Hysteroscopy newsletter vol 2 issue 3 spanish

www.hysteroscopy.info

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Entrevista del mes 3

Artículos destacados 6

Step by Step 7

¿Tu diagnóstico? 10

Resident`s corner 11

Dispositivos 14

HisteroTips 15

Revisión 19

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HYSTEROSCOPY PICTURES

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Sushma Deshmukh

esde mi punto de vista, la histeroscopia es un Endo ART ( Admirable Rewarding Technology o Tecnología Altamente Gratificante). Ha sido pionera en el proceso de visualización endoscópica de la cavidad uterina con formas menos invasivas de tratamiento. Paso a paso la histeroscopia quirúrgica ha revolucionado los aspectos terapéuticos de la cirugía ginecológica. En el escenario actual la histeroscopia se sitúa como una de las principales modalidades terapéuticas. Así, mientras se visualiza la cavidad uterina, uno puede tomar biopsias o tratar patologías intrauterinas como un proceso rutinario en consulta sin uso de anestesia. En patologías intrauterinas como miomas, pólipos, malformaciones uterinas, adherencias intrauterinas y cuerpos extraños intrauterinos, la histeroscopia juega un papel fundamental. La innovación en los sistemas de energía, sistemas ópticos y técnicas quirúrgicas, le han dado el “toque del Rey Midas” a la histeroscopia. Esta técnica es mínimamente invasiva, menos lesiva y con los máximos beneficios para la paciente. Realmente se trata de un proceso de atención ambulatoria satisfactorio para todos los grupos de edad. La histeroscopia se ha convertido en una cirugía gratificante debido al desarrollo milagroso y a la evolución de los instrumentos endoscópicos. El ginecólogo debe tener un excelente conocimiento de ellos. La publicación Hysteroscopy Newsletter es una fantástica fuente de información para el histeroscopista que quiera estar actualizado sobre lo último que esta sucediendo a nivel mundial, así como una fuente de inspiración para los principiantes. Además de esto, se puede avanzar en el mundo de la histeroscopia con la ayuda de videos así como con workshops. Es como una gran reunión de profesores. Para ser conscientes de esta increíble tecnología, he organizado el Carnaval de Histeroscopia de Nagpur. Un evento que ya se celebró en 2014 en India, de carácter nacional junto al Dr. Osama Shawki de Egipto. Este año, vamos a organizar la conferencia “Uterus in focus” los días 9,10 y 11 de diciembre del 2016.

Este evento tratará de cubrir definitivamente las expectativas que existen sobre la histeroscopia. El histeroscopista de renombre mundial Dr. Osama Shawki es la mente pensante que está tras este evento. Junto a él, otro amplio espectro de expertos histeroscopistas de nuestro país, ensalzaran el Carnaval de Histeroscopia.

D EN ESTE NÚMERO

BIENVENIDA

May-Jun 2016 | vol. 2 | issue 3

TEAM COODINATORSPAIN

L. Alonso

EDITORIAL COMMITTEE

SPAINE. Cayuela

L. Nieto

ITALYG. Gubbini

A. S. Laganà

USAJ. CarugnoL. Bradley

MEXICOJ. Alanis-Fuentes

PORTUGALJ. Metello

ARGENTINA A. M. Gonzalez

VENEZUELAJ. Jimenez

SCIENTIFIC COMMITTEEA. Tinelli (ITA)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)

E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)

J. Dotto (Arg)I. Alkatout (Ger)

R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)

All rights reserved. The responsibility of the signed contributions is primarily of the authors and does not necessarily reflect the views of the editorial

or scientific committees.

HYSTEROSCOPY

PICTURES


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Se define endometriosis profunda infiltrante (Deep infiltrating endometriosis) como la presencia de tejido endometrial, hiperplasia muscular y fibrosis de más de 5 mm de tamaño y de localización subperitoneal a nivel del tabique rectovaginal. Puede afectar por orden de frecuencia a los ligamentos uterosacros, al recto-sigma, a la vagina y a la vejiga. Suele presentar sintomatología como dolor pélvico crónico, dismenorrea y dispareunia. Se trata de una localización infrecuente suponiendo el 5-10% de los casos de endometriosis. La etiología se atribuye a la metaplasma a tejido endometrial de un grupo de células remanentes a nivel del tabique rectovaginal.

La endometriosis a nivel vaginal se subdivide en superficial y profunda. La endometriosis vaginal superficial se suele localizar en los fórnix vaginales y carece de asociación con la endometriosis profunda del tabique. La endometriosis vaginal profunda es más frecuente, se asocia típicamente a la endometriosis del tabique rectovaginal y aparece como masas nodulares o polipoideas en el fórnix vaginal posterior, localizándose las lesiones entre ambos ligamentos uterosacros. Estos nódulos pueden presentar áreas quísticas de color marronáceo o azulado, debido a la presencia de material hemático retenido. Este tipo de lesión pasa habitualmente desapercibida en el estudio histeroscópico.

Implante endometriósico vaginal superficial

Detalle del área quística con sangre retenida

Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicasinteresantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]


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Osama Shawki Director of +he European Academy

of Gynaecological Surgery.Leuven Institute for Fertility and

Embryology.Leuven. Belgium

ENTREVISTA CON... Hablar del Dr. Shawki es hablar del ”arte de la histeroscopia”. Él es uno de los histeroscopistas más destacados con una gran influencia a nivel internacional.

Osama ShawkiProf. Dr. MD. Department of Gynecology, Cairo university Editor European journal of Gynecologic Surgery Faculty Professor Giessen school of endoscopy, GermanyBoard member International Society Gynecologic Endoscopy (ISGE)Director of Ebtesama center for advanced endoscopic surgeryDirector of H.A.R.T , Hysteroscopy Academy for Research and TrainingAl Ebtesama hospital

¿Cuál es tu visión sobre la implantación de la histeroscopia en consulta en la ginecología actual? Mi querido amigo, tenemos que enfrentarnos al desagradable hecho de que los ginecólogos están entre los menos adeptos a la tecnología de todas las especialidades médicas. Si observamos la oftalmología, la otorrinolaringología o incluso nuestros vecinos los dentistas, todos ellos han incluido ópticas avanzadas en su práctica diaria. El equipamiento de la consulta ginecológica es el mismo de siempre, antigüedades utilizadas en los últimos 100 años a las que se le añade una lámpara nueva y una mesa eléctrica. También somos los únicos especialistas que aún realizan biopsias a ciegas. Como se evidencia en múltiples estadísticas, el 100% de los urólogos realizan cistoscopias mientras que sólo el 15% de los ginecólogos realizan histeroscopias. Ha llegado el momento de realizar una revisión y evaluación de la práctica ginecológica. La histeroscopia en consulta utiliza diámetros menores que los de las sondas uterinas y utiliza ópticas de alta definición, convirtiéndola en la tecnología moderna más beneficiosa en la práctica. En mi opinión personal, el equipamiento es muy asequible pero hay deficiencias importantes en el diseño del material y en la tecnología que disminuyen el entusiasmo por la técnica.Nuestra misión consiste en extender una formación adecuada y en perfeccionar el diseño del equipamiento para proporcionar un uso fácil y convertirlo en un procedimiento estándar en cada consulta ginecológica.

¿Qué papel juegas en la formación? Para mi es un honor haber viajado a 56 países formando a profesionales, desde la capital más inmensa hasta el pueblecito más humilde falto incluso de electricidad, reuniendo y formando a miles de colegas de diferentes razas y culturas. Mi mayor placer es verlos realizando una actividad del más alto nivel. Puedes verme como el Mahatma Ghandi, los dos tenemos una varita especial que transmite paz y amor. La diferencia es que la suya es de madera y la mía (el histeroscopio) esá hecha de una aleación especial. Estoy orgulloso de que estés cumpliendo esta misión a través de este maravilloso Newsletter. Tengo la certeza de que podemos lograr mucho más en el futuro.

¿Quieres aprender histeroscopia? ¿Quieres acceder a una colección

de vídeos increíble?

Disfruta de la mayor colección en Youtube con cientos de videos de

histeroscopia con calidad HD.

https://www.youtube.com/user/osamashawki

” También somos los únicos especialistas Que aún realizan biopsias a ciegas.”


https://www.youtube.com/user/osamashawki

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Parece que te opones a la mayoría de los conceptos establecidos con respecto al septo uterino, ¿Cuál es tu opinión sobre el tema? Actualmente estoy en contra del término resección/ extirpación porque de hecho el septo no debería ser considerado un tejido adicional anormal que debiera ser extraído. El concepto antiguo de la operación de Strassman, que lo describe como un tejido extraño que debe ser extirpado ha cambiado. En mi opinión, esto era una metroplastia mutilante en la que se perdía aproximadamente 1/3 del útero. Mi visión tras observar miles de septos y tras observar la respuesta de los tejidos cuando los cortamos con tijera o electrocirugía es que el septo es una simple fusión de fibras musculares a nivel de la línea media. Los conceptos antiguos de que es un tejido fibroso y avascular se han corregido debido al estudio histológico y a los estudios con ecografía doppler color y actualmente se considera como un tejido muscular ricamente vascularizado. Me quedo muy sorprendido cuando aún veo opiniones a favor de la resección, simplemente debes liberar las fibras y el tejido se retraerá sin dejar restos extra. Invito a todos los colegas a visualizar mi colección en Youtube en la que se encuentran cientos de casos de lo más variado.

Siempre criticas el bajo número de histeroscopistas comparado con el de laparoscopistas. ¿Qué explicación tiene? Está claro que el número de laparoscopistas es mayor que el de histeroscopistas. Existe una clara insatisfacción en la realización de la histeroscopia. En la laparoscopia el cirujano opera en una cavidad abdominal amplia con el privilegio de contar con múltiples trocares, instrumentos, el que porta la cámara, el manipulador uterino, succión-irrigación, etc. Todo para conseguir una visión perfecta. En comparación, la histeroscopia la realizamos en una cavidad muy pequeña, con un acceso difícil a todas las paredes y con un número muy limitado de instrumentos. Irónicamente, el concepto general es que el nivel de complejidad histeroscópico es menor que el de la laparoscopia. Se asume que realizar una dilatación cervical o que insertar un DIU es casi lo mismo que introducir un histeroscopio. Lo que sucede es que los principiantes no consiguen la misma orientación y dirección adecuada que los expertos. Esto lleva a una visión deficiente y a unos movimientos torpes. Sé a ciencia cierta que muchos colegas que son grandes laparoscopistas, han comenzado su carrera como histeroscopistas. Tenemos que afrontar el hecho de que cada ginecólogo debería ser capaz de realizar una histeroscopia, pero esto requiere esfuerzo y entrenamiento para mejorar y alcanzar la técnica precisa.

¿Cuál es tu opinión sobre las nuevas tecnologías como los morceladores para pólipos y miomas? La tecnología nunca parará de ofrecernos opciones más fáciles y más seguras para la cirugía intrauterina. Sin embargo, las mentes sabias deberían valorar la relación entre las ventajas y el coste añadido. Definitivamente los morceladores hacen un buen trabajo a la hora de resecar pequeños pólipos y miomas tipo 0, pero en mi opinión dicha patología se puede tratar muy bien con el resectoscopio estándar con una diferencia de tiempo insignificante. Teniendo en cuenta el coste de la última tecnología en relación al resector estándar, creo que con la primera opción, el paciente paga por la tecnología mientras que en la segunda paga por la habilidad del cirujano. Hay lugar para ambos, pero para mi personalmente, en esta fase de mi vida, manejo cualquier patología con las tijeras y con el resector.

¿Se están extendiendo rumores sobre que usted tiene su propia línea de equipamiento en histeroscopia, puede informarnos sobre esto? Mis queridos amigos, permitidme mantener la sorpresa. He desarrollado un sistema integral para la cirugía intrauterina incluyendo vainas innovadoras, ópticas de alta definición que proporcionan imágenes de alta calidad y un sistema de gestión de fluidos que desafía a todos los tabúes sobre la mala visualización. ¡Manténganse al tanto!

“Irónicamente, el concepto general es que el nivel de complejidad

histeroscópico es menor que el de la laparoscopia.”



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ARTÍCULOS DESTACADOSPublicados en los últimos meses en diferentes medios

Evaluation of the HystSim™-virtual reality trainer: an essential additional tool to train hysteroscopic skills outside the operation theater.

Neis F, Brucker S, Henes M, Taran FA, Hoffmann S, Wallwiener M, Schönfisch B, Ziegler N, Larbig A, De Wilde RLJ Obstet Gynaecol Res. 2016 Jan;42(1):67-71

ANTECEDENTES: La cirugía mínimamente invasiva es uno de los pilares fundamentales de la cirugía ginecológica. Sin embargo, existen pocas oportunidades de entrenamiento fuera del quirófano debido al coste y a la necesidad de equipamiento de los simuladores anatómicos. Los simuladores de realidad virtual (VRT) son unas herramientas prometedoras para cubrir este espacio.MÉTODOS: Personal experimentado y no experimentado participante en un curso de cirugía mínimamente invasiva siguieron el programa de entrenamiento estandarizado HystSim™-VRT.RESULTADOS: Se evaluó el rendimiento de 39 participantes (15 inexpertos y 24 expertos) en el programa estandarizado HystSim™-VRT. La prueba incluía tres rondas tanto de resección de pólipo como de mioma. Los datos obtenidos fueron la mejoría en el tiempo de resección, longitud del segmento resecado y la cantidad de medio de distensión utilizada. CONCLUSIÓN: El HystSim™-VRT es una herramienta útil para mejorar el nivel psicomotor necesario en la cirugía histeroscópica tanto para cirujanos expertos como inexpertos antes de enfrentarse el quirófano. Un entrenamiento adicional con modelos anatómicos es recomendable para desarrollar el nivel háptico óptimo.

A New Hysteroscopic Risk Scoring System for Diagnosing Endometrial Hyperplasia and Adenocarcinoma.

Ianieri MM, Staniscia T, Pontrelli G, Di Spiezio Sardo A, Manzi FS, Recchi M, Liberati M, Ceccaroni M.J Minim Invasive Gynecol. 2016 Mar 3. [Epub ahead of print]

OBJETIVO: Desarrollar un nuevo sistema morfo histeroscópico de puntuación que ayude a los profesionales, especialmente a aquellos que tienen menos experiencia, a realizar un diagnóstico diferencial entre endometrio normal (NE), hiperplasia endometrial y cáncer endometrial.DISEÑO: Estudio retrospectivo (Canadian Task Force Classification II).UBICACIÓN: Servicio de histeroscopia en consultaPACIENTES: Se incluyeron en el estudio un total de 435 biopsias endometriales: 201 NE, 160 hiperplasias endometriales sin atipia (EH), 30 hiperplasias con atípia (AEH) y 44 cánceres endometriales (EC).MÉTODO: Los autores evaluaron retrospectivamente todos los vídeos de histeroscopias diagnósticas realizadas antes de las biopsias endometriales para definir los parámetros sugestivos de patología. Las variables de especial significación fueron seleccionadas mediante el test de chi cuadrado (p< .05) e integrado dentro de un análisis multivariante. A través de la estimación del coeficiente beta, se obtuvo una puntuación que se asignó a cada variable, y así se crearon unos intervalos característicos de cada una de las lesiones endometriales.MEDIDAS Y RESULTADOS: El sistema de puntuación mostró una sensibilidad y una especificidad de 71.1% y 80%, 48,7 y 82,5%, 63,3% y 90,4% y 95,4% y 98,2% para NE, EH, AEH y EC respectivamente. Los valores predictivo positivo y negativo fueron respectivamente 76,8% y 80% para NE, 62% y 73,5% para EH, 32,7% y 97% para AEH y 85,7% y 99,5% para EC.CONCLUSIONES: El sistema de puntuación propuesto mostró un buen rendimiento diagnóstico, sobre todo en relación al carcinoma endometrial, y puede representar una herramienta útil, principalmente para profesionales con menos experiencia.



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Resolución histeroscópica de adenomiosis quística submucosa-intramural

AM Gonzalez, A Quiñones A.Naval Hospital Buenos Aires, Argentina

StepBy

Step

Introducción

La Adenomiosis es una patología benigna definida histológicamente por la presencia de glándulas endometriales y estroma en el espesor miometrial, acompañado de hiperplasia e hipertrofia de las fibras musculares lisas. Se presenta mayormente en mujeres entre la cuarta y quinta década de vida, asociado a factores de riesgo tales como multiparidad, cirugías uterinas previas y presencia de endometriosis; y al igual que esta última, es una patología estrógeno dependiente.Se describen dos formas de presentación: focal y difusa. La adenomiosis focal puede presentarse como un adenomioma, lesión nodular circunscrita, con estructura similar a un mioma intramural o como tejido adenomiótico restringido a una pared uterina, en forma de adenomiosis localizada. Por el contrario, la forma difusa es aquella en donde puede afectar la totalidad del útero o gran parte del mismo, presentando bordes difuminados, sin límites precisos entre el tejido patológico y el miometrio sano.Con el mejoramiento de las técnicas de imagen, se han descrito un número creciente de casos en adolescentes y mujeres adultas jóvenes con dismenorrea, surgiendo un nuevo tipo de adenomiosis llamado “quística”. En la actualidad, el diagnóstico se basa principalmente en la resonancia magnética nuclear, presentándose como una estructura quística con un diámetro interno ≥10 mm y contenido hemorrágico rodeado por tejido miometrial. En una revisión de adenomiosis quística, Brosens et al (2015). definió tres tipos (A, B, y C) con sus respectivos subtipos, de acuerdo a la localización del quiste y la complejidad de la lesión.

Caso Clínico:

Paciente de 49 años, derivada con diagnóstico de Hemorragia Uterina Anormal y probable mioma subseroso por histeroscopia diagnóstica.G0 Dismenorrea y sangrado menstrual abundante.

Proposed by I. Brosens



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Estudios Complementarios:Resonancia Magnética Nuclear: Útero en AVF, de 74 x 39 x 40 mm, LE 2,3 mm. Presenta mioma fúndico subseroso de 30 x 26 mm. Sobre la cara anterior se observa lesión focal bien delimitada de 13 x 13 mm con contenido hemático compatible con adenomioma.

Se realiza videohisteroscopia operatoria con resectoscopio de 10mm observándose en cara anterior de la cavidad uterina formación compatible con adenomioma quístico submucoso tipo A1 según clasificación de Brosens. Se realizó adenomiomectomía completa con resectoscopia monopolar, observándose la presencia de una cavidad submucosa-intramural con contenido hemático. Se completó el procedimiento con la ablación endometrial de dicha zona con la utilización de un roller-ball con coagulación monopolar

Resultados

Buena tolerancia al procedimiento, con rápida mejoría de los síntomas. Anatomía Patológica: Adenomiosis.

Conclusión

La adenomiosis quística constituye una nueva entidad dentro de la endometriosis-adenomiosis. Es importante la adecuada evaluación prequirúgica, que debe incluir la RMN para permitir la clasificación de las lesiones y determinar el abordaje más conveniente. Los tipos A con sus dos subtipos (A1 adenoma quístico submucoso o intramural, y A2 lesión polipoide quística) son de resolución histeroscópica.

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SABÍAS QUE...?

Existe una absorción excesiva de medio de distensión en aproximadamente el 0,5% de las mujeres que se someten a una

histeroscopia quirúrgica y en un 5% de las que se someten a miomectomía histeroscópica

NBI es una técnica endoscópica de alta resolución que realza la estructura de la superficie mucosa sin el uso de tinciones.



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Hysteroscopy Newsletter

¿CUÁL ES TU DIAGNÓSTICO?

Ambulatory Hysteroscopy: An Evidence-Based Guide to Diagnosis and Therapy in the Outpatient Setting

S H Bakour, Sian Jones, Khalid Khan2006; 152 pages

Este libro ofrece una guía práctica y comprensiva de las técnicas diagnósticas y quirúrgicas. Mediante el uso de preguntas con varias respuestas y el uso de puntos clave, Ambulatory Hysteroscopy ofrece una autoevaluación al lector, y trata de complementar los cursos desarrollados por sociedades especializadas, profesionales a nivel individual y el Royal College de Reino Unido. Con fotografías en color y diagramas de alta calidad, este libro también proporciona a los profesionales de la salud conceptos técnicos y su aplicación, necesaria para tener éxito como histeroscopistas competentes.

A veces, al realizar la histeroscopia, es importante prestar atención a cada rincón del útero, como dijo Vasari «cerca trova», «el que

busca, encuentra»

Respuesta al número anterior: Saco gestacional visto por histeroscopia



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Dilemas HisteroscópicosEcografía tras histeroscopia

¿Habitualmente realizas una ecografía tras la histeroscopia? ¿Crees que es necesario? ¿Utilizas la ecografía 3D en el diagnóstico de las malformaciones uterinas?

Rajesh Chaudhary es útil realizar una ecografía ( transvaginal o abdominal) antes o durante la histeroscopia quirúrgica He visto endoscopistas realizar una resección incompleta del septo y encontrarse nuevamente con un septo remanente, la ecografía intraoperatoria puede ayudar a decidir cuando parar durante la resección de un septo. Un útero normal tiene apenas 1 cm de distancia entre el fundus y el contorno exterior. Un útero arcuato o un útero septo tiene esta distancia aumentada.Para realizar la ecografía intraopertaoria, podemos utilizar un cateter de Foley para distender o vaciar la vejiga.El uso de doppler color en la resección del septo o en la miomectomía puede ayudarnos a predecir la pérdida hemáticaCon respecto al uso de la eco 3D para la histeroscopia quirúrgica, estoy esperando a ser un experto realizando ecografias 3D y si es posible, utilizaré la ecografía 4D en tiempo real.

Rahul Manchanda dejo la ecografía en manos de mi radiólogo pero creo que es suficiente la ecografía tradicional para el diagnóstico de las malformaciones uterinas, en cuanto a la ecografía rutinaria tras una histeroscopia no la veo necesaria a menos que exista una razón que la justifique.

Jamal Fikri la realización de una ecografía sistemática tras la cirugía histeroscópica no es útil excepto en casos de perforación mecánica (no eléctrica) para evaluar si existe un sangrado importante y en casos de absorción masiva del medio de distensión para ver si es posible extraer el liquido por vía vaginal bajo guia ecográfica.

Corina Manolea yo realizo ecografía posthisteroscopia de rutina, en la última diagnostiqué un hidrosalpinx que no era visible en la ecografia previa. La ecografía 3D es una de las herramientas principales y una de las primeras pruebas que podemos utilizar en el diagnósticos de las malformaciones uterinas.

Jamal Fikri el uso de la ecografía 3D para el diagnóstico y para plantear la estrategia quirúrgica es una de las maneras más importantes y baratas de manejar el útero septo. Un artículo publicado por Ghi en Fertility and Sterility demuestra casi un 100% de concordancia entre la eco3D y los hallazgos endoscópicos en esta patología.La RMN y la laparoscopia solo están indicadas en casos de malformaciones complejas o si existe endometriosis asociada.

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El 80% de los tumores mamarios tienen receptores hormonales positivos y son tributarios de tratamiento hormonal adyuvante. El tamoxifeno, constituye hoy por hoy, el fármaco antihormonal de elección en ausencia de contraindicaciones. Éste, no está exento de efectos secundarios entre los que se incluye su capacidad para inducir modificaciones en la arquitectura glandular endometrial. Es característico, la presencia de un endometrio blanquecino, atrófico, con

protuberancias que contienen líquido y cuya superficie transparente presenta una gruesa vascularización1.Debido a su acción

endometrial, parece asociarse a la aparición de hiperplasia endometrial, fibromas, pólipos y tumores endometriales 2,3. Veamos a continuación, como son estas modificaciones desde el punto de vista histeroscópico.

Atrofia quística (9-55%):

A pesar de encontrarnos con un endometrio engrosado ecográficamente, en la histeroscopia observaremos un endometrio atrófico con acúmulos de líquido subendometrial. Podremos encontrar condensación del estroma alrededor de la glándula dilatada, estando atrófico el resto de tejido.

Pólipo endometrial (29.4-50%):

Los pólipos, son formaciones de crecimiento endometrial compuestos por una proliferación de glándulas endometriales en medio de un estroma, con vasos sanguíneos e hipertrofia de sus paredes. El aspecto, será esponjoso con ausencia de vascularización superficial llamativa, lo que los diferencia de los miomas submucosos. A diferencia de la población general, en pacientes en tratamiento con tamoxifeno se presentaran con mayor frecuencia como múltiples y de mayor tamaño,

pudiendo existir pediculados o sesiles, localizándose además en cualquier zona del útero4. Tendrán mayor actividad

proliferativa, frecuentemente metaplasia, diferenciación epitelial aberrante y mayor tendencia a la malignización 5.

Hiperplasia endometrial (8-36%): Es el resultado de una estimulación estrogénica elevada y mantenida sin ser contrarrestada por los gestágenos. Sugiere hiperplasia endometrial simple, el hallazgo de un engrosamiento focal o difuso (>10mm) con incremento de la vascularización superficial, aumento de densidad de orificios glandulares y dilatación de las glándulas endometriales de

Resident'sCORNER

Modificaciones endometriales por histeroscopia en la hormonoterapia del cáncer de mama.

J. Duro Gomez, J. Gilabert Aguilar, J. Gilabert Estellés

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Figura 1. Atrofia Quística Figura 2. Pólipo Endometrial Figura 3. Hiperplasia Endometrial



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morfología redondeada. Característico del tamoxifeno es la hiperplasia granduloquística, con mayor proliferación del estroma respecto al componente glandular. Además, signos hiperplasia compleja será la presencia de glándulas apiñadas con salientes y repliegues invaginados, una vascularización anormal, zonas de necrosis, formaciones polipoideas irregulares y excrecencias friables y/o sangrantes al contacto.Si a estos tipos de hiperplasia, añadimos en su estudio anatomopatológico, la presencia de núcleos grandes de formas diversas, el aumento de la relación núcleo-citoplasma y los nucleolos prominentes con cromatina apiñada, estaremos hablando de hiperplasia con atipia.

Cáncer endometrial (3-5%):

De los diferentes patrones histeroscópicos que se han descrito para evaluar el cáncer endometrial, nos parece de especial

interés la clasificación desarrollada por el Coloma y colaboradores 6. En ella, se distinguen tres patrones histeroscópicos: - Patrón pseudohiperplásico con múltiples papilas individualizadas con bordes bien definidos y vascularización atípica.

- Patrón nodular, donde se aprecia un nódulo de aspecto fijo y duro, de base ancha y vascularización atípica escasa.

- Malignización de pólipo con signos de malignización (necrosis, vascularización atípica…) que afecta a todo o a parte de dicho pólipo. Un patrón avanzado de estos tres, se considera aquel en el que se aprecia desestructuración tisular con áreas necróticas y depósitos de fibrina. Cabe decir, que las pacientes en tratamiento con tamoxifeno, tienden a cursar con formas histológicas más agresivas, siendo frecuente encontrar los tipos seroso-papilar, müllerianos mixtos y/o de células claras.

BIBLIOGRAFÍA1. Neven P. , De Muylder X., Van Belle Y., Van Hooff Y., Vanderick G; Longitudinal histeroscopic follow up during tamoxifen treatment. Lancet 1998; 351-36

2. Chalas E, Costantino JP, Wickerham DL, Wolmark N, Lewis GC, Bergman C, Runowicz CD.Benign gynecologic conditions among participants in the Breast Cancer Prevention Trial.. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(4):1230.

3. Lahti E, Blanco G, Kauppila A, Apaja-Sarkkinen M, Taskinen PJ, Laatikainen T Endometrial changes in postmenopausal breast cancer patients receiving tamoxifen.. Obstet Gynecol. 1993;81(5 ( Pt 1)):660.

4. Ismail S. Pathology of endometrium treated with tamoxifen. J Clin Pathol 1994; 47: 827-33.

5. Van Asten K1, Neven P, Lintermans A, Wildiers H, Paridaens R. Aromatase inhibitors in the breast cancer clinic: focus on exemestane. Endocr Relat Cancer. 2014 Jan 16;21(1):R31-49.

6. Coloma F et al. Clasificación morfológico-histeroscópica del cáncer endometrial. Prog Obstet Ginecol. 2006;49(10):553-9


Figura 5. Cáncer EndometrialFigura 4. Hiperplasia Endometrial


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Van%20Asten%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24434719

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Neven%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24434719

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lintermans%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24434719

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wildiers%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24434719

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Paridaens%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24434719


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CongresSINTERNATIONAL

26th Meeting British Society for Gynecological EndoscopyCornwall, England |May 16-18|2016

10º Congreso Nacional de EndoscopiaIbiza, Spain | May 26-27| 2016

The 24th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility Amsterdam, Netherlands |Nov 10-13|2016

APAGE and TAMIG Annual Congress Taipei, Taiwan |Nov 4-6|2016

14th ESC Congress / 2nd Global ESC ConferenceBasel, Switzerland |May 4-7|2016

The 20th Ain Shams Obstetrics and Gynecology International Conference (ASOGIC). Cairo, Egypt |May 25-26 |2016

ISGE 25th Annual Congress & 4th Croatian Congress on MIGSOpatija, Croatia |May 25-28 |2016

4th International Congress of Gynaecology and ObstetricsBarcelona,Spain |May 28-30|2016

ESHRE 32nd Annual Meeting Helsinki, Finland |Jul 3-6 |2016

12th AAGL International Congress on Minimally Invasive Gynecology Mumbai, India |Jun 2-5 |2016

RCOG world congress 2016 Birmingham, UK |Jun 20-22|2016

ESGE 25th Annual Congress Brussels, Belgium |Oct 2-5 |2016


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AQUEDUCT-100Hasta ahora, existían dos técnicas para la dilatación cervical. La primera técnica es la inserción de un tallo de laminaria (Alga seca y estéril) en el canal cervical. Cuando la laminaria se pone en contacto con los fluidos corporales, se expande y amplia la

apertura del canal cervical. A menudo, este proceso requiere de dos visitas de la paciente y lleva unas 10-12 horas en producirse la dilatación adecuada. La segunda técnica, denominada dilatación con dilatadores de Hegar, implica la inserción de dispositivos metálicos que van incrementándose gradualmente de tamaño. Este proceso es doloroso, por lo que requiere el uso de anestesia, y

se asocia a cierto riesgo de lesión uterina y cervical (incompetencia cervical).El dilatador cervical Aqueduct-100 es un catéter de triple balón que proporciona una dilatación radial controlada del cérvix hasta un diámetro predeterminado. Aqueduct-100 combina los beneficios de los tallos de laminaria y de los dilatadores de Hegar debido a su

bajo riesgo de perforación uterina, mínima tasa de incompetencia cervical, elimina la necesidad de anestesia general y reduce el número de visitas de la paciente. El catéter se introduce a través del cérvix en el útero con los balones desinflados. Un primer balón de

anclaje se rellena para mantener el dispositivo en su lugar. Posteriormente dos balones dilatadores son inflados simultáneamente en cada extremo del canal cervical (Orificio cervical interno y externo). En el siguiente paso, se inyecta solución salina en el canal

cervical entre los dos balones dilatadores. Dichos balones se mantienen inflados en el canal cervical durante 3 ó 5 minutos. Para retirar el catéter hay que desinflar los balones, una vez extraído, el cérvix se encuentra suficientemente dilatado.

Aqueduct-100, dispositivo innovador para una dilatación cervical controladaJavier Vicoa, Javier Pantojaa, Elizabeth Martinsa, Amnon Weichselbaumb

a Department of Gynecology,Hospital General Santa María del Puerto, Cádiz, Spain. b NGT Technological incubator, Nazareth, Israel

Objetivo: Estudiar la seguridad y efectividad del dilatador cervical Aqueduct-100 para dilatar el cérvix hasta un diámetro predeterminado.Material y Método: Se incluyeron 50 pacientes que se sometieron a dilatación cervical previa a distintos procedimientos intrauterinosDiseño del estudio: Las pacientes se incluyeron en el estudio siguiendo los siguientes criterios de inclusión: edad mayor de 18 años, pacientes que se iban a someter a procedimientos que requerían de dilatación cervical y autorización y firma del consentimiento informado. El estudio incluyó a 50 mujeres (edad entre 30.4 y 81.6 media (SD) = 50.0±9.8) sometidas a histeroscopia quirúrgica (n=20), histeroscopia diagnóstica (n=22) y legrado (n=8). El tamaño inicial y final del cérvix se midió en todas las pacientes. . En 38 pacientes, se dejaron los balones dilatadores intracervicales durante 5 minutos (Grupo A) y en 12 pacientes con histeroscopia diagnóstica durante 3 minutos (Grupo B).Resultados: el diámetro medio inicial del cérvix en el grupo A era de 3.01±1.0 mm y en el grupo B 2.2±0.6mm (p=0,0220). El diámetro final fue de 8,1±1,1 y 6,4±0,8 respectivamente (p<0,0001). La dilatación con Aqueduct fue exitosa en las 50 pacientes y no hubo complicaciones asociadas al proceso de dilatación.Conclusiones: Los resultados demuestran que es un procedimiento seguro con buena correlación entre el tiempo de dilatación y el diámetro final de dilatación cervical, es decir, tiene la habilidad de dilatar el cérvix a un diámetro predeterminado según la duración del proceso. Este hallazgo tiene una utilidad práctica. El proceso de dilatación de 3 minutos puede utilizarse en procedimientos en los que el diámetro cervical deba abrirse hasta los 6 mm como en las histeroscopias diagnósticas. El proceso de 5 minutos puede implementarse en procesos en los que la dilatación deba establecerse entre 8-9 mm como histeroscopias quirúrgicas o legrados. De todas formas es importante resaltar que debido al pequeño número de pacientes incluidas en este estudio, es preciso un estudio prospectivo mayor para validar la efectividad del Aqueduct.

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DISPOSITIVOS


Recientemente hemos operado dos casos interesantes que quiero compartir con vosotros así como comentar algunos aspectos clínicos y prácticos.

Caso 1 Se trata de una paciente postmenopáusica de 65 años de edad y 135kg de peso que acude a revisión rutinaria y en la que se aprecia un grosor endometrial de 12,3 mm en la ecografía. Era obesa mórbida e hipertensa y su HbA1C era de 7,4%.Se realizó una histeroscopia el 29 de Marzo utilizando un histeroscopio de 2,9 mm. Existían adherencias a nivel del canal cervical, que se seccionaron para acceder a la cavidad uterina, el la que se encontró un pólipo gigante de superficie lisa y de 8,5 cm con base de implantación en paredes lateral izquierda y posterior. Se realizó una polipectomía utilizando tijeras histeroscópicas de 5Fr. El estudio anatomopatológico mostró cambios quísticos y ausencia de atipia

Caso 2

El segundo caso es el de una mujer de 58 años, postmenopáusica y asintomática con un engrosamiento endometrial de 8 mm en la ecografía realizada en un chequeo rutinario. Tenií antecedentes familiares de cáncer de mama, con su madre y una hermana afectadas.

De nuevo se realizó una histeroscopia con el mismo histeroscopio y con tijeras y se halló un pólipo similar pero de la mitad de tamaño que el del caso previo. El estudio anatomopatológico mostró un pólipo endometrial con glándulas basales en fase proliferativa y algunas con atrofia quística. No existia evidencia de atípia o malignidad.

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Aqueduct-100, dispositivo innovador para una dilatación cervical controladaJavier Vicoa, Javier Pantojaa, Elizabeth Martinsa, Amnon Weichselbaumb

a Department of Gynecology,Hospital General Santa María del Puerto, Cádiz, Spain. b NGT Technological incubator, Nazareth, Israel

Objetivo: Estudiar la seguridad y efectividad del dilatador cervical Aqueduct-100 para dilatar el cérvix hasta un diámetro predeterminado.Material y Método: Se incluyeron 50 pacientes que se sometieron a dilatación cervical previa a distintos procedimientos intrauterinosDiseño del estudio: Las pacientes se incluyeron en el estudio siguiendo los siguientes criterios de inclusión: edad mayor de 18 años, pacientes que se iban a someter a procedimientos que requerían de dilatación cervical y autorización y firma del consentimiento informado. El estudio incluyó a 50 mujeres (edad entre 30.4 y 81.6 media (SD) = 50.0±9.8) sometidas a histeroscopia quirúrgica (n=20), histeroscopia diagnóstica (n=22) y legrado (n=8). El tamaño inicial y final del cérvix se midió en todas las pacientes. . En 38 pacientes, se dejaron los balones dilatadores intracervicales durante 5 minutos (Grupo A) y en 12 pacientes con histeroscopia diagnóstica durante 3 minutos (Grupo B).Resultados: el diámetro medio inicial del cérvix en el grupo A era de 3.01±1.0 mm y en el grupo B 2.2±0.6mm (p=0,0220). El diámetro final fue de 8,1±1,1 y 6,4±0,8 respectivamente (p<0,0001). La dilatación con Aqueduct fue exitosa en las 50 pacientes y no hubo complicaciones asociadas al proceso de dilatación.Conclusiones: Los resultados demuestran que es un procedimiento seguro con buena correlación entre el tiempo de dilatación y el diámetro final de dilatación cervical, es decir, tiene la habilidad de dilatar el cérvix a un diámetro predeterminado según la duración del proceso. Este hallazgo tiene una utilidad práctica. El proceso de dilatación de 3 minutos puede utilizarse en procedimientos en los que el diámetro cervical deba abrirse hasta los 6 mm como en las histeroscopias diagnósticas. El proceso de 5 minutos puede implementarse en procesos en los que la dilatación deba establecerse entre 8-9 mm como histeroscopias quirúrgicas o legrados. De todas formas es importante resaltar que debido al pequeño número de pacientes incluidas en este estudio, es preciso un estudio prospectivo mayor para validar la efectividad del Aqueduct.

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Engrosamiento endometrial asintomático en menopaúsicaDr. Rahul Manchanda, MD, Manchanda's Endoscopic Center, New Delhi. India

TIPS



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Aspectos Prácticos TIPS

1 Las pacientes postmenopáusicas no siempre presentan síntomas ante un endometrio engrosado como

spotting o sangrado profuso.

2 La ecografía con cierta frecuencia no diagnostica los pólipos endometriales, por lo tanto cuando se

aprecia un endometrio engrosado, siempre debe tenerse en mente ese diagnóstico.

3 La histeroscopia, sobre todo la utilizada “in office” es una técnica excelente para diagnosticar y tratar

en el mismo tiempo determinadas patologías, es muy superior al legrado a ciegas.

4 Muchas veces en las pacientes postmenopáusicas uno puede necesitar no sólo histeroscopios de

pequeño diámetro, sino también cortar adherencias del canal cervical para ver con claridad y facilitar elacceso a la cavidad uterina y evitar así que pase inadvertida patología que se encuentra tras las adherencias.

5 La exéresis de estos pólipos en pacientes postmenopáusicas puede ser dificultosa debido a que el resto

de la cavidad es pequeña y uno puede necesitar cortar las paredes y el cérvix para facilitar su exéresis.

6 Un consejo práctico para su exéresis tras desinsertarlo es cortar el canal de entrada de flujo cuando se

agarre el pólipo con las pinzas y extraerlo muy lentamente. Esto ayuda a que el flujo de entrada no actúe encontra de la dirección de extracción del pólipo y además el liquido que existe tras el pólipo lo empuja hacia elexterior.

7- Ambos casos tenían alto riesgo de cáncer, la primera mujer tenia alto riesgo por síndrome de cáncer

uterino debido a que era obesa, hipertensa y diabética. La segunda tenia historia familiar de cáncer de mamatanto en la madre como en una hermana.

8-La histeroscopia es el gold standard para el diagnóstico y tratamiento de los pólipos endometriales.


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TIPS and TRICKS... 4U

Algunas cosas no se pueden aprender en los libros. Algunas cosas sólo se pueden aprender con experiencia. En esta sección los mejores histeroscopistas compartirán sus trucos contigo.

El útero no gestante, presenta una actividad contráctil a nivel del miometrio subendometrial que genera las denominadas ondas endometriales.

El primero en estudiar las ondas endometriales de la mujer no embarazada de una manera no invasiva con el uso de la ecografía fue Birnholz en 1984. En 1996 Ijland realizó un estudio en el que mediante ecografía transvaginal realizaba una grabación de entre 3-15 minutos de vídeo del útero en un plano sagital medio. Posteriormente esta grabación se reproducía a velocidad 4x y se visualizaba la existencia de ondas endometriales, su dirección y su propagación.

Según los resultados obtenidos, realizó su clasificación de las ondas endometriales en 5 tipos.Ondas CF: tienen una progresión de cérvix a fundus uterinoOndas FC: con una progresión de fundus a cérvixOPP: Ondas opuestas con inicio simultáneo en fondo y cérvixRandom: Ondas aleatorias que comienzan en distintos focos en la cavidadNo Act: Ausencia de actividad

Está claramente documentado que la frecuencia y la dirección de las ondas endometriales varían según el momento del ciclo menstrual. Existen otros factores como la existencia de miomas o la administración de hormonas que pueden afectar a estas ondas.

Las ondas FC son las predominantes durante la fase folicular inicial, se cree que la progresión descendente juega un papel importante en la limpieza de la cavidad y en facilitar la expulsión de material menstrual, también se piensa que evitan el posible ascenso de gérmenes patógenos

Las ondas CF predominan en la fase folicular tardía (periovulatoria), se cree que facilitan el transporte espermático hacia las trompas debido a su progresión ascendente. Estas ondas van aumentando su frecuencia a lo largo de la fase folicular en respuesta al aumento de los niveles de estrógenos, tienen un frecuencia máxima de 5 / min, y no son percibidas por la mujer.

Durante la fase de implantación, las ondas endometriales disminuyen de una manera casi total, predominando las ondas opuestas OPP que juegan un papel importante en la implantación del embrión. Los niveles de progesterona inducen un descenso en la frecuencia de las ondas endometriales disminuyendo hasta un máximo de 2,5/min.


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Las ondas Random o aleatorias son aquellas que reflejan la actividad endometrial que se genera en distintos puntos de la cavidad uterina. En determinados momentos puede observarse una ausencia de ondas uterinas.

La existencia de receptores hormonales a nivel del miometrio subendometrial indica el papel que juegan los estrógenos y la progesterona en la creación de estas ondas. Esto está además avalado por el hecho de que cuando una paciente alcanza la menopausia, estas ondas endometriales desaparecen y se vuelven a recuperar si se le administra terapia hormonal sustitutiva. Las ondas FC disminuyen si se administra a la paciente progesterona.

Recientemente Cicinelli ha relacionado la existencia de endometritis crónica con una alteración de los patrones normales de las ondas endometriales. En dichas pacientes, en la fase periovulatoria se observa una disminución de las ondas CF y un aumento de las ondas FC en la fase periovulatoria, lo que podría explicar los síntomas asociados a la endometritis crónica como dolor, sangrado uterino anormal e infertilidad.

Algunos autores mantienen que estas ondas pueden estar relacionadas con cuadros de dolor pélvico durante la menstruación y con casos de fallos de implantación y abortos de repetición.

Atosiban improves implantation and pregnancy rates in patients with repeated implantation failure.

Lan VT1, Khang VN, Nhu GH, Tuong HM.Reprod Biomed Online. 2012 Sep;25(3):254-60

Este estudio de cohortes prospectivo examinó el efecto del Atosiban sobre las contracciones uterinas, tasa de implantación (IR) y tasa de embarazo clínico (CPR) en mujeres sometidas a ciclo de FIV/TE. El estudio incluyó a 71 mujeres con fallos repetidos de implantación (sin embarazos tras un promedio de 4,8 transferencias embrionarias previas y una media de 12 embriones de máxima calidad) que se sometieron a trasferencia de embriones congelados. La tasa total de Atosiban fue de 36,75 mg. La IR por transferencia y la CPR por ciclo fue de 13,9 y 43,7% respectivamente. Antes del Atosiban, un 14% de las pacientes tenían una alta frecuencia de contracciones uterinas (≥ 16 en 4 min.). La frecuencia de las contracciones uterinas disminuyó tras el Atosiban. Esta disminución fue significativa en todos los ciclos (de 6.0 a 2,6 en 4 min; P<0,01). En ciclos con más de 16 contracciones/4 min. (de 18,8 a 5,1; P<0,01) y en ciclos con menos de 16 contraciones/4 min (de 3,9 a 2,2;P<0,01). IR y CPR mejoraron en todas las pacientes, independientemente de la frecuencia de contracciones de base. Este es el primer estudio prospectivo que demuestra que el Atosiban puede ser beneficioso en pacientes con fallos repetidos de implantación que se someten a criotransfer. Un mecanismo potencial es la reducción de la contractilidad uterina, aunque se desconoce si hay otros que puedan influir. Muchas mujeres que se someten aun ciclo de FIV no consiguen el fin deseado. De hecho, la FIV/TE falla repetidamente en un subgrupo de pacientes. El Atosiban reduce el número de contracciones en esas pacientes y también aumenta las tasas de implantación y embarazo. La tasa de embarazo ascendió de 0% a 43,7%. Los efectos beneficiosos del Atosiban se observaron no solo en pacientes con alta frecuencia de contracciones uterinas de base sino también en las que tenían baja frecuencia. Esto sugiere que el Atosiban puede tener otros beneficios además de la disminución de la frecuencia de las contracciones uterinas. Hacen falta más estudios para determinar exactamente como actúa el Atosiban y para mejorar el conocimiento sobre su uso en pacientes con fallo repetido de implantación que se someten a FIV/TE


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lan%20VT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22818095

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Khang%20VN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22818095

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nhu%20GH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22818095

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tuong%20HM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22818095

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22818095

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El cáncer de endometrio es el cáncer ginecológico más frecuente y en cerca del 80% de los casos aparece en mujeres postmenopáusicas (1). En el momento del diagnóstico, aproximadamente el 72% de esas pacientes están en estadio I con una tasa de supervivencia relativa a los 5 años del 95% y con una tasa global de supervivencia del 86% si consideramos los otros estadios (2). El cáncer de endometrio se presenta por sangrado uterino anormal en el 90% de los casos (2) y por cada mujer que presenta metrorragia posmenopáusica hay un 10% de riesgo de presentar cáncer endometrial (1). Otros síntomas a tener en cuenta son flujo vaginal no sanguinolento, dolor pélvico, masa pélvica o pérdida de peso.

Respecto al cáncer de endometrio, existe consenso en la literatura sobre que las mujeres sintomáticas no tienen peor pronóstico cuando se comparan con las asintomáticas si la paciente es examinada en las primeras 8 semanas tras el inicio de los síntomas (1,3). Además, el screening endometrial en mujeres asintomáticas a menudo deriva en procedimientos innecesarios, incrementando los costes y la morbilidad, y no está recomendado por distintas sociedades médicas (1,4). Por otra parte, existe patología intrauterina en el 13% de las postmenopáusicas asintomáticas, siendo los pólipos endometriales lo más frecuentemente encontrado (2).

El uso de la ecografía transvaginal para medir el grosor endometrial (ET) tiene una importancia principal en la evaluación del riesgo de cáncer endometrial (2). Mientras que está claro que un valor de corte de 5 mm debería conducirnos a un estudio endometrial adecuado en mujeres sintomáticas, este no está establecido para mujeres asintomáticas dentro del mismo grupo de edad. El punto de corte para llevar a cabo más estudios de la cavidad uterina sigue en controversia, no existiendo aún acuerdo o medidas validadas (2).



Engrosamiento endometrial asintomático en postmenopáusicaDr. José Luis Metello 1,2 Dra Claudia Tomás1

1- Hospital Garcia de Orta 2- Ginemed-Maloclinics Portugal

REVISIÓN


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La incidencia de engrosamiento endometrial > de 4.5 mm en postmenopáusicas varía entre 3%-17% mientras que la incidencia de cáncer endometrial en la población general es de 1,3-1,7/1000 mujeres (1), lo que es cerca de 100 veces menos. Varios estudios (1,5) avalan la baja especificidad de la ecografía en la detección del cáncer endometrial en fases iniciales, cuestionando su utilidad en el screening. Los estudios informan de un valor predictivo positivo (VPP) de 2,3-3% para grosor endometrial ≥ 4mm (1) así como un valor predictivo negativo (VPN) de cáncer endometrial de 99,4% (5). No existe un valor de corte preciso para la patología intrauterina en pacientes asintomáticas

Un reciente meta-análisis (3) que incluía sobre unas 11000 mujeres estableció una prevalencia media de cáncer endometrial y de hiperplasia atípica en mujeres asintomáticas de 0,62 y 0,59% respectivamente. Para las lesiones premalignas la sensibilidad varìa entre 17% y 10% y la especificidad entre 63% y 95%. El VPP se sitúa entre 0 y 0,2 y el VPN entre 0,98 y 1,0 (aunque la utilidad de un test negativo para mujeres asintomáticas es limitado dado que el riesgo absoluto de enfermedad per se es ya bajo) (3).

Con respecto a los pólipos endometriales, varios estudios han demostrado una alta prevalencia en mujeres postmenopáusicas, tanto en sintomáticas (13-50%) como en asintomáticas (1). La tasa de cáncer en las últimas es baja: 0% a 4,8% (9). Sin embargo, Fernandez-Parra et al. (1) sugieren que todos los pólipos diagnosticados deberían ser extirpados ya que el riesgo de malignización de los mismos es aún desconocido. Además, las lesiones proliferativas pueden tener una morfología polipoide en la histeroscopia, lo que puede confundirlas con pólipos (10). Entre los métodos utilizados para estudiar la cavidad uterina, la histeroscopia posee una alta tasa de eficacia (10) con una tasa publicada de éxito en el diagnóstico de entre 81-99%(3). Por otro lado, el legrado obtiene una muestra representativa de sólo el 60% del endometrio y el uso de una cánula plástica como la Pipelle® he mostrado unas tasas de sensibilidad y especificidad del 90% (10).

La realización de una histeroscopia en postmenopáusicas asintomáticas detectó carcinoma endometrial en un 1,4% (6); 0,7% (12) y 3,9% (13) para endometrios con un grosor en ecografía de 4,5 y 6 mm respectivamente. Más aún, Giannella et al. (6) observaron que el 61,2% de las mujeres asintomáticas derivadas para una histeroscopia tenían un endometrio por ecografía entre 4 y 7 mm. En este grupo no hallaron ningún caso de cáncer o atípia. Considerando solamente la realización de la histeroscopia para detectar hiperplasia atípica o cáncer endometrial, sólo serían necesarias el 3% de las histeroscopias. Gambaciani et al. (12) publicaron que el 93,2% de las histeroscopias en postmenopáusicas asintomáticas, donde se estableció el punto de corte en 5mm, eran innecesarias. Sugiriendo un punto de corte de 8 mm para realizar la histeroscopia en postmenopáusicas asintomáticas, lo que reduce el uso innecesario de la histeroscopia mejorando la precisión (2,6). La histeroscopia es simple y segura pero no está exenta de complicaciones (dolor, reacción vagal, perforación uterina, sangrado e infección) estimándose entre 0,5-10 por cada 1000 procedimientos (14). En breve, la ecografía ginecológica no deberá ser utilizada como método de screening para el cáncer de endometrio en mujeres asintomáticas de bajo riesgo. El punto de corte de 5 mm o la biopsia endometrial no deben ser sistemáticamente utilizadas en mujeres postmenopáusicas asintomáticas.

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Factores de riesgo para cáncer endometrial (obesidad, dieta rica en grasas, nuliparidad, síndrome metabólico, síndrome de ovarios poliquísticos, menopausia tardía, síndrome Lynch), endometrio entre 8-11 mm así como la existencia de otras características ecográficas como heterogenicidad del endometrio o estudio doppler de los cambios parecen ser características más apropiadas para iniciar un estudio de la cavidad, minimizando así la morbilidad asociada y evitando un uso inapropiado de los sistemas de salud. El hallazgo ecográfico de pólipo endometrial debería ser cuidadosamente evaluado según el tamaño y la presencia de otros factores de riesgo para cáncer endometrial. . En ausencia de sangrado uterino anormal, debe considerarse la realización de una toma endometrial según los criterios clínicos, como por ejemplo la existencia de estenosis cervical, dolor pélvico o presencia de leucorrea. Por otro lado, en las mujeres sintomáticas debería plantearse un estudio más profundo con biopsia endometrial o histeroscopia ya que los carcinomas serosos del endometrio pueden desarrollarse en un endometrio atrófico.

References1- Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. SOGC Clinical Practice Guideline No 249: Asymptomatic Endometrial Thickening. October 2010

2- B. Aston and E. Weaver. Risks and benefits of hysteroscopy and endometrial sampling as a standard procedure for assessing serendipitous findings of endometrial thickening in postmenopausal women. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014; 54: 597–599.

3- M. C. Breijer, J. A. H. Peeters, B. C. Opmeer, T. J. Clark, R. H. M. Verheijen, B. W. J. Mol and A. Timmermans. Capacity of endometrial thickness measurement to diagnose endometrial carcinoma in asymptomatic postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 621–629.4- American College of Obstetrics and Gynecology, ACOG, committee opinion no 440: The role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. August 2009, reaffirmed in 2015.5- Famuyide AO, Breitkopf DM, Hopkins MR, Laughlin-Tommaso SK. Asymptomatic Thickened Endometrium in Postmenopausal Women: Malignancy Risk. The Journal of Minimally Invasive Gynecology (2014).7- Giannella L, et al. Diagnostic accuracy of endometrial thickness for the detection of intra-uterine pathologies and appropriateness of performed hysteroscopies among asymptomatic postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol, 2014.8- R. Smith-Bindman, E. Weiss, V. Feldstein. How thick is too thick? When endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women without vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565.9- Dreisler E, Sorensen SS, Ibsen PH, Lose G. Value of endometrial thickness measurement for diagnosing focal intrauterine pathology in women without abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:344–8.10- Baiocchi, Gabirela et al. Malignancy in endometrial polyps: a 12-year experience. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Nov 2009.11- J. Metello, A. Relva, E. Milheiras, J. Colaço, H. Retto. Eficácia diagnóstica da histeroscopia nas metrorragias pós-menopausa. Acta Med Port 2008; 21: 483-488.12- Godoy Junior, CE; Junior, AA; Morais, SS; Pinto-Neto, AM; Costa-Paiva, L. Accuracy of sonography and hysteroscopy in the diagnosis of premalignant and malignant polyps in postmenopausal women. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(6):243-8.13- Gambacciani M, Monteleone P, Ciaponi M, Sacco A, Genazzani AR. Clinical usefulness of endometrial screening by ultrasound in asymptomatic postmenopausal women. Maturitas 2004; 48:421–4.14- Schmidt T, Breidenbach M, Nawroth F. Hysteroscopy for asymptomatic post menopausal women with sonographically thickened endometrium. Maturitas 2009;62:176–8.15-Cooper et al. Intraoperative and early postoperative complications of operative hysteroscopy. Obstet. Gynecol. Clin North Am, 2000; 27: 347.


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Editorial teaMHYSTEROSCOPY

La transmisión de los conocimientos se llama docencia. En histeroscopia al igual que en el resto de especialidades y subespecialidades la docencia tiene un papel muy importante. Me referiré primero a los residentes en obstetricia y ginecología. En la mayoría de países existe un programa específico en el cual el residente tiene que cumplir unos mínimos en todas las variantes de nuestra especialidad.

¿Qué conocimientos y habilidades ha de tener un residente al final de su formación?: En primer lugar, el residente, debe conocer la histología y la fisiología del ciclo menstrual y también su patología. Sería interesante que los residentes pudieran compartir unas horas con el patólogo y ver su trabajo “in vivo”. No sugiero que aprendan histopatología ginecológica, pero si que conozcan como se hacen los estudios macroscópicos del útero. Como se hacen los cortes histológicos de las piezas, como se hacen las tinciones y finalmente ver las preparaciones al microscopio. La finalidad seria conocer las ventajas, los inconvenientes y las dificultades que tienen los patólogos a la hora de realizar un diagnóstico.

En segundo lugar el residente debe aprender los protocolos, sobretodo las indicaciones y también todo el material de la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica. Ha de realizar como mínimo 50 procedimientos de primer cirujano. Ha de practicar la toma de biopsia dirigida y las pequeñas cirugías tales como la extracción de DIUs y pólipos de pequeño tamaño. La biopsia dirigida es el aspecto más importante de la histeroscopia y para ello se precisa conocer muy bien, tal como hemos mencionado con anterioridad, la anatomía y la morfología de la cavidad uterina y del endometrio. Respecto a la histeroscopia quirúrgica ha de estar presente como segundo cirujano en todas las técnicas quirúrgicas, polipectomías complejas, miomectomías, septos y ablaciones endometriales. Como primer cirujano ha de intervenir en un mínimo de 20 casos catalogados de poco complejos. Por supuesto los mínimos se pueden superar en función de la organización de la formación de los MIRs de cada hospital.

En tercer lugar el residente ha de participar en la elaboración de los protocolos, discusión de casos clínicos en el propio servicio y presentación de comunicaciones en congresos y otros eventos. No hay que olvidar que en lo posible se han de implicar en trabajos de investigación que realice el servicio

Otro tema importante es la formación en histeroscopia tipo postgrado; son especialistas en obstetricia y ginecología que necesitan o quieren progresar en la técnica para dedicarse en profundidad y realizar la cirugía más compleja. Propongo nuestros cursos de histeroscopia avanzada, con nuestra experiencia de más de 35 workshops, son una forma práctica de enseñanza intensiva. Son cursos eminentemente prácticos en grupos reducidos de 6 alumnos y 3 días de duración

Los ginecólogos que estamos más implicados en la histeroscopia tenemos la obligación moral de pasar nuestros conocimientos y experiencias a las próximas generaciones y nuestra recompensa será ver como nuestros alumnos realizan una buena histeroscopia y que son capaces de superarnos.

Enric CayuelaDirector Area Materno Infantil Hospital General de Hospitalet

Profesor asociado de la Universidad de Barcelona

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