Guideline Retningslinjer for antitrombotisk behandling og ... · 7.6.1 -Vena cava filter 7.7...

Retningslinjer for antitrombotisk behandling ogprofylakse

Main EditorPer Olav Vandvik

Publishing Infov1.1 published on04.08.2015

Norsk Selskap for Trombose og Hemostase

Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse - Norsk Selskap for Trombose og Hemostase

1 of 1165

Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse

Contact InfoPer Morten Sandset

Languageno

Creation Date17.04.2015

Last Edited17.04.2015

DisclaimerNorwegian Guidelines for Antithrombotic Therapy and Thromboprofylaxis: An adaption and update ofAntithrombotic Therapy and the Prevention of Thrombosis, 9th Edition: American College of Chest PhysiciansEvidence-based Guidelines has been produced with permission from the American College of ChestPhysicians (ACCP), which is the owner of CHEST and the Antithrombotic Therapy and the Prevention ofThrombosis, 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-based Guidelines. ACCP and itsofficers, regents, executive committee members, members, related entities, employees, representatives andother agents (collectively, ACCP Parties) played no role in the translation of Norwegian Guidelines forAntithrombotic Therapy and Thromboprofylaxis: An adaption and update of Antithrombotic Therapy and thePrevention of Thrombosis, 9th Edition: American College of Chest Physicians Evidence-based Guidelinesfrom English into Norwegian. The ACCP Parties are not responsible in any capacity for, do not warrant andexpressly disclaim all liability for, any content whatsoever in this publication and the use or reliance on anysuch content, and for the accuracy of the translation of the content, all such responsibility being solely thatof the Norwegian Medical Association and the authors as the case may be. Furthermore, the content shouldnot be considered medical advice and is not intended to replace consultation with a qualified medicalprofessional. Under no circumstances shall any of the ACCP Parties be liable for any DIRECT, INDIRECT,INCIDENTAL, SPECIAL or CONSEQUENTIAL DAMAGES, or LOST PROFITS that result, directly or indirectly, fromthe disclosure or use of any of the content of the Guidelines adapted for dissemination in the MAGICplatform, regardless of legal theory.


2 of 1165

Kapitler

1 - Hvordan lese retningslinjen

2 - Praktisk gjennomfring av antikoagulasjonsbehandling

2.1 - Oppstart og vedlikeholdsbehandling av warfarin

2.2 - Oppstart og monitorering: dabigatran, rivaroksaban og apixaban - Praktiske rd fra

Helsedirektoratet og Statens Legemiddelverk

2.3 - Dosering av ufraksjonert og lavmolekylrt heparin (LMWH)

2.4 - Bldninger og kt bldningsrisiko, inkludert ved hy INR ("Rd" er fra Helsedirektoratet og

Statens Legemiddelverk)

2.5 - Interaksjoner med dabigatran/rivaroksaban/apixaban: Praktiske rd fra Helsedirektoratet og

Statens Legemiddelverk

2.6 - Praktisk etterlevelse av behandlingen og bivirkninger: Praktiske rd fra Helsedirektoratet og

Statens Legemiddelverk

3 - Perioperativ hndtering av antikoagulasjon

3.1 - Warfarin

3.2 - Acetylsalisylsyre/ASA

3.3 - Lavmolekylrt og ufraksjonert heparin

3.4 - Dabigatran, rivaroksaban og apixaban - Praktiske rd fra Helsedirektoratet og Statens

Legemiddelverk

4 - Kirurgi og tromboseprofylakse

4.1 - Generell, gastro-, kolorektal, bariatrisk, urologisk, gynekologisk og karkirurgi

4.2 - Hjertekirurgi

4.3 - Ikke-kardiell thoraxkirurgi

4.4 - Kraniotomi og spinalkirurgi

4.5 - Traumekirurgi (for underekstremitetsskader, se kapittel p ortopedisk profylakse)

4.6 - Screening

5 - Ortopedisk kirurgi og tromboseprofylakse

5.1 - Alle inngrep hos pasienter med MODERAT-HY tromboserisiko (klikk p anbefalingen for

risikofaktorer - under praktisk informasjon)


3 of 1165

5.2 - Strre hofte- og knekirurgi: Pasienter med LAV tromboserisiko

5.3 - vrige inngrep hos pasienter med lav tromboserisiko

6 - Indremedisin og tromboseprofylakse

6.1 - Inneliggende p sykehus

6.2 - Polikliniske pasienter med malign sykdom

6.3 - Sykehjem, langdistansefly og trombofili

7 - DVT og lungeemboli (LE) = vens tromboemboli (VT)

7.2 - Oppstart av antikoagulasjon

7.3 - Mistenkt DVT eller lungeemboli

7.4 - Distal DVT

7.5 - Proksimal DVT og LE

7.5.1 - Samtidig kreftsykdom

7.6 - Trombolytisk eller mekanisk behandling av vens tromboemboli

7.6.1 - Vena cava filter

7.7 - Posttrombotisk syndrom etter DVT og pulmonal hypertensjon etter lungeemboli

7.8 - Overfladisk tromboflebitt

7.9 - DVT i overekstremitet

7.10 - Abdominale venetromboser

8 - Atrieflimmer

8.1 - Generell behandling

8.2 - Medikamentell og elektrisk konvertering

8.3 - Koronarsykdom

9 - Hjerneslag: Antitrombotisk behandling og profylakse

9.1 - Behandling i den akutte fase: Terapi og tidlig sekundrprofylakse

9.2 - Behandling i den akutte fase: Tidlig profylakse mot vens trombose

9.3 - Sekundrprofylakse

9.4 - Sinusvenetrombose

10 - Kardiovaskulr sykdom: Primr og sekundrforebygging

10.1 - Primrforebygging


4 of 1165

10.2 - Etablert, stabil koronarsykdom: Gjennomgtt akutt koronarsyndrom > 1 r siden, tidligere

revaskularisering, pvist koronare stenoser ved angiografi eller iskemi ved diagnostisk testing

10.3 - Frste r etter akutt koronarsyndrom (ACS)

10.4 - Fremreveggsinfarkt med venstre ventrikkeltrombe

10.5 - Elektiv PCI-behandling

10.6 - Systolisk dysfunksjon av venstre ventrikkel

10.7 - Gjennomfring av PCI hos pasienter som str p behandling med nye perorale antikoagulantia

- Praktiske rd fra Helsedirektoratet og Statens Legemiddelverk

11 - Klaffesykdommer og antitrombotisk behandling (under utarbeidelse)

12 - Perifer karsykdom og antitrombotisk behandling


12.2 - Sekundrforebygging ved symptomgivende perifer karsykdom

12.3 - Fra klaudikatio intermittens til akutt arteriell insuffisiens

12.4 - Endovaskulr revaskularisering (PTA) med eller uten stent

12.5 - Perifer bypasskirurgi

12.6 - Carotisstenose

13 - Graviditet: vens tromboembolisk sykdom, trombofili og antitrombotisk behandling

13.1 - Generelt om bruk av lavmolekylvekt heparin (LMVH)

13.2 - Akutt DVT eller lungeemboli under graviditet

13.3 - Langtidsbehandling med antikoagulasjon ved graviditet, inkludert gravide med mekanisk

hjerteventil

13.4 - Tromboseprofylakse: Assistert befruktning, tidligere VT, trombofili og keisersnitt

13.5 - Medikamentbruk under amming

13.6 - Habituell abort og svangerskapskomplikasjoner

14 - Malign sykdom: Profylakse og behandling av vens tromboembolisk sykdom

14.1 - Behandling av DVT/lungeemboli ved samtidig malign sykdom

15 - Metode og bakgrunn


5 of 1165

Sammendrag av anbefalinger

2 - Praktisk gjennomfring av antikoagulasjonsbehandling

-

Retningslinjepanel: Anders E. Dahm, konstituert overlege, dr.med., onkologisk avd. OUS; Arne Fetveit,spesialist allmennmedisin; Eva-Marie Jacobsen, overlege, dr.med., avd. for blodsykdommer, OUS; IngerAnne Nss, konstituer overlege, dr.med., avd. for blodsykdommer St.Olavs Hospital.

2.1 - Oppstart og vedlikeholdsbehandling av warfarin

Overlapping mellom LMWH og warfarin

Sterk Anbefaling

Hos pasienter med en akutt DVT anbefaler vi oppstart med warfarin samme dag som sc. lavmolekylrtheparin (LMWH) eller iv ufraksjonert heparin (UFH), samt at LMWH/UFH brukes i minimum 5 dager oghelt til INR > 2,0 i minst 24 timer.

For pasienter med alvorlig nyresvikt (GFR < 30ml/min) foreslr vi iv UFH eller redusert dose LMWHjustert etter anti-faktor Xa-mlinger.

Oppstartsdose

Svak Anbefaling

Vi foreslr starte med 3 tabletter warfarin (7,5 mg) daglig de 2 frste dagene. P dag 3 mles INR ogdenne verdien styrer den videre warfarindoseringen.

Farmakogenetisk testing

Sterk Anbefaling

Vi frarder rutinemessig farmakogenetisk testing for tilpasse oppstartsdosen av warfarin.

Kontrollhyppighet


6 of 1165

Svak Anbefaling

For pasienter med langvarig stabil INR p uendret warfarindose, foreslr vi mle INR med intervalleropp til 12 uker istedenfor hver 4. uke.

INR-verdier utenfor terapeutisk omrde og overlapping med LMWH.

Svak Anbefaling

For pasienter med tidligere stabil INR i terapeutisk niv (2,0 3,0) som har en enkel INR-mling utenforterapeutisk omrde (1,6 - 3,6), foreslr vi uendret warfarindose uten overlapping (bridging) med LMWHmed ny INR-mling innen 1-2 uker.

K-vitamintilskudd

Svak Anbefaling

Vi foreslr at det ikke rutinemessig foreskrives K-vitamintilskudd for stabilisere INR-verdier.

Hjemmemling av INR

Svak Anbefaling

Vi foreslr at pasienter oppfordres til starte med hjemmemling av INR og styre warfarindoseringenselv, s lenge de er motiverte og kompetente til dette, og er villig til bre kostnadene det innebrer.

Beslutningssttte for dosering

Svak Anbefaling

For avgjrelser vedrrende vedlikeholdsdosering av warfarin foreslr vi bruke validertbeslutningssttte, som f.eks. papirbaserte nomogram/skjemaer eller dataprogrammer.

Merk: Leger med lite erfaring med warfarindosering har nok strre gevinst av beslutningssttte ennmer erfarne leger.

Warfarin og interaksjoner

Svak Anbefaling

Vi foreslr at pasienter som bruker warfarin unngr samtidig behandling med:

- NSAIDs og COX-2 hemmere- Visse typer antibiotika


7 of 1165

- Blodplatehemmere bortsett fra der fordelene er kjent eller overveiende sannsynlig vil overgulempene ved bldninger, slik som pasienter med mekaniske hjerteklaffer, pasienter med akuttkoronarsyndrom, eller pasienter med nylig innsatte koronare stenter eller bypasskirurgi (se kapitler omkoronarsykdom og atrieflimmer)

Optimalt INR niv: Standard behandling

Sterk Anbefaling

Ved behandling med warfarin anbefaler vi INR-ml 2,5 (2,0 - 3,0) heller enn INR under 2,0 eller over 3,0.

Antifosfolipidsyndrom

Svak Anbefaling

For pasienter med antifosfolipidsyndrom med tidligere arteriell eller vens trombose foreslr vi likwarfarindose som til vrige pasientgrupper, med INR-ml 2,5 (2,0 - 3,0) heller enn hyere INR-niver(3,0 5,0).

2.2 - Oppstart og monitorering: dabigatran, rivaroksaban og apixaban - Praktiske rdfra Helsedirektoratet og Statens Legemiddelverk

Prvetakning ved oppstart av DOAK

Rd (Ikke Gradert) Eller Informasjon

Det kan vre aktuelt ta flgende blodprver for oppstart av behandling: Hb, trombocytter, kreatinin,GFR, ALAT og gamma-GT (ev. APTT og INR).

Ved bytte fra warfarin til DOAK


Dabigatran og apixaban: Seponer warfarin. Dabigatran/apixaban startes ved INR < 2.Rivaroksaban: Seponer warfarin. Ved atrieflimmer kan rivaroksaban startes ved INR 3. Vedprofylakse mot vens tromboemboli kan rivaroksaban startes ved INR 2,5.

Det henvises ellers til preparatomtalen for nrmere detaljer.

Ved bytte fra DOAK til warfarin


8 of 1165


Dabigatran: Tidspunkt for oppstart av warfarin styres etter GFR. Ved GFR 50 ml/min startes warfarin 3dager fr seponering av dabigatran. GFR 30-50 ml/min startes warfarin 2 dager fr seponering.Rivaroksaban/apixaban: Samtidig administrering av rivaroksaban/apixaban og warfarin kontinueresinntil INR 2.Dabigatran/rivaroksaban/apixaban (NOAC) kan pvirke INR. INR-test br utfres rett fr neste dose avNOAC.

Det henvises ellers til preparatomtalen for nrmere detaljer.

Kontroll/oppflging


Medikamentene skal normalt sett ikke monitoreres med blodprver, men ved behandling meddabigatran vurderes det kontroll av nyrefunksjonen med kreatinin og GFR rlig og alltid ved mistankeom redusert nyrefunksjon.

Tolkning av APTT og INR ved behandling med dabigatran


APTT = 70-90 sekunder forenlig med hy plasmakonsentrasjonAPTT > 90 sekunder forenlig med overdoseringINR > 1,5 forenlig med overdosering (sykehusmetoder)

Tolkning av APTT og INR ved behandling med apixaban og rivaroksaban


Usikker nytte av APTT og INR. Normale verdier ses til tross for hy plasmakonsentrasjon, men hy APTTog INR kan tyde p hy konsentrasjon/overdosering.

2.3 - Dosering av ufraksjonert og lavmolekylrt heparin (LMWH)

Intravens ufraksjonert heparin

Svak Anbefaling


9 of 1165

Hos pasienter som starter med i.v. ufraksjonert heparin foreslr vi at bolusdosen og den pflgendekontinuerlige infusjonen er tilpasset pasientens vekt (bolus 150 IE/kg etterfulgt av infusjon 400 IE/kg/24timer).

LMWH-dosering ved nyresvikt

Svak Anbefaling

For pasienter som fr terapeutiske doser med LMWH som ogs har alvorlig nyresvikt (estimert GFR < 30mL/min), foreslr vi redusert dose basert p anti-faktor Xa mling.

Overvekt og fondaparinuks

Svak Anbefaling

For pasienter med vens tromboemboli (VT) og vekt over 100 kg som behandles med fondaparinuks,foreslr vi at dosen kes fra 7,5 mg til 10 mg daglig s.c.

2.4 - Bldninger og kt bldningsrisiko, inkludert ved hy INR ("Rd" er fraHelsedirektoratet og Statens Legemiddelverk)

Oppstart av warfarin hos pasienter med kt bldningsrisiko

Svak Anbefaling

Ved oppstart av warfarin foreslr vi at det ikke benyttes en klinisk risikoskr for bldning som enestekriterium for avst fra warfarin.

Hy INR 4,5-8,0 uten bldning

Svak Anbefaling

For pasienter med INR mellom 4,5 og 8,0 uten tegn p bldning foreslr vi redusere warfarindosenfremfor gi vitamin K.

Svrt hy INR > 8,0 uten bldning

Svak Anbefaling

Vi foreslr at warfarin seponeres midlertidig og at det gis vitamin K 1-3 mg, helst peroralt, og mle INRetter 24 og 48 timer.


10 of 1165

Gjenoppta warfarinbehandling med lavere doser nr INR er i terapeutisk omrde.

Pgende stor bldning ved warfarinbehandling

Svak Anbefaling

For pasienter med warfarinassosierte store bldninger, foreslr vi rask reversering av antikoagulasjonmed protrombinkomplekskonsentrat (PCC) heller enn plasma.Vi foreslr i tillegg 5-10 mg vitamin K injisert langsomt intravenst heller enn reversering medkoagulasjonsfaktorer alene.

Pgende mindre bldning ved warfarinbehandling


Hopp over 1-3 doser; deretter ny INR kontroll. Vurder vitamin K 1-3 mg p.o. Fortsett nr bldning harstoppet (vurder indikasjon).

Pgende mindre bldning ved behandlig med nye perorale antikoagulantia


Hopp over 2-4 doser ved behandling med dabigatran og apixaban eller 1-2 doser ved behandling medrivaroksaban. Gjenoppta behandlingen nr bldningen har stoppet (vurder indikasjon).

Pgende strre bldning ved behandling med nye perorale antikoagulantia


Stopp behandlingen inntil bldningskilden er identifisert og behandlet.Vurder PCC 30-50 E/kg (et alternativ ved behandling med dabigatran er aktivert PCC (aPCC) 50-80 E/kgdersom dette er tilgjengelig).Ved hjernebldning kan alternativt rekombinant aktivert faktor VII (NovoSeven) 90 g/kg iv forskes,men dokumentasjon for effekt mangler.

Vurder indikasjonen, ev. annen antikoagulasjon eller redusert dose videre.

Ved feilaktig dosering (eksempel dobbel eller tredobbel dose)


Dabigatran/apixaban: Hopp over to doser. For dabigatran vurder i forhold til nyrefunksjonen.Rivaroksaban: Hopp over en dose.

Ved forgiftning/villet overdose


11 of 1165


Vurder aktivt kull (ved inntak < 2 timer siden). Rivaroksaban og apixaban har hy proteinbinding og deter ingen effekt av dialyse.

Det kan vurderes dialyse ved forgiftning med dabigatran, men det foreligger lite klinisk erfaring.

2.5 - Interaksjoner med dabigatran/rivaroksaban/apixaban: Praktiske rd fraHelsedirektoratet og Statens Legemiddelverk

Interaksjoner med andre legemidler


Samtidig bruk av platehemmer og NSAIDs gir kt bldningsfare.

Dabigatran: P-gp hemmere gir kt plasmakonsentrasjon og bldningsfare; bl.a. kinidin, ketokonazol ,klaritromycin og HIV-midler. P-gp induktorer gir redusert plasmakonsentrasjon/effekt; bl.a. rifampicin,karbamazepin, fenytoin. Det er ingen interaksjon med CYP-hemmere.

Rivaroksaban/apixaban: CYP3A4 og P-gp hemmere gir kt plasmakonsentrasjon og bldningsfare; bl.a.amiodaron, verapamil, kinidin, ketokonazol, klaritromycin og HIV- midler. CYP3A4 og P-gp induktorer girredusert plasmakonsentrasjon; bl.a. rifampicin, karbamazepin, fenytoin.

For mer utfyllende informasjon henvises det til preparatomtalen p Legemiddelverkets hjemmeside.

Interaksjoner med naturmidler


Det er trolig redusert effekt ved bruk av Johannesurt (Hypericum perforatum).

Interaksjoner med mat


Det er ingen kjente interaksjoner med dabigatran, apixaban og rivaroksaban.


12 of 1165

2.6 - Praktisk etterlevelse av behandlingen og bivirkninger: Praktiske rd fraHelsedirektoratet og Statens Legemiddelverk

Dabigatran


Skal tas morgen og kveld p omtrent samme tid hver dag.Kapslene kan tas med eller uten mat, skal svelges hele med vann og m ikke knuses, tygges ellertmmes ut i vske fordi kapseloverflate er viktig for absorpsjon i tarmen.Kapslene skal oppbevares i originalpakken fordi de er flsomme for fuktighet. M derfor gis separatsom tillegg til legemidler gitt i dosett/multidose. En spesialdesignet dosett til bruk for dabigatran finnestilgjengelig og kan benyttes. Denne kan fs eller bestilles i apotek.

Glemt tablett: Antikoagulasjonseffekt inntrer raskt (1-3 timer) etter ny tablett. Uteglemt tablett tasdersom det er mer enn 6 timer til neste dose. Hvis det er kortere enn 6 timer til neste dose, hopperman over den uteglemte dosen.

Forsiktighetsregler dabigatran


Doseendring ved nedsatt nyrefunksjon.Forsiktighet (vurder dosereduksjon) eller kontraindikasjon ved kt bldningstendens (f.eks. nedsattleverfunksjon, anemi, trombocytopeni). Se pakningsvedlegg.

Rivaroksaban


Tas en eller to ganger daglig, avhengig av indikasjon; br tas p omtrent samme tid hver dagSvelges hele med vann. 15 mg og 20 mg tabl tas med mat. 2,5 mg og 10 mg tabl tas med eller utenmat.

Glemt tablett: Antikoagulasjonseffekt inntrer raskt (1-3 timer) etter ny tablett. Ved dosering n gangdaglig tas uteglemt dose s snart pasienten husker det, men det m ikke tas mer enn n tablett psamme dag. Ved dosering to ganger daglig tas uteglemt dose s snart pasienten husker det, men detm ikke tas mer enn to 15 mg tabletter p samme dag.

Apixaban


Skal tas morgen og kveld p omtrent samme tid hver dag.Svelges med vann med eller uten mat.


13 of 1165

Glemt tablett: Antikoagulasjonseffekt inntrer raskt (1-3 timer) etter ny tablett. Dersom en dose blirglemt br pasienten ta apixaban umiddelbart og fortsette behandlingen to ganger daglig som tidligere.

Forsiktighetsregler rivaroksaban og apixaban.


Doseendring ved nedsatt nyrefunksjon.Forsiktighet (vurder dosereduksjon) eller kontraindikasjon ved kt bldningstendens (f.eks. nedsattleverfunksjon, anemi, trombocytopeni). Se pakningsvedlegg.

Glemt dose warfarin


Uteglemt dose tas s snart pasienten husker det samme dag - flere uteglemte doser kompenseres over1-3 dager.

3 - Perioperativ hndtering av antikoagulasjon

-

Retningslinjepanel: Pl-Andre Holme, overlege, dr.med., avd. for blodsykdommer, OUS; Per MortenSandset, spesialist i hematologi, prof., forskningsleder, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjonOUS; Harald Breivik, lege, avd. for akuttmedisin OUS.;Tom Nilsen Hoel, overlege, dr.med., thoraxkirurgiskavd., OUS.

3.1 - Warfarin

Kirurgi med kt risiko for bldning (klikk p anbefalingen for risikofaktorer - under praktiskinformasjon)

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler stoppe warfarin senest 5 dager fr kirurgi.


14 of 1165

Ved midlertidig stopp av warfarin i forbindelse med kirurgi

Svak Anbefaling

Etter gjennomfrt inngrep foreslr vi rask oppstart (12-24 timer) med dobbel vedlkeholdsdoseoperasjonskvelden, deretter pasientens habituelle dose.

Pasienter med mekanisk hjerteventil, atrieflimmer eller tidligere DVT/lungeemboli

Svak Anbefaling

Ved hy tromboserisiko foreslr vi overgangsbruk med lavmolekylrt heparin (LMWH).Ved lav tromboserisiko foreslr vi avst fra overgangsbruk med lavmolekylrt heparin (LMWH).

For pasienter med moderat tromboserisiko (se praktisk informasjon) br det i strre grad gjresindividuelle vurderinger basert p type kirurgi, forventet risiko for trombose og bldninger.

Mindre inngrep, kataraktkirurgi, tanntrekking

Svak Anbefaling

Vi foreslr kontinuere warfarin (med INR i terapeutisk omrde, maks 2,5 under inngrepet) ogoptimalisere lokal hemostase.

3.2 - Acetylsalisylsyre/ASA

Mindre kirurgiske inngrep og kataraktoperasjon

Svak Anbefaling

Vi foreslr kontinuere ASA fremfor stoppe behandling i 7-10 dager fr prosedyren.

Ikke-kardial kirurgi

Svak Anbefaling

Hos pasienter med moderat til hy kardiovaskulr risiko foreslr vi kontinuere ASA.Hos pasienter med lav kardiovaskulr risiko foreslr vi stoppe ASA 7-10 dager forut for kirurgi.

Bypasskirurgi


15 of 1165

Svak Anbefaling

Vi foreslr kontinuere ASA fremfor stoppe dette 7-10 dager fr kirurgi.Hos pasienter som benytter dobbel platehemming foreslr vi kontinuere ASA og stoppe klopidorel/prasugrel 5 dager fr kirurgi og ticagrelor/dipyridamol 2 dager fr kirurgi.

Dobbel platehemming og stent

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler utsette kirurgi til minst 6 uker etter innsatt koronar metallstent og til minst 6 mnd. etterinnsatt medikamentavgivende stent.

Svak Anbefaling

Hos pasienter som m gjennomg kirurgi tidligere enn dette foreslr vi kontinuere dobbelplatehemming fremfor stoppe dette 7-10 dager fr kirurgi.

3.3 - Lavmolekylrt og ufraksjonert heparin

I.v ufraksjonert heparin (UFH)

Svak Anbefaling

Vi foreslr stoppe iv. UFH-infusjon 4-6 timer forut for kirurgi fremfor senere hos pasienter som frdette som overgangsantikoagulasjonsbehandling.

Lavmolekylrt heparin (LMWH)

Svak Anbefaling

Vi foreslr gi siste terapeutiske dose med s.c. lavmolekylrt heparin ca 24 timer fremfor 12 timer frkirurgi.

Kirurgi med normal bldningsrisiko (klikk p anbefalingen for risikofaktorer - under praktiskinformasjon)

Svak Anbefaling


16 of 1165

Vi foreslr gjeninnsette terapeutisk dose s.c. lavmolekylrt heparin 24 timer etter kirurgi fremforsenere.

Kirurgi med hy bldningsrisiko (klikk p anbefalingen for risikofaktorer - under praktiskinformasjon)

Svak Anbefaling

Vi foreslr gjeninnsette terapeutisk dose med s.c. lavmolekylrt heparin 48-72 timer etter kirurgifremfor 24 timer.

3.4 - Dabigatran, rivaroksaban og apixaban - Praktiske rd fra Helsedirektoratet ogStatens Legemiddelverk


Kirurgi kan som oftest utfres nr medikamentet har vrt seponert svarende til minst en halveringstid.Halveringstiden stiger ved fallende nyrefunksjon.

Vurdering av INR og APTT


Generelt br flgende blodprver tas forut for operasjon: Hb, trombocytter, kreatinin, ALAT, gamma-GT, GFR, APTT, INR.

Ved behandling med dabigatran tyder normal APTT p ingen eller lav konsentrasjon. Er APTT forhyet,vurder protrombinkomplekskonsentrat (PCC).Ved behandling med rivaroksaban og apixaban er det usikker nytte av APTT og INR, da hykonsentrasjon kan foreligge selv ved normale verdier.

yeblikkelig hjelp-kirurgi


Dabigtran: Operasjonen br utsettes, helst en halveringstid avhengig av nyrefunksjon eller til APTT ernormalisert.Rivaroksaban og apixaban: Operasjonen br utsettes, helst en halveringstid. Usikker nytte av APTT ogINR.Dabigtran, rivaroksaban og apixaban: Vurder protrombinkomplekskonsentrat (PCC) om operasjonenikke kan utsettes.


17 of 1165

Elektiv kirurgi - strre inngrep eller hy bldningsrisiko


Dabigtran: Seponer 2 dgn fr inngrepet ved GFR >50, 4 dgn fr ved GFR 30-50. Start dabigatranpostoperativt dag 1-3 avhengig av hemostase og indikasjon for antikoagulasjon; vurder supplerendeprofylaksedose med LMVH inntil behandling med dabigatran kan starte.Rivaroksaban og apixaban: Seponer 2 dgn fr inngrepet. Start opp postoperativ dag 1-3 avhengig avhemostase og indikasjon for antikoagulasjon; vurder supplerende profylaksedose med LMVH inntilbehandling med rivaroksaban/apixaban kan starte.

Elektiv kirurgi - mindre inngrep


Dabigtran: Seponer 24 t fr inngrepet ved GFR >50, 2 dgn fr ved GFR 30-50. Man kan vanligvis starteopp behandlingen igjen dagen etter operasjon.Rivaroksaban og apixaban: Seponer 24 t fr inngrepet (GFR > 30). Man kan vanligvis starte oppbehandlingen igjen dagen etter operasjon.

Merknad: Mindre inngrep inkluderer: Transsofagus ekko, venstresidig hjertekateterisering,pacemakerinnleggelse, skopi med biopsi, arteriepunksjoner, sentralt venekateter, strre tanninngrep,spinalpunksjon, akupunktur, pleuratapping, tatovering, elektromyografi (EMG), prostatabiopsi,leverbiopsi, hudbiopsi, fjerning av nevus og lignende, angiografi, botulinuminjeksjoner,yelokksoperasjoner, hudtransplantasjon, elektrokonvulsiv behandling (ECT).

Kristabiopsi, sternalpunksjon, kataraktoperasjon, endoskopi uten biopsi og tanntrekking/behandling av tannsten.


Ingen tiltak.Ved tanntrekking/tannsten: Lokal behandling - skylle eller tampong med traneksamsyre.

Regional, spinal- og epiduralanestesi.


Seponer minst 2 dgn.Ved behandling med dabigatran vil seponeringstidspunkt avhenge av nyrefunksjonen, som skissertunder elektiv kirurgi - strre inngrep.


18 of 1165

4 - Kirurgi og tromboseprofylakse

-

Retningslinjepanel: Johan Bondi, overlege, dr.med., gastrokirurgisk avd. Vestre Viken HF; Anders E. Dahm,konstituert overlege, dr.med., onkologisk avd. OUS; Ola Rkke, professor, dr.med., gastrokirurgisk avd.Akershus Universitetssykehus; Arild Horn, avd.overlege, dr.med., gastrokirurgisk avd. HaukelandUniversitetssykehus; Annette Kristiansen, lege i spesialisering, ph.d-stipendiat, medisinsk avd. SIHF,divisjon Gjvik og Institutt for helse og samfunn, DMF-UiO.

4.1 - Generell, gastro-, kolorektal, bariatrisk, urologisk, gynekologisk og karkirurgi

MEGET LAV RISIKO for DVT/lungeemboli (klikk p anbefalingen for risikofaktorer - underpraktisk informasjon)

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler ingen medikamentell eller mekanisk tromboseprofylakse, kun tidlig mobilisering.

LAV RISIKO for DVT/lungeemboli (klikk p anbefalingen for risikofaktorer - under praktiskinformasjon)

Svak Anbefaling

Vi foreslr bruk av kompresjonsstrmper i lrhyde frem til utskrivelse eller mobilisering, fremforlavmolekylrt heparin eller ingen profylakse.

MODERAT RISIKO for DVT/lungeemboli (klikk p anbefalingen for risikofaktorer - underpraktisk informasjon)

Svak Anbefaling

Vi foreslr profylakse med lavmolekylrt heparin (LMWH) frem til utskrivelse eller mobilisering fremforkompresjonsstrmper.

Ved samtidig hy bldningsrisiko

Svak Anbefaling

Til pasienter med moderat risiko for DVT og lungeemboli (LE), samt der konsekvensene av bldning erspesielt alvorlige, foresls bruk av kompresjonsstrmper i lrhyde frem til utskrivelse ellermobilisering, fremfor lavmolekylrt heparin (LMWH).


19 of 1165

HY RISIKO for DVT/lungeemboli (klikk p anbefalingen for risikofaktorer - under praktiskinformasjon)

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler profylakse med lavmolekylrt heparin (LMWH) frem til utskrivelse eller mobilisering.

Svak Anbefaling

Vi foreslr i tillegg bruk av kompresjonsstrmper i lrhyde.

Ved samtidig hy bldningsrisiko

Svak Anbefaling

For pasienter med hy risiko for DVT og lungeemboli (LE) og hy bldningsrisiko, alternativt derkonsekvensene av bldning er spesielt alvorlige, foresls bruk av kompresjonsstrmper i lrhyde inntilrisiko for bldning er tilstrekkelig redusert til at ev. medikamentell profylakse kan gis.

Pasienter med kontraindikasjon mot LMWH/UFH

Svak Anbefaling

For pasienter der bde lavmolekylrt heparin og ufraksjonert heparin er kontraindisert, foresls ASA75 mg 160 mg, sc fondaparinuks 2,5 mg x 1 eller kompresjonsstrmper frem til utskrivelse ellermobilisering, fremfor ingen profylakse.

Vena cava inferior filter

Svak Anbefaling

Vi foreslr at vena cava inferior (VCI) filter ikke brukes for primr forebygging av DVT og lungeemboli(LE).

Canceroperasjon uten kt bldningsrisiko

Sterk Anbefaling

For pasienter som opereres for cancer og uten kt risiko for strre bldningskomplikasjoner, anbefalesforlenget profylakse i 4 uker med lavmolekylrt heparin (LMWH) fremfor kortvarig profylakse frem tilutskrivelse.


20 of 1165

4.2 - Hjertekirurgi

Ukomplisert postoperativt forlp etter hjertekirurgi

Svak Anbefaling

Vi foreslr bruk av kompresjonsstrmper i lrhyde frem til utskrivelse eller mobilisering, fremforlavmolekylrt heparin (LMWH).

Komplisert postoperativt forlp etter hjertekirurgi

Svak Anbefaling

Der sykehusoppholdet blir forlenget av komplikasjoner ikke relatert til bldning foreslr vilavmolekylrt heparin (LMWH) i tillegg til kompresjonsstrmper frem til utskrivelse eller mobilisering.

4.3 - Ikke-kardiell thoraxkirurgi

INGEN tilleggsrisiko

Svak Anbefaling

Til pasienter uten spesiell tilleggsrisiko for tromboemboliske hendelser eller bldning foreslr vilavmolekylrt heparin (LMWH).

HY RISIKO for DVT/lungeemboli (klikk p anbefalingen for risikofaktorer - under praktiskinformasjon)

Sterk Anbefaling

Til pasienter med hy risiko for tromboemboliske hendelser og som ikke har hy risiko for postoperativbldning anbefaler vi lavmolekylrt heparin (LMWH) frem til utskrivelse eller mobilisering.

Svak Anbefaling

Vi foreslr at kompresjonsstrmper i lrhyde brukes i tillegg.

Hy bldningsrisiko


21 of 1165

Svak Anbefaling

Til pasienter med hy bldningsrisiko foreslr vi kompresjonsstrmper i lrhyde inntilbldningsrisikoen reduseres og medikamentell profylakse kan startes.

4.4 - Kraniotomi og spinalkirurgi

Kraniotomi ved benign sykdom

Svak Anbefaling

Vi foreslr bruk av kompresjonsstrmper i lrhyde fremfor lavmolekylrt heparin (LMWH).

Kraniotomi hos pasienter med HY RISIKO for DVT/lungeemboli, eks. ved malign sykdom

Svak Anbefaling

Vi foreslr tillegg av lavmolekylrt heparin (LMWH) frem til utskrivelse eller mobilisering, nr adekvathemostase er etablert og bldningsrisiko har avtatt.

Merknad: De fleste intrakranielle bldninger oppstr 12-24 timer postoperativt og oppstart br skjeetter frste dgn utfra en individuell vurdering.

Spinalkirurgi hos pasienter med INGEN tilleggsrisiko for DVT/lungeemboli

Svak Anbefaling

Vi foreslr bruk av kompresjonsstrmper i lrhyde frem til utskrivelse.

Spinalkirurgi hos pasienter med HY RISIKO for DVT og lungeemboli

Svak Anbefaling

Vi foreslr tillegg av lavmolekylrt heparin (LMWH) til utskrivelse eller mobilisering, straks adekvathemostase er etablert og risiko for bldning avtatt.

4.5 - Traumekirurgi (for underekstremitetsskader, se kapittel p ortopediskprofylakse)


22 of 1165

Svak Anbefaling

Vi foreslr bruk av lavmolekylrt heparin (LMWH) eller kompresjonsstrmper i lrhyde.

Merknad: Relative kontraindikasjoner for medikamentell profylakse inkluderer: alvorlig hodeskade,konservativt behandlet milt- eller leverskade, nyresvikt, ryggfraktur med epiduralt hematom, alvorligtrombocytopeni og koagulopati.

Pasienter med HY RISIKO for DVT/lungeemboli (klikk p anbefalingen for risikofaktorer -under praktisk informasjon)

Svak Anbefaling

Vi foreslr tillegg av kompresjonsstrmper til lavmolekylrt heparin (LMWH) nr det ikke erkontraindisert pga underekstremitetsskader.

Merknad: Relative kontraindikasjoner for medikamentell profylakse inkluderer: alvorlig hodeskade,konservativt behandlet milt- eller leverskade, nyresvikt, ryggfraktur med epiduralt hematom, alvorligtrombocytopeni og koagulopati.

Ved kontraindikasjon for lavmolekylrt heparin (LMWH)

Svak Anbefaling

Vi foreslr bruk av kompresjonsstrmper i lrhyde til utskrivelse eller mobilisering. Vi foreslr giLMWH nr risiko for bldning avtar og kontraindikasjon for medikamentell profylakse har gtt over.

4.6 - Screening

Svak Anbefaling

Vi foreslr at det ikke utfres regelmessig overvkning med vens kompresjonsultralyd (VCU).

5 - Ortopedisk kirurgi og tromboseprofylakse


23 of 1165

-

Retningslinjepanel: Lars-Petter Granan, lege i spesialisering, dr.med., fysikalsk medisinsk avd. OUS. Kst.overlege smerteklinikken OUS; Jon Olav Drogset, overlege, dr.med., ortopedisk avd. St. OlavsHospital; Olav Arnulv Asserson, seksjonsoverlege, ortopedisk avd. Stavanger Universitetssjukehus; LarsEngester, professor, dr.med., ortopedisk avd. Haukeland Universitetssykehus; Lars Engebretsen,professor dr.med., ortopedisk avd. OUS.

-

Overgripende endringer fra den originale retningslinjen:

Visse medikamenter og mekaniske innretninger (vena cava filter, intermittent pneumatic compressiondevices-IPCD) er fjernet enten fordi de er avregistrert eller fordi de knapt brukes i klinisk praksis i Norge. Idet siste tilfellet er det berettiget fjerne dem fra retningslinjen da det finnes andre hyppig bruktebehandlingsalternativer som er minst like gode. Med hensyn til IPCD som AT9 foreslr bruke s har vivalgt fjerne dem fra retningslinjen da de knapt benyttes i norsk praksis og de harmangelfull dokumentasjon for isolert bruk. I tillegg til de nevnte argumentene tillegges det at det skalbrukes i minst 18 av dgnets 24 timer og dermed er etterlevelsesgraden sannsynligvis liten. Det er ingenstudier som i tilstrekkelig grad har vurdert hudproblemene som vil forventes kunne oppst. Det erheller ikke samfunnskonomisk forsvarlig foresl innfre et nytt teknisk hjelpemiddel med sbegrenset dokumentasjon og liten forventet etterlevelse. Kost-nytte vil her vre et tilstrekkelig argumentfor ikke anbefale det og dermed fjerne det fra retningslinjen.

Det var interne inkonsistenser i utgangsrisikoestimatene for DVT og lungeemboli i AT9, samtidig somforfatterne av originalkapittelet erkjente at insidensen av DVT og lungeemboli har falt det siste tirettakket vre forbedrede kirurgiske teknikker og postoperativ pleie. Videre har tidligere studier pprofylakse oftest inkludert screening av DVT og dermed rapportert bde asymptomatiske ogsymptomatiske tilfeller. Asymptomatisk DVT anses ha liten klinisk relevans, dvs. at det ikke anses som etpasientviktig utfall. Vi har grunnet stor usikkerhet rundt validiteten i estimatene brukt i AT9 valgt erstattedisse med data fra kontrollarmen (LMWH) i metaanalysene for nye perorale antikoagulantia (NOAC). Vihar samtidig innhentet insidensdata av DVT og lungeemboli for pasientgruppene totalprotese hofte,totalprotese kne og hoftebruddskirugi fra Nasjonalt pasientregister (NPR) i perioden 01.01.08-31.12.11.Disse risikoestimatene samsvarer godt med kontrollarmen i metaanalysene for NOAC.

Bruk av acetylsalisylsyre som profylaktisk middel fra frste postoperative dag er omdiskutert. Det harnylig kommet effektstudier som gir bedre dokumentasjon enn tidligere. Retningslinjepanelet planlegger utforme en anbefaling spesifikt vedrrende dette temaet i lpet av de nrmeste mnedene.

5.1 - Alle inngrep hos pasienter med MODERAT-HY tromboserisiko (klikk panbefalingen for risikofaktorer - under praktisk informasjon)


24 of 1165

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler profylakse med lavmolekylrt heparin, lavdosert direkte faktor Xa-hemmer (apixaban,rivaroksaban) eller dabigatran de frste 10 postoperative dagene.

Hy risiko: Tidligere symptomgivende DVT/lungeemboli. Moderat risiko: Alder > 80 r eller multiplekomorbiditeter. Risiko kan vurderes ved Charlson comorbidity index eller ASA-klasse.

Svak Anbefaling

Vi foreslr forlenget profylakse inntil 35 dager postoperativt.

5.2 - Strre hofte- og knekirurgi: Pasienter med LAV tromboserisiko

Totalprotese i hofte eller kne

Svak Anbefaling

Vi foreslr profylakse med lavmolekylrt heparin, lavdosert direkte faktor Xa-hemmer (apixaban,rivaroksaban) eller dabigatran de frste 10 postoperative dagene.Vi foreslr at profylakse ikke forlenges utover dette.

Fast-track generell leddprotesekirurgi

Svak Anbefaling

Vi foreslr bruke lavmolekylrt heparin fram til utskrivelse (1-4 dager).Vi foreslr at profylakse ikke forlenges utover dette.

Fraktur i proksimale femur operert med protese eller osteosyntese

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler lavmolekylrt heparin de frste 10 postoperative dagene.

Svak Anbefaling

Vi foreslr utvidet tromboseprofylakse opptil 35 dager postoperativt.


25 of 1165

5.3 - vrige inngrep hos pasienter med lav tromboserisiko

Ekstremitetsskader distalt for kneet, inkludert de som krever immobilisering

Sterk Anbefaling

Vi frarder bruk av tromboseprofylakse.

Artroskopisk kirurgi i kne og ankel

Sterk Anbefaling

Vi frarder bruk av tromboseprofylakse.

DVT-screening: Alle ortopediske pasienter uavhengig av inngrep eller tromboserisiko

Sterk Anbefaling

Hos asymptomatiske pasienter frarder vi DVT-screening med ultralyd eller venografi.

6 - Indremedisin og tromboseprofylakse

-

Retningslinjepanel: Trond Vartdal, konstituert overlege, dr. med, hjertemedisinsk avd. OUS; Pl-AndreHolme, overlege, dr.med., avd. for blodsykdommer, OUS; John Bjarne Hansen, overlege, hematologiskavd. UNN; Ellen Elisabeth Brodin, lege, dr.med., hematologisk avd. UNN.

6.1 - Inneliggende p sykehus

HY tromboserisiko (klikk p anbefalingen for risikofaktorer - under praktisk informasjon)


26 of 1165

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler bruk av lavmolekylrt heparin (LMWH) eller fondaparinuks.

Merknad: Mange pasienter i indremedisinske avdelinger vil ha intermedir risiko for trombose, og fordisse br det gjres individuelle vurderinger vedrrende nytten av profylaktisk behandling. For vrigvises det til veiledning i risikostratifisering (Se under "Praktisk informasjon").

Svak Anbefaling

Vi foreslr bruk av fondaparinuks begrenses til pasienter med allergi mot LMWH.

Svak Anbefaling

Vi foreslr at LMWH brukes som tromboseprofylakse fremfor bde apixaban og rivaroksaban.

LAV tromboserisiko (klikk p anbefalingen for risikofaktorer - under praktisk informasjon)

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler at det ikke brukes hverken medikamentell profylakse eller kompresjonsstrmper.

Pgende bldning eller hy bldningsrisiko

Sterk Anbefaling

Vi frarder bruk av medikamentell profylakse.

Svak Anbefaling

Ved hy tromboserisiko foreslr vi bruk av kompresjonsstrmper.Nr bldningsrisikoen avtar foreslr vi overgang til lavmolekylrt heparin (LMWH).

Kritisk syke

Svak Anbefaling

Vi foreslr bruk av lavmolekylrt heparin (LMWH).

Kritisk syke med pgende bldning eller hy bldningsrisiko


27 of 1165

Svak Anbefaling

Vi foreslr bruk av kompresjonsstrmper inntil bldningsrisikoen avtar.Nr denne avtar foreslr vi erstatte kompresjonsstrmpene med lavmolekylrt heparin (LMWH).

Behandlingslengde

Sterk Anbefaling

Vi frarder forlenge behandlingen utover sykehusoppholdet eller etter mobilisering.

Ultralydscreening (uavhengig av risiko)

Svak Anbefaling

Vi foreslr at man ikke rutinemessig utfrer screening for dyp venetrombose.

6.2 - Polikliniske pasienter med malign sykdom

Pasienter uten vrig tilleggsrisiko for DVT/lungeemboli

Svak Anbefaling

Vi foreslr ingen profylakse fremfor rutinemessig bruk av lavmolekylrt heparin (LMWH).

Merknad: Med tilleggsrisiko for DVT/LE menes i denne sammenheng: Pgende cytostatikabehandling,innlagt CVK, tidligere venetrombose, redusert bevegelighet, bruk av hormonbehandling,angiogeneseinhibitorer, talidomid og lenalidomide.

Sterk Anbefaling

Vi frarder bruk av warfarin.

Pasienter med tilleggsrisiko for DVT/lungeemboli

Svak Anbefaling

For pasienter med maligne svulster foreslr vi bruk av lavmolekylrt heparin (LMWH) forutsatt lavbldningsrisiko.


28 of 1165

Merknad: Med tilleggsrisiko for DVT/LE menes i denne sammenheng: Pgende cytostatikabehandling,innlagt CVK, tidligere venetrombose, redusert bevegelighet, bruk av hormonbehandling,angiogeneseinhibitorer, talidomid og lenalidomide.

Kreftpasienter som behandles poliklinisk og har sentralvenst kateter (CVK)

Svak Anbefaling

Vi foreslr ingen profylakse fremfor rutinemessig bruk av lavmolekylrt heparin (LMWH) eller warfarin.

6.3 - Sykehjem, langdistansefly og trombofili

Kronisk immobiliserte p sykehjem eller hjemme

Svak Anbefaling

Vi foreslr at det ikke gis tromboseprofylakse.

Reisende p langdistansefly (> 7 timer) med kt risiko for vens blodpropp

Svak Anbefaling

Vi foreslr regelmessig bevegelse, leggmuskelvelser og plassering ved midtgang. Vi foreslr i tilleggbruk av kompresjonsstrmper fremfor ASA eller annen medikamentell antikoagulasjon.

Reisende p langdistansefly (> 7 timer) uten kt risiko for vens blodpropp

Svak Anbefaling

For friske reisende foreslr vi at man ikke bruker hverken kompresjonsstrmper, ASA ellerantikoagulasjon for forebygge vens tromboembolisme.

Asymptomatisk trombofili

Sterk Anbefaling

Vi frarder bruk av mekanisk eller medikamentell profylakse over lang tid for primr forebygging avvense tromboembolier.

Merknad: Med trombofili forsts her de arvelige tilstandene faktor V Leidenmutasjon, protrombingenmutasjon, antitrombin-, protein C- og protein S-mangel samt antifosfolipidsyndrom.


29 of 1165

7 - DVT og lungeemboli (LE) = vens tromboemboli (VT)

-

Retningslinjepanel: Eva-Marie Jacobsen, overlege, dr.med., avd. for blodsykdommer, OUS; Per MortenSandset, spesialist i hematologi, prof., forskningsleder, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjonOUS; Pl-Andre Holme, overlege, prof., avd. for blodsykdommer, OUS; Anne Mette Njaastad, overlege,avd. for generell indremedisin OUS; Petter Quist-Paulsen, overlege dr.med., avd. for blodsykdommer, St.Olavs Hospital; Waleed Ghanima, overlege, dr.med., forskningssjef, medisinsk avd., Sykehuset stfold-Fredrikstad; Annette Kristiansen, lege i spesialisering, ph.d-stipendiat, medisinsk avd. SIHF, divisjon Gjvikog Institutt for helse og samfunn, DMF-UiO.

7.2 - Oppstart av antikoagulasjon

Valg av preparat for langtidsbehandling

Svak Anbefaling

For pasienter uten malign sykdom foresls warfarin, rivaroksaban eller apixaban somlangtidsbehandling framfor LMWH.

Sterk Anbefaling

Ved valg av warfarin anbefaler vi oppstart frste dag, d.v.s. samme dag som parenteral behandlingstartes, framfor utsatt oppstart.Vi anbefaler initial behandling med subkutant lavmolekylrt heparin eller intravenst ufraksjonertheparin i minimum 5 dager og helt til INR er >2.0 i minst 24 timer.

Svak Anbefaling

For pasienter som skal behandles med warfarin foreslr vi s.c. lavmolekylrt heparin (LMWH) framfori.v. ufraksjonert heparin (UFH) som initial behandling.

Doseringshyppighet av lavmolekylrt heparin (LMWH)


30 of 1165

Svak Anbefaling

Vi foreslr n daglig dose av LMWH framfor to daglige doser.

Merknad: Hos enkelte pasienter (gravide nr termin, ved hy bldningsrisiko eller hvis kateterbaserttrombolyse vurderes) gir to-dose framfor en-dose regime trolig strre fordeler enn ulemper.

INR-ml

Sterk Anbefaling

For alle behandlingslengder med warfarin anbefaler vi INR-ml 2,5 (2,0-3,0).

Kompresjonsstrmper ved DVT

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler tilpasning av kompresjonsstrmpe klasse II s snart som mulig ved akutt DVT og at denbrukes daglig i 2 r.

Poliklinisk behandling av DVT

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler at pasienter som har adekvat hjemmesituasjon behandles poliklinisk enten fradiagnosetidspunktet eller etter en kort innleggelse, framfor behandles inneliggende.

Merknad: Ved uttalte symptomer m man vurdere innleggelse. Hvis trombolyse kan bli aktuelt mpasienten innlegges.

Mobilisering

Svak Anbefaling

Vi foreslr tidlig mobilisering nr det er mulig framfor en periode med sengeleie.

Merknad: Forutsetningen er at pasienten har startet antikoagulasjonsbehandling, ftt tilpassetkompresjonsstrmpe og bruker den.

Utskrivning med lungeemboli

Svak Anbefaling


31 of 1165

Vi foreslr tidlig utskrivelse (innen 1-2 dgn) for pasienter med lav risiko og uten alvorlige symptomer,som har adekvate hjemmeforhold og lett tilgang til sykehus.

Merknad: Se informasjon under "praktiske rd" for hjelp til risikostratifisere pasienten.

7.3 - Mistenkt DVT eller lungeemboli

Hy risiko: Wellsskr 2 (DVT) eller > 4 (LE) (alt. klikk p anbefalingen for risikofaktorer -under praktisk informasjon)

Svak Anbefaling

Ved sterk klinisk mistanke om akutt vens trombose foreslr vi oppstart av parenteral antikoagulasjon(s.c. LMWH eller i.v. UFH) eller rivaroksaban/apixaban i pvente av resultatet av diagnostiske tester,forutsatt at det ikke foreligger stor bldningsrisiko.

Lav risiko: Wellsskr 0-1 (DVT) eller 4 poeng (LE) (alt. klikk p anbefalingen forrisikofaktorer - under praktisk informasjon)

Svak Anbefaling

Vi foreslr ingen behandling i pvente av diagnostiske tester hvis det vil ta

7.5 - Proksimal DVT og LE

Postoperativ proksimal DVT og lungeemboli

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler 3 mneders behandling ved postoperativ proksimal DVT eller LE framfor a) kortere, b)lengre, tidsbegrenset eller c) behandling p ubestemt tid.

Proksimal DVT og lungeemboli utlst av forbigende, ikke-kirurgisk risikofaktor. Hybldningsrisiko

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler 3 mneders behandling framfor a) kortere behandling, b) behandling i en lengre,tidsbegrenset periode eller c) behandling p ubestemt tid hos pasienter med hy bldningsrisiko.

Proksimal DVT og lungeemboli utlst av forbigende, ikke-kirurgisk risikofaktor. Lav ellermoderat bldningsrisiko

Svak Anbefaling

Vi foreslr 3 mneders behandling framfor behandling p ubestemt tid.

Spontan frstegangstrombose

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler minst 3 mneders behandling og deretter ny vurdering med tanke p behandling pubestemt tid.

Merknad: Til pasienter som ikke nsker eller kan benytte peroral antikoagulasjon utover 3 mnedersbehandling, kan man vurdere overgang til langtidsprofylakse med ASA.

Spontan frstegangstrombose. Lav til moderat bldningsrisiko

Svak Anbefaling

Vi foreslr behandling p ubestemt tid hvis det ved 3-mnederskontrollen ikke framkommer vektigeargumenter mot. Man skal her ta hensyn til om det har vrt bivirkninger eller komplikasjoner tilbehandlingen, alvorlighetsgrad av trombosen, om det er vedvarende symptomer, i tillegg til pasientens


33 of 1165

mening. Hvis man velger fortsatt behandling foreslr vi rlig vurdering, fortrinnsvis av en spesialist, medtanke p fortsatt behandling eller seponering.

Merknad: Til pasienter som ikke nsker eller kan benytte peroral antikoagulasjon somlangtidsprofylakse, kan man vurdere behandling med ASA.

Spontan frstegangstrombose. Hy bldningsrisiko

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler 3 mneders behandling framfor behandling p ubestemt tid.

Spontan annengangstrombose. Lav bldningsrisiko

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler behandling p ubestemt tid framfor 3 mneders behandling.

Spontan annengangstrombose. Moderat til hy bldningsrisiko

Svak Anbefaling

Ved moderat bldningsrisiko foreslr vi behandling p ubestemt tid framfor 3 mneders behandling.Ved hy bldningsrisiko foreslr vi 3 mneders behandling framfor behandling p ubestemt tid.

Tilfeldig pvist proksimal DVT eller lungeemboli

Svak Anbefaling

Vi foreslr samme initiale antikoagulasjon og langtidsbehandling ved asymptomatisk vens trombosesom for tilsvarende pasienter med symptomatisk vens trombose.

7.5.1 - Samtidig kreftsykdom

Svak Anbefaling

Vi foreslr LMWH framfor warfarin. Hvis man ikke kan eller nsker bruke LMWH foreslr vi warfarinframfor dabigatran/rivaroksaban/apixaban.

Behandlingslengde ved lav eller moderat bldningsrisiko


34 of 1165

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler behandling p ubestemt tid framfor 3 mneders behandling.

Merknad: Anbefalingen gjelder ved aktiv kreftsykdom. Hvis det ikke lenger er holdepunkter formalign sykdom kan man behandle som for sammenlignbare pasienter uten kreft. Vi tilrr jevnligrevurdering av fordeler og ulemper ved fortsatt behandling, med vekt p pasientens kliniske statusinkludert livskvalitet og forventet levetid.

Behandlingslengde ved hy bldningsrisiko

Svak Anbefaling

Ved hy bldningsrisiko foreslr vi behandling p ubestemt tid framfor 3 mneders behandling.

Merknad: Anbefalingen gjelder ved aktiv kreftsykdom. Hvis det ikke lenger er holdepunkter formalign sykdom kan man behandle som for sammenlignbare pasienter uten kreft. Vi tilrr jevnligrevurdering av fordeler og ulemper ved fortsatt behandling, med vekt p pasientens kliniske statusinkludert livskvalitet og forventet levetid.

7.6 - Trombolytisk eller mekanisk behandling av vens tromboemboli

Akutt, proksimal DVT i underekstremitet

Svak Anbefaling

Vi foreslr antikoagulasjonsbehandling alene framfor kateterbasert trombolyse.Vi foreslr at pasienter med affeksjon av bekkenvener og/eller v. cava og/eller med alvorlige symptomersom vedvarer etter oppstart av behandling, vurderes med tanke p kateterbasert trombolyse.

Systemisk trombolyse ved vens trombose i underekstremitet

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler behandling med antikoagulasjon alene framfor systemisk trombolyse.

Systemisk trombolyse ved lungeemboli uten sirkulatorisk pvirkning

Sterk Anbefaling


35 of 1165

Vi frarder systemisk trombolyse til de fleste pasienter med akutt lungeemboli uten hypotensjon(systolisk BT >90 mm Hg).

Systemisk trombolyse ved lungeemboli med hypotensjon

Svak Anbefaling

Ved akutt lungeemboli som er forbundet med hypotensjon (BT

Vi frarder vena cava filter hos pasienter som fr antikoagulasjonsbehandling.

Sterk Anbefaling

Hos pasienter med akutt tromboembolisme (DVT eller lungeemboli (LE)) hvor det er kontraindisertmed antikoagulasjon, anbefaler vi innsetting av vena cava filter.

Svak Anbefaling

Til pasienter med akutt tromboembolisme (DVT eller LE) som har ftt vena cava filter fordi de ikkekunne antikoaguleres, foreslr vi at man starter opp antikoagulasjon hvis bldningsrisikoen avtar.

7.7 - Posttrombotisk syndrom etter DVT og pulmonal hypertensjon etter lungeemboli

Posttrombotisk syndrom

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler at man forsker kompresjonsstrmpe klasse II (30-40 mm Hg) hos pasienter som harutviklet posttrombotisk syndrom. Hos de fleste vil knestrmper vre et like godt alternativ somstrmpe opp p lret, ev. kan man forske lrstrmpe hvis pasienten er mye plaget med spreng oghevelse i lret.

Pulmonal hypertensjon (PHT)

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler antikoagulasjon p ubestemt tid hos pasienter med pulmonal hypertensjon.

Pulmonal trombendarterektomi ved PHT

Svak Anbefaling

Vi foreslr at utvalgte pasienter med alvorlig pulmonal hypertensjon vurderes med tanke p pulmonaltrombendarterektomi. Bde vurdering og eventuell kirurgi m gjres ved et senter som har et erfarenttrombendarterektomi-team.

Venekirurgi


37 of 1165


Yngre pasienter med posttrombotisk problematikk og alvorlig funksjonsbegrensende symptomer(smerter, sr, vens klaudikasjon og lignende) kan henvises til vurdering for dyp vens rekonstruksjoneller andre tiltak ved Nasjonal behandlingstjeneste for rekonstruktiv dyp venekirugi (RVS-Center) vedHjerte-/lunge-/karklinikken OUS-Aker.

7.8 - Overfladisk tromboflebitt

Svak Anbefaling

Ved overfladisk tromboflebitt p minst 5 cm eller nr innmunning i dyp vene foresls behandling medLMWH eller fondaparinuks i profylakse- eller intermedirdose i 45 dager framfor ingenantikoagulasjon.

7.9 - DVT i overekstremitet

-

Ingen randomiserte studier har vurdert initial- eller langtidsbehandling ved DVT i overekstremitet. DVT ioverekstremitet behandles derfor likt som DVT i underekstremiteter, bde initialt og vedlangtidsbehandling, som angitt i anbefalinger tidligere i dette kapittelet. Under omtaler vi anbefaltbehandlingslengde for ulike pasientgrupper.

Proksimal DVT (affeksjon av vena axillaris eller mer proksimalt)

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler minimum 3 mneder med antikoagulasjon.

Merknad: denne anbefalingen gjelder selv om sentralt venekateter ble fjernet raskt etter diagnosen.

DVT i overekstremitet ikke utlst av sentralt venekateter eller kreft

Sterk Anbefaling


38 of 1165

Vi anbefaler 3 mneder med antikoagulasjon, fremfor lengre varighet p behandlingen.

Merknad: Pasienter med kronisk stenose i v.subclavia/"thoracic outlet syndrome" kan vurderes forlengre varighet av behandling enn 3 mneder

Svak Anbefaling

Vi foreslr antikoagulasjonsbehandling uten tillegg av kateterbasert trombolyse.

Merknad: Pasienter br f samme dose og varighet av antikoagulasjonsbehandling som vrigepasienter med DVT. Dette gjelder og pasienter som av ulike grunner allikevel blir gitt trombolyse (seanbefalinger for dette).

DVT i overekstremitet utlst av inneliggende sentralt venekateter

Svak Anbefaling

Vi foreslr at sentralvenekateteret ikke fjernes s lenge kateteret fungerer tilfredsstillende og det er godindikasjon for venekateterbehandling.

Behandlingslengde om sentralt venekateter fjernes

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler 3 mneder med antikoagulasjon fremfor lengre behandling.

Svak Anbefaling

For pasienter med aktiv kreftsykdom og sentralvenekateter som er fjernet foreslr vi 3 mneder medantikoagulasjon fremfor lengre behandlingsvarighet.

Lavmolekylrt heparin er mer effektivt enn peroral antikoagulasjon ved kreftsykdom.

Behandlingslengde om sentralt venekateter ikke kan fjernes

Sterk Anbefaling

Ved aktiv kreftsykdom anbefaler vi bruk av antikoagulasjon inntil kateteret kan fjernes fremfor avbryte behandlingen etter 3 mneder.

Svak Anbefaling


39 of 1165

For pasienter uten kreftsykdom med DVT i overekstremitet foreslr vi bruk av antikoagulasjon inntilsentralvenekateteret kan fjernes fremfor avbryte behandlingen etter 3 mneder.

Posttrombotisk syndrom (PTS)

Svak Anbefaling

Vi foreslr at man ikke rutinemessig bruker kompresjonsstrmper for forebygge posttrombotisksyndrom.Hos pasienter med uttalte symptomer kan man vurdere kompresjonsstrmpe for arm.

7.10 - Abdominale venetromboser

Symptomatiske venetromboser i splanknikusgebetet (v.porta, v.mesenterica, v.lienalis)

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler antikoagulasjon som for DVT fremfor ingen antikoagulasjon.

Asymptomatisk, tilfeldig oppdaget trombose i splanknikusgebetet (v.porta, v.mesenterica,v.lienalis)

Svak Anbefaling

Vi foreslr avst fra antikoagulasjon.

Levervenetrombose (v. hepatica/budd chiari syndrom)

Svak Anbefaling

Vi foreslr behandling med antikoagulasjon som ved DVT ved symptomatisk levervenetrombose.Vi foreslr avst fra antikoagulasjon ved tilfeldig pvist, asymptomatisk levervenetrombose.

8 - Atrieflimmer

-


40 of 1165

Retningslinjepanel: Arnljot Tveit, avdelingssjef, dr.med., avd. for medisinsk forskning Vestre VikenHF; Sigrun Halvorsen, seksjonsoverlege, dr.med., hjertemedisinsk avd. OUS; Sara Ulimoen, lege, avd. formedisinsk forskning, Vestre Viken HF; Jan Pl Loennechen, lege, St. Olavs Hospital; Jrgen Smith, spesialistallmennmedisin, Rykkinn legekontor; Annette Kristiansen, lege i spesialisering, ph.d-stipendiat, medisinskavd. SIHF, divisjon Gjvik og Institutt for helse og samfunn, DMF-UiO.

Overordnet

-

Valg av antitrombotisk behandling ved atrieflimmer er avhengig av om det foreligger tilleggsrisikofaktorerfor hjerneslag.CHA2DS2VASc score angir de viktigste tilleggsrisikofaktorene og anbefales som et verkty for anslrisiko for hjerneslag. Denne kan ogs gjenfinnes ved klikke p aktuelle anbefaling, under "praktiskinformasjon".Valg av antitrombotisk behandling baserer seg p de samme prinsipper uavhengig av om det foreliggerparoksysmal, persisterende eller permanent atrieflimmer.Ved atrieflutter gjelder de samme prinsipper for antitrombotisk behandling som ved atrieflimmer.Bldningsrisiko br vurderes hos alle som fr forskrevet antitrombotisk medikasjon, for eksempel vedhjelp av HAS-BLED skr.Anbefalingene nedenfor er i trd med anbefalinger fra European Society of Cardiology publisert august2012 (A. John Camm, Gregory Y.H. Lip, Raffaele De Caterina, Irene Savelieva, Dan Atar, Stefan H.Hohnloser, Gerhard Hindricks, Paulus Kirchhof. 2012 focused update of the ESC Guidelines for themanagement of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrialfibrillation. European Heart Journal)Godkjente indikasjoner for de nye perorale antikoagulantia er ikke ndvendigvis helt sammenfallendemed anbefalingene gitt her, og det henvises til preparatomtalen for de enkelte medikamenter p dettepunkt.

8.1 - Generell behandling

CHA2DS2-VASc skr 0 = lav risiko for slag

Sterk Anbefaling

Vi frarder antitrombotisk behandling.

CHA2DS2-VASc skr 1 = moderat risiko for slag

Svak Anbefaling

Vi foreslr peroral antikoagulasjon.

Merknad: Kvinner under 65 r uten andre tilleggsrisikofaktorer enn kjnn anses som lavrisiko og detbr vurderes avst fra antitrombotisk behandling.


41 of 1165

http://www.chadsvasc.org/http://www.chadsvasc.org/

CHA2DS2-VASc skr 2 = hy risiko for slag

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler peroral antikoagulasjon.

Atrieflimmer, valg av peroral antikoagulasjon

Svak Anbefaling

Vi foreslr nye perorale antikoagulantia (dabigatran, rivaroksaban eller apixaban) fremfor warfarin.

Merknad: Pasienter som er etablert p warfarin med stabile INR-verdier kan trygt fortsette med det.Dabigatran eller rivaroksaban anbefales ikke til pasienter med alvorlig nyresvikt (GFR < 30 mL/min.).

Pasienter som ikke kan bruke warfarin p grunn av bivirkninger eller manglende evne til gjennomfre behandlingen med stabile INR-verdier

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler nye perorale antikoagulantia (dabigatran, rivaroksaban eller apixaban).

Pasienter som behandles med dabigatran

Sterk Anbefaling

Dosering 150 mg x 2 anbefales for de fleste pasienter.Dosering 110 mg x 2 anbefales ved:Alder > 80 r.Bruk av interagerende medikamenter (for eksempel verapamil)Hy bldningsrisiko (HAS-BLED skr 3 eller hyere)Moderat nyresvikt (GFR 30-49 mL/min)

Merknad: Dabigatran utskilles i hovedsak via nyrene, og nyrefunksjonen br kontrolleres frbehandlingsstart og jevnlig under behandling med dabigatran.

Pasienter som behandles med rivaroksaban

Sterk Anbefaling

Dosering 20 mg x 1 anbefales for de fleste pasienter.Dosering 15 mg x 1 anbefales ved:Hy bldningsrisiko (HAS-BLED skr 3 eller hyere)Moderat nyresvikt (GFR 30-49 mL/min)


42 of 1165

http://www.chadsvasc.org/

Merknad: Rivaroksaban utskilles delvis via nyrene, og nyrefunksjonen br kontrolleres frbehandlingsstart og jevnlig under behandling med rivaroksaban.

Pasienter som behandles med apixaban

Sterk Anbefaling

Dosering 5 mg x 2 anbefales for de fleste pasienterDosering 2.5 mg x 2 anbefales nr minst to av flgende karakteristika foreligger:Alder 80 rKroppsvekt 60 kgSerumkreatinin 133 mikromol/l

Merknad: Apixaban utskilles delvis via nyrene, og nyrefunksjonen br kontrolleres fr behandlingsstartog jevnlig under behandling med apixaban.

Pasienter som ikke nsker peroral antikoagulasjon

Svak Anbefaling

Vi foreslr acetylsalisylsyre 75 mg pluss klopidogrel 75 mg x 1.

Merknad: Tillegg av klopidogrel 75 mg x 1 gir noe bedre beskyttelse mot hjerneslag, men kerbldningsrisikoen.

8.2 - Medikamentell og elektrisk konvertering

Hemodynamisk ustabile pasienter som trenger umiddelbar konvertering

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler vektjustert lavmolekylvekt heparin eller heparin intravenst i terapeutiske doser.Etter slik konvertering anbefales minst 4 uker peroral antikoagulasjon hvis varighet av arytmien varukjent eller > 48 timer.

Konvertering av atrieflimmer som med rimelig sikkerhet har vart < 48 timer

Svak Anbefaling

Vi foreslr vektjustert lavmolekylvekt heparin eller i.v. heparin i terapeutiske doser i forbindelse medkonverteringen.


43 of 1165

Ved CHA2DS2-VASc skr 0 eller 1 foresls individuell vurdering av om en skal gi peroral antikoagulasjonetter konvertering.

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler peroral antikoagulasjon i minst 4 uker etter konvertering ved CHA2DS2-VASc skr 2.

Konvertering av atrieflimmer med varighet > 48 timer eller ukjent varighet

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler peroral antikoagulasjon i minst 3 uker fr og minst 4 uker etter konvertering.

Alle antikoagulantia kan benyttes: warfarin, dabigatran, rivaroksaban eller apixaban. For dosering,kontraindikasjoner etc. henvises det til avsnittet om generell behandling.

Pasienter med atrieflimmer av varighet > 48 timer der atrial trombe er utelukket vedtranssofagusekkokardiografi (TE)

Svak Anbefaling

Vi foreslr at konvertering gjres umiddelbart etter antikoagulasjon med intravens heparin ellervektjustert lavmolekylvekt heparin i terapeutiske doser.

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler at det gis peroral antikoagulasjon i minst 4 uker etter konvertering.

Langtidsbehandling utover 4 uker etter konvertering

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler forlenget peroral antikoagulasjon p ubestemt tid ved CHA2DS2-VASc skr 2, uavhengigav om stabil sinusrytme synes gjenopprettet.

Svak Anbefaling

Ved CHA2DS2-VASc skr 0 eller 1 foresls individuell vurdering av om en skal gi forlenget peroralantikoagulasjon.


44 of 1165

8.3 - Koronarsykdom

Etter elektiv perkutan koronarintervensjon (PCI) med innsetting av stent

Svak Anbefaling

Vi foreslr trippelterapi med warfarin med INR-ml 2,3 (2,0-2,5), acetylsalisylsyre 75 mg x 1 ogklopidogrel 75 mg x 1 i 4 uker ved ren metallstent og 3-6 mneder ved medikamentavgivende stent.Deretter foreslr vi warfarin med INR-ml 2,3 (2,0-2,5) i kombinasjon med enten acetylsalisylsyre 75 mgx 1 eller klopidogrel 75 mg x 1 i minst ett r.

Etter 12 mneder kan man overveie warfarin alene med INR-ml 2,5 (2,0-3,0) hvis pasientenskoronarsykdom har vrt stabil i mellomtiden.

Merknad: Til pasienter som ikke har andre tilleggsrisikofaktorer for hjerneslag enn koronarsykdom kandet vre aktuelt gi dobbel platehemmende behandling alene i initialfasen. Dette gjelder ogs kvinnerunder 65 r.

Etter akutt koronarsyndrom med eller uten innsetting av stent

Svak Anbefaling

Vi foreslr trippelterapi med warfarin med INR-ml 2,3 (2,0-2,5), acetylsalisylsyre 75 mg x 1 ogklopidogrel 75 mg x 1 i minst 3-6 mneder.Deretter foreslr vi warfarin med INR-ml 2,3 (2,0-2,5) i kombinasjon med enten acetylsalisylsyre 75 mgx 1 eller klopidogrel 75 mg x 1 i minst ett r.

Etter 12 mneder kan man overveie warfarin alene med INR-ml 2,5 (2,0-3,0) hvis pasientenskoronarsykdom har vrt stabil i mellomtiden.

Merknad: Til pasienter som ikke har andre tilleggsrisikofaktorer for hjerneslag enn koronarsykdom kandet vre aktuelt gi dobbel platehemmende behandling alene i initialfasen. Dette gjelder ogs kvinnerunder 65 r.

9 - Hjerneslag: Antitrombotisk behandling og profylakse

-

Retningslinjepanel: Eivind Berge, overlege, dr.med., hjertemedisinsk avd. OUS; Hanne Ellekjr, overlege,dr.med., medisinsk klinikk - avd. for hjerneslag St. Olavs Hospital; Halvor Nss, overlege, dr.med.,


45 of 1165

slagenheten - nevrologisk avd. Haukeland universitetssykehus; Ellisiv Mathiesen, professor, dr.med.,Institutt for klinisk medisin, det helsevitenskapelige fakultet, Universitetet i Troms.

9.1 - Behandling i den akutte fase: Terapi og tidlig sekundrprofylakse

Trombolytisk behandling < 3 timer etter symptomdebut

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler behandling med intravens alteplase i tilfeller der behandling kan startes innen 3 timer frasymptomdebut.

Trombolytisk behandling 3 - 4,5 timer etter symptomdebut

Svak Anbefaling

Vi foreslr behandling med intravens alteplase i tilfeller der behandling kan startes i tidsrommet 3-4,5timer fra symptomdebut.

Trombolytisk behandling >4,5 timer etter symptomdebut

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler avst fra behandling med intravens alteplase i tilfeller der behandling ikke kan startesinnen 4,5 timer fra symptomdebut.

Intra-arteriell trombolytisk behandling ved okklusjon i proksimal hjernearterie ogmanglende indikasjon for intravens trombolytisk behandling

Svak Anbefaling

Hos pasienter med hjerneinfarkt som flge av okklusjon i en proksimal hjernearterie, og som ikkeoppfyller kriteriene for behandling med intravens alteplase, foreslr vi intra-arteriell alteplase innen 6timer fra symptomdebut, fremfor ingen intra-arteriell alteplase.

Intravens trombolytisk behandling vs. kombinasjonen av intravens og intra-arterielltrombolytisk behandling

Svak Anbefaling

Hos pasienter med hjerneinfarkt foreslr vi intravens alteplase i stedet for kombinasjonen avintravens og intra-arteriell alteplase.

Mekanisk rekanaliserende behandling


46 of 1165

Svak Anbefaling

Hos pasienter med hjerneinfarkt foreslr vi avst fra mekanisk rekanaliserende behandling.

Behandlingen kan vurderes individuelt hos pasienter med proksimal cerebral arterieokklusjon.

Platehemmende behandling

Sterk Anbefaling

Hos pasienter med hjerneinfarkt eller TIA anbefaler vi tidlig behandling med acetylsalisylsyre (innen 48timer, frste dose 160-300 mg).

Platehemmende behandling vs. antikoagulasjonsbehandling

Sterk Anbefaling

Hos pasienter med hjerneinfarkt eller TIA anbefaler vi tidlig behandling med acetylsalisylsyre (innen 48timer, frste dose 160-300 mg) fremfor parenteral antikoagulasjonsbehandling i terapeutiske doser.

9.2 - Behandling i den akutte fase: Tidlig profylakse mot vens trombose

Hepariner

Svak Anbefaling

Vi foreslr behandling med profylaktiske doser av subkutant lav molekylvekt heparin eller ufraksjonertheparin hos pasienter med akutt hjerneinfarkt og nedsatt forflytningsevne.

Lav molekylvekt heparin vs. ufraksjonert heparin

Svak Anbefaling

Hos pasienter med hjerneinfarkt og nedsatt forflytningsevne foreslr vi profylaktiske doser medsubkutant lav molekylvekt heparin, i forhold til profylaktiske doser med subkutant ufraksjonert heparin.

Kompresjonsstrmper

Svak Anbefaling


47 of 1165

Hos pasienter med hjerneinfarkt og nedsatt beveglighet foreslr vi avst bruke elastiskekompresjonsstrmper.

Heparin ved hjernebldning

Svak Anbefaling

Hos pasienter med hjernebldning og nedsatt forflytningsevne foreslr vi profylaktiske doser medsubkutant ufraksjonert heparin eller lav molekylvekt heparin fra dag 2-4.

Lav molekylvekt heparin vs. ufraksjonert heparin ved hjernebldning

Svak Anbefaling

Hos pasienter med hjernebldning og nedsatt forflytningsevne foreslr vi profylaktiske doser medsubkutant lav molekylvekt heparin fremfor subkutant ufraksjonert heparin.

Kompresjonsstrmper ved hjernebldning

Svak Anbefaling

Hos pasienter med hjernebldning og nedsatt forflytningsevne foreslr vi avst fra bruke elastiskekompresjonsstrmper.

9.3 - Sekundrprofylakse

Platehemmende behandling

Sterk Anbefaling

Hos pasienter med tidligere ikke-kardioembolisk hjerneinfarkt eller TIA anbefaler vi langtidsbehandlingmed

acetylsalisylsyre 75 mg n gang dagligklopidogrel 75 mg n gang dagligkombinasjonen acetylsalisylsyre og langsomt-frigjrende dipyridamol: acetylsalisylsyre/dipyridamol 25mg/200mg to ganger dagligkombinasjonen acetylsalisylsyre 75 mg n gang daglig og dipyridamol 200 mg to ganger daglig

i forhold til ingen platehemmende behandling, peroral antikoagulasjonsbehandling, ellerkombinasjonsbehandling med klopidogrel og acetylsalisylsyre.


48 of 1165

Klopidogrel eller acetylsalisylsyre/langsomt frisettende dipyridamol vs. acetylsalisylsyre

Svak Anbefaling

Blant de anbefalte platehemmende midlene foreslr vi klopidogrel eller acetylsalisylsyre/langsomtfrisettende dipyridamol fremfor acetylsalisylsyre.

Peroral antikoagulasjonsbehandling ved atrieflimmer

Sterk Anbefaling

Hos pasienter med tidligere hjerneinfarkt eller TIA og atrieflimmer (inklusive paroksysmal atrieflimmer)anbefaler vi peroral antikoagulasjonsbehandling fremfor ingen antitrombotisk behandling,acetylsalisylsyre, eller kombinasjonsbehandling med acetylsalisylsyre og klopidogrel.

Nye perorale antikoagulasjonsmidler vs. vitamin K-antagonister ved atrieflimmer

Svak Anbefaling

Hos pasienter med tidligere hjerneinfarkt eller TIA og atrieflimmer (inklusive paroksysmal atrieflimmer)foreslr vi peroral antikoagulasjonsbehandling med dabigatran, rivaroksaban eller apixaban fremforbehandling med warfarin i tilpassede doser (mlomrde 2.5 +/-0.5).

Merknad: Se ogs kapittel 9 "Atrieflimmer" for nrmere informasjon.

Acetylsalisylsyre/klopidogrel vs. acetylsalisylsyre ved atrieflimmer

Sterk Anbefaling

Hos pasienter med tidligere hjerneinfarkt eller TIA og atrieflimmer (inklusive paroksysmal atrieflimmer)som ikke passer til eller som velger ikke bruke peroral antikoagulasjonsbehandling (av andre grunnerenn frykt for bldning) anbefaler vi kombinasjonsbehandling med acetylsalisylsyre og klopidogrelfremfor acetylsalisylsyre alene.

Antitrombotisk behandling ved tidligere hjernebldning

Svak Anbefaling

Hos pasienter med tidligere primr hjernebldning foreslr vi avst fra langtids antitrombotiskbehandling for forhindre hjerneinfarkt.

9.4 - Sinusvenetrombose


49 of 1165

Antikoagulasjonsbehandling

Svak Anbefaling

Hos pasienter med cerebral venesinustrombose foreslr vi antikoagulasjonsbehandling i lpet av defrste 3-6 mneder.

10 - Kardiovaskulr sykdom: Primr og sekundrforebygging

-

Retningslinjepanel: Sigrun Halvorsen, seksjonsoverlege, dr.med., hjertemedisinsk avd. OUS; Bjrn Bendz,overlege, dr.med., hjertemedisinsk avd. OUS; Jan Eritsland, overlege, dr.med., hjertemedisinsk avd. OUS.


Svak Anbefaling

Vi foreslr acetylsalisylsyre 75 mg daglig til personer med hy kardiovaskulr risiko (10 rs risiko forkardiovaskulr dd >10%)

10.2 - Etablert, stabil koronarsykdom: Gjennomgtt akutt koronarsyndrom > 1 rsiden, tidligere revaskularisering, pvist koronare stenoser ved angiografi eller iskemived diagnostisk testing

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler langtidsbehandling med acetylsalisylsyre 75 mg eller klopidogrel 75 mg daglig.

Svak Anbefaling


50 of 1165

Vi foreslr monoterapi med acetylsalisylsyre framfor dobbel platehemming.

10.3 - Frste r etter akutt koronarsyndrom (ACS)

Ved utfrt PCI med stentinleggelse

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler dobbel platehemmende behandling (acetylsalisylsyre og klopidogrel, acetylsalisylsyre ogticagrelor eller acetylsalisylsyre og prasugrel) framfor monoterapi med acetylsalisylsyre.

Svak Anbefaling

Vi foreslr ticagrelor 90 mg x 2 pluss acetylsalisylsyre 75 mg x 1 framfor klopidogrel plussacetylsalisylsyre.Vi foreslr prasugrel 10 mg x 1 pluss acetylsalisylsyre 75 mg x 1 framfor klopidogrel og acetylsalisylsyre.

Merknad: Hos pasienter med tidligere intrakraniell bldning er ticagrelor kontraindisert. Hos pasientermed tidligere hjerneslag er prasugrel kontraindisert. Ved vekt 75 r, mvedlikeholdsdosen av prasugrel reduseres til 5 mg daglig dersom man velger dette alternativ.

Konservativ behandling uten PCI

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler dobbel platehemmende behandling framfor acetylsalisylsyre alene.

Svak Anbefaling

Vi foreslr acetylsalisylsyre 75 mg x 1 pluss ticagrelor 90 mg x 2 framfor acetylsalisylsyre plussklopidogrel.

Merknad: Ved hy bldningsrisiko (f. eks. antikoagulerte pasienter) anbefales kombinasjonenklopidogrel og acetylsalisylsyre.

Bruk av nye perorale antikoagulantia ved ACS med eller uten PCI

Svak Anbefaling


51 of 1165

Vi foreslr tillegg av lavdose rivaroksaban (2,5mg x 2 daglig) hos utvalgte pasienter med lavbldningsrisiko i 1-2 r.

Rivaroksaban er kontraindisert hos pasienter med tidligere slag eller TIA.

10.4 - Fremreveggsinfarkt med venstre ventrikkeltrombe

Konservativt behandlet uten PCI

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler warfarin med INR-ml 2,5 +/- 0,5 pluss acetylsalisylsyre 75 mg x1 framfor dobbelplatehemming eller acetylsalisylsyre alene. Varighet av warfarinbehandlingen br vre minimum 3mnd.

Merknad: Behov for warfarinbehandling utover 3 mnd. br vurderes individuelt avhengig av deekkokardiografiske funn under oppflgingen.

Svak Anbefaling

Etter 3 mnd. foreslr vi seponere warfarin og fortsette med dobbel platehemming opp til 12 mnd.

PCI med metallstent

Svak Anbefaling

Vi foreslr trippelterapi i 1 mnd (warfarin med INR-ml 2,5 +/-0,5, acetylsalisylsyre 75 mg x 1 ogklopidogrel 75 mg x 1) framfor dobbel platehemmende behandling.Deretter foreslr vi warfarin med INR-ml 2,5 +/-0,5 og acetylsalisylsyre 75 mg x 1 i ytterligere 2-3mneder.

Sterk Anbefaling

Deretter anbefaler vi seponering av warfarin og bruk av dobbel platehemmende behanding i opptil 12mnd som ved ACS for vrig.Etter 12 mnd anbefales enkel platehemmende behandling som ved stabil koronarsykdom.

Merknad: Varigheten av warfarinbehandlingen utover 3 mnd. br vurderes individuelt, avhengig av deekkokardografiske funn under oppflgingen

PCI med medikamentavgivende (DES) stent


52 of 1165

Svak Anbefaling

Vi foreslr trippelterapi i 3-6 mnd (warfarin med INR-ml 2,5 +/-0,5, acetylsalisylsyre 75 mg x 1 ogklopidogrel 75 mg x 1).Deretter foreslr vi seponering av warfarin og behandling med dobbel platehemmende behandling iopptil 12 mnd som ellers ved ACS.

Sterk Anbefaling

Etter 12 mnd anbefales enkel platehemmende behandling som ellers ved stabil koronarsykdom.

Merknad: Varigheten av warfarinbehandlingen m vurderes individuelt, avhengig av deekkokardiografiske funn under oppflgingen

10.5 - Elektiv PCI-behandling

PCI med metallstent

Sterk Anbefaling

I den frste mneden anbefaler vi dobbel platehemmende behandling med acetylsalisylsyre 75 mg x 1og klopidogrel 75 mg x 1 framfor enkel platehemmende behandling.

Svak Anbefaling

I de neste 11 mnd foreslr vi fortsette med samme dobbel platehemmende behandling.

Sterk Anbefaling

Etter 12 mnd anbefaler vi enkel framfor dobbel platehemmende behandling som ved stabilkoronarsykdom til alle som har gjennomgtt elektiv PCI.

PCI med medikamentavgivende (DES) stent

Sterk Anbefaling

I de frste 6 mnd anbefaler vi dobbel platehemmende behandling (acetylsalisylsyre 75 mg ogklopidogrel 75 mg daglig) framfor monoterapi med acetylsalisylsyre.


53 of 1165

Svak Anbefaling

Etter 6 mnd foreslr vi fortsette med samme dobbel platehemmende behandling i opptil 12 mnd.

PCI uten stent

Svak Anbefaling

Den frste mneden foreslr vi dobbel platehemmende behandling med acetylsalisylsyre 75 mg x 1 ogklopidogrel 75 mg x 1 framfor enkel platehemmende behandling.

10.6 - Systolisk dysfunksjon av venstre ventrikkel

Ingen kjent koronarsykdom og uten venstre ventrikkeltrombe

Svak Anbefaling

Vi foreslr ingen antikoagulasjon og ingen platehemmende behandling.

Pvist akutt venstre ventrikkeltrombe, men uten kjent koronarsykdom

Svak Anbefaling

Vi foreslr warfarin med INR ml 2,5 +/-0,5 i minimum 3 mnd.

Varigheten av warfarinbehandling i denne pasentgruppen m vurderes individuelt avhengig av deekkokardiografiske funn under oppflgingen.

10.7 - Gjennomfring av PCI hos pasienter som str p behandling med nye peroraleantikoagulantia - Praktiske rd fra Helsedirektoratet og Statens Legemiddelverk

Dabigatran


UAP/NSTEMI: Seponer dabigatran og gi ASA og ADP-reseptorblokker (klopidogrel, prasugrel, ticagrelor).Etter 12 t gis subkutant lavmolekylrt heparin. Deretter lokale rutiner ved angiografilab.


54 of 1165

Ved STEMI som skal til primr PCI eller trombolyse: gi ASA og ADP-reseptorblokker. Deretter lokalerutiner ved angiografilab.

PCI og trippelbehandling: Om mulig seponeres dabigatran 1 dgn fr PCI ved GFR >50 ml/min; >2dgn ved GFR 30-50 ml/min.Som ledd i trippelbehandling er warfarin best dokumentert, men dabigatran kan vurderes. nsker man kontinuere dabigatran etter PCI-behandling, br dosen reduseres til 110 mg x 2. Nye platehemmeresom ticagrelor eller prasugrel brukes ikke sammen med antikoagulantia; ved behov fortrippelterapi velges ASA og klopidogrel. Trippelbehandling med ASA, klopidogrel og dabigatran 110 mgx 2 i 1 mned kan sledes vurderes ved BMS-stent (bare metal stent), deretter dabigatran og ASA. Manbr vre tilbakeholden med DES (drug eluting stent) hos pasienter med behov for antikoagulasjon.

Rivaroksaban og apixaban


Ved UAP/NSTEMI/STEMI: Se over under dabigatran.

PCI og trippelbehandling: Seponeres et dgn fr PCI. Tilbakeholden med DES-stent. Det finnes forelpigikke data p sikkerhet ved trippelbehandling med ASA, klopidogrel og apixaban/rivaroksaban.

12 - Perifer karsykdom og antitrombotisk behandling

-

Retningslinjepanel: Torunn Stre, overlege, dr.med., karkirugisk avd. OUS; Beate Viddal, overlege,kirurgisk avd. Stavanger Universitetssykehus (SUS); Aslak Holtestaul, spesialist almenmedisin, LillegrensenLegesenter; Martin Altreuter, overlege, karkirurgisk avd. St. Olavs Hospital; Ole Jrgen Grtta, overlege,radiologisk avd. OUS; Henrik Steenfeldt-Foss, spesialist almenmedisin, Oslo; Jrgen Jrgensen, professor,karkirurgisk avd., OUS.

-

Endringer fra den originale retningslinjen AT9:Anbefaling eller omtale av visse medikamenter er fjernet fordi medikamentene ikke er registrert ellerfordi de sjelden brukes i Norge.Ny anbefaling om dobbelt platehemming etter infrainguinal pta med stent er basert p utvikling avutbredt klinisk praksis som igjen er ekstrapolert fra kunnskap om koronarstenting.


55 of 1165

Ny anbefaling om warfarin ved distal venebypass baserer seg p en noe annen fortolkning enn i AT9 avsamme dokumentasjon. Denne samsvarer med europeiske retningslinjer (European Society for VascularSurgery).

Det er generelt mangelfull dokumentasjon hva gjelder effekt av antitrombotiske midler ved periferkarsykdom, spesielt etter karkirurgisk intervensjon. Effekten av antitrombotisk behandling ppasientviktige utfall som gangdistanse, smerter og srtilheling er lite dokumentert. Nye studier etterlysesderfor hyppig.


Svak Anbefaling

Vi foreslr ASA 75-160 mg daglig til personer med asymptomatisk perifer karsykdom (ankel-armindeks

Svak Anbefaling

Vi foreslr platehemmer uten tillegg av pentoksyfyllin, hepariner eller prostaglandiner.

Kritisk iskemi

Svak Anbefaling

For pasienter der revaskularisering ikke er mulig, foreslr vi tillegg av prostanoider til enkelplatehemmende behandling.

Akutt arteriell insuffisiens i underekstremiteten

Svak Anbefaling

Vi foreslr umiddelbar behandling med lavmolekylrt heparin (LMWH) eller ufraksjonert heparin ipvente av revaskularisering.

Svak Anbefaling

Vi foreslr kirurgi fremfor trombolyse ved sensomotoriske utfall.


Om det ikke foreligger alvorlige sensomotoriske utfall br det gjres en individuell vurdering ompasienten er best tjent med revaskularisering med kirurgi, intraarteriell trombolyse (rt-PA) ellerkombinasjon trombolyse og kirurgisk intervensjon.

12.4 - Endovaskulr revaskularisering (PTA) med eller uten stent

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler enkel platehemming med ASA 75-160 mg eller klopidogrel 75 mg daglig til pasienter somgjennomgr pta uten stent.

Svak Anbefaling


57 of 1165

Vi foreslr dobbel platehemming med ASA 75mg og klopidogrel 75mg daglig i 4-8 uker for pasientersom har gjennomgtt infrainguinal pta med stent, deretter langtidsbehandling med enkelplatehemming (se anbefaling for sekundrprofylakse).

12.5 - Perifer bypasskirurgi

Femoropopliteal og ekstraanatomisk bypass

Sterk Anbefaling

Vi anbefaler langtidsbehandling med ASA 75-160mg eller klopidogrel 75mg daglig.Vi anbefaler enkel platehemming framfor platehemmer kombinert med warfarin.

Kunstgraft under kneet

Svak Anbefaling

Vi foreslr ASA 75mg pluss klopidogrel 75mg daglig i 1 r.Etter bypasskirurgi br alle gis samme langsiktige sekundrprofylaktiske behandling som konservativtbehandlede pasienter.

Venegraft til leggarterie

Svak Anbefaling

Ved distal venebypass foreslr vi antikoagulasjon med warfarin (INR 2,5 +/- 0,5).

Sekundrprofylakse med ASA br seponeres under antikoagulasjonsbehandling grunnet ktbldningsrisiko, se punkt 11.6.

12.6 - Carotisstenose

Asymptomatisk

Svak Anbefaling

Ved asymptomatisk carotisstenose foreslr vi ASA 75-160mg daglig (for bakgrunn se primrprofylakse)

Symptomatisk


58 of 1165

Sterk Anbefaling

Ved symptomatisk carotisstenose (inkludert etter gjennomgtt trombendarterektomi), anbefaler vilangtidsbehandling med enten:- klopidogrel 75mg x 1 eller- ASA/dipyridamol 25/200mg x 2 eller- ASA 75mg x 1/dipyridamol 200 mg x 2 eller- ASA 75-160mg x 1.

Svak Anbefaling

Vi foreslr

Guideline Retningslinjer for antitrombotisk behandling og ... · 7.6.1 -Vena cava filter 7.7...

Documents

Transcript of Guideline Retningslinjer for antitrombotisk behandling og ... · 7.6.1 -Vena cava filter 7.7...