แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยเดกทสงสยภาวะตดเชอไวรสซกาแตก าเนด

(Guidance for the Evaluation and Management of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection)

โดยราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

19 กนยายน 2016

โรคตดเชอไวรส Zika (Zika virus disease) เกดจากการตดเชอไวรส Zika (Zika Virus-ZIKV)ถกแยกเชอไดครง

แรกจากน าเหลองของลงรสส (Rhesus) เมอป พ.ศ. 2490 ในปาซกา ประเทศยกนดา(1) มยงลาย (Aedes) เปนพาหะ

น าโรคสามารถแพรตดตอไดโดยการถกยงลายทมเชอไวรส Zika กด มรายงานพบการแพรเชอจากแมสลก และทาง

เพศสมพนธ สถานการณโรคตดเชอไวรส Zika ทวโลกในขณะน ขอมลจากองคการอนามยโลก ตงแตป 2550 ถง วนท 8

กนยายน 2559 รายงานวา มประเทศทพบผตดเชอไวรส Zika ทงหมดจ านวน 72 ประเทศทวโลก

การระบาดในหมเกาะ Yap ในปพ.ศ.2552 พบวารอยละ 80ของผ ปวยทตดเชอไวรส Zika เปน asymptomatic

infection(2) ในชวงทเกดการระบาดเปนวงกวาง ในหมเกาะเฟรนชโปลนเซย ในป พ.ศ. 2556 และประเทศบราซล ในป

พ.ศ. 2558 ไดมการรายงานภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการตดไวรส Zika ตอระบบประสาท ซงการระบาดท

ประเทศบราซลครงลาสดน (3) เปนครงแรกทพบวา มรายงานวาการตดเชอไวรส Zika อาจสมพนธกบภาวะ

microcephaly (ศรษะเลกแตก าเนด)ในทารกซงพบมากขนประมาณ 20 เทาในพนททมการระบาด (18) ท าให วนท 1

กมภาพนธ 2559 องคการอนามยโลกประกาศให โรคตดเชอไวรสซกาเปน “ภาวะฉกเฉนทางสาธารณสข ระหวาง

ประเทศ (Public Health Emergency of International Concern หรอ PHEIC)” ในทสดไดมการพสจนวา จาก

การศกษาทพบ Zika virus RNA ในสมองและ amniotic fluid ของทารกทมภาวะ microcephaly(1) จงมการใหนยาม

ของภาวะ Congenital Zika syndrome ขนมา

ส าหรบประเทศไทย ขอมลจากส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค พบผ ปวยโรคตดเชอไวรสซกาครงในแรกป

พ.ศ. 2555 แตไมเคยระบาดมากอน โดยในชวง พ.ศ. 2555-2558 พบรายงานผ ปวยกระจายทกภาคและมผ ปวยยนยน

เฉลยปละ 5 ราย โดย ในป 2559 ตงแตตนปจนถงประมาณตนเดอนกนยายนมรายงานผ ปวยสะสม จ านวน 279 ราย

ใน 22 จงหวดทวประเทศ แมในประเทศไทยยงไมเคยพบ ภาวะ congenital Zika syndrome มากอนอยางแนชดแต

การทมการพบผ ปวยตดเชอไวรส Zika อยางตอเนองในประเทศไทย ท าใหตองเฝาระวงวาอาจเกดภาวะนขนได

ภาวะ microcephaly รวมถง ความผดปกตอนๆของสมอง ทพบใน congenital Zika syndrome ยงสามารถ

พบไดในโรคตดเชอแตก าเนดอนๆ เชน TORCHS (Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex,

Syphilis, Others เชน varicella, parvovirusB19 และ HIV เปนตน) และอาจเกดจากภาวะทไมใชการตดเชอ เชน

ความผดปกตทางพนธกรรมหรอโครโมโซม ความผดปกตทางเมตาบอลก การไดรบสารเคมระหวางการตงครรภ ซงท า

ใหมอาการทคลายคลงกบทพบในทารกทเปน congenital Zika syndrome ได องคการอนามยโลกรายงานการพบ

ภาวะ microcephaly อยในชวงตงแต 0.5-20 ตอทารกแรกเกด 10,000 ราย(18) โดยรายงานในประเทศไทยพบ ภาวะ

microcephaly ในทารกอยแลวประมาณ 0.44 ตอทารกแรกเกด 10,000 ราย ส าหรบการรกษา congenital Zika

syndromeแมในปจจบนยงไมมยาตานไวรสทจ าเพาะกบไวรส Zika แตการดแลทเหมาะสมจะชวยลดผลกระทบ และ

ท าใหผลลพธของทารกกลมนดขน

เมอทารกในครรภมการตดเชอไวรส Zika ไวรสจะเพมจ านวนขนภายในเซลลประสาท โดยม target ทเซลล

neural progenitor cells ท าใหเซลลประสาทตงตนถกท าลาย จงไมมการเพมจ านวน (neuronal proliferation) การ

เคลอนยาย (migration)และ การพฒนาเปลยนแปลง (diffentiation)ของเซลลประสาท(4) สงผลตอการเจรญเตบโตของ

เซลลสมอง ท าใหทารกทตดเชอเกดความพการแตก าเนด ทงดานสมอง การไดยน การมองเหน พฒนาการและ

สตปญญา

อตราการเกดความผดปกตของสมองของทารกทเกดจากมารดาทตดเชอไวรส Zika ระหวางตงครรภนยงไมเปน

ทแนชด อยทประมาณรอยละ 1-29(3, 5) โดยสามารถพบความผดปกตของทารกไดแมมารดาไมมอาการผดปกต

(asymptomatic mothers)(6) การเกดภาวะศรษะเลกแตก าเนด ในทารกแรกเกดสามารถพบไดไมวามารดาจะตดเชอ

ไวรส Zika ในชวงไตรมาสท 1, 2 หรอ 3 การระบาดในหมเกาะเฟรนชโปลนเซย(5) พบวาความเสยงในการเกด ภาวะ

microcephaly ในทารกจะสงสดในมารดาทตดเชอในชวงไตรมาสแรก รองลงมาคอ ชวงไตรมาสท 2 โดยมความเสยง

(risk ratio) 53.4 เทา และ 23.2 เทา ตามล าดบและ ขอมลการระบาดของไวรส Zika ในประเทศโคลมเบย(6) ในชวง

สงหาคม พ.ศ. 2558 ถง เมษายน 2559 พบวา มารดาทตดเชอไวรส Zika ในชวงไตรมาสท 3 คลอดทารกทมภาวะ

microcephaly ถง รอยละ10 และ ทารกทเกดจากมารดาทตดเชอไวรส Zika ระหวางตงครรภไมจ าเปนตองมความ

ผดปกตเหลานเสมอไป ขอมลในประเทศบราซลพบวาทารกทเปน congenital Zika syndrome 1 ใน 5 มความยาวรอบ

ศรษะปกต(7) นอกจากนยงมการศกษาในระยะหลง พบวา ไวรส Zika ทพบระบาดในบราซลทท าใหเกด ภาวะ

microcephalyอาจไมเหมอนกบ ไวรส Zika ทพบในทวปเอเชย(21) เพราะ จากการพบผ ปวยตดเชอไวรส Zika เปนระยะๆ

ในประเทศอนโดนเซย,ไทย, ฟลปนส , เวยดนาม , มาเลเซย, กมพชา และลาว ไมเคยมรายงานทารกทม ภาวะ

microcephaly หรอ ความผดปกตทางสมองจากการตดเชอไวรส Zika ในแถบภมภาคนมากอน

การตดเชอไวรส Zika ในเดกทตดเชอแบบ postnatal infectionเชน ตดจากโดยยงลายกด อาการจะคลายคลง

กบในผใหญและไมรนแรง เชน มผนแดงแบบ maculopapular ทบรเวณล าตวแขนขา ไข ปวดศรษะ เยอบตาอกเสบตา

แดง (แตไมมขตา)ออนเพลย แตขอมลเกยวกบภาวะแทรกซอนในระยะยาวยงไมเปนททราบแนชด(8)

วตถประสงค แนวทางปฏบตนจงจดท าขนเพอเปนแนวทางในการดแลรกษาทารกทอาจรบเชอไวรส Zika ขณะอยใน

ครรภ รวมทงทารกทสงสยภาวะ congenital Zika syndrome แกแพทยและเจาหนาทในเวชปฏบต

การวนจฉยภาวะศรษะเลก (Microcephaly) การวดเสนรอบศรษะทารก โดยวางสายวดผานสวนบนของกระดกเบาตาบรเวณหนาผาก ไปยงสวนทนนทสดของสวนหลงของศรษะ (occipitofrontal circumference) โดยควรวด ภายใน 24 ชวโมงแรก แตถาไมไดท า ใหวดภายในอาย 72 ชวโมงแรก อยางไรกตามถาพบทารกทสงสยภาวะ microcephaly ในภายหลงใหวดความยาวศรษะทนทและควรวนจฉยภาวะ microcephaly ใหไดภายในอาย 3 เดอน เกณฑการวนจฉยภาวะ microcephalyใชเกณฑวนจฉยตางๆกน ส าหรบประเทศไทยใหใชเกณฑของ

WHO คอ ความยาวเสนรอบศรษะทมคาต ากวา Percentile ท 3 หรอ ต ากวา -2 SD ของคาปกตในเพศและกลมอายครรภของทารกนนๆ สวนภาวะศรษะเลกอยางรนแรง (severe microcephaly) หมายถง ความยาวเสนรอบศรษะต ากวา -3 SD ของคาปกตในเพศและอายครรภนนๆ ซงมกจะสมพนธกบความผดปกตทางสมอง โดยคาเกณฑมาตรฐานของเสนรอบศรษะทใชในการวนจฉยภาวะmicrocephaly แตกตางตามอายครรภของทารกดงน

1. ทารกแรกเกดครบก าหนด (Term/Mature infant) หรอ ทารกแรกเกดทมอายครรภ 37 สปดาห หรอมากกวา ถาทราบอายครรภทแนนอนใหใชเกณฑ ต ากวา -2SD ของ WHO INTERGROWTH-21 ส าหรบเพศและอาย

ครรภ หากไมทราบอายครรภทแนนอนแตทราบวาเปนทารกคลอดครบก าหนด ใหใชเกณฑเสนรอบศรษะ ต า

กวา Percentile ท3 ของ WHO Child Growth Standards โดยไดสรปรวมมาไวใน ตารางท 1

2. ทารกเกดกอนก าหนด (Preterm infant) หรอ ทารกแรกเกดทมอายครรภนอยกวา 37 สปดาห ใหใชเสนรอบ

ศรษะทต ากวา Percentile ท3 ของ Fenton preterm growth chart ในเพศและกลม อายครรภของทารกนน

(รปท 1 และ รปท 2) โดยใหใชกราฟนจนกระทงทารกมอายหลงปฏสนธ(Post conceptional age) 50 สปดาห

จงใหใช WHO Child Growth Standards ตอไป

ตารางท 1 คามาตรฐานเสนรอบศรษะเพอการวนจฉยภาวะศรษะเลกในประเทศไทยในทารกทคลอด

ครบก าหนด (18,20) (อางองของ WHO Child Growth Standards และ INTERGROWTH-21)

ทารกคลอดครบก าหนด (Term infant) เสนรอบศรษะทใชเปนเกณฑ (Percentile ท 3 หรอ -2SD) หนวย (cm)

ชาย หญง แรกเกด (อายไมเกน 3 วน) - ไมทราบอายครรภทแนนอนa (แตทราบวาครบก าหนด) - ทราบอายครรภทแนนอนb อายครรภ 37 สปดาห 38 สปดาห 39 สปดาห 40 สปดาห 41 สปดาห

32.1

30.5 31.0 31.5 32.0 32.4

31.7

30.2 30.7 31.2 31.6 31.9

อายหลงเกดa 1 สปดาห 2 สปดาห 3 สปดาห 4 สปดาห 5 สปดาห 6 สปดาห 7 สปดาห 8 สปดาห 9 สปดาห 10 สปดาห 11 สปดาห 12 สปดาห 13 สปดาห

32.9 33.7 34.3 34.9 35.4 35.9 36.3 36.7 37.0 37.4 37.7 38.0 38.3

32.4 33.1 33.7 34.2 34.6 35.0 35.4 35.7 36.1 36.4 36.7 36.9 37.2

a; เกณฑตาม WHO Child Growth Standards และ b; เกณฑตาม WHO INTERGROWTH-21

รปท 1 Fenton preterm growth chart ในทารกเพศชาย(9)

รปท 2 Fenton preterm growth chart ในทารกเพศหญง(9)

การวนจฉยภาวะ congenital Zika syndrome

Congenital Zika syndrome(10) คอ การพบความผดปกตแตก าเนดทสมพนธกบการตดเชอไวรส Zika ของ

มารดาในระหวางการตงครรภ ซงความผดปกตทเหนเดนชดของ congenital Zika syndrome ไดแก ภาวะ

microcephaly หรอ intracranial calcifications แตยงมความผดปกตอนๆ ทพบรวมไดหลายอยาง โดยอวยวะทไดรบ

ผลกระทบมากทสดคอ ระบบประสาท ระบบการมองเหน การไดยน ความพการภายนอก ดงตารางท 2

ตารางท 2 ความผดปกตแตก าเนดทสมพนธกบการตดเชอไวรส Zika ของมารดาในระหวางการตงครรภ

อวยวะ ความผดปกตทพบใน Congenital Zika syndrome ระบบประสาท - ศรษะเลกแตก าเนด

(Microcephaly)(7) วดเสนรอบศรษะทารก มคาความยาวเสนรอบวงต ากวา 3 Percentile ของคาปกตในเพศและกลมอายครรภของทารกนน

- ความผดปกตของระบบประสาทอนๆ(7, 11)

Hypertonia, hypotonia, spasticity, hyperreflexia, severe irritability, seizures, collapse of the skull, over-lapping cranial sutures, prominent occipital bone, redundant scalp skin, severe neurologic impairment

- ความผดปกตของ neuroimaging(12, 13)

Intracranial calcifications, ventriculomegaly and extra-axial fluid, abnormal gyral patterns (เชน polymicrogyria), decreased brain parenchymal volume, cortical atrophy and malformation, hypoplasia of the cerebellum, cerebellar vermis or brainstem, delayed myelination, thinning or hypoplasia of the corpus callosum

การมองเหน (Ocular abnormalities)(14, 15)

chorioretinal atrophy or scarring, pigmentary changes, optic nerve hypoplasia, optic disc pallor, increased optic disc cupping, hemorrhagic retinopathy, abnormal retinal vasculature

การไดยน(16) sensorineural hearing loss ความพการภายนอก(11) clubfoot and contractures of single or multiple joints, arthrogryposis

การวนจฉยภาวะ congenital Zika syndrome อาศยอาการทางคลนก รวมกบขอมลทางระบาดวทยาทมารดา

มการตดเชอไวรส Zika ระหวางตงครรภ หรอ มารดาทอาศยอย หรอมประวตเดนทางเขาไปในพนททมการระบาดของ

ไวรส Zika รวมกบ ผลการตรวจทางหองปฏบตการของทารก แตมขอจ ากดของการตรวจทาง serology เพราะโอกาส

สงมากทจะใหผลบวกปลอม เนองจากสามารถเกด cross-reactivity กบเชอไวรสเดงกทง 4 ชนด และเชอไวรสในกลม

Flavivirus ได เชน เชอไวรสไขสมองอกเสบเจอ ไวรสไขเหลอง เชอไวรสเวสตไนล การตรวจ serology ในมารดา จงไม

สามารถน ามาวนจฉยได (แตการตรวจ Zika IgM ในทารกสามารถเชอถอผลได เพราะทารกมกไมเคยตดเชอ Flavivirus

อนๆ มากอน) ดงนน เพอใหไดการวนจฉยทแมนย าจ าเปนตองใชการตรวจหาสารพนธกรรมของไวรส Zika โดยวธ RT-

PCR (Reverse transcription–polymerase chain reaction) ซงตรวจไดจาก สงสงตรวจตางๆ เชน รก(placenta),

plasma, tissue และ ปสสาวะ ไมเปนทแนชดวาไวรส Zika สามารถพบในปสสาวะของทารกทเปน congenital Zika

syndrome ไดนานเทาไร แต ในเลอดของทารกสามารถตรวจพบไวรส Zika ดวยวธRT-PCR ไดในอตราทคอนขางสง

และหญงตงครรภมโอกาสตรวจพบ RT-PCR เปนบวกในเลอดไดนานกวาคนปกตทวไป

นอกจากนในการวนจฉยภาวะ congenital Zika syndrome จ าเปนตองวนจฉยแยกโรคอนๆ ดวย ซงตองซก

ประวตมารดา เชน ประวตความเจบปวยระหวางตงครรภ ประวตการดม alcohol ประวตสมผสสารเคม รงสหรอโลหะ

หนก ภาวะขาดอาหารของมารดา ประวตทางพนธกรรม และตองสงตรวจหาการตดเชอแตก าเนดอนๆทอาจท าใหเกด

อาการคลาย congenital Zika syndrome (เชน TORCHs)ในทารกดวย

ทารกทตองตรวจทางหองปฏบตการเพอวนจฉยการตดเชอไวรส Zika ไดแก

1. ทารกทคลอดจากมารดาทยนยนหรอสงสยวามการตดเชอไวรส Zika

2. ทารกทอายนอยกวา 1 เดอน ทตรวจพบความผดปกต ทสงสยวาอาจเปน congenital Zika syndrome (ตาราง

ท 2) ในกรณทอายเกน 1 เดอน แตหากสงสยใหปรกษาส านกระบาดกอนสงตรวจเปนรายๆ ไป

ตารางท 3 การสงตรวจทางหองปฏบตการเพอวนจฉยการตดเชอไวรส Zikaในทารกแรกเกด (10)

วธการตรวจ การสงตรวจทางหองปฏบตการ 1. Serology เกบตวอยาง plasma ครงทหนงของทารกและ มารดา* เพอสงตรวจภมคมกนชนด IgM

(ZIKV IgM และ Dengue IgM) และหาก ZIKV IgM ใหผลลบ ใหเกบ plasma ครงทสอง ของทารกอกครงในอก 3-4 สปดาห เพอตรวจภมคมกนชนด IgG (ZIKV IgG และ Dengue IgG) โดยตองโทรแจงส านกระบาดวทยาทกครงทจะสงตรวจ และ

2. RT-PCR เกบตวอยาง ปสสาวะและ plasma ของทารกและมารดา* เพอสงตรวจหาสารพนธกรรมของไวรส Zika โดยวธ RT-PCR (ถาทารกไดท าการตรวจน าไขสนหลง ใหสงCSF ตรวจ RT-PCR และ CSF ZIKV IgM ดวย)

3. ตรวจหาเชออนๆเฉพาะในทารกทมตรวจพบความผดปกต **

3.1 เกบตวอยาง Serum (Clot blood) ของทารก สงตรวจ TORCHS titers**(Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex และ Syphilis) 3.2 เกบปสสาวะของทารก ภายในอาย 3 สปดาห เพอตรวจ Urine CMV isolation หรอ CMV DNA detection (PCR)

หมายเหต - *สงสงสงตรวจของมารดา เฉพาะในมารดาทไมเคยตรวจหาไวรส Zika มากอน - ** สงตรวจหา TORCHS เฉพาะในทารกทมความผดปกตเพอสบคนสาเหตตดเชออนๆ - การเกบตวอยางเลอด ไมแนะน าใหเกบเลอดจากสายสะดอ (cord blood) เพราะจะใหผล false positive ได - หากท าไดควรเกบตวอยางภายในอาย 2 วนแรก เพราะถาเกบหลงจากอาย 2 วนไปแลวจะไมสามารถแยกไดวาเปน congenital, perinatal หรอ postnatal อยางไรกตามแมจะตรวจเลอดหลงอาย 2 วนกยงมประโยชนในการวนจฉย - สวนการตรวจ RT-PCR จากplacenta ถาไดผลบวก บอกไดวามารดามการตดเชอไวรส Zika แตไมสามารถบอกไดวาเปน congenital Zika virus infection หรอไม - RT-PCR= reverse transcription–polymerase chain reaction

ตารางท 4 การแปลผลการตรวจทางหองปฏบตการของ plasma ปสสาวะ และ/หรอน าไขสนหลงของทารก

เพอ วนจฉยการตดเชอไวรสซกาแตก าเนด (Congenital Zika virus infection)(10)

ผลการตรวจของทารก การแปลผล RT-PCR

(serum,urine, or CSF) IgM

Positive Positive or Negative

Confirmed congenital Zika virus infection

Negative Positive Probable congenital Zika virus infection Negative Negative Negative for congenital Zika virus infection RT-PCR= reverse transcription–polymerase chain reaction หมายเหต - ถา RT-PCR ใหผลบวกจะชวย confirmed Zika virus infection แตถาผล RT-PCR เปนลบไมสามารถ แยกการตดเชอไวรส Zika ออกไป ได

- การตรวจภมคมกนชนด IgM ของเชอไวรสซกา (ZIKV IgM) มโอกาสสงมากทจะใหผลบวกปลอม เนองจากสามารถเกด cross-reactivity กบเชอไวรสเดงกทง 4 ชนด และเชอไวรสในกลม Flavivirus ได เชน เชอไวรสไขสมองอกเสบเจอ ไวรสไขเหลอง เชอไวรสเวสตไนล โดยเฉพาะกรณทเปนการตดเชอแบบทตยภม (secondary flavivirus infection) แตในกลมทารกแรกเกด สามารถใชการตรวจภมคมกนชนด IgM ได เนองจากโอกาสทจะพบผลบวกปลอมดงกลาวคอนขางนอย เพราะทารกมโอกาสตดเชอ Flavivirus อนๆ มากอนนอยมาก

การดแลรกษาทารกทสงสยภาวะ congenital Zika syndrome หรอ ทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอไวรส

Zika ระหวางการตงครรภ

เนองจากยงไมมการรกษาจ าเพาะในโรคน และขอมลตางๆยงมจ ากด ดงนน หลกการดแลทารกทสงสย

congenital Zika syndrome และทารกทสงสยวาอาจตดเชอจากมารดาทมการตดเชอ Zika ระหวางการตงครรภ คอ

การตดตามอาการอยางใกลชด ประเมนความผดปรกตทเกดขน และใหการรกษาตามเหมาะสม โดยทมสหสาขาวชาชพ

(multidisciplinary team) แตในรพ.ทไมสามารถท าไดอาจจ าเปนตองสงปรกษาผ เชยวชาญเพอใหทารกมผลลพธทด

การดแลมงเนนใหครอบครวเปนศนยกลาง แพทยผดแลควรใหความร เรองโรค พยากรณโรค ค าแนะน าการดแลผ ปวย

รวมทงใหการชวยเหลอดานจตใจแกครอบครวของผ ปวย

แมวาจะมรายงานการตรวจพบ Zika virus ในนมแม(17)แตไมเคยมรายงานการตดเชอไวรส Zikaจากการให

breastfeeding จากขอมลในปจจบนพบวา การใหนมแมมประโยชนมากกวาความเสยงทจะตดเชอ Zika ดงนนแมทก

รายทมการตดเชอไวรส Zikaขณะตงครรภสามารถใหนมแมแกทารกไดซงเปนไปตามค าแนะน าขององคการอนามยโลก

ทารกทสงสยภาวะ congenital Zika syndrome หรอ ทารกทเกดจากมารดาทสงสยหรอยนยนวาตดเชอไวรส

Zika ระหวางการตงครรภ ควรไดรบการตดตามอยางตอเนอง โดยกมารแพทยหรอแพทยทวไป นดทอาย

1,2,3,4,6,9,12,18 และ 24 เดอน (18) เพอตดตาม การเจรญเตบโตและพฒนาการ โดยทกครงใหบนทก ความยาวรอบ

ศรษะ น าหนก ความสง และพฒนาการ อยางสม าเสมอในชวง 2 ปแรก ถาทารกมความผดปกตของการมองเหนหรอ

การไดยนใหรบสงตอไปยงแพทยเฉพาะทางใหเรวทสด

ตารางท 5 แนวทางการดแลรกษาทารกทสงสยภาวะ congenital Zika syndrome หรอ ทารกทคลอดจาก

มารดาทตดเชอไวรส Zika ระหวางการตงครรภ (10,18)

การปฏบต ทารกทมอาการ/อาการแสดง สงสยหรอเขาไดกบ congenital Zika syndrome

ทารกทไมมอาการผดปกตแตคลอดจากมารดาตดเชอไวรส Zika ระหวางตงครรภ

นยาม มอาการทางคลนกหรอ neuroimaging เขาไดดงตารางท 2 โดย มารดาอาจมหรอไมม หลกฐานยนยนวาตดไวรส Zika

ทารกไมมอาการผดปกต แตคลอดจาก มารดาทตดเชอไวรส Zika ไมวามารดาจะมอาการหรอไม

ตรวจรางกายตอนแรกเกดหรอแรกพบ

- Routine newborn care: ตรวจรางกายและระบบประสาท วด HC, weight, length

- Routine newborn care: ตรวจรางกายและระบบประสาท วด HC, weight, length

Investigations ตอนแรกเกด หรอแรกพบ

- สงตรวจหา Zika virusในลก (ตารางท 3-4) - ถามารดาไมเคยตรวจใหสง RT-PCR จาก plasma, ปสสาวะของมารดา - ตรวจหา TORCHS* ทอาจเปนสาเหต - ตรวจ placenta histology - CBC, LFTs, metabolic panel** - ตรวจตาโดยจกษแพทย - ตรวจการไดยน (ABR)*** กอนกลบบานหรอ ภายในอาย 1 เดอนแรก - Film long bone และ Film skull - Head Ultrasound และ พจารณา สง advance neuroimaging (CT หรอ MRI)

- สงตรวจหา Zika virusในลก (ตารางท 3-4) - ตรวจตาโดยจกษแพทย - ตรวจการไดยน (OAE หรอ ABR) กอนกลบบานหรอ ภายในอาย 1 เดอนแรก - Head Ultrasound

การตดตามท OPD - Routine care, ตดตามการเจรญเตบโต ใหวคซน - วดความยาวรอบศรษะทกครงทเดกมารบวคซน และ ตรวจคดกรองพฒนาการตามอาย - ประเมนการดดกลน การส าลก การนอนหลบ การเคลอนไหวทผดปกต เชน อาการชก

- Routine care, ตดตามการเจรญเตบโต ใหวคซน - วดความยาวรอบศรษะทกครงทเดกมารบวคซน และ ตรวจคดกรองพฒนาการตามอาย

การตรวจเพมเตมในแตละชวงอาย

2 สปดาห Thyroid function test (TSH, Free T4) - 1 เดอน ตรวจรางกายทางระบบประสาท - 2 เดอน ตรวจรางกายทางระบบประสาท -

3 เดอน TSH, Free T4 และตรวจตาโดยจกษแพทย -

4-6 เดอน ตรวจการไดยน ABR ซ า พจารณา ตรวจการไดยน ABRหากสงสยวาการไดยนผดปกต 9 เดอน - หากไมไดตรวจ ABR ท 4-6 เดอนใหตรวจการไดยนแบบคด

กรองชนดสงเกตพฤตกรรมการตอบสนองตอเสยง (behavioral auditory diagnostic testing) ทอาย 9 เดอน

12,18 และ 24 เดอน

Routine care, HC, development screening Routine care, HC, development screening

หมายเหต - ค ายอ OAE= Otoacoustic emissions; ABR = auditory brainstem response; CBC = complete blood count; LFTs = liver function tests; HC = head circumference; RT-PCR = reverse transcription–polymerase chain reaction

* TORCHS = Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex and Syphilis ** Metabolic panel; blood sugar, screening TSH, blood electrolyte ***การตรวจ OAE ไมเพยงพอในการคดกรองการไดยนในเดกทมอาการของ congenital Zika syndrome จ าเปนตองตรวจ ABR ในททไมสามารถท าไดใหสงตอเพอตรวจ ABR

ทารกทมอาการสงสยภาวะ congenital Zika syndrome ตองรายงานส านกระบาดทกราย สวนทารกทไมม

อาการแตเกดจากมารดาทตดเชอ หากตรวจพบความผดปกตในภายหลง ใหรายงานมาทส านกระบาดเชนกน ทาง

email: zikaboe@gmail.com

การปรกษาผเชยวชาญ ในทารกทมความผดปกตทเขาไดกบ Congenital Zika syndrome ใหพจารณาสงตอแพทย

ผ เชยวชาญ ตามความผดปกตในแตละระบบทพบในผ ปวยแตละราย

- กมารแพทยสาขาประสาทวทยาเพอประเมนและรกษาความผดปกตทางระบบประสาท

- กมารแพทยโรคตดเชอเพอวนจฉยและรกษาโรคตดเชอแตก าเนดอนๆ

- จกษแพทย เพอตรวจตาอยางละเอยด

- แพทยโสต ศอ นาสก เพอตรวจการไดยน

- กมารแพทยโรคตอมไรทอ เพอประเมน ความผดปกตของการท างานของ hypothalamus หรอ ตอมpituitary

เนองจากทารกทมความผดปกตของสมอง มความเสยงทจะเกด hypothalamic dysfunction น าไปสการ

ท างานผดปกตของตอม pituitary แมวาการตรวจคดกรอง TSH ตอนแรกเกดจะปกต แนะน าใหตรวจ TSH,

Free T4 (+/- total T4) ซ า ทอาย 2 สปดาห และ ทอาย 3 เดอน ถาคาใดคาหนงผดปกตใหสงปรกษากมาร

แพทยโรคตอมไรทอ

- ศลยแพทยออรโธปดกส แพทยเวชศาสตรฟนฟ เฉพาะ ทารกทม hypertonia, club foot หรอ arthrogrypotic-

like conditions

- กมารแพทยสาขาพฒนาการพฤตกรรมถาพบวามความผดปกตของพฒนาการ

พยากรณโรค

แมวา ทารกทศรษะเลก และทมความผดปรกตของสมอง มกมการพยากรณโรคทไมด แตทารกศรษะเลก

จ านวนมากมพฒนาการทปรกตได และทารกทเสนรอบศรษะปรกตเมอแรกเกด อาจมอาการทางสมองหรอมความ

ผดปรกตเกดขนในภายหลงได พยากรณโรคระยะยาวยงไมเปนททราบแนชด

แนวทางปฏบต นเปนเพยงการแนะน าหลกการในการดแลรกษาทารกทสงสยภาวะ congenital Zika

syndrome หรอ ทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอไวรส Zika ระหวางการตงครรภ เทานน แตสามารถปรบ

ตามผปวยเปนรายๆไปและ ปรบตามบรบทและความเหมาะสมของโรงพยาบาลตามพนทนนๆ

เอกสารอางอง

1. Petersen LR, Jamieson DJ, Powers AM, Honein MA. Zika Virus. N Engl J Med. 2016;374(16):1552-63. 2. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, Powers AM, Kool JL, Lanciotti RS, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med. 2009;360(24):2536-43. 3. Brasil P, Pereira JP, Jr., Raja Gabaglia C, Damasceno L, Wakimoto M, Ribeiro Nogueira RM, et al. Zika Virus Infection in Pregnant Women in Rio de Janeiro - Preliminary Report. N Engl J Med. 2016. 4. Tang H, Hammack C, Ogden SC, Wen Z, Qian X, Li Y, et al. Zika Virus Infects Human Cortical Neural Progenitors and Attenuates Their Growth. Cell stem cell. 2016;18(5):587-90. 5. Cauchemez S, Besnard M, Bompard P, Dub T, Guillemette-Artur P, Eyrolle-Guignot D, et al. Association between Zika virus and microcephaly in French Polynesia, 2013–2015: a retrospective study. Lancet. 2016;387(10033):2125-32. 6. Pacheco O, Beltran M, Nelson CA, Valencia D, Tolosa N, Farr SL, et al. Zika Virus Disease in Colombia - Preliminary Report. N Engl J Med. 2016. 7. Franca GV, Schuler-Faccini L, Oliveira WK, Henriques CM, Carmo EH, Pedi VD, et al. Congenital Zika virus syndrome in Brazil: a case series of the first 1501 livebirths with complete investigation. Lancet. 2016;388(10047):891-7. 8. Karwowski MP, Nelson JM, Staples JE, Fischer M, Fleming-Dutra KE, Villanueva J, et al. Zika Virus Disease: A CDC Update for Pediatric Health Care Providers. Pediatrics. 2016;137(5). 9. Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr. 2013;13:59. 10. Russell K, Oliver SE, Lewis L, Barfield WD, Cragan J, Meaney-Delman D, et al. Update: Interim Guidance for the Evaluation and Management of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection - United States, August 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(33):870-8.

11. Miranda-Filho Dde B, Martelli CM, Ximenes RA, Araujo TV, Rocha MA, Ramos RC, et al. Initial Description of the Presumed Congenital Zika Syndrome. Am J Public Health. 2016;106(4):598-600. 12. de Fatima Vasco Aragao M, van der Linden V, Brainer-Lima AM, Coeli RR, Rocha MA, Sobral da Silva P, et al. Clinical features and neuroimaging (CT and MRI) findings in presumed Zika virus related congenital infection and microcephaly: retrospective case series study. BMJ. 2016;353:i1901. 13. Hazin AN, Poretti A, Turchi Martelli CM, Huisman TA, Di Cavalcanti Souza Cruz D, Tenorio M, et al. Computed Tomographic Findings in Microcephaly Associated with Zika Virus. N Engl J Med. 2016;374(22):2193-5. 14. Miranda HA, 2nd, Costa MC, Frazao MA, Simao N, Franchischini S, Moshfeghi DM. Expanded Spectrum of Congenital Ocular Findings in Microcephaly with Presumed Zika Infection. Ophthalmology. 2016;123(8):1788-94. 15. Ventura CV, Maia M, Ventura BV, Linden VV, Araujo EB, Ramos RC, et al. Ophthalmological findings in infants with microcephaly and presumable intra-uterus Zika virus infection. Arq Bras Oftalmol. 2016;79(1):1-3. 16. Leal MC, Muniz LF, Ferreira TS, Santos CM, Almeida LC, Van Der Linden V, et al. Hearing Loss in Infants with Microcephaly and Evidence of Congenital Zika Virus Infection - Brazil, November 2015-May 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(34):917-9. 17. Dupont-Rouzeyrol M, Biron A, O'Connor O, Huguon E, Descloux E. Infectious Zika viral particles in breastmilk. Lancet. 2016;387(10023):1051.

18. World Health Organization. Screening, assessment and management of neonates and infants with complications

associated with Zika virus exposure in utero Interim guidance [Internet]. 2016 [cited 2016 August 30]. Available from:

http://www.who.int/csr/resources/publications/zika/assessment-infants/en/

19. กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. คณะท างานจดท าคมอการปองกนควบคมโรคตดเชอไวรสซกาส าหรบบคลากรทาง

การแพทยและสาธารณสข. คมอการปองกนควบคมโรคตดเชอไวรสซกาส าหรบบคลากรทางการแพทยและสาธารณสข ป 2559[

อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 16 ก.ย. 2559]. เขาถงไดจาก:

http://beid.ddc.moph.go.th/beid_2014/sites/default/files/zika_virus010959.pdf

20. World Health Organization. WHO Child Growth Standards: Head circumference-for-age [Internet]. 2007[ cited

2016 September 16] Available from: http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_for_age/en/

21. ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. Molecular sequence of Zika virus in South East Asia and

Latin America: Situation of Zika virus infection in Thailand 2012-2016 [อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 19 ก.ย. 2559]. เขาถงไดจาก:

http://nih.dmsc.moph.go.th/data/data/59/22_6/1_2.pdf