Hiperemesis GravidicaDr. Percy Pacora PortellaPeru Saludable - Director Facultad de Medicina-Instituto de Patologa Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M. Presidente del Comite de Investigaciones Hospital Nacional Docente Madre-Nio San Bartolom percypacora@perusaludable.org

Introduccin Nuseas y vmitos del embarazo (NVE) es una condicin que ocurre en hasta el 90% de las gestantes. Los sntomas se inician en semana 4 a 9, con un pico alrededor de la semana 7 a 12 y hundimiento en semana 16. Las NVE usualmente aparecen antes de la semana 10. Si aparece luego de la semana 10, se debe sospechar otras condiciones mdicas.Gadsby R, AM-Barnie Adshead, Jagger C. Br J Gen Pract. 1993; 43 . (371) :245-248 Gerson A, C Maltepe, Boskovic R, Koren G. Fam Physician. 2007; 53 (12) :2109-2111. Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

Nauseas y Vmitos en otras Enfermedades del Embarazo1. Gastro-intestinales Gastroenteritis Gastroparesis Acalasia Enfermedad de la via biliar Hepatitis Obstruccion intestinal Ulcera peptica duodenal Gastritis por Helicobacter pilori Pancreatitis Apendicitis Uremia Torsin de anexos de ovario Litiasis renal Degeneracin de leiomioma uterino 2. Genito-urinario Pielonefritis

Nauseas y Vmitos en otras Enfermedades del Embarazo3. Neurolgico Seudotumor cerebral Lesiones vestibulares Migraa Tumores del sistema nervioso central 4. Gestacionales Hgado graso del embarazo Preeclampsia 6. Txico Intolerancia o toxicidad a droga Depresin Ansiedad Estrs postraumtico 5. Psiquiatrica Desorden siquitrico

Nauseas y Vmitos en otras Enfermedades del Embarazo7. Endocrinolgico Cetoacidosis diabetica Hipertiroidismo Insuficiencia adreno-cortical 8. Ficticio Ganancia secundaria

Epidemiologa de la Hipermesis Gravdica (HG) 20% a 30% de las gestantes presenta nauseas y vmitos despus de la semana 20 hasta el momento del parto. Menos del 2% de las mujeres con NVE desarrollan HG, caracterizado por vmitos prolongados que conduce a desequilibrio de lquidos y electrolitos, la deficiencia de la nutricin y la prdida de peso mayor del 5% del peso previo al embarazo, y que a menudo requiere hospitalizacin. Aproximadamente el 10% de los pacientes con HG tendrn sntomas persistentes durante el embarazo.Gadsby R, AM-Barnie Adshead, Jagger C. Br J Gen Pract. 1993; 43 . (371) :245-248

Epidemiologa de la Hipermesis Gravdica (HG)En general se ha observado que las mujeres que experimentan NVP tienen mejores resultados en el embarazo que aquellas que no lo hacen, y las mujeres que utilizan antiemticos parecen tener mejores resultados en el embarazo que las mujeres con NVP que no reciben tratamiento. Las mujeres que utilizan antiemticos, tienden a experimentar NVP grave que puede estar asociado con un nivel de secrecin ms robusto de hCG por la placenta.Asker C, Norstedt Wikner B, Kallen B. Eur J Clin Pharmacol. 2005; 61 (12) :899-906

Definicin de la Hipermesis Gravdica (HG)

La incidencia: 0.31.5% de todos los nacidos vivos. El diagnostico se basa en vmitos que conduce a desbalance de liquidos, electrolitos ,acido-base , deficiencia nutricional y perdida de peso sin causa organica que lo explique

Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardan N, et al. Hum Reprod Update 2005;11:52739

Complicaciones de la Hipermesis Gravdica (HG) Antes de la introduccin de la rehidratacin endovenosa la mortalidad era alta: Charlotte Bronte (1855). Desbalance de vitamina y metabolitos : Encefalopatia de Wernicke, coagulopatia y neuropatia perifrica. Consecuencia econmica: 35% de las mujeres con trabajo asalariado pierden el trabajo y 26% abandona el trabajo domstico. Hasta 60% de las mujeres desarrollan depresin luego del cuadro .Sheenan P. Australian Family Physician 2007; 36;9: 698-701

Factores Condicionantes de la Hipermesis Gravdica

HerenciaAnatmico Metablico Vascular Nutricional

AmbienteToxico PsicolgicoPacora P y col, 2009 en: http://www.perusaludable.org/CAPITULO%202.pdf

Infeccin

Social

Madre/ Placenta/ Embrin-Feto

Respuesta Adaptativa Local/ General/ Especfica Inespecfica SALUD Enfermedad

Ocho Factores Condicionantes de la Hipermesis Gravdica 1. Anatmico : Menor de 35 aos , sexo fetal femenino, placenta grande 2. Metablico: Alta concentracin de hCG, hipertiroidismo 3. Toxico : Pululantes ambientales (olores) 4. Nutricionales : Deficiencia de vitaminas, obesidad 5. Vascular : Hipertensin arterial,enfermedad vascular 6. Infeccioso: Helicobacter pilori 7. Social : Violencia domestica (abandono social) 8. Psicolgico : Multiparidad, depresin, ansiedad , estrs postraumticoEbrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

Confeccin Historia Clnica en Gestante con Nauseas/Vmitos 1. 2. Identificar de causa orgnica de las nauseas y vmitos. Amamnesis directa e indirecta Identificar violencia domestica Registrar la perdida de peso Hora de la ultima miccin No tolera lquidos : Internarla Desea usted internarse?, Quin quiere que la visite? Examen fsico : Funciones vitales, ortostatismo, piel y mucosas, tamao de tiroides, examen trax, abdominal y pelvis 3. Exmenes de laboratorio: - Examen de orina - Urocultivo - Hemograma - Glicemia , TSH y T4. - Ecografa del embrin/feto y placenta.

Para evitar la Hipermesis Gravdica

Debemos tratar la pirosis y el reflujo gastroesofagico con antiacidos

Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

Manejo No Farmacolgico de la Hipermesis Gravdica 1. Estilo de vida Muchas mujeres desarrollan un aumentado olfato y gusto metlico que parece agravar la NVE. El evitar vegetales, carne y pure seria un mecanismo natural para evitar enfermedad por alimentos..

Directrices del Hospital de Toronto para las Nauseas y Vomitos del Embarazo 1. Mantener la hidratacin y electrolitos adecuados bebiendo por lo menos 2 litros de agua al dia. 2. Evitar tener el estomago vacio todo el tiempo con meriendas pequeas y frecuentes cada 12 horas, consitsente en alimentos blandos a lo largo del dia, 3. Evitar tener el estomago lleno (no mezclar alimentos solidos con liquidos; evite abundante alimentos y muy grasoso . 4. Evitar alimentos olorosos, con sabor fuerte ( aji, sabores metalicos) 5. Ingerir nueces y alimentos con alto contenido proteco entre las comidas.

Directrices del Hospital de Toronto para las Nauseas y Vmitos del Embarazo 6. Discontinuar los suplementos multivitaminicos en el embarazo temprano y cambielo a tabletas de mascar y acido flico. Continuar con las vitaminas prenatales luego de la semana 12. 7. Consuma ice chips, popsicles, y bebidas bien heladas para reducir el sabor metalico. 8. Coman carbohidratos simples y secos , tales como crackers, biscotelas , etc ., antes de salir de la cama en la maana.Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

Otras recomendaciones Ingerir mayores porciones de proteina en la dieta. Acortar el tiempo de preparacin de los alimentos, permite que la comida se digiera antes de acostarse. Comer alimengtos que son ms atrayentes, Comer en un lugar confortable Evitar lugares con olores calidos, bebiendo media hora antes o despues , pero no entre las comidas. Beber una tasa de te de hierbas con miel (ej. menta y chamomile) Usar ropa confortable.. Cepillarse los dientes despus de cada comida Beber te de menta o chupar un caramelo de menta puede mejorar la nausea postprandial. Dormir las 8 horas de sueo nocturno y tomar el tiempo libre del trabajo cuando se experimenta NVE.Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

Manejo No Farmacolgico de la Hipermesis Gravdica 2. Acupresin Es una tenuca de medicina complementaria cercanamente relacionada a la acupuntura , la cual consiste en presionar determinados puntos del cuerpo. La presin es aplicada por el dedo, la mano, el codo , o dispositivos electricos. El punro Pericardio 6 (P6) tambien conocido como punto Neiguan, es un acupunto localizado cerca de tres dedos o 6.5 cm encima de la muecaen en la cara interna del antebrazo.Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

Manejo No Farmacolgico de la Hipermesis Gravdica 2. Acupresin De acuerdo a la medicina China , el punto P6 es considerado el punto clave que alivia los sintomas de nauseas y vmitos. Aplicando la presin directa o usando banda de mueca puede tambien aliviar los sintomas. V arios estudios que analizaron la eficacia de las bandas de la mueca y la estimulacin electrica dan resultados contradictorios. Aunque la mayoria reporta algun alivio inicial. hasta en 50% cuando se compara con un grupo control. Pese a la debil evidencia de su eficia, la acupresin es un metodo no caro y no invasivo que ayuda a reducir las nauseas de las oersionas y puede ser considerada como de primera opcin,parayrayar los sintomas de NVEEbrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

Manejo No Farmacolgico de la Hipermesis Gravdica 3. Ginger (Zingiber officinale ,Kion) Oriundo del Asia y areas tropicales . Pertenece a la familia de plantas que incluyen cardamom y turmeric. El rizoma, la parte comestible del ginger a menudo incorrectamente referido como la raiz del ginger ha sido empleado desde la antiguedad para el tratamiento de una varaiedad de enfermedades. Estudios recientemente realizados se han centrado en los efectos antiemeticos del ginger , incluyendo las nauseas y vomitos del embarazo (NVE).Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

Manejo No Farmacolgico de la Hipermesis Gravdica 3. Ginger (Zingiber officinale ,Kion) Cuatro de seis ensayos clinicos randomizados (ECR) antes del 2005 demonstraron la efectividad del ginger en tratar las NVE con el resultado que era mejor que el placebo. Dos reportaron efectividad comparable a la vitamina B6, la cual se ha demostrado ser efectiva en tratar NVE . Existe multiples preparaciones del ginger; ya sea en forma de condimento de alimento y bebidas, o extractos para te o capsulas.White B. Ginger: an overview. Am Fam Physician. 2007;75(11):16891691.

Manejo No Farmacolgico de la Hipermesis Gravdica 3. Ginger (Zingiber officinale ,Kion) Diecinueve ECR han usado diferentes formulaciones de raiz en polvo, capsulea o extractos en dosis de 250 mg hasta 1000 mg/day (equivalente de raiz en polvo); y se ha demostrado que hay una significativa disminucin en el nmero de episodios de vmitos, al igual que la severidad y la duracin de las nauseas .1,2,2 Un estudio reciente report que el ginger era suoerior que la vitamina B6 en disminuir la severidad de las nauseas.31.White B.Am Fam Physician. 2007;75(11):16891691. 2. ACOG. Obstet Gynecol. 2004;103(4):803814. 3. Ensiyeh J, Sakineh MA. Midwifery. 2009;25(6):649653.

Manejo No Farmacolgico de la Hipermesis Gravdica 3. Ginger (Zingiber officinale ,Kion) Adems, una dosis de 1000 mg/dia era efectiva sin ningn resultado adverso en el embarazo. De manera que dosis de 1000 mg o menores por dia pueden emplearse con seguridad. Efectos adverso incluyen leves sintomas gastrointestinales, tales como ardor epigastrico, diarrea e irritacin bucal , pero son generalmente poco frecuente. En resumen, ginger parece ser seguro, efectivo y barato Para tratar las NVE y debe ser considerado cono primera linea de tratamiento o como adyuvante de otras formas de terapia.

Manejo No Farmacolgico de la Hipermesis Gravdica 4. Sonda nasogstrica Un reciente estudio que comprendio casos de hipermesis refractaria reporto una ckara reduccin en la severidad del vomito y una completa cesacin en 2 a 5 dias respectivamente, luego de sonda nasogastrica, Se observo ganancia de peso en algunas mujeres que tuvieron la sonda por ms de 4 dias.Ismail SK, Kenny L. Review on hyperemesis gravidarum. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21(5):755769.

Manejo Farmacolgico de la Hipermesis Gravdica 1. Vitamina B6 (piridoxina ) 2. Cominacin doxilamina y pridoxina. 3. Antihstaminicos 4. Agonistas dopaminergicos: . Fenotiacinas - Metoclopramida . Antagonista 5-HT3 (Ondansetron) 5. Otros: . Anticolinergicos . CorticosteroidesEbrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

Resumen Existe falta de educacin y actitud responsable para el cuidado de la salud en la poblacin peruana: El 60% de los embarazos no han sido planeados. El

60% de las mujeres son victimas de violencia.

Las anomalas congnitas son de origen hereditario y/o medio ambiental.

Resumen La enfermedad y la muerte humana ocurre por la participacion de ocho factores patogenos: Social Psicologico Vascular Anatomico Infeccioso Toxico Metabolico Nutricional

Resumen Antes de iniciar el tratamiento farmacologicom debe darse orientacion nutricional y realizar cambios en la alimentacin e incorporar el uso de ginger y vitamin B6. Se debe evitar la pirosis, el reflujo gastro.esofgico y la deshidratacion materna. Si estas medidas fracasan, puede emplearse sonda nasogastrica e internar a la paciente como ultimo recurso a fin de observar a la paciente bajo terapia farmacolgica

Quin es el hombre que desea vida, Que desea muchos das para ver el bien? Guarda tu lengua del mal, Y tus labios de hablar engaos. Apartate del mal, y haz el bien; Busca la paz y siguela. Los ojos de Jehova esta sobre los justos, Y atentos sus oidos al clamor de ellos. La ira de Jehova contra los que hacen mal, Para cortar de la tierra la memoria de ellos. Claman los justos, y Jehova oye, Y los libra de todas sus angustias.Salmos 34: 12-17

DIMENSIONES SOCIALES DEL DESARROLLO HUMANOPais Gobierno Regional Municipio

Comunidad

Familia

Individuo

DIMENSIONES BIO-PSICO-SOCIALES DEL DESARROLLO HUMANODesarrollo Humano Sostenible Seguridad Ciudadana Seguridad Alimentaria Entornos Favorables

Escuelas Saludables

Vivienda Saludable

Individuo Sano

Muchas gracias, por la atencion !

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