HAB Quality Manual Spanish

This publication was funded by the Health Resources and Services Administration, HIV/AIDS Bureau, under contract #213-00-0112 with BETAH, Inc. and John Snow, Inc. in association with Margaret Palumbo, Lori DeLorenzo, and Spanish Concepts. Cover art and graphic design by James Design, Inc.

Manual de Asistencia Técnica

Supervisión de la Calidad

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Supervis ión de la Cal idad – Manual de Asis tencia Técnica

Índice

1. Introducción .........................................................................................1

Resumen del mejoramiento de la calidad en la ............................................1 Oficina del VIH/SIDA

Propósito de esta guía ...................................................................................2

Antecedentes y razonamiento .......................................................................3

Cómo usar esta guía ......................................................................................4

Definiciones de términos ...............................................................................6

2. Comience por el principio: evalúe su programa actual .........................9

3. Guía paso a paso de supervisión de la calidad ......................................11 Nueve pasos esenciales

Paso 1: Confirme el compromiso de los líderes de su organización .............14 y establezca una estructura organizacional de apoyo

Paso 2: Establezca un plan de supervisión de la calidad ...............................16

Paso 3: Determine medidas de desempeño y obtenga ..................................18 información de base

Paso 4: Analice la información .....................................................................24

Paso 5: Desarrolle un plan de mejoramiento continuo de la ........................27 calidad, específico para el proyecto

Paso 6: Estudie y comprenda el proceso .......................................................32

Paso 7: Desarrolle e implemente un plan de mejoramiento ..........................37

Paso 8: Vuelva a medir ..................................................................................44

Paso 9: Celebre el éxito .................................................................................46

4. Implementación de los requerimientos de Supervisión .......................47 de la Calidad según los Títulos I y II

5. Preguntas comunes ..............................................................................51

6. Recursos ..............................................................................................57

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Índice (continuación)

7. Apéndices ............................................................................................59

A. Ejemplo de un plan de supervisión de la calidad ......................................59

B. Tabla del plan de supervisión de la calidad ..............................................63

C. Estructura del comité de calidad ..............................................................65

D. Registro de las reuniones del comité/equipo de calidad ...........................68

E. Formato de las minutas de las reuniones del ..........................................69 equipo/comité de calidad

F. Ejemplo de un plan de trabajo de las actividades .....................................70

G. Ejemplo de indicadores por tipo ...............................................................71

H. Modelo para el mejoramiento ...................................................................73

I. Tabla de las características de la Supervisión de la .................................74 Calidad según el Título Ryan White

J. Iniciativas de calidad de la Oficina del VIH/SIDA .....................................77

K. Equipo de Trabajo de la Administración de .............................................79 Recursos y Servicios para la Salud/Oficina del VIH/SIDA

Sección 1: Introducción

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Introducción

Resumen del mejoramiento de la calidad en la Oficina del VIH/SIDA

La Oficina del VIH/SIDA (HAB por sus siglas en inglés) de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA por sus siglas en inglés) está comprometida con mejorar la calidad del cuidado médico, de los servicios y, en última instancia, la calidad de vida de las personas que viven con el VIH/SIDA. Este compromiso se refleja en la diversidad e intensidad de los esfuerzos que HAB realiza para ocuparse de la calidad del cuidado médico, el tratamiento y la capacitación en todos los programas que administra la Ley de Emergencia Ryan White sobre Recursos Integrales para el SIDA, también llamada Ley CARE. En el año 2000, este compromiso se profundizó aún más con la reautorización de la Ley CARE, que dispone que los programas que administre dicha ley deben desarrollar e implementar programas de supervisión de la calidad.

Supervisión de la Calidad

Todos los programas de la Ley CARE deben establecer programas de supervisión de la calidad para:

1. Evaluar si los servicios de cuidado médico relacionados con el VIH son consistentes con las últimas guías del Servicio de Salud Pública para el tratamiento de la enfermedad causada por el VIH y por las infecciones oportunistas relacionadas; y

2. Desarrollar estrategias para garantizar que dichos servicios sean consistentes con las guías para mejorar el acceso y la calidad de los servicios relacionados con el VIH.

La definición de calidad de HRSA/HAB establece que la calidad es “el grado con que un servicio de salud o social alcanza o excede las normas profesionales establecidas”. Para mejorar en forma continua los servicios de cuidado médico, las evaluaciones de la calidad de los mismos deberían tener en cuenta el proceso de prestación del servicio, la calidad del personal, los recursos disponibles y los resultados. El propósito general de un programa de supervisión de la calidad consiste en garantizar:

• Que los servicios sean consistentes con las guías del Servicio de Salud Pública (DHS, por sus siglas en inglés) y con prácticas clínicas establecidas;

• Que el mejoramiento de los programas incluya servicios de apoyo vinculados con el acceso y adherencia al tratamiento médico; y

• Que los datos demográficos, clínicos y de utilización se utilicen para evaluar y estudiar las características de la epidemia a nivel local.

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Un programa de supervisión de la calidad es un proceso sistemático que identifica a los líderes que lo conducen, las responsabilidades, los recursos asignados y que usa datos y resultados medibles, para determinar el progreso hacia “benchmarks” basados en la evidencia. Los programas de supervisión de la calidad también deben centrarse en vínculos, la eficiencia y las expectativas del proveedor y del cliente para analizar el mejoramiento del resultado y deben adaptarse al cambio. El proceso es continuo y debe integrarse al marco de otras actividades programáticas que garantizan y mejoran la calidad, tales como la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de Salud (JCAHO por sus siglas en inglés) y Medicaid. La información recolectada debe contribuir al proceso de supervisión de la calidad, para garantizar que se cumplan los objetivos y se obtengan mejores resultados.

Propósito de esta guía

HRSA está comprometida a mejorar en todo el país, la calidad de los servicios de cuidado médico para las poblaciones vulnerables y con servicios insuficientes. Los objetivos de HRSA se alcanzan a través de cuatro estrategias que se describen en su Plan Estratégico 2002-2005.

1. Eliminar las barreras para el cuidado médico;

2. Eliminar las disparidades en salud;

3. Garantizar la calidad del cuidado médico; y

4. Mejorar la salud pública y los sistemas de salud.

La tercera estrategia “garantizar la calidad del cuidado médico” establece que “HRSA garantizará que se proporcione cuidado médico de calidad a las poblaciones minoritarias con servicios insuficientes, apoyando una fuerza laboral diversa y de calidad y utilizando la tecnología más avanzada. Entre las subestrategias se incluyen: a) promover un cuidado médico apropiado; b) garantizar la eficiencia del cuidado médico; y c) mejorar la satisfacción del cliente/paciente”.

La Oficina de VIH/SIDA de HRSA está comprometida con apoyar el plan estratégico de HRSA mediante el desarrollo y la implementación de apoyo técnico a los grantees que brinden cuidado médico y servicios a personas infectadas o afectadas por el VIH. La intención de la nueva legislación en cuanto al mejoramiento de la calidad no es aplicar “un modelo único” para todos los grantees. El enfoque para mejorar y demostrar la calidad del cuidado médico en los grantees de la Ley CARE puede ser tan único como cada grantee. Sin embargo, con el fin de demostrar la calidad del cuidado médico de una forma objetiva y tangible, ciertos componentes deben estar presentes. Este manual ofrece un marco de trabajo para demostrar el cuidado de calidad y proporcionar información específica y las herramientas para ayudar a los grantees a planear, diseñar, medir, evaluar y mejorar el desempeño.

A través de programas de supervisión de la calidad, los grantees podrán proporcionar información a HAB que demuestre la eficacia general de sus programas.


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Los tópicos de la Ley CARE que se pueden atender y apoyar con programas de supervisión de la calidad son:

• El mejor acceso y retención en el cuidado médico de personas VIH positivas que conocen su condición

• La calidad de los servicios y resultados relacionados a la misma

• El enlace entre los servicios médicos y de apoyo social

Antecedentes y razonamiento

Requisitos legales/Reautorización

Todos los grantees de la Ley CARE deben crear programas de supervisión de la calidad para:

• Evaluar si los sistemas de cuidado relacionados con el VIH son consistentes con las guías del Servicio de Salud Pública para el tratamiento de la enfermedad causada por el VIH y por las infecciones oportunistas relacionadas; y

• Desarrollar estrategias para garantizar que dichos servicios sean consistentes con las guías para mejorar el acceso y la calidad de los servicios de VIH.

El propósito general de un programa de supervisión de la calidad es garantizar:

• Que los servicios sean consistentes con las guías del Servicio de Salud Pública y prácticas clínicas establecidas;

• Que el mejoramiento de los programas incluya servicios de apoyo vinculados con el acceso y adherencia al tratamiento médico; y

• Que los datos demográficos, clínicos y de utilización se utilicen para evaluar y estudiar las características de la epidemia a nivel local.

Un programa de supervisión de la calidad debe tener las siguientes características:

• Debe ser un proceso sistemático que identifica a los líderes que lo conducen, las responsabilidades y los recursos asignados;

• Debe utilizar datos y resultados que puedan medirse para determinar el progreso hacia “benchmarks” basados en evidencia;

• Al estudiar el mejoramiento de los resultados, debe centrarse en las vinculaciones, en la eficiencia y en las expectativas del proveedor y del cliente;

• Debe ser un proceso continuo que se adapte al cambio y se integre en el marco de otras actividades programáticas de garantía y mejoramiento de la calidad (tales como JCAHO, Medicaid y otros programas de HRSA);

• Los datos recolectados deben utilizarse para retroalimentar el proceso y garantizar así que se cumplan los objetivos y se alcancen mejores resultados.

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A menudo, los programas de supervisión de la calidad (QM por sus siglas en inglés) se implementan para cumplir con requisitos externos, tanto regulatorios como de financiación. Independientemente de ello, las organizaciones que adoptan conceptos y metodologías de supervisión de la calidad y los integran a su estructura y a las operaciones diarias, descubren una herramienta de supervisión muy poderosa. La evaluación de programas se convierte en un proceso dinámico continuo. Se establecen prioridades y se asignan recursos basados en información objetiva. Se logra la satisfacción en el trabajo al incluir al personal en los procesos de decisión y se siente orgullo al comprobar la existencia de servicios de calidad en forma continua. Formar equipos puede mejorar las relaciones interpersonales, que son esenciales para lograr programas exitosos. A través de las herramientas y técnicas de supervisión de la calidad podrá corroborar que está brindando, todos los días, cuidado de calidad a cada paciente/cliente.

Cómo utilizar esta guía

Si bien los grantees de la Ley CARE varían en cuanto a tipo de organización, tamaño, enfoque y población afectada, todos los programas necesitan desarrollar un método continuado para medir, evaluar y mejorar el desempeño. Las herramientas y las técnicas que se utilizan para evaluar la calidad pueden aplicarse a todo tipo de programas, ya sea uno pequeño con un solo punto de servicio o una amplia red con muchos puntos de servicio. Un programa de supervisión de la calidad exitoso se incorporará a la estructura de un programa existente y deberá reflejar las metas y objetivos de todo el programa.

Incorporar los principios, herramientas y técnicas en la cultura y operaciones diarias de la organización, proporciona un método eficaz para evaluar el desempeño de su programa, promover un enfoque coordinado para resolver los problemas y ayudar a determinar si se está cumpliendo con las metas y los objetivos.

La intención de esta guía es proporcionar las herramientas para desarrollar e implementar un programa de supervisión de la calidad y mantener una relación continua con HRSA, para sustentar una mejor calidad de cuidado en todas las instancias vinculadas a la Ley Ryan White CARE. También proporciona un proceso paso a paso, que puede aplicarse a cualquier estructura, e incluye tanto a organizaciones grandes y complejas con servicios de amplio alcance, como a pequeños proveedores de un solo servicio. Si bien el proceso de nueve (9) pasos que aquí se describe puede parecer complejo, está diseñado para grantees experimentados y nuevos; y como punto de partida para algunos y como referencia para otros que hayan experimentado dificultades en mantener actividades de calidad a través del tiempo.


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Utilice esta guía para aprender:

• La terminología sobre mejoramiento de la calidad que se utiliza en forma común e indistinta.

• Cómo usar las guías y normas de cuidado médico , ya sea con una orientación clínica o de servicio, y como guía y punto de partida.

• Cómo desarrollar una estructura que permita mantener las actividades para mejorar la calidad a través del tiempo y que incluya el apoyo de los líderes de su organización, la planificación y el establecimiento de prioridades.

• Dónde necesita comenzar y cómo incorporar la supervisión de la calidad en una estructura organizacional existente.

• Cómo tomar decisiones basadas en datos y no en suposiciones, para buscar la raíz de los problemas en lugar de reaccionar ante síntomas superficiales y encontrar soluciones permanentes en lugar de tratar de salir rápidamente del aprieto.

• Cómo utilizar herramientas y técnicas sencillas para medir, estudiar y mejorar el cuidado.

• Cómo promover el cambio mediante equipos multidisciplinarios.

• Cómo asignar recursos y tiempo a actividades que mejoren la calidad, a la vez que se comparten responsabilidades a través del programa/la organización.

• Cómo usar datos internos y externos para medir el cuidado médico.

• Cómo desarrollar indicadores para medir el cuidado médico y los servicios de apoyo.

• Cómo incorporar a los clientes al proceso de mejoramiento de la calidad.

• Cómo diseñar programas para mejorar la calidad según requisitos externos a la Ley Ryan White CARE y evitar así la duplicación de esfuerzos.

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Definiciones

La terminología relacionada con el mejoramiento de la calidad a menudo se usa indistintamente, así que resulta importante comenzar con algunas definiciones.

Calidad: es el nivel en el que un servicio social o de salud alcanza o excede las normas profesionales establecidas y las expectativas de los usuarios. Al evaluar la calidad del cuidado debe considerarse: 1) la calidad de la información; 2) la calidad del proceso de prestación del servicio; y 3) la calidad de los resultados, para mejorar en forma continua los sistemas de cuidado para individuos y poblaciones.

Mejoramiento de la calidad (QI por sus siglas en inglés): se refiere a las actividades dirigidas a mejorar el desempeño, y consiste en un enfoque para el estudio y mejoramiento continuos de los procesos de prestación de servicios para satisfacer las necesidades del individuo y de los demás. Por lo general, esta expresión se refiere a conceptos absolutos de mejoramiento continuo de la calidad y supervisión de la calidad total.

Mejoramiento continuo de la calidad (CQI por sus siglas en inglés): se utiliza, por lo general, para describir los procesos en curso: de monitoreo, evaluación y mejoramiento. Se trata de una filosofía basada en el paciente/cliente y en un proceso que se concentra en prevenir los problemas y maximizar la calidad del cuidado. Los componentes principales del mejoramiento continuo de la calidad son los siguientes:

Los pacientes/clientes y otros clientes son la prioridad. La calidad se logra a través de personas que trabajan en equipos. Toda tarea es parte de un proceso y los procesos se integran en sistemas. Las decisiones se basan en datos objetivos que se pueden medir. La calidad exige un mejoramiento continuo.

Supervisión de la Calidad total (TQM por sus siglas en inglés): es un concepto algo más amplio, que comprende actividades continuas para el mejoramiento de la calidad y la supervisión de los sistemas que promueven tales actividades: la comunicación, la educación y la asignación de recursos.

Garantía de calidad (QA por sus siglas en inglés): se refiere a un espectro más amplio de actividades de evaluación, para garantizar el cumplimiento de normas mínimas de calidad.

Desempeño: es la forma en que un individuo, grupo u organización lleva a cabo o logra sus importantes funciones o procesos.

Medida de desempeño: es una herramienta cuantitativa que proporciona un indicio del desempeño de una organización con relación a un proceso o resultado específico.


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1sección

Indicador: es una medida utilizada para determinar, a través del tiempo, el desempeño de un determinado elemento de cuidado de una organización. El indicador puede medir una función, proceso o resultado en particular, por ejemplo1:

Accesibilidad Eficiencia Servicio apropiado Satisfacción del paciente Continuidad Seguridad del ambiente Efectividad Cuidado médico oportuno Eficacia Características demográficas.

Resultados: son los beneficios u otros resultados (positivos o negativos) para los clientes, que pueden darse durante o después de su participación en un programa. Los resultados pueden ser a nivel de los clientes o del sistema.

Proceso: es una secuencia de tareas para llegar a un resultado. Se trata de una serie interrelacionada de acciones, circunstancias, mecanismos o pasos que está dirigida hacia un objetivo.

Sistema: es un grupo de procesos relacionados.

Equipo: se refiere a un pequeño número de personas que tienen habilidades complementarias, que están comprometidas en un propósito, objetivos de desempeño y un enfoque comunes y con relación a los cuales se consideran mutuamente responsables. Los equipos de proyecto son sólo uno de los elementos, pero muy importante, de un esfuerzo por lograr la calidad. Los equipos deben contar con un líder o jefe de proyecto que dirija la iniciativa.

Continuidad en el cuidado médico: se relaciona con un sistema de servicios interconectados, diseñados para hacer corresponder las necesidades de un individuo con el nivel y el tipo apropiado de servicio médico, de salud o social, dentro de una organización o a través de múltiples organizaciones. Garantizar la calidad del cuidado médico a través de la continuidad puede resultar todo un desafío.

Análisis de las causas fundamentales: describe el proceso de generar soluciones permanentes a los problemas, mediante la identificación previa de todas las causas contributivas y subyacentes de un problema.

Modelo de cuidado médico crónico: es una herramienta para mejorar el cuidado médico de los individuos con enfermedades crónicas, que incluyen al VIH/SIDA. Se concentra en seis elementos esenciales: autogestión y adherencia al tratamiento, apoyo a las decisiones, sistema de información clínica, diseño del sistema de entrega, organización del cuidado médico y la comunidad. El modelo fue desarrollado originalmente por el doctor Ed Wagner. (Vea el sitio de HAB (http://hab.hrsa.gov) para obtener más información).

Planificar-hacer-estudiar-actuar o PDSA (siglas en inglés): es un marco ampliamente utilizado para comprobar el cambio en pequeña escala.

1 “Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones Sanitarias, (en inglés, Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations) 1992, Oakbrock, Illinois.

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1sección

Sección 2: Comience por el principio

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Comience por el principio: evalúe su programa actual

Ya sea que su organización recién esté comenzando o que haya estado efectuando una supervisión de la calidad durante algún tiempo, siempre es bueno evaluar las actividades actuales para determinar sus próximos pasos o identificar alguna brecha en los servicios. Puede ser que desee hacer participar al personal para determinar el nivel de entendimiento de toda la organización. Comprender su situación actual y los aciertos y fallas del programa en cuanto a la supervisión de la calidad es un buen lugar para comenzar. A continuación se citan algunas preguntas que le ayudarán a realizar su auto-evaluación.

✓ ¿Tiene su programa relacionado con el VIH una estructura organizacional para evaluar y mejorar la calidad del cuidado médico?

Si es así, describa esta estructura, e incluya a los líderes que son clave en la organización y que apoyan la estructura.

✓ ¿Tienen todos los proveedores y el personal de su programa un entendimiento básico de las herramientas y técnicas para un mejoramiento continuo de la calidad?

✓ ¿Comprenden todos los proveedores y el personal de su programa cuáles son sus funciones y responsabilidades en relación con las actividades de mejoramiento de la calidad?

✓ ¿Recoge información y la analiza en forma rutinaria y sistemática para evaluar la calidad del cuidado médico?

Si es así, en el último año, ¿qué áreas identificó su programa que se puedan mejorar?

✓ ¿Ha asignado recursos para actividades de supervisión de la calidad? Descríbalos.

✓ ¿Ha identificado barreras para implementar integralmente un programa para mejorar la calidad?

Si es así, ¿necesita asistencia técnica para superar esas barreras?

Esta herramienta de auto-evaluación y el siguiente modelo de nueve pasos le ayudarán a comenzar, o a identificar áreas dentro de su programa en las que debería concentrarse.

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Sección 2: Comience por el principio

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Sección 3: Guía paso a paso de supervisión de la calidad: Nueve pasos esenciales

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3sección

Guía paso a paso de supervisión de la calidad: Nueve pasos esenciales

Los programas de supervisión de la calidad pueden ser muy diversos y resultarán más eficaces si se les individualiza para responder a las necesidades de una organización en particular. Si bien cada programa es diferente, losprogramas exitosos de supervisión de la calidad poseen ciertas características clave que son esenciales para el funcionamiento eficiente del programa. La Figura 1 describe los nueve pasos que se pueden seguir para implementar y desarrollar un programa sólido de calidad.

Independientemente de dónde se encuentre una organización en el proceso de desarrollo de un programa de supervisión de la calidad, los nueve pasos que describimos pueden servir como una lista de control para quienes ya tienen un plan o como un primer paso para los que recién comienzan. Si bien puede transcurrir algún tiempo hasta que se logren los nueve pasos, lo más importante es empezar.

Step

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2 Debe desarrollarse un plan de supervisión de la calidad específico para los servicios relacionados con el VIH. Si el programa rela-cionado con el VIH forma parte de una institución más amplia que ha creado un plan de supervisión de la calidad, éste debe incluir partes del plan específico relacionado con el VIH.

Cómo implementar un programa de supervisión de la calidad: Nueve pasos esenciales

Confirme el compromiso de los líderes de su organización y establezca una estructura organizacional de apoyo

Establezca el apoyo de los líderes del programa para la supervisión de la calidad y confirme el compromiso.

Asigne recursos para apoyar actividades de supervisión de la calidad.

Proporcione entrenamiento para el uso de herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad a todos los niveles del personal, incluso a los líderes de la organización.

Establezca un método para informar al personal en todos los niveles, incluso a los líderes de la organización y a la junta directiva, acerca de las iniciativas de supervisión de la calidad.

Delinee las expectativas del personal en cuanto a la supervisión de la calidad.

Delinee las responsabilidades específicas del personal en cuanto a la supervisión de la calidad.

Establezca un plan de supervisión de la calidad

Cree un Equipo guía de calidad o un Comité directivo, o utilice las reuniones de los líderes de su organización para revisar el programa de supervisión de la calidad.

Desarrolle un plan de supervisión de la calidad para la organización, que identifique las metas y los objetivos para el programa de supervisión de la calidad2.

Establezca prioridades de supervisión de la calidad.

Desarrolle un calendario anual de actividades.

Seleccione un enfoque de supervisión de la calidad, como el PDSA o el Modelo de cuidado médico crónico.

Clarifique las responsabilidades del personal en cuanto a la supervisión de la calidad.

Figura 1: Cómo implementar un programa de supervisión de la calidad

PASOUNO

PASODOS

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3sección

Determine medidas de desempeño y obtenga información de base

Basándose en las prioridades de supervisión de la calidad, determine medidas de desempeño.

Desarrolle indicadores para medir el desempeño.

Defina la población a medir y delinee los criterios de elegibilidad.

Cree un plan de recolección de datos que incluya:- Estrategia de muestreo;- Determine el método de recolección de datos, por

ej.: diagramas de abstracción, entrevistas, etc.

Cree herramientas de recolección de datos:- Cree instrucciones para usar las herramientas de

recolección de datos- Capacite al personal que va a recolectar los datos- Realice una prueba piloto de la herramienta

Establezca el método de comunicación con el personal sobre el proceso de medición.

Recolecte la información.

Analice la información

Analice la información y revise los resultados.

Identifique las áreas de las que necesita información adicional.

Si posee información histórica, compare para detectar tendencias.

Exponga y distribuya la información para comunicar hallazgos y resultados.

Identifique las áreas que deben mejorarse y seleccione un proyecto de mejoramiento de la calidad.

Desarrolle un plan de mejoramiento continuo de la calidad específico para el proyecto

Cree un equipo de supervisión de la calidad específico para el proyecto en el que esté representado todo el personal esencial del servicio o asunto en cuestión.

Identifique un líder o jefe de equipo o patrocinador.

Delinee objetivos específicos para el equipo.

Asigne tiempo y recursos al equipo.

Delinee las responsabilidades del equipo.

Desarrolle una cronología para reportar hallazgos y estrategias de mejoramiento.

Figura 1: (continuación) Cómo implementar un programa de supervisión de la calidad

PASOTRES

PASOCINCO

PASOCUATRO


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3sección

Estudie y comprenda el proceso

Analice la raíz del problema.

Utilice herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad para comprender el proceso, tales como diagramas de flujo, reuniones creativas facilitadas, diagramas de causa y efecto (en inglés “fishbone chart”), etc.

Documente y rastree el progreso mediante registros de actividades, de identificación, minutas de reuniones, etc.

Informe regularmente acerca del progreso a los líderes de su organización y al personal.

Desarrolle e implemente un plan de mejoramiento

Identifique soluciones potenciales para mejorar los sistemas de cuidado médico.

Diferencie entre soluciones rápidas y a largo plazo.

Lleve a cabo una pequeña prueba del cambio y analice los resultados.

Perfeccione el plan de mejoramiento.

Desarrolle un calendario de actividades para implementar el plan.


Implemente los cambios.

Rastree los cambios y las acciones de mejoramiento.

Vuelva a medir

Determine los intervalos para volver a medir.

Vuelva a medir el indicador luego de implementar el cambio.

Busque incrementos en el mejoramiento.

Comunique los resultados al equipo, al personal y a los líderes de la organización.

Determine la necesidad y/o el nivel de medición en forma continua.

Desarrolle un plan de mejoramiento sostenido.

Celebre el éxito

Comunique los resultados del proyecto a todos los niveles de la organización, incluso a los consumidores, si fuera apropiado.

Felicite al equipo en público, por ej.: en las reuniones de personal, de la junta directiva, etc.

Seleccione un nuevo proyecto y comience en el Paso 3.

Figura 1: (continuación) Cómo implementar un programa de supervisión de la calidad

PASOSIETE

PASONUEVE

PASOOCHO

PASOSEIS

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Paso 1:

Confirme el compromiso de los líderes de su organización y establezca una estructura organizacional de apoyo

Establezca el apoyo de los líderes del programa para la supervisión de la calidad y confirme el compromiso.

Para que un programa de supervisión de la calidad sea exitoso, necesita el apoyo y la “convicción” de los líderes reconocidos de la organización. Estos individuos conducen las actividades de la organización sobre calidad en formas muy tangibles y, lo que es más importante, proporcionan una estructura para apoyar la evaluación y el mejoramiento en la provisión de servicios y en la calidad del cuidado médico.

Asigne recursos para apoyar las actividades de supervisión de la calidad.

Resulta imperativo que los líderes de la organización se comprometan con el concepto de supervisión de la calidad. Para comprometerse y apoyar tal filosofía no bastan sólo palabras, sino también la asignación de recursos. Deben delinearse responsabilidades específicas de supervisión de la calidad para el personal y asignar tiempo para participar en las actividades de supervisión de la calidad. Tales responsabilidades pueden incluir participar en equipos de calidad, ayudar en la recolección de datos, probar el cambio y diseminación de los resultados. Las responsabilidades del mejoramiento de la calidad deben incluirse en las descripciones de las responsabilidades de todos los puestos de trabajo. Cada individuo juega un papel en el mejoramiento de la calidad y un equipo de expertos puede ayudar a guiar el proceso. Un programa exitoso también incluirá asignar tiempo al análisis de la información, la diseminación de los resultados y la discusión de las actividades de supervisión de la calidad, durante las reuniones de personal y otras reuniones de departamentos. El apoyo técnico, tal como los sistemas de información de supervisión, es otro tipo de recurso necesario para implementar un programa de supervisión de la calidad.

PASOUNO


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3sección

Proporcione entrenamiento para el uso de las herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad para todos los niveles del personal, incluso a los líderes de la organización.

Si bien muchas personas querrán naturalmente participar en un programa dirigido a mejorar el cuidado médico y los servicios, si no tienen las herramientas para hacer el trabajo no se alcanzarán los objetivos. Un plan de supervisión de la calidad sirve como plano del programa, y las herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad son los martillos y clavos para construir los proyectos de mejoramiento individual. Sin estas herramientas, el plano nunca se convertirá en un programa que funcione. Por lo tanto, es importante que todos los niveles del personal, incluso los líderes de la organización, tengan un entendimiento sólido de los conceptos de supervisión de la calidad y de las herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad. Deben facilitarse oportunidades de capacitación, ya sea en la propia organización o fuera de ella, para ampliar la experiencia y construir la capacidad interna de la misma. A medida que el personal adquiere experiencia con las herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad pueden convertirse en mentores y capacitar así, a una nueva generación de expertos en calidad que también puedan convertirse en defensores de la calidad.

Establezca un método para informar al personal a todos los niveles, incluso a los líderes de la organización y junta directiva, acerca de iniciativas de supervisión de la calidad.

Debe establecerse un mecanismo formal para informar a todos los niveles del personal, incluso a los líderes de la organización y junta directiva, acerca de los proyectos, actividades y resultados de supervisión de la calidad. Al aumentar la visibilidad del programa de supervisión de la calidad, puede comenzar a emerger una cultura centrada en la calidad.

Delinee las expectativas del personal en cuanto a la supervisión de la calidad y sus responsabilidades específicas.

En algunas organizaciones, el cuidado médico relacionado con el VIH forma parte de un sistema más amplio de cuidado médico. Al desarrollar un programa de supervisión de la calidad, debe distinguirse entre el liderazgo del programa relacionado con el VIH y el liderazgo de la organización. Debe confirmarse el apoyo a las actividades de supervisión de la calidad por parte de ambos niveles de conducción y, en tanto sea posible, deben incluirse actividades de supervisión de la calidad para el VIH como parte del plan institucional más amplio de supervisión de la calidad. Los programas de VIH de instituciones más amplias a menudo pueden beneficiarse con sistemas de supervisión de la calidad que ya se encuentren en funcionamiento, particularmente cuando las actividades de supervisión de la calidad son ordenadas por otros organismos regulatorios como JCAHO. En algunas organizaciones, los programas relacionados con el VIH han encabezado iniciativas de supervisión de la calidad y servido como modelo para mejorar la calidad dentro de las organizaciones.

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3sección

Paso 2:

Establezca un plan de supervisión de la calidad

Cree un equipo guía de calidad o un comité directivo, o utilice las reuniones del equipo directivo de su organización para monitorear el programa de supervisión de la calidad.

Una vez confirmado el compromiso con un programa de supervisión de la calidad, debe establecerse un proceso formal para supervisar las actividades de supervisión de la calidad. La forma de lograrlo dependerá del tamaño, la estructura y las características propias de la organización. A muchas organizaciones les ha resultado útil reunir un grupo jerarquizado de individuos para manejar las actividades de supervisión de la calidad en forma de equipo guía, consejo de calidad o comité directivo. En general, se trata de personas con suficiente experiencia y autoridad como para determinar las prioridades del programa, apoyar los cambios y, si fuera posible, asignar los recursos. La función primaria de este grupo es desarrollar un plan de supervisión de la calidad para la organización, establecer prioridades de supervisión de la calidad y monitorear el proceso hacia el logro de las metas. Dentro de este grupo, debe nombrarse un líder de comité y un asesor sobre calidad. Este último debe ser una persona con experiencia en el uso de las herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad. En algunas organizaciones, se han utilizado las reuniones ya programadas del equipo directivo, para monitorear el programa de supervisión de la calidad. Si se utiliza esta estrategia, las actividades de supervisión de la calidad deben constituir una cuestión permanente en la agenda, para garantizar que se preste un cuidado adecuado al programa de supervisión de calidad. Dependiendo del tamaño y de la estructura de la organización y del programa, el equipo guía de la calidad o comité directivo puede o no participar en proyectos específicos de mejoramiento continuo de la calidad.

Desarrolle un plan de supervisión de la calidad para la organización, que identifique las metas y los objetivos para el programa de supervisión de la calidad.3

Una de las principales responsabilidades de este grupo es crear un plan de supervisión de calidad que establezca un enfoque coordinado para evaluar el mejoramiento de la calidad y del proceso. El plan está diseñado para proporcionar un proceso sistemático para planear, diseñar, medir, evaluar y mejorar el desempeño. El plan debe fijar metas de mejoramiento realistas y que constituyan un desafío, reflejar los recursos que se proveen, y debe ser compartido con todo el personal de la organización, incluso con la junta directiva.

PASODOS

3 Debe desarrollarse un plan de supervisión de la calidad específico para los servicios relacionados con el VIH. Si el programa relacionado con el VIH forma parte de una institución más amplia que ha creado un plan de supervisión de la calidad, éste debe incluir partes del plan específico relacionado con el VIH.


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3sección

El plan de supervisión de calidad puede ser redactado por los líderes de la organización, o éstos pueden ordenar al consejo de calidad o al comité directivo que lo haga. Algunas organizaciones tienen un plan de mejoramiento de la calidad por separado, otras integran las actividades de calidad a su plan estratégico y algunas utilizan ambas estrategias. Independientemente de qué enfoque se utilice, los planes de supervisión de la calidad deben delinear metas y enfoques específicos para el programa de supervisión de la calidad que respondan a la misión, visión y valores del programa.

Establezca prioridades de supervisión de la calidad.

Establezca un calendario anual de actividades.

El plan debe establecer prioridades de supervisión de la calidad y definir un calendario de actividades relacionadas con la calidad para todo el año. Además, deben clarificarse las responsabilidades de supervisión de la calidad del personal para garantizar que las actividades relacionadas con la calidad se desarrollen dentro del calendario previsto. El plan de supervisión de la calidad debe revisarse al menos una vez al año.

Seleccione un enfoque de supervisión de la calidad, como el “planificar-hacer-estudiar-actuar” (PDSA por sus siglas en inglés) o el Modelo de cuidado médico crónico.

Clarifique las responsabilidades del personal en cuanto a la supervisión de la calidad.

Debe desarrollarse un plan específico de supervisión de la calidad dirigido a servicios relacionados con el VIH. Si el programa relacionado con el VIH forma parte de una institución más amplia que ya tenga un plan establecido de supervisión de la calidad, éste debe incluir partes del programa específico relacionado con el VIH, es decir, indicadores de medición, oportunidades de mejoramiento identificadas, etc. Como parte del plan de supervisión de la calidad, debe identificarse el enfoque para evaluar la calidad. Pueden utilizarse distintos enfoques, tales como el PDSA, se los describe en el Paso 7. Los apéndices A y B contienen ejemplos de un plan de supervisión de la calidad que pueden adaptarse para su organización. Una vez creado el plan de supervisión de la calidad, debe ser comunicado a todo el personal del programa o de la organización y deben delinearse las responsabilidades específicas.

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3sección

Paso 3:

Determine medidas de desempeño y obtenga información de base

Basándose en las prioridades de supervisión de la calidad, determine las medidas de desempeño.

Una vez terminado el plan de supervisión de la calidad e identificadas las prioridades, deben determinarse las medidas de desempeño para poner el plan en práctica. Las medidas de desempeño están diseñadas para servir de patrón para medir la calidad. Para medir un determinado elemento de cuidado médico, proceso o resultado, se seleccionan indicadores para evaluar el desempeño, dentro de un área en particular. Los indicadores son medidas cuantitativas que pueden ser utilizadas para evaluar y mejorar el desempeño. Si bien no constituyen una medida directa de la calidad, los indicadores son herramientas que pueden utilizarse para dirigir la atención a problemas potenciales de desempeño que pueden necesitar una revisión más intensa.

Desarrolle indicadores para medir el desempeño.

Los indicadores elegidos deben reflejar aspectos clave del cuidado médico que tengan impacto sobre los resultados de los pacientes. Pueden ser clínicos u orientados al servicio, pueden agruparse por tipo y referirse a temas tales como accesibilidad, cuidado médico apropiado, eficacia, continuidad del cuidado médico, etc. El siguiente es un ejemplo de medida, indicador y tipo de indicador de desempeño:

Tipo de indicador: Accesibilidad

Medida/Meta de desempeño A todo paciente nuevo se le dará una cita médica dentro de las 2 semanas de haber sido enviados al especialista.

Indicador: Número de días transcurridos entre la solicitud de una cita médica por parte de un paciente nuevo y la fecha real de la misma.

En conjunto, estas medidas evalúan la facilidad con que los pacientes nuevos acceden al cuidado médico en forma oportuna. El apéndice G contiene ejemplos de otros tipos de indicadores, medidas de desempeño e indicadores. También se identifican fuentes potenciales de datos.

PASOTRES


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3sección

Defina la población a medir y delinee los criterios de elegibilidad.

Defina la población de enfoque: Deben establecerse criterios específicos de elegibilidad para definir claramente la población a la que desea aplicar las medidas de desempeño. Si esto no se hace correctamente, el resultado final pueden ser datos inútiles. Es importante determinar quién forma parte de la población de enfoque y quién no. También deben considerarse las características y los tiempos individuales de cada paciente.

Con respecto a los tiempos, las preguntas clave a incluir son: a) ¿en qué momento específico deben recolectarse los datos?; b) ¿deben recolectarse cuando la persona ingresa al programa?; o c) ¿luego de haber recibido servicios durante 3 ó 6 meses o un año? Ello depende de lo que se quiera medir. Por ejemplo, si desea saber si a los pacientes se les han realizado análisis de laboratorio cada tres meses, los pacientes habrán tenido que permanecer en el programa al menos durante un año para que la evaluación sea adecuada. Pero si desea saber si según su norma estándar, se envió al paciente a un manejador de casos durante su visita, cualquier individuo que ingrese al sistema puede ser incluido en la población.

También deben considerarse las características individuales del paciente, por ej.: sexo, edad, dónde se proporciona el servicio y la presentación o condición del tratamiento.

Sexo: Deberá determinar si la medición se aplica tanto a hombres como a mujeres. Obviamente, las normas que miden el cuidado ginecológico o el tratamiento de mujeres VIH positivas embarazadas no se aplican a los hombres.

Edad: Algunos programas proveen servicios a niños y a adultos. Una medida en particular puede no aplicarse a ambos. Algunas normas clínicas de cuidado, tales como las mamografías o la detección de cáncer de colon, se basan en la edad del individuo.

Puntos/sitios de cuidado: Si brinda servicios en más de un lugar, necesitará determinar si su revisión incluirá a todos ellos. Ésto es particularmente importante en los sitios donde se utilicen muchos subcontratistas. Si existen múltiples puntos que proveen servicios similares, generalmente se determina una norma uniforme de cuidado y se la mide sistemáticamente a través de los distintos puntos, por ej.: atención clínica, supervisión de casos. Aquí existe la oportunidad de comparar el desempeño de los sitios y desarrollar parámetros de referencia. Éstos, también denominados niveles de los objetivos de desempeño, se basan en normas “de mejores prácticas”. Recuerde que debe asegurarse de incluir a todos los proveedores y a todos los sitios por igual y presentar datos comparativos, que se usarán para mejorar el desempeño y no como castigo.

Presentación/estado del tratamiento: Algunas normas de cuidado médico se aplican a una necesidad paciente/cliente o condición clínica en particular. En el cuidado médico clínico, ésto se aplicaría a un diagnóstico clínico en particular. Si está midiendo cómo se trató una infección oportunista, necesitará tener el correspondiente diagnóstico de la misma.

En los establecimientos que brindan supervisión de casos, si está midiendo el grado en el que se satisface una necesidad, por ej.: vivienda, la muestra incluirá sólo a los clientes con esta necesidad específica insatisfecha.

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3sección

Cree un plan de recolección de datos que incluya: un método de recolección, es decir, diagramas de abstracción, entrevistas; estrategias de muestreo y fuentes potenciales de datos.

Método de recolección de datosAl determinar un método de recolección de datos, deberá hacerse las siguientes preguntas clave:

✓ ¿Los datos ya están disponibles en alguna forma?

✓ ¿El método de obtención de datos es factible y no demasiado caro?

✓ ¿Existe una forma menos intensiva, o más económica, de obtener esta información?

✓ ¿Serán útiles los datos y adecuados a la medición de desempeño deseada?

✓ ¿Serán creíbles los datos resultantes?

✓ ¿Son confiables los datos?

Una vez definida la población y fijados los criterios de elegibilidad, debe formularse un plan de recolección que incluya una estrategia de muestreo y un proceso para recolectar los datos. El plan puede incluir muestreos al azar o una revisión enfocada. Ello dependerá del propósito u objetivo del estudio, la pregunta que desee responder y el tamaño de la población que está estudiando.

Estrategia de muestreoEl muestreo es una forma sencilla y eficiente que ayuda a comprender cómo se está desempeñando un sistema. En la mayoría de los casos, no es necesario ni factible observar el 100 por ciento de la población. El muestreo le permite hacer presunciones acerca de su población más amplia basándose en las observaciones de un subconjunto más pequeño de ese grupo. El total de casos “elegibles” determina el tamaño de la muestra. Muchos lugares utilizan la metodología estándar del 30 por ciento o treinta casos, la cifra que sea mayor, de la población elegible. Ello debe ser suficiente para proporcionarle la información que necesita. Para programas con un número menor de clientes VIH positivos (<100), una muestra del 100 por ciento puede resultar deseable y factible. Es importante recordar que su proyecto de supervisión de la calidad no es una investigación. Está tratando de obtener una foto instantánea del desempeño en el momento más actual de que dispone.

Debe aplicarse el muestreo al azar, un método que garantiza que cada registro tenga la misma oportunidad de ser incluido en la muestra. Algunas organizaciones contarán con sofisticados programas de computación para preparar una muestra al azar, otras tendrán que seleccionar manualmente la muestra de entre registros impresos elegibles. Muchos programas de hoja de cálculo tienen una tabla de números al azar para ayudar en este proceso.


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3sección

Revisiones enfocadasPuede realizarse una revisión enfocada para proporcionar información adicional específica sobre un tópico en particular. Estas revisiones pueden llegar a establecer todas las causas fundamentales que contribuyen a un problema o para establecer su magnitud. Por lo general son a corto plazo, requieren análisis limitados y proporcionan una retroalimentación inmediata.

Fuentes de datosTodos desearíamos tener una sola fuente de información para responder a todas nuestras preguntas. Lamentablemente, la mayoría de los programas tienen fuentes múltiples de datos y una combinación de fuentes electrónicas y en papel. Se necesitará identificar la fuente apropiada para asegurarse de que esté midiendo el indicador de desempeño que desea. Algunas veces se combinan los datos recolectados de varias fuentes. Por ejemplo, los datos generados a partir de una base de datos clínicos pueden incrementarse con información obtenida de una revisión de registros médicos.

Las fuentes potenciales de datos a considerar son las siguientes:

• Bases de datos clínicos • Registros médicos (electrónicos o en papel) • Encuestas sobre la satisfacción del cliente/paciente • Formularios y cuestionarios de ingreso de los clientes/pacientes • Registros de facturación • Entrevistas al cliente/paciente/personal • Comentarios, sugerencias y quejas de los clientes • Bases de datos del laboratorio • Registros de control de casos/trabajo social • Calendarios de planificación.

Cree herramientas de recolección de datos, capacite al personal que va a recolectar los datos, realice pruebas piloto de las herramientas.

Recolecte los datosDependiendo de la fuente de los datos, necesitará identificar un método de extracción. En el caso de datos recolectados mediante la extracción de registros en papel, debe desarrollarse una herramienta de recolección de datos. Quienes extraigan la información deberán entender el propósito de la herramienta y recibir capacitación sobre cada elemento de la información para garantizar una recolección sistematizada. La herramienta debe probarse antes de ser implementada. No importa cuán cuidadosamente se haya desarrollado la herramienta, algunos problemas se descubrirán sólo después de usarla y probarla. Quienes obtengan la información deben utilizar la herramienta en un rango limitado, con uno o dos registros, para clarificar los elementos de los datos.

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3sección

Basándose en los resultados de la prueba piloto, puede necesitar seguir revisando la herramienta de recolección de datos antes de implementarla. Para mantener la confiabilidad en los procesos de extracción de datos, cuando se presente la herramienta a utilizar, resulta imperativo crear una guía con instrucciones claras. Esto establecerá una metodología sistemática de recolección de datos y garantizará que los mismos se extraigan en la misma forma todas y cada una de las veces.

Confiabilidad entre clasificadores es la expresión que se utiliza para describir el proceso en que todos los que extraen datos de fuentes/expedientes revisan la misma fuente/expediente y comparan los resultados. El número de expedientes a revisar dependerá del tamaño de su muestra y del número de quienes los extraen. Si todos éstos obtienen las mismas respuestas, puede estar seguro de que la recolección de datos será consistente. Si las respuestas varían, revise las discrepancias y verifique los métodos de recolección de datos para comprender la razón de las mismas.

Si los datos se obtienen por medio de una fuente electrónica, trabaje junto con un experto en ese sistema. Puede ser un empleado del departamento de computación o un analista o especialista en sistemas, o quien ingresa los datos y hace los reportes. Cuando solicite datos, sea específico en cuanto a la información que esté solicitando. Puede ser que el analista tenga que preparar el reporte utilizando varios sistemas. Siempre revise cuidadosamente el informe. Si refleja lo que usted quiere, puede solicitar que se generen mensualmente. Confíe en su intuición. Por lo general, tenemos una idea de los resultados antes de que se produzcan. Si los mismos son muy distintos de lo que esperaba, tómese tiempo para validar la información.

Si un sistema no fuera suficiente para todos los datos que necesita, es probable que obtenga información de varias fuentes. Tenga cuidado con lo que pide. Algunas solicitudes de informes suelen generar demasiada información y puede ser que la misma no responda a su pregunta o que le lleve mucho tiempo analizarla. Algunos informes están encriptados y sólo pueden ser descifrados por quienes estén capacitados para hacerlo. Al principio, siempre puede solicitar muestras de informes.

Y lo que es más importante, CONOZCA SUS DATOS. Comprenda la fuente de la que provienen, cómo se generó el informe y sus componentes y valide la información mediante verificaciones al azar. Los datos incorrectos, o que no responden a su pregunta, le harán perder tiempo y lo llevarán por un camino innecesario. Ello frustrará al personal y reducirá la credibilidad en todo el programa de supervisión de la calidad.


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3sección

Establezca el método de comunicación con el personal sobre el proceso de medición.

Una vez terminado el plan de recolección de datos, es importante crear un proceso mediante el cual se actualice al personal en forma rutinaria acerca del proceso de medición y de cómo se manejará la información.

Otro tema a tratar es el de la confidencialidad de la información. Mientras se recolectan los datos, deben respetarse estrictamente los procedimientos para proteger la confidencialidad del cliente. Los proveedores de servicios relacionados con el VIH ya conocen perfectamente el tema y se preocupan por conservar la confidencialidad en los casos de individuos infectados con el VIH, no obstante, nunca está demás recordarles las medidas que se utilizan en la práctica para proteger la confidencialidad durante el proceso de recolección de datos. En la mayoría de los casos, no se requiere conocer el nombre del paciente y la recolección de datos a menudo la realiza el personal del programa relacionado con el VIH, que ya está capacitado en cuanto a la confidencialidad en relación con el VIH. Si se utiliza personal externo, es importante hablarle acerca de las implicancias éticas y de las consecuencias legales de divulgar información médica, particularmente en cuanto a la condición de paciente VIH positivo. Todos los revisores externos deberán firmar un acuerdo de confidencialidad indicando que comprenden y se comprometen a cumplir las normas de confidencialidad.

Una vez completada la recolección de datos, todos los formularios y reportes deben conservarse en un gabinete cerrado con acceso limitado solamente a quienes participaron en el proceso en forma directa. Si se utilizan computadoras de escritorio o portátiles, deben tomarse las medidas necesarias (contraseña de acceso, firewall) para salvaguardar la información y garantizar la confidencialidad del paciente.

Las organizaciones que brindan cuidado médico deben comenzar a cumplir con las regulaciones que se describen en la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA por sus siglas en inglés). Esta ley describe requisitos específicos sobre confidencialidad y seguridad, que los proveedores de cuidado médico deben utilizar para garantizar que la información médica del paciente permanezca confidencial y segura. También exige a dichas organizaciones contar con un proceso sistematizado para intercambiar información electrónica. Es aconsejable que hable con su organización acerca de las medidas implementadas para garantizar que la misma cumpla con la ley HIPAA.

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Paso 4:

Analice la información

Analice la información y revise los resultados.

Una vez recolectados los datos, deben prepararse los resultados para su análisis y presentación. Los datos deben presentarse en la forma más sencilla y fácil de entender que sea posible para poder determinar si se pueden mejorar. Para garantizar la confidencialidad, deben ser reportados en conjunto, por identificador único o por número de expediente médico, con el fin de que la información no pueda asociarse al nombre de ningún paciente.

Identifique las áreas de las que necesita información adicional.

Si posee información histórica, compare para detectar tendencias.

Si se dispone de datos históricos, debe utilizarlos para comparar tendencias (por ej.: de un año a otro) para ayudar a identificar las áreas donde se puede mejorar y para evaluar la seriedad del problema. A medida que se analizan los datos, podría identificarse la necesidad de obtener datos adicionales. Sin embargo, es importante que recuerde que los datos no se recolectan para investigación y no hay necesidad de realizar un riguroso análisis estadístico.

Exponga y distribuya la información para comunicar conclusiones y resultados.

Deben utilizarse representaciones gráficas de datos, tales como diagramas y tablas, para comunicar los resultados a simple vista. Dos tipos útiles de gráficos son los de desarrollo y los diagramas de Pareto. Los primeros son diagramas lineales que muestran datos a través del tiempo (Figura 2). Los de Pareto son sencillos gráficos de barra que clasifican categorías relacionadas en orden decreciente de ocurrencia (Figura 3).

PASOCUATRO


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3sección

Figura 2. Ejemplo de gráfico de desarrollo

Gráfico de Run: Porcentaje de citas médicas a las queel paciente no asistió (2002)

Porcentaje (%)de citas médicas

a las que elpaciente no

asistió

5

10

15

20

25

30

35

Se implementa sistemarecordatorio telefónico

Ener

o

Febr

ero

Mar

zo

Abril

May

o

Juni

o

Julio

Agos

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Oct

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Nov

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bre

Dic

iem

bre

Mes

[Si se dispone de datos históricos, debe utilizarlos para comparar tendencias para ayudar así a identificar oportunidades de mejoramiento y para evaluar la seriedad del problema. El anterior es un diagrama lineal que señala los datos a través del tiempo.]

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3sección

Figura 3. Ejemplo de diagrama de Pareto

Razones por las que el paciente no asistió a la cita médica

Se olvidó

10

20

30

40

50

60

70

80

No sesentía bien

Se sentíabien

(por eso pensóque no

necesitabaasistir a la cita)

No sabíaque teníauna cita

No pudollegar

(problemasde transporte)

38

20

64

28

80

Númerode veces

Diagrama de Pareto – Razones por las que el pacienteno asistió a la cita médica

[De los datos anteriores deducimos varias razones por las que no se asistió a la cita médica. En consecuencia, la clínica, implementó en orden de prioridad un “sistema recordatorio” de seguimiento para ayudar a los clientes/pacientes a recordar la fecha y hora de su cita. Como resultado de ello, disminuyó significativamente el número de citas a las que los clientes/pacientes no asistían].

Identifique las áreas que deben mejorarse y seleccione un proyecto de mejoramiento de la calidad.

Una vez creadas, las imágenes del gráfico pueden utilizarse para comunicar las conclusiones y resultados y así establecer una base para construir planes de mejoramiento de la calidad específicos para cada proyecto.


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3sección

Paso 5:

Desarrolle un plan de mejoramiento continuo de la calidad, específico para el proyecto

Cree un equipo de supervisión de la calidad específico para el proyecto en el que esté representado todo el personal esencial del servicio o asunto en cuestión.

Un solo individuo que utilice prácticas de mejoramiento de la calidad puede hacer la diferencia en una organización, pero rara vez posee la experiencia o los conocimientos necesarios para comprender todo lo que sucede en un proceso, o para mejorar por sí solo el proceso. A menudo, los mayores logros en cuanto a mejoramiento de la calidad se dan como resultado del trabajo en equipo (grupo de personas que aúnan sus habilidades, talentos y conocimientos). Al trabajar juntos, los equipos pueden abordar problemas complejos y crónicos y formular soluciones eficaces que perduren a través del tiempo. Para comprender integralmente un problema y mejorar el proceso, es necesario comprometer en el proceso de mejoramiento a todo el personal esencial al servicio asunto en cuestión.

Identifique un líder o jefe de equipo o patrocinador.

Una vez seleccionado el proyecto de mejoramiento de la calidad, debe identificarse un líder o jefe de equipo y deben seleccionarse los miembros del mismo. Si se trata de una organización o programa pequeños, el equipo guía de la calidad o el consejo de la calidad pueden hacer las veces de equipo específico de mejoramiento continuo de la calidad.

El líder del equipo, como su nombre lo indica, dirige el equipo. Él/ella coordina detalles logísticos tales como hora de las reuniones, actúa como facilitador de las mismas, mantiene el enfoque del equipo en la meta fijada y comunica los progresos a los dirigentes. Si bien el líder también puede redactar la minuta de las reuniones, lo ideal es que esta responsabilidad rote entre los miembros del equipo para reforzar el concepto de responsabilidad compartida y para que se sientan dueños del proyecto.

El líder del equipo no necesita ser el jefe de la organización de que se trate. En realidad, cuando esto sucede, los miembros del equipo pueden no querer discutir a fondo y libremente, qué áreas necesitan mejorarse y algunos hasta pueden sentirse incómodos de expresar lo que realmente piensan y opinan. Deben buscarse líderes informales dentro de la organización, aquéllos que sean maduros, organizados y prácticos, con un buen conocimiento del proceso que se está estudiando. Si se los capacita debidamente, casi todos los empleados que deseen comprometerse pueden ser líderes de equipo. Se debe capacitar a todos los líderes de equipo en el uso de las herramientas y técnicas básicas de mejoramiento de la calidad y la supervisión de reuniones comunes. El líder del equipo debe tener cierta experiencia relacionada con lo que se esté tratando.

PASOCINCO

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Además del líder del equipo, debe identificarse un patrocinador para que sea el defensor o porrista de las iniciativas de calidad que se encaren. El patrocinador debe ser un líder con experiencia y será el intermediario entre el líder y los miembros del equipo. Si bien no necesita asistir a todas las reuniones, el patrocinador debe tener un conocimiento profundo del tema de que se trate y debe participar en reuniones en momentos clave a lo largo del proceso cuando se tomen decisiones o se las implemente.

Una vez seleccionados el líder y el patrocinador, deben identificarse los otros miembros del equipo. Para los programas pequeños que sólo tienen algunos empleados, esto puede resultar sencillo ya que todos los miembros del programa pueden ser parte del proceso identificado para mejorar la calidad. En programas más amplios, muchas personas pueden intervenir en un proceso en particular. Independientemente del tamaño de su programa, necesitará seleccionar cuidadosamente a los miembros del equipo, para garantizar que cada paso del proceso esté representado. El número de miembros en el equipo puede variar pero de 6 a 8 es lo ideal. Un número mayor puede resultar difícil de manejar y uno menor puede no representar a todos los pasos clave dentro del proceso que se analiza. Los siguientes son ejemplos de la composición de los equipos según el tipo de proceso que se desea mejorar.

Clínico: aumentar en 15% la adherencia a la norma estándar de un Papanicolaou (en inglés, PAP) al año

• Proveedor clínico [médico, enfermero (NP), auxiliar médico (PA)]• Asistente médico o enfermero diplomado (LPN) que podría ayudar

a los proveedores• Especialista (por ej.: ginecólogo)• Jefe de la unidad o responsable del personal y de la circulación de pacientes• Trabajador de alcance comunitario o defensor del cliente

(en inglés “peer advocate”)• Coordinador de mejoramiento de la calidad/Asesor de la calidad

Equipo de manejo de casos: mejorar la atención oportuna para la entrevista de admisión de clientes para el servicio de manejo de casos

• Manejadores de casos• Jefe de manejadores de casos o trabajador social• 1 ó 2 fuentes que envíen pacientes, por ej.: proveedor de cuidado médico,

organización de servicios relacionados con el SIDA• Empleados que programan las citas• Jefe de la unidad o personal de supervisión• Coordinador de mejoramiento de la calidad/Asesor de la calidad


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3sección

Acceso al equipo de cuidado médico: reducir el tiempo de espera para una nueva cita de 1 mes a 2 semanas

• 1 a 2 empleados que programan las citas• Personal proveedor de cuidado médico con mucha experiencia• Proveedor clínico (médico, enfermero, auxiliar médico)• Empleado que controle la recolección de datos• Jefe de la unidad o personal de supervisión

En todos los casos debe considerarse la opinión del consumidor, especialmente si un proyecto incluye la satisfacción del cliente. Si bien puede no ser adecuado para todos los equipos y proyectos, los consumidores aportan un valor agregado a la discusión y se los debe invitar a una o dos reuniones como mínimo para tratar componentes específicos del proceso que se evalúa.

Delinee objetivos específicos para el equipo.

Con el fin de aumentar la eficiencia del equipo, debe establecerse un objetivo o meta comprensible y claro. Debe estar expresado en un lenguaje simple y directo. Aquí tiene algunos ejemplos:

• Aumentar el porcentaje de pacientes que anualmente se realizan un Papanicolau de 60% a 90%

• Aumentar el porcentaje de pacientes que asisten al servicio de manejo de casos y que completan un formulario de admisión de 85% a 98%

• Reducir el tiempo de espera para la primera cita de un paciente nuevo de 3 a 1 semana.

Si el objetivo no está expresado en forma clara y sucinta para el equipo, se perderá mucho tiempo valioso y el equipo puede sentirse desilusionado y frustrado. Un objetivo expresado en forma clara mantendrá al equipo interesado y en la senda correcta.

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3sección

Asigne tiempo y recursos al equipo.


Cuando el equipo ya esté formado, deben fijarse las horas de las reuniones e identificarse y proporcionarse los recursos necesarios. Las reuniones se desarrollarán con menos complicaciones si existe una agenda, un presidente/facilitador y alguien que tome nota de las decisiones. El equipo debe decidir cuál es la hora más conveniente para reunirse y preservar esa hora tanto como sea posible. En la primera reunión, deben establecerse y revisarse las reglas básicas del equipo. Éstas se recordarán al comienzo de cada reunión para reducir al mínimo el riesgo de dispersión. Los siguientes son ejemplos de reglas básicas que deben establecerse.

Asistencia a las reuniones: Una de las reglas básicas más importantes que debe establecerse es que se espera que todos los participantes asistan a las reuniones y participen. La hora de la reunión es tiempo valioso que todos los miembros del equipo deben respetar. Las reuniones deben programarse por acuerdo entre los miembros y deben fijarse límites claros de comienzo y fin, que deben respetarse para alentar la participación. Los miembros del equipo deben llegar puntualmente y listos para trabajar. El equipo decidirá cuáles son las razones aceptables para no asistir a una reunión y el proceso con el que se notificará al líder.

Participación activa: Se elige a los miembros del equipo por la perspectiva única que aportan al proceso de mejoramiento. Es importante que todos hablen libremente y escuchen con atención. El valor de las ideas se determina por el pensamiento puesto en ellas y por la posición del individuo dentro de la organización o por sus calificaciones profesionales. Los equipos que funcionan bien, respetan y valoran todos los comentarios e ideas. El líder debe tratar de que los miembros tímidos participen y neutralizar o suavizar a aquéllos que son autoritarios, y debe brindar a todos la oportunidad de que hagan su aporte. Si algunos miembros persisten en no cumplir con las reglas de base, el líder del equipo debe hablar con cada uno de ellos por separado. Si la conducta continúa, se debe pedir asesoramiento a los líderes de la organización.

La dinámica del equipo será tan única como sus miembros. Recuerde que todos llevamos nuestra personalidad y estilo dondequiera que vamos. La clave de un equipo que funciona bien es explorar y respetar la perspectiva de cada individuo y crear una sinergia donde el todo es más importante que el individuo.

Tareas del equipo: Dado que por lo general, los miembros del equipo son empleados de la organización, equilibran las tareas del equipo con sus tareas regulares. La mayor parte del trabajo tendrá lugar fuera de las reuniones programadas. Las tareas deben estar bien definidas y asignadas. El tiempo para llevarlas a cabo debe negociarse y establecerse claramente. En algunos casos, la tarea deberá completarse antes de la próxima reunión mientras que otras veces tendrán un plazo mayor. Debido a que es el esfuerzo del equipo, no se debe esperar que el líder haga todo el trabajo. Utilizar un programa de trabajo con plazos apropiados y realistas es útil para que el equipo vaya por la senda correcta.


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3sección

Autoridad del equipo: Algunas veces, surgirán tópicos que son ajenos al ámbito del equipo de mejoramiento de la calidad. Para reducir al mínimo la perturbación del equipo y del proceso, el líder debe resolver rápidamente todo lo que impida que el equipo progrese hacia su meta. El líder debe trabajar con los miembros del equipo para crear estrategias para resolver estos tópicos y hacer un seguimiento para garantizar que se vuelva rápidamente y sin problemas al plan original. Como parte del proceso de mejoramiento de la calidad, puede identificarse una amplia gama de estrategias para mejorar un proceso. Algunas de las estrategias propuestas pueden no ser una opción realista. Por ejemplo, un equipo puede decidir que personal adicional resuelva un problema en particular pero el presupuesto no es suficiente. Para reducir al mínimo estos inconvenientes, es importante que al comenzar el proyecto se establezcan parámetros para que el equipo comprenda cuáles son los límites de su autoridad. En un caso como éste, los líderes deben anular la opción de “contratar personal nuevo” como estrategia de mejoramiento, pero alentar el rediseño del flujo de trabajo, cambiar las obligaciones o el horario del personal como soluciones potenciales.

Desarrolle un calendario de actividades para comunicar conclusiones y estrategias de mejoramiento.

Cuando el equipo comience a trabajar, debe establecerse un calendario de actividades para comunicar las conclusiones y describir las estrategias de mejoramiento. Ello proporcionará fechas objetivo y mantendrá al proyecto en marcha.

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3sección

Paso 6:

Estudie y comprenda el proceso

Analice la raíz del problema.

Una vez que se ha organizado el equipo y se ha fijado un objetivo claro, el equipo comenzará el proceso de determinar las causas fundamentales del problema o la oportunidad para el mejoramiento. Omitir este punto en el proceso puede conducir a cambios y estrategias de mejoramiento que no aborden todos los tópicos clave y por lo tanto, no conduzcan al mejoramiento deseado. Si bien la lista de causas fundamentales puede ser larga, un análisis más exhaustivo, a menudo permite identificar asuntos superpuestos.

Utilice herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad para comprender el proceso, tales como diagramas de flujo, sesiones de libre intercambio de ideas, diagramas de causa y efecto (en inglés, fishbone), etc.

Se pueden utilizar distintas herramientas y técnicas de mejoramiento de la calidad para ayudar a comprender el proceso, tales como diagramas de flujo, sesiones de libre intercambio de ideas, diagramas de causa y efecto, etc.

Diagrama de flujo (o flujograma): Es una de las herramientas más útiles de mejoramiento de la calidad, pues describe la secuencia de pasos en un proceso específico. Al estudiar el proceso, los miembros del equipo comparten una comprensión común y se reducen las ideas falsas acerca de cómo funciona el proceso.

El propósito de este tipo de diagrama es identificar el verdadero camino que sigue un proceso y en última instancia, obtener un proceso predecible, sistemático y cuyas pérdidas sean mínimas. Al documentar un proceso en esta forma, el equipo puede identificar repeticiones, ineficiencias, malos entendidos y pérdidas de tiempo. El diagrama de flujo también permite a los miembros del equipo comprender mejor cómo se debe desarrollar un proceso. Ya que muy a menudo un solo proceso implica la participación de individuos provenientes de distintas disciplinas, departamentos y/o instituciones, es importante incluir representantes de todas las áreas que van a intervenir en uno u otro momento. En algunos casos, esto incluirá individuos ajenos al programa o departamento.

Una vez creado el diagrama de flujo que describe la forma en que un proceso se desarrolla normalmente (Figura 4), se hace un segundo diagrama de flujo para establecer el camino ideal que debería seguir el proceso (Figura 5).

PASOSEIS


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3sección

Mejorar el proceso de admisión clínicaObjetivo: reducir el tiempo de espera

Proceso actual

El cliente/pacientellega a su cita

Se le pide que seinscriba y que aguarde

en la sala de espera

Se llama al pacienteal sector de admisión

Se firma el consentimientoal tratamiento, se toman

y documentan lossignos vitales

Paciente nuevo

Se le proporciona unformulario de paciente

nuevo para que lo complete

Se le pide al pacienteque aguarde

en la sala de espera

Se acompaña al pacienteal consultorio

Fin del proceso

Óvalos:Comienzo/fin del proceso

Rectángulos:Paso específico en

el proceso

Diamantes:Puntos de decisión

Símbolos:

Proceso mejorado

El cliente/pacientellega a su cita

Se firma el consentimientoal tratamiento, se toman

y documentan lossignos vitales

Paciente nuevo

Se acompaña al paciente alconsultorio, se revisan y

completan los formularioscon la ayuda de la enfermera

El expediente se colocaen el buzón para que lo

vea el proveedor decuidado médico

Fin del proceso

Se le proporciona unformulario de paciente nuevopara que lo complete mientras

espera en el consultorio

No

Sí

Sí

No

Figura 5 (Proceso mejorado)

Figura 4 (Proceso actual)

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3sección

El desarrollo del diagrama de flujo puede llevar algún tiempo y resultar confuso al principio. Si el desarrollo del diagrama de flujo alrededor de un proceso resulta confuso, es probable que el proceso mismo lo sea. Para simplificar el proceso, primero hay que comprenderlo. A continuación se ofrecen algunos consejos útiles para crear un diagrama de flujo:

• Decida cuáles son los puntos de comienzo y finalización del proceso.

• Lleve a cabo una sección de libre intercambio de ideas para registrar todas las actividades y puntos de decisión del proceso.

• Ordene las actividades y los puntos de decisión en una secuencia.

• Utilizando esta información, cree un diagrama de flujo.

• Analice el diagrama de flujo.

Diagrama de causa y efecto: También llamado “fishbone” (espina de pescado, debido a su forma) o diagrama de Ishikawa (en honor de su creador, Kaoru Ishikawa). Este tipo de diagrama se centra en la causalidad (Figura 6). Su intención es ilustrar el rango de causas que conducen a un resultado en particular. Este diagrama ayuda a que el equipo visualice cómo se relacionan los distintos componentes y señala situaciones específicas que requieren una mayor atención.

Este diagrama ayuda al equipo a identificar y definir un resultado o un problema, a determinar las causas de un resultado o problema determinado y a identificar las razones de la variación en un proceso. Evaluar un diagrama de causa y efecto puede ayudar a conducir al grupo a actuar apropiadamente y proporcionar ideas para la recolección de datos para medir el desempeño.

Entre los principales pasos para crear un diagrama de causa y efecto se incluyen:

• Coloque el resultado (o expresión del problema) a la derecha, en la mitad del papel: dibuje una línea horizontal a través del papel con una flecha señalando hacia el resultado.

• Determine las principales categorías de las causas: conéctelas a la línea horizontal con líneas diagonales.

• Anote las causas principales debajo de las categorías generales. Este paso le va a llevar algún tiempo. Para garantizar que estén todas las causas, el equipo debe preguntarse cinco veces por qué y cómo.

• Trate de enumerar sub-causas y colóquelas debajo de las principales. No todas las causas principales tienen una sub-causa, pero cuanto más detallado sea el diagrama, más fácil resultará determinar una estrategia de mejoramiento.

• Evalúe el diagrama para identificar áreas obvias de mejoramiento, causas que se resuelven o eliminan rápidamente y áreas que necesitan un mayor estudio o datos adicionales para una mejor comprensión.


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3sección

Figura 6. Diagrama de causa y efecto

No se siente cómodohaciendo Papanicolaus

No se realizanPapanicolaus

No hay tiempodurante la consultadebido a una infecciónaguda con el VIH

Necesita capacitaciónadicional para realizarPapanicolaus

Falta de documentación sistemática yconfusión en cuanto a los formularios

No se dispone de personal paraayudar a hacer un Papanicolau

Los PAP post parto los realiza el obstetray no se envían al médico de cabecera

No se dispone delequipo adecuado

Sólo se dispone de unconsultorio con equipoadecuado pararealizar Papanicolaus

Las pacientes no quierenhacerse un Papanicolau

Muchas citas a las que no asistió

Se hace un PAP en otro lugarpero no está documentado

Puede ser que las pacientesno comprendan la importanciade periódicamente hacerseun Papanicolau

Paciente

EquipoSistema

Expresión del problema

Diagrama de causa y efecto (espina de pescado):Análisis del desempeño de los Papanicolau

Proveedor de cuidado médico

Un diagrama de causa y efecto (espina de pescado) ilustra el rango de causas que conducen a un resultado en particular. Este diagrama ayuda al equipo a visualizar cómo se relacionan los distintos componentes y señala condiciones específicas que exigen mayor atención.

Fuente: HIV/Qual Group Learning Guide (2002). NY AIDS Institute http://www.hivguidelines.org

http://www.hivguidelines.org

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3sección

Documente y rastree el progreso mediante registros de actividades, de identificación de tópicos, minutas de reuniones, etc.

Sin la documentación adecuada, es fácil perderle el rastro al progreso alcanzado. Documentar el trabajo del equipo ayuda a asegurar el enfoque y puede reducir al mínimo el tener que rehacer el trabajo. Al documentar claramente el progreso realizado entre una reunión y otra, el equipo puede volverse más eficaz en las reuniones. El método de rastreo no tiene que ser complicado ni dificultoso, simplemente debe capturar los temas clave que se traten, las decisiones tomadas y los pasos a seguir.

Para garantizar la precisión y la atención oportuna, los registros de las acciones y las notas de las reuniones deben actualizarse, generarse y distribuirse inmediatamente después de cada reunión. Ésto reforzará los temas tratados, las decisiones que se tomen y servirá para informar a todos los miembros que estuvieran ausentes. Las notas también pueden servir como un foro para comunicar el progreso a los líderes de la organización y/o al resto del equipo. Tal documentación también proporciona un proceso consolidado para demostrar que la organización cumple con los requisitos de la Ley CARE en cuanto a supervisión de la calidad.

Informe regularmente a los líderes de su organización y al personal acerca del progreso.

Comunicar regularmente los progresos del equipo ayuda a promover el apoyo de los líderes de la organización, del personal y, si fuera el caso, de sus clientes/pacientes. Los lideres de mayor experiencia pueden pedir un resumen más detallado, a través del cual, cómo miembros del personal, pueden beneficiarse de los detalles de las discusiones del equipo. Una estrategia que ha resultado exitosa en distintas instituciones beneficiarias de la Ley Ryan White CARE es la inclusión de reportes de actividades de supervisión de la calidad en toda reunión de personal, departamento y/o programa.


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3sección

Paso 7:

Desarrolle e implemente un plan de mejoramiento

Identifique soluciones potenciales para mejorar los sistemas de cuidado médico.

Una vez que haya identificado un área para mejorar y que haya analizado las causas fundamentales y comprendido los procesos que ello implica, es el momento de desarrollar e implementar su plan de mejoramiento. Así como fue meticuloso en el proceso de identificar las causas fundamentales, también debe serlo al determinar su estrategia de mejoramiento. El equipo debe llevar a cabo una sesión de libre intercambio de ideas para crear una lista de cambios que puedan mejorar el proceso. El líder del equipo necesitará supervisar este proceso para garantizar que se llegue a un consenso en cuanto al plan.

Diferencie entre soluciones rápidas y a largo plazo.

Algunas mejoras se lograrán fácilmente y sin necesidad de ensayos previos. Estas soluciones rápidas pueden darle ventaja al comienzo y ello puede resultar sumamente motivador para el equipo. Otras mejoras sí exigirán ensayos previos, planificación a largo plazo o un importante rediseño del trabajo.

Pruebe con un pequeño ensayo del cambio y analice los resultados.

Las mejoras más definitivas exigirán un enfoque sistemático para lograr el objetivo. Pruebe sus cambios a menor escala antes de implementarlos, para asegurarse de que sean eficaces. Todos hemos participado en estrategias de mejoramiento que no lograron el mejoramiento deseado y a las que, no obstante, se las adoptó desde el principio. Como por lo general existen múltiples causas fundamentales, puede ser que se necesiten cambios múltiples para mejorar el proceso. Descubrirá que depende de ciclos múltiples para lograr su objetivo general. Incluya en su ensayo condiciones que van a afectar su cambio en el futuro. Recolecte datos a través del tiempo para medir el impacto de su cambio bajo distintas condiciones.

Durante el proceso de cambio, deberá tener en cuenta que el personal, los proveedores de cuidado médico y los clientes reaccionan al cambio en forma diferente. Los cambios deben tratarse como mínimo con todos los individuos que intervienen en el proceso de que se trate, e idealmente, con todo el personal del programa. La falta de comunicación en esta etapa puede afectar negativamente una estrategia exitosa. Tenga en cuenta que encontrará algo de resistencia, pero utilice a los miembros de su equipo para reducir las acciones negativas o aquellas conductas que puedan obstaculizar el proceso de cambio. Los miembros del equipo son los agentes que más influencia ejercen en el cambio. Atraer a sus compañeros, responder preguntas y mostrar entusiasmo es parte de su función. Ésto puede ayudar a reducir la resistencia de otros empleados.

PASOSIETE

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3sección

Utilice siempre el sentido común. A esta altura ya tendrá una buena idea acerca de qué estrategias serán las más eficaces para mejorar su proceso. Utilice primero esas estrategias, ello maximizará su capacidad para implementar un mejoramiento inmediato en su programa o servicio.

Una vez que las mejoras se hayan implementado en su totalidad, necesitarán formalizarse maneras sistemáticas de hacer el trabajo. Ello podría implicar establecer una forma estándar para desempeñar actividades de trabajo en el proceso de un departamento, capacitación estándar para el personal nuevo, documentación y medición continua para garantizar que el cambio se convierta en la forma usual en que se hacen las cosas.

Preguntas a tener en cuenta mientras implementa sus mejoras

1.¿Qué está tratando de lograr?

Asegúrese de proporcionar un objetivo para el esfuerzo de mejoramiento, el cual guiará y mantendrá enfocado el esfuerzo.

2.¿Cómo saber si un cambio es un mejoramiento?

Para contestar esta pregunta, necesitará identificar los criterios o mediciones. La eficacia del esfuerzo por mejorar depende en parte de la capacidad para medir estos criterios.

3.¿ Qué cambios pueden hacerse que darán como resultado el mejoramiento?

Deberá identificar y probar los cambios que pueden conducir al mejoramiento. Para implementar un cambio, necesitará identificar “quién” hará “qué” “cuándo” y “dónde”.

Fuente: Langley, G., Nolan, K., Nolan, T., Norman, C. & Provost, L. (1996). “The Improvement Guide”. Joessey-Bass Publishers San Francisco.

Una estrategia útil es ensayar el cambio en pequeña escala en lugar de implementarlo en todo un sistema. Por ej., si quiere revisar el diagrama de flujo de los servicios clínicos, introduzca algunos cambios y pida a un (1) proveedor que pruebe el diagrama revisado durante una (1) sesión clínica. Una vez que reciba los resultados, haga otros cambios según sea necesario y ensáyelo nuevamente con tres (3) proveedores durante una semana. Continúe realizando los cambios necesarios y probando con un grupo de proveedores. Luego de completados estos pequeños ensayos de cambio, el diagrama revisado estará listo para su implementación en forma general.


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3sección

Un marco ampliamente utilizado para ensayar el cambio en pequeña escala es el ciclo planificar-hacer-estudia-actuar (PDSA por sus siglas en inglés) o ciclo de Shewhart, por el nombre de quien lo desarrolló. Utilice este marco para probar sus ideas de mejoramiento antes de la implementación total. (Encontrará más información sobre esta herramienta en las referencias).

Ciclo PDSA

Planificar (planifique un cambio)

Luego de concluido el análisis de las causas fundamentales, identifique los cambios que puedan mejorar el proceso mediante sesiones de libre intercambio de ideas. Como esas causas son múltiples, pueden necesitarse múltiples cambios para lograr el mejoramiento deseado.

Hacer (pruébelo en pequeña escala)

Antes de implementar un cambio en forma completa, determine si tendrá el resultado deseado o que se predijo. Lleve a cabo pruebas piloto del cambio durante un intervalo apropiado. Trate de que el ensayo sea pequeño y que el intervalo sea corto. Cuanto más rápido sea el ciclo de aprendizaje, tanto más rápido llegará al objetivo de mejoramiento que se impuso.

Estudiar (observe los resultados)

Analice y evalúe los resultados y utilice la información para planificar el siguiente ciclo de ensayos. La finalización de cada ciclo conduce directamente al próximo. Las preguntas que debe hacerse durante esta fase son las siguientes:

¿Qué fue lo que funcionó y lo que no funcionó? ¿Qué debe conservarse, cambiarse o desecharse?

ACTUAR (perfeccione el cambio según sea necesario)

Perfeccione el cambio hasta que esté listo para una implementación más amplia. Una vez implementado completamente el cambio, se completa el círculo para un proceso en particular. Revise regularmente el proceso de cambio para asegurarse de que es sostenible a largo plazo.

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3sección

Paso 2: Hacer

Pruébelo en pequeña escala

El ciclo PDSA

Hacer

Actuar

Estudiar

Planificar

Paso 4: Actuar

Perfeccione el cambio segúnsea necesario

Paso 1: Planificar

Planifique un cambio

Paso 3: Estudiar

Observe los resultados

El ciclo PDSA - Este ciclo muestra los cuatro pasos necesarios para evaluar el cambio dentro de una organización.

Fuente: Institute for Health Care Improvement, Health Resources and Services Administration (HRSA), HIV/AIDS Bureau [HAB]. HIV/AIDS Bureau Collaboratives: Improving Care for People Living with HIV/AIDS Disease. Publicación patrocinada por la sub-vención número 54 U69 HA 00042-03 de la Administración de Recursos y Servicios para la Salud.


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3sección

Perfeccione el plan de mejoramiento.

Ensayar el plan en pequeña escala puede ayudarle a comprender lo que funciona y lo que no funciona. Establezca un sistema de retroalimentación (feedback) que incluya la recolección adicional de datos para determinar si el cambio fue exitoso. Este proceso de perfeccionamiento puede llevar algún tiempo y puede que necesite volver a probar los cambios antes de la implementación general.

Desarrolle un calendario de actividades para implementar el plan.

Establezca las responsabilidades del equipo.

Implemente y rastree los cambios y las acciones de mejoramiento.

Una vez que esté seguro de que el plan está listo para su implementación a gran escala, necesitará desarrollar un calendario de actividades y comunicarlo nuevamente a todos los interesados clave. El plan y el calendario de actividades de mejoramiento mantendrán al equipo enfocado en su progreso. Deben incluir los quién, cómo, qué y cuándo.

En tanto sea posible, asigne a los miembros del equipo responsabilidades que estén estrechamente relacionadas con su trabajo. Tal vez puedan utilizar información y conocimientos sobre sus programas y usarlos en el esfuerzo de supervisión de la calidad.

A continuación le mostramos dos formatos para documentar su plan que pueden resultarle útiles: el Plan de mejoramiento (1) que organiza el plan por acciones y el Plan (2), que lo hace por la fuente del cambio. El plan debe incluir un calendario de actividades y los individuos responsables para cada mejora. El plan debe actualizarse regularmente y puede utilizarse para informar a los interesados clave y a individuos ajenos al equipo del proyecto. Dentro del plan de mejoramiento, deben delinearse las responsabilidades específicas del personal. (En el apéndice F encontrará un plan de trabajo adicional que le ayudará a documentar su progreso).

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3sección

Plan de mejoramiento (1)Oportunidad/Objetivo: Disminuir la ausencia a las citas médicas de 30% a 20%

Líder del equipo/Patrocinador: Enfermera del proyecto

Acción Comienza Persona Responsable Termina Resultado

Llamar a todos los pacientes el día anterior para recordarles la fecha y la hora de la cita

1/02 Secretaria de citas 2/02 Es difícil comunicarse con los pacientes. Los teléfonos han sido desconectados. Se llamó al 100% y se contactó al 50%

Desarrollar e implementar un sistema para actualizar la información de contacto del paciente

1/02 Empleado de admisionesJefe de clínica médica

2/02 Una vez registrado, se actualizan los datos en la computadora.

Llamar a los pacientes que no asisten para saber el motivo

1/02 Defensor de pares (en inglés “peer advocate”)

2/02 Se identifican múltiples razones por las que no se asiste a las citas

Preparar una lista de pacientes que no asisten a sus citas para realizar un seguimiento individualizado

1/02 Jefe de informaciónEquipo defensor de pares

2/02 Completado

Documentar las citas a las que no se asistió en los expedientes y notificar al proveedor de cuidado médico

1/02 Asistentes médicos 3/02 La documentación está completa. Resulta difícil determinar la mejor manera de notificar al proveedor de cuidado médico

El proveedor contacta a las personas que nunca asisten a las citas

1/02 Todos los proveedores de cuidado clínico

3/02 El proveedor no puede contactar a los pacientes en forma sistemática


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3sección

Plan de mejoramiento (2)Oportunidad/Objetivo: Disminuir la ausencia a las citas médicas de 30% a 20%

Líder/Patrocinador del equipo:

Fuente Problema Mejoramiento Resultado

Paciente - Los pacientes solicitan citas y no asisten a las mismas

- Los pacientes enfrentan múltiples obstáculos para asistir a las citas (por ej. falta de transporte, no tienen dónde dejar a sus hijos pequeños, están trabajando, sufren una enfermedad mental, uso activo de drogas/alcohol, etc.)

- La secretaria de citas llamará a todos los pacientes el día anterior a la cita

- El empleado que registra el fin de la consulta educa a los pacientes sobre la importancia de no faltar a las citas y de llamar para obtener otra si no pueden acudir

- Proporcionar apoyo adicional a los pacientes que no suelen asistir a las citas

- Enviar a todos los pacientes que suelen faltar a sus consultas a los equipos de defensoría de pares o trabajadores sociales

Es difícil comunicarse con los pacientes. Los teléfonos han sido desconectados

A pesar del sistema de apoyo, algunos pacientes aún no asisten a las citas

Proveedor Los proveedores de cuidado médico tienen disponibilidad limitada de citas y se frustran cuando los pacientes no asisten. No pueden monitorear la condición clínica de los pacientes sin un monitoreo regular del laboratorio.

- El proveedor de cuidado médico enfatizará la importancia de no faltar a las citas ni a los monitoreos de laboratorio de rutina.

- El proveedor de cuidado médico hablará sobre a las citas a las que estuvieron ausentes, con aquellos pacientes que suelen faltar.

Los proveedores de cuidado médico participan más educando a los pacientes sobre la importancia de las citas.

Sistema No existe un sistema para actualizar la información de contacto del paciente.

No existe un sistema para contactar a los pacientes antes de su cita y para hacer un seguimiento de las citas a las que nadie asistió.

No existe un sistema para notificar al proveedor de cuidado sobre las citas a las que nadie asistió.

- El empleado de admisiones solicitará información de contacto actualizada para cada paciente en cada cita y actualizará la información en el sistema y en el expediente.

- La secretaria de citas llamará a todos los pacientes el día anterior a la misma.

- Todas las citas a las que nadie asistió se documentan en una nota de progreso a ser revisada por el proveedor de cuidado médico.

La implementación fue exitosa pero se necesita personal de apoyo para garantizar que el sistema se cumpla en su totalidad, sin brechas.

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3sección

Paso 8:

Vuelva a medir

Determine los intervalos para volver a medir.

Vuelva a medir el indicador luego de implementar el cambio.

Para determinar si sus mejoras han tenido éxito, debe volver a medir. Utilice el mismo método de recolección de datos y la misma estrategia de muestreo que utilizó para obtener sus datos básicos, pero aplíquelos a un conjunto distinto de datos. La nueva muestra necesitará representar un calendario de actividades que mostrará si la estrategia de mejoramiento ha tenido algún efecto. En otras palabras, asegúrese de que ha transcurrido el tiempo suficiente como para que se hayan producido los cambios. Ello depende enteramente de la medida de desempeño y del cambio iniciado pero 1 ó 2 meses es un buen período para considerar. Quizás necesite varios ciclos de remedición para saber si fueron los cambios los que afectaron los datos o simplemente la casualidad.

Busque incrementos en el mejoramiento.

Está buscando cambios en incrementos para determinar si sus mejoras tuvieron el efecto deseado. Su primer conjunto de datos nuevos puede mostrar sólo un pequeño aumento de mejoramiento y, en algunos casos, ninguno. No se desespere. Las mejoras a largo plazo son la verdadera prueba de un estrategia exitosa. Reevalúe la estrategia para asegurarse de que se la implementó como esperaba. Los ensayos deben ayudar a evitar que se implementen en su totalidad estrategias que no tendrán impacto alguno. Si no se observa mejoramiento alguno luego de varios ciclos de recolección de datos, puede ser que se necesite un mayor análisis.

PASOOCHO


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3sección

Comunique los resultados al equipo, al personal y a los líderes de la organización.

La respuesta sobre los resultados obtenidos al volver a medir es esencial. La amplia difusión de los resultados ayudará al equipo, al personal y a los líderes de la organización a que continúen participando en el proceso. A esta altura, su programa habrá invertido tiempo y recursos considerables en el proyecto. Los datos pueden ser una fuente muy poderosa de motivación, así que asegúrese de comunicar los resultados.

Para que las mejoras subsistan, los datos deben recolectarse en forma regular, a intervalos preestablecidos y deben ser difundidos a los interesados clave. No subestime el poder de los datos. Si ha comprometido adecuadamente a todo el personal en este proceso, estarán ansiosos de ayudar a mantener las mejoras. El equipo debe reunirse periódicamente para volver a revizar los datos y tratar los problemas o asuntos nuevos.

Determine la necesidad y/o el nivel de medición en forma continuada.

Desarrolle un plan de mejoramiento sostenido.

Para determinar si sus cambios son eficaces a largo plazo, debe desarrollar un plan para volver a medir. En las primeras etapas del mejoramiento, puede ser que desee volver a medir todos los meses. Una vez que las mejoras estén bien afianzadas, y haya alcanzado su objetivo, puede reducir el intervalo para volver a medir. Incorpore el intervalo de recolección de datos en su plan anual de supervisión de calidad y registre si se volverá a medir mensual, trimestral o anualmente. En algunos casos, se puede volver a medir cada 6 meses, o cada 1 ó 2 años. Y algunas veces, quizás no sea necesario volver a medir. Continúe comunicando los resultados al equipo, al personal y a los líderes de la organización.

Muchas son las causas que pueden obstaculizar el mejoramiento y el desempeño sostenidos con el transcurso del tiempo, por ej.:

1. La falta de una estructura organizacional de supervisión de la calidad adecuada para apoyar las mejoras a largo plazo;

2. La falta de comunicación y respuestas continuas a los proveedores de cuidado y al personal;

3. La falta de un re-monitoreo periódico y de respuestas a proveedores de cuidado y al personal;

4. Cambios de personal sin una capacitación adecuada del personal nuevo; y

5. Cambio de prioridades y falta de interés.

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3sección

Paso 9:

Celebre el éxito

Comunique los resultados del proyecto a todos los niveles de la organización, incluso a los consumidores, si corresponde.

Nunca pierda una oportunidad para celebrar su éxito. Las presiones diarias sobre toda organización para que sea fiscalmente responsable y satisfaga las necesidades en constante cambio de sus clientes son, como mínimo, un desafío. A menudo, no nos tomamos el tiempo para resaltar las cosas que hicimos bien. En la práctica, reconocer el éxito de sus equipos continuará motivándolos para participar diligentemente en las actividades de supervisión de calidad. Tómese el tiempo necesario para que sus clientes conozcan sus actividades. Resuma las actividades en gacetillas, boletines de noticias y preséntelas en foros de asesoramiento a consumidores.

Felicite al equipo en público, por ej. en las reuniones de personal, de la junta directiva, etc.

Cuando el equipo haya completado su propósito y alcanzado su meta, felicite públicamente a sus miembros y a todos los que participaron en el proceso. Se debe alentar al equipo para que presente su proyecto en público, en un departamento u organización apropiada. Un cuadro explicativo es una buena forma de hacerlo. Se trata de una representación del trabajo del equipo que incluye datos de base y de seguimiento, estrategias de mejoramiento y los próximos pasos. También es una excelente forma de recapacitar al personal en el proceso de mejoramiento continuo de la calidad, al ilustrar cómo se implementó cada paso. Se pueden utilizar cuadros explicativos para presentar actividades a otros organismos reguladores externos, como JCAHO (para organizaciones de atención médica) y a las juntas directivas de organizaciones comunitarias.

Este último paso incluye la selección de un proyecto nuevo basándose en otra oportunidad identificada para mejorar. Al elegir su próximo equipo, incluya algunos de los miembros del anterior. La experiencia y entusiasmo de éstos ayudarán a que su próximo proyecto comience muy bien.

Seleccione un nuevo proyecto y comience en el Paso 3.

Este nuevo proyecto puede ser otra prioridad que ya haya identificado, o algún otro acontecimiento (Ej., políticas nuevas).

PASONUEVE

Sección 4: Implementación de los requerimientos de supervisión de la calidad según los Títulos I y II

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4sección

Implementación de los requerimientos de supervisión de la calidad según los Títulos I y II

Los objetivos, propósitos y tipos de instituciones que se benefician según los Títulos varían mucho. Los grantees de los Títulos I y II actúan como agentes de distribución y administración de los fondos, mientras que los grantees de los Títulos III y IV funcionan básicamente como proveedores de servicio directo4. Las expectativas para implementar la supervisión de la calidad a nivel administrativo no han sido definidas tan claramente como las de la supervisión de la calidad creadas para los proveedores de servicio directo. Para los grantees de los Títulos I y II, la implementación de un programa de supervisión de la calidad tiene dos componentes principales:

1. Conceptualización e implementación de un programa de supervisión de la calidad en toda un área de servicio determinada, tales como el área metropolitana elegible (EMA por sus siglas en inglés) o el Estado; y

2. Utilización de los datos para planear y monitorear la implementación de un plan de supervisión de la calidad.

Conceptualización e implementación

Debe conceptualizarse y desarrollarse una estrategia general de supervisión de la calidad para el área de servicio. Algunas veces puede utilizarse un enfoque sistematizado en el que todos los proveedores traten un conjunto común de problemas, tales como rastrear y monitorear los resultados del envío de pacientes a servicios relacionados con el abuso de substancias o la administración de Papanicolaus anuales. En otras áreas de servicio, se esperará que cada proveedor implemente determinadas actividades de mejoramiento de la calidad, pero los asuntos específicos que deben explorarse los definirá el organismo proveedor. Independientemente de la estrategia empleada, se espera que el agente administrativo trabaje junto con el grupo de planificación para desarrollar una estrategia que sea la más apropiada para el área de servicio de que se trate.

Una vez definida la estrategia o el enfoque, deben priorizarse los proyectos específicos de mejoramiento de la calidad y los requerimientos de los sub- grantees para participar en los esfuerzos de calidad delineados. La solicitud de propuestas puede servir como un foro para comunicar libremente los requerimientos relacionados con la supervisión de la calidad. Se pueden utilizar contratos formales para reiterar las expectativas relacionadas con la participación en los esfuerzos de supervisión de la calidad de la región. A continuación encontrará algunos ejemplos de resultados sobre calidad que pueden incorporarse en los contratos con las instituciones que monitoree:

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4 Se reconoce que los grantees de los Títulos III y IV sirven como agentes administrativos para una red o consorcio de proveedores.

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El proveedor:

• Realizará auditorías al azar de expedientes, sobre el número que resulte mayor, ya sea el 10 por ciento de la población de asistencia médica primaria o 35 expedientes.

• Identificará y rastreará dos indicadores de calidad durante el año de la subvención.

• Participará en todas las evaluaciones, estudios y revisiones realizadas por el agente administrativo o consejo/consorcio de planificación en cuanto a servicios que reciban fondos de subvenciones.

• Participará en el programa de supervisión de calidad implementado por el agente administrativo.

• Implementará un programa continuo de mejoramiento de la calidad para garantizar que se proporcione atención médica de acuerdo con las guías del Servicio de Salud Pública.

Como los grantees, los organismos de planificación y los organismos proveedores individuales son los que identifican los indicadores y las medidas a rastrear con el transcurso del tiempo y a través de la región, un lógico punto de partida sería consultar las normas estándar de cuidado médico que ya han sido desarrolladas e implementadas. Dichas normas han sido diseñadas para guiar la provisión del servicio y fijar expectativas mínimas en las respectivas categorías del mismo. Los indicadores y las medidas de desempeño pueden basarse en dichas normas. Los siguientes son ejemplos de medidas:

• Porcentaje de clientes registrados que son consistentes con los criterios de elegibilidad definidos;

• Número de envíos a especialistas en servicios de abuso de sustancias y citas a las que se asistió;

• Número de envíos a especialistas en servicios de salud mental y citas a las que se asistió;

• Porcentaje de pacientes registrados en servicios de manejo de casos cuyo plan de servicio está activo;

• Porcentaje de pacientes de cuidado médico primario que han asistido a las citas en los últimos 3 meses;

• Porcentaje de pacientes con un conteo de CD4 >350 cel/mm3;

• Porcentaje de pacientes con una carga viral <10.000 copias;

• Porcentaje de pacientes en TARSA (Terapia Anti Retroviral Sumamente Activa);

• Porcentaje de pacientes a los que se les hayan realizado pruebas de antígeno proteico tuberculino (PPD por sus siglas en inglés) durante los últimos 12 meses;

• Porcentaje de pacientes que se hayan hecho un Papanicolau en los últimos 6 meses;

• Porcentaje de pacientes con una evaluación de diagnóstico para Hepatitis B y C.


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4sección

Las medidas e indicadores específicos seleccionados deben referirse a preguntas o tópicos que sean pertinentes al área de servicio y pueden utilizarse para mejorar la entrega del servicio. Por Ej., si una EMA considera que se están perdiendo clientes en el seguimiento posterior a un diagnóstico inicial de infección con el VIH, podría resultar apropiado rastrear medidas como las siguientes:

• Porcentaje de pacientes VIH+ asintomáticos que ingresan al cuidado primario; o

• Porcentaje de pacientes a los que recientemente se les ha diagnosticado el VIH y que tienen una consulta de seguimiento dentro de los 3 meses del diagnóstico.

Cuando los sub-grantees inician e implementan esfuerzos para mejorar la calidad, la asistencia técnica puede resultar invalorable. Puede emplearse una variedad de estrategias, tales como la consulta con la institución específica, foros educativos o de discusión regionales y la provisión de herramientas de muestreo, tales como encuestas sobre satisfacción de los clientes o formularios de auditoría de diagramas.

Utilización de datos y actividades de monitoreo

En su carácter de grantees oficiales, las instituciones incluidas en los Títulos I y II no sólo son responsables de garantizar que los servicios se provean de acuerdo con las guías del Servicio de Salud Pública y las normas de la industria, sino también de evaluar el sistema de cuidado médico en general. El programa de supervisión de la calidad debería permitir al EMA o al Estado examinar y perfeccionar sus procesos para administrar la subvención a nivel programático y fiscal, y para garantizar la suficiente colaboración con los grupos de planificación para permitir a la región permanecer receptiva a las cambiantes tendencias en la epidemia.

Los datos sobre supervisión de la calidad pueden tener un valor esencial para informar a la comunidad y ayudar a identificar las necesidades y brechas en los servicios, estos datos son necesarios para que los grupos de planificación tomen decisiones informadas. La información que se recolecta a través del programa de supervisión de la calidad, puede y debería utilizarse como parte del proceso de establecimiento de las prioridades, para identificar las categorías clave del servicio a las que se deben asignar recursos.

Cuando se firman contratos y se asignan recursos, el grantee asume la responsabilidad de monitorear la implementación del plan de supervisión de la calidad tanto a nivel regional como del sub-grantee. Las estrategias para garantizar el cumplimiento varían y pueden incluir visitas in situ, presentación de informes cuatrimestrales, de datos para indicadores de calidad definidos y auditorías de expedientes por parte de revisores externos. Con el transcurso del tiempo, el análisis y la tendencia de la información guiará al plan de supervisión de la calidad, afectará las prioridades de asignación de recursos, identificará las necesidades y las brechas en los servicios y provocará que la región aumente y mejore el sistema de cuidado médico. Mientras se efectúan mejoras en un área, pueden seleccionarse nuevas medidas para realzar otra parte del servicio.

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Características de los programas de supervisión de la calidad

Como ya se dijo, HAB ha identificado cinco características clave de los programas de supervisión de la calidad. La forma en que pueden demostrarse estas características puede variar según el Título y la institución. En el Apéndice I se presentan estrategias para implementar programas de supervisión de la calidad y demostrar las características clave. Estas estrategias se proporcionan como ejemplos y no son los elementos exigidos. Sin embargo, las sugerencias ayudarán al grantee a cumplir los requerimientos legislativos relacionados con la supervisión de la calidad.

Sección 5: Preguntas comunes

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Preguntas comunes

Pregunta¿Cómo puedo incorporar el mejoramiento de la calidad a las actividades diarias del programa?

Respuesta: No existe una única forma de incorporar actividades de mejoramiento de la calidad a sus operaciones diarias. Los nueve (9) pasos descritos en la Sección 3 proporcionan una guía sobre cómo implementar un programa de supervisión de la calidad. Es importante tener un plan de calidad en funcionamiento, con prioridades establecidas por los líderes de la organización. Estas prioridades deben comunicarse a todo el personal que interviene en el programa. En todas las reuniones del personal del programa deben proporcionarse actualizaciones de actividades de mejoramiento de la calidad. La recolección de datos para el mejoramiento de la calidad, los sistemas de rastreo y las estrategias de mejoramiento pueden volcarse en el flujo de trabajo diario. Cada miembro del personal puede ser incluido en alguna etapa para promover la responsabilidad compartida y la aceptación a todo nivel.

Capacite a todos en el uso de las herramientas y técnicas de mejoramiento continuo de la calidad para que comprendan el enfoque en el mejoramiento de los sistemas de cuidado médico y no sobre el desempeño individual. Esto ayudará a reducir el temor que pueda existir. Por esta misma razón, evite utilizar la información recolectada para la supervisión de la calidad con fines punitivos.

Aliente el diálogo y las sugerencias relacionadas con el mejoramiento de la provisión de cuidado médico por parte de cada miembro del personal.

PreguntaSomos una pequeña agencia con fondos para brindar únicamente servicios de supervisión de casos. ¿Dónde empezamos? Los pasos para implementar un programa de supervisión de la calidad parecen muy abrumadores para una agencia pequeña. ¿Cuánto es lo que realmente tenemos que hacer?

Respuesta: Los nueve pasos para implementar un programa de supervisión de la calidad pueden parecer abrumadores, particularmente para organizaciones pequeñas con poco personal. La intención de los mismos es que funcionen como principios guía, que si se implementan en su totalidad, pueden conducir a un programa de supervisión de la calidad importante y sostenible. Sin embargo, el paso más importante que debe dar es “comenzar”. Comience

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con la auto-evaluación que figura al comienzo de este manual. Quizás ya tenga información disponible, pero en realidad nunca la analizó de manera formal. Quizás tenga un equipo de manejadores de casos que trabajan muy bien juntos y están siempre buscando nuevas formas de mejorar los servicios. Quizás ese mismo grupo pueda servir como su primer equipo de proyecto de calidad. Comience con lo que ya tiene; reconozca sus fuerzas y construya a partir de allí. HRSA le exigirá que formalice sus procesos y que demuestre que está identificando oportunidades para el mejoramiento y realizando cambios en incrementos, pero efectivos.

Pregunta¿Cómo evitar la duplicación de la recolección de datos para actividades de mejoramiento de la calidad considerando las múltiples fuentes de subvención y los múltiples organismos reguladores?

Respuesta: A todos nos gustaría tener una inmensa base de datos que nos proporcione toda la información que necesitamos, en la forma que la necesitamos, con solo tocar una tecla. Lamentablemente, quienes subvencionan y los organismos reguladores son muy específicos en cuanto a cómo desean que se les reporten los datos demográficos y de servicio y no hay toques mágicos para lograrlo. Cuando se trata de la recolección de datos para mejorar la calidad, la mayoría de las instituciones lo alentarán a recolectar datos significativos para medir su calidad de cuidado médico basándose en las prioridades que haya establecido para su programa, a partir de su misión. Por ejemplo, si usted es un programa médico, seguramente querrá demostrar que está proporcionando cuidado médico basado en normas estándar reconocidas a nivel nacional. Si usted es una organización de servicios para el SIDA (ASO por sus siglas en inglés) recolectará información que revele su capacidad para proporcionar servicios de supervisión de casos y otros servicios de apoyo a sus clientes. Por lo general, este tipo de datos y actividades documentadas para mejorar los servicios será suficiente para comprobar frente a una institución que usted regularmente monitorea y evalua el cuidado médico y los servicios que brinda.

Por ejemplo, un proveedor acreditado por JCAHO y aprobado por Medicaid debería considerar utilizar, en lo posible, un único proyecto de mejoramiento de la calidad de servicios relacionados con el VIH/SIDA para satisfacer los requerimientos de supervisión de la calidad de la Ley CARE, Medicaid y JCAHO. Esos requerimientos necesitarán estar consolidados y aplicar las más altas normas a cada dominio del proyecto pero, de esta forma, se evitaría la duplicación de esfuerzos.


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Pregunta¿Cómo hago para que los médicos, que están tan ocupados, se interesen en el proceso?

Respuesta: Los proveedores de servicios clínicos tienen muchas prioridades que compiten entre sí en el sistema de cuidado de salud actual, que incluyen el cuidado del paciente, la investigación, reuniones, etc. Las actividades de supervisión de la calidad no siempre ocupan el primer lugar, si bien no hay duda de que se preocupan por la calidad del cuidado médico que brindan a sus pacientes. Los proveedores de servicios relacionados con el VIH forman un grupo único y comprometido.

Una estrategia podría ser asegurarse de que los médicos sean parte del proceso que determine las medidas de desempeño que se evaluarán. Si les interesa el tema, seguramente permanecerán comprometidos. Otra estrategia es resaltar algunos proyectos que han conseguido mejorar el cuidado para que puedan ver cómo funciona el proceso. Introduzca tópicos de supervisión de la calidad en las reuniones y foros existentes para no tener que programar reuniones adicionales. Finalmente, comprometa a un líder médico en el proceso y utilice su experiencia y su entusiasmo para atraer a otros.

Pregunta¿Cómo debemos actuar frente a individuos con personalidades difíciles, que no siempre conducen a un buen trabajo en equipo?

Respuesta: Algunas personas han nacido para trabajar en equipo y parecen comprender en forma natural cómo trabajar en grupo para lograr un objetivo común. Otras, en cambio, no. A los individuos que están acostumbrados a estar a cargo y tomar decisiones en forma unilateral puede resultarles difícil adaptarse a un sistema que promueve un enfoque grupal para tomar las decisiones. Los médicos, en particular, están entrenados para ser el “capitán del barco”. En una sala de operaciones, este es un rasgo útil y esencial. En un ambiente de equipo donde las decisiones se comparten, los procesos se examinan detalladamente y los cambios se prueban antes de implementarse en su totalidad, algunos individuos pueden sentirse frustrados al tratar de adaptarse al proceso. Las organizaciones que poseen una estructura jerárquica muy afianzada pueden considerar también que los individuos tardan en ajustarse a una filosofía de trabajo en equipo. Sin embargo, recuerde que los seres humanos son muy adaptables. El trabajo en equipo es una técnica que puede enseñarse y aprenderse. Sea optimista y dele tiempo a cada miembro del equipo para adaptarse. Algunas veces, las presiones del equipo pueden por sí solas, ayudar a neutralizar las personalidades difíciles. Cuando un individuo continúa exhibiendo una conducta contraproducente para el proceso, puede ser necesario que intervengan los líderes de la organización y, en ciertos casos, puede pedírsele que abandone el equipo. Es importante recordar que no se debe permitir que ningún individuo disminuya el empuje del equipo.

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5sección

PreguntaEste proceso de mejoramiento de la calidad, ¿reemplaza las normas vigentes en mi organización y las medidas de conformidad?

Respuesta: No. Algunas organizaciones están acreditadas y tienen otros tipos de medidas de cumplimiento de las normas estándar. Este proceso tiene la intención de complementar los sistemas existentes si fuera el caso, y no de reemplazarlos. Por ejemplo, las organizaciones reguladoras, tales como JCAHO y los departamentos de salud locales y estatales, tienen requerimientos normativos externos que se incorporan en el plan de la organización para garantizar que la misma cumpla con estrictas reglamentaciones. Si los requerimientos de los organismos de acreditación y normativos son como los de la Ley CARE, entonces no hay necesidad de duplicación.

Un grantee acreditado por JCAHO y aprobado por Medicaid debería considerar utilizar un único proyecto de mejoramiento de servicios relacionados con el VIH/SIDA para cumplir con los requerimientos de supervisión de la calidad de la Ley CARE, Medicaid y JCAHO. Los requerimientos deberán consolidarse y las estrictas normas aplicadas a cada dominio del proyecto satisfarán los requerimientos.

Si tiene dudas, desarrolle un cuadro comparativo con los requerimientos normativos de los organismos que acreditan y con los de la Ley CARE.

Pregunta¿Qué indicadores debemos examinar?

Respuesta: El primer paso para elegir un indicador es determinar brevemente qué quiere saber. ¿Cuál es la norma de desempeño que desea medir? Para las instituciones que son beneficiarias de la Ley CARE, una forma fácil de priorizar es revisar el plan de trabajo de su proyecto. ¿Qué dijo que iba a lograr? ¿Cómo sabe que tuvo éxito? ¿Tiene información que apoye cada meta u objetivo clave? Si recibe muchos recursos para proporcionar cuidado médico, debería priorizar la adherencia a las guías del Servicio de Salud Pública para demostrar que está brindando un cuidado médico que satisface normas nacionales. Si recibe recursos para proporcionar servicios de manejo de casos, ¿cuáles son las normas estándar de servicio que espera de su equipo?

Comenzar con normas reconocidas de cuidado médico o de servicios, siempre constituye un buen primer paso.


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5sección

Pregunta¿Existe un mínimo de indicadores que debemos monitorear?

Respuesta: No. Ello depende de la variedad de servicios que brinde y del tamaño de su organización. Como ya se mencionó, trate de incluir un indicador clave para cada meta u objetivo de su plan de trabajo. Puede comenzar de a poco y aumentar el número de indicadores con el transcurso del tiempo. Lo más importante es empezar.

Pregunta¿Es suficiente concentrarse en el cuidado médico y no en los servicios de apoyo tales como el manejo de casos?

Respuesta: Probablemente no. Sabemos que los servicios de apoyo pueden aumentar la capacidad de un individuo de adherir a su cuidado médico. Si proporciona cuidado médico y servicios de apoyo, necesitará evaluar la calidad de ambos. Si proporciona servicios médicos y envía a sus pacientes a otras instituciones para que obtengan servicios de manejo de casos, puede ser que desee evaluar el proceso de envío a especialistas y los tópicos relacionados con el acceso a los servicios. Esta puede ser una gran oportunidad para trabajar en colaboración con otra institución y promover la continuidad del cuidado médico.

Pregunta¿Quiénes deben integrar los equipos de supervisión de la calidad?

Respuesta: Todos. En algún momento, todos los miembros de su organización deben integrar el equipo de un proyecto. Debe evitar que las mismas personas formen parte de los equipos, salvo en programas pequeños donde la falta de personal puede ser un problema. Los programas más grandes deberían considerar a todo su personal al momento de designar a los miembros de los equipos.

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5sección

Pregunta¿Cómo afecta la ley HIPAA la supervisión de la calidad?

Respuesta: Las normas de la nueva Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA por sus siglas en inglés) tienen la intención de estandarizar la forma de intercambiar electrónicamente la información sobre cuidado médico con el fin de hacer más eficiente el procesamiento de las transacciones relacionadas con el cuidado médico, reducir el volumen de documentación, ahorrar dinero y proporcionar un mejor servicio a proveedores, aseguradores y pacientes. Consulte con su organización para determinar cómo influye la mencionada ley en su programa y qué procedimientos se han instituido para garantizar su cumplimiento. (Véase la sección Recursos para obtener mayor información sobre la Ley HIPAA).

Sección 6: Recursos

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6sección

Recursos

Supervisión de la Calidad: Manual de asistencia técnica. En un marco de 9 pasos, este manual brinda información y las herramientas para ayudar a los grantees a planificar, diseñar, medir, evaluar y mejorar el desempeño. Si necesita más información, visite el sitio http://hab.hrsa.gov/tools/QM

Improving Care for People Living with HIV/AIDS Disease. Institute for Health Care Improvement, HRSA/HAB. HIV/AIDS Bureau Collaborative. Pídalo a HRSA Information Center en el sitio http://ask.hrsa.gov (utilice la palabra “quality” en su búsqueda) o visite el sitio http://www.ask.hrsa.gov/detail.cfm?id=HAB00289) o llame al 888-ASK-HRSA.

RW CAREWare. Incluye el software CAREWare, un manual y un diccionario de datos para grantees y proveedores de la Ley CARE. Pídalo a Office of Science and Epidemiology, HRSA/HAB, Room 7-90, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20857 u obténgalo del sitio http://hab.hrsa.gov/careware

Primary Care Assessment Tool (PCAT). Herramienta de revisión in situ que se utiliza para evaluar servicios administrativos, fiscales, clínicos y de apoyo de grantees de la Ley CARE.

A Practical Guide to Evaluation and Evaluation Terms, Evaluation Monograph Series. Contiene términos para evaluar, relaciona la supervisión de la calidad con la evaluación y explica los pasos a seguir para realizar estudios de evaluación.

Outcomes Evaluation TA Guides. Esta serie incluye: cuidado médico primario, control de casos y “cómo” desarrollar la evaluación de los resultados.

Outcomes Evaluation, National TA Call, April 1999. Incluye: las expectativas de HAB sobre la evaluación de resultados; la definición de evaluación de resultados; pasos a seguir y ejemplos de esfuerzos por parte de grantees.

HIVQUAL. Software para un mejoramiento continuo de la calidad y servicios de consulta para programas de la Ley CARE que se ocupan del mejoramiento de los sistemas y de la supervisión de la información y del desempeño. Visite el sitio http://www.hivguidelines.org/public_html/center/quality-of-care/hivqual-project/hivqual-project.htm.

HRSA Center on Quality. Visite el sitio http://www.hrsa.gov/quality

HRSA Bureau of Primary Health Care Quality Center. Visite el sitio http://bphc.hrsa.gov/quality

6

Para obtener material de “HRSA/HAB” y “TA”

• HRSA HIV/AIDS Bureau. Visite el sitio http://hab.hrsa.gov/CATIE (Véase “Tools for Grantees”, use la palabra “quality” para buscar)

• HRSA Information Center 888-ASK-HRSA http://www.ask.hrsa.gov

• Se brinda asistencia técnica en la Oficina del VIH/SIDA a través de “Technical Assistance Contract”. Pregunte al encargado de su proyecto.

• Visite el sitio http://hab.hrsa.gov/special/qualitycare.htm

http://hab.hrsa.gov/tools/QM

http://hab.hrsa.gov/careware

http://www.hrsa.gov/quality

http://bphc.hrsa.gov/quality

http://hab.hrsa.gov/CATIE

http://www.ask.hrsa.gov

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Sección 6: Recursos

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Otros recursos relacionados con la calidad Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Organismo del Ministerio

de Salud (HHS) que apoya la investigación relacionada con la calidad de la atención médica, costos y acceso a los servicios esenciales. Visite el sitio http://www.ahrq.gov/qual

Center for HIV Quality Care. Este centro integra la “Infectious Diseases Society of America” y está subvencionado por HRSA/HAB. Identifica normas de atención médica para personas que viven con el VIH (“PLWH” por sus siglas en inglés) en distintas etapas de la enfermedad; determina el costo del cuidado médico para estas personas; y examina las variaciones en la elegibilidad de los programas Medicaid del estado, sus beneficios y fondos. Recursos: guías del cuidado del VIH/SIDA; perfiles de políticas de salud en los estados; definiciones de proveedores experimentados de servicios relacionados con el VIH; y resúmenes de temas del Centro. Visite el sitio http://www.hivma.org/HIV/tocCEN.htm

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Enumera recursos según la Ley HIPAA de 1996. Estos centros se encargan de implementar distintas disposiciones de esa ley. Visite el sitio http://cms.hhs.gov/hipaa/

Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Informe del Instituto de Medicina que describe una estrategia para mejorar la calidad del cuidado médico. Visite el sitio http://www.nap.edu/books/030907343X/html

HIV Clinical Resource: Quality of Care Web Site. Entre las herramientas se incluye una guía para implementar programas de calidad del cuidado médico, normas y un algoritmo de calidad –véase el sitio NYS Dept of Health AIDS Institute. Visite el sitio http://www.hivguidelines.org

Institute for Healthcare Improvement. Recursos/herramientas de enseñanza para profesionales de cuidado de la salud para supervisar esfuerzos de mejoramiento en sus instituciones. Trata temas tales como mejoramiento de la calidad, cuidado médico del paciente terminal y seguridad del paciente. Visite el sitio http://www.ihi.org

National Quality Measures Clearinghouse (NQMC por sus siglas en inglés). Este sitio es una base de datos y de información sobre medidas específicas sobre la calidad del cuidado de la salud basadas en evidencia y conjuntos de medidas. NQMC está auspiciado por AHRQ para promover el acceso generalizado a medidas de calidad por parte de la comunidad de cuidado de la salud y otros individuos interesados. Visite el sitio http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/

National Quality Forum. Esta organización crea medidas de calidad integrales de acuerdo con las metas nacionales sobre la calidad. Visite el sitio http://www.qualityforum.org

QA Reporting Requirements: A Report on Managed Care Performance. Resultados de un análisis de datos de desempeño de la calidad provenientes de planes de cuidado controlado efectuado en Nueva York. Esta información es utilizada por ese estado para trabajar con los planes y los proveedores, para mejorar los resultados del cuidado médico y de salud, beneficiarios de los planes de salud, respuestas sobre el desempeño, programas de mejoramiento de la calidad, asistencia técnica y mejores prácticas. Visite el sitio http://www.health.state.ny.us/nysdoh/mancare/main.htm

U.S. Consumer Gateway Health Care Quality Page. Información y enlaces sobre calidad del cuidado de la salud en asuntos tales como la selección de un plan, adquisición de servicios de cuidado de la salud y privacidad. Visite el sitio http://www.consumer.gov

Sección 7: Apéndices

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7sección

Apéndices

Apéndice A

Ejemplo del Plan de supervisión de la calidad

Nombre de la organización___________________________________

I. Propósito:

El propósito de este plan es establecer un enfoque coordinado con referencia a los procesos de evaluación y mejoramiento de la calidad en __________________. El programa tiene como misión (insertar la declaración de la misión, por ej. alcanzar la excelencia en el cuidado médico, la educación y la investigación de pacientes con VIH).

II. Metas y Objetivos:

Elaborar un proceso sistematizado y por departamento para la planificación, diseño, medición, evaluación y mejoramiento del desempeño, con los siguientes componentes:

A. Desarrollar un mecanismo de planificación que incorpore información de base proveniente de fuentes externas e internas (incluir listado de fuentes) y datos provenientes de los líderes de la organización, del personal y de los pacientes de cada departamento. Se revisarán los aspectos clínicos, operativos y programáticos del cuidado de los pacientes.

B. Enfatizar las necesidades de diseño asociadas con los servicios nuevos y existentes, el servicio de cuidado médico al paciente, el flujo de trabajo y los sistemas de soporte que optimizan los resultados y la satisfacción por parte de los pacientes y sus familias, los médicos y el personal.

C. Desarrollar y perfeccionar los sistemas de medición para la identificación de las tendencias en el cuidado médico y los sucesos centinela (en inglés “sentinel events”) mediante la recopilación y registro de datos en forma periódica (a través de programas válidos de muestreo cuando sea pertinente) y las observaciones referidas a la continuidad del servicio de cuidado médico del paciente.

D. Emplear procedimientos de evaluación para determinar si el servicio es eficaz y oportuno, y si éste es adecuado para juzgar la calidad de los servicios que se brindan y si existen oportunidades para mejorar.

E. Centrar la atención en mejorar la calidad en todas sus dimensiones mediante la implementación de equipos de proyecto multidisciplinarios y basados en la información y el fomento de la participación en la solución de los problemas.

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7sección

F. Promover la comunicación, el diálogo y el intercambio de información en todos los departamentos y en toda la estructura de comunicación de las organizaciones, con respecto a los descubrimientos, análisis, conclusiones, recomendaciones, acciones y evaluaciones referidas al mejoramiento en el desempeño.

G. Esforzarse por establecer relaciones de colaboración con las diversas instituciones de la comunidad a fin de promover en forma colectiva la salud y el bienestar general de la población.

III. Estructura

A. Esquema de trabajo

El grupo de líderes del departamento, (INSERTAR CARGOS) será responsable y deberá responder por la planificación, dirección, coordinación y mejoramiento de los servicios de salud dentro del Programa del VIH. Este grupo aprobará el plan de mejoramiento del desempeño y revisará las actividades de mejoramiento de la calidad durante sus reuniones periódicas. Se ha establecido un comité de calidad bajo la dirección de (director o administrador médico, etc.) (véase “Metas y objetivos del comité de calidad”).

La Junta de consumidores asesores de los programas fue creada para asistir en las actividades de mejoramiento de la calidad y participará en proyectos específicos según corresponda.

Las actividades del departamento de calidad se reportarán a través del consejo de calidad total del hospital que supervisa, decide el orden de las prioridades y dirige la planificación, el diseño, la medición, la evaluación y el mejoramiento del desempeño de la organización.

A través de la División de Medicina, el programa de VIH presenta además, reportes continuos sobre mejoramiento de la calidad en la reunión de Jefes de División (Enfermedades infecciosas, Medicina interna).

B. Contenidos

El programa está diseñado para tratar tópicos de garantía de calidad con relación a las siguientes áreas funcionales e importantes aspectos del cuidado médico:

• Cuidado clínico primario • Educación de pacientes y del personal • Continuidad del cuidado médico • Satisfacción del paciente • Manejo de casos • Registros médicos/sistemas de informació • Cuidado médico controlado/revisión de la utilización de servicios

Se prestará especial atención a las áreas de gran volumen, alto riesgo y que presenten problemas en forma recurrente, así como también a las que deben cumplir requisitos normativos externos.


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7sección

C. Plan de recopilación de datos✓ Selección de medidas de desempeño para las principales áreas funcionales

y aspectos importantes del cuidado médico y del servicio.

✓ Revisión periódica de los datos de medición de desempeño a partir de una variedad de fuentes, que se realizará conforme al esquema adjunto. El jefe de datos y el coordinador de supervisión de la calidad coordinarán estas actividades. Los reportes de datos serán presentados para su revisión ante el comité de calidad y los grupos designados. Entre las fuentes que proporcionarán datos se encuentran las siguientes:

• Mediciones clínicas obtenidas con el programa de software HIVQUAL y basadas en guías establecidas para el cuidado médico de pacientes con VIH.

• Resultados de las encuestas de satisfacción del paciente realizadas por la Oficina de Relaciones Públicas.

• Datos demográficos, frecuencia de visitas e información sobre citas a las que no se asistió, provenientes de CAREware y de las bases de datos de las unidades.

• Modelo de utilización y uso de farmacias, preparado por las organizaciones de cuidado médico controlado.

✓ La recopilación de datos se implementará utilizando métodos de muestreo adecuados e incluirá revisiones simultáneas y retrospectivas.

D. Análisis y evaluación de los datos

El análisis y la evaluación de los datos se realizará por parte de los diversos equipos existentes, que determinarán si es necesario hacer otras evaluaciones. De acuerdo con esta revisión permanente se establecerán prioridades y se identificarán oportunidades para realizar mejoras.

E. Equipo multidisciplinario y desarrollo del plan de mejoramiento

Una vez identificado el mejoramiento, se convocará a un equipo multidisciplinario para analizar el proceso y los planes para el desarrollo de la misma. Estos equipos incluirán a aquellos miembros estrechamente relacionados con el proceso de que se trate. Se realizarán esfuerzos para incluir a personas de otros departamentos que puedan verse afectadas por los cambios realizados por el equipo y para ayudar a promover la colaboración entre departamentos.

Se utilizará la metodología de mejoramiento continuo de la calidad que incluirá, entre otras:

• PDSA (Planificar/Hacer/Estudiar/Actuar) • Análisis del organigrama • Diagramas de causa y efecto

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7sección

• Libre intercambio de ideas • Estudios de observación/flujo de pacientes • Registros de actividades

Los equipos desarrollarán e implementarán los planes de mejoramiento del Comité de Calidad de los registros de las reuniones del Comité. Las mejoras podrán incluir:

• Rediseño de sistemas • Educación (personal/pacientes) • Evaluación, revisión o desarrollo de guías clínicas • Cambios en procedimientos y políticas • El desarrollo o evaluación de formularios

Todos los planes de mejoramiento se comunicarán a todos los miembros del personal y a los pacientes si correspondiera. Las reuniones, mensajes de correo electrónico, memorandos y comunicaciones verbales informales serán considerados métodos apropiados para la comunicación de las actividades y planes de mejoramiento de los equipos.

F. Mejoramiento sostenible

La respuesta periódica referida a los proyectos de mejoramiento es fundamental para lograr mantener el mejoramiento a través del tiempo. Una vez que un plan de mejoramiento haya resultado exitoso, se implementará un esquema de seguimiento periódico para determinar si continúa siendo exitoso con el transcurso del tiempo. Se adjunta un calendario para el seguimiento permanente.

G. Comunicar los resultados a las personas y grupos relevantes

Según se describe en la Sección III-Estructura, todas las actividades de desempeño del Programa relacionado con el VIH serán informadas a los ínter- o intra-departamentos correspondientes.

Firmas: (líderes de la organización)

__________________________________________ _________________Director Ejecutivo Fecha:

__________________________________________ _________________Director Médico Fecha:


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7sección

APÉNDICE B

Tabla del Plan de supervisión de la calidad

Plan de mejoramiento del desempeño del programa de VIH Tabla de actividades para el año 2003

Función princi-

pal

Aspecto importante del cuidado

médico

Oportunidad identificada Enfoque

Patroci-nador /

Líder

Fechas/Plazos

Cuidado clínico

Detección/ Evaluación inicial de PPD (prueba de la tuberculina) realizada y leída en forma anual.

Sí. Existen evaluaciones de rutina de PPD pero no se leen en forma sistemática.

Datos de base y de seguimiento recopilados con el programa HIVQUAL. Evaluar la norma de cuidado médico para áreas de baja prevalencia.

Campaña anual de otoño (septiembre a diciembre)

Atención ginecológica

Sí. La recopilación de datos de seguimiento con el programa HIVQUAL reveló una disminución en la adhesión al examen ginecológico anual de rutina.

Desarrollo e implementación de un formulario de seguimiento para el cuidado ginecológico. Evaluar el cuidado para determinar la adhesión a las normas de ginecología. Implementar un seguimiento mejorado. Continuar con el control del progreso.

Los datos serán recopilados en forma trimestral.

Evaluación diagnóstica de la hepatitis

Sí. La recopilación inicial de datos reveló que el 70% de las historias clínicas mencionaban análisis de laboratorio para la hepatitis A, B y C y vacunas.

Desarrollar un sello en el que figure “Hepatitis” para los registros médicos.Educar a los proveedores.


Cuidado dental Sí. Los datos iniciales revelaron que menos del 50 % tenía documentación de su última visita al consultorio dental.

Agregar examen dental anual. Agregar una sección en las notas sobre progreso para realizar un seguimiento de la visita dental anual.Colaborar con las escuelas de odontología para aumentar el acceso a las citas en estas instituciones.


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7sección

Función princi-

pal

Aspecto importante del cuidado

médico

Oportunidad identificada Enfoque

Patroci-nador /

Líder

Fechas/Plazos

Servicios de salud mental

Citas psiquiátricas a las que se asistió.

Sí. Se observa un alto porcentaje de no concurrencia en pacientes nuevos que solicitaron turno en los servicios de salud mental.

Controlar a los pacientes nuevos bajo cuidado médico revisando el cuestionario inicial sobre el uso de alcohol y síntomas de trastornos psiquiátricos. Evaluar la tasa de envío a especialista, en pacientes nuevos y en citas a las que se asistió. Planificar el mejoramiento en el uso de los servicios de salud mental y reducir la cantidad de pacientes que no concurren a la consulta.

El porcentaje de consultas a las que no se asistió se revisará en forma trimestral. Conferencias mensuales sobre casos difíciles.

Educa-ción del paciente

Evaluación de necesidades educativas

Sí. Hay necesidad de evaluar las necesidades educativas de los pacientes y establecer prioridades.

Utilizar la Junta Defensora de Pares para obtener datos referidos a todos los sucesos y materiales sobre educación del paciente. Garantizar que en cada visita médica se incluya educación básica sobre el VIH.

En forma permanente

Conti-nuidad del cuidado médico

Retención del paciente

Sí. Porcentaje de retención evaluado en 85% de los pacientes asisten a la consulta trimestralmente.

Enfoque múltiple: Evaluación regular de pacientes que no se atiendan durante 6 meses. Recomendar que se llame a todos los pacientes que falten a una consulta.Control de porcentajes de consultas a las que no se asistió.

En forma permanente.


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7sección

Apéndice C

Estructura del comité de la calidad

I. Declaración de la misión: Insertar la misión del Programa/Organización

Alcanzar la excelencia en el cuidado, la educación y la investigación de pacientes con VIH de acuerdo con la misión del centro médico de brindar programas de primer nivel en el cuidado médico de pacientes, en la investigación de ciencias biomédicas y de la salud y en la enseñanza y que contribuirán a la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y discapacidades de los seres humanos.

II. Propósito:

• Proporcionar un panorama general y facilitar el programa de supervisión de la calidad de ______________________.

• Proporcionar un mecanismo para la revisión objetiva, evaluación y mejora continua del programa de VIH.

III. Metas:

A. Hacer referencia a las metas delineadas en el plan de supervisión de la calidad:

• Desarrollar un mecanismo de planificación que incorpore información de base proveniente de fuentes externas e internas (incluir listado de fuentes) y datos provenientes de los líderes de cada departamento, del personal y de los pacientes. Se revisarán los aspectos clínicos, operativos y programáticos del cuidado médico de los pacientes.

• Enfatizar las necesidades de diseño asociadas con los servicios nuevos y existentes, el brindar cuidado al paciente, el flujo de trabajo y los sistemas de soporte que optimizan los resultados y la satisfacción por parte de los pacientes y sus familias, los médicos y el personal.

• Desarrollar y perfeccionar los sistemas de medición para la identificación de las tendencias en los sucesos centinela (en inglés “sentinel events”) relacionados con la recopilación y registro de datos en forma regular (a través de programas válidos de muestreo cuando sea pertinente) y observaciones referidas a la continuidad del servicio de cuidado médico del paciente.

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7sección

• Emplear procedimientos de evaluación para determinar la eficacia y establecer si el servicio es adecuado y juzgar la calidad de los servicios que se brindan y si existen oportunidades para mejorar.

• Centrar el cuidado en mejorar la calidad en todas sus dimensiones mediante la implementación de equipos de proyecto multidisciplinarios y basados en la información y fomentar la participación en la solución de los problemas.

• Promover la comunicación, el diálogo y el intercambio de información en todos los departamentos y en toda la estructura de comunicación de las organizaciones, con respecto a los descubrimientos, análisis, conclusiones, recomendaciones, acciones y evaluaciones referidas al mejoramiento en el rendimiento.

• Esforzarse por establecer relaciones de colaboración con las diversas instituciones de la comunidad con el propósito de promover en forma colectiva la salud y el bienestar general de la población.

• Hacer referencia a los contenidos de supervisión de la calidad referidos a las siguientes áreas funcionales principales y a los aspectos del cuidado médico más importantes: a) cuidado médico clínico primario; b) investigación clínica (Grupo de ensayos clínicos sobre el SIDA-ACTG); c) educación de pacientes y del personal; d) continuidad en el cuidado médico; e) satisfacción del paciente; f) servicios de apoyo; g) expedientes médicos/sistemas informáticos; y h) revisión de la utilización del servicio.

B. Revisar y actualizar anualmente el plan de calidad.

C. Realizar una evaluación anual del programa de VIH de supervisión de la calidad

D. Priorizar las metas y proyectos de calidad para tratar las áreas más críticas.

E. Planificar una educación apropiada referida a los conceptos y técnicas de mejoramiento de la calidad.

F. Proporcionar una guía para las visitas in situ.

G. Dentro del programa, desarrollar un calendario de informes ante el Comité de calidad.


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7sección

IV. Miembros del comité:

• Directores médicos del programa

• Administrador del programa

• Coordinador de supervisión de la calidad

• Jefe de unidad

• Jefe de datos

• Farmacéutico

• Trabajador social

• Enfermero psiquiátrico

• Enfermero practicante (NP, por sus siglas en inglés)

• Enfermera de familia

• Defensor de pares (en inglés “peer advocate”)

• Enfermera de investigación

V. Esquema para las reuniones del Comité:

• El Comité se reunirá 10 veces al año según se indicó anteriormente.

VI. Estructura de reportes del Comité:

• Las actas del Comité se remitirán a los líderes de la organización

• Se redactarán reportes para las personas y grupos relevantes.

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7sección

Apéndice D

Registro de las reuniones del Comité / Equipo de calidad

Equipo / Comité ____________________________________________

1. Miembros presentes:

2. Fecha: _______ Comienzo de la sesión: _______(Hora) Minutas previas aprobadas: __ Sí __ No ___ No corresponde

3. Temario:

Hallazgos/Análisis/Debate/Conclusiones:

Recomendaciones/Acciones:

Seguimiento:

Temario:

Hallazgos/Análisis/Debate/Conclusiones:

Recomendaciones/Acciones:

Seguimiento:

4. Cierre de la sesión: _______(Hora)

5. Firma del Secretario: _______________ Fecha: ____


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7sección

Apéndice E

Formato de las minutas de las reuniones del Comité/Equipo de calidad

Minuta de asistencia del Comité/Equipo: _________________________________________________

Comité/Equipo: ________________________________________________________________________

Fecha: _______ Inicio de la sesión: ______(Hora) Actas previas aprobadas: ___ Si ___ No ___ No corresponde

Temario: Hallazgos/Análisis/Debate/

ConclusionesRecomendaciones/Acciones Seguimiento

Cierre de la sesión: _________ (Hora)

Firma del Secretario:_____________________________________ Fecha: ________________

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7sección

Apéndice F

Ejemplo de plan de trabajo de las actividades

Actividades Pasos principales para la acción

Resultados esperados

Fecha de finali-zación

Respon-sable(s)

Costos y/o recursos necesarios para cumplir la tarea

(1)Incrementar el porcentaje de asistencia a las citas de los clientes/ pacientes.

Reunir el personal adecuado para evaluar las posibles razones por las que los clientes/ pacientes no asisten a las consultas de seguimiento.

Incrementar la asistencia a las consultas de los clientes/ pacientes en 50%.

Hacia fines de junio.

(1)Super-visor de citas, recepcionista y organiza-dor de consultas de los pacientes.

(1) Llamadas telefónicas a los clientes/ pacientes que no asistieron a las citas en los últimos seis meses.(2) Documentar las razones por las que no asistieron y analizar la información.(3) Evaluar la posibilidad de que el personal que reserva los turnos trabaje horas extra para que realicen las llamadas en lugar de derivar la tarea a otro departamento.(4) Contactar al funcionario de finanzas/ presupuesto y obtener un estimado de costos para las horas extra para dos empleados no exentos, de categoría 9.


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7sección

Apéndice G

Indicadores de muestra según los tipos

Tipo de indica-dor Qué evalua Indicador Medición de

desempeñoFuente de datos

potencial

Posibilidad de acceder al cuidado médico.

Facilidad de los pacientes para obtener el cuidado médico que necesitan cuándo lo necesitan.

Cantidad de días entre la fecha en que el paciente reserva un turno para una cita y la fecha de la misma.

A todos los pacientes nuevos se les dará una cita dentro de las dos semanas.

Sistema automatizado de organización de citas.El personal de reserva de citas mantendrá un registro manual.

Cuidado médico apropiado.

Grado correcto de cuidado médico brindado según las condiciones estándar actuales.

Pacientes usando TARSA y con conteo CD4 por debajo de 500.

Se comenzará con la terapia TARSA según las guías actuales del Servicio de Salud Pública

Reporte electrónico del Registro de Salud.Revisión manual de la historia clínica.

Continuidad del cuidado médico.

Grado de coordinación del cuidado médico que necesitan los pacientes, entre los médicos de cabecera, en las organizaciones y a través del tiempo.

Anotación en la historia clínica de la consulta dental del paciente y documentación de las citas a las que asistió.

Todos los pacientes se realizarán un examen dental anual.

Registro manual.

Efectividad del cuidado médico.

Hasta qué grado el cuidado médico se presta en forma correcta, es decir sin errores (por ej. un procedimiento)

Cantidad de clientes/ pacientes que reciben atención y tratamiento médico consistente con sus diagnósticos.

Las historias clínicas de los pacientes se elegirán al azar para revisión.

Muestreo de historias clínicas.

Eficacia del cuidado médico.

Hasta qué grado el servicio tiene la capacidad suficiente para cubrir las necesidades para las que se lo utiliza.

Cantidad de pacientes que reportaron una mejoría en su enfermedad y satisfacción con la consulta médica.

Todos los pacientes tendrán la oportunidad de completar una encuesta de bienestar y satisfacción.

Revisar los registros o las encuestas para mejorar las condiciones de salud y satisfacción en la cita médica.

Eficiencia del cuidado médico.

Hasta qué grado el cuidado médico recibido tiene el efecto deseado con el mínimo esfuerzo, gasto o pérdida.

Rendimiento de los costos por servicio o costos por servicio completado, para cada cliente/pacien-te de la clínica.

Al finalizar el año, la clínica examinará el dinero “asignado” a los servicios al comienzo del año y los comparará con el “costo real” al final del año.

Plan de asignación al comienzo del año y comparación con gastos efectuados al finalizar el año.

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7sección

Tipo de indica-dor Qué evalua Indicador Medición de

desempeñoFuente de datos

potencial

Asuntos desde la perspectiva de los pacientes

El grado de compromiso de los pacientes y de sus familiares con los procesos de toma de decisiones en temas relativos a su salud y su grado de satisfacción con el cuidado médico.

En la asistencia a personas con VIH/SIDA, cuando corresponda, los familiares tendrán la oportunidad, en la 4ta. o 7ma. semana, de completar un cuestionario sobre la efectividad de nuestros esfuerzos por incluirlos en la planificación y en la toma de decisiones sobre el cuidado médico de sus familiares.

Dos veces al año, los familiares y los pacientes/clientes responderán un cuestionario breve sobre su opinión acerca de su participación en la toma de decisiones.

Recolectar la información de los cuestionarios en forma trimestral.

Seguridad y cuidado del ambiente.

Hasta qué grado el ambiente está libre de peligros y riesgos.

Cantidad de clientes/ pacientes y personal que denunciaron cuestiones sobre seguridad.

Revisión trimestral de denuncias de incidentes.

Revisión de reportes de incidentes, accidentes y quejas.

Cuidado médico oportuno

Hasta qué grado el cuidado médico se brinda a los pacientes cuando éstos lo necesitan.

Cantidad de quejas de los pacientes relacionados con problemas de tiempo.

Cantidad de quejas, pacientes que no asisten a las citas y toda otra información pertinente.

Encuesta de satisfacción y supervisión llamada “supervisión al caminar” (MBWA por sus siglas en inglés).


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7sección

Apéndice H

Modelo de mejoramiento

Ciclo: ___________ Fecha: __________

CICLO PARA APRENDER Y MEJORAR

Objetivo:

PLANIFICAR:

Objetivo de la primera prueba:

¿Cuál fue su pronóstico?

¿Cuál era el plan? (quién, qué, dónde, cuándo, cómo)

¿Qué tareas tuvo que realizar para su primera prueba?

¿Qué medidas planificó para evaluar el éxito de la prueba?

HACER:

¿Qué sucedió?

ESTUDIAR:

¿Cuál fue el resultado de la prueba y cómo fue la comparación con su pronóstico?

ACTUAR:

Basándose en lo que aprendió, ¿qué va a hacer ahora?

Hacer

Actuar

Estudiar

Planificar

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7sección

Apéndice I

SC Tabla de las características de supervisión de la calidad según los Títulos de la Ley CARE

Característica Evidencia de supervisión de la calidad por Título

I II III IV

Proceso sistemático con identificación de:

❑ Liderazgo

❑ Responsabi-lidad

❑ Recursos asignados

✓ Plan de supervisión de la calidad para el EMA implementado y compartido con el Consejo de Planificación

✓ Plan de supervisión de la calidad revisado y actualizado anualmente para garantizar una relevancia permanente

✓ Determinar la metodología estándar para la recolección y análisis de datos: CAREWare, HIVQUAL, PDSA, Modelo de cuidado médico crónico

✓ Las actividades de supervisión de la calidad se debaten en el consejo de planificación y se registra en las minutas de la reunión

✓ Lenguaje en los subcontratos que respalden las actividades de supervisión de la calidad

✓ Las visitas in situ incluirán la revisión de los proveedores que iniciaron actividades de supervisión de la calidad y las recomendacio✓ nes quedarán documentadas en el informe de visita

✓ Capacitación en el mejoramiento continuo de la calidad, disponible para el personal contratista y para la persona de supervisión de la calidad identificada por el proveedor

✓ Uso de un formato estandarizado para los reportes de todos los proveedores

✓ Estrategias de mejoramiento implementadas y documentación de los resultados

✓ Plan de supervisión de la calidad para el Estado implementado

✓ Plan de supervisión de la calidad revisado y actualizado anualmente para asegurar una relevancia permanente

✓ Determinar la metodología estándar para la recolección y el análisis de datos: CAREWare

✓ Lenguaje en los subcontratos que apoyen las actividades de supervisión de la calidad

✓ Las visitas in situ incluirán la revisión de los proveedores que iniciaron actividades de supervisión de la calidad y las recomendaciones quedarán documentadas en el informe de la visita

✓ Capacitación en el mejoramiento continuo de la calidad disponible para el personal contratado y la persona de supervisión de la calidad identificada por el proveedor

✓ Uso de un formato estandarizado para los reportes de todos los proveedores

✓ Estrategias de mejoramiento implementadas y documentación de los resultados

✓ Plan de supervisión de la calidad implementado y aprobado por los líderes del programa (Director médico, Administrador)

✓ Plan de supervisión de la calidad revisado y actualizado anualmente para garantizar su permanente relevancia

✓ Personal dedicado a la recolección, análisis e informe de los datos

✓ Crear un Comité de supervisión para revisar los resultados y designar equipos de proyecto cuando se identifiquen oportunidades de mejoramiento (por ej. consejo de la calidad, equipo de líderes)

✓ Proporcionar capacitación en el mejoramiento continuo de la calidad

✓ Desarrollar un plan de trabajo de supervisión de la calidad y fijar plazos para el seguimiento de las actividades de calidad

✓ Plan de supervisión de la calidad implementado y aprobado por el grantee primario y cada subcontratista

✓ Plan de supervisión de la calidad revisado y actualizado anualmente para garantizar su permanente relevancia

✓ Implementar un grupo de supervisión para la Red del Título IV que revisará las actividades de calidad e identificará las oportunidades de mejoramiento

✓ Proporcionar capacitación en el mejoramiento continuo de la calidad a los subcontratistas cuando sea necesario

✓ Desarrollar e implementar un formato para los reportes

✓ Desarrollar un plan de trabajo de supervisión de la calidad y fijar plazos para el seguimiento de las actividades de calidad


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7sección


I II III IV

❑ Uso de datos y resultados medibles para determinar el progreso hacia “benchmarks” basados en la evidencia.

✓ Determinar medidas e indicadores estándar de desempeño:

• Clínico• Manejo de casos• Servicios de apoyo

✓ Calendario para que los proveedores reporten los datos al grantee determinado del EMA

✓ Asistencia brindada a los proveedores que presenten resultados subóptimos.

✓ Datos totales, informados y revisados por el consejo de planificación


• Clínico• Manejo de casos• Servicios de apoyo• ADAP

✓ Calendario para que los proveedores reporten los datos al grantee determinado

✓ Asistencia brindada a los proveedores con resultados subóptimos



✓ Recolectar datos y reportar los resultados al comité de la calidad o al grupo de líderes de la organización



✓ Recolectar datos y reportar los resultados a la Junta Asesora de la Red del Título IV

❑ Enfoque en los enlaces, la eficiencia y las expectativas de los proveedores y clientes sobre el mejoramien-to de los resul-tados.

✓ Utilizar la encuesta de satisfacción del cliente para determinar las oportunidades de mejoramiento

✓ Desarrollar medidas de desempeño para evaluar la continuidad del cuidado médico y sus procesos

✓ Debatir los resultados y las estrategias de mejoramiento en el consejo de planificación del EMA







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7sección


I II III IV

❑ Proceso con-tinuo que se adapte a los cambios y sirva para los esquemas de trabajo de otras activi-dades pro-gramáticas sobre garantía de calidad y mejoramiento en la calidad (por ej. JCAHO, Medicaid y otros progra-mas de HRSA)

✓ Evaluar otros requisitos normativos a nivel de proveedores para garantizar que no se dupliquen las actividades de supervisión de la calidad y trabajar hacia el logro de medidas de desempeño en común.



✓ Evaluar otros requisitos normativos a nivel de proveedores para garantizar que no se dupliquen las actividades de supervisión de la calidad y trabajar hacia el logro de medidas de desempeño común.

❑ Garantizar que los datos recolectados se incorporen en el proceso de mejora-miento de la calidad para asegurar que se cumplan los objetivos y que sean coin-cidentes con los resultados del mejora-miento.

✓ Informar los datos al consejo de panificación del EMA (datos a ciegas y por proveedor).

✓ Documentar las conclusiones en las minutas del consejo de planificación.

✓ Proporcionar las respuestas necesarias a los proveedores sobre cambios en las prioridades.

✓ Informar las actividades de supervisión de la calidad a los grupos de planificación.

✓ Proporcionar las respuestas necesarias a los proveedores sobre cambios en las prioridades.

✓ Informar las actividades de supervisión de la calidad y los datos a todos los niveles de la organización: líderes, reuniones de personal, de proveedores.

✓ Comparar con las metas establecidas en el plan supervisión de la calidad.

✓ Informar las actividades de supervisión de la calidad y los datos a todos los niveles de la organización: líderes, reuniones de personal, de proveedores.

✓ Comparar con las metas establecidas en el plan supervisión de la calidad.


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Apéndice J

Iniciativas de Calidad de HAB

IniciativaProgramas de la Ley

CARE

Enfoque de la iniciativa

Tipo de asistencia proporcionada Contacto

División de Capacitación y Asistencia Técnica (DTTA)

Todos los Títulos

La DTTA utiliza grantees de la Ley CARE y otros consultores de supervisión de la calidad para proporcionar asistencia a agencias, regiones o EMAs específicas. Una gran variedad de actividades de asistencia técnica apoyadas por la DTTA.

• Consultas de asistencia técnica

• Llamadas en conferencia de asistencia técnica

• Foros para grantees del Título III y evaluadores de Proyectos Especiales de Interés Nacional (SPNS, por sus siglas en inglés)

• Conferencia de grantees de la Ley CARE

• Apoyo a centros de recursos mediante acuerdos de cooperación

Las solicitudes se realizan a través de su encargado de proyecto.

Programa de la Calidad Continua HIVQual

Títulos III y IV Desarrollado por el Instituto del SIDA del Departamento de Salud del Estado de Nueva York, HIVQual es un intento por mejorar la calidad del cuidado médico para personas con VIH. El programa se centra en el mejoramiento de los sistemas, la supervisión de la información y la medición del desempeño.

• Software de control de calidad

• Consultas de mejoramiento de la calidad a instituciones específicas

División de Programas Comunitarios

Instituto Colabora-tivo para el Mejora-miento en el Cuidado Médico (IHI por sus siglas en inglés)

Títulos I, III, IV y AETC

El IHI se centra en la implementación de estrategias de aprendizaje rápido para acelerar el ritmo del mejoramiento entre los grantees de la Ley CARE. Se usa el modelo de cuidado médico crónico, que tiene como fin garantizar que se preste cuidado médico clínico basado en la evidencia y en un fuerte apoyo a la autogestión

• Sesiones de aprendizaje

• Capacitadores de supervisión de la calidad

• Foros• Grupos de debate por

correo electrónico• Llamadas en

conferencia sobre asistencia técnica

• Recursos

División de Capacitación y Asistencia Técnica

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IniciativaProgramas de la Ley

CARE

Enfoque de la iniciativa

Tipo de asistencia proporcionada Contacto

Estudios de cuidado médico de calidad relacionado con el VIH

Títulos III y IV y proveedores apoyados indirectamente por los Títulos I y II

La iniciativa fue diseñada para desarrollar las capacidades de los grantees de la Ley CARE para efectuar estudios de evaluación de la calidad del cuidado médico que se presta actualmente y asumir los esfuerzos de mejorar la calidad

• Consultas para diseñar los análisis de supervisión de la calidad

• Creación y uso de datos informáticos a nivel de clientes

Oficina de Ciencia y Epidemiología, de HAB

Centro para la Cuidado Médico de Calidad del VIH

Todos los Títulos

Investigación de políticas sobre el cuidado médico de personas con SIDA en Medicaid. Los programas se centran en los sistemas que brindan acceso al cuidado médico estándar

• Perfiles del Estado• 12 Pasos para el

cuidado médico controlado

• Recursos de asistencia técnica en el cuidado médico controlado

• Costo de la evaluación del cuidado médico

Oficina de Ciencia y Epidemiología, HAB

Recursos Todos los Títulos

Existe una gran variedad de recursos para ayudar a concretar las iniciativas de supervisión de la calidad en todos los niveles del cuidado médico

• Publicaciones, por ej. “Evaluation Monograph Series”

• Guía de Asistencia técnica para la supervisón de la calidad

• Programas para la supervisión, por ej. CAREWare

http://hab.hrsa.gov/ tools.htmhttp://www.hab.hrsa.gov/ special/qualitycare.htm

Herramienta para la evaluación del cuidado médico primaria (PCAT por sus siglas en inglés)

Todos los Títulos

PCAT es un protocolo de visita a sitios de cuidado que puede adaptarse para ser utilizado en todos los programas de la Ley CARE. Se delinean cuatro áreas de revisión. Se incorpora la revisión de planes de mejoramiento de la calidad al módulo clínico

• Módulo clínico• Módulo administrativo• Módulo fiscal• Servicios de apoyo

http://hab.hrsa.gov/ tools.htm


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Apéndice K

Administración de Recursos y Servicios para la Salud Equipo de la Oficina de VIH/SIDA

Magda Barini-Garcia, M.D., M.P.H. Marcia M. Gomez, M.D.Jefe Médico y Director Adjunto Analista de Salud PúblicaDivisión Capacitación y Asistencia Técnica División Programas Comunitarios

Paul Beasley Judith Y. Ellis, M.S.Analista de Salud Pública Analista de Salud PúblicaDivisión Capacitación y Asistencia Técnica División Capacitación y Asistencia Técnica

Margarita Figueroa-Gonzalez, M.D., M.P.H. Pamela Licorish, R.N.Director Médico, División Salud en la Frontera Analista de Salud PúblicaAdministración de Recursos y Servicios de Salud División Programas Comunitarios

Faye Malitz, M.S. Mary R. Vienna, R.N., M.G.A.Jefe, Área de Epidemiología y Análisis de Datos Jefe de EnfermeríaOficina de Ciencia y Epidemiología Oficina de Desarrollo de Políticas y Programas

CDR Melissa Zafonte-Sanders, RDPrincipal Analista de Salud PúblicaDivisión de Sistemas de Servicios

Miembros Consultores del Equipo

Margaret Palumbo, M.P.H. Lori DeLorenzo, R.N., M.S.N.Directora Administrativa, Programa VIH DirectoraCentro Médico de la Universidad de Pittsburgh Ideas de organización

Alan GambrellWordPortfolio, Inc.

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HAB Quality Manual Spanish

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