Inervatia aparatului Inervatia aparatului genital feminingenital feminin

Tehnici de analgezie Tehnici de analgezie obstetricala obstetricala

Dr. Monica FagarasanuDr. Monica FagarasanuDr. Monica FagarasanuDr. Monica Fagarasanu

Inervatia Inervatia plexul hipogastric inferior (plex pelvin) – plexul uterinplexul hipogastric inferior (plex pelvin) – plexul uterin vasta retea de filete nervoase simpatice si vasta retea de filete nervoase simpatice si

parasimpatice - organele pelvisuluiparasimpatice - organele pelvisului

Inervatia Inervatia Inervatia Inervatia

Plexul uterinPlexul uterin

In plexul uterin + gg nervosii In plexul uterin + gg nervosii vegetativi – se contopesc intr-un gg vegetativi – se contopesc intr-un gg laterocervical FRANKENHAUSERlaterocervical FRANKENHAUSER

Caile senzitive (aferente)Caile senzitive (aferente)

1. 1. calea superioara (inervatia viscerelor calea superioara (inervatia viscerelor intraperitoneale, contractiile uterine)intraperitoneale, contractiile uterine)

= plexurile uterine - plex hipogastric inferior – plex = plexurile uterine - plex hipogastric inferior – plex hipogastric superior – gg simpatici laterovertebrali hipogastric superior – gg simpatici laterovertebrali

2. 2. calea inferioara (inervatia subperitoneala, calea inferioara (inervatia subperitoneala, dilatatia colului)dilatatia colului)

= nervii erectori care fac conexiunea medulara la = nervii erectori care fac conexiunea medulara la nivelul S2-S4; anastomoza cu nn pudendali nivelul S2-S4; anastomoza cu nn pudendali (rusinosi)(rusinosi)

3. 3. Inervatia sezitiva somatica a vaginului Inervatia sezitiva somatica a vaginului inferior si perineuluiinferior si perineului

= nn. rusinosi la nivelul S2-S4= nn. rusinosi la nivelul S2-S4

Caile senzitive (aferente)Caile senzitive (aferente)Caile senzitive (aferente) Caile senzitive (aferente)

calea calea superioarasuperioara

calea calea inferioarainferioara

nn. rusinosinn. rusinosi

Caile motorii (eferente)Caile motorii (eferente)

fibrele viscerale nervoase simpatice fibrele viscerale nervoase simpatice motorii pornesc din maduva toracalamotorii pornesc din maduva toracala

fibrele viscerale nervoase fibrele viscerale nervoase parasimpatice pornesc fie din bulb (n. parasimpatice pornesc fie din bulb (n. vag), fie din maduva sacrata (n erector)vag), fie din maduva sacrata (n erector)

Fibrele nervoase eferente somatice – nn Fibrele nervoase eferente somatice – nn rusinosirusinosi

Inervatia vaginului si a Inervatia vaginului si a vulveivulvei

VaginVagin Superior - plexul hipogastric inferiorSuperior - plexul hipogastric inferior Inferior –filete nervoase din n. pudendalInferior –filete nervoase din n. pudendal

VulvaVulva ramura perineala a n. pudendalramura perineala a n. pudendal ramurile genitale ale plexului lombar – ramurile genitale ale plexului lombar –

iliohipogastric, ilioinghinal, iliohipogastric, ilioinghinal, genitofemural. genitofemural.

Nervul pudendalNervul pudendal

Durerea si caile durerii Durerea si caile durerii la nasterela nastere

Faza I a travaliuluiFaza I a travaliului – contractie – contractie uterina progresiva, destindere uterina progresiva, destindere segment uterin inferiorsegment uterin inferior

Durere visceralaDurere viscerala Fibrele senzitive de la uter: plexul Fibrele senzitive de la uter: plexul

cervical Frankenhauser – plexul cervical Frankenhauser – plexul uterin –plexul hipogastric inferior– uterin –plexul hipogastric inferior– plexul hipogastric superior - lantul plexul hipogastric superior - lantul simpatic paravertebral – patrund in simpatic paravertebral – patrund in MS la nivelul T10-L1. MS la nivelul T10-L1.

Durerea si caile durerii Durerea si caile durerii la nasterela nastere

Faza II a travaliului – Faza II a travaliului – dilatatia si dilatatia si distensia vaginala si perinealadistensia vaginala si perineala

Transmisa de nervii pudendali ce Transmisa de nervii pudendali ce patrund in MS la nivelul S2, S3, S4patrund in MS la nivelul S2, S3, S4

Durere somatica Durere somatica

Durerea si caile durerii Durerea si caile durerii la nasterela nastere

Nervii parasimpatici ai pelvisului Nervii parasimpatici ai pelvisului participa la participa la reflexul Fergusonreflexul Ferguson – – stimularea lor creste activitatea stimularea lor creste activitatea uterinauterina

Feed-back pozitiv: tensiunea in peretii Feed-back pozitiv: tensiunea in peretii vaginali si ai colului stimuleaza vaginali si ai colului stimuleaza secretia de secretia de oxitocină oxitocină care care crecresste te contraccontracttiile uterineiile uterine = = contraccontractitii i ce ce cresc cresc în amplitudine în amplitudine ssi frecveni frecventtăă

Anestezia pentru Anestezia pentru nasterea pe cale vaginalanasterea pe cale vaginala

A. Tehnici psihologice A. Tehnici psihologice

Metoda Lamazo (psihoprofilaxia durerii Metoda Lamazo (psihoprofilaxia durerii la nastere) la nastere)

Conditionarea pozitiva Conditionarea pozitiva Educarea gravidei despre nastereEducarea gravidei despre nastere Pregatire: 6 saptamani inainte de Pregatire: 6 saptamani inainte de

nasterenastere Exercitii de respiratie si relaxare Exercitii de respiratie si relaxare

muscularamusculara Eficace in fazele initialeEficace in fazele initiale

B. Medicatie sistemicaB. Medicatie sistemica

Sedative-tranchilizante: Sedative-tranchilizante: prometazinaprometazina

Narcotice: meperidina, fentanyl , Narcotice: meperidina, fentanyl , morfinamorfina

Ketamina si scopolaminaKetamina si scopolamina

C. Analgezia inhalatorieC. Analgezia inhalatorie

Concentratii subanestezice de anestezice Concentratii subanestezice de anestezice inhalatoriiinhalatorii

Nu trebuie confundata cu anestezia Nu trebuie confundata cu anestezia inhalatorie ce produce pierderea inhalatorie ce produce pierderea cunostinteicunostintei

O2 + protoxid de azot,O2 + protoxid de azot,

izofluran, metoxifluranizofluran, metoxifluran Auto-administrareAuto-administrare Contact verbal permanent Contact verbal permanent

cu pacienta cu pacienta

D. Anestezia regionala D. Anestezia regionala

Cea mai folosita metoda analgezica Cea mai folosita metoda analgezica in travaliuin travaliu

Analgezie excelenta Analgezie excelenta Gravida este treaza Gravida este treaza Participa la travaliu si expulzieParticipa la travaliu si expulzie

Tehnici Tehnici

Medic anestezist: Medic anestezist: anestezie rahidiana, anestezie anestezie rahidiana, anestezie

periduralaperidurala

Medic obstetrician: Medic obstetrician: bloc paracervical, bloc pudendal, bloc paracervical, bloc pudendal,

infiltrare locala perinealainfiltrare locala perineala

Tehnici de anestezieTehnici de anestezie

1. Infiltrare locala perineala1. Infiltrare locala perineala

= eficienta in expulzie inaintea = eficienta in expulzie inaintea epiziotomieiepiziotomiei

2. Bloc 2. Bloc pudendalpudendal

= injectarea = injectarea anestezicului local anestezicului local in jurul nervului in jurul nervului pudendal, la pudendal, la nivelul spinei nivelul spinei ischiatice; ischiatice; analgezie vagin analgezie vagin inferior, vulva, inferior, vulva, perineu. perineu.

= eficient in expulzie= eficient in expulzie

Tehnici de anestezieTehnici de anestezie

3. Bloc paracervical (gg 3. Bloc paracervical (gg Frankenhauser)Frankenhauser)

= anestezie prin infiltratie; anestezicul = anestezie prin infiltratie; anestezicul este injectat in vecinatatea colului este injectat in vecinatatea colului uterin uterin

= analgezia in faza I a travaliului= analgezia in faza I a travaliului

= tehnica usoara, analgezie rapida= tehnica usoara, analgezie rapida

= puncte de injectare: ora 4 si 8= puncte de injectare: ora 4 si 8

= complicatii: bradicardie fetala= complicatii: bradicardie fetala

Tehnici de anestezieTehnici de anestezie

Anestezie rahidiana / Anestezie rahidiana / periduralaperidurala

Anestezie peridurala Anestezie peridurala (epidurala)(epidurala)• doza mai maredoza mai mare• efect mai lentefect mai lent• injectia – orice nivel injectia – orice nivel vertebralvertebral• mai usoara tehnicmai usoara tehnic

Anestezia rahidiana Anestezia rahidiana (spinala)(spinala)• doza mai micadoza mai mica• efect rapidefect rapid• injectia – doar la nivel injectia – doar la nivel lombarlombar• mai dificila tehnicmai dificila tehnic

4. Anestezie 4. Anestezie rahidiana rahidiana

= imediat inaintea = imediat inaintea expulzieiexpulziei

= doza mica de = doza mica de

anestezic local anestezic local hiperbaric hiperbaric (lidocaina)(lidocaina)

Tehnici de anestezie Tehnici de anestezie regionalaregionala

= dilatare cervicala de 4 = dilatare cervicala de 4 cmcm

= contractii ↑ ↑ ↑ /3 min= contractii ↑ ↑ ↑ /3 min= monitorizarea TA, = monitorizarea TA,

bataile cordului fetal bataile cordului fetal (BCF)(BCF)

= faza II poate fi usor = faza II poate fi usor prelungita prelungita

Tehnici de anestezie Tehnici de anestezie regionalaregionala

5. Anestezie peridurala (epidurala)5. Anestezie peridurala (epidurala)

cateter peridural lombarcateter peridural lombar

Avantajele anesteziei Avantajele anesteziei peridurale peridurale la nasterela nastere

Anestezie excelentaAnestezie excelenta Mama ramane treaza si participa Mama ramane treaza si participa

activ in travaliu si expulzieactiv in travaliu si expulzie Scade riscul sindromului de aspiratieScade riscul sindromului de aspiratie Creste fluxul utero-placentar la Creste fluxul utero-placentar la

gravida normala (scad gravida normala (scad catecolaminele)catecolaminele)

Nu deprima fatul sau nou-nascutulNu deprima fatul sau nou-nascutul

Dezavantajele anesteziei Dezavantajele anesteziei peridurale la nastereperidurale la nastere

Prelungeste faza II a travaliuluiPrelungeste faza II a travaliului Fatul trebuie monitorizat continuuFatul trebuie monitorizat continuu Creste frecventa nasterii Creste frecventa nasterii

instrumentaleinstrumentale Tehnica relativ dificilaTehnica relativ dificila Risc de hipotensiune materna, Risc de hipotensiune materna,

rahianestezie totala si injectare rahianestezie totala si injectare intravasculara intravasculara

Anestezia pentru Anestezia pentru operatia cezarianaoperatia cezariana

Anestezia regionala Anestezia regionala

Anestezia rahidiana si peridurala Anestezia rahidiana si peridurala

= mama este treaza= mama este treaza

= reduc sau evita aspiratia materna= reduc sau evita aspiratia materna

= evita medicamentele depresante = evita medicamentele depresante neonataleneonatale

= analgezie profunda= analgezie profunda

Tehnica anesteziei Tehnica anesteziei regionaleregionale

Antiacide oral, cu 1 ora inaintea Antiacide oral, cu 1 ora inaintea inductieiinductiei

Monitorizarea functiilor vitaleMonitorizarea functiilor vitale 1000 – 2000 ml solutie salina 1000 – 2000 ml solutie salina OO22 pe masca pe masca Se efectueaza punctia cu anestezice Se efectueaza punctia cu anestezice

locale (tetracaina, lidocaina) si locale (tetracaina, lidocaina) si narcotice (fentanyl, morfina)narcotice (fentanyl, morfina)

Complicatiile anestezieii Complicatiile anestezieii regionaleregionale

1. 1. HipotensiuneaHipotensiunea

= = profilaxieprofilaxie: solutii cristaloide, : solutii cristaloide, deplasarea uterului la stanga, deplasarea uterului la stanga, administrarea de efedrinaadministrarea de efedrina

= = tratament agresivtratament agresiv: verificarea : verificarea deplasarii uterului la stanga, cresterea deplasarii uterului la stanga, cresterea ritmului de administrare a perfuziei, ritmului de administrare a perfuziei, daca TA nu se restabileste rapid – daca TA nu se restabileste rapid – efedrina iv; administrare O2 pe masca.efedrina iv; administrare O2 pe masca.

Complicatiile anesteziei Complicatiile anesteziei regionaleregionale

2. 2. ConvulsiileConvulsiile = toxicitatea la nivelul SNC= toxicitatea la nivelul SNC= niveluri inalte de anestezic apar dupa = niveluri inalte de anestezic apar dupa

injectarea accidentala intravasculara sau injectarea accidentala intravasculara sau prin injectari repetate /timp indelungatprin injectari repetate /timp indelungat

= = tratamenttratament: recunoasterea rapida a : recunoasterea rapida a reactiei, doze mici de diazepam previn reactiei, doze mici de diazepam previn evolutia, mentinerea libertatii cailor evolutia, mentinerea libertatii cailor aeriene, ventilare Oaeriene, ventilare O22 100%; suportul 100%; suportul circulatiei (solutii perfuzabile, circulatiei (solutii perfuzabile, vasopresoare)vasopresoare)

Complicatiile anesteziei Complicatiile anesteziei regionaleregionale

3. Anestezia rahidiana totala 3. Anestezia rahidiana totala

= injectare accidentala a unei cantitati = injectare accidentala a unei cantitati prea mari de anestezic local (apnee, prea mari de anestezic local (apnee, hTA, stop cardio-respirator)hTA, stop cardio-respirator)

= = tratamenttratament: intubatia endotraheala si : intubatia endotraheala si ventilatia cu Oventilatia cu O22 100%; deplasarea 100%; deplasarea uterului la stanga (cresterea intoarcerii uterului la stanga (cresterea intoarcerii venoase la inima); solutii perfuzabile si venoase la inima); solutii perfuzabile si efedrina pentru mentinerea TAefedrina pentru mentinerea TA

Complicatiile anesteziei Complicatiile anesteziei regionaleregionale

4. 4. HematomHematom peridural, peridural, infectiiinfectii

5. 5. CefaleeaCefaleea dupa punctia durei mater dupa punctia durei mater

= scurgerea LCR prin orificiul punctiei= scurgerea LCR prin orificiul punctiei

= ac gros sau punctionarile repetate= ac gros sau punctionarile repetate

= = tratamenttratament: repaus la pat, analgetice, : repaus la pat, analgetice, hidratare, cofeina; injectarea de 15-20 hidratare, cofeina; injectarea de 15-20 ml sange autolog in spatiul peridural ml sange autolog in spatiul peridural (“patch”)(“patch”)

Contraindicatii ale Contraindicatii ale anesteziei regionaleanesteziei regionale

Refuzul pacienteiRefuzul pacientei Soc hipovolemicSoc hipovolemic Infectie la locul injectiei sau Infectie la locul injectiei sau

septicemiesepticemie Tulburari de coagulareTulburari de coagulare Tulburari neurologiceTulburari neurologice

Anestezia generala pentru Anestezia generala pentru operatia cezarianaoperatia cezariana

AvantajeAvantaje: inducere mai rapida, hTA si : inducere mai rapida, hTA si instabilitatea cardiovasculara mai rare; instabilitatea cardiovasculara mai rare; un bun control al cailor aeriene si al un bun control al cailor aeriene si al ventilatieiventilatiei

Paciente cu boli neurologice Paciente cu boli neurologice preexistente, afectiuni ale coloanei preexistente, afectiuni ale coloanei lombare, coagulopatii sau infectiilombare, coagulopatii sau infectii

RiscuriRiscuri: aspiratia pulmonara de continut : aspiratia pulmonara de continut gastric si intubatia traheala nereusita gastric si intubatia traheala nereusita

Anestezia pentru Anestezia pentru operatia cezariana de operatia cezariana de

urgenta urgenta IndicatiiIndicatii: : = sangerare masiva( placenta previa sau = sangerare masiva( placenta previa sau

dezlipirea de placenta), suferinta fetala dezlipirea de placenta), suferinta fetala severa, prolaps de cordon ombilical si severa, prolaps de cordon ombilical si ruptura uterinaruptura uterina

Rapid in sala de operatie + anestezie Rapid in sala de operatie + anestezie generalagenerala

Anestezia regionala este contraindicata la Anestezia regionala este contraindicata la pacientele hipovolemice +/_ hipotensivepacientele hipovolemice +/_ hipotensive

Preoxigenare adecvata – 4 respiratii de Preoxigenare adecvata – 4 respiratii de oxigen 100%oxigen 100%