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HDF et toxines urémiques

Philippe Brunet

Marseille – 15 novembre 2007

IntroductionLe rein normal

Elimine des molécules de taille entre 0 et 60000 Da

Fonctionne en permanence

Hémodialyse et DP

Utilisent la diffusion qui concerne les molécules < 500 Da

Fonctionnement transitoire

HF et HDF

Utilisent la convection, capable d’éliminer les moyennes molécules

Fonctionnement transitoire

Techniques qui se rapprochent le plus du rein normal

Principes d’échange (1)Petites molécules

Hémodialyse

Principes d’échange (2)Petites molécules

Hémodialyse

Principes d’échange (3)Moyennes molécules

Hémodialyse

Principes d’échange (4)

Hémofiltration

Principes d’échange (5)

Hémofiltration

Quelles sont les toxines à éliminer ?

Classification des toxines urémiques

Kidney International 2003, 63, 1934-1943

0 500

Petites molécules

hydrosolubles

Poids moléculaire (Dalton)60 000

Moyennes molécules

Vanholder et al, Kidney Int 2003

Toxines urémiquesMolécules liées aux protéines

0 500

Petites molécules

hydrosolubles

Urée (60)Créatinine (113)Ac urique (168)Guanidine (59)Oxalate (90)ADMA (202)

Poids moléculaire (Dalton)60 000

Moyennes molécules

Béta2-m (11818)PTH (9225)

IL-1β (32000)IL-6 (24500)TNF-α (26000)Ch legère K (25000)Ch légère L (25000)

Vanholder et al, Kidney Int 2003

Toxines urémiquesMolécules liées aux protéines

P-cresol sulfate (108)Indoxyl-sulfate (251)Ac indole acetique (175)Homocystéine (135)Leptine (16000)Pentosidine (342)CML (204)

Les petites molécules

spKT/V = 1,71eKT/V = 1,53URR = 75%spKT/V = 1,32

eKT/V = 1,16URR = 63%

Eknoyan et al, HEMO Study, NEJM 2002

Moyennes molécules : la béta-2 microglobuline

Réanalyse de l’HEMO study

• Sur les 1846 patients de l’HEMO study, inclusion des 1704 qui ont eu une cinétique de la béta-2 m après un mois de suivi

• Dosage de la béta-2 m :• bras haute-perméabilité : tous les 2 mois• Bras basse perméabilité : À 1 et 4 mois, puis 1/an

• Suivi moyen : 2,84 ans

Réanalyse HEMO study, Cheung, JASN 2006

Le taux de béta-2 m est corrélé avec l’ancienneté de la dialyse

La béta-2 m s’accumule avec le temps et favorise l’amylose à béta-2 m


Association de la mortalité avec le taux sérique moyen cumulé prédialytique

> 35 mg/l

RR = + 1,11 (IC 1,05 – 1,19) pour une augmentation de 10 mg/l


Taux prédialytiques de béta-2m


KT/V béta-2 microglobuline ?

Clairance dialytique β2 m :

Qf = taux d’ultrafiltrationT = temps de dialyseVβ2m = volume extra-cellulaire post-dialytique = Vurée/3

KT/V β2m = clairance dialytique β2m x TVβ2m


KT/V beta-2 m dans l’HEMO study

0,07 ± 0,14

0,66 ± 0,23

Association entre le KT/V β2m et la mortalité chez les patients HD > 3,7 ans :

RR=0,94 (IC 0,90-0,97)pour +0,1 unité KT/V

1- les valeurs 2- impact potentiel

Réanalyse HEMO study,Cheung, JASN 2006

Etude randomisée HD-HP vs HDF

Ward, JASN 2000

HDF

HD haute perméabilité

- HD HP (n=21) versus HDF haut débit (n=24)- Suivi 1 an

HD HDF

Extraction 58% 73%Clairance 38

ml/min61

ml/minTaux pré D ↓ ↓↓

% baisse idem idem

Béta-2 m

Résistance au transfert intercompartimental

Compartimentperfusé

CompartimentNon perfusé

Rebond 31%

Clairance plasmatique HDF : 73 ± 2 ml/minClairance intercompartimentale : 82 ± 7 ml/min

Modélisation cinétique de la béta2-mau cours d’une séance d’HDF de 240 min

Ward RA, KI 2006

Résistance au transfert inter-

compartimental

HD HP

HDF

HAds24

27

2723

18

HD-HP

HDF

HAds

Quelles solutions ?-↑ adsorption ?-↑ Fréquence ?-↑ Temps ?

Ward RA, KI 2006

Toxines liées aux protéines

Le p-cresol et l’indoxyl-sulfate inhibent la réparation endothéliale

A. Control 0h

C. p-cresol 50µg/ml 0h

B. Control 24h

D. p-cresol 50µg/ml 24h

Dou et al,Kidney Int 2004

IndoxylIndoxyl sulfatesulfate inducesinduces RROS OS production in HUVECproduction in HUVEC

0

2500

5000

7500p<0.001

p<0.001

Control IS 125µg/ml IS 250µg/ml

Cor

rect

ed fl

uore

scen

cein

tens

ity

Dou, J Thromb Haemost 2007

Le P-cresol libre est associé à la mortalité chez les patients HD

Bammens, KI 2006

Le p-cresol sulfate augmente le « burst » oxydatif des monocytes et

lymphocytes

Schepers, NDT 2006

A nouveau marqueur d’activation endothéliale : les microparticules

• Vésicules intactes provenant des membranes cellulaires (plaquettes, leucocytes, GR, endothélium)

• Générées par 2 mécanismes :– Activation membranaire– Apoptose

Génération des microparticules

1- Activation de la cellule2- Rupture du cytosquelette3- exposition de la phosphatydyl serine à la surface externe de la membrane

Piccin, Blood Reviews 2007

L’indoxyl sulfate induit les microparticules endothéliales circulantes

Faure V. et al, J Thromb Haemost 2005

Progéniteurs endothéliaux circulants (PEC)

- cellules mobilisées à partir de la moelle osseuse ou provenant des cellules circulantes- en réponse aux cytokines ou à l’ischémie

Urbich, Circ Res 2004

HDF et marqueurs endothéliaux

Ramirez et al, Kidney Int 2007

Microparticules endothéliales

Progéniteurs endothéliaux circulants

Evolution of pre-dialysis protein bound uremic solute concentration with post-

dilution on-line HDF

• 10 patients stables• Switch de HD haute-perméabilité à HDF post-dilution• Volume ultrafiltré 22,8 +/- 1,7 l

Meert N et al, ASN 2007 F-PO671

Evolution des taux pré-dialytiques en HDF post-dilution

Soluté (mg/dl) T0 T9 sem % var pAc hippurique 4,92 ± 2,16 3,84 ± 2,22 -22% P<0,01

Indoxyl sulfate 1,67 ± 0,55 1,33 ± 0,59 -20% P<0,05

P-cresylsulfate 3,97 ± 1,56 2,67 ± 1,77 -33% P<0,01

CMPF 0,65 ± 0,38 0,57 ± 0,34 -12% P<0,01B2 microglobuline 25,0 ± 5,78 17,9 ± 4,73 -28% P<0,01

Urée - créat idem idem 0 NS

Meert N et al, ASN 2007 F-PO671

• 10 patients stables• Switch de HD haute-perméabilité à HDF post-dilution• Volume ultrafiltré 22,8 ± 1,7 l

Etude cross-over de différents modes convectifs

Soluté HDF post HDF pre purée -82 ± 4 % -78 ± 4% < 0,05

Créat -74 ± 5% -71 ± 5% < 0,05

Ac urique -81 ± 3% -79 ± 3% < 0,05

B2 micro -77 ± 6% -61 ± 11% < 0,01

Solutés liés aux protéines idem idem

Meert N, ASN 2007, F-PO672

Etude cross-over de différents modes convectifs

Soluté HDF pré HF pré purée -78 ± 4 % -65 ± 4% < 0,01

Créat -71 ± 5% -62 ± 4% < 0,01Ac urique -79 ± 3% -71 ± 3% < 0,01Ac hippurique -70 ± 14% -55 ± 19% < 0,01Indole acetique ac -42 ± 11% -34 ± 9% < 0,01Indoxyl sulfate -43 ± 12% -26 ± 13% < 0,01P-cresyl sulfate -35 ± 7% -21 ± 11% < 0,01B2 micro -61 ± 11% -73 ± 9% < 0,01

Meert N, ASN 2007, F-PO672

Les toxines liées aux protéines sont mieux épurées en HDF qu’en HD-HPL’épuration diffusive est importante

Conclusion

• L’HDF est la technique ayant les capacités d’épuration les plus importantes.

• L’HDF ne permet pas de résoudre le problème des transferts intracorporels des toxines.

• Les bénéfices de cette capacité d’épuration ne sont pas encore totalement identifiés.– Du fait de la méconnaissance des toxines– Du fait du manque d’études cliniques

POURQUOI ET

A QUI PROPOSER

L ’HEMODIAFILTRATION ON LINE

Docteur Lavelle (CH Toulon)

PRINCIPALES PROBLEMATIQUES RENCONTREES

EN HEMODIALYSE CHRONIQUE• MORTALITÉ GLOBALE

• MORBI-MORTALITÉ CARDIO -VASCULAIRE

• $ MALNUTRITION - INFLAMMATION - ATHÉROSCLÉROSE

• ANOMALIES DU BILAN PHOSPHCALCIQUE ET COMPLICATIONS OSTÉOARTICULAIRES

PREAMBULE : EN HEMODIALYSE

• INTÉRÊT D ’UN DIALYSÂT ULTRA PUR

• Réduction de l ’incidence du syndrome du canal carpien:EQUIPE MARSEILLAISE : Int J Artif Organs 1991.

• L ’utilisation d ’ un dialysât ultra pur peut être étendu àtout mode d ’hémodialyseCANAUD, NDT 2000

PREAMBULE : EN HEMODIALYSE• INTÉRÊT DE MIEUX EPURER LES TOXINES UREMIQUES

• p-Cresol et Indoxyl sulfate inhibent la prolifération endothéliale et la cicatrisation

dysfonction endothéliale développement des maladies cardio-vasculaires

BRUNET , KI 2004

PREAMBULE : EN HEMODIALYSE• INTÉRÊT DE MIEUX EPURER LES TOXINES UREMIQUES

• Corrélation significative : taux de bêta 2 microglobuline / risque relatif de mortalité totale

• Uniquement pour les patients dialysant depuis moins de 3,7 ans (donc agir très tôt sur la bêta 2 m pour être efficace)

• Avec un seuil à 27.5 mg/l (RR = 1)

• ce RR augmente initialement avec l’ augmentation de la B2M (puis plateau)

CHEUNG, JASN 2006(HEMO Study) Étude prospective, randomisée LF vs HFn= 1813suivi en moyenne 3.7 ans avant randomisation suivi moyen de 2.84 ans age : 57.6 +/-14 ansP= 0.001

PREAMBULE : EN HEMODIALYSE• INTÉRÊT D ’UNE MEMBRANE A HAUTE PERMEABILITE

– Membrane HF (vs LF) : réduction significative du RR de décès toutes causes confondues ou de décès cardiovasculaires (si dialyse auparavant depuis plus de 3.7 ans)

• CHEUNG, JASN 2003 (Hemo Study) •prospective, •randomisée ; •n= 1846 ; •suivi pendant en moyenne 3.7 ans avant randomisation ; •suivi moyen de l’étude : 2.84 ans ; •age : 57.6 +/-14 ans

PREAMBULE : EN HEMODIALYSEINTÉRÊT D ’UNE MEMBRANE A HAUTE PERMEABILITE

• Membranes HF (vs LF) : taux de mortalité significativement inférieur

CHAUVEAU et coll.AJKD 2005 étude prospective n = 650 suivi sur 2 ans

PREAMBULE : EN HEMODIALYSEINTÉRÊT D ’UNE MEMBRANE A HAUTE PERMEABILITE• Chez le diabétique 2 , le risque relatif d ’évènements cardio-vasculaires

et de décès est significativement plus grand avec

cellulosiques LF semi synthétiques LF qu ’avec les membranes synthétiques HFsynthétiques LF

KRANE , AJKD 2007 ( de 4 D Study)

PREAMBULE : EN HEMODIALYSE

INTÉRÊT D ’UNE MEMBRANE A HAUTE PERMEABILITE

Membranes HF (44.7+/- 9.1 ml/h.mmHg) vs membrane LF (9.8+/- 3.5) : meilleure survie (p significatif) si :

- albuminémie < 40 g/l- chez les diabétiques

MPO STUDY (EDTA 2007) n= 647 sur 3 à 7,5 ans

INTERET DE L ’OL HDFSUR

LA MORTALITE TOTALE(au sujet de 3 études)

CANAUD : KI avril 2006 PARTICULARITÉS DE L’ ÉTUDE

5 pays européens : Etude DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study)

n= 2165moyenne d’âge des patients : 58.5 à 63.5 ans

durée de l’étude : de 1998 à 20014 groupes :

HD Low FluxHD High Flux

HDF BAS DEBIT HDF HAUT DEBIT

CANAUD : KI avril 2006 L ’ HDF A HAUT VOLUME CONVECTIF ( > 15 L / séance)RÉDUIT LE RISQUE RELATIF DE MORTALITÉ DE 35%

VS HD BASSE PERMÉABILITÉ (RR=0.65 , p=0.01)

CANAUD : KI avril 2006 (SUITE)

– SEULE L ’ HDF A HAUTS VOLUMES EST SUPERIEURE A* L’ HD BASSE PERMEABILITE (RR=0.65 , p=0.01)

* L’ HD TOUTE PERMEABILITE CONFONDUE (RR = 0.64, p = 0.005)

– L’ HDF A BAS VOLUME N’ EST PAS SUPERIEURE A* L’ HD BASSE PERMEABILITE (réduction du RR de mortalité de 7% , RR=0.93 ,

p=0.68)

* L’ HD TOUTRE PERMEABILITE CONFONDUE (RR= 0.92, p= 0.066)

HYPOTHÈSES – meilleure épuration des petites et moyennes molécules– meilleure stabilité hémodynamique– biocompatibilité

JIRKA , K I. Oct. 2006European Clinical Database : EuCliD

12 MOIS

N= 2564

KT/V toujours > 1.2

394 en HDF HAUT VOLUME

2170 en HD

Réduction du risque relatif de mortalité

de 35.3 % en HDF vs HD

ETUDE RISCAVID(Cardiovascular Risk in Dialysis)

EDTA Barcelone 2007

• ETUDE PROSPECTIVE SUR 24 MOIS SUR 757 PATIENTS– HD (+ de DBT)– vs HDF bas débit (dialyse + ancienne) – vs HDF haut débit (+ d’HTA)

Taux de mortalité significativement inférieur en HDF haut et bas débit vs en HD : RR de mortalité = 0.78 p= 0.01

INTERET DE L ’OL HDF SUR

LA MORBIDITE

EPISODES D ’HYPOTENSION PER-DIALYTIQUE

– Moins d ’épisodes de chute tensionnelle en HDF qu ’en HD

– PIZZARELLI (NDT 1998 ) – MISHKIN (JASN 1999 ) : 8 patients en cross over (p<0.05)– MADUEL (NDT 1999) : 37 patients sur 1 an– LIN (Ren Fail 2001) : étude randomisée prospective

» moins d ’épisode d ’hypoTA en HDF 3 fois par semaine» moins d ’injection de sel IV» moins de signes fonctionnels per et inter dialytiques

– MUNOZ (Hemodial Int 2006) : étude prospective sur 4 ans » épisodes d’hypotension réduits de 45% vs HD

– NB : Pas toujours retrouvé dans toutes les études

EPISODES D ’HYPOTENSION PERDIALYTIQUE

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES MULTIPLES

– Rôle sur la balance sodée

– Augmentation de l’ osmolalité par la solution de substitution

– Négativation de la balance thermique ?

– Epuration de substances vasodilatatrices

– Augmentation des résistances vasculaires périphériques et du tonus veineux

INTERET DU DIALYSAT SANS ACETATE ?

• ACÉTATE :– réputé cardio-dépresseur (synthèse accrue d’ oxyde nitrique par les

cellules endothéliales)

• SUR LA BASE DES TRAVAUX SUR L ’AFB :– associant une technique convective et en excluant l ’acétate

• MOVILLI : AJKD 1996 • DING Art Org 2002 : amélioration de la tolérance hémodynamique intra

dialytique en AFB

• EN UTILISANT UN DIALYSAT (ET DONC UNE SOLUTION DE REINJECTION) A BASE D ’HCl

INTERET DU DIALYSAT SANS ACETATE ?

PIZZARELLI : NDT 2006 :Etude en Cross over , n=11 , HDF avec acétate vs HDF sans acétate Convection : 40 l / séance

- Avec acétate, acétatémie per dialytique 5 à 6 fois le taux pré dialytiqueretour au taux basal 2 h après la séance

- Sans acétate, taux stable pré per et post HDF

MAN : BLOOD PURIF 2004

INFLAMMATION• L ’HDF n ’induit pas de réponse inflammatoire

– VASLAKI Artif Organs 2005 (étude multicentrique en cross over)

• L ’HDF réduit la réponse inflammatoire vs HD– CARRACEDO JASN 2006 :

• étude prospective en cross over vs HD HF : L ’HDF réduit le nombre de cellules pro inflammatoire CD14+ / CD16+ et la production de TNF alfa et d ’IL6

-- NB : GUNNAR EDTA BARCELONE 2007 : étude sur 95 dialysés sur 24 mois : corrélation entre l’élévation des CD14 et CD16 (et pas les monocytes totaux) et un évènement CV (sous populations de monocytes « pro athérogènes »?)

– ETUDE GREQUE EDTA 2007 : • étude prospective sur 9 patients en HD passés en HDF pendant 6 mois • diminution du stress oxydatif (d-ROMs) et augmentation de la Capacité anti

oxydante (TAC) et de la Superoxyde Dismutase (p significatif)• Diminution significative de la Hs CRP

INFLAMMATION• FERREIRA NDT 2007 :

– Étude prospective sur 28 patients en HDF pré-dilution 250 ml / mn ( 60 l / séance ) vs 28 patients en HD avec PS HF sur 1 an avec bilan biochimique tous les 3 mois

– Diminution significative de la CRP dès le troisième mois (p= 0.009) et durant les 12 mois de l’étude (p= 0.04)

MALNUTRITION• La leptine

a tendance à diminuer en HDF versus HD membrane LF (mais vrai aussi avec membrane moyenne perméabilité) MANDOLFO Int Artif. Organs 2006

• En HDF, amélioration significative du BMI et autres marqueurs cliniques et biologiques nutritionnels

SAVICAJ. REN. Nutr2006Étude prospective6 mois12 patients58.5+/- 8.1 ansHDF pré-dilution

MALNUTRITIONMAIS

Technique ? Membrane ? Qualité de l ’eau ?

ATTENTION– aux pertes d’albumine :

» chiffrée par certains jusqu’à 7g /séance (ARHENHOTZ Clin.Nephrol 2004)

– à l’ hypophosphorémie : » corrélée pour certains à une augmentation significative du risque relatif de mortalité non cardiovasculaire (peut être par la dénutrition qu’elle sous - tend)GIUSTI EDTA 2007 (RISCAVID study group) RR = 1.78 , p < 0.01

HYPERHOMOCYSTEINEMIE

• ROLE DE LA MEMBRANELa polysulfone HF épure significativement plus l ’homocystéine que la polysulfone LFHOUSE , NDT 2000

• EN HDF ?

HYPERPHOSPHOREMIEHyperphosphorémie :

– Augmentation du risque de mortalité totale ou cardio-vasculaireBLOCK : JASN 2004 (p significatif dès que le PO4 -- > 1.6 mmol/l)GIUSTI : EDTA 2007 (RISCAVID study group):

PO4 -- > 2 mmol/l RR de décès CV : 1.67 , p < O.O5

– Augmentation du risque de morbidité cardiovasculaireETUDE 4 D : Diabétiques hémodialysés : le risque relatif d ’évènements cardiovasculaires est de

» 1 pour PO4-- < ou= 1.58 mmol/l» 1.4 pour PO4-- 1.58 à 1.91 mmol/l» 1.7 pour PO4-- 1.91 à 2.26 mmol/l» 1.9 pour PO4-- > 2.26 mmol/l

HYPERPHOSPHOREMIE• Augmentation de la clairance du phosphore en HDF :

– LORNOY : J Ren Nutr 2006

– ZEHNDER: Clin. Nephrol. 1999 ;

• n=16 • HD PS HF 1.6m² vs HDF PS 1.6m² ( 2 x 1 semaine)• HD PS HF 2.4m² vs HDF PS 2.4 m² ( 2 x 1 semaine)

HYPERPHOSPHOREMIE

• MAIS LIMITES +++: CANAUD KI 2006

– Cinétique du phosphore multi-compartimentale– Localisation intracellulaire et mitochondriale du

phosphate inorganique Transfert de masse limité et dans tous les

cas insuffisant

ANEMIE

• Les toxines urémiques inhibent l’ érythropoïèse notamment par les polyamines liées aux protéines

• rôle également des cytokines pro inflammatoires

• L’ anémie est source notamment d’ HVG

ANEMIEAugmentations du taux d Hte et diminution des doses d’ ASE

de façon significative– VALASKY BLOOD PURIF 2006 : étude randomisée en cross over : n= 70 ;

2x 24 semaines : HD en PS LF vs OL HDF PS HF

ANEMIE

MAIS • rôle du dialysat ultra pur ??? :

– SHIFFLE : NEPHRON 1999– HSU : J. NEPHROL 2004

LA BETA 2 MICRO GLOBULINE

– En HDF , réduction de la morbidité:• LOCATELLI KI 1999 : réduction du RR d’ intervention pour $ du canal

carpien

– En HDF, amélioration de la clairance de la bêta 2 m• CANAUD KI 1992 , HDF vs HD

• MADUELL NDT 1999 : HDF bas volume vs HDF haut volume de réinjection

• LORNOY NDT 2000 : HDF vs HD

MAIS – RÔLE DU DIALYSAT ULTRA PUR ?– RÔLE DE LA BIOCOMPATIBILITE ?

LA BETA 2 MICRO GLOBULINE

• CEPENDANT : WARD KI 2006 , CANAUD KI 2006

– Même si la clairance B2M est supérieure en HDF : • 73 ml/mn soit 200 mg/4h soit 600 mg/ semaine en HDF Haut volumes (18 l /

séance): • (41.4ml/mn en HD HF : HFEVENEPOEL KI 2006)

– La B2M s’accumule dans le secteur « profond » (environ 700 mg/semaine)

– Pour annuler la balance, il faudrait • Augmenter le temps des séances d’HDF (6 à 8 h / séance ) ???• Réaliser des séances d’HDF quotidiennes courtes

(NB : ceci est vrai à fonction rénale résiduelle nulle)

SCHIFFL 2007

SCHIFFL 2007

Groupe A (n=38) CHD (F6) HDF (F80) HF HD (F60)

Groupe B (n=38) CHD (F6) HF HD (F60) HDF (F80)

SCHIFFL 2007

SCHIFFL 2007

• L’ HDF est significativement plus efficace que l’hémodialyse haut flux et l’hémodialyse conventionnelle pour :

– la phosphorémie (à doses de chélateurs identiques)

– la bêta 2 m – la stabilité hémodynamique

SCHIFFL 2007LA PHOSPHORÉMIE ET LA BÊTA 2 M

en HDF sont significativement plus basses qu’ en HD HF et qu’ en CHD

SCHIFFL 2007LES CHUTES TENSIONNELLES

en HDF sont significativement moins nombreuses qu’en HF HD

SCHIFFL 2007

• L’ HDF au même titre que l’hémodialyse haut flux sont significativement plus efficaces que l’hémodialyse conventionnelle pour : – la CRP – les doses d’ ASE pour maintenir un taux d’ Hb

stable– Les marqueurs nutritionnels

SCHIFFL 2007LA CRP

En HDF et en HD HF est significativement plus basse qu’en CHD

LES DOSES D’ EPO POUR MAINTENIR UN TAUX D’ HB STABLEen HDF et HD HF sont significativement moindres qu’en CHD

SCHIFFL 2007LE POIDS SEC , LA CIRCONFÉRENCE DU BRAS , L’ ALBUMINE SÉRIQUE

en HF HD et en HDF sont significativement plus élevés qu’en CHD

QUELLES INDICATIONS ?RAPPELS :

• CANAUD KI avril 2006 :

– INTERET DE L’ HDF A HAUTS VOLUMES CONVECTIFS ( > 15 litres )

– CHEZ DES SUJETS RELATIVEMENT JEUNES : Moyenne d’âge dans l’étude : 58.5 à 63.5 ans

– SUR UNE DUREE DE PLUS DE 3 ANS

• CIRCULAIRE DU 30.01.2007 AUTORISANT L’ HDF EN UDM« Conformément à l’article R. 6123-64 du code de la santé publique, les techniques d’hémodialyse comportant l’injection intraveineuse d’un liquide de substitution produit extemporanément à partir du dialysat, ne peuvent être pratiquées que dans les centres d’hémodialyse et dans les unités de dialyse médicalisée. »

QUELLES INDICATIONS ?

EVALUATION DE L’ HEMOFILTRATION ETL’ HEMODIAFILTRATION AVEC

PRODUCTION EN LIGNE DU LIQUIDE DESUBSTITUTIONFEVRIER 2001

• IV. ASPECTS ORGANISATIONNELS ET REGLEMENTAIRES– IV.1. Organisation des centres

…Par ailleurs, la durée et la fréquence des séances de dialyse « en ligne » ne doivent pas être inférieures à celles des séances d’hémodialyse conventionnelles.

RAPPELS :


• SUJETS JEUNES• Très tôt dans la prise en charge en EER• pour réduire au maximum les conséquences à long

terme de l’ IRCT dans leur vie d’ «urémique»• en UDM• en attendant une transplantation rénale


• SUJETS PLUS AGES , DIALYSÉS ANCIENS

• Avec une espérance de vie importante (> 3 ans)

• Surtout si contre indiqués à la greffe


• PATIENTS « ATHEROSCLEREUX »

• SYNDROME MIA

• INSTABILITE CARDIO VASCULAIRE• par insuffisance cardiaque sévère• par prise de poids interdialytique importante


• HYPERPHOSPHOREMIE :– Quand elle est associée à un des tableaux

précédents

– Sans oublier d’agir en amont (cf. cinétique)• Réduction des apports • chélation


• PATIENTS DENUTRIS• sous réserve d ’une phosphorémie non basse

• en excluant – les poids bas extrêmes– Une espérance de vie courte


• PATIENTS ANEMIQUES – nécessitant de fortes doses d’ ASE – sans cause facilement corrigible de résistance aux ASE

CONCLUSION• L’ OL HDF EST UNE METHODE

– SIMPLE : nouvelles technologies accessibles à tous en France

– EFFICACE : réduction de la morbi-mortalité

– AUX BASES REGLEMENTAIRES APPLIQUABLES A L’ HEMODIALYSE AU SEIN D’ UNE MÊME UNITE :qualité du dialysat ultra pur , bio compatibilité , privilégier les membranes haut flux

– NON EXCLUSIVE : dialyse quotidienne , dialyse longue (nocturne), AFB et autres méthodes convectives

HDF en ligneHDF en ligneAspects pratiquesAspects pratiques

Dr Catherine Dr Catherine MARTINATMARTINAT--CALVOCALVO

Centre dCentre d’’HHéémodialyse de Provence modialyse de Provence -- AubagneAubagne

Aspects lAspects léégislatifsgislatifs

Aspects liAspects liéés s àà la techniquela technique

Aspects liAspects liéés au patients au patient

Circulaire Circulaire 30 Janvier 200730 Janvier 2007

Centres, unitCentres, unitéés de dialyse ms de dialyse méédicalisdicaliséée et USIe et USI

DurDuréée et fre et frééquence non < quence non < àà HD conventionnelleHD conventionnelle

Marquage CE des dispositifs mMarquage CE des dispositifs méédicaux dicaux (g(géénnéérateurs, filtres du dialysat) rateurs, filtres du dialysat)

Circulaire Circulaire 30 Janvier 200730 Janvier 2007

QualitQualitéé de lde l’’eau conforme eau conforme àà la pharmacopla pharmacopéée e europeuropééenne pour lenne pour l’’eau pour dilution des solutions eau pour dilution des solutions concentrconcentréées pour hes pour héémodialyse et de modialyse et de qualitqualitéésupsupéérieurerieure en matien matièère de contrôles re de contrôles microbiomicrobio

Production extemporanProduction extemporanéée de solution de e de solution de substitution stsubstitution stéérile et apyrogrile et apyrogèène ne àà partir du dialysatpartir du dialysat

2 ultra filtres en s2 ultra filtres en séérierie

UF 2

UF1

HF

Coupe transversale

Endotoxine éliminée parde fréquents flushs.

Membrane filtrante

Structure en mousse

Dialysatultrafiltré

Dialysat

Flush

Dialysatultrafiltré

Générateurs 4008 Système Diasafe: Fresenius Medical Care

Obtention d’un soluté stérile et apyrogène:

Dialysat*< 103 CFU/ml,

< 1 IU/ml

EAU< 100 UFC/l< 0.25 UE/ml

Solutions concentrées< 1000 UFC/ml

< 1 UE/ml

Dialysat Ultrapur

Solution Stérile et non pyrogène Bactérie 0 CFU/ml

Endotoxine < 0.05 IU/ml

11°° filtrationfiltration

22°° filtrationfiltration

Aspects liAspects liéés s àà la technique (1)la technique (1)

Suspendre lSuspendre l’’HDF en ligne en cas de nonHDF en ligne en cas de non--conformitconformitéé des prdes prééllèèvementsvements

Ne pas faire dNe pas faire d’’HDF en ligne lorsque HDF en ligne lorsque Eau adoucieEau adoucieChangement de la lChangement de la l’’eau de ville (Eau de eau de ville (Eau de forrageforrage))

DurDuréée de de de déésinfection des gsinfection des géénnéérateursrateurs


SurcoSurcoûûttFiltreFiltreLignes CEE = 2 Lignes CEE = 2 àà 3 fois3 foisEau et acide = + 40%Eau et acide = + 40%22°° ultrafiltreultrafiltre

CHOIX DE LA MEMBRANECHOIX DE LA MEMBRANECoefficient dCoefficient d’’UF >40ml/H/UF >40ml/H/mmHgmmHg = convection= convectionSurface 1,8 mSurface 1,8 m²² pour optimiser la diffusion des PMpour optimiser la diffusion des PMSynthSynthéétiques et biocompatiblestiques et biocompatibles


Aspects liAspects liéés au patient (1)s au patient (1)

Utiliser le potentiel de lUtiliser le potentiel de l’’abord vasculaireabord vasculaire

Aiguilles de diamAiguilles de diamèètre adapttre adaptéé300 300 àà 350 ml/min 350 ml/min = 16 = 16 àà 15 G (1,6 15 G (1,6 àà 1,8 mm)1,8 mm)>350 ml/min>350 ml/min = 15 = 15 àà 14 G( 1,8 14 G( 1,8 àà 2 mm) 2 mm)

Risque dRisque d’’hhéémoconcentrationmoconcentrationQ = Q = QeffQeff X (1 X (1 –– Ht/100)(1 Ht/100)(1 –– (7Xprot/dl/100)) (7Xprot/dl/100)) -- QUF/60QUF/60Q effectif = adaptation manuelle ou automatiqueQ effectif = adaptation manuelle ou automatique

Risque hRisque héémorragiquemorragiqueNNéécessitcessitéé dd’’une une anticoagulationanticoagulation plus importanteplus importante

IntIntéérêt de la rêt de la prpréédilutiondilution

Aspects liAspects liéés au patient (2)s au patient (2)

ExpExpéérience de notre centrerience de notre centre

Introduction progressive de la technique (1993)Introduction progressive de la technique (1993)Formation du personnelFormation du personnelAdaptation des prescriptions mAdaptation des prescriptions méédicalesdicalesAnalyse des problAnalyse des problèèmes rencontrmes rencontrééss

Alarmes frAlarmes frééquentesquentesPerte de circuitPerte de circuitAdaptation de la taille des cartouches de bicarbonate Adaptation de la taille des cartouches de bicarbonate …………

Utilisation des diffUtilisation des difféérentes possibilitrentes possibilitééss

Motifs de prescription dans notre centreMotifs de prescription dans notre centre

AnciennetAnciennetéé de TRT de TRT Amylose symptomatiqueAmylose symptomatique

JeuneJeune avec possibilitavec possibilitéé faible ou nulle de greffe faible ou nulle de greffe Besoin important dBesoin important d’é’épurationpurationNeuropathie symptomatiqueNeuropathie symptomatique

DiabDiabèète ou autre causete ou autre cause

Cardiopathie ischCardiopathie ischéémiquemiqueInstabilitInstabilitéé hhéémodynamique per dialytiquemodynamique per dialytique

¼¼ des patients de notre centredes patients de notre centre

Age Age 66 ans (50 66 ans (50 àà 78 ans)78 ans)PoidsPoids 72 kg (51 72 kg (51 àà 98,5)98,5)AnciennetAnciennetéé IRCT 93 mois (7A 9M) (1 IRCT 93 mois (7A 9M) (1 àà 21 ans)21 ans)13 h /semaine (3 fois 4h 13 h /semaine (3 fois 4h àà 4 fois 4h )4 fois 4h )37% de diab37% de diabéétiquetique¼¼ en attente de greffeen attente de greffe60% 60% anuriqueanurique

LL’’amaméélioration de la qualitlioration de la qualitéé de vie de nos de vie de nos patients ainsi qupatients ainsi qu’’une moindre morbiditune moindre morbiditéé nous nous ont convaincu de poursuivre le dont convaincu de poursuivre le dééveloppement veloppement de cette technique dde cette technique d’é’épuration.puration.

Nous remercions notre Nous remercions notre éétablissement de soin de tablissement de soin de nous permettre de lnous permettre de l’’offrir offrir àà nos patientsnos patients

DDéémarche Qualitmarche Qualitéé ::

Double osmose inverse ou tout autre procDouble osmose inverse ou tout autre procééddéé àà efficacitefficacitéé similaire ou similaire ou supsupéérieurerieure

SystSystèème dme d’’assurance qualitassurance qualitéé pour surveillance du traitement de lpour surveillance du traitement de l’’eau eau impliquant limpliquant l’’ensemble des professionnel (pharmacien, nensemble des professionnel (pharmacien, nééphrologue, IDE, phrologue, IDE, ingingéénieur biomnieur bioméédical, technicien de dialysedical, technicien de dialyse………………))

RelevRelevéé quotidien (mini) de la conductivitquotidien (mini) de la conductivitéé de lde l’’eau produite = traeau produite = traççabilitabilitéé

Contrôle des paramContrôle des paramèètres physicotres physico--chimiques, microbiologiques et chimiques, microbiologiques et endotoxiniques nendotoxiniques néécessaire aprcessaire aprèès chaque intervention majeure sur le systs chaque intervention majeure sur le systèème me de production dde production d’’eau, la boucle et/ou le systeau, la boucle et/ou le systèème de distribution dme de distribution d’’eaueau

Tenir compte des variations potentielles au cours du temps (eau Tenir compte des variations potentielles au cours du temps (eau de forages de forages par exemple)par exemple)

Prendre en compte les risques environnementaux et prPrendre en compte les risques environnementaux et préésence de sence de contaminants potentiels notamment mcontaminants potentiels notamment méétaux lourds et substances organiques taux lourds et substances organiques (pesticides, engrais(pesticides, engrais………………))

Analyses physicoAnalyses physico--chimiques en dchimiques en déépart de boucle part de boucle obligatoire au dobligatoire au déémarrage de la technique pour marrage de la technique pour validation puis rythme trimestriel au minimumvalidation puis rythme trimestriel au minimum

QualitQualitéé microbiologique et endotoxinique de microbiologique et endotoxinique de ll’’eaueaualimentant les galimentant les géénnéérateurs :Contrôle hebdo le 1rateurs :Contrôle hebdo le 1°° mois mois puis mensuelpuis mensuel

QualitQualitéé microbiologique et endotoxinique du microbiologique et endotoxinique du dialysatdialysatapraprèès 1s 1°° ultrafiltration tangentielle = dialysat dit ultra ultrafiltration tangentielle = dialysat dit ultra pur (dialysat doublement filtrpur (dialysat doublement filtréé par 2 ultrafiltres en spar 2 ultrafiltres en séérie) rie)

= contrôles mensuels le 1= contrôles mensuels le 1°°trimestre puis trimestriels ou trimestre puis trimestriels ou apraprèès chaque intervention sur le circuit hydrauliques chaque intervention sur le circuit hydraulique

< 10UFC/100ml pour le dialysat affluent (100ml)< 10UFC/100ml pour le dialysat affluent (100ml)0 bact0 bactéérie et moins de 0,05 UI/ml endotoxines pour la rie et moins de 0,05 UI/ml endotoxines pour la solution de substitution (500ml minimum)solution de substitution (500ml minimum)

Optimisation de l’HDFPourquoi

Et Comment

J. Potier - Cherbourg

Marseille – Le 15/11/2007

« Optimiser »« Donner à (une machine, une entreprise, une production) les

meilleures conditions de fonctionnement, de rendement. »Dictionnaire « Le Robert »

« Rendement »-Epuration maximale

Pré ou Post? …. Pre et post?…. Débits convectifs… Membranes…. HDF-Q…..

« Fonctionnement »- Tolérance

Hémodynamique (Dialysat –Temp., Acétate)- Facilité d’utilisation et Sécurité

AutoSubstitutionGestion des effets délétères éventuels

Optimiser l’HDFPourquoi?

Kidney Int. - 2006

5 à 15L 15 à 25LKuf<20 Kuf>20

Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis;: European results from the DOPPS – 2 -

-35%

Impact sur la mortalité

L’absence de différence entre HD/HF et HDF <15l pourrait être due à la convection interne (jusqu’à 12 litres/4heures) en HD/HF similaire à celle d’HDF LE

Osteocalcin and myoglobin removal in on-line hemodiafiltration versus low- and high-flux hemodialysis.Franscisco Maduell …. AJKD Vol 40, N°3, 2002

Généralités – Epuration selon PM et techniques de dialyse

VitC176

VitB6205

VitB1360

VitB121355

Hcy13500

CystC13300

ADMA202

Leptine16000

Pentosidine342 IL-1

32000

IL-624500

PTH9225

TNF26000

Comparison of percentages of reduction in urea, osteocalcin, b2-microglobulin,and myoglobin betweenLF-HD, HF-HD, and OL-HDF. (*) P < 0.01 versus LF-HD; (&) P < 0.01 versus HF-HD.

P-cresol108

HEMO STUDY. Les taux de b2M prédisent la mortalité chez dialysés..Alfred K. Cheung et all J Am Soc Nephrol 17:546-555, 2006

• Taux plasmatiques de b2M corrélés – avec FR résiduelle

• 7,21mg/l de b2M en moins pour 1ml/mn de clairance de l’urée en plus– Avec clairance de la b2M du dialyseur

• 37ml/mn de clairance « dialyseur » en plus • = 1ml/mn de clairance urinaire d’urée• = 7,2mg/l de b2M plasmatique en moins

• RR de décès (toute cause) en relation avec taux de b2M

RR de mortalité (toute cause) augmente de 10%par 10mg/l de b2M au dessus de 27mg/l

Probable relation entre ces résultats et les conclusions de DOPPS puisque

convection=épuration optimale de b2M(et autres MM et LMWP)

Impact sur la b2Microglobuline

http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/full/17/2/546/F5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

b2M

>300, HDFOL>300, HD<300, HDFOL<300, HD

20.733.6 27.8 18.7

23 patients en HD versus 21 en HDFOL le 04/11/07• Importance de la diurèse résiduelle permettant b2M<27mg/l quelque soit la technique.• Avantage HDFOL si anurie-permettant d’atteindre b2M plasmatique proche des 27mg/l (Mais rôle d’Inflammation)

NS

b2M plasmatique Influence diurèse et techniqueAnuriques Diurèse

Impact sur la b2Microglobuline

J. Potier Cherbourg Oct.2007

27mg/l

Optimiser la convectionQuelle modalité?

Pre? Post?

Influence + pour uréeEt PM….

Débit Sanguin

Influence + pour b2MEt MM….Surface +

CONVECTION +++

Généralités

HDF Post Dilutionnelle

Qs

Qd

HDF: Comment?

Limites et contraintes de la Post Dilution

• Hémoconcentration (GR + Protéines)• Coagulation des fibres (perte de surface)• Encrassement de la membrane (Fouling)• 2ème membrane protéique et polarisation

– Perte de perméabilité– Augmentation de PTM (Alarmes)

• Il faut coef UF membrane >35 ml/h/mmHg

Qb

• Principe– La convection Qconv. dépend de l’eau plasmatique disponible!

– Qep = [Qb x (1 – Hite) x (1 – 0,00107xPT)]

• Qep = Q eau plasmatique• Qb = Q sang effectif• PT = Protides Totaux en g/l• Ex: Qb = 350ml/mn Hite = 0,33 et PT=70g

– Qep = 350 x 0,67 x 0,93 = 220 ml/mn

Quelle Dose Convective en Post Dilution?

HDF: Comment?

Qep

HitePT

Principe = FF <= 0,5soit

Qconc <= Qep x 0,5

HDF Pre DilutionnelleS

HDF: Comment?

Limites et contraintes de la Pre Dilution

• Hémodilution et baisse des performances pour PM• Qs sans vraie limite que perméabilité de membrane

– Il faut coef UF > 50 ml/h/mmHg pour Qs > 60 litres– interférence Protides et membranes

• Contrainte de fabrication OL du dialysat ultrapurdélivrant à la fois – Qd demandé (>500ml/mn) & Qs (jusqu’à>300ml/mn)

Qs

Qd

Qb

• Principe du modèle FF=0,5– La notion de FF est différente car il n’y a pas de contrainte

d’hémoconcentration, mais seulement de capacité à supporter un volume convectif important

– Pour obtenir une FF = 0.5 (cad soustraire la moitié de Qep), mais avec un Qep à la sortie identique (-UFpdp), il faut le mélanger àparts égales avec le liquide de Substitution

– Donc Qs (ou Qconv) = Qep pour un objectif de FF = 0.5

Quelle Dose Convective en Pré Dilution ?

HDF: Comment?

QepQep

Qconv

Qconv

En pratique

• Théoriquement, l’équivalence Post et Pre en terme de convection pour FF=0,5 est

0.5 x Qep( Post) = Qep (Pre)

• Par contre, en terme de Diffusion des PM, compte tenu de la dilution, délétère pour la gradient de concentration et donc la diffusion, il y a lieu d’optimiser

– Le Qd• mais PreD déjà consommatrice• Surtout en ne diminuant pas Qd lorsqu’on augmente Qs

– Comme sur certains générateurs

– Qb

HDF: Comment?

En pratique

• Utiliser le module d’AutoSubstitution (5008) intégrant les formules pour Qsen fonction d’Hite et des PT de façon dynamique– Le BVM sert d’indicateur d’hémoconcentration per dialytique

• Formules inspirées du calcul du débit d’eau plasmatique (Qep)

• En PostD

– Qs = [Qb x (1 – Hite/100) x (1 – 7*TP/1000)] – UFpdp(ml/mn)

Si Qb 350ml/mn UF=10ml/mn et Hite=35% Qs = Qep/2 auquel on soustrait UF de pdp

• En PreD

– Qs = [Qb x (1- Hite/100) x (1/7*TP/1000 - 1)] – UFpdp(ml/mn)

Si Qb 350ml/mn UF=10ml/mn et Hite=35% Qs = Qep auquel on soustrait UF de pdp

HDF: Comment?

0

50

100

150

200

250

300

350

57,5 62,5 67,5 72,5 77,5 82,5 87,5

Post AS Pre AS Post FF0.5 Pre FF0.5

•L’AS souligne en fait l’importance des PT, responsables de la « 2éme membrane » et de la baisse du Coef.UF avec instabilité de PTM.•Qs PreD atteint jusqu’à x2.6 Qs PostD pour PT <60g/L et seulement 1.7 pour PT >80g/l

Relation Qs en Post D et Pre D selon Auto Sub

Qb 350ml/mn UF=10ml/mn et Hite=35%

X 2.6

X 2.0

X 1.7

Relation FF* en Post D et Pre D selon Auto Sub

Qb 350ml/mn UF=10ml/mn et Hite=35%

HDF: Comment?

30

35

40

45

50

55

60

65

57,5 62,5 67,5 72,5 77,5 82,5 87,5

Post AS Pre AS

*FF = % d’eau plasmatique à l’entrée du dialyseur filtrée avec la convection Qs

L’autoSub ajuste en fait la FF (FFen PréD toujours > FF en Post), de manière àcompenser par le débit les probables conditions défavorables de la PréD (mélange initial, Dilution, fouling…)

Les techniques d’HDF MixtesPre et Post

Mixed HDF

Pré S Post S

D

Qb >320ml/mn

Qs = Qep>50L/séance

Qd = 500 à 800ml/mn

Qs Pré= 54 à 68% QsT Qs Post= 46 à 32% QsT

HDF: Comment?

FF de 71 à 67%

Ex PTM et Qs chez 1 patient A- HDF Mixed B-HDF Post

HDF MixedQs = Qep

HDF Post

Evolution du Coef. D’UF selon HDF Post et HDF Mixed Qs=Qep

Contrôle de la PTM •par variation dans le temps de Qs Pre/Post

Permettant un maintien du Coef.UF•Garant de performances meilleures

Luciano A. PEDRINI ; Kidney Intern. (2003)

HDF Mid Dilutionnelle

S

D

Qs >= 200 à 225ml/mn50L/séance

Qd = 500 à 800ml/mn

Qb >300ml/mn

HDF: Comment?

152025

3035404550

556065

VSubs.

MidPréPost

HDF: Comment? – Comparaison Modalités en AutoSub*

L’utilisation de l’AutoSub, module de la 5008, détermine le Qs en fonction des Protides Totaux et de l’hématocrite du jour, à la fois en Pré et Post D.Le Qs en MidD a été évalué pour chaque patient en fonction du ratio Pré/post=0,58

52,9 litres22,1 litres

Equivalence QsPreD = QsPost x 2,3

42,2 litres

78.9 75.8 74.0VSE (L)

(28,0%) (69,8%) (57.0%)Qs en %Qb

*5 patients – 1 séance HDFPost, HDFPre en AutoSub et HDFMid

J.POTIER – CHPC Cherbourg – Oct.2007

1,64 1,81

Kt/v Eq

HDF: Comment? - Résultats

Pas de différence entre les 3 méthodes pour le kt/v EqL’autoSub permet donc l’obtention de performances identiques pour les PM au prix d’un Qs plus élevé compensant l’hémodilution et la baisse du gradient diffusif.L’effet soit disant délétère de la PreD sur les PM disparaît avec Qs adaptés

1,61

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2

2,1

2,2

ktvEqPost ktvEqPre ktvEqMid

0,04 4 0,89 0,4250 -0,08 0,15-0,16 4 -1,94 0,1242 -0,40 0,07-0,20 4 -1,73 0,1589 -0,52 0,12

Ecart moyen DDL t p 95% Inf. 95% Sup.ktvEqPost, ktvEqPrektvEqPost, ktvEqMidktvEqPre, ktvEqMid

1,64 0,19 0,09 5 1,47 1,97 01,61 0,28 0,12 5 1,42 2,09 01,81 0,22 0,10 5 1,46 1,99 0

Moy. Dév. Std Erreur Std Nombre Minimum Maximum # ManquantsktvEqPostktvEqPrektvEqMid

30

40

50

60

70

80

90

Extb

2MPo

stFX

Extb

2MPr

eFX

Extb

2MM

id

ExtM

yoPo

stFX

ExtM

yoPr

eFX

ExtM

yoM

id

80,5 78,0 83,7

b2M

58.8 40.5 75.1

Myoglobine

*

*

*

* **

L’autoSub en PreD ne permet pas l’obtention de performances identiques àcelles de la PostD pour les MM >= 12000Da et proportionnellement au PM. La MidD est significativement plus efficace que PostD et PreD grâce à la ‘Purema’et son Cut Off déplacé vers MM de PM>17000 (Effet « membrane »)Toutefois, les performances en terme de b2M notamment sont au-delà des recommandations.

• Des conditions d’accès vasculaire permettant des débits suffisants pour atteindre en PostDilution les débits de Qs >15L/séance et assurant conjointement kt > 45

– Pour épuration des MM il faut 20l de convection / 4 heures• 20000ml / 240 = 83 ml/mn minimum de Qs• Soit 83 x 2 = 166 ml Qep (pour FF = 0,5)• Soit pour Hite= 33% et PT=70g/l il faut un Qb mini = 270ml/mn

– Mais Epuration PM dépend surtout de Qb et kt minimum exigé• Pour kt>=45 (F) en 240mn il faut K = 187,5ml/mn• Pour kt>=50 (H) en 240mn il faut K = 208ml/mn

– Ce qui ne peut être assuré qu’avec un Qb >= 300

– Intérêt aussi d’un Qb élevé• Shear stress pour limiter l’importance de 2ème membrane.• Optimiser épuration diffusive surtout en PreD• Et de toute façon, plus Qb est élevé et plus Qconv peut être augmenté

– Y a-t-il intérêt à prescrire plus de convection?

Quel abord vasculaire

HDF: Comment?

L’HDF dans sa version « OL »est elle encore effective en terme de préservation de l’hémodynamique par

refroidissement de la CEC?

3535,235,435,635,8

3636,236,436,636,8

3737,237,4

HD

T°A

v

HD

T°A

p

HD

F Pr

e/M

id T

°Av

HD

F Pr

e/M

id T

°Ap

HD

F Po

st T

°Av

HD

F Po

st T

°Ap

Graphe des cellulesBarres d’erreurs : ± 1 Déviation(s) standard(s)

+0.25+0.17

+0.28

AP AP AP

Alors que la T° Avant séance est en moyenne proche de 36°, avec un dialysat à 36°, lavariation de T° centrale des patients augmente, sans DS entre les 3 méthodes.L’HDF OL, sans BTM n’empêche pas l’augmentation de T°

Impact sur la stabilité hémodynamique

J. POTIER Cherbourg Oct.2007

-15 patients-50081séance -HF-HDF Post-HDF Pre ou Mid

– L’effet prédominant de l’HDF sur les hypotensions est d’origine thermique par refroidissement du CEC par dialysat en poches à la température de la pièce

– Actuellement, avec le dialysat « en ligne », ce phénomène est minimisé

– Il est donc recommandé d’utiliser le BTM dans sa configuration isothermique (Maggiore) afin d’optimiser l’effet thermique protecteur d’un transfert énergétique contrôlé pour maintenir la température centrale du patient.

• Programmer par défaut BTM de la 5008 : var.Temp. = 0°

Impact sur la stabilité hémodynamique – Effet thermique

Optimiser avec le BTM

Optimiser les pertes d’albumine

Le choix des membranes

HDF PreAPS-210E10 ptients

Qb=250ml/mnQd=500ml/mn

5 Heures5 semaines

Qs=250ml/mn

TMP=150mmHg

Avec Qs ou QP Control-Meilleure Epuration b2M-Moindres Pertes Alb.

Sung-Teh KIM et al. Prgrammed Filtration, a New method for removing large moecules and regulingAlbumine leakage duuring hemodiafiltration treatment AJKD 38; n°4, Supp 1, 2001 pp S220-S223

Hypothèse: Optimise les pertes d’Albumine < 4g/séances avec dialyseurs « très perméables » en contrôlant Qs ou PTM de manière à diminuer le fouling initial

La convection étant maximale, l’Albumine colmate certains pores, Et passe dans le dialysatLes PM passentLes MM (b2M) ont des difficultés Pour passer au travers des pores

Albumine b2M PM

Convection constante et maximale

Optimiser l’HDF – Pertes d’Albumine –Choix de la membrane

La convection étant contrôlée, les PM tapissent les pores(partiellement)l’Albumine ne peut pénétrer Les MM (b2M) de PM< passent

Convection avec Profil croissant

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Albumin Loss [g / 4h]

APS650S

BLS814G

CT150G

PF14S

FX60

ß 2-m

RR

[%]

ALBUMIN LOSS GRADATION

LOW HIGHMEDIUM

ß 2-m

RR

GR

AD

ATI

ONH

IGH

LOW

MED

IUM

Membranes high flux: rapport épuration / perte Albumine UF = 0,20,40,60,80,100 ml/min

Ahrenholz, Winkler, Michelsen, Lang, Bowry, (Clinical Nephrology, Vol 62 (2004) pp 21-28

0.2 nm

- Augmentation taille pores

sans perte d’albumine.

- Augmentation nombre pores

- Pores plus lisses, faible resist

Optimiser l’HDF – Pertes d’Albumine –Choix de la membrane

Objectif < 3-4g/séance ?

Corriger ou Prévenirles effets délétères potentiels

de l’HDF

Béruard et al., 1998

Acetate- free Bicarbonate Dialysaten = 13

Utiliser un dialysat sans acétate

HDF avec dialysat Acétate + versus Acétate -

HDF: Comment? – Conseils pratiques

Acétate remplacé par HCl

Pizzarelli, F. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2006 21:1648-1651; doi:10.1093/ndt/gfk093

Trend in plasma acetate during OL-HDF and in the 2 h following


Utiliser un dialysat sans acétate

Principe12 ptsPHF; PES; Qs=40L ; HCO3-D = 32mmol/l1 séance HDFOL avec 3mmol/l Acétate (Ac+)Et 1 séance sans (3mmol/l HCL) (Ac-)Dosages Acétatémie CRP et IL6

*Fournier G , Potier J, Thebaud HE Artif Organs 1998; 22: 608-613

Résultats-Acétatémie de fin (Ac+) = 0.3mmol/l (Confirme étude française*)-2 heures après, taux identiques pour les 2 techniques-HCO3- 26.3mmol/l en Ac+ vs 24,9mmol/l en Ac- (manque HCO3- produit par Acétate)-Il-6 passe de 9.2 à 21.4 2heures après dialyse en Ac+ vs de 8,4 à 15,7 en AC-

Conclusions-Charge en Acétate en AC+ liée à métabolisme différé-Moindre production d’IL-6 (même si NS) en AC- suggérant sur le long terme vigilance


Pertes Vitamine C

Marion MORENA et al. Convective and diffusive losses of vitamin C during haemodiafiltration session: a contributive factor to oxidative stress in haemodialysis patients. NDT (2002) 17:422-427

Carence en Vitamine C par pertes diffusives et aggravée par convection (1/3). Nécessité de supplémentation 100 à 200mg/j, (<1000mg/sem)L’idéal, pendant séance à partir du dialysat ou de membrane (avec VitE)

Principe19 pts en PFD permettant de dissocier Conv. et Dif.Comparaison avec 1846 pts âgés en bonne santé (HS)Dosages VitC Plasma, Ultrafiltrat et DialysatMarqueurs Stress Ox. (AOPP, MDA, GSH-Px, VitE)

RésultatsVitC HDF= 1.6+/-1.4µg/ml vs HS = 6.6+/-3.7µg/mlPertes Diffusives = 271µg/mn et Convectives = 126µg/mnPertes totales/séance = 8 à 230mg, dépendent de taux AvtStress Ox > en HDF vs HSMais Vit E identique

05

10152025

30

Boc Dav Hou Mar Fal Cha Zip Rot Lev Leg Tho Leb Dur Del Coi Lej Ave

Vit C Zinc Selen.*10

HD/HF HDFOL


Pertes Vitamine C , Zinc & Selenium

J.POTIER – Cherbourg (2007)

Carence en Vitamine C (PM) identique en HD/HF et HDFOLMoindre déficit en Zinc et Selenium

26.1*

11.0*

0.89*x10

*Unités = µmol/l (/5.8 pour µg/ml)

Comment augmenter encore les performances de l’HDF OL

Le passage de l’HDF 3fois 4h à 4h30 / sem à HDF Q (2à2h30) augmentel’épuration des toxines , LM et MM.

Change from three times a week on-line hemodiafiltration to short daily on-line hemodiafiltrationFrancisco Maduell et al.Kidney International (2003) 64, 305–313

Optimiser l’HDF – HDF Quotidienne

Change from three times a week on-line hemodiafiltration to short daily on-line hemodiafiltrationFrancisco Maduell et al.Kidney International (2003) 64, 305–313

Le passage de l’HDF 3fois 4h à 4h30 / sem à HDF Q (2à2h30) permet de diminuer le taux de b2M pré dialytique

Optimiser l’HDF – HDF Quotidienne

CONCLUSION - 1 -

• L’HDF OL est une technique éprouvée ayant atteint sa maturité en terme de sécurité, de faisabilité et de simplicité d’utilisation, sans surcoût prohibitif eu égard à ses immenses avantages en terme de mortalité.

• Elle est certes encadrée par des règles de bon usage drastiques, bien qu’assouplies récemment, mais s’inscrivant dans une démarche qualité dont on a du mal à penser qu’elle ne concerne pas aussi l’HD.

– Car risques supérieurs liés à rétro filtration et rétro diffusion de dialysat « non conforme » avec en plus, éventuellement des membranes non adsorbantes pour les endotoxines.

CONCLUSION -2-

• Les indications de l’HDF sont évidentes, mais à condition de se donner les moyens pour un objectif convectif entre 15 et 25litres litres en PostD.

• L’HDF PreD doit être reconsidérée dès lors que des Qssuffisants (>= 2Qep) sont délivrés sans pénaliser le Qd(PM).

• Utiliser des modules automatisant le Qs en fonction des paramètres personnalisés et actualisés.

• Les limites à l’épuration de certaines substances (de cinétique multi compartimentale ou liées à l’albumine) peuvent être repoussées par le recours aux méthodes quotidiennes associées à l’HDF.

CONCLUSION -3-

• L’HDF OL s’inscrit donc à part entière dans le cadre d’une« démarche qualité » qui doit associer les autres modalités de contrôle et rétrocontrôle (RC) destinés à l’optimisation de l’épuration, au confort et à la sécurité du patient.

– BVM contrôle• Mesure de la variation de la volémie et Rétro Contrôle (RC) pour un

objectif de VP critique et meilleure hémodynamique

– BTM• Mesure de t° et rétro contrôle en mode « isotherme »• Mesure de la Recirculation globale (AV + CP)

– OCM• Mesure de natrémie pour adaptation de CD et kt pour contrôle d’efficacité

de la dialyse et indirectement qualité d’accès vasculaire.

– Et le petit dernier….. Le BCM (« Bio Impedance Spectroscopy »)• Evaluation du Poids de Base et le suivi nutritionnel.

HDF et toxines urémiques - fmcfrance.fr · • Réduction de l ’incidence du syndrome du canal...

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