Hernia in PD patientsגרשקוביץ" רגינה ר ד

, - חדרה" יפה הילל ח ב

עם, 73בןESRD רקע Obstructive uropathyעל

- ב שלנו פרהדיאליטית למרפאה לראשונה בבדיקות. 02/2012הופנהקראטינין : ערכי . MDRDלפי ml/min 8של mg/dl, GFR 6.6מעבדה

ב טנקהוף קטטר הכנסת לניתוח לפני. 03/2012הופנה כירורג בבדיקת. משמאל מפשעתי בקע נמצא הניתוח

הכנסת עם הבקע של פתוח תיקון עבר - meshהחולה הכנסת זמנית ובו . קטטר ממוצא קלה דליפה נצפתה לאפארוסקופית בצורה טנקהוף קטטר

טנקהוף, . ההרניה תיקון מאזור דליפה הייתה לא

4לאחר- ב טיפול הוחל של PDשבועות דיאליזט נפח . 2.5עם בשחלוף ליטר ( היום עד בקע של חזרה הייתה (.15לא חודשים

1מקרה

-10%ל- ~ ל כניסה לפני בטני בקע יש PDחולים

, הרדמה – פעמיים בנפרד טנקהוף קטטר והכנסת בקע תיקון ניתוח- ב הטיפול תחילת של PDדחייה

טנקהוף : קטטר הכנסת עם יחד בקע תיקון / / של כשלון בקע תיקון ניתוח של כשלון בקע תיקון מקום דרך דליפה

- ב שניהם ?PDטיפול או

Arch Int Med, 1982

קטטר 19במהלך( 1982-1988שנים )6במשך הכנסת לצורך ניתוחיםתוקנו בקעים 24טנקהוף

14 , , 5גברים ממוצע גיל שנים 63.5נשים17 inguinal, 5 umbilical, 2 incisional hernias

- ב , CAPD 6 x 1lטיפול שבוע אחרי ימים 10אחר 4x2lהוחל

של 3היו , leakמקרים מקרה אף מוצלח שמרני טיפול עם קטטר ממוצא. leakשל בקע תיקון מאזור

עד של מעקב בחולים 4אחרי קטטר של הישרדות בין הבדל היה לא שניםבקע תיקון בלי או עם קטטר הכנסת ניתוח שעברו

Combined abdominal hernia repair and continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) catheter insertionMichael L. Nicholson etc, UK, PDI 1989

122- ב טיפול התחילו -6במשך PDחולים . ב התגלו 21שנים מהם26 . -19בקעים ב התגלו טיפול 15בקעים תחילת לפני חולים. CAPD (12.3%)ב-

. - החולים בכל זמנית בו נעשו טנקהוף קטטר והכנסת בקע תיקוןטכניקה לפי נעשה שימוש tension-freeהניתוח עם

. polypropylene meshב-קלים – סיבוכים רק היו הניתוח . seromaמקרי 3לאחר והמטומה

- ל הקשור זיהום או הרניה של חזרה של מקרים היו .meshלא

טיפול תחילת המתינו PDלפני .4החולים שבועות

Prevalence and management of hernias in PD patients Miguel Angel Garcia-Urena et aL, PDI 2006

הכנסת עם טבורי בקע -meshתיקון ב ,PDחולי 34נעשה 21. - טנקהוף קטטר עם זמנית בו

ב .PDטיפול לניתוח סמוך הוחל

היה .leakלא בקע תיקון מאזור

של מעקב לאחר אחד במקרה רק הייתה ההרניה של שנים 2.5חזרהבממצע.

Hernia repair without delay in initiating or continuing peritoneal dialysis John H.Grabtree, USA, PDI 2006

אפריל 2011ממרץ :2013עד

21 טנקהוף קטטר הכנסת עברו חולים-3ל ) ( רוטינית כירורג בבדיקת משפעתי בקע התגלה גברים כולם חולים

. טנקהוף קטטר הכנסת עם זמנית בו תוקן והבקע לטיפול ההדרכה תחילת עם מייד הופיע מפשעתי בקע אחד לחולה

- " PDב כ ) ס נוסף בניתוח תוקן (18%חולים = 4והבקע- ב שימוש נעשה הניתוחים mesh polypropyleneבכל

של המתנה לאחר הוחל בדיאליזה שבועות~ 4טיפול

תיקון מאזור דליפה נצפתה לא herniaלא seromaוגם שתוקן בקע של חזרה הייתה לא

: שלנו נסיון

עם, 41בןADPKD- . ב מפשעתי 10/2011ברקע בקע תיקון ניתוח עבר . - תוכנית לפי טופל טנקהוף קטטר של זמנית בו והכנסה . NIPDמשמאל

. 04/2012ב- טנקהוף קטטר של המוצא באזור בקע הופיע

, עדות ללא כלוא בקע עם הגיע אלקטיבי בקע תיקון ניתוח של מועד לפני . במצב מיידי שיפור עם פנימה הוכנס הבקע ולפריטוניטיס מעיים לחסימת

, טנקהוף. קטטר הוצאת עם בקע תיקון ניתוח עבר החולה בהמשך החולה . עם נעשה הבקע תיקון הבטן של השני מהצד חדש והכנסת ישן

. facsiaבין meshהכנסת לשריר

. רגילה תוכנית לפי חודשה הדיאליזה הבקע ניתוח באזור דליפה הייתה לא. שבועיים כעבור

2מקרה

- ה שנות צפקית, 80בתחילת דיאליזה בחולה בטני בקע של השכיחותבחולי 10-15%הייתה בחולי CAPDלשנה IPD ( < 5%ופחות

לשנה(.

- ב הוריד PDבהכנסת paramedian approachשימוש קטטרוצלקת הקטטר מוצא באזור הבקעים שכיחות את משמעותי באופן

. ניתוחית

בחולה בטני בקע לפתח הסיכוי לחולה PD = 0.06-0.08היום מקריםלשנה

Inguinal area 23%Exit site 19%Umbilical 19%Other incisional site hernias 10%

ההרניה מיקום

גבר מבוגר גיל בטיפול ממושך PDזמןADPKD בעבר בטן ניתוחי מספר הגוף של קטן גודל לידות מספרCAPD>CCPDMetabolic factors: uremia, malnutrition

בחולה בקע להתפתחות סיכון PDגורמי

: - רק הבטן כשחלל בטני תוך " 0.5-2.2לחץ מ H2Oס

דיאליזט - ~2עם " 13ליטר מ H2Oס

– שיעול " 30בזמן מ H2Oס

> שכיבה < עמידה ישיבה

Hydrostatic factors

IncarcerationIntestinal obstructionPeritonitisLeak ( abdominal/ genital edema)

More often with small hernia Incisional > inguinal

בחולי בקע של PDסיבוכים

בדיאליזה טיפול תחילת לפני בקעים ותיקון איתור

- ב קטטר midline approachבמקום paramedian approachהכנסת

/ חוזר בקע של :pericatheter herniaמניעה , חפצים מהרמת הימנעות שיעול מדכאי ותרופות במשלשלים חופשי שימוש

הניתוח, לאחר שבועיים לפחות במדרגות מעליה המנעות כבדים

מניעה דרכי

, הבקע חזרת שיעור תפרים ידי על סגירה עם שיגרתי בקע תיקון לאחרהכללית 10-15%בסביבות באוכלוסיה

- ב שימוש ללא הניתוח לאחר ההרניה חזרת meshשיערבין, PDבחולי של 22-27%נע לקוי וריפוי גבוה הידרוסטטי בטני לחץ עקב

אורמי בחולה הניתוחי הפצע

- ב דרך, meshבעזרת tension-free techniquesהשימוש פריצת היהבחולי בהרניה PDבטיפול

- ב שימוש של ידי – meshהרעיון על הבטן שריר את לחזק פשוטצלקת ריקמת בניית

לפי מחושב הבטן דופן על המופעל Law of Laplaceלחץ

-1958ב Usher תיקון של הטכניקה את לראשונה פירסם- ב שימוש עם .polypropylene meshבקע

30 " ש ע טכניקה הכנסת מכן לאחר Lichtensteinשנה- , ב השימוש את בהרבה הגבירה מפשעתי בקע לתיקון

mesh ניתוחים ממיליון ביותר בה משתמשים והיום. בשנה בעולם

Evidence – based medicine- השימוש 2002ב: לתיקון meshב- האחרות הטכניקות מכל יותר מוצלח נמצא

של אנליזה סמך על .RCT 58בקע

mesh hernia repair

mesh : שלהם שילוב או חומרים משלושה מאחד בבסיסה עשויה

Polypropylene

Polyester

ePTFE

מפרידים הניתוח לפתוח hernia sacבמהלך בלי הצמודות מהרקמות- ה דרך פנימה אותו ומכניסים . fasciaאותו

- ה , sacאם צריך הפריטונאום כריתה דורש או הניתוח במהלך נפתחלהסגר

ידי . watertight closureעל נספגים תפרים עם-הmesh , בקע מפשעתי בקע של במקרה פריפריטונאלי לאזור מוכנס

. גדול טבורי

ב שימוש עם הרניה הניתוח meshמהלך

onlay mesh hernia repair קטן טבורי בקע של במקרה

Retromuscular sublay technique תיקון incisional herniaלצורך

Pericatheter hernias בגישת חדש קטטר הכנסת ידי על לתקן צריךparamedian- ו ישן קטטר הוצאת .mesh hernioplastyעם

הכנסת ידי על לתקן ניתן פמורליים פנימה hernia sacבקעיםשל וחסימה אותו לפתוח ידי femoral canalבלי prosthetic plugעל

- ל גישה לאפשר כדי נרחבת עור הפרדת של , fasciaבמקרים- ב צורך היווצרות drainיש למנוע כדי הניתוח seromaלאחר

זיהום

הדבקויות

כאב

Seroma

של meshסיבוכים

מהכנסת להימנע בהחלט בחולי meshצריך הצפק חלל עם ישיר במגע. צפקית דיאליזה

- , ב נכון שימוש הספרות פי או meshעל פריטוניטיס של שכיחות מעלה אינו exit-site infection בחוליPD .

( מניעתית אנטיביוטיקה סיכון( IV CEFAMEZIN 1 GRמתן להוריד יכול- ב זיהום meshשל

-הmesh שיכבת ידי על מכוסה להיות מתחיל הצפק לחלל שהוכנסהצפק ) דמוית והתהליך( neoperitonealizationריקמה הכנסתו עם מייד

שבועות 4דורש ~

- ב זיהום למנוע יכולה זו ששיכבה בטוח פריטוניטיס meshלא של במקרה PDבחולה

הכנסת של סיפור עם במיוחד ) meshבחולים בעבר הבטן חלל עם במגעל( PTFEמחומר מועמדותם את היטב לשקול יש הנראה PDככל

The way the mesh is placed is as important as the type of mesh used.Despite the new implants available, surgical skill still has a role in preventing hernia recurrence

“Which mesh for hernia repair”?Brown CN et. al. Ann R Coll Surg Engl, 2010

81בן- מ , צפקית בדיאליזה . 05/2011מטופל- ב -NIPD, 10מטופל ל , 9ליטר של מילוי נפח .2שעות ליטר

שתן - ליום . 1מתן ליטר

-02/2013ב . בקע אובחן מימין המפשעה באזור נפיחות על התלונן . מימין מפשעתי

בשיטת 04/04ב-◦ הבקע של פתוח תיקון עבר עם tension freeהחולה- ב . polypropylene meshשימוש

-09/04ב-◦ ב טיפול . NIPDחודש

הניתוח מאזור דליפה הייתה . לא

3מקרה

Management of inguinal herniae in patients oncontinuous ambulatory peritoneal dialysis: anaudit of current UK practiceG J Morris-Stiff, D J Bowrey, W A Jurewicz, R H H Lord PostgradMedJ 1998

, , - להכנסת הקשורים נוספת עלות סיבוכים נוחות אי , בתוכנית הצורך את הסבירו לדיאליזה זמני קטטר

המשכו או בדיאליזה טיפול תחילת המאפשרת טיפוליתדחייה ללא

10 חוליPD- ב שימוש עם בקע תיקון polypropylene meshעברו

3- ב טופלו של APDחולים שיחלופים במשך 1-1.5עם ליטר 7-10- , ב לטיפול עברו מכן לאחר של CAPDימים שיחלופים 1.5-2עם

- ל. חזרו החולים שאר .CAPDליטר הניתוח לאחר מייד

של מעקב במהלך בקע של חזרה ולא מוקדמת דליפה הייתה לא. משנתיים למעלה

Polypropylene mesh hernia repair – an alternative permitting rapid return to PDDavid M. Lewis, et al,UK, NDT 1998

50 במשך בקע תיקון ניתוח עברו שנים 10חולים(25 umbilical, 18 inguinal, 5 incisional,2 epigastric) היה בקע הופעת לפני בדיאליזה ממוצע חודשים 16.4זמן

42- ב טופלו -CAPDחולים -8ו CCPDב

9 , היה - השתן מתן לשאר אנאורים -615חולים " ו ליום ל 4.5של CCTמבממוצע" לדקה ל מ

- ב -20רק ב שימוש נעשה meshניתוחים

Perioperative management of peritoneal dialysis patients undergoing hernia surgery without the use of intermittent hemodialysis Hamal Shah, Maggie Chu, and Joanne M. Bargman PDI 2006

טיפול הניתוח PDלהמשיך יום של לביקור עד רגיל הניתוח לפני בטני נוזל לנקז - ב טיפול ראשונות 48ב PDללא שעות בהמשך בשבוע ופעם כאן דם בדיקות

IPD 3 ( במשך שעה כל ליטר של שיחלופים בשבוע , 10פעמים ) לשבועיים שעותCAPD( קטנים נפחים נוספים 5ליטר( 1-1.5עם שבועיים למשך ביום פעמיםCAPDלחולי

IPD 3 ( במשך שעה כל ליטר של שיחלופים בשבוע , 10פעמים ) לשבוע שעותNIPD- לחולי 4ב הבאים APDשבועות

לתוכנית חוזרים החולים לאחר PDכל שבועות 4-5הקודמת

של בקע PDפרוטוקול ניתוח ואחרי לפני Hamal Shah, Maggie Chu, and Joanne M. Bargman PDI 2006

מוקדמת בקע חזרת או הבקע תיקון באזור דליפה הייתה לאמהחולים אחד לאף

-של 13ל ממוצע לאחר מקום באותו חזר הבקע 20חוליםחודשים

58- ב בקע במשך 50תיקוני על ) 4חולים שנה חולים (PDשנים בממוצע

-22ב- ב טיפול לדיאליזה ) PDחולים אינדיקציה בשל הניתוח ביום חודש , ) לעוד קטן בקע פתח עם בחולים או טיפול 21דחופה התחילו החולים

של 72עד PDב שיחלופים עם הניתוח לאחר ליום 1-1.5שעות 6ליטר . ביום פעמים

תוכניתPD . שבועיים במשך בהדרגה חודשה רגילה

הייתה הרניה של ללא 12%חזרה בקע תיקון שעברה meshבקבוצה-0%ו- ב שימוש meshעם

( דליפה הייתה לא חולה של 2לאף של 2ו seromaמקרים מקריםפריטוניטיס(

Abdominal wall hernias in ESRD patients on peritoneal dialysisGustavo Martinez-Mier, et al , Mexico PDI 2008

- ב שימוש עם טבורי בקע -mesh תיקון ב , PDחולי 34נעשה21 , - ל טנקהוף קטטר עם זמנית .13בו בדיאליזה טיפול במהלך חולים

ב הפרוטוקול :PDטיפול לפי חודשראשון שבוע

של 10 במשך 1שחלופים בשכיבה 10ליטר שעותDry day

שני שבועשל 10 במשך 1.5שחלופים בשכיבה 10ליטר שעות

Dry dayשלישי שבוע

רגילה דיאליזה תוכנית

Hernia repair without delay in initiating or continuing peritoneal dialysis John H.Grabtree, USA, PDI 2006

היה לא חולה ההרניה leakלאף מאזור

עד מעקב לאחר אחד במקרה רק הייתה ההרניה של 8חזרהשנים

אפריל 2011ממרץ :2013עד4( בדיאליזה הטיפול במהלך בטני בקע פיתחו (:per pt/year 0.07חולים1 , מפשעתי ו 1בקע הקטטר מוצא .2באזור טבורי הכנסת עם כירורגית תוקן מפשעתי . meshבקע עם עם incisional herniaבחולה תוקן והבקע הוצא טנקוף קטטר

retromuscular mesh sublay . של השני מהצד הוכנס חדש קטטרהבטן.

. זמנית בהמודיאליזה בטיפול צורך היה לא לשניהם- , ב מטופלים נותחו טרם טבורי בקע עם .dry dayעם APDחולים

שלנו נסיון

לבין דיאליזה בחולה מפשעתי בקע בין להבדיל קשה לפעמים - לבקע משני פריטונאלי נוזל של עורית תת דליפה של מקרים , עם, ) בחולה הבקע של קטן גודל עקב קטטר במוצא טבורי

.) יתר השמנת

ואף מוטעה לטיפול לגרום יכולה נכונה לא אבחנהמיותרת פולשנית .להתערבות

: לבירור בדיקות

Peritoneal scintigraphyהוספת) לאחר מיפוי -technetiumבדיקת של 2ל ליטר

) הצפק מחלל החומר דליפת מיקום של איתור לצורך דיאליזט

של CTבדיקת תוספת לאחר " 100בטן ניגוד חומר של ל מבקע 2ל- של נוכחות לאיתור דיאליזט של ליטר

חצי במשך בעמידה להישאר צריך החולה הבדיקות בשתי) , בטני- ) תוך לחץ להעלות החומר את לערבב כדי שעה שעה

צוות עם דיאליזט לנוזל החומר הזרקת את לתאם כדאיצפקית דיאליזה

חיפוש לכלול חייבת טנקהוף קטטר הכנסת ניתוח לפני בדיקהבטני בקע אחר קפדני

טנקהוף קטטר הכנסת עם יחד נעשה הבקע תיקון

כיסוי הנותנת אנטיביוטיקה של מנה לתת צריך anti-staphylococcal הניתוח לפני

למנוע כדי מסוים בשלב לתקן יש נרכשים בקעיםסיבוכים, למנוע וכדי דיאליזה של ביעילות פגיעה דיסקומפורט

" הרניה" של קונבנציונליים

לסיכום

הדמיה בבדיקות להשתמש ניתן סמוי לבקע חשד כשקיים

בחולי ההרניה חזרת של גבוה שיעור לתקן PDעקב כדאיבחולי -PDבקעים ב נכון שימוש tension-freeעםtechniques

meshבעזרת

- ב נכון בחולי meshשימוש זיהומים שכיחות מעלה PDאינו

- ב טיפול של , PDחידוש עם הניתוח לאחר קצר זמן או מייד , צורך ומונע בטוח אפשרי הוא בשכיבה קטנים בנפחים שימוש

בהמודיאליזה זמני בטיפול

) המשך ) לסיכום

, אפשרות טנקהוף קטטר הכנסת עם יחד הרניה תיקון של אפשרותשל מוקדמת תחילה בחולה PDשל בקע תיקון ולאחר זה ניתוח לאחר

PD:" ותיק "מונעת

בהרדמה ◦ חוזרים בניתוחים צורךלהמודיאליזה ◦ זמני קטטר הכנסתהחולה- ◦ של וסבל נוחות אי

, מהטיפול הרצון ושביעות החולים של המוטיבציה את משפרת- ב לטיפול החולה את להפנות לרופאים יותר PDגורמת עם

בטחון.

: " " מעשה אנשי ל רבה תודה

" מדבדב- ר ד שלנו כירורג לרופא

של אחראית סימיאן PDלאחות רונית אצלנו