Hipercalcemia

HIPERCALEMIA HIPOCALEMIA

HIPERCALCEMIA• Se define como un calcio sérico total por arriba de

10.2 mg/dl.

• La mayoría de los casos son causados por:• Hiperparatiroidismo primario • Hipercalcemia asociada a malignidad (MAHC).

• Estas dos patologías cubren del 80-90% de los casos.

The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009) 146–149

Hiperparatiroidismo MedicamentosAdenomaHiperplasiaCarcinomaHipercalcemia hipocalciurica familiarHiperparatiroidismo terciario por falla renal

Preparaciones con Vitamina DTiazidasLitioAminofilinaVitamina ATamoxifenNutrición parenteral total

Hipercalcemia asociada a malignidadHipercalcemia osteolítica local

Enfermedades Granulomatosas Causas MisceláneasTuberculosisLepraCriptococcosisHistoplasmosisInfección por CitomegalovirusSarcoidosisGranulomatosis de Wegener

InmovilizaciónToxicidad por aluminioInsuficiencia renal agudaRabdomiolosis (fase de recuperación)Lupus eritematoso sistémicoHiperplasia mamaria

Enfermedades EndocrinológicasHipertiroidismoInsuficiencia adrenalFeocromocitomaTumor secretor de péptido intestinal vasoactivo

Causas de Hipercalcemia

Cuadro clínico• La hipercalcemia leve es asintomática (>1 mg/dl del

normal).

• Los síntomas se dan por deshidratación.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.

Hipercalcemia HipercalciuriaPérdida de

agua y electrolítos

Cuadro clínicoLa hipercalcemia produce DIN: poliuria y polidipsia.

Nausea y vómito.

Fatiga, depresión y astenia.

Disminución en la capacidad de concentración y memoria.

Estupor y coma.

Cuadro clínicoDebilidad muscular, parálisis flácida.

Disminuye la motilidad intestinal, constipación.

Bradicardia, aumenta la sensibilidad a los efectos de los digitálicos.

Bloqueos AV, acortamiento del QT

Pancreatitis

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007

http://marivi24.files.wordpress.com/2009/04/corazon_nino.jpg

Hiperparatiroidismo primario• Es el 3er desorden endocrinológico mas frecuente

después de la diabetes y enfermedades de la tiroides.

• El hipertiroidismo primario ocurre en 1/500 mujeres y 1/2000 hombres mayores de 40 años de edad.

• El 80% son esporádicos.

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 1–12The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.

Hiperparatiroidismo primarioFactores de riesgo:

Tratamiento radioactivo previo del cuello. Sales de litio.

Se debe a una secreción autónoma de PTH Adenoma productor de PTH (85%) Hiperplasia de las 4 glándulas paratiroides (15%) (falla renal

crónica). Carcinoma de paratiroides < 1%

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 1–12

• pHPT Hereditario:

• Algunos están asociados con MEN.• El 87%-97% de los pacientes con MEN-1 tiene pHPT. • El 20%-30% de los pacientes con MEN-2A.

• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.• Hiperparatiroidismo neonatal severo. • Síndrome de tumores mandibulares.

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.

Diagnóstico clínico de pHPT

• Chequeo de rutina: Hipercalcemia

• Nefrolitiasis (en el 20% de los pHPT).

• Calcificaciones cardiacas (Hipertensión arterial 50%)

• Hipertrofia de VI (reversible post paratiroidectomía)

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.

•Incremento en la tasa de recambio óseo:

• Osteopenia (Score Z menor de -2) en hueso cortical o trabecular.

• Aumenta el riesgo Fx vertebrales.

Tratamiento• Curativo: Paratiroidectomía. 90%.

• Con previa localización del adenoma a través de USG, RMN, TAC.

• Gammagrafía con tecnecio-99 sestamibi:• Localiza el 89% de los adenomas.

Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009

Tratamiento de la fase aguda• Rehidratación IV con NaCl 0.9%.

• La > de los pacientes requieren 2-4L en las primeras 24h.

• Esto promoverá la excreción urinaria de Ca2+.

• Calcitonina a dosis de 200 U c/8h disminuye la concentración de calcio ajustado a albumina.


Tratamiento médico• Dado a que la > son mujeres postmenopausicas:

• Terapia de reemplazo hormonal es una opción.

• Reducción significativa del calcio ajustado a la albumina.

• Mejora la densidad ósea del cuello femoral y espina lumbar.


Tratamiento médico• Raloxifeno 60-120 mg/d. • Inhibe la resorción ósea mediada por PTH.

• Disminuye discretamente la concentración de Ca2+ sérico y urinario.

• La concentración de PTH no cambia.

• Suplementos de fosfato vía oral• Disminuyen las [Ca2+] de 0.5 a 1.0 mg/dl.


Hipercalcemia y malignidad• Es raro que la hipercalcemia sea la 1era manifestación

clínica de malignidad.

• Es de aparición súbita.

• Con niveles séricos de Ca 2+ por arriba de 13.0 mg/dl.

• La aparición de hipercalcemia es de mal px:• El 50% de los pacientes muere a los 30 días.

The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009) 146–149Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.

Hipercalcemia y malignidadSe debe a:

Incremento en la resorción ósea y liberación de calcio desde el hueso.

Esta se debe a tres mecanismos principales: Metástasis osteolíticas con liberación local de citocinas.

Secreción de 1,25 dihidroxicolecalciferol por el tumor (linfoma).

Secreción tumoral del péptido relacionado a PTH (hipercalcemia humoral maligna).

The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009) 146–149Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.

HIPOCALCEMIA• Se define por un calcio total de < 8.5 mg/dl.• CAUSAS:1.

Por secreción reducida o nula de PTH

Destrucción o daño quirúrgico de las glándulas paratiroides.Enfermedades infiltrativas o depósito de metales pesadosAltas dosis de radiaciónHipoparatiroidismo idiopáticoAnormalidades moleculares en el gen de la PTH (mutaciones con pérdida de función) Anormalidades moleculares en el receptor sensor de Ca2+. (mutaciones con ganancia de función) Defectos funcionales en la secreción de PTH.


2.

3.

Por resistencia a la acción de PTH

PseudohipoparatiroidismoHipomagnesemia

En el contexto de secreción adecuada de PTH y función normal en los receptores

Hipocalcemia inducida por hiperfosfatemiaDeficiencia nutricional de vitamina DMalabsorción de vitamina DMutaciones en la enzima 1 a hidroxilasaResistencia hereditaria a 1,25 (OH)2 vitamina DEnfermedad médica (sepsis, pancreatitis)Medicamentos (aminoglucósidos, diuréticos de asa, foscarnet)


Hipoparatiroidismo• Sus causas son diversas:

• Daño de las glándulas paratiroides a partir de Cx:• Es la causa mas frecuente de hipoparatioridismo agudo o crónico.

• Ocurre en el 0.5%-6.6% de todas las tiroidectomías.

• Defectos en el desarrollo de las glándulas paratiroides:• Agenesis de las glándulas ocurre en el Sx de DiGeorge.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.

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• Hipomagnesemia (< 1 mg/dl)

• El Mg es un cofactor importante en la liberación de PTH.

• Ocurre supresión de PTH

• Visto en enfermedades gastrointestinales, deficiencias nutricionales (alcoholismo) o terapia con cis-platino.

• Corregir los niveles de Mg restaura la función de PTH.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

• Enfermedades infiltrativas:• Hierro (Hemocromatosis)• Cobre (Enfermedad de Wilson)• Depósito de Iodo 131

• Hipoparatiroidismo autoinmune• Como parte del síndrome poliglandular autoinmune tipo 1• Enfermedad de Adisson + candidiasis mucocutánea

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.

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Pseudohiperparatiroidismo• Resistencia a la acción de PTH.

• Se caracteriza por:• Hipocalcemia• Hiperfosfatemia• PTH esta inusualmente elevada

• Los túbulos renales son el principal sitio de resistencia.


Pseuhipoparatiroidismo

• La PTH produce la formación de cAMP

• Dx: Medir el cAMP urinario después de la administración de PTH.


• PHP 1: La respuesta a PTH en la formación de cAMP es nula.

• Ia: Osteodistrofia hereditaria de Albright• Estatura corta• Acortamiento de los 4 primeros metacarpianos• Fascies tosca


• PHP II:

• Si la respuesta al cAMP es normal.

• El defecto se encuentra posterior a la formación del cAMP.

• No hay un fenotipo característico.


Causas no relacionadas con la función o liberación de PTH• Deficiencia de Vitamina D:

• Regiones con grandes altitudes

• PTH esta elevada.

• Fracturas debidas a osetomalacia en huesos largos de soporte.

• El diagnóstico se hace con la medición de 25 (OH) Vitamina D:• < 20 ng/ml indican deficiencia de Vitamina D.• < 10 ng/ml aparece hipocalcemia.


Deficiencia de Vitamina D• Otras causas:

• Síndromes de malabsorción intestinal• Enfermedade de Crohn• Sprue celiaco• Insuficiencia pancreatica


• Pancreatitis: Lipasa libre libera ácidos grasos libres que son quelantes de calcio. Se exacerba por hipomagnesemia.

• Sepsis: Reducción del calcio sérico ionizado. Mas común en sepsis por gram negativos. Mal pronóstico.


Cuadro clínico• Calambres musculares• Tetania• Convulsiones• Alteraciones en el estado mental• Falla cardiaca congestiva refractaria • Parestesias• Lanrigoespasmo • Broconespasmo• Pseudotumor cerebri• Prolongación de intervalo QT

Sin embargo, si la hipocalcemia es crónica:

asintomático

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403.

Diagnóstico• En el diagnóstico se debe incluir:• Medición de calcio total y ionizado.• Albumina• Fosforo• Magnesio• Creatinina• PTH intacta• Niveles de 25 (OH) vitamina D

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403.

Tratamiento• Agudo: Con síntomas graves:

• Calcio IV: Gluconato de calcio al 10% (10-20ml) infundido en 15 min.

• Infusión: 10 ámpulas de gluconato de calcio en 1 L de dextrosa al 5%: 50ml/hr.

• Con toma de controles cada 1-2 horas, posteriormente c/4h.


Tratamiento agudo• Magnesio: • Asegurar adecuada función renal.

• 2.4 magnesio elemental/kg peso en 20 min.

• Monitoreo continuo electrocardiográfico.


Tratamiento• Se debe administrar vitamina D (metabolitos o

análogos) (cuidar intoxicación) y calcio oral (en sales, 1000-2000 mg/d) cuando se haya estabilizado al paciente.

• Calcitriol: Preferido sobre D2 o D3, por su rapidez. • 0.25-2 mcg/d• V ½: 12-14h Efecto desaparece: 3-4 días.


• Tiazidas: Previenen la hipercalciura 2aria a calcio y Vit D.

• Disminuir la ingesta de fosfato (carne, huevo, lácteos, bebidas de cola).


FINGRACIAS

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