HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. JOSE ELUTERIO GONZALEZ

CURSO PIE Y TOBILLO DEFORMIDADES DE LOS ORTEJOS

DR. ANGEL ARNAUD FRANCO DR. JORGE ELIZONDO RODRIGUEZ

DR. LINO IRACHETA SILVA R III TyO

MARZO 2015

  Estáticas - Dinámicas

  Varían en severidad

  Aisladas - Asociadas a otras deformidades (hallux, mediopie, retropie)

  Uno o varios ortejos

  Calzado inadecuado

  Varía en frecuencia entre las poblaciones

  Sociedades que usan calzado

  Prevalencia del 2 - 20 %

  Pico: 6º - 7º decadas

 Aumento lineal con la edad

  Inicio lento e incidioso

  Mas frecuente en mujeres

  4 - 5 : 1

  Dedo en martillo

  Rara en niños

  Calzado

DuVries Los zapatos restringen el movimiento normal de

las articulaciones e impiden la acción de los músculos intrinsecos���

Anatomía

  Extensor largo de los dedos

  Extensor corto de los dedos o Pedio

  Interóseos

  Lumbricales

  Placa plantar

Extensor largo de los dedos

  Origen: Cóndilo lateral de la tibia y tercio proximal de peroné

  Estructura central dorsal   3 bandas.

  Banda medial: base de la falange media

  2 bandas laterales: se extienden al aspecto dorsolateral de la falange media. Convergen en el tendón derminal

  Banda fibroaponeurótica

Extensor corto de los dedos o Pedio   Origen: superficie

superoexterna del calcaneo

  4 vientres

  1° a la falange proximal del 1er ortejo

  2, 3 y 4 tendón del extensor largo

  Flexor largo de los dedos:   Origen: parte media

de cara posterior de la tibia

  Inserción en la

falange distal

  Flexión IFD

  Flexor corto de los dedos:   Origen: cara posteroinferior del

caclaneo

  Inserción en falange media

  Flexión IFP

Tendones Interóseos

  Interóseos: dorsal al lig. metatarsiano transversal   Plantares al eje de

movimiento de MTF: flexión   Dorsales al eje IFP:

extensión

  Lumbricales: plantar al lig. metatarsiano transversal   Extensor IF

Placa plantar

  Placa plantar   Mayor estabilizador MTF   Aponeurosis plantar y

cápsula   Hiperextensión crónica de la

falange proximal   Elongación

  Base de la falange proximal y cabeza del MTT

Exploración física   Estado circulatorio

  Procedimientos múltiples   Sensibilidad

  Indicación de enfermedad sistémica   Dolor

  MTF vs neuromas   Disminución de la sensibilidad postqx

  Queratosis   Contracturas

  Deformidades en las uñas   Rigidez tendinosa   Cicatrices previas

Valoración Radiográfica

  Evaluar el grado de deformidad ósea

  AP  Dedo en martillo:

deformidad en barril   Menor espacio MTF:

subluxación   Desviación   Erosión subcondral   Aplanamiento de superficies

articulares   Lateral: magnitud de

contractura   Rx en estres: subluxacion

Dedo en Martillo

  Extensión IFD

  Flexión IFP

  Extensión MTF

  Causas   Multifactorial   Calzado (en punta)

 Coughlin  62% zapatos

con ajuste incorrecto

  Incidencia mayor en mujeres 85%

  Incrementa con la edad

  5º - 7º décadas

  Asociada a:

  Hallux Valgus

  Pie Cavo

  Coughlin   30% : 1 ortejo   40% : mas de 3

ortejos   2º ortejo afectado

con mayor frecuencia  50% de los casos,

mayor tamaño

  Ohm   Igual frecuencia 2º,

3º, 4º ortejos

  Flexible, semiflexible, rígido

  Valorar tx conservador vs qx, y tipo de procedimiento

  Valorar px de pie: hiperextensión?

  Valorar liberaciones tendinosas

  Edad   Jóven, deformiad flexible.   Anciano, comorbilidades

  Tx conservador   Zapatos con espacio y cómodos   Prevenir puntos de presión   Masajes y manipulación de los

ortejos

DEFORMIDAD MODERADA – GRAVE  Moderada

 Contractura fija en flexion de art. IFP  Artroplastia de DuVries

 Grave  Contractura grave en flexion de art. IFP +

contractura fija en extension de art. MTF

 Puede haber Luxacion o subluxacion de la cabeza del metatarsiano

Flexible��� Fijo���

Transferencia tendón flexor���

Condilectomía, falange proximal���

Falange proximal hiperextensión���

Fijación con clavos���

Liberación de tejidos blandos���

Fijación con clavos���

Realineación���

  INDICACIONES   Artroplastía DuVries   Deformidad fija   Permite 15º de

movimiento   CONTRAINDICACIONES

  Infección   Insuficiencia vascular   Deformidades flexibles   Contraindicaciones

relativas: comorbilidades

ARTROPLASTÍA DuVRIES 1. Incisión elíptica o

longitudinal IFP 2. Callosidad, tendón

extensor, cápsula, lig colaterales

3. Resección cabeza de falange proximal

4. Realizar reducción 5. Valorar necesidad de

tenotomía flexor largo de los dedos

6. Resección de superficie articular de la base de la falange media

Corregir la deformidad y mantener la corrección���

q  Reducción y fijación con Kirschner���

q  Refuerzo Telfa���

  Cuidados postoperatorios  Vendaje compresivo  Deambulación con

zapato postquirúrgico  Telfa. Retirar en 1 sem  Kirschner. Retirar 3

sem  Vendaje de soporte 4

- 6 sem

q  Resultados y Complicaciones���

q  Ohm 100% fusión���

q  Coughlin 81% fusión���

q  Newman y Fitton 40% resultados satisfactorios���

q  Insatisfacción postope ���

q  Mala alineación y dolor���

q  Elevación de la punta 14%���

q  Acortamiento���

q  Edema 1 - 6 meses���

q  Recurrencia - Moldeo���

q  Infección de clavos 2%���

q  Perdia de la sensibilidad���

q  Dolor en pseudoartrosis���

TRATAMIENTOS ALTERNOS   Diafisectomía   Falangectomía proximal

parcial   Jonhson   Deformidades

asociadas MTF   Pobres resultados

cosméticos   Prótesis

  Silicona   Shaw y Alvarez   Retiro por dolor,

infección o falla   Espaciadores

DEFORMIDAD LEVE   No hay contractura fija de las art. MTF e IFP

  Deformidad   Al estar de pie

  Procedimientos   Procedimientos sobre tejidos blandos (Girdlestone,

Taylor, Parrish, Mann, Coughlin)   Transferencia del tendon flexor al extensor

  INDICACIONES   Deformidad flexible

  CONTRAINDICACIONES   Deformidades rígidas

TRANSFERENCIA TENDINOSA

1. Incisión 5mm transversa en pliegue plantar

2. Disecar vaina tendinosa flexora

3. Liberar flexor largo de los dedos de la base de la falange distal

4. Split longitudinal 5. Suturar a la vaina

extensora en la falange proximal (dorsal)

6. Refuerzo con Kirschner

  Cuidados postoperatorios   Deambulación con

zapato postquirúrgico

  Retirar Kirschner 3 sem

  Vendaje 3 - 6 sem   Manipulación pasiva

a la 6º sem

q  Resultados y Complicaciones���

q  Poco comunes���

q  Edema���

q  Adormecimiento���

q  Insuficiencia vascular ������

Dedo en Mazo

  Flexión de IFD

  Resto normal

  Acortamiento del flexor largo de los dedos

  Causas:   Calzado (topar)   Desconocida   Después de Cx

reparadora de dedo en martillo

  Trauma   Asociada a artritis

inflamatorias   Predisposición

anatómica Pie Egipcio Pie Griego Pie Cuadrado���

  Alta incidencia en mujeres: 84%

  Zapatos angostos   1:9 vs dedo en martillo

  Brahams   Limitado a un ortejo

65%   Mann y Coughlin

  Mas de un dedo 18%

  Igual frecuencia 2º, 3º, 4º   Usualmente el ortejo

afectado es de mayor longitud que los demás

  Síntomas   Dolor en la punta del

ortejo

  Callo o dolor dorsal sobre la IFD

  7% deformidades ungueales

DEFORMIDAD EN MAZO   Usualmente es fíja   Flexible en jóvenes

  Cambio de calzado y uso de almohadillas   Planeación Preqx

  Flexible: liberación del flexor largo de los dedos   Fija: liberación + resección de cabeza de falange

media

  INDICACIONES   Sintomático   Desviación medial o lateral

  CONTRAINDICACIONES   Deformidades combinadas

Flexible��� Fijo���

Tenotomía flexor largo de

los dedos���Condilectomía, falange media���

Tenotomía flexor largo de los dedos���

Fijación con clavos���

Realineación���

CONDILECTOMÍA 1. Incisión elíptica IFD. Evitar daño al lecho ungueal 2. Liberar ligamentos colaterales 3. Resección supracondilar de falange media 4. Capsulotomía plantar 5. Retirar cartílago articular de base de falange

distal

q  Reducción y fijación con Kirschner���

q  Refuerzo Telfa���

  Cuidados postoperatorios   Deambulación con

zapato postquirúrgico

  Retirar Kirschner 3 sem

  Vendaje 3 - 6 sem

q  Resultados y Complicaciones���

q  Coughlin fusión 72%���

q  Alivio del dolor 97%���

q  Corrección de deformidad 91%���

q  Edema���

q  Mala alineación - Moldeo ���

q  Adormecimiento���

Dedo en Garra

  Flexión IFD, IFP

  Extensión MTF

  Causa   Incierta

  Asociada a:  Enfermedades

neuromusculares  Artritis  Enfermedades

metabólicas

  Puede ser causada por desbalance muscular   Enfermedades neuromusculares   Charcot - Marie - Tooth   Ataxia de Friedreich   Parálisis cerebral infantil   Mielodisplasia   Esclerosis múltiple

  Alteración de la sensibilidad en los pies   DM

  Involucro de múltiples ortejos

  Ambos pies

  Deformidad rígida o flexible

  Rigidez: calzado inadecuado

  Callosidades dolorosas   Ulceras

DEFORMIDADES EN GARRA   Planeación preqx

  MTF a neutro   Depende del dx de base

  Primero atender deformidades de medio y retro pie

  Feeney et al   Elongación del flexor largo del 1 ortejo y

flexor largo de los dedos

  INDICACIONES   Fija: Condilectomía de la falange proximal   Artroplastía DuVries

  CONTRAINDICACIONES   Deformidades flexibles

Flexible��� Fijo���

Transferencia tendón flexor���

Liberación de tejidos

blandos MTF���

Irreductible���

Artroplastía de resección���

Realineación���

Reductible���

Reparación dedo en martillo fija���

  Artroplastía de DuVries   Liberación de

contracturas   Deformidad en

hiperextensión MTF   Tenotomía de tendón

extensor   Incisión 1.5cm   Liberación capsular y

ligamentos colaterales

  Fijación con Kirschner 0.045

  Procedimientos alternos

  Osteotomía de Weil   Metatarso distal   Deformidades

severas   Luxacion de 2a art.

MTF   Metataralgias

  Contraindicaciones:   Inestabilidad MTF

 Objetivo  Retrasar la zona de apoyo de la cabeza de los

metatarsianos

 Desventajas  Dedo flotante  Rigidez

Gracias…