I

«Improving transfusion safety:

our experience in Freiburg»

Viviane Ribordy-Baudat

Anne Fishman

Juliette Belissent

Annual Congress Swisstransfusion 2015, Lugano

04/05/2015 1

I I

Introduction

04/05/2015 2

Tavel

Réf. Wikipedia: canton de Fribourg

I I

Introduction

04/05/2015 3

Riaz

Meyriez-Murten

Billens

Fribourg

Tavel

closed 2016

60 beds

118 beds of acute

care and geriatric

rehabilitation

47 beds of general and

cardiovascular rehabilitation

328 beds of acute

care 3’000 employees and

1’700 in Freiburg

I I

Introduction

04/05/2015 4

I I

Introduction

04/05/2015 5

6045 5937

20625

25452

28750

18906

30091

32373

6308 6151

9446 8438

3549 2887

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

2012 2013

HFR Fribourg

CHUV

HUG

USZ

Hôpital de Sion

Aarau

Ospedale regionale Lugano

Tiré des Réf. Swissmedic

I I

Introduction

04/05/2015 6

Réf. SRTS Fribourg

4357

1126

414

7

Red Blood Cell (74%)

Platelet Concentrate (19%)

Fresh Frozen Plasma (7%)

Whole Blood

0 1000 2000 3000 4000 5000

Blood products transfused in 2014 in the HFR-Freiburg

Total = 5897+7

I I

Legal Basis

04.05.2015 7

Law on The Therapeutic Products

Since january 2002:

All the institutions using blood products must have a Quality Assurance System that:

Make sure that the use of blood products meets current state of the science on the subject [3, art.

39]

Needs an incident and adverse reactions Reporting System

Has a person appointed for Haemovigilance (monitoring of the system, analysis and declaration of

the incidents)

www.admin.ch

I I

The Team

04/05/2015 8

Viviane Ribordy-Baudat

Physician, senior

clinician in internal

medicine HFR-

Freiburg

Responsible for

haemovigilance since

may of 2013

Anne Fishman

Graduate nurse in

Intensive care

Trainer

External Collaborator

for the haemovigilance

project since june of

2013

Juliette Belissent

Clinician nurse in

the HFR-Freiburg’s

Emergency

Department

Meet the project in

the end of 2013

Types of fingerprints: police-scient.blogspot.ch

I I

Method

04/05/2015 9

ssessment

bservation and interviews in every transfusing hospital department

rofessional Practice Study

nalysis

ood Practice Recommandations

wissmedic

iterature review

rocess

eport

riorities

June

2013

May

2014

I I 04.05.2015 10 Dr Viviane Ribordy, Hémovigilance

Processus transfusionnel - Flux métierP

roce

ssu

s m

étie

rB

usi

nes

s C

ase

Dia

gram

me

d’a

ctiv

ité

Tran

smis

sio

ns

de

do

nn

ées

Pro

du

its

san

guin

s

Groupage sanguinPrescription de produit sanguin HémovigilanceAdministration & Surveillance du PSL Facturation

DPI (Nexus Medfolio)Opale

Médecin

Relever l’indication médicale

Informer de la démarche

Prescrire Prélever pour groupageRéaliser les examens pré-

transfusionnelsDélivrer le PSL

Administrer & Surveiller

Prendre en charge les RT Facturer

Relever l’indication médicale- Clinique- Évaluation risque-bénéfices

Informer- Patient- Famille / représentant thérapeutique

Médecin

Prescrire- Documenter- Transmettre

Médecin

Prélever pour groupage- Obtenir antécédents transfusionnels- Prélèvement(s)- Commande

Sang pour groupage- Degré d’urgence

- Identité patient (code-barres, PID-FID ?)

Groupage- Groupe ABO, Rh, RAI, TC

Infirmière

Loi sur l’hôpital Fribourgeois (822.0.1)

Prendre en charge le patient

Collaboration avec leSRTS Fribourg

Signaler les effets indésirables & near-miss

FacturerTransfuser le patient

Frib.

Logistique

Délivrer le PSL- Documenter- Transport- Chaîne du froid- Stock. intermédiaire

Logistique Infirmière

Administrer le produit- Vérifier le produit- Administrer- Documenter

Surveiller le patient- Surveillance paramètres vitaux

Infirmière

PSL délivré- Identité patient- N° de prélèvement- Groupe

- Date de péremption

Transfusion PSL Retour des poches

OLPD

Réaction transfusionnelle- Stopper perfusion- Avertir laboratoire- Transmettre Poche + fiche au labo

Médecin RTUrgence vitale

Urgence < 60 min

Non urgence

En parallèle

Guidelines médicales HFR (indications, classification de l’urgence)

Pap

ier

Do

cum

ents

Élec

tro

niq

ue

Procédure : Temoin de Jéovah

Gestion du refus de transfusion

Information patient

Consentement patient

Traducteur

Protocole de prélèvement Protocole transfusionmassive

Facturer- Codage- Rémunération supplémentaire

Module prescription- Médecin / Date-Heure / Remarques

Fiche de commande

Identité Patient- PID-FID

form. Swissmedic

Transcription :Identité patient

LPth(812.1 art 59)

Omed(812.212.1 / 21 Art.16 / 37,39)

Swissmedic

Protocoletransfusion

massive

Délivrer le PSL- O nég.- Stockage : Urgences, Labo des sites

Laborantin

Grouper le prélèvement- Groupe ABO, Rh, RAI, TC

SelonRAI

Accords Labos des sites <> SRTS ?

RiazMeyriez

Tavel

Infirmière

Stock PSL

Fiche de commandeIndication des labos des sites à demander investigations IH

Fiche technique prélèvement & commande - Soins inf.

Structure de la prescription médicale

Procédure traçabilité délivrance

Fiche technique administration & surveillance - Soins inf.

Protocole prise en charge RT

Aucune réaction

Médecinhémovigilant

Signaler effets indésirables- Analyser situation- Transmission Swissmedic

Codification

Grouper le prélèvement- Groupe ABO, Rh, RAI, TC- Investigations IH

Légende :SRTSFribourg

Labodes sites

Module suivi- Documentation RT

Source d’infos sur la RT(sauf SICO, URG, Anésth.)

Module codage

Retour des poches- Envoi form. Swissmedic au médecin RT + hémovigilant

Laborantin

Infirmière

Médecin RT

PSL : Produits sanguins labiles / RAI : Recherche anticorps irréguliers / RT : Réaction transfusionnelle

Consentement patient SICO / URG / Anésth. :- Prescription papier

Protocole identification patient

DMLab ?- Groupe patient

Feuille traçabilité PSL- Identité patient- N° de prélèvement

- Groupe patient

Transcription :Identité patient

Module administration- Infirmier / Date-Heure / Remarques

Feuille transfusion- Étiquette N° de prélèvement- Identité patient

- Signature infirmièreÉtiquette

Si RT

Hémoserveur- Groupe patient

Statistiques d’hémovigilance

I I

The Theory of Constraints (E.M.Goldratt, 1990)

04/05/2015 11

The global performance of a process is determined by the weakest link of

the chain

It the place where the chain is going to break itself

It is necessary to strengthen there at first

I I

The Transfusion Chain

Production

Delivery

Indication

Prescription

Collection of blood sample

Command

Pre-transfusion analysis

Transport

Storage Administration Monitoring

Return of the empty bag to the blood centre

04/05/2015 12

I I

Results

04/05/2015 13

Identification of blood samples

The two determinations of blood group

Double check before administration

Waste

Medical prescription

Variability in practices

I I

Identification of blood samples

04/05/2015 14

Risk = Wrong Blood in Tube = WBIT

23%

77%

in thepresenceof thepatient

withoutthe patient

Professional Practice Study Marchet & Schoenmann 2013

I I

The 2 collections of blood samples

04.05.2015 15

85%

15%

one venipuncture

two separatevenipunctures

77%

23%

one person

two differentpersons

Professional Practice Study Marchet & Schoenmann 2013

I I

The double check at bedside

04.05.2015 16

90%

10%

in the drug's preparation room

at patients's bedside

Professional Practice Study Marchet & Schoenmann 2013

I I

Moreover

04/05/2015 17

1 IBCT = incorrect blood component transfused

Compatible ABO and Rh group

Double check not made at bedside

Failure to check patient identity

Service performing transfusions every day

3 WBIT = wrong blood in tube

Emergency department (2) and gynecology (1)

Failure to check labels and patients identifiers after

collecting tubes

Service performing collection of blood samples every

day

www.aquaportail.com

I I

Losses (wasting?)

04/05/2015 18

61%

33%

3% 3%

Red blood cells 2012: 6624 delivered

transfused

not transfused, getting back in blood bank

destructed

lost

I I

Medical Prescription

04/05/2015 19

Missed prescriptions

Prescriptions made orally or by phone

No doctor identified being responsible for transfusion

No transfusion history

Request forms without doctor’s signature and bip number

I I

Variability in practices

04/05/2015 20

Between different wards of the same department and between departments

Between HFR-hospital sites

No procedures

I I

Reality

04/05/2015 21

Institute of medicine (1999)

We have to strengthen the system to prevent human errors

James Reason

I I

NCPS = National Center for Patient Security

Intensity of preventive measures by the NCPS

04/05/2015 22

I I

Stop

intermediate

storage

One Action

04/05/2015 23

I I

A New Circuit, a better control

04/05/2015 24

Illustration : Sylvie Rochart

SRTS delivery + storage

of blood products

for a patient

Immediate return of blood product transfused

Delivery on a just-in-time basis

Hospital Departments

Patient

I I

Tools

04/05/2015 25

• Checklist

• Procedure

• Technical file

• Intranet site

• Index card of traceability with a guide in case of

transfusion reaction

I I I I 04/05/2015 26

Liste de contrôle « Sécurité Transfusionnelle » Procédure Standard Adulte hors situation de menace vitale et de

transfusion massive pour Produits Sanguins Labiles (CE, CP, PFC)

ETAPE O PRELEVEMENT ET COMMANDE

0.0 Obligatoire

Consentement oral du patient Prescription médicale (PM)

manuscrite ou électronique Bon de commande rempli et signé

par le médecin, nom et prénom lisibles

0.1 Premier prélèvement Au lit du patient

Identification du patient (avec son bracelet) Concordance étiquettes-identification Prélèvement par ponction veineuse directe Coller étiquettes sur le(s) tube(s) pleins, le

bon et la liste de contrôle Signer lisiblement et noter l’heure sur le

bon de commande Date et heure :

Nom du soignant :

0.2 Deuxième prélèvement, uniquement sur demande du SRTS/labo

A un moment différent, si possible par une personne différente

Selon 0.1 Date, heure, signature du 2

ème bon

Date, heure :

Nom du soignant :

Envoi immédiat des tubes au labo La liste de contrôle reste dans l’unité ou avec les documents du patient s’il est transféré

ETAPE 1 PSL prêt : TRANSPORT, DELIVRANCE et RECEPTION 1 Liste de contrôle par PSL

1.1 Dans l’unité

Prendre T°C du patient Transporteur Oui i-transport

Non Préparer une étiquette patient +

liste(s) de contrôle + glacière sans glaçons

Si transporteur : donner les 3 éléments en main propre, si soignant, les prendre avec au SRTS

1.2 Au SRTS : délivrance

Labo vérifie concordance identités PSL -étiquette de la liste de contrôle et PSL-étiquette patient

Date et heure : Nom de la laborantine :

1.3 Dans l’unité : réception Date et heure :

Nom du soignant :

ETAPE 2 CONTROLE PRE-TRANSFUSIONNEL - ADMINISTRATION - SURVEILLANCE

2.1 Préparation du produit

Vérifier que le produit livré = produit prescrit CE CP PFC Contrôle couleur, homogénéité du PSL et intégrité de la poche

Chauffe fluide pour CE sur PM et SRTS si agglutines froides : OUI appareil prêté par SRTS, retour au SRTS NON

2.2 Double vérification au lit du patient

Identification du patient (avec bracelet) Concordance des identités, patient et PSL Compatibilité du Groupe ABO + Rh patient et PSL Nom infirmier 1 :

Nom soignant 2 :

2.3 AVANT

Pouls, TA, T°C, FR et saturation PSL administré seul sur une voie, perméable (si possible

périphérique de gros calibre) 15 premières min : transfusion lente Pour CE : durée de la transfusion sur PM Pas de transfert de patient durant la transfusion standard

2.4 PENDANT

Contrôles rapprochés aux 5 min les 15 premières min Puis contrôles aux 15 min Lit ou fauteuil strict, toilettes si accompagné Réaction transfusionnelle OUI 3.3

NON

ETAPE 3 FIN DE LA TRANSFUSION

3.1 Au lit du patient

Rincer la voie d’injection Laisser tubulure dans le PSL et la

fermer avec bouchon rouge universel

3.2 Traçabilité

Remplir la fiche de traçabilité Retourner le PSL au SRTS/Labo dans la fourre avec la fiche de traçabilité Documenter la transfusion (feuilles de suite ou module suivi DPI)

3.3 Réaction transfusionnelle

Arrêter la transfusion et garder la voie (NaCl) Appeler médecin Concordance identité Patient - PSL Compatibilité ABO Patient- PSL Remplir fiche de traçabilité Avertir le SRTS/Labo 8190 Examens selon PM (verso fiche de traçabilité) Renvoi de la poche selon 3.2 Documenter évènement (feuilles de suites ou module suivi DPI)

Etiquette patient

Liste de contrôle à classer dans le dossier médical

N° produit

N° produit

I I I I 04/05/2015 27

· Sur le bon de commande

- Anamnèse transfusionnelle

- Nombre de PSL

- Degré d’urgence (Urgence vitale, urgence dans l’heure, standard)

- Nom et signature du médecin

· DPI ou feuille d’ordre

- Nombre de PSL

- Pour CE: durée de la transfusion (maximum 4h) et préciser si irradiation ou si réchauffeur nécessaire

- Pour CE et CP: prévoir contrôle de l’efficacité transfusionnelle (FSS de contrôle)

Pas de délivrance au-delà de 17h pour une commande non urgente

· AU LIT DU PATIENT

· Vérifier l’identité du patient et sa concordance avec les étiquettes

· - Collaborant: doit dire ses nom, prénom et date de naissance + (Bracelet) + étiquettes

· - Non collaborant : bracelet + étiquettes + 2ème

personne

· Prélever tube(s) nécessaire(s) selon indications du bon de commande, par ponction veineuse

directe

· Coller les étiquettes sur les tubes et le bon de commande au lit du patient

· Signer LISIBLEMENT le bon, date et heure

· Demander au patient s’il a une carte de groupe sanguin. Si oui, la joindre au bon de commande

· Envoi IMMEDIAT au Labo/SRTS. Pas de stockage de tubes

0.2 Deuxième prélèvement pour commande· Seulement sur demande du SRTS/Labo et selon même procédure que sous 0.1

· Préparation de la commande pour le patient selon degré d’urgence

· Appel dans l’unité quand PSL prêt à être délivré

· Stockage si nécessaire

Transfusion sanguine de PSL (CE, CP, PFC) Procédure Standard Adulte

Hors situation de menace vitale et de transfusion massive

· Contrôler la couleur, l’homogénéité du PSL et

l’intégrité de la poche

· La transfusion du CE doit débuter dans l’heure

qui suit la délivrance, le PFC dans l’heure qui

suit la décongélation et le CP de suite

· Préparer la perfusion avec la tubulure à filtre.

Tubulure courte pour CP

· Respecter le principe 1 tubulure pour 1 PSL

· Vérifier si la prescription contient des

modalités particulières d’administration

· En cas d’agglutinines froides le CE doit être

réchauffé avec un réchauffeur de fluide

(HOTLINE) sur prescription médicale et sur

ordre du laboratoire. Il est alors fourni par le

SRTS et livré avec le CE. La Fiche d’utilisation

est disponible sur intranet

· Vérifier que le patient est bien informé et

consentant

· Vérification de la perméabilité de la voie

veineuse, si possible périphérique et de gros

calibre.

· Le PSL doit être branché SEUL sur la voie

· Pouls, TA, T°C, FR/Satu (signes vitaux)

· Débuter lentement (max 30 gttes/min=2ml/

min)

· CP doit être perfusé en 20-30 min et CE selon

état circulatoire du patient (max 4h)

· Patient doit rester EN CHAMBRE

· En dehors des situations d’urgence, pas de

transfert de patient durant une transfusion

· Rincer la voie veineuse avec 5 ml de Nacl

0,9% (chambre implantable 20 ml)

· Reboucher la tubulure avec le bouchon

rouge universel, la laisser sur le PSL

· Signes vitaux en fin de transfusion

· Remplir la fiche de traçabilité du PSL

· Retourner le PSL au SRTS dans la fourre

en plastique du laboratoire avec la fiche de

traçabilité

· Documenter l’ensemble de la transfusion

sur feuille de suite manuscrite ou

électroniquement dans le DPI

· Ranger la liste de contrôle dans le dossier

médical du patient

Pas de stockage

intermédiaire

dans les services

Hemovigilance Dresse V. Ribordy-Baudat, J. Belissent, A. Fishman, 29.10.2014

0.0 Prescription médicale écrite/électronique obligatoire

0.1 Prélèvement et Commande

Labo/SRTS

1. Transport, délivrance et réception

2.1 Préparation du produit

2.3 Avant

2. Contrôles pré-transfusionnels – Administration - Surveillance

· Signes vitaux aux 5 min les 15 premières min

· Si patient stable, augmenter le débit selon la

prescription médicale

· Signes vitaux aux 15 minutes pour la suite de

la transfusion

· Noter les date, heure du début et de fin de la

transfusion

Lis

te d

e c

ontr

ôle

éta

pe 2

· AU LIT DU PATIENT

· Infirmier responsable de la transfusion +

autre soignant

· Vérifier que le type de produit livré correspond

bien à la prescription médicale

· Vérifier l’identité du patient (doit dire ses nom,

prénom et date de naissance) + (bracelet)

· Vérifier concordance identité patient - PSL

· Vérifier la compatibilité des groupes ABO/Rh

patient – produit

· Coller l’étiquette du numéro de prélèvement

du PSL dans la case correspondante de la

liste de contrôle et sur la feuille de soins pour

les unités n’utilisant pas le DPI

3. APRES - Fin de la transfusion

· T° >38°C et /ou á

> 1°C

· Altérations

hémodynamiques

· Dyspnée

· Rash, gonflement

· Douleurs

SI REACTION TRANSFUSIONNELLE (RT)

Lis

te d

e c

ontr

ôle

éta

pe 0

Lis

te d

e c

ontr

ôle

éta

pe 3

REGLES DE COMPATIBILITE ABO

2.4 Pendant

2.2 Double Vérification

LE BON PRODUIT AU BON PATIENT

1.1 Dans l’unité:

· Prendre la température du patient

· De 7h à 21h30h, le soignant responsable de la transfusion fait une demande de transporteur via

i-transport. Préciser le Nom et prénom du soignant demandeur (et non l’unité).

· Le transporteur passe dans l’unité pour prendre u une étiquette du patient v la liste de contrôle et

w la glacière sans glaçons, donnés par le soignant en main propre sinon le transporteur annule sa

mission

1.2 Au labo/SRTS:

· La personne qui délivre le PSL signe la liste de contrôle avec date + heure, après avoir vérifié la

concordance des identités

· L’étiquette est collée sur le formulaire de distribution avec signature de la laborantine et du

transporteur, date et heure. (C’est le document qui assurera la traçabilité de la délivrance au

laboratoire, jusqu’au retour du PSL vide)

1.3 Réception du PSL dans l’unité:

· Le transporteur livre le PSL avec la liste de contrôle dans l’unité, et le donne en main propre

· La personne qui réceptionne le PSL doit signer, date + heure la liste de contrôle

En dehors des heures ci-dessus, c’est le soignant qui va chercher le PSL, selon la même procédure

Lis

te d

e c

ontr

ôle

éta

pe 1

I I

Index card of traceability

04/05/2015 28

I I

Medical Changes

04/05/2015 29

Request Form

Name (readable) and N°

BIP

Transfusion History

Diagnosis

Degree of emergency

Number of blood products

Prescription

Written or electronic

Duration of transfusion

Premedication

I I

Implementation (planification - deployment)

04/05/2015 30

May 2014

• TEST ambulatory Oncology

• Presentation of the project to the College of Physicians and Surgeons of the HFR

• Presentation for clinician nurses

June-october 2014

• TEST + in-hospital Oncology and Emergency Department

• Presentation to the Health Care College

• Visit of Swissmedic

• Transport procedure

• Many adaptations

November 2014

• Diffusion in the whole Hospital

• Intranet

• Stop intermediate storage

o Close collaboration with SRTS

o Final decisions discussed whith the commission of haemovigilance

I I

Intranet Site

04/05/2015 31

I I

Commission of Haemovigilance

04/05/2015 32

I I

The Reporting System I

04/05/2015 33

Reaction

• Written index card of traceability returned to the SRTS with the empty product

Electronic pathway

• Reporting form of swissmedic is sent to the doctor responsible of transfusion with a copy for haemovigilant

Filling & Reporting

• By the responsible doctor with haemovigilant’s supervision

Sending

• To Swissmedic

• Deadline according to type and gravity of transfusion reaction

I I

The Reporting System II

04/05/2015 34

IRS • System of the

hospital

• Everyone can declare an incident

Laboratory

SRTS

Haemovigilance Report

• if appropriate

• If investigation could be done

I I

Conclusion: Traceability and Control

04/05/2015 35

• Preparation

• Delivery

• Transport

• Storage

• Immediate return

Product

• Blood sample

• Prescription

• Request

• Reception

• Administration

• Monitoring

Transfusion Act

• Transfusion reaction

• Error

• Near Miss Incident

I I

THANK YOU

04/05/2015 36

Pont de la Poya, octobre 2008 - 12 octobre 2014

Image: Keystone

I I

References (some)

04/05/2015 37

- «Mise en place d’un système d’assurance qualité en vue de l’utilisation de produits sanguins labiles». Documentation Swissmedic. www.swissmedic.ch Thèmes-> Produits sanguins

- «Classification et analyse des réactions transfusionnelles». Documentation swissmedic. www.swissmedic.ch

- «Manual of optimal blood use». Mc Clelland and Co. www.optimalblooduse.eu

- «Reducing harm in blood transfusion. Investigating the human factors behind «wrong blood in tube» events in the Emergency Department». Melbourne Australia. www.vmia.vic.gv.au

- «Succès et pièges dans la mise en place d’un système d’hémovigilance». P. Fernandez & Co. Forum Med Suisse 2007;7: 364-370

- «Hemovigilance. An effective tool for improving transfusion safety». René de Vries and J-C Faber. Ed. Wiley-Blackwell

- «A systematic review of the effectiveness, compliance, and critical factors for implementation of safety checklists in surgery». Borchard A, Schwappach DL, Barbir A, Bezzola P. Ann Surg. 2012 Dec;256(6):925-33

- «Surgical safety checklists: a review». Tang R & al. ANZ J Surg. 2014 mar;84(3):148-54

- Fondation suisse pour la sécurité des patients. www.patientensicherheit.ch

- Theory of Constraints: and how it should be implemented. Eliyahu M. Goldratt, North River Press , 1 janvier 1999