Terapia Nutricional nas

Hepatopatias, Distúrbios do

Sistema Biliar e Pâncreas

Fígado

• Órgão central do metabolismo;

• É a maior glândula do corpo humano,

• Pesa ±1500g;

• 1500 ml de sangue por minuto circulam através do

fígado;

• Armazena e ativa vitaminas e sais minerais;

• Forma e excreta a bile;

• Converte a amônia em uréia.

Fígado Central metabólica

Metabolismo dos Carboidratos

(glicogênese, glicogenólise,

gliconeogênese)

Metabolismo das Proteínas

(transaminação e

desaminação), síntese e

degradação de proteínas;

Metabolismo dos Lipídios

(síntese de triglicerídios,

colesterol e lipoproteínas)

Armazenamento e

ativação das vitaminas

(lipossolúveis,

zinco, ferro, cobre,

magnésio e vitamina B12);

Formação e

excreção da bileCiclo da uréia

Hepatopatias

• Agudas ou crônicas;

• Causas:

– Agentes químicos, virais, farmacológicos;

– Alteram a estrutura morfológica e

capacidade funcional dos hepatócitos.

• Hepatite – vírus A, B, C, D e E ou componentes tóxicos

• Hepatite Crônica – curso de 6 meses de hepatite;

• Hepatopatia Alcoólica;

• Hepatopatia Colestática;

•Tumores.

Hepatopatias

Hepatopatia Alcoólica:

Esteatose

Hepática

Hepatite

AlcoólicaCirrose

Comum em 80% dos casos.

Acúmulo de triglicerídios no

citoplasma celular

Consumo de etanol

persistente

por 15-20 anos .

Taxa de mortalidade 30-

60%.

Necrose

Bebida Unidade mL Etanol (g)

Cachaça dose 50 17

garrafa 660 220

Destilados ( whiskey, vodka ) dose 50 +/- 16

Aperitivos ( martini, campari ) dose 50 +/- 8

Cerveja copo 250 9

lata 350 13

garrafa 660 25

Fonte: Neves, MM e cols. Concentração de etanol em bebidas alcoólicas mais consumidas no Brasil. GED 8(1):17-20, 1989

Esteatose hepática

Cirrose• Processo difuso de fibrose e

formação de nódulos, acompanhando-se freqüentemente

de necrose hepatocelular.

Cirrose

Ascite – acúmulo de

líquido na cavidade

abdominal.

Complicações da Cirrose

Eritema palmar

Cabeça de medusa (umbigo)

Ascite

Distribuição alterada de pelos

Atrofia testicular

Icterícia

Contusões

Perda muscular

Encefalopatia

Varizes Esofágicas

Hipertensão

Varizes Esofágicas

Encefalopatia hepática

Excesso de produtos tóxicos provenientes

da alimentação e do próprio fígado, que

deveria eliminá-las.

A encefalopatia surge quando o fígado

torna-se incapaz de eliminar ou transformar

esses tóxicos pela destruição das suas

células

Encefalopatia Hepática

Estágio Sintomas

I Confusão leve, agitação, irritabilidade, distúrbio do sono,

atenção diminuída

II Letargia, desorientação, tontura

III Sonolência despertável, fala incompreensível, confusão, agressão

quando acordado

IV Coma

Estágios de encefalopatia hepática

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

– Hipóteses:

Amônia: Fígado incapaz de converter a amônia em uréia – tóxica para o cérebro;

Neurotransmissor Alterado: Desequilíbrio de aminoácidos (AA).

– CÉREBRO - altos níveis de aa aromáticos - AAA -fenilalanina, triptofano e tirosina levam à formação de falsos neurotransmissoresfalsos neurotransmissores, os quais parecem produzir a encefalopatia.

ENCEFALOPATIA HEPÁTICAENCEFALOPATIA HEPÁTICA

– A amônia livre favorece o transporte dos AAA para dentro do SN;

– Pacientes portadores de doença hepática terminal têm proporções relativamente elevadas de AAA;

– Como tratar? Formulações enterais e parenterais com baixos níveis de baixos níveis de

AAAAAA

Avaliação Nutricional

nas hepatopatias

Avaliação Nutricional

• Avaliação dietética: recordatório alimentar de 24

horas, registro alimentar de 3 dias;

• Avaliação Subjetiva Global + Exame Clínico;

• Exames Bioquímicos;

• Avaliação Antropométrica: IMC, dobras

cutâneas, circunferência muscular do braço,

circunferência abdominal - edema;

• Medicamentos;

• Situação psico-sócio-econômica - família

Terapia Nutricional

Reversão da desnutrição;

Melhora do prognóstico (retardar complicações);

Favorecer a aceitação da dieta e melhorar o aproveitamento dos nutrientes;

Atender necessidades orgânicas – ganho de peso;

Aporte de aa adequado para regeneração hepática – cuidar encefalopatia.

Ingestão oral inadequada;

Anorexia:

Saciedade precoce (ascite);

Náusea;

Vômito;

Restrições dietéticas.

Má digestão;

Má absorção (esteatorréia);

Metabolismo anormal dos macro e micronutrientes;

Desnutrição

Estratégias:

• Refeições menores e freqüentes;

• Encorajar suplementos líquidos orais

• Sonda quando necessário (ingestão menor

que 0,8g ptn/kg e menos de 30 Kcal/kg);

• Restrição Sódio (edema);

• Restrição líquido;

Calorias

• Necessidades individualizadas;

• Método prático: 25-35Kcal/kg peso/dia peso

atual; Se edema ou ascite utilizar peso ideal;

• Ascite eleva o Gasto Energético de Repouso

em 10% - considerar;

Carboidratos 50-60% VET;

HC Complexos;

Lipídios

Até 30% do VET;

Excesso – desconforto abdominal, hiperlipidemias

Proteínas

Pacientes hepatopatas estáveis: NORMO

0,8 – 1,0 g/kg PA ou PI/dia

Para promover retenção nitrogenada, pacientes desnutridos ou com indicação para transplante, hepatectomia

1,2 a 1,8 g/kg peso/dia

Encefalopatia hepática

Não se indica restrição protéica

Substituição de ptn animal por vegetal

Micronutrientes

Suplementação oral:

• Zinco – melhora dos sintomas de câimbras musculares;

• Ferro;

•Sódio: Restrição severa = 250 a 500mg/dia = 0,63 a 1,3 g de NaCl;

Garantir RDA

Hepatopatia ProteínaG/kg/dia

EnergiaKcal/kg/dia

VET% HC

VET% Lip

Objetivos

Hepatite aguda ou crônica

1,0 -1,5 30-40 67-80 20-33 Prevenir desnutriçãoFavorecer regeneração

Cirrose descompensada ou descompesada Desnutrição

1,0 -1,5 30-40 67-80 20-33 Prevenir desnutriçãoFavorecer regeneração

Encefalopatia 0,5 -1,2 25-40 75 25 Suprir necessidades nutricionais sem precipitar EH

Pré – Transplante 1,2 -1,75 30-50 70-80 20-30 Restaurar ou manter estado nutricional

Pós Transplante 1,0 30-35 70 30 Restaurar ou manter estado nutricional

Fonte: Livro Lilian Cuppari 2005

Alimentos que devem ser evitados para

dieta rica em aminoácidos de cadeia

ramificada:

Queijo, Gema de ovo,

Carne de vaca, de

porco e frango e

derivados – ricos em

AA aromáticos

Alimentos- fonte de AACR

Grupo de Alimentos

Frutas

Legumes

Leguminosas

Leite

Carnes

Alimento Rico em AACR

Maçã, mamão, manga, goiaba,

Brócolis, couve-flor, pepino, abóbora, rabanete, cebola

Soja, lentilha, feijão

Leite de ovelha, leite de cabra e extrato solúvel de

soja

Miúdos de carneiro, peixe, camarão, lagosta

Armazena bilelevando-a ao Duodeno (digestãodas gorduras)

Produz bile

Conecta a vesícula aoduodeno (passagem da bile)

Sistema biliar

LITÍASE BILIAR (colelitíase)

É a formação de cálculos biliares na ausência de infecção da vesícula biliar.

Assintomáticos Sintomáticos

Grego: “Lithos” - pedra

Cólicas, náusea, vômito (amarelada), febre, icterícia, dor à palpação profunda do quadrante superior direito do abdômen

Cálculos biliares: compostos de colesterol, bilirrubina e sais de cálcio

Cálculos biliares: compostos de colesterol, bilirrubina e sais de cálcio

Cálculos de bilirrubina Cálculos de colesterol

Colecistite x Colelitíase

Passagem da bile ao duodeno é interrompida colecistite

pode se desenvolver;

Sem bile absorção de gorduras é prejudicada

Evacuações claras (acolia), esteatorréia;

Icterícia em função da obstrução, os pigmentos da bile retornam

para a circulação como bilirrubina.

Bilirrubina:0,2 – 1,3 mg/dl

Valor de alerta: acima de 12 mg/dl

Se não corrigir este excesso de bile: dano hepático, cirrose ou

pancreatite biliar;

Colecistectomia : cirurgia de remoção da vesícula e os cálculos (a bile

será estocada no colédoco, que liga o fígado ao intestino delgado);

Causas da litíase biliar

Mulheres são vítimas mais freqüentes;

Obesidade associada;

Dieta hiperlipídica

Terapia Nutricional na Litíase Biliar

Crise aguda:

Há obstrução por cálculo biliar;

Manter vesícula inativa: baixo teor de gordura da dieta – prevenir contrações da vesícula biliar;

Após remoção cirúrgica – DIETA NORMO

Crise crônica:

peso;

LIP: até 25% do VET;

PTN: 0,8 a 1,0 g/kg;

HC: 60% VET.

Terapia Nutricional na Litíase Biliar

Alimentos Permitidos

• Recomendado o uso de leite desnatado, queijo ricota ou cottage, cereais, gelatinas e

pudins feitos com leite desnatado. Dar somente a clara do ovo. Não é permitido nenhum tipo de gordura para cozinhar ou

adicionar ao alimento. Somente carnes magras grelhadas ou cozidas, verduras e

legumes cozidos e refogados.

Alimentos Proibidos

• Leite integral, manteiga, margarina, maionese, creme de

leite, chantilly, chocolate, abacate, nozes, amendoim,

avelã, coco e amêndoa Evitar bebidas

alcoólicas, condimentos.

Pâncreas

Produz 2 a 2,5 litros dia de secreção de enzimas

digestivas;

Estimulado por presença de ácidos, ácidos

graxos e aminoácidos no duodeno;

Secreta as enzimas: tripsina, quimiotripsnina,

aminopeptidases, amilase, lipase, fosfolipase e

nucleases

Secreta hormônios: insulina e glucagon

Pancreatite

• Pancreatite Aguda: processo inflamatório

agudo;

– Forma leve (edematosa);

– Forma grave (necro-hemorrágico): 5 - 15 % dos casos.

• Pancreatite Crônica: é uma doença decorrente

de lesões anatômicas, de caráter irreversível e,

muitas vezes progressivo, do pâncreas.

Pancreatite

• Causas: alcoolismo crônico, cálculos biliares,

hipertrigliceridemia, traumas abdominais.

• Sintomas:

• edema , hemorragia e necrose;

• Náuseas, Vômitos, distensão abdominal,

esteatorréia;

• Sintomas pioram com ingestão alimentar,

Terapia Nutricional para Pancreatite Aguda Leve a Moderada (Critérios Ranson)

• Pâncreas colocado em repouso;

• Estágio 1 (2 – 5 dias): A alimentação via oral deve ser suspensa para não fornecer estímulos ao pâncreas;

•Estágio 2 (3-7 dias) Fase de realimentação: Rica em carboidratos (70 - 80%), moderada oferta de ptn (1,0-1,5 gKg ptn), hipolípidica (< 20%);

• Estágio 3 (a partir de 7 dias): Dieta Normal (observar lipídios)

Terapia Nutricional para Pancreatite Aguda Grave (Critérios Ranson)

• Nutrição Enteral x Parenteral

• NE jejunal elementar ou semi-elementar;

• NE combinada com NP para completar o VET.

• Utilizar lipídios via endovenosa.

•VET: 25 – 35 Kcal/Kg/dia;

•HC: 50-60% VET;

•PTN: 1,2 a 1,5g/kg/dia;

•Lip: 20% VET;

Pancreatite Crônica

• Substituir gordura dietética – aliviar

esteatorréia e melhorar ganho de peso;

• Observar ácidos graxos essenciais;

•Intolerância à glicose – orientações para DM;