INDISA - NEORED Un Nuevo Concepto en Medicina Perinatal THE JOURNAL OF PEDIATRICS JUNIO 2012.

INDISA - NEOREDUn Nuevo Concepto en Medicina Perinatal

THE JOURNAL OF PEDIATRICS

JUNIO 2012


MOMENTO DE TTO DE DAP Y RESULTADO RESPIRATORIO

EN PREMATUROS:

TRABAJO DOBLE CIEGO RAMBDOMIZADO CONTROLADO

SOSENKO I, FAJARDO F., CLAURE N., BANCALARI E.

HOSPITAL JACKSON MEMORIAL, DIVISIO N DE NEONATOLOGIA, DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA, UNIVERSIDAD DE MIAM/ MILLER ESCUELA DE MEDICINA.


MOMENTO DE TTO DE DAP Y RESULTADO RESPIRATORIO EN

PREMATUROS (J. OF PED JUN 2012)

• - DAP: Excesivo flujo pulmonar a un pulmón inmaduro: presión aumentada en una vasculatura pulmonar en desarrollo, produciría alteraciones morfológicas y funcionales en el pulmón.

• - Epidemiológicamente, no hay evidencia clínica de DAP y desarrollo de DBP

• - Múltiples factores de riesgo para desarrollo de DBP: O2, VM, infecciones, inflamación: factores confundentes en la asociación de DAP y riesgo incrementado de DBP.

• No queda claro cuál es el momento óptimo para el tto DAP



PREMATUROS (J. OF PED JUN 2012)• TTO DE DUCTUS:

• - PROFILACTICO

• - TEMPRANO (aparición de síntomas)

• - TARDIO (ductus hemodinámicamente significativo)

• COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA TERAPIA MEDICA Y DE LA TERAPIA QUIRURGICA:

• - disfunción renal

• - perforación intestinal

• CIRUGIA: disfunción CP, quilotórax,parálisis diafrágmática, de cuerdas vocales



PREMATUROS (J. OF PED JUN 2012)

- Trabajos demuestran cierre espont. DAP:

- - 15% en menores de 25 sem

- - 75% en mayores de 29 sem

- TRABJOS PREVIOS

- Schmidt. et al : “Profilaxis con indometacina no tiene efecto sobre DBP (dep. O2 36 sem)”

- Clyman (metaanálisis) pequeños trabajos comparando tto temprano vs tardío: “ tto más temprano menos riesgo de DBP y VM más reducida. Ninguno de los estudios analizados tenía como salida 1ria la DPB”.


MOMENTO DE TTO DE DAP Y RESULTADO RESPIRATORIO EN PREMATUROS (J. OF PED JUN 2012)

- Van Overmeire: Indometacina temprana (día 3+- 0,5) y tardía (día 7 más menos 1,7), en prem. 1200 gr, 29 sem: no encontró diferencias significativas en resultado respiratorio. Pero observó que cuando se realizó tto tardío: req. O2 y PMVA + bajos, desde el día 3 al día 8, en niños menores de 28 sem.

- Benitz: revisó literatura contemporánea y concluye fuertemente que no hay evidencia de beneficio de tto médico o xco de cierre de ductus en niños prematuros.


MOMENTO DE TTO DE DAP Y RESULTADO RESPIRATORIO EN PREMATUROS (J. OF PED JUN 2012

OBJETIVO del trabajo: DETERMINAR SI CON EL TTO TEMPRANO CON IBUPROFENO (UNA VEZ QUE SE PRESENTAN LOS SMAS DE DAP) VS. CONDUCTA ESPECTANTE (NO TRATAR HASTA QUE EL DAP NO SEA HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVO):

HAY O NO DIFERENCIA EN EL RESULTADO RESPIRATORIO

SALIDA 1RIA : NECESIDAD DE O2 A LOS 28 DÍAS: DEFINEN NECESIDAD DE O2: + 21% PARA LOGRAR SATURACIONES + 88%)



- METODO:

- Estudio controlado, doble ciego, randomizado

- Desde Enero 2008 a Agosto 2010

- Unidad de Neonatología del Jackson Memorial , Miami, Florida (incluyeron pacientes nacidos en este hospital y en los hospitales afiliados)

- Muestra simple fue determinada para salida 1ria: Nºde días que requieren O2 suplementario durante los 28 primeros días de vida.

- En la Unidad del Jackson Memorial: promedio de duración de O2 supl. 20 +- 8 días.

. -



En la Unidad del Jackson Memorial: el promedio de duración de O2 supl. 20 +- 8 días, hasta el momento del estudio.

- Para detectar un 20% de diferencia de dependencia en días de O2 durante los primeros 28 días de vida, se estimó un tamaño muestral de 84 pacientes por grupo (168 en total).

- Nacen 150 niños por año: 100 de ellos tendrían DAP.

- Se calculó el periodo de estudio entre 2 y 3 años.

- Después de enrolar 2/3: NEOPROFEN no estuvo disponible en USA. Fue necesario culminar el estudio en Ag 2010.

- Se hizo un análisis de eficacia después de enrolar 1/3 y 2/3.

- Se hizo un análisis estadístico adicional para evaluar si el resultado sería el mismo si se lograba enrolar los 168 niños



EG: entre 23 y 32 sem EG

- Peso entre 500 y 1250 gr

- 2 sub grupos: (500 – 800 gr ), (801 – 1250 gr)

- Ecocardiografía: cuando presentaban smas cl. de DAP

- (acidosis metabólica, soplo o pulsos saltones)

- Randomizados a grupo de tratamiento temprano N 54, grupo de conducta espectante N 51.

- Si el DAP se volvía HS: (hemorragia pulmonar, hipotensión, deterioro respiratorio) todos tto c/ ibuprofeno. No se enrolaron los que se presentaban con DAP HS.



- (+) 24 hs de vida y (-) 14 días de vida

Criterios de exclusión:

- PEG menor a Pc 3, Malformaciones mayores

- Sepsis probada con cultivo +

- Creatinina mayor a 1,7 mgr/dl, Oliguria (-) 1 cc/K/hora

- HTP (shunt der izq.), Sangramiento

- Patol abdominal: distensión, Rx anormal

- Condiciones terminales: falla resp. Intratable, hipotensión intratable, sin espectat. De sobrevida en 48 hs



- Los investigadores y el equipo de enfermería fueron blindados. Solo el farmacéutico neonatal del grupo de estudio fue responsable de preparar el “ibuprofeno blindado” o el “placebo blindado”.

Ductus moderado: entre la 24 hs de vida y los 14 días de vida.

Acidosis metabólica Ex base (-) 7 o más, PA menor que EG o requiriendo soporte vasoactivo, precordio hiperactivo, pulsos saltones o soplo sistólico.

Ecocardio cuado presentaban smas de ductus: resultado (+):

DAP preodminant. Izq a der o flujo bidireccional. Se random.



- Cuando los niños de cada grupo recibían su tto inicial y continuaban con síntomas de DAP sin HS:

- 1) Se observaba

- 2) O recibía un 2º curso de su terapia ciega indicada.

- Según decisión del equipo médico

- Para ambos grupos: en presencia de DAP HS confirmado con ecocardiografía, se trataba con ibuprofeno.

- DAP HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVO: hemorragia pulmonar sola (sangr. Pers. Por TET) o Rx tórax con cardiomegalia y edema pulmonar, hipotensión causada por el DAP, falla respiratoria causada por DAP



FALLA RESPIRATORIA:2 o más de los sgtes: FiO2 + 0,5, FR + 40 x min, PIM + 20 , VAFOc/ PMVA + 13 y FiO2 + 0,5: todos estos parámetros por más de 8 hs, logrando saturaciones entre 88 y 95% y PCO2 menor a 65.

Cuando el ductus permanecía abierto el día 28 y el niño aún requería VM:

Equipo médico decidía: tto con ibuprofeno o ligadura xca.



RESULTADO 1RIO: necesidad de O2 a los 28 días (O2 + 21% para saturar + 88%)

Otros resultados respiratorios:

- O2 o VM a los 28 días

- Nº días de VM a los 28 días

- Muerte o necesidad de O2 a las 36 sem

- RESULTADOS 2RIOS:

- - duración total de O2

- - duración de VM


MOMENTO DE TTO DE DAP Y RESULTADO RESPIRATORIO EN -PREMATUROS (J. OF PED JUN 2012

- RESULTADOS 2RIOS

- Necesidad de o2 + 30% a las 36 sem

- Neumotórax

- Enfermedad intersticial pulmonar

- Necesidad de esteroides post natales

- Perforación intestinal espontánea

- Enterocolitis necrotizante que requirió cirugía

- Hemorragia intracraneana - LPV

- ROP

- Sepsis



RESULTADOS

DAP diag. Por ecocardio: promedio día 3 de vida. Se random.

Tto se inició tempranamente: al 3er día.

Un nº significativamente mayor de niños del grupo de conducta espectante: fueron a una 2ª cura con tto blindado, comparado con el grupo tratado tempr. con ibuprofeno.

- Grupo “espectante”: 20% DAP HS. Tto ibupr., pr. 11 d

- Grupo “Tto temprano”: 13% DAP HS, tto con ibuprof.

- NO HUBO DIFERENCIA SIGN. PARA TTO CON IBUPR. POR DAP HS O LIGADURA XCA EN LOS PRIMEROS 28 DIAS.



- NO HUBO DIFERENCIAS EN:

- Nº días con O2 durante los 1ºs 28 días de vida

- Días totales con O2

- Días de VM

- DBP (req. O2 a las 36 sem)

- Muerte o DBP

- Muerte antes del alta

- ALTA PROPORCION DE NIÑOS DEL GRUPO TEMPR. REQUIRIÓ O2 + 30% A LAS 36 SEM



- COMPLICACIONES

- HUBO + ENFISEMA INTESTICIAL en el grupo de tto temprano

- No hubo diferencias en las complicaciones pulmonares, digestivas, retinopatía mayor a estadío 3 Ojo, HICr, LPV.



CONCLUSIONES

- HIPOTESIS DEL TRABAJO: TTO TEMPRANO CON IBPROFENO MEJORA EL RESULTADO RESP. SALIDA 1RIA: NECESIDAD DE O2 A LOS 28 DIAS, LO QUE HABLA DE EVOLUCION TEMPRANA HACIA LA DBO.

- RESULTADO CONTRARIO: NO SE ENCONTRARON DIFERENCIAS DE REQ. O2 A LOS 28 DÍAS, DIFERENCIA EN DBP (O2 A LAS 36 SEM) Y EN EL RESULTADO COMBINADO MUERTE + DBP.



- LLAMA LA ATENCION EL MAYOR NUMERO DE NIÑOS DENTRO DEL GRUPO DE TTO TEMPRANO, CON REQ. O2 + 30% A LAS 36 SEM

- NO HUBO DIFERENCIA ESTADISTICA EN OTRAS COMPLICACIONES DEL PREMATURO

- CIERRE ESP. DE DAP EN 49% EN WLBW

- UN RECIENTE METAANALISIS ENCONTRO RIESGO INCREMENTADO DE DBP USANDO IBUPROFENO, COMPARADO CON INDOMETACINA



- ESTE ESTUDIO DEMUESTRA QUE NO HAY BENEFICIO EN EL TTO DEL DUCTUS EN FORMA TEMPRANA CUANDO LOS SINTOMAS SON MODERADOS, COMPARADO CON UNA CONDUCTA ESPECTANTE, TRATANDO SOLO CUANDO EL DUCTUS SE VUELVE HEM. SIGNIF.

- UN ALTO CIERRE DE DUCTUS EN FORMA ESPONTANEA, PERMITE DILATAR EL TTO HASTA QUE EL DAP SEA HS,

- SE LOGRA ASI PREVENIR TTOS INNECESARIOS CON DROGAS POTENCIALMENTE TOXICAS EN NIÑOS PREMATUROS GRAVEMENTE ENFERMOS

- .



- RECORDAR QUE ESTOS RESULTADOS NO SON EXTRAPOLABLES A NIÑOS QUE SE PRESENTAN CLINICAMENTE CON DUCTUS HEMODINÁMICAMENTE SIGNIFICATIVO DESDE EL COMIENZO.

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