Index de Pression à la ChevilleValeur pronostique

IPS et Pronostic localProportionnel à la sévérité clinique de l’AOMI

FB, PhD 1989Population: Service Hospitalier de Médecine Vasculaire

IPS et Pronostic local

Dormandy JA. Rev Prat. 1995;45:32-6.Losy F. Item 131. Ed Masson. 2002 : 63-91

Valeur IPS Interprétation clinique

> 1,30 Artères incompressibles(diabète, IR, sujet âgé)

0,90 – 1,30 Etat hémodynamique normal

0,75 – 0,90 AOMI bien compensée

0,40 – 0,75 AOMI peu compensée

< 0,40 ouPA cheville <

50mmHgAOMI avec retentissement

sévère

Classification de Boccalon

IPS cheville et Médiacalcose jambière

La médiacalcose jambière a été longtemps un prétexte à ne pas mesurer l’IPSch … alors que le diagnostic de médiacalcose a aussi une valeur pronostique.

Pour plus de précision, mesurer - la Pression au gros orteil (LDF ++) et - le Gradient de pression cheville-orteil (N < 40 mmHg)

RESNICK H.E. et al Circulation 2004

Taux survie à 10 ans des sujets de la San Diego Artery Study

RRmortality:

Global: 3.1

CV: 5.9

CAD: 6.6After adjustments

for risk factors

T i à 10 d j d l

IPS et Pronostic Général de l’AOMI IPS et mortalité

Mortalité des patients avec claudication intermittente

Journal of Vascular Surgery 2000;31:S18.

En moyenne le taux de mortalité à 15 ans des patients claudicantsest de 2,5 fois celui des patients non claudicants

Suivi (années)

Sujets asymptomatiques

Sujets symptomatiques

Survie %

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15

L’IPS permet de définir une population àtrès haut risque CV

Diehm C. et al. Eur Heart 2006

AOMI à haut risque CV: IPS cheville < 0.70

Un IPS < 0,9 est un vrai signal d’alarme pour le patient…..

� L’AOMI symptomatique ou non� représente un marqueur prédictif important et indépendant de

morbidité et de mortalité cardio vasculaire.

� Taux de mortalité 5 fois > à celui patients indemnes.

� Risque de mortalité � 50% à 10ans en l’absence de PEC.

IPS < 0,9 marqueur indépendant de risque CV

Que l’AOMI soit symptomatique ou asymptomatiquemême risque à même niveau d’IPS

RR inversement proportionnel à la valeur de l’IPS cheville au premier examen

TASC II, janv.2007

Si IPS<0,90� Etude d’Edimbourg�Le risque de décès par maladie CVx x2 même après

ajustement des differents FRLeng BMJ 1996

� Cardio vasculaire Health Study:�Augmentation significative du risque d’événements

cardio vasculaires non mortels. New men AB arteroscl Homes Vex Bid 1999

IPS < 0,9 marqueur indépendant de risque CV

Un IPS <0.90 est un facteur prédictif de mortalité

L’étude de Weitz et al* a montré qu’un IPS � 0,90 est associé à un RR de mortalité toutes causes confondues X 3,8 et de mortalité coronaire ou cérébrovasculaire X 6 à 10 ans.Courbe de survie à 10 ans selon Mc Kenna **: 32% si IPS < 0.4

* Weitz JL, et al : Circulation 1996; 94 : 3026- 49

** Mc Kenna-Atherosclerosis 1991;87: 119-28

PARTNERS: PAD Awareness, Risk and Treatment : New Resources for Survival

29% AOMI (IPS< 0,90)

L’ artéritique est un patient polyartériel

� AOMI au stade ischémie effortcoronaropathie 68%AVC 42%AA 10-12%

� L’AOMI est présente dans 70% des patients polyartériels

� REGISTRE REACH:1 coronarien /41 cérébrovasculaire /3 > 1 localisation 1 artéritique/2 athérothrombotique

~ 3/4 des 8 273 patients avec AOMI ont aussi une atteinte athérothrombotique dans d’autres territoires artériels

Facteurs de risque uniquement

Facteursuniq

1.2%4.7%

1.6%

Athérothrombose=expression polyarterielle 3/4 des patients avec une AOMI ont une atteinte

polyvasculaire1

4.7%

1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006; 295(2): 180-189.

Patients avec AOMI = 12.2% de la population du Registre REACH

(% de la population totale)1

Maladiecoronaire

Maladiecérébrovasculaire

AOMI

Un IPS< 0,90 est associé à un risque athérothrombose diffuse

� Le pronostic de l’AOMI repose sur le fait que l’atteinte athéromateuse des artères périphériques n’est jamais isolée mais associée à celle des autres territoires

� Les patients ont un risque 06 fois plus élevé de décéder d’une atteinte CVX – par accident coronarien ou cardio vasculaires – dans les 10ans comparés à ceux sans artériopathie .

� L’atteinte des artères des membres < est donc considérée comme un puissant marqueur de mortalité cardio vasculaire.

Weitz et al, Circulation 1998

3 649 sujets (âgés de 40 à 78 ans) sélectionnée dans 18 centres de médecine générale avec un suivi moyen de 7,2 ans.*IPS < 0.95

Etude longitudinale AOMI de Limbourg : taux de morbi-mortalité, chez des patients non artéritiques, artéritiques (total), artéritiques asymptomatiques et symptomatiques

Contrôlen = 2 628

Total AOMIn = 367

AOMIasymptomatique*

n = 245AOMI

symptomatiquen = 117

Maladiescardiovasculaires

16,2%427

36,8%135

34,7%85

40,2%47

Maladie coronaire 13,0%342

30,0%110

27,8%68

33,3%39

Maladiecérébrovasculaire

3,5%91

9,8%36

11,4%28

6,8%8

Mortalité 13,3%349

34,3%126

33,0%81

36,8%43

Hooi JD et al. J Clin Epidemiol 2004 ; 57:294-300.

Un IPS < 0,90 est un marqueur de risque cardio vasculaire global

1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.

Risque d’un 2 ème accident vasculaire vs pop générale

EVENEMENTINITIAL IDM AVC

IDM Risque x par 5–7(incluant les décès)

Risque x par 3–4.2(incluant les AIT)

AVC Risque x par 2–3(incluant angor et mort subite°) Risque x par 9.3

AOMIRisque x par 4.4

(incluant seulement les IDM fatals et autres décès cardiovasculaires)

Risque x par 2–3.3(incluant les AIT)

Un IPS < 0,90 est un marqueur de risque cardio vasculaire global

IPS et risque relatif de survenue d’un IDM ou d’un AVC

IPSP < 0.0001

* après ajustement pour l’âge et le sexe. Newman AB et al. Circulation 1993;88:837-45

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1,0 0.9 - 1.0 0.8 - 0.9 < 0.8

IDMAVC

Cerveau

Cœur

Aorte et Reins

AOMI

Un IPS<0,90 est la traduction d’une maladie systémique

IPS<0,90 et Risque coronaire

JI WEITZ et al, Circulation ,1996,94:3026-49

� Maladie coronaire = cause principale mortalité� Prévalence des sténoses coronaires > 70%

30 à 50% asymptomatiques

� Etude FraminghamRR x 3 H

x 5 F

� Dans une population asymptomatique:

AOMI = excellent facteur Pc de mortalité

population indemne

IPS<0,90 et Risque Artériel Cérébral

1.JI WEITZ et al, Circulation ,1996,94:3026-49

• Incidence annuelle des AVC mortels : 1 -1.5%

• Risque cérébral 2 à 3 fois � risque coronaire.

• Prévalence des sténoses carotidiennes asympt. 15 – 20%

� avec la sévérité de l’artérite.(1)

• Zekri (2005) : AVC : 11,5 % des AOMIDPlaques sur carotides : 76,9 %

Un IPS < 0,90 est un marqueur d’athérothrombose diffuse

Comparaison des signes d’ATS diffuse chez les diabétiques artéritiques versus ceux indemnes d’artériopathie.

AOMID+ AOMID- p

IDMAVC

HVG à l’ECGHVG à l’échocardiog

Isch s/s épi à l’ECG

Plaques Carotidecommune

14.9 %11,5%5 %

38 %

33,1%

76,9%

7.05%3.7%2.1%35.4%

27.6%

46.6%

P<0.01P<0.001

NSNS

NS

P<0.001

L’ATS clinique ou infraclinique est plus fréquente en cas d’AOMI. Celle-ci est un marqueur de diffusion de la maladie artérielle. Ces résultats sont comparables à ceux de la Rotterdam study*.* Meijer WT, and al: peripheral arterial disease in the elderly. The Rotterdam Study

Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-92.. S Zekri et col.;Angiologie 2007,vol 59;4

L’artéritique meurt de son cœur…

* Expertise Collective INSERM :Editions INSERM 1994. * Dormandy J,STV 1989, 5: 263–266.

Autre10%

AVC 15%

I. Coronaire 50%

La dégradation de l’IPS (même asymptomatique) est aussi un marqueur de risque CVx

Une détérioration de 0,10 de la valeur de l’IPS évoque une détérioration hémodynamique

Ferringa et al (Eur J Vasc Endovasc Surg 2007)

100 patients claudicants

2 amputations

30 décès• Cœur : 16

• Cerveau : 4

• Autres localisations vasculaires : 3

• Causes non vasculaires : 7

Pronostic à 5 ans des patients souffrant

d’une claudication intermittente

Priollet P et al. J Mal Vasc 2004;29:249-256.

Un IPS <0,90 traduit l’existence d’une maladie vasculaire

Etudes réalisées en Europe (Grande Bretagne, Belgique, Pays-Bas, Italie)

Prise en charge

HAS. Recommandations sur la prise en charge de l'AOMI, avril 2006.

Estimation du risque cardiovasculaire

Dépistage précoce : Recommandations de la HAS

� Épidémiologie de l’AOMI� Rapport asymptomatiques/symptomatiques : 5� Prévalence : 10 à 20% après 55 ans ( asymptomatiques)� Mortalité cardiovasculaire à 5 ans : 18-30%

� Risque cardiovasculaire : à IPS égal, le risque est identique pour le patient asymptomatique ou symptomatique

� Qui dépister : Tous les patients à risque cardiovasculaire élevé

� Comment dépister : Examen clinique et mesure systématique de l’IPS. AOMI si IPS < 0,9

HAS. Recommandations sur la prise en charge de l'AOMI, avril 2006.

Qui dépister ?Population cible

Douleurs à la marche, pouls mal ou non perçus> 50 ans et tabagique, diabétique, Atcd.Familiaux artériels,

tout sujet > 50 ans avec un retard de cicatrisation distalsujet âgé avec ou sans autre FRV

IPS>0.90 IPS > 1.30

(artères incompressibles)IPS<0.90

Contrôle à 1 an

En milieu spécialisé: EDMI

Confirmation du Dg

Stratégie de dépistage

Mesure de l’IPS

BILAN MULTIFOCALA. CarotidesA. CoronairesA. Rénales

Aorte abdominale

« La prise en charge d’un artéritique est en fait celle d’unpatient porteur d’une maladiesystémique dont le pronostic

est principalement au cœur et au cerveau ».

HAS. Service des recommandations professionnelles -Avril 2006.

PEC d’un patient avec IPS<0,90

Interventions recommandéesAOMI asymptomatique ou symptomatique

� Arrêt du tabac+++ �18-58% mortalité à 10ans.� IMC < 25 � HbA1c < 6.5% :une � 1% diminue 43% le risque d’amputation

et d’évènements CVX� LDLc < 1g/l� PAS < 140mmHg (130mmHg si DS ou IR)

une réduction 10mm Hg PAS � � 16% le risque d’amputation et d’évènements CVX

Prise en compte des FRV présents

En cas de coronaropathieL’AOMI au stade d’ischémie d’effort ne contre-indique pas

le TRT bétabloqueur (grade A)

Prendre en charge le RCV� Selon le bénéfice/risque pour le patient� Selon les FDR présents et l’IPS� Ces recommandations sont justifiées pour tous les stades

d’AOMI (asymptomatique ou symptomatique)

AAPASA 75 à 100mg/j

ou CLOPIDOGREL 75 mg/j

Statine

IEC RAMIPRIL10mg/j

Exercice physiquequotidien modéré

� 30 mn

Synergie de l’association non évaluée expérimentalement

�de70% du risque

d’accidents cardiovasculaires

Conclusion

Les point forts de l’IPS� Intérêt de la mesure de l’IPS

� Diagnostic précoce de l’AOMI �Dépistage précoce des patients à haut risque CVx et

des maladies cardio vasculaires -Aide à la gestion et décision thérapeutique

� Rôle de l’IPS dans le pronostic et le suivi évolutif� Surveillance des patients avec AOMI� Surveillance des lésions artérielles revascularisées �Evaluation pronostique

Epaisseur Intima-média de la carotide• Puissant marqueur de RCV aujourd’hui reconnu� Détection précoce de l’ATSSelon O’ Leary * Valeur EIM = ou > facteurs de risque

• Nécessite ECHOGRAPHE avec logiciel EIM et formation.Valeurs de base mal définies dans les différentes ethnies.Valeurs normales de la progression mal définies.

• Rotterdam Study*: les H AOMI+( IPS < 0.90) ont EIMC moy à 0.880 mm versus 0.804 mm chez les H ayant un IPS normal (p < 0.01).

En clinique, il serait intéressant de dépister systématiquement l’AOMI dansdes populations à haut risque, et étant donné la forte probabilité d’uneatteinte globale de l’arbre artériel et d’un risque élevé de complicationsgraves, l’IPS à la cheville pourrait être d’un point de vue décisionnel

l’équivalent de l’ EIMC.

* O’ Leary : N Engl J Med 1999 ( III.B).

* Meijer Wt et al: Arterioscler thromb Vasc Biol 1998; 18: 185 - 92.

La mesure de l’IPS est plus que nécessaire pour …

« éviterl’amputation! *»

……. Sauver des

vies!

* Credo Journée Mondiale du Diabète 2005