HbA1c: the lower the better?

Dr. F. Holleman, internistAcademisch Medisch Centrum

Amsterdam

linicaldiabetology

am

Controverse of non-issue?

linicaldiabetology

am

Enkele zekerheden

• Gezonden hebben per definitie geen hoog HbA1c (<6,5%)

• Een lager HbA1c is bij gezonden geassocieerd met een betere overleving

• Een lager HbA1c leidt bij beginnende type 2 diabetes tot minder complicaties en een betere overleving

linicaldiabetology

am ADA, Expert Committee,

Diabetes care 1997

HbA1c en retinopathieNHANES (USA)

linicaldiabetology

am

Risico op overlijden in relatie tot HbA1c

linicaldiabetology

am

Microvasculaire schade in UKPDSMicrovasculaire schade in UKPDS

p=0.0099

0%

10%

20%

30%

0 3 6 9 12 15

% o

f pa

tient

s w

ith a

n ev

ent

Years from randomisation

Intensive

Conventional

Risk reduction 25%(95% CI: 7% to 40%)

Nierfalen of sterfte, glasvochtbloeding of lasercoagulatie

linicaldiabetology

am

Mortaliteit SU/InsulineIntensieve (SU/Ins) vs. Conventionele glucose controle

HR (95%CI)

linicaldiabetology

am

Mortaliteit metformineIntensieve (metformine) vs. Conventionele glucose controle

HR (95%CI)

linicaldiabetology

am

HbA1c Mediane waarden

06

7

8

9

0 3 6 9 12 15

HbA

1c (

%)

Years from randomisation

Conventional

Intensive

6.2% upper limit of normal range

linicaldiabetology

am UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-

12

Elke vorm van schade tgv diabetes

0.5

1

5

0 5 6 7 8 9 10 11

21% decrease per 1% decrement in HbA1c

p<0.0001

linicaldiabetology

am UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-

12

Mortaliteit

14% decrease per 1% decrement in HbA1c

p<0.0001

0.5

1

5

0 5 6 7 8 9 10 11

linicaldiabetology

am

Wat is dan het probleem?

• Oversterfte in intensieve groep van ACCORD studie

linicaldiabetology

am NEJM 2008;358:2545-59

ACCORD

• Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

• Studie naar het effect van– Intensieve glycemische controle (HbA1c ≤6% vs. 7-

8%)– Intensieve bloeddrukverlaging (SBP<120 vs. <140

mm Hg)– Intensieve lipidenverlaging (statine + fibraat vs.

statine)

• Bij patiënten met DM2 die al cardiovasculaire ziekte hadden, of een hoog risico hierop

linicaldiabetology

am NEJM 2008;358:2545-59 & NEJM 2008;358:2560-72

ACCORD

Duur follow-up (jaar) 3,5

Intensief Standaard

Aantal deelnemers 5128 5123

Behaald HbA1c (%) 6,4 7,5

Totale mortaliteit (%) 5 4

Ernstige hypoglycemie

3,1%/jaar

1,0 %/jaar

Gewichtsverandering (kg)

+3,5 +0,4

ACCORD kritisch bekeken (1)

linicaldiabetology

am

Kun je uit ACCORD afleiden dat een laag HbA1c

schadelijk is?

linicaldiabetology

am Riddle, Diabetes Care

2010;33:983-990

Nee, ook in ACCORD is laag HbA1c beter!

(log)

Haz

ard

Rat

io =

ris

ico

op o

verli

jden

Gemiddeld HbA1c tijdens de studie

linicaldiabetology

am NEJM 2008;358:2545-59 & NEJM 2008;358:2560-72

ACCORD

Duur follow-up (jaar) 3,5

Intensief Standaard

Aantal deelnemers 5128 5123

Totale mortaliteit 5% 4%

HbA1c < 7,5% 4.8% 4.4%

HbA1c 7.5-8.4% 4.2% 4.1%

HbA1c >8.5% 6.1% 3.6%

ACCORD kritisch bekeken (3)

linicaldiabetology

am Riddle, Diabetes Care

2010;33:983-990

Sterfte vooral bij diegenen die niet daalden in HbA1c

Ste

rfge

valle

n/ja

ar

Daling HbA1c in eerste 12 maanden

linicaldiabetology

am Miller et al., BMJ 2010;340:b5444

Hypoglycaemie in ACCORD

linicaldiabetology

am Miller et al., BMJ 2010;340:b5444

Relatie hypoglycaemie en HbA1c in ACCORD

Intensieve groep

Intensieve groep

Controle groep

Controle groep

linicaldiabetology

am Wright et al. J Diabetes

Complic 2006;20:395-401

Relatie hypoglycaemie en HbA1c in UKPDS

linicaldiabetology

am

Samenvatting

• Er is overweldigend bewijs dat een lager HbA1c geassocieerd is met betere uitkomst

• De merkwaardige oversterfte in de ACCORD-studie is het grootst in diegenen met de hoogste HbA1c’s en de minste daling in HbA1c

• Hypoglycemie in ACCORD vooral bij hoog HbA1c

linicaldiabetology

am

Take home message

• Hoe lager het HbA1c, hoe beter

• De manieren waarmee een laag HbA1c bereikt wordt zijn niet zonder risico

• Een laag Hba1c is misschien niet voor iedereen haalbaar