Het effect van semi-occluded vocal tract exercises op de ......3. Semi-occluded vocal tract...

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2015 - 2016

Het effect van semi-occluded vocal tract exercises op de

stemkwaliteit van studenten logopedische wetenschappen:

Vergelijking resonantie en straw phonation

Eline Meersman en Karen Peeters

Promotor: dr. E. D’haeseleer

Copromotor: Prof. dr. K. Van Lierde

Copromotor: drs. I. Meerschman

Masterproef voorgedragen tot het behalen van de graad van master in de

logopedische en audiologische wetenschappen

1

Voorwoord

Graag willen we enkele mensen bedanken voor hun hulp bij het tot stand komen van

deze masterproef.

Allereerst willen we onze promotor dr. E. D’haeseleer en copromotoren prof. dr. K.

Van Lierde en drs. I. Meerschman graag bedanken. Door hun constructieve ideeën

tijdens het onderzoek en hun opbouwende feedback bij de verwerking ervan, gaven

ze ons de nodige ondersteuning en werd onze masterproef naar een hoger niveau

getild. Onze dank gaat ook uit naar dr. Buysse voor de hulp bij de statistische

verwerking.

Ook onze proefpersonen willen we bedanken voor hun deelname. Enkel door hun

kostbare tijd met ons te delen, was dit onderzoek mogelijk.

Vervolgens willen we ook onze familie, vrienden en medestudenten niet vergeten.

We willen hen bedanken voor hun aanmoediging en steun gedurende dit hele

proces. In het bijzonder gaat onze dank uit naar Tim en Wout, onze partners, voor

hun oeverloos geduld.

Ten slotte willen we ook elkaar bedanken voor de vlotte en verrijkende samen-

werking. Door elkaar te steunen, te motiveren en kritisch te zijn, kon deze master-

proef tot stand komen.

3

Inhoudstafel

Voorwoord................................................................................................................... 1

Abstract........................................................................................................................ 5

Abstract (English version) ........................................................................................... 6

Inleiding....................................................................................................................... 7

1. Algemeen .......................................................................................................... 7

2. Stemtraining en stemtherapie ............................................................................ 8

3. Semi-occluded vocal tract excercises ................................................................ 9

4. Fysische en fysiologische principes optimaal stemgebruik ................................ 9

5. Fysische en fysiologische principes SOVTE ................................................... 11

6. Resonantie - Humming .................................................................................... 13

7. Straw phonation ............................................................................................... 17

8. Doel van de studie ........................................................................................... 19

Methode..................................................................................................................... 21

1. Proefpersonen ................................................................................................. 21

2. Design ............................................................................................................. 21

3. Metingen en apparatuur .................................................................................. 22

3.1 Vragenlijst beïnvloedende factoren ........................................................... 22

3.2 Perceptuele metingen ............................................................................... 22

3.3 Objectieve metingen ................................................................................. 23

3.4 Zelfbeoordelingsschaal ............................................................................. 25

4. Werkwijze ........................................................................................................ 25

4.1 Pre- en postmeting .................................................................................... 25

4.2 Betrouwbaarheidsmetingen ...................................................................... 26

4.3 Training ..................................................................................................... 26

5. Statistiek .......................................................................................................... 29

Resultaten.................................................................................................................. 31

1. Beschrijvende statistiek ................................................................................... 31

1.1 Algemeen .................................................................................................. 31

1.2 Beïnvloedende factoren ............................................................................ 32


4



2. Inductieve statistiek ......................................................................................... 41




Discussie................................................................................................................... 49

Conclusie................................................................................................................... 57

Referenties................................................................................................................ 59

5

Abstract

Doelstelling: Deze studie gaat de absolute en relatieve kortetermijneffecten van

training met resonantie (R) en straw phonation (SP) na op de subjectieve en

objectieve stemkwaliteit van studenten logopedische wetenschappen zonder een

stemstoornis.

Methode: Er werd een multigroup pretest-posttest design gehanteerd met twee

experimentele groepen (R, n=10 en SP, n=10) en één controlegroep (C, n=10). Van

elke groep werd pre- en postexperimenteel eenzelfde stemonderzoek afgenomen,

bestaande uit een vragenlijst naar beïnvloedende factoren, een perceptuele

beoordeling, aerodynamische en akoestische metingen, het bepalen van het

stembereik, de Dysphonia Severity Index (DSI), Acoustic Voice Quality Index (AVQI)

en Voice Handicap Index (VHI). De experimentele groepen kregen gedurende zes

weken tweemaal per week een groepstraining van 30 minuten met resonantie of

straw phonation.

Resultaten: In deze studie kon enkel een significant verschil tussen de groepen

worden aangetoond voor de perceptuele parameter ‘breathiness’, waarbij de C-groep

verbeterde en de experimentele groepen verslechterden. Voor de objectieve

metingen en de zelfbeoordelingsschaal konden geen significante verbeteringen

worden aangetoond.

Conclusie: In deze studie bleken zowel resonantie als straw phonation geen positief

kortetermijneffect te hebben op de stemkwaliteit van studenten zonder een

stemstoornis. Verschillende factoren, zoals motivatie en onvoldoende oefening

buiten de klinische setting, kunnen de resultaten beïnvloed hebben. Verder

onderzoek naar de korte- en langetermijneffecten is noodzakelijk, zowel bij gezonde

als bij pathologische stemmen.

6

Abstract (English version)

Objective: This study examines the absolute and relative short-term effects of

resonance voice training (R) and training with straw phonation (SP) on the subjective

and objective voice quality of students in speech language pathology without a voice

disorder.

Methods: A multigroup pretest-posttest design was used, containing two

experimental groups (R, n=10 and SP, n=10) and one control group (C, n=10). A

similar voice assessment was conducted pre- and postexperimental, containing a

questionnaire regarding influencing factors, a perceptual evaluation, aerodynamic

and acoustic measurements, a determination of the voice range, Dysphonia Severity

Index (DSI), Acoustic Voice Quality Index (AVQI) and Voice Handicap Index (VHI).

Throughout six weeks, the experimental groups received a group training of 30

minutes twice a week with resonance or straw phonation.

Results: This study could only indicate a significant difference between the groups for

the perceptual parameter ‘breathiness’. The C-group improved significantly and both

the experimental groups worsened. For the objective measurements or the self-

assessment scale, there were no significant differences observed.

Conclusion: In this study, it turned out that resonant voice training or training with

straw phonation had no positive short-term effects on the voice quality of students

without a voice disorder. A variety of reasons, including motivation and inadequate

extra-clinical practice, could have influenced the results. Further research into the

short- and long-term effects is necessary on healthy voices, as well as on

pathological voices.

7

Inleiding

1. Algemeen

Een optimale stemkwaliteit is noodzakelijk voor (toekomstige) logopedisten en

andere professionele stemgebruikers. Afhankelijk van het doel, wordt een stem al

dan niet als optimaal beschouwd. Een zanger zal immers hogere eisen stellen aan

zijn stem (bijvoorbeeld inzake stembereik) dan een winkelier. Een lichte dysfonie zal

voor deze eerste persoon dan ook als een grotere stoornis gepercipieerd worden dan

voor de tweede. Dit benadrukt het groeiende belang van de zelfbeoordeling door de

patiënt, bijvoorbeeld door het gebruik van de Voice Handicap Index (Jacobson et al.,

1997). Daarnaast is het ook nuttig en noodzakelijk wat betreft de diagnostiek om een

stem te definiëren als fysiologisch normaal of pathologisch. Een stem wordt als

fysiologisch normaal beschouwd indien er geen problemen aanwezig zijn zoals een

stemplooiafwijking, heesheid, ruwheid, overmatige spanning of instabiliteit (De Bodt,

Heylen, Mertens, Vanderwegen & Van de Heyning, 2008, p. 69). Indien een van

deze factoren wel aanwezig is, spreekt men van een pathologische stem of een

stemstoornis (De Bodt et al., 2008, p. 480).

Logopedisten behoren tot de groep van professionele stemgebruikers. Zij lopen net

als leerkrachten, zangers, sociaal werkers, advocaten en andere professionele

stemgebruikers een hoger risico op het ontwikkelen van een stemstoornis (Fritzell,

1996; Titze, Lemke & Montequin, 1997). Er worden hoge vocale eisen gesteld aan

logopedisten: ze gebruiken hun stem dagelijks om therapie te geven, verschillende

stemtechnieken te demonstreren, te counselen, besprekingen te houden met

patiënten, ouders, leerkrachten en collega's en om voordrachten te houden.

Daarnaast vormen ze een voorbeeld voor hun patiënten wat betreft stemgebruik en

verstaanbaarheid. Een suboptimale of slechts licht dysfone stem kan reeds een

impact hebben op het naar behoren uitvoeren van hun werk (Titze et al., 1997;

Gottliebson, Lee, Weinrich en Sanders, 2006; Warhurst, Madill, McCabe, Heard &

Yiu, 2010). Uit een studie van Rogerson en Dodd (2005) blijkt bijvoorbeeld dat

kinderen mild en ernstig dysfone stemmen moeilijker begrijpen dan gezonde

stemmen. Dit kan een grote impact hebben op de gegeven logopedische therapie.

8

Bij toekomstige logopedisten blijkt de prevalentie van stemproblemen hoger te liggen

dan gemiddeld. Gottliebson et al. (2006) bekeken het voorkomen van deze

problematiek bij 104 toekomstige logopedisten uit de Verenigde Staten. De

prevalentie lag bij deze groep hoger dan bij de gemiddelde populatie (respectievelijk

12% ten opzichte van 3-9%) en ongeveer gelijk met de reeds gerapporteerde 11% bij

leerkrachten. Van Lierde et al. (2010) onderzochten door middel van een cross-

sectioneel onderzoek de stemkwaliteit en andere stemkarakteristieken bij 197

studenten logopedie in Gent (België), gedurende de 4 jaar durende opleiding. De

vierdejaarsstudenten vertoonden geen betere stemkwaliteit dan de studenten uit de

lagere jaren (zowel objectieve als subjectieve metingen). 93% van alle studenten

(verspreid over de 4 opleidingsjaren) vermeldde in een vragenlijst een specifieke pijn

in het lichaam tijdens en/of vlak na het spreken. Dit was voornamelijk keel- en

hoofdpijn. De studenten hadden gemiddeld een borderline stemkwaliteit met een

procentuele Dysphonia Severity Index (DSI %) van 68.

Het produceren en behouden van een gezonde en optimale stem is dus uiterst

belangrijk voor een (toekomstig) logopedist, zeker gezien de hoge vocale eisen en

de voorbeeldfunctie die het beroep stelt (Warhurst et al., 2010). Het is dan ook

belangrijk om reeds tijdens de opleiding van logopedisten voldoende aandacht te

schenken aan het optimaliseren en het trainen van de stem.

2. Stemtraining en stemtherapie

Om het effect van bepaalde stemtechnieken na te gaan, moet het onderscheid

worden gemaakt tussen stemtraining en stemtherapie. Stemtraining wordt gegeven

om fysiologisch normale stemmen te optimaliseren en om stemstoornissen te

voorkomen. Vaak wordt dit aangewend voor specifieke, al dan niet professionele,

doeleinden. Stemtherapie daarentegen wordt gebruikt om pathologische stemmen te

behandelen. De nadruk ligt hierbij op het genezen of het compenseren van de

stemstoornis. Zowel bij stemtraining als -therapie wil men een betere stem bekomen.

In de praktijk zullen beide dus niet veel van elkaar verschillen (De Bodt et al., 2008,

p. 191).

9

3. Semi-occluded vocal tract excercises

Een vaak gebruikte vorm van stemtraining of -therapie is oefenen met een semi-

geoccludeerde vocal tract (semi-occluded vocal tract, SOVT). Er zijn verschillende

soorten oefeningen, maar ze maken allen gebruik van een occlusie ter hoogte van de

lippen of het anterieure deel van de mondholte (Story, Laukkanen & Titze, 2000).

Enkele voorbeelden van semi-occluded vocal tract exercises (SOVTE) die be-

schreven zijn in de literatuur zijn liptril (Gaskill & Erickson, 2008; Cordeiro et al.,

2012; Andrade et al., 2014), tongtril (Menezes, Duprat & Costa, 2005; Cordeiro et al.,

2012; Andrade et al., 2014), hand-over-mondresonantie of hand-over-mouth

resonance (Andrade et al., 2014), fonatie door een glazen resonantiebuis of

resonance tube (Laukkanen, Lindholm & Vilkman, 1995; Laukkanen, Titze, Hoffman

& Finnegan, 2008; Guzman et al., 2013), resonantie met nasale consonanten of

humming (Verdolini-Martson, Burke, Lessac, Glaze & Caldwell, 1995; Andrade et al.,

2014; Colton & Casper, 1996; Yiu, 2008), de vinger kazoo (Sampaio, Oliveira &

Behlau, 2008), fonatie door een rietje of straw phonation (Titze, 2006; Sampaio et al.,

2008; Costa, Costa, Oliveira & Behlau, 2011; Guzman et al., 2013; Andrade et al.,

2014) en het verlengen van bilabiale of labiodentale stemhebbende fricatieven

(Laukkanen et al., 1996). Er is reeds veel onderzoek gedaan naar de onmiddellijke

fysische en fysiologische effecten van deze SOVTE. Korte- en langetermijneffecten

zijn tot op heden nog weinig onderzocht (Cielo, Lima, Chrismann & Brum, 2013).

4. Fysische en fysiologische principes optimaal stemgebruik

Een optimale stem wordt ook beschreven als een economische stem. Berry et al.

(2001) spreken van een economische stem waarbij letsels van de stem geminimali-

seerd of vermeden worden als de vibratiedosis en de impact van de aanrakingen of

botsingen tussen de stemplooien gereduceerd worden. Laukkanen, Lindholm,

Vilkman, Haataja & Alku (1996) geven aan dat de principes van 'economie' (meer

output met minder input) en economisch stemgebruik bereikt worden wanneer de

subglottale druk omgezet wordt in een efficiënte stemplooitrilling. Eenzelfde

akoestische output wordt bereikt met minder laryngeale input of spanning onder de

vorm van subglottale druk.

10

Titze en Verdolini Abbott (2012) beschreven uitgebreid de onderliggende fysische en

fysiologische principes van stemproductie.

Stemproductie is een conversieproces waarbij aerodynamische energie wordt

omgezet in akoestische energie: door de stemplooitrilling wordt de luchtstroom

onderbroken en ontstaan er geluidstrillingen in de vocal tract. Indien deze energie-

overdracht efficiënt is, wordt men vibraties gewaar in het hoofd, de nek en de thorax.

Dit wordt de interactie-resonantie tussen de bron en de vocal tract genoemd.

Deze efficiënte energieoverdracht steunt op akoestische impedantie. Impedantie is

een maat voor de weerstand tegen een geïntroduceerde stimulus. Impedantie wordt

verder opgedeeld in resistantie en reactantie. Indien de geboden weerstand in fase is

met de opgelegde stimulus, wordt dit resistantie genoemd. Indien de weerstand niet

in fase is met de stimulus en dus vertraagd (inertieve reactantie) of vervroegd

(compliante reactantie) plaatsvindt, wordt dit reactantie genoemd.

Inertieve reactantie (traagheid) in de supraglottale vocal tract faciliteert de stemplooi-

trilling: tijdens het foneren stijgt de subglottale druk, waardoor de stemplooien

abduceren. De uitgaande luchtstroom duwt tegen de supraglottale luchtkolom in de

vocal tract, waardoor deze versnelt. Deze versnelling resulteert in een positieve

supraglottale druk. De positieve sub- en supraglottale druk resulteren in een

eveneens positieve intraglottale druk, waardoor de stemplooien uit elkaar geduwd

worden en in abductie blijven (push-effect). Wanneer de glottis sluit, daalt de lucht-

stroom. Inertieve reactantie zorgt dan voor een negatieve supraglottale druk. De

intraglottale druk is hierdoor ook verlaagd en kan zelfs negatief worden. Deze

Impedantie

Resistantie

(in fase)Reactantie

Inertie

(vertraagd)

Compliantie

(vervroegd)

11

negatieve druk zorgt voor een pull-effect op de stemplooien. Samen wordt dit het

push-pull-effect genoemd. Dit is de basis voor resonant stemgebruik: de

fonatiedrempeldruk (phonation threshold pressure, PTP) wordt verlaagd waardoor

stemplooitrilling wordt gefaciliteerd. De mate van facilitatie door dit effect is

afhankelijk van de grootte van inertie in de vocal tract.

Naast de supraglottale inertie, die de PTP verlaagt en de stemplooitrilling onder-

houdt, draagt ook een akoestische impedantiematch bij tot een maximale energie-

overdracht. De input impedantie van de vocal tract benadert hierbij de glottale

impedantie. Deze impedantiematch tijdens het foneren (stemplooien in adductie)

wordt verkregen door de epilarynx te vernauwen en zorgt dan voor meer efficiënt en

meer economisch stemgebruik met een minimale impact op het stemplooiweefsel.

Samenvattend tracht men een optimale energieoverdracht (en dus een resonans-

volle stem) te bekomen door het verhogen van de inertieve reactantie in de supra-

glottale vocal tract en het verkrijgen van een akoestische impedantiematch voor een

zo breed mogelijk frequentiespectrum.

5. Fysische en fysiologische principes SOVTE

Om een optimale inertieve reactantie te bekomen, onderzocht Titze (2006)

verschillende larynxconfiguraties aan de hand van een computersimulatie. Hij

vergeleek vier configuraties, met variërende doorsnede van de epilarynx en

lipopening: wijd-wijd, smal-wijd, wijd-smal en smal-smal. Er werd gekeken naar de

gemiddelde glottale luchtstroom, de gemiddelde intraglottale druk, de MFDR

(maximum flow declination rate, correleert sterk met de vocale intensiteit van de

stem), de gemiddelde en maximale glottale opening en de MADR (maximum glottal

area declination rate, de maximale afwijking van de glottis).

De configuratie met een vernauwde, semi-geoccludeerde epilarynx en niet-

geoccludeerde lippen (smal-wijd, megafoon-vorm) leidt tot de meest efficiënte

akoestische output. De inertieve reactantie is hier echter moeilijk te behouden

waardoor de stemplooitrilling niet altijd gefaciliteerd wordt. Titze vermeldt hierbij het

belang van een goede controle over de intrinsieke larynxspieren om te veel spanning

12

te vermijden en de inertieve reactantie constant te houden. Aangezien deze spieren

alle een verschillend contractiepatroon hebben, is dit een moeilijk en intensief

trainings- en leerproces.

Hoe men de epilarynx kan vernauwen zonder risico op hyperfunctioneel stemgebruik,

is nog grotendeels onduidelijk. Mogelijks kunnen de valse stemplooien gestretcht

worden door een larynxdaling of tongprotrusie. De valse stemplooien vormen zo een

soort muur waardoor een anterio-posterieure vernauwing in de epilarynx ontstaat.

Het actief creëren van een nefaste mediolaterale spanning kan zo vermeden worden

(Titze & Verdolini Abbott, 2012).

Een omgekeerde configuratie met een wijde epilarynx en semi-geoccludeerde lippen

(wijd-smal, omgekeerde megafoon-vorm) wordt door Titze (2006) gezien als de

ideale basis voor training en therapie. Deze configuratie vraagt minder actieve

modulatie van de intrinsieke larynxspieren en de stemplooitrilling wordt passief

onderhouden. Hierdoor is er echter een minder efficiënte akoestische output dan bij

de megafoonconfiguratie.

Deze configuratie kan bereikt worden door middel van resonantie, waarbij de semi-

occlusie aan de neusvleugels optreedt, of straw phonation, waarbij de semi-occlusie

aan de lippen optreedt. Bij deze laatste techniek wordt de vocal tract extra artificieel

verlengd.

13

6. Resonantie - Humming

Een resonansvolle stem, of stem met een voorwaartse toonfocus, wordt in de

literatuur omschreven als gemakkelijk stemgebruik, gepaard gaande met het waar-

nemen van vibraties ter hoogte van het aangezicht, voornamelijk de alveolaire richel

(Cooper, 1973; Verdolini, Druker, Palmer & Samawi, 1998; Roy et al., 2003; Chen,

Hsiao, Hsiao, Chung & Chiang, 2006). Het doel van resonantie is enerzijds het

bekomen van een warme, heldere stem met maximale draagkracht, terwijl men

anderzijds zo min mogelijk intraglottale druk uitoefent (Stemple, Glaze & Klaben,

2000).

Bij resonantie ontstaat er een occlusie ter hoogte van de lippen (/m/), de alveolairen

(/n/) of tussen het achterste deel van de tong en het velum (/ŋ/). De nasal tract wordt

dan de vocal tract, met de semi-occlusie ter hoogte van de neusvleugels (Titze,

2006). Tijdens het resoneren neemt de larynx een specifieke lagergelegen positie

aan in de farynx. Zoals eerder beschreven door Titze en Verdolini Abbott (2012) zou

deze larynxdaling, samen met een verlaagde en licht vooruitstekende onderkaak,

een ontspannen vooruitgestoken tong en geoccludeerde lippen, bijdragen tot het

verlengen van de vocal tract en het vernauwen van de epilarynx. Deze vorm wordt

omschreven als een omgekeerde megafoon (Titze, 1994; Smith, Finnegan & Karnell,

2005). Deze vernieuwde vorm van de vocal tract brengt veranderingen teweeg in het

geluidsspectrum, meer bepaald in de onderlinge verhouding van de formanten. Een

verlengde vocal tract verlaagt de frequentie van de eerste formant (F1). De lagere

eerste formantfrequentie leunt bijgevolg meer aan bij de fundamentele frequentie

(frequency of oscillation, fo). Door het verkleinen van de onderlinge afstand zullen de

formanten elkaar versterken, met een grotere geluidsoutput als gevolg (Sundberg,

1987; Carlsson & Sundberg, 1992; Titze, 2001; Titze, 2004; Smith et al., 2005).

Dergelijke formantverschuiving wordt in de literatuur omschreven als ‘formant tuning’.

Dit verschijnsel resulteert in de productie van een luidere stem zonder bijkomende

belasting van de stemplooien (Linville & Rens, 2001; Titze, 2004; Smith et al., 2005).

Naast deze supraglottale component brengt resonantie ook glottale veranderingen

met zich mee. Uit eerder onderzoek blijkt dat de stemplooien zich in een specifieke

positie bevinden tijdens het resoneren. Zowel de studie van Verdolini-Marston et al.

14

(1995) als deze van Verdolini et al. (1998) melden een amper gesloten of geopende

positie van de stemplooien ten opzichte van elkaar. Het is tevens deze positie die

een gemakkelijke fonatie toelaat, in de literatuur beschreven als ‘easy phonation’.

Door de minimale abductie/adductie van de stemplooien verlaagt ook de subglottale

druk die nodig is voor stemplooitrilling. Dit impliceert een verlaging van de fonatie-

drempeldruk (Berry et al., 2001; Titze, 2001; Titze, 2009).

Voor resonantietherapie of -training werden reeds verschillende methodes ont-

wikkeld, elk met hun eigen specifieke procedure. Toch bestaat er volgens Stemple

(2000) en Verdolini (2000) een algemene consensus over de meest efficiënte

aanpak. Deze houdt een basistraining in, bestaande uit bewustwording van mid-

faciale vibraties en een voorwaartse toonfocus, gevolgd door het dagelijks trainen

van resonansvol stemgebruik. Dit alles volgens een welbepaalde hiërarchie met

opbouwende moeilijkheidsgraad. De aard van de resonantieoefeningen is afhankelijk

van de gevolgde methode.

Eén van de bekendste methodes steunt op het gebruik van de nasale consonanten

/m/, /n/ en /ŋ/. Dit is de methode van Lessac (Lessac, 1997). Verdolini et al. (1998)

baseerden zich op deze methode bij het samenstellen van een systematisch oefen-

programma, waarbij de bekomen resonantiestem uiteindelijk verder wordt ingeoefend

op zinsniveau, spontane spraak en zang (De Bodt et al., 2008). Verdolini et al. (1998)

benadrukken hierbij het gebruik van semi-occlusies in de spraak om een optimale

configuratie van de vocal tract te trainen en efficiënt stemgebruik na te streven.

Deze nasale resonantiemethode wordt het meest beoefend in de praktijk. Het basis-

principe van klassieke resonantieoefeningen steunt op de productie van nasale

consonanten, al dan niet afgewisseld met een vocaal. Uitgaande van de methode

van Lessac tracht men het bekomen resonerend stemgeluid, gefaciliteerd door de

productie van nasale consonanten, over te dragen op niet-nasale vocalen. Indien dit

lukt, oefent men de productie van een correct resonerende stem verder stapsgewijs

in op niet-nasale consonanten en vervolgens op woorden zinsniveau. Ten slotte

maakt men een transfer naar spontane spraak (Franken & Kooijman, 2005;

Timmermans, 2008; De Bodt, Mertens & Heylen, 2015).

15

Humming wordt in de literatuur omschreven als een facilitatietechniek voor het

introduceren van een resonantiestem en is gebaseerd op dezelfde fysiologische

principes als resonantie. Deze techniek wordt dan ook regelmatig gebruikt bij

aanvang van resonantietherapie of -training. Humming is geen snelle alternatie van

een nasale consonant en een vocaal, maar het ontspannen produceren van een

resonerende /m/ (Colton & Casper, 1996; Harris, 1998; Westerman, 1996; Yiu & Ho,

2002; Yiu, 2008).

Aan de effecten van resonantie en humming werden reeds veel artikels gewijd. Roy

et al. (2003) poogden eerder al het belang van resonantietherapie aan te tonen bij de

behandeling van leerkrachten met een organische en/of functionele stemstoornis

(n=64). Deze studie ging het onmiddellijke effect na van drie stemtherapieën, zijnde

resonantietherapie, training van de ademhalingsmusculatuur en het gebruik van een

stemversterker. De Voice Handicap Index (VHI, Jacobson et al., 1997) en een aan-

vullende vierpuntenschaal, de Voice Severity Rating Scale, werden afgenomen voor

en na het volgen van één van deze therapieën gedurende 6 weken. Uit de resultaten

bleek dat resonantietherapie en vooral het spreken met stemversterking leiden tot de

meest significante verbeteringen.

De studie van Chen et al. (2006) ging het kortetermijneffect van resonantietherapie

na bij 24 vrouwelijke leerkrachten met een organische en/of functionele stemstoornis.

Eenmaal per week kregen de proefpersonen anderhalf uur stemtherapie, gedurende

8 weken. Een pre- en postmeting werd afgenomen, bestaande uit een auditief-

perceptuele beoordeling, videolaryngostroboscopie, akoestische en aerodynamische

metingen en een zelfbeoordelingsschaal door de patiënt. Uit de resultaten bleek dat

resonantietherapie o.a. een positief effect heeft op de stemkwaliteit, de vibratie en

sluiting van de stemplooien en de fonatie vergemakkelijkt door het verlagen van de

fonatiedrempeldruk.

In een eerdere studie (Verdolini-Marston et al., 1995) werd resonantietherapie aan-

gehaald als nuttig voor het behandelen van stemplooinoduli. De vrouwelijke proef-

personen (n=13) werden ingedeeld in 3 groepen: één groep kreeg resonantie-

therapie, één groep kreeg confidential voice therapie en één controlegroep. In deze

studie koos men voor een individuele en meer intensieve therapie, bestaande uit 9

16

sessies van een uur gedurende twee weken. Uit de resultaten bleek dat beide stem-

therapieën leiden tot een verbetering in stemkwaliteit op korte termijn (gemeten aan

de hand van fonatietaken, auditief-perceptuele beoordelingen en visueel-perceptuele

bevindingen van de larynx), maar dat deze verbeteringen slechts significant zijn

indien ook buiten de klinische setting wordt geoefend.

De onmiddellijke effecten van humming werden beschreven in een studie van Yiu en

Ho (2002). De auteurs gingen de veranderingen in stemkwaliteit na bij vrouwelijke

proefpersonen met (n=8) en zonder (n=8) een organische stemstoornis (stemplooi-

noduli of chronische laryngitis). Perceptuele en akoestische metingen werden uit-

gevoerd zowel voor als na het volgen van 2 hummingsessies. Hoewel er perceptueel

geen significant verschil was in ‘breathiness’ van de stem, vertoonden beide groepen

wel significante verbeteringen qua ruwheid, gemeten met de GRBAS-schaal (Hirano,

1981).

Andrade et al. (2014) gingen de effecten van 7 SOVTE, waaronder humming, na bij

gezonde proefpersonen (n=23). Het onmiddellijke effect van elke SOVTE werd

tijdens het produceren nagegaan met behulp van elektroglottografie. Uit de

resultaten bleek dat humming leidde tot een gemakkelijke fonatie, maar in mindere

mate dan de tong- en liptril en Lax Vox. De auteurs benadrukken vooral het voordeel

van het gebruik van verschillende SOVTE in stemtraining of -therapie.

Een recentere studie van Ogawa et al. (2014) ging de onmiddellijke effecten van

humming na bij proefpersonen met Muscle Tension Dysphonia (MTD) (n=21) en

gezonde proefpersonen (n=20) met behulp van elektroglottografische en akoestische

metingen. De proefopzet bestond uit 3 taken: normale fonatie, humming met een

frequentiebuiging en humming zonder een frequentiebuiging. Uit de resultaten bleek

dat het opeenvolgend produceren van humming met en zonder een frequentie-

buiging onmiddellijk leidde tot een grotere graad van stemplooisluiting en het meer

regelmatig trillen van de stemplooien.

17

7. Straw phonation

Bij straw phonation wordt er gefoneerd door een dun plastic rietje. Op deze manier

wordt de vocal tract artificieel verlengd en vernauwd. Verschillende diameters en

lengtes kunnen gebruikt worden.

Sampaio, Oliveira en Behlau (2008) onderzochten de onmiddellijke effecten op de

stem van gezonde logopedisten (n=23) tussen 23 en 40 jaar na straw phonation

gedurende één minuut. Er werd een zelfbeoordelingsschaal afgenomen, bestaande

uit het beantwoorden van 3 vragen rond specifieke veranderingen van de stem,

gewaarwordingen na het experiment en algemene effecten van de oefening. Op

basis van een aangehouden vocaal en spontane spraak (een automatische reeks)

werd de stem auditief-perceptueel en akoestisch beoordeeld (fo, variatie van de

fundamentele frequentie (vfo), proportie Glotal Noise Exitation en de onregelmatig-

heid van de aangehouden vocaal). De proefpersonen rapporteerden een helder

klinkende en sterkere stem, een 'gemakkelijkere spraak' en een algemene daling van

de toonhoogte. Akoestische metingen bevestigden deze daling door een significant

lagere fo na straw phonation. Bij de auditief-perceptuele beoordeling werden de

samples in meer dan de helft van de gevallen als algemeen 'beter' bestempeld na

straw phonation (er werd geen onderscheid gemaakt in karakteristieken van de

stem). In de andere gevallen werd de stem door de onderzoekers slechter be-

oordeeld of was er volgens hen geen verschil na straw phonation.

Costa et al. (2011) onderzochten de onmiddellijke effecten van straw phonation bij

personen met (n=23, 20 vrouwen en 3 mannen) en zonder stemplooilaesies (n=25,

20 vrouwen en 5 mannen) aan de hand van de volgende stemmetingen: een zelf-

beoordeling door de patiënt (het gewaarworden van een gemakkelijkere en/of betere

stem of geen verschil na de oefening), een auditief-perceptuele evaluatie, video-

laryngoscopie en akoestische metingen (jitter, shimmer en fo). De zelfbeoordeling

verbeterde significant na één minuut straw phonation, de beste resultaten werden

gevonden bij de proefgroep met een stemplooilaesie. Er werden geen significante

verschillen gevonden op de overige onderzochte parameters, zowel tussen beide

groepen onderling als tussen de conditie voor of na straw phonation. In tegenstelling

tot Sampaio et al. (2008) vonden deze auteurs geen significant verschil voor fo of een

18

verbetering bij de auditief-perceptuele evaluatie. Costa et al. veronderstelden dat een

eventueel effect van straw phonation enkel na een training op langere termijn vast te

stellen is. Het foneren door een rietje gedurende één minuut in deze studie zou dus

te kort zijn om een merkbaar effect te observeren.

Guzman et al. (2013a) onderzochten de akoestische veranderingen aan de hand van

een long-term average spectrum (LTAS) bij leerkrachten uit de basisschool met licht

dysfone stemmen (n=41, 25 vrouwen en 16 mannen) onmiddellijk na een korte

training van 10 minuten met straw phonation. De resultaten toonden een onmiddellijk

en duidelijk effect op spectrale karakteristieken aan na slechts één sessie. Deze

veranderde spectrale karakteristieken suggereren een betere stemplooisluiting en

dus een minder 'breathy' stem. Er volgde echter geen perceptuele evaluatie van deze

verminderde ‘breathiness’.

Door middel van een MRI-studie bij één vrouwelijke proefpersoon vonden

Laukkanen, Horácek, Krupa en Scev (2012) een stijging van het midsagittale deel

van de vocal tract en een verbeterde velumsluiting tijdens en na straw phonation. De

algemene intensiteit (in SPL) steeg ook. Ook Guzman et al. (2013b) vonden bij hun

onderzoek met CT-scans en EGG-metingen bij één mannelijke proefpersoon een

betere velumsluiting tijdens en na het foneren door een rietje of een resonantiebuis.

Daarnaast merkten zij ook op dat de positie van de larynx gedaald was en dat de

hypofarynx wijder werd. Perceptueel werd een betere stemkwaliteit geobserveerd en

de resultaten van het EGG wezen op een gedaald contactquotiënt van de stem-

plooien, zowel tijdens als na de oefening met de resonantiebuis en het rietje. De

resultaten waren prominenter aanwezig tijdens en na straw phonation ten opzichte

van de oefening met de resonantiebuis.

Op korte en langere termijn echter is er nog maar weinig evidentie voor de effectivi-

teit van deze oefeningen onder de vorm van een langdurige training (Cielo et al.,

2013). Kapsner-Smith, Hunter, Kirkham, Cox en Titze (2015) onderzochten 20 proef-

personen (16 vrouwen en 4 mannen) met een klacht van heesheid of stemvermoeid-

heid. Bij alle proefpersonen werd een stemstoornis gediagnosticeerd door een NKO-

arts en een logopedist. De meest voorkomende diagnoses waren laryngopharyngale

reflux, oedeem op de stemplooien en muscle tension dysphonia. De proefpersonen

19

kregen 6 weken therapie met straw phonation of met Vocal Function Excercises (een

training die gebruikt maakt van orale semi-occlusies). De onderzoekers vonden bij

beide groepen een verbetering in de Voice Quality of Life (gemeten met de VHI,

Jacobson et al., 1997). Bij de groep die therapie met straw phonation kreeg, werd

ook een significante daling van de ‘roughness’ gevonden, één van de parameters uit

de ‘Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice (CAPE-V, Kempster, Gerratt,

Verdolini Abbott, Barkmeier-Kraemer & Hillman, 2009). In dit onderzoek werden

echter enkel subjectieve parameters bestudeerd. Ook werden iets oudere proef-

personen geïncludeerd (M=51,5 jaar, SD=11,4 jaar, met een range van 32-72 jaar).

8. Doel van de studie

Zoals reeds beschreven, zijn er verscheidene studies die het onmiddellijke effect van

semi-occluded vocal tract exercices (SOVTE) nagaan op de stem. Er is reeds

beperkte evidentie te vinden voor het onmiddellijk effect van resonantie en humming

(Roy et al., 2003; Yiu en Ho, 2002; Andrade et al., 2014; Ogawa et al., 2014) en voor

straw phonation (Guzman et al., 2013a; Sampaio et al., 2008). Er is tot op heden

echter weinig tot geen evidentie dat therapie of training met SOVTE leidt tot een

meer economisch stemgebruik en een betere stemkwaliteit op korte- en langetermijn.

Enkel voor resonantie is er reeds beperkte evidentie op korte termijn te vinden in de

literatuur (Chen et al., 2006; Verdolini-Marston et al., 1995).

Deze studie heeft als doel het nagaan van de kortetermijneffecten van resonantie-

training en training met straw phonation op de stem van studenten logopedische

wetenschappen zonder een stemstoornis aan de hand van perceptuele en objectieve

metingen en een zelfbeoordelingsschaal. Zowel de absolute effecten van de twee

SOVTE (in vergelijking met een controlegroep) als de relatieve effecten (de twee

SOVTE met elkaar vergeleken) worden nagegaan.

20

In deze studie tracht men een antwoord te formuleren op twee centrale onderzoeks-

vragen:

Wat zijn de kortetermijneffecten van zes weken training met straw phonation of

resonantie op de subjectieve en objectieve stemkwaliteit van studenten logopedie

zonder een stemstoornis in vergelijking met een controlegroep?

In welke mate verschilt de subjectieve en objectieve stemkwaliteit van studenten

logopedie zonder een stemstoornis na zes weken training met straw phonation of

resonantie, beide SOVTE?

Indien training met behulp van een SOVTE effectief blijkt te zijn, biedt dit de

mogelijkheid om SOVTE meer te integreren in de dagelijkse praktijk, althans na

verder onderzoek op langere termijn.

Op basis van voorgaande studies wordt voor resonantietraining een positief resultaat

verwacht voor de subjectieve en objectieve parameters en de zelfbeoordelings-

schaal. Voor training met straw phonation werden tot nu toe enkel de onmiddellijke

effecten onderzocht. Op basis van deze studies wordt ook voor training een positief

effect op korte termijn verwacht.

21

Methode

1. Proefpersonen

Aan de tweedejaarsstudenten logopedie van de Universiteit Gent werd gevraagd om

deel te nemen aan deze studie. Uiteindelijk namen 30 studenten tussen 18 en 23

jaar deel (gemiddelde (M) 19;6 jaar, standaardafwijking (SD) 11 maanden). De proef-

groep bestond uit 2 mannelijke en 28 vrouwelijke studenten. Exclusiecriteria waren

roken, het volgen van bijkomende logopedische therapie gedurende de studie en het

hebben van een gehoor- en/of stemstoornis (nagegaan aan de hand van een

audiologische screening en een laryngovideostroboscopie, uitgevoerd door een

bevoegde audioloog en NKO-arts bij aanvang van de opleiding). Een stemstoornis

werd gedefinieerd als het hebben van een organische en/of functionele stoornis. Bij

twijfel werd in de loop van de studie een nieuwe laryngovideostroboscopie

afgenomen. Daarnaast werden tien personen met een stemstoornis (allen vrouwelijk)

opgenomen in deze studie, maar hun resultaten werden uiteindelijk niet verwerkt. De

proefpersonen, met en zonder stemstoornis, werden ingedeeld in drie gelijke

groepen: een groep die resonantietraining kreeg (R, n=13), een groep die training

met straw phonation kreeg (SP, n=13) en een controlegroep (C, n=14).

Twee vrouwelijke proefpersonen uit de controlegroep (één met en één zonder stem-

stoornis) stopten hun deelname vrijwillig in de loop van de studie.

2. Design

In deze studie werd een multigroup pretest-posttest design gehanteerd met twee

experimentele groepen en één controlegroep (Van Borsel, 2009, p. 54). Een

controlegroep was essentieel om naast relatieve verschillen tussen de twee

trainingsvormen ook een absolute verandering van de afhankelijke variabele te

kunnen waarnemen.

De vrouwelijke proefpersonen zonder een stemstoornis werden at random ingedeeld

in één controle- en twee experimentele groepen. De vrouwelijke proefpersonen met

een stemstoornis werden eveneens at random en gelijk verdeeld over de drie

groepen. De twee mannelijke proefpersonen zonder stemstoornis werden elk bewust

22

in een verschillende experimentele groep ingedeeld. Op deze manier werd ge-

probeerd om de controle- en de experimentele groepen op te bouwen uit evenveel

mannelijke en vrouwelijke proefpersonen zonder en met een stemstoornis (enkel de

controlegroep bevatte geen mannelijke proefpersonen).

De afhankelijke variabelen (stemkarakteristieken) werden pre- en postexperimenteel

gemeten bij elke groep. Bij de twee experimentele groepen werd een onafhankelijke

variabele geïntroduceerd (zes weken resonantietraining of training met straw

phonation). Door randomisatie van de groepen werd getracht buitenexperimentele

beïnvloeding van de afhankelijke variabele te vermijden. Eventuele veranderingen

worden dan zo goed als zeker toegeschreven aan de onafhankelijke variabelen (Van

Borsel, 2009, p. 51).

3. Metingen en apparatuur

Alle metingen werden volgens een vast en gestandaardiseerd protocol (zie appendix

1) afgenomen in een akoestisch geïsoleerde ruimte in het Universitair Ziekenhuis van

Gent (België) door twee masterstudenten in de logopedische wetenschappen.

3.1 Vragenlijst beïnvloedende factoren

Pre- en postexperimenteel werd een vragenlijst afgenomen om persoons- en omge-

vingsgebonden variabelen na te gaan. De vragenlijst werd gebaseerd op de check-

lists voor stemmisbruiken, stembelasting en leefgewoonten, opgesteld door De Bodt

et al. (2015, p. 29-32). De vragenlijst werd toegevoegd in bijlage (zie appendix 2).

3.2 Perceptuele metingen

GRBASI-schaal

De stem werd perceptueel beoordeeld aan de hand van de GRBASI-schaal

(GRBAS-schaal van Hirano, (1981) met toevoeging van de parameter “I” door

Dejonckere et al. (1996)). De beoordeling werd gebaseerd op het luidop voorlezen

van de fonetisch gebalanceerde tekst ‘De noordenwind en de zon’. Het

geluidssample werd opgenomen aan de hand van het programma Praat

(www.praat.org, versie 5.4.08, Boersma & Weenink, 2013) met een USB

condensatormicrofoon (type C01U, Samson). De afstand tussen de mond en de

23

microfoon bedroeg 30 tot 50 cm. Het geluidssample werd opgeslagen op een Asus

K55A laptop voor scoring op een later tijdstip met in-ears of een hoofdtelefoon.

Om de zes parameters van de GRBASI-schaal (grade, roughness, breathiness,

asthenicity, strained en instability) te scoren wordt standaard een 4-puntenschaal

gebruikt. In deze studie werd dit uitgebreid tot een 7-puntenschaal daar de GRBASI

eigenlijk niet geschikt is om gezonde stemmen te scoren (De Bodt et al., 2008)

(0: geen stoornis, 0/1: zeer lichte stoornis, 1: lichte stoornis, 1/2: licht tot matige

stoornis, 2: matige stoornis, 2/3: matig tot ernstige stoornis, 3: ernstige stoornis). De

geluidssamples werden blind en at random beluisterd door drie beoordelaars. De

geluidssamples werden onafhankelijk gescoord door twee masterstudenten

logopedie, waarna zij tot een consensus kwamen. De helft van de geluidssamples

(29 van de 59) werd nog eens gescoord door een ervaren stemtherapeut.

Vervolgens werd de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en het percentage van

overeenkomst bepaald tussen de consensusscore en de derde beoordeling.

3.3 Objectieve metingen

Aerodynamische metingen

De vitale capaciteit (VC, in cc) werd gemeten met een spirometer. Aan de proef-

persoon werd gevraagd om maximaal in te ademen en vervolgens zo krachtig en zo

lang mogelijk uit te blazen in de spirometer. Dit werd driemaal herhaald, waarna de

beste meting werd genoteerd.

De maximale fonatietijd (MFT, in s) werd gemeten met een online chronometer

(http://online-stopwatch.chronme.com/). De proefpersoon ademde opnieuw maximaal

in, waarna hij/zij zo lang mogelijk de /a/ produceerde op habituele luidheid en

toonhoogte. Tijdens het foneren werd de proefpersoon door de onderzoeker aan-

gemoedigd vol te houden. Ook deze meting werd driemaal herhaald, waarna de

beste poging genoteerd werd.

Het fonatiequotiënt (FQ, in cc/s) werd berekend door de vitale capaciteit te delen

door de maximale fonatietijd.

24

Akoestische metingen

Akoestische metingen werden afgenomen met het Multi-Dimensional Voice Program

(MDVP) van het Computerized Speech Lab (CSL) (Kay Elemetrics, model 4500). Er

werd een constante afstand van 15 cm behouden tussen de mond en de microfoon

(type Shure SM-48). De proefpersoon werd gevraagd een /a/ te produceren op

habituele toonhoogte en luidheid, geïntroduceerd door een automatische reeks

(luidop tellen tot drie). Op basis van dit geluidssample werden de fundamentele

frequentie (fo, in Hz), de jitter (frequentieperturbatie, in %), de shimmer (amplitude-

perturbatie, in %), de variatie van de fundamentele frequentie (vfo, in %) en de Noise-

to-Harmonics Ratio (NHR) berekend.

Voice Range Profile

Het Voice Range Profile (VRP) of stembereik van de proefpersonen werd eveneens

gemeten met het CSL. De proefpersoon werd eerst gevraagd om een /a/ te

produceren op habituele toonhoogte en luidheid. Daarna werd gevraagd de /a/ zo

laag (F-low, in Hz), zo stil (I-low, in decibel (dB)), zo hoog (F-high, in Hz) en zo luid

mogelijk (I-high, in dB) te produceren. Elke productie werd eerst gedemonstreerd

door de onderzoeker en de proefpersonen werden aangemoedigd om de grenzen

van hun stembereik af te tasten.

Dysphonia Severity Index

De Dysphonia Severity Index (DSI) is een objectieve maat voor de gepercipieerde

stemkwaliteit, gebaseerd op vier parameters: I-low, F-high, de jitter en de MFT. Deze

parameters worden tegenover elkaar afgewogen in de formule: 0,13 MFT + 0,0053

F-high – 0,26 I-low – 1,18 jitter (%) + 12,4 (Wuyts et al., 2000). De DSI varieert in

principe tussen 5 (goede stem) en -5 (slechte stem), maar deze uitersten kunnen ook

overschreden worden (continue variabele). Een DSI groter dan 1,6 wordt als normaal

beschouwd (De Bodt et al., 2008, p.163).

Acoustic Voice Quality Index

De Acoustic Voice Quality Index (AVQI, Maryn, De Bodt & Roy; 2010) is een

objectieve maat voor de stemkwaliteit, gebaseerd op zes gewogen tijds-, frequentie-

of quefrencyparameters: smoothed cepstral peak prominence (CPPS), harmonics-to-

25

noise ratio (HNR, in dB), shimmer local (in %), shimmer local dB (in dB), slope of

long-term average spectrum (slope of LTAS, in dB) en tilt of trendline through LTAS

(in dB). De AVQI werd berekend met het programma Praat (Praat-script voor AVQI

versie 02.02) aan de hand van doorlopende spraak (de eerste twee zinnen van de

fonetisch gebalanceerde tekst ‘Papa en Marloes’) en een aangehouden vocaal /a/.

Een AVQI-score van 2,95 of kleiner wordt als normaal beschouwd (De Bodt et al.,

2015, p.155).

3.4 Zelfbeoordelingsschaal

Voice Handicap Index

De Voice Handicap Index (VHI, Jacobson et al., 1997) werd afgenomen om de

psychosociale impact van een eventuele stemstoornis op het leven van de

proefpersoon na te gaan. De proefpersonen scoorden 30 beweringen in verband met

hun stem aan de hand van een 5-puntenschaal (nooit, bijna nooit, soms, bijna altijd,

altijd). Tien beweringen scoren de functionele (F-schaal), tien de emotionele

(E-schaal) en tien de fysische beperkingen van de stem (P-schaal). Uiteindelijk wordt

een totaalscore op 120 bekomen. Bij een score kleiner dan 20 veroorzaakt de stem

of het stemprobleem geen beperkingen. Bij een score tussen 20 en 40 veroorzaakt

de stem enkele psychosociale beperkingen. Bij een score tussen 40 en 60 veroor-

zaakt de stem beperkingen op verschillende vlakkenen bij een score hoger dan 60

wordt de stem beschouwd als een handicap (De Bodt et al., 2008). De VHI werd in

bijlage toegevoegd (zie appendix 3).

4. Werkwijze

4.1 Pre- en postmeting

Een week voor en een week na het geven van de stemtraining, werd het boven-

genoemde stemonderzoek afgenomen, bestaande uit een vragenlijst naar be-

invloedende factoren, een geluidssample voor perceptuele analyse, aerodynamische

en akoestische metingen, het bepalen van het stembereik en afname van de DSI,

AVQI en VHI.

26

4.2 Betrouwbaarheidsmetingen

De pre- en postmeting van één proefpersoon werden steeds door dezelfde onder-

zoeker afgenomen om eventuele beïnvloeding van de resultaten te vermijden.

De proefpersonen uit de experimentele condities werden zo opgedeeld dat ze getest

werden door de onderzoeker die hen geen stemtraining gaf. Zo werd een eventuele

onderzoekersbias vermeden.

4.3 Training

De twee experimentele groepen kregen gedurende zes weken groepstraining met

resonantie of straw phonation. De trainingen werden gegeven van oktober tot midden

november. In totaal werden vier trainingsgroepen gevormd: R1, R2, SP1 en SP2.

Elke therapeut gaf training aan twee groepen. Therapeut 1 gaf training aan groepen

R1 en SP1, therapeut 2 aan R2 en SP2. Elke groep bestond uit zes tot zeven

personen. In totaal kreeg elke groep twaalf sessies (twee sessies per week van 30

minuten). Eén sessie (sessie elf) werd zelfstandig doorlopen wegens praktische

redenen. Dit werd tijdens de twaalfde sessie bij elke proefpersoon nagevraagd.

Iedereen gaf aan de sessie zelfstandig doorlopen te hebben. De controlegroep kreeg

geen stemtraining en werd dus niet opgesplitst.

In beide experimentele groepen werden eerst de fysiologische principes en het doel

van SOVTE uitgelegd. Tijdens elke trainingssessie werd de proefpersonen verzocht

om dagelijks thuis de aangehaalde oefeningen verder in te oefenen. Dit werd regel-

matig bevraagd.

De uitgewerkte sessies van beide trainingen zijn bijgevoegd (zie appendix 6 en 7).

4.3.1 Resonantie

De resonantietraining werd gebaseerd op literatuur (Franken & Kooijman, 2005; De

Bodt, Mertens & Heylen, 2015; Timmermans, 2008) die de methode van Lessac

(Lessac, 1997) en Verdolini (Verdolini, Druker, Pamer & Samawi, 1998) als uitgangs-

punt gebruikt. Enkele instructiefilmpjes van ‘De Warme Stem’ werden gebruikt om de

sessies vorm te geven (http://dewarmestem.nl/).

In de eerste sessie werd een basistraining gegeven aan de proefpersonen,

bestaande uit het bewust worden van midfaciale vibraties tijdens de productie van

27

een /m/. De onderkaak zakt hierbij lichtjes en de tong ligt ontspannen op de

mondbodem. Verder werd ook nadruk gelegd op de voorwaartse toonfocus. Na het

oefenen op geïsoleerd niveau werd er geoefend op syllabeniveau. De nasale

consonanten /m/, /n/ en /ŋ/ werden eerst afgewisseld met geronde (/oo/, /eu/,…) en

daarna met ongeronde klanken (/i/, /e/,…).

Vanaf de tweede trainingssessie werd er in toonhoogte en luidheid gevarieerd met

de nasale consonanten. Er werd geoefend op glij- en zweltonen, trapsgewijze

variaties, intonatiebogen of melodieën. Hiervoor werd ondermeer een oefenblad met

intonatiebogen gebruikt van ‘De Warme Stem’ (http://dewarmestem.nl/). Op syllabe-

niveau werden daarna de nasale consonanten afgewisseld met orale vocalen en

consonanten.

In de zesde trainingssessie werd het leggen van accenten geïntroduceerd: het

leggen van nadruk op een klank met behulp van de buikspieren.

Vanaf de zevende trainingssessie werd er overgegaan op woordniveau, beginnend

met woorden met nasale en vervolgens ook orale consonanten. Vervolgens werd er

geoefend op zinsdeel- en zinsniveau (korte en lange zinnen) en op tekstniveau. Op

alle niveaus werd het overdreven resoneren geleidelijk aan afgebouwd tot een

resonansvolle stemgeving.

Op het einde van trainingssessie tien werd generalisatie naar spontane spraak reeds

kort aangehaald door het beantwoorden van open vragen. Vanaf de elfde trainings-

sessie werden de proefpersonen verzocht het ontspannen gevoel aan te houden bij

het beantwoorden van open vragen en het voeren van een kort gesprek.

4.3.2 Straw Phonation

De trainingssessies met straw phonation werden gebaseerd op een voorgestelde

volgorde door Titze (2006). Volgens deze auteur wordt er idealiter eerst geoefend

met een semi-occlusie waarbij men het grootste effect bereikt, maar met de meest

artificiële spreeksituatie. Nadien kan er verder geoefend worden met een semi-

occlusie waarbij men een kleiner effect bereikt, maar dat wel het meest aanleunt bij

de natuurlijke spreeksituatie:

28

1. Grote weerstand (kleine diameter), dun drinkstrootje

2. Kleinere weerstand (grote diameter), drinkrietje

3. Bilabiale of labiodentale stemhebbende fricatieven

4. Lip- of tongtril

5. Nasale consonanten

6. De vocalen /u/ en /i/

Daarnaast benadrukt Titze dat er soms op een ander niveau gestart moet worden om

keelspanning of te veel ‘duwen’ door het onbekende gevoel te vermijden. Aangezien

in de huidige studie wordt gekeken naar het effect van straw phonation, werden

enkel stap 1 en 2 gebruikt. Stap 2 (rietje met grote diameter) werd als startniveau

gekozen om spanning te vermijden. Daarna werd overgegaan naar stap 1 (rietje met

kleine diameter) om een ideale inertieve reactantie te bekomen. Vervolgens werd

stap 2 opnieuw aangehaald om de overgang naar spontane spraak te faciliteren.

Het type oefeningen werd gebaseerd op een training van Kapsner-Smith, Hunter,

Kirkham, Cox en Titze (2015) en op een YouTube video van Titze (2010) (Vocal

Straw Exercise, gepubliceerd door de The National Center for Voice and Speech

(NCVS) van de University of Utah). In de video worden verschillende technieken

aangehaald, variërend in moeilijkheidsgraad.

Net zoals bij de resonantietraining, werd tijdens de eerste sessie een basistraining

gegeven. Er werd geoefend met een rietje met een diameter van 0,5 cm en een

lengte van 21 cm. Tijdens fonatie door het rietje wordt een ontspannen zittende

houding aangenomen met een correcte costo-abdominale ademhaling. Het rietje

wordt tussen of voor de voorste snijtanden en boven op de tong geplaatst, waarbij de

tong steeds ontspannen op de mondbodem rust. De lippen worden gesloten rond het

rietje, er wordt ingeademd door de neus en gefoneerd door de mond en het rietje.

Tijdens het foneren kan men de gezichtsmusculatuur voelen meetrillen. Het

bekomen geluid zal steeds heel stil klinken, het is belangrijk geen extra druk te zetten

om een hogere intensiteit te bekomen.

Vanaf de tweede trainingssessie werden accenten en glijtonen geïntroduceerd en

vervolgens gecombineerd. Vanaf sessie vier werd met toonhoogtesprongen gewerkt.

29

Vanaf de zesde trainingssessie werd de overgang naar spraak geïntroduceerd. Eerst

werd de intonatieboog van een woord of zin in het rietje gefoneerd, waarna het rietje

uit de mond gehaald werd en het woord of de zin werd uitgesproken. Hierbij werd

getracht het ‘open gevoel’ in de farynx te behouden.

Tijdens de zevende sessie werd een rietje met een kleinere diameter geïntroduceerd

(0,25 cm diameter, 11,5 cm lengte). De overgang naar spraak werd eerst ingeoefend

met de kleine diameter, alvorens terug over te schakelen naar een grotere diameter.

De intonatieboog werd steeds eerst in het rietje gefoneerd, waarna het rietje uit de

mond werd gehaald en de zin of het woord uitgesproken werd.

Op het einde van trainingssessie tien werd generalisatie naar spontane spraak reeds

kort aangehaald door het beantwoorden van open vragen. Vanaf de elfde trainings-

sessie werden de proefpersonen verzocht het ‘open’ gevoel in de farynx aan te

houden bij het beantwoorden van open vragen en het voeren van een kort gesprek.

5. Statistiek

De statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van het statistisch

verwerkingsprogramma IBM SPSS Statistics (versie 23, 2015). Er werd steeds

tweezijdig getest. Aplha (α) werd vastgelegd op 0,05. Indien een significant resultaat

verkregen werd en er post-hoc werd verder getest, werd geopteerd om de

Bonferronicorrectie uit te voeren. Het significantieniveau van drie paarsgewijze

vergelijkingen werd bij het hertesten vastgelegd op p ≤ 0,016 (0,05/3).

Voor het vergelijken van categorische en ordinale variabelen (een eventueel

geslachtsverschil, de vragenlijst en de GRBASI-beoordelingen) werd gebruik

gemaakt van de Chikwadraattest. Indien één van de cellen van de kruistabel een

frequentie kleiner dan vijf had, werd gebruik gemaakt van de Fisher’s exact-test. De

interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de GRBASI-beoordeling werd nagegaan aan

de hand van een Intraclass Correlatie Coëfficiënt (ICC) en een percentage van

overeenkomst aan de hand van de volgende formule (Van Borsel, 2009):

% 𝑜𝑣𝑒𝑟𝑒𝑒𝑛𝑘𝑜𝑚𝑠𝑡 = 𝑎𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑒𝑘𝑒 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑠

𝑎𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑒𝑘𝑒 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑠 + 𝑎𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝑣𝑒𝑟𝑠𝑐ℎ𝑖𝑙𝑙𝑒𝑛𝑑𝑒 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑠𝑥 100

30

De normaliteit van de continue parameters werd per groep nagegaan aan de hand

van de Shapiro-Wilk-test en een QQ-plot. Mannen werden bij de premeting buiten

beschouwing gelaten om de normaliteit niet te beïnvloeden.

Om na te gaan of de onderzoeker (tijdens de premetingen) of de therapeut (tijdens

de trainingen) de resultaten beïnvloedde, werd de ongepaarde Student's t-test

(parametrisch) of de Mann-Whitney U-test (niet-parametrisch) gebruikt. Om na te

gaan of de groepen van elkaar verschilden volgens de premeting (mannen buiten

beschouwing gelaten) en of ze verschillend evolueerden, werd de One-way ANOVA

(parametrisch) of de Kruskal-Wallis-test (niet-parametrisch) voor meerdere steek-

proeven uitgevoerd. Wanneer een significant verschil kon aangetoond worden, werd

post-hoc paarsgewijs getest met de ongepaarde Student's t-test (parametrisch) of de

Mann-Whitney U-test (niet-parametrisch).

Voor het vergelijken van de pre- en postmetingen binnen één groep werd de

gepaarde Student's t-test (parametrisch) of de Wilcoxon matched-pairs signed-rank

test (niet-parametrisch) gebruikt.

31

Resultaten

1. Beschrijvende statistiek

1.1 Algemeen

Er werd geen significant leeftijds- (p=0,329) of geslachtsverschil (p=1,000) vast-

gesteld tussen de groepen.

Bij het opvragen van de audiologische screening bleek één proefpersoon een notch

te hebben van 35 dB HL op 8 kHz. Zij werd toch geïncludeerd in deze studie

aangezien 8 kHz buiten de belangrijkste spraakfrequenties valt (500 - 4000 Hz). De

data van drie andere proefpersonen waren niet beschikbaar. Hun resultaten werden

mondeling nagevraagd. Allen werden uiteindelijk geïncludeerd.

Bij het nagaan van een eventuele beïnvloeding van de objectieve metingen door de

onderzoeker werd geen significant verschil vastgesteld (p>0,05; zie appendix 4). De

subgroepen volgens onderzoeker mogen verwaarloosd worden.

Een eventuele beïnvloeding van de trainingen door de therapeut werd per groep

nagegaan. Enkel voor CPPS werd een significant verschil tussen de therapeuten

gevonden (p=0,032; zie appendix 4). Aangezien het om een deelcomponent van de

AVQI gaat, wordt hier verder geen rekening mee gehouden. Een eventueel verschil

in evolutie tussen de groepen kan dus niet toegeschreven worden aan de therapeut.

Subgroepen R1 en R2 en subgroepen SP1 en SP2 worden samengenomen en

verder verwerkt als R en SP.

Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de perceptuele beoordelingen te

meten, werden de intercorrelatiecoëfficiënt (ICC) en het volledige percentage van

overeenkomst berekend. De ICC werd per parameter berekend: de grade,

roughness, breathiness, strained en instability hadden volgens Fleiss (De Moor &

Van Maele, 2014) een middelmatige tot goede betrouwbaarheid (met respectievelijke

p-waarden van 0,706, 0,636, 0,554, 0,433 en 0,869). De parameter astenicity gaf

een slechte betrouwbaarheid (p= -0,038). Het percentage van overeenkomst

bedroeg 71%.

Een normaliteitstest werd per groep uitgevoerd op alle variabelen. In bijlage worden

de resultaten weergegeven (zie appendix 4). Van de parameters die voor de

32

premeting en/of de evolutie over de drie groepen parametrisch verdeeld zijn, wordt

het gemiddelde (M) met de standaardafwijking (SD) weergegeven. Van de

parameters waarvoor niet elke groep een parametrische verdeling vertoont, wordt de

mediaan met de interkwartielrange (IQR) weergegeven.

1.2 Beïnvloedende factoren

De resultaten van de vragenlijst worden weergegeven in bijlage (zie appendix 5). Er

werd geen significant verschil gevonden voor ‘verkouden zijn’ op het moment van

testing (p=0,286 pretest en p=0,754 posttest). Enkel voor de parameters ‘fluisteren’

(p=0,025) en ‘koffie’ (p=0,018) werden na randomisatie significante verschillen

vastgesteld tussen de onderzoeksgroepen. De C-groep fluisterde significant meer

dan de R-groep (p=0,011) en de SP-groep dronk significant minder koffie dan de R-

groep (p=0,005).

Wanneer we naar de drie groepen samen kijken voor de overige parameters, kunnen

enkele opvallende aspecten geobserveerd worden.

Stemgerelateerde problemen

30% (n=9) gaf aan af en toe last te hebben van een bovenste luchtweginfectie. 80%

(n=24) gaf daarnaast aan dat hij/zij af en toe verkouden is. 47% (n=14) meldde af en

toe spanning of pijn in de nek of schouders.

Stemmisbruiken

83% (n=25) gaf aan dat hij/zij af en toe kucht of de keel schraapt en 70% (n=21)

meldde af en toe te gillen of te schreeuwen. Het gebruiken van een harde steminzet

kwam bij 43% (n=13) af en toe voor.

Foutief stemgebruik

60% (n=18) van de proefpersonen gaf aan af en toe te spreken op een onaan-

gepaste luidheid. 36% (n=11) gaf aan om af en toe te snel te spreken, terwijl 30%

(n=9) dit zelfs regelmatig doet. 30% (n=9) gaf aan dat hij/zij af en toe te gespannen

zou spreken. 33% (n=10) heeft een stembelastende hobby, 17% (n=5) heeft dit

periodegebonden.

33

Leefgewoonten

70% (n=21) van de proefpersonen gaf aan af en toe laat en rijkelijk te eten.

Daarnaast meldde ook 80% (n=24) af en toe alcohol te gebruiken. Er waren geen

rokers in deze studie, 20% (n=6) gaf wel aan soms passief mee te roken. 87%

(n=26) meldde af en toe last te hebben van stress en 67% (n=20) gaf aan af en toe

te lijden aanh slaaptekort.

Bij de postmeting gaf in de C-groep één proefpersoon aan pre- wel en

postexperimenteel geen stemklachten meer te hebben. In de R-groep gaf één

proefpersoon aan pre- geen en postexperimenteel wel stemklachten te hebben. Een

andere proefpersoon gaf postexperimenteel het verdwijnen van zijn stemklachten

aan. In de SP-groep gaf één proefpersoon aan pre- geen en postexperimenteel wel

stemklachten te hebben. Eén proefpersoon bleef zowel pre- als postexperimenteel

stemklachten hebben.

Het stemmisbruik veranderde niet opvallend binnen de verschillende groepen. In de

R-groep ging één proefpersoon voor kuchen en keelschrapen van ‘nooit’ naar ‘af en

toe’ en één proefpersoon van ‘af en toe’ naar ‘regelmatig’. Voor steminzet ging één

proefpersoon van ‘af en toe’ naar ‘regelmatig’. Daarnaast was er een wederzijdse

shift tussen mensen die meldden dit ‘nooit’ of ‘af en toe’ te doen. In de SP-groep

gingen twee proefpersonen van ‘nooit’ naar ‘af en toe’ voor fluisteren. Vier

proefpersonen gingen van ‘nooit’ naar ‘af en toe’ voor harde steminzet.

Voor het onderdeel 'overmatige stembelasting' werden geen opmerkelijke resultaten

geobserveerd.

In de R-groep gaven vijf proefpersonen op het onderdeel ‘leefgewoonten’ aan meer

slaaptekort te hebben post- dan pre-experimenteel (van 'nooit' naar 'af en toe'). In de

andere groepen werden geen opmerkelijke resultaten geobserveerd.

34


GRBASI-schaal

In tabel 1 worden de pre- en postexperimentele resultaten van de GRBASI-

beoordeling weergegeven aan de hand van de mediaan met IQR.

Tabel 1 Pre- en postexperimentele resultaten van de perceptuele metingen

Groep Testmoment Verschil groepen premeting

Pretest Posttest p-waarde*

Mediaan (IQR)* Mediaan (IQR)*

Grade C 0/1 (0/1; 0/1-1) 0/1 (0; 0/1)

0,083 R 0/1 (0; 0/1) 0/1 (0; 1)

SP 0/1 (0; 1) 0/1-1 (0-0/1; 1)

Roughness C 0/1 (0; 0/1) 0/1 (0; 0/1-1)

0,242 R 0-0/1 (0; 0/1) 0-0/1 (0; 0/1)

SP 0/1 (0; 1) 0/1 (0; 0/1-1)

Breathiness C 0/1 (0-0/1; 0/1-1) 0 (0; 0/1)

0,323 R 0-0/1 (0; 0/1) 0/1 (0; 1)

SP 0 (0 - 0/1) 0-0/1 (0 - 1)

Asthenicity C 0 (0 - 0/1) 0 (0 - 0)

0,321 R 0 (0 - 0-0/1) 0 (0 - 0/1)

SP 0 (0 - 0-0/1) 0 (0 - 0/1)

Strained C 0/1 (0 - 0/1) 0 (0 - 0/1)

0,137 R 0 (0 - 0) 0 (0 - 0/1)

SP 0-0/1 (0 - 0/1-1) 0/1 (0 - 0/1)

Instability C 0 (0 - 0) 0 (0 - 0)

0,094 R 0 (0 - 0) 0 (0 - 0)

SP 0 (0 - 0/1) 0 (0 - 0/1)

*resultaten vrouwen en mannen: controle (C, n=10), resonantie (R, n=10), straw phonation (SP, n=10)

Eventuele pre-experimentele verschillen tussen de groepen werden nagegaan voor

de perceptuele beoordeling. Er werden geen significante verschillen aangetoond

tussen de groepen op basis van de premetingen (zie tabel 1).

Algemeen werd er een ‘grade’ van 0/1 geobserveerd (geen tot een matig perceptueel

stemprobleem).

35



In tabel 2 worden de pre- en postexperimentele resultaten van de aerodynamische

metingen weergegeven. De resultaten van de vrouwen worden weergegeven aan de

hand van de mediaan met IQR. De resultaten van de mannen worden afzonderlijk

beschreven.

Tabel 2 Pre- en postexperimentele resultaten van de aerodynamische metingen

Groep Testmoment Verschil groepen

premeting

Premeting Postmeting p-waarde*

Gemiddelde (SD)*

Mediaan (IQR)*

Mannen**

Gemiddelde (SD)*

Mediaan (IQR)*

Mannen**

Vitale capaciteit (VC, cc)

C 2330 (520,8) 2478 (509,4)

0,824 R 2322 (286,3) 4000 2467 (380,8) 3400

SP 2233 (229,1) 4000 2233 (331,7) 3800

Maximale fonatietijd (MFT, s)

C 22,6 (18,8-24,9) 22,7 (21,6-26,0)

0,528 R 21,3 (17,8-29,6) 34,5 23,5 (19,8-34,6) 30,7

SP 18,3 (12,5-23,8) 29,4 22,0 (14,1-24,1) 33,9

Fonatie- quotiënt (FQ, cc/s)

C 117,8 (37,05) 110,5 (19,38)

0,216 R 104,5 (21,66) 115,94 101,6 (38,62) 110,75

SP 132,0 (41,38) 136,05 122,2 (43,69) 112,09

* resultaten vrouwen: controle (C, n=10), resonantie (R, n=9), straw phonation (SP, n=9)

** resultaten mannen: R (n=1) en SP (n=1)


de aerodynamische metingen. Er werden geen significante verschillen aangetoond

tussen de groepen op basis van de premetingen (zie tabel 2).

Voor de VC scoort elke groep onder de norm. Dit geldt zowel voor de vrouwen (3240

cc) als voor de mannen (4670 cc). Voor de MFT scoren de drie groepen boven de

norm (vrouwen: 16,2 s; mannen: 21,8 s). Voor het FQ scoort elke groep onder de

norm (vrouwen: 219 cc/s; mannen: 235 cc/s).

36

Akoestische metingen en het Voice Range Profile

In tabel 3 worden de pre- en postexperimentele resultaten van de akoestische

metingen en het VRP weergegeven. De resultaten van de vrouwen worden

weergegeven aan de hand van het gemiddelde met SD of de mediaan met IQR. De

resultaten van de mannen worden afzonderlijk beschreven.


de akoestische metingen en het VRP. Voor de intensiteitsrange werd een significant

verschil aangetoond. Er werd post-hoc paarsgewijs getest en een Bonferroni-

correctie (p<0,016) toegepast. De R-groep vertoonde een significant grotere intensi-

teitsrange (p=0,009) dan de SP-groep. Voor de overige parameters werden geen

significante verschillen aangetoond (zie tabel 3).

De mediaan van de fo van de vrouwelijke deelnemers kwam overeen met de norm

(212 Hz). De mannen scoorden iets lager dan de norm (122 Hz) (De Bodt et al.,

2008).

Voor de jitter (%) werden bij de vrouwen hogere waarden dan de norm gemeten

(1,04%). De mannen scoorden onder de norm van 0,81%. Voor de shimmer (%)

werd een verhoogde mediaan ten opzichte van de norm gemeten, zowel voor de

vrouwen (3,40%) als voor de mannen (3,60%). Voor de vfo (%) scoorden de ver-

schillende groepen rond de norm (vrouwen: 1,25%; mannen:1,17%). Voor de NHR

scoorden de vrouwen rond de norm (0,121) en de mannen licht verhoogd (0,133) (De

Bodt et al., 2008).

De intensiteitsrange lag zowel bij de vrouwen (59-101 dB ten opzichte van de norm:

51-96 dB) als bij de mannen (60-105 dB ten opzichte van de norm: 50,7-97 dB) iets

hoger dan de norm. De frequentierange was zowel bij de vrouwen (165-740 Hz ten

opzichte van 142-867 Hz) als bij de mannen kleiner dan de norm (76-420 Hz ten

opzichte van 85-586 Hz). Bij de mannen lag de laagste frequentie daarnaast onder

de norm (De Bodt et al., 2008).

37

Tabel 3 Pre- en postexperimentele resultaten van akoestische metingen en het Voice Range Profile


premeting

Pretest Posttest p-waarde* Gemiddelde

(SD)* Mediaan (IQR)*

Mannen **

Gemiddelde (SD)*

Mediaan (IQR)*

Mannen **

Funda- mentele frequentie (fo, Hz)

C 211 (199-237) 206 (203-227)

0,618 R 210 (194-218) 100 215 (197-222) 93

SP 212 (202-218) 81 207 (204-228) 80

Jitter (%) C 1,27 (0,566) 1,91 (0,658)

0,756 R 1,66 (1,074) 0,45 1,35 (0,911) 0,35

SP 1,57 (0,730) 0,60 2,06 (0,863) 0,73

Shimmer (%)

C 4,98 (1,762) 5,26 (1,795)

0,189 R 6,04 (2,526) 6,91 5,17 (1,414) 3,80

SP 4,48 (0,998) 6,29 4,05 (0,522) 6,57

Variatie van de fo

(vfo, %)

C 1,27 (0,399) 1,63 (0,513)

0,471 R 1,64 (0,686) 0,83 1,37 (0,714) 0,64

SP 1,51 (0,553) 1,55 1,78 (0,556) 1,23

Noise-to- Harmonics Ratio (NHR)

C 0,14 (0,13-0,15) 0,14 (0,12-0,16)

0,899 R 0,12 (0,12-0,16) 0,15 0,12 (0,12-0,15) 0,14

SP 0,13 (0,12-0,16) 0,19 0,13 (0,11-0,15) 0,15

Laagste intensiteit (dB)

C 60 (59-65) 58 (57-62)

0,548 R 59 (57-63) 62 59 (56-62) 58

SP 63 (59-65) 58 61 (58-62) 56

Hoogste intensiteit (dB)

C 100 (94-105) 99 (95-103)

0,070 R 101 (99-104) 111 99 (97-106) 113

SP 95 (94-99) 99 101 (96-104) 102

Intensi- teitsrange (dB)

C 38 (5,0) 41 (6,7)

0,019 R 41 (4,3) 49 42 (7,0) 55

SP 34 (6,2) 41 41 (8,2) 46

Laagste frequentie (Hz)

C 178 (9,8) 173 (16,5)

0,256 R 167 (21,4) 73 156 (25,3) 73

SP 171 (16,6) 78 166 (27,0) 73

Hoogste frequentie (Hz)

C 740 (688-843) 740 (641-762)

0,362 R 699 (643-762) 660 700 (660-762) 699

SP 699 (659-807) 330 784 (623-808) 330

Frequen- tierange (Hz)

C 584 (87,1) 554 (109,0)

0,692 R 525 (82,4) 587 552 (64,9) 626

SP 584 (117,5) 252 579 (136,6) 257

* resultaten vrouwen: controle (C, n=10), resonantie (R, n=9), straw phonation (SP, n=9)

** resultaten mannen: R (n=1) en SP (n=1)

38

Dysphonia Severity Index en Acoustic Voice Quality Index

In tabel 4 worden de pre- en postexperimentele resultaten van de DSI en de AVQI

weergegeven. De resultaten worden weergegeven aan de hand van het gemiddelde

met SD of de mediaan met IQR. In figuren 1 en 2 worden de resultaten van de DSI

en de AVQI grafisch weergegeven per groep. De horizontale lijn geeft de norm weer.

Tabel 4 Pre- en postexperimentele resultaten van de Dysphonia Severity Index en Acoustic Voice Quality Index



premeting


Gemiddelde (SD)*

Mediaan (IQR)*

Gemiddelde (SD)*

Mediaan (IQR)*

Dysphonia Severity Index (DSI)

C 1,7 (2,05) 1,7 (2,13)

0,642 R 1,7 (2,57) 2,9 (2,68)

SP 0,9 (1,91) 1,1 (1,98)

Acoustic Voice Quality Index (AVQI)

C 3,37 (0,729) 3,47 (1,109)

0,606 R 3,86 (0,989) 3,72 (0,513)

SP 3,28 (0,757) 3,35 (0,568)

Smoothed Cepstral Peak Prominence (CPPS)

C 11,92 (10,97-12,88) 12,63 (11,09-13,21)

0,228 R 11,28 (16,62-12,30) 11,61 (10,75-12,27)

SP 12,41 (11,78-13,28) 12,94 (11,69-13,40)

Harmonics-to-Noise Ratio (HNR, dB)

C 18,65 (1,673) 17,23 (3,327)

0,077 R 16,48 (1,854) 15,83 (1,726)

SP 18,39 (1,794) 17,54 (1,227)

Shimmer Local (%) C 5,38 (4,40-6,15) 4,81 (3,88-6,34)

0,161 R 5,24 (4,89-6,55) 5,55 (4,36-6,52)

SP 4,75 (4,10-5,88) 4,79 (4,33-5,29)

Shimmer Local (dB) C 0,50 (0,42-0,60) 0,44 (0,41-0,62)

0,142 R 0,53 (0,50-0,66) 0,51 (0,43-0,59)

SP 0,47 (0,43-0,58) 0,47 (0,42-0,50)

Slope of LTAS (dB)

C -18,85 (3,930) -18,01 (3,427)

0,437 R -17,00 (4,256) -17,70 (3,787)

SP -18,61 (3,712) -18,95 (2,135)

Tilt of Trendline through LTAS (dB)

C -10,44 (0,824) -10,51 (1,006)

0,433 R -10,62 (0,690) -10,33 (0,725)

SP -10,15 (0,779) -10,09 (0,974)

39


de DSI en de AVQI. Er werden geen significante verschillen aangetoond tussen de

groepen op basis van de premetingen (zie tabel 4).

De proefpersonen behaalden een normale tot goede DSI-score (norm: > 1,6) (De

Bodt et al., 2008) en een afwijkende AVQI-score (norm: ≤ 2,95) (De bodt, Heylen,

Mertens, Vanderwegen & Van de Heyning, 2015).

Figuur 1 Dysphonia Severity Index (norm >1,6) Figuur 2 Acoustic Voice Quality Index (norm ≤2,95)

40



In tabel 5 worden de pre- en postexperimentele resultaten van de VHI weergegeven.

De resultaten worden weergegeven aan de hand van het gemiddelde met SD.

Tabel 5 Pre- en postexperimentele resultaten van de zelfbeoordelingsschaal


premeting


Gemiddelde (SD)* Gemiddelde (SD)*

Totaal C 11 (6,4) 7 (5,4)

0,807 R 11 (6,5) 9 (5,8)

SP 10 (7,1) 11 (9,3)

Functioneel C 4 (2,8) 2 (2,2)

0,563 R 4 (2,6) 3 (2,1)

SP 3 (2,1) 3 (2,5)

Fysiek C 5 (3,2) 4 (2,7)

0,746 R 5 (3,2) 5 (3,8)

SP 5 (3,4) 5 (4,0)

Emotioneel C 2 (2,2) 1 (1,0)

0,856 R 2 (1,6) 1 (1,5)

SP 2 (3,7) 3 (4,1)



de VHI. Er werden geen significante verschillen aangetoond tussen de groepen op

basis van de premetingen (zie tabel 4).

Geen van de proefpersonen rapporteerde een beperking (alle scores < 20).

41

2. Inductieve statistiek


GRBASI-schaal

In tabel 6 wordt de evolutie van de GRBASI-beoordeling weergegeven aan de hand

van de mediaan met IQR.

Tabel 6 Evolutie perceptuele metingen

Groep Evolutie Pre - post Evolutie groep

Mediaan (IQR)* p-waarde* p-waarde*

Grade C 0 (-0/1; 0) 0,306

0,282 R 0 (0; +0/1) 1,000

SP 0 (0; +0/1) 0,124

Roughness C 0 (0; +0/1) 0,500

1,000 R 0 (0; 0) 0,254

SP 0 (0; 0) 0,451

Breathiness C -0/1 (-0/1; 0) 0,226

0,008 R 0 (0; +0/1) 0,195

SP 0 (0; +0/1) 0,048

Asthenicity C 0 (-0/1; 0) 1,000

0,357 R 0 (0; 0) 0,533

SP 0 (-0-0/1; 0) 0,533

Strained C 0 (-0/1; 0) 0,167

0,133 R 0 (0; 0) 0,300

SP 0 (0; +0/1) 0,452

Instability C 0 (0; 0) constante

0,346 R 0 (0; 0) constante

SP 0 (0; 0) 0,033


Er werd nagegaan of de groepen postexperimenteel verschillend evolueerden. Enkel

de perceptuele parameter 'breathiness' kende een significant verschillende evolutie

tussen de groepen (p=0,008). Post-hoc werd paarsgewijs getest en een Bonferroni-

correctie toegepast. De C-groep maakte voor deze parameter een significant grotere

evolutie door dan de R-groep (p=0,004) en een randsignificant grotere evolutie dan

de SP-groep (p=0,019). De andere parameters evolueerden niet significant ver-

schillend tussen de groepen (zie tabel 6).

42

Wanneer binnen elke groep de pre- met de postexperimentele situatie vergeleken

werd, verslechterde de SP-groep significant voor de parameters ‘breathiness’ en

‘instability’ (respectievelijk p=0,048 en p=0,033). Binnen de C- en de R-groep konden

geen significante verschillen aangetoond worden tussen de pre- en postexperimen-

tele metingen (zie tabel 6).

43



In tabel 7 wordt het gemiddelde met SD of de mediaan met IQR van de evolutie van

de aerodynamische metingen weergegeven. In figuren 3 en 4 worden de evoluties

van de VC en de MFT grafisch weergegeven per groep.

Tabel 7 Evolutie aerodynamische metingen


Gemiddelde (SD)* Mediaan (IQR)* p-waarde* p-waarde*

Vitale capaciteit (VC, cc)

C +178 (272,8) 0,086

0,446 R +70 (427,0) 0,617

SP -20 (270,0) 0,820

Maximale fonatietijd (MFT, s)

C +1,7 (3,36) 0,164

0,817 R +2,9 (7,04) 0,232

SP +1,6 (3,64) 0,203

Fonatie-quotiënt (FQ, cc/s)

C +1,42 (-29,49; +19,90) 0,531

0,811 R -1,94 (-26,36; +7,31) 0,771

SP -3,72 (-29,03; +4,59) 0,119


Er werd nagegaan of de groepen postexperimenteel verschillend evolueerden. De

test toonde geen significante verschillen aan voor de VC, MFT of het FQ.

Ook wanneer binnen elke groep de pre- met de postexperimentele situatie ver-

geleken werd, konden geen significante verschillen worden aangetoond (zie tabel 7).

Figuur 3 Evolutie vitale capaciteit (cc) Figuur 4 Evolutie maximale fonatietijd (s)

44

Akoestische metingen en Voice Range Profile

In tabel 8 worden het gemiddelde met SD of de mediaan met IQR weergegeven van

de evolutie van de akoestische metingen en het VRP. In figuren 5 en 6 worden de

evoluties van de fo en de jitter grafisch weergegeven per groep.

Tabel 8 Evolutie akoestische metingen en het Voice Range Profile



Funda-mentele frequentie (fo, Hz)

C -2 (12,5) 0,754

0,491 R +3 (11,3) 0,637

SP +4 (9,8) 0,266

Jitter (%) C +0,59 (0,654) 0,028

0,070 R -0,29 (1,180) 0,465

SP +0,45 (0,573) 0,034

Shimmer (%) C +0,61 (0,801) 0,053

0,150 R -1,09 (2,875) 0,260

SP -0,36 (0,196) 0,246

Variatie van de fo (vfo, %)

C +0,30 (0,467) 0,088

0,082 R -0,26 (0,747) 0,298

SP +0,21 (0,415) 0,153

Noise-to-Harmonics Ration (NHR)

C +0,01 (0,046) 0,656

0,368 R -0,01 (0,028) 0,547

SP -0,01 (0,038) 0,340

Laagste intensiteit (dB)

C -3 (3,6) 0,055

0,742 R -2 (4,1) 0,281

SP -2 (2,1) 0,012

Hoogste intensiteit (dB)

C 0 (4,6) 0,742

0,113 R 0 (4,1) 1,000

SP +4 (5,5) 0,043

Intensiteits-range (dB)

C +2 (4,1) 0,147

0,152 R +1 (6,0) 0,482

SP +6 (6,1) 0,012

Laagste frequentie (Hz)

C -5 (19,0) 0,452

0,993 R -5 (16,3) 0,375

SP -4 (14,3) 0,365

Hoogste frequentie (Hz)

C 0 (-171; +91) 0,578

0,844 R +41 (-82; +72) 0,896

SP +1 (-66; +53) 1,000

Frequentie-range (Hz)

C -32 (145,0) 0,521

0,535 R +26 (71,3) 0,308

SP -5 (100,1) 0,890


45


test toonde geen significante verschillen aan voor de akoestische parameters, noch

voor het VRP (zie tabel 8).


werd, konden enkele significante verschillen worden aangetoond. De jitter ver-

slechterde significant (p=0,028) in de C-groep. In de SP-groep verbeterden de

hoogste en de laagste intensiteit en de intensiteitsrange significant (respectievelijk

p=0,012, p=0,043 en p=0,012). De jitter verslechterde significant in de SP-groep

(p=0,034). De overige parameters verschilden niet significant tussen de pre- en

postexperimentele metingen (zie tabel 8).

Figuur 5 Evolutie fundamentele frequentie (Hz) Figuur 6 Evolutie jitter (%)

46

Dysphonia Severity Index en Acoustic Voice Quality Index

In tabel 9 worden het gemiddelde met SD en de mediaan met IQR weergegeven van

de evolutie van de DSI en de AVQI. In figuren 7 en 8 worden de evoluties van de DSI

en de AVQI weergegeven per groep.

Tabel 9 Evolutie Dysphonia Severity Index en Acoustic Voice Quality Index



Dysphonia Severity Index (DSI)

C +0,6 (-1,4; +1,2) 0,983

0,139 R 0 (-0,38; +0,48) 0,073

SP +1,5 (+0,1; +2,5) 0,548

Acoustic Voice Quality Index (AVQI)

C -0,05 (1,124) 0,895

0,815 R -0,12 (0,810) 0,645

SP +0,12 (0,673) 0,574

Smoothed Cepstral Peak Prominence

(CPPS)

C +0,62 (1,443) 0,301

0,294 R +0,20 (0,803) 0,492

SP -0,36 (1,619) 0,625

Harmonics-to-Noise Ration (HNR, dB)

C -1,07 (2,838) 0,289

0,836 R -0,47 (2,239) 0,525

SP -0,55 (2,010) 0,410

Shimmer Local (%) C -1,21 (-2,00; +1,70) 0,652

0,728 R +0,03 (-0,92; +0,53) 0,232

SP -0,81 (-2,10; +0,72) 0,826

Shimmer Local (dB) C -0,10 (-0,15; +0,17) 0,742

0,605 R 0 (-0,05; +0,02) 0,113

SP -0,08 (-0,24; +0,04) 0,547

Slope of LTAS (dB) C 1,22 (3,023) 0,261

0,225 R -0,91 (3,134) 0,380

SP -0,91 (2,788) 0,332

Tilt of Trendline through LTAS (dB)

C +0,17 (-0,42; +0,39) 0,585

0,782 R +0,10 (-0,33; +0,65) 0,267

SP +0,27 (-0,22; +0,41) 0,698



test toonde geen significante verschillen aan voor de DSI, AVQI of deelcomponenten

van de AVQI (zie tabel 9).

Ook wanneer binnen elke groep de pre- met de postexperimentele situatie ver-

geleken werd, konden geen significante verschillen worden aangetoond (zie tabel 9).

47

Figuur 7 Evolutie Dysphonia Severity Index Figuur 8 Evolutie Acoustic Voice Quality Index

48



In tabel 10 wordt de mediaan en de IQR weergegeven van de evolutie van de VHI. In

figuur 9 wordt de evolutie van de totaalscore van de VHI weergegeven per groep.

Tabel 10 Evolutie zelfbeoordelingsschaal


Mediaan (IQR)* p-waarde* p-waarde*

Totaal C -2 (-7; 0) 0,067

0,378 R -1 (-2; +1) 0,285

SP -1 (-5; +2) 0,646

Functioneel C -1 (-2; -1) 0,023

0,246 R 0 (-1; +1) 0,186

SP 0 (-3; +1) 1,000

Fysiek C 0 (-4; +1) 0,228

0,769 R -1 (-1; +1) 1,000

SP +1 (-2; +1) 0,882

Emotioneel C 0 (-1; 0) 0,282

0,493 R +1 (-1; +2) 0,399

SP 0 (-2; +1) 0,461



test toonde noch significante verschillen aan voor de totaalscore van de VHI, noch

voor de deelschalen (zie tabel 10).


werd, kon voor de C-groep een significant verschil aangetoond worden op de functio-

nele deelschaal (p=0,023). De overige resultaten verschilden niet significant.

Figuur 9 Evolutie Voice Handicap Index

49

Discussie

Zoals reeds beschreven, zijn er verscheidene studies die het onmiddellijke effect van

SOVTE nagaan op de stem. Er is tot op heden echter weinig tot geen evidentie dat

therapie of training met SOVTE leidt tot een meer economisch stemgebruik en een

betere stemkwaliteit op korte en langere termijn.

Deze studie had als doel het nagaan van de kortetermijneffecten van resonantie-

training en training met straw phonation op de gezonde stem aan de hand van

perceptuele en objectieve metingen en een zelfbeoordelingsschaal. Zowel de

absolute effecten van de twee SOVTE (in vergelijking met een controlegroep) als de

relatieve effecten (de twee SOVTE met elkaar vergeleken) werden nagegaan.

Er werd getracht een antwoord te formuleren op twee centrale onderzoeksvragen, nl.

“Wat zijn de kortetermijneffecten van zes weken training met resonantie of straw

phonation op de perceptuele en objectieve stemkwaliteit van studenten logopedie

zonder een stemstoornis in vergelijking met een controlegroep?” en “In welke mate

verschilt de perceptuele en objectieve stemkwaliteit van studenten logopedie zonder

een stemstoornis na zes weken training met resonantie of straw phonation, beide

SOVTE?”.

Op basis van voorgaande studies werd voor resonantietraining een positief resultaat

verwacht voor de subjectieve en objectieve parameters en de zelfbeoordelings-

schaal. Voor training met straw phonation werden tot nu toe enkel de onmiddellijke

effecten onderzocht. Op basis van deze studies werd ook voor training een positief

effect op korte termijn verwacht.

Bij de proefpersonen werd een objectieve stemkwaliteit vastgesteld met gemiddeld

een normale DSI-score, maar een afwijkende AVQI-score. Andere objectieve para-

meters waren normaal verdeeld over leeftijd en geslacht. Door de proefpersonen zelf

werd geen stemstoornis gerapporteerd. Dit bleek uit de resultaten van de VHI (alle

scores lager dan 20: geen beperking of handicap).

50

Zowel voor de perceptuele als objectieve parameters werden er geen significante

verschillen vastgesteld tussen de twee experimentele groepen of ten opzichte van de

controlegroep. Er werd echter wel een achteruitgang van de experimentele groepen

ten opzichte van de controlegroep aangetoond voor de perceptuele parameters

‘breathiness’.

Over de effecten van therapie of training met resonantie, waaronder humming, is nog

weinig bekend. De kortetermijneffecten van resonantietherapie werden reeds onder-

zocht door Verdolini-Marston et al. (1995) en Chen et al. (2006). Verdolini-Marston et

al. (1995) vonden positieve resultaten op korte termijn voor resonantietherapie bij

vrouwen met stemplooinoduli (n=3). Het effect van deze therapie werd vergeleken

met het effect van confidential voice therapy (n=5) en ten opzichte van een controle-

groep (n=5). Er werden drie perceptuele beoordelingen afgenomen: pre-, post- en

twee weken postexperimenteel. Alle auditief-perceptuele parameters verbeterden

significant bij de proefpersonen die resonantietherapie kregen. Deze significante

verbetering bleef bij twee van de drie proefpersonen behouden bij de tweede

postmeting.

In de huidige studie daarentegen konden geen significante verbeteringen van de

perceptuele parameters aangetoond worden. Er werd echter wel een significant

slechter resultaat voor ‘breathiness’ vastgesteld. Tussen beide studies zijn echter

enkele belangrijke verschillen. Allereerst werd er in de studie van Verdolini-Marston

et al. (1995) een individuele en meer intensieve therapie aangeboden, bestaande uit

9 sessies van een uur gedurende twee weken. In de huidige studie werd een minder

intensieve groepstraining aangeboden (12 sessies van 30 minuten gedurende zes

weken). Ook de proefgroep is in beide studies verschillend. In de studie van

Verdolini-Marston et al. (1995) werd slechts aan drie proefpersonen resonantie-

therapie gegeven, waardoor de proefgroep niet representatief is voor de gehele

populatie en moeilijk te vergelijken met de huidige proefgroep. Bovendien werden

enkel pathologische stemmen geïncludeerd. Enerzijds is het mogelijk dat resonantie-

therapie effectiever is bij het verbeteren van pathologische stemmen dan bij gezonde

stemmen. Anderzijds is het mogelijk dat de motivatie tot stemverbetering en de

therapietrouwheid van proefpersonen met een stemstroonis hoger ligt dan bij de

gezonde stemmen. Door de auteurs werd eveneens aangetoond dat motivatie,

51

therapietrouwheid en voldoende individuele oefening belangrijke factoren zijn voor

het slagen van een therapie. In de huidige studie lag de motivatie mogelijks vrij laag

om de reeds gezonde stem te verbeteren, waardoor de therapietrouwheid beïnvloed

werd en amper thuis werd geoefend (70% van de proefpersonen gaf aan nooit of

slechts sporadisch thuis te hebben geoefend).

Ook in de studie van Chen et al. (2006) werden positieve kortetermijneffecten

gevonden voor resonantietherapie. Er werden objectieve en subjectieve metingen

uitgevoerd voor en na het geven van therapie aan vrouwelijke leerkrachten met een

organische en/of functionele stemstoornis. De studie bestond uit slechts één

experimentele groep (n=24) en er werd geen controlegroep geïncludeerd. Er werd

een hogere frequentie en langere duur van therapie gehanteerd dan in de huidige

studie: anderhalf uur per week gedurende 8 weken. Er werd een significante ver-

betering gevonden voor de auditief-perceptuele parameters ‘strained’ en ‘roughness’,

maar niet voor ‘breathiness’. Bij het analyseren van de aerodynamische en akoes-

tische parameters werd een significante verbetering gevonden voor de fo (steeg tot

normale waarden), maar niet voor de MFT, jitter, shimmer of NHR. Bij de VHI werd

enkel op de fysieke deelschaal een significante verbetering aangetoond.

Zoals eerder aangehaald werd in de huidige studie een significante slechter resultaat

aangetoond voor de perceptuele parameter ‘breathiness’. Deze parameter bleek ook

in de studie van Chen et al. (2006) niet significant te verbeteren. In tegenstelling tot

Chen et al. (2006) werd in de huidige studie geen significante verbeteringen aan-

getoond voor de overige perceptuele en objectieve parameters, noch voor de deel-

schalen van de VHI. Een belangrijk verschil tussen beide studies is de proefgroep.

Chen et al. (2006) includeerden enkel vrijwilligers met stemklachten. Net zoals in de

studie van Verdolini-Martson et al. (1995) werd er dus gewerkt met een mogelijks

meer gemotiveerde proefgroep. Bovendien hadden deze pathologische stemmen

meer ruimte tot verbetering dan de reeds gezonde stemmen uit de huidige studie.

De enige studie naar het kortetermijneffect van therapie met straw phonation is voor

zover ons bekend de studie van Kapsner-Smith et al. (2015). In deze studie werd het

effect van twee therapieën met SOVTE (straw phonation en Vocal Function

Excercises) nagegaan bij 20 proefpersonen. De auteurs includeerden een oudere

52

proefgroep met stemstoornissen (M=51,5 jaar; SD=11,4 met een range van 32-72

jaar). Net zoals in de huidige studie werd er gedurende zes weken therapie gegeven

(éénmaal 30 tot 60 minuten per week). Daarnaast werd er ook thuis extra geoefend

aan de hand van een oefenprogramma. Voor beide experimentele groepen werd een

significante daling van de VHI aangetoond. Ook werd voor de groep die therapie met

straw phonation kreeg een significante verbetering vastgesteld van de parameter

‘roughness’ uit de CAPE-V (Kempster, Gerratt, Verdolini Abbott, Barkmeier-Kraemer

& Hillman, 2009).

In de huidige studie werd geen significante daling van de VHI aangetoond bij de veel

jongere proefgroep (M=19;6 jaar, SD=0;11). Pre-experimenteel werd er in hun proef-

groep die therapie met straw phonation kreeg echter een gemiddelde VHI van 40

(SD=18,4) geobserveerd. Dit is veel hoger is dan de VHI-score van de huidige SP-

groep (M=10; SD=6,8). Door deze lage score was het bijna onmogelijk om nog een

significante verbetering op deze zelfbeoordelingsschaal aan te tonen. Ook werd in

deze studie geen daling van de parameter 'roughness' aangetoond (hier als onder-

deel van de GRBASI).

Deze studie is een van de eerste in zijn soort. Onderzoek naar de kortetermijn-

effecten van resonantie en straw phonation is zeer beperkt. Het is tevens het eerste

onderzoek waarin beide SOVTE met elkaar werden vergeleken en de effecten

werden nagegaan ten opzichte van een controlegroep. Aangezien er niet vergeleken

kan worden met eerder onderzoek, is het mogelijk dat training met resonantie of

straw phonation inderdaad op korte termijn slechts een gering effect heeft. Er moet

hier wel rekening gehouden worden met enkele beïnvloedende factoren die in deze

studie moeilijk controleerbaar waren.

In tegenstelling tot bovenstaande literatuur werden in deze studie geen significante

verbeteringen gevonden van de subjectieve en objectieve stemkwaliteit. Er werd

echter wel een significante slechter resultaat vastgesteld in beide trainingsgroepen

voor de perceptuele parameter ‘breathiness’. Het is mogelijk dat training met

resonantie of straw phonation inderdaad een negatief effect heeft op deze percep-

tuele parameter. Anderzijds is het ook mogelijk dat de proefpersonen met een meer

aangeblazen stem spraken tijdens de postmeting en zo poogden het ‘ontspannen’

53

gevoel in de keel te bereiken. Het hanteren van een ‘zwoele stem’ kan wijzen op

onvoldoende beheersing van beide technieken bij het generaliseren naar spontane

spraak. Extra oefening door de proefpersonen of het volgen van een langere training

kan een mogelijke oplossing zijn.

Zoals reeds vermeld, moet er bij het vergelijken van de resultaten rekening

gehouden worden met het verschil in proefgroep. In voorgaande studies werden

proefpersonen met een organische of functionele stemstoornis geïncludeerd.

Mogelijks verschilt het effect van stemtherapie bij pathologische stemmen van stem-

training bij gezonde stemmen. Het includeren van gezonde stemmen impliceert

immers dat de stemparameters zich pre-experimenteel reeds rond de normwaarden

bevinden. Een opmerkelijke postexperimentele verbetering aantonen is bijgevolg

moeilijk. Het eerder gevonden effect bij pathologische stemmen kan dus niet

gegeneraliseerd worden naar gezonde stemmen.

Eén van de sterktes van deze studie is het onderzoeksdesign. De vrouwelijke proef-

personen zonder stemstoornis werden at random ingedeeld in één controle- en twee

experimentele groepen. De vrouwelijke proefpersonen met een stemstoornis werden

eveneens at random en gelijk verdeeld over de drie groepen. De twee mannelijke

proefpersonen zonder stemstoornis werden elk bewust in een verschillende

experimentele groep ingedeeld. Om negatieve beïnvloeding van de resultaten te

vermijden, werden de metingen van de pathologische stemmen niet in de statistische

analyse opgenomen. De metingen van de mannelijke proefpersonen werden voor-

namelijk beschreven.

Een tweede sterkte van de studie is het uitvoeren van zowel subjectieve als

objectieve metingen. Dit is een meerwaarde in vergelijking met de studies van Roy et

al. (2003) en Kapsner-Smith et al. (2015), waarbij enkel subjectieve metingen werden

uitgevoerd.

Een derde sterkte is het gebruik van een zelfbeoordelingsschaal, de VHI. Het

groeiende belang van een zelfbeoordeling door de proefpersoon werd reeds

aangehaald door Jacobson et al. (1997). Een lichte dysfonie zal door een professio-

neel stemgebruiker namelijk als een grotere stemstoornis gepercipieerd worden dan

door een niet-professioneel stemgebruiker. Verder werd aan de proefpersonen

54

gevraagd pre- en postexperimenteel een vragenlijst in te vullen, zodat eventuele

beïnvloedende factoren konden worden nagegaan.

Een eventuele onderzoeksbias werd vermeden door drie beoordelaars, waaronder

een professionele stemtherapeut, de GRBASI-schaal blind te laten scoren. De inter-

beoordelaarsbetrouwbaarheid was middelmatig tot goed volgens Fleiss (De Moor &

Van Maele, 2014), behalve voor de parameter ‘asthenicity’. De Bodt, Wuyts, Van de

Heyning en Croux (1997) halen echter aan dat deze parameter sterk afhankelijk is

van de interpretatie en ervaring van de beoordelaar. Een goede interbeoordelaars-

betrouwbaarheid is bijgevolg moeilijk te bereiken voor de parameter ‘asthenicity’.

Naast bovenstaande sterktes kent deze studie ook enkele zwaktes. Zo werd er een

relatief kleine proefgroep gehanteerd (30 proefpersonen, tien per conditie), met

slechts twee mannelijke proefpersonen (Van Borsel, 2009, p.34-35). De twee

mannelijke proefpersonen werden toch geïncludeerd in de studie om reeds een

eerste beeld te schetsen van het effect van beide SOVTE op de mannenstem en aan

te sporen tot verder onderzoek. Hun resultaten werden enkel beschrijvend weer-

gegeven, aangezien deze onvoldoende representatief waren voor de onderzochte

mannelijke populatie.

Een andere zwakte is de inclusie van enkel gezonde stemmen, waardoor de

intrinsieke motivatie en de therapietrouwheid van de proefgroep mogelijks werden

beïnvloed. In deze studie lag de nood van de proefgroep om hun reeds gezonde

stem verder te optimaliseren vrij laag. Sommige proefpersonen trokken ook meer-

maals het nut van beide technieken in twijfel, wat heeft geleid tot een lage participatie

tijdens de training. Volgens het 'Transtheorethical Model of Behavior Change' (van

Leer, Hapner & Connor, 2007) bevonden de proefpersonen zich in de precontem-

platiefase, wat onvoldoende motivatie voor een reële gedragsverandering inhoudt.

Volgens deze auteurs is motivatie een belangrijke factor voor het slagen van een

stemtherapie of -training. Gemotiveerde proefpersonen die overtuigd zijn van de

nood aan therapie of training vertonen een hogere therapietrouwheid. Ook zijn ze

sneller geneigd extra te oefenen buiten de klinische setting, wat door Verdolini-

Marston et al. (1995) reeds aangehaald werd als een belangrijke factor voor het

slagen van een stemtherapie.

55

Een bijkomende zwakte is het geven van groepstraining in plaats van individuele

training. Dit impliceert minder ruimte voor individuele feedback en persoonsgerichte

sessies. Mogelijks werd een beter resultaat verkregen wanneer de proefpersonen

individuele training kregen en op maat gemotiveerd werden.

Het krijgen van slechts zes weken stemtraining is mogelijks ook te kort om een

geleerde techniek te generaliseren en een blijvend effect op het stemgebruik aan te

tonen bij gezonde stemmen. Een training gedurende een langere periode kan meer

aangewezen zijn.

Verder werd aan de controlegroep geen alternatief aangeboden voor de stemtraining

die aan de experimentele groepen werd gegeven. Op die manier werd geen rekening

gehouden met een mogelijk placebo-effect. Een dergelijk effect veronderstelt dat

personen reeds neigen tot verbetering, indien zij aandacht krijgen van een clinicus,

zelfs wanneer er in principe geen therapie wordt gegeven (Wampold & Imel, 2007).

Weber (2007) stelt dat er in een goed wetenschappelijk experiment altijd rekening

moet gehouden worden met zo’n placebo-effect. Het aanbieden van een sessie rond

stemhygiëne aan de controlegroep zou als placebo kunnen ingevoerd worden.

Toekomstig onderzoek naar beide stemtechnieken en SOVTE in het algemeen is

noodzakelijk. In verder onderzoek is het aangewezen rekening te houden met

voorgaande zwaktes. Indien men training met één van beide SOVTE verder wil

onderzoeken bij gezonde stemmen is het motiveren van de proefpersonen een

uiterst belangrijke factor. Het invoeren van een beloningssysteem voor de proefgroep

werd reeds als effectief aangetoond door Verdolini-Marston et al. (1995). Beide

SOVTE kunnen ook onderzocht worden bij personen met een organische en/of

functionele stemstoornis. Indien verder onderzoek leidt tot significante resultaten op

korte termijn, kunnen ook de langetermijneffecten onderzocht worden.

57

Conclusie

Deze studie was een van de eerste onderzoeken naar de kortetermijneffecten van

resonantie en straw phonation bij toekomstige professionele stemgebruikers zonder

een stemstoornis (tweedejaarsstudenten logopedie), waarbij zowel subjectieve als

objectieve metingen uitgevoerd werden. Na zes weken training met één van beide

SOVTE konden echter geen significante verbeteringen worden aangetoond. De

perceptuele parameter ‘breathiness’ evolueerde zelfs significant negatief in de

experimentele groepen ten opzichte van de controlegroep. Uiteraard mogen de

verkregen resultaten van de beperkte proefgroep niet gegeneraliseerd worden naar

een bredere populatie. Verder onderzoek naar de korte- en langetermijneffecten van

beide SOVTE op gezonde stemmen is noodzakelijk, rekening houdend met de

zwaktes van deze studie. Het korte- en langetermijneffect van beide SOVTE op

pathologische stemmen is eveneens een mogelijk onderwerp voor verder onderzoek.

Een belangrijke factor in verder onderzoek is het motiveren van de proefgroep en

aansporen tot voldoende oefening buiten de klinische setting. Indien training of

therapie met resonantie of straw phonation effectief blijkt te zijn, kan men deze

technieken verder evidence-based aanwenden in de dagelijkse praktijk.

59

Referenties

Andrade, P.A., Wood, G., Ratcliffe, P., Epstein, R., Pijper, A. & Svec, J.G. (2014).

Electroglottographic study of seven semi-occluded exercises: LaxVox, straw, lip-

trill, tongue-trill, humming, hand-over-mouth and tongue-trill combined with hand-

over-mouth. Journal of Voice, 28, 589-595.

Berry, D., Verdolini, K., Montequin, D.W., Hess, M.M., Chan, R.W. & Titze, I.R.

(2001). A quantitative output-cost ratio in voice production. Journal of Speech,

Language and Hearing Research, 44, 29-37.

Carlsson, G. & Sundberg, J. (1992). Formant frequency tuning in singing. Journal of

Voice, 6 (3), 256-260.

Chen, S.H., Hsiao, T.Y., Hsiao, L.C., Chung, Y.M. & Chiang, S.C. (2006). Outcome of

resonant voice therapy for female teachers with voice disorders: perceptual,

physiological, acoustic, aerodynamic and functional measurements. Journal of

Voice, 21 (4), 415-425.

Cielo, C.A., Lima, J.P.M., Christmann, M.K. & Brum, R. (2013). Semioccluded vocal

tract exercises: literature review. Revista CEFAC, 15(6), 1679-1689.

Colton, R.H. & Casper, J.K. (1996). Understanding voice problems: A physiological

perspective for diagnosis and treatment (2nd ed.). New York, NY: Williams and

Wilkins.

Cooper, M. (1973). Modern techniques of vocal rehabilitation. Springfield, IL: Charles

C. Thomas.

Cordeiro, G.F., Montagnoli, A.N., Nemr, N.K., Menezes, M.H.M., Tsuji, D.H. (2012).

Comparative analysis of the closed quotient for lip and tongue trills in relation to

the sustained vowel /ε/. Journal of Voice, 23(1), e17-e22.

Costa, C.B., Costa, L.H.C., Oliveira, G. & Behlau, M. (2011). Immediate effects of the

phonation into a straw exercise. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 77,

461-465.

60

De Bodt, M., Heylen, L., Mertens, F., Vanderwegen, J. & Van de Heyning, P. (2008).

Stemstoornissen: Handboek voor de klinische praktijk (4de editie). Antwerpen,

België: Garant Uitgevers nv.

De Bodt, M., Heylen, L., Mertens, F., Vanderwegen, J. & Van de Heyning, P. (2015).

Stemstoornissen: Handboek voor de klinische praktijk (6de editie). Antwerpen,

België: Garant Uitgevers nv.

De Bodt, M., Mertens, F. & Heylen, L. (2015) Werken aan stem. Antwerpen, België:

Garant Uitgevers nv.

De Bodt, M., Van de Heyning, P. & Croux, C. (1997). Test-retest study of the GRBAS

scale: influence of experience and professional background on perceptual rating

of voice quality. Journal of voice, 11 (1), 74-80.

De Bodt, M., Wuyts, F., Van de Heyning, P. & Croux, C. (1997). Test-retest study of

the GRBAS scale: influence of experience and professional background on

perceptual rating of voice quality. Journal of Voice, 11 (1), 74-80.

De Moor, G. & Van Maele, G. (2014). Inleiding tot de biomedische statistiek (4de

herziene druk). Leuven, België: Acco.

Dejonckere, P.H., Remacle, M., Fresnel-Elbaz, E., Woisard, V., Crevier-Buchman, L.

& Millet, B. (1996). Differentiated perceptual evaluation of pathological voice

quality: reliability and correlations with acoustic measurements. Rev Laryngol

Otol Rhinol, 117 (3), 219-224.

Franken, M.C. & Kooijman, P.G.C. (2005). Spreken en zingen (47e editie). Assen,

Nederland: Koninklijke Van Gorcum.

Fritzell, B. (1996). Voice disorders and occupations. Logopedics Phoniatrics

Vocology, 21(1), 7-12.

Gaskill, C.S. & Erickson, M.L. (2008). The effect of a voiced lip trill on estimated

glottal closed quotient. Journal of Voice, 22, 634-643.

Gottliebson, R.O., Lee, L., Weinrich, B. & Sanders, J. (2006). Voice problems of

future speech-language pathologists. Journal of Voice, 21, 699-704.

61

Guzman, M., Higueras, D., Fincheira, C., Muñnoz, D., Guajardo, C. & Dowdall, J.

(2013). Immediate acoustic effects of straw phonation exercises in subjects with

dysphonic voices. Logopedics Phoniatrics Vocology, 38(1), 35-45.

Guzman, M., Laukkanen, A.M., Krupa, P., Horácek, J., Svec, J.G. & Geneid, A.

(2013). Vocal tract and glottal function during and after vocal exercising with

resonance tube and straw. Journal of Voice, 27(4), 523.e19-523.e34.

Harris, S. (1998). The Voice Clinic Handbook: Speech therapy for dysphonia.

London, UK: Whurr Publishers, 139-206.

Hirano, M. (1981). Clinical examination of voice. New York: Springer Verlag.

Jacobson, B.H., Johnson, A., Grywalski, C., Sirbergleit, A., Jacobson, G. &

Benninger, M.S. (1997). The Voice Handicap Index (VHI): development and

validation. American Journal of Speech-Language Pathology, 6, 66-70.

Kapsner-Smith, M.R., Hunter, E.J., Kirkham, K., Cox, K. & Titze, I.R. (2015). A

randomized controlled trial of two semi-occluded vocal tract voice therapy

protocols. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 58, 535-549.

Kempster, G.B., Gerratt, B.R., Verdolini Abbott, K., Barkmeier-Kraemer, J., &

Hillman, R.E. (2009). Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice:

Development of a Standardized Clinical Protocol. American Journal of Speech-

Language Pathology, 18 (2), 124-132.

Laukkanen, A.M., Horácek, J., Krupa, P. & Svec, J.G. (2012). The effect of phonation

into a straw on the vocal tract adjustments and formant frequencies. A

preliminary MRI study on a single subject completed with acoustic results.

Biomedical Signal Processing and Conrol, 7, 50-57.

Laukkanen, A.M., Lindholm, P., Vilkman, E., Haataja, K. & Alku, P. (1996). A

pysiological and acoustic study on voiced bilabial fricative /B:/ as a vocal

exercise. Journal of Voice, 10, 67-77.

Laukkanen, A.M., Lindholm, P. & Vilkman, E. (1995). Phonation into a tube as a

voice training method: acoustic and physiologic observations. Folia Phoniatrica

et Logopaedica, 47, 331-338.

62

Laukkanen, A.M., Titze, I.R., Hoffman, H.H., Finnegan, E. (2008). Effects of a

semioccluded vocal tract on laryngeal muscle activity and glottal adduction in a

single female subject. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 60(6), 298-311.

Leer, E. van, Hapner, E.R. & Connor, N.P. (2007). Transtheoretical model of health

behavior change applied to voice therapy. Journal of Voice, 22(6), 688-698.

Lessac, A. (1997). The use and training of the human voice: A biodynamic approach

to vocal life. Mountain View, CA: Mayfield Publishing Co.

Linville, S.E. & Rens, J. (2001). Vocal tract resonance analysis of aging voice using

long-term average spectra. Journal of Voice, 15, 323-330.

Maryn, Y., De Bodt, M. & Roy, N. (2010). The Acoustic Voice Quality Index: toward

improved treatment outcomes assessment in voice disorders. Journal of

Communication Disorders, 43(3), 161-74.

Menezes, M.H., Duprat, A.D. & Costa, H.O. (2005). Vocal and laryngeal effects of

voiced tongue vibration technique according to performance time. Journal of

Voice, 19, 61-70.

Ogawa, M., Hosokawa, K., Yoshida, M., Iwahashi, T., Hashimoto, M. & Inohara, H.

(2014). Immediate effects of humming on computed electroglottographic

parameters in patients with Muscle Tension Dysphonia. Journal of Voice, 28 (6),

733-741.

Rogerson, J. & Dodd, B. (2005). Is there an effect on dysphonic teachers' voices on

children's processing of spoken language? Journal of Voice, 19, 47-60.

Roy, N., Weinrich, B., Gray, S.D., Tanner, K., Stemple, J.C. & Sapienza, C.M. (2003).

Three Treatments for Teachers With Voice Disorders: A randomized Clinical

Trial. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 46, 670-688.

Sampaio, M., Oliveira, G. & Behlau, M. (2008). Investigation of the immediate effects

of two semi-occluded vocal tract exercises. Pró-Fono Revista de Atualização

Científica, 20, 261-266.

63

Santos, S.B. dos, Rodrigues, S.R., Gadenze, C.D., Anhaia, T.C., Spagnol, P.E. &

Cassol, M. (2014). Verifying the effectiveness of using resonance tubes in voice

therapy with elderly people. Audiology – communication research, 19, 81-87.

Smith, C.G., Finnegan, E.M. & Karnell, M.P. (2005). Resonant voice: spectral and

nasendoscopic analysis. Journal of Voice, 19, 607-622.

Story, B.H., Laukkanen, A.M. & Titze, I.R. (2000). Acoustic impedance of an

artificially lengthened and constricted vocal tract. Journal of Voice, 14, 455-469.

Stemple, J. (2000). Voice therapy: Clinical Studies (2nd ed.). San Diego, CA:

Singular.

Stemple, J.C., Glaze, L.E. & Klaben, B.G. (2000). Clinical voice pathology: Theory

and Management (3rd ed.). San Diego, CA: Singular Publishing Group, 164-167,

340-346.

Sundberg, J. (1987). The Science of the Singing Voice. Illinois, PA: Northern Illinois

University Press.

Timmermans, B. (2008). Klink Klaar. Leuven, België: Uitgeverij Davidsfonds nv &

Eén, p. 109 – 112.

Titze, I.R. (1994). Principles of voice production. Needham Heights, MA: Allyn &

Bacon.

Titze, I.R. (2001). Acoustic interpretation of resonant voice. Journal of Voice, 15, 519-

528.

Titze, I.R. (2004). A theoretical study of F0-F1 interaction with application to resonant

speaking and singing voice. Journal of Voice, 18, 292-298.

Titze, I.R. (2006). Voice training and therapy with a semi-occluded vocal tract:

rationale and scientific underpinnings. Journal of Speech, Language and Hearing

Research, 49, 448-459.

Titze, I.R. (2009). Phonation threshold pressure measurement with a semi-occluded

vocal tract. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 52, 1062-1072.

64

Titze, I.R. [NCVS456]. (2010, 14 juni). Vocal Straw Exercise [Videobestand].

Afkomstig van https://www.youtube.com/watch?v=0xYDvwvmBIM

Titze, I.R., Lemke, J. & Montequin, D. (1997). Populations in the U.S. workforce who

rely on voice as a primary tool of trade: a preliminary report. Journal of Voice, 11,

254-259.

Titze, I.R. & Verdolini Abbott K. (2012). Vocology: The Science and Practice of Voice

Habilitation. Salt Lake City, UT: National Center for Voice and Speech.

Van Borsel, J. (2009). Wetenschappelijk onderzoek in de logopedie. Leuven, België:

Acco.

Van Lierde, K.M., D’haeseleer, E., Wuyts, F., De Ley, S., Geldof, R., De Vuyst, J. &

Claeys, S. (2010). The objective vocal quality, vocal risk factors, vocal

complaints, and corporal pain in dutch female students training to be speech-

language pahologists during the 4 years of study. Journal of Voice, 24, 592-598.

Verdolini, K. (2000). Resonant voice therapy. In J.C. Stemple (Ed.), Voice therapy :

Clinical studies (2nd ed.; p. 46 – 61). San Diego, CA: Singular.

Verdolini-Marston, K., Burke, M.K., Lessac, A., Glaze, L. & Caldwell, E. (1995).

Preliminary study of two methods of treatment for laryngeal nodules. Journal of

Voice, 9, 74-85.

Verdolini, K., Druker, D.G., Palmer, P.M. & Samawi, H. (1998). Laryngeal adduction

in resonant voice. Journal of Voice, 12, 315-327.

Wampold, B.E. & Imel, Z.E. (2007). The story of placebo effects in medicine:

evidence in context. Journal of Clinical Psychology, 63 (4), 379-390.

Warhurst, S., Madill, C., Heard, R. & Yiu, E. (2010). The vocal clarity of female

speech-language pathology students: An exploratory study. Journal of Voice, 26

(1), 63-68.

Weber, E. (2007). Wetenschapsfilosofie. Gent, België: Academia Press.

Westerman, G.J. (1996). What humming can do for you. Journal of Singing,52,37-38.

65

Wijngaart, J. van den & Jansen, H. (z.d.). Lax Vox. Geraadpleegd op 1 september

2015, van http://dewarmestem.nl/stemmethodes-6b.php

Wijngaart, J. van den & Jansen, H. (z.d.). Resonans methode. Geraadpleegd op 1

september 2015, van http://dewarmestem.nl/stemmethodes-6.php

Wijngaart, J. van den & Jansen, H. (z.d.). Oefening intonatie. Gedownload op 1

september 2015, van http://dewarmestem.nl/download/intonatie_oefeningen.pdf

Wuyts, F., De Bodt, M., Molenberghs, G., Remacle, M., Heylen, L., Millet, B., Van

Lierde K., Raes, J. & Van de Heyning, P. (2000). The dysphonia severity index:

an objective measure of vocal quality based on a multiparameter approach.

Journal of Speech, Language and Hearing Research, 43(3), 796-809.

Yiu, E. (2008). Exercises for voice therapy: Hong Kong Humming. San Diego, CA:

Plural Publishing, 62-64.

Yiu, E.M.L. & Ho, E.Y.Y. (2002). Short-term effect of humming on vocal quality.

Journal of Speech, Language and Hearing Research, 7, 123-137.

Het effect van semi-occluded vocal tract exercises op de ......3. Semi-occluded vocal tract...

Documents

Transcript of Het effect van semi-occluded vocal tract exercises op de ......3. Semi-occluded vocal tract...