Ida Safitri Laksono

275639

201252

136088

255817

134065

2000 2001 2002 2003 2004

Number of Typhoid fever cases yearly

13

9.5

6.4

12

6.2

2000 2001 2002 2003 2004

Incidence rate per 10.000 people of Typhoid fever cases yearly

Subdit Surveillance EpdMinistry of Health

Bulletin WHO 2008

Host barriersLocal   : pH, GIT motility , intestinal flora General : humoral and sellular immunity

OrganismNumber of microbesVirulence (serotype)

Antibiotic resistance

Intestinal Epithel

Lamina propria

phagocytocis

Inflamation response

endotoxin (local, systemic)

Plaque PayeriMultiplication

Thoracic Duct

Primary bakteremia circulation

Target Organ RES (Liver, spleen, bone marrow)

Other organs (metastatic)

Secundary bakteremia

Local: inflamationSystemic: cytokine

Day -15 Day 0 Day 7 Day 21

370C 400C

Incubation periodAsimptomatic

Invasive periodIntermittent feverHeadacheMalaiseAbdominal painConstipationDiarrhea

Typhoid phasePersistent feverBradicardiaHepatomegalySplenomegalyConstipationDiarrheaRose spot

ConvalescenceCarrierRelapse

Complication

Fever

Not specific symptoms and signsFever ≥ 7 daysGastrointestinal symptomsVomiting, Diarrhea / obstipation, Meteorismus

Delirium, decreasing consciousnessAdolescent ~ adultToxic appearance, dehidrated, Typhoid tonguehepatomegaly, splenomegaly

FeverChillingAbdominal painNauseaVomitingDiarrheaObstipationRavingUnconsciousnessTyphoid tongueEpigastric painHepatomegalySplenomegaly

10 25 50 75 100

Sri Rezeki H, Tumbelaka AR, Satari HI. Sari Pediatri 2001;4:182-7

Laboratory scheme of typhoid fever

Blood countsleucopenia, aneosinophilia, relative lymphocytosisthrombocytopenia

Increasing BSR, Increasing SGOT/SGPTSerological test : IgM & IgGCulture of Salmonella typhi

Serological test : Widal test,  Tubex – TF, etc

DNA probe

IgG of outer cells membrane

Immunoblotting (Typhi‐dot)

PCR (polymerase chain reaction)

Bhutta ZA. Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever. BMJ 2006;333:78‐82.

Widal test, since 1896O antibody, established earlier but for short time only (4 ‐ 6 months), H antibody, later and stay longer (9 months – 2 years), Vi antibody, late (persist in carriers)

Interpretation of Widal test should be taken carefully, depend on : Disease stadium Laboratory methodsEndemicity of diseaseImmunisation history

Nsutebu EF, Ndumbe PM, Koulla S. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2002 Jan-Feb;96(1):64-7.

Advantages of Widal test

Olopoenia LA, King, AL. Widal agglutination test - 100 years later: still plagued by controversy. Postgrad Med J 2000;76:80-84.

GROUP SEROTYPE ANTIGEN O ANTIGEN HPHASE I PHASE II

A S. paratyphi A 1, 2, 12 a -B S. paratyphi B 1, 4, 5, 12 b 1,2

S. typhimurium 1, 4, 5, 12 i 1,2C S. paratyphi C 6, 7 c 1,5

S. Cholerasuis 6, 7 c 1,5D S. typhi 9, 12, Vi d -

S. enteritidis 1, 9, 12 g, m

Out of 103 patients (clinical and cultural proven typhoid), TUBEX pos in 86.4%, Typhidot 74.7%, and Widal 69.9% In non typhoid group, Tubex pos in 25%, Typhidot 3.8% and Widal 26,9%Maximum number of Tubex and Typhidot were positive in patients with 7 –14 days of fever, while Widal was mostly positive in children with fever of more than 14 daysSensitivity, specificity, PPV and NPV for the tests

Tubex 86.4 84.6 95.7 61.1

Typhidot 74.7 96.1 98.7 49.0

Widal 69.9 73.0 91.1 38.0

Jaffery G, Hussain W, Saeed, Anwer M and Maqbool S. Annual Pathology Conference, 2003, Pakistan and 3rd Scientific Conference of Paediatric Association of SAARC Countries 2004, Lahore

Tubex TF dibandingkan dengan Uji Widal pada pasien  dengan biakan darah dan/atau PCR 

RSCM, RS Persahabatan, RS Tangerang , Mei – Oktober 2006 Diperiksa 52 kasus,  27 laki2 dan 25 wanita dengan usia tertua 20 – 30 tahun (53.8 %)Semua pasien telah memenuhi Skor tifoid Nelwan > = 8 dan klinis memenuhi syarat demam tifoid.Tubex TF dibanding uji Widal terhadap skor itu menghasilkan

Sensitifitas 100% dan 53.1%Spesifitas 90% dan 65%Nilai prediksi  positif  94.1% dan  70.8%, prediksi negatif 100% dan 46.4%Ratio likelihood (+) 10 dan 1.51, Ratio likelihood (‐) 0 dan 0.72AUC ROC Tubex 5.91 dan Widal 0.591, sangat berbeda bermakna

Surya H, Setiawan B, Shatri H, Sudoyo A dan Loho T. Diunduh dari http:/pacbiotekindo.co.id/tubextf.html, 29.11.2009

Intra intestinal tract

▪ peritonitis, ▪ bleeding, ▪ perforation

Outside intestinal  tract

▪ encephalitis▪ pneumonia▪meningitis▪ osteomyelitis▪ hepatitis

One third of 102 cases develop complicationsAnicteric hepatitis, bone marrow supression, paralytic ileus, myocarditis, psychosis, cholesystitis, osteomyelitis, peritonitis, pneumonia, hemolysis, and SIADHIf hepatitis is excluded, the rate of complications is 11 %.

A child with splenomegaly or thrombocytopenia had 1.5times higher risk, where as a child with leucopenia has 2times risk to have complications.A child with both splenomegaly and thrombocytopenia or leukopenia had 2.5 times higher risk.

Alam Sher Malik. J of Trop Ped 2002;48:102-8.

IrritabilityDecreasing consciousness (late stadium)Abdominal distensionAbdominal painDefanse musculaireLowering intestinal soundsDisappearance  of hepatic dullness

Clinically difficult to differentiateNeed supportive labsNasogastric and anal tube should be insertedAbdominal x‐ray (3 positions)Unequal air distributionAir fluid levelHepatic area radio lucent Free air at abdominal wall 

Supportive :Fluid therapy, dieteticElectrolyteAcid base

Causal :Medicamentous  (antibiotics, steroid)Surgery  (complication therapy)

FluidMaintenance, D5 : NaCl 0.9% (3:1)Additional 12.5% for each 10 C increment

DieteticSolid foods could be given as soon as possible, instead of conventional strained foodLess fibers and stimulating foodNot to strict

Acid base correctionsElectrolyte corrections

Bhutta ZA. Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever. BMJ 2006;333:78‐82.

Antibiotics Sensitive Intermediate

Resistant

Ampicillin 34 10 54

Amoxycillin 28 6 66

Nalidixic acid 64 12 24

Chloramphenicol 46 40 24

Cefixime 80 14 6

Azithromycine 78 22 0

Cotrimoxazole 64 0 36

Ciprofloxacin 84 1 15

E Hartoyo, A Yunanto, L Budiarti. 3rd Congress of Pediatric Infectious Diseases. Cebu City, Philippines, March 2006

Chloramphenicol100mg/kgBW/day oral, max 2 gram, 10 daysNot recommended for cases with leucocyte count <2000/Ul

Cotrimoxazole6mg/kgBW/day, 10 days

Amoxicillin 100 mg/kgBW/day, 10 days

Ceftriaxone (cephalosporin 3rd gen)50 ‐ 80 mg/kgBW/day , 5 days

Cefixime (cephalosporin 3rd gen)10 ‐ 20 mg/kgBW/day , 10 daysOral

Azithromycin20 mg/kg/day

FluoroquinoloneNot recommended for <14 years old

RCT comparing Ceftriaxone 75 mg/BW flexible duration to Chloramphenicol 75 mg/BW 14 days give mean defervescence of 5.4 days and 4.2 days respectively. No relaps in Ceftriaxone groups, but 4 cases  in Chloramphenicol.

Ceftriaxone 50 mg/BW once a day for 14 days, give mean defervescence of 5.31 days and conciousness improving the first 4 hour in all cases except 2.

Tatli MM, Aktas G, Kosecik M, Yilmaz A. Int J Antimicrobial Agents 2003;21:350-3

Nathin MA, Hadinegoro SR. In RHH Nelwan, editor. Typhoid fever, profile, diagnosisand treatment in the 1990’s. FKUI Press, Jakarta, 1992:133-9

From 24 isolates, 87% of them sensitive to ampicillin, 96% to chloramphenicol and cotrimoxazole. All isolates were sensitive to Cefixime. Since fluoroquinolone is not recommended for children, cefixime could play a role as a choice in endemic areas with MDRST

In FMUI‐CHD Jakarta, from 25 cases confirmed typhoid fever, cefixime 10‐15 mg/BW give 84% cure rate, with a mean defervescence time of 6.0 ± 3.1 days.

Santillan RM, Garcia GR, Benavente IS, and Garcia. Proc West Pharmacol Soc 2000;43:65-6

Hadinegoro SR, Tumbelaka AR, Satari HI. Sari Pediatri 2001;2(4): 182-7

Asitromisin

Pada 149 kasus anak dan remaja, yang menderita demamtifoid klinis diberikan asitromisin oral (20 mg/kg/hari) atauseftriakson iv (75 mg/kg/hari) selama 5 hari. Ternyata 30 (94%) kelompok asitromisin serta 35 (97%) darikelompok seftriakson sembuh dan tidak berbeda bermakna. Enam kasus dengan seftriakson mengalami relaps dan tidakada relaps pada kelompok asitromisin. Pengobatan 5 haridengan asitromisin dinyatakan cukup efektif untukmengobati demam tifoid tanpa komplikasi pada anak danremaja. 

Frenck RW, Mansour A, Nakhla I, Sultan Y, Putnam S, Wiezerba T et al. Clin Infect Dis. 2004;38(7):951-7.

Fever defervescence (days)

Ampicilin/Amoxicilin 5,2 ± 3,2 Cotrimoxazole 6,5 ± 1,3 Chloramphenicol  4,2 ± 1,1  Ceftriaxone 5,4 ± 1,5Cefixime 5,7 ± 2,1

Hadinegoro SR. Naskah lengkap PKB Ilmu Kesehatan Anak XLIV. Jakarta: FKUI 2001 :105-16.

EncephalopatyDexametason 1‐3 mg/ BW/day, 3‐5 daysFluid restriction to 4/5 Acid‐base and electrolyte correction

Peritonitis, intestinal hemorrhageFasting, parenteral nutrition, blood transfusion (ifindicated)parenteral antibiotic 

Hospital Mortality (%)

RSCM 0 ‐ 4,0RSHS                       0 ‐ 0,6RSWS                      0 ‐ 3,3RSK                         0 ‐ 2,0RSMH                      0 ‐ 3,2

RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK Semarang, RSMH Palembang, 1991‐1996

Typhoid fever in children, mostly > 5 years of ageClinically milder than adult cases, Clinically not specific in younger childrenSensitivity, specificity, and low cost laboratory support neededDrug of choice : chloramphenicolPrevention: vaccine and good hygiene sanitation