SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRSOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍÍAA55ºº Congreso Argentino de PediatrCongreso Argentino de PediatrííaaGeneral Ambulatoria General Ambulatoria -- Buenos AiresBuenos Aires

MESA REDONDA MESA REDONDA Viernes 19 de Noviembre 10:15 a 12:15 Viernes 19 de Noviembre 10:15 a 12:15

Intoxicaciones en pediatrIntoxicaciones en pediatríía: las viejas y las nuevasa: las viejas y las nuevas

Hidroarsenicismo endHidroarsenicismo endéémico: mico: saber reconocer para exigirsaber reconocer para exigir

aguas saludablesaguas saludables

MarcelMarcelo Legname o Legname -- MMéédico Pediatradico PediatraUtim2Utim2-- Hospital de NiHospital de Niñños os -- TucumTucumáánn

ArsArsééniconico►► Metaloide distribuido Metaloide distribuido

ampliamente en la naturalezaampliamente en la naturaleza

► Alta movilidad y capacidad de transformación

► Forma parte de cerca de 200 minerales diferentes

► Puede estar presente en distintos estados de oxidación y en formas inorgánicas y orgánicas, con concentraciones variables en suelos, agua, aire, vegetales y animales

►► Por ser un elementoPor ser un elemento persiste en el ambiente y no persiste en el ambiente y no se deteriorase deteriora

► El arsénico es un veneno bien conocido, y el anhídrido arsenioso (As2O3) fue usado entre los siglos XVI al XIX por envenenadores como los Borgia, la Marquesa de Brinvilliers, “LaVoisin”, Mme. Lafarge y Jeanne Gilbert.

►► Dosis fatal de As Dosis fatal de As 600ug/k/d600ug/k/díía. a. Muerte Muerte por colapso cardiovascular y shock por colapso cardiovascular y shock hipovolhipovoléémicomico

►► Inglaterra, aInglaterra, añño 1900, cerveza o 1900, cerveza con Ascon As produjo produjo 6000 6000 envenenados y 71 muertosenvenenados y 71 muertos ac. ac. sulfsulfúúrico contaminado con Asrico contaminado con Asfue usado para extraer azfue usado para extraer azúúcar car de cade caññaa

Historia mHistoria méédicadica►► Ehrlich y y Fourneau Ehrlich y y Fourneau -- acciaccióón n

sobre sobre Tripanosomas y Tripanosomas y Espiroquetas Espiroquetas

►► Ac. Arsenioso y el Arsenito de Ac. Arsenioso y el Arsenito de potasio, potasio, tx. de desnutricitx. de desnutricióón y n y convalecenciasconvalecencias

►► Medicinas tradicionales Medicinas tradicionales orientales, orientales, naturopnaturopááticos y homeopticos y homeopááticos ticos

►► SoluciSolucióón de Fowlern de Fowler (tri(trióóxido de xido de arsarséénico al 1%) para tratar nico al 1%) para tratar psoriasis y eccemas psoriasis y eccemas (C(Cááncer)ncer)

►► Actualmente en el tx. de Actualmente en el tx. de leucemias y otros cleucemias y otros cáánceresnceres

ToxicidadToxicidad

►► >> Gas Arsino>> Gas Arsino►► InorgInorgáánicas nicas ((Arsenito As (III) (aguas

profundas) Arseniato As (V) (aguas superficiales)►► OrgOrgáánicasnicas►► > Absorci> Absorcióónn►► < Eliminaci< Eliminacióónn

► Las fuentes del arsénico en su enorme mayoría son naturales, aunque existen actividades humanas que también contribuyen a ella

usosusos

►► AleaciAleacióónn: para fortalecer Pb (municiones) y : para fortalecer Pb (municiones) y baterbaterííasas

►► PesticidasPesticidas►► RefinaciRefinacióón de n de vidriosvidrios►► Conservantes en bronceadoresConservantes en bronceadores►► Conservantes de maderasConservantes de maderas►► HerbicidasHerbicidas►► Productos farmacProductos farmacééuticos / veterinariosuticos / veterinarios►► ElectrElectróónicanica (semiconductores, fibras (semiconductores, fibras óópticas, pticas,

microondas)microondas)

Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico - HACRE

► Enfermedad por consumo diario en agua con As. (concentraciones mayores de 10 ppb) (bebida y preparación de alimentos)

► Lesiones en piel y alteraciones sistémicas cancerosas y no cancerosas

El agua dulce potablesupone solamente el 0,008% del agua terrestre y estádistribuida de forma muy irregular en la superficie del planeta, lo que hace que en ocasiones su uso plantee complejos problemas.

►► Alrededor de Alrededor de 1.000.000.000 de personas1.000.000.000 de personas en el en el mundo mundo carecen de agua limpiacarecen de agua limpia para satisfacer sus para satisfacer sus mmíínimas necesidades: nimas necesidades: beber, cocinar o lavarsebeber, cocinar o lavarse

►► El 33% de las muertes en paEl 33% de las muertes en paííses en desarrollo ses en desarrollo estestáán relacionadas con lan relacionadas con la inadecuada calidad del inadecuada calidad del aguaagua

Agua subterrAgua subterrááneanea

►Ha tenido un papel estratégico en el desarrollo socioeconómico de las regiones áridas y semiáridas como fuente de abastecimiento a la población, la industria y el riego

► El arsénico presente en las aguas subterráneas procede de la disolución de minerales, sus valores están directamente relacionados con su liberación desde la fase sólida, transporte,transferencia a otros medios y dilución

Distribution of documented world problems with As in groundwater in major aquifers as well as water and environmental

problems related to mining and geothermal sources. Areas in blue are lakes P.L. Smedley, D.G. Kinniburgh / Applied Geochemistry 17 (2002)

► Las aguas arsenicalesno son generalmente desagradables, es decir, no presentan color, olor o sabor particular, los individuos consumen el agua sin prestar atención a posibles efectos

La contaminación de agua provocada por Arsénico (As) es un serio problema en salud pública de importancia mundial

►la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado un límite de 10 µg/L de arsénico en agua para consumo humano

FisiologFisiologííaa

►► Los compuestos trivalentes se Los compuestos trivalentes se absorben en un 95% absorben en un 95% en la parte GIen la parte GI

►► DistribuciDistribucióón amplia por sangren amplia por sangre, tomados por los , tomados por los GR GR y blancosy blancos que reducen el arsenato (V) en arsenito que reducen el arsenato (V) en arsenito (III), necesario para que la metilaci(III), necesario para que la metilacióón ocurra.n ocurra.

►► Se Se biometila en el hbiometila en el híígadogado

FisiologFisiologííaa

►► Un 70% es excretado por orinaUn 70% es excretado por orina en los den los díías siguientes as siguientes a la ingestia la ingestióón, una mezcla de As n, una mezcla de As inorginorgáánico (25%), nico (25%), monometilado (25%) y dimetilado (50%) monometilado (25%) y dimetilado (50%)

►► La La vida mediavida media del arsdel arséénico inorgnico inorgáánico en humanos nico en humanos es de es de 10hs10hs

►► La mayor parte de los tejidos rLa mayor parte de los tejidos ráápidamente eliminan el pidamente eliminan el arsarséénico nico salvosalvo piel, pelos y upiel, pelos y uññasas donde se encuentradonde se encuentra2 a 4 semanas despu2 a 4 semanas despuéés de la ingestis de la ingestióón la mayor parte n la mayor parte del As. remanentedel As. remanente (tejidos ricos en queratina)(tejidos ricos en queratina)

FisiologFisiologííaa

►► Si se incrementa la dosis de As, la capacidad de Si se incrementa la dosis de As, la capacidad de metilacimetilacióón es superadan es superada

►► Los niveles de As inorgLos niveles de As inorgáánico aumentan, nico aumentan, se se acumula en tejidos blandosacumula en tejidos blandos

►► El As es rEl As es ráápidamente removido de la sangrepidamente removido de la sangre(sus valores puede ser normales a(sus valores puede ser normales aúún cuando los n cuando los niveles urinarios permanezcan elevados)niveles urinarios permanezcan elevados)

►► El arsEl arséénico nico puede cruzar la placentapuede cruzar la placenta

Patogenia Patogenia

►► AsAs se une a los grupos sulfidrilosse une a los grupos sulfidrilos afectando losafectando losprocesos enzimprocesos enzimááticos ticos que los contienen que los contienen

(ciclo del (ciclo del áácido tricarboxcido tricarboxíílico, oxidacilico, oxidacióón del piruvato, n del piruvato, gluconeoggluconeogéénesis, fosfoliracinesis, fosfoliracióón oxidativa)n oxidativa)

►► SustituciSustitucióón de As por Fn de As por Fóósforosforo (r(ráápidapida hidrhidróólisis de lisis de los compuestoslos compuestos de alta energde alta energííaa como el ATPcomo el ATP en la en la respiracirespiracióón mitocondrialn mitocondrial))

ClClíínica: gastrointestinal y hepnica: gastrointestinal y hepááticatica

►► Aumento de la permeabilidad capilar > Aumento de la permeabilidad capilar > ppéérdida de rdida de fluidos e hipotensifluidos e hipotensióónn

►► InflamaciInflamacióón y necrosis de las mucosasn y necrosis de las mucosas intestinal y intestinal y ggáástrica strica -- perforaciperforacióónn

►► Gastroenteritis hemorrGastroenteritis hemorráágicagica►► Hepatitis tHepatitis tóóxicaxica con aumentos de enzimascon aumentos de enzimas►► Cirrosis portalCirrosis portal e hipertensie hipertensióónn

RenalRenal

►► NTA NTA –– IRCIRC por hipoTA, hemoglobinuria, por hipoTA, hemoglobinuria, mioglobinuria y/o damioglobinuria y/o dañño directoo directo

►► DaDañño glomerularo glomerular con proteinuriacon proteinuria

CardiovascularCardiovascular

►► MiocardiopatMiocardiopatííaa -- ArritmiasArritmias►► Enfermedad vascular perifEnfermedad vascular perifééricarica (gangrena en (gangrena en

extremidades por arterioesclerosis y extremidades por arterioesclerosis y tromboangeitis obliterante) (Blackfoot diseasetromboangeitis obliterante) (Blackfoot disease--TaiwTaiwáán)n)

►► RaynaudRaynaud►► ArterioesclerosisArterioesclerosis►► HipertensiHipertensióónn

NeurolNeurolóógicagica

►► NeuropatNeuropatíía perifa periféérica por rica por destruccidestruccióón axonaln axonal (motora y (motora y sensitiva) (guantes y calcetines) sensitiva) (guantes y calcetines) (> sudoraci(> sudoracióón, calambres, n, calambres, parestesias, dolor, debilidad parestesias, dolor, debilidad ascendente)ascendente)

►► EncefalopatEncefalopatííaa (exposici(exposicióón n crcróónica) (defectos cognitivos, nica) (defectos cognitivos, epilepsia, pepilepsia, péérdida auditiva)rdida auditiva)

DematolDematolóógica: Melanodermiagica: Melanodermia

►► HiperpigmentaciHiperpigmentacióón en n en parchesparches, caracter, caracteríística stica de la de la exposiciexposicióón crn cróónicanica

Leucodermias lenticulares Leucodermias lenticulares entre gris pizarra y negro entre gris pizarra y negro se dispone en "gotas de lluvia, se dispone en "gotas de lluvia, en cuello, tronco, abdomen, en cuello, tronco, abdomen,

y regiones y regiones íínguinonguino--cruralescrurales. .

Hiperqueratosis palmo -plantar

► Pequeñas elevaciones de 0.4 a 1 cm de diámetro, en palmas y plantas. Pueden permanecer benignas por décadas o malignizarse

Gentileza Dr. C. Padial

Dermatológica

Epitelioma Espinocelular verrugoso originado en una enfermedad de Bowen (Carcinoma Escamoso in situ)

R. de los Ríos y col. Dermatol Argent 2010;16(4):297-298

HematolHematolóógicogico

►► DepresiDepresióón de n de la mla méédula dula óóseasea puede puede ocurrir con ocurrir con pancitopenia pancitopenia y eosinofiliay eosinofiliamoderada moderada (anemia (anemia normocnormocíítica o tica o macrocmacrocíítica)tica)

ReproducciReproduccióónn

►► Mayor frecuencia de Mayor frecuencia de abortos espontabortos espontááneosneos y y malformaciones malformaciones (es un(es un ttóóxico reproductivoxico reproductivo yyteratogteratogéénico,nico, atraviesa la placentaatraviesa la placenta y las y las concentraciones en concentraciones en sangre de cordsangre de cordóónn son similares son similares a las maternas) a las maternas)

CarcinogCarcinogéénesis nesis

►► No hay un consenso cientNo hay un consenso cientííficofico sobre la patogeniasobre la patogeniade la carcinogde la carcinogéénesis del AS, se incluyen nesis del AS, se incluyen modos modos genotgenotóóxicos y no genotxicos y no genotóóxicosxicos

►► Algunas teorAlgunas teoríías hablan que as hablan que la metilacila metilacióónn serseríía ma máás s una toxificaciuna toxificacióón que una detoxificacin que una detoxificacióón, ya que le n, ya que le permitirpermitiríía actuar sobre blancos celulares como las a actuar sobre blancos celulares como las proteproteíínas y el DNAnas y el DNA

CarcinogCarcinogéénesisnesis► Centro Internacional de Investigaciones sobre el

Cáncer (IARC)►► Programa ToxicolPrograma Toxicolóógico Nacional (US)gico Nacional (US)►► Agencia de ProtecciAgencia de Proteccióón Ambiental (US)n Ambiental (US)

Grupo 1 (Conocido CarcinGrupo 1 (Conocido Carcinóógeno Humano)geno Humano)Fuerte asociaciFuerte asociacióón para cn para cááncer de ncer de piel, pulmpiel, pulmóón y n y vejigavejiga

Susceptibilidad a la toxicidad por AsSusceptibilidad a la toxicidad por As

►► Variaciones individuales en la Variaciones individuales en la capacidad de capacidad de metilacimetilacióón de los hepatocitosn de los hepatocitos

►► DesnutriciDesnutricióónn (dieta pobre en proteinas reduce la (dieta pobre en proteinas reduce la velocidad de metilacivelocidad de metilacióón)n)

►► Deficiencias de folatosDeficiencias de folatos alteran la reparacialteran la reparacióón de n de DNADNA

►► Selenio (antagonista del AS), a Selenio (antagonista del AS), a menor selenio en menor selenio en agua mayor toxicidadagua mayor toxicidad

►► OMS redujo en 1993 el contenido de As permitidoOMS redujo en 1993 el contenido de As permitidoen el agua en el agua de 50ug/lde 50ug/l a 10 microgramos por litro.a 10 microgramos por litro.

►► ArgentinaArgentina siguisiguióó manteniendo el nivel "anterior" manteniendo el nivel "anterior" hasta el hasta el 7 de junio de 20077 de junio de 2007, cuando finalmente , cuando finalmente decididecidióó adaptarse a las cifras de la OMS.adaptarse a las cifras de la OMS.

Argentina, agua potable de suministro público y de uso domiciliario

No deberá contener substancias o cuerpos extraños de origen biológico, orgánico, inorgánico o radioactivo en tenores tales que la hagan peligrosa para la salud (Código Alimentario Argentino-CAA - Art. 982)

Argentina, recursos hídricos superficiales

► El 85% de los recursos hídricos superficialescorresponden a la Cuenca del Plata (30 % del territorio y 22.000 m3/s)

►Menos del 1% de los recursos, cuencas en regiones áridas y semiáridas (11% del territorio, 223 m3/s)

Agua subterrAgua subterrááneanea

►Ha tenido un papel estratégico en el desarrollo socioeconómico de las regiones áridas y semiáridas

►El agua con Arsénico se distribuye en un continuo noroeste - sudeste desde la cordillera de los Andes

►La dispersión secundaria a través de aguas superficiales ha llevado el arsénico hasta la costa atlántica

As. en Argentina As. en Argentina Enfermedad de Belle VilleEnfermedad de Belle Ville

►► Padecimientos causados por la contaminaciPadecimientos causados por la contaminacióón del n del agua por As. agua por As. sin identificar su causa hasta 1913sin identificar su causa hasta 1913

►► AAññoo l913l913, dres. , dres. Mario GoyenecheaMario Goyenechea de Rosario y de Rosario y AgustAgustíín Pusson Pusso efectefectúúan la primera correlacian la primera correlacióón n clclíínica nica -- bioqubioquíímica del HACRE. mica del HACRE.

►► MMáás tarde fue s tarde fue descripta pordescripta por Ayerza Ayerza que la que la denomindenominóó Arsenicismo Regional EndArsenicismo Regional Endéémicomico

► Año 2001, población argentina expuesta estimada: 1.000.000 de personas (3% de la población del país)

►Hoy es alrededor de 2.500.000 habitantes, (casi el 7% de la población del país)

► Las áreas arsenicales identificadas 435.000 Km2

► Poblaciones rurales, dispersas de menos de 500 habitantes

ArsArséénico en Argentinanico en Argentina

► Altos niveles de As. en sus aguas subterráneas, en algunos casos de hasta 4,0 mg/L

► Amplia y heterogénea distribución geográfica

Argentina ocupa uno de los lugares en el mundo con mayor número de población susceptible

Mapas de riesgoMapas de riesgo

►► En muchos casos se En muchos casos se subestima o sobrestima la subestima o sobrestima la realidadrealidad por que se usa la mediana histpor que se usa la mediana históórica en rica en ááreas con rangos amplios en las concentracionesreas con rangos amplios en las concentracionesde Arsde Arsééniconico

Realidad variableRealidad variable

►► Pozos artesianos en comunidades rurales Pozos artesianos en comunidades rurales dispersasdispersas (Tucum(Tucumáán)n)

►► Poblaciones enterasPoblaciones enteras que se abastecen de que se abastecen de agua agua subterrsubterrááneanea (Lavalle, Mendoza)(Lavalle, Mendoza)

►► Comunidades que reciben Comunidades que reciben agua superficial con agua superficial con concentraciones mayores a 50 ppbconcentraciones mayores a 50 ppb (Enc(Encóón (S. n (S. Juan) o localidades de Chaco, departamento Juan) o localidades de Chaco, departamento Andes en Salta)Andes en Salta)

MMáás afectadoss afectados

► Personas que viven en la pobreza►Niños► Embarazadas y lactantes► Estado nutricional deficitario► Personas con enfermedades preexistentes

(renales y hepáticas)

La otra ArgentinaLa otra Argentina

►► Muchos Muchos departamentos departamentos afectadosafectados tienen mtienen máás s de un de un 30% de la 30% de la poblacipoblacióón con n con necesidades bnecesidades báásicas sicas insatisfechasinsatisfechas y un y un porcentaje de porcentaje de poblacipoblacióón analfabeta n analfabeta mayor al 5%mayor al 5%

►► En algunas provincias hayEn algunas provincias hay localidades con un alto localidades con un alto porcentaje de personas que consumen valores porcentaje de personas que consumen valores muy elevados de As.muy elevados de As. en agua para beber y cocinaren agua para beber y cocinar

►► Estudios encontraron una Estudios encontraron una franca correlacifranca correlacióón entre n entre el As. en aguael As. en agua y en los valores de y en los valores de As. enAs. en muestras muestras de orinade orina en nien niñños y adultosos y adultos de esas localidadesde esas localidades

►► Se han reportado Se han reportado manifestaciones clmanifestaciones clíínicas de nicas de HACRE en menores de 15 aHACRE en menores de 15 aññosos

►► Pruebas neuroPruebas neuro--conductuales en niconductuales en niññosos de de ááreas reas afectadas mostraron un afectadas mostraron un CI disminuido CI disminuido (multifactorial ?)(multifactorial ?)

►► Estudios tambiEstudios tambiéén n encontraronencontraron efectos citotefectos citotóóxicos xicos en las poblaciones men las poblaciones máás afectadass afectadas, , (aumento de la (aumento de la inestabilidad cromosinestabilidad cromosóómica, modificaciones en el mica, modificaciones en el ííndice de ndice de replicacireplicacióón e incremento de la frecuencia de micronn e incremento de la frecuencia de micronúúcleos)cleos)

► Las provincias y la nación poseen solo información fragmentada que dificulta el análisis riguroso de los datos disponibles

A excepción del caso de Santa Fe, donde se ha realizado un estudio epidemiológico para conocer la población afectada por aguas arsenicales (Ente Regulador de Servicios Sanitarios, ENRESS, 2000),

►► Hay Hay escasa informaciescasa informacióón sobre la morbimortalidadn sobre la morbimortalidadrelacionada con los relacionada con los efectos crefectos cróónicos del As.nicos del As. a nivel a nivel provincial y nacional.provincial y nacional.

►► Debilidad en los programas de vigilancia de Debilidad en los programas de vigilancia de patologpatologíías ambientalesas ambientales, que tambi, que tambiéén necesitan n necesitan mayor desarrollo en nuestro pamayor desarrollo en nuestro paííss

Mucho por hacer Mucho por hacer

cuando se consideran factores como cuando se consideran factores como

►► Nivel de pobreza Nivel de pobreza ►► Cobertura de red de agua potable Cobertura de red de agua potable (oscila entre el (oscila entre el

1% y el 90% seg1% y el 90% segúún las localidades)n las localidades)►► Saneamiento bSaneamiento báásicosico

►► Algunas zonas ya Algunas zonas ya estestáán trabajando el n trabajando el uso de diferentes uso de diferentes mméétodos de todos de abatimiento de abatimiento de arsarsééniconico, ,

►► ProvisiProvisióón a nivel n a nivel comunal de agua comunal de agua segurasegura

►► Acciones educativas Acciones educativas que alertenque alerten a la a la poblacipoblacióón n hasta que hasta que surjan las soluciones surjan las soluciones definitivasdefinitivas

►► Equipo domiciliario para Equipo domiciliario para abatimiento de As. (INTI), abatimiento de As. (INTI), no requiere energno requiere energíía ela elééctricactrica

►► CapacitaciCapacitacióón del equipo de saludn del equipo de salud para la para la prevenciprevencióón, deteccin, deteccióón y tratamiento oportuno.n y tratamiento oportuno.

►► ProvisiProvisióón de n de datos sobre la morbimortalidad de la datos sobre la morbimortalidad de la afecciafeccióón en nuestro pan en nuestro paííss

►► Asistencia sanitaria inmediataAsistencia sanitaria inmediata a las poblaciones a las poblaciones actualmente afectadasactualmente afectadas

►► Sin embargo, se requiere implementar una Sin embargo, se requiere implementar una polpolíítica tica nacional serianacional seria que abarque el problema de una que abarque el problema de una manera manera integralintegral

►► Incluya Incluya monitoreo de las aguas de todo el pamonitoreo de las aguas de todo el paíísspara una para una base de datos base de datos úúnicanica que permita la que permita la toma toma de decisiones adecuadasde decisiones adecuadas

►► El HACRE El HACRE fue descripto hace 93 afue descripto hace 93 añños,os, y sus y sus efectos son bien conocidos por las diferentes efectos son bien conocidos por las diferentes autoridades sanitarias, sin embargo pareciera una autoridades sanitarias, sin embargo pareciera una enfermedad olvidada enfermedad olvidada quizquizáás porque s porque muchas de las muchas de las personas expuestas son pobrespersonas expuestas son pobres. .

►► Los Los plazos no cumplidos en la concreciplazos no cumplidos en la concrecióón de obras n de obras preventivaspreventivas de la contaminacide la contaminacióón arsenical n arsenical significan un significan un dadañño irreparableo irreparable para las poblaciones para las poblaciones expuestas expuestas

Muchas GraciasMuchas Gracias