HEPATITA VIRALA B Epidemiologie Receptivitate - generală.
description
Transcript of HEPATITA VIRALA B Epidemiologie Receptivitate - generală.
HEPATITA VIRALA B
Epidemiologie
Receptivitate - generală.
Imunitatea după infecţie este durabilă;
Transmiterea:
- predominant percutană sau prin expunerea mucoaselor
- parenterală după transfuzie, prin intermediul acelor
- transmitere sexuală
- transmitere verticală (perinatală)
Etiologie
- hepadnaviridae, şase genotipuri de VHB notate de la A la F.
Hepatocitul este singurul loc în care se replică VHB.
Replicarea HVB: 1011 particule virale zilnic, timp de înjumătăţire de 24 ore.
Structura virionului VHB
- formă sferică, diametrul de aproximativ 42 nm.
- AgHBs înveliş extern (anvelopă) de 7 nm
- nucleocapsidă (core) de 28 nm.
AgHBs
- glicoproteine, lipide provenite din peretele celulei
hepatice
- în citoplasma şi pe suprafaţa hepatocitelor dar circulă
şi liber în ser.
- conţine un determinant specific de grup a
- determinanţi de subtip (dy, wr)
- subtipuri de AgHBs: adw, ayw, adr, ayr.
Nucleocapsida
-AgHBc,
-AgHBe,
- ADN-ul viral,
- ADN polimeraza
-proteina X.
Virusul hepatitei B
AgHBs
AgHBs
AgHBsAgHBc
Particula Dane Filament
Sfera
AgHBe
Structura genomului viral
Genomul VHB
- gena C (core, nucleocapsidă) codifică sinteza AgHBc
(21000 Da);
- pre – C controlează sinteza AgHBe (17000 Da)
- gena S (surface, anvelopă) codifică pre S1, pre S2 şi S
- gena P (pol, polimerază) codifică ADN-polimeraza
- gena X -rol în transformarea neoplazică a celulelor
cronic infectate.
Forme circulante de VHB
AgHBs prezent în sânge în infecţia acută şi cronică
-particule incomplete: 1013 particule/ml
-virionii compleţi (particulele Dane) : 108
particule/ml.
AgHBe se eliberează din hepatocit în cursul replicării
virale şi poate ajunge la concentraţia de 10 g/ml.
Serul infectant conţine particule Dane şi AgHBe
chiar dacă 1 ml este diluat la 10-7-10-8.
Serurile care conţin doar AgHBs (fără particule Dane
şi fără AgHBe) nu sunt infectante.
Infectivitatea HVB persistă - 6 luni la 30–32 ºC
- 15 ani la-20ºC.
Infectivitatea este distrusă prin căldură uscată la
160ºC timp de o oră
Etapele replicării VHB
- viral „binding” – ataşarea VHB la receptorul specific,
- viral „entry” – pătrunderea VHB în celulă, prin endocitoză
- HBV-ADN intră în nucleu
- cccADN serveşte ca matriţă pentru sinteza ARN viral
- RNA pre-genomic formează nucleocapsida imatură.
- revers-transcripţia din ARN este transcris ADN genomic
- ADN genomic asamblat în capsida matură
- nucleocapsida matură transportată în reticul endoplasmic se înveleşte cu HBsAg
- virionul matur şi particule HBs sunt „exportate” în afara hepatocitului.
Replicarea VHB
- în nucleul şi citoplasma hepatocitului,
- integrarea DNA-HBV precede dezvoltarea carcinomului
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B
Perioada de incubaţie
- 4-28 săptămâni (cu medie de 60-110 zile)
- se caracterizează prin infecţiozitatea sângelui, (HBsAg
în circulaţie din ziua 6-10 de la momentul infectant)
- în cursul incubaţiei virusul se multiplică intens.
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B
Debut/perioada prodromală (preicterică)
- insidios, durează 2-10 zile,
- astenie, inapetenţă, greţuri,
- tipurile de debut caracteristice:
- debutul pseudoreumatismal
- debutul eruptiv,
complexe imune (HBsAg, antiHBs şi complement)
-în sinoviala articulară
-în capilare cutanate.
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B
Perioada de stare (icterică) (4-6 săptămâni).
- semnele subiective se remit la instalarea icterului.
- examenul obiectiv:
-icterul
-hepatomegalia:- ficatul este uniform mărit
-consistenţă elastică,
-sensibil la palpare,
-suprafaţa este netedă,
-marginea inferioară rotunjită
-splenomegalia poate însoţi hepatomegalia.
Perioada de declin
-- scăderea treptată a intensităţii icterului,
-- reapariţia culorii normale a scaunului şi urinei,
- uşoară reducere a hepatomegaliei.
- recrudescenţe
Perioada de convalescenţă
-histologie şi funcţie metabolică normală în 6-8 luni .
-recăderi (formă icterică sau anicterică)
Frecvenţa şi numărul recăderilor -indicator de evoluţie
spre cronicizare a infecţiei cu VHB.
Severitatea şi evoluţia bolii este influenţată de:--calea de transmitere: -- transmitere verticală (inaparent, 95% cronicizare),
- transmitere parenterală (95% , vindecare)-vârstă - copii infectaţi parenteral :forme uşoare, - vârstnicii: evoluţie mai prelungită,-doza infectantă,-virulenţa tulpinii de HBV (virusul mutant AgHBe negativ, în infecţiile cronice, nu în hepatitele fulminante),
- coinfecţia cu VHD.
Forme clinice
Hepatita virală acută B anicterigenă
Hepatita virală acută B prelungită
Forme severe – hepatita fulminantă (coma la debut),
- coma la 8-28 de zile de la debut,
- insuficienţa hepatică subacută.
Forme clinice dependent de vârstă:
- sugar eutrofic, infectat parenteral, hepatita acută gravă,
- sugar cu malnutriţie, forme prelungite, cronicizare
- copii şi tineri toate formele de manifestare
- vârstnici, sever pe o afecţiune hepatică anterioară (steatoză, hepatită cronică, ciroză)
- gravide în primele 3-6 luni de sarcină:
- malformaţii congenitale,
- avort spontan sau naştere prematură.
- infecţia transplacentară AgHBe
infecţia nou-născutului în timpul naşterii şi în perioada de alăptare.
Forme evolutive ale infecţiei acute cu VHB
- Infecţia primară autolimitată, AgHBs pozitiv,
- Infecţia primară autolimitată, AgHBs negativ,
- Infecţia persistentă AgHBs pozitiv,
- Infecţia persistentă HBsAg negativ (infecţie ocultă).
Modalităţi de evoluţie a infecţiei cu virus B
Evoluţia infecţiei cu VHB
Hepatita acută B
Infecţie asimptomatică/
subclinică
Hepatita fulminantă
Hepatita cronică B
Portaj asimptomatic Ciroză hepatică
Hepatocarcinom?
65%
35%
<1%
5%
30%50%
Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB
1-etapa de toleranţă imună,
- virusul se multiplică activ,
- leziunile hepatice sunt minore (transaminaze normale
sau uşor crescute),
- discretă progresie spre fibroză,
- contagiozitatea foarte ridicată.
Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB
2-etapa de reactivitate imună
- persistenţa AgHBe,
- replicare virală mai redusă,
- valori fluctuante ale aminotransferazelor,
- necroinflamaţie moderată sau severă,
- progresie mai rapidă a fibrozei.
Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB
3-hepatita cronică AgHBe negativ
- anticorpi anti-HBe,
- reactivarea periodică a infecţiei cu
- hepatocitoliză,
- niveluri fluctuante ale ADN-VHB,
- AgHBe este nedetectabil.
Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB
4-etapa de portaj inactiv a VHB
- seroconversiei AgHBe -anti-HBe,
- transaminaze normale,
- viremia joasă sau nedetectabilă.
Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB
5-etapa AgHBs negativ
- dispariţia AgHBs din sânge,
- anti-HBc prezenţi,
- virusul se replică în hepatocit- infecţie ocultă cu valori
reduse ale ADN-VHB în ficat dar nedetectabile în ser.
Infecţia ocultă se poate reactiva în condiţii de
imunosupresie.
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
Suspiciunea
-persoanele ce aparţin unei anumite grupe de risc
- contact strâns interuman în familie sau colectivitate
Sugestiv:
- debutul cu artralgii, erupţii cutanate
- debut mai lung (2-4 săptămâni)
- perioadă de stare între 4-6 săptămâni
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
1.sindromul de hepatocitoliză
- dozarea transaminazelor (TGP sau ALAT, TGO sau
ASAT),
- dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (GT).
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
2.sindrom de retenţie biliară
- bilirubina directă (conjugată) şi totală este de 5-15 mg%,
- pigmenţi biliari în urină,
- fosfataza alcalină în formele colestatice.
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
3.sindromul hepatopriv
- scade capacitatea de sinteză a ficatului:
- a protrombinei,
- factorilor de coagulare V, VII şi X,
- fibrinogenului,
- albuminei.
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
4.markeri virali şi serologici
antigene virale:- AgHBs- prezenţa lui certifica infecţia cu VHB,
- AgHBe- este prezent în ser în cursul replicării virale.
anticorpi specifici:
- anticorpi anti-HBs neutralizanţi,
- anticorpi anti-HBe,
- anticorpi anti-HBc tip IgM,
- anticorpi anti-HBc totali.
ADN al VHB
Evoluţia markerilor serologici în hepatita acută B
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
5.alte investigaţii
- hemoleucograma completă
- alfa-fetoproteina
Diagnosticul diferenţial al hepatitei acute B
- alte hepatite acute de etiologie virală ( HVA; HVC),
- hepatitele din sindroamele mononucleozice,
- leptospiroza ictero-hemoragică,
- hepatite cronice.
Evoluţia şi prognosticul hepatitei virale B
- dependentă de capacitatea de a limita infecţia cu VHB,
- formele uşoare şi medii se vindecă şi lasă imunitate durabilă,
- prognosticul este foarte rezervat în cazurile de hepatită fulminantă,
- boală cronică de ficat (hepatita cronică persistentă, activă, ciroză hepatică sau chiar cancer hepatic primar),
- afectări renale (glomerulonefrită cronică) sau vasculare (periartrită nodoasă).
risc al persoanelor cronic infectate cu VHB: suprainfecţia cu VHD.
Tratamentul în hepatita acută virală B
- boală din grupa A, cu internare obligatorie şi declarare nominală,
- potenţial sever în primele 10-20 de zile (risc de atrofie hepatică acută),
- în convalescenţa:
- depistarea semnelor clinice şi biologice de evoluţie prelungită,
- recrudescenţele sau recăderile favorizează cronicizarea
Tratamentul în hepatita acută virală B
Regimul igieno-dietetic
- reducerea solicitării metabolice hepatice,
- favorizarea circulaţiei sangvine şi buna oxigenare a
celulelor hepatice,
- alimentaţia echilibrată ,cu toate principiile nutritive
(glucide, lipide, proteine, săruri minerale, vitamine).
Tratamentul în hepatita acută virală B
Tratamentul medicamentos
- administrarea de vitamine din grup B (B1, B6, B12),
- acid -lipoic (thioctacid),
- formele icterice şi cele colestatice:
- fenobarbital (inductor enzimatic),
- antispastice (papaverină, scobutil),
- coleretice.
Tratamentul în hepatita acută virală B
Tratamentul simptomatic
-combaterea constipaţiei sau a diareei,
- combaterea meteorismului abdominal,
-tratamentul insomniei
Tratamentul în hepatita acută virală B
Tratamentul formelor severe de hepatită virală B
- Entecavir 0,5 mg
- asigurarea suportului energetic,
- reducerea amoniemiei,
- prevenirea şi combaterea hemoragiei digestive,
- prevenirea şi combaterea edemului cerebral,
Tratamentul în hepatita acută virală B
Tratamente eroice
- exsanguinotransfuzia,
- plasmafereza,
- hemodializa,
- hemofiltrarea,
- transplantul hepatic.