Hta y erc desafios

Hipertensión en la enfermedad renal

cronica

Federico Failach N.Residente II Medicina InternaServicio de nefrologia CUSJD

¿Porque es tan importante?

CKDStagea

NHANES 1988-1994

NHANES 1999-2004

Prevalence Ratio for

NHANES 1999-2004

to 1988-1994 (95% CI)

Estimated No. ofUS Adults in 2000,No. in

Millions (95% CI)

1 1.71 (1.28-2.18) 1.78 (1.35-2.25) 1.05 (0.85-1.30) 3.6 (2.7-4.5)

2 2.70 (2.17-3.24) 3.24 (2.61-3.88) 1.21 (1.03-1.41) 6.5 (5.2-7.8)

3 5.42 (4.89-5.95) 7.69 (7.02-8.36) 1.42 (1.25-1.62) 15.5 (14.1-16.8)

4 0.21 (0.15-0.27) 0.35 (0.25-0.45) 1.70 (1.11-2.51) 0.7 (0.5-0.9)

5 NA NA NA NA

TOTAL 10.03 (9.16-10.91) 13.07 (12.04-14.10) 1.30 (1.19-1.43) 26.3 (24.2-28.3)Med Clin N Am 93 (2009) 697–715JAMA, November 7, 2007—Vol 298, No. 17

Prevalence, % (95% CI)

Prevalence of Chronic Kidney Disease (CKD) Stages in US Adults Aged 20 Years or Older Based on NHANES 1988-1994 andNHANES 1999-2004

8 millones (60 ml/mit/1.73m2)

prevalencia 14.8%

49.000 millones US

¿Porque es importante?

20-39 40-59 60-69 >7005

101520253035404550

1988-19941999-2004

Med Clin N Am 93 (2009) 697–715 JAMA, November 7, 2007—Vol 298, No. 17

pre

vale

nci

a %

Grupos edades

Prevalence of Chronic Kidney Disease (CKD) Stages by Age Group in NHANES 1988-1994 and 1999-2004

Años en estudio

Definición de ERC

1. Daño renal por 3 meses o mas. esta es definida por anormalidad renal ya sea funcional o estructural. con o sin disminución de TFG. manifestada por: Patologia anormal o Marcadores de daño renal, incluyendo

anormalidades en la composicion de la sangre, orina o imagenes.

2. TFG < 60 ml/mit/1.73m2 :> 3 meses con o sin daño renal



Estadios de la ERC (NKF) Estadio Descripción TFG

(ml/mit/1.73m2)Acción

1 Injuria renal con TFG normal o aumentada

:>90 Diagnostico y tratamiento de morbilidades,

Dismunicion de la progresion,

reducción de RCV

2 Injuria renal con disminución de

TFG

60-89 estimación de la progresion

3 Moderada dismisminucion

TFG

30-59 Evaluación y tratamiento de complicaciones

4 Severa disminución de

TFG

15-29 Preparación para terapia de

remplazo renal

5 Falla renal < 15 o dialisis Remplazo (si esta presente la

uremia)


Laboratorios para la evaluación ERC

Creatinina serica con estimacion de la TFG

Relación albumina/creatinina o proteina/creatinina muestra mañana o al azar

Examinar el sedimento urinario o tirilla reactiva en busca de hematuria o leucocituria

Imagenes del riñon , usualmente utrasonido

Electrolitos sericos (sodio, potasio, cloro y bicarbonato)

Evaluación de la microalbuminuria (N.K.F.)


JAMA 2003;289(19):2560–72.

Punto de recolección de orina

Albumina conc. <20 mg/g Cr Albumina conc. ≥ 20 mg/g Cr.

Normalrepetir en un año

Repita la prueba para confirmar

<20 mg/g Cr.>20 mg./g Cr.

Repita la prueba en 2 meses

>20 mg./g Cr

monitoreoHbA1c, presión

arterial,El colesterol LDL,

creatinina,Screen para la

retinopatía


CUAL ES LA META

130/80 mmHg


Summary of guidelines and position papers for goal BP in people with kidney disease or diabetes

from various consensus committees around the world

Group Goal BP (mmHg) Initial Therapy

Am. Society of HTN (2008) <130/80 ACE inhibitor/ARB

Canadian HTN Society (2007)

<130/80* ACE inhibitor/ARB*

Am. Diabetes Assoc. (2005) <130/80 ACE inhibitor/ARB

Japanese HTN Society (2006)

<130/80* ARB

National Kidney Foundation (2004)

<130/80 ACE inhibitor/ARB*

British HTN Society (2004) <130/80* ACE inhibitor/ARB

JNC 7 (2003) <130/80 ACE inhibitor/ARB*

ISH/ESC (2003) <130/80 ACE inhibitor/ARB

Australia-New Zealand (2002)

<130/85 ACE inhibitor

WHO/ISH (1999) <130/85 ACE inhibitor

Med Clin N Am 93 (2009) 697–715 Ann Intern Med. 2005;142:342-351.

• n: 840 ERC no diabeticos 4 años• TFG : 13-55 ml/mit• PAM <92 mmhg vs PAM <107-102 mmhg• 74% ERT (0.66% vs 0.77%) p<0,001

Med Clin N Am 93 (2009) 697–715; n engl j med 363;10

• n: 1094 raza negra• segumiento 8.8-12.2 años• CI: 130/78 mmhg vs CE: 141/86 mmHg• P:C >22 p<0.01


Outcomes studies with primary CKD progression endpoint

Estudio Grupos de tratamiento

Seguimiento(media en

años)

PA alcanzada (mmHg)

Cambios en porteinuria

Resultados relevantes

Captopril trial Captopril vs Placebo

3 PAM 96PAM 100

-30% Captorpil retraso la

progresion de Nefropatia diabetica

AASK Metoprolol, ramipril vs Amlodipino

control convencional vs intensivo

4 128/78 LG141/85 UG

-14% metoprolol, -20% ramipril,

+58% amlodipino x 6

meses

Ramipril enlentece la

progresion de la ERC en

comparacion con los otros

grupos

RENAAL Losartan vs Placebo

3.4 140/74140/74

-35% Losartan retraso la

necesidad de dialisis en 2

años comparado con

el placebo

IDNT Ibersartan vs Amlodipino vs

Placebo

2.4 140/77141/77144/80

-33%-6%

-10%

Ibersartan reduce

proteinuria y reduce la

progresion de la enfermedad

renal


Hypertension 2005, 45:198-202

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 6602468

1012141618202224

Meses

Resu

ltado p

rim

ari

o %

< 0.5 mg/mmol

0.5-1 mg/mmol

1-3 mg/mmol

> 3mg/mmol


RENAAL

IDNT

MDRD

AASK

ABCD

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

Nº Medicamentos

141 mmHg

138 mmHg

132 mmHg

128 mmHg

132 mmHg


Que busca el tratamiento ?

Reducción de presión arterial

sistémica

Reducción de la

proteinuria

Reducir el deterioro

del FG.


Si la presion arterial es > 130/80 mmHg (diabetes; TFG > 50 ml/mit)

Si TAS <20 mmhg de la metaIniciar ECAS o ARA. valorar controles

Si TAS >20 mmhg de la metaIniciar ECAS o ARA+ tiazidicos o BCC. valorar controles

Si TA no esta en metas (130/80 mmHg)

Adicionar diureticos tiazidicos o BBC Adicionar BBC o B bloqueador

Si TA no esta en metas (130/80 mmHg)

considerar el uso de espironolactona si ya tiene BBCo otros subgrupo (amlodipino) o alfa bloqueador

Revalorar en 2-3 semanas

Revalorar en 2-3 semanas

Si TA no esta en metas Revalorar en 4 semanas

Referir a Nefrologia

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