8/18/2019 IMG_20160102_0002

1/1

Blood

ffie Jantung

:

O

[Cgutei

O

trreguter

O

stlsz

tunggal

Q

Ya

O

Tidak

Nyeridada

:OYa

O

Tidak

Birhyi

j{intuiig

:O Nomal

O

nAuirtrur O

Cattop

Lain-lain:

CRT

:

O3detik

CVP:

Akral :O

Haneat

O

Panas

O

Dingin

kering

O

Dingin basatt

Masalah;

Brrln

GCS

Eye: Verbal: Motorik:

Total:

Reflek

fisiologis

:

O

PatellaO Triceps

O

Biceps

Lain-lain:

Reflekpatologis :O nabinsky

O

Budzinsky

O

Kerng

Lainlain :

Istirahaltidur :

iam/hari

Ganesuan

tidur:

Mrisrilfi:

Penglihatan

Mata)

Pupil :OIsokor

OAnisokor

Sclera/konjunktiva

:

Q

Anemis

O

Ikterus

Lain-lain:

Pendengaran/telinga

Gangguan

pendengaran

:

O

Ya

O

Tidak

Penciuman/tridung

Bentuk

:

ONormalo

Tidak

Gangguan

penciuman

:

OYa

O

Tidak

[,ain-lain:

Jelaskan:

Jelaskan:

Jelaskan:

Masalah:

Bladder

Kebersihan:

OBersih

O

Kotor

Urin : Jumlah eelhr Wama:

Bau:

Alat

bantu

kateter

dan

lain-lain):

Kandung

kemih:

Membesar

O

Ya

O

Tidak

Nyeri

tekan

O

Ya

O

Tidak

Gangguan

:

OAnuria OOliguriaORetensi

ONokniiia O

Inkontinensia

LainJain :

Masalah:

Bowel

Nafsu

makan

:

O

Baik

O

Menurun

Frckwensi:

x/hari

Porsi

makan

:

O

Habis

O

Tidak Ket.:

lntake

nutrisi ,

O

O.al,

O

NGT,

O

fpU

total parenteral

nutrition)

Minum :

cclhari,

Jenis:

Mulut

dan

tenggorokan

Mulut

: OBersihO

Kotor

OBerbau

Mukosa :

OLembabOKering Ostomatitis

Tenggorokan :

O

Sakit menelan/nyeri

tenggorokan

O

Kesulitan menelan

22