Incompetencia ístmicocervical
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Transcript of Incompetencia ístmicocervical
Dr. Valeri LátychevUCR, HSJD
2013
Williams Obstetricia. 23ª edición, Cunningham, Gary; pags. 218-221. 2011.
Incidentally Detected Short Cervical Length. Committee opinion, ACOG. Obstetrics & Gynecology, pags. 879-882. april, 2012.
Gabbe Obstetrics: Normal & Probem Pregnancies.
Gabbe, Steven et al; 6th. Edition; 2012.
El parto pretérmino espontaneo es definido como el que ocurre antes de las 37 sem de EG
Complica de 10 a 15 % de todos los embarazos
Es la principal causa de morbi- mortalidad neonatal (ocasiona un 75% de las muertes neonatales)
Condición en la cual el cérvix falla en su capacidad de retener el producto de la concepción durante el embarazo
Se caracteriza por la dilatación indolora del cérvix, en ausencia de las contracciones uterinas, durante el II o, a comienzos del III trimestre, junto con prolapso y englobamiento de las membranas ovulares en la vagina
Corresponde, por lo tanto, a la incapacidad del cuello de mantener su rigidez propia, necesaria para sostener el producto dentro del útero
Su incidencia se estima en 4.6 por 1000 nacidos vivos para la incompetencia cervical genuina
1% de todas las mujeres embarazadas
Etiología: Idiopática Factores congénitos (anomalías del
conducto de Muller) Exposición intraútero a Dietilestilbestrol Desordenes del tejido conectivo (Sd de
Ehlers- Danlos) Lesión física o trauma ( cono, LEEP,
dilatación no secuencial)
Consideraciones anatómicas: El cérvix y el útero son derivados de la
fusión de los fragmentos distales de los conductos de Muller con la atrofia central subsecuente
El cérvix está formado mayormente del tejido fibroso con solamente un 10-15% de músculo liso
La transición cérvico-ístmica histológica varía de 1-2mm hasta 5-10mm
Consideraciones anatómicas: La proporción del músculo liso varía de
un 29% en el tercio superior (OCI) , hasta un 6.4% en su tercio inferior (OCE)
Durante la gestación el istmo muscular uterino se elonga y distiende entre las semanas 12 y 20 de tal manera que el orificio interno fibroso del cuello empieza a formar su límite inferior
Las anormalidades de los mecanismos esfinterianos resultan en disfunción de ambos componentes ( ístmo y cérvix superior) así como en el desarrollo insuficiente del tejido fibroso cervical => resistencia cervical ↓
Factores congénitos: El cuello corto como condición anatómica
previa al embarazo Las anormalidades de fusión de los
conductos mullerianos La exposición al Dietilestilbestrol in útero
(las anormalidades estructurales cérvico-vaginales se presentan en un 25-50% de los casos)
Trauma y laceración cervical: Laceración iatrogénica (la dilatación
forzosa no secuencial prelegrado, conización, LEEP, biopsia cervical)
Laceración espontanea ( durante labor de parto)
Factores hormonales: Hiperrelaxinemia
Patogénesis : La función de cérvix durante el embarazo ,
depende de la regulación del tejido conectivo Los componentes principales de la matriz
cervical: colágeno , proteoglicanos, fibras elásticas, glicoproteínas (fibronectina)
Los eventos implicados en la dilatación cervical: disminución total del tejido colágeno ( incremento de la solubilidad del colágeno + incremento de la actividad colagenolítica )
Las enzimas degradadoras de la matriz cervical se llaman metaloproteinasas
El estrógeno in Vitro estimula la degradación de las fibras colágenas , la progesterona bloquea la lisis, los antagonistas de los receptores de progesterona , inducen dilatación cervical en el primer trimestre
Diagnóstico: Antecedentes de una o más pérdidas de
embarazo en el II ó el inicio del III trimestre Los hallazgos ultrasonográficos ( acortamiento cervical o la deformación en
embudo del orificio interno del cérvix) Dilatación y borramiento cervicales,
visualización MOI al examen físico
Hallazgos US: Acortamiento cervical ( < de 25mm) Protrusión de las membranas ovulares Presencia partes fetales en el cérvix o la
vagina
Los cambios del orificio cervical interno han sido descritos por Zilianti en el año 1995.
Cérvix competente – una imagen de T y Y Cérvix incompetente – de V y de U ( la
disminución de la longitud del canal endocervical en sentido caudal)
Tratamiento de IIC quirúrgico (refuerzo del cuello débil, con un tipo de sutura” en bolsa de tabaco”- cerclaje cervical)
Tratamiento no Qx:
Se han hecho intentos de tratamiento de la IIC con progesterona PV (y 17-OHPC)
Pesarios vaginales Modificación del estilo de vida ( reposo
en cama, suspensión del coito )
Evaluación preoperatoria: US ( vitalidad fetal, ausencia de anomalías
estructurales graves) Frotis y cultivo de secreciones endocérvix Cerclaje profiláctico ( en ausencia de
dilatación cervical) se realiza entre 12 y 16 semanas. Es poco frecuente su aplicación después de la sem 24 a 26
Cerclaje de emergencia( de rescate) dilatación y borramiento cervical, protrusión MO
Técnicas de cerclaje: Shirodkar. McDonald. Espinoza Flores. Benson y Durfee.
Complicaciones: Ruptura prematura de membranas. Infección ( corioamnioitis). Trabajo de parto pretérmino vs aborto.
Cerclaje se suspende a las 37 semanas
Cérvix corto, embarazo único, sin antecedentes del parto pretérmino.
Cerclaje cervical No disminuye significativamente la frecuencia de los partos antes de las 35 sem.El suplemento de progesterona ( 200mg/día PV (micronizada), 90mg/día PV (gel)) Si reduce el riesgo de parto pretérmino.
Cérvix corto, embarazo único, con antecedentes del parto pretérmino. La paciente debería de recibir el suplemento de progesterona a partir de la semana 16, sin tener en cuenta la longitud Cx.La colocación del cerclaje Cx antes de las 24sem a las Ptes con la longitud Cx de menos 25mm lleva a una reducción de 30% de riesgo de parto de antes de 35sem.
Cérvix corto, embarazo único, con antecedentes del parto pretérmino.
No se dispone de suficiente evidencia en cuanto al efecto sinérgico de Cerclaje Cx + Progesterona.
Cérvix corto, embarazo múltiple.
La colocación del cerclaje está contraindicada ( la frecuencia de parto pretérmino aumenta en estos casos)