HORMONER & HUMÖR

POSTPARTUM DEPRESSION

Marie Bendix, med drInst Klinisk Vetenskap/PsykiatriUmeå Universitet

Överläkare, Konsultenheten/Perinatal psykiatriska enhetenPsyk Sydväst/Karolinska Huddinge

MHV/BB

PV

Psyk

115.000 barn/år

Socialstyrelsen

0123456789

10

Ångests

yndrom

Egentlig

depres

sion

Tidig födsel

(<37 v

)

Hypert

oni

Preekla

mpsi

Postpart

al blödning

SGA

Gravidite

tsdiab

etes

Graviditets- och förlossningskomplikationer(%)

• SKL, Cavazos-Rehg 2015, Howard 2014, Gavin 2005, Goodman 2016

0 10 20 30 40 50 60

Rökning

Alkohol/Droger

Maternella komplikationer

Förlossningskomplikationer

Graviditets & förlossningskomplikationervid komorbid depression (%)

Ej depression DepressionLutsiv et al. 2015

Egentlig depression(DSM minst 5 symtom, 2 veckor)

1. Nedstämdhet2. Minskat glädje, intresse3. Aptit/vikt4. Sömnstörning5. Psykomotorisk

hämning/agitation

EPDS + Ångestsymtom

6. Trötthet, minskad energi7. Värdelöshet, inadekvata

skuldkänslor8. Koncentration, beslutsförmåga9. Döds-, suicidtankar

DSM-5: med perinatal debut – grav till 4 v. ppICD 11: med perinatal debut – grav till 6 v. pp

PERINATAL DEPRESSION (PND)

• >50% börjar under grav (14% sen grav – 9% pp)• 10-15% (3-7% måttlig/svår)

• Riskfaktorer:o Tidigare depression under livet/perinatalt (30-40%)o Depression, ångest under graviditeto Utsättning SSRI (68%)o Låg partnerstöd/socialt stödo Tidigare graviditetsförlust, oavsett vecka

Howard et al. 2014, Yonkers et al. 2011, Chaudron et al. 2013, Viguera et al. 2011, Rrich et al. 2018, Evans et el. 2001

• Remission 30% 6 månader• Remission 60% 1 år• Remission 90% 2 år• Längre tid för

o Antenatal depressiono Tidigare depressiono Ekonomiska svårigheter

OBEHANDLAD POSTPARTUMDEPRESSION

Torres et al. 2018, Socialstyrelsen

RISKER VID OBEHANDLAD SJUKDOM

Själv & andra (t ex alkohol, omsorgsförmåga)

25% av mödradödsfall(utvidgad) suicid (RF tidigare s-f, psykos, BP, depression)

Prematuritet, födelsevikt, placentaperfusion, vitsubstansdensitet

bl a anknytning, uppfödning, säkerhet

Långtid: bl a sömn, impulsivitet, ångest, depression, kognition

Grzeskowiak et al. 2015, Sockol et al. 2015, Plant et. al 2015, Brockington et al. 2006, Grace et al. 2003

HANDLÄGGNING/BEHANDLING

Lätt/måttlig depression

MVC/BVC/PVExtra stöd MVC/BVCKuratorKBT Ev läkemedelsbehandling

Måttlig/svår depression

PsykiatriAntidepressiva läkemedelKBTECT-behandling i svåra fall

Suicidrisk

Akut remiss till psykiatrin

• Risk missbildning ytterst låg SSRI (undvik paroxetin, ev fluoxetin tidig grav)

• Lätt ökad risk neonatal påverkan vid behandling efter v. 20 (större risk paroxetin)

• Flesta preparat kompatibla med amning (>37 v.)

• Sannolikt inga hållpunkter för negativa långtidseffekter

REIS & KÄLLÉN 2010, JIMENEZ-SOLEM 2012, NORDENG 2012, KIELER 2012, GENTILE 2010, SANZ 2005, CHAMBERS 2006, OBERLANDER 2008, REIS&KÄLLEN 2010, MALM 2015, REEFHUIS 2015, WEMAKOUR 2015, HUYBRECHTS 2014, KIM 2015, JANUSINFO AUG 2018, BERLE 2011, DAVANZO 2011, NIELSEN 2012, BERLE 2011, DAVANZO 2011, NIELSEN 2012, FORSBERG 2014, NÖRBY 2016 BERLE 2011, DAVANZO 2011, NIELSEN 2012, BERLE 2011, DAVANZO 2011, NIELSEN 2012, AYESHA 2017, JANUSINFO AUG 2018, BROWN

2017, VIGOD 2017

SSRI BEHANDLING

• PACT-Studie (2015): Latent class analysis 18.000 kvinnor1. EPDS mean 112. EPDS mean 15, postpartum debut, grav komplikationer3. EPDS mean 20, ångest, suicidalitet, debut grav, obst kompl

• Andra neuronala nätverk involverade än utanför perinatal period? (Pawluski et al. 2017)

• Överlappning bipolär sjukdom, postpartum psykos? (Sharma et al. 2018, Chaudron & Pies 2003)

• Reproduktiva subtyper av depression? (Payne et al. 2009)

EN OCH SAMMA SJUKDOM?

MULTIFAKTORIELL ETIOLOGI

BIO

PSYKO SOCIAL

Olika PND fenotyper?

BIO

PSYKO SOCIAL

Olika PND fenotyper?

• Genetik• Immunol• Endokrin

• Reproduktiva hormoner – triggering av PPD?o direkt påverkan av neuronala systemo påverkan av andra biologisk system (HPA-axis, thyroid-, laktogen-

immunsystem) o Hypogonadism, ”withdrawal”, fluktuation, interaktionshypoteser

• Ingen övertygande evidens att reproduktiva hormoner lägre/starkare variation perinatalto Stressor sårbara kvinnor/subgrupper/särskilda fenotyper ?

HORMONER OCH PERINATAL DEPRESSION

Schiller et al. 2015, DiFlorio & Meltzer-Brody 2015

• Induktion hypogonadism(Leuprolid)

• Suprafysiol estradiol & progesterone 8v.

• Utsättning estradiol & prog

• Kvinnor med/utan tidigare PPD

• ”Withdrawal” höga nivåer?• Ingen tydlig skillnad nivåer

progesterone/estradiol (t ex Klier et al. 2007)

SÅRBARA SUBGRUPPER?

Bloch et al. 2000

• Estradiol behandlingo Måttlig terapeutisk värde/effekt svår depression (Cochrane/Dennis

et al. 2008)o Låg kvalitativa studier (Gentile 2005)o Biverkningar/andra alternativ (e g ECT)

• Progesteron behandlingo Ökad risk postpartum depression (Cochrane/Dennis et al. 2008)

ESTRADIOL BEHANDLING SVÅR POSTPARTUM DEPRESSION & PSYKOS

Ahokas et al. 2000, Ahokas et al. 2001

• Lägre vid blues (Nappi et al. 2001), tidigare PPD (Schiller et. al 2014), antenatal depression (Hellgren et al. 2014)

• Oförändrat postpartum depression (Deligiannidis et al. 2013, Pearson Murphy et al. 2001), antenatal depression (Hellgren et al. 2017)

• Allopregnanolon/Progesteron Ratio (metabolism) samband PPD, estradiol, oxytocin receptor (Kimmel et al. 2016)

ALLOPREGNANOLON

• Fas-3 studier (Meltzer-Brody et al. 2018)

• Brexanolone = Allopregnanolone infusion

• FDA godkänd• Europeiska studier på gång

ALLOPREGNANOLON BEHANDLING POSTPARTUM DEPRESSION

• Högdos estradiol behandling (Ahokas et al. 2000, 2001)o n=10 PPD & n=4 PP – postpartum debuto Baseline, 4 veckor o Allopregnanolon, Progesteron, A/P ratioo n=28 friska postpartum kontroller

• Hypotesero Lägre allopregnanolone PPD/PPo Ökad allopregnanolon under estradiol behandling

• Begränsningaro Liten studieo Kontroller tidigare postpartumo Ej kontroll för potentiell viktiga variabler

ALLOPREGNANOLON SVÅR PPD OCH POSTPARTUM PSYKOS

Bendix, Bixo, Wihlbäck, Ahokas, Jokinen (under review)

PATIENTER VS. KONTROLLLÄGRE RATIO

Controls Patients

Mean(SD), Median (IQR)(n)

Mean (SD), median (IQR)(n)

p-value(time adjusted)

Allopregnanolone 3.59 (3.93), 2.08 (5.48)(n=27)

0.58 (0.35), 0.48 (0.22)(n=14)

p<0.001 (p=0.091)

Progesterone 2.06 (2.20), 0.98 (2.07)(n=27)

1.64 (1.55), 1.20 (1.00)(n=13)

p=0.628 (p=0.141)

Allopregnanolone/Progesterone Ratio

2.29 (2.33), 1.44 (1.59)(n=26)

0.45 (0.19), 0.42 (0.24)(n=13)

p<0.001 (p=0.004)

PATIENTER BASELINE VS. UPPFÖLJNINGLÄGRE ALLOPREGNALON

Patients baseline Patients follow-up

Mean(SD)/Median(IQR) Mean (SD)/median(IQR) Wilcoxon(n)

Allopregnanolone 0.58 (0.35)/0.48 (0.22) 0.40 (0.11)/0.39 (0.13) Z= -2.67, p=0.008 (n=14)

Progesterone 1.64 (1.55)/1.20 (1.00) 1.11 (0.50)/1.00 (0.98) Z= -1.60, p=0.109 (n=12)

Allopregnanolone/Progesterone Ratio

0.45 (0.19)/0.42 (0.24) 0.40 (0.16)/0.34 (0.24) Z= -1.63, p=0.530(n=12)

• Allopregnanolone minskar under estradiol behandling

• Lägre allopregnanolone/progesterone ratio vid svår PPD&PP jämfört friska kontroller

• Klinisk återhämtning under estradiol behandling verkar ej bero på ökning allopregnanolon

• Är förändrad neurosteroid metabolism risk faktor för postpartal affektiv dysregulering?

PRELIMINÄRA RESULTAT

marie.bendix@umu.se

©Mia Bendix

SAMMANFATTNING

• Postpartum/perinatal depression vanlig komplikation

• Risker för mor och barn• Viktig att identifiera och behandla på rätt

vårdnivå

• Hormoner kan spela roll för subgrupper av kvinnor

• Allopregnanolon behandling verkar på gång: första behandling med primär indikation postpartum depression