HIPERTENSI EMERGENSI

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

Dr. Marihot Tambunan, SpPD

Hypertension is the Number One Risk Factor for Global Mortality

Attributable mortality in millions (total: 55,861,000)0 87654321

High BP

Tobacco

High cholesterol

Unsafe sex

High BMI

Physical inactivity

Alcohol

Underweight

Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347–60

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

Cardiovascular Mortality Risk Doubles with Each 20/10 mmHg Increment in Systolic/Diastolic BP*

Cardiovascular mortality risk

0

2

4

8

115/75 135/85 155/95 175/105

6

Systolic BP/Diastolic BP (mmHg)

*Individuals aged 40–69 years

2X risk

4X risk

8X risk

1X risk

Blood Pressure Reduction of 2 mmHg Decreases the Risk of Cardiovascular Events by 7–10%

Meta-analysis of 61 prospective, observational studies

1 million adults 12.7 million person-years

2 mmHg decrease in mean SBP 10% reduction in

risk of stroke mortality

7% reduction in risk of ischemic heart disease mortality

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

Chain of Events Leading to End stage Cardio-Vascular Disease

CoronaryThrombosis

MyocardialInfraction

Arrhythmias SuddenDeath

Remodeling

VentricularDilatation

Heart Failure

Death

AtherosclerosisLVH

Stroke CADPAD

SilentAnginaHibernation

MyocardialIschemia

Risk FactorsHypertension & Metabolic

Syndrome

Dari populasi hipertensi : 70% ringan20% sedang10% berat

Setiap jenis hipertensi dapat timbul krisis hipertensi ( tek. diastolik meningkat > 120-130 mmHg )

- Suatu kegawatan medik- Perlu penanganan cepat dan tepat- Kejadian 2-7 %

The Joint National Comitte on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, membagi Krisis Hipertensi menjadi 2 :- Hipertensi Emergensi (kegawatan hipertensi)- Hipertensi Urgensi (mendesak)

Penekanannya bukan pada tingginya tek. darah tapi pada kerusakan target organ

Cara penanggulangannya juga berbeda

GAMBARAN KLINIS

Krisis Hipertensi berupa tek. diastolik sangat tinggi, umumnya >120 mmHg, menetap atau kenaikan terjadi dalam waktu cepat dan menimbulkan keadaan klinis yang gawat, dapat membahayakan jiwa / kematian bila tidak ditanggulangi dengan cepat dan tepat.

Penanggulangan yang cepat dan tepat lebih penting daripada prosedur diagnostik yang berkepanjangan.

KLASIFIKASI KRISIS HIPERTENSI

Diklasifikasikan berdasar prioritas pengobatan :

A. Hipertensi Emergensi (kegawatan hipertensi)

Tek. Darah ≥180/110 mmHg disertai dg satu / lebih kerusakan organ / kondisi akut

a. Perdarahan intra kranial / sub arachnoid

b. Hipertensi ensefalopati (timbul edema cerebri karena tek. darah yang tiba-tiba meningkat)

c. Edema retina/perdarahan retina

d. CHF

e. Edema paru akut

f. Eklampsia

A. Hipertensi Emergensi (kegawatan hipertensi)

Kondisi ini :› Tek. darah harus diturunkan sampai batas

tertentu dalam satu sampai beberapa jam› Obat-obatan parenteral› Rawat ICU

B. Hipertensi Urgensi (mendesak)

Tek. diastolik > 120 mmHg, dg minimal atau tanpa kerusakan organ (tidak dijumpai keadaan-keadaan di atas).

Hipertensi pre operasi Hipertensi pada luka bakar Hipertensi tak terkontrol Obat-obatan per oral

DIAGNOSA

1. Anamnesa

Riwayat hipertensi lamanya, beratnya Obat anti hipertensi, obat lainnya,

kepatuhan minum obat Penyakit komorbid: ginjal, kardio-serebro

vaskuler Riwayat kehamilan

2. Pemeriksaan fisik

Ukur tek. darah (berbaring & duduk)

Periksa A. brakialis,femoral, karotid dan bruitz A.renalis

Cari tanda-tanda kerusakan organ (funduskopi, neurologi, CHF, edema paru, dll)

Penyakit penyerta lain, misal : Ischaemic Heart Disease, Glomerulonefritis, stroke, dll

3. Pemeriksaan penunjang

1. Darah : rutin, BUN, crea, elektr,

2. Urine

3. EKG 12 lead lihat tanda- tanda iskemik

4. Foto toraks

Segera

4. Cari faktor-faktor presipitasi

Trauma Hipertensi kronis Withdrawl obat anti hipertensi Interaksi obat sering MAOI +

inotropik / vasopresor

MANAGEMEN TERAPI

Dalam managemen Krisis Hipertensi dg obat-obat anti hipertensi perlu :

› Pemahaman mengenai autoregulasi tek. darah dan aliran darah

› Selektif dan terarah terhadap masalah medis› Pengetahuan mengenai obat-obat anti hipertensi› Variasi regimen obat, untuk hasil yang memadai

dan efek samping minimal

Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan tek. darah lebih tinggi daripada penderita normotensi

Fig. 1 : Some of the factors involved in the control of blood pressure that affect the basic equation : blood pressure - cardiacoutput x peripheral resistance.

Kaplan NM. Primary hypertension: pathogenesis. Kaplan’s clinical hypertension. 8th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins:2002. p. 56-135

MANAGEMEN TERAPI

MANAGEMEN TERAPI

PRINSIP Tek. Darah yg sangat tinggi harus segera

diturunkan bila ditunda bisa memperburuk keadaan (target organ) tetapi

Sampai sejauh mana tekanan darah diturunkan ?

Sampai sejauh mana tekanan darah

diturunkan

DASAR Autoregulasi

Penyesuaian fisiologis organ tubuh thd kebutuhan dan aliran darah dg mengadakan perubahan pada resistensi thd aliran darah dg berbagai tingkatan perubahan kontriksi / vasodilatasi pembuluh darah.

Pengetahuan tentang autoregulasi ini penting untuk melindungi organ-organ vital

Therapeutic Guideline (JNC 7; inaSH 2008)

• Penanggulangan harus dilakukan di RS (ICU) dengan

fasilitas pemantauan yang memadai

• Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus

sesegera mungkin

• Tek. darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai

jam dengan langkah sbb :

• 5 s/d 120 menit pertama tek. darah rata-rata diturunkan

20-25%

• 2 s/d 6 jam kemudian, tek. darah diturunkan sampai

160/100 mmHg

• Hindari penggunaan Nifedipine Short Acting

LANGKAH-LANGKAHDiagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan

1. Rawat ICU

- Pasang kateter arteri

- Pasang CVP

- Gunakan obat-obatan secara titrasi

2. Anamnesa singkat & pemeriksaan fisik

- Utk mencari penyebab krisis hipertensi

- Utk mencari ada / tdk kerusakan organ

3.Tentukan tekanan darah yang diinginkan

Dasar :

- Lama + tingginya tekanan darah sebelumnya

- Cepat kenaikannya dan keparahannya- Masalah klinis yang menyertai- Umur penderita

Antihypertensive Drugs

Drugs used in hypertension

Diuretics Angiotensin antagonists

Receptor blockers

ACE inhibitors

SympathoplegicsBlockers of:

Vasodilators

Alpha or beta receptors

Nerve terminal

Ganglia

Older oralVasodilators

Calcium blockersParenteral

Vasodilators

CNS Sympatheticoutflow

OBAT MEKANISME KEUNTUNGAN KERUGIANHIDRALAZIN Vasodilator direk

arteriOnset 10 menit, menambah aliran darah ginjal, durasi + 6 – 12 jam

Takikardi Hipotensi MCI akut Eksaserbasi angina

PROPANOLOL -blocker Potensiasi dng Hidralazin

Bradicardi fetal Fetal hipoglikemia

SODIUM NITROPRUSSIDE

Vasodilator arteri & vena

Onset cepat + 1 menit Foto sensitif Mual / muntah Hipotensi Keringat (+) (+) Keracunan cyanida

pada fetus

NITROGLICERINE Dosis rendah : vasodilator vena

Dosis tinggi : vena + arteri

Onset + 2 menit, puncak 5 menit, durasi + 4 jam

Sakit kepala Mual / muntah Hipotensi TIK meningkat

OBAT – OBAT ANTI HIPERTENSI DI ICU

OBAT MEKANISME KEUNTUNGAN KERUGIAN

LABETALOL & blocking agent Durasi lama (+ 12 jam)

Ortostatik hipotensi Somnolen Sakit kepala Bradicardi Bronkhokontriksi

CAPTOPRIL ACE inhibitor Tdk direkomendasi Kematian janin

DIURETIK Ekskresi Na & air Tdk direkomendasi Volume depletion

NIFEDIPIN Ca Channel Blocker Relaksasi uterus Menambah aliran darah ginjal

Hipotensi dgn kombinasi MgSO0

Sublingual kontroversi

OBAT MEKANISME KEUNTUNGAN KERUGIAN

KLONIDINE agonis Cepat menurunkan tekanan darah

Hipoksia janin Menambah tonus

uterus Efek withdrawal

(bahaya) Sindroma putus obat

TRIMETAPHAN Ganglionic blocking agent

Indibisi saraf simpatis dan parasimpatis

Onset cepat Hipotensi Mulut kering Gagal nafas Retensi urin Glukoma

DIAZOXIDE Vasodilator arteri Onset cepat Hipotensi shock Mual / muntah Aritmia

NICARDIPINE

(BLISTRA®)Ca antagonist vasodilator arterial

Onset cepat First line drug pasien

hipertensi emergency, perioperatif, pre eklampsi, hipotensi kendali

Berhubungan dgn tachicardi hati-hati pada penyakit jantung coroner

Resiko perdarahan GI

BLISTRA®