incontienciaurinariacompletomanual

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INDICE:

INTRODUCCION

EPIDEMIOLOGIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA

LA MICCION

1. Núcleos medulares de la micción

2. Coordinación de la micción

3. Neurorreceptores y neurotransmisores del tracto urinario

INCONTINENCIA URINARIA

1. Mecanismos de continencia

2. Causas de la Incontinencia Urinaria

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA

1. Incontinencia Urinaria de esfuerzo (I.U. de estrés)

2. Incontinencia Urinaria de urgencia (vejiga inestable)

3. Incontinencia Urinaria mixta

4. Incontinencia Urinaria de causa psicógena

5. Incontinencia Urinaria neurológica (vejiga neurógena)

A. Incontinencia por lesiones cerebrales

B. Incontinencia por lesiones medulares

B.1. Lesiones medulares altas

B.2. Lesiones medulares bajas

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6. Incontinencia Urinaria por rebosamiento

7. Incontinencia Urinaria por inestabilidad vesical en varones (detrusor inestable en la H.B.P.)

8. Enuresis

9. Incontinencia en personas mayores

DIAGNOSTICO CLINICO

1. Anamnesis general

2. Anamnesis dirigida

3. Exploración

4. Analítica

5. Exploraciones complementarias

Estudios urodinámicos

¿QUÉ HACER ANTE LA INCONTINENCIA?

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

1. Medidas higiénico dietéticas

2. Tratamiento farmacológico

Fármacos que disminuyen la actividad del detrusor

Anticolinérgicos

Fármacos que aumentan la resistencia uretral

3. Cirugía

La cirugía en Incontinencia Urinaria de esfuerzo

Cirugía en vejigas pequeñas

El esfínter artificial.



4. Autocateterismo limpio e intermitente

Técnica

Realización práctica. Conceptos

Peligros del autosondaje

Problemas prácticos del autosondaje intermitente

5. Tratamiento funcional

6. Tratamientos paliativos

Sondas permanentes

Colectores de orina

Bolsas de orina

Absorbentes


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INTRODUCCIÓNLa Incontinencia Urinaria (I.U.) es un síntoma común que se presenta en diferentes enfermedades, afectando a todos los grupos de población, edades y a ambos sexos, aunque es más frecuente en la mujer que en el hombre. Por su frecuencia, gravedad, connotaciones psicosociales y económicas, es una de las patologías más importantes de nuestra sociedad.

En España, el número de personas incontinentes se aproxima a los dos millones, debiéndose remarcar las grandes diferencias existentes entre los distintos grupos. Estos colectivos, en muchos casos, corresponden a sectores sociales, que por sí mismos y por las consecuencias de su afección, tienden al aislamiento social. Así, mujeres, ancianos, niños y pacientes neurológicos presentan ante la incontinencia, no sólo un problema médico y social objetivo, sino también un daño importante subjetivo a nivel psicológico, suponiendo para la persona que la padece una limitación severa que afecta de forma permanente sus actividades.

La nueva concepción de la salud implica una mayor comprensión de los aspectos sociales, entre los que tiene especial importancia la información, pilar fundamental para la prevención de enfermedades y la promoción de estilos de vida sanos. Dentro de esta concepción la Incontinencia Urinaria ha de pasar de ser considerada como sólo un trastorno del estado de salud a ser considerada como enfermedad en la que su causa puede deberse a etiologías diferentes.

¿Actualmente podemos ofrecer solución a la Incontinencia?. Indudablemente la respuesta es afirmativa, podemos dar soluciones definitivas en muchas ocasiones bien por los excelentes resultados de los nuevos fármacos, bien a través de soluciones quirúrgicas y tratamientos paliativos que saquen a los sujetos afectos del aislamiento social.

La consecución de este objetivo pasará por la información / formación respecto a la Incontinencia Urinaria del propio afectado, y de todos los responsables de su estado de salud, partiendo de la inclusión en los programas de las licenciaturas universitarias de: asistentes sociales, auxiliares, enfermería, farmacéuticos, médicos y todos los que estén involucrados en los cuidados del incontinente.

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http://www.indas.es/revista/libro_inco/02epidemiologia.html

EPIDEMIOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA

En abril de 1995, INDAS decidió encargar un estudio epidemiológico a una empresa especializada, para obtener datos fidedignos sobre la población incontinente que pudieran ser extrapolados a la población total española con un alto grado de veracidad.

El estudio fue realizado sobre una muestra representativa de 600 mujeres de edades comprendidas entre 35 y 65 años, y tuvo una fiabilidad del 95%, lo que nos permite asegurar que los datos que se indican a continuación pueden ser extrapolados a la población general.

Los resultados del estudio indican que en España existen más de 600.000 personas, con edades comprendidas entre 35 y 65 años, que han padecido algún episodio de incontinencia en su vida.

Según estos datos, podemos diferenciar tres grupos de población de mujeres afectadas por incontinencia entre ligera y moderada, activas, no enfermas y que precisan realizar una vida normal (Figuras 1 y 2, Tabla 1).

Figura 1

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Tabla 1

Una vez conocida la frecuencia de pérdidas de los tres grupos de edad, era importante saber cuál era la calidad de vida de estas pacientes y cómo trataban de solucionar su problema para conseguir realizar una vida normal.



Figura 2

Los resultados indicaron que la mayoría de incontinentes utilizan compresas higiénicas, siendo ésta una protección que no satisface sus necesidades por no ser un producto específico para absorber orina, con lo que se ven expuestas permanentemente a sufrir escapes. Esta situación les produce sensación de inseguridad y les obliga a permanecer en sus casas aislándose de su entorno social.

La cantidad de compresas utilizadas depende, lógicamente, de la frecuencia de las pérdidas. Las mujeres con edades comprendidas entre 45 y 55 años utilizan entre 2 y 4 compresas higiénicas por día, mientras que las mujeres entre 55 y 65 años utilizan entre 4 y 8 diarias.

Es importante remarcar que la probabilidad de padecer incontinencia urinaria aumenta a medida que se incrementa la edad.

La incontinencia urinaria se puede curar o corregir. Con los avances actuales es fácil llegar al diagnóstico debiéndose consultar al especialista que, tras estudiar su caso, le recomendará el tratamiento adecuado.

MADAUS CERAFARM patrocinó, a través de la Universidad Carlos III de Madrid, un estudio dirigido por el Profesor Félix Lobo y el Dr. D. José Mª Martín Moreno, director de la Escuela Nacional de Sanidad, cuyo objetivo fue conocer la prevalencia de la incontinencia urinaria en la población no institucionalizada de ambos sexos, mayores de 65 años. Para ello se diseñó un cuestionario que fue cumplimentado, a través de entrevistas, por encuestadores profesionales correctamente entrenados. Las principales dificultades que se encontraron fueron:

● La dificultad de categorización metodológica al tratarse de un síntoma y no de una enfermedad.

● La tendencia a ocultar la Incontinencia Urinaria. Los incontinentes eluden abordar el tema "Problema escondido".

● Las tasas de respuesta de las personas mayores son bajas y la fiabilidad es menor.

Se intentó superar estas dificultades informando previamente a los sujetos seleccionados para el estudio, solicitando su consentimiento y asegurando el secreto profesional.

El 15,5 % de los individuos encuestados afirman padecer incontinencia. Ello supone que de una población de mayores de 65 años, estimada por el Instituto Nacional de Estadística (1995) en 5.762.000 personas, 880.000 son incontinentes. (Figura 3)



Figura 3

La población de mayores de 65 años supone el 14,7 % de la totalidad de la población (datos de 1995). El Instituto de Demografía prevee que antes de una década esta población supondrá el 17 % aproximadamente, es decir, siete millones de personas, con lo que la I.U. en mayores de 65 años no institucionalizados en España superaría el millón de afectados.

La incidencia de la I.U. por grupos de edad evidencia el paralelismo existente entre el incremento de la I.U. con el incremento de edad. Así en el sector comprendido entre 65 y 74 años sería de 13,3 %, en el de 75 a 84 años del 16 % y en el de mayores de 84 años del 26 %. (Figura 4)

Figura 4

Debemos subrayar que estos porcentajes serían mucho mayores en la población institucionalizada en la que alcanza hasta el 50 %.



El 55 % de los incontinentes refieren deseo previo de orinar antes del escape involuntario de orina, ello confirma que es la Hiperactividad del Detrusor la principal causa de I.U., tanto en hombres como en mujeres.

Como desencadenantes en la I.U. de Esfuerzo, la tos supone el 40 % y el ponerse de pie el 28,4 %; mientras que los estímulos como el agua suele ser el desencadenante en el 45 % de los casos.

El tiempo insuficiente, debido a barreras físicas o distancia excesiva vendría explicado por la multipatología que tiene la población mayor: alteraciones del aparato locomotor, neurológicas, etc. (es la causa reconocida como la más frecuente (el 50% de los incontinentes).

Por definición, tan incontinente es el paciente que moja 10 ml al día como el que moja 2.000 ml, sin embargo, sus realidades no son comparables.

La incidencia / prevalencia de la I.U. no nos informa sobre el grado y frecuencia de las mismas; por ello, y a nivel de aproximación, tiene interés hacer referencia a las siguientes respuestas del Estudio Madaus:

● El 47,5 % tenía escapes diarios.

● El 54,4 % referían una "Salud percibida" muy mala.



Se aprecia también que la incidencia negativa de la I.U. es confirmada por menos del 10% de los incontinentes; esto es, probablemente, porque hacen responsables de sus dolencias a la presencia de múltiples enfermedades coincidentes en ocasiones en un mismo sujeto cuyo organismo tiene, además, las limitaciones propias de la edad respecto a movilidad, destreza y psique.

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LA MICCIÓNLa micción es una función del tracto urinario inferior mediante la cual se consigue el vaciado de la orina, cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fisiológica y las circunstancias sociales y el lugar son adecuados. En la micción hay dos fases claramente diferenciadas: la fase de llenado y la fase de vaciado vesical.

La perfecta coordinación del detrusor (músculo de la vejiga) y la uretra y de sus respectivas "fuerzas" serán los responsables de la continencia. (Figura 5)

Figura 5

En la fase de llenado vesical, la vejiga acomoda su tono al aumento continuo y paulatino de orina que le está llegando a través de los uréteres, actuando como una esfera hueca, de calidad elástica, de conducta pasiva y no consciente. La uretra mantendrá cerrados sus mecanismos de cierre: cuello vesical, esfínter estriado de la uretra (esfínter externo) y músculo liso de la uretra funcional. (Figura 6)

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Figura 6

En la fase de llenado vesical, el individuo se libera de verter su orina durante un tiempo, que es dependiente de su ritmo de formación (diuresis) y de circunstancias sociales.

El ritmo de formación de la orina (la diuresis) depende de factores individuales, como son los hábitos de ingesta de líquidos y alimentos, el calor ambiental, el ritmo respiratorio y el ejercicio físico. Igualmente, la capacidad vesical varía según los individuos, considerándose normal entre 350 y 500 ml. Esta capacidad es menor en los niños y va a estar en relación con su edad.

El cuello vesical y el esfínter externo de la uretra permanecen cerrados durante la fase de llenado vesical, mientras que el detrusor se acomoda a su contenido sin que haya un incremento de presión significativo dentro de la vejiga por el llenado.

Cuando la vejiga alcanza su capacidad fisiológica y el sujeto no tiene ningún impedimento social, el momento es el adecuado para producirse la fase de vaciado vesical, el esfínter externo se relaja voluntariamente, se abre la uretra y se contrae el detrusor al tiempo que se relaja el cuello vesical. (Figura 7)



Figura 7

La micción es un acto voluntario, fisiológico, en el que se necesita la coordinación entre sus protagonistas: detrusor, cuello vesical y esfínter externo. La uretra relajada permite/conduce el paso de la orina a través de ella hasta su meato, vertiéndola al exterior gracias a la presión que le imprime la contracción del detrusor.



1. Núcleos medulares de la micción

La base de toda la dinámica orgánica se apoya en el mecanismo reflejo de estímulo-respuesta transportado por los nervios y controlado por los núcleos nerviosos, localizados a diferente nivel medular (metámeras). Los núcleos que controlan la micción son (Figura 8):

Núcleo Simpático: Metámeras D 10-L1: Nervio Hipogástrico

Núcleo Parasimpático: Metámeras S2-S3-S4: Nervio Erector o Pélvico

Núcleo Somático: Metámeras S3-S4: Nervio Pudendo



Figura 8

El detrusor, gracias a sus fibras elásticas, se acomoda durante la fase de llenado al incremento progresivo de orina en la vejiga, sin que exista un aumento significativo de la presión, motivo por el cual el sujeto no nota ninguna sensación, hasta alcanzar su capacidad fisiológica de distensión, momento en que la sensación de repleción vesical (deseo de orinar) viaja por las vías sensitivas del Nervio Erector o Pélvico hasta las metámeras S2-S3-S4 de la médula, penetra por las astas posteriores y se dirige al núcleo parasimpático (situado en el asta intermedio lateral) donde el estímulo produce una respuesta motora, que sale por las astas anteriores, y por el Nervio Pélvico se dirige a la vejiga para contraer al detrusor durante la fase de vaciado. (Figura 9)

Figura 9



El cuello vesical por la disposición anatómica de sus fibras y su inervación simpática (nervio hipogástrico) hacen que se abra simultáneamente a la contracción del detrusor.

El esfínter externo de la uretra posee fibras de músculo estriado, estando controlado por el sistema nervioso central a través del núcleo y nervio pudendo. La actividad del esfínter externo es voluntaria.

Cuando se introduce una pequeña cantidad de orina en la uretra posterior, las fibras sensitivas del nervio pudendo informan a su núcleo situado en el asta anterior, de la que saldrán las órdenes de contracción del esfínter, para evitar el escape no deseado de orina.

Estos tres núcleos y nervios medulares han de actuar con sincronía y coordinación, a fin de que sean capaces de mantener una correcta actividad en la que cada uno de ellos tenga un orden preciso de actuación. Durante la continencia, el simpático será activado, consiguiendo así el cierre del cuello vesical; el parasimpático estará inactivo, permitiendo la acomodación del detrusor al llenado. El pudendo sólo se activará en el momento en que la continencia esté amenazada. Se puede decir que el responsable de la continencia pasiva es el simpático, por su acción no consciente a nivel del cuello vesical; el responsable de la continencia activa es el pudendo, por acción voluntaria y consciente sobre el esfínter externo, cuando se tiene la sensación de micción inminente.

1. Coordinación de la micción

Durante la fase de llenado vesical, el cuello vesical y el esfínter externo permanecerán cerrados para evitar la salida de orina por la uretra. Cuando la vejiga ha alcanzado su capacidad antes de que se contraiga el detrusor, se relaja el esfínter externo y el cuello se abre simultáneamente a la contracción del detrusor. La coordinación de los núcleos medulares la realiza un centro superior, denominado Núcleo Pontino, auténtico núcleo de la micción. (Figura 10)



Figura 10

Esta coordinación va a impedir que los núcleos medulares de la micción actúen como centros independientes. Si esto ocurriera, se produciría la contracción del detrusor estando los esfínteres cerrados impidiendo la micción durante la fase de vaciado o, por el contrario, se podrían relajar los esfínteres durante la fase de llenado sin que hubiera contracción del detrusor, produciendo la incontinencia. Para que exista esta coordinación es preciso que todas las estructuras nerviosas responsables de la dinámica miccional estén integradas.

Se evidencia un claro predominio del sistema nervioso simpático durante el llenado vesical y del parasimpático en el vaciado. La sincronía se consigue gracias a la regulación que sobre los núcleos simpático, parasimpático y pudendo ejerce el núcleo Pontino situado en el mesencéfalo, protagonista de la modulación y coordinación de la dinámica miccional.

El núcleo Pontino informa a la corteza cerebral del llenado vesical y la necesidad de micción se controla por inhibición del reflejo miccional hasta que el acto miccional se pueda realizar socialmente. Así, cuando las circunstancias sociales lo impiden, ante el deseo de orinar, nosotros podemos voluntariamente, por control cerebral consciente, impedir que el detrusor se contraiga, no permitiendo que se produzca el reflejo de la micción. Esto se consigue por órdenes cerebrales que llegan al núcleo Pontino, el cual neutraliza los núcleos medulares. (Tabla 2)



Tabla 2

3. Nurorreceptores y neurotransmisores del tracto urinario

La transmisión sináptica del sistema nervioso central, periférico y autónomo está mediada por los neurotransmisores. Tiene especial relevancia el conocer cuáles son los neuroreceptores y neurotransmisores de toda la actividad del tracto urinario inferior con el fin de poder actuar a través de fármacos sobre sus disfunciones.

La transmisión sináptica entre las fibras preganglionares y postganglionares, tanto en el simpático como en el parasimpático, se realiza por medio de la acetilcolina (efecto nicotínico). La neurotransmisión entre los axones terminales y el músculo liso se vehiculiza por la acetilcolina sólo en el parasimpático (efecto



muscarínico) y por la noradrenalina en el simpático.

Para distinguir entre la acción de la acetilcolina a nivel ganglionar y a nivel muscular, se han creado los términos de efecto nicotínico (ganglionar) y efecto muscarínico (muscular). A su vez, la respuesta motivada por la noradrenalina no es siempre la misma, variando en distintos territorios, siendo en unos casos estimuladora y constrictiva y en otros inhibidora y relajante, achacándose esta diferencia a la existencia de receptores de distinto signo. (Tabla 3, Figura 11)

Tabla 3

Los receptores, situados en vejiga, cuello y esfínter externo (estriado), son unas estructuras celulares específicas que se unen a los neurotransmisores e interactúan con ellos produciendo la respuesta. En la vejiga urinaria se han descrito multitud de receptores farmacológicos, no obstante, los que nos van a interesar desde el punto de vista de la micción y la incontinencia urinaria van a ser los receptores adrenérgicos y los colinérgicos.

Figura 11

La distribución de los receptores sigue el siguiente esquema:



● Los receptores parasimpáticos colinérgicos y los beta-adrenérgicos predominan en el cuerpo vesical donde los alfa-receptores tienen escasa o nula presencia. Los alfa-receptores predominan en la base, cuello vesical y uretra funcional donde también existen, en menor proporción, receptores beta-adrenérgicos y colinérgicos. Los receptores colinérgicos están presentes en toda la vejiga y la uretra, pero son especialmente numerosos en el cuerpo vesical. (Figura 12, Tabla 4)

Figura 12



Tabla 4

Inervación y vías de transmisión de los estímulos y receptores implicados en el mecanismo de la micción a nivel del aparato urinario inferior



Figura 13

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INCONTINENCIA URINARIALa incontinencia es la pérdida involuntaria de orina producida en un momento y lugar no adecuados. Este hecho supone para la persona que lo sufre un problema higiénico, social y psíquico y una importante limitación de su actividad laboral, educacional, familiar e individual.

Este problema, presente en todas las edades y en ambos sexos, tiene una incidencia similar entre niños y niñas, pasando en la madurez a ser mucho más frecuente en mujeres que en hombres. A partir de los sesenta y cinco años la incidencia y prevalencia de la I.U. en la población se incrementa de forma paralela y acelerada con los años, tendiendo a igualarse las diferencias existentes entre ambos sexos.

La incontinencia en sí no es una enfermedad sino una consecuencia de la alteración de la fase de llenado vesical, que se presenta en diversas enfermedades, en la que el paciente refiere - como síntoma - la pérdida de orina, que a su vez, el médico o la enfermera pueden verificar y objetivarla como signo.

La incontinencia urinaria puede ser:

● Un síntoma: el síntoma implica, como refiere el paciente, la pérdida de orina.

● Un signo: es la demostración objetiva de la pérdida de orina.

● Una condición: es la demostración urodinámica de la causa.

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La Incontinencia es la consecuencia de una enfermedad y no una enfermedad en ella misma, este hecho resulta directa e indirectamente negativo para su conocimiento y solución, ya que la I.U. no es constatada en ningún registro y, por lo tanto, imposible de individualizar como proceso patógeno. En la actualidad se está trabajando para que la Organización Mundial de la Salud reconozca a la incontinencia como enfermedad y no como una alteración del estado de salud que es la circunstancia actual. Ello conllevaría un mejor conocimiento por su difusión, inclusión en programas de docencia universitaria, campañas de información, etc.

La mujer incontinente, el niño que se orina en la cama y el anciano que no puede retener su orina tienen mucho en común - a pesar de pertenecer a grupos muy diferenciados -, todos ellos viven con vergüenza esta afección que "esconden" y tratan de ocultar y por ello alteran su mundo de relación y de actividad; es por lo que nosotros también defendemos, desde esta publicación, que la I.U. sea considerada como una enfermedad que tiene diferentes causas.

1. Mecanismos de continencia



Para mantener la continencia, la musculatura lisa del detrusor tiene la facultad de adaptarse a un gran volumen de orina. El esfínter interno evita que salga la orina. Si se ejerce una presión adicional sobre la vejiga, el esfínter externo y la musculatura estriada del suelo pélvico ayudan a mantener la continencia.

Durante la fase de llenado, la presión en uretra es muy superior a la de la vejiga, por lo que la orina permanece dentro de ella. La Presión de Cierre Uretral positiva (presión uretral menos presión vesical) permite la continencia durante la fase de llenado. (Figura 14)

Figura 14

Durante la fase de vaciado la presión en la uretra disminuye por relajación de los mecanismos esfinterianos. Se contrae el detrusor y se inicia la micción, ya que la presión de cierre negativa (presión uretral menos presión vesical) está a favor de la presión vesical. (Figura 15)



Figura 15

2. Causas de la Incontinencia Urinaria

FALLO DEL DETRUSOR (DETRUSOR HIPERACTIVO):



Figura 16

Causas: Hiperactividad del detrusor (contracción involuntaria del detrusor) (Figura 16)

● Hablamos de INESTABILIDAD DEL DETRUSOR si no hay causa neurológica demostrable

● Hablamos de HIPERREFLEXIA si la causa es neurológica.

FALLO DE LA URETRA:

Figura 17

Causas: (Figura 17)

● Alteración del esfínter externo y de los músculos del suelo pélvico (pérdida de tono y elasticidad).



● Daño neurológico

● Fallo del esfínter interno por relajación inapropiada o lesión orgánica.

POR COMBINACIÓN DE LOS MECANISMOS ANTERIORES: (Figura 18)

Figura 18

Para tener una visión global de las causas de incontinencia, desde el punto de vista fisiopatológico, podemos hacer las siguientes combinaciones, en dependencia del estado en que se encuentre, por un lado el detrusor y por otro la uretra: (Tabla 5)



Tabla 5

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TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIALos distintos tipos de incontinencia urinaria los podemos agrupar en las siguientes entidades, según sus características clínicas y el grupo de población al que pertenecen:

❍ Incontinencia urinaria de esfuerzo (Incontinencia de estrés)

❍ Incontinencia urinaria de urgencia (Vejiga inestable)

❍ Incontinencia urinaria mixta

❍ Incontinencia de urgencia de causa psicógena

❍ Incontinencia urinaria de causa neurológica (Vejiga neurógena)

❍ Incontinencia urinaria por rebosamiento

❍ Inestabilidad vesical en varones (Detrusor inestable en la HBP)

❍ Enuresis

❍ Incontinencia urinaria en personas mayores

1. Incontinencia urinaria de esfuerzo (I.U. de estrés)

Se caracteriza por estar la pérdida de orina asociada a cualquier actividad física o movimiento de la persona que la sufre. Este tipo de incontinencia lo padecen más de un millón de mujeres en España.

No está asociada al deseo miccional. La paciente no nota ninguna sensación previa y, al estar realizando una actividad normal o hacer un esfuerzo, se produce el escape de orina que puede oscilar desde unas gotas a un chorro, dependiendo del grado de alteración y de la intensidad del esfuerzo. La risa, el estornudo, la marcha, el deporte y - en ocasiones - el sólo hecho de ponerse en pie, agacharse a coger algo o llevar peso son causa desencadenante de la incontinencia.

La causa de la incontinencia urinaria de esfuerzo está siempre en la uretra. La vejiga no sufre ninguna alteración y se acomoda al llenado sin problemas. La uretra es incapaz de mantener los mecanismos de cierre, es incompetente.

Como ya sabemos, la uretra en la mujer es corta y está situada entre la vejiga y los genitales externos. Con el embarazo y los años las estructuras del suelo pélvico sufren importantes modificaciones, pierden su tensión propia, produciéndose una caída de los órganos que soporta como son la vejiga y la uretra.

La pérdida de elasticidad y tensión en el suelo pélvico aparece y se incrementa también con los años. La caída de vejiga y uretra, al disminuir el tono de la musculatura perineal, altera sus estructuras y mecanismos que siguen siendo efectivos para mantener la continencia en reposo, pero no lo son cuando hay que realizar un esfuerzo.

Con la actividad, la tos, la risa y el mismo hecho de levantarse, se produce un aumento de presión en el abdomen que será transmitido a la vejiga por ser ésta un órgano intraabdominal. Este incremento de presión no es transmitido a la uretra por su nueva posición (fuera de la cavidad abdominal) ello será el factor que desencadene la aparición de la I.U. (Figura 19)

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Figura 19

En estas pacientes, la uretra suele descender con el incremento de presión abdominal producido por los esfuerzos, y es muy frecuente que se presenten, además, prolapsos (descensos) de uretra, vejiga, útero y recto, objetivables a la exploración clínica como rectocele, cistocele, ...

Hoy es incomprensible que, para muchas personas, la incontinencia urinaria de esfuerzo sea considerada normal.

Consideran normal que una mujer sea incontinente y esté obligada a convivir con su incontinencia, tratando de evitar que este hecho se manifieste en su ropa, con los medios y luces propios sin ninguna orientación, ayuda y tratamiento. Aún es más grave cuando en casos severos de incontinencia la mujer no puede intregrarse socialmente y el miedo a estar mojada la obliga a recluirse en casa.

¿Cómo pueden tantas mujeres españolas incontinentes sufrir este problema sin buscar solución?

Sólo podría explicarlo la fuerza de la costumbre y el hecho de ser un "síntoma escondido". Todas las mujeres son conscientes de la frecuencia de la incontinencia en su sexo, tienen otros casos en su familia o han oído hablar del problema de amigas y conocidas, llegando a la opinión equívoca de que es un problema normal en las mujeres o que no tiene solución. Efectivamente, en otras épocas y hoy en día en sociedades más atrasadas, no hay solución para la incontinencia. Sin embargo, para una sociedad desarrollada como la nuestra es inadmisible asumir la incontinencia sin buscar una solución.

La solución a la incontinencia femenina estará condicionada por las características personales de la incontinente - como son la edad, salud mental y limitaciones físicas-, que pueden hacer imposible una curación absoluta, pero en ningún caso deben limitar el planteamiento de otros tratamientos que aunque no eliminan el problema, sí lo hagan tolerable.



2. Incontinencia Urinaria de urgencia (vejiga inestable)

Según la International Continence Society (ICS), el término urgencia viene definido por el dolor que tiene el paciente al aguantarse y/o el miedo de orinarse encima.

La incontinencia de urgencia se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte y repentino deseo de orinar (necesidad imperiosa), el paciente generalmente tiene consciencia previa y sabe que va a tener una pérdida de orina. La causa es la existencia de la contracción involuntaria del detrusor (vejiga inestable).

Al contrario de la incontinencia de esfuerzo, la causa está en el detrusor ya que el esfínter es absolutamente normal.

La incontinencia de urgencia puede ser de dos tipos:

❍ INCONTINENCIA DE URGENCIA SENSITIVA

Está originada por impulsos sensitivos muy potentes enviados desde los receptores de tensión/presión situados en las paredes de la vejiga (sobre oferta de impulsos aferentes de necesidad de orinar).

❍ INCONTINENCIA DE URGENCIA MOTORA

Originada por un fallo en la inhibición motora del reflejo de la micción (falta de impulsos de inhibición).

En la incontinencia de urgencia motora, la pérdida involuntaria de orina es consecuencia de una inestabilidad del detrusor, es decir, presencia de hiperactividad del detrusor. Por otro lado, la urgencia por causa sensitiva se demuestra por sensación temprana de plenitud y urgencia para la micción en ausencia de un aumento de la presión del detrusor. La inestabilidad motora se objetiva por la hiperactividad del detrusor durante la fase de llenado en la cistomanometría.

La incontinencia de urgencia motora está principalmente causada por:

■ Mecanismos psíquicos■ Asociadas a la IU de esfuerzo■ Asociada a la obstrucción

La incontinencia de urgencia puede ser secundaria a patología urológica:



■ Infecciones■ Irritaciones (químicas o mecánicas)■ Cistitis intersticial■ Carcinoma (de vejiga o próstata)■ Radiaciones■ Irritación de la vejiga por enfermedad de los órganos vecinos

3. Incontinencia Urinaria mixta

La incontinencia urinaria mixta en la mujer puede ser definida como aquella en la que la pérdida de orina se produce por un doble mecanismo: hiperactividad del detrusor e incompetencia de los mecanismos esfinterianos. Según autores está presente en el 30% de las incontinencias urinarias de esfuerzo.

El mecanismo fisiopatológico de este tipo de incontinencia, entre otros, consiste en que la incompetencia del cuello vesical permite la entrada de orina en la uretra proximal, la cual informa al detrusor que interpreta que se ha iniciado la micción y libera el reflejo que produce su contracción. No existen síntomas específicos o propios de la incontinencia mixta femenina aunque la urgencia, la frecuencia y la incontinencia de urgencia pueden estar exacerbados. Por ello, la única forma de identificar esta entidad es mediante el estudio urodinámico.

4. Incontinencia Urinaria de causa psicógena

Es muy frecuente la existencia de inestabilidad vesical (contracción involuntaria del detrusor) de causa psicógena. Se presenta tanto en mujeres como en hombres, siendo más frecuente en la mujer madura que en el hombre, e igualándose la diferencia de incidencia por sexos en mayores de 75 años.

Podemos distinguir tres mecanismos psicógenos:

● SENSORIAL

La contracción involuntaria del detrusor (inestabilidad vesical) está desencadenada por estímulos externos que activan los sentidos:

■ tacto: frío, agua■ vista: agua■ oído: ruido del grifo

● EMOCIONAL

El individuo, ante emociones fuertes y súbitas como la angustia, el miedo, el placer, libera el reflejo miccional desde el sistema límbico. Así ocurre en circunstancias extremas de placer, terror, etc.

● GENUINO

Tiene relación con fobias y manías personales, y muy generalizadas, desencadenadas por situaciones embarazosas inconscientemente asociadas con el deseo miccional. Por ejemplo, el poner la llave en la cerradura de la puerta para entrar en casa, el sentir la proximidad de la vivienda, el subir en el ascensor, abrir con el mando a distancia la puerta del garaje, etc.



5. Incontinencia Urinaria de causa neurológica (vejiga neurógena)

Las disfunciones del tracto urinario inferior de causa neurológica constituyen una de las patologías urológicas más frecuentes, sin embargo, la visión organicista estática clásica del aparato urinario - evidente aún hoy en los programas de las Facultades de Medicina -, fue la causa de que hasta hace dos décadas no se les prestara la importancia que merecen. En este cambio de actitud son básicos los avances en el conocimiento de la neurofisiología de la micción, los aportes de la urofarmacología y, muy especialmente, el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas a partir del gran impulso de la física y la informática; así, con los estudios urodinámicos se establece cuáles son las características de la disfunción, el pronóstico, qué actitud terapéutica es la adecuada y sus resultados.

Durante muchos años el urólogo ha unido el concepto vejiga neurógena al de lesión medular. Este hecho ha constituido un importante equívoco en cuanto a la incidencia de vejiga neurógena en la población afecta de daño neurológico y la importancia que para esta población con déficits, discapacidades, minusvalías tiene la sintomatología miccional, al relegarles a una marginación social. Muchos de estos pacientes subsidiarios de ser tratados por otros especialistas médicos (rehabilitadores, neurólogos, ortopedas, etc.), no demandan la asistencia del urólogo por desconocer que su problema miccional tiene solución a pesar de que su daño neurológico sea irreversible.

Las personas afectas en España de accidentes vasculocerebrales, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, mielomeningocele, lesionados medulares, superan el número de doscientas mil, a las que habría que añadir un número muy superior de pacientes seniles con hiperreflexia del detrusor, diabéticos con vejiga neurógena, amputados de recto, etc.

¿Es el médico consciente de esta demanda asistencial (problema urológico) y del protagonismo que éste tiene en la salud de estos enfermos?. La respuesta sería obviamente negativa.

El diagnóstico de vejiga neurógena comporta la evidencia de la etiología neurológica causante de la disfunción, que en muchas ocasiones es difícil de precisar, pues a pesar de las importantes aportaciones de la tomografía axial computorizada (TAC) y la resonancia magnética (RNM) en este campo, aún se nos escapan displasias neuronales difusas o localizadas y que, sin duda, son causa de vejiga neurógena.

Son relativamente frecuentes los casos de patología medular que hasta la segunda década de vida, o incluso en adultos, no debutan con sintomatología urinaria: incontinencia, enuresis, retención, urgencia. Tras el inicio de los síntomas, en especial la enuresis, estos pacientes son tratados por psicólogos u otros especialistas y profesionales, y hasta que ha transcurrido un tiempo variable, no acuden a un Servicio de Urología.

El diagnóstico precoz, por falta de sistematización, no es frecuente que se haga, lo que lleva a hipotecar los resultados terapéuticos en situaciones como atrapamiento medular en niños, o de tumores en adultos. La razón fundamental de ello estriba en la escasa sintomatología extraurológica acompañante de los trastornos urinarios (hipoestesia de miembros inferiores, alteraciones cutáneas lumbosacras). Ello impone sistematizar la búsqueda de un diagnóstico etiológico ante cualquier disfunción vesicoesfinteriana sin antecedentes o hallazgos que la justifiquen. Las disfunciones vesicoesfinterianas por su alta incidencia, posible repercusión sobre el tracto urinario superior y alto grado de marginación social, han centrado en ellas, a partir de su mejor conocimiento, el interés de los profesionales que han desarrollado nuevas orientaciones terapéuticas entre las que destacan las quirúrgicas, capaces de prestar soluciones - impensables hasta hace solo pocos años - a estos pacientes y la gran aportación que, para el futuro de estos pacientes, suponen los anticolinérgicos.



Por su frecuencia, gravedad, connotaciones psicosociales y económicas la vejiga neurógena es una de las patologías más importantes. Vamos a dedicarnos a su estudio con más detalle, puesto que estos pacientes van a ser uno de los grupos que más se van a beneficiar de diagnóstico correcto y tratamiento adecuado.

La incidencia de vejiga neurógena en nuestra población es difícil de conocer, incluso de dar valores aproximados con margen de fiabilidad. La vejiga neurógena tiene una alta incidencia en gran número de enfermedades neurológicas. Sin embargo, y a pesar de su impacto sanitario y social, hay escasos estudios epidemiológicos y, de éstos, la mayoría son hospitalarios en los que sólo se han codificado a los enfermos que han sido ingresados en el hospital, escapándose toda la población ambulatoria afecta de vejiga neurógena.

Las alteraciones neurológicas que más frecuentemente aparecen y pueden cursar con anomalías vesico-esfinterianas son: accidentes vasculocerebrales, enfermedad de Parkinson, lesiones medulares, esclerosis múltiple y mielomeningocele.

Se han realizado múltiples clasificaciones sobre la etiología de la vejiga neurógena, posiblemente desde un punto de vista urodinámico la más práctica sea la descrita a continuación, debido a que se tiene en cuenta la localización del daño neurológico con un patrón de alteración miccional bastante común.

A. Incontinencia por lesiones cerebrales

En todas ellas se produce el daño sobre los centros y vías nerviosas responsables del control voluntario y consciente de la micción. (Figura 20)

Figura 20

El paciente es, casi siempre, consciente del deseo miccional y de la micción pero no puede evitarla ya que las vías nerviosas responsables de inhibir la micción están interrumpidas. El arco reflejo estará íntegro en los tres núcleos medulares (pudendo, simpático y parasimpático). Cuando la vejiga esté llena, los estímulos que llegan por el nervio pélvico a su núcleo parasimpático, harán que éste se "dispare", dé la orden de contracción del detrusor, que el paciente no puede evitar. Esta hiperactividad del detrusor recibe el nombre de hiperreflexia.

Como el centro Pontino coordinador de los tres núcleos medulares no está dañado, habrá una coordinación perfecta por lo que cuando el detrusor se contrae, los esfínteres están abiertos. La micción es normal en todos los aspectos a excepción de que no es controlada por la voluntad.

La incontinencia es de urgencia, estando presente un fuerte deseo de orinar que el paciente no es capaz de controlar. Este tipo de incontinencia con micción coordinada no suele acompañarse de complicaciones renales, ya que la dinámica de la vejiga y uretra es normal y coordinada.

B. Incontinencia por lesiones medulares

Las características de la incontinencia por lesión medular van a depender de que ésta sea completa o incompleta y, fundamentalmente, del nivel en que se produzca el daño medular.



B.1. Lesiones medulares altas (suprasacras)

Se localizan entre el núcleo Pontino y los tres núcleos medulares de la micción. Van a afectar a la médula cervical y torácica. Los núcleos medulares de la micción quedan indemnes, conservando, por tanto, sus arcos reflejos. El daño afecta a las vías nerviosas que, procedentes del núcleo pontino, son las responsables de coordinar a los núcleos de la micción y, por lo tanto, lograr la acción sincrónica de la vejiga y de la uretra. (Figura 21)

Figura 21

Las vías nerviosas moduladoras están interrumpidas y los arcos reflejos medulares están liberados de su control. Si la lesión es completa, la vejiga se comporta de forma automática cuando se llena, se vacía, sin que el sujeto sea consciente de ello, a diferencia de lo que ocurría en las lesiones neurológicas cerebrales. Otra importante diferencia es que al no estar modulada la coordinación Parasimpático - Simpático - Pudendo por el núcleo Pontino, los arcos reflejos liberados producirán acciones en vejiga y uretra no coordinadas; esta alteración recibe el nombre de disinergia.

Esta falta de coordinación de los núcleos medulares de la micción va a suponer que la vejiga inicie la fase de vaciado por contracción del detrusor estando el cuello vesical y el esfínter externo de la uretra cerrados, impidiendo o dificultando la salida de orina. Por el contrario, durante la fase de llenado se pueden relajar los esfínteres dándose la incontinencia sin contracción del detrusor.

En las lesiones medulares altas la incontinencia se va a producir por contracciones del detrusor no controladas por la corteza cerebral ni por el núcleo pontino. El arco reflejo parasimpático se disparará sin control, por lo que el detrusor recibe el nombre de detrusor hiperrefléxico.

Esta hiperreflexia sumada a la disinergia va a tener importantes consecuencias:

❍ Incontinencia

❍ Orina residual, por impedir el vaciado completo de la vejiga, debido al cierre de la uretra durante la contracción del detrusor. La presencia de orina residual por mal vaciado facilitará la infección urinaria ya que los gérmenes encuentran en ella un excelente medio de cultivo.

❍ Altas presiones en la vejiga para vencer la disinergia de esfínteres. Estas presiones elevadas van a dificultar el vaciado de la orina que llega por los uréteres o va a forzar el mecanismo valvular de éstos, enviando la orina acumulada en la vejiga hacia los riñones. Esta alteración recibe el nombre de reflujo vesico-ureteral. Tanto la dificultad de eliminación de orina de los riñones, como el reflujo, puede dañar seriamente a estos órganos que se verán abocados, de no solucionarse el problema, a una insuficiencia renal.

B.2. Lesiones medulares bajas (Sacras)



Se localizan sobre los núcleos medulares de la micción, por lo que el arco reflejo estará interrumpido. Si la lesión es completa, tanto la vejiga como la uretra, quedarán completamente desconectadas del sistema nervioso, comportán- dose de forma autónoma. El detrusor es arrefléxico y la uretra hipoactiva. La vejiga se vacía cuando está llena sin contracciones del detrusor, al no haber ninguna resistencia uretral que se oponga a la salida de la orina. La incontinencia urinaria en las lesiones medulares bajas sucede por falta de actividad de los mecanismos uretrales. (Figura 22)

Figura 22

En las lesiones bajas de la médula es frecuente que no haya afectación del núcleo simpático y del nervio hipogástrico, por estar situados en las últimas metámeras torácicas y primeras lumbares.

Al no estar presentes las contracciones del detrusor, la existencia de orina residual es la norma. Si el paciente consigue un buen vaciado vesical por medidas alternativas, el riesgo de tener complicaciones renales es menor que en las lesiones altas.

Como resumen práctico podemos utilizar los siguientes esquemas:

Tabla 5



Tabla 5



Figura 23

6. Incontinencia Urinaria por rebosamiento

La incontinencia por rebosamiento se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a una vejiga que se encuentra distendida por obstrucción e imposibilidad de vaciado. La pérdida de orina, gota a gota o a chorro fino, sin fuerza y breve se produce por repleción de la vejiga al vencer la presión intravesical a la uretral debido al volumen creciente de llenado, que finalmente sobrepasa la presión de la uretra, pasando a ser negativa la Presión Uretral de Cierre.

Las causas de este tipo de incontinencia son:

❍ Orgánicas

La más frecuente son los tumores prostáticos, hipertrofia benigna de próstata (HBP), que cierran la uretra por compresión impidiendo el paso de la orina. Si este proceso es lento, el chorro miccional se irá alterando poco a poco, y el paciente se acomoda a esta circunstancia hasta el punto de distender su vejiga que es incapaz de poder vaciarse, produciéndose al final, el rebosamiento de orina porque "materialmente" ya no cabe, siendo su presión mayor que la que existe en la uretra.

❍ Neurológicas

Se presenta en los pacientes cuyo detrusor es arrefléxico (carece de fuerza) por daño neurológico del núcleo parasimpático medular o del nervio pélvico, teniendo preservada la inervación del cuello vesical y/o del esfínter externo uretral. La causa más frecuente son las lesiones medulares bajas, la esclerosis múltiple, y las secundarias a intervenciones quirúrgicas en que se afecta el nervio pélvico como ocurre en la cirugía del recto o en la ginecológica. Estaríamos ante una Vejiga Neurógena en el que el escape se produce por rebosamiento.



7. Incontinencia Urinaria por inestabilidad vesical en varones (detrusor inestable en la HBP)

El síndrome de prostatismo engloba una serie de síntomas miccionales vinculado a la existencia de hipertrofia benigna de próstata (HBP).

En el origen de estos síntomas miccionales obstructivos e irritativos influyen factores diversos como las modificaciones de la micción vinculadas a la edad, alteraciones neurológicas por el proceso del envejecimiento y fenómenos locales que afectan la contractilidad del detrusor y el reflejo miccional en sí por modificaciones de los impulsos aferentes sensitivos.

El 45-63% de los pacientes con HBP, tienen un detrusor inestable.

El origen de esta inestabilidad del detrusor puede ser explicado, entre otros mecanismos, por los cambios producidos en el mapa de los neurreceptores vesicales, secundario a la obstrucción, dándose un incremento de los alfa-receptores en detrimento de los beta. Al tener los alfa una acción estimuladora de la actividad del detrusor, configuran de esta manera, una inestabilidad adrenérgica.

El origen de la frecuencia y urgencia en la sintomatología del prostatismo también está relacionado con aumento de los impulsos sensoriales aferentes, a partir de los estímulos producidos por la ocupación de la H.B.P. en la uretra funcional y base vesical.

Otros factores que pueden influir en el comportamiento del detrusor en la HBP son las variaciones en el ritmo circadiano de diuresis por el uso de diuréticos, tan frecuentes en personas mayores.

En resumen, podemos decir que, el origen del síndrome irritativo miccional en el prostatismo es multifactorial, y su base es la inestabilidad del detrusor.

Los anticolinérgicos son el tipo de fármaco de elección en el tratamiento de la inestabilidad vesical secundaria a HBP, pero hay que tener muy en cuenta antes de iniciarlo, que el paciente no esté obstruido (sin orina residual o muy baja).

8. Enuresis

Una de las causas más frecuentes de pérdida involuntaria de orina es la Enuresis, palabra que significa incontinencia de orina, sin embargo, su uso se ha generalizado para definir la incontinencia nocturna durante el sueño.

La enuresis es muy frecuente en los niños y menos en los adultos, dándose más en niñas que en niños, en una proporción de tres a dos hasta los siete años, después de esta edad, la frecuencia se iguala en ambos sexos.

El control de la micción es un acto voluntario y complejo que se establece en el niño cuando está adquiriendo todos los mecanismos de aprendizaje y, por lo tanto, en pleno proceso de maduración cerebral. Este control se ha de ejercer, además, durante el sueño. Todo ello, implica que los factores causantes de la enuresis van a ser múltiples. Entre ellos podemos citar:

● Hereditario:

Se ha demostrado que la enuresis es más frecuente en niños cuyos padres también eran enuréticos. No existe base científica que apoye una herencia genética de la enuresis. La mayoría de las teorías se inclinan hacia una influencia educativa y familiar, que son transmitidas de padres a hijos, dentro de un mismo tronco familiar.

● Inmadurez cerebral:

Podría ser un soporte válido para los niños menores de 5 años, aunque es difícil de demostrar.

● Ansiedad:



La mayoría de los estudios coinciden en darle importancia a este factor consecuencia del estrés físico o psíquico que padecen algunos enuréticos, bien por las circunstancias familiares o por hechos desencadenantes como puede ser el nacimiento de un hermano, separación de los padres, etc. Sin embargo, puede ser la propia enuresis la que genere, a su vez, ansiedad.

● Profundidad del sueño:

Es la teoría más difundida aunque no hay estudios que la apoyen, ya que los realizados hasta hoy son contradictorios.

● Alteraciones psicológicas:

Es evidente que están presentes, en alguno de los niños enuréticos, rasgos que se pueden considerar neuróticos. En otros muchos casos estos rasgos neuróticos no existen. A pesar de la evidencia de la alteración psicológica en algunos de estos niños, nos podemos plantear si:

* la enuresis es consecuencia de la personalidad del niño* la tensión y la ansiedad son consecuencia de la enuresis* son los rasgos neuróticos y la enuresis signos y síntomas comunes a una misma problemática del niño.

● Patología funcional:

Un defecto sensorial que diese un estímulo pobre, un defecto de inhibición cortical o simplemente que el córtex no imponga su control al automatismo vesical podría ser causa de enuresis. Otra causa funcional demostrada es la alteración de los mecanismos de cierre uretral tanto por una relajación del esfínter externo como por disinergia (falta de coordinación) del mismo. El 50 % de los enuréticos presentan alteraciones funcionales.

● Patología orgánica:

Se ha tratado de relacionar la enuresis con múltiples enfermedades del aparato urinario, sin que en ningún estudio se haya podido constatar una relación directa. De hecho menos de un 10 % de los niños enuréticos presentan causa de origen orgánico.



9. Incontinencia Urinaria en personas mayores

La incontinencia urinaria es el síntoma del tracto urinario inferior más común en la población geriátrica. La prevalencia de la incontinencia en dicha población varía con relación a sus necesidades de asistencia. En España es del 15,5 % en los mayores de 65 años no institucionalizados, elevándose al 35 % en los hospitales. La máxima prevalencia se presenta en el ámbito residencial, donde alcanza el 50 %.

Se ha demostrado una prevalencia más elevada en individuos con mayor grado de incapacidad física y/o psíquica y un incremento manifiesto con la edad.

En la incontinencia de la tercera edad por fallo de control voluntario de la micción se suman todas las otras causas de incontinencia. Tiene especial importancia la urgencia miccional en el hombre y en la mujer, a la que además se suma la I.U de esfuerzo.

● Cambios fisiológicos y anatómicos del envejecimiento

En las personas ancianas se producen cambios anatómicos y fisiológicos en relación con la micción bien estudiados por muchos autores. En la aparición de incontinencia urinaria en el anciano influye, de manera decisiva, el envejecimiento del tracto urinario.

En el músculo estriado uretral existe una disminución en el número de células y son sustituidas por tejido conectivo fibroso. La masa muscular se reduce a la mitad alrededor de la octava década de la vida. La disminución de la potencia y fuerza muscular se pone de manifiesto sobre todo a nivel del suelo pélvico y esfínter externo.

El detrusor se ve afectado por la disminución de la inervación autonómica y por un aumento de tabiques fibrosos. Asimismo, en varones con H.B.P. es frecuente la presencia de trabeculaciones y/o divertículos, que se relacionan a su vez con el factor obstructivo.

El deterioro neurológico en las personas mayores es, en muchas ocasiones, difícil de objetivar ya que el daño degenerativo no es siempre perceptible con los elementos diagnósticos que hoy disponemos. De hecho, en sujetos con un excelente nivel consciente y una psique preservada, pueden darse lesiones difusas de las neuronas responsables del control voluntario de la micción o de las vías transmisoras / reguladoras de los estímulos miccionales; así, cuando la vejiga está llena el sujeto percibe el deseo como urgencia miccional ya que es simultáneo a la contracción del detrusor (Hiperreflexia) al fallar la inhibición cortical. Igual podría ocurrir si existiese un daño muy focalizado y no detectable por nuestras técnicas radiológicas actuales.

En el sistema nervioso central se produce, con la edad, una atrofia de la corteza cerebral y una pérdida de neuronas que repercute sobre el control voluntario de la micción. Este deterioro también involucra al sistema nervioso autónomo traduciéndose, si ello ocurre en diferentes manifestaciones clínicas, entre las que la hipeactividad del detrusor será prácticamente constante. La pérdida del tono de la masa muscular que constituye el suelo pélvico sumado a la incompetencia esfinteriana en la mujer son factores determinantes de incontinencia.

A todo esta "vejez fisiológica" se unen aquellas enfermedades que conllevan una disminución de la movilidad/agilidad general y aquellas otras que incrementan la destrucción del tejido nervioso: Parkinson, accidentes vasculocerebrales...



La incontinencia se ceba así en una población deprimida, llena de disfunciones y limitaciones que además social y familiarmente supone un "lastre" difícil de alternar con la "normalidad" del núcleo familiar.

Ante esta demanda social de nuestros mayores estamos en la obligación de ofertarles las soluciones necesarias bien con fármacos, cirugía o medios paliativos que les permitan seguir integrados familiar y socialmente, evitando con ello su aislamiento e ingreso en residencias.

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DIAGNOSTICO CLINICO

1. Anamnesis general

Con el objeto de conocer cuáles son las condiciones del paciente y determinar la existencia de factores externos y disfunciones de las vías urinarias responsables de la I.U., la valoració n del incontinente debe iniciarse con una completa anamnesis, exploración física y estudios complementarios (analíticos, radiológicos, urodinámicos).

Actualmente los avances en los métodos diagnósticos hacen olvidar, con frecuencia, que la semiología clásica y su inteligente valoración sigue conservando todo s u valor en la medicina moderna. Esta circunstancia es especialmente verdadera en la Incontinencia Urinaria.

Una vez determinado el motivo de consulta o síntoma principal se investigará acerca de antecedentes personales y enfermedades concomitantes (factores adicionales externos), poniendo especial interés en la patología neurológica (AVC, enfermedad de Parkinson, enfermedades desmielinizantes), enfermedades sistémicas con repercusión sobre el sistema nervioso central o periférico (diabetes mellitus, alcoholismo, carencias vitamínicas) y alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico. Es necesario recoger la máxima información sobre intervenciones previas sobre el tracto urinario (resección transuretral de próstata, uretrotomías, esfinterotomías), cirugía abdomino-pélvica que pueda haber afectado la inervación vesical (resección abdominoperineal de colon, histerectomías) y cirugía sobre columna vertebral (descompresiones, laminectomías).

Todas las alteraciones del aparato locomotor que producen lentitud y torpeza en los movimientos incidirán de forma negativa en el incontinente.

Es muy importante conocer la medicación tomada por el paciente. Todos los fármacos psicotropos tienen acción en mayor o menor grado sobre la función vesico-esfinteriana. Los diuréticos pueden agravar la incontinencia del anciano, en los que tienen incapacidad física para alcanzar el baño a tiempo. Los calcioantagonistas, fármacos muy utilizados (nifedipina, verapamilo), ejercen una actividad inhibitoria sobre la contractibilidad del detrusor. Los antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas (indometacina, ácido acetil salicílico), y los fármacos hipotensores con efecto alfabloqueante o beta-estimulante.

En la anamnesis se debe:

● hacer valoración neurológica básica

● describir el tipo de incontinencia

● recoger los tratamientos recibidos

● hoja de frecuencia/volumen miccional

2. Anamnesis dirigida

Para intentar "clasificar" a cada paciente dentro de los diferentes tipos de incontinencia realizaremos una anamnesis específica y dirigida a recoger información que adjetive y determine las características en que se

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produce la Incontinencia Urinaria. De esta forma, podremos obtener una orientación aproximada de su severidad y mecanismo de producción.

Determinaremos la forma de inicio (brusca, insidiosa), la duración, frecuencia, cantidad, forma de pérdida (gota a gota, intermitente, total), momento del día (vigilia, sueño), desencadenantes (risa, tos, oír correr el agua del grifo, frío), si va precedida de urgencia miccional y si se acompaña de sintomatología irritativa (frecuencia, urgencia, escozor miccional, polaquiuria, dolor hipogástrico) u obstructiva (disuria, intermitencia, chorro fino, goteo postmiccional). Así mismo, es necesario determinar si el paciente es consciente o no de la pérdida urinaria.

3. Exploración

Deberá ser lo más exhaustiva posible con el fin de descubrir patologías sistémicas o neurológicas responsables de la incontinencia.

La exploración física debe prestar especial atención a los siguientes aspectos:

- DESCARTAR LA EXISTENCIA DE DAÑO NEUROLOGICO:

● Sensibilidad perianal y perineal (exploración de los dermatomas sensitivos sacros). (Figura 24)

Figura 24

● Tono anal. Nos refleja si existe o no actividad del núcleo y nervio pudendo.

● Reflejo bulbo-cavernoso (la integridad de este reflejo se confirma mediante la comprobación digital de la contracción del esfínter anal tras la compresión del glande o clítoris, explora la integridad del núcleo y nervio pudendo). (Figura 25)



Figura 25

● Control voluntario del esfínter anal: Se invita al paciente a contraer voluntariamente el esfínter anal, una vez introducido el dedo del explorador en el recto. Su integridad confirma el control voluntario del esfínter externo de la uretra y la capacidad para interrumpir la micción.

● Reflejo de la tos: Se introduce un dedo en el ano y se hace toser al paciente. La contracción del esfínter anal, sincronizada con la tos, indica indemnidad medular D6-D12, dando por cierto que el centro sacro se encuentra intacto. (Figura 26)



Figura 26

● Test del agua helada: El test del agua helada positivo es siempre patológico. Se introduce mediante embolada, 50 cc de agua a 5º C en vejiga a través de sonda vesical; se retira la sonda, y antes de un minuto se produce la micción del líquido introducido, indicando esto su positividad. (Figura 27)

Figura 27

La prueba se puede valorar gráficamente dejando la sonda alojada en vejiga y conectándola a un cistomanómetro.

El test es negativo en un sujeto normal y sólo da lugar a una sensación de frialdad suprapúbica.

En la mayor parte de pacientes con lesión medular suprasacra, que presentan una vejiga neurógena hiperactiva, el reflejo es positivo. Sin embargo, será negativo en aquellas vejigas neurógenas hipoactivas que tengan lesionado el centro sacro de la micción.

Las vías aferentes y eferentes de este reflejo discurren a través de los nervios pélvicos, encontrándose el centro reflexógeno a nivel S2-S3-S4. La positividad del test indica integridad del arco reflejo sacro y desconexión de éste de la influencia inhibitoria supramedular. En las personas mayores de 65 años con incontinencia urinaria, el test del agua helada es positivo en más del 60 % de los casos.

Este test, utilizando contraste yodado (test de Rovira Rosell), nos proporciona al mismo tiempo una cistouretrografía miccional, difícil de conseguir de otra forma en las vejigas neurógenas hiperactivas.

- DESCARTAR LA PRESENCIA DE OBSTRUCCION:



● Tacto rectal de la próstata y vesículas seminales.

- VALORACION DE PELVIS Y GENITALES FEMENINOS:

● Exploración del introito y vagina acompañado de valsalva para poner de manifiesto la presencia de cistoceles, rectoceles, prolapsos uterinos y escapes de orina (prueba de Bonney: con la vejiga llena y la paciente en posición ginecológica se comprueba si existe escape de orina provocado por la tos. Se repite la maniobra introduciendo el dedo índice y medio en la vagina elevando la unión uretro-vesical, viendo si con ello se corrige el escape). Esta maniobra es muy discutida ya que se puede impedir la salida de orina por compresión de la uretra y no por elevación de la misma, como pretende la prueba.

● La exploración puede completarse con palpación abdominal focalizada fundamentalmente al nivel del hipogastrio (detección de globo vesical, masas pélvicas que puedan comprimir extrínsecamente la vejiga).

● Medición del residuo postmiccional mediante sonda vesical, si existe sospecha de retención urinaria.

- RECONOCIMEINTO GENERAL PARA DESCATAR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y OTRAS AFECCIONES SISTEMICAS.

4. Analítica

Realizaremos un estudio analítico general en sangre: hemograma, fórmula leucocitaria y bioquímica. Se tomará muestra estéril de orina para descartar posible infección urinaria asociada.

5. Exploraciones complementarias

Dependiendo de la historia clínica y de la exploración física se llevarán a cabo las exploraciones complementarias necesarias para llegar a un diagnóstico rápido y con las mínimas molestias para el paciente.

● La radiografía simple de abdomen es útil para el diagnóstico de litiasis vesicales que causan la incontinencia de urgencia sobre todo en pacientes con hipertrofia benigna de próstata.

● Aunque la urografía intravenosa es la exploración más adecuada para valorar la morfología y función de las vías urinarias altas, en algunos pacientes con patología del tracto urinario inferior puede estar indicada, sobre todo en aquellos que presentan hematuria asociada.

● La ecografía vesicoprostática permite diagnosticar litiasis y tumores vesicales, medir la próstata y valorar su grado de obstrucción mediante el cálculo del volumen de la orina residual postmiccional. La ecografía abdominopélvica aporta información sobre lesiones parenquimatosas renales, dilatación de vía urinaria alta y masas pélvicas que puedan comprimir la vejiga. También da luz sobre patología ginecológica que pueda estar asociada.

● Estudios urodinámicos

La urodinámica estudia la actividad funcional del tracto urinario inferior en sus dos fases: fase de llenado y de vaciado vesical. Es fundamental que durante la exploración se reproduzcan los síntomas referidos por el enfermo (incontinencia / urgencia) con el fin de llegar a un diagnóstico correcto. La finalidad de este estudio es provocar y reproducir la sintomatología que refiere el enfermo, al mismo tiempo que se obtiene



el registro de las variaciones fisiológicas que se producen. Cuando esto no es posible, la urodinámica pierde valor debido a que los datos obtenidos no son representativos ni del todo fiables.

Se debe valorar cuidadosa e individualmente la realización de este tipo de estudio en los pacientes ancianos. No se trata de una exploración rutinaria y aunque no es agresiva sí que es invasiva.

Técnicas urodinámicas

❍ FLUJOMETRIA.

Consiste en la medida del volumen de orina expulsado por unidad de tiempo (ml/sg) reproduciendo una micción habitual del paciente. La curva de flujo expresa la relación existente entre la contracción del detrusor y la resistencia uretral. Un registro normal indica normalidad de la dinámica del tracto urinario inferior en la fase miccional. Un flujo miccional disminuido indica una obstrucción a nivel uretral (estenosis uretral, hipertrofia benigna de próstata, disinergia vesicoesfinteriana) o una insuficiencia en la contracción del detrusor. Esta prueba debe ir acompañada de la medición del residuo postmiccional.

- Definición de los parámetros utilizados en flujometría -

FLUJO CONTINUO:

❍ Volumen vaciado es el volumen total expelido por la uretra.

❍ Flujo máximo es el valor máximo de flujo alcanzado.

❍ Flujo medio es el volumen vaciado dividido por el tiempo de flujo. Es útil únicamente si el flujo es continuo.

❍ Tiempo de flujo es el tiempo durante el cual se puede medir el flujo.

❍ Tiempo de flujo máximo es el tiempo transcurrido hasta alcanzar el flujo máximo.

El patrón de flujo puede ser descrito cuando se determina el tiempo de flujo y el flujo medio.

FLUJO INTERMITENTE:

Pueden aplicarse los mismos parámetros que se emplean para caracterizar el flujo continuo siempre que los intervalos de tiempo entre los episodios de flujo sean descontados cuando se mide el tiempo de flujo.

❍ Tiempo de vaciado es el tiempo total de micción. Cuando el flujo es continuo, el tiempo de micción es igual al tiempo de flujo.

ORINA RESIDUAL:

La orina residual se define como el volumen de líquido que queda en la vejiga inmediatamente después de una micción completa. La determinación de la orina residual forma parte indispensable del estudio de la micción. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que es posible obtener falsos resultados en determinadas circunstancias, tales como inhibición del paciente, vejiga parcialmente llena o demasiado llena.



La orina residual puede ser determinada por: catéter o cistoscopio (transuretral o suprapúbico), radiológicamente por urografía excretora o cistografía miccional, por ultrasonidos o mediante radioisótopos.

Cuando se mide la orina residual debe medirse también el volumen total vaciado así como el intervalo de tiempo entre la micción y la determinación de la orina residual, lo cual es particularmente importante si el paciente está en fase diurética. En los pacientes con reflujo vesicouretral, la orina puede volver a entrar en la vejiga después de la micción y ser falsamente interpretada como orina residual, la presencia de orina en un divertículo vesical después de la micción presenta problemas particulares de interpretación, ya que un divertículo puede ser considerado como parte de la cavidad vesical o no.

Todos los métodos de medición de la orina residual tienen limitaciones en función de su aplicabilidad y exactitud. La ausencia de orina residual es habitualmente una observación de gran valor clínico pero no excluye la obstrucción infravesical o la disfunción vesical. El hallazgo aislado de orina residual requiere ser ratificado antes de considerarlo significativo.

Gráfico 1

❍ CISTOMANOMETRIA

Estudia, en la fase de llenado vesical, la relación de las variaciones de presión intravesical con respecto al volumen de llenado, y se expresa en forma de gráfico. Debe realizarse simultáneamente con el registro de presión intraabdominal, tomada a nivel rectal. De la sustracción entre presión intravesical e intraabdominal resulta la presión del detrusor, que es la correspondiente a la presión producida tanto por las propiedades activas como por las pasivas de la pared vesical. Los parámetros estudiados son: actividad del detrusor (hiperactivo, normoactivo), acomodación vesical (normal, aumentada, disminuida), sensación y capacidad vesical.

Una cistomanometría normal presenta una capacidad vesical entre 300-500 ml, una presión del detrusor baja durante el llenado vesical (por debajo de 30 cm de H20 a máxima capacidad), una

acomodación vesical entre 30-55 ml/cm de H20, una sensación presente de llenado, y una

ausencia de contracciones involuntarias del detrusor. Además, el paciente debe ser capaz de producir una contracción voluntaria del detrusor, cortar el chorro miccional e inhibir la contracción una vez iniciada durante la fase de vaciado vesical. El detrusor, en esta fase, se comportará como: normoactivo, hipoactivo y acontráctil.

ESTUDIO DEL LLENADO VESICAL. Definiciones

❍ Presión intravesical: Es la presión que existe dentro de la vejiga.

❍ Presión abdominal: Es la presión que existe en el abdomen. En la práctica habitual se obtiene recogiendo la presión rectal.

❍ Presión del detrusor: Es el componente de presión intravesical que es creado por fuerzas pasivas y activas en la pared vesical. Se obtiene substrayendo la presión abdominal de la presión intravesical. La determinación de la presión abdominal es esencial para la interpretación de los trazados de presión intravesical. Sin embargo hay que tener en cuenta que las contracciones intrínsecas del recto pueden producir artefactos sobre el trazado del detrusor.

❍ Primer deseo miccional: Es el volumen de llenado al cual el paciente experimenta el primer deseo



de orinar. Habitualmente aparece entre los 150 y 250 cc.

❍ Deseo miccional normal: Se define como el volumen de llenado al cual el paciente desee orinar en más adecuado pero la micción puede ser retrasada si es necesario.

❍ Fuerte deseo miccional: Se define como el deseo persistente puede ser que exista miedo o temor o fuga de orina.

❍ Urgencia: Se define como un fuerte deseo de orinar acompañado de temor o miedo de fuga de orina o temor al dolor.

❍ Dolor: Su localización y tipo deben ser especificados. El dolor durante el llenado vesical o durante la micción es anormal.

❍ Capacidad cistomanométrica máxima: Es el volumen de llenado al cual el paciente siente que no puede retrasar más la micción (En pacientes con sensación normal). En pacientes que no tienen sensación, la capacidad cistomanométrica máxima no puede ser definida en los mismos términos y es el volumen al cual el investigador decide terminar el llenado. Si existe incompetencia esfinteriana, la capacidad cistomanométrica máxima puede ser incrementada significativamente ocluyendo la uretra (con un catéter de Foley).

La capacidad vesical funcional o volumen de orina vaciado, es más importante y puede ser determinada con la hoja de frecuencia /volumen.

❍ La capacidad vesical máxima (anestésica): Es el volumen medido después de llenar la vejiga con el paciente bajo anestesia general, espinal o epidural, especificando la temperatura del fluido de llenado así como la velocidad y presión de llenado.

❍ La acomodación: indica los cambios de volumen de llenado con relación a los cambios de presión. Se calcula dividiendo el cambio de volumen (V) por el cambio de presión del detrusor (P) en cualquier momento determinado del llenado vesical (A= V / P det.) La acomodación se expresa en ml por cm de agua.



Gráfico 2

Gráfico 3

MEDIDA DE LA PRESIÓN VESICAL DURANTE LA MICCIÓN

Definiciones:



❍ Tiempo de apertura es el tiempo que transcurre desde que se produce el incremento inicial de presión del detrusor hasta que se detecta el flujo. Se corresponde con el período de contracción isovolumétrica inicial. Deben tenerse en cuenta los retrasos que se producen. En la mayoría de los aparatos de urodinámica se produce un tiempo de retraso que es igual al tiempo que tarda la orina en ir desde el punto de medida de presión hasta el transductor de flujómetro.

❍ Presión premiccional es la presión registrada inmediatamente antes de la contracción isovolumétrica inicial.

❍ Presión de apertura es la presión registrada en el momento de detectar el inicio del flujo.

❍ Presión máxima es el máximo valor de presión registrado.

❍ Presión al flujo máximo es la presión registrada en el momento de detectarse el flujo máximo.

❍ Presión de contracción al flujo máximo es la diferencia entre la presión al flujo máximo y la presión premiccional.

Los cambios de presión postmiccionales no son bien comprendidos en la actualidad y por lo tanto todavía no pueden ser bien definidos.

Gráfico 4



Gráfico 5

❍ PRUEBA DE PRESION DETRUSOR/FLUJO MICCIONAL

Estudia la fase de vaciado. Se debe realizar después de la cistomanometría aprovechando el catéter intravesical, para estudiar la presión del detrusor durante la micción y el flujo miccional producido. Permite diferenciar entre un flujo disminuido de causa obstructiva del producido por una ineficacia en la contracción del detrusor. Se considera obstrucción cuando el flujo está disminuido con medición de presiones del detrusor elevadas.

❍ VIDEOCISTOURETROGRAFIA

Consiste en la visualización, mediante ecografía transrectal, de vejiga, cuello y uretra proximal realizada junto cistomanometría.

❍ ESTUDIO DEL PERFIL DE PRESIONES URETRALES

Es una técnica urodinámica que mide, de forma cuantitativa la resistencia que opone la uretra al vaciado vesical. Se representa mediante una curva que reproduce la presión que ejercen los distintos componentes de la uretra en cada punto de la misma y a todo lo largo de ella. Puede realizarse de forma dinámica o estática invitando al paciente a realizar determinados ejercicios (tos, Valsalva, etc.). La técnica tiene numerosas objeciones por lo artificiosa y poco fisiológica, pero se sigue utilizando fundamentalmente en la incontinencia de esfuerzo y yatrogénica postprostatectomía.

Se pueden realizar dos tipos de perfil de presiones uretrales:

- Perfil de presión uretral estático: con la vejiga y el paciente en reposo.

- Perfil de presión uretral dinámico: con un ejercicio definido (tos, vasalva, prensa abdominal).



En la fase de llenado el perfil de presiones uretrales denota la presión intraabdominal a lo largo de la longitud de la uretra. La puesta a cero se hace a la presión atmosférica. El nivel de referencia para los transductores externos es el borde superior de la sínfisis del pubis. Para los catéteres de microtransductores el punto de referencia es el mismo transductor. Debe medirse la presión intravesical para una contracción simultánea del detrusor. La substracción de la presión intravesical de la presión uretral define la presión uretral de cierre. Durante el perfil uretral dinámico es esencial determinar al mismo tiempo la presión intravesical.

Definiciones referidas al perfil obtenido durante la fase de llenado.

❍ La presión uretral máxima es la máxima presión recogida en el perfil.

❍ La presión uretral de cierre máxima es la máxima diferencia entre la presión uretral y la presión intravesical.

❍ La longitud funcional del perfil dinámico es la longitud en la cual, bajo esfuerzo, la presión uretral supera a la vesical.

❍ El índice de transmisión de presión es el incremento en la presión uretral bajo el esfuerzo medido como porcentaje de la presión intravesical medida al mismo tiempo. En el perfil dinámico el índice de transmisión puede ser obtenido en cualquier punto a lo largo de la uretra. Si se dan valores sencillos debe especificarse el lugar de la uretra en que se recogen. Si el índice de transmisión es definido a lo largo de la uretra se obtiene un perfil de transmisión de presión. Si se emplea la tos como estímulo para el perfil dinámico debe especificarse la amplitud de la misma si es posible.

El término transmisión implica un proceso completamente pasivo y no se puede excluir la posibilidad de que la actividad muscular juegue cierto papel.

La longitud total del perfil no es valorada como un parámetro útil.

La información obtenida mediante el perfil de presiones uretrales durante la fase de llenado es de valor limitado en la evaluación de los trastornos de la micción.

La curva ofrece una morfología diferente según el sexo, por la propia configuración anatómica de cada tipo de uretra. Los parámetros más valorables son: la máxima presión uretral de cierre (máxima diferencia entre la presión uretral y la intravesical que corresponde a la zona del esfínter periuretral) y la longitud funcional del perfil (corresponde a la longitud de la uretra en la cual la presión uretral supera a la presión vesical).

❍ ELECTROMIOGRAFIA DEL ESFINTER PERIURETRAL (ESFINTER URETRAL EXTERNO)

Consiste en el estudio de la actividad bioeléctrica producida por el músculo estriado del esfínter externo. Se realiza mediante electrodos de aguja o de contacto colocados directamente entre las fibras del esfínter periuretral. Es una técnica recomendada en aquellos pacientes en los que sospechemos patología neurológica como responsable de su incontinencia u obstrucción. Resulta extremadamente útil, a nivel diagnóstico, cuando se asocia a la cistomanometría y a la flujometría, ya que nos informaría si la actividad del esfínter estriado es o no sinérgica a la del detrusor.

Además de las pruebas diagnósticas señaladas, es preciso, en múltiples ocasiones, demandar exploraciones con las que el propio urólogo está menos familiarizado, como son:

❍ Estudios radiológicos de columna vertebral



❍ Tomografía axial❍ Resonancia magnética❍ Análisis de líquido cefalorraquídeo❍ Mielografía❍ Electroencefalografía❍ Potenciales evocados❍ Angiografía cerebral❍ Angiografía medular❍ Neumoencefalografía❍ Electromiografía de los músculos en cuya inervación intervienen las metámeras sacras.

La Resonancia nuclear magnética y la electromiografía aportan información específica y fundamental sobre la existencia de daño neurológico. Estas aportaciones han supuesto un refuerzo importante a los diagnósticos urodinámicos de disfunción neurológica.

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¿QUE HACER ANTE LA INCONTINENCIA?

La meta ideal de todo tratamiento de incontinencia es restablecer la micción completa, espontánea y voluntaria con intervalos secos entre micciones socialmente aceptables. Aunque este ideal es alcanzable, en algunas personas debemos conformarnos con conseguir una mayor retención y evitar que estén mojadas.

Al plantear el tratamiento, que puede ser médico, quirúrgico y/o paliativo con dispositivos que mantengan al paciente seco, debemos tener en cuenta otras circunstancias que van a determinar la solución que adoptemos, como son:

● Limitaciones físicas del paciente.

Un paciente con problemas de desplazamiento y que se mueve con dificultad o no puede moverse tiene difícil seguir unas pautas de horario para vaciar su vejiga, aún se complica más si tiene afectados los movimientos de los brazos o manos. Las personas afectas de embolia y trombosis cerebral, Parkinson y algunas lesiones de la médula espinal, no tienen agilidad para resolver la micción en el lugar adecuado y aunque previamente noten que van a orinar no les da tiempo a llegar al baño.

● Inteligencia.

Puede estar alterada por la enfermedad que causa la incontinencia, así ocurre en la demencia senil y en personas que han sufrido un daño cerebral, en estos casos es prácticamente imposible contar con la colaboración del paciente, dependiendo sus cuidados de la familia y de las instituciones.

● El nivel de colaboración y motivación.

Muchas personas están deprimidas por la enfermedad y sus consecuencias, por lo que no pueden colaborar en su propio tratamiento, esto nos obliga a buscar soluciones en las que no sea preciso la colaboración del paciente.

● Posibilidades de colaboración familiar.

En ocasiones muy limitadas por las características del estilo de vida actual y obligaciones:

- Muchos mayores tienen su domicilio a gran distancia de los hijos.- El horario laboral limita posibilidades a los hijos.- Existencia de otros problemas que resolver.- Imposibilidad física de poder colaborar.- Independencia.- Mala relación.- Otras causas.

● Factor económico.

Como todo en esta vida, el factor económico es determinante. Cuando la incontinencia no se puede solucionar y se ha de seguir un tratamiento paliativo con dispositivos como son las sondas, colectores, bolsas colectoras de orina y absorbentes, el coste puede ser muy elevado para pacientes con una economía limitada.

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● Nivel de información.

Para que el paciente pueda decidir cuál es la solución que mejor se adapta a su problema y asuma la necesidad de colaborar con sus tratantes es preciso que esté bien informado.

Puntos básicos a tener en cuenta:

Inexplicablemente los pacientes crónicos arrastran muchos problemas como la incontinencia, sin buscar y sin que se les dé solución. El paciente y sus familiares deben pedir información y soluciones. Es difícil entender las circunstancias en que se encuentran muchas de las personas que sufren incontinencia, pues el que tengan una enfermedad crónica no significa que tengan que asumir la incontinencia como un problema sin soluciones.



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TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

1. Medidas higiénico-dietéticas

● LOS LÍQUIDOS Y LAS COMIDAS

La cantidad de líquidos que toma un individuo depende de factores ambientales, de las actividades que realiza y de las apetencias propias.

● Factores ambientales:

❍ que aumentan la pérdida de líquidos al facilitar el sudor y la transpiración:

- Calor- Ambiente seco

❍ que disminuyen la pérdida de líquidos:

- Frío- Ambiente húmedo

● Actividades que aumentan la pérdida de líquidos por sudor y transpiración:

- Deportes- Trabajos que exigen esfuerzo físico- La actividad física en general

● Apetencias propias:

Las personas, con independencia de su actividad y de los factores ambientales tienen hábitos diferentes respecto a la necesidad de tomar líquidos, unas son más bebedoras que otras.

El agua es el líquido por excelencia ya que ella misma constituye la mayor parte de los seres vivos animales y vegetales, esto se ve claramente en los productos desecados que pierden una parte importante de su volumen al exponerlos al sol. Así tomamos agua no sólo en forma líquida sino también cuando comemos alimentos sólidos: frutas, verduras, carnes, pescados, etc.

Hoy es habitual en muchas familias sustituir el agua natural por otras bebidas que podríamos agruparlas en colas, zumos, refrescos, etc.

Mención aparte merecen la leche como alimento básico y el alcohol (el vino, la cerveza y otros) como hábito social fuertemente arraigado en nuestro medio.

Hay alimentos y bebidas que son diuréticos y, por lo tanto, facilitan y aumentan la formación

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de orina. Conocidas son algunas aguas que llevan disueltos elementos minerales que les dan una fuerte acción diurética. El alcohol en general y en especial la cerveza aumenta la formación de orina; este mismo efecto aumentado lo tienen el café, el té y otras infusiones habituales entre los líquidos ingeridos por nuestra población. La forma en que se toman los alimentos es importante, así los hervidos, sopas, caldos y guisos aportan, en general, mucho más líquido que los asados y fritos.

Es de sentido común que las personas incontinentes deben tratar de controlar los líquidos que toman para no producir una formación excesiva de orina que aumente su incontinencia.

● DISTRIBUCIÓN HORARIA

Los españoles solemos realizar tres comidas básicas diarias: el desayuno, el almuerzo y la cena. Es frecuente que se tome algo durante la mañana y que se meriende. A diferencia de otros europeos, el almuerzo suele ser la comida más abundante y se realiza después de las dos de la tarde. La cena, debido al horario escolar o laboral es, en muchos casos, la más importante de las comidas, se suele tener después de las nueve de la noche.

Si pensamos, de inmediato se ve claro que durante la mañana se toman pocos líquidos y es a partir del almuerzo cuando la formación de orina aumenta, por lo tanto, en el transcurso de la tarde se orina más, por llenarse con mayor frecuencia la vejiga.

Mayor problema constituye el horario de la cena, en especial para las personas que se orinan durante el sueño (enuréticos). Las madres de los niños que suelen comer en el colegio tratan de compensar la comida, que ellas no han controlado en el colegio, preparando una cena adecuada para la buena nutrición de sus hijos. Además para mantener la necesaria comunicación familiar alrededor de la mesa se ven obligadas a imponer un horario en el que todos los miembros de la familia puedan estar presentes; el horario laboral del padre, hermanos y otros miembros de la familia, que con frecuencia obligan a que no se pueda cenar hasta tarde.

¿Qué ocurre?



Que estos niños enuréticos que cenan tarde, se han de acostar al poco de haber cenado, llevándose todos los líquidos que han tomado en forma de bebida o comida a la cama. Desde que se ingieren los líquidos hasta que llegan a la vejiga pasan horas y aunque el enurético orine antes de acostarse, si han transcurrido menos de tres o cuatro horas, con seguridad los líquidos que está eliminando no son los de la cena. Para agravar aún más la situación es normal que al niño se le dé para ir a la cama un vaso de leche.

¿Qué se debe hacer?

Por supuesto no se debe hacer pasar sed a nadie, sin embargo, las personas que sufren incontinencia deben intentar distribuir mejor en su horario la toma de líquidos, bebiendo más durante la mañana para disminuir los líquidos del almuerzo, la intención es la de conseguir una formación de orina con pocas oscilaciones.

En los niños, lo aconsejable es tomar un desayuno fuerte, si han de equilibrar el almuerzo del colegio, adelantando si es posible la cena a las seis de la tarde, permitiéndoles a esa hora beber lo que les apetezca. Es poco recomendable que un niño que se orina en la cama cene a las nueve, se acueste a las diez y además se le dé un vaso de leche. En el resto de Europa lo normal es cenar a las seis de la tarde y hemos de reconocer que los niños en Francia o en Noruega están tan sanos como los nuestros.

Las personas que sufren incontinencia, en general, y en especial las que sufren incontinencia de urgencia, deben tener en cuenta su horario laboral o cuando van a estar fuera de casa. Así si se tiene un horario partido de mañana y tarde debe salir de casa con la vejiga vacía, procurando no tomar líquidos excesivos hasta que no regresen y evitando el café, té y alcohol, sobre todo si en el trabajo no tiene un acceso rápido y seguro a los servicios.

Se debe tener presente el problema y orinar cuando prudentemente se crea necesario y se tenga ocasión. Los niños enuréticos deben orinar antes de acostarse.

Es frecuente que los jóvenes incontinentes Ano sigan estilos de vida sanos@, se acuesten tarde y beban en abundancia alcohol, en especial los fines de semana. Cualquier esfuerzo para controlar la incontinencia será inútil si el incontinente no colabora.

En las personas con limitaciones físicas puede ser necesario que los servicios estén adaptados para poder manejarse con cierta facilidad. En los mayores con problemas para desplazarse o para quitarse la ropa, la familia o los cuidadores deben controlar la micción y ayudarles a ir al servicio y liberarse de la ropa todas las veces que sea posible.



2. Tratamiento farmacológico

El tratamiento dependerá del grado, tipo y causa de la incontinencia. Será necesario establecer un diagnóstico correcto antes de iniciar ningún tratamiento que, en general, irá dirigido a conseguir los siguientes objetivos:

- Que la vejiga sea capaz de distenderse sin contraerse durante el llenado y tenga una buena capacidad.

- Que la uretra se mantenga cerrada durante el llenado.

Así como para otros órganos como el corazón hay medicamentos vísceroespecíficos que actúan sólo en ellos y corrigen sus alteraciones de función, no existen fármacos de efecto exclusivo en vejiga y uretra. Este hecho conlleva que los fármacos que utilicemos en el tratamiento de las alteraciones de la dinámica miccional, actúen sobre otros órganos y sistemas pudiendo presentar efectos colaterales y secundarios.

Hoy existen medicamentos muy efectivos para la incontinencia de urgencia. Los anticolinérgicos al actuar permitiendo una mejor acomodación de la vejiga que tolera un mayor llenado y disminuyendo su capacidad contráctil. Tienen algunas contraindicaciones que deben ser tenidas en cuenta y producen sequedad de boca; a pesar de ello sus efectos terapéuticos son capaces de resolver el problema y permitir durante horas la libertad de la persona sin que se manifieste la incontinencia. Son aconsejables en las mujeres que tienen urgencia, también en los ancianos que no controlan la retención, en la urgencia del Parkinson, embolias y trombosis cerebrales y otras muchas; en general, en todos los pacientes que sufren hiperactividad del detrusor con o sin incontinencia, especialmente los neurológicos.



Los niños que se orinan en la cama tienen muy buena respuesta a otro grupo de fármacos. La imipramina aumenta el dintel de tolerancia al llenado y evita que se contraiga durante el sueño.

A partir del mapa de receptores del tracto vesicouretral (Figura 28) y del concepto neurológico del control de la dinámica miccional es posible establecer un esquema terapéutico de las disfunciones miccionales, con un gran sentido clínico y de extrema simplicidad:

Figura 28

Utilizando sustancias con efecto farmacológico sobre los sistemas vegetativo y central es posible, hoy en día, efectuar una farmacoterapia moderna y específica para las disfunciones de la vejiga y su vaciado.

En este contexto debemos mencionar los siguientes grupos de fármacos:

● PARASIMPATICOLITICOS (= anticolinérgicos):

Inhiben la transmisión (colinérgica) producida por la acetilcolina. (Figura 29)

- Disminuyen las contracciones del detrusor

- Se incrementa la tolerancia al llenado



- Mejora la acomodación

Figura 29

● SIMPATICOLITICOS (inhibidores de los receptores alfa y beta, respectivamente):

Inhiben el efecto estimulador de las sustancias transmisoras adrenérgicas (adrenalina y noradrenalina), ocupando los receptores alfa y beta. Por esta razón, los simpaticolíticos se dividen en dependencia de su efecto sobre los receptores alfa (alfa - bloqueantes) o sobre los beta (beta - bloqueantes). (Figura 30)

Figura 30

● SIMPATICOMIMETICOS (adrenérgicos alfa o beta):

Estimulan los receptores alfa o beta. En el caso de la incontinencia sólo se utilizan los simpaticomiméticos alfa. (Figura 31)

- Aumentan la actividad del cuello vesical

- Aumentan la actividad del músculo liso de la uretra funcional



- Aumentan la resistencia al vaciado de la vejiga

Figura 31

● PARASIMPATICOMIMETICOS (parasimpaticotónicos, colinérgicos):

Estimulan el sistema colinérgico así como el sistema parasimpático. (Figura 32)

- Refuerzo de las contracciones del detrusor

- Disminuye la tolerancia al llenado

- Disminuye la acomodación

Figura 32

En la siguiente tabla veremos el efecto de cada una de estas sustancias sobre la vejiga y sobre la



resistencia a la salida vesical (Tabla 6):

● Fármacos que disminuyen la actividad del detrusor

Los fármacos que han sido más comúnmente utilizados en el tratamiento del detrusor hiperactivo son: la propantelina y la oxibutinina. También se utilizan otros como: metantelina, diclomina, flavoxato, hioscina, bromuro de emepronium e imipramina.

En la Tabla 7 siguiente podremos ver, de forma resumida, cuál es su mecanismo de acción y las dosis recomendables en el adulto.



De todos estos fármacos los más utilizados en el tratamiento de la hiperactividad del detrusor son los anticolinérgicos. Vamos a detenernos con más detalle en este grupo.

● Anticolinérgicos

Los anticolinérgicos son sustancias que, al disminuir la capacidad contráctil del detrusor, aumentan la tolerancia al llenado vesical y, por lo tanto, la continencia.

Se utiliza con éxito en:



❍ las contracciones involuntarias del detrusor no neurológicas (detrusor o vejiga inestable, I.U. de urgencia, vejiga inestable de la HBP)

❍ incontinencia mixta, si el componente principal es la inestabilidad del detrusor (I.U. mixta)

❍ hiperreflexia del detrusor

Los fármacos anticolinérgicos más utilizados son:

Oxibutinina (Ditropan®)

Flavoxato (Uronid®)

Cloruro de Trospio (Uraplex®)

La posología debe adaptarse a las características y necesidades de cada individuo. Para disminuir la presión intravesical en pacientes con complicaciones del tracto urinario superior, las tomas serán repartidas a lo largo del día. Si la indicación del fármaco es exclusivamente la incontinencia, se deberá tomar cuando las necesidades sociales, laborales, escolares, etc. lo indiquen. Por ejemplo, un ama de casa, afecta de una I.U. moderada o leve, que en su domicilio alcanza normalmente el baño sin que se produzca escape de orina, lo tomará cuando vaya a salir de su domicilio para efectuar sus compras; mientras que otra persona sujeta a un horario laboral, tendrá que averiguar qué horas de la mañana o de la tarde son las más indicadas para poder acomodar la duración del efecto del fármaco a su horario de trabajo.

Los anticolinérgicos están contraindicados en algunas enfermedades y, además, pueden ser causa de incremento de la orina residual, ello obliga al médico a tenerlo en cuenta a la hora de prescribirlo. Estos fármacos no deben utilizarse como tratamiento sintomático siendo aconsejable, si ello es factible, hacer una valoración urodinámica previa.

El grupo más reciente dentro de los fármacos anticolinérgicos es el grupo denominado: aminas cuaternarias con efecto bloqueante ganglionar.

El Cloruro de Trospio (Uroplex) no sólo bloquea la transmisión de la excitación de la fibra nerviosa postganglionar parasimpática al "lugar de acción" (mediante el bloqueo de la acetilcolina en el receptor muscarínico), sino que tienen también un efecto inhibidor a nivel ganglionar. (Figura 33)



Figura 33

Esto produce un efecto adicional en los órganos inervados por el parasimpático: provocan, primordialmente, una disminución del tono parasimpático, así como la eliminación de los espasmos de origen parasimpático de la musculatura lisa del tubo digestivo y vías biliares.

Frente a otros anticolinérgicos tienen la ventaja de que, como compuestos cuaternarios, no tienen efectos secundarios sobre el sistema nervioso central porque no atraviesan la barrera hematoencefálica, debido a su baja liposolubilidad. Del mismo modo, presentan menos efectos indeseados típicos de los parasimpaticolíticos, la inhibición de la secreción salivar o efectos secundarios oculares.

El Cloruro de Trospio (Uroplex), por su importancia en el tratamiento de la incontinencia urinaria. Tiene un efecto 3 ó 4 veces más potente que el de la atropina (parasimpaticolítico natural que sirve de patrón). El siguiente esquema muestra los efectos y las indicaciones del Cloruro de Trospio.



Hay que resaltar la acción específica de los anticolinérgicos en los pacientes afectos de vejiga neurógena; en los que se desarrollan altas presiones intravesicales por hiperreflexia del detrusor con disinergia y en los que el tracto urinario superior tiene un alto riesgo de ser dañado, en estos casos los anticolinérgicos son fármacos de indicación obligada.

● Fármacos que aumentan la resistencia uretral

Sus resultados son mucho más pobres que los de los anticolinérgicos, además, en los pacientes neurológicos tienen el efecto indeseado de aumentar la orina residual; por ello no se emplean nunca en este tipo de pacientes.

Se han utilizado en la incontinencia urinaria de esfuerzo genuina con pobres resultados en la mayoría de estudios efectuados. En la actualidad, prácticamente no se prescriben. Además, los efectos secundarios que producen son importantes y la mejoría sintomática de la incontinencia urinaria escasa.

En este grupo encontramos principalmente fármacos cuyo mecanismo de acción es la estimulación alfa-adrenérgica, como por ejemplo: la efedrina, fenilefrina y la fenilpropanolamina. Además, los efectos secundarios que producen son importantes y la mejoría sintomática de la incontinencia urinaria es escasa.

No existen fármacos que sean efectivos para el tratamiento de la incontinencia por fallo de la uretra.

Nunca se debe medicar a un incontinente pensando que su problema es similar al de otro.



Existen importantes diferencias entre unas incontinencias y otras y además, hay que tener en cuenta las características individuales.

3. Cirugía

La cirugía de la incontinencia urinaria ha evolucionado en los últimos años por el éxito de nuevas técnicas quirúrgicas y por la aparición de los esfínteres artificiales. Existen gran número de soluciones quirúrgicas, estando cada una de ellas indicada según el tipo de incontinencia de que se trate y de las características de la vejiga y de la uretra.

● La cirugía en la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Si la causa está en el desplazamiento de la uretra de su posición normal, detrás del pubis, por haber perdido los tejidos del suelo pélvico su tensión a causa de la edad y de los partos, el tratamiento quirúrgico tendrá como objetivo colocar de nuevo la uretra en su posición correcta. Si la paciente además tiene alterado el cierre de la vejiga, será preciso solucionar este problema colocando una especie de collarín en el cuello vesical.

El tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo es en general un éxito. Más de tres cuartas partes curan su incontinencia. Si fracasa, tras estudiar las razones, puede volverse a intentar. Ha de tenerse en cuenta que el cirujano está obligado a ser prudente, no puede producir un cierre excesivo pues esto se traduciría en la imposibilidad de orinar.

Resulta difícil entender cómo las mujeres con incontinencia de esfuerzo conviven con este problema teniendo solución. La mujer con incontinencia leve debe pensar que con los años el problema se va a multiplicar y ello ocurrirá a una edad en la que mantener una agilidad adecuada para su higiene corporal no es siempre posible.

● Cirugía de las vejigas pequeñas

Muchas enfermedades reducen a la larga la capacidad vesical, estas vejigas pequeñas sólo pueden contener pequeñas cantidades de orina, esto obliga a que al paciente se le escape la orina constantemente. La cirugía en estos casos tiene como misión aumentar la capacidad vesical; fin que consigue con las ampliaciones de vejiga, utilizando para ello intestino. Es una cirugía muy laboriosa y técnicamente complicada, consiste en abrir la vejiga añadiéndole a modo de "parche" un segmento de intestino.



Figura 34



Figura 35

Las ampliaciones vesicales dan solución a enfermos con incontinencia para los que hasta hace poco no existía más futuro que el de convivir con sus escapes de orina y en aquellos que con Disinergia tienen alto riesgo en su tracto urinario superior. Es preciso que el paciente sea informado por el cirujano de los inconvenientes que conlleva esta solución.

● El esfínter artificial

Cuando una uretra no tiene ninguna capacidad de cierre por tener dañados los nervios que la controlan o porque sus estructuras de cierre (esfínteres) están gravemente alteradas, la solución puede ser el esfínter



artificial. La función de este artefacto será producir el cierre de la uretra durante el llenado de la vejiga y abrirse durante la micción.

Figura 36

El esfínter artificial es una especie de manguito en dimensiones reducidas, parecido al que se utiliza para tomar la tensión, que se coloca en la uretra o en el cuello de la vejiga rodeándolo por fuera. El manguito se conecta a un dispositivo con una válvula que facilita que se llene y vacíe a voluntad del incontinente, éste conseguirá estar seco manejando el mecanismo valvular para que el manguito se llene y comprima la uretra.

Los esfínteres artificiales exigen a sus usuarios capacidad y responsabilidad para su correcto manejo. Los pacientes que, a causa de su enfermedad, no tienen sensibilidad en su vejiga, (y en los que el esfínter artificial puede ser una solución), deben responsabilizarse en colaborar en su propio tratamiento y no deben olvidar abrir el manguito en el horario correspondiente, ya que si la uretra permanece cerrada la distensión de la vejiga puede producir graves complicaciones en el tracto urinario superior.

Si la indicación del esfínter artificial es correcta y el paciente que lo lleva es responsable, el resultado será excelente resolviendo su incontinencia. Es obligado advertir que como todos los dispositivos mecánicos pueden tener problemas en su funcionamiento, siendo en este caso necesario reponerlo. También debe ser respuesto en los niños cuando el crecimiento ha cambiado las características de su uretra.



4. Auto-cateterismo limpio e intermitente

El sondaje intermitente es, hoy en día, el principal tratamiento de la incontinencia causada por daño medular o daño de los nervios que controlan la micción y que produce incontinencia con mal vaciado de la vejiga. Con el sondaje conseguimos un vaciado completo y evitamos que toda esta orina se le escape al paciente.

Consiste en la introducción de un catéter o sonda en la vejiga, a través de la uretra, para vaciarla de orina. Es una maniobra simple y fácil que puede realizarse el propio paciente, si éste es un niño lo pueden realizar los padres. Al vaciar por completo la vejiga disminuyen las posibilidades de infección y de complicaciones. Desde que se ha instalado el autosondaje, han disminuido en las personas que lo realizan el número de complicaciones pudiéndose considerar sus resultados como excelentes desde el punto de vista médico y también social, ya que permite al paciente estar seco.

● Técnica

Material a utilizar: Gasas, jabón de manos, lubricante (vaselina líquida, lubricante urológico), desinfectante (Povidona Yodada), sonda de calibre apropiado (Niños N1 8-10. Adultos N1 12-14), recipiente para medir la orina obtenida

Las sondas pueden ser desechables (de un sólo uso) o bien esterilizables. En EE.UU., con la técnica limpia de autosondaje de Lapides, las sondas normales se reutilizan tras lavado cuidadoso, guardándolas en una tela limpia o en un recipiente con solución antiséptica. En nuestro país, hay una clara resistencia por parte del usuario a la reutilización de las sondas, siendo imprescindible una campaña de información y de normalización por parte de Sanidad, a fin de que los pacientes tengan facilidad de obtención de estos materiales necesarios para paliar o evitar su problema de incontinencia.

● Realización práctica. Conceptos



● POSICIÓN DEL PACIENTE

Muchos pacientes no pueden realizar el autosondaje de pie, al no mantener la bipedestación por falta de equilibrio, debido a su minusvalía física. (Figura 37)



Figura 37

Acostado o semiacostado es una posición cómoda para el paciente, pero sólo la puede realizar en su domicilio. Sentado en la silla, en la taza del inodoro, o sobre el bidé (si está en su domicilio, el bidé es aconsejable por su estabilidad y comodidad). (Figura 38)

Figura 38

Cualquier posición es válida, por lo que será el propio paciente el que busque la que sea más cómoda para él, teniendo siempre en cuenta sus propias limitaciones físicas.

Si el paciente se ha de sondar fuera de su domicilio, la sonda puede transportarla en un frasco de solución estéril, con un paño limpio, o llevar una sonda desechable.

● Peligros del autosondaje

Tras más de 30 años de utilización del sondaje limpio de Lapides, no se han publicado ningunas complicaciones que contraindiquen el método. Sin embargo, esto no significa que la técnica no deba realizarse de forma cuidadosa, sobre todo en el varón, donde el hallazgo de cualquier obstáculo desconocido nos debe hacer desistir de continuar, comunicándolo al médico responsable.

El peligro de falsa vía uretral es nulo si se utiliza una sonda de látex blanda. El inconveniente de la sonda de látex es su coste, lo que obliga a esterilizarla. Las sondas de plástico rectas son idóneas para las mujeres.



● Problemas prácticos del sondaje intermitente

❍ Riesgo de infección: El peligro que supone la retención de orina es muy superior al riesgo de infección de una vejiga que se vacía adecuadamente. La presencia de gérmenes en la orina (bacteriuria) no es siempre indicativa de infección urinaria. Si la orina es clara y el paciente no tiene fiebre, no está indicado realizar análisis sistemáticos de orina.

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❍ Dolor o molestias: Normalmente, los pacientes afectos de una daño neurógeno tienen la sensibilidad disminuida, y en algunos, ausente. Los que siguen el autosondaje para vaciar sus vejigas, lo toleran bien, no manifestando prácticamente dolor.

❍ Presencia de sangre: No es extraño la presencia de sangre durante o después del sondaje; habitualmente se trata de accidentes banales, no obstante, se debe consultar siempre este punto con el médico responsable.

❍ Persistencia de la incontinencia: Aunque siempre será menor a la habitual del paciente, puede ser igualmente limitante. Si se trata de un Detrusor hiperactivo deben asociarse fármacos anticolinérgicos. Hoy se asocia al sondaje intermitente un gran número de tratamientos combinados, tanto mecánicos, como médicos y quirúrgicos, que posibilitan la continencia.

❍ Actitud negativa del paciente: El paciente, por diversas motivaciones psicológicas, rehusa en muchas ocasiones el sondaje intermitente, no comprendiendo lo inocuo del mismo. En otras ocasiones es la falta de interés del incontinente lo que imposibilita esta terapia.

5. Tratamiento funcional

El tratamiento funcional de la incontinencia urinaria consiste básicamente en una serie de ejercicios que tienen como finalidad desarrollar la musculatura del suelo pélvico. Está dando buenos resultados en incontinencia de esfuerzo leve. Estos ejercicios se apoyan, además, en técnicas de estimulación eléctrica de la masa muscular que sostiene la vejiga y a la uretra en su sitio y en la reeducación de ciertos hábitos del paciente incontinente.

El perinee debería siempre tenerse en cuenta tras el parto, momento en que las mujeres, no conocedoras del riesgo de incontinencia, están preocupadas por recuperar su silueta, sometiéndose con frecuencia a hacer ejercicios para recuperar la musculatura abdominal. Cuando se realizan los ejercicios abdominales, toda la presión que se genera va a derivarse contra un suelo pélvico muy debilitado, facilitando con ello la caída de la vejiga y la uretra. Es preciso



recuperar primero toda la masa muscular del suelo pélvico si queremos evitar la incontinencia, antes de plantear el problema de flacidez abdominal.

El tratamiento funcional requiere de una importante colaboración del paciente durante el período de rehabilitación que puede ser prolongado. Los resultados son buenos en las I.U. de esfuerzo leves y moderadas. En la actualidad, las nuevas técnicas especializadas en el tratamiento de la I.U. neuromodulación, neuroestimulación son muy próximas en este campo.

6. Tratamientos paliativos

Una vez hemos visto los diferentes tratamientos que existen para la incontinencia como son los quirúrgicos, farmacológico, autocateterismo y funcional, vale la pena dedicar un capítulo a los tratamientos alternativos que, aunque no solucionen el problema, lo hacen más tolerable.

Para todas las personas a las que no podemos ofertarles la solución de su problema, existen tratamientos alternativos, que es necesario conocer con detalle, con el fin de que se adapten a las necesidades de cada afectado y les permita desarrollar sus actividades normalmente y sin limitaciones, a fin de conseguir su integración así como evitar los problemas higiénicos que la incontinencia conlleva.

Los dispositivos utilizados para la incontinencia son: sondas vesicales, colectores de pene, bolsas colectoras y absorbentes.

● Sondas permanentes

Están indicadas en la incontinencia como último recurso, cuando se han agotado todas las demás posibilidades. También se pueden utilizar de forma transitoria durante el tratamiento de dermatitis, escaras o úlceras causadas por el contacto con la orina.

Cuando se ha de dejar una sonda permanentemente, las ideales son las de balón, por tener sujeción propia y de éstas las de silicona por ser mejor toleradas.

Las sondas deben ser cambiadas periódicamente según las instrucciones dadas por el profesional responsable.

● Colectores de orina

Los colectores de orina son fundas de goma para el pene muy parecidas a los preservativos, diferenciándose de estos por terminar en un tubo para la conexión con las bolsas colectoras de orina. Los colectores son todas de una goma especial que se adapta a la variabilidad de volumen del pene (flácido y erecto) sin comprimirlo demasiado. Existen diferentes tallas que se adaptan a diferentes tamaños del órgano viril.

A pesar de existir diferentes medidas de colectores, en ocasiones constituye un problema su sujeción en penes pequeños y retráctiles que se liberan con facilidad de estas fundas de goma. Por otra parte, las variaciones de volumen del pene durante el día pueden hacer difícil encontrar el



tamaño idóneo que no comprima demasiado con la erección y que no se suelte cuando está flácido.

Es aconsejable la utilización de colectores con sujeción añadida que puede ser de dos tipos:

❍ Tira que se coloca sobre el colector como una cincha sujetándolo al pene. Suele ser de poliuretano y tener un adhesivo acrílico.

❍ Apósito adhesivo que se coloca sobre la piel del pene, en forma de cinturón en su línea media, y que por una cara se pega a la piel y por la otra a la goma del colector.

Nunca se debe colocar colectores que compriman el pene y que impidan la circulación de la sangre ya que podrán causar efectos irreparables.

Por prevención y seguridad, muchos pacientes se colocan esparadrapo para sujetar la base del colector a la del pene. Si esto se hace, el esparadrapo debe colocarse sin que apriete la base del pene, holgado, pegándolo de tal forma que queden pliegues que aseguren que en caso de erección se despegarán y no lo estrangularán.

Al colocar el colector se debe procurar que no roce el extremo distal del pene con el fin de no comprimirlo, teniendo cuidado en la conexión del tubo con la bolsa colectora de orina que debe ser frontal y estar bien ajustada, ya que si se gira va a impedir la salida de orina. Especial atención a la vigilancia de la piel del pene que puede macerarse por el contacto con la orina, y con más razón si ésta, por estar mal colocado el dispositivo, no fluye con libertad. Si el esparadrapo y las tiras de sujeción no se han colocado de forma adecuada pueden producir erosiones, heridas, úlceras y fisuras en la piel del pene. Si esto ocurre debe abandonarse el colector hasta que el problema esté solucionado.

● Bolsas de orina

Son recipientes destinados para almacenar la orina, diseñados todos de forma parecida tienden a poder ser disimulados. Estas bolsas se conectan al colector o a la sonda vesical. Según el momento del día y el uso que se les va a dar, las diferenciamos en bolsas de pierna y bolsas de cama.

❍ Las bolsas de pierna están diseñadas para ser llevadas por el paciente con discreción sujetas a la pierna por debajo de la rodilla. Tienen una capacidad superior al medio litro y llevan una válvula a la entrada de la bolsa que impide que la orina pueda regresar al tubo. Disponen además de un tubo de salida con el fin de vaciarla cómodamente, sin necesidad de desconectarla.

❍ Las bolsas de cama tienen una capacidad entre litro y medio y dos litros. El tubo de conexión con la sonda o el colector tiene longitud suficiente para que el paciente tenga libertad de movimientos. Estas bolsas son empleadas también durante el día por los pacientes crónicos que no salen de casa o que se desplazan en silla de ruedas.

Con frecuencia, los pacientes y familiares colocan mal la sonda y el tubo de la bolsa colectora de orina. Todos los líquidos fluyen de arriba a abajo y si la sonda o el tubo se coloca hacia arriba la orina quedará almacenada en la vejiga sin poder fluir libremente hacia la bolsa, hecho que facilitará las infecciones entre otras complicaciones. En otras ocasiones, enrollan el tubo al muslo y a la pierna. Si están encamados, el peso puede comprimir el tubo impidiendo con ello la salida de la



orina.

La bolsa debe colocarse de tal forma que al llenarse, su peso no tire del colector o de la sonda. Al realizar movimientos, deben tener cuidado de no dar tirones del colector de orina.

Las mujeres aceptan mal la bolsa de orina y si no están acostumbradas a llevar pantalones se la suelen colocar en el muslo, solución incorrecta por los motivos antes mencionados.

El paciente que de pronto se encuentra con uno de estos tratamientos, colector, bolsa, sonda, está desorientado y desconoce su correcto uso, no debe dudar en demandar la información necesaria para su utilización, tanto al médico como al personal de enfermería.

● Absorbentes

Los absorbentes almacenan la orina por impregnación, manteniendo al paciente seco y evitando que la orina moje la ropa o la cama. Son el único recurso de las mujeres incontinentes que no llevan sonda y un recurso alternativo en algunas incontinencias masculinas.

● PROPIEDADES

Las propiedades que deben cumplir los absorbentes, dependen de una serie de factores que determinan su calidad y su capacidad para satisfacer las necesidades para las que están diseñados:

❍ Capacidad de Absorción: satisfaciendo la necesidad de cada persona de libertad y seguridad para desarrollar sus actividades normalmente.

❍ Capacidad de retención: proporcionando el confort necesario y la sensación de estar siempre seco.

❍ Adaptabilidad: asegurándose así la comodidad del paciente y la facilidad de movimiento.

❍ Tolerancia: sus componentes no deben provocar irritación en la piel, ni ceder ningún tipo de sustancia tóxica.

❍ Bulto y ruido que genera: justifica la importancia de este requisito el derecho de cada individuo a proteger su intimidad por la discreción que proporcione el producto.

● COMPOSICIÓN

La composición de un buen absorbente debe tener los siguientes elementos:

❍ Capa filtrante en contacto con la piel: que debido a sus propiedades, el flujo de orina pase a su través alcanzando el núcleo absorbente con facilidad, pero no permite que retorne a la superficie, proporcionando la sensación de seco.

❍ Núcleo absorbente: constituido por pasta de celulosa compactada, responsable de la absorción, y unos polvos superabsorbentes cuya misión es transformar la orina en un gel dándole una consistencia semi-sólida, incrementando así las propiedades de absorción y



retención del absorbente.

❍ Capa de tisú de celulosa: que envuelve al núcleo absorbente. Facilita la difusión de la orina, evitando encharcamientos e incrementando la resistencia y compactación del absorbente.

❍ Capa impermeable de polietileno: que asegura la estanqueidad total del absorbente con tratamiento antirruidos que garantiza su discreción.

● TIPOS DE ABSORBENTES E INDICACIONES

Los productos absorbentes disponibles en su farmacia son diferentes según:

La elección de un absorbente u otro deberá estar condicionada por los siguientes factores:

❍ Volumen de orina emitido: dependiendo de este factor se elegirá el de mayor o menor absorción.

❍ Emisión diurna o nocturna: durante el día los cambios se pueden realizar con mayor regularidad y para ir a trabajar o realizar cualquier actividad es más aconsejable un producto directo, ajustable con una malla Slip o incluso con la propia ropa interior. Mientras que por la noche es necesario un producto altamente absorbente que, aunque sea más grande o abulte más, permita un descanso tranquilo y prolongado.

❍ Condiciones personales del afectado: si es encamado el producto debe ser fácil de colocar y retirar, y debe mantener al paciente en las condiciones más confortables posibles.

A continuación vamos a detallar un cuadro de recomendaciones de utilización de los diferentes absorbentes, según los factores antes expuestos.



Una vez ha sido elegido el absorbente adecuado, deberá ser colocado siguiendo unas pautas, que supondrán la comodidad del paciente y el ahorro de tiempo al familiar o personal sanitario encargado de su cuidado.

La forma de colocación de los absorbentes es diferente según la postura del paciente y según sea su sistema de sujeción.

❍ ABSORBENTES CON ELÁSTICOS: POSICIÓN EN PIE (Figura 39)

■ Extender el absorbente colocando la parte con adhesivos en la espalda a la altura de la cintura. Sujetar con una mano, mientras que con la otra se pasa el absorbente entre las piernas.

■ Ajustar las dos partes, de forma que los elásticos queden fijos en la entrepierna. Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos a la vez que se ajusta el absorbente a la cintura.

Figura 39



❍ ABSORBENTES CON ELÁSTICOS: POSICIÓN TUMBADO (Figura 40)

■ Girar al paciente hacia un lado y extender el absorbente sobre la cama con los adhesivos hacia arriba.

■ Colocar al paciente sobre el absorbente boca arriba, asegurándose de que la parte posterior queda a la altura de la cintura. Pasar la parte anterior entre las piernas, de forma que los elásticos queden ajustados en la entrepierna.

■ Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos.

Figura 40

❍ ABSORBENTES CON MALLA (rectangulares y anatómicos): POSICIÓN DE PIE (Figura 41)

■ Colocar la malla a la altura de las rodillas e introducir el absorbente entre las piernas, realizando la operación de atrás hacia delante. Asegurarse de que la parte absorbente está en contacto con la piel.

■ Abrir la parte trasera del absorbente y fijar sobre las nalgas con una mano mientras que con la otra se sube la malla hasta cubrir la totalidad del absorbente.

■ Abrir la parte delantera y fijar al vientre con una mano, mientras que con la otra se tira hacia arriba de la malla hasta cubrir totalmente el absorbente.

■ Ajustar bien todo el conjunto, asegurándose de que todo el absorbente quede introducido dentro de la malla.

Figura 41



❍ ABSORBENTES CON MALLA (rectangulares y anatómicos): POSICIÓN TUMBADO (Figura 42)

■ Colocar la malla a la altura de las rodillas.

■ Con el paciente recostado sobre un costado, introducir el absorbente entre las piernas, realizando la operación de atrás hacia delante, asegurándose de que la parte absorbente está en contacto con la piel.

■ Abrir la parte trasera del absorbente y fijarla sobre las nalgas. Subir la malla hasta cubrir la totalidad del absorbente y girar al paciente sobre su espalda.

■ Abrir la parte delantera, y fijarla al vientre con una mano, mientras que con la otra se tira hacia arriba de la malla hasta cubrir totalmente el absorbente.

■ Ajustar bien todo el conjunto, asegurándose de que todo el absorbente queda introducido dentro de la malla.

Figura42

❍ ABSORBENTES CON MALLA (rectangulares y anatómicos): POSICIÓN SENTADO (Figura 43)

■ Colocar la malla a la altura de las rodillas.

■ Introducir el absorbente entre las piernas realizando la operación de delante hacia atrás. Asegurarse de que la parte absorbente está en contacto con la piel.

■ Abrir la parte delantera y fijarla al vientre. Cubrirla totalmente con la malla.

■ Elevar a la persona y al mismo tiempo extender la parte trasera del absorbente sobre las nalgas, tirando de la malla desde atrás hasta cubrirlo.

■ Ajustar el conjunto y asegurarse que de todo el absorbente queda introducido dentro de la malla.



Figura 43

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