Hematolgia Clinica

7/23/2019 Hematolgia Clinica

1/273


2/273

^ i

H

i i :

, V

- T _ 7 J - l 1 J >

o

w l l i

i I w d

Joscph J Mazza m d

Snior Consultan .

Department o f fematology/Oncology

rshjield Clinic, Marshjield;

ro ssor

of Clinical Medicine,

Department

qj

Medicine.

Universily

ufWiseonsin Schuol q f Medicine.

Madison, Wisconsin


3/273

BE MEMGtM HUMAM

^ 9 9 MAR 2GU | f ,

C 2 0 0 4

M A R B N

L I B R O S ,

S . L .

Jo a q u n M a r a L p e z , 7 2

2 8 0 1 5 M a d r i d . E s p a a

Tel f . : (34) 91 543 55 55

Fax: (34) 91 544 13 80

T r a d u c c i n a c rgo de

Dr J

Garca Vela

S e r v i c i a

J e

H e m t l t o t o g i a

y lie iiujlenijct

H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o Je Gelu/e

M a J r i J . E.ipau

Dr

L Benito Parra

S e r v i c i o Je Hematologa y i l e i n n i e r a p i a

H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o Je Oetafe

M u J r i J .

Esitaa

E d ic i n e n e sp a o l d e :

M a n u a l

o f C l i n i c a l H e m a t o l o g y , i r e

J o s e p h

M a z z a

O E d i c i n o r i g i n a l

L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s

5 3 0 W a ln u t S t re e t , 8 " ' F lo o r East

P h i l a d e l p h i a .

P A I 9 I O 6 - 3 7 8 0

F o t o c o p i a r e s u n d e l i t o ( A r t . 2 7 0 C P . )

Este l i b ro e s t l e g a lm e n t e p r o t e g id o p o r l o s d e re ch o s d e p ro p ie d a d i n t e le c t u a l .

C u a l q u i e r

u so . f u e ra d e l o s l im i t e s e s t a b le c id o s p o r l a l e g i s l a c i n v ig e n t e , s i n e l

co n se n t im ie n t o d e l e d i t o r , e s l e g a l . E s t o se a p l i ca e n p a r t i cu la r a l a f o t o co p i a y . e n

g e n e r a l , a l a r e p r o d u c c i n e n c u a l q u i e r otro so p o r t e .

M a r b n " e s m a r c a r e gi s t r a d a .

La f o t o co p i a o e l u so d e p ro d u c t o s p ro t e g id o s b a jo u n a m a rca re g i s t ra d a

9

c o n s t i

t u ye d e l i t o t i p i f i ca d o e n e l a r t cu lo 2 7 4 C P . q u e p ro t e g e e l d e re ch o d e p ro p ie d a d

in d u s t r i a l .

I S B N :

8 4 - 7 1 0 1 - 4 2 3 - 8 ( W I A R B A N , S . L . - E d i c i n e n e sp a o l )

I S B N :

0 - 7 8 1 7 - 2 9 8 0 - 7 - 2 0 0 2 ( L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s - E d i c i n e n i n g l e s )

M -2 3 1 4 4 -2 0 0 4

Impreso en Espaa P r m t a d in pa

Contenido

1 . H e m a t o p o y e s i s y f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o h e m a t o p o y t i c o I

J o s t p h J M a z z a

2 . A n e m i a s

A n e m i a f e r r o p n i c a . ' 1 9

V i r g i l F F a i r b d n k s

A n e m i a

m e g a l o b l s t i c a . . . " . 4 6

J o h n D H i s

A n e m i a d e l a s e n f e r m e d a d e s c r n i c a s . 6 4

J o s e p h J M a z z a

A n e m i a

a p l s i c a 7 2

W i l l i a m G H o e k i n g

3.

E r i t r o c i t o s i s p r i m a r i a s y s e c u n d a r i a s 8 7

W i l l i a m G H o e k i n g

4. A n e m i a s l i e m o l t i c a s h e r e d i t a r i a s y a d q u i r i d a s

-:'

1 0 8

S t e p l i a n D T l i om y L a w r e n c e D P e t z

5. H e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a y o t r o s t r a s t o r n o s

p o r s o b r e c a r g a d e h i e r r o . . . . ' 1 4 1

G o r d o n D M c L a r e n

6. H e m o g l o b i n o p a t a s ; 1 6 6

S a n d r a F S e h n a l l y E d w a r d

J

B e l i z I r

7 . A l t e r a c i o n e s c u a l i t a t i v a s y c u a n t i t a t i v a s d e l o s g r a n u l o c i t o s 1 8 7

W i l l i a m

R

F r i e d e n h e r g

H . T r a s t o r n o s p l a q u e t a r i o s h e r e d i t a r i o s y a d q u i r i d o s . ; 2 1 5

S c o t t M u r p h y y A K o n e t i

R a o

9.

E n f e r m e d a d e s i r t i e l o p r o l i f e r a t i v a s 2 3 3

A y a l e w T e J Je ri

10 .

S n d r o m e s m i e l o d i s p l s i c o s 2 4 4

K e n n e t h B M i l l e r

11 .

L e u c e m i a s a g u d a s e n a d u l t o s 2 5 4

K e n n e t h B

M i l l e r

12 . L e u c e m i a c r n i c a

L e u c e m i a

l i n f o i d e c r n i c a 2 7 1

K e n n e t h A F o o n

L e u c e m i a m i e l o i d e c r n i c a 2 8 5

J o s e p h

1

M a z z a

13 . M i e l o m a m l t i p l e y g a m m a p a t a s m o n o c l o n a l e s r e l a c i o n a d a s . . . 2 9 5

R o h e r t A K v l e

l i i


4/273

14 .

T r a s t o r n o s b e n i g n o s d e l i n f o c i t o s

N i i E

K a v

555

15 .

L i n f o m u m a l i g n o s

E n f e r m e d a d d e H o d g k i n

| J |

W i l l i a m R F r i e d e n h e r g

L i n T o m a s n o - H o d g k i n 3 7 8

L e o

l C o r d n

L i n f o m a s

c u t n e o s d e c l u l a s T 3 9 6

J o s e p h

./

M a z z a

16 . I n i c i o

y c o n t r o l d e l a c o a g u l a c i n - , 4 2 0

D e n n i s A . G a s t i n e a t i

17 .

T r a n s f u s i n : s a n g r e y c o m p o n e n t e s d e l a s a n g r e *

4

3 8

J e t m e L G o t t x c h a l l y

J a y E

M e n i t o v e

18 . A s p e c t o s h c m a t o l g i c o s y n e o p l s i c o s d e l a i n f e c c i n p o r e l v i r u s

de l a i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a to

M i t c h e l l

D

M a r d n V

G e o r g e M R o d g e r s

19 . T r a s p l a n t e s a u t l o g o y a l o g e n i c o e n l o s t u m o r e s h e m a t o l g i c o s

4 7 8

H i l l a r d

M

L a z a r a s

A p n d i c e s

A .

P a r m e t r o s h e m a t o l g i c o s n o r m a l e s 4 9 1

B . R e c u e n t o s d i f e r e n c i a l e s d e m d u l a s e a d u r a n t e

l a l a c t a n c i a y l a i n f a n c i a

4 9

-

C . A c t i v a c i n d e l c o m p l e m e n t o 4 9 7

D . T e s t d e S c h i l l i n g : i n t e r p r e t a c i n d e l o s v a l o r e s d e e x c r e c i n 4 9 S

E . C u r v a d e e q u i l i b r i o d e l a h e m o g l o b i n a - o x i g e n o 4 9 9

F. F r a g i l i d a d o s m t i c a d e l o s h e m a t e s

?

0 0

G . T r a n s i c i o n e s e n l o s s n d r o m e s m i e l o p r o l i t e r a t i v o s 5 0 3

H . C l a s i f i c a c i o n e s d e l a F A B .

5 0 4

I.

R e a c c i o n e s

h i s t o q u m i c a s e n c l u l a s

s a n g u n e a s n o r m a l e s y a n o r m a l e s 5 0 7

J .

R e a c c i o n e s h i s t o q u m i c a s : e s t e r a s a s 5 0 8

K . R e a c c i o n e s h i s t o q u m i c a s

e n l a s l e u c e m i a s a g u d a s ( c l a s i f i c a c i n F A B ) 5 0 9

L . O r g a n e l a s y c o n s t i t u y e n t e s p l a q u e t a r i o s 5 1 0

M . V a s d e l a c o a g u l a c i n s a n g u n e a

N . E s q u e m a d e l a c o a g u l a c i n c o m o s e c o n c i b i p r e v i a m e n t e 5 1 _

O . R e s u m e n d e l o s c o m p o n e n t e s d e l a s a n g r e . . . 5 1 J

P. N o r m o g r a m a s p a r a d e t e r m i n a r e l r ea d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l . . . . 5 1 8

Q . F a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o y d i f e r e n c i a c i n h e m a t o p o y t i c a 5 2 0

n d i c e '

5 2 1

utores

Irit

A v i v i ,

M . D .

P r o f e s s o r o f M e d i c i n e . D e p a r t m e n t o f H e m a t o i o g y a n dB o n e M a r r o w T r a n s p l a n t a t i o n .

S t a t e o f I s r a e l - M i n i s t r y o f H e a l t h . R a m b a m M e d i c a l C e n t e r . H a i l a . I s r a el

E d w a r d J .

B e n z ,

J r . ,

M . D .

P r e s i d e n . D a n a F a r b e r Cncer I n s t it u t e; R i c h a r d

a n d

S u s a n S m i t h P r o f e s s o r o f

M e d i c i n e . P r o f e s s o r o f P e d i a t r i c s a n dP a t h o l o g y . H a r v a r d M e d i c a l S c h o o l .

B o s t o n . M a s s a c h u s e t t s

V i r g i l F. F a i r b a n k s ,

M . D .

C o n s u l t a n . D e p a r t m e n t o f M e d i c i n e . M a y o F o u n d a t i o n C l i n i c . S t . M a r y ' s H o s p i t a l , a n d

R o c h e s t e r M e t h o d i s l H o s p i t a l ; P r o f e s s o r Emerus. D e p a r t m e n t s o f I n t e r n a l M e d i c i n e ,

L a b o r a t o r y M e d i c i n e , a n d P a t h o l o g y . M a y o M e d i c a l S c h o o l , R o c h e s t e r , M i n n e s o t a

K e n n e t h

A .

F o o n , M . D .

P r o f e s s o r . D e p a r t m e n t o f I n t e r n a M e d i c i n e . D ivis in o O n c o l o g y , S t a n f o r d U n i v e r s i t y

M e d i c a l C e n t e r . S t a n f o r d , C a l i f o r n i a

W i l l i a m R . F r i e d e n b e r g , M . D . , F . A . C . P .

C h i e f , D iv is in o f H e m a t o i o g y / O n c o l o g y . Departmen o f M e d i c i n e . G u t h r i e C l i n i c .

R o b e r t P a c k e r H o s p it a l , S a y r e . P e n n s y l v a n i a : C l i n i c al

P r o f e s s o r .

D e p a r t m e n t o f

H e m a t o i o g y / O n c o l o g y . S t a t e U n i v e r s i t y o fN e w

Y o r k .

U p s t a t e M e d i c a l U n i v e r s i t y .

S y r a c u s e . N e w Y ork

D e n n i s

A .G a s t i n e a u ,

M . D .

A s s o c i a t e

P r o f e s s o r,

D i v i s i o n s o f H e m a t o p a l h o l o g y a n dTransfusin M e d i c i n e .

Deparlmens o f

L a b o r a t o r y M e d i c i n e

a n d

P a t h o l o g y . M a y o M e d i c a l S c h o o l .

R o c h e s t e r , M i n n e s o t a

L e o I. G o r d o n ,

M . D .

C h i e f , D iv is in o f

H e m a t o i o g y

/

O n c o l o g y , D e p a r t m e n t

o f

M e d i c i n e , N o r t h w e s t e r n

M e m o r i a l H os p i t a l ; A b b y a n d J o h n F r i e n d P r o f e s s o r o f Cncer R e s e a r c h . C h i e f Divisin

o f H e m a t o i o g y i O n c o lo g y . D e p a r t m e n t o f M e d i c i n e , N o r t h w e s t e r n U n i ve r s i t y M e d i c a l

S c h o o l , C h i c a g o , I l li n o i s

J e r o m e

L . G o t t s c h a l l ,

M . D .

P r o f e s s o r D e p a r t m e n t o fP a t h o l o g y , M e d i c a l C o l l e g e o f W i s c o n s i n : V i c e P r e s i d e n .

M e d i c a l S e rv i c e s . B l o o d C e r n e r o f S o u l h e a s l e r n W i s c o n s i n . I n c. . M i l w a u k e e . W i s c o n s i n

J o h n

D . H i e s ,

M . D .

P r o f e s s o r , D e p a r t m e n t s o f M e d i c i n e

a n d

O n c o l o g y , C a s e W e s t e r n R e s e r v e U n i v e r s i t y

S c h o o l o f M e d i c i n e ; Snior A t t e n d i n g P h y s i c i a n , D e p a r t m e n t o f H e m a t o i o g y / O n c o l o g y ,

M e t r o H e a l t h M e d i c a l C e n t e r , C l e v e l a n d , O h i o

W i l l i a m G . H o e k i n g ,

M . D .

H e m a t o l o g i s t

/

O n c o l o g i s t , D e p a r t m e n t

o f

C l i n i c a l O n c o l o g y . M a r s h f i e l d C l i n i c .

Marsheld. W i s c o n s i n ; A s s o c i a t e C l i n i c a l P r o f e s s o r , D e p a r t m e n t o lM e d i c i n e . U n i v e r s i t y

o f W i s c o n s i n . M a d i s o n . W i s c o n s i n

N e i l

E . K a y ,

M . D .

P r o f e s s o r o f M e d i c i n e . U n i v e r s it y o fK e n t u c k y C o l l e g e o f M e d i c i n e ; A t t e n d i n g P h y s i c i a n .

D e p a r t m e n t o f H e m a t o i o g y / O n c o l o g y , U n i v e r s i t y o f K e n t u c k y M e d i c a l C e n t e r .

L e x i n g t o n , K e n t u c k y

R o b e r t

A .K y l e ,

M . D .

C o n s u l t a n D e p a r t m e n t o f H e m a t o i o g y a n dI n t e r n a l M e d i c i n e . M a y o C l i n i c a n d M a y o

F o u n d a t i o n : P r o f e s s o r . M a y o M e d i c a l S c h o o l . M a y o C l i n i c

a n d

May F o u n d a t i o n .

R o c h e s t e r , M i n n e s o t a

H i l l a r d M . L a z a r u s ,

M . D . .

F . A . C . P .

P r o f e s s o r o fM e d i c i n e .

D i r e c t o r .

B l o o d a n dM a r r o w T r a n s p l a n t P r o g r a m , I r e l a n d Cncer

C e n t e r .

C a s e W e s t e r n R e s e r v e U n iv e r si i y . U n i v e r s i t y H o s p i l a l s o f C l e v e l a n d ,

C l e v e l a n d , O h i o


5/273

i

Hematopoyes i s

factores

de c rec im iento

hematopoytico

oseph

J

Mazza

D e s a r r o l l o

d e i

s i s t e m a

h e m a t o p o y t i c o

Perodo

e m b r i o n a r i o

1 . L o s g r u p o s d e c l u l a s m e s o d r m i c a s , d e l m e s n q u i m a , p ro l i f e r a n e n e l s a c o

v i t e l i n o y s e e x p a n d e n d u r a n t e e l p e r i o d o e m b r i o n a r i o p r e c o z ( a l r e d e d o r d e l a s

2

s e m a n a s ) , f o r m a n d o e l n i d o d e l s i s t e m a h e m a t o p o y t i c o e m b r i o n a r i o f e t a l.

2.

L o s c a n a l e s v a s c u l a r e s s e d e s a r r o l l a n , p e r m i t i e n d o u n a c o n e x i n p a r a e l

d e s a r r o l l o e n t r e el s a c o v i t e l i n o y e l e m b r i n , a d e m s d e i n c r e m e n t a r e l e s

p a c i o

d i s p o n i b l e p a r a la p o s t e r i o r e x p a n s i n d e l a s c l u l a s m e s o d r m i c a s .

A d e m s s e f o r m a e l s i s t e m a c i r c u l a t o r io e m b r i o n a r i o

p r i m i t i v o

y l a s c l u

la s

e n d o t e l i a l e s d e r i v a d a s d e l a s c l u l a s p r e c u r s o r a s e m b r i o n a r i a s h e m a t o -

p o y t i c a s p r e c o c e s l l e g a n a s e r l a s c lu l a s g u a d e e s t o s c a n a l e s v a s c u l a r e s

p r i m i t i v o s . '-1-C o C'3 en particular.

V

ntesis

E s t a s protenas son sintetizadas en tasa creciente y persistentanto tiempo como

la

c a u s a de la anemia est presente. Son sintetizadas a expensas de la albmina y

la

transferrina por los hepatocitos. P a r a medir la actividad de la enfermedad s u b y a

cente y la efectividad del tratamiento pued en util i zarse los nivel es de estas prote

n a s .

I n t e r l e u c i n a - 1

S e

cree que la interleucina-1 (IL-1), un medi ador de la inflamaci n sintetizada y

s e c r e t a d apor los leucocitos , juega un gr an pape l en la fisiopatol oga de AE C y est

unida a varias enfe rmed ades aso cia das con la mi sma . Se cree que la alteracin del

metabolismo del hierro que resulta en anemia est unida a la IL-1 y a otros mediado

re s

de la inflamacin .

L o s efectos y las propiedad es de la IL-1 pue den encont rarse en una revisin

reciente sobre mediad ores de bajo peso mole cular , pero su efecto en macr fagos y

hepatocitos puede inducir una respu esta de fase aguda exp res ada como las altera

c iones de las protenas plasmt icas que se e ncuent ran en las infecc iones y en las

enfermedades inflamatorias.

M e t a b o l i s m o d e l h i e r r o

L a

alteraci n de la cint ica del hierro es el sel lo de las

A E C .

La ferr openia con

depsi tos corpora les de hie rro de normal a aumentados es la presentac in co

mn del cuadro. El inestable flujo de hierro de los tej idos al plas ma parece ser la

mejor explicaci n para la dism inuc in del hierro srico . Mltiple s factores pare

c e n

contr ibu ir a este problema, pero su c int ica no est comple tam ente c o m

prendida.

P a r e c e que el hierro no es liberado de los depsitos intracelulares cuando la

in fecc in y la In f lamacin estn pr esente s. Los macrf agos so n los respo nsables

d e

la hemol is is normal de las clu las sene sce nt es de la sangre (RBC) en e l s is te

m a

ret icu loendote l ia l , parec en secuestra r el h ie rro y son los pr inc ipa le s respo n

s a b l e s

de la fe rropen ia . Los hepatoc i tos y las clu las epi te l ia les de la mucosa

gastrointestinal tambin secuestran hierro y fallan a la hora de liberarlo al plasma

e n

una tasa normal y tambin a o tros compa rt i ment os a lma cn, como la mdu la

sea.

L o s macrfagos del sist ema reticuloe ndotelial son las clulas que principalmen te

controlan la dinmica y el metabolis mo del hierr o. El hierro extrado de las clulas

C A P I T U L O 2 A N E M I A S

sanguneas ( RBC) es transpo rtado y alm acen ado y sale al pla sma como e n la ane

m ia ferropnica. Adems estos macr fago s contienen una canti dad aum ent ada de

hierro. Los factores que influyen en esta restriccin o liberacin altera da del hierro en

ia s

AE C son pobrement e entendid os.

L a c t o f e r r i n a

L a

lactoferrina es una protena transpo rtador a de hierro que se encu ent ra en la

l e c h e y prcticament e en todas las secrec ione s del cuerpo en concent raci ones b a s

tantes altas. Su concentracin en plasma, sin embargo, es relativamente baja. Es

sintetizada y alm ace nad a en granu los especficos en los neutrfilos y es liberada

durante la fagocitosis. Se encuentra en altas concentraciones en los lugares de

Infla

macin (Fig. 2-7).

L a liberacin de la lactoferri na de los granulocitos pa rece ser estim uiad a por la

I L - 1 , la cual es sintetiza da y secr eta da por monocitos y macr fag os. Curi osam ent e,

la

lactoferrina es similar a la transferr ina, el principal transport ador de prot enas en el

p l a s m a ,en lo referente al tama o, form a y su afinidad de unin al hierro. I nmunol gi

c a y estructuralment e, sin embargo , es diferente de la transferr ina y tiene i ncluso

u n a mayor afinidad para el hierro.

Otras

propiedades de la lactoferrina incluyen las siguientes:

1 .

No transfiere su hierro unido a los precursores de los eritrocitos.

2 .

Es capta da activa y rpid ament e por los macrf agos.

3 .

P u e d e competir y liberar el hierro de la transferrina.

4 .

Devuelve el hierro a los macr fago s del sistem a reticul oendotel ial, dond e el

hierro es incorporado a los depsitos de hierro intracelulares.

5 .

No c a u s a disminucin de la absorcin de hierro en el

tracto

gastro in test ina l .

As que, s los proc esos fundamen tale s del metabol ismo del hierro estn ac tivos

e n la AEC, los resu l tados espera dos seran fe rropen ia como cons ecue ncia de la

desviacin del hierro del depsito dinmico al depsito del almacn Intracelular y del

insuficiente aporte de hierro a la eritropoyesis de la medula sea.

A E C

Infeccin e Inflacin

\

Interleucina 1 (IL-1) Depsitos de hierro

Otras citocl nas en el siste ma

Disminucin del hierro

plasmtico circulante

F i g .

2-7. El papel de la lactoferrina como c a u s ade ferropenia y, finalmente, de anemia. Su potente

unin al hierro plasmtico produce un aumento de los depsitos y disminucin del hierro circulante.


39/273

M A Z Z A

H . E M A T O L O G A

C in ti ca d e l a

f e r r i t i n a

L a f e r r o p e n i a d e l a i n fl a m a c i n e s t i m u l a l a s n t e s i s d e l a f e r r i t i n a . E s t e e x c e d e n t e

d e a p o f e r r i t i n a s e u n e a u n a p r o p o r c i n m s g r a n d e d e l o n o r m a l d e l h i e r r o q u e

e n t r a n d o e n l a c lu l a y p r e v i e n e d e u n a r p i d a l i b e r a c i n . L a a p o f e r r i t i n a s e c o m p o r

t a e s e n c i a l m e n t e c o m o u n r e a c t a n t e d e f a s e a g u d a y a u m e n t a a n t e s d e q u e l o h a g a

e l h ie r ro in t race lu lar .

L o s n i v e l e s d e F S s e r e f le j a n e n l a c a n t i d a d d e ferrit ina a l m a c e n a d a

(ferritina

i n t r a c e l u l a r ) . U n a u m e n t o d e F S e n l a i n f l a m a c i n s u c e d e d e n t r o d e l a s 2 4 h o r a s y

d u r a v a r i a s s e m a n a s . E l a u m e n t o d e l a s n t e s i s d e e s t a p r o t e n a d e u n i n c o n t i n a

tanto c o m o l a r e s p u e s t a i n f l a m a t o ri a p e r s i s t a .

E s t c l a r o q u e l o s d e p s i t o s d e h i e r r o e s t n m e n o s d i s p o n i b l e s p a r a e l s i s t e m a

t r a n s p o r t a d o r d e h i e rr o q u e e l h i e r ro q u e p r o v i e n e d e l a s c l u l a s p l a s m t i c a s d e s t r u i

d a s

( R B C ) . E l p r o c e s o f u n d a m e n t a l d e A E C p a r e c e d e s v i a r e l h i e r r o i n t r a c e l u l a r a

lo s d e p s i t o s d e h i e r ro , p r o d u c i e n d o f e r r o p e n i a .

L a s r a z o n e s d e la a l t e ra c i n d e l a c i n t i c a y e l m e t a b o l i s m o d e l h i e r r o e n e l l u g a r

d e

l a i n f l a m a c i n y l a i n f e c ci n s o n e n e s t e m o m e n t o e s p e c u l a c i n . H a y u n a c o n v i n

c e n t e g r a n p a r t e d e la l i te r a tu r a q u e a p o y a q u e l o s m e c a n i s m o s d e d e f e n s a d e l

a n f i t r i n a p u n t a n a r e c h a z a r e l h i e r ro p a r a i n v a d i r l o s m i c r o o r g a n i s m o s , n o o b s t a n

t e a s , p r o v o c a n d o u n m e d i o a m b i e n t e m e n o s q u e p t i m o p a r a l a p r o p a g a c i n y

p r o g r e s i n d e l a i n fe c c i n .

E s

b i e n c o n o c i d o q u e l a m a y o r a d e l o s m i c r o o r g a n i s m o s r e q u i e r e u n a c o n c e n

t r a c i n e s p e c i f i c a d e h ie r ro p a r a u n p t i m o c r e c i m i e n t o . C u a n d o l a i n f e c c i n s u c e d e ,

h a y u n a c o m p e t i c i n e n t re e l h i e r ro d i s p o n i b l e y l a s p r o t e n a s d e u n i n a l h i e r r o e n e l

p l a s m a

y l o s m i c r o o r g a n i s m o s . D e e s t a m a n e r a , t r a n s f e r r i n a y l a c t o f e r r i n a t i e n e n u n

e f e c t o a n t i b a c t e r i a n o i n d i r e c t o p o r u n i n a l h i e r r o d i s p o n i b l e y t r a n s p o r t n d o l o a l o s

c o m p a r t i m e n t o s i n t ra c e l u la r e s , d o n d e n o e s t d i s p o n i b l e p a r a u t i l i z a c i n p o r l o s m i

c r o o r g a n i s m o s . S e c re e q u e la e l e v a d a c o n c e n t r a c i n d e l a c t o f e r r i n a e n l a l e c h e m a

t e r n a h u m a n a t ie n e s i gn i fi c a d o p o r s u s e f e c t o s a n t i b a c t e r i a n o s a t r a v s d e e s t e m e c a

n i s m o .

O t r o t e m a i n t e re s a n t e e s el a u m e n t o d e l a s u s c e p t i b i l i d a d a l a i n f e c c i n d e t e c t a

d a

e n v a r i a s c o n d i c io n e s a s o c i a d a s c o n l a f e rr o p e n i a o s n d r o m e s c o n e x c e s o d e

h i e r r o , c o m o l a h e m o c r o m a t o s i s , s i d e r o s i s b a n t y t a a s e m i a .

S e h a o b s e r v a d o q u e l a f e r r o p e n i a p r o d u c i d a p o r l a a d m i n i s t r a c i n d e e n d o t o x i -

n a s o IL - 1 a u m e n t a l a r e s i s t e n c ia a la i n f e c c i n . L a a d m i n i s t r a c i n d e h i e r r o p a r e n t e

r a l p a r a b u r la r l a f e r r o p e ni a r e s p o n d e c o n u n a u m e n t o d e l a i n c i d e n c i a d e i n f e c c i n y

m u e r t e e n a n i m a l e s d e e xp e r i m e n ta c i n . A s , p a r e c e r a q u e l o s m e c a n i s m o s d e s e

c u e s t r o d e h i e r ro e s t n e n v u e l t o s e n l a r e s p u e s t a d e l h u s p e d a l a i n f e c c i n , y s i s e

cron i f ica , podr a produci r anemia.

Ge n e r a l m e n t e la A E C s e c o n s i d e r a r e f r a c t a r i a a l t r a t a m i e n t o c o n h i e r r o , p e r o

c u a n d o

s t e s e a d m i n i s t ra p a r e n t e r a l m e n t e e n l a f o r m a d e h i e r r o o x i d a d o , p u e d e

d e t e c t a r s e u n a r e t ic u l o c it o s i s c o n u n i n c r e m e n t o l e v e d e l o s n i v e l e s d e h e m o g l o b i n a .

D i c h a t e r a p i a y r e s p u e s t a n o e s r e q u e r i d a n i d e s e a b l e y p u e d e s e r p e l i g r o s a p a r a e l

p a c i e n t e .

Eritrocintica

S e c r e e q u e h a y u n c o m p o n e n t e h e m o l t i c o q u e c o n t r ib u y e a l a a n e m i a e n l o s A E C .

L a s u p e r v i v e n c i a d e R B C e s t l i g e ra m e n t e d i s m i n u i d a ( 8 0 - 9 0 d a s ) . L o s e s t u d i o s d e

t ransfu s ione s cruzadas parecen ind icar que e l factor hemo l t ico est fu era de l e r i t roc i to .

L a

h iperact iv idad de l s is tema re t icu loendote l ia l con un aumento d e la ca pa cid ad fagoc t i -

c a d e l o s m a c r f ag o s s e c r e e e s e l r e s p o n s a b l e d e l a u m e n t o d e l a c a p t a c i n d e R B C y

s u s u p e r v i v e n c i a a c o rt a d a. L o s m a c r f a g o s a c t i v a d o s t i e n e n u n a u m e n t o d e l n u m e r o d e

r e c e p t o r e s d e m e m b r a n a . S e o b s e r v a n c a m b i o s i n t r a c e l u la r e s q u e i n d i c a n u n a u m e n t o

d e

la act iv idad metab l ica .

Es tos sucesos

p o s t u l a d o s c o n t r i b u y e n a q u e l a A E C s e

C A P T U L O 2

A N E M I A S

a t r i b u y a d i r e c t a e i n d i r e c t a m e n t e a l a l i b e r a c i n d e m e d i a d o r e s d e l a i n f la m a c i n c o m o

p a r t e d e l a e n f e r m e d a d s i s t m i c a s u b y a c e n t e ( F i g . 2 - 8 ) .

E r i t r o p o y e s i s

L a

d i s m i n u c i n d e l a e r i t r o p o y e s i s e s d e b i d a a l a l i m i t a c i n d e l a d i s p o n i b i l i d a d d e

lo s a l m a c e n e s d e h i e r r o e n e s t a s c o n d i c i o n e s :

1 . L a e s t i m u l a c i n q u e l a h i p o x e m i a p r o d u c e e n la s e c r e c i n d e e r i t r o p o y e t i n a

e s t d i s m i n u i d a c o n r e s p e c t o a l g r a d o d e a n e m i a p r e s e n t e , y a s l a r e s p u e s

t a d e l a m e d u l a s e a e s m e n o r d e l o e s p e r a d o ( F i g . 2 - 9 ) .

2 .

E l r e c a m b i o d e h i e r ro h e m t i c o e s t d i s m i n u i d o , y e s t a d i s m i n u c i n s e c o r r e

l a c i o n a c o n l a d e l o s n i v e l e s d e h i e r r o s r i c o .

3 . L a m e d i d a d e l o s n i v e l e s d e e r i t r o p o y e t in a s r i c a s o n n o r m a l e s .

L a

d i s m i n u c i n d e l h i e r r o d i s p o n i b l e e x p l i c a l a s l i m i t a c i o n e s d e l o s p r e c u r s o r e s

e r i t r o c i ta r i o s d e l a m e d u l a s e a p a r a p r o l i f e r a r . L a e r i t r o p o y e s i s i n e f i c a z n o e s t - c o n f i r -

m a d a ; s i n e m b a r g o , l a t a s a e r i t ro g r a n u l o c t i c a s u e l e s e r n o r m a l . D e e s t e m o d o e s t

c l a r o

q u e n o h a y h i p e r p l a s i a e r i t r o i d e p a r a c o m p e n s a r e l g r a d o d e a n e m i a p r e s e n t e .

O t r o s f a c t o r e s i n d e p e n d i e n t e s

L a

r a z n p a r a l a i n a p r o p i a d a c a r e n c i a d e r e s p u e s t a d e l o s n i v e l e s d e e r i t r o p o y e ti

n a

p a r a e l g r a d o d e a n e m i a n o e s t a c l a r o . B a j o e s t a s c o n d i c i o n e s , d o n d e l a A E C

e s t p r e s e n t e , s i n e m b a r g o , s e p i e r d e l a c o r r e l a c i n e n t r e l o s n i v e l e s d e e r i t r o p o y e t i

n a y e l g r a d o d e l a a n e m i a . In c l u s o c u a n d o s e e x p o n e n a n i m a l e s d e l a b o r a t o r io

s p t i c o s a l a h i p o x e m i a , s u e r i tr o p o y e t i n a s r i c a a u m e n t a m u c h o m e n o s q u e e n l o s

A E C

In feccin

In f lamacin

R es pues t a i n mu n e

Act iv idad de los macr fagos

Hierro p lasmt ico (C omp le jo de lacto ferr ina-h ie rro i

c ircu lan te

Disminucin de l h ie rro p lasmt ico (h ipo ferremia)

F i g .

2 -8 . P ropues ta de in teracc in ent re la respuesta

Inmune

de l husped con e l s is tema re t icu

loendote l ia l, p roduciendo un a d isminuc in de l h ie r ro c i r cu lante y ane mia.


40/273

M A Z Z A H E M A T O L O G A

I,U

i

1 1 1 1

20 25 30 35 40

Hematcri to

F i g - 2-9. Relacin entre el hematcrito y la excrecin d e er itropoyetina (Esf) en 17 pacientes co n

anemia de los trastornos crnicos. Los valores en sujetos normales se muestran como media ( lnea

continua) y los valores del 95% ( lnea discontinu a). I RP: prepara cin de referencia internacional. (De

Douglas

S W ,

Adamson JW. The anemia of chronic disorders ; studles of marrow regulat ion and iron

metabolism.

l o o d

1975;45:55-65, con permiso.)

a n i m a le s c o n tr o l n o i n f e c t a d o s . S e h a n o b t e n i d o r e s u l t a d o s s i m i l a r e s c u a n d o s e i n

ducen a b s c e s o s c o n t r e m e n t i n a e n r a t a s c o n d e f i c i e n c i a d e h i e r r o :

1 . L o s n i v e l e s d e 2 , 3 - d i f o s f o g l i c e r a t o ( 2 , 3 - D P G ) e s t n a u m e n t a d o s e n R B C .

2 . L a e r i t ro p o y e t i na n o e s t a u m e n t a d a c o m o s e r a e s p e r a b l e c o n e l g r a d o d e

anemia.

3 .

L a a f i ni d a d d e l a h e m o g l o b i n a p o r e l o x i g e n o e s t r e d u c i d a o d e s v i a d a a l a

d e r e c h a ,

i n d i c a n d o u n a a p r o p i a d a r e s p u e s t a i n t r a e r it r o c i t a r i a a l a a n e m i a y

la h ipoxemia.

L a e r i tr o p o ye s i s a u m e n t a s i s e a d m i n i s t r a e r i t r o p o y e t i n a o s i s e p r e s e n t a h i p o x e

m i a ; p e ro p a r e c e n e c e s a r i o u n g r a d o m a y o r d e h i p o x e m i a p a r a a d m i n i s t r a r n i v e l e s

d e e r it r op o y et i na p o r d e b a j o d e l a s c i r c u n s t a n c i a s a s o c i a d a s a l a A E C

E s

pos ib le que la IL -1 Inh iba la s n tes is de er i t ro poye t ina o de l p recu rsor de er i t ro

poyetina. IL-1 puede ser la c a u s a d e u n a d i s m i n u c i n d e l a s n t e s i s d e u n a v a r i e d a d

p o r e l h g a do y o t r o s t e j i d o s m i e n t r a s e s t i m u l a b a n o a u m e n t a b a l a s n t e s i s d e o t r a s

p r ot e n a s y m e d i a d o r e s a s o c i a d o s c o n l a i n f l a m a c i n .

Estud ios rec ientes han demo st r ado q ue la IL -1 pu ed e supr imi r la act iv idad de la

m d ul a s e a c u a n d o l o s p r o c e s o s s i s t m i c o s i n f l a m a t o r i o s o i n f e c c i o s o s e s t n a c t i

v o s . E s t o d e b e s e r e l p r i n c i p a l f a c t o r r e s p o n s a b l e p a r a l a c a r e n c i a d e c a m b i o s

c o m

p e n s at o ri o s e n la m e d u l a ( p . e j . , h i p e r p l a s i a ) d u r a n t e e s t a s s i t u a c i o n e s c l n i c a s .

E n

l a i n h ib i c i n d e la e r i t r o p o y e s i s s e h a n i m p l i c a d o o t r a s c i t o q u i n a s . D e h e c h o ,

p a r ec e q u e m lt i p le s f a c t o r e s s e s i n t e t i z a n p o r u n a v a r i e d a d d e c l u l a s q u e p a r t i c i

p a n e n l a r e s p u e s t a d e l h u s p e d a l a i n f e c c i n o q u e a c t a n s i n r g i c a m e n t e e n e l

medio in f lamator io para inh ib i r la func in de la md ula se a.

L o s

es tud ios

i n v i t r o

h a n m o s t r a d o e f e c t o s i n h i b i to r i o s d i r e c t o s s o b r e l a e r i tr o p o

yesis

por IL -1 , factor de necros is tumora l

(TNF),

n ter fern-y y e l in ter fe r n- / ] . O t ro s

e s t ud i o s h a n m o s t r a d o q u e u n a v a r i e d a d d e c i t o q u i n a s p u e d e i n d i r e c t a m e n t e j u g a r

u n p a p e l a d y u v a n t e e n l a in h i b i c i n d e l a e r i t r o p o y e s i s r e s u l t a n d o u n a A E C .

C A P I T U L O

2

A N E M I A S

M a l i g n i d a d

L a a n e m i a a s o c i a d a c o n e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s e s t m e n o s c l a r a q u e l a a s o

c i a d a c o n e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s e i n f e c c i o s a s . S e h a e s t a b l e c i d o q u e l a s u p r e

s i n d e la e r it r o p o y e t i n a p o r c i e r t a s m a l i g n i d a d e s p u e d e p r o d u c i r y d ir i g i r u n a d e f i

c i e n c i a

s u f i c i e n t e p a r a p r o d u c i r a n e m i a . O t r o s e s t u d i o m u e s t r a n q u e d e b e h a b e r u n

d e f e c t o e n l a h a b i l i d a d d e l a m e d u l a s e a p a r a r e s p o n d e r a l a e r i t r o p o y e t i n a e n l a

m a l i g n i d a d . A s , l o s f a c t o r e s q u e c o n t r i b u y e n a A E C no d e b e n s e r c o m p l e t a m e n t e

f u n c i o n a l e s o e n a l g u n a s i n s t a n c i a s d e b e n e s t a r a l t e r a d o s c u a n d o u n a e n f e r m e d a d

m a l i g n a e s t p r e s e n t e .

T r a t a m i e n t o

R e i t e r a n d o , l a t e r a p i a c o n h i e r r o y o t r o s a g e n t e s h e m a t o p o y t i c o s s o n i n n e c e s a

r i o s e n e l t r a t a m i e n t o d e A E C . L a a n e m i a s e r e s o l v e r c u a n d o e l p r o c e s o i n f l a m a t o

r i o o i n f e c c i o s o s u b y a c e n t e s e a t r a t a d o , y f r e c u e n t e m e n t e l a a n e m i a m e j o r a r a c o n

q u i m i o t e r a p i a e f e c ti v a p a r a l a s e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s .

B i b l i o g r a f a

B i r g e g a r d G . T h e s o u r c e o f s e r u m ferr i t in dur ing in fect ion : s tud ies with c o n c a n a v a l i n

A - s e p h a r o s e a b s o r p t i o n .

C l i n

S c i 1 9 8 0 ; 5 9 : 3 8 5 - 3 8 7 .

B l i c k M , S h e r w i n S A , R o s e n b l u m M , e t a l .P h a s e I s tudy o f recom binant t um or necro

s is fac tor in cncer pat ien ts .

Cncer R e s

1987:47:2986-2989.

Born ste in DL . Leuk ocyt i c pyrogen: a major me dia tor o f the acute phase react ion . A n n

N Y A c a d S c i

1 9 8 2 ; 3 8 9 : 3 2 3 - 3 3 7 .

B r o c k J H , E s p a r z a I . Fa i lu re o f re t icu locytes to take up i ron

from

l a c t o f e r r i n s a t u r a t e d

by var ious methods.

B r J H a e m a t o l

1 9 7 9 : 4 2 : 4 8 1 - 4 8 3 .

C a r t w r g h t G E . The anemi a o f chron ic d isorders. S e m i n . H e m a t o l 1 9 6 6 : 3 : 3 5 1 - 3 7 5 .

C a r t w r i g h t G E . Le e GR . T h e a n a e m i a o f c h r o n i c d i s o r d e rs .

B r - J H a e m a t o l

1971;21:

1 4 7 - 1 5 2 .

C a v i l l I , B e n t l v D P . E r v t h r o p o i e s i s i n t h e a n a e m i a o f r h e u m a t o i d a r t h r i t i s .

B r J

H a e m a t o l

1 9 8 2 ; 5 0 : 5 8 3 - 5 9 0 .

C h e r n o w B , W a l l n e r

S F .

I s the ane mia o f chron ic d isorders normo cvt icno r -moch romic ?

M i l i t M e d 1 9 7 8 ; 4 3 : 3 4 5 - 3 4 6 .

D i n a r e l l o C A .Interleuken-1 and the pathogenesis o f the acute-phase response.

N E n u l

J

M e d

1 9 8 4 ; 3 1 1 : 1 4 1 3 - 1 4 1 8 .

D o u g l a s S W , A d a m s o n J W . T h e a n e m i a o f c h ro n i c d i s o r d e rs : s t u d ie s o f m a r r o w r e g u

l a t i o n a n d i r o n m e t a b o l i s m .

B l o o d

1975:45:55-65.

E a s t g a t e J A , S y m o n s J A , W o o d N C , e t a l . C o rr e l a c i n o f p l a s m a i n t e r l e u k i n 1 l e v is

with d i s e a se a c t i v i t y i n r h e u m a t o i d a r t h r i t i s .

L a n c e t

1 9 8 8 : 2 : 7 0 6 - 7 0 9 .

F i l l e t G , C o o k J D , F i n c h C A . S t o r a g e i r o n k i n e t ic s : V I L A b i o l og i c m o d e l f o r r e t i c u -

loendothe l ia l i ron t ranspor t . J C l i n

I n v e s t

1 9 7 4 : 5 3 : 1 5 2 7 - 1 5 3 3 .

H e r s h k o C , C o o k J D , F i n c h C A . S to r a g e i r o n k i n e t i c s : V I . T h e e f fe c t o f i n f l a m m a t i o n

on i ron exchange in the ra t . B r

J

H a e m a t o l 1974;28:67-75.

K a m p s c h r n i d t R F , U p c h u r c h H F , J o h n s o n H L . Iron t ransp or t a f te r in ject io n o f endo-

toxin

in ra ts .

A m J P h y s i o l

1965;208:63.

K a u c h a n s k y K . L i n N , A d a m s o n J W .Interleukin-1st im ula tes f ibroblasts to sy nth esi ze

g r a n u l o c y t e - m a c ro p h a g e a n d g r a n u l o c y t e c o l o n y - s t i m u l a t i n g f a c t o r s : m e c h a n i s m f o r

the hematopo ie t ic response to in f lammat ion.

J

C l i n

I n v e s t

1988;81:92.

K o n i j n A M . H e r s h k o C . F e r r i t i n s y n t h e s i s i n i n fl a m m a t i o n : I . P a t h o g e n e s i s o f i m p a i r e d

i ron re lase.

B r J H a e m a t o l

1977;37:7-16.

Kushner I . The phenomenon o f the acute phase response.

A n n N Y A c a d S c i

1982:

3 8 9 : 3 9 - 4 8 .


41/273

M A Z Z A

H E M A T O L O G A

L i p s c h i t z

DA, CookJ D , F i n c h C A . A c l i n i c a l e v a l u a t i o n o f s e r u m ferr i t in as an index

of iron stores. N E n g l J M e d 1 9 7 4 ; 2 9 0 : 1 2 1 3 .

L y n c h S R , et a l .Irona n d t h e r e t i c u l o e n d o t h e l i a l s y s t e m . I n : JacobsA , Wo rvvood 3VI,

e d s . I r o n in b io ch em i s tr y a n d m e d i c i n e . N e w Y o r k : A c a d e m i c

P r e s s ,

1 9 7 4 : 5 6 3 - 5 8 7 .

M a c k a n e s s G B . The monocyte in ce l lu la r immu ni ty . S e m i n H e m a t o l 1 9 7 0 ; 7 : 1 7 2 - 1 8 4 .

Ma hmo od T , Rob insonW A . V a u t r i n R . G r a n u l o p o i e t i c a n d e r y t h r o p o i e t ic a c t i v i t y i n p a

t i e n t s withanemias o f i ron def ic ienc y and c hron ic d isease. B l o o d 1 9 7 7 ; 5 0 : 4 4 9 - 4 5 5 .

M a u r y

C P , Salo E , P e l ko n e n P . M e c h a n i s m o f t h e a n a e m i a i n r h e u m a t o i d a r t h r i t i s :

demon st ra t ion o f ra sed in te r le uk i n Ib co ncent ra t ion s in anaem ic pat ien ts a nd o f

i n t e r l e u k i n 1 m e di a te d s u p p r e s s i o n o f n o r m a l e r y t h r o p o i e s i s a n d p r o l i f e r a t i o n o f

h u m a n e r y th r ol e u ke m i a ( H E L ) c e l l s

i n

v i t r o .

A n n R h e u m D i s

1 9 8 8 ; 4 7 : 9 7 2 - 9 7 8 .

M e a n s R T, Dessypr isE N , K r a n t z S B .

Inhibition

of h u m a n e r y t h r o i d c o l o n y - f o r m i n g

u n i t s b yinterleukin-1i s m e d i a t e d b v g a m m a i n t e r f e r o n . J C e l l P h y s i o l 1992;50:

5 9 - 6 4 .

M e a n s RT, K rantz S B. P r o g r es s i n u n d e r s t a n d i n g t h e p a t h o g e n e s i s o f t h e a n e m i a o f

c h r o n i c

disease. B l o o d 1 9 9 2 ; 8 0 : 1 6 3 9 - 1 6 4 7 .

S c h a d e

S G , Fr iedW . Suppress ive e f fect o f endotox in on ery throp o ie t in - re spon sive ce l ls

i n m i c e . A m

J

P h y s i o l

1 9 7 6 ; 2 3 1 : 7 3 - 7 6 .

V a n S n i c k J L , M a r ko w e tz B , M a s s o n P L . T h e i n g e s t i n a n d d i g e s t i n o f h u m a n l a c t o -

ferr in by mouse per i tonea l macrop hage s and the t ra nsfe r o f i t s i ro n into

ferrit in.

J E x p Med 1977;46:817-827.

V a n S n i c k J L , MassonP L , H e r e m a n s J F . T h e i n v o l v e m e n t o f l a c t o f e r r i n i n t h e h y p o-

s ideremiaof acute in f lammat ion. J E x p M e d 1 9 7 4 ; 1 4 0 : 1 0 6 8 - 1 0 8 4 .

Z a r o u l i s C G , KouridesL A, V a l e r i C R . R e d c e l l 2 , 3 - d i p h o sp h o g l y c e r a t e a n d o x y g e n a f f i n -

ity of hemoglobin in patients with thyroidd i s o r d e r s . B l o o d 1 9 7 8 ; 5 2 : 1 8 1 - 1 8 5 .

Z a r r a b i M H , L y s ik R, Z uc k e r S . T h e a n e m i a o f c h r o n i c d i s o r d e r s : s t u d i e s o f i r o n r e -

u t i l i z a t i o n o f t he a na e m ia o f e x p e r i m e n t a l m a l i g n a n c y a n d c h r o n i c i n f l a m m a t i o n .

B r J H a e m a t o l 1977;35:647-658.

Zucker S , F r iedmanS , L y s i k R M . B o n e m a r r o w e r y t h r o p o i e s i s in t h e a n e m i a o f i n f e c-

t ion , in f lammat ion and mal ignancy.J

C l i n

I n v e s t 1 9 7 4 ; 5 3 : 1 1 3 2 - 1 1 3 8 .

Zucker S , Lys ik R M , D i S te f a n o M . C n c e r c e l l i n h i b i t i o n o f e r y t h r o p o i e s i s .

L a b

C l i n

M e d 1980;96:770-782.

, Anemia a p l s i c a

L

- ]Wi l l ia m G. Hocking l

1

L a a n e m i a a pl si c a e s t c a r a c t e r i z a d a p o r p a n c i t o p e n i a e n s a n g r e p e r i f r i c a e n

a s o c i a c i n c o n u n a m d u la s e a h i p o c e l u l a r , i n c l u y e n d o l a s l n e a s c e l u l a r e s g r a n u -

l o c t c a , e r it r o id e y m e g a c a r i o c t i c a . L a a n e m i a a p l s i c a e s u n a e n f e r m e d a d r e l a t i v a

me nte rara , con una mor ta l idad an ua l en los

E E . U U .

d e , a p r o x i m a d a m e n t e , 0 , 5 p o r

1 0 0 . 0 0 0 . E s in f re c u en t e d u r a n t e e l p r i m e r a o d e v i d a , c o n u n a u m e n t o p r o g r e s i v o

d e l a i n c i d e n c i a ha s ta l os 2 0 a o s y u n a m e s e t a e n t r e l o s 2 0 y l o s 6 0 a o s , s e g u i d o

d e u n i n c r e m e n t o d e s pu s d e l a e d a d d e l o s 6 0 a o s . H a y p r e d i s p o s i c i n g e n t i c a

e n a l g u n a s f a m il i as

E t i o l o g a

L a s c a u s a s d e a n e m ia a p l s i c a s o n d i v e r s a s ( T a b l a 2 - 1 1 ) .

A n e m i a

aplsica idioptica

L a a n e m i a ap l s i ca c u e n t a , a p r o x i m a d a m e n t e , c o n l a m i t a d d e t o d o s l o s c a s o s y

e s un d iagnst ico de exc lus in.

C A P T U L O 2

A N E M I A S

Tabla 2-11. E t io log a de la anem ia ap ls ica

Idioptica

Inducida por frmacos

Dependiente de la dosis

Idiosincrsica

Qumica o toxica

Radiacin

Infeccin

Hepatit is

Parvovirus

Tubercu los is

V i rus de la inmunodef lc ienc ia humana (V IH)

Embarazo

Tmoma

Asociada con mie lod lsp las ia

Hemoglob inur ia paroxs t ica nocturna

Constitucional

Anemia de Fancon l

Anemia ap ls ica fami l ia r

D isquera tos is congn i ta

Frmacos y

t o x i n a s

L o s f r m a c o s q u e i n d u c e n a n e m i a a p l s i c a c o n s t i t u y e n l a s e g u n d a c a u s a q u e l a

g e n e r a . S e h a n a s o c i a d o g r a n n m e r o d e a g e n t e s c o n e l d e s a r r o l l o d e a n e m i a a p l

s i c a ( T a b l a 2 - 1 2 ) . E l c l o r a n f e n i c o l e s , c o n m u c h o , e l f r m a c o m s f r e c u e n t e m e n t e

i m p l i c a d o .

C o n r e l a t i v a f r e c u e n c i a s e a s o c i a n l a fe n i l b u t a z o n a , l a s s u l f a m i d a s y l o s

a n t i c o n v u l s i o n a n t e s .

L a a p l a s i a d e l a m e d u l a s e a i n d u c i d a p o r f r m a c o s s e p r o d u c e

tanto

por un

m e c a n i s m o d o s i s d e p e n d i e n t e c o m o I d i o s i n c r s i c a , y u n n i c o f r m a c o p u e d e a c t u a r

d e a m b o s m o d o s b a j o c o n d i c i o n e s i n a p r o p i a d a s . C o n e l d e s a r r o l l o d e a n e m i a a p l

s i c a s e h a a s o c i a d o u n g r u p o d e p r o d u c t o s q u m i c o s , i n c l u y e n d o b e n c e n o , t e t r a c l o -

ruro d e c a r b o n o y v a r i o s i n s e c t i c i d a s . L a e x p o s i c i n a l a r a d i a c i n p r o d u c e u n a a n e

m ia

a p l s i c a d e l a m d u l a s e a e n r e l a c i n a l a d o s i s a c u m u l a t i v a .

I n f e c c i o n e s

1 . L a

hepat i t is v i ral

e s l a i n f e c c i n q u e s e a s o c i a c o n m a y o r f r e c u e n c i a a l a

a n e m i a a p l s i c a , m a y o r i t a r i a m e n t e e n v a r o n e s ; o c u r r e d e s e m a n a s h a s t a 8

m e s e s

d e s p u s d e l e s t a b l e c i m i e n t o d e l a h e p a t i ti s . L a i n c i d e n c i a p a r e c e s e r

m e n o r d e l 1 % . L a h e p a t i ti s s u e l e s e r tipo n o - A , n o - B , n o - C y n o - G ( 1 ) , p e r o

s e h a d e s c r i t o e n a s o c i a c i n c o n l a h e p a t i t is C ( 2 ). A p r o x i m a d a m e n t e u n

t e r c i o d e l o s p a c i e n t e s q u e h a n s u f r i d o u n t r a s p l a n t e h e p t i c o p o r l a i n s u f i

c i e n c i a h e p t i c a p o s t h e p a t i t i s d e s a r r o l l a n a n e m i a a p l s i c a ( 3 ) . L a a n e m i a

a p l s i c a s e a s o c i a c o n u n a h e p a t it i s p a r t i c u l a r m e n t e g r a v e , c o n u n a s u p e r v i

v e n c i a a l a r g o p l a z o m e n o r d e l 1 0 % p a r a l o s p a c i e n t e s q u e r e c i b e n s l o

c u i d a d o s s i n t o m t i c o s , p e r o g e n e r a l m e n t e r e s p o n d e n a l a t e r a p i a i n m u n o s u -

p r e s o r a .

2 . C i tomega lov i rus .

3 . M o n o n u c l e o s i s .

4 . E lpa rvov i rus p u e d e c a u s a r c ri s i s a p l s i c a s e n p a c i e n t e s c o n la e n f e r m e d a d

d e c l u l a s f a l c i f o r m e s u o t r a s a n e m i a s h e m o l t i c a s c r n i c a s ( 4) y . p a r e c e s e r

d i r e c t a m e n t e t o x i c o p a r a l o s p r e c u r s o r e s e r i t r o ci t a r i o s , p e r o n o e s t a s o c i a

d o c o n o t r a s c a u s a s d e a n e m i a a p l s i c a .


42/273

M A Z Z A

H E M A T O L O G A

T a b l a 2-12. Frmacos asoc iados con anem ia ap ls ica*

C l a s e s

D e s c r i t a s c o n f r e c u e n c i a P o c o d e s c r i t a s

Ant imicrob ianos

Ant iconvu ls ionantes

Agentes ant i t l ro ideos

Agentes ant id iabt icos

Ant ih is tamn icos

Analgs icos

Sedantes/ t ranqu i l izantes

Misce lnea

C loranfen lco l

Qulnacr ina

Met l l fen i lh idanto na

Tr imetad iona

Fenlbutazona

Compuestos con oro

Est reptomic ina

Penici l inas

Tetracicl inas

Sul famidas

Anfo ter ic ina B

Met io fen i lh idanto na

D l fen l lh idanto na

Etosux imida

C a r b a m a c e p i n a

Carbetox i t lomet i lg l ioxa l ino

(carbimazol)

fv le i i lenmercapto imidazo l

( tapazol)

Perclorato pots ico

Propilt iouracilo

To lbutamida

C lorpropamida

Carbutamlda

Tr ipe lenamina

cido aceti lsalic l ico

Indometac lna

Meprobamato

C lord iacepxido

Fenot iac idas

Metipr in

Acetazo lamlda

o-penic lamida

C imet id lna

Metazo lamlda

T ioc ianato

B ismuto

Meto lazona

Tiolopidina

* Los f rmacos enumerados son aque l los que producen reacciones id iosincrsicas: los agentes que producen

ap l as i a dosisdepend ien te (p e j . , los agentes qu imio terp icos cont ra e l cncer) no estn inc lu idos.

(A d a p t a d o d e W in t ro b e MM.

C l i n i ca l h e m a t o i o g y ,

8

m

e d . Ph i lade lp h ia : Lea & Feb iger, 1981:702).

5 .

E lv i rus de la i nmunode f i c i enc ia

h u m a n a

(VIH) s e h a a s o c i a d o c o n a n e

m i a

a p l s i c a ( 5 ) .

6. In f ecc i ones n o vi ra les. L a t u b e r c u l o s i s p u e d e e s t a r a s o c i a d a c o n p a n c i t o -

p e n i a , p e r o l a m d u l a s e a n o s u e l e e s t a r a p l s i c a .

E m b a r a z o

L a

a n e m i a a pl s ic a a s o c i a d a c o n e l e m b a r a z o

remite

t ras e l

parto

e n a l g u n a s

p a c i e n t e s ,

a u n q u e e l m e c a n i s m o p a r a l a a p l a s i a e n e l e m b a r a z o n o e s t c l a r o .

T i m o m a

E l trastorno

h e m a t o l g l c o m s f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d o c o n e l t i m o m a e s u n a

a p l a s i a

p u r a d e c l u l a s r o j a s ; s i n e m b a r g o , s o n r a r o s l o s c a s o s d e s c r i t o s d e a n e m i a

a p l s i c a a s o c i a d o s c o n t i m o m a s .

C A P T U L O 2

A N E M I A S

A l t e r a c i o n e s c l n al es d e l a s clulas m a d r e p r e c u r s o r a s

E x i s t e u n a r e l a c i n entre l a h e m o g l o b i n u r i a p a r o x s t i c a n o c t u r n a ( H P N ) , m i e l c -

d i s p l a s i a y a n e m i a a p l s i c a r e c o n o c i d a d e s d e h a c e a o s :

1 . La H P N es un trastorno c l o n a l c a r a c t e r i z a d o p o r u n a m u t a c i n e n e l g e n

f o s f a t i d o i n o s i to l g l i c a n o ( P I G - A ) , r e s u l t a n d o e n u n a d e f i c i e n c i a d e f o s t a t i d o i -

n o s i t o l g l c a n o d e l a s p r o t e n a s d e a n c l a j e c e l u l a r ( p . e j . ,

C D 5 5 ,

C D 5 9 ) q u e

p r o t e g e n a l a s c l u l a s d e l a l i s l s d e l c o m p l e m e n t o ( 6 ) . E s t e m i s m o d e f e c t o

p u e d e s e r i d e n ti f i c a d o d e l 1 5 % h a s t a u n 5 0 % d e n u e v o s p a c i e n t e s d i a g n o s t i

c a d o s d e a n e m i a a p l s i c a ( 7 , 8 ) . L a s c l u l a s p r o g e n i t o r a s o p r e c u r s o r a s c o n

e s t e d e f e c t o t ie n e n u n a s u p e r v i v e n c i a a u m e n t a d a s o b r e o t r a s c l u l a s , p o s i

b l e m e n t e p o r s u r e s i s t e n c i a a l a a p o p t o s i s ( 9 ). E s m a n i f i e s t o q u e l a H P N e s t

i m p l i c a d a e n l a a n e m i a a p l s i c a , p a r t i c u l a r m e n t e d e s p u s d e l

tratamiento

i n m u n o s u p r e s o r .

2 . L a

mie l od i sp las l a

e s e l s e g u n d o trastorno c l o n a l q u e s e v e e n p a c i e n t e s

c o n

a n e m i a a p l s i c a y s e p r o d u c e

entre

u n 1 5 % a u n 2 5 % d e s u p e r v i v e n c i a a

l a r g o p l a z o d e s p u s d e l a t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a ( 1 0 , 1 1 ). E l r i e s g o d e

m l e l o d i s p l a s i a a p a r e c e alto p a r a p a c i e n t e s q u e r e c i b e n m l t i p l e s c i c l o s d e

t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a . L a l e u c e m i a a g u d a s e p r o d u c e c o m o u n a c o m p l i

c a c i n t a r d a .

A n e m i a aplsica c o n s t i t u c i o n a l

E s t a c a t e g o r a i n c l u y e p a c i e n t e s c o n u n a p r e d i s p o s i c i n c o n g n i t a o g e n t i c a

m e n t e t r a n s m i t i d a a l a a n e m i a a p l s i c a :

1. Anemia d e F a n c o n i . E s t o s p a c i e n t e s t i e n e n u n f a l l o f a m i l i a r e n l a m d u l a

s e a q u e s u e l e d e s a r r o l l a r s e e n l o s p r im e r o s 1 0 a o s d e v i d a y a m e n u d o s e

a s o c i a c o n o t r a s a n o m a l a s f e n o t p c a s , c o m o p i g m e n t a c i n c u t n e a , h i p o -

p l a s i a

r e n a l o e s p l n i c a , h i p o p l a s l a d e l p u l g a r o d e l r a d i o , m i c r o c e f a l i a y r e

t r a s o m e n t a l . L o s f i b r o b l a s t o s y l i n f o c i t o s d e e s t o s p a c i e n t e s t i e n e n u n a a l t a

i n c i d e n c i a d e b r e c h a s , r o tu r a s , i n t e r c a m b i o s c r o m t i c o s , y e n d o r r e d u p l i c a -

c i n . E s t o s p a c i e n t e s ti e n e n u n a u m e n t o d e l a i n c i d e n c i a d e l e u c e m i a a g u d a

m i e l o i d e .

2 .

Anemia a p l s i c a fami l iar. E n r a r a s f a m i l i a s s e h a n d e s c r i t o e n c u y a s a n e

m i a s a p l s i c a s s u c e d e n s i n

otro

s i g n o d e l a a n e m i a d e F a n c o n i .

3 . Disqueratosis c o n g n i t a . E s t a r a r a e n f e r m e d a d r e c e s i v a l i g a d a a l X t i en e

u n a i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a d e a n e m i a a p l s i c a c e r c a n a a l 5 0 % .

F i s i o p a t o l o g a

V a r i o s

m e c a n i s m o s a p a r e c e n c o m o r e s p o n s a b l e s d e l a a n e m i a a p l s i c a ( 1 2 ) . L a

h e m a t o p o y e s i s c l o n a l p u e d e s e r d e t e c t a d a e n a l g u n o s p a c i e n t e s y s e r r e s u l t a d o d e

u n a t r a n s f o r m a c i n n e o p l s c a q u e c a u s a u n a a n o m a l a i n t r n s e c a e n l a s c l u l a s

m a d r e , y e s to t a m b i n o c u r r e p o r q u e u n m e d i a d o r i n m u n o l g i c o d e s c i e n d e e n e l

interior

d e l c o m p a r t i m i e n t o d e l a c l u l a m a d r e ( 1 3 , 1 4 ). E l m i c r o a m b i e n t e d e f e c t u o s o

d e

l a h e m a t o p o y e s i s o l a p r o d u c c i n d e c i t o q u i n a s d e b e c o n t r i b u i r a l a a n e m i a a p l

s i c a e n a l g u n o s p a c i e n t e s , p e r o n o p a r e c ejugar u n p a p e l p r i m a r i o e n l m a y o r a d e

e l los .


43/273

M A Z Z A

H E M A T O L O G A

C a r a c t e r s t i c a s c l n i c a s

Las m a n i fe s t a ci o n e s p r e s e n t e s y l o s r a s g o s c l n i c o s d e l a a n e m i a a p l s i c a s u e

l e n e s ta r r e l a c i o n a d o s c o n l a p a n c i t o p e n i a .

M a n i f e s t a c i o n e s i n i c i a l e s

1. E l s a n g r a d o e s e l r e s u l t a d o d i r e c t o d e la t r o m b o c i t o p e n i a y l a m a n i f e s t a c i n

m s f r e c u e n t e m e n t e p r e s e n t e . P u e d e n p r o d u c i r s e e q u i m o s i s , p e t e q u i a s ,

e p is ta x is u o t r o s e v e n t o s h e m o r r g i c o s m s g r a v e s . L a f r e c u e n c i a y g r a v e

dad d e l s a n g r a d o d e p e n d e d e l a g r a v e d a d d e la t r o m b o c i t o p e n i a , c o n h e m o

r ra gi a e s p o n t n e a c u a n d o e l r e c u e n t o d e p l a q u e t a s e s m e n o r d e 2 0 . 0 0 0 por

m i c ro l it r o. L a i n f e c c i n p u e d e a g r a v a r l a t r o m b o c i t o p e n i a y l a d i t e s i s h e m o -

rrgca.

2 .

Debilidad,

fat iga

y o t r a s m a n i f e s t a c i o n e s d e l a o x i g e n a c i n i n e s t a b l e ( p . e j .,

a n gi n a d e p e c h o ) a c o n s e c u e n c i a d e l a a n e m i a .

3 .

Infecciones: l a s m s f r e c u e n t e s o n r e s p i r a t o r i a s a l t a s , c e l u l i t i s o i n f e c c i n

p e r ir r e ct a l ; l o s p a t g e n o s b a c t e r i a n o s s o n p r e d o m i n a n t e s n i c i a l m e n t e . E n

p a c i e nt e s h o s p i t a l i z a d o s , p a r t i c u l a r m e n t e l o s q u e r e c i b e n a n t i b i t i c o s , s e

p u e d e n p r o d u c i r i n f e c c i o n e s f n g i c a s .

Exploracin fsica

1. D e c a i m i e n t o .

2 .

P r p u ra : e q u i m o s i s o p e t e q u i a s .

3. H e m o r r a g i a s n o c u t n e a s : r e t in a o m u c o s a o r a l .

4. G i n g i v it i s , e s t o m a t i t i s ,

faringit is

o proct i t i s .

5. E s p l e n o m e g a l i a , a u n q u e e s r a ra e n l a p r e s e n t a c i n , p u e d e d e s a r r o l l a r s e

m starde e n e l c u r s o d e l a e n f e r m e d a d .

6 .

L a h e p a t o m e g a l i a e s i n f r e c u e n t e , a m e n o s q u e s e r e l a c i o n e c o n u n p r o c e s o

p a t o l g i c o s u b y a c e n t e ( p . e j . , h e p a t i t i s ) .

7 . L a s l i n f a d e n o p a t a s g e n e r a l i z a d a s s o n r a r a s .

8 . L a p r e s e n c i a d e e s p l e n o m e g a l i a , h e p a t o m e g a l i a o l i n f a d e n e c t o m a e n l a

p r es e n ta c i n d e l a a n e m i a a p l s i c a d e b e o r i e n t a r h a c i a a l g n p r o c e s o p a t o

l gi c o a s o c i a d o .

Hallazgos

d e

l a b o r a t o r i o

S a n g r e perifrica

1. L a a n e m i a e s t s i e m p r e p r e s e n t e y s u e l e s e r n o r m o c t i c a y n o r m o c r m i c a ,

a u n q u e p u e d e e x i s t i r u n a l i g e r a m a c r o c i t o s i s . E l r e c u e n t o d e r e t i c u l o c i t o s e s

m e n o r d e l 5 % . E l r e c u e n t o d e r e t i c u l o c i t o s c o r r e g i d o ( % r e t i c u l o c i t o s x h e m a

t c ri t o a c t u a l / h e m a t c r i t o n o r m a l ) e s b a j o y p u e d e reflejar c o n m a y o r p r e c i

s i n l a s u p r e s i n d e l a e r i t r o p o y e s i s .

2 . La n eutropenia ( r e c u e n t o a b s o l u t o d e n e u t r f i l o s < 1 . 5 0 0 / I ) e s t i n v a r i a b l e

m e n te p r e s e n t e y a m e n u d o a c o m p a a d a d e m o n o c i t o p e n i a .

3 .

Linfocitos.

a ) c u a n t i t a t i v a m e n t e n o r m a l e s ; b ) e n a l g u n o s p a c i e n t e s s e h a n

d e s c r i t o a n o m a l a s e n l a s f o r m a s y l a f u n c i n ( 1 5 - 1 8 ) .

E s t o s

c a m b i o s d e b e n

jugar u n p a p e l e n la p a t o g n e s i s d e l a a p l a s i a p o r l a s u p r e s i n d e l a h e m a t o

p o y e s i s

a t r a v s d e l a c i t o t o x i c i d a d d i r e c t a o d e l a l i b e r a c i n d e c i t o q u i n a s

inh ib i to r ias.

C A P T U L O ' 2

A N E M I A S

4. T romboc i topen ia . E l r e c u e n t o p l a q u e t a h o e s m e n o r d e 1 5 0 . 0 0 0 p o r m i c r o l i

t r o , p e r o l a g r a v e d a d e s v a r i a b l e .

5 .

E x t e n s i n d e sang re p e r i f r i c a . L a m o r f o l o g a d e l a s c l u l a s r o j a s s u e l e

se r n o r m a l , e x c e p t o p o r u n a li g e r a m a c r o c i t o s i s . L o s g r a n u lo c i t o s y l a s p la

q u e t a s e s t n r e d u c i d o s e n n m e r o . L a p r e s e n c i a d e c l u l as r o j a s n u c l e a d a s

o u n c u a d r o l e u c o e r i t r o b l s t i c o n o e s t p i c o d e l a a n e m i a a p l s i c a y d e b e

a u m e n t a r l a s s o s p e c h a s d e otro p r o c e s o p a t o l g i c o . L a e x t e n s i n s a n g u n e a

d e b e s e r e x a m i n a d a b u s c a n d o l i n fo c i t o s c o n g r a n u l o s g r a n d e s , lo s c u a l e s a

v e c e s e s t n a s o c i a d o s c o n h i p o p l a s i a e r i tr o i d e.

6 . E lh i e r ros r i c o e s t e l e v a d o c o n u n a u m e n t o d e l a s a t u r a c i n d e l a c a p a c i

da d d e u n i n a l h i e r r o .

Mdula sea

La

a s p i r a c i n d e m d u l a s e a r i n d e u n a p e q u e a c a n t i d a d d e m a t e r i a l c o n

u n a s p o c a s e s p c u l a s . L a e x t e n s i n r e v e l a u n p r e d o m i n i o d e l o s li n f o c i t o s , c l u l a s

p l a s m t i c a s y o c a s i o n a l e s e l e m e n t o s g r a n u l o c t i c o s , e r i tr o i d e s o m e g a c a r i o c t i -

c o s . L a b i o p s i a d e m d u l a s e a m u e s t r a h i p o c e l u l a r i d a d , c o n u n p r e d o m i n i o d e

c l u l a s g r a s a s , y lo s d e p s i t o s d e h i e r ro s u e l e n e s t a r i n c r e m e n t a d o s . O c a s i o n a l

m e n t e s e i d e n t i f i c a u n p e q u e o f o c o d e h i p e r c e l u l a r i d a d e n l a m d u l a s e a y p u e

de r e q u e r i r s e l a r e p e t i c i n d e la a s p i r a c i n d e m d u l a s e a y l a b i o p s i a p a r a c l a ri f i

ca r e l d i a g n s t i c o .

Citogentica

La s a n o m a l a s c l t o g e n t i c a s e s t n p r e s e n t e s e n el d i a g n s t i c o d e u n o s p o c o s

p a c i e n t e s ( 1 9 , 2 0 ) . A l g u n o s m a r c a d o r e s , c o m o l a m o n o s o m a 7 , p u e d e n p r e d e c i r u n

alto r i e s g o d e m i e i o d i s p l a s i a y l e u c e m i a a g u d a .

Ci tometr a d e

f l u j o

P u e d e n

p r e s e n t a r s e a n o m a l a s e n l o s m a r c a d o r e s d e l o s l i n fo c i t o s d e s a n g r e

p e r i f r i c a y a n o m a l a s d e H P N e n C D 5 6 y C D 5 9 , q u e i n d i c a n l a p r e s e n c i a d e e n f e r

m e d a d e s

a s o c i a d a s .

R e s o n a n c i a magntica

La r e s o n a n c i a m a g n t i c a ( R M ) p u e d e m o s t r a r r e a s d e c e l u l a r i d a d e n l a m d u l a

s e a e n p a c i e n t e s c o n a n e m i a a p l s i c a t p i c a ( 2 1 ) . A l g u n o s d e e s t o s p a c i e n t e s s e

c u n d a r i a m e n t e d e s a r r o l l a n m i e i o d i s p l a s i a o l e u c e m i a a g u d a .

D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l

El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l p a r a l a a n e m i a a p l s i c a e s c o n l a p a n c i t o p e n i a y c o n l a

m d u l a s e a h i p o c e l u l a r . E s t o i n c l u y e p r i n c i p a l m e n t e l a m i e i o d i s p l a s i a h i p o p l s i c a .

G e n e r a l m e n t e l a a s p i r a c i n d e m d u l a s e a y l a b i o p s i a d i s t i n g u e n l a a n e m i a a p l s i

ca d e o t r a s e n f e r m e d a d e s a s o c i a d a s a p a n c i t o p e n i a .


44/273

M A Z Z A

H E M A T O L O G A

P r o n s t i c o

P a t r o n e s d e s u p e r v i v e n c i a

L a s u p e r v i v e n c i a e s b i f s i c a , c o n u n a m o r t a l i d a d a l t a y p r e c o z , y e n t o n c e s u n

m s l e n t o d e c l i v e . E l 2 5 % d e l o s p a c i e n t e s s o b r e v i v e 4 m e s e s o m e n o s , e l 2 5 %

s o b r e v i v e a p r o x i m a d a m e n t e d e 4 a 1 2 m e s e s , e l 3 5 % s o b r e v i v e m s d e u n a o y d e l

1 0 a l 2 0 % t i e n e u n a r e c u p e r a c i n e s p o n t n e a p a r c i a l o c o m p l e t a . L a m o r t a l i d a d

g l o b a l e s a p r o x i m a d a m e n t e d e l 7 0 % y l a m e d i a d e s u p e r v i v e n c i a e s a l r e d e d o r d e 12

m e s e s

(22) .

R a s g o s

pronsticos

L a e t i o l o g a d e l a a n e m i a a p l s i c a p u e d e d a r u n p r o n o s t i c o i m p o r t a n t e . L a a n e

m i a a p l s i c a c o n s t i t u c i o n a l s u e l e s e r u n a e n f e r m e d a d f a t a l. D o s m e s e s d e s p u s d e l

d i a g n s t i c o l a a n e m i a a p l s i c a a s o c i a d a c o n h e p a t it i s t i en e u n a t a s a d e m o r t a l i da d

q u e e x c e d e el 6 0 % . E n c o n t r a s t e , l a a n e m i a a p l s i c a s e c u n d a r i a a u n f r m a c o c o n o

c i d o o u n a t o x i n a p u e d e t e n e r u n p r o n o s t i c o m u c h o m s f a v o r a b l e .

N o

h a y u n a c l a r a c o r r e l a c i n d e l p r o n o s t i c o c o n l a e d a d o e l s e x o . V a r i o s i n t e n

t o s d e a n l i s i s m u l t i v a r i a b l e p r o d u j e r o n f o r m u l a s c o m p l e j a s p a r a l a p r e d i c c i n d e l

r e s u l t a d o . C o n e s t a s f r m u l a s e s p o s i b l e p r e d e c i r c o n u n a r a z o n a b l e p r e c i s i n q u

p a c i e n t e s t e n d r n c l a r a m e n t e e n f e r m e d a d e s g r a v e s y muerte t e m p r a n a y c u l e s

t e n d r n u n a e n f e r m e d a d l e v e y u n a s u p e r v i v e n c i a m s p r o l o n g a d a , p e r o u n g r u p o

i n d e t e r m i n a d o q u e e s d i f c i l d e c l a s i f i c a r p e r m a n e c e ( 2 3) . E l G r u p o d e E s t u d i o I n

t e r n a c i o n a l d e A n e m i a A p l s i c a h a e s t a b l e c i d o c r i t e ri o s p a r a a n e m i a s a p l s i c a s

g r a v e s ( T a b l a 2 - 1 3 ) . L o s p a c i e n t e s q u e c u m p l e n e s t o s

criterio

t i e n e n u n p r o n o s t i c o

m u y p o b r e , c o n u n a m e d i a d e s u p e r v i v e n c i a d e 6 m e s e s y un 2 0 % u n a o d e

s u p e r v i v e n c i a ( 2 4) . L o s p a c i e n t e s c o n u n r e c u e n t o d e c l u l a s b l a n c a s d e m e n o s d e

2 0 0 p o r m c r o l i t ro p a r e c e n t e n e r u n p e o r p r o n o s t i c o ( 2 5 ) . P a c i e n t e s c o n r e c u e n t o s

e n s a n g r e d e t e r i o r a d o s d u r a n t e l a f a s e i n i c i a l d e o b s e r v a c i n t a m b i n t i e n e n u n

p o b r e p r o n o s t i c o .

C o m p l i c a c i o n e s

L a s c o m p l i c a c i o n e s a l a r g o p l a z o d e l a a n e m i a a p l s i c a e s t n e n parte d e t e r m i

n a d a s

p o r l a t e r a p i a s e l e c c i o n a d a ( 1 0 , 2 6 ) . L o s p a c i e n t e s tr a t a d o s d e a n e m i a a p l s i

c a t i e n e n u n i n c r e m e n t o d e m a l i g n i z a c n , c o n u n r i e s g o r e l a t i v o d e l 5 , 5 ,

E l r i e s g o d e m i e i o d i s p l a s i a y d e l e u c e m i a a g u d a e s el m a y o r p a r a p a c i e n t e s q u e

r e c i b e ntratamiento i n m u n o s u p r e s o r e n c o m p a r a c i n c o n a q u e l l o s q u e e x p e r i m e n t a

r o n u n t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a . A m b o s g r u p o s t i e n e n u n i n c r e m e n t o d e l r i e s g o d e

t u m o r e s s l i d o s ( 1 0 ) . L o s p a c i e n t e s t r a t a d o s s l o c o n a n d r g e n o s p a r e c e n t e n e r

u n a t a s a m a s b a j a d e n e o p l a s i a s s e c u n d a r i a s (2 6 ) .

Tabla 2-13. C r i te r ios de anem ia ap ls ica grave*

Sangre

Neutrf i los


45/273

M A Z Z A

H E M A T O L O G A

2 . Transfusiones d e p l aque tas. U n c o n j u n t o d e p l a q u e t a s d e v a r i o s d o n a n

t e s o p l a q u e t a s d e u n s o l o d o n a n t e s e o b t i e n e n p o r a f r e s i s y d e b e n s e r

a d m in i st ra d a s p r o f i l c t i c a m e n t e e n p a c i e n t e s c o n u n r e c u e n t o d e p l a q u e

t a s p o r d e b a j o d e 1 0 . 0 0 0 p o r m i c r o l i t r o . P a r a h a c e r frente a l a h e m o r r a g i a ,

i n fe c c i n , f i e b r e o u n a a n o m a l a e n l a c o a g u l a c i n a s o c i a d a , l a s t r a n s f u s i o

n es d e p l a q u e t a s s o n n e c e s a r i a s p a r a u n r e c u e n t o d e p l a q u e t a s e l e v a d o .

L o s

p a c ie n te s s u e l e n h a c e r s e r e f ra c t a r i o s d e s p u s d e r e p e t i d a s t r a n s f u s i o

n es d e p l a q u e t a s y p u e d e n b e n e f i c i a r s e d e u s a r d o n a n t e s d e s u f a m i l i a o

pacientes

c o n u n a n t g e n o l e u c o c i t a r i o h u m a n o ( H L A ) c o m p a t i b l e . L o s d o

n a nt es fa m i l ia r e s d e b e n s e r e v i t a d o s , s o b r e t o d o e n p a c i e n t e s c a n d i d a t o s a

t r as p la n t es d e u n m i e m b r o d e s u f a m i l i a . L o s p a c i e n t e s r e f r a c t a r i o s p u e d e n

r e s po n d e r a l c o n j u n t o d e p l a q u e t a s d e u n

tipo

A B O e s p e c f i c o d e s a n g r e

(vase Cap. 17) .

3 . La s transfusiones d e g ranu loc i t os n o a y u d a n d e f o r m a p r e v e n t i v a , p e r o

p u ed e n s e r e f i c a c e s d u r a n t e u n e p i s o d i o d e i n f e c c i n b a c t e r i a n a d o c u m e n

t a da q u e n o h a r e s p o n d i d o a la t e r a p i a a n t i b i t i c a . D e b e c o n s i d e r a r s e l a a d

min is t rac in d iar ia de 1 x 10

1 0

n e u t r f i l o s d u r a n t e 4 a 7 d a s ( 2 7 ) .

T r a t a m i e n t o antibitico

1. Lafiebreo c u a l q u i e r s i g n o d e i n f e c c i n e s u n a i n d i c a c i n p a r a u n t r a t a m i e n

t o e m p r i c o d e a m p l i o e s p e c t r o .

2 .

E va l u a c i n pre t ra tamiento . H i s t o r i a y e x p l o r a c i n f s i c a ; c u l t i v o s ( s a n g r e ,

o r in a , g a r g a n t a , l e s i o n e s c u t n e a s o c u a l q u i e r l u g a r d e i n f e c c i n a p a r e n t e ) .

Cuando

u n m e c a n i s m o d e a c c e s o v e n o s o e s t p r e s e n t e , l o s c u l t i v o s d e

s a n g re s o n e x t r a d o s d e l c a t t e r y d e b e c o n s i d e r a r s e e l c u l t i v o d e l l u g a r d e

sal ida.

3 .

E le c ci n d e a n t i b i t i c o s . U n r g i m e n q u e c o n t e n g a u n a p e n i c i l i n a s e m i -

s i n te t ic a ( p . e j . , p i p e r a c l i n a ) m s u n a m i n o g l u c s i d o ( p . e j . , t o b r a m i c i n a o

g e nt a mi ci n a) e s u n a e l e c c i n e m p r i c a r a z o n a b l e . E n p a c i e n t e s a l r g i c o s a

la

p e n ic i li n a, u n a c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a g e n e r a c i n , c o m o c e f t a c i d i m a

co n o s in e l a m i n o g l u c s i d o , p u e d e s e r s u s t i t u a . S i s e s o s p e c h a i n f e c c i n

p o r g r a m p o s it i v o s , l a v a n c o m i c i n a d e b e i n c l u i r s e . L a e l e c c i n d e a n t i b i t i c o

t a mb i n d e p e n d e d e l a e x p e r i e n c i a in s t i t u c io n a l e n i n f e c c i o n e s y d e b e s e r

a ju s ta d a d e s p u s d e q u e l a s s e n s i b i l i d a d e s h a y a n s i d o d e t e r m i n a d a s .

4 . Evaluar in fecciones opor tun is tas q u e r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o s e s p e c f i c o s :

hongos,

n o c a r d i a , l i s t e r i a , P n e u m o c i s t y s c a r i n i i .

5 . L o s p a c i e n te s c o n f i e b r e p e r s i s t e n t e m i e n t r a s r e c i b e n e l t r a t a m i e n t o c o n a n t i

b a c te r ia n o s d e a m p l i o e s p e c t r o d e b e n r e c i b i r e m p r i c a m e n t e t r a t a m i e n t o a n -

t lfngico.

F a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o hematopoytico

1. Laanemia a p l s i c a n o s e c a r a c t e r i z a p o r d e f i c i e n c i a s d e l o s fa c t o r e s d e

c r e ci m i en t o c o n o c i d o s , c o n l a p o s i b l e e x c e p c i n d e l f a c t o r d e c l u l a s m a d r e

( S C F )

(28).

2. A m b o s factores est im ulantes d e c o l o n i a s g r a n u l o c t i c a s

(G-CSF)

y el

factor

est imulante d e c o l o n i a s d e g r a n u l o c i t o s - m a c r f a g o s (GM-CSF)

pueden

m e j or a r l o s r e c u e n t o s d e n e u t r f i l o s , c o n m a y o r p r o b a b i l i d a d d e r e s

p u e st a s m e j o r e s e n l a s a n e m i a s a p l s i c a s m e n o s g r a v e s .

(

C A P T U L O 2 A N E M I A S

3 . E l G - C S F t i e n e u n m e j o r p e r f i l d e t o x i c i d a d q u e e l G M - C S F y no hay

n i n g u n a v e n t a j a a p a r e n t e e n la e f i c a c i a d e l G M - C S F p a r a l a a n e m i a a p l

s i c a .

4 . L a e r i t ropoye t i na ( E P O )s o l a n o t i e n e u n p a p e l e n e l t r a t a m i e n t o d e l a a n e

m ia a p l s i c a . L a E P O ( 4 0 0 l U / k g t r e s v e c e s p o r s e m a n a ) c o m b i n a d a c o n G -

C S F ( 4 0 0 ; g / m

2

d i a r i a m e n t e ) h a n m e j o r a d o l a e r i t r o p o y e s i s e n a n e m i a s

a p l s i c a s n o g r a v e s ( 2 9 ) , p e r o e l p a p e l d e e s t e t r a t a m i e n t o e s t l i m i t a d o a u n

p e q u e o g r u p o d e p a c i e n t e s , q u e p r o b a b l e m e n t e t ie n e p o c o v a l o r p a r a p a

c i e n t e s

c o n a p l a s i a g r a v e .

5 . S e h a u t i l i z a d o e l G - C S F e n c o m b i n a c i n c o n l a i n m u n o s u p r e s i n p a r a r e d u

c ir l a g r a v e d a d y l a d u r a c i n d e l a n e u t r o p e n i a . A u n q u e p u e d e r e s u l t a r u n a

m e j o r a e n l o s r e c u e n t o s d e n e u t r f i l o s t e m p r a n o s y r e d u c i r l a i n c i d e n c i a d e

i n f e c c i o n e s , n o h a y e v i d e n c i a d e m e j o r a d e l a t a s a d e r e s p u e s t a o la s u p e r v i

v e n c i a

(30) .

6 . H a y a l g u n a s e v i d e n c i a s , p r i n c i p a l m e n t e e n J a p n , e n l a s q u e p a c i e n t e s t r a

t a d o s c o n a m b o s i n m u n o s u p r e s o r e s y G - C S F p u e d e n t e n e r u n a m a y o r i nc i

d e n c i a d e e v o l u c i o n a r a m i e i o d i s p l a s i a ( 3 1 ) .

7 . E l G - C S F p u e d e a c o r t a r l a d u r a c i n d e l a n e u t r o p e n i a t r a s e l t r a s p l a n t e d e

m d u l a s e a .

8 . E l p a p e l d e S C F y t r o m b o p o y e t i n a e n e l m a n e j o d e l a a n e m i a a p l s i c a n o h a (

s i d o

d e t e r m i n a d o . N o e s p r o b a b l e q u e e s t o s f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o l l e g u e n

a s e r e l t r a t a m i e n t o p r i m a r i o . |

9 . L o s f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o h e m a t o p o y t i c o s n o d e b e n s e r u s a d o s c o m o

t r a t a m i e n t o p r i m a r i o p a r a l a a n e m i a a p l s i c a . E s t o p u e d e r e s u l ta r p e l i g r o s o y

p o t e n c i a l m e n t e f a t a l e n l a e s p e r a d e u n m a n e j o d e f i n i t i v o c o n t r a s p l a n t e d e

m d u l a s e a o t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a . (

Andrgenos

1 . M e c a n i s m o . L o s a n d r g e n o s a u m e n t a n l a p r o d u c c i n d e e r i t r o p o y e t in a y

e s t i m u l a n l a p r o l i f e r a c i n d e p r o g e n i t o r e s e r i t r o i d e s y g r a n u l o c t i c o s .

2 . L o s a n d r g e n o s n o h a n m e j o r a d o l a s u p e r v i v e n c i a , p e r o o c a s i o n a l m e n t e

lo s p a c i e n t e s p u e d e n b e n e f i c i a r s e . .

3 . L o s a n d r g e n o s deben s e r c o n s i d e r a d o s p a r a p a c i e n t e s n o e l e g i d o s p a r a

t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a , d e s p u s d e l f a l lo d e l a t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a .

P a r a

v a l o r a r l a r e s p u e s t a p u e d e u t i l i z a rs e l a O x i m e t a o n a 3 - 5 m g p o r k i l o g r a

m o d e p e s o d i a r i a m e n t e v . o . d u r a n t e 3 a 6 m e s e s .

T r a s p l a n t e d e mdula sea

1. E l t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a a l o g n i c a e s e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n p a r a

p a c i e n t e s m s j v e n e s d e 4 0 a o s c o n a n e m i a a p l s i c a g r a v e y u n H L A

i d n t i c o d e l d o n a n t e h e r m a n o . A l r e d e d o r d e l 2 5 % a l 3 0 % d e p a c i e n t e s t e n

d r n u n d o n a n t e a c e p t a b l e . D e b e n s e r re m i t i d o s a u n c e n t ro d e t r a s p l a n t e

t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e tr a s e l d i a g n s t i c o .

2 .

L o s p a c i e n t e s d e a l r e d e d o r d e 4 0 a 5 0 a o s c o n u n d o n a n t e h e r m a n o d e

H L A - i d n t i c o t a m b i n p u e d e n s e r c o n s i d e r a d o s p a r a el t r a s p l a n t e d e m d u l a

s e a ,

p e r o h a y u n a u m e n t o d e l r ie s go e n f e r m e d a d

injerto

c o n t r a h u s p e d

( E I C H ) y t i e n e n u n a m o r t a l i d a d m s a l t a .


46/273

M A Z Z A H E M A T O L O G A

3 .

L o s p a c i e n t es po r e n c i m a d e 5 0 a o s g e n e r a l m e n t e n o s o n c o n s i d e r a d o s

p a r a e l t r a s p l a n t e a l o g n i c o d e m d u l a s e a , p o r l a t o x i c i d a d a s o c i a d a d e l

p r o c e d i m i e n t o .

4 . P a c i e n t e s c o n u n d o n a n t e g e m e l o i d n t i c o d e b e n r e c i b i r u n t r a s p l a n t e d e

m d u l a s e a a p e s a r d e l a e d a d y s i n a c o n d i c i o n a d o r e s n m u n o s u p r e s o r e s .

S i e l t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a s l n g e n t i c o n o ti e n e x i t o , u n s e g u n d o c o n

a c o n d i c i o n a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r d e b e s e r i n t e n t a d o .

5 . L o s p r o d u c t o s d e t r a n s f u s i n s a n g u n e a d e b e n s e r m i n i m i z a d o s a n t e s d e l

t r a s p la n t e e n t o d o s l o s c a n d i d a t o s a l t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a .

6 . U n d o n a n t e d e m d u l a s e a H L A - c o m p a t i b l e n o f a m i l i a r p u e d e s e r c o n s i d e

r a d o p a r a l o s p a c i e n t e s s i n u n d o n a n t e h e r m a n o q u e h a n l l e g a d o a c o n s e g u i r

u n a s u s t a n c i a l s u p r e s i n a l a t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a ( 3 2 ) . L o s r e s u l t a d o s

o b t e n i d o s m u e s t r a n a l r e d e d o r d e l 3 6 % u n a s u p e r v i v e n c i a d e 3 a o s ( 3 3 ) . L a

t i p if i c a c i n d e l H L A b a s a d a e n e l A D N d e a l t a r e s o l u c i n m e j o r a r l a e f i c a c i a

d e la p r u e b a d e c o m p a t i b i l i d a d y d e b e r a m e j o r a r l o s r e s u l t a d o s d e l o s t r a s

p l a n t e s d e d o n a n t e s n o h e r m a n o s . E n l o s p a c i e n t e s m e n o r e s d e 2 0 a o s '

q u e s e c o r r e s p o n d e n c o n u n d o n a n t e n o f a m i l i a r , e l t r a s p l a n t e d e b e s e r c o n

s i d e r a d o d e s p u s d e la s u p r e s i n c o n u n c i c l o d e i n m u n o s u p r e s l n .

B a s a d o

e n l o s r e s u l t a d o s a c t u a l e s , l o s p a c i e n t e p o r e n c i m a d e l o s 2 0 a o s d e b e n

r e c i b i r u n s e g u n d o c i c l o i n m u n o s u p r e s o r a n t e s d e s o m e t e r s e a l t r a s p l a n t e d e

un dona nte no fami l ia r .

7 . E l t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a c o n x i t o e s c u r a t i v o d e l a a n e m i a a p l s i c a .

8 . L a s c o m p l i c a c i o n e s d e l t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a ( 3 4 ) i n c l u y e n l a s s i

g u i e n t e s : a ) r e c h a z o d e l

injerto;

b) E I C H

n o t a :

l a a d i c i n d e g l o b u l i n a

antiti-

m o c ti c a [ G A T ] a c l c l o f o s f a m i d a e n l o s r e g m e n e s d e a c o n d i c i o n a m i e n t o y

el

u s o d e c i c l o s p o r i n a h a n r e d u c i d o l a i n c i d e n c i a d e a m b o s r e c h a z o s d e l

injerto y E I C H ) ; c ) n e u m o n a i n t e r s t i c i a l ; d ) i n f e c c i n ; e) t o x i c i d a d o r g n i c a

( p . e j . , p r o b l e m a s c u t n e o s (tipo e s c l e r o d e r m i a ) , c a t a r a t a s , e n f e r m e d a d

c r n i c a d e l p u l m n , h i p o t i r o i d i s m o , p r o b l e m a s c r n i c o s s e o s o d e a r t i c u l a

c i o n e s , d i s f u n c i n g o n a d a l ) , y f ) n e o p l a s i a , l o s m s c o m u n e s , l o s c a r c i n o

m a s e s c a m o s o s .

9. Resultados

a

largo plazo. L a s t a s a s d e s u p e r v i v e n c i a p a r a t r a s p l a n t e s

H L A - id n t ic o s d e h e r m a n o h a n m e j o r a d o p r o g r e s i v a m e n t e e n l a s p a s a d a s

t re s d c a d a s y l o s e s t u d i o s m s r e c i e n t e s e s t n a l r e d e d o r d e l 6 6 % . L a s u

p e r v i v e n c i a e s m e j o r e n p a c i e n t e s j v e n e s ( < 2 0 a o s ) , a q u e l l o s q u e n o s e

h a y a n s o m e t i d o a t r a n s f u s i o n e s , q u e n o h a y a n r e c i b i d o u n t r a s p l a n t e a n t e

rior e n s u e n f e r m e d a d y p a c i e n t e s e n b u e n a s c o n d i c i o n e s g l o b a l e s s in Infec

c i n e n e l m o m e n t o d e l t r a s p l a n t e .

P a r a

p a c i e n t e s q u e v i v e n 6 a o s d e s p u s

d e l t r a s p l a n t e e n l a a n e m i a a p l s i c a l a s t a s a s d e m o r t a l i d a d s o n i n d i s t i n g u i

b l es d e l a s d e l a p o b l a c i n g e n e r a l ( 3 5 ) . E l e s t a d o f u n c i o n a l a l a r g o p l a z o d e

lo s

p a c i e n t e s t r a s p l a n t a d o s e s e x c e l e n t e .

T r

Hematolgia Clinica

Documents

Transcript of Hematolgia Clinica