Hiv

INFECŢIA HIVINFECŢIA HIV

Definiţii

Infecţia cu virusurile imunodeficienţei umane (HIV=human immunodeficiency virus)

este caracterizată printr-o evoluţie de lungă durată în care se produce degradarea progresivă a imunităţii, în special celulară.

Sindromul de imunodeficienţă dobândită = SIDA (syndrome de l'immunodeficience aquise) sau = AIDS (aquired immune deficiency syndrome)

reprezintă stadiul final al infecţiei HIV caracterizat prin

imunodepresie accentuată şi/sau manifestările clinice aleacesteia, reprezentate de infecţiile oportuniste şi neoplazii.

Scurt istoric 1959: primul deces dovedit din cauza SIDA.

Între 1978-1982 sunt diagnosticate tot mai multe cazuri de deficit imunologic dobândit sever, sindromul fiind denumit AIDS, presupus a fi produs de un agent infecţios transmis pe cale sexuală, sangvină şi vertical.

În 1983 agentul cauzal al AIDS este izolat de către Luc Montagnier de la Institutul Pasteur. Acesta este un retrovirus denumit iniţial LAV (Lymphadenopathy Associated Virus) apoi HIV (în 1986).

Scurt istoric

1985: Devin disponibile testele serologice. 1986: apare Zidovudina (AZT), primul antiretroviral. 1987: OMS elaborează primul program mondial de combatere a infecţiei HIV 1996: se introduce HAART (highly active antiretroviral therapy) – terapie ARV combinată ce a produs un important impact în evoluţia infecţiei HIV.

Etiologie

HIV aparţine familiei Retroviridae, subfamilia Lentiviridae. virioni de 80-130 nm, de formă sferică.

Tipuri antigenice

HIV prezintă 2 tipuri distincte antigenic denumite HIV-1 şi HIV-2.

HIV-1 este cel mai răspândit, fiind responsabil de majoritatea infecţiilor HIV.

HIV-2 este întâlnit în special în Africa, fiind mai puţin patogen decât HIV-1.

fiecare tip de HIV prezintă subtipuri cu distribuţie geografică predilectă.

Structura

HIV este alcătuit din anvelopă, matricea proteică şi capsida virală.

anvelopa, reprezentând stratul extern este alcătuită dintr-un strat lipidic dublu de care sunt ataşatedouă glicoproteine (gp120 şi gp41) cu rol de receptori.

matricea proteică înveleşte capsida virală şi conţine proteaza virală.

capsida virală conţine genomul viral şi unele enzime (revers-transcriptaza, integraza)

Epidemiologie

a.) Răspândirea infecţiei HIV Infecţia HIV = pandemie, fiind raportată în toate ţările lumii.

Epidemiologie

La sfârsitul anului 2008 se înregistrau în lume: 33,4 milioane de persoane în viaţă infectate HIV

31,3 milioane adulţi 2,1 milioane copii sub 15 ani

2,7 milioane de cazuri noi de infecţie HIV

2,3 milioane de adulţi 430.000 de copii sub 15 ani

2 milioane de decese prin infecţie HIV

1,7 milioane adulţi 280.000 copii sub 15 ani

În România la 31 decembrie 2009 16.162 de cazuri de infecţie HIV în viaţă

copii (0-14 ani la data diagnosticului): 9810 adulţi (>14 ani): 6352

Epidemiologie

b.) Sursa de infecţie = exclusiv umană

bolnavii cu infecţie HIV în orice stadiu.

contagiozitatea unui infectat HIV direct proporţională cu sarcina virală HIV

=numărul de virusuri / mm3 plasmă

Epidemiologie

c.) Modalităţi de transmitere HIV-prezent în toate lichidele şi secreţiile organismului dar sunt implicate

în transmitere : sângele, sperma, secreţiile vaginale, laptele. Ponderea actuală a modalităţilor de transmitere:

heterosexuală: 71 % homosexuală/bisexuală: 10-15 % droguri iv: 7 % sânge şi derivate: 5 % necunoscută: 2 %

Epidemiologie

1. Transmiterea sexuală răspunzătoare de infectarea a 75 % din cazurile actuale

Heterosexuali

riscul în cursul unui contact vaginal neprotejat– ♀: 5-15 /10.000– ♂: 3-9 /10.000

Homosexuali bărbaţi

riscul în cursul unui raport sexual anal receptiv neprotejat=5-30 ‰

Epidemiologie

2. Transmiterea percutană

răspunzătoare de 10-15 % din infecţiile HIV actuale se realizează prin expunerea la sânge sau produse de sânge infectat, cel

mai frecvent prin următoarele modalităţi:

utilizarea voluntară / accidentală a acelor contaminate de seringă: utilizatorii de droguri iv sau personal sanitar;

transfuzii de sânge / produse de sânge infectat;

transplante de organe / ţesuturi provenite de la un seropozitiv;

utilizarea unor instrumente contaminate în intervenţii chirurgicale, stomatologice, efectuarea de tatuaje, manichiură, etc.

contactul accidental a unor mucoase sau plăgi cu secreţii contaminate cu HIV

Epidemiologie

Droguri iv– riscul prin utilizarea în comun a seringilor = 6,7 ‰ / administrare

Transfuzii (sânge integral, plasmă, concentrate) infectate : risc 70-90 % / unit. transfuzată verificate : risc: 1/450.000-660.000 unit. transfuzate

Riscul profesional

înţepare ac contaminat=3-9 ‰ expunerea tegumentelor/mucoaselor intacte la sânge infectat <1‰

Epidemiologie

3. Transmiterea verticală (de la mamă la făt) = transmiterea perinatală

global = 12-30% prenatală (transplacentară) = 10 % intrapartum 60 % postpartum (alăptare);

Rata de transmitere cea mai mare este realizată intrapartum în condiţiile unei naşteri fiziologice, prin contactul fătului cu sângele şi secreţiile genitale materne contaminate.

Postpartum, transmiterea HIV se realizează cel mai frecvent prin alăptare, atât prin consumul laptelui contaminat cât şi prin contactul nou-născutului cu mici soluţii de continuitate mamelonare.

Patogeneză

Etapele replicării virale 1.) Ataşarea HIV de celula gazdă implică existenţa pe suprafaţa celulei a

moleculei de CD4 care reprezintă receptorul pentru HIV şi un

coreceptor CD4 se află în cantităţile cele mai mari pe suprafaţa:

limfocitelor T helper (numite şi limfocite T CD4)

celulelor monocitare (monocitele sangvine şi macrofagele tisulare). acestea sunt celulele ţintă principale ale HIV.

alte celule ţintă pentru HIV (care exprimă cantităţi mai mici de CD4) sunt:

limfocitele B celulele natural killer celulele dendritice din ţesutul limfatic astrocitele celulele endoteliale din capilarele SNC celulele retiniene celulele tubilor renali celulele tumorale, etc.

HIV se ataşează de CD4 prin gp.120 de pe anvelopa virală.

Etapele replicării virale

2.) Fuziunea HIV şi pătrunderea în celula gazdă

legarea gp.120 de CD4 determină o modificare conformaţională a gp 41

permite fuziunea virusului cu membrana celulei gazdă

anvelopa virală rămâne la nivelul membranei celulare restul structurii virale pătrunde în celulă

3.) Revers-transcrierea

necesară pentru ca materialul genetic viral (ARN) să devină compatibil cu cel al celulei gazdă (ADN)

prin intermediul revers-transcriptazei virale revers-transcrierea se realizează fără corectarea erorilor de transcriere

o mare varietate de mutaţii sursa rezistenţei virale la tratament

Etapele replicării virale

4.) Integrarea ADN-ul viral rezultat este integrat în ADN-ul cromozomial prin intermediul integrazei virale.

5.) Transcripţia şi sinteza proteinelor virale

transcripţia ADN proviral se realizează de către ARN polimeraza II

a celulei gazdă gradul replicării virale depinde de starea metabolică a celulei gazdă.

proteinele virale se sintetizează sub forma iniţială a unui singur lanţ proteic, nefuncţional

proteaza virală scindează lanţul proteic rezultând proteinele virale funcţionale.

6.) Asamblarea tuturor componentelor virale

în vecinătatea membranei celulare particulele virale înmuguresc la suprafaţa celulei gazdă, acoperindu-se cu o

membrană lipidică preluată de la celula gazdă.

Etapele patogenetice şi clinice ale infecţiei HIV

Pătrunderea în organismul gazdă

primele celule infectate de obicei = celulele dendritice (cu rol de macrofage) din epiteliul mucoasei expuse unui material biologic infectat cu HIV.

celulele dendritice transportă HIV în ţesuturile limfoide care deţin un rol primordial în patogeneza infecţiei HIV.

HIV se replică intens la nivelul ganglionilor limfatici viremie toate organele şi ţesuturile organismului gazdă (inclusiv la nivelul sistemului nervos).

LT CD4 infectate sunt distruse progresiv

nr. lor scade, de multe ori sub 200 / mm3 posibilă apariţia infecţiilor oportuniste.

ulterior viremia scade şi limfocitele T CD4

cresc la valori apropiate denormal.

la 6-12 săptămâni de la infectare anticorpii HIV este posibil diagnosticul serologic al infecţiei HIV.

Etapa iniţială a infecţiei HIV (infecţia HIV acută, sindromul retroviral acut)

Clinic - Sindromul retroviral acut

apare la 50-70% din persoanele infectate HIV în ultimele 3-6 săptămâni.

Tablou clinic

nespecific;

asemănător cu un sindrom mononucleozic:

febră angină adenopatie

artralgii mialgii cefalee

greţuri vărsături rash

mai rar apar: meningită aseptică encefalită poliradiculonevrită.

Simptomatologia se remite spontan în 1-4 săptămâni.

Etapele timpurie şi medie ale infecţiei HIV (infecţia cronică)

durează în medie 10 ani (în absenţa tratamentului specific)

relativă stabilitate fiziopatologică şi clinică.

HIV este cantonat la nivelul ganglionilor limfatici în ggl. limfatici, sarcina virală e mult mai mare decât în plasmă.

sarcina virală plasmatică se menţine la un nivel relativ constant.

numărul limfocitelor T CD4 se menţine relativ constant

distrucţia lor continuă este compensată

printr-o producţie crescută. scad lent, cu aprox. 50 celule /mm3 /an.

Clinic = 1. Stadiul asimptomatic simptomatologia: adenopatie generalizată persistentă.

Clinic = 2. Stadiul simptomatic timpuriu

nivelul CD4 este între 500-200 /mm3.

apar simptome nespecifice (constituţionale): febră persistentă >1 lună fără cauze aparente; diaree > 1 lună; scădere nejustificată în greutate >10 %.

pot apare infecţiile oportuniste minore: candidoză leucoplazia păroasă a limbii herpes zoster moluscum contagiosum, etc

structura ganglionilor limfatici se dezorganizează HIV este eliberat în cantităţi mari în

circulaţie sarcina virală creşte progresiv (>100.000/mm3) numărul limfocitelor T CD4 scade sub

200/mm3

imunodepresie severă

infecţii oportuniste neoplazii

deces

Stadiul tardiv (SIDA)

Diagnosticul infecţiei HIV Suspiciunea infecţiei HIV - se ridică în general în următoarele circumstanţe: apartenenţa pacientului la o categorie populaţională cu risc crescut:

– homosexuali bărbaţi– parteneri sexuali multipli, sex neprotejat– hemofilici– nou-născuţi din mame seropozitive– utilizatori de droguri iv.

manifestări clinice sugestive

infecţii oportuniste: micoze diseminate infecţii herpetice diseminate herpes zoster recidivant simptomele constituţionale pneumonia cu pneumocystis carinii, etc;

infecţii bacteriene recidivante şi/sau cu evoluţie gravă; retard staturo-ponderal important la copii, sindrom caşectic fără explicaţie la adult; tuberculoză, mai ales extrapulmonară; sarcom Kaposi la persoane sub 60 ani, etc.

Diagnosticul infecţiei HIV

Diagnosticul serologic

Testele serologice evidenţiază prezenţa anticorpilor HIV în serul persoanei testate. Se utilizează 2 categorii de teste:

testul screening = ELISA - cu sensibilitate foarte mare testul de confirmare = Western-Blot - înalt specific.

testele serologice sunt negative în "fereastra imunologică" = perioada dintre momentul infectării cu HIV şi apariţia anticorpilor HIV

durează variabil, de obicei câteva săptămâni. copilul născut din mamă seropozitivă HIV deţine anticorpi HIV transmişi transplacentar

testele serologice sunt neinterpretabile până la vârsta de 18 luni. la această categorie, diagnosticul infecţiei HIV se stabileşte prin teste virusologice.

Diagnosticul infecţiei HIV

Diagnosticul virusologic

evidenţiază prezenţa HIV.

se realizează prin: cultivarea şi identificarea HIV - în laboratoarele de cercetări. detectarea unor antigene HIV (de obicei p.24) - grevată de

numeroase rezultate fals negative. detectarea genomului viral

- prin PCR (polimerase chain reaction) - reprezintă metoda curentă- are şi avantajul cuantificării viremiei (sarcinii virale).

Clasificarea infecţiei HIV (CDC 2008)

Afecţiunile definitorii pentru SIDA

Infecţii bacteriene, multiple sau recurente* Candidoză bronşică, traheală sau pulmonară Candidoză esofagiană† Neoplasm cervical, invaziv§ Coccidioidomicoză, diseminată sau extrapulmonară Criptococoză, extrapulmonară Criptosporidioză intestinală cronică (cu durata de cel puţin o lună) Boala citomegalovirală (cu alte localizări decât hepatică, splenică sau limfatică),

cu debut la vârsta de peste o lună Retinita cu CMV (urmată de cecitate)† Encefalopatia HIV Infecţia cu virusul Herpes simplex determinând: ulcere cronice (cu durată de

peste o lună) sau bronşită, pneumonie sau esofagită (cu debut la vârsta de peste o lună)

Histoplasmoză diseminată sau extrapulmonară Isosporidioză intestinală cronică (cu durată de peste o lună) Sarcom Kaposi† Pneumonia limfoidă interstiţială sau complexul hiperplazic limfoid pulmonar*†

* Numai la copii cu vârsta de sub 13 ani.† Este acceptat şi un diagnostic presumptiv. § Numai la adulţi sau adolescenţi ≥ 13 ani.

Afecţiunile definitorii pentru SIDA

Limfomul Burkitt Limfomul imunoblastic Limfomul primar cerebral Infecţia diseminată sau extrapulmonară cu Mycobacterium avium complex sau

Mycobacterium kansasii† Tuberculoză în orice localizare, pulmonară,†§ diseminată† sau extrapulmonară† Infecţii cu Mycobacterium, alte specii sau specii neidentificate, diseminată† sau

extrapulmonară† Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii† Pneumonia recidivantă†§ Leucoencefalopatia multifocală progresivă Septicemie recidivantă cu Salmonella Toxoplasmoză cerebrală, cu debut la vârsta de peste o lună† Sindrom caşectic (wasting syndrome) atribuit HIV

* Numai la copii cu vârsta de sub 13 ani.† Este acceptat şi un diagnostic presumptiv. § Numai la adulţi sau adolescenţi ≥ 13 ani.

Afecţiunile asociate infecţiei HIV

reprezentate de: infecţii oportuniste afecţiuni tumorale

= ambele datorate imunodepresiei.

ele vor caracteriza ultimele etape ale infecţiei HIV.

A. Infecţiile oportuniste Din această categorie fac parte: infecţiile oportuniste propriu-zise care sunt condiţionate de imunodepresie

(deci nu apar la o persoană imunocompetentă);ex: infecţia cu Pneumocystis carinii.

infecţii care apar şi la imunocompetenţi dar la seropozitivii HIV se manifestă

diferit, de obicei mult mai grav, persistent, recidivant (ex: TBC,toxoplasmoza, infecţia CMV).

recidivarea infecţiilor asociate infecţiei HIV este o problemă frecventă, de aceea în multe cazuri se aplică profilaxia secundară, de obicei pentru tot restul vieţii.

A1. Infecţii cu protozoare

Toxoplasmoza

este în marea majoritate a cazurilor expresia reactivării unei infecţii latente, când numărul CD4

scade sub 200/mm3. Encefalita toxoplasmozică

= cea mai frecventă cauză de infecţie focală a sistemului nervos central la un bolnav cu infecţie HIV, manifestându-se prin abcese cerebrale de obicei multiple, care determină o mare varietate de semne neurologice, în cadrul unui tablou clinic relativ nespecific, instalat insidios.

Alte manifestări mai importante ale toxoplasmozei: - pneumonie interstiţială;- pleurezie- retino-coroidită necrozantă- miocardită.

Alte infecţii cu protozoare includ:criptosporidioza (determinată de Cryptosporidium parvum) isosporidioza (produsă de Isospora belli) ciclosporidioza şi microsporidioza

determină în general diaree trenantă.

A2. Infecţii fungice

Infecţia cu Pneumocystis jirovecii (carinii) este frecventă la pacienţii seropozitivi HIV cu imunodepresie severă (CD4<200/mm3), manifestându-se de obicei prin pneumonie interstiţială ce

evoluează frecvent cu insuficienţă respiratorie severă, mai rar determinând şi manifestări extrapulmonare.

Candidoza este cea mai frecventă infecţie fungică a pacientului seropozitiv HIV, ale cărei manifestări depind de gradul imunodepresiei. În stadiile iniţiale ale infecţiei HIV determină afectări locale mucoase (stomatite, faringite, vaginite), iar în stadiile avansate (CD4 < 100/mm3) esofagită,

afectare respiratorie (traheite, bronşite, pneumonii), septicemie.

Criptococoza (determinată de Cryptococcus neoformans) este cauza majoră a meningitei la bolnavii cu SIDA, uneori determinând şi pneumonii, pleurezii, adenopatii hilare sau mediastinale sau alte afectări organice.

Alte infecţii fungice oportuniste: histoplasmoza (produsă de Histoplasma capsulatum), coccidioidomicoza (determinată de Coccidioides immitis).

Infecţia cu citomegalovirus (CMV) reprezintă de obicei reactivarea unei infecţii latente, în condiţiile unei imunodepresii severe (CD4<50/mm3). Manifestările clinice includ: retinită (care

determină cecitate), esofagită, colită, pancreatită, pneumonie interstiţială, encefalită, mielită şi mai rar hepatită.

Infecţia cu virusurile Herpes simplex pot determina leziuni recurente muco-cutanate (oro-labiale, genitale sau perianale), proctită, esofagită, panariţiu recurent, retinită necrozantă, encefalită, etc.

Infecţia cu virusul Epstein-Barr (VEB) se poate manifesta sub forma mononucleozei infecţioase, leucoplaziei păroase a limbii, sau, în condiţiile unei imunodepresii severe (CD4<200/mm3)

poate determina limfoame sistemice non-Hodgkin sau limfom primar al sistemului nervos central.

Alte infecţii virale importante pentru pacientul infectat HIV sunt cele cu

virusul herpetic uman 8 (HHV-8), asociat cu sarcomul Kaposi şi culimfoame ale organelor cavitare;

virusurile hepatitice B şi C

virusul JC, agentul cauzal al leucoencefalopatiei multifocale progresive.

A3. Infecţii virale

Infecţiile bacteriene reprezintă o cauză majoră de deces în SIDA.

Manifestările cele mai frecvente ale infecţiilor bacteriene sunt reprezentate de gastroenterite, infecţii de tract respirator şi sepsis.

Pacientul infectat HIV are o susceptibilitate crescută faţă de toate infecţiile bacteriene, în special faţă de cele încapsulate, prezentând, de asemenea, un risc crescut pentru evoluţia spre sepsis a unei infecţii bacteriene.

Bacteriile care determină cele mai grave infecţii la pacientul infectat HIV sunt: pneumococul, stafilococul auriu, Salmonella spp, Campylobacter spp şi Pseudomonas spp.

Tuberculoza la pacienţii cu infecţie HIV este datorată atât primoinfecţiei cât şi reactivării unei infecţii latente, riscul acestei afecţiuni fiind de 25-30 de ori mai mare la infectaţii HIV decât la populaţia generală. Manifestările clinice sunt în general similare cu ale pacienţilor seronegativi HIV, dar incidenţa localizărilor extrapulmonare ale tuberculozei este mult crescută, în paralel cu gradul imunodepresiei.

Infecţiile cu micobacterii atipice afectează pacientul cu infecţie HIV în stadiul final, numărul limfocitelor CD4 fiind în general de sub 100/mm3. Pacienţii cu un număr de limfocite CD4 de

peste 50/mm3 prezintă de obicei o infecţie localizată, în diverse organe (plămân, ganglioni limfatici, tractul digestiv, etc), dar în prezenţa unei imunodepresii severe (CD4<50/mm3), infecţia devine

generalizată.

A3. Infecţii bacteriene

B. Afecţiunile tumorale

Sarcomul Kaposi

neoplasm multicentric alcătuit din noduli vasculari multipli ce pot afecta tegumentul, mucoasele şiviscerele

virusul herpetic uman 8 (HHV-8), transmis pe cale sexuală, este considerat cofactor al declanşăriineoplasmului.

B. Afecţiunile tumorale

Alte afecţiuni tumorale mai frecvente:

1. Limfoame ne-hodgkiniene2. Neoplasm de col uterin, anal, testicular.

Manifestările orale în infecţia HIVCandidozele orale

Frecvenţa candidozelor mucoasei bucale, limbii, palatului dur şi moale şi a faringelui creşte în paralel cu gradul alterării imunităţii celulare.

Cel mai adesea implicată este Candida albicans, deşi se izolează frecvent şi C. tropicalis, C. glabrata şi C. krusei.

FORME CLINICE

a. Candidoza pseudomembranoasă

= cea mai frecventă

caracteristica: prezenţa unor depozite albe abundente la nivelulmucoasei bucale, amigdalelor şi palatului moale, depozite uşor de îndepărtat cu o spatulă.

c. În candidoza hipertrofică - sunt prezente la nivelul

mucoasei bucale, limbii sau palatului plăci albe, greu detaşabile, aspectul fiind asemănător cu cel din leucoplazia păroasă a limbii, deosebindu-se de aceasta prin aspectul neted al plăcilor, lipsind prelungirile asemănătoare firelor de păr, caracteristice acesteia.

b. Candidoza atrofică - se caracterizează prin prezenţa

unor zone plate, eritematoase ale mucoasei bucale şi/sau linguale.

d. Cheilita angulară - infecţia candidozică a

comisurii bucale, determină durere, eritem, fisuri şi dificultate în deschiderea gurii.

Diagnosticul candidozelor orale este de obicei clinic, culturile microbiologice şi testul terapeutic fiind însă utile.

Se prezintă ca leziuni albe, elevate, nedetaşabile cu spatula, ale mucoasei bucale, cel mai frecvent fiind situate pe marginile laterale ale limbii.

Afecţiunea este datorată replicării virusului Epstein-Barr în epiteliul celulelor cheratinizante de la suprafaţa mucoasei linguale şi bucale.

De obicei afecţiunea este asimptomatică dar, dacă este extinsă, crează disconfort în cursul alimentaţiei.

Diagnosticul se stabileşte prin aspectul clinic, absenţa răspunsului la terapia antifungică şi izolarea virusului Epstein-Barr din materialul biopsiat.

Leucoplazia păroasă a limbii

S-au descris la pacientul infectat HIV forme severe de gingivită (eritem gingival liniar) şi periodontită (periodontita ulcero-necrotică), manifestate prin durere locală, adesea severă, halenă fetidă, hemoragii gingivale şi căderea dinţilor.

Obiectiv se observă un eritem intens, liniar, la marginea gingiei, necroză şi ulceraţii interdentare, eroziuni gingivale şi exfolieri ale smalţului.

Etiologia acestor afecţiuni este mixtă, culturile microbiologice evidenţiind bacterii aerobe şi anaerobe.

Gingivita ulcerativă, o formă mai severă, poate fi cauzată de bacili gram negativi, în special Klebsiella pneumoniae şi Enterobacter cloacae.

Gingivita şi periodontita

Ulceraţiile mucoasei bucale pot avea multiple cauze la pacientul infectat HIV.

Stomatita aftoasă nu apare mai frecvent la pacientul seropozitiv HIV, dar evoluţia este mai severă şi mai prelungită decât la seronegativi. Se manifestă prin leziuni unice sau multiple, dureroase, uneori necrotice, localizate la nivelul mucoasei bucale, labiale şi pe marginile laterale ale limbii. Etiologia se poate stabili prin biopsie mucoasă şi culturi virale.

Ambele tipuri de virusuri herpes simplex pot determina ulceraţii orale, unice sau multiple, frecvent dureroase, de obicei de dimensiuni mici, netede, aşezate pe o bază eritematoasă, la nivelul buzelor, mucoasei bucale, palatului dur sau gingiilor.

CMV determină rar ulceraţii unice, de dimensiuni mari, în contextul unei infecţii CMV diseminate.

Ulceraţiile orale medicamentoase pot apare după administrarea zalcitabinei, zidovudinei sau dapsonei.

Ulceraţiile orale

Sarcomul Kaposi se manifestă la nivelul mucoasei bucale prin leziuni roşii-violacee care pot deveni nodulare, având orice localizare dar uzual interesează mucoasa palatală.

Limfomul non-Hodgkin poate produce ulceraţii sau tumefieri ale mucoasei bucale.

Verucile orale, cauzate de infecţia cu papilomavirusuri, nu sunt precursori maligni.

Colorarea brună a mucoasei orale poate apare după administrarea de ketoconazol sau zidovudină.

Alte afecţiuni orale

Tratamentul infecţiei HIV

Eficienţa şi obiectivele terapiei specifice

Terapia specifică sau terapia antiretrovirală (ARV) actuală (numită şi HAART=highly active anti-retroviral therapy sau CAT=combined antiretroviral therapy) constă în administrarea continuă a unei scheme terapeutice care cuprinde cel puţin 3 preparate antiretrovirale. Motivele utilizării unei asocieri terapeutice sunt:

prevenirea apariţiei rezistenţei (foarte rapid instalată altfel din cauza predispoziţiei naturale a HIV pentru mutaţii frecvente)

creşterea supresiei virale (sau altfel spus scăderea replicării virale) prin acţionarea concomitentă asupra mai multor ţinte din structura virusului.


Cu posibilităţile terapeutice actuale, infecţia HIV nu poate fi vindecată. Meritele majore ale terapiei antiretrovirale (ARV) constau în : transformarea infecţiei HIV dintr-o boală cu progresie inevitabilă şi

neinfluenţată spre SIDA şi deces într-o infecţie cronică controlabilă pe o perioadă lungă de timp.

prin reconstrucţia imună datorată terapiei ARV scade incidenţa

afecţiunilor asociate infecţiei HIV (infecţii oportuniste şi afecţiuni maligne) crescând calitatea vieţii bolnavului.

Obiectivele majore ale tratamentului ARV sunt:

supresia maximală durabilă a replicării virale demonstrată de o încărcătură virală de sub 400 copii/ml;

restaurarea sau păstrarea funcţiei imune obiectivată prin atingerea sau menţinerea numărului de limfocite T CD4 peste 200 /mm3.


Modul de acţiune al antiretroviralelor Terapia ARV actuală vizează cinci momente ale replicării virale:

ataşarea HIV de celula gazdă; fuziunea HIV cu celula gazdă; revers-transcrierea ARN viral; integrarea ADN proviral crearea de proteine virale funcţionale prin acţiunea proteazei virale.

1.) Inhibitorii de fuziune

au capacitatea de-a bloca această etapă esenţială a replicării virale. în prezent există un singur inhibitor de fuziune, numit Enfuvirtide

(Fuzeon) acesta îşi exercită efectul prin fixarea de regiunea HR1 a

glicoproteinei 41 a HIV, blocând modificarea conformaţională a acesteia, necesară fuzionării virusului cu celula gazdă.

2. Inhibitorii coreceptorilor HIV

reprezentaţi deocamdată de un singur antiretroviral, denumit maraviroc (Selzentry)

se fixează pe coreceptorul CCR5 blochează posibilitatea utilizării acestui coreceptor de către tulpinile HIV cu tropism pentru CCR5.

Tratamentul infecţiei HIV3.) Inhibitorii de reverstranscriptază

În prezent sunt utilizate trei categorii de inhibitori ai reverstranscriptazei: nucleozidici, nucleotidici şi ne-nucleozidici.

Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptază (INRT) acţionează intrând în competiţie cu bazele nucleotidice pentru a forma ADN-ul proviral, sunt

integraţi în acesta determinând blocarea sintezei ADN-ului proviral. necesită fosforilare intracelulară pentru a se forma compusul nucleotidic activ. utilizaţi curent în schemele terapeutice actuale sunt: zidovudina (AZT), lamivudina, didanozina,

abacavirul, stavudina, zalcitabina.

Inhibitorii nucleotidici de reverstranscriptază (INtRT) acţionează similar cu INRT dar nu necesită fosforilare intracelulară, acesta fiind avantajul lor

major pentru că acţiunea lor nu depinde de starea de activare metabolică a celulei gazdă. sunt reprezentaţi de adefovir şi tenofovir.

Inhibitorii ne-nucleozidici de reverstranscriptază (INNRT)

acţionează necompetitiv asupra reverstranscriptazei. nu au acţiune asupra HIV-2. preparatele utilizate sunt: efavirenz, delavirdina, nevirapina.


4.) Inhibitorii de protează (IP)

proteinele virale sunt sintetizate iniţial sub forma unui singur lant proteic, nefuncţional;

proteaza HIV are rolul de-a "tăia" acest lanţ în locuri prestabilite pentru a forma proteinele virale funcţionale;

inhibarea proteazei virale duce la formarea unor virioni cu structură anormală, imaturi, neinfecţioşi.

sunt utilizate următoarele preparate: indinavir, saquinavir, amprenavir, ritonavir, nelfinavir, Kaletra (combinaţie a ritonavirului cu lopinavir).

5. Inhibitorii de integrază interferarea acţiunii integrazei HIV, prevenind inserţia ADN proviral în ADN cromozomial al celulei gazdă. numai raltegravirul (Isentress).

Principii ale tratamentului antiretroviral

Introducerea tratamentului antiretroviral este indicată la următoarele categorii:

cu infecţie HIV simptomatică indiferent de situaţia viro-imunologică;

cu infecţie HIV asimptomatică dacă: numărul de limfocite T CD4<350/mm3

viremia plasmatică > 50.000 particule virale / mm3

Tratamentul antiretroviral nu se iniţiază dacă: infecţia HIV este în stadiul de SIDA terminal; nu se poate asigura aderenţa la tratament.


Tratamentul antiretroviral este continuu orice lipsă de aderenţă din partea bolnavului

întreruperi administrări în doze suboptimale

rezistenţa la tratament.

Dezvoltarea rezistenţei faţă de o asociere terapeutică antiretrovirală

scăderea gradului de supresie virală = creşterea viremiei plasmatice

scăderea numărului de limfocite T CD4

alegerea unei alte scheme terapeutice.

Monitorizarea unui bolnav în tratament va fi periodică (la 3-6 luni, în funcţie de evoluţia sub tratament) şi implică:

evaluare clinică: efecte secundare manifestări clinice care ridică suspiciunea unor afecţiuni asociate

infecţiei HIV virusologică

= determinarea viremiei plasmatice

imunologică = determinarea nivelului limfocitelor T CD4.


Utilizarea antiretroviralelor în profilaxie

Terapia antiretrovirală se utilizează şi în scopul reducerii transmiterii infecţiei HIV în două situaţii particulare: profilaxia transmiterii materno-fetale şi profilaxia postexpunere.

Profilaxia transmiterii materno-fetale

Transmiterea materno-fetală a HIV, care în mod natural are o rată de 20-28 %, poate fi redusă la 1-2 % dacă se aplică următoarele măsuri:

administrarea HAART gravidei, cel puţin în trimestru II şi III; naştere prin cezariană programată (ideal la 38 de săptămâni); administrarea intravenoasă de zidovudină (AZT) gravidei pe

perioada expulziei; administrarea orală a zidovudinei nou-născutului în primele 6

săptămâni; interzicerea alăptării.

Utilizarea antiretroviralelor în profilaxie

Profilaxia postexpunere

Profilaxia postexpunere constă în administrarea de preparate antiretrovirale în scopul prevenirii transmiterii infecţiei HIV în urma contactului posibil infectant cu lichide biologice provenite de la o persoană cunoscută sau suspectată cu infecţie HIV.

Protocolul este diferit în funcţie de:

gravitatea expunerii (de exemplu înţepare cu ac contaminat cu sânge, contactul mucoaselor sau tegumentului intact sau nu cu sânge sau alte lichide biologice, etc);

statusul HIV al persoanei implicate (cunoscută sau suspectată a fi seropozitivă HIV).

După evaluarea riscului de transmitere a HIV, se aplică o schemă de 2 sau 3 antiretrovirale timp de 4 săptămâni.

Hiv

Documents

Transcript of Hiv