Hemoragiile in Obstetrica - Refac

5/21/2018 Hemoragiile in Obstetrica - Refac

1/99

Preedintele Societii profesor

Valentin Friptu


2/99

Tragedia mondial ahemoragiilor obstetricale

529.000 cazuri de MM au loc anual, sau 400 la100.000 nn vii. n fiecare minut decedeaz 1femeie;

99% din decese survin n rile n curs dedezvoltare; 25% se datoreaz hemoragiilor postpartum;

ele reprezint cea mai raspndit cauz amortalitii materne n lume;

Majoritatea acestora pot fi prevenite prinasigurarea accesului echitabil ctre servicii, iameliorarea sntii materne pn latere,nprin conduita potrivit i bazat pe

dovezi ai naterii, inclusiv a perioadei a IIIa.


3/99

deseori sursa hemoragiei este cunoscut, dar nuntotdeauna putem prognoza finalul acestei patologii;

deseori hemoragia este combinat cu sindrom algic

pronunat, care, chiar n hemoragii nensemnateprovoac consumul rapid al mecanismelor decompensare i protecie;

n hemoragie, de regul sufer i ftul, astfel aprnd

necesitatea naterii de urgen;

hemoragia n natere deseori apare pe fondalul evoluieiagravate a actului naterii, extenurii parturientei, cndrezistena la hemoragie este considerabil diminuat;


4/99

modificarea volumului sanguin total (VST),deseori hipoproteinemia, anemia, dereglareaechilibrului electrolitic, spasmul vasculargeneralizat stabil i ali factori condiioneaz

sensibilitatea nalt a acestui contingent depaciente chiar fa de o hemoragie neesenial;

hemoragia este exacerbat de supraadugareacoagulopatiei, prin unele cauze specifice

obstetricale, care se nsoete de anomalii alefactorilor de coagulare, prin eliberarea detromboplastin tisular, din esuturile strivite,tiindu-se c uterul este deosebit de bogat ntromboplastin tisular.


5/99

femeile cu anamnez avortiv, cuafeciuni inflamatorii ale organelorgenitale;

femeile cu cicatrice pe uter n

rezultatul: operaiei cezariene,

avorturilor, miomectomiei conservative;afeciunile extragenitale (anemii,hepatite etc.);


6/99

supraextensia uterului n sarcinile

multiple, de duplex, ft macrosom,hidroamnios;distocia mecanic sau dinamic;travaliul prelungit;

perfuzii ocitocice prelungite;hemoragii la naterile anterioare;gestozele tardive;anestezie analgezie;operaii obstetricale: cezarian,versiunea ftului;retenia prelungit a ftului mort nuter.


7/99

deficienele de protein S, C, antitrombin III,rezistena la proteina C activat/ mutanta factorului V

Leiden, mutanta protrombinei, hiperhomocisteinemia

Colectiv prezente la aprox. 15% din populaiaeuropean

Responsabile pentru peste 50% din evenimentele

trombo-embolice aprute n cursul sarcinii

Responsabile pentru sindromul HELLP n cursulsarcinii


8/99

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici Evenimente trombotice arteriale i/sau

venoase recurente

Evenimente obstetricale (boal abortiv, decesfetal in utero neexplicat, RCIU neexplicat,preeclampsie sever cu debut precoce) i/sau

Trombocitopenie Sindrom HELLPn prezena testelor pozitive pentru anticoagulant

lupic i/sau a nivelurilor crescute ale anticorpiloranticardiolipidici


9/99

Structura cauzal a mortalitii

materne prin risc obstetrical direct

Complicatile avortului

13%

Gestoze

tardive

13%

Embolie cu lichid

amniotic

11%

Sindromul hemoragic

34%

Ruptura

uterului

2,7%

Complicatii

dupa anestezie

2,7%2,7%

5%

13%

Sarcina

extrauterina

Complicatiiseptice

2,7%

Trombembolie


10/99

43,9

28

21,8 23,5

18,6

16 16,1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

La 100 000 nscui vii


11/99

0

1

2

3

4

5

6

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

5,5% 5,7%4,8%

4,7%

3,6%

5,6% 5,8% 5,8%


12/99

Hemoragiile n sarcin, trimestrul I Hemoragiile n sarcin i natere

- Placenta praevia,

- DPPN

- Ruptura de uter

Hemoragiile postpartum ocul hemoragic, sindromul CID,

rolul trombofiliilor


13/99

Cauzele hemoragiilor dintrimestrul I al sarcinii

Avortul spontan Sarcina ectopic Sarcina molar Sarcina oprit n evoluie Cervicita hemoragic Neoplasmul de col uterin


14/99

Avortul spontan:

modaliti moderne de conduit n hemoragie moderat, la o pacient

stabil hemodinamic i n lipsa semnelor de

infecie:

Conduit expectativSau

Misoprostol 400 mcg sublingval

In hemoragie mareAVM sau AVE Chiuretajul nu se recomand (n special n

prezena infeciei)


15/99

modaliti moderne de diagnostic

i conduit Diagnosticul SEn evoluie:

- Examen ultrasonor (transvaginal): Lipsa sacului gestaional lanivelul hCG>1800 sau 3600 la cel transabdominal

- hCG nu se dubleaz n ultimele 48-72 ore

Tratament conservativ:Metotrexat - Dozarea- ntr-o singur priz n doz de 1mg/kg- Aprecierea hCG n ser la a 4-a i a 7-ea zi dup

tratament- Urmrii pn la atingerea nivelului 5mIU/ml (3-4 spt)- Consultaia chirurgului, dac este nevoie de mai multde o doz

Managementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005

ALSO,2006


16/99

Evacuarea prin AVM sau AVE

Evitai chiuretajul riscul perforaiei! Planificarea familiei timp de 1 an Testul urinar la sarcin timp de un an La pozitivareconsultaia oncologului

(riscul de chorioncarcinom!)Managementul Complicaiilor n sarcin i natere, Ghid OMS, 2005

ALSO, 2006


17/99

Hemoragiile n sarcina

(trimestrul III) i intra-partum

CAUZELE : Placenta praevia DPPN

Ruptura uterin


18/99

Placenta praevia P.P)

Atenie!!!Nu efectuaitueulvaginal, pnnuaveidesfuratsala de operaiipentru

efectuarea urgenta operaieicezariene inucunoateilocalizarea placentei!

Examenul n valve trebuie efectuat pentru a exclude altecazuri ale hemoragiei (endocervicoza, polip al c/u,

neoplasm c/u, varice vulvare sau vaginale), n care nu seexclude i prezenaplacenta praevia.

A fost demonstrat cUSG vaginal e mai obiectiv iNUconduce la amplificarea hemoragiei.


19/99

Conduita:

RestabiliiVSC Apreciaivolumul hemoragiei:

- dachemoragia este abundentiprelungete,fiigata pentru operaiacezarian,indiferentde maturitatea ftului;

- dachemoragia este nensemnatsau s-a stopat iftuleste viu, dar prematur, aplicaiconduitaexpectativpnla maturizarea ftuluisau lareapariiahemoragiei:

Efectuaicoreciaanemiei Evaluaimaturizarea pulmonarfetal Dac hemoragia se repet, conduita va depinde de

riscul suportat de femeie


20/99

Conduita naterii

Planificainaterea,dac:- ftuleste matur- ftuleste mort sau este cu anomalii de dezvoltare

incompatibile cu viaa(anencefalie);- este n pericol viaamamei din cauza hemoragiei

masive. n cazul placentei jos nserate i hemoragie uoar, esteposibil naterea pe cile naturale. La prezena uneihemoragii abundente se va recurge la operaiecezarian.

Daca fost efectuatoperaiacezarian,dar este prezento hemoragie din locul de inseriea placentei:- aplicaisuturi pe locul care sngereaz;- infuzai20 unitide oxitocinntr-un litru de soluiecu

viteza 60 pic/min;- la lipsa efectului se va recurge la histerectomie.


21/99

Atenie !!!

E comun legtura cu nserripatologice a placentei (acreta, increta)

i nserarea placentei pe cicatrice dupoperaia cezarian precedent.

Intervenia chirurgical se efectueaz

de o echip care posed histerectomiatotal!


22/99

Decolarea prematur de

placent normal nserat

(DPPN)Factori favorizanti:

* hipertensiunea de sarcin* multiparitatea;* decompresia brutal (hidramnios sau dup

expulzia unui ft n gemelar);* leiomioamele uterine ;* travaliu complicat cu distocii dinamice;


23/99

durere abdominalviolentcare persist;hemoragie extern(semn incostant);sngele este negru,

cantitatea de snge pierdut nu este nraport cu starea general.starea de oc

Semne fizice: Contractura uterin permanent:

dur la palpare, asimetria uterului, ascensiuneafundului uterin: volumul uterului poate crete de laun examen la altul. La auscultaie se constatdispariia BCF sau alterarea acestora.


24/99

Dac hemoragia este nensemnatsau moderat (mama nu este npericol), aciunile ulterioare vor

depinde de starea BCF: dac contraciile uterine nu sunt suficiente, este

indicatstimularea travaliului cu oxitocin;- n cazul cnd BCF sunt normale sau lipsesc, serup artificial membranele, urmnd ca natereas setermine pe cinaturale:

dac colul uterin este imatur, efectuai operaiacezarian.

la prezenaunei tahicardii sau bradicardii la ft: finisaimai repede natereape cinaturale (vacuum-

extarcia,dupposibilitate) dacnu sunt condiiipentru a termina natereape ci

naturale efectuaiurgent operaiacezarian.


25/99

Aprecierea coagulrii sangvine utiliznd testul Lee- White.Dac testul ne prezint reinerea formrii cheagului maimult de 7 minute sau formarea unui cheag moale, careuor se dezintegreaz putem presupune o coagulopatie.Primul pas n tratarea hemoragiei este cateterizarea uneivene i infuzia de soluii cristaloide.Dac hemoragia este abundent, este necesar de a finisanaterea ct mai repede:- la dilataia complet prin vacuum-extracie sau laprezenacondiiilorprin aplicarea de forceps;

- dac naterea pe ci naturale nu este posibil seefectueazoperaiecezarian.

NB! n fiecare caz de DPPN fiti gata de ohemoragie postnatal!


26/99

Ruptura uterin variaz de la 1: 100 la1:11000 cu media de 1:2000.Ruptura uterin este responsabil pentru celpuin 5% din mortalitatea matern i 50-75%din mortalitatea perinatal.

Poate avea loc naintea sau n timpultravaliului.


27/99

Compensarea rapid a VSC Cezarian urgent i eliminarea ftului i

placentei

Dac mrginile rupturii nu sunt necrotizaterestabilirea uterului, mai rapid i ce se asociazcu pierderea sangvin mai mic decthisterectomia. (planificarea familiei!)

Dac uterul nu poate fi restabilit histerectomiesubtotal. Dac ruptura implic colul i vaginul -histerectomia total


28/99

valuarea clinic a hemoragiei

materne

Pierdere sanguin < 1540>2000ml

Frecvena

cardiac

140/min

Tensiune arterial Normal Normal Sczut Sczut

Frecvena

respiratorie

14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min

Debit urinar >30ml/min 20-30ml/min 5-15ml/min Anurie

Status mental Uoranxios Anxios Confuz Letargic

Comatos

Tegumente Normale Transpirate Reci Reci

Cardiotocografie

fetal

Normal Anormal Anormal Anormal


29/99

Volumul hemoragiei poate fi determinat

dup indicii hematocritului

(metoda Moore)

VSC(Htn

Htf

)

VH=Htn

VSCvolumul sngelui circulant (70 ml la 1 kg corp)Htf - hematocritul de facto

Htnhematocritul n norm (aprox = 42)


30/99

Proba capacitii de ncrcare(dup M.Weil)

Volumul infuziei

NaCl 0,9 timp

de 10 min

PVC cm coloana

de ap

Evaluarea dup

PVC

200ml 5-2

00ml 8-10

50ml >10

Se efectuiaz terapia infuzional cnd are loc o cretere a PVC numai mult de 2 cm col H2O(2-5cm cu precauie). n cazul cnd PVCcrete mai mult de 5 cm terapia infuzional este contraindicat. Seefectuiaz mai nti terapia inotrop cardiac i apoi infuzional.


31/99

Consecine:Cea mai important cauz de mortalitatematern n rile n curs de dezvoltare

Morbiditate matern Intervenii chirurgicaleAnemie Sindrom Sheehan

Infecii Costuri mari: spitalizare, medicamente, snge etc


32/99

Pierderea a 500 ml i mai mult snge dupnatere sau 1000 ml dup operaia cezarian

Volumul hemoragiei ca regul se subestimeaz

(se amestec cu urina, lichidul amniotic .a.) i reprezint50% din volumul real pierdut.

Femeia cu Hb normal este mai rezistent la hemoragie,care poate fi fatal pentru o femeie anemic.

Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoibrusc pacienta poate intra n oc.

Chiar i la o femeie fr anemie se poate dezvolta ohemoragie catastrofal


33/99

Cauzele hemoragieipostpartum (HPP)

Hemoragiile postpartum precoce(


34/99

Cauzele hemoragieipostpartum (HPP)

Hemoragiile postpartum tardive(>24 ore6 sptmnidupnatere)

InfeciileSubinvoluialojei placentareReteniide fragmente placentareCoagulopatiile


35/99

Orice hemoragie -

lent, prelungit sau cea brusc,aprut pe neateptate,

necesit abordare urgent ifoarte activ


36/99

Decolarea precoce de placent (RR13)Placenta previa (RR12)

Multipar (RR5)Preeclampsie-eclampsie (RR4)Nuliparitatea

HP n anamnezObezitatea (RR3)


37/99

Operaia cezarian urgent (RR9)Retenia placentei (RR5)Aplicarea forcepsului, naterea prelungit (RR12)Ft macrosom, Febra n natere (RR2)Epiziotomia latero-medianAnomaliile de placentaieAnestezia general, HP n anamnez, obezitatea, infecia

Pacientele cu primii patru factori de risc trebuie s nascn instituii specializate, nzestrate cu toate necesarelepentru tratamentul hemoragiei masive. Cele cu factorul

5-7 necesit o atenie sporit.Dar 2/3 din toate HPP se dezvolt la femei n lipsa

oricrui factor de risc!!!


38/99

Tratamentul anemiei n cadrul

asistenei antenatale Evitarea epiziotomiei de rutin Conduita activ a perioadei a

treia Monitorizarea dup natere


39/99

Expectativ

Ateptaisepararea

Lsai cordonulnetiat

Delivrenaspontan aplacentei

oxitocina /

stimulareamameloanelordup delivrenaplacentei

Activ Oxitocina imediat dup naterea copilului

10 UA im (n lipsa lui Ergometrin 0,2 mg

i/m sau misoprostol 400-600mcg oral)

Cordonul pensat i tiat Traciunea controlat a cordonului

concomitent cu presiunea deasupra zoneipubiene pentru stabilizarea uterului

Masaj fin al uterului dup extracia placentei

pentru a verifica contracarea, Monitorizarea contractrii fiecare 15 min

*Ergometrin si sintometrin sunt contraindcate in ecplamsie

*Pensarea precoce nu e recomandat de FIGO, provoacscderea numrului de eritrocite la ft

*n lipsa uterotonicilor CAPT nu se recomand

FIGO, Iniiativa de reducere a HP, 2004-2006

C d it ti i d i


40/99

Conduita activ a perioadeia treiao strategie bazat pedovezi de combatere a HPP

Studii randomizate controlate conduse n 1988-1998n Marea Britanie, Irlanda, Emiratele Arabe audemonstrat c CAPT a dus la diminuarea

hemoragiilor postpartum i scurtarea perioadei a III-a. (Litch,2004)

Reviul sistematic Cochraine i meta-analiza efectuata demonstrat c CAPT este mai eficient n

reducerea pierderii de snge, incidena HM idiminuarea duratei perioadei III.

CAPT se asociaz cu descreterea cazurilor deanemie i necesitatea utilizrii sngelui sau a

uterotonicilor n postpartum


41/99

tonia uterului

Traumatismele

P i i iil d b


42/99

Principiile de baz atratamentului HPP

Rapiditate:Om potrivit...n locul potrivit

...la momentul potrivit

...ntrepride aciuni potrivite... n modul potrivit Definirea prioritilor

Cere ajutor

Evaluarea strii pacientei Determin cauza hemoragiei Stopeaz hemoragia Stabilizarea / resuscitarea pacientei

Prevenirea reapariiei hemoragiei


43/99

Atonia uterului:placenta expulzat

Masaj uterin extern Uterotonice

Oxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru60 pic/minnu n bolus cu seringa!

Metilergometrina 0,5 mg i/v lent Enzaprost 0,25 mg i/m

Meninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40-60 pic/min sauMetilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min.

Doza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocini nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrin.

Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie,hipertensiune, maladii cardiace.

Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenospot pune npericol viaa femeii.


44/99

Examen n valve, evaluarea coagulabilitii(CID, Hemofiliile)*Compresie bimanual*Compresia aortei

Examinarea repetat a placentei Tamponada uterului cu tifon i alte manipulri

este ineficient i duce la pierderea timpuluipreios ! n lipsa efectuluitratament operator


45/99

Compresiai masajulbimanual

uterin


46/99

15-metil prostaglandina F2 carboprost, Enzaprost,Hemabate

0,25 mg intramuscular sau intramiometrial(dup golirea vezicii!)

Efectele adverse:grea, diaree, bufeuri, cefalee Contraindicaii: hipersensibilitate Precauii:astm, hipertensiune, patologie cardio-

pulmonarMisoprostolul:numeroase studii n desfurare, n carese compar eficacitatea dozei de 600 mcg oral,sublingval, sau rectal


47/99

Injeciaintramiometrial

de

prostaglandine


48/99


49/99

MasajUterotonice (Oxitocin 10 UA i/m, dacnu a fost utilizat n cadrul conduitei activea perioadei a III-a)Nu folosii Metilergometrin el duce lacontracii uterine tonice, ce mpiedic

eliminarea placenteiGolirea vezicii i tracia controlat de cordonDecolarea manual

Surprize (aderent, accreta...)


50/99

*Oxitocinaintraumbilical

Reduce rata decolriimanuale i altorconsecine ale reteniei placentare

2 ml (20 IU) diluate n 20 ml de soluiefiziologic

Injectat n partea placentar acordonului pensat


51/99

Explorarea digitala uterului

nlturareamembranelorreinute i afragmentelor

placentare

Decolareamanual


52/99

Recurgeila evacuarea manualsau instrumentala resturilorplacentare;

La depistarea inseriilor anormale icontinuarea hemoragiei se recurge la

histerectomie;La continuarea hemoragiei excludei

tulburrilede hemostaz.


53/99

Studiile au demonstrat cinversiauterinnu coreleazcu ConduitaActiva a Perioadei a III-a!

Are loc n travaliu prelungit, atonie uterin

Reprezintexteriorizarea uterului.Repoziiatrebuie efectuatimediat:

la prezenasindromului dolor utilizaimorfina 0,1 mg lakg/masi/m

nu administraiuterotonice pnla coreciainversiunii dachemoragia continuexcludeio coagulopatie indicaiantibioticoterapia profilactic:

- ampicilin2 gr +metronidazol 500 mg i/v

- cefazolin1,0 gr + metronidazol 500 mg i/v


54/99

Tehnici intraoperatoriide stopare a hemoragiei

Ligaturarea bilateral a arterelor i

venelor uterine i ovariene Suturarea uterului B-Lynch

Ligaturarea vaselor iliace interne


55/99


56/99


57/99


58/99


59/99

Utilizarea Garmentului anti-oc un gigantbalon gonflabil, care se aplic pacientei pe

membrele inferioare i corp, contribuind laredistribuirea sngelui i protecia organelor-int de efectele hipoxiei, care se aplictemporar pentru transportarea pacientelor

Tamponada uterului cu un balon Bakri (doar 16cazuri studiate)FIGO, 2006

T d t l i


60/99

Tamponada uterului cubalonul Bakri


61/99

Hemoragia n post-partumul

tardiv

Efectuaicoreciaanemiei n prezena semnelor de infecie indicai

antibiotice;

Utilizaiuterotonice; La necesitate efectuai evacuarea

coninutului cavitii uterine, preferabil

prin vacuum-aspiraie; Excludeiboala trofoblastic.


62/99

Definitie:Reprezinta o criza a microcorculatiei,

incapacitatea microcirculatiei de a realiza unmetabolism tisular adecvat, de a satisfacenecesitatile esutului in oxigen si produseenergetice si de a elimina produsele finale,toxice ale metabolismului.

P t i l i


63/99

Patogenia soculuihemoragic

Veriga central necorespunderea VSCn descretere cu volumul patului

vascular.Deficitul VSC

Scderea debitului venos ctre inima

dreapt, scderea volumului btaie iminut-volumului cardiac

M i t ii


64/99

Mecanisme compensatorii

Scderea tensiunii arteriale

Includerea mecanismelor compensatorii ahemoragieiiMecanismele compensatorii ale hemoragieii

Activizarea sistemului simpato-adrenalicEliberarea adrenalinei, noradrenalinei,glucocorticoizilor, aldosteronului.

Diminuarea hemocirculaiei n organele deimportan secundar, vasoconstricia perifericAutohemodiluia (ptrunderea lichiduluiextravazal n patul vascular)

Decompensarea


65/99

pmecanismelor: Spazmul periferic vascular.

Deschiderea unturilor arterio-venoase, diminuareahemocirculaiei capilare. Hipoxia tisular. Deschiderea capilarelor adugtoare. Aprofundarea deficitului VSC.

Trecerea la metabolismul anaerob, acumularea de produseneoxidate, toxine. Dilatarea paralitic a precapilarelor, spazmarea postcapilarelor,

creterea permeabilitii endoteliului. Exod plazmatic, proteic, hematic,sechestrarea sngelui, creterea

vscozitii.

Fenomenul Sludje. Eliberarea tromboplastinei. Formarea microcheagurilor, dezvoltarea CID. Distrofie, necroze de organe. Activizarea sistemelor proteolitice. Hemoragie coagulopatic.


66/99

Moderat (compensat)pierdera~ 20% VSC

Mediu (decompensat reversibil)20- 40% VSCSever (decompensat ireversibil) -

> de 40% din VSCFIGO, 2006


67/99

Cu ct mai mult timp trece dinmomentul instalrii ocului pn la

resuscitare, cu att mai puine pacienteau anse s supravieuire

Probablilitatea de supravieuire

descrete dramatic dup prima or deterapie intens, dac pacienta nu esteeficient resuscitat

FIGO, 2006


68/99

puls frecvent islab (110 btiimai multn minut)

presiune arterialjoas(cea sistolicmai

micde 90 mm a coloanei de mercur) ; respiraie frecvent(30 respiraii in minut imai

mult) ; diminuarea diurezei (mai micde 30 ml n or);

paliditatea tegumentelor cu acrocianoz tegumente reci itranspirate ; agitaie,anxietate, sau pierderea cunotinei


69/99

Semnele clinice ale diminurii perfuzieiorganelor sunt mai importante

n diagnosticul ocului dect valoareaTA sau presiunii venoase centrale,apreciate la moment.

ocul reprezint o stare de urgenmajor, ce poate amenina viaapacientei inecesittratament urgent iintens.


70/99

mobilizai tot personalul medical, completaiechipa cu anesteziolog-reanimatolog ;monitorizaisemnele vitale : pulsul, TA, respiraia,

temperatura, diureza (drenai vezica urinar);realizaiaccesul la vene de calibru mare, folosindo canulde dimensini mari -14G sau 16Gridicai membrele inferioare ale pacientei pentrumajorarea ntoarcerii vasculare la inim;nclziipacienta, dar nu o suprancalziidin cauzariscului majorrii microcirculaiei periferice idiminuarii celei centrale


71/99

Tratamentul specific

ncepeiinfuzia intravenoasa, folosindun cateter de dimensiune mare (nr 16).Dac nu reuete cateterizarea, efectuaivenesecia.

colectaisnge pentru examenul la hemoglobina,pentru proba la compatibilitate i cea a funcieisistemului de coagulare la patul bolnavului pnla nceputul terapiei de infuzie ;

infuzairapid intravenos ser fiziologic sau soluiede Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1litru n 15-20 min.

volumul total al infuziei trebuie s depeasca

de circa 3 ori cel pierdut


72/99

Tratamentul specific

Infuzain prima ornu mai puinde 2 litri. Acestvolum de obicei este ndeajuns pentrucompensarea volumului de lichid pierdut ;

Evitai folosirea preperatelor de substituie aplasmei, a dextranilor nu exista dovezi cacestea ar fi mai eficiente n tratamentul oculuidect serul fiziologic, iar n cantiti mari pot fi

duntoare;Oferiipacientei Oxigen, 6-8 l n min. cu ajutorulmtiisau unui dren nazal ;


73/99

Continuaismonitorizaifunciilevitalefiecare 15 minute ivolumul hemoragiei.Efectul terapiei va fi apreciat pe baza : ncetinirii pulsului, ridicriiTA, majorriidiurezei.

Testul pentru aprecierea strii


74/99

p psistemului de coagulare la patul

bolnavului

luai 2 ml snge venos ntr-o eprubet desticl, uscat i curat;

inei eprubeta n mn, pentru a o nclzi pn

la 37 grade ; peste 3- 4 min. observai cheagul, care seformeaz, prin aplecarea lent a eprubetei,fixai timpul cnd cheagul se va forma definitiv

i se va ine de pereii eprubetei, dac o veirsturna formarea ntrziat a cheagului , dup 7

minute, sau un cheag moale i instabil va vorbidespre o coagulopatie.


75/99

Aprecierea repetat a strii pacientei

Apreciai reacia de rspuns la tratamentulefectuat peste 30 min de la nceputul infuzieipentru constatarea semnelor de ameliorarea strii generale pe baza :

Stabilizrii pulsului frecvena 90 bti sau maipuin;

Ridicrii TA celei sistolice 100 mm Hg sau maimult;

Majorrii diurezei 30 ml urin n 1 or; Ameliorrii statutului psihic micorarea anxietii

sau strii de confuzie; Diminurii frecvenei respiraiei;


76/99

Dacstarea s-a ameliorat :- reducei viteza infuziei

intravenoasepnla 1 l timp de 6 ore;

- continuaimsurilede depistare i

nlturareacauzei ocului.

n serviciile de o performan


77/99

n serviciile de o performanmai mare pot fi apreciate:

presiunea din artera pulmonar, carereflect funcia cordului i oferinformaie despre cantitatea lichidelornecesare de infuzat;

ionograma sangviniurinar(Na, K, Ca,P, Cl), dozarea lactacidemiei;

ureea, acidul uric, glicemia, osmolaritateasericiurinar,coagulograma complet.

Alte obiective ale terapiei


78/99

pocului

Ameliorarea contractilitiimiocardice simpatomimetice: dobutamina, dopamina,

izoproterenol; calciu, glucoz,

Corecia acidozei metabolicecu NaHCO3,O2 Optimizarea frecveneicardiacen bradicardie: atropin 0,01 mg/kg i.v.,izoproterenol (bloc a.v. gr. II);

antiaritmice (monitorizareEKG); O2, NaHCO3n piv.



79/99

Alte obiective ale terapieiocului

Medicaieivasoactiv- vasodilatatoare arteriale: nitroprusiat de

Na, izoproterenol, dopamin (circulaie

renalisplahnic);- blocante simpaticomimetice (scderea

vasoconstriciei): phentolamina (Regitina)i mai ales tolazolinul pentru circulaiapulmonar;

- inhibitori ai enzimei de conversie: captopril.



80/99


Coreciaanemiei :Dac Ht 20% se va efectua transfuzie cumas eritrocitar (n prezena semnelorclinice ale anemiei,

Suportul respirator:n faafenomenelor deinsuficien respiratorie acut sindromuldistres respirator : PaO270 mmHg iPaCO2 55 mmHg + tahipnee = indicaie de

intubaieiventilaiecontrolat; n plmnul de oc: diuretice, corticoizi,inotropice pozitive iventilaieartificial;



81/99


Prevenirea icombaterea CID:perfuzii deplasmproasptcongelat;

Restabilirea sau meninereafuncieirenale:compensarea volemic,vasodilatatoare,(dopaminn doze mici), diuretice eficiente n stadiul deinsuficien renal acut funcional (prerenal).Tubulonecroza acut necesit tratament ca pentruinsuficienarenalacutorganic;

Suportul nutriional: aport crescut de glucoz n piv +sol. de aminoacizi; Controlul i prevenirea infeciei; Terapie de suport

imunologic la cei imuno-deprimai;

Antibioticoterapie


82/99

Utilizarea componenilorsngelui estejustificatnumai n terapia strilor,care pot aduce la prejudicii serioase sntii

sau la moarte icare nu pot fi prentmpinate sautratate prin alte metode. La utilizarea corect transfuzia de snge poare

salva viaapacientei iproteja sntateaei, darpoate i s duc la complicaii imediate sauntrziate, comportprin sine riscul de infectare(HIV, sifilis, hepatita)

Este o procedur costisitoare, se pierd resurseconsiderabile.

Diminuarea necesitii de


83/99

Diminuarea necesitii detransfuzie poate fi obinut prin:

Utilizarea infuziei de lichide pentru

compensarea VSC Minimalizarea pierderii sangvine,nlturareasursei de sngerare

Principiul general a folosirii corecte


84/99

Principiul general a folosirii corectea sngelui i componenilor lui

Transfuzia este doar unul dinelementele tratamentului pacientei, laorice pierdere sangvinn primul rnd

trebuie compensat volumul de lichid pierdut. Nivelul de Hemoglobin, dei este un indice

important a striipacientei, nu poate fi criteriulunic n luarea deciziei despre transfuzie.

Aceast decizie trebuie s fie bazat pesimptomele clinice ale anemiei i necesitateaprentmpinrii dezvoltrii complicaiilor graveia morii.


85/99

Noiuneo hemostaziopatie la bazacreia se afl coagularea generalizat a

sngelui cu formarea n circuit a multiplelor

microcheaguri i microagregate ale celulelorsanguine ce blovheaz hemocirculaia norgane i esuturi, provocnd n ele dereglriprofunde metabolice, distrofice. Coagularea

excesiv conduce la consumarea factorilorcoagulrii i trombocitelor i la dezvoltareahemoragiilor masive, coagulopatice.

Modificrile sistemului de


86/99

Modificrile sistemului dehemostaz n sarcin

Creterea activitii factorilor decoagulare cu 150-200%

Descreterea activitii sistemuluifibrinolitic Diminuarea activitii AT III

Diminuarea nr.de trombociteconcomitent cu hiperactivizarea lor

Caracteristica


87/99

Caracteristicasindromului

Este nespecific, universal- are manifestri identice

- este un proces fazic- alterarea fazelor are loc conform uneilegiti determinate.

Clasificarea:CID fulminant, acut,cronic, recidivant

Etiologia


88/99

Etiologia- Infeciile generalizate sepsis = CID- ocurile (hemoragic, septic)- Intervenii incompatibile, masive- Craj-sindromul- Patologia obstetrical

- Gestozele tardive- Ftul mort n uter- Placenta previa- Infecia intrauterin

- Mola vezicular- Abrupio placentae- Operaia Cezarian- Embolia cu lichid amniotic

- Avorturile tardive cu 20% NaCl

Patogenia


89/99

Patogenia

1.Fluxul de tromboplastin tisular n circuitul sangvin (dinuter, membrane, lichid amniotic, hematomretroplacentar)

2.Formarea trombinemiei

3.Scderea activitii AT III4.Activizarea excesiv a hemostazei trombocitar plasmatice5.Activizarea excesiv a complementului, sistemului

calicrein-chininic, fibrinolizei, explozia proteolitic6.Transformarea diseminat a fibrinogenului n fibrin i

depunerea heagurilor7.Consumarea trombocitelor i factorilor coagulrii -

hemoragia


90/99

Diagnosticul Situaional in primul rnd:

CUNOATEREA SITUAIILORCARE PRODUCE CID Diagnosticul de laborator

Testele importante n


91/99

pdiagnosticul de laborator al

CID-lui- Numrul de trombocite (Nr.150-

450x10(9)/Ldiminuarea n dinamic- Timpul coagulrii sngelui venos Lee-White

(N 5-7 min), scurtarea n I faz, apoiprelungirea n dinamic

- Timpul cefalin-caolinic (N 35-45 sec),scurtarea n I faz, apoi prelungirea ndinamic

- Concentraia de fibrinogen (2-4 g/L),scdere n dinamic, pn la hipo sauafibrinogenemie

- Testul cu etanol (N-negativ), pozitivarea

indic prezena CID

Principiile de corecie a


92/99

Principiile de corecie aSd.CID

Lichidarea cauzei Compensarea VSC

Corijarea hemocoagulrii cu plasmproaspt congelat

I faz 500-600ml

II faz 1000ml i/v, n get, curepetarea dozei de 600-800 ml lafiecare 4-6 ore



93/99

Terapia cu heparinI faz, n CID-ul cronic 3000-5000un i/v, pnla prelungirea indicilor coagulrii de 1,5 ori

Faza IIaIIIaheparina???

Doza antitrombotic 5000un x 4ori

subcutanat (nu necesit control de laborator,nu provoac hipocoagulare)




94/99


Terapia cu inhibitori ai proteazeiContrical 40-80000un

Gordox (trasilal) 500000-600000unAntagazan 1000000 un

Amelioarea microcirculaiei

Curantil 2-3 ml 0,5%Trental 0,1-0,2



95/99


Administrarea angioprotectorilorEtamsilat de Na 2-4ml fiecare 4-6 ore

Terapia hormonal, simptomatic,imunocorecia .a.

Plazmaferez (n cazurile cronice)


96/99

Deficitul VCS Componena terapiei

10-12

(500-700ml)

Volumul total al infuziei 150-200

coloizi ctrecristaloizi nproporia1,2:1

15-20

(1000-1400ml)

Volumul total 200-250 al celui pierdut, din

el coloizi ctre cristaloizi nproporia 2:1,

plasmproasptcongelat 50 a celui

pierdut sau masa eritrocitar25 .

25-40

(1500-2000ml)

Volumul total- 300 , coloizi ctre cristaloizi

2,4:1, masa eritrocitar 80 a volumului

pierdut .

50-60

(2500-3000ml)

Volumul total ntrece cu 300 cel pierdut

coloizi ctre cristaloizi 3,4:1, masa

eritrocitar,plasmcongelat.


97/99

Exist situaii n care, n ciuda hemostazeichirurgicale corecte i a tratamentului agresiv

al coagulopatiei, sngerarea persist i poate

lua dimensiuni care pot amenina viaapacientei.n aceste cazuri utilizarea NovoSeven(factorVII activat recombinat, rF VIIa) s-a dovedit a

fi eficient, oprind hemoragia.


98/99


99/99

WWW.usmf.mdCatedrele/ Obstetrica si
http://www.usmf.md/http://www.usmf.md/

Hemoragiile in Obstetrica - Refac

Documents

Transcript of Hemoragiile in Obstetrica - Refac