Pendekatan Laparoskopi Transabdominal Preperitoneal pada Hernia Inguinalis Rekuren: Randomized Trial

Aly Saber, Emad N. Hokkam1, Goda M. Ellabban1Department of General Surgery, Port-Fouad General Hospital, Port-Fouad, Port-Said, 1Department of Surgery, Suez Canal University, Ismailia, Egypt

Abstra

PENDAHULUAN: Hernia repair rekuren adalah tugas yang menakutkan karena jaringan sudah lemah dan anatominya terdistorsi. Pendekatan open posterior preperitoneal memberikan hasil yang jauh lebih unggul daripada pendekatan anterior. Laparoskopi preperitoneal transabdominal (TAPP) inguinal hernia adalah pengembangan teknik yang berhubungan dengan keuntungan dari pendekatan invasif minimal. Karya ini bertujuan untuk membandingkan tiga pendekatan untuk hernia repair inguinal rekuren mengenai komplikasi dan kekambuhan lebih awal.BAHAN DAN METODE: Sebanyak 180 pasien dibagi secara acak menjadi tiga kelompok yang sama: A, B, dan C. Pasien kelompok A diberi perlakuan pendekatan open posterior preperitoneal, pasien dari kelompok B diberi perlakuan transinguinal anterior tension-free repair dan pasien kelompok C diberi perlakuan TAPP. Titik akhir primer adalah kekambuhan dan titik akhir sekunder adalah cuti dari pekerjaan, nyeri pasca operasi, pembengkakan skrotum, dan infeksi luka.HASIL: Rerata tinggal di rumah sakit, rerata waktu untuk kembali bekerja dan rerata waktu cuti dari pekerjaan lebih sedikit pada kelompok C kemudian A dan B. Nyeri pasca operasi kronis diamati pada delapan pasien pada kelompok A (13,33%), 18 pasien pada kelompok B (30%) dan enam pasien pada kelompok C (10%).Tingkat komplikasi secara keseluruhan adalah 19,7% pada kedua kelompok A dan C dan 34,36% pada kelompok B.KESIMPULAN: Pada hernia inguinalis rekuren, laparoskopi dan pendekatan open posterior sama-sama efektif dari hasil operasi. Open preperitoneal repair hernia tidak mahal, memiliki tingkat kekambuhan rendah. Pemulihan pasca operasi pendek dan nyeri pasca operasi minimal. Pendekatan ini memberikan hasil yang jauh lebih unggul bagi mereka yang biasa melakukan pendekatan anterior. Namun, sementara itu laparoskopi hernia repair membutuhkan learning curve yang panjang dan sulit untuk mempelajari dan melakukan, memiliki keunggulan rasa nyeri pasca operasi yang sedikit, pemulihan awal dengan minimal tinggal di rumah sakit, komplikasi dan kekambuhan pasca operasi rendah.

PENDAHULUAN

Herniorrhaphy inguinalis tetap menjadi salah satu operasi bedah umum yang paling umum, sekitar 15% mengalami kekambuhan dan ada sedikit bukti yang tersedia pada pengelolaan yang optimal dari hernia inguinalis rekuren. [1] Hernia repair rekuren yang dihasilkan adalah tugas yang menakutkan karena jaringan sudah lemah dan tidak jelas dan anatomi terdistorsi dan oleh karena itu tingkat kegagalan perbaikan dengan menggunakan pendekatan open anterior dapat mencapai setinggi 36%. [2,3] Pada tahun 1988, Nyhus menyatakan bahwa evolusi pendekatan posterior preperitoneal untuk hernia repair inguinal rekuren berhasil sebagai prosedur terbaik untuk pengelolaan semua hernia selangkangan rekuren. [4] Dalam data yang diterbitkan sebelumnya, penulis melaporkan bahwa pendekatan posterior preperitoneal memberikan hasil yang jauh lebih unggul daripada pendekatan anterior yang umum digunakan. [1]

Laparoskopi transabdominal preperitoneal (TAPP) hernia inguinalis adalah pengembngan teknik yang berhubungan dengan keuntungan yang terkenal dari pendekatan invasif minimal. [5] Sebuah studi baru-baru ini menyatakan bahwa untuk pengobatan hernia inguinalis rekuren, pilihan pertama harus diberikan dengan metode laparoskopi, terutama untuk anak muda, aktif secara fisik, pasien non-obesitas. [6] Beberapa peneliti menyarankan bahwa upaya yang lebih besar harus dilakukan untuk membuat laparoskopi repair lebih mudah, lebih aman, dan lebih murah. [7] Karya ini bertujuan untuk membandingkan tiga pendekatan pada hernia repair inguinalis rekuren: pendekatan anterior inguinal, open preperitoneal repair dan transabdominal preperitoneal repair mengenai komplikasi dan kambuh lebih awal.

BAHAN DAN METODE

BahanPasien dalam penelitian ini dibagi secara acak menjadi tiga kelompok utama: A, B, dan C. Pasien kelompok A diberi perlakuan pendekatan open posterior preperitoneal, pasien dari kelompok B diberi perlakuan transinguinal anterior tension-free repair dan pasien kelompok C diberi perlakuan TAPP. Semua pasien kami laki-laki dengan jumlah 180 pasien; 60 untuk setiap kelompok, usia mereka berkisar antara 42 dan 65 tahun. Penelitian ini dimulai dari Januari 2007 sampai April 2011 dan termasuk semua pasien memiliki unilateral skrotum inguinal rekuren dan hernia yang tidak dapat dikembalikan. Pasien dengan hernia inguinalis primer, pasien dengan obesitas yang ditandai (BMI> 35) dan ASA grade 3 dan seterusnya dikeluarkan.

Ukuran Sampel dan RandomisasiPerhitungan ukuran sampel termasuk jumlah peserta yang akan direkrut untuk studi menggunakan persamaan matematika. Penulis menggunakan dua persamaan untuk menghitung jumlah minimum yang diperlukan untuk dapat dipercaya menjawab pertanyaan penelitian. Pengacakan dilakukan sebelum studi menggunakan tabel yang dihasilkan komputer angka diacak untuk penetapatan kelompok. [1]

Tim Bedah dan Tempat BelajarOperasi dilakukan di Port-Fouad rumah sakit umum, Port-Fouad, Port-Said, Mesir dan di rumah sakit universitas, departemen bedah, Fakultas Kedokteran, Suez Canal University, Mesir.

Teknik Operasi1. Pendekatan open preperitoneal untuk regio inguinal dilakukan di bawah anestesi umum atau regional, sebagai awalnya dijelaskan oleh Nyhus. [4] Melalui insisi transversal perut bagian bawah, pembugkus rektus anterior diinsisi dan otot rektus medial terlihat. Ruang preperitoneal dibelah dengan diseksi tumpul, mengekspos orifisium myopectineal. Kanal itu dieksplorasi dan hernia dipotong. Sebuah polypropylene mesh 15 15 cm2 dimasukkan pada sebuah celah dalam ruang preperitoneal dan difiksasi dengan jahitan yang tidak diabsorbsi ke tuberkulum pubikum dan ligamen Cooper. Mesh diletakkan di belakang kanal dan dimanipulasi agar berbaring mendatar berlawanan dengan dasar posterior inguinal tumpang tindih seluruh myopectineal orifisium. [1]2. Anterior tension-free repair, seperti yang didefinisikan oleh Lichtenstein et al., Dilakukan dengan menggunakan 6 11 cm2 polypropylene mesh. Besar pori-pori berukuran (1,6 mm), monofilamen polypropylene mesh kelas berat yang digunakan (Prolene; Ethicon, Mesir). Sebenarnya pasien kami berorientasi pada jenis perbaikan dan pengamat lainnya tidak mengetahui teknik operasi dari kelompok penelitian. [1]3. Laparoskopi transabdominal preperitoneal repair (TAPP):Defek hernia diperiksa. Ruang properitoneal itu diseksi dari lateral ke medial pada tingkat ruang retroinguinal (Bogros'), dengan parietalization dari kanal spermatika posterior dan keluar. Pembedahan dilanjutkan dari medial menuju ruang retropubic, memperluas belakang simfisis pubis dan saluran iliopubic, memperlihatkan ligamentum pectineal. Peritoneum membentuk kantung hernia ditarik ke dalam, memisahkannya dari struktur kanal. Selembar polypropylene mesh 15 10 cm2 diletakkan sehingga menutupi Hesselbachs triangle, ruang indirek, dan daerah cincin femoral. Mesh difiksasi menggunakan multifire hernia stapler endoskopi (Ethicon, Johnson dan Johnson), dimulai pada tuberkulum pubis dan dilanjutkan ke lateral. Peritoneum ditutup rapat menggunakan 3/0 vicryl jahitan. Trocars dikeluarkan di bawah penglihatan langsung, dan peritoneum tersebut kempes. Fasia di dua tempat tersembunyi 10/12 mm ditutup menggunakan 2-0 prolene jahitan. [5]

Titik AkhirTitik akhir primer dari penelitian ini adalah kambuhnya hernia, didefinisikan sebagai karakteristik klinis yang terdeteksi pembengkakan di pangkal paha dan didiagnosis oleh dua penulis. Titik akhir sekunder adalah cuti dari pekerjaan, didefinisikan sebagai jumlah hari antara hari operasi dan hari pertama pasien kembali bekerja, nyeri pasca operasi, pembengkakan skrotum, dan infeksi luka. Mengenai nyeri pasca operasi, kami menghitung skor nyeri Visual Analog Scale, prostesis kesadaran dan kembali ke aktivitas fisik normal. Nyeri kronis didefinisikan sebagai nyeri yang berlangsung lebih dari 3 bulan dan dipelajari dalam kaitannya dengan usia, indeks massa tubuh dan prosedur operasi. [1]

Di sini kami menggunakan sistem penilaian yang disederhanakan yang sudah diadopsi oleh Saber et al., [1] untuk metode penilaian nyeri. Sistem ini adalah sistem 3 skala; dengan skor maksimum 7 poin dan minimum 2 poin.1. Analog Scale pain score (1-10): ringan (1-4) = 1 poin, sedang (5-7) = 2 poin, berat (8-10) = 3 poin.2. Kesadaran prostesis: Ya = 1 poin, tidak ada = 0 poin.3. Aktivitas fisik: Nyeri hanya pada aktivitas = 1, nyeri terbatas beberapa aktivitas sehari-hari = 2, tidak nyeri = 3.

Pertimbangan EtisPersetujuan tertulis diperoleh dari semua pasien sebelum studi. Langkah-langkah dari gangguan operasi dijelaskan kepada semua pasien. Komite etik lokal telah menyetujui semua prosedur operasi. Persetujuan etika untuk studi ini diberikan oleh komite peninjau etik di bawah pengawasan direktur umum Port- Fouad rumah sakit umum, Port- Fouad, Port-Said, Mesir.

Analisis StatistikUji statistik yang dijalankan pada komputer pribadi yang kompatibel menggunakan Statistical Package for Social Scientists (SPSS) untuk windows 15. Distribusi chi-square digunakan untuk mempelajari frekuensi kekambuhan, nyeri, tinggal di rumah sakit, dan komplikasi pasca operasi. Nilai-nilai yang dinyatakan sebagai rata-rata standar error deviasi. Nilai rata-rata dari kelompok dibandingkan dengan one-way analisis varians (ANOVA) dan kelompok perbandingan berpasangan dilakukan dengan menggunakan Uji t-tes berpasangan. P