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RESUMO

As infeces oportunistas pulmo-nares constituem a principal causa de mor-bidade e mortalidade entre os indivduos infectados pelo HIV. No Brasil, a tuber-culose a infeco mais frequente, sendo que cerca de 8% dos pacientes diagnosti-cados com tuberculose so coinfectados com o HIV. Nos EUA, as infeces bacte-rianas so as principais causas de doena nos pacientes com AIDS. As pneumonias comunitrias so causadas, principalmen-te, pelos micro-organismos mais comuns, Streptococcus pneumoniae e Haemophi-lus species, mas a Pseudomonas aerugi-nosa e o Staphylococcus aureus tambm podem estar envolvidos. O Rhodococcus equi raro, mas deve ser lembrado nos casos de leso cavitria. A pneumocistose apresentou um importante declnio aps a introduo dos esquemas antirretrovirais e a rotineira profilaxia primria com sul-fametoxazol e trimetoprim. Outras causas menos comuns de infeco, como a histo-plasmose, criptococose e citomegaloviro-se, tambm so abordadas neste captulo.

PALAVRAS-CHAVE: AIDS; HIV; Infec-es pulmonares.

INTRODUO

Desde 1981, quando o primeiro caso de pneumonia pelo Pneumocystis ca-rinii em paciente homossexual foi publica-

INfECEs PulMONAREs NA AIDs

CluDIA h. DA COsTA

do, as infeces pulmonares tm apresen-tadoumimensodesafionotratamentodospacientes infectados pelo vrus HIV, sendo as principais causas de bito1. A Organizao Mundial da Sade calcula que mais de 25 milhes de pesso-as tenham morrido devido ao HIV/AIDS2. Estima-se que mais de 2,7 milhes de pes-soas estejam, atualmente, infectados e, possivelmente, cerca de 20% no tenham conhecimento dessa contaminao3. Pases comdificuldadenareadasadeapresen-tam mais de 95% dos novos infectados, especialmente na frica subsahariana2. No Brasil, segundo o Ministrio da Sade, sonotificados30.000casosanualmente4. Embora o tratamento com medicamentos antirretrovirais tenha contribudo para o controle da infeco viral, as infeces pulmonares oportunistas ainda constituem a principal causa de morbidade e mortali-dade (Quad. 1). Conforme j foi relatado, as infec-es pulmonares tm relao com a imu-nidadedopaciente.Assim,aquantificaoe monitoramento das clulas CD4+ podem ser de grande auxlio no diagnstico da do-ena pulmonar (Quad. 2).

ABORDAGEM DO PACIENTE COM HIV/AIDS E PROVVEL INFECO PULMONAR

A abordagem desses pacientes feita de forma semelhante aos pacientes

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Infeces pulmonares em pacientes com AIDS

Bactria Streptococcus pneumoniaeHaemophilusinfluenzaeOutras

Micobactrias M. tuberculosisM. aviumOutras

Fungos Pneumocystis jirovecci (P. carinii)Criptococcus neoformansHistoplasma capsulatumOutros

Vrus CitomegalovrusOutros

Parasitas Toxoplasma gondiiOutros

Quadro 1. Doenas infecciosas que mais frequentemente acometem os pacientes infectados pelo HIV/AIDS.

Contagem de clulas CD4+ Doenas pulmonares

< 200 clulas/mL PneumocistoseCriptococose Pneumonia bacteriana com bacteremiaTuberculose extrapulmonar ou disseminada

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no imunodeprimidos. No entanto, deve-se ter em conta que a evoluo da doena pode ser mais rpida, levando ao bito com maior frequncia quando no diagnostica-da e adequadamente tratada. Alm disso, pode haver a superposio de mais de uma enfermidade, o que em alguns casos pode dificultarodiagnstico. A anamnese e o exame fsico so o ponto de partida. A histria completa des-de a infeco pelo HIV, assim com o uso de terapia antirretroviral e profilaxias emuso so fundamentais. Ter conhecimento da contagem de clulas CD4+ pode auxiliar no diagnstico. A telerradiografia de trax ser,na maioria das vezes, junto com os da-dos colhidos na anamnese, exame fsico e contagem de clulas CD4+, a norteado-ra das hipteses diagnsticas. Assim, em pacientescomradiografianormaldeveseraventada a possibilidade de PCP (pneu-monia pelo Pneumocystis), embora ou-tros diagnsticos sejam possveis, como infeces respiratrias altas, tuberculose ou doenas fngicas disseminadas, cito-megalovirose, sarcoma de Kaposi e linfo-mas. Com padro alveolar, o diagnstico mais provvel de pneumonia bacteriana, especialmente se o quadro for agudo. O padro reticular sugere muito a infeco pelo PCP e o padro miliar quase sempre est associado tuberculose, especialmen-te no Brasil. O padro nodular pode estar relacionado a infeces como tuberculose ou doenas fngicas ou a neoplasias (sar-coma de Kaposi e linfoma no Hodgkin)2. Todosospadresradiogrficospodemserigualmente encontrados independente da contagem de clulas CD4+, no entanto, nos pacientes com maior grau de comprometi-mento imunolgico, doenas disseminadas e a presena de linfoadenomegalias hlares e/ou mediastinal so mais frequentes5.

PNEUMONIAS BACTERIANAS

As infeces bacterianas so mais comuns nos pacientes infectados pelo HIV do que na populao em geral e a ocorrn-ciadepneumoniarecorrentedefinidorade AIDS6. No entanto, o quadro clnico e os principais causadores Streptococcus pneumoniae e Haemophilus species so semelhantes aos observados em pacientes no imunossuprimidos. Com os novos tratamentos e im-portante aumento da sobrevida dos pacien-tes infectados, naturalmente, existe maior possibilidade de internaes hospitalares. Panis e colaboradores publicaram recente-menteartigonoqualfoiavaliadooperfilmicrobiolgico das pneumonias hospita-lares no sul do Brasil. Os autores relatam que os principais micro-organismos so Staphylococcus aureus, Pseudomonas ae-ruginosa e Escherichia coli7. No caso do Staphylococcus aureus e da Pseudomonas aeruginosa, eles j foram relacionados pneumonia adquirida na comunidade por pacientes com AIDS, especialmente, na-queles com contagem de clulas CD4+ abaixo de 50 clulas/mcL8. Tanto o exame clnico quanto o aspecto radiogrfico sero semelhantesao encontrado na pneumonia de pacientes no imunocomprometidos. Assim, a pre-sena de condensao com aerobronco-grama achado frequente. No entanto, a busca diagnstica deve ser feita com per-sistncia. Avaliao do material do escar-ro para gram e cultura, alm da realizao de toracocentese, quando houver derrame pleural, so fortemente sugeridas nas re-comendaes do consenso americano para o tratamento de infeces oportunistas em pacientes com HIV/AIDS9. Como os micro-organismos co-mumente envolvidos so semelhantes aos observados normalmente, as diretrizes do tratamento desses pacientes tambm se mantm. A utilizao de beta-lactmico associado a macroldeo uma boa esco-lha.Deve-setercuidadonousodefluoro-quinolonas devido sua ao contra o M.

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tuberculosis, fato este que pode mascarar uma possvel infeco pela micobactria, muito prevalente no nosso meio. A vacinao para pneumococo pode ser realizada, especialmente, nos pa-cientes com contagem celular acima de 200 clulas/mL, que iro apresentar melhor resposta imunolgica. Os pacientes que esto iniciando tratamento antirretroviral podem esperar at que a contagem celular aumente para serem vacinados10.

RHODOCOCCUS EQUI

O Rhodococcus equi, antes co-nhecido como Corynebacterium equi, um actinomiceto gram positivo conhecido entre os criadores de animais de fazenda. Dentre os casos descritos na literatura, 90% so em pacientes imunossuprimidos, principalmente os infectados pelo HIV11. A primeira publicao de pneumonia pelo R. equi em paciente com AIDS ocorreu em 1986 e, desde ento, outros casos vm sendo descritos. No entanto, depois do ad-vento da terapia antirretroviral, houve uma diminuio dos casos11,12. O pulmo acometido em cerca de 80% dos casos e acredita-se que principal via de infeco ocorra atravs da inalao do organismo presente no solo. Inoculao atravs de mucosa ou ferida, ou mesmo ingesto do micro-organismo podem ocor-rer12. A doena disseminada com bacte-remia frequente entre os pacientes com AIDS. A contagem de clulas CD4+ costu-ma estar abaixo de 10 clulas/mL e a mor-talidade alta. Infiltrado pulmonar nodular ouconsolidao pneumnica podem ocor-rer, mas cavitao pulmonar o principal achado diagnstico, j que as outras cau-sas de cavitao pulmonar, especialmente a tuberculose, no costumam apresentar-se dessa forma nos pacientes extremamente imunodeprimidos. A cultura do sangue

positiva em 2/3 dos casos12. O tratamento ainda no consen-sual devido ao pequeno nmero de casos avaliados. Sabe-se, no entanto, que fre-quentemente resistente penicilina e seus derivados. Geralmente, utilizam-se 2 ou mais drogas, como eritromicina, rifam-picina ou ciprofloxacina.As novas fluor-quinolonas e linezolida tambm j foram utilizadas com sucesso12.

TUBERCULOSE

No Brasil, a tuberculose a segun-da principal doena oportunista em pacien-tes com AIDS, atrs apenas da candidase oral4. Isto se deve alta prevalncia das duas doenas no nosso pas, sendo que o aumento da infeco pelo HIV contribuiu deformadefinitivaparaoagravamentodainfeco pela tuberculose, especialmente nas regies que j apresentavam defici-ncia da rede pblica de sade. O impac-to epidemiolgico de uma doena sobre a outra requer ateno especial das aes programticas especiais oferecidas. Atual-mente, cerca de 8% dos pacientes com tu-berculose apresentam coinfeco do HIV, conforme mostram os dados de notifica-o4. Os pacientes com coinfeco mais frequentemente apresentam tuberculose extrapulmonar, alm de baciloscopia e cul-turas negativas serem mais comuns do que nos pacientes apenas com tuberculose13. Dessa forma, todo paciente com diagns-tico de tuberculose deve realizar teste para o HIV. A apresentao clnica da tuber-culose vai depender muito da contagem de clulas CD4+. Assim, os pacientes com melhorperfilimunolgicocostumamapre-sentar quadros semelhantes aos pacientes sem infeco pelo HIV, sendo a doena, geralmente, restrita aos pulmes. Con-forme h queda da contagem celular, es-pecialmente naqueles com menos de 20 clulas/mL, predominam as apresentaes

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extrapulmonares, com envolvimento hep-tico e de medula ssea, alm da presena do padro miliar e de adenomegalias me-diastinais e/ouhlaresnas radiografiasdetrax14. O diagnstico , classicamente, feito pela cultura positiva do M. tubercu-losis, embora a presena de bacilos BAAR positivos no escarro sugira o diagnstico. As novas diretrizes para o tratamento da tuberculose recomendam o esquema com quatro drogas (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol) por 2 meses, seguido de 4 meses de Isoniazida e Rifam-picina, tanto para os pacientes apenas com tuberculose como para aqueles coinfecta-dos pelo HIV15.

PNEUMOCISTOSE (PCP)

Nos EUA, a pneumonia pelo P. ji-rocecii (carinii) continua sendo a principal causa de definio deAIDS, embora suaincidncia esteja em declnio devido ao usodaterapiaantirretroviraledaprofilaxiapara a PCP16. Mais uma vez, a contagem celular fundamental, j que mais de 90% dos diagnsticos so feitos em pacientes com CD4+ < 200 clulas/mL. A dosagem sangunea de desidrogenase lctica pode estar aumentada, mas isso tambm ocorre em outras doenas. O aspecto radiogrfico tpico de infiltrado intersticial difuso.Emcasosleves,aradiografiapodesernormal,ouoinfiltradoaparecerapenasnasregiesperi-hilares.Atomografiacomputadorizadadealta resoluo pode auxiliar a visualizao das leses2. A presena de derrame pleural e adenomegalias bastante rara e deve le-vantar a suspeita de outra infeco2. O tratamento preconizado feito com trimetoprim e sulfametoxazol duran-te 21 dias. Alternativamente, pode-se usar pentamidina e clindamicina com prima-quina ou, ento, trimetoprim com dapsona ou atovaquona. O uso de corticoide fica

restrito aos pacientes com PaO2 abaixo de 70 mmHg16. A profilaxia primria com sulfa-metoxazol e trimetoprim altamente reco-mendada para os pacientes com contagem de linfcitos CD4+ < 200 clulas/mL, devi-doaoriscodeinfeco.Aprofilaxiaparaos pacientes que j apresentaram PCP tam-bm deve ser considerada2,17.

OUTRAS DOENAS FNGICAS

CriptoCoCose uma micose sistmica que, no casodospacientescomdeficinciacelular,como ocorre na AIDS, est relacionada ao Criptococcus neoformans. Antes da era do tratamento antirretroviral, a infeco pelo Criptococcus se tornou uma das principais causas de bito entre os pacientes com CD4+

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cara19. Recentemente, o voriconazol, me-dicamento pertencente segunda gera-odos triazlicos,mostrou-se toeficazquanto a anfotericina B lipossomal, sendo uma alternativa para o uso em pacientes com criptococose19.

Histoplasmose A porta de entrada do Histoplasma capsulatum o pulmo, mas no caso dos pacientes infectados pelo HIV, especial-mente naqueles com contagem de clulas CD4+ abaixo de 100/mL, a doena pode ser disseminada com acometimento heptico e linfadenomegalias perifricas20. O pacien-te apresenta emagrecimento importante, acompanhado de febre, tosse e dis-pneia. Anemia, leucopenia e elevao das transa-minases so frequentes. Aradiografiadetraxpodevariardesdenormalat infiltrado intersticial re-ticulonodular ou miliar. Adenomegalias mediastinais e/ou hilares podem estar pre-sentes2. Cultura do fungo no sangue, es-carro lavado broncoalveolar, medula ssea ou seu achado nas peas de bipsia trans-brnquica ou leses dermatolgicas po-dem fazer o diagnstico. O tratamento recomendado a an-fotericina B. Assim como no caso do Crip-tococcus, o histoplasma tambm responde ao uso de voriconazol19.

CITOMEGALOVIROSE

A pneumonia pelo citomegalov-rus (CMV) rara, mesmo em pacientes imunocomprometidos. A realizao siste-mtica de broncoscopia em pacientes com suspeita de infeco pulmonar demonstrou que, na maioria das vezes, a presena do CMV no lavado broncoalveolar no est associada doena pulmonar21. No en-tanto, em pacientes com contagem celular muito reduzida (CD4+ < 50 clulas/mL), o risco de pneumonia pelo CMV aumen-

ta consideravelmente, devendo-se cogitar esta causa nos pacientes com infeco pul-monar. O diagnstico requer a demonstra-o da presena de incluses citomeglicas no tecido pulmonar. A radiografia de trax pode serbastante semelhante ao aspecto apresen-tado por pacientes com PCP. Infiltradointersticial, opacidades em vidro fosco ou infiltrado nodular so os principais acha-dos. No entanto, o derrame pleural, que extremamente raro na PCP, pode ocorrer na pneumonia pelo CMV. Os pacientes com pneumonia pelo CMV costumam estar graves devido ao graudeimunodeficinciae,muitasvezes,a doena disseminada. A avaliao oftal-molgica mandatria em todo paciente com suspeita de CMV. O tratamento com ganciclovir ou foscarnet deve ser iniciado assim que houver uma suspeita de pneu-monia pelo CMV, especialmente nos casos de doena disseminada2.

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ABSTRACT Pulmonary opportunistic infec-tions are the main cause of morbidity and mortality among people infected by HIV. In Brazil, tuberculosis is the most frequent infection, and about 8% of the patients with pulmonary tuberculosis are co-infected by HIV. In the USA, the bacterial infections are the main cause of disease among pa-tients with AIDS. Community-acquired pneumonia are caused by the most com-mon microorganisms such as Streptococ-cus pneumoniae and Haemophilus spe-cies, but Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus can be also related. Rhodococcus equi is rare, but it should be remember when a pulmonary cavity lesion is present. PCP presented an important de-cline after the introduction of antiretrovi-ral treatments and the routine prophylaxis with SMX-TMP. Other infectious cause less frequent, as histoplasmosis, criptoco-cosis and citomegalovirosis, are also com-mented in this chapter.

KEYWORDS: AIDS; HIV; Pulmonary infections.

TITULAO DOS AUTORES

AgNAlDO JOs lOPEsProfessor Adjunto da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.

AlEssANDRA AIREs DA COsTADoutoranda do Curso de Ps-Graduao da FCM/UERJ.

ANAMElIA COsTA fARIAMdica do Servio de Pneumologia do HUPE.Professora Substituta da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.

ARNAlDO JOs NORONhAProfessor Auxiliar da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.

CluDIA hENRIquE DA COsTAProfessora Adjunta da Disciplina de Pneumolo-gia e Tisiologia da FCM/UERJ.Mestre em Pneumologia pela UFF.Doutora em Pneumologia pela UFRJ e National Heart and Lung Institute DENIs MuNIz fERRAzProfessor Assistente da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ. Responsvel pelo Setor de Broncoscopia do HUPE. Chefe do Servio de Pneumologia do Hospital de Ipanema Ministrio da Sade.

DOMENICO CAPONE Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ. Radiologista do HU Clementino Fraga Filho/UFRJ. Mestre em Medicina pela UFRJ. Doutor em Medicina pela UFRJ.

fAbIANA R. fERRAzProfessora Substituta da Disciplina de Otorrinola-ringologia da FCM/UERJ. Mdica Otorrinolaringologista do Hospital Federal do Andara.

hElIO RIbEIRO DE sIquEIRAProfessor Visitante da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.Doutor em Pneumologia pela UERJ.

JOs gusTAVO PuglIEsEResidente de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.Mdico do CTI da Casa de Sade So Jos.

JOs MANOEl JANsENProfessor Titular da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.Membro da Academia Nacional de Medicina.

KENNEDy KIRKProfessor Assistente da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.

PAulO ChAuVETMdico do Servio de Pneumologia e Tisiologia do HUPE.

RAfAEl bARCElOs CAPONEAcadmico de Medicina da Universidade Gama Fi-lho. Interno do HU Gaffre e Guinle/ UNIRIO.

ROgRIO RufINOProfessor Adjunto da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.Mestre em Pneumologia pela UFF.Doutor em Pneumologia pela UFRJ.Ps-doutor em Pneumologia pelo National Heart and Lung Institute.

TEREsINhA yOshIKO MAEDAProfessora Assistente da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.

TEREzINhA DA CuNhA VARgAsMdica do Ambulatrio de Tuberculose do HUPE/UERJ.

ThIAgO PRuDENTE bARThOlOResidente de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.

ThIAgO ThOMAz MAfORTResidente de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.

WAlTER COsTAMdico do Servio de Pneumologia do HUPE.Professor Substituto da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da FCM/UERJ.

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