Helps Im Alcool Ro

8/4/2019 Helps Im Alcool Ro

1/73

HELPS_Consum de alcool

TERAPIA DE NTRIRE A MOTIVAIEI

Ghid de cercertare clinic pentru profesionitii care

trateaz clieni cu probleme legate de abuzul idependena de alcool

AUTORI:William R. Miller, Ph.D.Allen Zweben, D.S.W.Carlo C. DiClemente, Ph.D.Roberto G. Rychtarik, Ph.D

Serie monografii Proiectul MATCH

Editor: Margaret E. Mattson, Ph.D.

U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service National Institutesof Health

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 6000 Executive Boulevard Rockville,Maryland 20892-7003


2/73

HELPS consum de alcool

PREFA

Acest manual pentru terapeui este oferit publicului cu permisiunea replicrii procedurilor

terapeutice dezvoltate n proiectul MATCH, un studiu clinic extins asupra adaptrii

tratamentului la particularitile clientului, finanat de Institutul Naional de Cercetare

privind Abuzul de Alcool i Alcoolismul (NIAAA). Aici este descris Terapia de ntrire a

Motivaiei (TIM), una din cele trei abordri studiate n cadrul proiectului MATCH.

Manualul terapeutului pentru celelalte dou abordri Terapia de facilitare n 12 pai

(TSF) i Terapia Cognitiv Comportamental a abilitilor de coping (CBT) sunt

disponibile n volumele 1 i respectiv 3, din aceast serie.

Motivaia adaptrii tratamentului la particularitile clientului

Dei diverse abordri terapeutice pot fi mai mult sau mai puin eficiente, nc nu exist o

intervenie unic, a crei eficien s fie demonstrat pentru toate persoanele

diagnosticate cu abuz sau dependen de alcool. n ultimii ani, interesul din acestdomeniu s-a concentrat predominant asupra adaptrii tratamentului la particularitile

clientului pentru a creterea eficienei terapeutice. Ipoteza este c rezultate mai bune pot

fi obinute dac tratamentul este recomandat n funcie de caracteristicile i nevoile

individuale ale pacientului n locul tratamentului nedifereniat al tuturor pacienilor cu

acelai diagnostic.

Muli cercettori i-au comutat atenia de la rezultatele evalurilor (de ex. studii care

investigheaz dac o intervenie este mai eficient dect alta) la studii n mod specialdestinate identificrii interaciunilor dintre anumite forme de tratament i variabilele care

in de client. Dac interveniile par s nu difere n privina eficacitii atunci cnd aplicate

unei populaii eterogene de clieni, anumite tratamente pot fi ntr-adevr mai mult sau

mai puin eficiente pentru anumite subgrupuri, relevante clinic.

Acest raionament a condus la o nou generaie de cercetri n domeniul tratamentului

alcoolismului, al cror design era determinat de identificarea obiectiv a acestor

compatibiliti sau adecvri. n final, scopul acestor cercetri este s ofere clinicienilor un

set de reguli valide sau aplicabile n diferite cadre de intervenie clinic, prin care clieniis fie ndrumai spre abordrile adaptate particularitilor lor.

2


3/73


Proiectul MATCH: o privire de ansamblu

Proiectul MATCH este un studiu derulat timp de 5 ani i iniiat de Filiera de CercetareClinic a NIAAA n 1989. Detalii referitoare la designul i implementarea Proiectului

MATCH vor fi oferite n cadrul publicaiilor urmtoare. Aceast seciune conine o

descriere general a studiului.

Obiectivul proiectului MATCH este de a determina dac diferite subgrupe de clieni cu

abuz sau dependen de alcool rspund diferit la trei intervenii: (1) Terapia de facilitare

a celor 12 pai, (2) Terapia Cognitiv Comportamental a abilitilor de coping i

(3)Terapia de ntrire a motivaiei. Fiecare intervenie este oferit pe durata a 12sptmni de un terapeut abilitat, n baza unui protocol standard.

Proiectul cuprinde dou studii independente privind adaptarea tratamentului la

particularitile clientului, la unul clienii au fost recrutai din 5 centre ambulatorii iar la

cellalt, au fost recrutai din patru centre clienii care primeau tratament ambulatoriu

dup ce au fost anterior spitalizai. Pacienii au fost distribuii randomizat la una din cele

trei modaliti terapeutice. Fiecare studiu a evaluat efectul interaciunii dintre

caracteristicile clientului i cele trei abordri terapeutice.

Fiecare din cele 9 centre de studiu a recrutat aproximativ 150-200 clieni. Clienii sunt

evaluai la admiterea n studiu i apoi la 3,6,9,12 i 15 luni. Evaluarea pentru intervenie

include comportamentul legat de alcool, funcionarea psihologic i social i consecinele

consumului. Analiza ipotezelor a priori, precum i analiza exploratorie vor arta dac

particulariti diferite ale clientului sunt asociate cu diferite rezultate terapeutice, pentru

fiecare din cele trei modaliti de intervenie.

Terapia de ntrire a Motivaiei (TIM).

TIM se bazeaz pe principiul psihologiei motivaionale i vizeaz producerea unei

schimbri rapide, motivate intrinsec. Aceast abordare terapeutic nu i propune s

ghideze sau s instruiasc clientul, pas cu pas, de-a lungul procesului de recuperare ci, n

schimb, utilizeaz strategiile motivaionale pentru a mobiliza resursele interioare,

personale ale clientului. TIM cuprinde patru sesiuni atent planificate i individualizate.

Primele dou sesiuni se axeaz pe oferirea unui feedback structurat legat de rezultatele

evalurii iniiale, planuri de viitor i motivaia pentru schimbare. Ultimele dou sesiuni,

programate la mijlocul i finalul tratamentului, i ofer terapeutului oportunitatea de a

3


4/73


ntri progresul, ncuraja reevaluarea i, n acelai timp, ofer o perspectiv obiectiv

asupra procesului de schimbare.

Manualul acestei abordri ncepe cu o descriere general a TIM i a principiilor generalece trebuie urmate. O seciune special adreseaz subiectul implicrii aparintorilor sau

persoanei de referin n procesul terapeutic. Apoi, sunt oferite proceduri clare pentru

structurarea celor 4 sesiuni. Spre final sunt oferite recomandri pentru abordarea

situaiilor speciale, ce pot surveni n timpul terapiei. Anexa A ofer instruciuni specifice

pentru realizarea i explicarea fielor individuale de feedback. Copii ale materialelor ce

pot fi oferite clienilor sunt de asemenea incluse. Anexa B ofer procedurile privind modul

n care acest manual poate fi aplicat din perspectiva interveniilor ambulatorii n

cadrul unui program de continuare a tratamentului dup spitalizare.

Terapia de facilitare a celor 12 pai.

Aceast terapie pornete de la conceptul de alcoolism ca boal medical i spiritual.

Coninutul acestei intervenii este consistent cu cei 12 pai ai Alcoolicilor Anonimi (AA) cu

un accent special pe primii 5. Pe lng a abstinena fa de alcool, un scop important al

tratamentului este dea ntri angajamentul clientului privind participarea la ntlnirile AA.

Pe parcursul celor 12 sesiuni ale programului clienii sunt ncurajai n mod activ s

participe la ntlnire AA precum i s realizeze un jurnal n care s consemneze aceasta.

Sesiunile terapeutice sunt riguros structurate, urmnd de fiecare dat un format

similar ce include investigarea simptomelor, monitorizarea i ncurajarea participrii la

sesiunile AA, introducere i explicarea temei sptmnii i stabilirea scopurilor pentru

participarea la ntlnirea AA n sptmna urmtoare. Materialul prezentat n timpul

edinelor terapeutice este suplimentat de lectura recomandrilor bibliografice din

literatura AA.

Terapia cognitiv-comportamental a abilitilor de coping.

Aceast abordare se bazeaz pe principiul nvrii sociale i consider consumul de

alcool un comportament aflat ntr-o legtur funcional cu problemele majore din viaa

persoanei. Susine c adresarea acestui larg spectru de probleme se va dovedi mult mai

eficient dect focalizarea exclusiv pe consumul de alcool. Accentul este pus pe

depirea deficitelor de abiliti i creterea abilitilor persoanei de a face fa situaiilor

de mare risc, care n mod obinuit precipit recderea, precum dificultile interpersonale

i disconfortul personal de tipul furiei sau depresiei. Programul cuprinde 12 sesiuni cu

scopul instruirii persoanei s foloseasc strategii active de coping, cognitive sau

comportamentale ca alternativ la consumul de alcool, strategie de coping dezadaptativ.

4


5/73


Aceste abiliti sunt n acelai timp un mijloc prin care persoana poate obine suportul

social, ce are un rol critic pentru meninerea abstinenei.

Limite i consideraii critice

Dei toate cele trei manuale au fost dezvoltate pentru o cercetare clinic randomizat,

focalizat pe ipoteza adaptrii tratamentului la particularitile clientului, aceste

intervenii pot fi considerate i n cadrul altor studii cu designuri sau ntrebri de

cercetare diferite. Totui, cercettorul trebuie s cunoasc parametrii MATCH.

Terapia este furnizat n cadrul unor situaii de cercetare standard. Toate cele trei

intervenii sunt conduse i realizate conform manualului de ctre terapeui cu experien,ce au beneficiat de training specializat n una din cele trei abordri. Terapeuii urmresc

n mod atent procedurile descrise n manualul abordrii, cu supervizarea regulat

(observaie i nregistrri video) a activitii lor. Acest manual a fost elaborat pentru

terapeui cu instruire sau supervizare similar. Un rezumat al procedurilor de selecie,

instruire i supervizare a terapeuilor n proiectul MATCH este oferit n anexa C.

Exist o diferen important ntre un compendiu (textbook) de terapie i un manual de

terapie. Un compendiu de terapie presupune o prezentare comprehensiv a unei anumite

abordri terapeutice, descriind de obicei un model teoretic, principii generale, cu o

varietate mare de aplicaii i exemple. Este n mod tipic destinat s faciliteze utilizarea

larg a unei anumite abordri terapeutice de ctre o varietate larg de practicieni, din

diferite cadre sau uniti terapeutice. Un manual de terapie, pe de alt parte,

intenioneaz s operaionalizeze i s standardizeze o anumit abordare terapeutic

pentru a fi livrat ntr-un anumit context, de obicei de cercetare. n realizarea unui

manual de terapie autorii trebuie s ia anumite decizii specifice (de ex. numrul i durata

edinelor, coninutul fiecrei sesiuni) ce, n cazul compendiilor, sunt de obicei lsate la

latitudinea practicianului.

Acest manual a fost realizat pentru a standardiza TIM ca o modalitate terapeutic ce

cuprinde 4 sesiuni sau edine, desfurate n contextul particular al proiectului MATCH.

Toate interveniile sunt precedate de aceeai baterie de evaluare extensiv, necesitnd

aproximativ 7sau 8 ore. Abstinena este obiectivul declarat al tuturor interveniilor i cu

excepia situaiilor neobinuite, toate edinele sunt nregistrate video. Fiecare edin

este precedat de un test al alcoolemiei din aerul expirat, iar rezultatele pozitive la

acesta reclam reprogramarea sesiunii. Terapeuilor li se interzice mixarea TIM cu alte

abordri terapeutice i puritatea abordrii este asigurat de supervizori, care revd

5


6/73


sesiunile n nregistrarea video. Toate interveniile trebuie finalizate n decurs de 90 zile.

O persoan de referin poate fi invitat s participe la cel mult dou sesiuni.

Alte standardizri, tipice unui studiu clinic, valabile n toate cele nou locaii dedesfurare includ: criteriile de eligibilitate, randomizarea clienilor la cele trei abordri

terapeutice i principii generale de abordare a pacienilor care ntrzie sau lipsesc de la

ntlnirile programate sau care prezint o deteriorare semnificativ pe parcursul

participrii la studiu. Ghidurile regleaz i documenteaz timpul i numrul edinelor

standard sau suplimentare de care clientul poate beneficia n timpul studiului. Colectarea

datelor i furnizarea serviciilor terapeutice sunt separate, prima fiind atribuit asistenilor

de cercetare sub supervizarea coordonatorului de proiect. Cele 3 manuale conin

procedurile specifice proiectului MATCH, avnd n vedere faptul c unii cercettori vordori s le urmeze pe cnd alii pot alege s dezvolte altele noi mai adaptate

particularitilor studiului propriu.

Stilul terapeutului i multe alte cuprinse n acest manual au fost derivate din Interviul

motivaional descris de Miller i Rollnick (1991). Suntem recunosctori editurii Guilford

Press pentru permisiunea de a publica aceast adaptare. Abordri similare au fost

descrise pe scurt n alte lucrri (Edwards and Orford 1977; Miller 1983; van Bilsen and

van Ernst 1986; Zweben et al. 1983, 1988). Bibliografia acestui manual ofer o varietate

de resurse pentru consultare suplimentar.

Principiile terapeutice generale care stau la baza TIM pot fi aplicate n mai multe moduri,

altele dect cele delimitate aici (Miller i Rollnick 1991). n condiii normale, numrul,

durata, i distribuia sesiunilor ar putea fi flexibil. Persoanele de referin ar putea fi

implicate n toate sesiunile sau n nici una. Obiectivele tratamentului ar putea fi mai

flexibile (Miller, 1987), i procedurile de consiliere motivaional -ar putea fi combinate

cu alte strategii terapeutice. Prescripiilor specifice expuse n acest manual sunt impuse

n scopuri de standardizare i difereniere a abordrilor incluse n Projectul MATCH.

Personalul implicat n Proiectului MATCH i NIAAA nu ofer garanii n ceea ce privete

eficiena procedurilor tratamentul descris n acest manual. Dei principiile TIM sunt bine

fundamentate de cercetarea clinic i experimental, eficacitatea specific a TIM, aa

cum a fost descris n acest manual, rmne s fie testat. Rapoartele finale ale

proiectului MATCH va furniza informaii clare cu privire la eficacitatea acestei abordri

fa de altele i la tipurile de clieni pentru care ea poate fi optim. ntre timp, acest

manual ofer o descriere detaliat a procedurilor TIM, aa cum au fost ele dezvoltate n

urma consensul cercettorilor i implementate de terapeui n cadrul proiectului MATCH.

6


7/73


Toate manualele de acest gen ar trebui s fie considerate ca fiind n curs de dezvoltare i

mbuntire continu bazat pe cercetri ulterioare i de experien.

Planificarea i funcionarea proiectului MATCH i a produselor acestuia, inclusiv aceastserie de manuale, reflect eforturile multor persoane, realizate pe parcursul a mai muli

ani. Colaborarea i devotamentul lor au fost remarcabile i vor mbogi domeniul

cercetrii n domeniul tratamentului alcoolismului pentru anii care vor veni.

Margaret E. Mattson, Ph.D.

Colaborator la Proiectul MATCH

Editor al Seriilor Monografice ale Proiectului MATCHDivizia de Cercetare Clinic i Prevenie

Institutul Naional de Cercetare asupra Abuzului de Alcool i Alcoolismului

7


8/73


CUPRINS

Prefa

Motivaia adaptrii tratamentului la particularitile clientului

Proiectul MATCH: o privire de ansamblu

Limite i consideraii critice

Introducere

Consideraii generale

TIM- fundamentare tiinific

Stadiile schimbrii

Consideraii Clinice

Motivaie i principii de baz

Exprimarea empatiei

Creareadiscrepanei

Evitarea argumentrii

Plierea pe rezistene

Susinerea auto-eficacitii

Diferenele TIM n raport cu alte abordri terapeutice

Strategii practice

Etapa 1. Constituirea motivaiei pentru schimbare

Facilitarea exprimrii declaraiilor motivaionale

Ascultarea empatic

Chestionarea

Prezentarea feedback-ului personal

Afirmarea clientului

Abordarea rezistenelor

Reformularea

Sumarizarea

Etapa 2. Consolidarea angajamentului de schimbare

Recunoaterea disponibilitii pentru schimbare

Discutarea planului de schimbare

Comunicarea libertii de alegere

Consecinele aciunii i cele ale inaciuniiInformare i sugestie

8


9/73


Sublinierea importanei abstinenei

Gestionarea rezistenelor

Planul de schimbare

RecapitulareaSolicitarea angajamentului

Implicarea persoanei de referin

Obiective privind implicarea persoanei de referin

Explicarea contribuiei persoanei de referin

Persoana de referin n Etapa I

Persoana de referin n Etapa a II-a

Gestionarea interveniilor negative ale aparintorului

Etapa a III-a Strategii de asigurare a continuitii procesului de schimbareRevizuirea progresului

Rennoirea motivaiei

Rennoirea angajamentului

Structura edinelor TIM

edina Iniial

Pregtirea pentru edina iniial

Prezentarea motivaiei i limitelorinterveniei

ncheierea primei edine

Nota de follow-up

edinele urmtoare

edina 2

edinele 3 i 4

Finalizarea

Abordarea situaiilor speciale

Insatisfacia legat de tratament

Absena de la ntlniri

Consultul telefonic

Intervenia n criz

Bibliografie recomandat i resurse adiionale

Descriere clinic

Demonstraii video

Referine bibliografice

9


10/73


INTRODUCERE

Consideraii generale

Terapia pentru ntrirea motivaiei (TIM) este o intervenie sistematic de producere a

schimbrii la persoanele cu probleme legate de consumul de alcool. Se bazeaz pe

principiile psihologiei motivaiei i urmrete determinarea unor schimbri rapide

motivate intrinsec. Aceast strategie de intervenie nu urmrete s instruiasc sau s

ghideze clientul pas cu pas n procesul de recuperare, ci presupune utilizarea unor

strategii motivaionale n vederea mobilizrii resurselor interne ale persoanei, care susin

schimbarea.

Intervenia este precedat de administrarea unei ample baterii de evaluare (vezi anexa

A) care necesit aproximativ 7-8 ore. Fiecare sesiune de intervenie este precedat de unalcool-test din aerul respirat pentru a verifica meninerea abstinenei; rezultatele pozitive

la alcool-test impun reprogramarea ntrevederii.

Aa cum este descris i n proiectul MATCH, TIM cuprinde 4 edine riguros planificate i

individualizate. Ori de cte ori este posibil partenerul de via al clientului sau alt

persoan de referin este invitat s participe la primele 2 din cele 4 edine

terapeutice. Prima edin (sptmna 1) cuprinde 1. oferirea unui feedback structurat

cu privire la rezultatele evalurii iniiale a consumului de alcool, nivelul consumului isimptomele asociate, deciziile i planurile de viitor i 2. ntrirea motivaiei clientului de a

iniia sau menine schimbarea. A doua sesiune (sptmna a II-a) continu procesul de

ntrire a motivaiei pentru schimbare, urmrind consolidarea angajamentului clientului

de a renuna la alcool. n edinele urmtoare, desfurate n sptmna a VI-a i

respectiv a XII-a, terapeutul continu s monitorizeze i s ncurajeze progresul. Terapia

este finalizat n decurs de 90 zile.

TIM nu se dorete a fi doar o condiie minimal de tratament sau de control. Ea este ostrategie eficient de intervenie ambulatorie care, n virtutea teoriei care o

fundamenteaz, necesit mai puine edine dect alte alternative. Astfel, ea poate fi

10


11/73


util n special n acele situaii n care contactul cu persoanele cu probleme legate de

consumul de alcool este limitat de numrul sau frecvena redus a ntrevederilor (ex.

practica de medicin general sau programele de angajare asistat). Rezultatele

cercetrilor referitoare la eficiena terapeutic susin TIM ca strategie eficace deproducere a schimbrii la persoanele cu probleme legate de consumul de alcool.

Prezentarea TIM din acest manual este realizat din perspectiva tratamentului

ambulatoriu. Aceste proceduri de lucru pot fi ns aplicate i n postcur, o astfel de

adaptare fiind exemplificat n anexa B.

TIM- fundamentare tiinific

De mai bine de dou decenii cercetrile au artat faptul c exist surprinztor de puine

diferene ntre rezultatele programelor intensive, de lung durat de tratament al

problemelor legate de consumul de alcool i cele ale programelor mai scurte sau mai

puin intensive (Annis, 1995; Miller i Hester1986b; Miller i Rollnick, 1991; U.S.

Congress, Office of Technology Assessment 1983). O interpretare a acestor rezultate este

toate interveniile care adreseaz problemele legate de consumul de alcool sunt n egal

msur ineficiente. O analiz mai amnunit a literaturii de specialitate nu susine nsacest pesimism. Mai mult de jumtate din studiile clinice au relevat diferene

semnificative ntre diverse modaliti de tratament al dependenei de alcool, iar studii

numeroase au artat faptul c interveniile scurte sunt mult mai eficiente dect controlul

(absena interveniei) (Holder et all. 1991).

O interpretare alternativ a tabloului acestor rezultate este c multe intervenii conin o

serie de ingrediente comune care genereaz schimbarea iar componentele adiionale ale

interveniilor extensive pot fi, n cele mai multe cazuri, inutile. Aceasta a condus n

domeniul dependenelor i nu numai la o cercetare cu privire la condiiile critice care sunt

necesare i suficiente pentru a induce schimbarea (ex. Orford, 1986). Miller i Sanchez

(in press) au descris 6 elemente considerate de ei drept ingrediente active n interveniile

scurte, care potrivit cercetrilor pot induce schimbarea n rndul consumatorilor

problem:

FEEDBACK-ul referitor la riscul personal sau disfunciile existente

Se accentueaz RESPONSABILITATEA personal pentru schimbare

RECOMANDAREA clar de a realiza schimbarea

LISTA de opiuni alternative pentru schimbare

EMPATIA terapeutului

11


12/73


Favorizarea AUTOEFICACITII clientului sau optimismului.

Aceste elemente terapeutice sunt susinute i de cercetrile cu privire la ceea ce i

motiveaz pe consumatorii problem s iniieze schimbarea (Miller 1985; Miller iRollnick, 1991)

S-a demonstrat c interveniile terapeutice care conin unele sau toate aceste elemente

motivaionale sunt eficiente n iniierea tratamentului, reducerea consumului de alcool pe

termen lung, problemelor asociate consumului de alcool i a impactului negativ al

acestuia asupra strii de sntate. Tabelul 1 ofer o trecere n revist a rezultatelor

acestor cercetri. Este important de menionat faptul c n multe din aceste studii

rezultatele interveniilor motivaionale au fost comparabile sau similare cu cele aleabordrilor intensive, de lung durat.

Exist date suplimentare care susin eficacitatea stilului terapeutic care st la baza TIM.

S-a dovedit tiinific c trstura terapeutului de tip empatie acurat, aa cum a fost

definit ea de Rogers i discipolii si (de ex. Rogers, 1957,1959; Truax and Carkhuff

1967), este un predictor puternic al succesului terapeutic cu persoanele cu probleme

legate de consumul de alcool, chiar i atunci cnd intervenie este realizat dintr-o alt

perspectiv (de ex. comportamentalist) (Miller et al. 1980; Valle 1981). Miller,

Benefield, and Tonigan (in press) au artat c msura n care terapeutul se angaja n

confruntare direct (opus al stilului empatic) era predictiv pentru continuarea

consumului abuziv de alcool de ctre client, la 1 an dup nceperea tratamentului.

Stadiile schimbrii

Abordarea TIM este ancorat i n cercetrile privind procesul natural de recuperare.

Prochaska i DiClemente (1982,1984,1985,1986) au descris un model transteoreticprivind modul n care oamenii i modific un comportament adictiv cu sau fr intervenii

formale (profesionale). Dintr-o perspectiv transteoretic, oamenii parcurg o serie de

stadii ale schimbrii pe msur ce ei progreseaz cu modificarea comportamentelor-

problem. Conceptul de stadiu este important pentru nelegerea procesului de

schimbare. Fiecare stadiu reclam ndeplinirea anumitor sarcini i anumite procese

trebuie s aib loc pentru a se produce schimbarea. n acest model au fost descrise 6

stadii distincte (Prochaska i DiClemente 1984, 1986).

Oamenii care nu au n vedere opiunea schimbrii comportamentului problem se

numesc PRECONTEMPLATORI. n stadiul de CONTEMPLARE se gsesc acele persoane care

12


13/73


ncep s ia n considerare att faptul c au o problem ct i fezabilitatea sau costurile

modificrii comportamentului problem. Din acest stadiu ei pot progresa n cel de

DETERMINARE, n care ei decid n favoarea aciunii sau schimbrii. De ndat ce persoana

ncepe s modifice comportamentul problem ea intr n stadiul sau faza de ACIUNE,care dureaz de regul 3-6 luni. Dup ce au depit cu succes faza de aciune indivizii

intr n cea de MENINERE sau consolidare a schimbrii. Dac eforturile lor eueaz are

loc o RECDERE i persoana ncepe un nou ciclu. (vezi figura 1).

Traseul ideal este cel de la un stadiu la altul, n mod direct pn se ajunge la cel de

meninere. Pentru cele mai multe persoane cu probleme severe asociate consumului de

alcool, acest proces include ns i cteva alunecri sau recderi care reprezint un eec

la nivelul stadiului de aciune sau de meninere. Vestea bun este c cei care au orecdere parcurg din nou acest ciclu i revin la stadiile de contemplare i determinare.

Uneori sunt necesare cteva revoluii pe acest traseu pentru a nva cum poate fi

meninut cu succes schimbarea.

n aceast viziune, interveniile TIM adreseaz stadiul n care clientul se afl n mod

curent n procesul de schimbare i asista persoana n parcurgerea stadiilor urmtoare

pn la meninerea cu succes a schimbrii. Pentru terapeutul care folosete abordarea

TIM sunt critice stadiile de contemplare i determinare sunt critice. Obiectivul este de a

sprijini clientul n a considera dou aspecte fundamentale. Primul este msura n care

comportamentul de a consuma alcool constituie o problem i cum sunt afectai de

acesta (att n sens pozitiv ct i n sens negativ). Cntrirea avantajelor i

dezavantajelor comportamentului actual legat de consumul de alcool este esenial

pentru a progresa din faza de contemplare n cea de determinare. n al doilea rnd,

clientul aflat n faza de contemplare ia n considerare posibilitatea i costurile/beneficiile

schimbrii comportamentului problem. Clienii evalueaz msura n care ei pot realiza o

schimbare i cum aceast schimbare le va influena viaa.

n faza de determinare clienii iau o decizie ferm n favoarea schimbrii. Aceast decizie

este influenat de experienele anterioare legate de schimbare. Persoanele care au euat

n ncercarea lor de a schimba comportamentul legat de consumul abuziv de alcool

necesit ncurajare pentru a decide s renceap ciclul.

nelegerea ciclului schimbrii l ajut pe terapeut s empatizeze cu clientul i ofer o

direcie strategiilor de intervenie. Chiar dac indivizii parcurg stadiile schimbrii n felul

lor, ciclul rmne acelai. Diferenele apar n viteza sau eficiena cu care indivizii parcurg

13


14/73


aceste stadii. Sarcina terapeutului s asiste clientul n deplasarea de la un stadiu la altul

ct mai rapid i mai eficient cu putin.

n concluzie, TIM este bine fundamentat, n teoria i cercetrile cu privire la tratamentuleficace al problemelor legate de consumul de alcool. Presupune o nelegere a etapelor i

proceselor care stau la baza schimbrii comportamentelor adictive. Se bazeaz pe

principii motivaionale care au fost derivate din att din cercetrile experimentale ct i

din cel clinice. O trecere n revist a rezultatelor cercetrilor privind tratamentul

dependenei de alcool relev faptul c o abordare motivaional de acest gen este

puternic susinut de studiile clinice: eficacitatea sa general fiind crescut fa de cea a

tratamentelor alternative, iar atunci cnd este considerat raportul cost-eficien, poziia

TIM este din nou favorabil n comparaie cu alte abordri (Holder et al. 1991).

CONSIDERAII CLINICE

Motivaie i principii de baz

Abordarea TIM pornete de la asumpia c responsabilitatea i capacitatea de schimbare

aparin clientului. Sarcina terapeutului este de a crea condiiile care s stimuleze

motivaia clientului i angajamentul acestuia pentru schimbare. n loc s se bazeze pe

edinele de terapie ca i locus primar al schimbrii, terapeutul urmrete mobilizarea

resurselor interioare ale clientului precum i pe cele existente la nivelul reelelor naturale

de sprijin. TIM susine motivaia intrinsec pentru schimbare, care l determin pe client

s iniieze, s continue i s adere la eforturile de modificare a comportamentului. Miller

i Rollnick (1991) au descris 5 principii de baz care fundamenteaz aceast abordare:

- Exprimarea empatiei

- Crearea discrepanei

- Evitarea argumentrii

- Replierea pe rezistene

- Susinerea auto-eficatitii

Exprimarea empatiei

n aceast abordare terapeutul comunic n primul rnd respectul fa de persoana

clientului. Sunt evitate comunicrile ce implic un raport ierarhic de tip superior-inferior

ntre terapeut i client. Terapeutul este n acelai timp un consultant informat i un

14


15/73


partener suportiv. Sunt respectate libertatea de alegere si auto-determinare ale

clientului. Astfel, doar clientul este cel care decide modificarea comportamentului legat

de consumul de alcool i cel care o pune n practic. Terapeutul urmrete s

complimenteze, mai degrab dect s denigreze, s construiasc mai degrab dect sdrme. n mare parte TIM presupune a asculta clientulmai degrab dect a-i spune ce

s fac. Persuasiunea este fin, subtil, non-agresiv i ntotdeauna se pornete de la

premisa c schimbarea depinde de client. Puterea unei astfel de abordri a fost pe larg

recunoscut n literatura de specialitate, incluznd i recomandarea lui Ben Wilson pentru

alcoolicii care lucreaz cu alte persoane cu probleme similare (Alcoolicii anonimi, 1976).

Ascultarea reflectiv (empatia autentic) este o abilitate cheie n interviul motivaional.

n acest mod este comunicat acceptarea clientului aa cum este acesta i n acelai timp

el este susinut n procesul de schimbare.

Crearea discrepanei

Motivaia pentru schimbare apare atunci cnd oamenii observ o discrepan ntre locul

n care se afl i cel unde i doresc s fie. MIT vizeaz accentuarea i focalizarea ateniei

clientului pe astfel de discrepane cu referire la comportamentul problem de exemplu

consumul de alcool. n anumite cazuri (precontemplatorii din modelul lui Prochaska i

DiClemente) pentru crearea discrepanei, poate fi necesar ca mai nti s fie crescut

nivelul de contientizare a clientului cu privire la consecinele consumului de alcool. Oastfel de informaie atunci cnd este corespunztor prezentat poate precipita o criz

(critical mass) i stimula motivaia pentru schimbare. Ca i efect, persoana poate fi mai

dispus s participe la o discuie deschis despre alternativele de schimbare pentru a

reduce discrepana perceput i pentru a-i rectiga echilibrul emoional. Atunci cnd

clientul intr n tratament o etap mai trziu, n cea de contemplare, el necesit mai

puin timp i efort pentru a ajunge n faza de determinare sau pregtire a schimbrii.

Evitarea argumentriiDac nu sunt gestionate eficient ambivalena i discrepana pot antrena strategii

defensive de coping care au rolul de a reduce disconfortul clientului ns fr s modifice

consumul de alcool sau alte riscuri asociate. O critic nerealist (n opinia clientului) a

consumului de alcool poate suscita opoziie sau negarea problemei, pornind de la

convingerea c terapeutul de fapt se neal sau nu nelege.

Stilul MET evit n mod expres argumentarea direct, care tinde s amorseze rezistene.

Clientul nu este forat s accepte sau s recunoasc problema sau eticheta diagnostic.

Terapeutul nu urmrete s i demonstreze sau s l conving pe client c are o

problem, prin fora argumentrii. n schimb, el utilizeaz alte strategii pentru a-l asista

15


16/73


pe client s perceap consecinele consumului de alcool i s nceap s discrediteze

beneficiile sau aspectele percepute ca fiind pozitive ale consumului de alcool. Atunci cnd

TIM este realizat eficient, clientul i nu terapeutul este cel care enun argumentele

pentru schimbare (Miller i Rollnick, 1991).

Plierea pe rezistene

Modul n care terapeutul gestioneaz rezistenele este o caracteristic esenial i

definitorie a TIM. n TIM rezistena nu este ntmpinat frontal, direct ci mai degrab

terapeutul se pliaz pe ceea ce spune clientul, ncercnd concomitent s modifice

percepiile clientului din acel moment. Noi perspective asupra problemelor sunt propuse,

nu impuse. Ambivalena este considerat un proces normal, nu patologic i este

explorat n mod deschis. Soluiile sunt mai degrab propuse de client dect oferite deterapeut. Aceast abordare particular a rezistenelor va fi detaliat ulterior.

Susinerea auto-eficacitii

Oamenii care sunt convini c au o problem serioas nu se vor angaja ntr-un proces de

schimbare dac nu au i sperana reuitei acestuia. Bandura (1982) a descris auto-

eficacitatea ca un determinant crucial al schimbrii comportamentului. Auto-eficacitatea

reprezint credina unei persoane c ea poate realiza un anumit comportament sau

finaliza o anumit sarcin. Astfel, clientul trebuie convins c el poate schimbacomportamentul legat de consumul de alcool i reduce n acest mod riscurile asociate. n

limbajul uzual, acest lucru poate fi numit optimism sau speran, dei optimismul ca

trstur nu este crucial n acest proces. Esenial este n schimb credina clientului c el

poate schimba comportamentul legat de consumul de alcool. Fr prezena acestui

element, discrepana poate fi rezolvat rapid prin copingul defensiv (ex. negare,

raionalizare, minimalizare) pentru a reduce disconfortul fr a reclama schimbarea

comportamentului. Acest lucru reprezint un proces natural, protectiv. Dac o persoan

nu sper c lucrurile se pot schimba nu are nici un motiv s se angajeze n procesul deschimbare sau s abordeze problema.

Diferenele TIM n raport cu alte abordri terapeutice

Abordarea de tip confruntare a negrii Abordarea de tip interviu motivaional-Accent predominant pe acceptarea faptului

de a fi alcoolic(); acceptarea

diagnosticului considerat un aspect esenialn procesul de schimbare

-Etichetele diagnostice sunt puin

relevante; acceptarea etichetelor de

alcoolic, alcoolism nu este necesarpentru producerea schimbrii

-Accent pe alcoolism ca boala care -Accent pe responsabilitatea personal de

16


17/73


diminueaz capacitile sau posibilitile

personale de alegere i control

alegere n ceea ce privete consumul viitor

de alcool sau a altor droguri- Terapeutul prezint dovezile care

confirm alcoolismul n ncercarea de a-l

convinge pe client de diagnostic

- Terapeutul realizeaz o evaluare obiectiv

dar susine clientul n exprimarea propriilor

ngrijorri- Rezistena este considerat negare, o

trstur caracteristic a alcoolicului i

necesit confruntare/disputare

- rezistena este considerat un tipar

comportamental interpersonal, influenat

de comportamentul terapeutului- Rezistena este ntmpinat cu

argumentare i corecie

- Rezistena este ntmpinat cu reflectare

Scopul terapeutului n abordarea IM este de a stimula clientul s verbalizeze afirmaii

privind existena problemei i necesitatea schimbrii (vezi Favorizarea declaraiilor

motivaionale). Este o abordare conceptual opus celei n care terapeutul i asum

responsabilitatea enunrii acestor perspective (Eti un alcoolic i trebuie s renuni la

alcool) i convingerea clientului cu privire la veridicitatea acestora. Terapeutul TIM

subliniaz capacitatea clientului de schimbare (auto-eficacitate) mai degrab dect

neajutorarea sau slbiciunea acestuia n faa alcoolului. Aa cum am artat mai devreme,

contrazicerea clientului este evitat diplomatic iar strategiile de demontare a rezistenelor

sunt mai degrab reflective dect confruntative. Astfel, terapeutul TIM :

- NU contrazice clientul

- Nu impune clientului acceptarea unei etichete diagnostic

- NU spune clientului ce trebuie s fac

- NU ncearc s anihileze negarea prin confruntare direct sau argumentare

- NU sugereaz neputina/incapacitatea clientului

Strategiile TIM difer n mod substanial de cele ale abordrii cognitiv-comportamentale

care prescriu sau vizeaz achiziia de ctre client a unor abiliti specifice de coping.

Abordarea TIM nu include dezvoltarea de abiliti, ci se bazeaz pe resursele naturale ale

clientului n etapele fireti ale procesului de schimbare. n loc s le spun clienilor cum

s realizeze schimbarea, TIM mobilizeaz resursele motivaionale i faciliteaz

exprimarea ideilor clienilor cu privire la posibile modaliti de producere a schimbrii.

Astfel, urmtoarele diferene emerg:

Abordarea cognitiv-comportamental Terapia de ntrire a motivaieiPornete de la premisa ca clientul este

motivat; fr strategii specifice de ntrire

a motivaiei pentru schimbare

Utilizeaz principii i strategii specifice de

consolidare a motivaiei pentru schimbare

Urmrete identificarea i modificarea

cogniiilor disfuncionale

Explor i reflect percepiile clientului fr

a le eticheta sau corecta.

17


18/73


Prescrie strategii de coping specifice Faciliteaz identificarea modalitilor de

schimbare de ctre client i persoana de

referin.nva clientul comportamente de coping

specifice prin instruire, modelare, exersare

ghidat i feedback.

Responsabilitatea alegerii metodei de

schimbare revine clientului; nu implic

instruire, modelare sau exersare.nva clientul strategii specifice de

rezolvare de probleme

Faciliteaz exprimarea strategiilor naturale

de rezolvare a problemelor pe care le

deine clientul sau persoana de referin.

(Miller i Rollnick, 1991)

TIM este o strategie complet diferit de antrenamentul abilitilor. Pornete de la premisac elementul cheie al schimbrilor durabile l reprezint modificarea proceselor

motivaionale care favorizeaz decizia i angajamentul pentru schimbare. n absena unei

astfel de modificri motivaionale antrenamentul abilitilor este prematur. O dat ce

aceast schimbare a avut loc, par s fie suficiente resursele personale obinuite i cele

existente n mediu proxim. Syme (1988) a artat c pentru multe persoane

antrenamentul abilitilor poate fi ineficient tocmai pentru c distrage atenia de la ceea

ce reprezint elementul esenial al transformrii: decizia clar i ferm de schimbare (cf.

Miller i Brown, 1991).

n final, este important ca TIM s fie difereniat abordrile non-directive cu care ar

putea fi confundat. ntr-o abordare Rogerian clasic terapeutul nu ghideaz procesul

terapeutic ci doar urmeaz clientul, indiferent de direcia pe care acesta o decide. n

contrast cu aceasta, TIM utilizeaz strategii sistematice ce vizeaz scopuri specifice.

Terapeutul urmrete n mod activ crearea discrepanelor i direcionarea acestora

pentru schimbarea comportamentului (Miller, 1983). Astfel, TIM este mai degrab o

abordare directiv i persuasiv dect una pasiv, non-directiv.

Abordare nondirectiv Terapia de ntrire a motivaieiPermite clientului s determine coninutul

i direcia interveniei

n mod sistematic dirijeaz clientul nspre

gsirea motivaiei pentru schimbareEvit inserarea feedbackului sau opiniilor

personale ale terapeutului

Terapeutul exprima opinii personale sau

ofer feedback la momentul potrivitReflectarea empatica este utilizata in mod

noncontingent

Reflectarea empatica este folosita selectiva

pentru a sublinia anumite aspecteExplora conflictele i emoiile clientului aa

cum sunt ele n prezent.

Urmrete s induc i s amplifice

discrepanele existente la client pentru astimula motivaia pentru schimbare.

18


19/73


(Miller and Rollnick, 1991)

STRATEGII PRACTICE

Etapa 1. Constituirea motivaiei pentru schimbare

Consilierea motivaional poate fi mprit n dou etape majore: constituirea motivaiei

pentru schimbare i consolidarea angajamentului de schimbare (Miller i Rollnick, 1991).

Prima etap a TIM vizeaz dezvoltarea motivaiei clienilor de a opera o schimbare n

ceea ce privete comportamentul problem-consumul de alcool. Clienii variaz n ceea

ce privete disponibilitatea pentru schimbare. Unii pot veni la terapie cu o decizie ferm

n favoarea schimbrii, totui, i n acest caz, demersul descris mai jos poate fi urmat

pentru explorarea profunzimii acestei motivaii aparente i iniierea procesului de

consolidare a angajamentului pentru schimbare. Alii pot avea reineri sau pot fi chiar

ostili la nceput. Ca i situaie extrem, unii precontemplatori pot fi forai s urmeze

terapia de ctre familie, angajator sau autoriti. Cei mai muli clieni ns, intr n

terapie atunci cnd se afla n apropierea fazei de contemplare. Ei pot avea la activ

tentative de schimbare sau cel puin cocheta cu ideea de schimbare, ns nc necesit

consolidarea motivaiei pentru schimbare.

Aceast faz poate fi privit drept una de basculare a balanei motivaionale (Janis i

Mann, 1977; Miller, 1989; Miller et al., 1988). Unul din talerele balanei favorizeaz

status quo-ului (ex. continuarea consumului de alcool ca i pn acum) n timp ce cellalt

susine schimbarea. Astfel, de o parte a balanei decizionale se afl beneficiile percepute

ale consumului de alcool i temerile privind consecinele negative ale schimbrii. De

cealalt parte se opun n contrabalansare beneficiile percepute ale schimbrii

comportamentului legat de alcool i temerile legate de consecinele negative alemeninerii status quo-ului. Sarcina terapeutului este de a favoriza nclinarea balanei n

direcia schimbrii. n acest capitol sunt descrise opt strategii care pot facilita acest lucru

(Miller i Rollnick, 1991).

Facilitarea exprimrii declaraiilor motivaionale

Exist mult adevr n zicala c verbalizarea inteniei de schimbare este premisa aciunii.Psihologia motivaiei a demonstrat c atunci cnd oamenii sunt n mod subtil influenai

19


20/73


s vorbeasc sau s se comporte ntr-o manier nou, convingerile i valorile lor tind s

se remanieze pentru a susine noua direcie. Acest fenomen a fost descris de unii autori

sub eticheta de disonan cognitiv (Festinger, 1957). Teoria auto-percepiei (Bem

1965,1967, 1972), o descriere alternativ a acestui fenomen poate fi sumarizat astfel:n timp ce m aud vorbind, mi dau seama despre ceea ce cred. Altfel spus, cuvintele

care sunt rostite de o anumit persoan au un impact persuasiv asupra acelei persoane,

poate chiar mai mare dect cel al cuvintelor rostite de teri. Dac eu am spus asta i

nimeni nu m-a forat s o fac, nseamn c eu chiar cred acest lucru. De aici rezult c

cea mai puin eficient strategie persuasiv este aceea care stimuleaz argumentaia

defensiv la persoana n cauz. Confruntarea direct este arareori o strategie eficient n

vnzri (Copiii ti sunt privai de educaie i dac nu cumperi enciclopedia nseamn c

tu eti un printe iresponsabil). Este o abordare cu multe carene, care nu doarfavorizeaz ostilitatea ci, mai ales, provoac persoana s verbalizeze setul indezirabil(n

ceea ce privete schimbarea n.t.) de argumente. O afirmaie agresiv precum Eti un

alcoolic i trebuie s renuni la butur va suscita de regul un set predictibil de

rspunsuri: Nu, nu sunt alcoolic i nu am de ce s renun la alcool. Din nefericire

terapeuii sunt uneori nvai s interpreteze un astfel de rspuns drept o negare din

partea clientului i s foreze i mai mult lucrurile. Aceast atitudine genereaz cel mai

adesea o cretere a rezistenei clientului la schimbare.

O strategie alternativ, eficient este cea a terapeutului TIM care faciliteaz exprimarea

de ctre client a unor declaraii ce susin schimbarea sau sunt auto-motivante (Miller,

1983), cum ar fi:

exprimarea deschiderii de a primi un feed-backul terapeutului referitor la

consumul de alcool;

recunoaterea sau identificarea problemelor reale sau poteniale asociate

consumului de alcool;

exprimarea unei nevoi, dorine sau disponibiliti pentru schimbare.

Exist cteva modaliti de facilitare a exprimrii declaraiilor de acest tip. Una ar fi s

ntrebai clienii n mod direct, prin ntrebri deschise, cum ar fi:

Din faptul c v aflai aici presupun c avei unele dificulti sau ngrijorri legate

de consumul de alcool. V rog s mi vorbii despre acestea.

V rog s mi vorbii puin despre consumul de alcool. Ce anume v place la

alcool? Ce beneficii v aduce alcoolul? i care este cealalt latur? Ce v

ngrijoreaz n legtur cu consumul de alcool?

Spunei-mi ce ai observat legat de consumul de alcool. Cum s-a modificat el n

timp? Care din aspectele pe care le-ai observat v preocup? Care sunt cele pe

20


21/73


care le considerai problematice sau v gndii c ar putea deveni probleme mai

trziu?

Ce prere au cei apropiai despre la consumul dvs de alcool? Ce i ngrijoreaz?

(Dac soia sau alt persoan de referin este prezent la ntrevedere acest lucrupoate fi ntrebat direct.)

Ce anume v face s credei c trebuie s realizai o schimbare n ceea ce privete

consumul de alcool.

Pe msur ce acest proces se desfoar, nu v rmne dect s-i asigurai continuitatea

utiliznd ascultarea reflectiv (vezi mai jos) i solicitnd exemple prin afirmaii de tip

Aa, i altceva i aa mai departe. Dac pare s se opreasc, putei aborda teme

generale precum: Tolerana: este clientul capabil s bea mai mult dect alte persoane i

experieniaz mai trziu efectele asociate consumului?

Memorie: s-a ntmplat ca persoana, aflat sub influena buturilor alcoolice

s nu-i aminteasc evenimente petrecute n acel context sau acuz alte

dificulti mnezice?

Relaionare: cum a afectat consumul de alcool relaia cu partenerul de via,

familia sau prietenii?

Sntate: este clientul contient de problemele de sntate asociateconsumului de alcool?

Aspecte judiciare: a avut clientul arestri sau alte probleme legale datorit

comportamentului n stare de ebrietate?

Situaia financiar: are clientul probleme financiare datorit consumului de

alcool?

Informaiile obinute din evaluarea ce precede intervenia (pentru a fi folosite ca

feedback mai trziu) pot indica alte domenii ce pot fi explorate.

Atunci cnd clientul are dificulti n a exprima ceea ce l preocup, o alt strategie este

utilizarea paradoxului care poate stimula declaraiile motivaionale din partea acestuia.

Practic, este o schimbare de poziie n care terapeutul devine vocea rezistenei clientului,

iar clientul este stimulat s argumenteze mpotriva acesteia:

nc nu m-ai convins c aceast problem v ngrijoreaz cu adevrat. Ai

venit pn aici i ai parcurs deja cteva ore de evaluare. Asta era tot ce vdoreai de fapt?

21


22/73


S v spun ce m preocup. Parcurgerea cu succes a acestui program reclam

mcar puin motivaie prealabil din partea clienilor i sincer, din ce mi-ai

spus pn acum nu sunt convins c suntei suficient de motivat pentru a fi

inclus. Credei c trebuie s continum? Nu tiu ct de mult v intereseaz s v schimbai sau cel puin s v analizai

mai atent consumul de alcool. Pare c dvs ai fi mai fericit dac lucrurile ar

continua tot aa i n viitor.

Aceste reflectri ale terapeutului, cu att mai mult cu ct sunt formulate n prezena unei

persoane de referin pot stimula la client verbalizarea unor noi declaraii motivaionale.

n mod similar, un client poate renuna la o poziie/afirmaie susinut anterior dac

terapeutul o susine i el, mpingnd-o la extrem. Spre exemplu:

Deci consumul de alcool este foarte importantpentru dvs. V rog s mi vorbii

despre acest lucru.

Care este acele aspecte legate de consumul alcool care v plac att de mult,

care v fac s nu dorii s renunai?

n general, totui, cea mai bun strategie de a stimula declaraiile motivaionale este de

a le solicita n mod direct:

Spunei-mi ce v preocup legat de consumul de alcool.

Spunei-mi ce pierdei datorit consumului de alcool.

Spunei-mi de ce anume ai avea nevoie pentru a face o schimbare.

Ascultarea empatic

Strategiile de extragere a declaraiilor motivaionale discutate anterior pot constitui un

punct de plecare, ns este crucial modul n care terapeutul rspunde acestora. Empatia

(uneori numit i ascultare activ, reflectare sau nelegere a poziiei clientului) este oabilitate a terapeutului extrem de valorificat n TIM.

Empatia presupune, n sens larg neleas drept capacitatea de a simi ceea ce simte

interlocutorul sau a avea o nelegere imediat a situaiei sale n virtutea faptului de a fi

avut experiene similare sau apropiate. Carl Rogers a introdus ns o nou semnificaie

tehnic a termenului empatie, utilizndu-l n descrierea unei abiliti particulare i a

unui stil de ascultare reflectiv (Rogers 1957, 1959). Terapeutul ascult cu atenie ceea

ce i spune clientul i apoi reflect napoi spre client relatrile acestuia, deseori ntr-o

form uor modificat sau recadrat. Recunoaterea emoiilor exprimate sau implicite ale

clientului este de asemenea inclus. Aceast modalitate de rspuns ofer o serie de

22


23/73


avantaje: (1) este puin probabil s stimuleze rezistena clientului; (2) ncurajeaz

clientul s continue s discute despre i s exploreze tema abordat; (3) comunic

respect i preocupare, contribuind la constituirea alianei terapeutice; (4) clarific

terapeutului sensul exact al celor relatate de client, (5) are rolul de a ntri anumite ideiexprimate de client.

Aceast ultim caracteristic este una important. Putei reflecta selectiv, alegnd s

ntrii anumite aspecte din cele relatate de client i, n acelai timp s ignorai altele.

Astfel, clienii nu numai c i aud repetate declaraiile motivaionale ci aud i terapeutul

susinnd c ei sunt autorii acestora. Mai mult, aceast manier de rspuns stimuleaz

clienii s dezvolte suplimentar aspectele reflectate. mai jos gsii exemplificat modul n

care decurge acest proces:

TERAPEUTUL: Ce altceva v ngrijoreaz legat de consumul de alcool?

CLIENTUL: Pi, nu sunt sigur c m ngrijoreaz, dar uneori m ntreb dac nu cumva

beau prea mult?

T: Prea mult pentru

C: Pentru binele meu, cred. Adic asta nu nseamn c e ceva grav, dar uneori cnd m

trezesc dimineaa m simt foarte ru i nu pot gndi clar cteva ore bune.

T: V afecteaz gndirea, concentrarea.

C: Da i uneori am dificulti n a-mi aminti unele lucruri.

T: i v ntrebai dac asta se datoreaz faptului c bei prea mult.

C: Pi tiu c uneori asta e cauza.

T: Prei destul de sigur n privina asta. Poate mai este i altceva.

C : Da, chiar i cnd nu beau uneori ncurc lucrurile i mi pun ntrebri i legat de asta

T: V ntrebai dac..

C: Dac alcoolul ar putea s mi afecteze creierul

T: V gndii c asta se poate ntmpla oamenilor, inclusiv dumneavoastr

C: i nu-i aa? Am auzit c alcoolul distruge neuronii.

T: Hm, acum cred ca neleg ce v ngrijoreaz.

C: Dar eu nu cred c sunt alcoolic sau aa ceva.

T: Credei c nu suntei att de ru, dar v ntrebai dac nu cumva exagerai puin cu

consumul, fapt care v duneaz.

C: Da

T: Este un gnd care pare s inspire team. Ce altceva v mai ngrijoreaz?

Acest terapeut rspunde n principal prin ascultare reflectiv. Aceasta nu reprezint ns

singura strategie utilizat n TIM, dar este una din cele mai importante. Nu este o

23


24/73


abilitate uor de dobndit. Uor de parodiat sau aplicat eronat, adevrata ascultare

reflectiv necesit nregistrarea n mod continuu, alert a rspunsurilor verbale i non-

verbale ale clientului i a sensurilor lor poteniale, formularea i reflectarea lor la un nivel

adecvat de complexitate concomitent cu ajustarea permanent a propriilor ipoteze.Ascultarea reflectiv optim este cea care suspend sfaturile, acordul, dezacordul,

sugerarea, instruirea, avertizarea sau chestionarea n favoarea explorrii proceselor

proprii clientului. (Pentru mai multe detalii vezi Egan, 1982; Miller i Jackson, 1985).

Poate fi de ajutor contrastarea reflectrilor cu alte rspunsuri terapeutice la unele

afirmaii ale clientului.

CLIENTUL: Cred c beau prea mult uneori, totui nu cred c am oproblem cu alcoolul.

CONFRUNTARE: Ba da, ai! Cum poi s stai acolo i s-mi spui c nu ai nici oproblem cnd

CHESTIONARE: Ce te face s crezi c nu ai o problem?

REFLECTARE: Deci pe de o parte ai gsit cteva motive de ngrijorare i pe de

alta nu vrei s fi etichetat ca avnd o problem.

CLIENTUL: Soia mea mi spune mereu c sunt un alcoolic

JUDECARE: i ce e ru n asta? Probabil c are cteva motive serioase s

spun acest lucru.

CHESTIONARE: De ce spune asta?

REFLECTARE: i acest lucru chiar te enerveaz.

CLIENTUL: Dac m las de but ce pot s fac cnd m ntlnesc cu prietenii?

SFTUIRE: Pi, cred c trebuie s-i faci alii noi.

SUGERARE: Pi, ai putea s le spui prietenilor ti c te-ai lsat de but dar c

doreti s-i vezi n continuare.

REFLECTARE: Este greu pentru tine s-i imaginezi viaa fr alcool.

Este indicat ca acest stil al ascultrii reflective s fie utilizat n cadrul TIM. El nu trebuie

s nlocuiasc alte tipuri de afirmaii terapeutice dar trebuie s reprezinte stilul

predominant de rspuns la declaraiile clientului. Aa cum vor arta i seciunile

urmtoare terapeutul utilizeaz o varietate de alte strategii. n final trebuie remarcat

faptul c reflectarea selectiv poate fi contraproductiv. La un client care este ambivalent

reflectarea doar a unei perspective asupra dilemei sale (Deci ai vzut faptul c butura

i cauzeaz unele probleme) o poate evoca pe cealalt, din partea acestuia (Pi, de

fapt nu cred c am o problem). Dac se ntmpl acest lucru este indicat ca terapeutul

s reflecte ambivalena. Acest lucru poate fi realizat cu ajutorul unei duble reflecii care

24


25/73


surprinde ambele fee ale discrepanei clientului. Acestea pot fi reunite la mijloc prin

conjuncia dar sau i ns ultima este agreat ca reflectnd ambivalena:

REFLECTARE DUBL Nu crezi c alcoolul te afecteaz serios acum i n acelai timp eti preocupat

de faptul c ar putea s-i scape de sub control mai trziu.

i place s bei alcool i nu ai vrea s renuni i, n acelai timp ai remarcat

faptul c acesta i produce dificulti importante n familie i la serviciu.

Chestionarea

Stilul TIM include i chestionarea ca rspuns important al terapeutului. n loc s spun

clienilor ce ar trebui s simt sau s fac, terapeutul ntreab clienii despresentimentele, gndurile, preocuprile i planurile lor. La informaiile obinute n aceast

manier se rspunde ulterior cu reflectare empatic, afirmare i reformulare (vezi mai

jos).

Prezentarea feedback-ului personal

Prima sesiune TIM trebuie s cuprind de fiecare dat oferirea unui feedback clientului

referitor la evalurile anterioare interveniei. Acest lucru este realizat ntr-o manier

structurat, clienii primind un raport scris care conine rezultatele lor (raport defeedback personal) i interpretarea acestora n funcie de etaloane normative.

Pentru a iniia aceast etap oferii clientului (i persoanei de referin, dac este

prezent) raportul de feedback personal ( RFP) pstrnd o copie pentru referine.

Parcurgei RFP pas cu pas explicnd fiecare aspect, evideniind scorul clientului i

comparndu-l cu datele normative. Protocolul specific utilizat n proiectul MATCH este

oferit n anexa A mpreun cu sugestiile de dezvoltare a unor baterii alternative. O parte

important n acest proces este monitorizarea i rspunsul terapeutului la reaciileclientului. Observai clientul atunci cnd oferii feedbackul. Alocai suficient timp pentru

ca clientul sau aparintorul s poat rspunde verbal. Utilizai ascultarea reflectiv

pentru a ntri declaraiile auto-motivaionale care sunt formulate n aceast etap. De

asemenea, rspundei reflectiv la rezistene, fie prin reformularea lor sau surprinderea lor

prin duble-reflecii. Exemplu:

CLIENTUL: Vai, beau mai mult dect am crezut!

TERAPEUTUL: Consumul de alcool este foarte mare la dvs.

25


26/73


CLIENTUL: Nu pot s cred aa ceva. Nu neleg cum m poate afecta consumul de alcool

att de mult.

TERAPEUTUL: Nu este ceea ce v-ai fi ateptat s auzii.

CLIENTUL: Nu, eu nu chiar nu beau mai mult dect alii.

TERAPEUTUL: Deci, este puin neclar pentru dvs. se pare c dvs bei cam la fel de mult

ca i prietenii dvs, totui rezultatele spun altceva. Poate v gndii c e ceva n neregul

cu testele efectuate.

CLIENTUL: Alte veti proaste!

TERAPEUTUL: V este greu s aflai despre aceste lucruri.

CLIENTUL: Asta mi d mult de gndit.

TERAPEUTUL: V d multe motive s v gndii s facei o schimbare.

Acelai stil de rspuns poate fi utilizat i n dialogul cu aparintorul. n acest caz este

deseori foarte util s reformulm ceea ce spune aparintorul, subliniind preocuparea sau

grija acestuia referitor la problemele clientului/clientei:

SOIA: Eu am crezut ntotdeauna c bea prea mult.

TERAPEUTUL: De mult timp suntei ngrijorat cu privire la soul dvs.

SOUL (tnguitor): i-am spus de mai demult c trebuie s renui la alcool.

TERAPEUTUL: Se vede c v pas foarte mult de soia dvs. Este greu pentru dvs s aflai

despre aceste rezultate.

Dup ce ai reflectat afirmaiile aparintorului, este binevenit s investigai percepiile

clientului i s reflectai elementele de auto-motivare:

PRIETENUL: Nu a fi crezut niciodat c el bea att de mult!

TERAPEUTUL: Aceasta pare s v ia prin surprindere. (Ctre client): Dvs ce spunei?

Suntei i dvs surprins?

SOIA: Tot timpul am ncercat s i spun c bei prea mult. Acum poate m vei crede!

TERAPEUTUL: Suntei de mai mult timp ngrijorat cu privire la consumul de alcool al

soului dvs i sperai ca el s vad acum motivele dvs de ngrijorare. (Ctre client): Ce

prere avei despre aceste lucruri?

26


27/73


De multe ori un client poate rspunde non-verbal, ns i aceste reacii pot fi reflectate. O

privire, o ncruntare, un cltinat din cap, un suspin, un oftat sau lacrimile pot comunica

rspunsuri la feedbackul primit. Putei rspunde la acestea cu o reflectare a emoiei

poteniale.

Dac clientul nu are n mod voluntar nici o reacie, este indicat s v oprii periodic n

timpul procesului de oferire a feedbackului i s ntrebai:

Cum vi se pare acest lucru?

Are sens pentru dvs?

V surprinde acest fapt?

Ce prere avei despre aceasta?

Ai neles? Sunt suficient de clar n acest moment?

Clienii vor avea ntrebri cu privire la concluziile raportului i testele pe care se bazeaz

rezultatele. Din aceast cauz trebuie s fii relativ familiar cu bateria de evaluare i

interpretrile aferente. n proiectul MATCH se ofer adiional interpretri ale rezultatelor,

ce pot fi pstrate de client.

Filmul Interviul motivaional, realizat de Dr. William Miller exemplific acest stil de

prezentare a rezultatelor evalurii la clienii rezisteni.

Afirmarea clientului

Este important s identificai ocazii de afirma, gratifica i complimenta sincer clientul.

Astfel de afirmaii se pot dovedi benefice n mai multe privine, cum ar fi: (1) ntrirea

alianei terapeutice; (2) ntrirea atitudinii de responsabilitate personal i capacitare;

(3) gratificarea efortului i ntrirea declaraiilor auto-motivaionale i (4) ntrirea stimei

de sine a clientului.

Cteva exemple:

Apreciez faptul c ai rmas aici s ascultai aceste concluzii, dei tiu c nu v

este uor.

Mi se pare grozav faptul c bine c avei tria s recunoatei riscurile i c vrei

s facei ceva pentru a mpiedica agravarea problemelor dvs.

Ai trecut prin multe mpreun i sunt de apreciat dragostea i devotamentul pe

care le-ai dovedit rmnnd alturi n aceast perioad dificil.

Avei cteva idei extrem de valoroase referitor la cum putei realiza schimbarea.

V mulumesc pentru c m-ai ascultat cu atta atenie.

Astzi ai fcut un pas foarte important i v felicit pentru aceasta.

27


28/73


Abordarea rezistenelor

Rezistena clientului este o preocupare justificat. Eecul n a pune n practic solicitrile

terapeutului i comportamentul rezistent n cadrul edinelor terapeutice (spre exempluntreruperea, contrazicerea repetat a terapeutului, negarea problemei) sunt factori ai

unui prognostic nefavorabil.

Ce este rezistena? n continuare sunt listate o serie de comportamente ale clientului

care au fost dovedite predictori ai eficienei sczute al tratamentului:

- ntreruperea terapeutului sau vorbitul n acelai timp cu terapeutul

- confruntarea provocarea terapeutului, desconsiderarea opiniilor terapeutului,

dezacordul, ostilitatea deschis- distragerea schimbarea subiectului, refuzul de a rspunde, neatenia.

- atitudinea defensiv minimalizarea sau negarea problemei, justificarea

comportamentului propriu, nvinovirea altora, respingerea opiniei

terapeutului, manifestarea indisponibilitii pentru schimbare, declinarea

responsabilitii, pesimism.

Puini terapeui tiu ns c rezistena clientului n terapie este puternic influenat de

stilul personal al terapeutului. Miller, Benefield i Tonigan (in press) au realizat un studiu n care persoane cu probleme severe legate de consumul de alcool au fost distribuite

randomizat la dou stiluri terapeutice diferite (oferite de acelai terapeut): unul

confruntativ-directiv i cellalt motivaional-reflectiv. Rezultatele au artat c persoanele

abordate cu stilul confruntativ - directiv erau mult mai rezistente i mai puin dispuse s

recunoasc problemele i importana schimbrii, comparativ cu cellalt grup. Mai mult,

clienii rezisteni din primul grup s-au dovedit a fi cei care au realizat cele mai puine

schimbri ale comportamentului problem, pe termen lung. n mod similar, Patterson, i

Fogarth (1985) au solicitat consilierilor familiali s alterneze aceste stiluri, n cadrul

aceleiai edine de terapie i au remarcat c rezistenele clienilor variaz n funcie de

comportamentul terapeutului. Concluzia care emerge este c terapeutul influeneaz

semnificativ rezistena clientului, care reprezint un predictor al msurii n care clientul

se a schimba.

Aceast perspectiv contrazice credinele curente c alcoolicii sunt rezisteni datorit

trsturilor dizarmonice ale personalitii, favorizate de condiia lor. Negarea este

considerat o strategie tipic alcoolicilor. De fapt, n numeroase studii au artat c nu pot

fi identificate trsturi de personalitate tipice la persoanele cu probleme legate de

consumul de alcool. Mai mult, studiile asupra mecanismelor defensive nu au demonstrat

diferene semnificative ntre alcoolici i non-alcoolici (Miller, 1985). n concluzie,

28


29/73


persoanele cu probleme legate de consumul de alcool nu intr, de regul, pe ua

terapeutului echipate cu niveluri crescute de negare i rezisten. Aceste comportamente

ale clientului sunt mai mult o funciei a interaciunilor interpersonale ce se produc n

cadrul terapiei.

Un obiectiv important a TIM este, deci, evitarea stimulrii rezistenei clienilor (declaraii

antimotivaionale). Cu alte cuvinte, rezistena clientului este o problema terapeutului.

Maniera de abordare a acestor rezistene reprezint caracteristica definitorie a TIM.

Prima regul de baz este c rezistena nu trebuie niciodat ntmpinat frontal, deschis.

Anumite tipuri de rspunsuri pot exacerba rezistena, favoriznd retragerea clientului i

formularea declaraiilor antimotivaionale (Gordon, 1970, Miller i Jackson 1985). Astfelde rspunsuri sau reacii ale terapeutului pot include:

Contrazicere, dezacord, provocare

Judecarea clientului, criticarea sau blamarea acestuia

Avertizarea cu privire la consecinele negative

ncercarea de a-l convinge apelnd la logic sau dovezile existente

Interpretarea sau analizarea motivelor rezistenei

Confruntarea cu autoritatea

Utilizarea sarcasmului sau exprimarea nencrederii.

Chiar i chestionarea direct a motivelor rezistenei (de exemplu De ce crezi c nu ai o

problem legat de alcool?) nu face dect s faciliteze exprimarea a i mai multe

afirmaii antimotivaionale, defensive, din partea clientului, plasnd n mod firesc

terapeutul n poziia de contraargumentare. Dac se ntmpl s ajungei n situaia de

discuie n contradictoriu cu clientul legat de existena problemei i necesitatea

schimbrii, schimbai strategia de abordare.

Amintii-v c vrei s obinei de la client declaraii auto-motivaionale (tipic: Am o

problem i vreau s fac ceva n privina asta), iar dac v aprai punctul de vedere

riscai s obinei contrariul. n continuare sunt prezentate cteva strategii de spargere a

rezistenelor:

Reflectarea simpl. O strategie este s reflectai simplu ceea ce spune

clientul. Aceasta are cteodat efectul de a favoriza afirmarea contrariului,

echilibrnd balana.

29


30/73


Reflectarea cu amplificare. Ideea este s reflectai ceea ce spune clientul

recurgnd la amplificarea sau exagerarea afirmaiilor sale pn la punctul n

care devine probabil ca acesta s se dezic de ele. Este important s fii

atent s nu exagerai, deoarece dincolo de un anumit punct amplificareaexcesiv poate favoriza ostilitatea.

CLIENTUL: Dar nu sunt alcoolic sau ceva asemntor!

TERAPEUTUL: Nu vrei s fii etichetat aa.

C: Nu, eu nu cred c am probleme cu alcoolul.

T: Deci, din punctul dvs de vedere nu au existat niciodat probleme sau dificulti din

cauza consumului de alcool.

C: Pi, nu a spune chiar aa.T: A, deci uneori consumul de alcool v-a cauzat probleme, ns nu v place ideea c ai

putea fi etichetat ca alcoolic.

Reflectarea dubl. Mai sus, ultima replic a terapeutului este un exemplu de

reflectare dubl, care este o alt modalitate de a gestiona rezistenele. Dac

clientul are o afirmaie defensiv reflectai-o mpreun cu alternativa sa

(bazndu-v pe cele relatate de acesta la edinele anterioare).

C: Dar nu pot s renun la alcool. Vreau s spun, toi prietenii mei beau.

T: Nu va putei imagina situaia de a nu bea mpreun cu prietenii dvs i, n

acelai timp v ngrijorai cu privire la modul n care v poate afecta acest lucru.

Comutarea ateniei. O alt strategie este s disipai rezistena prin distragerea

atenie de la aspectul problematic.

C: Dar nu pot s renun la alcool. Vreau s spun, toi prietenii mei beau.

T: Cred c v grbii puin. Nu vorbim acum despre renunarea la alcool i nu cred

c ar trebui s v oprii la aceast idee, n acest moment. Haidei s ne ntoarcem

acolo unde ne aflam mai devreme discutarea feedbackului legat de consumul

dvs de alcool i s ne ngrijorm mai trziu despre ceea ce vei face sau dac

vei vrea s facei ceva n aceast privin.

Replierea pe rezistene. Rezistena poate fi neutralizat cnd terapeutul

abordeaz tactica de repliere pe afirmaiile clientului n locul contrazicerii

acestora. Aceast tactic are un element paradoxal care deseori reechilibreaz

situaia, clientul prsind extrema sa i uneori chiar afirmnd contrariul.

30


31/73


Aceast strategie poate fi eficient n special cu clienii care au atitudine

extrem de defensiv i care par s resping orice idee sau sugestie.

C: Dar nu pot s renun la alcool. Vreau s spun, toi prietenii mei beau.T: Da, se poate ntmpla ca dup ce terminm dumneavoastr s decidei s

continuai s bei ca i pn acum. O schimbare poate fi prea dificil pentru

dumneavoastr. Dumneavoastr suntei cel care va decide acest lucru.

Reformularea

Reformularea este o strategie prin care terapeuii i invit clienii s-i reexamineze

percepiile ntr-o alt lumin sau ntr-o form reorganizat. Noi nelesuri sunt ataate

celor comunicate. Cnd clientul primete un feed-back care confirm problemele cualcoolul reacia soiei de tip tiam eu poate fi recadrat din Vezi, i-am spus eu, eu

am dreptate! n V-ai fcut foarte multe griji n legtur cu soul dumneavoastr, se

vede c inei forte mult la el. Fenomenul toleranei ofer un excelent exemplu pentru

posibilele formulri (Miller i Rollnick, 1991).Clienii deseori recunosc sau chiar se laud

cu faptul c in la butur- c pot s bea mai mult dect alte persoane fr s par sau

s se simt ameii. Aceasta poate fi reformulat (n mod acurat) ca un factor de risc dat

de absena unui sistem de avertizare intrinsec care atenioneaz oamenii c au atins

limita. Dat fiind tolerana crescut persoanele continu s bea pn la niveluri ridicatede intoxicaie alcoolic care afecteaz organismul ns nu-i dau seama de acest lucru

pentru c nu arat sau nu simt starea de ebrietate. Astfel, ceea ce pare o veste bun

pot s rezist la butur devine o veste proast (tocmai acest lucru m face n mod

special vulnerabil). Reformularea poate fi folosit pentru a motiva clienii i persoana de

referin s gestioneze problemele legate de consumul de alcool. Plasnd problemele

curente ntr-un cadru mai optimist i pozitiv consilierul ncearc s comunice faptul c

acestea sunt rezolvabile i modificabile (Bergaman, 1985; Fisch i colab., 1982). n

elaborarea reformulrii este important s fie utilizate opiniile, expresiile i percepiile

asupra alcoolului proprii clientului. n continuare sunt prezentate cteva exemple de

reformulri ce pot fi folosite n cazul consumatorilor problem:

Alcoolul ca recompens.Poi simi nevoia s te recompensezi n weekend-uri

pentru c ai gestionat eficient situaii stresante i dificile la serviciu, n timpul

sptmnii. Implicaia afirmaiei prezente este c exis modaliti alternative

prin care o persoan se poate recompensa fr a recurge la exces de alcool.

Alcoolul ca avnd o funcie protectiv.Nu vrei s impui un stres suplimentar

celor din familie vorbind deschis despre ngrijorrile sau problemele tale [dai

exemple]. Ca urmare, le ii pe toate n tine i ncerci s scapi de stres i

tensiune consumnd alcool pentru c nu vrei s-i mpovrezi familia cu

31


32/73


problemele tale. Implicaia acestei afirmaii este c persoana cu probleme

legate de alcool deine resurse sau capaciti personale, este preocupat de

binele familiei i poate descoperi alte modaliti dect alcoolul de gestionare a

dificultilor prezente. Alcoolul ca avnd o funcie adaptativ. Consumul dumneavoastr de alcool

poate fi privit ca o ncercare de a evita conflictul sau tensiunea n csnicia

dumneavoastr. Consumul dumneavoastr de alcool tinde s pstreze status

quo-ul, s pstreze lucrurile aa cum sunt. Se pare c dumneavoastr bei

alcool pentru a v pstra csnicia intact. Totui, nici unul dintre

dumneavoastr nu pare satisfcut de aceast situaie. Implicaia acestei

afirmaii este c clientului i pas de csnicia sa i a ncercat s o protejeze dar

c trebuie s gseasc modaliti mai eficiente de rezolvare a problemelormaritale.

Ideea de baz n reformulare este s plasai comportamentul problem ntr-o lumin

pozitiv, fapt care n sine poate avea un efect paradoxal (prescrierea simptomului), ns

ncercai s facei acest lucru ntr-o manier care determin persoana s se mobilizeze i

s schimbe comportamentul problem.

SumarizareaEste important s rezumm periodic n timpul unei sesiuni, dar mai ales la finalul

acesteia. Este util s repetm i s sumarizm n special declaraiile auto-motivaionale

ale clientului. n rezumat pot fi incluse i elementele de ezitare sau rezisten pentru a

preveni o eventual reacie negativ a clientului. Sumarizarea i permite clientului s

aud pentru o a treia oar propriile declaraii motivaionale: dup prima formulare i

reflectarea iniial a acesteia de ctre terapeut. n continuare este prezentat un exemplu

de rezumat care poate fi oferit clientului la finalul edinei:

i acum voi ncerca s rezum cele discutate astzi i dvs mi vei spune dac am omis

ceva important. Am nceput prin a v ntreba ce ai observat n legtur cu consumul dvs

de alcool i mi-ai relatat cteva lucruri. Mi-ai spus c ai nceput s bei tot mai mult n

ultimii ani i ai observat faptul c avei o toleran crescut la alcool adic putei bea

mult fr s simii sau s artai acest lucru. De asemenea ai menionat i pierderi de

memorie, iar eu am spus c acest lucru este un semn care ne poate ngrijora. Ai mai

spus c au existat unele certuri i probleme n familie, datorate, n opinia dvs consumului

de alcool. Atunci cnd am prezentat concluziile evalurii ai fost surprins s aflai faptul

c bei mai mult dect 95% din populaia adult a rii (SUA) i c n urma consumului

crete concentraia de alcool n snge pn la niveluri ridicate, dei nu simii acest lucru.

32


33/73


Au fost unele semne c alcoolul v afecteaz fizic i c devenii dependent de alcool. Pe

acestea se bazeaz ngrijorarea dvs c va fi foarte greu s renunai la alcool. i mi

amintesc faptul c v ngrijora i faptul c ai putea fi etichetat ca alcoolic i nu dorii

acest lucru. Apreciez mult deschiderea cu care ai primit concluziile evalurii dei vd cacum suntei ngrijorat n legtur cu consumul de alcool. Cum vi se pare aceast

rezumare a edinei? Am omis ceva important?.

Pe toat durata edinei pot fi oferite i rezumate mai scurte, recapitulative:

Deci, pn acum mi-ai spus c suntei ngrijorat de faptul c sntatea dvs are de

suferit datorit consumul actual de alcool i c, de asemenea, alcoolul v mpiedic

uneori s fii un printe bun pentru copiii dvs, aa cum ai dori. Ce altceva vngrijoreaz?

Etapa 2. Consolidarea angajamentului de schimbare

Recunoaterea disponibilitii pentru schimbare

Strategiile descrise mai sus sunt destinate s construiasc motivaia pentru schimbare i

s ncline balana decizional a clientului n favoarea schimbrii. Al doilea proces major nTIM este consolidarea angajamentului de schimbare la clientul suficient motivat (Miller i

Rollnick, 1991).

Un aspect cheie n aceast etap este s tii cnd s ncepi s avansezi spre angajarea

pentru aciune. O analogie util ar fi aici cu cea a unui vnztor/afacerist care trebuie s

tie cnd clientul este convins i cnd poate s ntreprind demersurile de ncheiere a

afacerii. n modelul lui Proshaska i DiClemente acesta reprezint stadiul de determinare

(pregtire), care survine dup ce balana decizional din contemplare s-a nclinat nfavoarea schimbrii i clientul este gata de aciune (dar nu neaprat i de meninere a

schimbrii). Aceast nclinare a balanei nu este ireversibil. Dac tranziia spre aciune

este ntrziat prea mult, angajamentul poate fi pierdut. O dat ce clientul a luat decizia

de schimbare, aceasta trebuie consolidat.

Nu exist semne universale care s marcheze trecerea n faza de determinare

(pregtire). Exist unele schimbri care pot fi observate (Miller i Rollnick):

Clientul nu mai este rezistent i nu mai ridic obiecii.

Clientul pune mai puine ntrebri

33


34/73


Clientul apare mult mai linitit, mpcat sau despovrat.

Clientul face declaraii motivaionale indicnd decizia sau deschiderea pentru

schimbare (Cred c trebuie s fac ceva n privina consumului de alcool.

Dac a vrea s renun la alcool ce a putea face). Clientul ncepe s i imagineze cum va arta viaa sa dup ce va realiza

schimbarea.

n continuare vom prezenta un inventar de comportamente care v va ajuta s stabilii

disponibilitatea clientului de a accepta, continua i adera la un program de schimbare.

Aceste ntrebri pot fi totodat utile n recunoaterea persoanelor cu risc de abandon

prematur al terapiei (Zweben i colab., 1988).

Clientul a lipsit de la edine anterioare sau a anulat edine fr a le

reprograma?

Dac clientul a fost forat s urmeze terapia (de exemplu pentru a ispi

pedeapsa pentru condus sub influena buturilor alcoolice), a discutat cu

terapeutul despre reaciile sale la aceast situaie mnie, uurare, confuzie,

acceptare i aa mai departe?

Clientul d dovad de ambivalen sau ezitare legat de programarea unor

edine viitoare? Este intervenia prezent foarte diferit de ceea ce clientul se atepta sau a

beneficiat n trecut? Dac da, s-a discutat cu clientul despre aceste diferene i

reaciile sale?

Este clientul foarte precaut n timpul edinelor sau este foarte ezitant sau

rezistent atunci cnd i se ofer sugestii?

Clientul percepe terapia mai degrab ca o experien degradant dect ca

oportunitate de cretere a calitii vieii?

Dac rspunsurile la acest inventar sugereaz absena disponibilitii de schimbare a

clientului, poate fi util de explorat mai amnunit, mpreun cu acesta, nesigurana sau

ambivalena sa cu privire la schimbare i consum de alcool. Este de asemenea nelept ca

ntr-un astfel de moment s amnai orice luare de decizie sau ncercare de a obine un

angajament pentru aciune.

Pentru muli clieni poate s nu existe un moment distinct al deciziei sau angajamentului.

Deseori oamenii ncep s ia n considerare i s ncerce strategii de schimbare nc de

cnd se afl la finele stadiului de contemplare. La unii decizia de schimbare depinde de

identificarea unei strategii satisfctoare i eficient, dup ce n prealabil au testat

34


35/73


diverse alte modaliti. Apoi ei i asum angajamentului pentru schimbare. Astfel,

deplasarea de la contemplare la aciune poate fi gradual, mai mult o tranziie tentativ

dect decizie concret.

Este de asemenea important s ne amintim faptul c i atunci cnd un client pare s fi

luat decizia de schimbare i face primii pai n aceast direcie, ambivalena poate fi

prezent n continuare. Evitai asumpia c odat ce clientul a decis schimbarea nu mai

sunt necesare strategiile utilizate n etapa de construire a motivaiei. De asemenea,

trebuie s fii foarte ateni la clienii care decid sau i asum angajamentul pentru

schimbare prea rapid sau prea empatic. Chiar i atunci cnd persoana pare s vin la

terapie deja motivat pentru schimbare, este util s recurgei la cteva din strategiile de

motivare i feedback menionate anterior (Etapa 1) nainte de a ncepe consolidareaangajamentului.

n orice caz, exist un moment n care trebuie s trecei la strategiile de consolidare a

angajamentului. Urmtoarele strategii sunt considerate eficiente atunci cnd clientul a

depit etapa iniial i se ndreapt spre schimbare.

Discutarea planului de schimbare

Mutarea cheie pe care o realizeaz terapeutul este deplasarea de la focalizarea pemotivele pentru schimbare (construirea motivaiei) la cea pe negocierea unui plan de

schimbare. Clienii pot iniia acest lucru cu afirmarea nevoii sau dorinei de schimbare

sau ntrebnd ce pot face n acest sens. Ca rspuns, terapeutul poate semnaliza aceast

deplasare (i testa apele) prin ntrebri ce vizeaz tranziia, precum:

Ce obinei cu asta? Ce v gndii s facei n aceast privin?

Care este planul dvs.?

M ntreb oare ce gndii despre consumul dvs. de alcool n acest moment?

Acum c am ajuns pn aici, m ntreb ce vei face n legtur cu ceea ce v

ngrijoreaz la consumul dvs. de alcool.

Scopul dvs. n timpul acestei etape este s obinei de la client (i persoana de referin)

o serie de propuneri i n final un plan a ceea ce poate fi fcut pentru schimbarea

comportamentului legat de alcool. Nu este sarcina dvs. s prescriei un plan clientului

referitor cum ar trebui realizat schimbarea i nici s nvai clientul cum s fac acest

lucru. Mesajul general este Numai tu poi schimba consumul de alcool, depinde doar de

tine. ntrebri suplimentare pot fi de ajutor: Cum crezi c poi realiza acest lucru? Ce

crezi c ar fi de ajutor?. Aparintorul poate fi ntrebat la rndul lui: Cum credei c l

putei ajuta?. Reflectarea i sumarizarea continu s reprezinte rspunsuri terapeutice

35


36/73


eficiente pe msur ce clientul comunic tot mai multe declaraii motivaionale i idei de

schimbare.

Comunicarea libertii de alegereUn mesaj important pe tot parcursul TIM este responsabilitatea clientului pentru

schimbare i libertatea de a alege. Este important s reamintii acest lucru i n timpul

procesului de consolidare a angajamentului:

De dvs. depinde ce vei face n continuare

Nimeni nu poate decide pentru dvs.

Nimeni nu poate schimba consumul dvs. de alcool. Doar dvs. putei.

Dvs. decidei dac vei continua s bei ca i pn acum sau s schimbai ceva

n privina asta.

Consecinele aciunii i cele ale inaciunii

O strategie eficient este s solicitai clientului (i persoanei de referin) s anticipe

urmrile continurii consumului de alcool ca i pn n prezent. Care sunt consecinele

probabile? Poate fi util s realizai o list cu consecinele negative posibile ale continurii

consumului de alcool. De asemenea, beneficiile anticipate ale schimbrii pot fi generate

de client (i persoana de referin).

Pentru o imagine mai complet putei discuta cu clientul despre temerile pe care acesta

le are legat de schimbare. Care ar putea fi consecinele negative ale renunrii la but,

de exemplu? Care sunt avantajele continurii n mod neschimbat a consumului de alcool?

Reflectare, sumarizarea i reformularea sunt rspunsuri terapeutice adecvate.

O alt posibilitate este s realizai o balan decizional, clientul genernd (i notnd)

avantajele i dezavantajele opiunilor decizionale: schimbarea sau meninerii

comportamentului. Care sunt avantajele i dezavantajele continurii consumului dealcool? Care sunt posibilele costuri i beneficii ale realizrii unei schimbri n privina

consumului de alcool?

Informare i sugestie

Deseori clienii (i aparintorii) vor solicita informaii cheie ca i input important al

procesului decizional. Astfel de ntrebri pot include:

Problemele cu alcoolul se transmit ereditar?

Faptul c rezist la butur nseamn c sunt dependent?

36


37/73


Cum mi afecteaz alcoolul creierul?

Ct alcool pot consuma fr a avea probleme?

Dac renun la alcool, sntatea mea se va mbunti?

Poate fi alcoolul cauza problemelor mele cu somnul?

Numrul de ntrebri posibile este prea mare pentru a planifica rspunsuri specifice n

acest cadru. n general, totui, este bine s rspundei ntrebrilor clienilor sau

aparintorilor, oferind informaii acurate, specifice. Este deseori util s solicitai

feedbackul clientului referitor la rspunsul pe care l-ai dat: Ai neles? V surprinde? Ce

prere avei legat de ce v-am spus?

Clienii i aparintorii pot solicita de asemenea, sugestiile dvs. Ce credei c ar trebui sfac?. Este indicat s v spunei punctul de vedere n aceste circumstane, ns cu unele

precauii. Este important s oferii amendamente i permisiunea de dezacord. Spre

exemplu:

Dac dorii opinia mea, pot s v-o spun, dar n final dvs. suntei cel care va

decide.

V pot spune ceea cred eu c a face n situaia dvs., dar v reamintesc c

alegerea v aparine. Dorii opinia mea?

O atitudine uor rezistent n aceast situaie poate fi de asemenea util:

Nu sunt sigur dac s v spun ceea ce cred. Sigur, am o opinie, dar dvs.

trebuie s decidei singur ce vei face mai departe. Cred c m preocup faptul

c dac v ofer sugestii poate aprea c eu a fi cel care decide n locul dvs.

Suntei sigur c dorii s aflai opinia mea?

n acest cadru general, oferii clientului sugestiile dvs. referitor la schimbrile ce ar putea

fi fcute, avnd n vedere:

Ce schimbri ar trebui realizate n privina consumului de alcool (Eu cred c

dvs ar trebui s renunai complet la alcool)

Necesitatea colaborrii cu partenerul de via

Anumite schimbri generale pe care clientul trebuie s le realizeze pentru a

menine abstinena (de ex.s gseasc modaliti alternative de petrecere a

timpului liber care nu ncurajeaz consumul de alcool).

n ce privete ntrebrile directe de tip Cum s?, nu trebuie ns s prescriei strategii

concrete sau s ncercai s dezvoltai abiliti specifice. Aceast provocare este

redirecionat spre client (i partenerul acestuia):

37


38/73


Cum credei c vei putea realiza acest lucru?

Ce v-ar putea mpiedica?

Pentru a realiza acest lucru pare s fie nevoie de creativitate (hotrre,

agerime, ingeniozitate). Cum v-ai gndit c ai putea proceda?

De asemenea se poate s v fie solicitate informaii specifice, spre exemplu Am auzit c

exist un medicamente pe care l iei o dat pe zi i dispare pofta de alcool. Cum

funcioneaz acesta?. n astfel de cazuri este indicat s oferii informaii precise i

acurate.

Un client poate solicita i informaii pe care dvs nu le deinei. Nu v considerai obligat

s cunoatei toate rspunsurile. Este n regul s spunei c nu cunoatei detaliilerespective i c v putei interesa. V putei oferi s investigai suplimentar problema n

cauz i s oferii rspunsurile la urmtoarea edin sau telefonic.

Sublinierea importanei abstinenei

Fiecare client trebuie s primeasc n timpul TIM o motivaie pentru a iniia abstinena

fa de alcool. Evitai comunicrile care sun coercitiv sau care par s impun un scop,

dat fiind faptul c aceast procedur este inconsistent cu stil

Helps Im Alcool Ro

Documents

Transcript of Helps Im Alcool Ro