ibu nina

5/21/2018 ibu nina

1/32

Status Psikiatri-Prensentasi Kasus Jennifer (406107071)

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha

Periode 5 Februari 2012 - 10 Maret 2012 Page 1

STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. CSM

Umur : 53 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Januari 1959

Pendidikan : Tamat SMA

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Padang/Indonesia

Status Pernikahan : Tidak Menikah

Pekerjaan : Belum pernah bekerja

Alamat : Jln. Kesemek Blok S/12, Kalibata Indah, Jakarta

Selatan

Tanggal Masuk RS :

10 Juni 200331 Maret 2006 (RS Dharma Graha Khusus Jiwa Serpong)

24 Mei 2006 - Sekarang

Riwayat Perawatan :

1980 : Pasien dirawat inap di RS Ongko Mulyo (Perbaikan)

1980-2003 : Pasien berobat jalan di RS Ongko Mulyo dengan dr. Yan

Pasien berobat jalan di RS Internasional Bintaro

2003 : Pasien dirawat inap di RS Ongko Mulyo selama 3 hari (69 Juni )

Juni 2003April 2006 : Pasien dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha

Serpong

Mei 2006sekarang : Pasien dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha

Serpong

5/21/2018 ibu nina

2/32






Berikut adalah riwayat pengobatan pasien di RS Khusus Jiwa Dharma Graha

Serpong sejak 10 Juni 2003 hingga saat ini:

WAKTU PEMBERIAN OBAT NAMA OBAT DOSIS OBAT

6 Juni 2003 (RS ongkomulyo) Leponex ( Clozapine)Artane (Trihexyphenidyl)

Haldol (Haloperidol)

Modecate 50mg (Fluphenazine)

1 x 100mg2 x 2mg

1 x 100mg IM

3 x / minggu IM

10 Juni 2003 Niacin

Trihexyphenidyl (THP)

Melleril (Thioridazine)

3 x 1

3 x 1

1 x

11 Juni 2003 Zofredal (Risperidone)

Xanax ( Alprazolam)

3 x 1

3 x 1

12 Juli 2003 Zypraz (Alprazolam)


Zofredal (Risperidone)Haloperidol 5mg

Heximer (Trihexyphenidyl)

3 x 1

1 x 1

1 x 12 x 1

2 x 1


Zofredal (Risperidone)

Niacin-Haloperidol


3 x 1

1 x 1

3 x 1

2 x 1



Niacin-Haloperidol



3 x 1

1 x 1

3 x 1

2 x 1

1 x 1

20 November 2003 Zypraz (Alprazolam)


Niacin-Haloperidol


Valium (Diazepam 5mg)

2 x 1

1 x 1

3 x 1

3 x 1

1 x 1

8 Desember 2003 Zypraz (Alprazolam)


Niacin-Haloperidol


2 x 1

1 x 1

3 x 1

3 x 1

5 Januari 2004 Zypraz (Alprazolam)


Niacin-Haloperidol


Trileptal (Oxcarbamazepine)

1 x 1

1 x 1

3 x 1

3 x 1

1 x

8 Mei 2004 Zofredal (Risperidone)

Niacin-Haloperidol



1 x 1

3 x 1

3 x 1

3 x 1

5/21/2018 ibu nina

3/32






27 Juli 2004 Zofredal (Risperidone)

Niacin-Haloperidol


Zypraz (Alprazolam)

Trileptal (Oxcarbamazepine)

1 x 1

3 x 1

3 x 1

1 x 1 (malam)

1 x

31 Juli 2004 Zofredal (Risperidone)Niacin-Haloperidol


Zypraz (Alprazolam)

0- - 13 x 1

3 x 1

1 x 1 (malam)

12 Septembere 2004 Terapi Lanjut

22 Oktober 2004 Terapi Lanjut

22 Desember 2004 Terapi Lanjut

25 Januari 2005 Terapi Lanjut

1 April 2005 Terapi Lanjut

10 Mei 2005 Terapi Lanjut

14 Mei 2005 Zofredal (Risperidone)

Niacin-Haloperidol


Zypraz (Alprazolam)

Clozaril 25mg (Clozapine)

0- - 1

3 x 1

3 x 1

1 x 1 (malam)

1 x 1 (malam)

31 Mei 2005 Terapi lain lanjut

Melleril (Thioridazine) 1 x

8 Juni2005 Terapi lain lanjut

Clozaril 25 mg (Clozapine) 1 x 12,5mg


Niacin-Haloperidol

Heximer (Trihexyphenidyl)Zypraz (Alprazolam)

0- - 1

3 x 1

3 x 11 x 1 (malam)

22 Juli 2005 Terapi Lanjut

23 Agustus 2005 Terapi Lanjut

12 September 2005 Zofredal (Risperidone)

Niacin-Haloperidol


Zypraz (Alprazolam)


0- - 1

3 x 1

3 x 1

1 x 1 (malam)

1 x 1

8 Okober 2005 Terapi lain lanjut

Valium (Diazepam 5mg) 1 x

1 November 2005 Zofredal (Risperidone)Niacin-Haloperidol



0- - 13 x 1

3 x 1

1 x 1 (malam)

7 Februari 2006 Terapi Lanjut

31 Maret 2006 Pasien diperbolehkan pulang

29 Mei 2006 (HER OP) Zofredal (Risperidone)

Niacin-Haloperidol


Valium (Diazepam5mg)

Clozaril (Clozapine)

Lodomer 1amp (Haloperidol)

2 x 1

3 x 1

3 x 1

2 x 1

0-0-1

1 x 1 (slm 3 hari)

5/21/2018 ibu nina

4/32







Niacin-Haloperidol



2 x 1

3 x 1

3 x 1

2 x 1

24 Juli 2006 Zofredal (Risperidone)

Niacin-HaloperidolHeximer (Trihexyphenidyl)

Lodopin (Zotepine)

2 x 1

3 x 13 x 1

1 x 1

31 Juli 2006 Terapi Lanjut

29 Agustus 2006 Terapi Lanjut

14 September 2006 Zofredal (Risperidone)

Haloperidol 5mg


Lodopin (Zotepine)

2 x 1

3 x 1

3 x 1

1 x 1

5 Oktober 2006 Zofredal (Risperidone)

Haloperidol 5mg


Lodopin (Zotepine)

2 x 1

3 x 1

3 x 1

1 x 1

30 November 2006 Lodopin stop, terapi lain lanjut

23 Januari 2007 Zofredal (Risperidone)

Haloperidol 5mg


2 x 1

3 x 1

3 x 1


24 Maret 2007 Terapi Lanjut

21 Mei 2007 Terapi Lanjut

19 September 2007 Terapi Lanjut

28 November 2007 Terapi Lanjut4 Januari 2008 Terapi Lanjut

20 Februari 2008 Zofredal (Risperidone) 2mg

Haloperidol 5mg

Trihexyphenidyl (THP) 2mg

2 x 1

3 x 1

3 x 1

9 April 2008 Zofredal (Risperidone) 2mg

Haloperidol 5mg


Abilify (Aripiprazole) 10mg

2 x 1

3 x 1

3 x 1

1 x 1

12 Mei 2008 Zofredal (Risperidone) 2mg

Haloperidol 5mg


2 x 1

3 x 1

3 x 18 Oktober 2008 Terapi Lanjut

19 November 2008 Terapi Lanjut

7 Januari 2009 Terapi Lanjut

26 Desember 2009 Terapi Lanjut


29 September 2010 Terapi Lanjut


28 Mei 2011 s/d sekarang Zofredal (Risperidone) 2mg

Haloperidol 5mg


2 x 1

3 x 1

3 x 1

5/21/2018 ibu nina

5/32






II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis :

Didapatkan dari pasien pada tanggal 20 Februari 2012 25 Februari 2012, di

pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong

Alloanamnesis :

Melalui catatan medis dan keterangan perawat pada tanggal 21 Februari 2012

24 Februari 2012

A. Keluhan Utama

Pasien dirawat pertama kali di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong dengan

alasan pasien menjadi sangat curiga dengan orang-orang disekitarnya, emosi

naik turun, dan sudah sempat dirawat selama tiga hari di RS Ongko Mulyo.

Sedangkan perawatan kedua kalinya di RS Khusus Jiwa Dharma Graha

Serpong dikarenakan pasien sering tertawa berlebihan, pagi-pagi keluar

rumah tanpa berpakaian serta marah-marah dan membentak-bentak

pembantu tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa

Pasien mengatakan dirinya dibawa ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha

Serpong dikarenakan tidak bisa tidur kurang lebih selama 5 hari. Pasien

datang dengan dijemput oleh pihak rumah sakit di RS Ongkomulyo.

Pasien mengaku memiliki chip yang ditanamkan oleh CIA di kepalanya

sejak pasien berusia 23 tahun. Chip dipasang kurang lebih 3 bulan setelah

pasien pulang dari kuliahnya di Amerika pada tahun 1982. Chip dipasang tiba-

tiba saat pasien sedang berusaha tidur malam hari, terdapat sinar kuning dari

atap kamarnya di Jakarta menuju ke kepala pasien untuk memasukkan chip

tersebut. Saat itu pasien merasakan sangat sakit dikepalanya dan hingga saat

ini pasien sering merasa kepalanya mumet, terasa seperti kram dan berat

dikarenakan ada anggota CIA yang iseng memainkan tombol computer yang

5/21/2018 ibu nina

6/32






berhubungan dengan chip dikepalanya tersebut. Sejak pasien memiliki chip,

pasien mengaku dapat mendengarkan suara pria anggota-anggota CIA yang

mengajak pasien berbincang-bincang sehingga pasien sering kesulitan untuk

tidur. Banyak hal yang biasanya diperbincangkan termasuk hal-hal pekerjaan.

Jika pasien merasa lelah, pasien tidak menanggapi suara-suara tersebut.

Suara pria tersebut kadang berganti-ganti tidak hanya 1 orang saja. Namun

pasien hanya mendengar 1 suara saja pada 1 waktu. Pada saat ini pasien

mengakui suara pria tersebut adalah suara Mike, namun sebelumnya pasien

mengatakan suara yang didengarnya adalah suara anggota CIA yang bernama

Tom, Ron, dan Albert. Pasien mengatakan Chip tersebut dipasang

dikepalanya agar CIA dapat selalu berhubungan dan menjaga pasien dari

bahaya. Pasien mengatakan, ia mendengar dari anggota CIA, bahwa CIA telah

mengamati pasien sejak pasien bayi melalui teropong dari jarak yang jauh,

sehingga pasien tidak menyadari dirinya diamati. Namun setelah pasien

dewasa, CIA mengamati dan menjaganya melalui Chip. Pasien diajak bekerja

di CIA, untuk menjadi mata-mata Negara Amerika dan mencari ide-ide untuk

memajukan Amerika. Salah satu ide yang diberikan pasien tentang

memusnahkan nuklir dari Amerika dan dunia agar dunia ini damai.

Pasien mengaku mengenal CIA dikarenakan, saat pasien kuliah di

Amerika banyak pria-pria yang menyukai dan mengejar-ngejar pasien

sehingga anggota CIA menjaganya. Dari CIA lah, pasien mengaku mengenal Al

Gore yang merupakan wakil presiden Amerika tahun 1993-2001, Bill Clinton

mantan presiden Amerika dan Obama, Presiden Amerika saat ini. Pasien

mengaku dapat berkomunikasi dengan Al Gore, Bill Clinton, dan Obama

dengan alat yang dimiliki CIA yang behubungan dengan Chip di kepala pasien.

Pasien berkomunikasi dengan cara melihat gambar mereka di tembok, yang

merupakan proyeksi dari alat CIA tersebut. Gambar wajah mereka terlihat

jelas dan suara mereka terdengar dari chip yang ada dikepalanya.

Pasien juga mengaku, ia adalah calon istri dari Al Gore. Mereka mulai

berpacaran saat pasien kuliah di Amerika. Pasien mengaku telah mengetahui

bahwa Al Gore telah memiliki istri dan anak, dan sedang berselingkuh dengan

5/21/2018 ibu nina

7/32






pasien. Agar tidak ada orang yang tahu, mereka biasa bertemu di

kondominium milik pasien. Pasien juga mengaku telah dibuatkan istana di

Amerika oleh Al Gore yang akan menjadi tempat tinggal mereka nantinya

setelah menikah, dan pasien akan menjadi Ratu Amerika. Pasien mengaku

beberapa bulan yang lalu, Al Gore datang mengunjunginya di RS Khusus Jiwa

Dharma Graha Serpong dan menyuruh pasien menunggu di RS hingga nanti

Al Gore menjemputnya dan menikahinya. Pasien juga mengaku, setelah

pasien keluar dari RS Dharma Graha Khusus Jiwa Serpong, pasien akan

menikah dengan 7 orang laki-laki, 5 anggota CIA yaitu Mike, Phil, Tom, David ,

dan Adrie, serta Bill Clinton dan Al Gore. Pasien juga mengaku dulu

mempunyai pacar 2 orang pangeran kakak beradik dari Malaysia.

Alloanamnesa

Menurut keterangan perawat dan catatan medis pasien mulai timbul

gejala pada tahun 1980 (32 tahun yang lalu). Pasien kemudian dirawat di RS

Ongko Mulyo dan selanjutnya rutin berobat jalan dengan dr. Yan dirumah

sakit tersebut, dan pasien mengalami perbaikan. Pasien juga pernah rawat

jalan di RS Internasional Bintaro. Namun bagaimana gejala muncul saat

pertama kali dan riwayat pengobatan dan perawatan pasien tidak ditemukan

pada rekam medis dan tidak didapatkan pada perawat maupun keluarga,

karena keluarga tidak dapat dihubungi. Pada bulan Juni 2003, gejala-gejala

pasien kambuh kembali, pasien menjadi sangat curiga, pasien merasa ada

orang yang meracuni makanannya ataupun ada yang ingin menyuntik mati

dirinya, selain itu emosi pasien menjadi naik turun, sehingga pasien dirawat

di RS Ongko Multo selama 3 hari. Kemudian keluarga pasien meminta pihak

RS Khusus Jiwa Dharma Graha menjemput pasien di RS Ongko Mulyo, untuk

dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha. Setelah pasien dirawat selama 3

tahun dari bulan Juni 2003 hingga 31 Maret 2006, keadaan pasien membaik

dan pasien diperbolehkan pulang. Namun setelah pulang, pasien tidak

pernah kontrol kembali dan pasien tidak melanjutkan minum obat-obatan

yang diberikan dokter, dikarenakan pasien lebih mempercayai obat-obatan

5/21/2018 ibu nina

8/32






herbal yang diberikan oleh kakak pasien. Sehingga setelah 2 bulan pasien

keluar RS , pasien dibawa kembali ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong

pada bulan Mei 2006, karena pasien tertawa berlebihan, keluar rumah tanpa

memakai pakaian, marah-marah dan membentak-bentak pembantu tanpa

alasan. Pasien dirawat sejak tahun 2006 hingga sekarang.

Selama perawatan (data berasal dari rekam medis):

Tanggal 5 Juni 2003

Pasien mengaku akan dikawinkan oleh Al Gore dan pasien merupakan

utusan CIA

Tanggal 18 Juni 2003

o

Pasien mengaku disuruh menjadi ratu atau Ny. Gore untuk

mengamankan Negara Amerika

o Orang Malaysia mau mengangkat pasien sebagai ratu Negara

untuk mengatur Malaysia

o Pasien adalah anak raja Selangor

o Orang Amerika dan CIA main black magic

o Pasien mengetahui cara untuk mendamaikan dunia

5 Agustus 2003

Pasien merasanya sehat dan memiliki chip di kepala sehingga pasien

mendengar suara-suara org BAKIN.

13 Agustus 2003

Pasien ingin nikah dengan Iqbal yang merupakan pasien di RS

Khusus Jiwa Dharma Graha. Pasien mengaku dulu ditaksir seorang

laki-laki yang bernama Sudomo. 10 September 2003

Pasien mendengar dan mengobrol dengan Bill Clinton dan pasien

dijumpai pangeran Malaysia dengan alat Spy.

20 September 2003

Pasien mengaku sejak Oktober 1984, pasien dipakai oleh spy dunia

sehingga menjadi letih.

5/21/2018 ibu nina

9/32






14 Oktober 2003

Pasien takut dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha seumur hidup,

jadi gelisah. Pasien dibuat tidak bisa tidur karena ada orang yang

mengerjainya

20 November 2003

Pasien sudah dapat tidur, tiap waktu merasa jenuh dan ingin pulang,

halusinasi dengar disangkal

17 Desember 2003

Tidak punya tekanan hidup, hanya ingin menikah. Kakak pasien ada

yang jahat, ada yang guna-guna pasien.

24 Januari 2004

Pasien ingin pulang cari jodoh, sebagai teman hidup. Halusinasi

dengar disangkal.

24 Februari 2004

Halusinasi +, Ingin pulang mau menikah dengan Deddy, waham

kebesara +, Flight of idea

8 Maret 2004

Pasien stress tidak diberi ijin untuk pulang, jenuh, asosiasi longgar +,

afek depresed, insight buruk, waham +, halusinasi +

12 April 2004

Waham +, Pacar pasien Sultan Selangor yang ayahnya merupakan

teman kakak ipar pasien, Pasien merasa diguna-guna.

12 Mei 2004

Pasien lebih tenang dan kooperatif. Mengaku obat tidak cocok, verbal

terkendali, dan pasie ingin pulang

14 Juni 2004

Pasien kooperatif, asosiasi baik, afek constrivted, kontak adekuat.

29 Juli 2004

Kontak adekuat, asosiai baik, emosi labil, paranoid + (kakak ipar suka

main dukun), mood depressed, tidak mau ikut kegiatan dipendopo.

5/21/2018 ibu nina

10/32






12 Agustus 2004

Pasien ingin pulang, cemas memikirkan rumah, emosi labil,

constricted afek, mood depresi.

12 September 2004

Emosi labil, constricted afek, asosiasi longgar, mood tegang, paranoid

+, halusinasi dengar disangkal

8 Oktober 2004

Pasien gelisah ingin pulang, emosi labil

8 November 2004

Pola piker kacau, pasien mengaku akan dijemput Al Gore, teman

kakak ipar, dan besok diajak ke Amerika. Akhirnya pasien mendapat

jodoh orang besar karena dibantu alat-alat CIA.

23 November 2004

Pasien adalah calon istri Al Gore, Al Gore ingin menemput pasien di RS

dan akan berkenalan dengan Kakak pasien tanggal 13 Juli 2005. Gobin

mau diangkat menjadi asisten pribadi, Pak Urip mau diangkat sebagai

pengawal. Pola pikir kacau.

6 Desember 2004

Kontak adekuat, insight -, tenang kooperatif, constricted afek,

menunggu Al Gore. Ingin makanan dari rumah dan makan ayam atau

daging.

25 Januari 2005

Gelisah karena tidak dapat tidur, ingin diberikan leponex malam

hari. Verbal terkendali, emosi labil, constricted afek.

14 Februari 2005

Pola pikir bizarre, emosi labil, verbal terkendali, asosiasi longgar.

12 Maret 2005

Al Gore mau melamar pasien di rumah kakak ipar pasien, asosiai

longgar +, waham kebesaran dan erotis + , Pasien mau menikah di

Washington DC dengan Al Gore.

5/21/2018 ibu nina

11/32






11 April 3005

Tinggal menunggu Al Gore menjemput, waham kebesaran +, asosiasi

membaik.

14 Mei 2005

Halusinasi dengar +, pasien merasa dibangunkan orang BAKIN yang

dipakai Al Gore. Orang di BAKIN aneh-aneh, mulutnya bicara terus.

Telepon BAKIn untuk tidak banyak bicara karena berisik. Kalau minum

Clozaril, badan menjadi sakit.

13 Juni 2005

Pasien menolak minum Clozaril, verbal terkendali, asosiasi membaik,

constricted afek, halusinasi dengar +.

22 Juli 2005

Tidur cukup, verbal terkendali, halusinasi +, kontak adekuat, asosiasi

longgar.

23 Agustus 2005

Gelisah, halusinasi +, afek tumpul

22 September 2005

Tidur cukup, tenang, kooperatiif, mau sembahyang

1 November 2005

Kontak lebih adekuat, asosiasi membaik, verbal terkendali, emosi

terkendali, waham kebesaran, halusinasi +.

7 Januari 2006

Halusinasi +, waham erotis +

7 Februari 2006

Menyangkal halusinasi, tapi ada orang BAKIn menjaga pasien tetapi

mereka berisik, Kooperatif, tenang, afek membaik, vermal terkendali,

emosi stabil.

3 Maret 2006

Keputusan rapat memperbolehkan pasien pulang namun

psikopatologi masih ada.

5/21/2018 ibu nina

12/32






29 Mei 2006 :

Pasien dirawat kembali, gejala kambuh karena pasien tidak patuh

minum obat. Emosi labil, keluar rumah tanpa pakaian, Halusinasi +.

12 Juni 2006

Pasien ingin berobat jalan karena keuangan keluarga terbatas, Pasien

tidak mau mengikuti kegiatan di pendopo karena seperti kegiatan

anak kecil, tenang dan kooperatif, halusinasi dengar +, Pasien merasa

tidak cocok minum obat Clozaril karena tambah terasa ditusuk-tusuk,

kepala pusing, Insight -.

1 Juli 2006

Asosiasi longgar, mood depressed, verbal >>>, gelisah, pasien telat

minum obat.

24 Juli 2006

Pasien ingin pulang, setiap hari pasien kontak dengan Al Gore melalui

Chip yang dipasang CIA di kepala pasien. Waham bizarre .

3 Agustus 2006

Isi pikir bizarre, halusinasi +, waham kebesaran +, Pasien dimonitor

oleh BAKIN dan Al Gore, pasien mau diangkat menjadi ratu Amerika

8 September 2006

Pasien mengatakan Al Gore mau mencabut chip yang ada di kepala

pasien. Verbal terkendali, halusinasi disangkal.

5 Oktober 2006

Pasien minta microchip yang ada di kepala dicabut seluruhnya

termasuk yang ada di dada sebelum Al Gore datang.

23 November 2006

Halusinasi +, kooperatif, waham kebesaran, asosiasi longgar, insight -.

8 Januari 2007 : Emosi dan verbal terkendali.

14 April 2007

Pasien dipasang microchip agar dapat diawasi karena calon istri Al

Gore. Micro chip terdapat di kepala, dada dan rahim.

5/21/2018 ibu nina

13/32






21 Mei 2007

Kooperatif, halusinasi +, insight

23 Juli 2007

Pasien tidak mau konsul lagi dengan dokter, hanya meminta resep

obat agar dapat dibeli kakak di luar.

4 Februari 2008

Verbal >>>, waham +

9 September 2008

Pasien calon ratu Amerika, ada chip ditanam di kepala pasien dan

pasien dimonitor terus menerus oleh CIA, tenang dan kooperatif,

Insight -.

19 November 2008

Dikepala pasien terdapat chip, halusinasi disangkal

18 Februari 2009

Pasien ingin kerja di USA, dan pasien minta kerja. Bicara spontan, afek

cukup luas, halusinasi +, waham +.

9 Desember 2009

Pasien ingin cepat ke USA mau menikah dengan Al Gore. Afek cukup

luas, waham +.

26 Desember 2009

Pasien merasa sehat dan ingin pulang. Halusinasi disangkal, waham +.

10 Februari 2010

Merasa sehat, nanti pasien akan dijemput Al Gore, sudah menelepon

yang bersangkutan. Afek cukup luas, ADL baik.

24 Maret 2010

Pasien tidak kontrol hanya meminta resep obat

28 Mei 2011

Pasien tidak kontrol hanya meminta resep obat

5/21/2018 ibu nina

14/32






Dalam perawatan 8 tahun, kondisi psikiatri pasien sering mengalami naik

turun, namun halusinasi dan waham terus menetap. Pada saat ini pasien

terlihat tenang, kooperatif dan emosi stabil. Pasien lebih sering telihat di

kamar dan tidak mau mengikuti kegiatan di pendopo karena bosan dan

seperti anak-anak. Namun pasien sering berkomunikasi dan mengobrol

dengan pasien-pasien lainnya di RS. Pasien jarang terlihat berbicara sendiri,

namun pasien mengaku masih sering diajak berbincang-bincang dengan

anggota CIA. Saat ini pasien mendapatkan pengobatan : Zofredal 2 x 1,

Haloperidol 3 x 1, dan Trihexil phenidil 3 x 1.

Grafik Perjalanan Penyakit Pasien

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik

Keluarga pasien mengaku bahwa gejala-gejala ini pertama kali muncul

pada tahun 1980, dan secara perlahan-lahan pasien lebih senang berdiam

diri di kamar, tidak melakukan aktivitas-aktivitas lainnya hanya makan

dan tidur, dan terkadang curigaan serta emosi menjadi labil.

0-3 thn 3 - 11

thn

12 - 21

thn

22 - 30

thn

31 - 40

thn

41 - 50

thn

51 - 60

thn

Usia Pasien

Perjalanan Penyakit

Perjalanan PenyakitNormal

Gejala timbul

Perbaikan

Gejala kambuh

Perbaikan

5/21/2018 ibu nina

15/32






2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Menurut pasien, perawat dan catatan medis, pasien tidak pernah

menggunakan zat-zat psikoaktif. Namun pasien mengaku merokok sejak

SMA hingga kini, dalam sehari dapat menghabiskan kurang lebih 6 batang

rokok. Pasien mengaku, dengan merokok rasa mumet, kram dan pusing

dikepalanya dapat berkurang, sehingga pasien menggunakan rokok untuk

pengalihan.

3. Riwayat Medis Umum

Menurut status medis RS Khusus Jiwa Dharma Graha, perawat, dan

pasien, tidak pernah ditemukan riwayat trauma kepala dan kejang. Pasien

pernah mengalami riwayat:

September 2003 : Kandidiasis inguinalis dan intertriginosa

Juli 2004 : Batuk berdahak

Desember 2004 : Batuk berdahak dan flu

Juni 2005 : Flu

Agustus 2005 : Mialgia

Juni 2003 sekarang: Diabetes Melitus Tipe II terkontrol dengan

Glibenclamid 1 x 1.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan

ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan dirumah sakit.

b. Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya

secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.

5/21/2018 ibu nina

16/32






c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 Tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya.

Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan

usianya. Pasien dapat bergaul dengan teman seusianya secara normal. Pasien

senang bermain layang-layangan bersama kakak-kakak pasien di dekat

rumah. Pasien mengaku sering mendapat ranking 1 saat duduk di bangku SD.

Ayah pasien meninggal saat pasien berusia 9 tahun.

d. Masa Kanak-kanak akhir(pubertas sampai remaja)

Pasien cukup banyak teman di sekolah, dan bukan menjadi ketua dalam

kelompoknya. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien senang olahraga dan

mengaku pernah masuk tim basket. Saat SMA pasien juga mengikuti kegiatan

ekstrakulikuler bahasa Perancis dan Jerman namun tidak mengikuti kegiatan

di OSIS. Pasien terkadang pergi jalan-jalan bersama teman-temanya ke luar

kota seperti Puncak, Bogor dan Bandung.

e. Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Pasien menamatkan pendidikan SD dan SMP di Perguruan Cikini,

kemudian melanjutkan SMA di SMA negeri 04. Setelah lulus SMA pasien

mengakui mengikuti Tes masuk Perguruan Tinggi Negri dan diterima di

Jurusan Sastra Inggris Universitas Indonesia, serta di akademi sekretaris

Tarakanita. Pasien akhirnya mengambil kedua-duanya dan kuliah pagi-

sore, namun setelah berjalan 1 semester, pasien sakit karena kelelahan

dan akhirnya berhenti kuliah. Kemudian melanjutkan kuliahnya ke salah

satu universitas di Singapore mengambil jurusan yang sama yaitu Sastra

Inggris di Stanford College, namun kurang lebih 1 tahun pasien pulang

kembali ke Indonesia. Pasien tidak ingin melanjutkan kuliah lagi karena

keuangan keluarga cukup banyak, namun kakak-kakak pasien memberi

nasihat bahwa pasien tetap perlu kuliah agar nantinya tidak hanya

bergantung pada suami, dan akhirnya pasien menurut dan melanjutkan

pendidikan lagi di USA, di kota Washington DC. Di Amerika pasien tinggal

bersama kakak laki-laki pasien yang ke-6 di kondominium. Pasien

5/21/2018 ibu nina

17/32






mengambil jurusan bisnis di Washington business College, namun setelah

kurang lebih 1 tahun pasien berpindah jurusan ke jurusan Fashion Design

di French Design Institute, namun pasien hanya sampai tingkat pertama

dan tidak melanjutkan ke tingkat II. Menurut pengakuan pasien hal ini

dikarenakan pasien sudah dapat membuat pola-pola baju pesta yang

akan diajarkan di tingkat II. Setelah itu pasien pulang kembali ke

Indonesia.

2. Riwayat Pekerjaan

Pasien belum pernah bekerja

3. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah

4. Riwayat Agama

Pasien memeluk agama Islam sejak lahir. Saat remaja pasien selalu sholat

5 waktu dan berpuasa saat bulan ramahdan. Namun saat ini pasien hanya

berdoa saja dan tidak pernah lagi puasa ataupun sholat 5 waktu

dikarenakan kepala pasien yang sering sakit, mumet dan berat.

5. Riwayat Psikoseksual

Pasien mulai berpacaran saat SMA dengan mahasiswa ITB. Pasien

mengaku belum pernah melakukan hubungan seksual.

6. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun

berurusan dengan pihak berwajib.

7. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien jarang mengikuti kegiatan di lingkungan rumahnya dan terkadang

berpergian bersama teman-temannya ke luar kota. Pasien sering pergi ke

luar negeri bersama anggota keluarga.

5/21/2018 ibu nina

18/32






8. Riwayat Keluarga

Genogram

: Laki-laki hidup

: Perempuan hidup

: Laki-laki meninggal

: Klien

9. Situasi Kehidupan Sekarang

Sebelum masuk RS Khusus Jiwa Dharma Graha pasien tinggal sendiri di

rumah pasien di Gandaria bersama seorang pembantu, namun pasien

lebih sering tinggal bersama dirumah kakak ke-3 dari atas. Saat ini pasien

tinggal di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Pavilion Anggrek Wanita kurang

lebih sudah 8 tahun. Pasien tidak mau mengikuti kegiatan-kegiatan yang

diadakan karena seperti kegiatan anak-anak, pasien lebih banyak

menghabiskan waktu dikamar, namun pasien tetap menjalin komunikasi

yang baik dan bersosialisasi dengan pasien lainnya.

10.Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan

Pasien tidak sadar akan penyakit kejiwaan yang dialaminya, namun pasien

sadar bahwa saat ini dia berada di RS karena kakak pasien menasehati

lebih baik berada di RS karena jika ada apa-apa dapat langsung ditangani

dokter daripada dirumah hanya bersama pembantu. Selain itu pasien juga

5/21/2018 ibu nina

19/32






disuruh Al-gore untuk menunggu hingga dijemput di rumah sakit. Pasien

mau minum obat teratur karena pasien mengetahui obat yang diberikan

adalah obat untuk mengurangi sakit kepala , penyakit gulanya dan

vitamin. Pasien mengaku bisa beradaptasi dengan lingkungan dan

penghuni RS yang lain

11.Mimpi, fantasi, khayalan

Pasien jarang bermimpi ketika tidur. Pada saat ini pasien mempunyai

khayalan dan fantasi tentang masa depan bahwa setelah keluar dari RS,

pasien akan menjadi Ratu Amerika yang mengurus Negara Amerika dan

akan dinikahi oleh 7 orag pria yaitu 5 orang anggota CIA serta Bill Clinton

dan Al-Gore.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang wanita berusia 53 tahun, dengan penampilan lebih tua

dari usianya, perawakan sedang dengan tinggi badan 164 cm, berkulit

sawo matang, rambut cukup rapih diikat seperti konde dengan karet

rambut, panjang sebahu, bergelombang, berwarna hitam dengan uban.

Cara berpakaian sederhana, menggunakan daster berlengan panjang.

Perawatan diri cukup baik.

2. Perilaku Dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, antara pasien dan pemeriksa, terdapat kontak mata.

Perilaku dalam batas normal. Aktivitas motorik dalam batas normal, tidak

terdapat perlambatan psikomotor dan aktivitas tanpa tujuan. Pasien

sering mengipas-ngipas dengan kipas plastik yang ia bawa, karena

kepanasan, dan terkadang pasien sambil merokok saat dilakukan

wawancara.

5/21/2018 ibu nina

20/32






3. Sikap terhadap Pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif, bersahabat, tidak bersikap

defensif.

b. Mood dan Afek

1. Mood : Hipothyme

2. Afek : Terbatas

3. Keserasian : Serasi

c. Bicara

Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan, volume suara cukup

dengan artikulasi yang jelas, dan isi pembicaraan dapat dimengerti.

d. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi audiotorik :

Ada, Pasien mengaku mendengar suara dari chip yang ada di kepalanya.

Suara laki-laki yang merupakan anggota-anggota CIA.

2. Halusinasi visual :

Ada namun tidak sesering halusinasi auditorik. Tahun 2003 dari catatan

medis, pasien pernah melihat setan di RS Ongko Mulyo, kemudian

menurut pengakuan pasien, pasien lupa kapan, saat pasien tidur, pasien

pernah melihat ada tangan hitam yang membekap kedua matanya,

tangan dirasakan dingin. Kemudian pasien membacakan Ayat Qursi, dan

tangan hitam tersebut menghilang. Saat ini, terkadang pasien dapat

berkomunikasi dengan Al Gore, Bill Clinton, Obama dan anggota CIA

dengan melihat gambar mereka dengan proyeksi alat CIA ke tembok,

sehingga terlihat seperti bertemu langsung.

3. Ilusi : Tidak ada

4. Depersonalisasi : Tidak ada

5. Derealisasi : Tidak ada

5/21/2018 ibu nina

21/32






6. Halusinasi Taktil :

Menurut pengakuan pasien, pasien lupa kapan, saat pasien tidur, pasien

pernah merasakan ada tangan yang membekap kedua matanya, tangan

terasa dingin.

e. Pikiran

1. Proses pikir

Produktivitas : Cukup

Kontinuitas pikiran : Cukup

Hendaya bahasa : Tidak ada

2.

Isi pikir

Waham : Waham bizarre, Waham kebesaran, waham

somatik dan Erotomania

Gagasan bunuh diri : Tidak ada

Gagasan membunuh : Tidak ada

Fobia : Tidak ada

Obsesi dan kompulsi : Tidak ada

Preokupasi : Tidak ada

Kemiskinan isi : Tidak ada

Ideas of reference : Tidak ada

3. Bentuk Pikir

Asosiasi longgar : tidak ada

Ambivalensi : tidak ada

Ekolalia : tidak ada

Flight of ideas : tidak ada

Inkoherensi : tidak ada

Verbigerasi : tidak ada

Perseverasi : tidak ada

5/21/2018 ibu nina

22/32






f. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan : Compos mentis, kesiagaan baik

2. Orientasi

Waktu :

Baik, pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam,

pasien dapat mengingat tahun, bulan, tanggal dan hari.

Tempat:

Baik, pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien

dirawat

Orang :

Baik, pasien dapat mengenali teman-teman di rumah sakit

3. Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir pasien, dan mengingat

nama ke-8 kakaknya, serta dimana tempat bersekolah dulu.

Daya ingat jangka sedang

Baik, pasien masih mengingat kegiatan 1-2 bulan yang lalu

Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat menu makan kemarin siang dan sore

Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang baru saja diucapkan

pemeriksa

4. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, pasien dapat melakukan pengurangan 100 dikurangi 7 dan

seterusnya (hingga 5 kali pengurangan), serta dapat mengeja huruf

dari sebuah kata.

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Kemampuan membaca terbatas karena pasien mengaku tidak

memiliki kacamata padahal pasien minus 10. Saat diminta membaca

tulisan cukup besar pada baju pasien lain dari jarak + 1 meter pasien

5/21/2018 ibu nina

23/32






dapat membacanya, namun tulisan tangan di kertas pasien kesulitan

untuk membacanya karena buram. Pasien menolak menulis dengan

alasan pandangan yang kabur.

6.

Kemampuan Visuospasial

Pasien menolak melakukan clock drawing test dengan alasan

pandangan sudah kabur

7. Pikiran Abstrak

Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa Berakit-rakit ke hulu,

berenang-renang kemudian dan Besar pasak daripada tiang

dengan benar.

8.

Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Baik, pasien dapat menyebutkan siapa Presiden RI dan Presiden

Amerika saat ini. Pasien juga mengetahui ibukota Indonesia dan

dipulau mana Jakarta berada.

g. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Selama wawancara pasien terlihat tenang, sopan, dan tidak agresif.

h. Daya Nilai dan Tilikan

Daya nilai realita :

Discriminitive insight : Terganggu

Discriminative judgement : Terganggu

Kesadaran : Compos mentis

Daya Nilai Sosial : Baik

Tilikan :

Insight terganggu, insight derajat 2, Pasien mempunyai sedikit pemahaman

terhadap penyakitnya tetapi juga sekaligus menyangkalnya pada waktu yang

bersamaan.

i. Reabilitas

Secara umum pasien dapat dipercaya

5/21/2018 ibu nina

24/32






V. PEMERISKAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

a. Status Internus

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

Nadi : 76x / menit

Tekanan Darah: 110/60 mmHg

Keadaan Gizi :

Berat badan : 58 kg

Tinggi badan : 164 cm

IMT : BB ( kg ) = 58 = 21,64

TB2(m) (1,64)

2

Normal (N :18,5 - 23)

b. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut

beruban dan tidak mudah dicabut.

Mata : Sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil

bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

+/+, arcus senilis -/-

Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada

sariawan, tidak ada luka

Jantung :

o Inspeks : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : Ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak

kuat angkat

o Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop &

murmur (-)

5/21/2018 ibu nina

25/32






Paru-Paru :

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :

o Inspeksi : Tampak datar, tidak tampak luka

o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba

pembesaran

o

Perkusi : Timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi : Bising usus dalam batas normal

Ekstremitas : Tidak ada edema, tidak ada deformitas pada

extremitas atas dan bawah

Kulit : Tidak ada kelainan

c. Status Neurologi

Tanda Rangsang Meningeal : (-)

Peningkatan TIK : (-)

Tanda Efek Ekstrapiramidal : (-)

Nervus cranialis : Dalam batas normal

Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks

cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Motorik : Baik

Sensorik : Baik

Fungsi serebelum & koordinasi: Baik

Refleks Fisiologis : +/+

Refleks Patologis : -/-

5/21/2018 ibu nina

26/32






D. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan kimia darah, tanggal 5 Januari 2008

KIMIA DARAH HASIL NILAI RUJUKAN INTERPRETASI

Glukosa Puasa 91 mg/dl 80-100 mg/dl Dewasa, Pengelolaan DM:

80100 Baik

100 - 125 Sedang

> 126 Buruk

Glukosa 2 jam PP 218mg/dl 80-144 mg/dl Dewasa, Pengelolaan DM:

80-144 Baik

145-179 Sedang

> 180 Buruk

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang wanita berumur 53 tahun, beragama Islam,

suku bangsa Indonesia. Belum pernah menikah. Pendidikan terakhir SMA,

pasien pernah melanjutkan pendidikan ke bangku kuliah di beberapa jurusan,

namun tidak ada yang tamat. Pertama kali pasien menunjukkan gejala

gangguan jiwa pada tahun 1980 dan telah menjalani perawatan dan

pengobatan dan mengalami perbaikan. Namun pada bulan Juni 2003, Gejala

pasien kambuh kembali, pasien menjadi sangat curiga dan emosi labil,

sehingga pasien dirawat di RS Ongko Mulyo selama 3 hari. Saat dirawat di RS

Ongko Mulyo, pasien melihat setan sehingga keluarga meminta pihak RS

Khusus Jiwa Dharma Graha untuk menjemput pasien di RS Ongko Mulyo danselanjutnya dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha. Setelah kurang lebih

pasien dirawat selama 3 tahun, pada Maret 2006 pasien diperbolehkan

pulang dan pasien tinggal bersama kakak pasien. Namun pasien tidak mau

kontrol dan tidak mau minum obat dari dokter. Pasien hanya mau minum

obat-obatan herbal yang didapatkan dari kakak pasien. Sehingga pada bulan

Mei 2006, pasien kembali di rawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha, dengan

5/21/2018 ibu nina

27/32






gejala sering tertawa berlebihan, marah-marah dan membentak pembantu

tanpa alasan yang jelas, dan keluar rumah tanpa memakai pakaian.

Dari anamnesa didapatkan pasien tampak tenang dan kooperatif,

tidak curiga, insight buruk, masih terdapat halusinasi dengar dimana pasien

dapat mendengar suara laki-laki yang keluar dari microchip yang dipasang di

kepala pasien. Suara-suara tersebut berasal dari angota-anggota CIA yang

mengajaknya berbincang-bincang mengenai banyak hal termasuk pekerjaan

mereka di CIA. Pasien menanggapi suara-suara tersebut, namun jika pasien

letih, pasien tidak menanggapinya.

Kemudian didapatkan pula waham kebesaran, dimana pasien merasa

pasien adalah Ratu Amerika dan diutus untuk memajukan Amerika serta

membuat dunia lebih damai. Pasien juga memiliki waham bizarre, dimana

pasien merasa yakin bahwa CIA telah menanamkan Chip di kepala pasien

sejak pasien berusia 23 tahun, agar CIA dapat selalu memonitornya dan

berhubungan dengan pasien. Pasien juga memiliki waham somatik, dimana

pasien sering merasakan kepalanya seperti keram, mumet dan berat sejak

chip berada di kepalanya, pasien percaya hal ini disebabkan ada anggota CIA

yang iseng memainkan tombol-tombol keyboard yang berhubungan dengan

chip di kepala pasien. Selain itu, pasien juga memiliki erotomania, dimana

pasien mengaku adalah calon istri dari Al Gore yang merupakan mantan wakil

presiden Amerika.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang wanita 53 tahun,

tampak lebih tua dari usianya, berperawakan sedang, berkulit sawo matang,

rambut beruban. Perawatan diri cukup baik. Perilaku dan aktivitas motorik

dalam batas normal. Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab pertanyaan

yang diajukan pemeriksa, mood euthyhipome, afek terbatas, dan terdapat

keserasian. Pembicaraan spontan, menjawab pertanyaan dengan volume

cukup dan artikulasi jelas, dengan isi pembicaraan yang dapat dimengerti.

Ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi audiotorik, halusinasi

visual dan halusinasi taktil. Proses pikir baik, pada isi pikir terdapat waham

5/21/2018 ibu nina

28/32






kebesaran, bizarre, somatik, dan erotomania. Pada pemeriksaan sensori dan

kognitif didapatkan kesadaran dan kesiagaan baik, orientasi baik, daya ingat

baik, konsentrasi dan perhatian baik, kemampuan baca dan tulis terbatas,

kemampuan visuospasial tidak dapat diperiksa, pikiran abstrak baik,

intelegensi dan kemampuan informasi baik. Daya nilai terganggu, pasien

berada pada insight 2. Secara umum pasien dapat dipercaya.

Dari hasil pemeriksaan internis yang ada tidak ditemukan kelainan

yang mengarah ke gangguan mental organik, termasuk gangguan mental

simptomatik, ataupun gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat.

Dari hasil pemeriksaan penunjang kimia darah, didapatkan pasien menderita

Diabetes Melitus II dan terkontrol dengan Glibenclamid 1 x 1 tablet.

VII. DAFTAR MASALAH

Organobiologik : Tidak ada masalah (DM tipe II terkendali dengan obat)

Psikologik :

Gangguan persepsi : Halusinasi audiotorik, visual dan taktil Isi pikir : Waham kebesaran, bizarre, somatik dan erotomania.

Tilikan : Derajat II, RTA terganggu

Lingkungan dan Sosial Ekonomi : Tidak terdapat masalah lingkungan dan

sosioekonomi

VIII. DIAGNOSIS

Pada Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau

psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu

gejala yang menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam berbagai fungsi

psikososial dan pekerjaan, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini

mengalami gangguan jiwa.

5/21/2018 ibu nina

29/32






Berdasarkan dari hasil anamnesa, wawancara, pemeriksaan fisik, dan

menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan sebagai berikut:

Aksis I:

F0. Berdasarkan anamnesa, didapatkan bahwa pasien tidak pernah

mengalami trauma yang menyebabkan kelainan di otak dan pasien juga

tidak pernah menderita sakit yang berhubungan dengan kemunduran

fungsi otak. Maka disimpulkan bahwa tidak terdapat Gangguan Mental

Organik termasuk Gangguan Mental Simptomatik.

F1. Berdasarkan:

Kesadaran : Compos Mentis

Orientasi : Baik

Daya Ingat : Baik

Kemunduran Intelektual : Tidak ada

Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan

gangguan jiwa atas dasar pasien tidak terkena trauma yang berat,

tidak kejang, dan tidak ada riwayat gangguan kesadaran.

Tidak didapatkan riwayat penggunaan Zat Psikoaktif

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien tidak menderita Gangguan

Mental Organik serta Gangguan Mental dan Gangguan Perilaku

Akibat Zat Psikoaktif.

F2. Dari auto dan allo anamnesa didapatkan :

1. Reality Testing Ability (RTA)

Kesadaran : Compos mentis

Discriminative insight : Derajat IIDiscriminative Judgment : Terganggu

Disimpulkan RTA terganggu

2. Lingkungan mengeluh

3. Ada gangguan psikopatologik (gangguan isi pikiran, gangguan

persepsi, gangguan tilikan dan pertimbangan).

Maka dapat disimpulkan pasien menderita Psikosis.

5/21/2018 ibu nina

30/32






Dari hasil wawancara, pengamatan dan observasi, didapatkan :

Gejala-gejala positif, seperti: Halusinasi auditorik, halusinasi visual

dan halusinasi taktil serta waham kebesaran, bizarre, somatic dan

erotomania

Gejala-gejala negatif, seperti: Penarikan diri dari pergaulan sosial,

afek yang terbatas

Gejala tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien tersebut menderita

SKIZOFRENIA (F20)

Berdasarkan adanya :

Memenuhi kriteria umum diagnosa Skizofrenia

Halusinasi auditorik dan visual yang menonjol

Waham-waham yang terus dsipertahankan

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita

SKIZOFRENIA TYPE PARANOID(F 20.0)

Aksis II

Berdasarkan autoanamenesa dan alloanamnesa, tidak ditemukan data secara

klinis yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian

karena itu tidak ditemukan diagnosis untuk Axis II.

Aksis III

Berdasarkan auto dan allo anamnesa, pemeriksaan fisik, neurologis dan

laboratorium didapatkan bahwa pasien memiliki penyakit Diabetes Melitus

Tipe II, namun penyakit ini tidak mempengaruhi kondisinya sekarang.

Maka diagnosa untuk Axis III adalah E00E99 yaitu Penyakit Endokrin,

nutrisi dan metabolic

5/21/2018 ibu nina

31/32






Aksis IV

Berdasarkan auto dan alloanamnesa, didapatkan gejala timbul setelah pasien

tidak menyelesaikan pendidikannya di Amerika dan adanya riwayat

pendidikan yang berpindah-pindah jurusan, sehingga masalah dalam

pendidikan dapat menjadi stressor.

Aksis V

Global Assesment of Functioning (GAF) Scale:

Dalam 1 tahun terakhir ini adalah 60-51 ( gejala sedang moderate,

disabilitas sedang)

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Tipe Paranoid (F20.0)

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : E00-E99 Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolik

Aksis IV : Masalah pendidikan

Aksis V : GAF 60-51 ( gejala sedangmoderate, disabilitas sedang)

X. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka

Olanzapine 2 x 5mg

Psikoterapi

1. Psikoterapi: Supportive Therapy

Pengawasan minum obat, agar gejala dan keluhan berkurang

Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi

kesembuhannya

Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan

aktivitas seoptimal mungkin

5/21/2018 ibu nina

32/32






2.

Terapi Psikososial:

Family counseling: memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang

penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan serta motivasi dalam

kepatuhan pengobatan pasien

Recreation therapy: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan

kesenian yang diadakan

3. Behavioural Therapy:

Mengajakan pasien untuk mendengarkan musik dan bernyanyi untuk

mengalihkan perhatian pasien terhadap halusinasi audiotorik

Pasien diajak untuk mengembangkan hobinya

Pasien diingatkan untuk rajin berdoa

Anjuran pemeriksaan lain:

Pemeriksaan kadar gula darah berkala

Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

o Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

o Fungsi hati: SGOT, SGPT

o Pemeriksaan darah perifer lengkap

XI. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : ad Bonam

Quo ad Functionam : dubia ad Malam

Quo ad Sanationam : ad Malam

ibu nina

Documents

Transcript of ibu nina