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4ème JOURNEE DE RECHERCHE EN KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE

SAMEDI 25 JUIN 2011

Hélène LAURENT CHU Gabriel Montpied de Clermont-Ferrand ln.laurent14@wanadoo.fr

Etude prospective descriptive longitudinale

Hélène LAURENT Masseur-Kinésithérapeute C.H.U. Gabriel Montpied Clermont-Ferrand

4ème Journée de recherche en kinésithérapie respiratoire 25 Juin 2011

  Problématique

 Objectiver l’évolution des P.I.M. et P.E.M. mesurées à la bouche  Patients hospitalisés pour indication d’une exérèse pulmonaire

partielle par thoracotomie pour cancer  Phase de récupération de la fonction ventilatoire post-opératoire

immédiate et consultation chirurgicale post-opératoire

  But du travail

 Vérifier l’intérêt d’un entraînement péri-opératoire de la musculature respiratoire (E.M.R.)

 Réfléchir aux adaptations à mettre en place en terme de techniques de soins ou de modalités de prise en charge kinésithérapique

Objectifs de la recherche

  Objectif principal

 Etudier l’évolution quotidienne des P.I.M. et P.E.M. mesurées à la bouche durant la période post-opératoire immédiate de Jo à Jsortie et à la consultation chirurgicale post-opératoire située un mois après la sortie

En référence aux valeurs pré-opératoires essentiellement Analyse des comportements de récupération ventilatoire Démarche réflexive

Objectifs de la recherche

  Objectifs secondaires

 Observer la récupération de la capacité volumétrique inspiratoire

 Etudier la corrélation entre la récupération musculaire et la récupération volumétrique

 Mesurer l’impact de l’effet apprentissage sur la mesure des pressions respiratoires maximales (P.R.M.)

Critères d’inclusion et d’exclusion

  12 patients (11 lobectomies + 1 bisegmentectomie) et 10 contrôles

  Inclusion Patients hospitalisés pour indication d’une exérèse pulmonaire

partielle par thoracotomie pour cancer, avec ou sans curage ganglionnaire et avec ou sans résection anastomose bronchique ou vasculaire

  Exclusion  Pré-opératoires Antécédents  Post-opératoires Pronostic vital  Mesure des P.R.M. erronée

Parcours type du patient

  Pré-opératoire

  Information  Consentement  Apprentissage

  Post-opératoire

 Prise en charge  Protocole

Pas d’autre intervention

J -1 PIM/PEM + EVA et Borg

C.I. spiro incitative

Post-opératoire immédiat (J1-Jsortie)

Post-opératoire plus tardif (J41)

PIM/PEM + EVA et Borg

PIM/PEM + EVA et Borg

C.I. spiro incitative

C.I. spiro incitative

Désencombrement

Critères de jugement

  Critère de jugement principal = évolution PIM et PEM

  Critères de jugements secondaires

 Capacité inspiratoire volumétrique  E.F.R. pré-op et J41 (en moyenne)   Incidence des complications et décès post-opératoires  Nombre de séjour en réanimation  Utilisation de la V.N.I.  Constantes cliniques et para-cliniques : douleur (échelle E.V.A.),

dyspnée (échelle de Borg), F.R., SpO2, débit d’oxygène, drainage et bullage

 Autonomie : premier lever, première marche

ATS/ERS 2002 et SPLF 2004

Méthodologie   P.I.M. et P.E.M. => manomètre MicroRPM et logiciel Puma avec EVA-douleur et Borg-dyspnée avant/après

 P.I.M. au V.R. et P.E.M. à la C.P.T.   Inspi ou expi max < 2 secondes avec maintien ≥ 1 seconde  Mini 3 essais et max 5 essais   1 minute de repos entre chaque tentative  Valeur retenue = meilleure des valeurs enregistrées avec une variation inférieure à 10 %

Freynet 2010

Méthodologie

  Spirométrie incitative inspiratoire => Voldyne

  3 capacités inspiratoires maximales  Meilleure valeur volumétrique retenue  Base de travail = 80%, avec objectif d’améliorer les volumes pulmonaires   3 séries de 10 répétitions par jour

  Séances de kinésithérapie

 Complications  Désencombrement  Douleur  Reprise d’autonomie

Résultats ►Interprétation

  Caractéristiques pré-opératoires

 / valeurs théoriques et compression tumorale

 VEMS/CVF 91%, VEMS 86% et CVF 98% ► N

 VR 119%, CRF 116% et VR/CPT 108% ► Distension

 DEM25/75 51% ► Obstruction distale

 Baisse de la DLCO

Résultats

  Suites opératoires

  Taux de complications = 25% (3 patients) vs biblio (15 à 50 %)  En moyenne, 1 complication/patient compliqué  Aucun décès vs biblio (2-12 %)  Complications : 3 atélectasies avec nécessité de fibroscopie  Evènements observés : 1 emphysème sous-cutané, 1 chylothorax, 1 toux pleurale, 1 fracture de côte per-

opératoire, 1 trouble de réexpansion, 3 séjours en réanimation  Premier lever = J1,83 et autonomie à la marche = J5,92 en

moyenne  Sortie à J9,42 en moyenne

Evans 2009

Résultats ►Interprétation

  Pré-opératoire

Pas de dysfonction PIM/PEM

► Ne justifie pas EMR, sauf appropriation

Pré-opératoire = cercle blanc

Formules d’Evans 2009 : Hommes, PIM théorique = 120 – (0,41×âge)

et PIM basse = 62 – (0,15×âge) Femmes, PIM théorique = 108 – (0,61×âge)

et PIM basse = 62 – (0,50×âge) Hommes, PEM théorique = 174 – (0,83×âge) et PEM basse = 117 – (0.83×âge)

Femmes, PEM théorique = 131 – (0,86×âge) et PEM basse = 95 – (0,57×âge)

Evans 2009

Résultats ► Interprétation

  Post-opératoire

 Evolution PIM/PEM entre théorique et limite basse

= dysfonction modérée

► Effet EMR : Non pas renforcer, mais accélérer la

récupération

J7 = carré blanc J41 = rond noir

Maeda 1988, Nomori 1996 et Bernard 2008

Résultats ►Interprétation

  Post-opératoire

 J7 : PIM et PEM respectivement à 79,2% et 73,4% pré-op = valeur M1 biblio

 J41 : PIM et PEM respectivement à 105,6% et 92% pré-op > valeur M4 biblio

 DONC, récupération PIM/PEM plus rapide vs biblio

Avec protocole de mesure PIM/PEM + spirométrie + KR

► EMR accélèrerait encore la récupération?

  Les patients constituent un groupe homogène

Résultats ► Interprétation

  Post-opératoire

 Pas de corrélation PIM/CVF ou PEM/VEMS, ni PIM/PEM, mais relation PIM/CI spiro

► Travail en inspiration

 Borg dyspnée et EVA douleur = confort ventilatoire ► PIM/PEM possible précocement, mais endurance?

Bellinetti 2006 et Nomori 1994

Résultats ► Interprétation

  Post-opératoire

 Compliqués vs non compliqués Evolution idem

► Valeur prédictive PIM/PEM

► Non répondeurs

Compliqués en pointillé, n=3

Résultats ►Interprétation

  Population contrôle

Pas d’effet apprentissage PRM

► Réelle mesure dysfonction et récupération PIM/PEM,

► Réelle mesure effet EMR

  CV, VEMS et DLCO = prédictives à J41

  Rôle compliance et appréhension douleur

Groupe contrôle, n=10

Conclusion

Aucune contre-indication à l’EMR retrouvée

Indication de l’E.M.R. pré-opératoire Selon des critères restant à définir Quid des patients non répondeurs et répondeurs

Indication de l’E.M.R. post-opératoire en endurance ?

o Dès la phase post-opératoire précoce o Intensité modérée, temps de travail et de séance courts o Balance capacité / charge ventilatoire des muscles respiratoires

Plan cancer 2009-2013, Plan pour l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de malade chronique 2007-2011 et Programme d'action en faveur de la broncho-pneumopathie obstructive 2005-2010

Conclusion

Pas d’effet secondaire à la mesure des pressions respiratoires maximales

Le contexte

o Associant aigu/chronique = chirurgie et cancérologie, mais également maladie respiratoire obstructive o Générateur de stress avec mise en jeu du pronostic vital et de l’espérance de vie o Notions de santé publique

L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec ce travail

PERSPECTIVE PRINCIPALE

Etude randomisée contrôlée engagée dès 09/2011 E.M.R. endurance avec spirotiger Exérèses pulmonaires partielles

C.H.U. Gabriel Montpied Clermont-Ferrand - Service kinésithérapie H. Laurent (MK), S. Aubreton (CSSMK) - Service de chirurgie thoracique et pulmonaire Pr. Filaire - Laboratoire de médecine du sport et

explorations fonctionnelles Pr. Duclos et Pr. Richard

o Exérèses pulmonaires totales o Réseau pour P.E.C. en ville

Merci