HOSPITAL CENTRAL DE HOSPITAL CENTRAL DE MENDOZAMENDOZA

Servicio de urologíaServicio de urología15/05/200915/05/2009

Dr. Vanderhoeven G.Dr. Vanderhoeven G.Dr. Costanza G. Dr. Costanza G.

CáncerCáncer dede TestículoTestículo::

Consenso nacional para diagnóstico y Consenso nacional para diagnóstico y tratamiento de los tumores germinales de tratamiento de los tumores germinales de testículo y extragonadales (F.A.U.- S.A.U.)testículo y extragonadales (F.A.U.- S.A.U.)

Guidelines of testicular cancer (E.A.U)Guidelines of testicular cancer (E.A.U)

Diagnóstico:Diagnóstico:

Examen físico:Examen físico: testículos; abdomen; testículos; abdomen;

ganglios.ganglios. Ecografía.Ecografía. Marcadores tumoralesMarcadores tumorales (AFP; (AFP; Sub.Beta;LDH)Sub.Beta;LDH) Orquiectomía radicalOrquiectomía radical vía inguinal con vía inguinal con

ligadura alta de cordón espermático; ligadura alta de cordón espermático; Opcionalmente biopsia por congelación.Opcionalmente biopsia por congelación.

Anatomía patológica:Anatomía patológica:

Tipo histológico;Tipo histológico; en caso de mixto, % de en caso de mixto, % de cada uno de sus componentes.cada uno de sus componentes.

Presencia/ausencia de Presencia/ausencia de NITGNITG en parénquima en parénquima subyacente.subyacente.

Presencia ausencia de Presencia ausencia de infiltración de infiltración de albugínea.albugínea.

presencia/ausencia de presencia/ausencia de infiltración de rete infiltración de rete testis y epidídimo.testis y epidídimo.

Compromiso de Compromiso de cordón espermático.cordón espermático.

DIAGNOSTICO DE CARCINOMA IN SITU (NITG) EN TESTICULO CONTRALATERAL:

Es aun controversial la toma de biopsia sistemática de testículo contralateral; sin embargo debe ofrecerse a todo paciente con:

• Volumen testicular < 12 ml.

• Antecedente de criptorquidia.

• Menores de 30 años.

Estadificación:Estadificación:

MarcadoresMarcadores tumorales postquirúrgicos. tumorales postquirúrgicos. TAC o RMN:TAC o RMN: tórax abdomen y pelvis. tórax abdomen y pelvis.

• Maracadores tumorales: su persistencia mas allá de 3 semanas del P.O. indican presencia de enfermedad (macro o microscópica); su negativización no indica necesariamente ausencia de tumor.

• Rx Tórax: puede ser suficiente en pacientes con seminomas que presentan TAC de abdomen y pelvis negativas.

• TAC de abdomen: puede ser opcional en pacientes jóvenes delgados y niños donde puede ser suficiente con una ecografía abdominal debido a la ausencia de grasa retroperitoneal.

Pronóstico:Pronóstico:International germ cell consensous classificationInternational germ cell consensous classification

Buen pronóstico:Buen pronóstico: SeminomaSeminoma:: Primario en testículo o Primario en testículo o retroperitoneal.retroperitoneal. Sin MTTS viscerales no Sin MTTS viscerales no pulmonares.pulmonares. AFP normal; cualquier HCG-AFP normal; cualquier HCG- LDH.LDH. No seminomaNo seminoma:: Primario en test. o Primario en test. o retroperitoneal.retroperitoneal. Sin MTTS vicerales no Sin MTTS vicerales no pulmonares.pulmonares. AFP < 1000 ng/mlAFP < 1000 ng/ml HCG < 5000 UI/lHCG < 5000 UI/l LDH < 1.5 x límite superior normal.LDH < 1.5 x límite superior normal.

INTERNATIONAL GERM CELL CANCER COLLABORATIVE GROUP:

Buen pronóstico:

Seminoma: 90 % de los casos.

89 % sobrevida libre de enfermedad a 5 años.

92 % sobrevida a 5 años.

No seminomatosos: 56 % de los casos.

82 % sobrevida libre de enfermedad a

5 años.

86 % sobrevida a 5 años.

Pronóstico intermedio:Pronóstico intermedio: Seminoma:Seminoma: Cualquier primario Cualquier primario MTTS viscerales no pulm.MTTS viscerales no pulm. AFP: normal; cualquier AFP: normal; cualquier HCG- LDH.HCG- LDH.

No seminoma:No seminoma: Primario en test. o retroper. Primario en test. o retroper. Sin MTTS viscerales no pulm.Sin MTTS viscerales no pulm. AFP >1.000 <10.000AFP >1.000 <10.000 HCG >5.000 <50.000HCG >5.000 <50.000 LDH >1.5 x N < 10 xNLDH >1.5 x N < 10 xN

Pronóstico intermedio:

Seminoma: 10 % de los casos.

67 % sobrevida libre de enfermedad a 5 años.

72 % sobrevida a 5 años.

No seminomatoso: 28% de los casos.

75 % sobrevida libre de enfermedad a 5

años.

80 % sobrevida a 5 años.

Pronóstico desfavorable:Pronóstico desfavorable:

Seminoma:Seminoma: no se clasifican. no se clasifican.

No seminoma:No seminoma: Primario mediastínico Primario mediastínico

MTSS viscerales no pulm.MTSS viscerales no pulm.

AFP > 10.000AFP > 10.000

HCG > 50.000HCG > 50.000

LDH > 10 x NLDH > 10 x N

Pronóstico desfavorable:

No seminoma: 16 % de los casos.

41 % sobrevida libre de

enfermedad a los 5 años.

48 % sobrevida a 5 años.

Estadíos:

E0: NITG EI: localizado en testículo. IA- T1 IB- T2, T3, T4 IS- cualquier T; marcadores +(1-3) EII: cualquier T, N; marcadores S0-S1;M0. IIA- N1 IIB- N2 IIC- N3 EIII: M1 y/o S3 IIIA- M1a, S0-1 IIIB- M1a, S2 IIIC- M1b

Tratamiento

Seminoma EI Clínico 1. Radioterapia profiláctica (25-30 Gy). 2. Vigilancia Activa Estricta. IS Quimioterapia (no especificado en ninguna

de las guías)

Radioterapia Profiláctica de 20-24 Gy.

Vigilancia 20% de recaída.

Quimioterapia Profiláctica 1 a 2 ciclos (experimental).

DGLP: no recomendada

EII A-B 1. Radioterapia 25-30 Gy en retroperitoneo +

Gl ilioinguinales ipsilaterales 2. BOOST (refuerzo) 600-1000 cGy en áreas

comprometidas. EII C y III 1. Quimioterapia 2. Radioterapia en MTTS cerebral

No Seminomatosos EI Clínico• Sin FR c/ marcadores negativos: 1. Vigilancia estricta. 2. Disección de Gl linfático RPT: a- Negativo: Control. b- Positivo (pEII microMTTS): QT o control. - IIA-B-C: S/ Teratoma en el 1°: Linfadenectomía uni o

bilateral según hallazgos + QT. C/ Teratoma en el 1°: Linfadenec bilateral + QT.

TRATAMIENTO EN TUMORES NO SEMINOMATOSOS EI

Quimioterapia primaria:

2 ciclos con BEP en pacientes de alto riesgo

• Con FR c/ marcadores negativos: 1. DGRP: a- Negativo: Control b- Positivo: . MicroMTTS: Control . IIA, B o C: S/ Teratoma: linfadenectomía uni o

bilateral + QT. C/ Teratoma: linfadenectomía Bilateral +

QT.

FACTORES DE RIESGO:

• Existencia de elementos embrionarios.

• Invasión vascular y/o linfática.

• Invasión de albuginea o epidídimo.

• Presencia de coriocarcinoma.

• Con Marcadores + : QUIMIOTERAPIA• C/ marcadores NEGATIVOS: - Sin Masa residual ni Teratoma en el

1°: Control. - Con Masa residual y/o Tereatoma:

Rescate quirúrgico. . Necrosis, Fibrosis o Teratoma:

Control. . Tu Viable: Resección Completa: Control. Resección Incompleta: QT de 2°

línea.

• C/ Marcadores POSITIVOS: - QT de 2° Línea. - Quimioresistencia: tratamiento

paliativo, excepto que AFP sea +, y si la masa residual es única: Rescate quirúrgico.

QUIMIOTERAPIA EN TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES METASTÁSICOS

QT primaria:

• Buen pronóstico: 3 ciclos de BEP (standard).

4 ciclos de PE en caso de CI de bleomicina.

• Pronóstico intermedio: 4 ciclos de BEP (standard).

• Mal pronóstico: 4 Ciclos de BEP (standard).

4 Ciclos de PEI (ifosfamida), mismo efecto pero

más tóxico.

No existe recomendación general para la modificación del tratamiento en pacientes con mal estado general, mtts hepáticas o pulmonares.

REESTADIFICACIÓN Y CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO

Estudios por imágenes y marcadores tumorales luego de 2 ciclos:

• Marcadores estables y/o en descenso, o regresión de tumor: continuar con los ciclos dependiendo del estadio inical (1 o 2 ciclos más).

• Marcadores en descenso, pero con aumento de MMTS: completar terapia de inducción + resección de tumor; a no ser por emergencia del tamaño tumoral: suspender QT y realizar resección.

• Marcadores en aumento: rotación temprana de QT (candidatos a drogas de 2° linea).

Seguimiento: Vigilancia activa: estadio Cl I

1° año: - Mensual: ex. físico y marcadores tu. - Bimestre: TAC tórax, abdomen, pelvis. 2° año: - Bimestre: ex. físico y marcadores tu. - Trimestral: TAC torax, abdomen, pelvis. 3°-5° año: - Semestral: ex. Físico + marcadores + TAC. 6°-10° años: - Anual: ex. Físico + marcadores + TAC.

Seminomas tratados con Radioterapia: 1° año: - Trimestral: ex. físico + marcadores +

Rx tórax. - Semestral: TAC. 2° año: - Semestral: ex. físico + marcadores +

Rx tórax. - Anual: TAC. 3°-10° año: - Anual: ex. físico + marcadores + TAC.

No seminomas: estadio I patológico 1° año: - Trimestral: ex. físico + marcadores +

Rx tórax. - Semestral: TAC. 2°-10° año: - Anual: ex. físico + marcadores + TAC.

No seminoma: estadios altos (remisión completa)

1° año: - Mensual: ex. físico + marcadores. - Trimestral: TAC. 2° año: - Bimestral: ex. físico + marcadores. - Cuatrimestral: TAC. 3°-5° año: - Cuatrimestral: ex. físico + marcadores. - Semestral: TAC. 6°-10° año: - Anual: ex. físico + marcadores + TAC.

MUCHAS GRACIAS