2011;5:e1314.

73. Riarte A, Velazquez E, Prado N, Schijman AG, Ramirez JC,de Rissio A. Actualización de los estudios con benznidazol:BENEFIT y TRAENA. VIII taller sobre la enfermedad de Chagasimportada. Barcelona, Espana. 5 de marzo de 2012 [consul-tado 2 May 2013]. Disponible en: http://www.isglobal.org/documents/10179/25254/VIII+taller+sobre+la+enfermedad+de+Chagas+importada.pdf/c3ab08f9-d161-412e-b6b0-f7e65c7e0f55

74. Marin-Neto JA, Rassi Jr A, Avezum Jr A, Mattos AC, Rassi A,Morillo CA, et al. The BENEFIT trial: Testing the hypothesis thattrypanocidal therapy is beneficial for patients with chronicChagas heart disease. Memórias Inst Oswaldo Cruz. 2009;104Suppl 1:319---24.

75. Sosa-Estani S, Cura E, Velazquez E, Yampotis C, Segura EL. Etio-logical treatment of young women infected with Trypanosomacruzi, and prevention of congenital transmission. Rev Soc BrasMed Trop. 2009;42:484---7.

76. Castro JA, de Mecca MM, Bartel LC. Toxic side effects of drugsused to treat Chagas’ disease (American trypanosomiasis).Hum Exp Toxicol. 2006;25:471---9.

77. Zulantay I, Apt W, Ramos D, Godoy L, Valencia C, Molina M,et al. The epidemiological relevance of family study in Chagasdisease. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7:e1959.

78. Cucunubá ZM, Flórez AC, Cárdenas A, Pavía P, Montilla M,Aldana R, et al. Prevalence and risk factors for Chagas disease















































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































in pregnant women in Casanare, Colombia. Am J Trop Med Hyg.2012;87:837---42.

79. Worl Health Organization. WHA63.20 Chagas disease: Controland elimination. 2010 [consultado 10 May 2013]. Disponible en:http://www.who.int/neglected diseases/mediacentre/WHA63.20 Eng.pdf

80. Dias JCP, Coura JR. Cli"nica e terapeˆutica da doenca deChagas: Um abordagem prática para o cli"nico geral. Rio deJaneiro: Editora FIOCRUZ; 1997.

81. Torrico F, Vega CA, Suarez E, Tellez T, Brutus L, RodriguezP, et al. Are maternal re-infections with Trypanosoma cruziassociated with higher morbidity and mortality of congenitalChagas disease? Trop Med Int Health. 2006;11:628---35.

82. Zaidenberg M. Congenital Chagas’ disease in the province ofSalta, Argentina, from 1980 to 1997. Rev Soc Bras Med Trop.1999;32:689---95.

83. Contreras S, Fernandez MR, Agüero F, Desse Desse J, Orduna T,Martino O. Congenital Chagas-Mazza disease in Salta, Argen-tina. Rev Soc Bras Med Trop. 1999;32:633---6.

84. Basombrío MA, Nasser J, Segura MA, Marco D, Sánchez NegretteO, Padilla M, et al. The transmission de Chagas disease in Saltaand the detection of congenital cases. Medicina (Mex). 1999;59Suppl 2:143---6.

85. Zaidenberg M, Segovia A. Congenital Chagas disease in thecity of Salta, Argentina. Rev Inst Med Trop São Paulo.1993;35:35---43.

86. Arcavi M, Orfus G, Griemberg G. Incidence of Chagas infec-tion in pregnant women and newborn infants in a non-endemicarea. Medicina (Mex). 1993;53:217---22.

87. Sánchez Negrette O, Mora MC, Basombrío MA. High prevalenceof congenital Trypanosoma cruzi infection and family cluste-ring in Salta, Argentina. Pediatrics. 2005;115:e668---72.

88. Sosa-Estani S, Dri L, Touris C, Abalde S, dell’Arciprete A,Braunstein J. Vectorial and congenital transmission of Try-panosoma cruzi in Las Lomitas, Formosa. Medicina (Mex).2009;69:424---30.

89. Azogue E, la Fuente C, Darras C. Congenital Chagas’ diseasein Bolivia: Epidemiological aspects and pathological findings.Trans R Soc Trop Med Hyg. 1985;79:176---80.

90. Azogue E, Darras C. Prospective study of Chagas disease innewborn children with placental infection caused by Trypa-nosoma cruzi (Santa Cruz-Bolivia). Rev Soc Bras Med Trop.1991;24:105---9.

91. Brutus L, Castillo H, Bernal C, Salas NA, Schneider D, SantallaJ-A, et al. Detectable Trypanosoma cruzi parasitemia duringpregnancy and delivery as a risk factor for congenital Chagasdisease. Am J Trop Med Hyg. 2010;83:1044---7.

92. Salas Clavijo NA, Postigo JR, Schneider D, Santalla JA, Brutus L,Chippaux J-P. Prevalence of Chagas disease in pregnant womenand incidence of congenital transmission in Santa Cruz de laSierra, Bolivia. Acta Trop. 2012;124:87---91.

93. Salas NA, Cot M, Schneider D, Mendoza B, Santalla JA, PostigoJ, et al. Risk factors and consequences of congenital Cha-gas disease in Yacuiba, South Bolivia. Trop Med Int Health.2007;12:1498---505.

94. Brutus L, Schneider D, Postigo J, Delgado W, Mollinedo S, Chip-paux J-P. Evidence of congenital transmission of Trypanosomacruzi in a vector-free area of Bolivia. Trans R Soc Trop MedHyg. 2007;101:1159---60.

95. Arteaga-Fernández E, Pereira Barretto AC, Ianni BM, ViannaC de B, Mady C, Bellotti G, et al. Incidence of congenitaltransmission of Chagas’ disease. Arq Bras Cardiol. 1987;49:47---9.

96. Nisida IV, Amato Neto V, Braz LM, Duarte MI, Umezawa ES.A survey of congenital Chagas’ disease, carried out at threehealth institutions in São Paulo City, Brazil. Rev Inst Med TropSão Paulo. 1999;41:305---11.

97. Araújo AB, Castagno VD, Gallina T, Berne ME. Prevalenceof Chagas disease among pregnant women in the southernregion of Rio Grande do Sul. Rev Soc Bras Med Trop. 2009;42:732---3.

98. Jercic MI, Mercado R, Villarroel R. Congenital Trypanosomacruzi infection in neonates and infants from two regions ofChile where Chagas’ disease is endemic. J Clin Microbiol.2010;48:3824---6.

99. Apt W, Zulantay I, Arnello M, Oddó D, González S, Rodríguez J,et al. Congenital infection by Trypanosoma cruzi in an endemicarea of Chile: A multidisciplinary study. Trans R Soc Trop MedHyg. 2013;107:98---104.

100. Murcia L, Carrilero B, Munoz-Davila MJ, Thomas MC, López MC,Segovia M. Risk factors and primary prevention of congeni-tal Chagas disease in a nonendemic country. Clin Infect Dis.2013;56:496---502.

101. Cardoso EJ, Valdéz GC, Campos AC, de la Luz Sanchez R, Men-doza CR, Hernández AP, et al. Maternal fetal transmission ofTrypanosoma cruzi: A problem of public health little studiedin Mexico. Exp Parasitol. 2012;131:425---32.

102. Velarde CN. Chagas disease in Peru: Congenital transmission.Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38 Suppl 2:55---7.

103. Mendoza Ticona CA, Córdova Benzaquen E, Ancca Juárez J,Saldana Díaz J, Torres Choque A, Velásquez Talavera R, et al.The prevalence of Chagas’ disease in puerperal women andcongenital transmission in an endemic area of Peru. Rev PanamSalud Publica. 2005;17:147---53.

104. Yadon ZE, Schmunis GA. Congenital Chagas disease: Estimatingthe potential risk in the United States. Am J Trop Med Hyg.2009;81:927---33.

105. Martinez de Tejada B, Jackson Y, Paccolat C, Irion O, GroupeChagas Congénital Genéve. Congenital Chagas disease inGeneva: Diagnostic and clinical aspects. Rev Médicale Suisse.2009;5:2094---6.










































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































INFECT-3; No.of Pages16 ARTICLE IN PRESS - ANLISLa transmisión congénita de la enfermedad de...

Documents

Transcript of INFECT-3; No.of Pages16 ARTICLE IN PRESS - ANLISLa transmisión congénita de la enfermedad de...