Il management della gravida tossicodipendente: il ruolo dellanestesista-rianimatore Dr G. Furicchia...

Il management della gravida tossicodipendente: il ruolo dell’anestesista-rianimatore

Dr G. Furicchia

Servizio di Anestesia-RianimazioneAzienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara

Direttore: Dr. R. Zoppellari

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Substance abuse: Definition

The self-administration of various drugs or substances that deviate from medically or socially accepted use, and which if prolonged leads to physical and/or psychological dependency

Stoelting RK, Dierdorf SF: Psychiatric illness and substance abuse. In Stoelting RK, Dierdorf SF (Eds). Anesthesia and Co-Existing Desease. New York: Churchill Livingstone, 2002: 479-500

Introduzione

2

Substance Abuse Sostanze legali Alcool Tabacco Caffeina

Farmaci• Barbiturici • Benzodiazepine• Oppioidi

Sostanze illegali Cocaina (crack) Oppioidi (eroina) Cannabis (Marijuana - Hashish) Allucinogeni (LSD) Amfetamine Solventi

Introduzione

3

Epatite B Epatite C Malattie sessualmente trasmesse HIV Gravidanza

Substance Abuse

Introduzione

4

Recommendation by ACOG: Substance abuse is one of the most important risks encountered

in contemporary obstetrics. Therefore, all patients should be questioned thorougly about substance abuse (including alcohol and tobacco) at the time of their first prenatal visit. (ACOG 1994; ACOG Committee Opinion Number 294 (2004). At-Risk Drinking and Illicit Drug Use: Ethical Issues in Obstetric and Gynecologic Practice; ACOG Committee Opinion: Number 473; January 2011)

………they tend to present late, sometimes in labour, and, when they present, might not admit to their drug use.

Introduzione

Substance Abuse

Wright A, Walker J. Management of women who use drugs during pregnancy. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2007;12:114-18

.........risk factors suggesting substance abuse in pregnancy include lack of prenatal care, history of premature labor, malnutrition, cigarette smoking and alcohol abusing...

Gravidanza ad alto rischio

Consulenza anestesiologica

precoce

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Substance Abuse

MATERNECardiovascolariNeurologiche Respiratorie Infettive Mortalità materna

OSTETRICHEAborto GEUPROM/Parto pretermineDistacco placentarePre – EclampsiaAlterazione CTG

FETALI

IUGRMEF

RIANIMAZIONE ANESTESIA

ANALGESIA

ANESTESISTA

Introduzione

6

Dopamina Noradrenalina Serotonina

Cocaina

Alcaloide (benzoylmethylecgonine C17H21NO4) estraibile dalle foglie della COCA (Erythroxylon Coca).

Meccanismo di Azione

NCOOCH3

H3C

OH

N

OCOC6H5

COOH

H3C

6 5

N

OH

COOCH2CH3

H3C

CH3-

CH3-

-CH2CH3

H

COC6H5-

COC6H5-

ecgonina metil estere(EME)

benzoilecgonina(BE)

ecgonina etil estere(EEE)

HN

COOH

3C

OH

ecgonina

-COC6H5

N

OCOC H

COOCH2CH3

H3C

CH3CH2OH+

C

N

OCOC6H5

COOCH3

H3C

cocaina(COC)

CocainaMetabolizzazione

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Complicanze materno/fetali

Cocaina

COCAINA

Attivazione Simpatica

Catecolamine

Complicanze materne Contrazioni uterine Resistenze vascolari uterine

Distacco placentare PROM/Parto pretermine Placenta previa Aborto UBF

10

Cocaina


COCAINA


Catecolamine

Complicanze cardiovascolari materne Contrazioni uterine Resistenze vascolari uterine

Distacco placentare PROM/Parto pretermine Placenta previa Aborto UBF

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Cocaina


Sistema cardiovascolare Ipertensione Aritmia

Tachicardia sinusaleBradicardia sinusaleTachicardia sopraventricolareBlocco di branca/BAVTachicardia ventricolare/Fibrillazione ventricolareAsistolia Prolungamento QT /Torsione di punta

ALALCOCAINA

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Sistema cardiovascolare Ipertensione AritmiaIschemia/Infarto miocardico


Cocaina

Gravidanza accentua la sensibilizzazione del SCV all’azione di certe droghe. Il progesterone favorisce la metabolizzazione della cocaina in norcocaina (effetti dose-indipendente)

Raccomandazione AHA/ManagementFarmaci di I° scelta:- Ossigeno- Acido acetil salicilico- Nitroglicerina - Benzodiazepine

Farmaci di II° scelta: Verapamile Fentolamina

Farmaci controindicati: Propranololo

Life-threatening events are more common during general anesthesia than regional anesthesia (is not without risk) for emergency CS in pregnant women who abuse cocaine…

…hypertension and arrhythmias after induction, laryngoscopy and intubation.

Cocaina


Tempo (min)

mm

Hg

0 30 60 90 120 150 180

alcol

Cocaina ed alcol

cocaina

placebo

80

0

55

60

65

70

75P arteriosa diastolica

mm

Hg

0 30 60 90 120 150 180

0

110

115

120

125

130

135

P arteriosa sistolica

lpm

0 30 60 90 120 150 180

0

70

80

90

100

110Frecuenza cardiaca

PlaceboAlcol-cocaina AlcolCocaina

High

Time (min)

0 30 60 90 120 150 180score

0

10

20

30

40

50

60100


Cocaina

Kain Z.N. et Al. Cocaine abuse in the parturient and effects on the fetus and neonate. Anesth Analg 1993;77:835-45

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Cocaina


Anestesia Generale & Taglio Cesareo Emergente

MAP = Pd+1/3 (Ps-Pd)

Vasoconstriction - vasodilation

PPC = MAP-ICP

Induzione profonda Controllo farmacologico PA prima induzione: - Idralazina - Labetololo - Labetololo + Nitroglicerina - Propranololo Agenti induttori (Ketamina -Atropina) Succinilcolina Lidocaina

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Cocaina


COCAINA


Catecolamine

Complicanze respiratorie materne

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Cocaina

Complicanze materno/fetali Sistema respiratorio

Epistassi Perforazione setto nasale Ulcere orofaringee Aree necrotiche palato Osteolisi seni Infiammazione lingua,epiglottide, corde vocali e trachea Lesione epitelio bronchiale Diminuita funzione macrofagi alveolari e produzione citochine

SNG (cannula di Guedel) IOT (diametro inferiore)

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Cocaina


COCAINA


Catecolamine

Complicanze gastroenteriche materne

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Cocaina

Complicanze materno/fetali Sistema gastroenterico

Ulcere gastroduodenali /perforazione Ipomotilità gastrica, ritardato svuotamento, prolungata esposizione all’HCl Diminuito flusso intestinale: - petecchie emorragiche - edema intestinale - ulcerazioni mucosa, necrosi e perforazione Infarto ed emorragia splenica ed epatica

Rischio ab ingestis Induzione rapidaa

20

Cocaina


COCAINA


Catecolamine

Complicanze renali materne

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Cocaina

Complicazioni materno/fetali Sistema renale

Complicazioni dirette:• Infarto renale acuto (vasospasmo arterie renali e trombosi)• Arteriosclerosi arterie renali

Complicanze indirette:o IRA (rabdomiolisi)

Idratazione Bilancio idro/ elettrolitico

22

Cocaina


COCAINA


Catecolamine

Complicanze neurologiche materne

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Cocaina

Complicazioni materno/fetali Sistema nervoso centrale

Complicazioni dirette: Stroke (ischemico o emorragico) Convulsioni tonico-cloniche

Ipertensione: (PA≥140/90 mmHg) (PA≥160/110 mmHg) Cefalea, visione offuscata Dolore addominale Convulsioni

Substance abuse PE?

LABETALOLO (Trandate fl. 100mg)α/β bloccante non selettivo. Diversamente dai vasodilatatori diretti non ICP

posologia: (20mg ev) e 1-2 mg/min in infusione in pratica: 4 fl. in 250 cc glucosata al 5% a 60 ml/h valutando frequentemente PA e FC Inizio azione: 5-10’ Durata: 3-6 h

MAP = Pd+1/3 (Ps-Pd)

UBF = Pa-Pv/R

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Cocaina

ALR (non priva di rischi)

Piastrinopenia Instabilità emodinamica Ipotensione Efedrina /Fenilefrina – Etilefrina) Neurolabilità

Oppioidi (eroina)

morfina

eroina

acetilazione

Morfina

Eroina

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Oppioidi (eroina)

Complicanze ostetriche

IUGR

SGA

PROM

Parto prematuro

Distress fetale

MEF

Management anestesiologico

Effetti diretti oppioidi sul feto

Politossicodipendenza

Malnutrizione

Infezioni

Uso acuto/overdose

Uso cronico

Accesso venoso

Infezioni (ascessi, celluliti, sepsi)

HIV e AIDS

Epatite virale/malnutrizione

Uso Metadone

Ridurre dosaggi di anestetico

Necessario aumentare dosaggi di anestetici

Accesso venoso centrale

ALR può essere controindicata

ALR non controindicata

Attento aggiustamento dosaggio anestetici

Aumentare dosaggio. Continuare durante travaglio, postparto, post TC

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Incannulazione vena giugulare interna

Accesso venoso centrale

Oppioidi (eroina)

1) Vena giugulare interna dx2) Vena succlavia (PNX)

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Oppioidi (eroina)

ALR (analgesia e/o anestesia)

Alterata percezione del dolore (ridotto livello di endorfine nel LCR) Contrazioni uterine più intense sia spontanee che indotte (eccesso di stimolazione recettori α miometrio Alterata distribuzione dei recettori oppiodi µ e k Ridotta durata azione oppioidi neuroassiali

Aumentata incidenza di ascesso epidurale/spinale e infezione negli spazi interdiscali

29

Anfetamine

Sostanze sintetiche

3,4-METILENDIOSSIMETAMFETAMINA (Ecstasy)

Farmacocinetica- Farmacodinamica simile alla Cocaina

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Substance Abuse

Pubblicazione ACOG “Anaesthesia for Emergency Deliveries.”

… ricorda ai colleghi Ostetrici la preventiva consultazione con gli Anestesisti in particolare nelle pazienti ad alto rischio e che comunque qualunque tecnica anestesiologica/analgesica comporta un certo tempo di esecuzione.

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Substance abuse

Grazie

NCOOCH3

H3C

OH

N

OCOC6H5

COOH

H3C

6 5

N

OH

COOCH2CH3

H3C

HN

OCOC6H5

COOCH2CH3

-CH3

CH3-

CH3-

-CH2CH3

H3CH2

COC6H5-

CH3-

COC6H5-HN

COOCH3

OCOC6H5

norcocaina(NC)

cocaetilene(CE)

norcocaetilene(NCE)


benzoilecgonina(BE)


HN

COOH

3C

OH

ecgonina

-COC6H5

-N

OCOC H

COOCH2CH3

H3C

CH3CH2OH+

C

N

OCOC6H5

COOCH3

H3C

cocaina(COC)

33

Cocaina

Complicazioni materne Unità materno-fetale

Passaggio transplacentare per semplice diffusione Diminuita perfusione utero-placentare Aumentata incidenza di distress fetale Aumentata incidenza di aborto Aumentata incidenza di parto pretermine Aumentata incidenza di distacco placentare Aumentata incidenza di PE Aumentata incidenza di placenta praevia Rottura utero IUGR e SGA Aumentata incidenza di malformazioni congenite MEF

UBF= Pa-Pv/R

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

FONDO CORPO COLLO

Adreneriche

Noradrenergiche

Dopaminergiche

Serotoninergiche

Ache Positive

Encefalinergiche

Sostanza P positiva

VIP-Ergiche

Ossitocina positive

Prolattina positive

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Passaggio transplacentare per semplice diffusione Diminuita perfusione utero-placentare Aumentata incidenza di distress fetale Aumentata incidenza di aborto Aumentata incidenza di parto pretermine Aumentata incidenza di distacco placentare Aumentata incidenza di PE Aumentata incidenza di placenta praevia Rottura utero IUGR e SGA Aumentata incidenza di malformazioni congenite MEF

NCOOCH3

H3C

OH

N

OCOC6H5

COOH

H3C

6 5

N

OH

COOCH2CH3

H3C

HN

OCOC6H5

COOCH2CH3

-CH3

CH3-

CH3-

-CH2CH3

H3CH2

COC6H5-

CH3-

COC6H5-HN

COOCH3

OCOC6H5

norcocaina(NC)

cocaetilene(CE)

norcocaetilene(NCE)


benzoilecgonina(BE)


HN

COOH

3C

OH

ecgonina

-COC6H5

-N

OCOC H

COOCH2CH3

H3C

CH3CH2OH+

C

N

OCOC6H5

COOCH3

H3C

cocaina(COC)

CocainaMetabolizzazionePROGESTERONE

Cocaina

Dopamina Noradrenalina Serotonina

Catecholaminestorage granule

Catecholamine

COCAINE blocks reuptake of catecholamines

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Alcaloide (benzoylmethylecgonine C17H21NO4) estraibile dalle foglie della COCA (Erythroxylon Coca).

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La percezione del dolore del parto appare seguire variazioni circadiane

Chronobiology of labour pain perception: an observational study. A.G.M. Aya , et Al. BJA 2004; 93: 451-3

Chronobiology of parturients receiving neuraxial labour analgesia with ropivacaine and fentanyl: a prospective cohort study S. Desai, et Al. IJOA 2009;18,43-47

Chronobiology of subarachnoid fentanyl for labor analgesia PH Pan et Al. Anesthesiology 2005;103:595-9

Substance abuse ( cocaina –eroina-…)

Pain scores significativamente più bassi nelle ore diurne, specie al mattino, rispetto alla notte.

La durata dell’effetto analgesico differisce tra giorno e notte

ALR (analgesia e/o anestesia)

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