HUBUNGAN ANTARA DERAJAT DRY EYE DAN SITOLOGI IMPRESI DENGAN PROFIL BAKTERI KONJUNGTIVA PADA SINDROM DRY EYE

Azhar Farid Musaddik, Rukiah Syawal, dan Junaedi Sirajuddin

Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin email: azharendo@yahoo.com.

Abstrak

Penelitian ini bertujuan mengetahui hubungan antara derajat dry eye dan sitologi impresi

dengan profil bakteri konjungtiva pada pasien yang mengalami sindrom dry eye.

Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dan Balai Kesehatan

Mata Masyarakat (BKMM) Sulawesi Selatan pada bulan Oktober sampai November 2011.

Terdapat 47 subjek penelitian dengan diagnosis dry eye dibagi tiga derajat, yaitu ringan,

sedang, dan berat. Data diperoleh dari anamnesis terhadap keluhan, tes schirmer, break up

time, tinggi meniskus, evaluasi glandula meibom, kultur bakteri konjungtiva, serta pemeriksaan

sitologi impresi.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa derajat dry eye terbanyak ditemukan adalah dry

eye derajat 1 dengan 26 subjek (55,3%). Hasil pemeriksaan dry eye menunjukkan nilai yang

normal yakni schirmer 12,3±5,2, break up time 10,6±1,7, dan tinggi meniskus 0,485±0,0955.

Dianata 47 strain yang diisolasi terdapat lima spesies bakteri yang ditemukan, yaitu 33

Stafilokokus epidermidis, 10 Stafilokokus aureus, 2 Providencia alkalifaciens, 1 Pseudomonas

aeruginosa, dan 1 Acinetobacter calcoaceticus. Tidak terdapat perbedaan bermakna antara

profil bakteri konjungtiva pada ketiga derajat dry eye. Terdapat kecenderungan peningkatan

jumlah bakteri pada dry eye derajat 3 dibandingkan derajat 2. Tidak terdapat hubungan

bermakna antara jumlah bakteri konjungtiva dengan derajat sitologi impresi.

Kata Kunci : Dry Eye dan Profil Bakteri

Abstract The cross-sectional research had been conducted to investigate the correlation between

the dry eye grade and the impression cytology and the conjunctival bacteria profile on the

patients with dry eye syndrome.

The research was carried out in Wahidin Sudirohusodo Hospital, and Community Eye

Medical Clinic (CEMC), South Sulawesi from October to November 2011. There were 47

research subjects with dry eye diagnosis and they were divided into three grades: mild,

moderate, and severe. Data were obtained from anamnesis towards complaints, Schrimer’s

test, break up time, meniscus height, evaluation of meibomian gland, conjunctival bacterial

culture, and impression cytology examination.

The result of the research indicates that the most dry eye grade found out is the dry eye

of grade 1 with 26 subjects (55,3%). The result of the dry eye examination indicates that the

normal value is Schirmer: 12.3±5.2, Break up time: 10.6±1.7, meniscus height: 0.485±0.0955.

Among 47 bacterial strains isolated, there are five bacterial species which are found out: 33

Staphylococcus epidermidis, 10 Staphylococcus aureus, 2 Providencia alkalifaciens, 1

Pseudomonas aeruginosa, and 1 Acinetobacter calcoaceticus. There is no significant difference

on the conjunctival bacterial profiles on the three dry eye grades. Nevertheless, there is the

tendency of the increase of the number of conjunctival bacteria on grade three compared with

grade two. There is no significant correlation between the number of conjunctival bacteria and

the impression cytology grade.

PENDAHULUAN

Permukaan okuler dilapisi oleh lapisan air mata (LAM) yang berfungsi proteksi, lubrikasi,

dan refraksi.Lapisan air mata manusia memiliki peran penting dalam menjaga permukaan

okuler dari berbagai macam pathogen.1 Selain itu LAM juga mensuplai oksigen ke kornea,

mengandung anti mikroba dan membantu mengeluarkan sisa kotoran yang berasal dari

permukaan okuler.2

Penelitian yang dilakukan oleh Schaumberg (2003) melaporkan bahwa prevalensi dry

eye pada populasi di Amerika Serikat yang berumur ≥50 tahun yaitu perempuan sebanyak

7,8% atau sekitar 3,2 juta dan laki-laki sebanyak 4,7% atau sekitar 1,6 juta.3 Senada dengan

hasil tersebut, Beaver Dam Eye Study melaporkan terdapat 14,4% populasi dengan keluhan dry

eye dan 99% diantaranya orang berkulit putih. Penelitian oleh Melbourne study di Australia

melaporkan prevalensi sekitar 7,4% diantara populasi dengan rata-rata umur 59 tahun.4,5,6 Di

Makassar sendiri, kasus dry eye lebih banyak ditemukan pada wanita dengan perbandingan

wanita : laki-laki sekitar 2:1.2

Proses inflamasi dan instabilitas air mata memainkan peranan penting dalam sindrom

dry eye.7 Tahap awal proses inflamasi adalah adanya satu stimulus yang dapat berasal baik

dari stres lingkungan maupun perubahan komposisi LAM sebagai akibat sekunder dari inflamasi

glandula lakrimalis. Hal ini akan diikuti ekspresi mediator-mediator proinflamasi (sitokin,

kemokin, faktor-faktor adesi).8 Terdapat bukti tidak langsung bahwa permukaan okuler terlibat

langsung pada tahap awal proses inflamasi ini, seperti yang dipaparkan Pflugfelder (1999)

bahwa terjadi peningkatan konsentrasi beberapa sitokin proinflamasi (IL-1α dan β, IL-6, TGF-

β1, dan TNF-α) pada epitel konjungtiva akan diikuti peningkatan konsentrasi beberapa sitokin

(IL-1α dan β, IL-6) pada LAM pasien sindrom Sjogren.9 Peningkatan konsentrasi sitokin dalam

LAM akan mengakibatkan diferensiasi epitel permukaan okuler terganggu, sehingga akan

mengurangi produksi molekul protektif epitel permukaan okuler, termasuk musin membrane-

associated MUC-1, yang memiliki fungsi antibakteri.10

Beberapa penelitian memperlihatkan protein peptida yang memiliki kemampuan

antibakteri efektif melawan patogen pada permukaan okuler secara in vitro. Protein peptida

yang akhir-akhir ini banyak diteliti dalam fungsinya sebagai antibakteri adalah defensins yang

terbagi dua tipe yaitu α dan β. Peningkatan konsentrasi sitokin meskipun dengan kadar yang

paling rendah dalam LAM seperti IL-1β akan meningkatkan kadar β-defensins. Namun

hubungan antara besar peningkatan kadar defensins ini dengan perubahan profil bakteri

konjungtiva belum banyak diketahui.11 Permukaan okuler pada penderita dry eye rentan

terhadap infeksi mikroba yang dimungkinkan sebagai akibat menurunnya fungsi proteksi lapisan

air mata terhadap bakteri. Namun sebaliknya, Danjo melalui penelitiannya menyimpulkan

bahwa meskipun konsentrasi protein antibakteri seperti laktoferin yang terdapat pada lapisan air

mata menurun pada pasien dry eye, namun tidak terdapat peningkatan koloni bakteri pada

konjungtiva.12

Degradasi musin pada dry eye akan menyebabkan turnover Lapisan Air Mata terhambat

sehingga akan menurunkan fungsi proteksi terhadap infeksi bakteri. Berdasarkan penelusuran

kepustakaan, penelitian-penelitian mengenai efek dry eye terhadap perubahan profil bakteri

konjungtiva belum banyak dilakukan sehingga dipandang perlu dilakukan penelitian mengenai

profil bakteri konjungtiva pada pasien dry eye.

METODE PENELITIAN

Rancangan penelitian yang digunakan adalah cross-sectional study. Populasi penelitian

adalah semua pasien yang didiagnosis dry eye di Poliklinik mata RS. Wahidin Sudirohusodo

dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Sulawesi Selatan dan memenuhi kriteria inklusi

serta bersedia ikut serta dalam penelitian yang dibuktikan dengan informed consent.

Kriteria inklusi adalah pasien yang didiagnosis dry eye dan bersedia ikut dalam

penelitian, sedangkan kriteria ekslusi adalah pasien dry eye yang menderita infeksi permukaan

okuler, riwayat diabetes mellitus, sementara menggunakan obat-obatan mata yang dapat

mempengaruhi sekresi air mata dan terdapat abnormalitas pada konjungtiva dan kornea.

Pengambilan samper dilakukan secara berurutan (consecutive sampling). Setiap pasien dry eye

dilakukan pemeriksaan oftalmologi umum dan pemeriksaan lapisan air mata untuk menentukan

derajat dry eye yang diderita. Derajat dry eye yang diderita menggunakan kriteria Dry Eye

Workshop Study (DEWS) tahun 2007, yang tampak pada tabel dibawah. Pemeriksaan Sitologi

Impresi dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Unhas. Penentuan

derajat sitologi impresi menggunakan kriteria Nelson (tabel 2), sedangkan pemeriksaan kultur

bakteri dilakukan di laboratorium mikrobiologi RS Pendidikan Unhas.

Tabel 1. Derajat Dry Eye menurut DEWS, 2007

Tabel 2. Kriteria Sitologi Impresi (menurut Nelson)

Grade Features

0 >500 goblet cells/mm2

Small, round epithelial cells with large nuclei

1 350-500 goblet cells/mm2

Slightly larger and more polygonal epithelial cells; smaller nuclei

2 100-350 goblet cells/mm2

Even larger and polygonal epithelial cells, occasionally

multinucleated, with variable staining cytoplasm, small nuclei

3 <100 goblet cells/mm2

Large, polygonal epithelial cells with small pyknotic nuclei,

occasionally completely absent

HASIL

Diperoleh 47 sampel penelitian dengan perbandingan jumlah laki-laki dan perempuan

tidak berbeda. Rentang umur subyek penelitian berada pada 40-84 tahun dengan rerata

58,4±11,4 tahun dengan kelompok umur terbanyak pada umur >60 tahun yaitu sebesar 42,5%.

Keluhan mata terbanyak adalah perih yakni 34% sedangkan frekuensi keluhan terbanyak yang

ditemukan adalah sering dengan 70,2%.

Tabel 3. Karakteristik Subyek Penelitian

Variabel N (%) Umur (mean)

40-50 51-60 >60

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Keluhan Mata Berpasir Gatal Kering Perih

Frekuensi Keluhan Kadang-kadang Sering Terus Menerus

58,4±11,4 11 (23,4) 16 (34,1) 20 (42,5)

23 (48,9) 24 (51,1)

12 (25,5) 6 (12,8) 13 (27,7) 16 (34,0)

8 (17,0) 33 (70,2) 6 (12,8)

n = jumlah subyek

Sebaran derajat dry eye menurut jenis kelamin tampak pada tabel 4, dimana derajat dry

eye pada jenis kelamin laki-laki terbanyak adalah derajat 1 yakni 56,5% sedangkan pada

perempuan terbanyak juga derajat 1 sebanyak 54,2%.

Tabel 4. Sebaran Derajat Dry Eye menurut Jenis Kelamin

Derajat Dry Eye Total n (%) 1

n (%) 2

n (%) 3

n (%)

Jenis Kelamin

L 13 (56,5) 7 (30,4) 3 (13,0) 23 (100)

P 13 (54,2) 8 (33,3) 3 (12,5) 24 (100)

Total 26 (55,3) 15 (31,9) 6 (12,8) 47 (100)

Chi Square tes (p=0,978)

Hasil pemeriksaan tes dry eye seperti yang tampak pada tabel 5, diperoleh rerata nilai

Schirmer 12,3±5,2mm dengan nilai terendah 3mm dan nilai tertinggi 25mm. Rerata nilai TBUT

10,6±1,7 sedangkan rerata tinggi meniskus yaitu 10,6±1,7.

Tabel 5. Nilai Rerata Tes Dry Eye

Tes Dry Eye N Mean (SD)

Schirmer 47 12,3±5,2

TBUT 47 10,6±1,7

Meniscus 47 0,485±0,0955

N: jumlah sampel; SD: Standar Deviasi

Pada tabel 6 tampak sebaran derajat dry eye dan sitologi impresi yang menunjukkan

derajat dry eye terbanyak pada derajat 1 sebanyak 55,3% (26 sampel) sedangkan tidak

terdapat sampel dengan derajat 4. Derajat sitologi impresi yang terbanyak pada derajat 0

(normal) yakni 68,1% sampel sedangkan derajat terendah adalah derajat 2 sebanyak 12,8%.

Tabel 6. Sebaran Derajat Dry Eye dan Sitologi Impresi

Derajat N %

Dry Eye

1 26 55,3

2 15 31,9

3

4

6

0

12,8

0

Sitologi Impresi 0 32 68,1

1 9 19,1

2 6 12,8

Total 47 100,0

Tabel 7 memperlihatkan hubungan yang signifikan antara derajat dry eye dengan

derajat sitologi impresi (p=0,027), meskipun sebaran jumlah sampel dry eye dengan derajat 1

ditemukan lebih banyak terutama pada derajat 0 sitologi impresi, namun persentase subyek

dengan sitologi impresi derajat 2 lebih banyak ditemukan pada dry eye derajat 3.

Tabel 7. Hubungan Derajat Dry Eye dengan Derajat Sitologi Impresi

Derajat Sitologi Impresi Total n (%)

0

n (%)

1

n (%)

2

n (%)

Derajat Dry Eye

1 20 (76,9) 4 (15,4) 2 (7,7) 26 (100,0)

2 11 (73,3) 3 (20,0) 1 (6,7) 15 (100,0)

3 1 (16,7) 2 (33,3) 3 (50,0) 6 (100,0)

Total 32 (68,1) 9 (19,1) 6 (12,8) 47 (100,0)

Chi Square tes (p=0,027)

Hubungan pemeriksaan kelenjar meibom dengan derajat sitologi impresi pada pasien

dry eye tampak pada tabel 8, dimana tidak terdapat hubungan antara disfungsi kelenjar meibom

dengan derajat sitologi impresi pada penelitian ini (p=0,414). Dari 47 subyek dry eye yang

diteliti, jumlah subyek dry eye yang mengalami disfungsi kelenjar meibom sendiri yakni 8

subyek dengan derajat sitologi impresi 0 memiliki proporsi terbanyak dengan 4 subyek.

Tabel 8. Hubungan Pemeriksaan kelenjar meibom dengan sitologi impresi

Derajat Sitologi Impressi

0 n (%)

1 n (%)

2 n (%) Total

Meibom

N 28 (71,8) 7 (17,9) 4 (10,3) 39 (100,0)

Y 4 (50,0) 2 (25,0) 2 (25,0) 8 (100,0)

Total 32 (68,1) 9 (19,1) 6 (12,8) 47 (100,0)

Chi Square tes (p=0,414)

Rerata jumlah bakteri pada ketiga derajat dry eye yang diperoleh pada penelitian ini

tampak pada tabel 9. Pada dry eye derajat 1 didapatkan rerata tertinggi jumlah bakteri yakni

2722280,81±8245622,4 dari 26 subyek yang termasuk dalam dry eye derajat 1. Uji Anova

menunjukkan tidak ada hubungan antara derajat dry eye dengan jumlah bakteri dengan derajat

dry eye (p=0,512), namun terdapat kecenderungan peningkatan rerata jumlah bakteri dry eye

derajat 3 (1541700,0±2941253,1) dibandingkan dry eye derajat 2 (349988,80±708654,5).

Tabel 9. Hubungan Derajat Dry Eye dengan jumlah bakteri

Derajat n Mean SD p

1 26 2722280,81 8245622,4

0,512 2 15 349988,80 708654,5

3 6 1541700,00 2941253,1

Anova test

Pada tabel 10 terlihat bahwa Jenis bakteri aerob yang ditemukan adalah gram positif

dan negatif dengan spesies bakteri gram positif terbanyak adalah Stafilokokus epidermidis

yakni 70,2% sedangkan gram negatif adalah Providencia alkalifaciens dengan 4,3%. Sebaran

spesies bakteri berdasarkan derajat sitologi impresi terbanyak ditemukan pada sitologi impresi

derajat 0 dimana bakteri terbanyak adalah Stafilokokus epidermidis (78,1%). Spesies bakteri

Providencia alkalifaciens hanya ditemukan pada sitologi impresi derajat 2 (33,3%).

Tabel 10. Sebaran spesies bakteri berdasarkan derajat sitologi impresi

Jenis Bakteri Spesies Bakteri Derajat Sitologi Impressi Total

0 n (%)

1 n (%)

2 n (%)

Gram Negatif

A. calcoaceticus 1 (3,1) 0 (0) 0 (0) 1 (2,1)

P. aeruginosa 0 (0) 1 (11,1) 0 (0) 1 (2,1)

P. alkalifaciens 0 (0) 0 (0) 2 (33,3) 2 (4,3)

Gram Positif

S. aureus 6 (18,8) 2 (22,2) 2 (33,3) 10 (19,1)

S. epidermidis 25 (78,1) 6 (66,7) 2 (33,3) 33 (70,2)

Total 32 (100,0) 9 (100,0) 6 (100,0) 47 (100,0)

Catatan: tidak bisa diuji karena banyak nilai 0 dalam sel tabel

Hubungan antara derajat sitologi impresi dengan jumlah bakteri konjungtiva tampak

pada tabel 11. Terlihat bahwa tidak terdapat hubungan antara derajat 0, 1 dan 2 yang

ditemukan pada subyek dengan peningkatan jumlah bakteri yang terdapat pada konjungtiva

subyek dengan dry eye (p=0,862).

Tabel 11. Hubungan Derajat Sitologi Impresi dengan jumlah bakteri

Derajat N Mean SD P

0 32 2139472,8 7500683,4

0,862 1 9 861111,4 737943,4

2 6 1511033,3 2951273,1

Anova test

PEMBAHASAN

Penentuan derajat dry eye pada penelitian ini dilakukan berdasarkan DEWS tahun 2007

yang dilaporkan oleh Foulk dkk, meliputi anamnesis terhadap keluhan utama, gejala

penglihatan, pemeriksaan kelenjar meibom, TBUT, dan tes Schirmer. Keluhan meliputi rasa

tidak nyaman yang dirasakan (gatal, berpasir, perih, berair) dengan frekuensi keluhannya.

Berbeda dengan studi oleh Schein13 pada tahun 1997 yang menegakkan diagnosis dry eye

berdasarkan adanya satu atau lebih keluhan iritasi mata yang dikonfirmasi dengan 1 tanda

positif dari hasil pemeriksaan LAM, pada DEWS, adanya keluhan ringan dengan frekuensi jaran

cukup untuk penegakan diagnosis dry eye derajat terendah (derajat 1), meskipun pemeriksaan

lapisan air mata normal. Pada penelitian ini kami menambahkan pemeriksaan tinggi meniskus

yang tidak menjadi pemeriksaan dalam penentuan derajat dry eye berdasarkan DEWS.7

Penelitian oleh Ashraf (2010) mengenai dry eye pada perokok aktif juga menggunakan

pemeriksaan tinggi meniskus dalam penentuan dry eye.14

Karakteristik subyek penelitian seperti yang tampak pada tabel 3, dimana umur minimal

sesuai kriteria inklusi adalah 40 tahun. Selanjutnya untuk memudahkan analisis, maka subyek

penelitian dibagi menjadi tiga kelompok umur yaitu 40-50 tahun, >50-60 tahun dan >60 tahun.

Penentuan umur minimal ini didasarkan pada beberapa penelitian sebelumnya seperti yang

dinyatakan oleh Brewitt dkk dan Moss yang menyatakan bahwa peningkatan umur memiliki

signifikansi lebih tinggi terhadap kejadian dry eye.5,15

Tabel 4 menunjukkan sebaran jenis kelamin pada derajat dry eye. Penelitian ini

menunjukkan subyek penderita dry eye berjenis kelamin perempuan lebih banyak dibandingkan

jenis kelamin laki-laki. Meskipun data yang diperoleh ini secara statistik tidak bermakna, namun

hal ini sesuai data penelitian prevalensi sebelumnya, yakni Beaver Dam Eye study yang

menemukan prevalensi dry eye sebanyak 14 % dengan rentang umur 48-91 tahun dan

perempuan menderita dry eye lebih banyak dibandingkan laki-laki (16,7% versus 11,4%), dan

sebelumnya di Kanada juga dilaporkan hasil yang serupa dengan 60,4% prevalensi dry eye

pada perempuan.5,16 Prevalensi dry eye dilaporkan berkisar antara 5-30% diantara populasi

pada berbagai rentang umur. sedangkan di Makassar sendiri juga tidak berbeda seperti yang

dinyatakan oleh Syawal bahwa prevalensi dry eye pada perempuan lebih tinggi dibandingkan

laki-laki yaitu sebanyak 2:1.2

Seperti yang tampak pada tabel 5, pemeriksaan LAM meliputi tiga pemeriksaan yakni

Schirmer I, TBUT, tinggi meniskus dan ada tidaknya MGD. Pemeriksaan-pemeriksaan LAM

pada penelitian ini dilakukan hanya untuk menentukan derajat dry eye yang diderita sehingga

nilai-nilai yang didapatkan tidak dianalisa lebih jauh. Tabel 5 menunjukkan rerata nilai Schirmer

nilai yang tidak berbeda (12,3±5,2) dengan rerata nilai Schirmer penelitian lainnya seperti oleh

Sangkereng yaitu 11,57±7,08 pada kelompok subyek non-DM. Rerata Schirmer menunjukkan

nilai normal yang menurut kami disebabkan mayoritas derajat dry eye yang menjadi subyek

penelitian adalah derajat 1.17 Pemeriksaan Schirmer 1 masih merupakan pemeriksaan yang

umum dilakukan untuk menentukan derajat dry eye. Menurut Lemp, pada kasus-kasus dry eye

yang berat, tes ini memberikan manfaat yang baik, namun pada kasus-kasus dry eye derajat

ringan sampai sedang, tes Schirmer memiliki keterbatasan karena sekresi air mata yang masih

dalam batas normal.18 Tingkat hiperosmolaritas yang rendah pada kelenjar air mata

dimungkinkan menjadi penyebab nilai normal tes Schirmer pada dry eye derajat ringan.7

Sementara itu, rerata TBUT pada penelitian ini dalam batas normal yaitu 10,6±1,7

meskipun pada beberapa subyek, nilai TBUT ditemukan kurang dari normal (<10 detik). Hal ini

sesuai dengan temuan kami dimana pada beberapa subyek dengan dry eye derajat 1 dan 2

yang memiliki nilai TBUT kurang dari normal, sedangkan pada dry eye derajat 3 terdapat nilai

yang kurang dari normal untuk TBUT. Nilai normal TBUT pada penelitian ini juga dapat

disebabkan adanya variasi percepatan penipisan LAM pada pasien dry eye seperti yang

dinyatakan oleh Nichols dkk.19

Adanya hubungan antara peningkatan derajat dry eye dengan derajat sitologi impresi

(p=0,027), menguatkan dugaan bahwa pada derajat dry eye lebih tinggi telah terjadi metaplasia

skuamosa dan penurunan sel goblet konjungtiva yang memproduksi musin pada dry eye derajat

lebih tinggi. Salah satu faktor yang mempengaruhi perubahan sel epitel dan goblet konjungtiva

adalah inflamasi permukaan okuler. Penelitian oleh Foulk mendukung hal ini, dimana

menunjukkan bukti bahwa adanya marker-marker inflamasi seperti HLA-DR dan dan ICAM-1

pada kondisi dry eye yang tampak pada sitologi impresi dan flow cytometry akan cenderung

menurunkan ekspresi marker-marker musin meskipun hal ini masih perlu dibuktikan lagi.7

Faktor Diabetes mellitus juga dapat mempengaruhi hiperosmolaritas yang akan menyebabkan

inflamasi dan mengganggu produksi komponen air mata, namun karena pada penelitian ini

faktor DM tidak dijadikan kriteria inklusi, maka faktor hiperosmolaritas yang mungkin terjadi

pada dry eye derajat 2 dan 3 yang ditemukan dalam penelitian ini mungkin disebabkan oleh

faktor lain, dimana hal ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut dengan alat yang lebih

canggih.17

Jenis bakteri yang dikultur dalam penelitian ini adalah jenis bakteri aerob gram, positif

dan negatif. Uji chi square tidak menunjukkan adanya hubungan antara derajat dry eye dengan

jenis bakteri konjungtiva subyek dengan dry eye (p=0,063), namun tampak bahwa 2 dari bakteri

gram negatif diperoleh dari dry eye derajat 3. Tampak pula bahwa sesuai American Academy of

Ophthalmology, flora bakteri yang umumnya ditemukan pada konjungtiva, pada penelitian ini

jenis bakteri gram positif paling banyak ditemukan pada konjungtiva subyek dengan dry eye

yaitu 91,5% (43 subyek). Dari keseluruhan jenis bakteri gram positif paling banyak ditemukan

pada subyek dengan dry eye derajat 1. Namun bila dilihat dari spesies bakteri yang tumbuh,

maka Stafilokokkus epidermidis merupakan bakteri terbanyak yakni 70,2% (33 subyek). Serupa

dengan hasil penelitian sebelumnya, Seal juga melaporkan koloni bakteri yang terbanyak

ditemukan pada konjungtiva subyek dry eye adalah Stafilokokus epidermidis yakni 42%, diikuti

Stafilokokus aureus yakni 17%.20 Sedikit berbeda dengan penelitian ini, Hori dkk pada

penelitiannya memperoleh hasil yakni Propionibacterium acnes menjadi koloni bakteri

terbanyak yang ditemukan pada subyek dry eye, disusul stafilokokkus aureus.1

Propionibacterium acnes sendiri pada orang normal lebih banyak ditemukan pada daerah

margo palpebra meskipun jumlah koloninya masih lebih sedikit dibandingkan stafilokokus

epidermidis.21,22

Selain bakteri gram positif, bakteri gram negatif juga ditemukan pada konjungtiva

pasien dry eye yakni sebanyak 8,5%, dengan spesies P. alkalifaciens, Acinetobacter

calcoaceticus dan Pseudomonas aeruginosa. Bakteri-bakteri ini tidak banyak ditemukan pada

konjungtiva, namun dapat sangat berbahaya. Terdapat 1 laporan kasus endoftalmitis pasca

operasi katarak yang dilaporkan oleh Gopal dkk yang disebabkan oleh bakteri Acinetobacter

calcoaceticus, sedangkan Syawal juga melaporkan bahwa dari 6 kasus endoftalmitis pasca

bedah katarak yang terjadi pada tahun 2006 di RS Wahidin Sudirohusodo, 2 kasus diantaranya

disebabkan Pseudomonas aeruginosa.23,24 Mekanisme infeksi bakteri ini yakni melalui reseptor-

reseptor molekuler pada epitel yang rusak ataupun melalui sekresi ekstraseluler beberapa

toksin, protease, dan enzim sehingga menyebabkan nekrosis stroma kornea.25

Hubungan antara derajat dry eye dengan jumlah rerata bakteri, tidak menunjukkan

adanya hubungan yang signifikan (p=0,512). Berbeda dengan beberapa penelitian terdahulu

yang hanya melakukan identifikasi bakteri dan tidak melakukan hitung jumlah bakteri pada

pasien dry eye, pada penelitian ini kami melakukan hitung jumlah bakteri untuk membandingkan

perbedaan jumlah bakteri pada setiap derajat dry eye. Bila dibandingkan dengan hasil

penelitian sebelumnya oleh Hori dkk, tidak ditemukan peningkatan signifikan profil bakteri pada

subyek dry eye dengan subyek non-dry eye (p=0,06) namun pada tes sensitivitas terhadap

bakteri, terdapat signifikansi resistensi antibiotik pada pasien dry eye dibandingkan non-dry eye,

sedangkan Seal dkk mendapatkan hasil yang hampir sama yaitu tidak terdapat perbedaan

signifikan jumlah koloni bakteri stafilokokkus aureus dan stafilokokkus epidermidis antara

konjungtiva orang normal dengan konjungtiva subyek dry eye meskipun terdapat kenaikan

jumlah koloni bakteri-bakteri tersebut.1,20 Hasil berbeda dipaparkan oleh Albietz yang meneliti

total unit koloni bakteri pada subyek dry eye dibandingkan dengan subyek non-dry eye.

Dilaporkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan dimana jumlah koloni bakteri pada

subyek dry eye lebih banyak dibandingkan jumlah koloni bakteri pada subyek non-dry eye.26

Hubungan derajat sitologi impresi dengan jumlah bakteri tidak menunjukkan hubungan

yang bermakna (p=0,862). Jumlah bakteri yang didapatkan pada penelitian ini tidak dapat

menggambarkan virulensi bakteri pada konjungtiva, namun kecenderungan peningkatan jumlah

bakteri yang ditemukan, dapat disebabkan mulai berkurangnya jumlah sel epitel dan goblet

konjungtiva yang memproduksi musin ataupun keadaan hiperosmolaritas LAM. Peranan

protein peptide seperti defensin, laktoferin dan lisozim turut serta dalam menjaga keseimbangan

bakteri pada permukaan okuler. Faktor imun baik tipe innate maupun adapatif juga dapat

mempengaruhi keadaan flora bakteri pada permukaan konjungtiva.18,27,28

KESIMPULAN

Walaupun tidak terdapat hubungan antara derajat dry eye dengan jumlah bakteri

konjungtiva pada pasien dry eye, namun terdapat kecenderungan peningkatan jumlah bakteri

pada pasien dry eye derajat 3 dibandingkan pasien dry eye derajat 2. Tidak terdapat hubungan

bermakna antara derajat sitologi impresi dengan jumlah bakteri konjungtiva pada pasien dry eye

(p=0,862), meskipun terdapat kecenderungan peningkatan jumlah bakteri pada sitologi impresi

derajat 2 dibandingkan derajat 1.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hori Y, Maeda N, Sakamoto M, Koh S, Inoue T, Tano Y. Bacteriologic profile of the conjunctiva in the patients with dry eye. Am J Ophthalmol 2008;146:729–734.

2. Syawal SR. Suatu Cakrawala Baru Mengenai Patogenesis dari Penanganan Sindrom “Dry Eye”. Jurnal Medika Nusantara Suplement. 2005;26:84-7.

3. Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR. Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol 2003; 136:318–326.

4. Abelson MB, Rosner R. Epidemiologic studies of dry eye in dry eye and ocular surface disorders. Suresh K. Pandey ed. Jaypee Brother Medical Publisher, New Delhi. 2001:3-9

5. Brewitt H, Sistani F. Dry eye disease: The scale of the problem. Surv Ophthalmol. 2001;45:199-201.

6. McCarry CA, Bansal AK, Livingston PM et al. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia. Ophthalmology 1998;105:1114-9.

7. Foulk GN et al. 2007 Report of the International Dry Eye Workshop (DEWS). The Ocular Surface. 2007;2:1-24.

8. Asbell PA, Lemp MA. Dry Eye Disease the Clinician’s Guide to Diagnosis and Treatment. Thieme. 2-57.

9. Pflugfelder SC, Jones D, Ji Z, Afonso A, Monroy D. Altered cytokine balance in the tear fluid and conjunctiva of patients with Sjögren's syndrome keratoconjunctivitis sicca. Curr Eye Res. 1999 Sep;19(3):201-11.

10. Jones DT, Monry D, Ji Z, Pflugfelder SC. Alteratios of ocular surface gene expression in Sjogren’s syndrome. Adv Exp Med Biol 1998;438:533-536.

11. McDermott AM, Defensins and other antimicrobial peptides at the ocular surface. Ocul Surf. 2004 October; 2(4): 229–247.

12. Danjo Y, Lee M, Horimoto K, Hamano T.Ocular surface damage and tear lactoferrin in dry eye syndrome. Acta Ophthalmol (Copenh). 1994 Aug;72(4):433-7.

13. Schein OD, Hochberg MC, Murioz B et al. Dry Eye and Dry Mouth in the Elderly. A Population Based Study. Arch Intern Med. 1999 ; 159 : 1359-63.

14. Ashraf A, Syawal SR, Sirajuddin J. Dry eye pada perokok aktif di makassar. Tesis. Program Pasca Sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2010.

15. Moss SE, KleinR, Klein BEK. Prevalence of and Risk Factors for Dry eye syndrome. Arch Ophthalmol. 2000 ; 118: 1264-8.

16. Gayton JL. Etiology, prevalence and treatment of dry eye disease. Clinical Ophthalmology. 2009; 3 : 405-12.

17. Sangkereng N, Syawal SR, Sirajuddin J. Profil lapisan air mata dan sitologi impresi pada diabetes mellitus tipe 2. Tesis. Program Pasca Sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2011.

18. Lemp M. Advances in understanding and managing dry eye disease. Am J Ophthalmol. 2008;146:350–356.

19. Nichols J J, Sinnott LT. Tear film, contact lens, and patient-related factors associated with contact lens-related dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:1319-28.

20. Seal DV, McGill JI, Mackie IA, Liakos GM, Jacobs P, Goulding NJ. Bacteriology and tear protein profiles of the dry eye. Br J Ophthalmol 1986;70:122–125.

21. Groden LR, Murphy B, Rodnite J et al. Lid flora in blepharitis. Cornea;1991:10:50. 22. Doyle A, Beigi B, Early A et al: Adherence of bacteria to intraocular lenses: a prospective

study. Br J Ophthalmol 1995;79:347 23. Syawal SR. The outbreak of acute postoperative cataract endophthalmitis at dr wahidin

sudirohusodo general hospital makassar. Jurnal Oftalmologi Indonesia. 2007;5(2):139. 24. Gopal L, Ramaswamy AA, Madhavan HN, Saswade M, Battu RR. Postoperative

endophthalmitis caused by sequestered Acinetobacter calcoaceticus. Am J Ophthalmol 2000;129:388–390

25. Bourcier T, Thomas F, Borderie V, Chaumeil C, Laroche L. Bacterial keratitis: predisposing factors, clinical and microbiological review of 300 cases. Br J Ophthalmol 2003;87:834–838.

26. Albietz J, Lenton L. Effect of antibacterial honey on the ocular flora in tear deficiency and meibomian gland Disease. Cornea. 2006 Oct ;25 (9):1012-1019.

27. Evans DJ, McNamara NA, Fleiszig SMJ. Life at the front: dissecting bacterial-host interactions at the ocular surface. Ocular Surf 2007;5:213–227

28. Beuerman RW, Stern ME. Neurogenic inflammation: a first line of defense for the ocular surface. Ocular Surf 2005;3: S203–S206