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Hospital Universiario

Traumatologia y Ortopedia

Miembro Superior

Dr Ricardo Salinas

Dr Guadalupe Mendoza

Dr Carlos Acosta

Dr Felipe Delgado

•Tunel del Carpo

•Tunel Cubital

•Contractura de Dupuytren

•Codo de Tenista

Tunel del Carpo

Incidencia

• 1era Neuropatia compresiva de extremidad superior

• General 2%

• Diabeticos 14%

• Diabeticos + neuropatia 30%

• Femenino

• Embarazo, Artritis R.

• Edad 3a-6a

Tunel carpiano

Patofisiologia

• Compresion

• Edema tenosinovial

inespecifico

Tunel carpiano

Factores implicados en la patogenia

Anatomicas

•Fracturas –Colles, escafoides

–Artritis postraumatica

•Variantes anatomicas–Lumbricales

–Palmar profundo

–A. Mediana trombosada

•Lesion ocupativa–Mieloma M

–Lipoma

–Neuroma

Fisiologicas

•Trastornos neuropaticos–Diabetes

–Alcoholismo

•Trastornos inflamatorios–Artritis R

–Gota

–Tenosinovitis

•Trastornos del equilibrio hidrico

–Embarazo

–Menopausia

–Hipotiroidismo

–Insuf. Renal

–Lupus

–Amiloidosis

Tunel carpiano

Tunel carpiano

Objetivo • Investigar cambios ultraestructurales en tejido

conectivo subsinovial en STC

Metodos• Diametro y densidad de fibrillas de colageno en 10

pacientes con STC; comparado con 10 muestras de cadaveres

• Muestreo durante la liberacion

Resultados• Engrosamiento variable del colageno, disposicion

espiroidea longitudinal

• Aspecto floreado al corte transverso Tunel carpiano

Tunel carpiano

Cadaver

STC

Conclusiones • Similitud a Sdme Ehlers-Danlos.

• 2 tipos celulares:

– Similar a macrofago y a fibroblasto, etiologia?

• Incremento del diametro de las fibras de colageno,

dismunucion de densidad del colageno

• Estudios futuros valorar estos resultados con cambios

funcionales

Tunel carpiano

Manifestaciones clinicas

•Entumecimiento

•Parestesias

•Dolor urente

nocturno

•Atrofia tenar

•Caida objetos

•Debilidad

Tunel carpiano

Diagnostico

•Signo de Tinel

(especifica)

•Prueba de Phalen

(sensible)

•Prueba del manguito

•Prueba de Durkan

•Filamentos de

Semmes-Weinstein

•EMG

•Vel. Conduccion

•RMN

Tunel carpiano

Diagnostico diferencial

• Persistencia/recidiva STC

• Compresion del nervio mediano en

antebrazo

• Atrapamiento del nervio radial

sensitivo en antebrazo

• Compresion plexo braquial en tronco

• Radiculopatia cevical(C5/C6)

Tunel carpiano

Tratamiento no quirurgico

•Inmovilizacion

•Aines >3 meses

•Hidrocortisona

Tunel carpiano

• Kaplan y cols., factores pronosticos en tratamiento conservador.

– >50a

– >10 meses

– Parestesias constantes

– Tenosinovitis estenosante flexora

– Phalen (+)

– 66% exito el tx medico en px sin 5 factores

– 40% exito, 1 factor

– 16% exito, 2 factores

– 7% exito, 3 factores

Tunel carpiano

Tratamiento quirurgico

•Tecnica abierta

Tunel carpiano


•Tecnica

endoscopica

Tunel carpiano

Postoperatorio

•Ferulizacion neutra

<1 sem

•Movilizacion precoz

de mano

•Retiro puntos 10

dias

•Esteroides topicos

(6a-12a sem)

•Diferir cargas >3

sem

Tunel carpiano

Tunel Cubital

Historia

• 2a Neuropatia compresiva

• 1959, “paralisis cubital postraumatica”

• 1973, Stafford & Findel “sindrome del

tunel cubital”

Tunel carpiano Tunel Cubital

Etiologia

•Fascia

•Tejidos blandos

•Anomalias oseas

•Subluxacion N.

Cubital

•Laboral descartado



•Parestesias

•Flexion

•Nocturno?

•Debilidad

•Torpeza

–Musicos

•Atrofia musculos

intrinsecos rara


Diagnostico

•Cuello

•Sdme estrecho

toracico superior

•Subluxacion

•Tinel

•Prueba de flexion

•Rx

•EMG

•Vel. Conduccion

–Codo <49 m/s

–Antebrazo <11 m/s


Clasificacion

•McGowan

–I: compresion minima

sin debilidad

–II: intermedio

–III: compresion severa, paresia/paralisis de M.

intrinsecos + mano en garra



•Flexion <30°, 3

meses

–80% exito en

neuropatia moderada

–30% exito en

neuropatia severa

•Toalla envuelta



Indicaciones

•>3 meses en tx

conservador

•Tinel (+)


Estructuras anatomicas que deben ser

tratadas para prevenir STC


Estructura anatomica Tratamiento quirurgico inicial

Techo tunel cubital Incision completa

Fascia cubital ant Incision 3 cm

Tabique intermuscular medial Escision de segmento 2 cm

Fascia triceps medial Incision desde tabique medial

Origen anomalo tricipital Dividir si esta superior a N. Cubital

Anconeo Dividir anormalidad

Arcada de Struthers No debe haber

Enfermedad de Dupuytren

Epidemiologia

• Comun en pacientes con

ascendencia europea

• 16% antecedente familiar

• Autosomica dominante

• Asociada a trauma palmar

• Citocinas efecto mitogenico

– TGF-β, PDGF, FGF

– Fibroblasto → Miofibroblasto

Tunel carpiano Tunel Cubital Dupuytren

Fisiopatogenia

•Lesion inicial nodulo

•Miofibroblastos,

colageno III

•Extension del nodulo,

deformando fascia

•Palma → dedos

•Envuelve paq

neurovascular



•Nodulo

•Contractura MCF,IFP

•Tomar objetos

•“Cojines en

nudillos” en IFP

•Prueba de la mesa


Enfermedades asociadas

•Enf. Ledderhose

•Enf. Peyronie

•Sdme tunel carpiano

•Dedo en gatillo



• Infiltracion metilprednisolona

– Temprano

– Pequeno

– Dolorosos

• Badalamante y cols., Enzyme injection as nonsurgical treatment of

D.D. J Hand Surg, 2000

– Colagenasa alternativo a la fasciectomia


Indicaciones quirurgicas

• Nodulos persistentes

• Limitacion actividades habituales

• Prueba de la mesa(+)

• Contractura progresiva

– >40° en IFP

– Indice, medio


Postoperatorio

•Ferula dorsal

•Flexion, extension


Complicaciones

• Recurrencia

• Infeccion

• Lesion neurovascular (2%)


Codo de tenista

Epidemiologia

• 95% no tenistas

• Tendinosis lateral – medial

– Lateral 3-7 : 1 Medial

• Posterior 2%

• 4a -5a decada

Tunel carpiano Tunel Cubital Dupuytren Tenista

Factores predisponentes

•Rotacion repetitiva

antebrazo

•Pronacion +

elevacion antebrazo

•Estres en valgo

–Golf

–Raqueta

–Pitcher

–Boliche

–Lanzamiento

JavalinaTunel carpiano Tunel Cubital Dupuytren Tenista

Histologia

Invasion desorganizada

de fibroblastos

inmaduros con

elementos vasculares

afuncionales: hiperplasia

angiofibroblastica

•Saneamiento fallido

(rupturas)

•Pobre vasculatura

•Desconoce causa dolor

–Pb isquemia


Manifestaciones Clinicas

•Insidioso

•Actividad fisica

•Dolor ardoroso irradiado

–2o radial externo

–Extensor comun dedos

•Debilidad extensora

•Punto maximo doloroso

<2 cm del epicondilo

•Epicondilitis medial,

posterior


Diagnostico

•Pruebas

–Codo

–Metacarpofalangica

•Radiografias

•RMN


• RMN


Avulsion

parcialInsercion

Normal

Inyeccion diagnostica

•10 cc lidocaina +

esteroides

•Flexion, pronacion



• 75-95% pacientes mejoria

• Objetivos:

– ↓ estres y ↑ tolerancia al estres

• Dolor: infiltracion esteroidea– Wolf BR, Altcheck: Elbow problems in elite

tennis players. Tech Shoulder Elbow Surg,

2003.

• Prospectivo, randomizado

• No diferencia en sintomas a 3 y 12 meses



• >3 meses sin

mejoria

– 85% buen

resultado

– 3% fallido

• Causas de Cirugia

de revision1. Tendinosis

persistente

2. Trauma Lig.Col.Lat

3. Mal diagnostico


Tecnica de

Nirschl

Postoperatorio

• Movilidad temprana

• Fortalecimiento 3a-4a semana

• Dolor 3-6o mes


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