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IMPLANTAÇÃO DE CONSULTÓRIO DE ENFERMAGEM PARA SEGUIMENTO

DE PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA

IMPLEMENTATION OF NURSING CLINIC FOR FOLLOW-UP OF PATIENTS IN

POSTOPERATIVE PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE

Cyanéa Ferreira Lima Gebrim1*

Regiane Aparecida Santos Soares Barreto2

Karina Suzuki3

Ana Lúcia Queiroz Bezerra4

Marinésia Aparecida do Prado5

Maria Alves Barbosa6

1Enfermeira. Mestre em enfermagem. Doutoranda em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás (PPGCS/UFG). Goiânia (GO), Brasil. E-mail: [email protected] 2Enfermeira. Doutora em Ciências da Saúde. Professora Adjunto Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás (FEN/UFG). Goiânia (GO), Brasil. E-mail: [email protected] 3Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Assistente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás (FEN/UFG). Goiânia (GO), Brasil. E-mail: [email protected] 4Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Associada da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás (FEN/UFG). Goiânia (GO), Brasil. E-mail: [email protected] 5Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Associada da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás (FEN/UFG). Goiânia (GO), Brasil. E-mail: [email protected] 6Enfermeira. Doutora em enfermagem. Professora Associada na Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás (FEN/UFG). Goiânia (GO), Brasil. Email: [email protected] *Correspondência Cyanéa Ferreira Lima Gebrim Rua T-36, n. 3485, Ed Solar dos Tocantins, Setor Bueno. CEP: 74.223-055 – Goiânia(GO), Brasil (62) 98431-0203

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RESUMO

Objetivo: analisar o processo de implantação do consultório de enfermagem para seguimento

ambulatorial de pacientes em pós-operatório de doença arterial obstrutiva periférica, segundo

a estrutura, processo e resultado. Método: estudo intervencionista, não controlado,

prospectivo, realizado num hospital universitário. Utilizou-se na coleta dos dados instrumento

com dados sociodemográfico analisados estatisticamente. Resultados: a estrutura

compreendeu: diagnóstico situacional, parcerias, capacitação e aquisição de recursos físicos e

materiais. No processo, a sistematização da assistência de enfermagem e no resultado, os

indicadores: altas (80%), reinternações (15%) e óbitos (2,6%). Participaram 39 pacientes,

51,3% masculino, 71,8% aposentados, 66,7% diabéticos, 84,6% hipertensos, 71,8%

dislipidêmicos, 51,3% tabagistas, 84,9% sedentários. Foram realizadas 303 consultas de

enfermagem. As complicações pós-operatórias foram infecção do sítio cirúrgico (53,9%),

amputações (10,3%), dor (7,7%), sepses (2,6%) e óbitos. Conclusão: o consultório de

enfermagem reforçou a necessidade de um serviço sistematizado aos pacientes em pós-

operatório de cirurgia vascular, refletindo na melhoria da saúde dos pacientes.

Descritores: Enfermagem Perioperatória; Doença Arterial Periférica; Satisfação do Paciente;

Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde.

ABSTRACT

Objective: To analyze the process of implantation of a nursing practice for the follow-up of

patients in peripheral arterial disease postoperative. Methods: Interventional, uncontrolled,

prospective study carried out in a university hospital. It was used in the data collection

instrument with sociodemographic data analyzed statistically. Results: The structure

included: situational diagnosis, partnerships, training and acquisition of physical and

material resources. The process were the nursing consultations through the systematization of

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nursing care. In the outcome, the rates of discharges (80%), readmissions (15%) and deaths

(2.6%) were identified. Participants included 39 patients, 51.3% male, mean age 63 years,

71.8% retired, 66.7% diabetic, 84.6% hypertensive, 71.8% dyslipidemic, 51.3% smokers, 84.9

% Sedentary. There were 303 nursing consultations. Postoperative complications were

surgical site infection (53.9%), amputations (10.3%), pain (7.7%), sepsis (2.6%) and death.

Conclusion: The nursing practice reinforced the need for a systematized service to patients in

the postoperative period of vascular surgery, reflecting on the improvement of patients'

health.

Descriptors: Perioperative Nursing; Peripheral Arterial Disease; Patient Satisfaction;

Quality Indicators, Health Care.

INTRODUÇÃO

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) tornou-se um problema de saúde global,

por ser considerada a terceira causa principal de morbidade cardiovascular aterosclerótica,

ficando atrás apenas da doença da artéria coronária e do acidente vascular encefálico. Está

associada a risco de eventos cardiovasculares, menor expectativa de vida(1), altos custos de

saúde pública, comprometimento da qualidade de vida(2) e por está cada vez mais prevalente

na sociedade moderna(1).

É uma doença oclusiva crônica da circulação periférica caracterizada por diminuição lenta

e progressiva da luz arterial que afeta as grandes, médias e pequenas artérias,

predominantemente dos membros inferiores. Frequentemente causada por aterosclerose, uma

condição em que depósitos de gordura se acumulam e prejudicam o fluxo de sangue

estreitando e endurecendo as artérias, além de outras complicações(3).

Em geral, acomete pessoas com idade superior a 55 anos, levando à isquemia tissular e a

claudicação intermitente, ou seja, dor, câimbras e fadiga, que limitam a habilidade para

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caminhar. Está associada às consequências mutiladoras de ordem física, por predispor ou

agravar lesões nos pés, levando subsequentemente à infecção, gangrena nos pododáctilos e

nos pés e amputação(4, 5).

Os portadores da DAOP são vulneráveis às infecções em decorrência à má irrigação

sanguínea. O fluxo de sangue bloqueado para as pernas, além de causar dor e torpor, também

pode elevar o risco de ter infecção nos membros afetados, causando morte de tecido

(gangrena), e consequentemente, o risco de desenvolver uma infecção grave e eventual

amputação(5).

Outro tipo de infecção que os portadores da DAOP estão susceptíveis é a infecção do sítio

cirúrgico (ISC). Estudos têm associado à ISC como uma das principais complicações no pós-

operatório de portadores de DAOP(5). A prevalência de ISC nos pacientes em pós-operatório

de cirurgia vascular foi de 25%(6).

A amputação de membro constitui a mais temida e dispendiosa consequência da DAOP,

com incidência anual entre 120 e 500 milhões na população em geral, dos quais números

aproximadamente iguais estão acima e abaixo do joelho. O prognóstico após a amputação é

pobre. Em dois anos após a amputação abaixo do joelho, 30% estarão mortos; 15% terão uma

amputação acima do joelho; 15% terão uma amputação contralateral, e apenas 40%

apresentarão mobilidade plena(4).

A prevalência mundial da DAOP é entre 3 a 12%(4). Em 2010, 202 milhões de pessoas em

todo o mundo viviam com DAOP. Na Europa e na América do Norte, cerca de 27 milhões de

pessoas são afetadas e aproximadamente 413.000 internações, anualmente, são atribuídas a

ela(1). No Brasil, um estudo multicêntrico encontrou prevalência de 10,5% de DAOP

sintomática e assintomática em todo território(7).

Os fatores de risco associados à DAOP são vários, podendo ser divididos em duas grandes

categorias: fatores de risco modificáveis e fatores de risco não modificáveis. Os fatores de

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risco modificáveis são os que mais podem receber a atenção no sentido das intervenções

preventivas, ou seja, são fatores sobre os quais podemos influenciar, mudar ou tratar. Dentre

os principais fatores de risco modificáveis estão o tabagismo, diabetes mellitus (DM),

hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, sedentarismo. Já os fatores riscos não

modificáveis são aqueles considerados não sendo passíveis de intervenção e são representados

pela idade, sexo e genética(4).

Dados as consequências físicas (incapacidade para se deslocar e movimentar por si próprio

e para realizar as suas atividades da vida quotidiana); psicológicas (ansiedade e depressão), e

sociais, é de esperar que a qualidade de vida dos indivíduos se encontre seriamente

comprometida. Um referenciamento precoce desses pacientes para o atendimento de maior

complexidade do sistema de saúde pode tratar os sintomas, seja capaz de prevenir

amputações, infecções e, melhorar a condição de saúde dos portadores dessa doença(8).

O benefício do seguimento do paciente após o procedimento cirúrgico está associado à

prevenção da falência do enxerto, e à prevenção e tratamento precoce das ISC. Nesse sentido

a vigilância do paciente no pós-operatório tem sido fortemente defendida para identificar as

possíveis complicações e permitir precocemente uma intervenção(9).

No entanto, como deve ser essa vigilância após a intervenção cirúrgica e quem deve

realizar o seguimento dos pacientes com DAOP, não foram identificados na literatura. Sabe-

se que o cuidado de alta qualidade geralmente pode ser mais bem fornecido por equipes

multidisciplinares com formação adequada e por protocolos específicos. O enfermeiro tem

formação técnica e científica para coordenar ações e um plano de cuidados direcionados aos

pacientes com DAOP e no tratamento de feridas, utilizando de uma ferramenta importante: a

consulta de Enfermagem.

A consulta de enfermagem representa um importante instrumento pelo qual o saber e o

fazer tornam-se visíveis ao subsidiar um atendimento contínuo, integral e sistematizado, com

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o intuito de promover a saúde e o bem-estar, por meio de diagnósticos e intervenções de

enfermagem, contribuindo para a resolutividade das necessidades de saúde dos pacientes(10).

Essas evidências nos remeteram a refletir sobre a importância do acompanhamento

sistematizado, em nível ambulatorial, dos pacientes submetidos à cirurgia vascular, buscando

prevenir as complicações no pós-operatório e promover uma assistência segura e de

qualidade. A partir dessa reflexão, elucidou-se a seguinte indagação: a implantação de um

consultório de enfermagem para seguimento ambulatorial de pacientes em pós-operatório de

DAOP favoreceria um acompanhamento sistematizado, visando à prevenção de complicações

pós-operatória, tais como infecção/sepse, amputações maiores e óbitos?

Considerando o que foi exposto, esse estudo objetivou analisar o processo de implantação

do consultório de enfermagem para seguimento ambulatorial de pacientes em pós-operatório

de doença arterial obstrutiva periférica, segundo a estrutura, processo e resultado.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo de intervenção não controlado, prospectivo, realizado no

ambulatório de enfermagem de uma instituição pública de grande porte, referência em alta

complexidade de cirurgia vascular do estado de Goiás, Brasil.

Foram incluídos todos os pacientes adultos em pós-operatório de doença arterial obstrutiva

periférica (DAOP), com lesão aberta e encaminhados pela equipe médica da cirurgia vascular.

Ressalta-se que independente das comorbidades, todos os pacientes foram atendidos conforme

suas necessidades individuais. Os pacientes portadores de úlceras venosas, neuropáticas e

linfáticas foram excluídos do estudo.

A equipe executora contou com a participação de uma enfermeira da instituição, docentes e

mestrandas da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, e alunos de

iniciação científica, vinculados ao Núcleo de Estudos e Gestão em Enfermagem e Segurança

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do Trabalhador e Usuário do Serviço de Saúde (NUGESTUS) da Faculdade de Enfermagem

da Universidade Federal de Goiás.

O consultório iniciou as atividades em 23/08/2013 e encerrou em 12/07/2016, uma vez por

semana, das 07:00 às 13:00 horas. O encerramento do serviço ocorreu devido à mudança de

gestão do hospital e cortes no orçamento da universidade, ocasionando perdas de materiais de

consumo e bolsa de extensão.

A intervenção da pesquisa consistiu na implantação do consultório de Enfermagem para

seguimento de pacientes em pós-operatório de cirurgia vascular, os quais receberam o mesmo

tratamento, sendo avaliados na admissão e em diferentes fases do tratamento. As etapas

envolveram: diagnóstico situacional; estabelecimento de parcerias; autorização para a

abertura da grade no ambulatório; composição e capacitação da equipe executora; definição

do fluxograma e estratégias de atendimento dos pacientes, e utilização das ferramentas

gerenciais.

O processo da implantação do consultório de enfermagem fundamentou-se nos três

pilares da ferramenta gerencial utilizada para monitorar e avaliar a qualidade assistencial e o

desempenho das atividades de um serviço de saúde: estrutura, processo e resultado

(FIGURA 1).

Figura 1: Fluxograma das etapas operacionais da implantação do consultório de enfermagem. Goiânia, 2017. Fonte: elaboração própria.

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A coleta dos dados foi realizada em abril de 2016, por meio de um instrumento de perfil

sociodemográfico dos pacientes, o qual foi avaliado por especialistas para verificar semântica,

precisão, clareza e objetividade. Todos os pacientes foram convidados a participar mediante a

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Os dados foram submetidos à codificação apropriada e digitados em banco de dados do

programa Statistical Package For The Social Science (SPSS). Executou-se uma análise

exploratória para cada uma das informações obtidas do instrumento de coleta de dados, com a

finalidade de identificar eventuais problemas de codificação não detectados na fase

intermediária e na análise das distribuições de frequências dos participantes. Para a descrição

das variáveis, foram apresentadas as frequências absolutas e relativas, com o nível de

significância de 5%.

Esse estudo foi aprovado no Comitê de ética sob o protocolo CEP/HC/UFG Nº 018/2011,

atendendo os aspectos éticos disposto na Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº

466/2012.

RESULTADOS

A etapa relacionada à estrutura envolveu o diagnóstico situacional, as parcerias

formadas com a instituição, a capacitação da equipe executora e a aquisição de recursos

físicos e materiais (área física, instalações, insumos e equipamentos).

Diagnóstico situacional: a seleção pela especialidade da cirurgia vascular decorreu devido

à 51,4% das infecções de sítio cirúrgico (ISC) corresponder aos pacientes dessa especialidade;

à taxa de ISC da cirurgia vascular de 25,9%, e ao perfil de vulnerabilidade dos pacientes:

maioria idosos, portadores de doenças crônicas, tabagistas e com infecção prévia(6).

Parcerias: no início de 2013 foram realizadas reuniões de sensibilização dos gestores

com relação à proposta de implantação do serviço, com a diretoria técnica médica e de

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enfermagem do hospital, chefia de Enfermagem do ambulatório e da clínica cirúrgica,

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e chefia médica da cirurgia vascular.

Para tanto, foi apresentado o diagnóstico situacional(6). Dada a aprovação da proposta,

iniciou-se a articulação, por meio, da pactuação entre os pares e obteve-se autorização e

apoio da instituição para a execução do ambulatório.

Capacitação da equipe executora: a equipe executora foi composta por 18 participantes:

a pesquisadora, duas docentes, duas mestrandas e 13 alunos de iniciação científica e de

extensão (supervisionados por docentes e mestrandos). Todos os membros da equipe

executora, independente do nível de formação, foram qualificados previamente para

realizarem as atividades propostas pelo consultório de enfermagem para seguimento

ambulatorial do paciente em pós-operatório de doença arterial obstrutiva periférica. Essa

capacitação foi realizada por meio de workshops, palestras e reuniões sistemáticas,

abordando aspectos sobre o programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas; conceito, etiologia,

classificação, exames e tratamento (conservador e cirúrgico) da Doença Arterial Obstrutiva

Periférica (DAOP); lesões tróficas venosas e arteriais; avaliação e tratamento de feridas,

diagnósticos de enfermagem; registros de enfermagem e metodologia científica.

Recursos físicos e materiais: a oficialização do consultório de enfermagem se deu pela

inscrição, da docente responsável, no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

(CNES) seguida da abertura de um número correspondente à grade no ambulatório da

instituição, credenciada junto à Secretaria Municipal da saúde, com três vagas de pacientes

novos e dois retornos. A escolha do espaço físico destinado ao funcionamento do consultório

de enfermagem teve a anuência da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e da chefia

de Enfermagem do ambulatório.

O consultório foi instalado primeiramente em uma sala pequena, mal iluminada e sem

climatização e ventilação. O layout dessa sala não atendia as condições de ergonometria e de

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acessibilidade de Pessoas Portadoras de Necessidades Especiais (PPNE). Os materiais eram

armazenados em outro local, por não possuir armários. Havia uma pia, uma mesa, uma maca e

duas cadeiras. Por diversas vezes foi solicitado o seu remanejamento, o qual ocorreu após dez

meses de funcionamento.

A nova sala disponibilizada era maior, bem iluminada, climatizada e acessível às PPNE.

Dispunha de uma cadeira de consultório odontológico que auxiliava na elevação do membro

do paciente, facilitando a execução dos curativos e proporcionando ergonomia postural aos

trabalhadores. Havia uma pia com dispenser de sabão líquido e álcool gel, suporte de papel

toalha, armários e lixeiras com tampas, acionadas por pedal, para resíduos infectantes e não

infectantes.

Os materiais e instrumentais, cinco bacias e dez pinças para compor os pacotes de

curativos, pertenciam à Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás. Os

produtos para saúde e insumos para tratamento das lesões, como solução fisiológica, gazes

cirúrgica, gazes não aderentes, lâminas de bisturi, pomada com ação desbridante enzimática

(colagenase), óleo ácidos graxos essenciais (AGE), ataduras e esparadrapo eram fornecidos

pela instituição. Coberturas para tratamento de feridas, como placas de alginato, foram

disponibilizadas pelo hospital até outubro de 2014, mediante prescrição de enfermagem. A

partir desse período, houve a viabilização, não constante, por representantes comerciais e/ou

por meio de brindes nos eventos de tratamento de feridas.

Todos os produtos e materiais eram acondicionados em recipientes de polipropileno,

doados pela docente responsável pela grade do ambulatório e as cópias dos formulários

utilizados nas consultas foram custeadas pela Faculdade de Enfermagem.

O processo de atendimento no consultório de enfermagem para seguimento dos pacientes

em pós-operatório de doença arterial obstrutiva periférica ocorreu conforme o fluxograma

apresentado na figura 2.

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Figura 2. Fluxograma de atendimento no consultório de Enfermagem. Goiânia, 2017. Fonte: elaboração própria.

No momento da alta hospitalar ou do primeiro retorno ambulatorial médico, a equipe

médica encaminhava os pacientes ao consultório de enfermagem para o seguimento pós-

operatório. As consultas de enfermagem eram realizadas segundo o processo de enfermagem

proposto pela resolução COFEN-358/2009(10), composto de cinco etapas inter-relacionadas,

interdependentes e recorrentes: coleta de dados de enfermagem (histórico de enfermagem),

diagnósticos de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação de enfermagem.

Para o atendimento sistematizado, orientações e capacitação do paciente e cuidador, cada

consulta de enfermagem levava em média 90 minutos.

As consultas eram precedidas pelo preparo do ambiente e provimento do material junto

ao Centro de Material e Esterilização (CME). Para o controle do fluxo do material junto ao

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CME, utilizava-se um formulário, contendo a descrição do tipo de material e quantidade.

Essa organização ficava a cargo da graduanda, bolsista de extensão.

Quanto ao perfil sociodemográfico dos pacientes atendidos no consultório de enfermagem,

51,3% eram do sexo masculino, 53,8% de cor parda e 69,2% casados. A idade variou de 41 a

79 anos, com média de 62,9 anos e desvio padrão + 8,2. O nível de escolaridade foi composto

de 84,6% alfabetizados, em 66,7% com o tempo de estudo ≤ 5 anos, correspondendo ao

ensino fundamental I (1º a 5º anos). Na situação socioeconômica, 71,8% eram aposentados,

66,7% com renda familiar mensal de 1 a 2 salários mínimos, 97,4% moravam com familiares

e 46,2% eram os únicos provedores financeiros da família (TABELA 1).

Tabela 1. Perfil sociodemográfico dos pacientes em seguimento ambulatorial no consultório de enfermagem de pós-operatório de doença arterial obstrutiva periférica, no período de 2013 a 2016. Goiânia, 2017.

Caracterização n % Sexo

Masculino 20 51,3 Feminino 19 48,7

Idade 40 ¾ 49 anos 3 7,7 50 ¾ 59 anos 7 17,9 60 ¾ 69 anos 24 61,5 70 ¾ 79 anos 5 12,8

Naturalidade Goiânia 5 12,8 Outros 34 87,2

Residência Goiânia 18 46,2 Outro município 21 53,8

Cor da pele Branca 13 33,3 Preta 4 10,3 Parda 21 53,8 Outras 1 2,6

Estado civil Solteiro 4 10,3 Casado 27 69,2 Viúvo 7 17,9 Separado/Divorciado 1 2,6

Escolaridade Sabe ler e escrever 33 84,6 Não sabe ler e escrever 6 15,4

Anos completos de estudo

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≤ 5 anos 26 66,7 > 5 anos 13 33,3

Situação ocupacional Trabalha 2 5,1 Não trabalha 9 23,1 Aposentado 28 71,8

Situação de moradia Mora sozinho 1 2,6 Familiares 38 97,4

Renda mensal familiar (salários mínimos)* < 1 2 5,1 1 ¾ 2 26 66,7 2 ¾ 4 9 23,1 ≥ 4 2 5,1

Participação na renda familiar Renda principal 18 46,2 Renda complementar 13 33,3 Sem participação 8 20,5

Religião Católica 24 61,5 Evangélica 14 35,9 Outra 1 2,6

Uso de internet Sim 2 5,1 Não 37 94,9

Total 39 100 *Referência de salário mínimo: R$ 937,00 (2017).

Fonte: elaboração própria.

Em relação aos agravos à saúde, 66,7% eram diabéticos, 84,6% hipertensos, 25,6%

relataram algum tipo de doença cardiopulmonar, 10,3% eram renais crônicos e 71,8%

apresentavam dislipidemia. O tabagismo ou ex-tabagismo estava presente em 51,3% dos

pacientes, enquanto que 20,5% relataram consumo de álcool regulamente. O estado

nutricional dos pacientes apresentou-se adequado em 69,2%, enquanto que 25,7%

apresentaram sobrepeso ou obesidade. Em relação à alimentação, 71,8% relataram não

consumir frutas regularmente, 61,5% faziam consumo de verduras/legumes quase todos os

dias da semana e 56,4% consumiam o frango com pele e/ou carne vermelha com gordura.

Em relação à atividade física, 84,6% não realizavam ou faziam menos de três dias na semana,

devido à limitação na deambulação. Teve-se que 79,5% afirmaram conhecer seu problema de

saúde relacionado à doença vascular e seus fatores de risco e 51,3% autoavaliaram a saúde

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como boa ou muito boa. O grau de dependência dos pacientes foi de 43,6% para os

parcialmente dependentes para o autocuidado e 38,5% para os independentes (TABELA 2).

Tabela 2. Atividades de rotina e percepção de saúde dos pacientes em seguimento ambulatorial no consultório de enfermagem de pós-operatório de doença arterial obstrutiva periférica, entre 2013 a 2016. Goiânia, 2017.

Variáveis n % Recreação ou lazer (últimos 12 meses)

Recreativas 1 2,6 Entretenimento social 10 25,6 Ocupacional 5 12,8 Artesanal 1 2,6 Atividades intelectuais 9 23,1 Atividades artístico-culturais 0 0 Não participou 13 33,3

Tempo de televisão <2h/dia 8 20,5 ≥2h/dia 29 74,4 Não assiste 2 5,1

Deambulação/mobilidade física prejudicada Sim (amputação) 33 84,6 Não 6 15,4

Atividade física ≥3 dias/semana por ≥30 min 6 15,4 Não realiza ou faz <3 dias/semana 33 84,6

Conhece seu problema de saúde Sim 31 79,5 Não 8 20,5

Autoavaliação da saúde Boa/Muito boa 20 51,3 Regular 16 41,0 Ruim/muito ruim 3 7,7

Dependência para o autocuidado Totalmente dependente 7 17,9 Parcialmente dependente 17 43,6 Independente 15 38,5

Total 39 100 Fonte: elaboração própria.

Sobre a prática de atividades de recreação ou lazer, nos últimos 12 meses, 25,6%

participaram de alguma atividade de entretenimento social, as quais envolveram bailes, festas,

passeios, visitas de familiares e amigos, excursões e etc. Quando questionados sobre a

participação em atividades artístico-culturais, como, peças de teatro, exposição, show musical

e cinema, não houve participação de nenhum deles. Verificou-se ainda que, 33,3% não

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participaram de nenhuma atividade de recreação ou lazer nos últimos 12 meses e, 74,4%

referiram assistir televisão, por um período superior a duas horas por dia (TABELA 2).

Como resultado do atendimento no consultório de enfermagem para o seguimento dos

pacientes foram necessárias 303 consultas, que variaram de 2 a 33 consultas por paciente,

com média de 7,7 consultas e desvio padrão + 7,1. Em 51,3% dos pacientes admitidos no

consultório de enfermagem foram necessárias até cinco consultas para que os mesmos

recebessem alta e em 12,8% foram necessárias mais 16 consultas para a consolidação da

alta.

A assistência sistematizada dos cuidados de enfermagem permitiu que, 80% (n=31)

dos pacientes recuperassem a saúde e recebessem alta do consultório de enfermagem.

Entretanto, 15% (n=6) necessitaram de reinternação hospitalar para novo procedimento

cirúrgico e/ou tratamento clínico e 5% (n=2) dos pacientes abandonaram o seguimento,

por motivo de mudança de cidade.

O seguimento sistematizado dos cuidados de enfermagem permitiu identificar cinco

tipos de complicações no pós-operatório da DAOP, no decorrer do atendimento

ambulatorial dos pacientes. Entre os eventos adversos identificados, à infecção de sítio

cirúrgico (ISC) alcançou uma taxa de 53,9% (n=21). Em relação à taxa de reinternação

hospitalar, 10,3% (n=4) foram submetidos às amputações maiores, 2,6% (n=1) foram

readmitidos para tratamento clínico por sepse e 2,6 (n=1) foram a óbito. A dor relatada

pelos pacientes após a cirurgia, não diminuiu ou aumentou em 7,7% (n=3) dos casos.

DISCUSSÃO

Tornar operacional um serviço de saúde requer, por parte do gestor planejamento e

estruturação de um projeto para que as metas estabelecidas sejam alcançadas. Para tanto, se

faz necessário, a articulação entre as diretrizes institucionais, a organização dos processos de

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trabalho, a infraestrutura, os recursos humanos, os indicadores e as metas, bem como, o

gerenciamento e a divulgação de resultados(11).

Esse estudo estruturou-se nos componentes gerenciais de estrutura, processo e resultados,

iniciando pelo diagnóstico situacional, direcionado aos aspectos estruturais, no processo de

trabalho e nos resultados. Considerando os recursos humanos e a análise dos indicadores da

assistência de enfermagem para a implantação de um serviço de saúde ambulatorial para o

tratamento de feridas existe vários desafios a serem enfrentados.

Para a implantação de um serviço de saúde ambulatorial para o tratamento de feridas

existem vários desafios a serem enfrentados. Alguns autores destacam a falta de capacitação

profissional, insuficiência de recursos humanos e materiais, falta de apoio por parte da gestão

e a não disponibilidade de um espaço adequado para a realização dos curativos(12, 13).

Dentre os desafios enfrentados nessa pesquisa, há dois principais, um relacionado à

estrutura física, superado pela insistência da equipe junto à gestão da instituição, uma vez que

o próprio processo de atendimento exigiu à mudança de ambiente. O segundo foi a falta de

recursos materiais, no caso, as coberturas adequadas ao tratamento das feridas. Existem

disponíveis no mercado várias tecnologias mais adequadas e indicadas para o tratamento das

feridas vasculares(3), não disponibilizadas pelo serviço. Esse desafio foi superado à medida

que os membros da equipe de pesquisadores participavam de eventos científicos, nos quais

eram obtidos produtos para tratamento de feridas por laboratórios, o que, proporcionou

resultados positivos no processo de cicatrização.

Problemas estruturais enfrentados na implantação de serviços de saúde também foram

evidenciados em outros estudos, que mesmo diante de dificuldades em relação ao local

apropriado para a realização dos procedimentos, a equipe não deixou de se empenhar e

desenvolver as atividades de promoção e reabilitação da saúde dos portadores de feridas,

sendo uma das estratégias o seguimento domiciliar(12, 13).

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A insuficiência de recursos humanos e materiais mostraram-se, em outro estudo,

prejudicial à execução das ações de saúde. A estrutura física das unidades era precária e em

mau estado de conservação, consultórios sem ventilação adequada, sem local para a coleta de

material e carência de recursos materiais básicos como mesa para exame e negatoscópios(13).

Ressalta-se a importância de realizar ações para o desenvolvimento de um trabalho

harmonioso, organizado e de qualidade, para que a equipe de saúde consiga efetivar

atividades com resolutividade e humanização do serviço.

O processo de atendimento do paciente foi realizado por meio do modelo assistencial da

Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Tendo a consulta de enfermagem como

uma modalidade de assistência que permite fazer o acompanhamento das mudanças no estilo

de vida dos pacientes, tão necessárias para o controle da doença, bem como, reforçar as

orientações para o autocuidado.

A consulta de enfermagem proporciona uma melhor assistência para os pacientes com

DAOP, possibilita realizar a detecção precoce da doença, através da determinação do índice

tornozelo-braço, sendo este procedimento, parte do exame em pacientes, que apresentam

médio ou alto risco cardiovascular. Possibilita ainda, intensificar as medidas preventivas, em

relação a evitar futuras complicações cardiovasculares nessa população(14).

A implantação da sistematização do cuidado à pessoa com úlcera de perna, acompanhada

de um protocolo assistencial, possibilitou a utilização de coberturas avançadas e foi essencial

para a ampliação da atuação do enfermeiro(15). A partir dessa atuação, pode-se observar a

diminuição do custo final do tratamento da úlcera e redução significativa do tempo de

cicatrização, a melhora da autoestima e da qualidade de vida das pessoas acompanhadas,

melhora da dor e redução dos resultados adversos associados à doença e da morbidade e a

mortalidade por doenças cardiovasculares(16).

18


Dentre as medidas eficazes no tratamento e na prevenção da DAOP, incluem as mudanças

nos hábitos de vida e prática regular de atividade física, as quais não faziam parte da rotina da

maioria dos participantes desse estudo, contrariando o preconizado pela literatura, uma vez

que, o aumento da atividade física é essencial para o tratamento e prevenção da aterosclerose

e doenças arteriais(17, 18).

O exercício físico propicia a expansão do leito vascular periférico, melhora a vasodilatação

do endotélio gera alterações no fluxo sanguíneo e regula a expressão da síntese do óxido

nítrico, sendo aceito como uma intervenção não farmacológica para melhorar a capacidade

funcional e reduzir os fatores de risco associados às doenças cardiovasculares(18).

Assistir televisão é o comportamento sedentário mais prevalente na sociedade, está

associada a um risco aumentado de doença cardiovascular e mortalidade por câncer(19). Ficar

em frente à televisão por mais de três horas por dia, encurta a vida e aumenta o risco de morte

por oito tipos de doenças diferentes. Está associado com o aumento do risco de diabetes tipo

2, doenças cardiovasculares e óbito por todas as causas(20). A baixa participação em atividades

de recreação e lazer também está associada à DAOP, sendo um fator de risco independente

para a doença(18).

A eficácia da implantação do consultório de enfermagem para seguimento do paciente em

pós-operatório de doença arterial obstrutiva periférica pode ser observada através dos

indicadores hospitalares de alta, readmissão e óbito. A assistência de enfermagem permitiu

que mais da metade dos pacientes recebessem alta, após cicatrização completa da ferida, sem

necessidade de novas amputações ou readmissão hospitalar. Resultado semelhante verificou a

eficácia da progressão do processo cicatricial de úlcera da perna, no qual após dois anos de

implantação do programa, 57,5% dos pacientes obtiveram alta após cicatrização total das

ulcerações, 42,5% apresentaram cicatrização parcial das ulcerações e foram mantidos em

acompanhamento regular pelo programa do autocuidado(21).

19


Pacientes reinternados por complicações das feridas são sete vezes mais susceptíveis a

amputações adicionais e metade das reinternações não planejadas são relacionadas às

complicações das feridas(9), reforçando a importância do tratamento de feridas para esses

pacientes.

As amputações adicionais de membros inferiores são geralmente reservadas para situações

em que inexistem opções de revascularização, quando ocorre perda significativa de tecido, ou

nas falhas terapêuticas na revascularização. É um último recurso por está associada

substancialmente com a incapacidade, elevada morbidade e mortalidade, e aumento dos

custos de cuidados de saúde(2).

Nos EUA as taxas de mortalidade em pacientes com DAOP após grande amputação, são

impressionantes, aproximadamente 48% em um ano e 71% em três anos, revelando a

necessidade de programas para melhorar a sensibilização do público e padronizar estratégias

de tratamento para a prevenção das grandes amputações e incentivar intervenções necessárias

para os pacientes com doença arterial obstrutiva periférica(2).

As taxas de mortalidade e reoperação identificadas, encontram-se inferiores ao relatado na

literatura, que evidenciou 79% de reoperação (amputação maiores) em pacientes com DAOP

após serem submetidos à amputação de membros inferiores e 5% de mortalidade após a alta

desses pacientes(9).

Em relação à taxa de infecção do sítio cirúrgico, infere-se que esse dado pode ser

tendencioso, uma vez, que os pacientes encaminhados ao consultório de enfermagem, eram

justamente aqueles que apresentavam o processo de cicatrização da ferida operatória

retardado, ou seja, apresentação prévia de alguma característica de ferida infectada.

As infecções na ferida são diagnosticadas, em média, mais de uma semana depois do

paciente deixar o hospital e a taxa de mortalidade ocorre aproximadamente dez dias após a

alta hospitalar, justificando a necessidade do seguimento do paciente no pós-operatório(9).

20


CONCLUSÃO

A análise do processo de implantação do consultório de enfermagem para seguimento

ambulatorial de pacientes em pós-operatório de doença arterial obstrutiva periférica alcançou

os objetivos propostos, demonstrando a importância de um serviço sistematizado de

enfermagem ambulatorial, através dos componentes de estrutura, processo e resultado.

Essa análise permitiu descrever a estrutura para a organização e implantação do consultório de

enfermagem, possibilitou realizar o diagnóstico situacional por meio da identificação da taxa

de infecção no pós-operatório de cirurgia vascular, além da articulação do serviço com uma

equipe multidisciplinar.

A sistematização da assistência foi o ponto forte da consulta de enfermagem, na qual se

elegeu o método do Processo de Enfermagem. Essa metodologia de assistência sistematizada

repercutiu sobre a resolutividade dos problemas de saúde dos pacientes, através de

diagnósticos de enfermagem, maior eficácia no tratamento das feridas e menor tempo de

permanência do paciente na instituição hospitalar.

Possibilitou ainda identificar e prevenir as possíveis complicações pós-operatórias da

doença arterial obstrutiva periférica, tais como, infecção do sítio cirúrgico, amputações

adicionais, dor, sepse e óbitos.

O atendimento no consultório gerou 303 consultas de enfermagem, dos 39 pacientes

atendidos, 80% receberam alta e apenas 15% foram submetidos à nova internação hospitalar

para um novo procedimento cirúrgico e/ou tratamento clínico.

Diante disso, é possível concluir que a sistematização da assistência de enfermagem

permitiu melhorar a qualidade dos cuidados e a saúde dos pacientes, o que refletiu

positivamente na satisfação dos pacientes em pós-operatório de DAOP, em relação aos

cuidados recebidos no consultório de enfermagem.

21


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