Hematolojik-Onkolojik Aciller - ATUDERfile.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/jB75ZptHpxW4.pdf ·...
Transcript of Hematolojik-Onkolojik Aciller - ATUDERfile.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/jB75ZptHpxW4.pdf ·...
Sık Karşılaşılan Hematolojik Acillerde Tedavi
Dr. İsmail SARIPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fahri Gökşin Onkoloji MerkeziHematoloji BD
Hematolojik-Onkolojik Aciller
Malcolm L.Bridgen MD. Hematologic and Oncologic Emergencies; Doing the most good in the least time.Postgraduate Medicine Vol 109 (3) 2009
Metabolik Aciller Mekanik ve Obstruktif Aciller Tumor lizis sendromu Hiperkalsemi Hiponatremi ve uygunsuz ADH sendromu Tümöre bağlı hipokalemi
Vena cava superior sendromuKalp tamponadıHiperviskoziteMedulla spinalis basısıBeyin metastazları KİBAS
Tedavi İlişkili Aciller Kan İlişkili AcillerKemoterapotiklerin damar dışına kaçmasıSitokin salınım sendromuAnafilaksi ve kapiller kaçış sendromuHemorajik sistitTedaviye bağlı ani olumHeparine bağlı trombositopeni
Kemik iliği baskılanmasıAnemiTrombositopeniKoagülopati ve akut kanamalarYaygın damar ici pıhtılaşmasıMikroanjiyopatik hemolitik anemiPrimer fibrinolizisNötropeni ve nötropenik ateş
Hematolojik Aciller
ALO…İYİ GECELER…
ACİLDEN ARIYORUM…
Hematolojik Aciller
24 yaşında bayan hasta ateş nedeni ile geldi,
dizüri tarifliyor, FM’de Ateş: 38.4, konjonktiva soluk,
kan sayımında Hb: 8.6, MCV: 62, RDW: 18, İdrar tetkikinde 12 lökositi var,
Genel durumu ORTA-İYİ, anemi açısından fikrinizi almak istedim
Hematolojik Aciller
İNFEKSİYON HASTALIKLARINDA YER YOK
SİZ YATIRIR MISINIZ?
Hematolojik Aciller
KAN VERELİM Mİ?
Hematolojik Aciller
DEMİR BAŞLAYALIM MI?
Hematolojik Aciller
ACİL POLİKLİNİĞİNDE ANEMİ VE TRANSFÜZYON
AKUT KANAMA
• Hastaların eşlik eden hastalığı yoksa çoğunlukla %20’lik bir kan volüm kaybı (yaklaşık 1000 ml) tolere edilebilir.
• Kanama devam etmiyorsa bu miktar kan kaybına ait belirtiler i.v. kristalloid solüsyonlarla düzeltilebilir.
• Bu miktardan daha fazla olan ve devam eden kan kayıplarında eritrosit transfüzyon ihtiyacı doğar.
Şok İndeksi İle Kan Kaybının Hesaplanması
Şok İndeksi (Şİ)= Nabız/Sistolik Kan Basıncı
Şİ Volüm Kaybı % Kayıp Sıvı Seçeneği
0.5 0 0 -
0.8 500-1000 10-20 Kristaloid veya kolloid1.0 1000-1500 20-30 ES
1.1 1500-2000 30-40 Tam Kan
1.5 2500-3000 40-50 Tam Kan
Kanama Sırasında Semptom ve Bulgular
Volüm % Klinik
500 10 Yok 1000 20 Postüral Hipotansiyon
1500 30 İstirahatte KB ve nabız normal
2000 40 Hava açlığı, cilt soluk ve nemli
2500 50 Laktik asidoz, ağır şok ve ölüm
Davenport RD. Management of Transfusion Reactions. In: Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. Mintz PD (ed) Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1999: 359-78.
Masif Kanama Nedir?
• 24 saat içinde total kan hacmine eşit miktarda kan transfüzyonu yapılmasını gerektirecek şiddetteki kanama
• 24 saat içinde 10 üniteden fazla tam kan veya 20 üniteden fazla ES verilmesini gerektirecek kanama
• 3 saat veya daha az bir süre içerisinde dolaşımdaki kan hacminin %50’sinden fazlasının replasmanını gerektirecek kanama
Allain JP, Williamson LM. How can we best achive optimal transfusion practice? Medical Journal of Australia 1997;167:462-63
• Hipotermi: Vücut ısısına ısıtılmalı
• Emboli : 20 µ çapında fitreler kullanılması
• Hemostatik bozukluk : Dilüsyonel değişikliklerinin düzeltilmesi
Taze donmuşplazma
Trombosit süspansiyonu
Her 4 Ü kan için, 1 Ü TDP
Trombosit sayısı < 30.000
Masif transfüzyon
Allain JP, Williamson LM. How can we best achive optimal transfusion practice? Medical Journal of Australia 1997;167:462-63
Eritrosit süspansiyonu
Endikasyon
• Derin ve semptomatik anemisi olan hastalar
– Eritrosit süspansiyonu tercih edilmeli– Demir, vitamin B12 ve folat eksikliği varsa yerine konmalı
• Aktif olarak kanayan ve klinik olarak stabil olmayan hastalar
• Hb<10 gr/dL olup cerrahi işlem sırasında beklenen tahmini kan kaybı TKH’nin >%15 olabilecek hastalar
Allain JP, Williamson LM. How can we best achive optimal transfusion practice? Medical Journal of Australia 1997;167:462-63
Eritrosit Süspansiyonu Kullanım Endikasyonları
• Hipoksiye bağlı belirti ve bulgular vücudun kompanse edici mekanizmaları tarafından düzeltilemeyecek seviyeye geldiği zaman Tx yapılmalıdır.
• Hastanın laboratuvar değerlerine bakarak Tx yapılmaz.– Hb seviyeleri temel alınarak transfüzyon yapılmamalı– Hb >10 gr/dL olan olguların çoğunda tx ihtiyacı olmaz– Hb <7 gr/dL olan olguların çoğu tx gereksinim duyarlar
• Transfüzyonu başlatacak bir Hb seviyesi yoktur.
Eritrosit Süspansiyonu Kullanım Endikasyonları
• Aneminin hipoksiye bağlı ve acil tedavi gerektiren semptomlarının ortaya çıkması
– Kısa ve sık soluma– Taşikardi– Senkop– Serebral hipoksi belirtileri – Angina pektoris – Kalp yetmezliği
Gottschall JL, Menitove JE. Transfusion: Blood and Blood Components. In Manual of Clinical Hematology 3rd ed. Mazza JJ (ed). Philadelphia,Lippincott Williams and Wilkins 2002: 369-88.
Eritrosit Süspansiyonu Kullanım Endikasyonları
Farmakolojik ajanlarla düzeltilemeyen kronik anemilerde hastalar 7 gr/dl hemoglobin değerini tolere edebilir
Orta-ağır derecede kalp yetmezliğiSolunum yetmezliğiKoroner arter hastalığıSerebrovasküler hastalık
varlığında hemoglobin değeri 10 gr/dl olacak şekilde eritrosit süspansiyonu transfüzyonuna gerek duyulabilir
Gottschall JL, Menitove JE. Transfusion: Blood and Blood Components. In Manual of Clinical Hematology 3rd ed. Mazza JJ (ed). Philadelphia,Lippincott Williams and Wilkins 2002: 369-88.
Eritrosit Süspansiyonu Transfüzyonu Gereken Hastalıklar
• Hipoplastik anemiler• Aplastik anemiler• Kemoterapi sonrası kemik iliğinin baskılandığı haller• Myelodisplastik sendrom• Paroksismal nokturnal hemoglobinüri • Kazanılmış hemolitik anemiler• Konjenital hemolitik anemiler (Talasemi, orak hücreli
anemi, eritrosit enzim bozuklukları, eritrosit membran bozuklukları)
• EPO tedavisine yanıt vermeyen anemik KBY hastaları
Gottschall JL, Menitove JE. Transfusion: Blood and Blood Components. In Manual of Clinical Hematology 3rd ed. Mazza JJ (ed). Philadelphia,Lippincott Williams and Wilkins 2002: 369-88.
Transfüzyon Öncesi Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar
• Isıtılmış eritrosit suspansiyonu kullanılmak isteniyorsa bu işe uygun kan ısıtıcıları kullanılmalıdır
• Vücut ısısı kadar ısıtmak gerekli değilse transfüzyona kadar steril bir yüzeyde bekletilmelidir– Kontamine yüzeylere konmamalı
– Musluk suyu altında, hasta yatağında, hasta yakınının vücudunda veya kalorifer üzerinde ısıtılmamalı
Gottschall JL, Menitove JE. Transfusion: Blood and Blood Components. In Manual of Clinical Hematology 3rd ed. Mazza JJ (ed). Philadelphia,Lippincott Williams and Wilkins 2002: 369-88.
Eritrosit Süspansiyonu Ne Zaman Isıtılmalıdır ?
• Bebeklere veya yaşlılara transfüzyon yapıldığında
• Masif transfüzyonda
• Soğuk aglütinin bulunanlara transfüzyon
• Kriyoglobulinemide
Davenport RD. Management of Transfusion Reactions. In: Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. Mintz PD (ed) Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1999: 359-78.
Transfüzyon Öncesi Kan Torbasının Kontrolü
• Transfüzyon öncesi kan ürünü mutlaka gözle kontrol edilmelidir.
• Hemoliz gözlenen, içinde büyük partiküller veya pıhtı olan kanlar kullanılmamalıdır.
• Lökosit filtresi kullanılmayacaksa standart kan filtresi kullanılmalıdır- 170 μ’luk lokosit filtreli standart transfüzyon setleri kullanılmalıdır.
Davenport RD. Management of Transfusion Reactions. In: Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. Mintz PD (ed) Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1999: 359-78.
Ürünü kan dolabı dışında saklama
• Oda ısısına gelen eritrosit süspansiyonu 4 saat içinde kullanılmalıdır – Transfüzyonun bitimine kadar maksimum 4 saat geçmelidir
• Saklama kaplarıyla transport yapılmayan kanlar 30 dakika içinde Kan Merkezine iade edilmelidir
• Kan Merkezi dışında servislerde kesinlikle kan ve kan ürünü saklanmamalıdır
Davenport RD. Management of Transfusion Reactions. In: Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. Mintz PD (ed) Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1999: 359-78.
Transfüzyon başlatıldı: Reaksiyon gelişti ve kan torbası çıkartıldı ...
• Transfüzyon için set takılmış kan ürünü her ne
şartta olursa olsun geri kan dolabına
gönderilemez
• Bu ürün kullanılmayacaksa veya kullanımı
yarım kalmışsa imha edilir
Eritrosit Süspansiyonunun Geçimli Olduğu Sıvılar
• %0.9 NaCl• ABO uyumlu plazma • %5 albumin • Bunlar dışında hiçbir sıvı veya ilaç kan torbası
içerisine konulamaz, kan seti ile aynı setten verilemez veya puşe edilemez.
• Verilirse Hemolize yol açabilir
• Günümüzde tam kan nadiren kullanılır
• Endikasyon:
– Pediatri hastalarda Exchange
– Açık kalp cerrahi operasyonları
– Fazla miktar kanama (total kan volümünün %30 üzeri
kaybı)
Tam Kan-Endikasyon Hematolojik Aciller
ALO…İYİ GECELER…
ACİLDEN ARIYORUM…
Hematolojik Aciller
18 yaşında bayan hasta, bacaklarda peteşi ve ekimozla başvurdu. Yaklaşık 10 gündür
adet kanaması devam ediyormuş. Fizik muayenede bunlar dışında konjonktivalar soluk. Beyaz küre normal, Hb: 10.3, MCV: 70 ve plt 5.000/mm3. Bilinen hastalığı ve
sürekli kullandığı bir ilaç yok.
Hematolojik Aciller
YERİNİZ VAR MI?
Hematolojik Aciller
TROMBOSİT VERELİM Mİ?
Azalmış üretim Artmış yıkım veya kullanım
Kemik iliği infiltrasyonu veya yerdeğiştirmesi
Mekanik
• Lösemi, lenfoma, metastatik karsinoma• Aplastik anemi• Myelofibrozis• Granülomatöz hastalık
•Anormal kalp kapakları•Vasküler aletler•Yaygın damar içi pıhtılaşması•Vaskülitler•Kardiyopulmoner bypas•Trombotik trombositopenik purpura•Hemolitik üremik sendrom•Renal transplant rejeksiyonu
Toksik ve çevresel maruziyet Sekestrasyon (hipersplenizm, hipotermi)
• Alkol• Radyasyon• Kemoterapi• Kimyasal ajanlar• Tiazid diüretikler
•Masif transfüzyon
Trombositopeni nedenleri
İnefektif hematopoezis İmmunolojik
• Vitamin B12 veya folat eksikliği• Myelodisplastik sendrom
•İlaçların uyardığı antikor veya immün kompleks•SLE•Antifosfolipid antikor sendromu•Neoplastik hastalıklar (KLL, Hodgkin hastalığı)•Posttransfüzyon purpura•Neonatal alloimmün trombositopeni•Viral (HIV, EMN, CMV)•Gebelik•HELLP sendromu•Otoimmün trombositopeni
İnfeksiyonlar Edinsel amegakaryositik trombositopeni
• Viral: HIV, hepatitler, CMV• Mantar: histoplazmozis• Aside dirençli organizmalar: M • Tuberkülozis, M avium-intrasellülaare• Bakteriyel sepsis
Trombositopeni nedenleri
ÖYKÜ• Sistemik semptomlar (ateş kilo kaybı, atralji, cilt döküntüsü, venoz
tromboz varlığı, alopesi,.. vs)
• HIV infeksiyonu için risk faktörleri
• Gebelik durumu
• İlaçlar: heparin, kinin, kinidin, alkol, sulfonamid...vs
• Transfüzyon öyküsü
• Ailesel trombositopeni ve kanama öyküsü
• Beraber bulunan diğer hastalıklar
Trombositopeni
FİZİK İNCELEME
• Kanama bulguları
• Kanamanın şekli (retinal hemorajiler dahil)
• Kanamanın ciddiyeti
• Kc, dalak, LN (sarılık ve Kc hastalığının diğer bulguları)
• Enfeksiyon varlığı (özellikle bakteriyemi veya HIV inf)
• Otoimmün hastalık bulguları (artrit, nefrit, guatr, vaskülit)
• Tromboz bulguları
• Nörolojik bulgular
• İskelet anomalileri
Trombositopeni• Tam kan sayımı=
– Trombositopeni
– PY: anormal ve büyük trombositler görülür. Bu büyük trombositler hızlanmış trombopoez kanıtıdır
– Anemi: Kronik kan kaybına bağlı olarak hipokrom mikrositer şeklinde gelişebilir
• Kİ: periferde trombositopeni varken kemik iliğinde megakaryositler normaldir. Megakaryositler sayıca ve çapça artmış olabilir. Tek nükleuslu ve az granüllü şekiller vardır. Morfolojik anomaliler sıktır.
• Hemostaz ve kanama testleri:
– Kanama zamanı uzar
– Pıhtı büzüşmesi (retraksiyonu) yok ya da yetersizdir
– Turnike test, kapiller frajilite testi uzar (Lacet testi) (+)
– Pıhtılaşma zamanı, PTZ, aPTT normaldir
• Trombosit otoantikorları:
İdyopatik Trombositopenik Purpura
IgG
Fc
GPIIb/IIIa
Platelet
MakrofajDalak ve Karaciğer
Platelet transfuzyonu etkili değil
İdyopatik Trombositopenik Purpura
ITP’de sadece hayatı tehdit eden kanama varsa trombosit transfüzyonu yapılabilir.
• Kanaması veya hemostatik bozukluğu olmayan hastalarda Plt<10.000/mm3
• Hemostatik bozukluğu olan ve kanaması olmayan hastalarda Plt<20.000/mm3
• Minör kanaması olan, DIK gelişen veya invaziv prosedür uygulanacak ya da opere edilecek hastalarda Plt<50.000/mm3
• ES Tx gerektirecek kadar ciddi kanaması olan hastalarda, göz veya beyin cerrahisi uygulanacak hastalarda Plt<100.000/mm3
• Masif transfüzyon uygulanan hastalarda Plt<30.000/mm3
Trombosit Süspansiyonu Kullanım Endikasyonları
Jickler TS. Principles of platelet transfusion theraphy. In Hemaology, Basic prenciples and Practice. Hofman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein LE, Mcglave P, eds. 2005;2433-40.
• Ateş• Sistemik enfeksiyon
• DIC veya diğer koagülopatiler• Trombosit fonksiyonlarını inhibe eden ajanlar
• Antikoagülan tedavi
• Üremi• Lökostazis
• Mukozit veya diğer anatomik lezyonlar
Trombositopenik Hastalarda Kanama Riskini Arttıran Faktörler
Jickler TS. Principles of platelet transfusion theraphy. In Hemaology, Basic prenciples and Practice. Hofman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein LE, Mcglave P, eds. 2005;2433-40.
Durum Önerilen eşik değer
Beyin veya göz cerrahisi 100 109/LMajör cerrahi >80 109/LRenal Biyopsi > 50 109/LSirozda invaziv işlem 50 109/LKardiyopulmoner bypass 50-60 109/LSantral venöz kateter takılması 40-50 109/LParasentez/torasentez, 40-50 109/LSolunum yolları biopsi 40-50 109/LGastrointestinal biyopsi, karaciğer biyopsisi 40-50 109/LSinus aspirasyonu & diş çekimi 40-50 109/L Lumber ponksiyon >20 109/LGastrointestinal endoskopi >20 (20-40) 109/LFiberoptik bronkoskopi >20 (20-50) 109/LKemik iliği aspirasyon ve biyopsisi 20 109/L
Trombosit kullanımı için bazı eşik değerler
Tinmouth AT, Freedman T. Prophylactic Transfusions: Which Dose Is the Best Dose? A Review of the Literature. Transfusion Medicine Reviews 2003;3:181-93.
Tam kandan santrifüj yöntemiyle elde edilen (random donör trombosit süsp) bir
ünite trombosit süspansiyonu=
Yaklaşık 5,5x1010 trombosit içerir
Aferez yoluyla elde edilen bir ünite trombosit süspansiyonu=
Yaklaşık 3x1011 trombosit içerir
1 aferez tromb süsp = 6 random donör tromb süsp
Trombosit Süspansiyonları
•Trombotik Trombositopenik Purpura
•Post-transfüzyon purpura
•Heparin İlişkili Trombositopeni
Her Trombositopenili hastaya Trombosit verelim mi?
Hematolojik Aciller
ALO…İYİ GECELER…
ACİLDEN ARIYORUM…
Hematolojik Aciller
28 yaşında kadın hasta ateş ve bilinç bulanıklığı yakınması ile getirildi. FM’de ateş: 38.6 ⁰C. Cillte peteşiyal lezyonları ve ekimoz var. Yapılan tetkiklerde Hb: 9.3 gr/dL ve plt: 8.000/mm3, Total bilirubin: 4.3 mg/dL, D. Bilirubin: 0.2 mg/dL, LDH: 1285 IU/L (normal 200-450), Cre: 2.1 mg/dL bulundu.
Hematolojik Aciller
HASTA YAKINLARI BİRAZ AJİTE!
YERİNİZ VAR MI?
Hematolojik Aciller
TROMBOSİT VERELİM Mİ?
1. Ateş2. Nörolojik Bozukluk3. Trombositopeni4. Mikroanjiyopatik hemolitik anemi5. Böbrek fonksiyon bozukluğu
Trombotik Trombositopenik Purpura
Moake J. Thrombotic microangiopathies: multimers, metalloprotease, and beyond. Clin Transl Sci 2009:366-73.
Hematolojik Aciller
Hastaların yüzdesi1925-64 1964-80 1982-89
MAHA 96 98 100
Trombositopeni 96 96 100Nörolojik semptomlar 92 84 63
Böbrek hastalığı 88 76 59
Ateş 98 59 24
TTP’de Tanı Anındaki Bozukluklar
Moake J. Thrombotic microangiopathies: multimers, metalloprotease, and beyond. Clin Transl Sci 2009:366-73.
Hastaların çoğunda bu metalloproteaza karşıotoantikor vardır ya da proteaz doğuştan eksiktir.
Trombotik Trombositopenik PurpuraTedavi
• Plazma Değişimi (exchange)• LDH ve trombosit sayısı 3 gün üst
üste normal oluncaya kadar her gün devam edilir. Sonra azaltılarak kesilir.
• Kısa sürede plazma değişimi mümkün olamayacaksa plazma transfüzyonu ve steroid ile tedaviye başlanabilir.
• Tedavi edilmezse % 90 mortalite
Moake J. Thrombotic microangiopathies: multimers, metalloprotease, and beyond. Clin Transl Sci 2009:366-73.
• Transfüze edilen kan ürünündeki trombositlerin yüzeyinde hastanın kendisinde olmayan antijenler mevcuttur•Kişi bu antijenlere karşı zaman içerisinde alloantikorlar meydana getirir•Bu antikorlar kişinin kendi antijen negatif trombositlerinin yıkımına neden olur•Hastalarda transfüzyonu takiben trombositopeni (<100.000) görülür. Bazen trombositopenin görülmesi 3 haftaya kadar uzayabilir•Hangi kan ürünü transfüzyonu sonucu daha sık görülür?
•Herhangi bir kan ürünü transfüzyonundan fakat sıklıkla RBC veya PLT sonra görülür.
Post transfüzyon purpura
•Sıklık= Nadir görülür
•Transfüzyondan 5-12 gün sonra görülür. •Genellikle HPA-1a negatif kişilere transfüzyon yapıldıktan sonra
anti-HPA1 antikorlarına bağlı immün kökenli trombositopeni
(<100.000) gelişimidir
•Olaydan trombositlere karşı gelişmiş antikorlar (anti- HPA1)
sorumludur•Klinik=
•İmmün kökenli trombositopeni vardır
•Trombositopeniye bağlı kanama ve purpuralarla kendini
gösterir
Post transfüzyon purpura
• Genellike fraksiyone olmayan heparin kullanan hastalarda, genellikle tedavinin > 5. gününden sonra
• Trombosit sayısında > 120 000/mm3 olan bazal değere göre > % 40 azalma ya da < 100 000/mm3 trombositopeni olması
• Görünüşte başka neden olmaması (sepsis, diğer bir ilaç)
• Mevcut trombozda ilerleme ya da heparin tedavisi altında yeni trombüs
gelişmesi
Anti PF4/Heparin kompleksi antikoru tanıya yardımcı olabilir.
Heparin İlişkili Trombositopeni
• Hızlı tanı konulmalıdır.• Heparin kesilmelidir.• Heparin kesilir kesilmez (trombosit sayısı halen düşük iken)
varfarin başlanması kontrendikedir.• Direkt trombin inhibitörleri (argatroban, rekombinant
hirudin) ya da danaparoid verilmelidir.
Heparin kesildikten sonra 10 gün içinde trombositopeninin düzelmesi tanıyı destekler. Hastaya bir daha fraksiyone olmayan ya da düşük mol ağırlıklı heparin verilmemelidir.Uygun tedavi edilmeyen hastalarda ölümcül tromboembolik ataklar ve/veya ekstremite kaybı gelişebilir.
HEPARİNE BAĞLI TROMBOSİTOPENİ TEDAVİSİ Hematolojik Aciller
ALO…MERHABA …
ACİLDEN ARIYORUM…
Hematolojik Aciller
45 yaşında erkek hasta, MY nedeni ile günde 1.5 tb kumadin kullanıyor. Karında,
sırtta, kollarda ve bacaklarda yaygın ekimozu var. INR: 6.2
Hematolojik Aciller
ACİL ÇOK YOĞUN DOSTUM
YERİN VAR MI?
Hematolojik Aciller
PLAZMA VERELİM Mİ?
Hematolojik Aciller
NE KADAR VERELİM?
Warfarine Bağlı Kanamalarda TedaviINR Yaklaşım
Supterapötik Dozu artırTerapötik düzeye ulaşıncaya kadar yakın takibe devam et
Terapötik(antikoagülasyongerektiren patolojiye göre)
Mevcut doza devam
Terapötik aralık- 5 arası İlacı kes INR terapötik düzeylere inince daha düşük dozda yeniden başla
5-9, kanama yok 1-2 doz vermeINR düzeyi terapötik düzeylere inince daha düşük dozda yenidenbaşla veya oral 1-2,5 mg K1 vitamini ver , K vitamini yoksa 5-10
ml/kg TDP verTerapötik düzeylere inince azaltılmış dozda warfarini tekrar başla
>9, kanama yok Warfarini kes, 3-5 mg oral K1 vitamini ver, K vitamini yoksa 5-10 ml/kg TDP ver
INR terapötik düzeylere inince azaltılmış dozda yeniden başla
>20, veya ciddi kanama Warfarini kes, 10 mg IV. yavaş K1 vitamini infüzyonu yap Taze donmuş plazma ekle veya gerekirse protrombin komplekskonsantresi uygula
Hematolojik Aciller
23 yaşında, bilinen orak hücreli anemisi olan erkek hastada şiddetli bacak ve kol ağrıları var. Beraberinde son birkaç gündür şiddetli öksürük yakınması da mevcut. Fizik incelemede vücut sıcaklığı 37.9 °C ve sağ akciğer bazalinde krepitan raller belirlendi. PA akciğer grafisinde aynı sahada bir konsolidasyon sahası var.
1. Tetikleyen infeksiyon, dehidratasyon gibi faktörlerin düzeltilmesi
2. Sedasyon ve analjezi (ağrılı krizler)
3. Gerekiyorsa exchange transfüzyon (SVO, hepatik iskemi, dalak
sekestrasyonu, hipoksi ile seyreden ya da kontrol edilemeyen
pulmoner sekestrasyon, kontrol edilemeyen ağrılı kriz, kontrol
edilemeyen priapismus)
4. Antikoagülasyon ?, antiagregan ilaçlar ?, hipoksemi varsa nazal O2
Orak Hücreli Anemi’de Vazooklüzif Atakların Tedavisi Hematolojik Aciller
61 yaşında erkek hasta Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma tanısı ile Hematoloji
tarafından takipte. 5 gün önce 3. R-CHOP tedavisini almış. 39.2 C ateşle başvurdu.
Öksürük ve balgam yakınması var. Dinlemekle sol AC bazal ve orta zonlarda
krepitan ralleri mevcut. Tam kan sayımında Hb: 10.1 g/dL, BK: 1500 PNL: 700 ve plt 85.000/mm3. Genel durumu
orta.
Hematolojik Aciller
Sormaya korkuyorum ama İnfeksiyon Hastalıkları altta yatan hematolojik hastalığı
nedeniyle yatırmak istemiyor.
YERİNİZ VAR MI?
Tek bir ölçümde 38.3°Cveya
İki kere 38.0°Cveya
En az bir saat süren 38.0°C
N <500/mm3
veyaN= 500-1000/mm3
<500/mm3+
Ateş + Nötropeni
Febril Nötropeni
Febril Nötropeni
• Dikkatli bir anamnez alınmalı• Hızlı bir fizik muayene yapılmalı• Kültürler (kan, kateter, idrar, dışkı, balgam, yara yeri)
alınmalı• PA akciğer grafisi çekilmeli • Gerekli yerlerden gerektiğinde doku aspirasyon ve
biyopsisi yapılmalı• Tam kan sayımı, akut faz reaktanları, BFT ve KFCT
bakılmalı
FEN-Klinik ve Laboratuvar Yaklaşım
• Nötrofil > 100/mm3 olması• PA akciğer grafisi= normal olması• Hepatik ve renal fonsiyonlar= normal olması• Nötropeni süresinin < 7 gün olması• Nötropeninin düzelmesinin < 10 gün olması• Kateterle ilişkili enfeksiyon bulgusu olmaması• Malign hastalığın remisyonda olması• Ateş < 39°C olması• Nörolojik veya mental değişiklik olmaması• Karın ağrısının olmaması• Eşlik eden başka bir morbidite faktörünün olmaması
FEN-Düşük Riskli Kabul Edilen Durumlar
2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-51
• Nötrofil <500/mm3 özellikle de < 100/ mm3 olması• Primer hastalığın lösemi olması• Hastalığın remisyonda olmaması• Nötropeninin KT bitiminden 10 gün geçmeden başlaması• Nötropeninin derin (<100/mm3 ) ve uzun (>10 gün) olması• Ağır mukozitlerin varlığı• Kateter takılması• Ön görülemeyen farmakokinetik bozukluklar• Renal, kardiyak ve hepatik fonksiyon bozuklukları• Hipotansiyon, solunum sıkıntısı ve mental durum değişikliği • Oral alım yetersizliği ve dehidratasyon • Endikasyonsuz profilaktik antibiyotik kullanımı
FEN-Yüksek Riskli Kabul Edilen Durumlar
2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-51
Sistemik enfeksiyon bulguları olmayan ve bakteriyel bir odak saptanmayan düşük riskli erişkin hastalarda kullanılabilir.
En sık amoksisilin-klavunat + siprofloksasin kullanılmaktadır.
2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-51
ORAL TEDAVİ
3. veya 4. kuşak sefalosporinler (seftazidim veya sefepim)
Karbapenem (imipenem veya meropenem)
Piperasilin-tazobaktam
MONOTERAPİ