Hail yes, I’ll get

that claim paid!

Presented by Brandee Bower, Esq.

999 18th Street, Suite 3000

Denver, CO 80202

(303) 357-2374

bbower@merlinlawgroup.com

Admissions:

Colorado

Missouri

US District Courts:

• Colorado

• Kansas

• Missouri-Eastern District

• Missouri-Western District

• Indiana-Southern District

• Wisconsin-Eastern Division

US Court of Appeals—10th and

11th Circuits

mailto:bbower@merlinlawgroup.com

First Party Cases

Against Insurance

Companies

Appraisal

“If we and you disagree on the amount of loss, either maymake written demand for an appraisal of the loss. In thisevent, each party will select a competent and impartialappraiser. The two appraisers will select an umpire. If theycannot agree, either may request that selection be made by ajudge of a court having jurisdiction. The appraisers will stateseparately the amount of loss. If they fail to agree, they willsubmit their differences to the umpire. A decision agreed toby any two will be binding. Each party will:

a. Pay its chosen appraiser; and

b. Bear the other expenses of the appraisal and umpireequally.

If there is an appraisal, we still retain our right to deny theclaim.”

Proof of Loss

Information

Which Must Be

Sent with Proof

of Loss:

• Any and all supporting documentation in the possession of the insured

• Itemized (room by room) estimates (both building and contents) are critical

• Engineer’s report (if available)

Matching

Cosmetic Damage Caused by Hail

is a ‘Direct Physical Loss’

Advance Cable Co. v. Cincinnati

Ins. Co., 788 F.3d 743 (7th Cir.

2015)

Hail Case Law

Appraisal:

• Lam v. Allstate Indemnity Co., No. A13A1733 (Ga. Ct. App. Mar. 26, 2014)• A homeowner was not entitled to invoke his policy’s

appraisal provision to resolve his claim for wind andhail damage to his roof where his dispute with hisinsurance carrier involved a question of coveragerather than the amount needed to make agreed-upon repairs. The insurer conceded that fourshingles on roof had sustained covered damage andagreed to replace those four shingles, but insuredsought complete replacement of all shingles on roof.

Hail Case Law

Appraisal:

• State Farm Lloyds v. Johnson, 290 S.W. 3d 886 (Tex. 2009)• Dispute, before any coverage action was filed, over

extent of hail damage to homeowner’s roof (whether only ridgeline was damaged or entire roof needed to be replaced), related to amount of loss, within meaning of appraisal provision of policy

• Insured could demand appraisal on amount of loss, even if appraisers' inquiry would include some causation element.

Hail Case Law

Appraisal:

• Glens Falls Ins. Co. v. Gulf Breeze Cottages, 38 So. 2d 828 (Fla. 1949)

• The measure of indemnity under a wind and hail policyfor damage to roof was the amount required to makethe most economical repairs so as to place building in asnearly as possible the same condition as before loss,without allowing depreciation for materials used, thoughroof was almost 10 years old.

Hail Case Law

Concurrent Causation:

•State Farm Lloyds v. Kaip, No. 05-99-01363, 2001 WL 670497 (Tex. Ct. App. June 15, 2001)•When a covered and non-covered peril combine to cause theclaimed damage, an insured is entitled to recover only thatportion of the damage caused solely by the covered peril.•The insured's own testimony, which gave rise to thepossibility of concurrent causation, created a burden on theinsured to allocate the damages between covered anduncovered perils.

Hail Case LawMatching:

• Trout Brook S. Condo. Ass’n v. Harleysville Worcester Ins. Co., CIV.12-2888 RHK/JSM, 2014 WL 460851 (D. Minn. Feb. 5, 2014): • Insured attempted to repair damaged shingles to 18 buildings

pursuant to appraisal panel’s decision however shingles wereno longer available in original color.

• It was later discovered that shingles of same manufacturer,style and color were available, but they were discolored andbrittle.

• Insured argued that they were not a “like kind and quality”

Hail Case Law

Matching:• Trout Brook S. Condo. Ass’n v. Harleysville Worcester Ins. Co., CIV.12-

2888 RHK/JSM, 2014 WL 460851 (D. Minn. Feb. 5, 2014):

• Under ordinary meaning of a replacement cost policy, it is aquestion for the jury whether the policy terms “similarmaterials” and “material of like kind and quality” obligated aninsurer to pay for matching shingles.

Hail Case Law

Matching:

•Cedar Bluff Townhome Condominium Association, Inc. v. American FamilyMutual Insurance Company, 2013 WL 6223454 (Minn. App. Dec. 2, 2013)•The Minnesota Court of Appeals held that where the policy required theinsurer to pay only for “direct physical loss or damage to coveredproperty,” an insurer was required to replace all of the siding on twentytownhome buildings, even though only a small portion was actuallydamaged in a hail storm, because the original siding was no longermanufactured in the same color.

Hail Case Law

Matching:• All Saints Catholic Church and the Roman Catholic Diocese of

Dallas v. United National Insurance Company, 257 S.W. 3d 800 (Tex. App.-Dallas 2008)

• Policy obligated insurer to indemnify for costs to repair, rebuild, orreplace damaged property.•Insurer was required to indemnify church for cost of repairing orreplacing some roof tiles damaged by hailstorm, even though thetiles that were not damaged by the storm were damaged by wearand tear and were not able to withstand the repairs withoutbreaking.•Under the doctrine of concurrent causation, only part of the loss ofthe roof resulted from a covered peril.

Hail Case Law

Action based on adjustment to loss, not policy itself

•Coleman v. United Fire and Cas. Co., 767 P.2d 761 (Colo. Ct. App. 1989)•If a loss covered by insurance is adjusted, and an insuredbrings an action based upon adjustment, the contractuallimitation clause in insurance policy does not apply; this isbecause adjustment, or compromise and settlement, is a newcontract, and insured's action is for its breach, not on policy.

Hail Case Law

Defining Hail:

•Commonwealth Lloyds Ins. Co. v. Downs, 853 S.W.2d104 (Tex. App. 1993)

•If a policy covering loss or damage caused by hailcontains a definition for hail, then that policydefinition will control policy interpretation, unless thedefinition is against public policy.

Hail Case Law

Defining Hail:•Hail includes sleet: Southall v. Farm Bureau Mut. Ins. Co., 276 Ark. 58, 632 S.W.2d 420 (1982)•Policy covered loss by hail.•Based on undisputed testimony that word “hail” includedlarge hail, small hail, winter hail and sleet, trial court shouldhave instructed jury that the word “hail” as used in the policyincluded sleet.•When a policy providing coverage for ‘hail” is drafted suchthat there is ambiguity regarding the coverage of loss causedby sleet, that damage may be covered; if the policy is clear onits face, the courts will interpret the policy as constructed.

Hail Case Law

Defining Hail:

• Evana Plantation v. Yorkshire Ins. Co., 214 Miss. 321, 58 So. 2d 797 (1952)

• The word “hail” as used in a fire and lightninginsurance policy extended coverage rider included“sleet”, which may be defined as hail or snow mingledwith rain, usually in fine particles and frequentlydriven by wind.

Hail Case Law

A ‘roof’ is a unified product comprised of all its component parts and materials, including felt, flashing, sheathing (decking), valleys, nails, caulk, drip edges, and shingles

•Gutkowski v. Oklahoma Farmers Union Mut. Ins. Co., 176 P.3d 1232 (Okla. 2007)•Insurer was contractually obligated under homeowner's policy thatcovered property for "risks of direct physical loss" to pay for thetear-off of wood shingles (located underneath outer layer of roof)and redecking of insureds' roof.• The wood shingles served as the decking, and, thus, were anintegral component of the roof.

Missouri

Vexatious refusal to pay claim, damages for, exception.

375.420. In any action against any insurance company torecover the amount of any loss under a policy of automobile,fire, cyclone, lightning, life, health, accident, employers'liability, burglary, theft, embezzlement, fidelity, indemnity,marine or other insurance except automobile liabilityinsurance, if it appears from the evidence that such companyhas refused to pay such loss without reasonable cause orexcuse, the court or jury may, in addition to the amountthereof and interest, allow the plaintiff damages not toexceed twenty percent of the first fifteen hundred dollars ofthe loss, and ten percent of the amount of the loss in excessof fifteen hundred dollars and a reasonable attorney's fee;and the court shall enter judgment for the aggregate sumfound in the verdict.

Colorado

10-3-1115. Improper denial of claims - prohibited -definitions - severability

(2) Notwithstanding section 10-3-1113 (3), for the purposes of an action brought pursuant to this section and section 10-3-1116, an insurer's delay or denial was unreasonable if the insurer delayed or denied authorizing payment of a covered benefit without a reasonable basis for that action.

Colorado(continued)

10-3-1116. Remedies for unreasonable delay or denial of benefits - required contract provision –frivolous actions--severability

• (1) A first-party claimant as defined in section 10-3-1115 whose claim for payment of benefits has been unreasonably delayed or denied may bring an action in a district court to recover reasonable attorney fees and court costs and two times the covered benefit.

http://web.lexisnexis.com/research/buttonTFLink?_m=34cfa40c092eebf7e54208026dbe2374&_xfercite=&_butType=4&_butStat=0&_butNum=2&_butInline=1&_butinfo=COCODE 10-3-1115&_fmtstr=FULL&docnum=1&_startdoc=1&wchp=dGLzVzB-zSkAb&_md5=a25abbd61ba780e6406d9de7d2260c6d

Florida

624.155 Civil remedy.—

(1) Any person may bring a civil action against an insurer when such person is damaged:

b) By the commission of any of the following acts by the insurer:

1. Not attempting in good faith to settle claims when, under all the circumstances, it could and should have done so, had it acted fairly and honestly toward its insured and with due regard for her or his interests;

2. Making claims payments to insureds or beneficiaries not accompanied by a statement setting forth the coverage under which payments are being made; or

3. Except as to liability coverages, failing to promptly settle claims, when the obligation to settle a claim has become reasonably clear, under one portion of the insurance policy coverage in order to influence settlements under other portions of the insurance policy coverage.

Florida (continued)

624.155 Civil remedy.—

(4) Upon adverse adjudication at trial or uponappeal, the authorized insurer shall be liable for damages,together with court costs and reasonable attorney’s feesincurred by the plaintiff.

Blogs of Interest • 2/7/16: Missouri Insurance Statistics for Homeowners

• 1/18/16: Costliest Winter Flood in US History

• 1/10/16: Appraisal May Be Used to Determine Amount of Loss

• 11/29/15: Calculating ACV--Missouri

• 10/11/15: Ambiguous Policy Language

• 8/9/15: Calculating ACV--Kansas

• 7/21/15: Liar, Liar, House on Fire

• 6/29/15: Is Matching Required in Missouri?

• 6/22/15: Cosmetic Damage Caused by Hail is a “Direct Physical Loss”

• 6/15/15: A Hail Dented Roof is Covered Direct Physical Damage

• 12/30/14: Missouri Fair Market Value

• 6/3/14: Hail yes we’ll meet the deadline

Property Insurance Coverage Law BlogPosted at 6:30 AM on February 7, 2016 by Brandee Bower

Missouri Insurance Statistics for Homeowners

I start most Saturday mornings in the same way—I read Nicole Vinson’s blog, which is always veryinformational and entertaining, and I do some research on insurance practices around the country. ThisSaturday, I woke up in Missouri after settling a large residential fire loss against Start Farm. This got methinking about insurance companies that write policies in the state of Missouri and wondering who wrotethe most policies. Here is what I found:

According to the Missouri Department of Insurance, there are 163 insurance companies that are authorizedto provide property and casualty policies to homeowners.1 As of 2014, State Farm had 26.63% of themarket share, followed by American Family at 14.94%. This comes as no surprise to those that work in theinsurance industry. These two companies are the ones most mentioned in conversations about propertydamage occurring to a home in Missouri. The next three companies are Safeco Insurance (5.42%), Shelter(5.41%), and Farmers (4.8%). The other 158 companies combine to write 42.8% of the policies, with 59companies holding 0% of the market share. Meaning that there are 104 carriers who are actually writingpolicies, and only 17 of those write over 1% of the policies in Missouri. Since State Farm and AmericanFamily write 40% of the policies, I turned my focus to them.

In 2014, State Farm received $478,209,348 in premiums and paid out $261,613,988 in claims. Therefore,their loss ratio was 59.55%. Loss ratios are an indication as to the profitability of the company. Forexample, if the loss ratio was 100% this would indicate that the company was in poor financial condition. In2014, American Family received $268,168,598 in premiums and paid out $136,330,552 in claims, for a lossratio of 53.26%. How does this compare to the other carriers that write fewer policies? Liberty Mutualwrote 1% of the policies in Missouri in 2014. They received $18,173,129 in premiums and paid $8,999,363in claims for a loss ratio of 45.20%. Thus, in 2014 with regard to homeowner claims, Liberty Mutual wasmore profitable than State Farm and American Family if you are looking strictly at profitability as apercentage. Obviously overall the latter companies made more money.

Why are loss ratios important? We all understand that insurance companies are in business to make a profit.They have to pay to keep the lights on and pay employees. I become concerned when those paymentsbecome incentive based such that claims handlers are rewarded for underpaying claims, or when claims areadjusted based upon the financial interest of the company rather than the best interest of the policyholder. Idon’t know what the statistics are for homeowners who make claims, get denied and do nothing to asserttheir policy rights versus homeowners that hire us to pursue their claims and get the recovery they deserve.But I can look at some of the above statistics and infer that there are many policyholders out there thatsimply find the claims process to be too arduous and don’t have the energy to take on a big multimilliondollar company. This is what some insurance companies count on, how they make money, and how theystay in business. According to their website, State Farm was started in 1922, they insure more homes in theU.S. than any other carrier and they are ranked number 41 on the Fortune 500 list of the largest companies.2Notably, this list ranks companies based upon total revenue.

It is easy to see why you may need assistance with your claim. Consult a professional and get the advice

that will put your claim into the ‘paid’ column and not just the ‘premium received’ column.

“Good fences make good neighbors.”        —Robert Frost

1 Information available at www.insurance.mo.gov. 2 See www.statefarm.com/aboutus/companyoverview/companyprofile/statefarmstory

 

Property Insurance Coverage Law BlogPosted at 6:30 AM on January 18, 2016 by Brandee Bower

The Costliest Wintertime Flood in U.S. History Is Occurring in the Midwest

The Mississippi river flooded the Midwest in December 2015 and January 2016 and it is among thecostliest wintertime flood events in US history.1 It is estimated that the damage will be over $1 billion.2 Inthe St. Louis area, Missouri Governor Jay Nixon said that 7,100 buildings and a halfton of debris must beremoved.3 At least 25 deaths have occurred from this flood.4

If you have a SFIP (Standard Flood Insurance Policy), there are some very important deadlines to keep inmind. These deadlines can be extended by FEMA, but they have not been extended for this flood as of yet.

Article VII of the SFIP states in part:5

In case of a flood loss to insured property, you must:. . . . 

4. Within 60 days after the loss, send us a proof of loss, which is your statement of the amountyou are claiming under the policy, signed and sworn to by you, and which furnishes us with thefollowing information:a. The date and time of loss;b. A brief explanation of how the loss happened;c. Your interest (for example, “owner”) and the interest, if any, of others in the damagedproperty;d. Details of any other insurance that may cover the loss;e. Changes in title or occupancy of the covered property during the term of the policy;f. Specifications of damaged buildings and detailed repair estimates;g. Names of mortgagees or anyone else having a lien, charge, or claim against the insuredproperty;h. Details about who occupied any insured building at the time of loss and for what purpose;andi. The inventory of damaged personal property. . . .

If you need assistance with a flood claim, please contact a knowledgeable attorney or public adjuster inorder to be sure that your claim is filed timely and correctly.

1 Doyle Rice, USA Today.2 Doyle Rice, USA Today quoting the National Oceanic and Atmospheric Administration (NOAA). 3 The Associated Press, Jefferson City, Missouri.4 Id.5 44 C.F.R. pt. 61, app.A(1) art. VII(J) (emphasis added).

Property Insurance Coverage Law BlogPosted at 6:30 AM on January 10, 2016 by Brandee Bower

Appraisal May Be Used to Determine the Amount of a Covered Loss In Missouri

In American Family Mutual Insurance Company v. Dixon,1 homeowners were insured by American Family.The policy contained a fairly standard appraisal provision. In April 2012, the property was damaged in awind and hail storm and the homeowners made a claim for damages done to the driveway, porch, and deck.American Family did not find damages so they asked the homeowners if they wanted to go to appraisal.American Family then hired someone to draft an estimate of damages and later filed a motion to have anumpire appointed. Homeowners moved to dismiss the motion and filed counterclaims for breach of contractand vexatious refusal. The trial court dismissed the counterclaims and an appeal followed.

The homeowners argued that the appraisal process may not be used to resolve coverage issues because thatwould constitute arbitration which is not allowed in Missouri pursuant to RSMo. §435.350.2 The appellatecourt found that the appraisal process was to be used to determine the amount of covered losses and not forcoverage issues, so appraisal was not appropriate in this case.

Further, the court found that appraisal may be demanded by either party, but that right is limited to resolvedifferences in the amount of damages for a covered loss. It also limits the appraisers to determining actualcash value and the amount of loss.

The appraisal provision in the policy stated:

If you and we fail to agree on the amount of damages as the result of a covered loss, either maydemand that the actual cash value and the amount of the loss be set by appraisal. In this event,each party will choose a competent and disinterested appraiser…The appraisers will appraisethe loss, stating separately actual cash value and loss to each item.

Whether the appraisal provision applies in Missouri depends upon whether the dispute is about coverage orthe amount of loss.3

1 American Fam. Mut. Ins. Co. v.Dixon, 450 S.W.3d 831 (2014).2 A written agreement to submit any existing controversy to arbitration or a provision in a written contract,except contracts of insurance and contracts of adhesion, to submit to arbitration any controversy thereafterarising between the parties is valid, enforceable and irrevocable, save upon such grounds as exist at law orin equity for the revocation of any contract. Mo. Ann. Stat. § 435.350 (West)3 Hawkinson Tread Tire Service Co. v. Indiana Lumbermens Mut. Ins. Co., 362 Mo. 823, 245 S.W.2d 24(1951).

Property Insurance Coverage Law BlogPosted at 10:27 AM on November 29, 2015 by Shane Smith

Calculating Actual Cash Value, Part 14: Missouri

In Missouri, the terms “actual cash value” and “fair market value” are synonymous.1

When discussing the calculation of actual cash value of a claim, a question arises whether or not labor canbe depreciated.

In Missouri, where the language of a partial fire loss provision of an insurance policy does not allow adeduction for depreciation, an insurance company may not withhold depreciation from its payment to itsinsured.2 In McMillin, the partial fire loss provision provided for payment of “the actual cost of thedamage.”3 Without language expressly allowing for a deduction for depreciation in the event of a partialfire loss, the court found the policy provision did not permit the insurer to withhold depreciation from itspayment.4 The court discussed Missouri Revised Statute § 379.150, and stated that even if thepolicy allowed a deduction from the actual cost to rebuild, that provision would conflict with the statute,which states:

Whenever there is a partial destruction or damage to property covered by insurance, it shall bethe duty of the party writing the policies to pay the assured a sum of money equal to thedamage done to the property, or repair the same to the extent of such damage, not exceedingthe amount written in the policy, so that said property shall be in as good condition as beforethe fire, at the option of the insured.

The McMillan court also determined that overhead and profit cannot be depreciated for partial losses.5

1 De Witt v. American Family Mut. Ins. Co., 667 S.W. 2d 700, 708 n.6 (Mo.1984).2 Mcmillin v. American Family Ins. Co., 950 S.W. 2d 242, 248 (Mo. Ct. App. W.D. 1997).3 Id. 4 Id.5 Id.

Property Insurance Coverage Law BlogPosted at 8:30 AM on August 9, 2015 by Shane Smith

Calculating Actual Cash Value, Part 12: Kansas

In Kansas, when a property is a total loss, Kansas Statute Annotated § 40905(a) provides:

Statement of value in policy; evidence of ownership of property; exceptions(a)(1) Whenever any policy of insurance or an increase in the amount of coverage in anexisting policy of insurance shall be written to insure any improvements upon real property inthis state against loss by fire, tornado, windstorm or lightning, and the property insured shall bewholly destroyed, without criminal fault on the part of the insured or the insured's assigns, theamount of insurance written in such policy shall be taken conclusively to be the true value ofthe property insured, and the true amount of loss and measure of damages, and the paymentof money as a premium for insurance shall be prima facie evidence that the party paying forsuch insurance is the owner of the property insured.

[Emphasis added]

For a partial loss, Kansas courts have held that the term actual cash value means “the cost to repair withoutany reduction for depreciation.”1

One issue that frequently arises when discussing actual cash value is whether an insurer may depreciatelabor when calculating actual cash value. A recent Kansas federal court, addressed this issue in a caseinvolving hail damage to the insured’s roof and water damage to the kitchen ceiling.2 

In Graves, the policy provided that when the policyholder does not repair or replace the damaged property,the insurance company “will pay the actual cash value at the time of loss of that part of the buildingdamaged up to the limit applying to the building, but not exceeding the replacement cost of the damagedbuilding.” The policy also defined “actual cash value” as “[t]he amount which it would cost to repair orreplace damaged property with property of like kind and quality, less allowance for physical deteriorationand depreciation, including obsolescence.” 

The insurance company argued that it was entitled to summary judgment because it properly calculated theinterim payment amount for Graves's policy claim using the property's actual cash value prior to completionof repairs or replacement of the damaged property. Second, the insurance company contended that,consistent with Kansas law and the Kansas Insurance Department's recommendation, the policy languageallows the depreciation of labor costs in determining actual cash value.

The insured responded that the policy language only allows depreciation concerning items that can besubject to physical deterioration, and that labor is not subject to physical deterioration and therefore cannotbe depreciated.This was a case of first impression:

No Kansas court has addressed the specific issue of this case—whether an insurer may

depreciate the cost of labor when calculating the actual cash value for a covered partial loss,where the policy's definition of “actual cash value” specifically provides for depreciation. Butthis Court is not altogether left without guidance from Kansas precedent. Kansas law explainsthat this Court ought to look to the policy language and consider whether a reasonable insuredwould understand its provisions to authorize the insurer's actions. When examining insurancepolicies, the court must construe the policy to ascertain the parties' intent. Generally, the courtmust consider that the purpose of an insurance contract is to indemnify the insured against loss.But in discerning the parties' specific intent, the court must determine what a reasonable personin the insured's position would understand the language to mean. If that language isunambiguous, it must be taken in its plain, ordinary, and popular sense, without considerationof extrinsic evidence. Terms will be deemed ambiguous only through a “natural and reasonableinterpretation of [the provision's] language. If that interpretation suggests ambiguity—that thepolicy's terms either conflict or are susceptible to multiple constructions—“the constructionmost favorable to the insured must prevail.”3

Siding with the insurance company, the court held that actual cash value includes depreciation of bothmaterials and labor (“Graves's policy defines “actual cash value,” and that definition provides an“allowance for physical deterioration and depreciation, including obsolescence”).4

1 Thomas v. American Family Mut. Ins. Co., 233 Kan. 775, 77879 (1983).2 Graves v. American Family Mut. Ins. Co., 2015 WL 4478468, 2015 U.S. Dist. LEXIS 95127 (D. Kan.,Jul. 22, 2015).3 Id., at *2.4 Id., at *5.

Property Insurance Coverage Law BlogPosted at 6:30 AM on July 21, 2015 by Brandee Bower

Liar Liar, House on Fire, Results in $4 Million Judgment Against Homeowners

We've all heard that 'crime doesn't pay' but plaintiffs in Akers v. AutoOwners1 clearly forgot this adage, asthey attempted to defraud the insurance company out of millions of dollars. As we at Merlin Law Groupalways tell our clients, be honest.

In this case, the insureds built a 20,000 square foot home and shortly after construction was completed, afire occurred and damaged the house. The home was insured by AutoOwners. It contained a "Concealmentor Fraud" provision as follows:

This entire policy is void if, whether before, during or after a loss, any insured has:

a. intentionally concealed or misrepresented any material fact or circumstance;b. engaged in fraudulent conduct; orc. made false statements;

relating to this insurance.

Auto–Owners made several large payments under the policy to the homeowners. It paid the policy limitunder the "dwelling" endorsement, paid for debris removal, damage to the pool house, personal property,and additional living expenses.

The homeowners sent a letter to the insurance company requesting payment for monies paid forlandscaping, construction and electrical work relating to pool damage. It stated that they had paid more thanthe insured value of the home. Fake invoices were attached to the letter bearing forged signatures, alongwith five cancelled checks from the insured’s construction company. The payees did not own the companiesreferenced in the invoices. The insureds had them endorse blank checks and later filled out the front of thechecks and deposited them into their own account as part of a scheme to defraud the insurance company.Also included were fifteen invoices for subcontract work allegedly completed on the house. All invoiceswere marked "paid" and signed by the insured. There were three pages of photocopied cancelled checksshowing the invoices were paid to a company that the insured's daughter formed after the fire.

In response to the invoices, the insurance company sought additional information. The insureds provided anestimate from their construction company and stated that they were serving as the general contractor on thehome repair project.

Eventually, the insureds filed suit against the insurance company for breach of contract and vexatiousrefusal to pay. The insurance company hired a forensic accountant to analyze the information provided aswell as deposition testimony. The accountant found that $4,318,000 plaintiffs claimed was used to repairtheir home was fictitious, that the 20% general contractor fee was never paid to the plaintiffs' constructioncompany, that invoices did not represent actual services, that checks issued to workers on the house wereactually deposited in plaintiffs' account and that the most spent on the reconstruction of the home wasapproximately $1,700,000. The court found the testimony of the accountant credible and adopted his

2 Sentry Ins. v. Whitaker, No. 4:12CV241, 2013 WL 4548014, at *3 (E.D.Mo. Aug. 28, 2013).3 See Gen. Cas. Ins. Cos. v. Holst Radiator Co., 88 F.3d 670, 670–71 (8th Cir.1996) (observing that underMissouri law the insurer may recover amounts paid to the insured that were paid before the insurer learnedthe Fraud and Concealment provision had been violated).4 Allstate Ins. Co. v. Estes, 118 F.Supp.2d 968, 974 (E.D.Mo.2000).

Property Insurance Coverage Law BlogPosted at 6:24 AM on June 29, 2015 by Brandee Bower

Is matching required in Missouri?

In the area of property damage law, one of the hot topics these days is matching. If only a portion of astructure is damaged and the material to be used to repair or replace the damaged portion is no longeravailable, is the insurance company required to replace the entire area so the siding, shingles, etc. all match?The Missouri Court of Appeals recently reversed a case regarding matching and sent it back to the trialcourt. The case is Alessi v. MidCentury Insurance Company.1

In April 2012, a hail storm damaged the siding on the north side of Alessi's property. MidCentury paid$2,072.53 to Alessi for the Actual Cash Value to replace the siding on the entire north side of the house.However, the siding was no longer manufactured, so Alessi demanded that the siding on the entire house bereplaced. MidCentury refused forcing Alessi to file suit.

The policy at issue stated:

We insure for accidental direct physical loss to property described in Coverage A [Dwelling]and B [Separate Structures].

...

Covered loss to Buildings under Coverage A and B will be settled at replacement cost withoutdeduction for depreciation, subject to the following methods:(1) Settlement under replacement cost will not be more than the smallest of the following: (2) (a) the replacement cost of that part of the building damaged for equivalent constructionand use on the same premises. (b) the amount actually and necessarily spent to repair or replacethe building intended for the same occupancy and use.

MidCentury filed a motion for summary judgment and argued that based on the above language they onlyowed for replacing the damaged portion of the siding, not for siding on the entire house. They also arguedthat only the north side sustained direct physical loss. The trial court granted the motion. Alessi appealedand argued the insurance company owed for 'equivalent construction.' The appellate court acknowledgedthat Alessi had a replacement cost policy which garners a higher premium for repair or replacement withmaterial of like kind and quality, finding it irrelevant that a homeowner may receive a windfall and be in abetter position after a loss. Using Black's Law Dictionary, the court found the definition of 'equivalent' tobe: "1. Equal in value, force, amount, effect, or significance; 2. Corresponding in effect or function; nearlyequal; virtually identical."2 The court construed this definition for finding broad coverage and determinedthat 'equivalent' requires replacement to be "equal in value" and "virtually identical." Alessi argued thatmatching is required under the policy. The court reasoned that the value of Alessi's property would bereduced with mismatched siding. If the insurance company's suggested replacement is not "equal in value"then they have not fulfilled their responsibility per the insurance contract, regardless if just the north side ofthe house was damaged by hail. However, if "nearly identical" siding could be found then replacing just thenorth side would meet the contractual obligations.

The court found this ruling not to conflict with the language requiring "direct physical loss" because "[w]here a risk specifically insured against sets other causes in motion in an unbroken sequence between theinsured risk and the ultimate loss, the insured risk is regarded as the proximate, or direct, cause of the entireloss."3 The hail damaged the north side of the property and continued directly from that event. Whether thereplacement siding is virtually identical or mismatched is a question for the jury.4 The trial court's ruling onsummary judgment was reversed.

To answer the question posed by this blog: Is matching required in Missouri? The answer is yes, if thematerial used will be a mismatch to the material already present, and no, if the new material used isvirtually identical to the old material. What is "virtually identical" can still be a point to argue and aquestion to be decided by a jury if suit is filed.

1 Alessi v. MidCentury Ins. Co., No. ED102261 (Mo. App. June 23, 2015).2 Black's Law Dictionary 620 (9th ed. 2009).3 Barthlolmew v. Cameron Country Mut. Ins. Co., 882 S.W.2d 173, 175 (Mo. App. W.D. 1994).4 Collins v. Allstate Ins. Co., 2009 WL 4729901 at *1, 56 (E.D. Pa. Dec. 10, 2009).

Property Insurance Coverage Law BlogPosted at 6:31 AM on June 22, 2015 by Brandee Bower

Cosmetic Damage Caused by Hail is a 'Direct Physical Loss'

Since Merlin Law Group is a nationwide firm, we blog about topics and cases that happen all over theUnited States. Since I head the Denver office, I usually post about events in the midwest. As Jason Aldeancalls them, the 'fly over states.' We don't get hurricanes, but we do get a lot of hail, wind, and tornadoclaims. If you follow our blog daily, you probably read Chip Merlin's post, A Hail Dented Roof Is CoveredDirect Physical Damage And Loss. He discussed a recent 7th Circuit case out of Wisconsin relating to'cosmetic' damage, Advance Cable v. Cincinnati Insurance Company.1

As is common to most insurance policies, in the "Coverage" section it stated, "We will pay for directphysical loss to Covered Property at the premises caused by or resulting from a Covered Cause of Loss."Neither 'direct' nor 'physical' were defined in the policy.

After a large hail storm, the President of Advance filed a claim for property damage. He then inspected theroof with an adjuster from Cincinnati Insurance. The adjuster noted there were dents to soft metal roofvents and A/C fins but observed no damage to the roof (how many times have you heard this exactsentence?). He estimated the damages at less than $2,000.

Six months later, Advance considered selling the property and a potential buyer inspected the roof. Theinspector found hail damage, so Advance asked Cincinnati to reopen the claim and a new inspection wasmade. Hail impact was found on the metal roof, up to one inch in diameter. However, the inspector foundthat the dents would not affect the performance of the panels or the roof's life expectancy. (You've heard thisone too.) Advance sued Cincinnati and the court found on summary judgment that the hail damage wascovered but there was no bad faith by Cincinnati. The parties stipulated that the damage was $175,500.

The grant of summary judgment was appealed. The main dispute between the parties was the meaning of'direct physical loss.' The court found that 'direct' meant that there was no intervening force that played arole in causing damage. Cincinnati argued that 'physical' meant 'material.' The court disagreed and foundthat since the hail caused dents that changed the physical characteristics of the roof, that constituted'physical' damage.

'Loss' was defined in the policy as "accidental loss or damage." The court found there was no exception forany particular type of damage, including cosmetic. If Cincinnati wished to exclude cosmetic damage, itcould have written the policy that way.

In Wisconsin, to prove bad faith you must have two things:

1. The absence of a reasonable basis for denying benefits, and2. defendant's knowledge or reckless disregard of the lack of a reasonable basis.2

Advance alleged that Cincinnati adjusted the claim in bad faith. It made several arguments, one of whichwas that Cincinnati's position conflicted with the AAIS (American Association of Insurance Services). Inthe Winter 2013 issue of Viewpoint magazine, AAIS noted that its standard policy forms do not distinguish

Property Insurance Coverage Law BlogPosted at 9:25 AM on June 15, 2015 by Chip Merlin

A Hail Dented Roof is Covered Direct Physical Damage and Loss

Only insurance company claims managers and their paid for lawyers could argue that a hail dented roof isnot a covered loss under a property insurance policy which specifically covers hail damage. A federalappellate court decision issued last week1 helps put an end to these crazy attempts by insurance companylawyers that argue virtually anything to get out of the contractual promise.

The analysis below is key:

The heart of the dispute between the parties concerns the meaning of the term “direct physicalloss” in the policy. In the end, however, we find the coverage question to be fairlystraightforward. Neither Advance nor Cincinnati disputes the meaning of the term “direct” inthe policy. Although the policy does not elaborate on that word, common sense suggests that itis meant to exclude situations in which an intervening force plays some role in the damage. Nosuch force was present here: to the extent the roof was damaged at all, everyone agrees that thehailstorm was the culprit.

The parties devote more discussion to the word “physical,” which like “direct” is not defined inthe policy. Cincinnati contends that “physical” for purposes of the policy means “material,”although it unhelpfully does not suggest a definition of “material.” We can think of severalpossibilities:

it might be a synonym for “physical,” as in “formed or consisting of matter ”; or it mightconnote “pertinent,” or “central,” or “essential.” Cincinnati advocates the latter meaning andsupports its position with a single district court decision, Crestview Country Club, Inc. v. St.Paul Guardian Ins. Co., 321 F. Supp. 2d 260 (D. Mass. 2004). We do not find Crestview to beespecially helpful. It concerned whether an insurance policy covered damage from a severewind storm to a golf course. The storm destroyed a notable ash known as the “PoltergeistTree,” which loomed above the thirteenth hole. No one disputed that the policy coveredreplacement of the tree. But the plaintiff wanted more: it argued that the insurance companyalso had to pay for the redesign of the thirteenth hole, because the loss of the Poltergeist Treehad ineffably altered the hole’s character, even though the hole itself was not damaged. Thedistrict court held that intangible changes to the hole’s character did not count as “directphysical loss or damage to the golf course grounds” and thus did not trigger coverage ofchanges to the hole… We fail to see the resemblance between Crestview and this case.Advance is not asking for coverage of intangible damage. Rather, it is claiming that hailcaused visible indentations to the surface of its roof. This denting changes the physicalcharacteristics of the roof and thus satisfies that language of the policy.

(emphasis added)

The next part of the decision dismissed Cincinnati’s novel argument that cosmetic damage is not coveredunless it results in a decrease of value or functionality:

The next question is what the term “loss” means here. The policy (at last) offers an answer: itdefines “loss” as “accidental loss or damage.” The district court, in deciding that this conceptencompasses all hail denting—both dents that diminish the functionality of the roof and dentsthat may be only cosmetic—emphasized the disjunctive nature of the definition. The policycovers loss or damage. This indicated to the district court that even without a measurable “loss”in value or in function, “the policy expressly contemplates the possibility that there may still be‘damage,’ presumably giving it a different meaning than the word ‘loss.’” This was a sensibleconclusion, and Cincinnati has given us no reason to believe that inclusion of the phrase “ordamage” in the definition of loss was superfluous. In fact, it has offered no ex‐ planation for theinclusion of both words, despite, we assume, having written the policy.

Instead, Cincinnati urges us to define “loss or damage” to mean “harm.” It then makes theassumption that the dents caused by the hail did not harm the roof enough to diminish itsfunction or value. No harm, no foul, it says: if this is the case, then it believes that the policydoes not re‐ quire it to pay to replace the roof. The problem with this analysis is that it bears norelation to the language of the policy. There is no exception to the definition of “loss” forcosmetic damage, or any other kind of particular damage. Had Cincinnati wished to excludecosmetic damage from coverage, it should have written the policy that way.

The cost to fix cosmetic damage to a structure has always been part of the modern day replacement costpolicy. If the cosmetic damage is slight, the cost to repair is usually less than the deductible. Still, customersbuy a property policy to repair or replace the cosmetically damaged property new after any damage isgreater than the deductible. That is how the product is marketed by the insurer. The cost to return propertyto how it was is a loss.

I previously noted this case in Cosmetic Damage is Physical Damage. I filed an amicus brief for UnitedPolicyholders in this case and received a very kind remark from the policyholder’s attorney, AnthonyMurdock:

We had oral arguments in the Advance Cable case last week. We felt that it went very well forus as the Court was not buying Cincinnati’s coverage position at all. The Court specificallynoted the Amici’s arguments regarding paint to building and was very complimentary of yourposition.

As I indicated in yesterday’s post, Steve Badger Stricken as Biased Appraiser, the claims departments ofthe insurance industry seemingly have declared war on their customers who have suffered hail damage.This is just one battle of that war.

Positive Thought For the Day

"You cannot have a positive life and a negative mind."         —Joyce Meyer

1 Advance Cable Company v. Cincinnati Ins. Co., No. 142748, 2015 WL 3630699 (7th Cir. June 11, 2015).

 

Property Insurance Coverage Law BlogPosted at 12:18 PM on December 30, 2014 by Brandee Bower

In Missouri, Determining Fair Market Value Can Be a Unique Challenge

Last year, Ashley Harris blogged that Nothing is Fair about Fair Market Value in Missouri. Unfortunately,that is still the case but just like all good principles of law, there are exceptions to the rule, and this one isheaven sent.1

The Leonard Missionary Baptist Church (hereinafter "LMBC") occupied a building in the City of St. Louis.It was erected in 1900 and the pastor described it as "majestic" and "awesome." It was in good condition,well maintained, and had 600 members. One winter, a church member plugged a Sears space heater in thelibrary and it started a fire, destroying the building. LMBC erected a new building at a location a few blocksaway for 1.8 million dollars. LMBC brought suit against Sears for the design and sale of the defective spaceheater. The jury returned a awarded LMBC two million dollars plus prejudgment interest and the courtentered judgment in the amount of $2,347,670.75. Sears appealed the verdict.

Sears argued that it was improper for the jury to decide whether cost of replacement or fair market valuewas the proper measure of damages for the loss of the church. The general rule is that the measure ofdamages is the difference in the fair market value of the property before and after the injury or the cost ofrestoring the property, whichever is the lesser amount.2 Sears argued that fair market value was the onlymeasure of damages applicable because the diminution in the value of the church was “far less than the costof repairs.” LMBC argued that since the church was unique, there was no real market value so it wasentitled to recover the replacement cost.

Where expenditures to restore or replace to predamage condition are used as the measure of damages, atest of reasonableness is imposed.3 Not only must the cost of replacement or reconstruction be reasonable,but the replacement or reconstruction itself must be reasonably necessary in light of the damage inflicted bythe defendant.4

“For certain categories of property, termed ‘special purpose property’ (such as the property of nonprofit,charitable, or religious organizations), there will not generally be an active market from which thediminution in market value may be determined.”5 This is true of such properties as “school yards, churchyards, college campuses, buildings under construction, and cemeteries.”6

Missouri courts have adopted the reasoning that fair market value is not always used to ascertain damagesbecause certain categories of property are not bought and sold on the open market.7 In the case at hand,there was evidence that the church was a special purpose property and that there was not an active marketfrom which the fair market value of the church could be determined. Under these circumstances, the propermeasure of damages was not determined by reference to the fair market value of the church before and afterthe fire. The appropriate measure of damages, one that would put LMBC in the same position it was inbefore the fire, was cost of replacement.

Determining fair market value in Missouri is often tricky, especially with unique properties like churches

Property Insurance Coverage Law BlogPosted at 10:30 AM on June 3, 2014 by Brandee Bower

Hail yes we'll meet the June 6th deadline  Will you?

Many Coloradans suffered damages due to the horrific hail storm on June 6, 2012. One person said itlooked like Christmas in June because the golf ball size hail was so big and thick that it looked like snow.Numerous homes and buildings were bombarded by hail and severely damaged. Some people filed claimswith their insurance company and were fully paid for their damages. Others were not so fortunate, so now isthe time to act. The statute of limitation for many claims is June 6, 2014 – meaning that if you are going tofile suit against your insurance company, you must do so by that date or you may forever lose your chanceto get the money you are due.

There are several causes of action that may be at issue – breach of contract, unreasonable delay to pay,agent negligence, and bad faith, among others. Each case is different.

Breach of contract – Have you fully complied with the terms of your policy and paid your premiums? Didyou file a claim with your insurance company? Did the insurance company follow the terms of the policy,investigate and pay your claim? If not, your insurance company may be in breach of contract.

Unreasonable delay – Hail is very damaging to roofs, to say the least. Often it is just the beginning ofproblems. It leads to leaking ceilings, buckets catching water in the middle of your floor, mold issues, etc.Before you know it, what was a $50,000 problem easily becomes a $400,000 problem because if the roof isnot timely fixed the additional damage it causes comes fast and furious. Believe me, I’ve been through thismyself. It is extremely important that the insurance company act in a timely manner so that policy holdershave the money they need to repair or replace their roofs.

Agent negligence – Sometimes an insurance agent fails to obtain the correct coverage, fails to renew apolicy, etc. Did you request an actual cash value policy or a replacement cash value policy? When a claim isfiled, the monetary difference in the two can be striking. You may have a course of action to pursue againstyour agent.

Bad faith – The relationship between the insurance company and the insured is special, and insurancecompanies are required to act in good faith and be reasonable. But sometimes they string you along andhope you get frustrated and go away. In fact, they’re counting on it. Sometimes insurance companiesintentionally deny a claim, fail to investigate a claim and/or fail to pay a claim. Your redress is to sue themand make them pay.

Handout.pdfBlogs combined.pdf