I PLANTARI SENSOMOTORI INFORMAZIONI PER I MEDICI · 2020. 11. 9. · PROPRIO®ffINFORMAZIONI PER I...

1PROPRIO®-INFORMAZIONI PER I MEDICI

INFORMAZIONI PER I MEDICI

Pote

nzia

le d

'azi

one

mus

cola

re(%

MV

C)

% Fase d'appoggio

0 10-10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

0

10

20

30

40

50

60

initialcontact

mid stance

terminalstance

Plantari PROPRIO®

Solette dummy

La prima evidenza scientifica dell'efficacia dei plantari SPRINGER PROPRIO®

Studio in cross-overStudio in doppio ciecoStudio randomizzato

STUDI

I PLANTARI SENSOMOTORI

2 PROPRIO®- INFORMAZIONI PER I MEDICI

LO STUDIO

Colonna cervicale

Colonna toracica

Colonna lombare

Anca

Ginocchio

Il corpo reagisce con una variazione della tensione muscolare e tendinea e una statica corporea attiva

Dal SNC parte lo stimolo per la risposta motoria

Il plantare inserito nella scarpa invia uno stimolo sensorio al sistema nervoso centrale

Gli stimoli sensori vengono elaborati nel cervello e nel midollo spinale

STIMOLO SENSORIO RE A ZIONE MOTORIA

Principio di funzionamento dei plantari PROPRIO®

La prescrizione di plantari PROPRIO® è mirata a indurre nella muscolatura del piede una reazione corrispondente a un effetto postulato. Sfruttando stimoli mirati a livello dei tendini dei muscoli lunghi e brevi del piede si ha una variazione dei se-gnali dei recettori dei propriocettori in corrispondenza del ven-tre muscolare e della zona di passaggio fra muscoli e tendini. A tale situazione il sistema nervoso centrale reagisce contraendo o distendendo la muscolatura. A ciò consegue una variazione a livello articolare con un corrispondente cambiamento in termini di statica. Momenti torcenti biomeccanici influiscono su deter-minati processi dinamici, come ad esempio la rotazione plantare e della gamba. Subentra una compensazione di disequilibri mu-scolari, che contrasta così i disturbi correlati agendo sulla loro causa.

In questo modo la muscolatura viene esercitata e, grazie a quest'esercizio, date determinate condizioni è addirittura possi-bile correggere sul lungo termine o definitivamente vizi postu-rali e deficit funzionali.

Il tecnico ortopedico disegna sempre la sagomatura superfi-ciale dei plantari PROPRIO® su misura, rifacendosi all'anatomia e alla fisiologia del paziente oltre che alle indicazioni specifiche del caso. La fresatura dei plantari viene eseguita su macchine CNC computerizzate di ultima generazione, un metodo che of-fre il vantaggio di poter riprodurre i plantari con un altissimo grado di precisione e di usare materiali di differenti spessori, per far sì che il plantare si adattarli a diversi tipi di calzature, anche a scarpe eleganti.


Risultato: meccanismo d'azione attestato

Per la prima volta è stato possibile comprovare che i plantari PROPRIO® influiscono in modo significativo sull'attività di deter-minati muscoli.

Le misurazioni sono state fatte sul peroneo lungo, un muscolo con una buona conduttività superficiale, che nella fase di appog-gio intermedia manifesta un chiaro aumento della sua ampiezza. I valori sono statisticamente significativi, la qualità dello studio - condotto in doppio cieco e randomizzato - è di alto livello.

Effetto massimo: la forma è determinante

A questo proposito si riporta un parere di Oliver Ludwig, re-sponsabile dello studio: "è interessante constatare che la partico-lare sagomatura fresata dell'elemento sensomotorio, così come realizzata sul plantare SPRINGER utilizzato, ha giocato un ruolo determinante nell'attivazione della muscolatura del muscolo pero-neo. La forma concava plantare ha contrastato, prima di tutto, un effetto pressorio sulla muscolatura plantare (ad es. sul muscolo abduttore del mignolo, evitando al contempo un'azione di solleva-mento meccanico del bordo laterale del piede.

Molti plantari "sensomotori" di forma tradizionale sono dotati di un cuneo con un effetto chiaramente indotto da plantare, per il quale durante gli studi preliminari fatti non si è potuto constatare nessun effetto sulla muscolatura del peroneo attestato dalla misu-razione elettromiografica. [...]

Alla luce di ciò la sagomatura precisa del plantare, realizzata su basi grezze adeguate e il posizionamento opportunamente adat-tato all'anatomia individuale va imputata un'importanza decisiva ai fini dell'effetto del plantare. Ciò rimarca la particolare abilità artigianale richiesta per realizzare plantari sensomotori efficaci, cosa che non ci si può aspettare da plantari prodotti "in serie". Tut-tavia, non tutti i plantari definiti "sensomotori", "stimolanti le vie afferenti" o "propriocettivi" potranno avere un effetto misurabile sull'attività muscolare, in quanto nella maggioranza dei casi le basi grezze utilizzate non permettono un'opportuna sagomatura".1

Studio pubblicato sulle seguenti riviste specializzate in medicina della sport: A. Deutschen Zeitschrift für Sportmedizin 64(3), 2013, DOI 10.5960/dzsm.2012.049 B. British Journal of Sports Medicine (2013) in press „Sensorimotor insoles may increase peroneus longus activity during stance phase of human gait“

Fonti 1 Estratto dall'articolo "Sensomotorische Einlage mit Peronaeus-Spot – erster elektromyografischer Evidenznachweis“ ("Plantare sensomotorio con spot peroneale: prima prova di efficacia sulla base di una misurazione elettromiografica) del Dr. rer. nat. Oliver Ludwig, apparso nella rivista specializzata Orthopädieschuhtechnik 05/2013 Maurer Verlag

"L'influsso dei plantari sensomotori* sull'attività del muscolo peroneo lungo nella fase di appoggio" Oliver Ludwig, Roman Quadflieg, Michael Koch *sono stati impiegati plantari PROPRIO® fabbricati dalla SPRINGER AKTIV AG

Pote

nzia

le d

'azi

one

mus

cola

re(%

MV

C)

% Fase d'appoggio

0 10-10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

0

10

20

30

40

50

60

initialcontact

mid stance

terminalstance

Plantari PROPRIO®

Solette dummy

Pote

nzia

le d

'azi

one

mus

cola

re(%

MV

C)

% Fase d'appoggio

0 10-10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

0

10

20

30

40

50

60

initialcontact

mid stance

terminalstance

Plantari PROPRIO®

Solette dummy

LO STUDIO

1 Tendine del muscolo peroneo breve, 2 Tendine del muscolo peroneo lungo, 3 Retinacolo dei muscoli del peroneo sup. 4 Calcagno, 5 Elemento di stimolazione sensomotoria.

Illustrazione schematica del posizionamento dello spot del plantare.

4

ESEMPI DI INDICAZIONE Disturbi funzionali della volta plantare

(ad es. nel caso del piede valgo, piede piatto, piede cavo)

Nevralgia di Morton

Alluce valgo, alluce rigido con concomitante instabilità del

retropiede

Morbo di Parkinson

Paresi parziale del peroneo (ad es. postumi di apoplessia)

Sclerosi multipla

Restless legs syndrom

Squilibri muscolari (ev. da illustrare)

CONTROINDICAZIONI Malformazioni contratte del piede, diabete

Tonifica i muscoli peroneolungo e breve

stabilizza il bordo esterno del piede e attiva la muscolatura che controlla il sollevamento del piede

» elemento importante in presenza di postumi da apoplessia

Supporta e avvolge l'alluce

scarica l'articolazione prossimale dell'alluce

Riduce la tensione nei muscoli gastrocnemio e soleo

riduce la tensione a livello della catena dei flessori

» elemento importante ad es. in presenza del morbo di Parkinson

Genera stimoli tattili per i polpastrelli

favorisce un'andatura più sicura

» elemento importante ad es. in presenza di sclerosi multipla

Attivazione dei muscoli della

morsa tibio-fibulare

scarica le ginocchia e svolge un'azione ammortizzante

Deficit di coordinazione

Artrosi a carico dell'articolazione tibio-tarsica,

gonartrosi, coxartrosi (funzionale)

Postumi di un'ernia discale (funzionale)

Fascite plantare, spina calcaneare

Poliartrite

Tonifica il muscolo tibiale posteriore

induce il raddrizzamento del calcagno dalla posizione in valgo

» elemento importante in presenza di disturbi dovuti a vizi posturali dovuti a valgismo

PLANTARI PER PAZIENTI AFFETTI DA ALGIE PLANTARI PER ATLETI E SPORTIVI

5

PLANTARI PER PAZIENTI AFFETTI DA ALGIE PLANTARI PER ATLETI E SPORTIVI

ESEMPI DI INDICAZIONE Disturbi funzionali della volta plantare (ad es. nel caso del piede valgo, piede piatto, piede cavo)


Gonartrosi in varo o valgo (funzionale)

Fascite plantare, spina calcaneare (con dolori acuti)

Achillodinia

Sindrome della zampa d'oca

Meniscopatie

Condropatia patellareCONTROINDICAZIONI Malformazioni contratte del piede, diabete

Tonifica i muscoli peroneo lungo e breve

evita l'inversione del retropiede

riduce il rischio di distorsione

» elemento importante in presenza di varismo

Riduce la tensione nei muscoli

gastrocnemio e soleo

scarica il polpaccio e il tendine di Achille

» elemento importante in presenza di achillodinia

Scarica il metatarso ridistribuendo la pressione

» elemento importante in presenza di metatarsalgia

Stimola i sensori del tattodelle dita dei piedi

favorisce il coordinamento

migliora il periodo di latenza dei muscoli

Attiva i muscoli della morsa

tibio-fibulare

fissa la posizione del tallone nella fase iniziale di contatto con il suolo

azione di smorzamento degli urti


evita l'eversione del retropiede

riduce lo stato di tensione del legamento calcaneonavicolare plantare e della aponeurosi plantare

evita l'intrarotazione dell'epifisi prossimale

della tibia

» elemento importante in presenza di vizi posturali in valgo

Sindrome del piriforme

Shin Splints

Sindrome della benderella ileotibiale

Tendinite rotulea

Instabilità relativa delle articolazioni tibio-tarsicae e

subtalare, tendenza alla distorsione dovute a postumi di

una rottura dei legamenti o sindesmoplastica (per esercitare la propriocezione)

6

ESEMPI DI INDICAZIONE Vizi posturali podologico patologici (ad es. piede addotto, piede

piatto, piede valgo, piede equino, piede equino-varo)

Piede equino abituale, piede equino spastico

Vizi dovuti a intrarotazione o extrarotazione degli assi del piede e

delle gambe

Insufficienza della muscolatura del piede e della gamba

Vizio posturale grave delle gambe in varo o valgo

Apofisite calcaneare

Condropatia patellare (algia retropatellare)


Deficit di coordinazione

CONTROINDICAZIONI Malformazioni contratte del piede, morbo di Köhler I + II

Tonifica i muscoli peroneo lungo e breve

stabilizza il bordo esterno del piede

riduce l'intrarotazione del piede

» elemento importante in presenza di piede addotto


esercita la volta plantare mediale

riduce il valgismo del tallone e l'extrarotazione

del piede

» elemento importante in presenza di piede piatto-valgo

Stimola i sensori del tatto delle dita dei piedi

Detonifica i muscoli gastrocnemio e soleo

permette l'appoggio del tallone

» elemento importante in presenza di piede equino

Attiva i muscoli della morsa tibio-fibulare

posiziona il calcagno

Poliartrite

Ipotonia o ipertonia muscolare

Emiparesi, diparesi e tetraparesi

Trisomia 21

Sindrome Kiss

dovuta a postumi da piede torto operato

PLANTARI PER BAMBINI



Negli ultimi anni, la prescrizione di plan-tari propriocettivi nell'ortopedia infantile si è rivelata essere una terapia valida, al passo coi tempi. È un trattamento che permette di cu-rare in modo effettivo, rapido ed economico sia vizi di posizione del piede senza contra-zione, che algie funzionali di origine pato-gena e associate ad anomalie del piede, so-prattutto localizzate nelle estremità inferiori.

In presenza di vizi di posizione con rigi-dità articolare, questo tipo di trattamento si scontra con i propri limiti, perché qui il plan-tare propriocettivo non dà i risultati sperati. La terapia si basa sul fatto che, localizzando degli input propriocettivi nella regione plan-tare, si inducono variazioni di tensione nei muscoli brevi del piede e della gamba, cui conseguono, da un lato, feedback in direzio-ne prossimale trasmessi per concatenazio-ne, e dall'altro un processo d'apprendimento a livello di midollo spinale. Questo mecca-nismo permette quindi anche di correggere ed eliminare sul lungo termine e definitiva-mente i vizi di posizione .

Prima di avviare il trattamento con i plan-tari, e nel corso dello stesso, è imprescindibi-le effettuare controlli periodici - solitamente trimestrali - del decorso clinico. Il controllo include una visita, durante la quale si esami-neranno prima di tutto le gambe e i piedi del bambino, da seduto, per verificare la correg-gibilità delle anomalie evidenti del piede, ac-certare eventuali accorciamenti dei muscoli ed escludere malattie fondamentali, come paralisi spastiche.

In seconda battuta, si esaminerà il bam-bino in piedi, osservando non solo la posi-zione dei piedi di fronte, di lato e da dietro, ma anche l'asse delle gambe. L'esame statico consente di diagnosticare il ginocchio recur-

vato o un eventuale valgismo/varismo del gi-nocchio. Per completare la visita va control-lata anche la lunghezza delle gambe.

Va esaminata con particolare attenzione anche la posizione del tallone rispetto alla gamba, che si controlla esaminando il bam-bino mentre cammina. L'esame dinamico è la parte più importante della visita, poiché è proprio durante la deambulazione che si ha una maggiore sollecitazione del piede e degli arti inferiori.

Nel corso dell'esame si verificano la rota-zione della gamba, la posizione del ginoc-chio sotto carico nonché la posizione e il comportamento del tallone e dell'arcata lon-gitudinale.

Alla fine va stilato un protocollo clinico del loro stato. In casi specifici può essere necessario effettuare anche misurazioni di-

namiche utilizzando un dispositivo baropo-dometrico.

In presenza di quali quadri clinici è indica-ta la prescrizione di plantari propriocettivi?

Forme gravi di piede valgo con arco abbassato / piede piatto valgo

Il piede valgo abbassamento parziale dell'arco è una deformità del piede accompa-gnata da valgismo del tallone o da un appiatti-mento dell'arco longitudinale, concomitante in alcuni casi con un'iperpronazione dell'a-vampiede rispetto al retropiede. Una parte importante della visita è costituita dall'esame dinamico con una particolare attenzione al grado di appiattimento dell'arco longitudina-le e dell'iperpronazione. Facendo camminare il bambino in punta di piedi, si osserva se,

Trattamento con plantari propriocettivi nell'ortopedia pediatricaI plantari propriocettivi sono uno strumento terapeutico moderno, efficace ed economico per eliminare vizi postu-rali dei piedi nei bambini e algie funzionali. Dr. med. Andreas Heine



partendo da una posizione in valgo, il tallone tende a portarsi in varo ossia a raddrizzasi. Se non accade o si ha una forte iperpronazione, è indicata la prescrizione di plantari dinamici, mirati soprattutto a indurre un rafforzamen-to del muscolo tibiale posteriore/anteriore. Va comunque sempre esclusa la presenza di una forma congenita di piede piatto con retro-piede valgo, il cosiddetto talo verticale, dovuta a una complessa malformazione cicatrizzata congenita del retropiede con forte contrazio-ne e accompagnata da un accorciamento del tendine di Achille. Anche nel piede valgo con arco abbassato e nel piede valgo piatto non contratti si può avere un accorciamento del tendine di Achille, che va escluso esaminan-do il piede in posizione seduta e correggendo manualmente il valgismo del tallone. In pre-senza di un accorciamento, il trattamento va integrato con esercizi di fisiokinesiterapia per allungare il tendine.

Piede cavo

Il termine piede cavo si riferisce a un pie-de con un arco longitudinale eccessivamente arcuato. In alcuni casi l'anomalia è accompa-gnata da varismo del tallone. Per il piede cavo, i plantari propriocettivi sono indicati quando non si ha contrazione e nel camminare il tal-lone è in varo. Un caso a sé stante è quello del piede cavo abbassato, caratterizzato da una posizione del tallone dritta o in varo con una chiara insufficienza del arco longitudinale. In questi casi la prescrizione di plantari pro-priocettivi è senza dubbio indicata. La varia-zione del tono muscolare subentra attraverso la catena laterale dei muscoli del peroneo, la catena mediale dei muscoli tibiali e attraverso i muscoli brevi del piede.

Trattandosi nel caso del piede cavo di una malformazione ossea, il trattamento non ha come obiettivo la sua correzione, ma mira piuttosto a favorire la stabilità muscolare, per ottenere un raddrizzamento del tallone. Piede addotto

Il piede addotto è una deformazione deno-tata da una scorretta posizione in adduzione del tarso o dell'articolazione tarso-metatarsa-

le, a volte congenita. Se l'adduzione è parti-colarmente spiccata, il piede addotto va trat-tato fin dai primi mesi di vita. Ritengo che, in presenza di piede addotto non contratto, ossia quando impiegando una forza di grado lieve si ottiene una correzione passiva del vi-zio di posizione, il trattamento con plantari propriocettivi in tenera età e in età infantile sia clinicamente indicato. L'effetto dei plan-tari propriocettivi è di gran lunga superiore rispetto ai plantari con contenimento a tre punti, poiché qui nel camminare il punto di rotazione del becco viene spostato verso l'ar-ticolazione interfalangea prossimale, per cui la pressione esercitata dal plantare non agisce durante l'intera camminata

Andatura funzionale in punta di piedi

Si tratta di un'andatura equina senza alte-razioni strutturali del gastrocnemio, del ten-dine di Achille o di altre porzioni tendinee. Spesso la linea di demarcazione tra questo tipo di anomalia e la disfunzione cerebrale minima, espressione di una paralisi cerebrale infantile minima, non è netta, perché a un'an-datura in punta di piedi consegue una solleci-tazione errata di tutta la muscolatura in dire-zione prossimale. Anche qui il trattamento è indicato. La forma migliore di trattamento è senza dubbio quella con plantari propriocetti-vi, la pre-tensione dei muscoli brevi del piede, indotta da una barra sottodigitale e da un sup-porto retrocapitale, comporta infatti una ridu-zione di tono muscolare del polpaccio. I plan-tari propriocettivi nelle scarpe consentono, quindi, di normalizzare la deambulazione. In questo caso, e comunque ogni volta che si uti-lizzano plantari propriocettivi, è fondamenta-le scegliere scarpe per bambini adeguate, con un sostegno sufficiente nella zona del tallone.

Deambulazione con intra ed extraro-tazione

Questo vizio posturale deriva in sostanza da torsioni di diverso tipo dell'articolazione dell'anca o della gamba. In questi casi, il trat-tamento con plantari permette di ottenere una correzione estetica della deambulazione,

ma non incide in modo significativo sulla funzione e sulla detorsione dell'asse articola-re. Inoltre, non è chiaro se la correzione for-zata non impedisca addirittura - soprattutto quando l'intrarotazione dipende da un'anti-torsione dell'anca (coxa antetorta) - il naturale raddrizzamento dell'arcata longitudinale; a mio parere, quindi, la sola torsione anomala non è un'indicazione per il trattamento con plantari propriocettivi. Inoltre, non è chiaro se la correzione forzata non impedisca addi-rittura - soprattutto quando si ha un'intrarota-zione in presenza di coxa antetorta - il natura-le raddrizzamento dell'arcata longitudinale, e quindi, a mio parere, la sola torsione scorretta non rappresenta un'indicazione per il tratta-mento con plantari propriocettivi.

Algie funzionali degli arti inferiori

Nei ragazzi questo tipo di algie sono dovu-te soprattutto a tendinite rotulea, achillodi-nia cronica e dolori localizzati nella regione esterna dell'anca. Secondo la mia esperienza, in questi casi vi è sempre una disfunzione importante del piede, che può essere corretta attivamente con un conseguente alleviamen-ti dei disturbi. Nella maggior parte dei casi è possibile eliminare completamente i disturbi. Grazie all'effetto di apprendimento legato alla propriocettività, dopo un certo periodo è addi-rittura possibile eliminare i plantari.

Nel corso del trattamento con i plantari vanno sempre effettuati regolari controlli cli-nici, per adattare i plantari ai cambiamenti subentrati nella postura del piede e nei rap-porti dinamici. Nella prassi, hanno dato buo-ni risultati i controlli a cadenza trimestrale.

Riepilogando, il trattamento con i plantari propriocettivi è uno strumento adeguato, che promette buoni risultati nella cura di vizi di posizione del piede e algie degli arti inferiori.

L'effetto di apprendimento e l'adattamento connessi alla propriocezione, permettono, prima o poi, di proseguire il trattamento sen-za plantari.

Dr. med. Andreas Heine Specialista in Ortopedia e Traumatologia, Specialista in

Ortopedia-Reumatologica e Ortopedia infantile Prima pubblicazione:

nella rivista Orthopädieschuhtechnik, nel numero specia-le dedicato alla sensomotorica, 2010



PLANTARI PER BAMBINI PLANTARI PER PAZIENTI AFFETTI DA ALGIE

I plantari sensomotori: una soluzione "dalla testa ai piedi"?Le deviazioni dalla posizione normale, fisiologica dei piedi influiscono in maniera significativa sull'insorgere di posture scorrette. Problemi alla colonna cervicale e all'articolazione temporo-mandibolare possono avere anche origine nei piedi. Fra le articolazioni del piede, del ginocchio, dell'anca, l'articolazione vertebrale e quella tempo-ro-mandibolare vi è, infatti, un nesso funzionale. Da ciò consegue che, per evitare altre sintomatologie insorgenti, la terapia dei vizi posturali podologici dovrebbe giocare un ruolo di spicco al di là della semplice riabilitazione. Partendo dai nessi funzionali all'interno del corpo, si può dimostrare che i plantari sensomotori influiscono positi-vamente sulla statica corporea e, quindi, possono essere indicati anche per il trattamento di disturbi della colonna cervicale e della mascella. Monika Knust-Waßmuth

Può un tecnico ortopedico aiutare un pa-ziente con problemi alla mascella e alla co-lonna cervicale?

Negli ultimi tempo si sente parlare sem-pre più spesso di interconnessioni, catene e nessi funzionali e in medicina si tiene sem-pre più conto dell'approccio olistico. Cosa significa tutto ciò per il tecnico ortopedico?

Per rispondere a questa domanda, è ne-cessario illustrare prima alcuni nessi anato-mici e fisiologici.

Baricentro corporeo

In posizione verticale, il baricentro corpo-reo cade sulla base d'appoggio fra i piedi, con uno scarto di circa 1-2 centimetri in avanti rispetto all'osso navicolare. Il baricentro del corpo varia fino a 4 mm rispetto a questo punto. Il sistema visuale, vestibolare e pro-priocettivo rilevano i cambiamenti di posi-zione, che vengono regolati dal centro (cfr. riquadro 1).

Per ripristinare l'equilibrio è richiesto l'intervento dell'attività muscolare. Gli spo-stamenti in direzione mediale/laterale in-

ducono, per prima cosa, reazioni a livello dell'anca (abduttori e adduttori), mentre nella zona dei piedi si attivano i muscoli del peroneo (soprattutto del peroneo breve).

Una dislocazione in direzione dorsale viene compensata dall'attività del muscolo tibiale anteriore, mentre uno spostamento in direzione ventrale comporta un aumenta dell'attività del muscolo del gastrocnemio, del muscolo soleo e dell'abduttore dell'alluce (Hochschild 2002).

Eziologia del dolore nell'ambito dei problemi di postura

Per stabilizzare il busto, controbilanciando le forze oscillanti in presenza di difetti di po-stura durevoli, sono necessari continui adat-tamenti a livello muscolare.

Un affaticamento della muscolatura pro-voca la sollecitazione meccanica di strutture sensibili al dolore (ad es. in caso di estensio-ne permanente dei legamenti o delle capsule articolari o di compressione dei vasi sangui-gni) con una conseguente irritazione delle terminazioni nervose sensibili, che produce

dolore. Se la sollecitazione meccanica supera la soglia di resistenza del tessuto, subentrano sindromi da sovraccarico (reazioni infiamma-torie, dolore, limitazioni funzionali), pur in assenza di un'evidente lesione cui imputarle (Kisner, Colby 1997).

I vizi di posizione che persistono sul lungo termine, possono provocare nelle articolazio-ni sollecitazioni tali da danneggiare la cartila-gine articolare. La superficie della cartilagine diventa irregolare e non garantisce più un co-ordinamento dei movimenti in sintonia con l'asse corporeo. La cartilagine diventa molle e perde la propria resistenza meccanica. Basta un carico normale per produrre dolore, poi-ché la cartilagine che protegge le ossa nella re-gione subcondrale non ha più lo spessore suf-ficiente. L'attrito può portare a infiammazioni del tessuto sinoviale (sinovite secondaria). Il mutato effetto delle sollecitazioni dovute al carico e alla trazione comporta dei disturbi dell'input propriocettivo nell'articolazione, che a loro volta causano tensioni muscolari abnormi, dando così vita a un circolo vizioso (Frisch 2003).

Per rompere, o evitare, questo circolo vizio-so, è importante che la cura/il trattamento del paziente parta da una rilevazione anamnesti-ca olistica e si basi su una terapia che consi-dera la complessità dei fattori così individuati.

La sensomotorica rappresenta la base neurologica del coordinamento posturale e motorio dei nostri pazienti. Il controllo del tono muscolare avviene grazie all'integrazione di sistemi di regolazione sen-somotori. Per scatenare reazioni muscolo-scheletriche o fenomeni di adattamento e compensazione nell'apparato locomotore, bastano stimoli insignificanti del sistema nervoso. Per scatenare reazioni muscolo-scheletriche, fenomeni di adattamento e compensazione nell'apparato locomotore, basta-no stimoli insignificanti del sistema nervoso.

(Schömer 2006)


Possibili nessi funzionali con ano-malie del piede

Le anomalie nella posizione normale dei piedi giocano un ruolo importante nell'in-sorgere di posture scorrette. Desideriamo illustrare qui le possibili conseguenze sulla statica corporea complessiva dei vizi postura-li podologici, portando ad esempio un piede piatto bilaterale.

Il piede piatto è generalmente riconducibi-le a un insufficienza muscolare del muscolo tibiale posteriore o, ancora più spesso, del muscolo peroneo lungo. L'arco plantare tra-sversale, normalmente supportato dal tendi-ne del muscolo peroneo lungo, si appiattisce e l'arco mediale cede. (cfr. figura 1) (Kapandji 1992)

La riduzione dell'angolo d'inclinazione dell'osso del metatarso (< 20° in posizione mediale) comporta una dislocazione del talo in direzione plantare e mediale, che fa sì che l'asse perpendicolare della gamba cada in po-sizione mediale e non al centro del calcagno. L'intrarotazione della forcella malleolare che ne risulta prosegue verso l'articolazione del ginocchio, con una tendenza al valgismo del ginocchio (Hochschild 2002).

In seguito alla maggiore intrarotazione del femore si ha un cedimento dell'acetabolo del bacino, in conseguenza del quale il vizio posturale ha ripercussioni sulla colonna ver-tebrale. La colonna vertebrale lombare com-pensa la posizione anomala del bacino con una iperlordosi, cui fa riscontro una cifosi più accentuata nella regione della colonna toracica. Per compensazione, a fronte di una ipercifosi della colonna toracica la colonna cervicale va in iperlordosi per permettere così una visione dritta.

Molti pazienti che accusano dolori alla schiena, presentano questo tipo di malposi-zioni della colonna vertebrale. Ad accentuare i dolori concorrono anche, fra altri fattori, di-sequilibri muscolari che si sviluppano a causa dei vizi posturali (cfr. figura 2).

Da un lato, i muscoli stabilizzanti non possono esercitare appieno la loro funzione, poiché si trovano già di per sé in una posi-zione approssimativa, altri gruppi di muscoli sono ipertesi e, quindi, non possono offrire la

stabilità necessaria (cfr. riquadro 2) (Kendall 2001).

Di seguito desideriamo approfondire la questione inerente la domanda iniziale, os-sia se un tecnico ortopedico può aiutare un paziente con problemi alla mascella e alla co-lonna cervicale.?

L'iperlordosi della colonna cervicale e lo spostamento della testa in direzione ventrale possono concorrere a modificare la posizione della mandibola. La trazione esercitata dalla muscolatura ventrale fa sì che la mandibo-la venga spinta in direzione dorsale, questo cambiamento può influire a sua volta sulla posizione della mascella (cfr. figura 3) (Ro-cabado 1985). Nella prassi si constata spes-so che questa malposizione è un fattore che contribuisce all'insorgere della disfunzione cranio-mandibolare (malposizione o affezio-ne delle articolazioni temporo-mandibolari e della muscolatura masticatoria).

In uno studio elaborato con altri ricercato-ri, Valentino ha illustrato il rapporto funzio-nale fra occlusione dentaria (occlusione = po-sizione reciproca delle arcate dentali) e stato della volta plantare, analizzando con oppor-tune misurazioni l'occlusione prima e dopo il cambiamento di stato della volta plantare (piede piatto, piede cavo). I risultati hanno evidenziato cambiamenti significativi a livello di occlusione dentaria a fronte della variazio-ne dello stato della volta plantare (Valentino et al. 1991). Inoltre, con l'elettromiografia si è rilevata una variazione del tono della mu-scolatura masticatoria, connessa al variare

Alterazioni muscolari in presenza di lordocifosi

Gruppi di muscoli brevi e forti nella lordo-cifosi:

• estensori del collo• flessori dell'anca• estensori della regione lombare

Gruppi di muscoli allungati e deboli nella lordocifosi:

• flessori del collo• parte superiore del muscolo estensore

della colonna• muscoli obliqui dell'addome• muscoli ischio-crurali

PLANTARI PER PAZIENTI AFFETTI DA ALGIE

1 Cedimento dell'arco longitu-dinale (Hochschild 2002)

2 Lordocifosi (Kendall 2001)

3 Cambiamento di posizione della testa e possibili riper-cussioni sulla posizione della mandibola


dello stato della volta plantare (Valentino et al. 2002). Va comunque detto che si tratta di studi di breve durata e che finora mancano studi scientifici che abbiano analizzato a fon-do le ripercussioni sul lungo termine dei vizi posturali podologici sulla colonna cervicale e a livello di articolazione temporo-mandibola-re, e che permettano affermazioni inequivo-cabili in merito.

C'è da chiedersi se impulsi sensomotori (ad es. indotti da plantari sensomotori) trasmessi alla pianta del piede possano influire positiva-mente addirittura sulla colonna cervicale e a livello di articolazione temporo-mandibolare.

In un altro studio Ciuffolo (Ciuffolo et al. 2006) ha esaminato l'effetto diretto degli sti-moli plantari sulla muscolatura masticatoria e sulla muscolatura delle spalle e della nuca. I volontari del gruppo di test portavano plantari che dovevano stimolare l'aponeurosi planta-re, quelli del gruppo di controllo indossavano scarpe placebo. Le significative variazioni di tono misurate con l'EMG nei gruppi di mu-scoli menzionati dei volontari del gruppo di test danno una risposta affermativa alla do-manda posta all'inizio.

Le variazioni dell'attività muscolare delle estremità inferiori indotte dai plantari pro-priocettivi sono state testate nell'ambito di studi singoli su sei pazienti volontari. Anche qui, le variazioni di tono sono state rilevate con misurazioni elettromiografiche del mu-scolo tibiale anteriore, del muscolo peroneo lungo, del capo laterale e del capo mediale del gastrocnemio. Su tutti i pazienti si è rilevato un effetto positivo in relazione alla prevista attivazione muscolare (Ludwig et al. 2004). Il numero di pazienti volontari è sì troppo esi-guo per permettere affermazioni certe, ma lo studio richiama egualmente l'attenzione su una maggiore attività della muscolatura in questione, e potrebbe servire da studio pilota per un'indagine di più ampio respiro.

In uno studio di Incel ed altri ricercatori (2002) è stato analizzato il nesso fra defor-mità dovute all'alluce valgo e variazioni bio-meccaniche nella regione lombare e in quella dei piedi. Lo studio ha messo in evidenza un nesso significativo fra deformazioni dovute ad alluce valgo e quelle del piede piatto, oltre

alla tendenza a un'accentuazione della lordosi a livello della colonna vertebrale lombare.

Il seguente caso esemplare, illustra in modo evidente la connessione fra i vizi postu-rali menzionati: La signora S. (24 anni) lavora come parrucchiera, quindi, prevalentemente in piedi. Nel tempo libero dirige un'orchestra.

Nel suo caso, la sintomatologia principale consisteva in cefalee tensive che in alcuni casi sfociavano in emicranie, contratture cervicali e nella regione delle spalle e ripetuti blocchi della colonna vertebrale. Le cefalee si presen-tavano già al risveglio. In alcuni casi, soprat-tutto nei periodi di stress, i dolori potevano aumentare fino al punto da impedirle di la-vorare.

Fino a quel momento, la signora S. si era sottoposta per diversi anni a trattamenti fi-sioterapici, senza successo. Per un breve pe-riodo di tempo, si era riusciti a ridurre, appli-cando il metodo Dorn-Breuß, l'insorgere dei frequenti e periodici disturbi legati ai blocchi e alle fortissime contratture muscolari. Ma sul lungo termine nemmeno questa terapia diede i risultati sperati.

La signora S. presenta inoltre disfunzioni cranio-mandibolari, la cui sintomatologia è favorita e rafforzata da bruxismo notturno (cefalee, contratture cervicali e delle spalle, ecc.). Di notte, la signora S. porta un bite per scaricare l'articolazione temporo-mandibola-re. A questo proposito è importante sottoli-neare che da bambina la signora S. era stata sottoposta a diversi interventi ortodontici, per correggere la posizione dei denti. Nel corso degli anni, tuttavia, la posizione dei denti è cambiata di nuovo.

Fino a quel momento non aveva mai porta-to plantari ortopedici.

Visitando la signora S. (cfr. figura 3), si nota sul piano sagittale una forte lordocifosi, la te-sta è spostata in direzione ventrale, le spalle presentano un'intrarotazione. Nella zona delle ginocchia si evidenzia un ginocchio recurvato bilaterale, che induce una leggera flessione plantare forzata delle articolazioni della caviglia per mantenere l'equilibrio.

Di fronte, si nota una tendenza al valgismo del ginocchio (più accentuato a destra che a sinistra) e una malposizione del piede sotto


4 Si può vedere la posizione in intrarotazione delle gambe con ginocchio recurvato e ten-denza al valgismo del ginocchio, l'intrarota-zione delle spalle e la posizione della testa in direzione ventrale.

5 Baropodografia, camminata asimmetrica, piede cavo-traverso in valgo a sinistra e destra, linea di deambulazione irregolare a sinistra e destra.


forma di piede piatto. Le rotule leggermente ruotate verso l'interno sottolineano la ten-denza all'intrarotazione degli arti inferiori. Il solco gluteo destro è leggermente più basso, nella zona del cingolo scapolare si nota che la spalla destra "pende".

I vizi posturali della colonna vertebrale si riconoscono anche dall'asimmetria dei trian-goli della taglia e dalla differente posizione delle scapole.

Ad un esame più attento, si rileva una differenza funzionale nella lunghezza delle gambe, che ha potuto essere compensata mo-dificando l'input sensomotorio della regione cranio-mandibolare.

Non è possibile determinare con certezza quali siano stati i vizi posturali ad originare i primi cambiamenti nella statica corporea del-la signora S. Si può ipotizzare comunque la concorrenza di una serie di fattori - ad esem-pio sollecitazioni unilaterali (lavoro, hobby), un'insufficiente stabilità muscolare, calzature sbagliate, interventi ortodontici e stress - che possono favorire lo sviluppo di vizi posturali.

I plantari sensomotori prescritti come trattamento alla signora S. hanno influito in modo positivo, e spontaneo, sulla sua postura corporea. Dato che la signora S. passa molto tempo in piedi, sia al lavoro che nel tempo libero, il trattamento con i plantari rappre-senta una terapia importante, da impiegare parallelamente ai trattamenti di fisioterapia e terapia manuale. A tutt'oggi non si può anco-ra prevedere, se il trattamento con i plantari possa da solo ridurre il problema principale della paziente.

Riepilogo e conclusioni

Gli studi menzionati evidenziano i nessi funzionali fra articolazioni del piede, delle ginocchia, dell'anca, articolazioni vertebrali e temporo-mandibolare.

Da ciò consegue che, per evitare altre sin-tomatologie insorgenti, il trattamento dei vizi posturali podologici dovrebbe giocare un ruo-lo di spicco non solo nella riabilitazione, ma anche nella terapia preventiva.

Finora non esistono studi approfonditi che permettano di stabilire se all'origine vi è un vizio posturale podologico che, agendo in senso ascendente, influisce sulle articolazioni dell'area del cranio, oppure se, con un'azione in direzione contraria, sia un vizio di posizio-ne a livello delle articolazioni del cranio a fa-vorire le malposizioni dei piedi.

Sulla base delle descrizioni dei nessi fun-zionali all'interno del corpo e di quanto rico-nosciuto scientificamente, si può concludere che i plantari sensomotori influiscono positi-vamente sulla statica del corpo e che, quindi, il fatto che un paziente affetto da disturbi alla mascella e alla colonna cervicale vada da un tecnico ortopedico è assolutamente ragione-vole.

Monika Knust-Waßmuth Bachelor in fisioterapia e terapia manuale

Specializzazione in Terapia CMD

(trattamento delle disfunzioni cranio-mandibolari)

BIBLIOGRAFIA Ciuffolo F, Ferritto AL, Muratore F, Tecco S, Testa M, D'Attilio M, Festa F. 2006: Immediate effects of plantar inputs on the upper half muscles and upright posture: a preliminary study. Cranio. 2006 Jan; 24(1):50-9. Frisch H. 2003: Programmierte Therapie am Bewegung-sapparat. 4. Aufl. Berlin: Springer-Verlag. 2003 Hochschild J. 2002: Strukturen und Funktionen begrei-fen. Band 1. 3. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 2002 Incel NA, Genc H, Yorgancioglu ZR, Er-dem HR. 2002: Relation between hallux valgus deformity and lumbar and lower extremity biomechanics. Kaohsiung J Med Sci. 2002 Jul; 18(7): 329–333 Kapandji IA. 1992: Funktionelle Anatomie der Gelenke. Band 2 Untere Extremität. 2. Aufl. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlang. 1992 Kendall FP. 2001: Muskeln Funktionen und Tests. 4. Aufl. München: Urban & Fischer. 2001 Kisner C, Colby LA. 1997: Vom Griff zur Behandlung. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 1997 Ludwig O, Fuhr N. 2004: Änderung der muskulären Akti-vität durch propriozeptiv wirkende Einlegesohlen. nella rivista Orthopädieschuhtechnik 2004;12:13-18 Rocabado M. 1985c: Diagnose und Behandlung einer abnormalen kraniozervikalen und kraniomandibulären Mechanik. In: Solberg W, Clark G. Kieferfunktionen, Dia-gnostik und Therapie. Berlin: Quintessenz; 1985:145–162 Schömer G. 2006: Körperstatik und CMD. Pubblicazione in: GZM - Praxis und Wissenschaft. 11.Jg. 2/2006 Valentino B, Fabozzo A, Melito F. 1991: The functional relationship between the occlusal plane and the plantar arches. An EMG study. Surg Radiol Anat. 1991;13(3):171-4.

Prima pubblicazione: nella rivista Orthopädieschuhtechnik, nel numero specia-le dedicato alla sensomotorica, 2010

6-9 Visita e compensazione della differenza funzionale nella lunghezza delle gambe modificando l'input sensomotorio a livello della regione cranio-mandibolare.



1 Plantari per scarpette da calcio: funzione e linea di calzata devono venire adattate ai ridottisimi spazi a disposizione

PLANTARI PER ATLETI E SPORTIVI

I plantari per i calciatori: rivedere con-cetti consolidatiCosa hanno in comune gli aforismi calcistici e l'ortopedia tecnica? È una questione che, di tanto in tanto, vale la pena approfondire. L'autore apprezza l'introduzione dei principi della sensomotorica nel trattamento di atleti professionisti e sportivi dilettanti, e desidera illustrare la personalizzazione dei plantari portando ad esempio un calciatore professionista. Stefan Woltring

"Il pallone è rotondo e una partita dura 90 minuti". O questa: "All'inizio non abbiamo avuto fortuna, dopo abbiamo avuto anche sfortuna". Alcune frasi celebri dei calciato-ri provano che fra gli artisti del pallone c'è sempre qualche grande "filosofo" che coglie il nocciolo della questione, riassumendolo in modo conciso. Pillole di saggezza come queste non sono tuttavia una prerogativa del mondo del calcio: "Un plantare ha una pe-lotta e un appoggio per l'arco longitudinale,

una pelotta e un appoggio per l'arco longi-tudinale, una pelotta e un appoggio per l'ar-co longitudinale". Chi oserebbe metterlo in dubbio?

Tecnici e calzolai ortopedici hanno una lunga tradizione nella realizzazione di plan-tari, e i plantari hanno una pelotta e un ap-poggio per l'arco longitudinale. Benché la loro efficacia specifica non si sia mai dimo-stratala, noi li utilizziamo, ormai da decenni. Perfetto! Continuiamo su questa strada?

Nuove esigenze

Oggi, l'ortopedia tecnica deve soddisfare esigenze e criteri di nuova portata. Le nuove sfide nel mondo dello sport obbligano, oggi più che mai, ad allargare i propri orizzonti, a considerare l'apporto di altri specialisti nel trattamento coordinato dei pazienti, a capire in che modo possiamo contribuire con un contributo possibilmente efficace.

Le nuove scoperte nel campo delle scien-


ze sportive, gli enormi sviluppi nell'ambito degli strumenti tecnici e dei sistemi di rile-vazione delle condizioni di stress fisico e di movimento nello sport, le esperienze degli ultimi anni in campo fisioterapico e medico hanno lasciato il segno. Come spesso in pas-sato, l'ortopedia tecnica ha recepito questi input, traducendoli in ausili ad alta presta-zione. Il nostro settore professionale ha rico-nosciuto i segni del tempo, e oggi si avvale di nuove tecniche d'analisi e fabbricazione, per costruire ausili ortopedici in grado di coadiu-vare la capacità ricettiva e di compensazione propria del corpo umano. Tutto ciò apre nuove strade, anche nel campo dello sport.

Lesioni e traumi nel calcio

Prendiamo ad esempio le lesioni tipiche del calcio. La maggior parte di esse interes-sano le estremità inferiori e la regione del bacino. A subire con maggior frequenza le-sioni sono, quindi, gli "strumenti del mestie-re" del calciatore.

Oltre ai traumi acuti - fra cui le distorsioni dell'articolazione tibio-tarsica e delle ginoc-

chia, accompagnate da lesioni importanti dei legamenti - i problemi principali dello sportivo sono rappresentati dalle sindromi da sovraccarico. Le funzioni e l'equilibrio muscolo-scheletrico sono importanti per il recupero delle prestazioni anche durante la convalescenza che segue l'infortunio, e non solo per i professionisti.

Spesso le terapie mediche e fisioterapiche si scontrano con i propri limiti, soprattutto nel trattamento delle lesioni da sforzo più frequenti nel calcio e nello sport, come trau-mi da supinazione recidivanti, achillodinia, sindromi da stress tibiale mediale/laterale, algie femoro-patellari, tendiniti dell'inser-zione nella regione del bacino (indicata spes-so come tendinopatia inserzionale degli ad-duttori) o la sindrome del tratto ileo-tibiale.

Trattare disfunzioni e disequilibri musco-lo-scheletrici è spesso un compito arduo. Il concetto terapeutico deve tenere conto della sinergia muscolare, dei nessi causali fra sfor-zo e disfunzione, e contemplare la misura-zione e l'analisi delle diverse fasi di carico e sforzo, nelle condizioni tipiche della relativa disciplina sportiva del caso. Di conseguenza,

la terapia dovrebbe considerare anche, e so-prattutto, elementi propriocettivi/sensomo-tori, che, in ogni caso, sono già di per sé una componente essenziale del trattamento fi-sioterapici. Nell'ambito di questo approccio è quindi logico prevedere l'integrazione di questi elementi nel trattamento con i plan-tari. Le esperienze fatte negli ultimi anni applicando questi principi al trattamento di un gran numero di atleti e atlete, dimostra che si tratta non solo di un metodo pratica-bile ma anche, visti i risultati ottenuti nella prassi e il buon esito, imprescindibile. Ogni atleta si aspetta, a pieno diritto, la miglior as-sistenza possibile, su misura per il proprio caso e abbinata alla massima efficienza.

2 + 3 L'analisi della camminata a piedi scalzi e il controllo sul tapis roulant sono parte integrante di ogni trattamento.



Il caso

Un calciatore. Un calciatore che nella sta-gione 2005/2006 aveva dovuto rinunciare a passare alla Bundesliga ed è convalescente dall'inverno. Gli antecedenti clinici: lesione cronicizzata degenerativa al menisco late-rale con difetto della cartilagine del condilo femorale e problemi ai legamenti crociati (plateau tibiale) dovuti a uno sbilanciamento a carico dell'articolazione del ginocchio de-stro.

L'esame statico evidenziava una posizio-ne in varo dell'asse delle gambe e dei piedi con supinazione dei piedi. La videoanalisi e l'esame baropodometrico rimarcavano un'a-simmetria, caratterizzata da un movimento pronatorio bilaterale in fase di "Loading Re-sponse" e "Mid-Stance".

In questo caso, nel quadro del trattamen-to è necessario identificare le sollecitazioni statiche e la loro variazione in fase dinami-ca, per tenerne conto nella progettazione del plantare. Per prima cosa, i rilevocettori inseriti nel retropiede vanno posizionati in

modo da creare punti di pressione che, con-siderando le singole fasi del passo, induco-no una stimolazione del gruppo di musco-li della tibia e del perone. Il risultato è un movimento più armonioso, da favorisce una ripartizione simmetrica del carico.

Da una misurazione di controllo si sono accertate una stabilizzazione dell'asse delle gambe e una riduzione del movimento di pronazione.

I plantari vengono progettati con un si-stema computerizzato e sagomati con una fresa CAD. Il materiale impiegato ha sia una funzione ammortizzante che di conte-nimento. Questi presupposti, e la successiva lavorazione manuale per adattare i planta-ri alle esigenze individuali dell'atleta, alle scarpe da calcio e a quelle per camminare, garantiscono un altissimo livello di persona-lizzazione.

Prima di allora, il calciatore preso ad esempio era già stato sottoposto a una se-rie di altri trattamenti, che tuttavia non gli avevano consentito di tornare ad esercitare la sua professione. Grazie al trattamento con

i plantari, abbinato ad altre terapie - tra cui training isocinetico, esercizi di ginnastica medica agli attrezzi e tecniche di manipola-zione - è stato possibile ottenere un miglio-ramento notevole della sintomatologia nel giro di poche settimane. La collaborazione interdisciplinare coordinata fra medico spor-tivo, fisioterapista, riabilitatore motorio e tecnico ortopedico si è rivelata un elemento indispensabile e altamente efficace per inte-grare un concetto terapeutico innovativo di cui è parte integrante.

Ah, dimenticavo: "Finita una partita, ini-zia la prossima" e "L'importante succede in campo".

Stefan Woltring Maestro artigiano in tecniche ortopediche, titolare dello

studio motioncheck Osnabrück, Ibbenbüren, Laggenbeck

Prima pubblicazione: nella rivista Orthopädieschuhtechnik, nel numero specia-le dedicato alla sensomotorica, 2006

4 Il giocatore prova i plantari con le scarpette da calcio.


Il Laboratorio Tecnico Ortopedico per muscoli attivi

www.

I PLANTARI SENSOMOTORI

I PLANTARI SENSOMOTORI INFORMAZIONI PER I MEDICI · 2020. 11. 9. · PROPRIO®ffINFORMAZIONI PER I...

Documents

Transcript of I PLANTARI SENSOMOTORI INFORMAZIONI PER I MEDICI · 2020. 11. 9. · PROPRIO®ffINFORMAZIONI PER I...