Guía de tratamientos de cáncer de pulmón

Cáncer del pulmónGuías de tratamiento para los pacientes

Versión I/ diciembre de 2001

Lung CancerTreatment Guidelines for Patients

El objetivo de la asociación entre la National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) y laSociedad Americana del Cáncer (American Cancer Society, o ACS, por sus siglas en inglés) esproveerle información sobre los tratamientos más modernos contra el cáncer a los pacientes y alpúblico en general de una manera comprensible. El propósito de esta información, que se basa enlas Guías de práctica clínica de la NCCN, es ayudarle en el diálogo con su médico. Estas guías nosustituyen la experiencia o juicio clínico de su médico. La situación de cada paciente debe eva-luarse individualmente. Es importante que discuta con su médico las guías y toda la informaciónrelacionada con las opciones de tratamiento. Para asegurarse de que tiene la versión más recientede las guías, consulte la página en Internet de la Sociedad Americana del Cáncer(www.cancer.org), que ofrece información en español, o la de la NCCN (www.nccn.org). Paraobtener la más reciente información también puede llamar a la Sociedad Americana del Cánceral 1-800-227-2345 (un especialista en información sobre el cáncer le atenderá en español) o a laNCCN al 1-888-909-NCCN.

Cáncer del pulmónGuías de tratamiento para los pacientes

Versión I/ diciembre de 2001

Un panel diverso de expertos redactó las Guías de práctica clínica de la NCCN. Las guías son unadeclaración del consenso de sus autores con respecto a la evidencia científica y sus puntos devista sobre los métodos de tratamiento aceptados actualmente. Las guías de la NCCN se vanactualizando a medida que se dispone de nuevos datos significativos. La versión de Informaciónpara los pacientes se actualizará según los nuevos datos y estará disponible en Internet en laspáginas de la NCCN y de la Sociedad Americana del Cáncer. Para asegurarse de que tiene la ver-sión más reciente puede comunicarse con la Sociedad Americana del Cáncer o con la NCCN.

©2001 por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN®) y la American Cancer Society(ACS). Todos los derechos reservados. La información aquí incluida no se puede reproducir demanera alguna para propósitos comerciales sin la autorización expresa por escrito de la NCCN yde la American Cancer Society. Se pueden reproducir copias individuales de cada página para eluso personal y no comercial del lector.

Índice

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Cómo tomar decisiones sobre el tratamiento del cáncer del pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Información sobre los pulmones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Tipos de cáncer del pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Factores de riesgo conocidos para el cáncer del pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Pruebas y exámenes para el diagnóstico y evaluación del cáncer del pulmón . . . . . . . . . . . . . 9 Etapas del cáncer del pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Tipos de tratamiento contra el cáncer del pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Otros factores a considerar durante y después del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Información sobre los estudios clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Evaluación diagnóstica y guías de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Diagramas de toma de decisiones del cáncer del pulmón de células no pequeñas (NSCLC)

Evaluación diagnóstica inicial y clasificación por etapa clínica del cáncer del pulmón de células no pequeñas (figura 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Etapa clínica T1-T2, N0-N1 (figura 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Etapa clínica IIB o IIIA, T3, N0 o N1 (figura 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Etapa clínica IIIA, T1-T3, N2 (figura 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Etapa clínica IIIB, T4, N0-N1 (figura 5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Etapa clínica IIIB, T1-T3, N3 o T4, N2-N3 (figura 6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Etapa clínica M1 o T4 con derrame pleural (figura 7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Cuidado de seguimiento y tratamiento contra el cáncer recurrente del pulmón de células no pequeñas (figura 8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Tratamiento adicional contra el cáncer recurrente del pulmón de células no pequeñas (figura 9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Evaluación diagnóstica y tratamiento contra un segundo cáncer del pulmón de células no pequeñas (figura 10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Diagramas de toma de decisiones del cáncer del pulmón de células pequeñas (SCLC)Evaluación diagnóstica inicial y clasificación por etapas del cáncer del pulmón de células pequeñas (figura 11) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Etapa limitada del cáncer del pulmón de células pequeñas (figura 12) . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Etapa extensa del cáncer del pulmón de células pequeñas (figura 13) . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Cuidado de seguimiento y tratamiento del cáncer recurrente del pulmón de células pequeñas (figura 14) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Instituciones que integran la National Comprehensive Cancer Network

Arthur G. James Cancer Hospital and Richard J. Solove Research Institute at Ohio State University

City of Hope Cancer Center

Dana-Farber Cancer Institute

Duke Comprehensive Cancer Center

Fox Chase Cancer Center

Fred Hutchinson Cancer Research Center

H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute at the University of South Florida

Huntsman Cancer Institute at the University of Utah

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University

Roswell Park Cancer Institute

St. Jude Children’s Research Hospital

Stanford Hospital and Clinics

The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins

UCSF Comprehensive Cancer Center

University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center

University of Michigan Comprehensive Cancer Center

University of Texas M. D. Anderson Cancer Center

UNMC/Eppley Cancer Center at the University of Nebraska Medical Center

IntroducciónCon esta publicación, por primera vez lospacientes tienen acceso a la información sobrecómo se trata el cáncer del pulmón en los prin-cipales centros de cáncer de los EstadosUnidos. La Sociedad Americana del Cáncer(ACS) ha traducido ahora para el público engeneral estas guías de tratamiento, diseñadasinicialmente por la National ComprehensiveCancer Network (NCCN) para los especialistasen cáncer. Para obtener otra copia de estasguías, así como información adicional, llamegratis a la Sociedad Americana del Cáncer al 1-800-227-2345 (un especialista en informa-ción le atenderá en español) o a la NCCN al 1-888-909-NCCN, o visite las páginas en Inter-net de la Sociedad (www.cancer.org) o de laNCCN (www.nccn.org).

Desde 1995 los médicos han consultado a laNCCN® sobre los tratamientos contra elcáncer. Un diverso panel de expertos proce-dentes de 19 de los principales centros decáncer de la nación redactó las Guías de prác-tica clínica de la NCCN. Las guías son unadeclaración de consenso de sus autores conrespecto a la evidencia científica y a sus opi-niones sobre los métodos de tratamiento acep-tados en la actualidad. Las guías de la NCCN seactualizan a medida que va surgiendo nuevainformación. La versión de Información paralos pacientes se actualizará respectivamente yestará disponible electrónicamente en las pági-nas de Internet de la NCCN® y de la SociedadAmericana del Cáncer. Para asegurarse de quetiene la versión más reciente, comuníquese conla Sociedad Americana del Cáncer o la NCCN®.

Por más de 85 años el público ha confiado en laSociedad Americana del Cáncer para obtenerinformación sobre el cáncer. Los libros y fo-lletos de la Sociedad le proveen informacióncompleta, actual y comprensible a cientos demiles de pacientes, sus familiares y amigos.Esta colaboración entre la NCCN y la SociedadAmericana del Cáncer le brinda una fuentefidedigna y comprensible de información sobrelos tratamientos contra el cáncer al públicogeneral.

Estas guías para los pacientes le ayudarán aentender mejor sus opciones de tratamientocontra el cáncer. Le instamos a que las discutacon su médico. A continuación le recomen-damos algunas preguntas que puede hacer.

• ¿Exactamente qué tipo de cáncer del pul-món tengo?

• ¿Se ha propagado mi cáncer?

• ¿En qué etapa se encuentra mi cáncer y quésignifica eso en mi caso?

• ¿Qué opciones de tratamiento tengo?

• ¿Qué tratamiento usted me sugiere y porqué?

• ¿Qué debo hacer para prepararme para eltratamiento, minimizar los efectos secun-darios del tratamiento y acelerar mi recu-peración?

• ¿Cuál es el objetivo de este tratamiento?

• ¿Qué riesgos o efectos secundarios conllevael tratamiento que me sugiere?

• ¿Qué servicios de rehabilitación y de apoyohay disponibles para mi familia y para mí?

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Además de estas preguntas, asegúrese de ano-tar otras que usted tenga. Por ejemplo, ustedpudiera querer más información sobre eltiempo de recuperación para que pueda plani-ficar su calendario de trabajo. Tambiénpudiera preguntar sobre los estudios clínicospara los que pudiera ser elegible.

Cómo tomar decisionessobre el tratamiento delcáncer del pulmónTodos los años hay aproximadamente 170,000nuevos casos de cáncer del pulmón. Más per-sonas mueren a causa de cáncer del pulmónque de los cánceres del colon, del seno y de lapróstata combinados.

Aunque el cáncer del pulmón es una enfer-medad muy grave, un equipo multidiscipli-nario de profesionales del cuidado de la saludlo puede tratar. Este equipo puede incluir uncirujano, un oncólogo radiólogo, un oncólogomédico, una enfermera de oncología y un tra-bajador social.

Sin embargo, no todas las personas que tienencáncer del pulmón deben recibir el mismotratamiento. Los médicos deben considerar lasituación médica particular de cada paciente.El propósito de esta publicación es ayudarle aentender las opciones de tratamiento dis-ponibles para las personas que tienen cáncerdel pulmón de tal manera que usted y susmédicos puedan colaborar e identificar cuál deellas satisface mejor sus necesidades médicas ypersonales.

En las páginas siguientes encontrará diagra-mas de flujo que los médicos llaman “algorit-mos”, “diagramas de toma de decisiones” o“caminos clínicos”. Cada uno muestra cómo

usted y su médico pueden determinar las deci-siones que usted necesita tomar con respecto asu tratamiento partiendo del tipo, la loca-lización y la extensión del cáncer del pulmón.

El entender algunos de los términos médicosque su médico usa le ayudará a tomar unadecisión basada en la información. Es posibleque usted ya esté familiarizado con la informa-ción, o quizás necesite referirse a las diversassecciones enumeradas en el índice. Usted nosólo encontrará información básica sobre elcáncer del pulmón, sino que también recibiráuna explicación de las etapas del cáncer delpulmón, la evaluación diagnóstica y lostratamientos. También le ofrecemos unglosario de términos médicos.

Información sobre lospulmonesLa mayoría de los cánceres recibe el nombre dela parte del cuerpo en donde comenzó. Elcáncer del pulmón se origina en los pulmones.Los pulmones son dos órganos esponjosos enel tórax que transportan el aire adentro yafuera del cuerpo, proporcionando oxígeno yexpulsando el gas anhídrido carbónico, que esun producto de desecho.

El pulmón derecho tiene tres secciones lla-madas lóbulos. El pulmón izquierdo tiene doslóbulos y es más pequeño porque el corazónocupa más espacio en ese lado del cuerpo. Lamembrana que recubre los pulmones, llamadapleura, ayuda a proteger los pulmones y les per-mite moverse cuando usted respira. La tráquealleva el aire a los pulmones. Se divide en con-ductos llamados bronquios que a su vez sedividen en ramificaciones más pequeñas lla-madas bronquiolos. En los extremos de estas

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pequeñas ramificaciones hay unos sacosdiminutos de aire llamados alvéolos. La ma-yoría de los cánceres del pulmón comienza enla membrana que recubre los bronquios, perotambién puede comenzar en otras áreas comola tráquea, los bronquiolos o los alvéolos.

Los vasos linfáticos son similares a las venas,pero transportan linfa en lugar de sangre. Lalinfa es un líquido transparente que contienedesecho de tejidos y células del sistemainmunológico. Los vasos linfáticos de los pul-mones conducen a los ganglios linfáticos cer-canos dentro del tórax. Estos ganglios estánlocalizados alrededor de los bronquios y en elmediastino (el área entre ambos pulmones).Los nombres, la localización y la importanciade los ganglios linfáticos cercanos a los pul-mones se explican en la sección sobre la clasi-ficación por etapas del cáncer del pulmón (veala página 13) y en el diagrama de la página 7.Las células cancerosas pueden entrar a losvasos linfáticos y propagarse por estas víashasta llegar a los ganglios linfáticos. Los gan-glios linfáticos son pequeñas acumulaciones,en forma de frijol, de células del sistemainmunológico que son importantes para com-batir las infecciones. Cuando las células can-cerosas del pulmón llegan a los ganglioslinfáticos, pueden continuar creciendo. Si lascélulas cancerosas se han multiplicado en losganglios linfáticos, es más probable que sehayan propagado también a otros órganos delcuerpo.

Tipos de cáncer del pulmónLos pulmones están compuestos por variostipos de células que tienen diferentes fun-ciones. El tipo de cáncer del pulmón dependedel tipo de célula afectada. Existen dos tipos

principales de cáncer del pulmón. El primeroes el cáncer del pulmón de células pequeñas oSCLC (por sus siglas en inglés). El otro es elcáncer del pulmón de células no pequeñas oNSCLC (por sus siglas en inglés). Muy rarasveces los cánceres del pulmón tienen carac-terísticas de los dos tipos. Estos cánceres seconocen como cánceres mixtos de célulaspequeñas/grandes.

Cáncer del pulmón de células no pequeñas(NSCLC): este es el tipo de cáncer del pulmónmás común y es responsable de entre 75% y80% de los cánceres del pulmón. Dentro deeste grupo hay tres subtipos:

• Carcinoma de células escamosas

• Adenocarcinoma (incluyendo el carcinomabronquioalveolar)

• Carcinoma indiferenciado de célulasgrandes

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Pulmón

Tráquea

Bronquios

Ganglios linfáticosmediastínicos inferiores

Ganglios linfáticossupraclaviculares(clavícula)

Ganglios linfáticosmediastínicos superiores

Ganglios linfáticos mediastínicos subcarinales

Ganglioslinfáticoshiliares

Ganglioslinfáticosbronquiales

Pulmón

No obstante, el subtipo de cáncer del pulmónde células no pequeñas no influye en lasopciones de tratamiento.

Cáncer del pulmón de células pequeñas(SCLC): este tipo de cáncer es responsable deentre 20% y 25% de todos los cánceres del pul-món. Otros nombres para el cáncer de célulaspequeñas son cáncer de células en grano deavena, carcinoma indiferenciado de célulaspequeñas y carcinoma neuroendocrino maldiferenciado.

Otros tipos de cáncer del pulmón: existenotros tipos raros de cáncer del pulmón que nose explican en este documento. Ejemplos deéstos son el mesotelioma maligno, un tipo decáncer que se origina en las células de la pleuray que se trata de manera diferente al cáncer delpulmón de células pequeñas y al cáncer delpulmón de células no pequeñas, y el cáncer quese propaga a los pulmones (cáncer metas-tásico), que es el cáncer que comenzó en otrosórganos (tales como el seno, el páncreas, losriñones o la piel). El tratamiento contra elcáncer metastásico en los pulmones dependede su lugar de origen. Para obtener informa-ción sobre estos cánceres, refiérase a otrosdocumentos de la NCCN o de la SociedadAmericana del Cáncer.

Factores de riesgo conocidospara el cáncer del pulmónUn factor de riesgo es cualquier cosa queaumente las probabilidades que tiene una per-sona de contraer una enfermedad como elcáncer del pulmón. Algunos factores de riesgodel cáncer del pulmón, como el fumar, sepueden controlar, mientras que otros, talescomo la edad de la persona, no se pueden cam-

biar. Fumar es, por mucho, el factor de riesgoprincipal del cáncer del pulmón. Se cree quemás de 8 de cada 10 cánceres del pulmón sonconsecuencia del fumar. Mientras más tiempohaya fumado una persona, y más cajetillasdiarias haya fumado, mayor es el riesgo. Si unapersona deja de fumar antes de que contraigacáncer del pulmón, el tejido pulmonar regresalentamente a la normalidad. El dejar de fumara cualquier edad disminuye el riesgo de cáncerdel pulmón, enfermedades cardiacas y apople-jía. Aun después de recibir un diagnóstico decáncer del pulmón, el dejar de fumar puedeayudar a mejorar la respiración de la persona,así como su salud en general. Las personas queno fuman, pero que respiran el humo de otros,también aumentan su riesgo de cáncer del pul-món. A esto se le conoce comúnmente comohumo de segunda mano. Por ejemplo, las per-sonas que no fuman, pero que respiran elhumo de su pareja, tienen un riesgo 30% mayorde contraer cáncer del pulmón que las per-sonas cuyas parejas no fuman. Los traba-jadores expuestos al humo del tabaco en sulugar de trabajo también tienen mayores pro-babilidades de contraer cáncer del pulmón.

Existen otros factores de riesgo del cáncer delpulmón además del fumar. Uno de estos fac-tores es la exposición al radón, un gas radiac-tivo inodoro producido por la descomposiciónnatural del uranio. Las casas construidas sobresuelo que contenga depósitos naturales deuranio pueden tener mayores niveles de radónen su interior. Las oficinas estatales y locales dela Environmental Protection Agency, que es laagencia federal encargada de los asuntos am-bientales, pueden proveerle los nombres decompañías confiables que efectúan renova-ciones y pruebas para detectar radón. Los altosniveles de radón en algunas minas pueden

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aumentar el riesgo de cáncer del pulmón de losmineros.

Las personas que trabajan con el asbesto tam-bién tienen un riesgo mayor de contraer cáncerdel pulmón. El fumar aumenta en gran medidalos efectos causantes de cáncer que tienen elasbesto y el radón. Comuníquese con laSociedad Americana del Cáncer para obtenermás información sobre otros químicos en ellugar de trabajo que pueden causar cáncer delpulmón.

La contaminación del aire también aumentamuy levemente el riesgo de contraer cáncer delpulmón y es responsable de menos del 1% delos casos. Algunas personas que nunca hanfumado o trabajado con asbesto también con-traen cáncer del pulmón. Debido a que noconocemos por qué ocurre esto, no hay unamanera certera para prevenirlo.

Pruebas y exámenes para eldiagnóstico y evaluacióndel cáncer del pulmónSi existiera alguna razón para sospechar queusted pudiera tener cáncer del pulmón, elmédico utilizará uno o más de los siguientesmétodos para determinar si realmente tiene laenfermedad. Si estas pruebas detectan cáncerdel pulmón, se harán más pruebas para des-cubrir qué tanto se ha propagado el cáncer.

Historia médica y examen físicoCuando su médico “toma su historia”, le haceuna serie de preguntas sobre sus síntomas yfactores de riesgo. La mayoría de los cánceresdel pulmón no causa síntomas hasta elmomento en que se propaga, y algunos de lossíntomas más frecuentes se deben al cre-

cimiento del cáncer en los pulmones y supropagación a los tejidos cercanos. Usted debeinformarle inmediatamente a su médico sitiene cualquiera de los siguientes síntomas:

• Tos que no desaparece

• Dolor de pecho que se intensifica a menudocon la respiración profunda

• Ronquera

• Pérdida de peso y apetito

• Esputo (saliva o flema) sanguinolento o decolor rojizo

• Dificultad para respirar

• Fiebre sin razón aparente

• Infecciones recurrentes tales como bron-quitis y neumonía

• Nuevo ronquido o silbido de pecho

Con frecuencia, la causa de estos problemas esotra condición, pero si se detectara cáncer delpulmón, un tratamiento inmediato pudieraayudarle a vivir por más tiempo y aliviar sussíntomas. Lamentablemente, puede que enmuchos casos el cáncer del pulmón ya se hayapropagado a otros órganos distantes antes deque cause síntomas. Los síntomas que causa elcáncer que se ha propagado a otros órganosincluyen:

• Dolor en los huesos

• Debilidad o adormecimiento de los brazos opiernas, mareos

• Color amarillento de la piel y los ojos(ictericia)

• Masas cerca de la superficie del cuerpo cau-sadas por la propagación del cáncer a la pielo a los ganglios linfáticos que se encuentranen el cuello o arriba de la clavícula

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• Con menor frecuencia, hay otro cúmulo desíntomas (llamados síndromes paraneo-plásicos) que pueden indicar un posiblecáncer del pulmón

La historia médica y el examen físico son losprimeros pasos para determinar si tiene cáncerdel pulmón y descubrir qué tan lejos pudierahaberse propagado. La historia médica y físicatambién proveen información sobre la saludgeneral del paciente. La información sobre losproblemas aparte del cáncer del pulmón, talescomo bronquitis, enfisema o enfermedadescardiacas, le ayudará a los médicos a predecirqué tan graves podrían ser los efectos secun-darios del tratamiento.

Nivel de funcionamientoDebido a que los efectos secundarios de laquimioterapia son mucho más graves para laspersonas que no tienen buena salud, se tomaen consideración la salud general del pacientepara decidir si debe recibir quimioterapia. Losmédicos de la NCCN utilizan definiciones pre-cisas de “buena salud” y “mala salud” basadasen la Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG) Performance Scale. La ECOG Perfor-mance Scale clasifica, en una escala del 0 al 4,la salud de las personas que tienen cáncer. Unaclasificación de 0 significa que el pacientepuede llevar a cabo las mismas actividades quehacía antes de su diagnóstico de cáncer. En elotro extremo de la escala, una clasificación de4 significa que el paciente no puede encargarsede las actividades para cuidarse a sí mismo(tales como alimentarse, bañarse, vestirse o iral baño) y no puede levantarse de una silla o deuna cama. Una clasificación de 3 significa queel paciente puede realizar algunas actividadesde cuidado personal, pero pasa la mayoría deldía en la cama o sentado porque se siente muy

enfermo o débil. En los diagramas de toma dedecisiones que se presentan en este folleto,“mala salud” se refiere a los pacientes quetienen una clasificación de 3 ó 4 en la escala defuncionamiento ECOG.

Estudios por imágenesEstas pruebas usan rayos X, campos magnéti-cos o sustancias radiactivas para crear foto-grafías del interior del cuerpo.

Tomografía computarizada (CT, por sussiglas en inglés): la tomografía computarizadaes un procedimiento radiológico que produceimágenes transversales detalladas de sucuerpo. En lugar de tomar una fotografía, comocon la radiografía regular, la máquina de tomo-grafía toma muchas imágenes mientras rota asu alrededor. Luego, una computadora com-bina estas imágenes en una imagen de unaporción de su cuerpo. La máquina tomaráfotografías de las múltiples porciones de laparte de su cuerpo que está bajo estudio.

A menudo, después de que se toma el primerconjunto de fotografías, usted recibe unainyección intravenosa de un “tinte” o agente deradiocontraste que ayuda a delinear mejor lasestructuras de su cuerpo. Luego se toma unsegundo conjunto de fotografías.

A algunas personas, el tinte les causa urticariao, en raras ocasiones, reacciones alérgicas másgraves como dificultad para respirar y baja pre-sión arterial. Asegúrese de informarle a sumédico si alguna vez ha tenido alguna reacciónalérgica a cualquiera de los materiales de con-traste que se utilizan para las radiografías.

La tomografía computarizada proveerá infor-mación precisa sobre el tamaño, la forma y laposición de un tumor y además puede ayudar adetectar ganglios linfáticos agrandados que

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pudieran contener cáncer que se haya propa-gado desde el pulmón. Las tomografías com-putarizadas son más sensibles que lasradiografías de tórax de rutina para detectar elcáncer del pulmón en sus primeras etapas.

Imágenes por resonancia magnética (MRI,por sus siglas en inglés): para las imágenes porresonancia magnética se utilizan ondas radia-les y potentes imanes en lugar de rayos X. Laenergía de las ondas radiales se absorbe y luegose libera en un patrón formado por los distin-tos tejidos y por ciertas enfermedades. Unacomputadora traduce el patrón de ondas ra-diales emitidas por los tejidos en una imagentransversal detallada de las partes de sucuerpo. Al igual que en la tomografía computa-rizada, se puede inyectar un material de con-traste. Estas imágenes son particularmenteútiles para detectar la propagación del cánceral cerebro o a la médula espinal.

Gammagrafía ósea con radionúclidos: esteprocedimiento ayuda a mostrar si el cáncer seha propagado o ha hecho metástasis en loshuesos. El paciente recibe una inyección de unmaterial radiactivo llamado difosfonato de tec-necio. La cantidad de radiactividad utilizada esmuy poca y no causa efectos secundarios alargo plazo. Las células óseas enfermas en todoel esqueleto atraen la sustancia radiactiva. Lasáreas de hueso enfermo lucen en la imagen dela gammagrafía ósea como secciones densas,grisáceas o negras llamadas “puntos radiac-tivos”. Estas áreas pudieran ser indicativas decáncer metastásico, pero la artritis, las infec-ciones, así como otras enfermedades óseas,también pueden causar un patrón similar.

Tomografía por emisión de positrones (PET,por sus siglas en inglés): este es un tipo deestudio de medicina nuclear relativamente

nuevo. Se inyecta una pequeña cantidad defluorodesoxiglucosa (FDG) radiactiva en unavena del brazo. Esta sustancia se metaboliza(las células la utilizan) en el cuerpo igual que elazúcar. Debido a que las células cancerosasacumulan más FDG que las células normales,se acumula más radiactividad en los tumoresmalignos (cancerosos). Una máquina especialde emisión de positrones detecta la radiactivi-dad y una computadora la analiza para formaruna imagen. Esta prueba se usa a veces paradetectar el cáncer que se ha propagado a otraspartes del pulmón, a los ganglios linfáticos en el tórax o a otros órganos, pero que no se ha detectado con los demás estudios porimágenes. La tomografía por emisión depositrones se está usando cada vez más para laclasificación por etapas del cáncer del pulmón,siempre que esté disponible.

Procedimientos y muestrasutilizadas para diagnosticar ydetectar la propagación del cáncerdel pulmónDependiendo de los resultados de los estudiospor imágenes, se puede utilizar uno o más delos siguientes procedimientos para obtenermuestras que se observan bajo un microscopiopara verificar si tienen células cancerosas. Unpatólogo, que es un médico especialista enpruebas de laboratorio para diagnosticar enfer-medades como el cáncer, examinará las mues-tras. Si usted tiene alguna pregunta sobre susresultados patológicos, o sobre cualquier otroaspecto del proceso de diagnóstico, no dude enpreguntarle a su médico. Usted puede obteneruna segunda opinión sobre sus muestras, loque se conoce como revisión patológica, alenviar las láminas de microscopio que con-tengan capas delgadas de su muestra de tejido

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a un segundo patólogo en algún centro miem-bro de la NCCN o a otro laboratorio que lerecomiende su médico.

Citología de esputo: se examina una muestrade flema (moco que proviene de los pulmonescuando usted tose) para ver si tiene célulascancerosas.

Biopsia con aguja fina: se puede guiar unaaguja fina entre las costillas hasta introducirlaen el tumor mientras se observan los pulmonescon una fluoroscopia (una fluoroscopia escomo una radiografía, pero la imagen seobserva en una pantalla en lugar de en unalámina). También se puede usar la tomografíacomputarizada para colocar la aguja. Una vezlos médicos están seguros de que la punta de laaguja esté dentro del tumor, extraen una mues-tra y la envían al laboratorio. También se puedemaniobrar una aguja fina a través de un bron-coscopio e insertarla a través de la pared de latráquea para obtener una muestra de los gan-glios linfáticos cercanos. Este procedimiento,conocido como aspiración transtraqueal conaguja fina, se usa con frecuencia para obtenermuestras de los ganglios linfáticos subcarinales(alrededor del punto donde la tráquea se rami-fica en los bronquios izquierdos y derechos) yde los ganglios mediastínicos (a lo largo de latráquea y las áreas de los conductos bron-quiales principales).

Broncoscopia: se introduce un tubo ilumi-nado y flexible en la boca hasta los bronquios.Esta prueba puede ayudar a detectar tumores ya obtener muestras de tejido o de líquido paraver si tienen células cancerosas. Después dediagnosticado un cáncer del pulmón, se usa labroncoscopia para examinar exhaustivamentela membrana que recubre otras vías respirato-rias en los pulmones. Si se detecta otro cáncer

que no esté cerca del primero, puede ser que nosea posible extirpar quirúrgicamente todo eltejido canceroso.

Mediastinoscopia: mientras el paciente estábajo anestesia general, se introduce un tubohueco e iluminado detrás del esternón pormedio de una pequeña incisión en la base delcuello. Se pueden utilizar algunos instrumen-tos especiales que se manejan a través de estetubo para obtener una muestra de tejido de losganglios linfáticos mediastínicos (a lo largo dela tráquea y las áreas principales de conductosbronquiales).

Toracentesis: este procedimiento se realizapara verificar si la causa de un derrame pleural(acumulación de líquido alrededor de los pul-mones) es el cáncer que se ha propagado a lasmembranas pleurales (las delicadas mem-branas que recubren a los pulmones) o algunacondición no cancerosa tal como insuficienciacardiaca o una infección. Se introduce unaaguja entre las costillas para drenar el líquido,que a su vez se examina con un microscopiopara ver si tiene células cancerosas. Los análi-sis químicos de los líquidos también son útilesa veces para distinguir un derrame pleuralmaligno de uno benigno. Una vez se diagnos-tica un líquido pleural como maligno, se puederepetir la toracentesis para extraer más líquido.Si el líquido se está acumulando alrededor delos pulmones, esto puede impedir que los pul-mones se llenen de aire, por lo que la toracen-tesis puede ayudar al paciente a respirar mejor.

Toracoscopia: este procedimiento le permiteal médico observar el espacio entre los pul-mones y la pared torácica mediante un tubodelgado e iluminado conectado a una cámarade vídeo y un monitor.

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Biopsia de médula ósea: se utiliza una agujapara extraer un pedacito de hueso de aproxi-madamente 1 pulgada de largo y 1/16 pulgadade diámetro, generalmente de la parte poste-rior del hueso de la cadera. Se examina lamuestra para determinar si tiene células can-cerosas que pudieran haberse propagado a lamédula ósea.

Análisis de sangreCon frecuencia, se realizan ciertos análisis desangre que ayudan a determinar si el cáncer delpulmón se ha propagado al hígado o a los hue-sos. Estos análisis incluyen un recuento san-guíneo completo y un análisis bioquímico desangre completo. Un recuento sanguíneo com-pleto (CBC, por sus siglas en inglés) determinasi la sangre del paciente tiene la cantidad co-rrecta de varios tipos de células. Los médicos lerepiten esta prueba con regularidad a lospacientes que reciben tratamiento conquimioterapia porque estos medicamentosafectan temporalmente las células productorasde sangre de la médula ósea. La propagacióndel cáncer al hígado y a los huesos puedecausar ciertas anomalías químicas en la san-gre. Para detectar estos cambios, los médicosordenan análisis bioquímicos de la sangre.

Etapas del cáncer delpulmónLa clasificación por etapas es el proceso dedescubrir qué tanto se ha propagado el cáncer.Esto es muy importante porque su tratamientoy su pronóstico de supervivencia dependen dela etapa de su cáncer. Por ejemplo, ciertas eta-pas del cáncer del pulmón podrían tratarsemejor mediante cirugía, mientras que otras setratan por medio de combinaciones de

quimioterapia y radioterapia. Los sistemas declasificación por etapas son distintos para elcáncer del pulmón de células pequeñas y elcáncer del pulmón de células no pequeñas.

El tratamiento y pronóstico (la perspectiva delas probabilidades de supervivencia) de unpaciente de cáncer del pulmón dependen, engran medida, de la etapa y del tipo de célula delcáncer. Los estudios como la tomografía com-putarizada, las imágenes por resonancia mag-nética, las gammagrafías, la biopsia de médulaósea, la mediastinoscopia y los análisis de san-gre se utilizan para determinar la etapa delcáncer.

Asegúrese de pedirle a su médico que leexplique la etapa de su cáncer en términos queusted pueda entender. Esto le indicará a ustedcuáles de los diagramas de toma de decisionesque se incluyen en este folleto son adecuadospara usted. El repasar estos diagramas lespuede ayudar a su médico y a usted a decidirjuntos los tratamientos más apropiados parasu situación médica particular.

Clasificación por etapas del cáncerdel pulmón de células no pequeñas El sistema que se utiliza con mayor frecuenciapara describir el crecimiento y la propagacióndel cáncer del pulmón de células no pequeñas(NSCLC, por sus siglas en inglés) es el sistemaTNM de clasificación por etapas, tambiénconocido como el sistema del American JointCommittee on Cancer (AJCC). En el sistemaTNM de clasificación por etapas se combina lainformación sobre el tumor, los ganglios linfáti-cos cercanos y las metástasis a los órganos dis-tantes y se le asigna una etapa a los gruposTNM específicos. Las etapas agrupadas sedescriben con el número 0 y los númerosromanos del I al IV.

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La T significa tumor (su tamaño y hasta dóndese ha propagado dentro del pulmón y a otrosórganos cercanos), la N significa propagación a los ganglios (nódulos) linfáticos y la M sig-nifica metástasis (propagación a los órganosdistantes).

Categorías T del cáncer del pulmón de célu-las no pequeñas: las categorías T están ba-sadas en el tamaño del cáncer del pulmón, supropagación y localización en los pulmones ysu propagación a los tejidos cercanos.

• Tis: el cáncer se encuentra sólo en las capasde las células que recubren las vías respira-torias. No se ha propagado a otros tejidospulmonares. Esta etapa se conoce tambiéncomo carcinoma in situ.

• T1: el cáncer no es mayor de 3 centímetros(levemente menor de 11/4 de pulgada) y nose ha propagado a la pleura visceral (mem-branas que rodean a los pulmones) y noafecta a las ramas principales de losbronquios.

• T2: el cáncer tiene una o más de las si-guientes características:

–Es mayor de 3 centímetros.

–Afecta a los bronquios principales, pero nose encuentra más cerca de 2 centímetros(alrededor de 3/4 de pulgada) del punto enel que la tráquea se ramifica en los bron-quios derechos e izquierdos principales.

–Se ha propagado a la pleura visceral.

–Puede que el cáncer obstruya parcialmentelas vías respiratorias, pero que esto nohaya causado que todo el pulmón colapseo que tenga neumonía.


–Propagación a la pared torácica, al diafrag-ma (músculo respiratorio que separa altórax del abdomen), a la pleura medias-tínica (membranas que rodean el espacioentre los dos pulmones) o al pericardioparietal (membranas del saco que rodea alcorazón).

–Afecta un bronquio principal y está máscerca de 2 centímetros (alrededor de 3/4 depulgada) del punto donde la tráquea seramifica en los bronquios derechos eizquierdos principales, pero no incluyeesta área.

–Se ha propagado lo suficiente a las víasrespiratorias como para hacer que unpulmón colapse completamente o que unpulmón completo presente neumonía.


–Se ha propagado al mediastino (espaciodetrás del esternón y delante del corazón),al corazón, a la tráquea, al esófago (con-ducto que conecta a la garganta con el es-tómago), a la columna vertebral o al puntodonde la tráquea se ramifica en los bron-quios derechos e izquierdos principales.

–Hay dos o más nódulos tumorales separa-dos en el mismo lóbulo.

–Hay derrame pleural maligno (líquido quecontiene células cancerosas en el espacioalrededor de los pulmones).

Categorías N del cáncer del pulmón decélulas no pequeñas: la categoría N dependede a cuáles, si alguno, ganglios linfáticos cer-canos a los pulmones afecta el cáncer.

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• N0: el cáncer no se ha propagado a los gan-glios linfáticos.

• N1: el cáncer se ha propagado a los ganglioslinfáticos dentro del pulmón, los ganglioslinfáticos hiliares (localizados alrededor delárea en la que el bronquio entra en el pul-món). Las metástasis afectan a los ganglioslinfáticos sólo en el mismo lado del pulmóncanceroso.

• N2: el cáncer se ha propagado a los ganglioslinfáticos subcarinales (alrededor del puntoen el que la tráquea se ramifica en los bron-quios izquierdos y derechos) o a los ganglioslinfáticos mediastínicos (espacio detrás delesternón y delante del corazón). Los gan-glios linfáticos afectados están en el mismolado del pulmón canceroso.

• N3: el cáncer se ha propagado a los ganglioslinfáticos cercanos a cualquier lado delesternón y/o a los ganglios linfáticos hiliareso mediastínicos en el lado opuesto del pul-món canceroso.

Categorías M del cáncer del pulmón decélulas no pequeñas: la categoría M dependede si el cáncer se ha propagado a algún órganoo tejido distante.

• M0: no hay propagación a distancia delcáncer.

• M1: el cáncer se ha propagado a una o máslocalizaciones distantes. Las localizacionesconsideradas distantes incluyen a otroslóbulos de los pulmones, los ganglios linfáti-cos aparte de los mencionados en las etapasN y otros órganos y tejidos, tales como elhígado, los huesos o el cerebro.

Agrupación de las etapas del cáncer delpulmón de células no pequeñas: una vez seasignen las categorías T, N y M, esta informa-ción se combina (agrupación de etapas) paraasignarle una etapa general de 0, I, II, III o IV.Los pacientes cuyas etapas son de númerosbajos tienen un pronóstico de supervivenciamás favorable.

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Etapa general Categoría T Categoría N Categoría M

Etapa 0 Tis (in situ) N0 M0

Etapa IA T1 N0 M0

Etapa IB T2 N0 M0

Etapa IIA T1 N1 M0

Etapa IIB T2 N1 M0T3 N0 M0

Etapa IIIA T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0

Etapa IIIB Cualquier T N3 M0T4 Cualquier N M0

Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1

Clasificación por etapas del cáncerdel pulmón de células pequeñasAunque el cáncer del pulmón de célulaspequeñas se puede agrupar igual que el decélulas no pequeñas, la mayoría de los médicosha descubierto que un sistema mucho mássimple que consiste en dos etapas funcionamejor para elegir las opciones de tratamiento.Este sistema divide el cáncer del pulmón decélulas pequeñas en “etapa limitada” y “etapaextensa”.

• La etapa limitada significa que el cáncerestá en un solo pulmón y en los ganglios lin-fáticos del mismo lado del tórax.

• Si el cáncer se ha propagado al otro pulmón,a los ganglios linfáticos en el otro lado deltórax o a órganos distantes, se conoce comoextenso.

Tipos de tratamiento contrael cáncer del pulmónHay mucho sobre lo que usted tiene que pensarpara elegir la mejor manera de tratar o contro-lar su cáncer. Tal vez haya más de untratamiento para escoger. La planificación deltratamiento contra el cáncer del pulmón esmuy compleja. Debe haber un equipo multidis-ciplinario disponible con el que pueda discutirtodas las opciones. Las combinaciones dequimioterapia, radioterapia o cirugía puedenser más valiosas que un solo tratamiento inde-pendiente. Es posible que sienta que necesitatomar una decisión inmediatamente, perotómese su tiempo para que asimile la informa-ción que ha aprendido. Hable con su médico.Lea la lista de preguntas que aparece en lapágina 5 para que obtenga algunas ideas ydespués añada otras que usted tenga.

Es recomendable que busque una segundaopinión. A su médico no le debe molestar queusted haga esto. De hecho, algunas compañíasde seguro requieren que usted busque unasegunda opinión. Si su primer médico ha reali-zado estudios, es muy probable que puedaenviar los resultados al segundo médico paraque no sea necesario hacer los estudios nueva-mente. Si su seguro médico es de una organi-zación de mantenimiento de la salud (HMO,por sus siglas en inglés) averigüe qué políticatiene con respecto a las segundas opiniones.

Las opciones de tratamiento contra el cáncerdel pulmón son la cirugía, la radioterapia y laquimioterapia, ya sea sola o combinada, depen-diendo de la etapa del tumor.

CirugíaDependiendo del tipo y la etapa del cáncer, sepuede utilizar la cirugía para extirpar el tumory parte del tejido pulmonar que le rodea. Si seextirpa un lóbulo (sección) del pulmón, lacirugía recibe el nombre de lobectomía. Si seextirpa el pulmón completo, la cirugía recibe elnombre de neumonectomía. Estas operacionesse hacen mientras el paciente está bajo aneste-sia. Usualmente la hospitalización necesaria esde una o dos semanas. El paciente sentirá algode dolor después de la cirugía porque el ciru-jano tiene que cortar las costillas para poderllegar hasta los pulmones. Existen varios méto-dos para controlar el dolor (remítase a lasGuías para el control del dolor para pacientes).

Las personas cuyos pulmones se encuentranen buenas condiciones (aparte del cáncer) ge-neralmente reanudan sus actividades nor-males después de que le hayan extirpado unlóbulo o hasta un pulmón completo. Sinembargo, si también tienen enfermedades

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como enfisema o bronquitis crónica (comunesentre las personas que fuman mucho),entonces podrían notar que su dificultad pararespirar empeora. Para las personas que nopueden someterse a la cirugía regular porquetienen enfermedades pulmonares o algún otroproblema médico, o porque su cáncer se hapropagado demasiado, se pueden efectuarotros tipos de cirugía (por ejemplo, cirugía conláser) para aliviar los síntomas.

La cirugía puede ser el primer paso para tratarsu cáncer del pulmón, o se puede tomar encuenta después de administrados variostratamientos de quimioterapia y radioterapia.En cualquiera de los casos, en la evaluacióndiagnóstica inicial que precede a cualquiertratamiento, a usted le debe examinar uncirujano.

QuimioterapiaLa quimioterapia se refiere al uso de medica-mentos para destruir las células cancerosas.Generalmente los medicamentos se adminis-tran por una vena o por la boca. Una vez quelos medicamentos entran al torrente sanguí-neo, llegan a todas las partes del cuerpo. Confrecuencia se administran varios medicamen-tos a la misma vez. Dependiendo del tipo y dela etapa de su cáncer del pulmón, la quimiote-rapia se puede administrar como tratamientoprincipal o además de la cirugía y/o laradioterapia. Los médicos que recetan estosmedicamentos (oncólogos médicos) general-mente usan una combinación de medicamen-tos que se ha comprobado es más eficaz que unmedicamento solo. Los médicos administranla quimioterapia en ciclos, y cada período detratamiento va seguido de un período de recu-peración. Los ciclos de quimioterapia general-

mente duran entre 21 y 28 días, y el trata-miento inicial típicamente es de 4 a 6 ciclos.

Las combinaciones de medicamentos que seutilizan con mayor frecuencia para laquimioterapia inicial contra el cáncer del pul-món de células no pequeñas son:

• Paclitaxel (Taxol) y carboplatino

• Gemcitabina y cisplatino

• Gemcitabina y carboplatino

• Vinorelbina (Navelbine) y cisplatino

• Docetaxel (Taxotere) y cisplatino

Las combinaciones que se utilizan para lostratamientos de segunda línea (medicamentosque se administran si el cáncer continúa cre-ciendo durante o después de la quimioterapiainicial) contra el cáncer del pulmón de célulasno pequeñas incluyen:

• Docetaxel

• Gemcitabina y vinorelbina

Las combinaciones de medicamentos que seutilizan con mayor frecuencia para laquimioterapia inicial contra el cáncer del pul-món de células pequeñas son:

Etapa limitada:

• Cisplatino y etopósido

• Carboplatino y etopósido

Etapa extensa:

• Cisplatino y medicamentos con base deetopósido

• Carboplatino y medicamentos con base deetopósido con o sin otros medicamentoscomo la ifosfamida

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Las combinaciones de medicamentos que seutilizan en el tratamiento de segunda líneacontra el cáncer del pulmón de célulaspequeñas incluyen:

• Ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina

• Cisplatino y etopósido

• Carboplatino y etopósido

• Carboplatino, etopósido e ifosfamida

• Topotecán

• Topotecán y paclitaxel

• Otras combinaciones pueden incluir ifos-famida, metotrexato, vinorelbina, gem-citabina, irinotecán y docetaxel

Los efectos secundarios temporales pudieranincluir pérdida del apetito, náuseas y vómitos,llagas bucales y caída del cabello. Debido a quela quimioterapia puede dañar las células pro-ductoras de sangre de la médula ósea, undescenso de glóbulos blancos puede aumentarel riesgo de infección del paciente; una escasezde plaquetas puede causar sangrado o more-tones como resultado de cortadas o lesionesmenores; y un descenso de los glóbulos rojos(bajos niveles de hemoglobina en la sangre)puede ocasionar cansancio.

Sin embargo, el tratamiento puede evitar o dis-minuir estos efectos secundarios. Por ejemplo,varios medicamentos pueden prevenir oreducir las náuseas y los vómitos (remítase alas Guías de tratamiento contra las náuseas ylos vómitos para pacientes). Un nuevo grupo de medicamentos llamados factores de cre-cimiento puede contribuir a la recuperación dela médula ósea después de la quimioterapia ypuede tratar los problemas que resultan de losbajos recuentos sanguíneos. Algunos factores

de crecimiento aumentan la producción deglóbulos blancos de la médula ósea. Algunasveces se utilizan estos medicamentos para pre-venir o tratar las infecciones de los pacientesque tienen bajos recuentos de glóbulosblancos. La anemia se puede tratar contransfusiones de células sanguíneas o coneritropoyetina, un factor de crecimiento queaumenta la producción de glóbulos rojos.

Los pacientes también pueden experimentarcomplicaciones permanentes como la meno-pausia y la infertilidad como consecuencia delos medicamentos contra el cáncer. Mientrasmás edad tiene una mujer cuando recibequimioterapia, más probabilidades tiene deque desaparezca su menstruación o de quepierda su capacidad para quedar embarazada.

Cualquier persona que tenga problemas conlos efectos secundarios debe hablar con sumédico o enfermera, pues existen métodos quefrecuentemente ayudan. Usted también debepreguntarle a su médico sobre las guías especí-ficas de la NCCN sobre el tratamiento demuchas de las complicaciones asociadas con laquimioterapia, tales como las náuseas, losvómitos y los bajos recuentos de glóbulosblancos.

RadioterapiaLa radioterapia es el tratamiento con rayos dealta energía (como los rayos X) para destruir oreducir las células cancerosas. La radiaciónpuede provenir desde fuera del cuerpo(radiación externa) o de materiales radiactivoscolocados directamente en el tumor (radiacióninterna o por implante). La radiación externaes el tipo que se usa con mayor frecuencia paratratar el cáncer del pulmón.

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La radioterapia externa se usa a veces comotratamiento principal contra el cáncer del pul-món, como por ejemplo, para aquellas per-sonas que no están lo suficientementesaludables como para someterse a una cirugía,o para aquellas cuyo cáncer se ha propagadotanto que no se puede extirpar con cirugía.Para otros pacientes se pudiera usar laradiación después de la cirugía para destruirpequeñas áreas de cáncer que no se pueden verni extirpar durante la cirugía. La radiacióntambién se puede usar para aliviar síntomastales como el dolor, el sangrado o la obstrucciónde las vías respiratorias causada por el cáncer.

La radiación externa se administra general-mente en dosis diarias, cinco días a la semana,durante un período de entre cuatro y ochosemanas, aunque la duración exacta y la fechade la terapia dependerán del tipo y la etapa delcáncer.

La braquiterapia, también conocida comoradiación interna, consiste en la colocación deuna bolita de material radiactivo dentro delpulmón. Raras veces se usa como tratamientoinicial del cáncer del pulmón, pero serecomienda en ocasiones si el cáncer ha regre-sado y está obstruyendo alguna de las vías res-piratorias.

Los efectos secundarios de la radioterapiaexterna pueden incluir problemas leves de lapiel, náuseas, vómitos, cansancio y dolor al tra-gar. A menudo éstos desaparecen en pocotiempo. La radiación al tórax puede causardaño pulmonar y dificultad respiratoria. Losefectos secundarios de la radiación al cerebro(para tratar las metástasis) usualmente se tor-nan más graves uno o dos años después deltratamiento e incluyen dolor de cabeza y difi-cultad para pensar. Asegúrese de hablar con sumédico si tiene algún efecto secundario.

Terapia de combinaciónEl cáncer del pulmón se trata a menudo conterapia de combinación, es decir, combinandola cirugía con quimioterapia o radioterapia, oambas, antes o después de la cirugía. Laquimioterapia y la radioterapia se puedenadministrar antes de la cirugía para reducir eltumor de manera que se pueda extirpar quirúr-gicamente. Si existiera alguna probabilidad deque no se llegue a extirpar totalmente el tumordurante la cirugía, se puede administrarquimioterapia y radioterapia posteriormente.Las clasificaciones T y N del tumor se utilizanpara determinar si es necesaria la terapia decombinación.

Cuidado paliativo y de apoyoEn la mayor parte de este documento se dis-cuten maneras para curar a algunas personasque tienen cáncer del pulmón y para ayudar aotras a vivir más tiempo mediante la extir-pación o destrucción de las células cancerosasen el pulmón. Sin embargo, es importantedarse cuenta que mantener su calidad de vidaes otra meta importante. No dude en discutircon su equipo de atención del cáncer sus sín-tomas o cualquier otra inquietud relacionadacon su calidad de vida. Existen tratamientoseficaces y seguros para aliviar el dolor, la ma-yoría de los síntomas del cáncer del pulmón y la mayoría de los efectos secundarios cau-sados por los tratamientos contra el cáncer delpulmón.

El propósito de los tratamientos paliativos esreducir o prevenir los síntomas, pero no seespera que curen el cáncer. El cuidado paliativopuede incluir radioterapia o quimioterapiapara aliviar los síntomas mediante la reduc-ción del tumor. Otros tratamientos paliativoscontra el cáncer del pulmón incluyen la

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embolización, la cirugía con láser y la terapiafotodinámica.

• La embolización incluye la colocación selec-tiva de un tubo delgado en una de las arte-rias que le suple sangre al tumor. Luego seinyecta un material por el tubo, lo que evitaque la sangre llegue al tumor. Debido a quetodos los tumores se alimentan de variasarterias, este tratamiento no es curativo.

• La cirugía con láser puede vaporizar la partedel tumor que esté bloqueando alguna víarespiratoria y que esté interfiriendo con larespiración. No obstante, no destruye total-mente el cáncer.

• La terapia fotodinámica consiste en unmedicamento que se inyecta en una vena yque es atraído selectivamente por las célulascancerosas. El medicamento que se inyectaestá desactivado y se activa cuando recibeluz brillante de cierto color. Los rayos de luzse pueden dirigir a través de un broncosco-pio para ayudar a destruir la parte deltumor que esté bloqueando alguna víarespiratoria.

El cuidado de apoyo es similar al cuidado palia-tivo, pero no es exactamente igual. El cuidadode apoyo consiste en medidas para aliviar lossíntomas durante el tratamiento contra elcáncer y mejorar la calidad de vida, pero no seespera que destruya el cáncer. Los analgésicosson un ejemplo de cuidado de apoyo.

El dolor es una preocupación significativa paralos pacientes de cáncer del pulmón. El cre-cimiento del cáncer alrededor de ciertosnervios puede causar dolor intenso. Es impor-tante que los pacientes no duden en informarlea su médico si tienen dolor, ya que, de lo con-trario, el médico no podrá ayudar. Para la ma-

yoría de los pacientes, el tratamiento con mor-fina o los llamados opioides (medicamentosrelacionados con el opio) reducen consider-ablemente el dolor. Para más informaciónsobre el tratamiento del dolor del cáncer,comuníquese con la Sociedad Americana delCáncer o con la NCCN para solicitar una copiade las Guías de tratamiento del dolor del cáncerpara pacientes.

Además de las medidas de cuidado de apoyopara las personas con cáncer avanzado, ustedpudiera beneficiarse de medidas específicasque alivian algunos síntomas del cáncer delpulmón que son relativamente raros en otroscánceres. Por ejemplo, algunos cánceres delpulmón de células pequeñas pueden segregaruna hormona (llamada hormona antidiu-rética). La glándula pituitaria normalmenteproduce pequeñas cantidades de esta hor-mona, pero los niveles inadecuados que pro-duce el cáncer resultan en acumulación delíquido en el cuerpo. El limitar su ingestión delíquidos, así como la terapia con medicamen-tos que incluya demeclociclina, puede ayu-darle. Otras sustancias segregadas por lascélulas cancerosas, y que son parecidas a lashormonas, pueden causar altos niveles de lashormonas producidas por las glándulassuprarrenales. Estas hormonas causan unacondición llamada síndrome de Cushing. Lospacientes que tienen este problema puedennotar un aumento de peso (especialmentealrededor del pecho y el abdomen), depósitosde grasa detrás del cuello y los hombros, can-sancio, moretones que surgen con facilidad,depresión o cambios en el estado de ánimo ydebilidad ósea. Esta condición se puede tratarcon un medicamento llamado ketoconazole.Otras sustancias parecidas a las hormonas quepueden ser producto del cáncer del pulmón de

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células no pequeñas pueden alterar los nivelesde calcio en la sangre, lo que resulta en debili-dad muscular y otros problemas del sistemanervioso. Los líquidos intravenosos y losmedicamentos pueden aliviar algunos de estossíntomas.

Tratamientos complementarios yalternativosSi usted está considerando usar algúntratamiento alternativo o complementario queno se haya probado, es mejor que lo discutaabiertamente con su equipo de atención delcáncer y que le solicite información a laSociedad Americana del Cáncer o al InstitutoNacional del Cáncer (National Cancer Insti-tute). Algunos tratamientos que no se hanprobado pueden interferir con los tratamien-tos médicos convencionales o pueden causarefectos secundarios graves.

Otros factores a considerardurante y después deltratamientoDurante y después del tratamiento contra sucáncer del pulmón usted podrá acelerar surecuperación y mejorar su calidad de vida siparticipa activamente. Aprenda sobre las ven-tajas y desventajas de cada una de sus opcionesde tratamiento y pregúntele a su equipo deatención del cáncer si hay algo que noentiende. Aprenda sobre los efectos secunda-rios del tratamiento, esté pendiente de ellos yrepórtelos inmediatamente a su equipo deatención médica para que puedan tomar medi-das para minimizarlos y acortar su duración.

Recuerde que su cuerpo es tan único como supersonalidad y sus huellas digitales. Aunque el

entender la etapa de su cáncer y aprendersobre la eficacia de sus opciones de trata-miento puede ayudar a predecir los problemasde salud que pudiera enfrentar, nadie puedeprecisar cómo usted responderá al cáncer o asu tratamiento.

Es posible que usted tenga fortalezas espe-ciales, tales como una historia de alimentacióny ejercicios excelente, una fuerte red de apoyofamiliar o una fe profunda, y que estas for-talezas puedan influir en su respuesta alcáncer. También hay profesionales expertos enservicios de salud mental, servicios de trabajosocial y servicios pastorales que pueden ayu-darle a usted y a su familia a sobrellevar suenfermedad.

Usted también puede contribuir a su recu-peración del cáncer al tomar decisiones salu-dables con respecto a su estilo de vida. Si ustedusa tabaco, este es el momento para dejarlo. Eldejar el tabaco mejorará su salud en general, yel restablecimiento de su sentido del olfatopuede ayudarle a disfrutar de una dieta salu-dable durante su recuperación. Si usted con-sume alcohol, limite la cantidad que toma. Notome más de una o dos copas al día. La buenaalimentación puede ayudarle a mejorarsedespués del tratamiento. Mantenga una dietanutritiva y balanceada que incluya muchos ali-mentos de origen vegetal como frutas, ver-duras, ensaladas, así como granos integrales.Pregúntele a su equipo de atención del cáncersi usted se beneficiaría con alguna dieta espe-cial, pues es posible que tengan recomenda-ciones específicas para las personas quereciben radioterapia o quimioterapia.

Si usted está recibiendo tratamiento contra elcáncer, esté consciente de la batalla que se estálibrando en su cuerpo. La radioterapia y la

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quimioterapia se suman al cansancio causadopor la enfermedad en sí. Bríndele a su cuerpotodo el descanso que necesite para que puedasentirse mejor a medida que pase el tiempo.Haga ejercicios una vez que se sienta lo sufi-cientemente descansado. Pregúntele a suequipo de atención del cáncer si su cáncer osus tratamientos pudieran limitar su programade ejercicios o sus otras actividades.

Un diagnóstico de cáncer y su tratamiento sonretos significativos en la vida que le afectantanto a usted como a todos sus seres queridos.Antes de que llegue al punto de sentirse abru-mado, considere asistir a una reunión de algúngrupo de apoyo local. Si usted necesita otrotipo de ayuda individual, comuníquese con eldepartamento de servicios sociales de su hos-pital o con la Sociedad Americana del Cáncerpara ayudarle a localizar consejeros u otrosservicios.

Información sobre losestudios clínicosAl estudiar tratamientos nuevos prometedoreso experimentales, los investigadores quierensaber:

• ¿Es más eficaz este nuevo tipo detratamiento que los tratamientos que yaestán disponibles?

• ¿Qué efectos secundarios causa eltratamiento?

• ¿Son mayores los beneficios que los riesgos,incluyendo los efectos secundarios?

• ¿Cuáles pacientes se podrían beneficiar másdel tratamiento?

Durante su tratamiento contra el cáncer delpulmón es probable que su médico le sugieraque participe en un estudio clínico de untratamiento nuevo. Usted debe saber que loscientíficos sólo llevan a cabo los estudios clíni-cos cuando tienen razones para creer que eltratamiento bajo investigación puede, enefecto, ser mejor que otros tratamientos. Todoslos estudios clínicos tienen que pasar por larevisión de una junta examinadora institu-cional, que se encarga de asegurar que seatiendan óptimamente todos los asuntos rela-cionados con la seguridad del paciente. Nadierecibe un placebo (pastilla de azúcar) si ya hayalgún tratamiento eficaz disponible. Durantelas pruebas de un nuevo medicamento que laagencia Food and Drug Administration no hayaaprobado aún, algunas personas recibirán eltratamiento convencional, mientras que otrasrecibirán el medicamento experimental. Unacomputadora clasifica al azar a los partici-pantes en cada grupo. Se tendrá que probar siel tratamiento experimental funciona mejorque el tratamiento convencional. El nuevotratamiento puede tener algunos efectossecundarios que su médico discutirá con ustedantes de que se inscriba en el estudio.

Los estudios clínicos se realizan en tres fases.El propósito de un estudio en la fase I es des-cubrir la mejor manera de administrar unnuevo tratamiento y determinar la cantidadque se puede administrar con seguridad. Losmédicos observan de cerca a los pacientes paradeterminar los efectos secundarios. Aunquelos tratamientos que se investigan en unestudio en la fase I se han probado bien conanimales y en el laboratorio, los efectos secun-darios en los pacientes no se pueden predecircompletamente.

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En los estudios en la fase II se determina la efi-cacia de un tratamiento bajo investigacióndespués de que se haya evaluado su seguridaden un estudio en la fase I. Al principio del estu-dio los médicos miden las localizaciones decáncer presentes y observan detenidamente alos pacientes para determinar si hay algúnefecto anticanceroso. Además de supervisar alos pacientes para ver si hay alguna respuesta,se registra y evalúa cualquier efecto secundarioque surja.

En los estudios clínicos en la fase III se com-paran los resultados del nuevo tratamiento conalgún tratamiento establecido. A menudoestos estudios requieren una gran cantidad depacientes, a veces miles. Un “grupo de referen-cia” de pacientes puede recibir el tratamientoconvencional (el más aceptado), mientras queotro grupo, elegido al azar, puede recibir eltratamiento o medicamento bajo estudio. Deesta manera, los investigadores pueden com-parar los dos para determinar si el nuevotratamiento contribuye más a la supervivenciay calidad de vida. Los médicos observan cuida-dosamente a los pacientes que participan enlos estudios en la fase III en busca de efectossecundarios. Si los efectos secundarios sonmuy graves, el estudio se suspende.

La participación en un estudio clínico es com-pletamente voluntaria. Sus médicos y enfer-meras le explicarán el estudio en detalle y leentregarán un formulario para que usted lo leay lo firme. Este documento de consentimientoválido establece que usted entiende los posi-bles riesgos y desea participar. Aun después deque usted firme el formulario y comience elestudio clínico, usted puede abandonarlo encualquier momento y por cualquier motivo. Laparticipación en un estudio clínico es unaopción apropiada para los pacientes de cáncerdel pulmón en cualquier etapa. El participar enun estudio clínico no impedirá que ustedreciba cualquier otro cuidado médico quenecesite. Sin embargo, verifique que su com-pañía de seguro sí cubra los costos de su par-ticipación en un estudio clínico.

La participación en un estudio clínico puedeayudarle a usted directamente, así como aotras personas con cáncer del pulmón en elfuturo. Por estas razones, la NCCN y laSociedad Americana del Cáncer han hecho elcompromiso de llevar a cabo estudios clínicosy de ayudar a que las personas que tienencáncer aprendan más sobre estos estudios.

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NOTAS

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Evaluación diagnóstica y guías de tratamiento

Diagramas de toma de decisionesLos diagramas de toma de decisiones, o algoritmos, que se presentan en las páginas siguientesrepresentan opciones de tratamiento contra el cáncer del pulmón fundamentadas en el tipo decáncer (de células pequeñas o de células no pequeñas) y en el grado de propagación. Cada uno ledemuestra paso por paso cómo usted y su médico pueden determinar qué decisiones necesitantomar sobre su tratamiento. Se presenta primero el cáncer del pulmón de células no pequeñasseguido del cáncer de células pequeñas.

Tenga presente que no debe usar esta información sin contar con la experiencia de su médicoquien conoce mejor su situación, historia médica y preferencias personales. También esrecomendable que repase este folleto con su médico, pues él o ella le puede indicar cuál de los dia-gramas de toma de decisiones aplica en su caso. La clasificación por etapas del cáncer del pul-món, especialmente la del cáncer del pulmón de células no pequeñas, es muy complicada. Si ustedno está seguro de la etapa TNM de su cáncer, pregúntele a su médico para que sepa cuál de losdiagramas aplica en su caso. Hemos dejado algunos espacios en blanco en la sección de los dia-gramas de toma de decisiones para que usted o su médico apunten notas con respecto a lostratamientos. También puede usar ese espacio para añadir algunas preguntas que quiera hacerlea sus médicos sobre los tratamientos.

La participación en un estudio clínico es una opción adecuada para los pacientes de cáncer delpulmón en cualquier etapa. El formar parte de algún estudio no le impedirá que usted recibacualquier otro cuidado médico que necesite.

Las guías de la NCCN se actualizan según surge información nueva significativa. Para asegurarsede que tiene la versión más reciente, consulte la página en Internet de la Sociedad Americana delCáncer (www.cancer.org), que ofrece información en español, o la de la NCCN (www.nccn.org).Para obtener la información más reciente sobre estas guías y el cáncer en general, también puedellamar a la Sociedad Americana del Cáncer al 1-800-227-2345 (un especialista en información leatenderá en español) o a la NCCN al 1-888-909-NCCN.

Evaluación diagnóstica inicial yclasificación por etapas clínicas delcáncer del pulmón de células nopequeñas (NSCLC) (figura 1)Este diagrama de toma de decisionescomienza cuando le acaban de diagnosticar elcáncer del pulmón de células no pequeñas.Este diagnóstico se basa en los resultados deuna biopsia (un pedacito de tejido que seextrae del tumor) o de una citología (examende muestras de células, tales como las célulasdel esputo, las células en el líquido acumuladoalrededor de los pulmones o las que se hanraspado de la membrana que recubre las víasrespiratorias).

El próximo paso después del diagnóstico con-siste en una serie de exámenes y pruebas quelos médicos llaman evaluación diagnóstica ini-

cial. La historia médica y el examen físico seenfocan en los síntomas que pudieran indicarque el cáncer se ha propagado fuera de los pul-mones, y también se toma en cuenta su saluden general. Luego usted pasa por un grupo depruebas diseñadas para determinar las clasifi-caciones T, N y M del cáncer. Por ejemplo, unatomografía computarizada de tórax puedeayudar a determinar el tamaño y localizacióndel tumor y también evaluará el tamaño de losganglios linfáticos dentro del tórax. Si estosganglios linfáticos están agrandados puedencontener células cancerosas que se hayanpropagado desde el tumor que está en el pul-món. La tomografía computarizada tambiénincluirá imágenes de su hígado y glándulassuprarrenales, porque los cánceres del pulmónpueden propagarse a estas áreas. Se realiza una

26

Guías de tratamiento para pacientes de cáncerdel pulmón de células no pequeñas

Evaluación diagnóstica inicialDiagnóstico

Historia médica y examen físico

Revisión patológica

Radiografía de tórax

Tomografía computarizada del tórax,abdomen superior y glándulas supra-rrenales

Recuentos sanguíneos

Análisis bioquímicos de la sangre,incluyendo el de la lactato deshidroge-nasa (LDH)

Pruebas de las funciones pulmonares,cardiacas y renales, cuando sea necesario

Biopsia o citología del tumorprincipal del pulmón o de unalocalización metastásica

La participación en un estudio clínico es una opción apropiada para las personas con cáncerdel pulmón en cualquier etapa. Su participación en un estudio clínico no impide que ustedobtenga otros cuidados médicos que pueda necesitar.

Tenga presente que esta información no debe usarse sin contar con la experiencia de sumédico quien conoce su situación, historia médica y preferencias personales.

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variedad de análisis de sangre para verificarqué tan bien están funcionando su hígado y susriñones y para asegurar que sus recuentos san-guíneos no estén muy bajos. Los bajos recuen-tos sanguíneos o los problemas con los órganosinternos pudieran significar que usted estáespecialmente vulnerable a las complicacionesy efectos secundarios de ciertos tratamientoscontra el cáncer del pulmón, así que se debenrealizar estas pruebas antes de que comiencesu tratamiento. Los resultados de otros análisisde sangre pueden indicar que el cáncer se hapropagado fuera del pulmón. Por ejemplo, lapropagación es más probable cuando los nive-les sanguíneos de una enzima llamada LDH(lactato deshidrogenasa) son muy altos.Dependiendo de su historia médica, sus sín-tomas y los resultados de su examen físico,usted pudiera necesitar otros exámenes delcorazón, de los pulmones, de los riñones o deotros órganos, para determinar si es probable

que tenga complicaciones graves de ciertostratamientos contra el cáncer del pulmón.

Los resultados de su evaluación inicial se uti-lizan para determinar la etapa clínica (clasifi-cación T, N y M) de su cáncer. Estos resultadosdeterminan cuáles de los seis diagramas detoma de decisiones en las figuras 2-7 son másrelevantes para su tratamiento. Si tiene algunapregunta sobre su etapa clínica después dehaber verificado la información presentada enlas páginas 13-16, pregúntele a su médico.

Partiendo de su etapa clínica, estas guías lerecomendarán que se haga exámenes adi-cionales para averiguar cuánto se ha propa-gado su cáncer. Estas pruebas pueden incluirestudios por imágenes (imágenes por resonan-cia magnética, gammagrafía ósea, etc.) o pro-cedimientos para obtener muestras de tejidode sus pulmones, ganglios linfáticos o de otrosórganos.

Evaluación diagnóstica inicial y clasificación por etapas clínicas

Etapa clínica Evaluación diagnóstica ytratamiento adicional

Determinar la etapa clínicabasándose en la evaluacióndiagnóstica inicial. Ver laspáginas 13-16

Depende de la etapaclínica

©2001 por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN®) y la American Cancer Society (ACS).Todos los derechos reservados. La información aquí incluida no se puede reproducir de maneraalguna para propósitos comerciales sin la autorización expresa por escrito de la NCCN y de la ACS.Se pueden reproducir copias individuales de cada página para uso personal y no comercial del lector.

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Etapa clínica T1-T2, N0-N1 del cáncerdel pulmón de células no pequeñas(NSCLC) (figura 2)Este diagrama de toma de decisiones se basaen el tratamiento de los cánceres en etapa I yetapa IIA. Estos cánceres generalmente sonpequeños y pueden haberse propagado a losganglios linfáticos del pulmón. Para informa-ción más detallada sobre la clasificación poretapas, vea las páginas 13-16. Si su etapa clínicainicial es T1 o T2 y N0 o N1, las guías lerecomiendan dos procedimientos adicionales

para averiguar si la cirugía sería una buenaopción de tratamiento para usted. Se realizauna broncoscopia para ver si hay más cánceresen otras partes de los pulmones o para obtenertejido para el diagnóstico. Con una medias-tinoscopia se determina si el cáncer se hapropagado a los ganglios linfáticos mediastíni-cos. Si se detecta cáncer en los ganglios me-diastínicos, su cáncer está en la etapa III y serequerirán combinaciones de radioterapia,quimioterapia y cirugía (vea la figura 4).

Resultados dela evaluación

Evaluación diagnósticaadicional

Etapa clínica ylocalización deltumor

Broncoscopia para buscartumores adicionales

Mediastinoscopia para veri-ficar si hay propagación delcáncer a los ganglios linfáticosmediastínicos, especialmentepara los cánceres en unalocalización central

Tomografía por emisión depositrones (opcional)

Etapa IT1-T2, N0Localización periférica (parteexterior de los pulmones)

o

Localización central (parteinterior de los pulmonescerca de vías respiratoriasgrandes)

Etapa IIT1-T2, N1

No hay propagación delcáncer a los ganglioslinfáticos mediastínicos

El cáncer se ha propagadoa los ganglios linfáticosmediastínicos

Continúa en la página 36



29

Etapa clínica (T1-T2, N0-N1)

Si ambas pruebas resultan negativas, serecomienda una cirugía exploradora paraaveriguar mejor cuánto ha crecido y se hapropagado su cáncer. Si su cirujano concluyeentonces que no es posible extirpar completa-mente el cáncer, no se practicarán cirugías adi-cionales y usted recibirá radioterapia yquimioterapia. Por otra parte, el médicotratará de extirpar todo el cáncer siempre que

sea posible, debido a que esto le ofrece lasmejores probabilidades de cura. El margenquirúrgico (borde del tejido que extrae el ciru-jano) se examina bajo el microscopio en buscade células cancerosas. Si el resultado de esteexamen es positivo, es probable que hayanquedado algunas células cancerosas. Estoocurre a veces, incluso cuando el cirujanoextirpa todo el cáncer que se podía observar

Resultados de lacirugía exploradora(etapa quirúrgica)

Tratamiento inicial Terapia adyuvante(extra)

T1-T2, N0

T1-T2, N1

T1-T2, N2Probablemente sepuede extirpar todoel cáncer visible

T1-T2, N2No se puede extirpartodo el cáncer visible

Ninguna

Más cirugía (para tratar deextirpar el cáncer remanente) oradioterapia

Ninguna, si no hay factoresadversos presentes (vea el texto).Radioterapia, si hay factoresadversos presentes

Más cirugía (para tratar deextirpar el cáncer remanente)o radioterapia con o sinquimioterapia

Radioterapia con o sinquimioterapia


Radiación y quimioterapia

Márgenes negativos (seextirpó completamente eltumor principal del pulmón)

Márgenes positivos (no sepudo extirpar completa-mente el tumor principal delpulmón)

Márgenes positivos

Márgenes negativos

Márgenes positivos

Márgenes negativos


30


durante la operación. En este caso, su médicole recomendará otra cirugía o radioterapia cono sin quimioterapia. Si los márgenes quirúrgi-cos resultan negativos, y el cáncer no se hapropagado a sus ganglios linfáticos mediastíni-cos o subcarinales, usted no necesitará ningúntratamiento adicional a menos que haya pre-sente uno o más de los siguientes factoresadversos: muestra incompleta de los ganglios

linfáticos mediastínicos, propagación a múlti-ples ganglios linfáticos hiliares, propagación alos tejidos cercanos a los ganglios linfáticos hi-liares y cáncer cerca del margen quirúrgico.Puede administrarse quimioterapia además dela radiación si la cirugía exploradora detecta lapropagación del cáncer a los ganglios linfáticosmediastínicos o subcarinales. Aun cuando lamediastinoscopia sea negativa, la cirugía

NOTAS

31

Etapa clínica (T1-T2, N0-N1)

exploradora a veces encuentra pruebas dedicha propagación. Esto ocurre porque el ciru-jano puede tomar muestras más completas deestos ganglios durante la cirugía exploradoraque con una mediastinoscopia.

Si un examen de su muestra después de lacirugía revela que sus ganglios hiliares con-

tienen cáncer, incluso si los márgenes no pare-cen estar afectados por el cáncer, algunosmédicos podrían sugerir radioterapia con o sinquimioterapia, ya que opinan que esto dismi-nuye el riesgo de que el cáncer regrese. Esrecomendable que discuta cuidadosamenteesta opción con su médico.

NOTAS

32


Etapa clínica IIB o IIIA, T3, N0 o N1del cáncer del pulmón de células nopequeñas (NSCLC) (figura 3) Este diagrama de toma de decisiones es paralos pacientes con cánceres en etapas IIB yalgunos en etapa IIIA. Tal y como se mencionóen la sección sobre la clasificación por etapasen las páginas 13-16, existen varias combina-ciones de categorías T y N que se clasificancomo etapa IIIA. Aunque algunos cánceres en

etapa IIIA se incluyen en este diagrama detoma de decisiones, otros se incluyen en lafigura 4.

En comparación con los cánceres presentadosen los diagramas anteriores, estos cánceres sonpor lo general más grandes y se han propagadoa los ganglios linfáticos alejados del tumorprincipal, además de haber invadido la paredtorácica u otros tejidos más allá de los pul-mones. La localización de estos tumores y su


Etapa clínica

Broncoscopia, para detectartumores adicionales

Mediastinoscopia, paradetectar la propagación delcáncer a los ganglios linfáti-cos mediastínicos, especial-mente los cánceres en unalocalización central

Gammagrafía ósea

Imágenes por resonanciamagnética del cerebro

Imágenes por resonanciamagnética de la médulaespinal para incluir laentrada torácica (parte supe-rior de la cavidad torácica),recomendada solamentepara los tumores en el canalsuperior (la parte superior delos pulmones)

Tomografía por emisión depositrones (si está disponible)

Etapa IIB o IIIAT3N0 o N1

Tumor del canal superior que probablementepueda extirparse completamente

Tumor del canal superior que no puede extirparsecompletamente

Propagación del tumor a la pared torácica queprobablemente pueda extirparse completamente

Tumor que está afectando las vías respiratoriasprincipales o el tejido circundante que probable-mente pueda extirparse completamente

Propagación del tumor a la pared torácica que nopuede extirparse completamente

Tumor que está afectando las vías respiratoriasprincipales o el tejido circundante que no puedeextirparse completamente

Detección de propagación a distancia o ganglioslinfáticos mediastínicos (ver página 44 para infor-mación sobre tratamiento del cáncer M1.)

Resultados de las pruebas y de lacirugía exploradora (etapaquirúrgica)



33

patrón de propagación dificultan a menudo suextirpación quirúrgica. El riesgo de metástasis(propagación a distancia) se incrementa amedida que aumenta el tamaño y la propa-gación local de un cáncer del pulmón. Por lotanto, se recomiendan pruebas adicionales,que no están incluidas en los diagramas detoma de decisiones anteriores (página 28,figura 2), para detectar propagación a distan-

cia en los pacientes con cáncer T3. Según estediagrama, se realizan las imágenes por reso-nancia magnética del cerebro y la médulaespinal para detectar la propagación a estostejidos y se realiza la gammagrafía ósea paradetectar metástasis. Si se detecta una propa-gación a distancia, su cáncer será clasificadonuevamente como M1, y debe remitirse al dia-grama de toma de decisiones en la página 44.

Etapa clínica IIB o IIIA, T3, N0 o N1

Tratamiento inicial Terapia adyuvante (extra)

Extirpable

No extirpable

Extirpable

No extirpable

Se extirpó completamente el tumor

No se pudo extirpar completa-mente el tumor

Radioterapia con o sin quimioterapia

Cirugía

Ninguna

Cirugía

Ninguna

Radioterapia con quimioterapia

Más cirugía (para tratar de extirpar elcáncer remanente) o radioterapia cono sin quimioterapia


Radioterapia con quimioterapia


Cirugía con o sin radioterapiaProbablemente se puedaextirpar todo el cáncer visible

No se puede extirpar todo elcáncer visible

Márgenes negativos

Márgenes positivos

Cirugía

Cirugía

Cirugía

Radiación conquimioterapia ocomenzar conquimioterapia cono sin radiación

Radioterapia con o sinquimioterapia concurrente

Radioterapia con quimioterapiaconcurrente

Radioterapia con o sinquimioterapia concurrente


34


También se recomienda la mediastinoscopiapara determinar si el cáncer se ha propagado asus ganglios linfáticos mediastínicos. Si elcáncer está afectando a estos ganglios linfáti-cos, usted podría tener cáncer en etapa IIIA oetapa IIIB, y debe remitirse a los diagramas detoma de decisiones en la página 36 (figura 4) opágina 42 (figura 6).

Al igual que en el diagrama de toma de deci-siones previo, se lleva a cabo una broncoscopia

para detectar tumores adicionales en otrasáreas de los pulmones. Se recomienda lacirugía exploradora para saber hasta dónde hacrecido y se ha propagado su cáncer. Durante lacirugía exploradora, el cirujano decidirá si seráposible resecar (extirpar completamente) eltumor pulmonar. La decisión depende deltamaño del tumor, así como de su localizaciónen el pulmón y si su tejido pulmonar no can-ceroso está en buenas condiciones.

NOTAS

35

Etapa clínica IIB o IIIA, T3, N0 o N1

Si se puede extirpar completamente su tumorpulmonar, su médico podría recomendarradioterapia con o sin quimioterapia despuésde la operación. La localización de su tumor ysi fue extirpado completamente durante laprimera operación influirán en esta decisión.Si después de la cirugía queda remanente unacantidad pequeña de cáncer, se podríarecomendar una operación adicional o sumédico podría aconsejarle radioterapia.

Si no se puede extirpar completamente sutumor pulmonar principal, su médico proba-blemente le recomendará radioterapia y/oquimioterapia, dependiendo de la localizaciónexacta del tumor. En algunos casos, estostratamientos podrían reducir el cáncer losuficiente como para permitir la extirpacióncompleta.

NOTAS

Etapa clínica T1-T3, N2 del cáncerdel pulmón de células no pequeñas(NSCLC) (figura 4)Este diagrama de toma de decisiones es paralos pacientes con algunos cánceres en etapaIIIA. Sin embargo, tal y como se mencionó en lasección sobre la clasificación por etapas en las

páginas 13-16, existen varias combinaciones decategorías T y N que se clasifican como etapaIIIA. Aunque algunos cánceres en etapa IIIA seincluyen en este diagrama, otros se incluyen enla figura 3.

Si en su tomografía computarizada se detec-taron ganglios linfáticos subcarinales y me-

36


Evaluacióndiagnósticaadicional

Etapa clínica

Broncoscopia

Aspiracióntranstraqueal conaguja fina o medias-tinoscopia, paradetectar la propa-gación del cáncer alos ganglios linfáti-cos mediastínicos(ver explicación en eltexto abajo)

Tomografía poremisión depositrones (si estádisponible)

Imágenes por resonancia mag-nética del cerebro y gammagrafíaósea para detectar propagación adistancia

Etapa IIIA T1-T3, N2

No hay propa-gación a losganglioslinfáticosmediastínicos(N2, N3)

Propagación alos ganglioslinfáticosmediastínicosdel mismolado del pul-món (N2)

Ver etapa IIIB(figura 6) enla pág.42

La cirugía exploradora indica queprobablemente se pueda extirpartodo el cáncer visible

La cirugía exploradora indica queno se puede extirpar todo el cáncer visible

Propagación a losganglios linfáticosmediastínicos dellado opuesto delpulmón (N3)

Resultados de las pruebas y de lacirugía exploradora

Propagación al cerebroy/o a la médula ósea

No hay propagaciónal cerebro y/o a lamédula ósea



diastínicos anormalmente grandes en elmismo lado del tumor (vea la página 12 parauna explicación de estos términos), el siguientepaso en su evaluación diagnóstica será deter-minar si el cáncer se ha propagado a estos gan-glios linfáticos. Mediante una aspiracióntranstraqueal con aguja fina o una medias-

tinoscopia (vea la página 12) se puedenobtener muestras de tejido de estos ganglioslinfáticos. Si el cáncer se ha propagado a susganglios linfáticos mediastínicos, la propa-gación a órganos distantes también serámotivo de preocupación. Se realizarán unaprueba de imágenes por resonancia magnética

37

Etapa clínica IIIA, T1-T3, N2

Tratamiento inicial Terapia adyuvante (extra)

No se encon-tró cáncer enlos ganglioslinfáticos (N0)

Se encontró cánceren los gangliosbronquiales y/o hi-liares, pero no enlos gangliosmediastínicos (N1)

Ninguna

Más cirugía (para tratar deextirpar el cáncer remanente)o radioterapia

Ninguna, si no hay factores adversospresentes (ver páginas 28-29).Radiación, si hay factores adversospresentes




Ver etapa IIIB (figura 6, página 42)

Radioterapia (si no se ha administrado),con o sin quimioterapia

Cirugía para extirpar el tumor pulmonar,con o sin quimioterapia, con o sinradioterapia (si no se ha administrado)

Se encontró cánceren los gangliosmediastínicos (N2)

El cáncer se propagó a los ganglios linfáticosmediastínicos en el ladoopuesto del pulmón (N3)

El cáncer dejó de crecer

El cáncer continúa creciendo

Cirugía paraextirpar eltumor del pul-món y los gan-glios linfáticosmediastínicos

Quimioterapiay radioterapia

Quimioterapia yradioterapia (no cirugía)

Comenzar conquimioterapia con o sinradioterapia

Ver tratamiento del cáncer M1 (metásta-sis a distancia) en la página 44

Márgenesnegativos

Márgenespositivos

Márgenesnegativos

Márgenespositivos

Márgenes negativos (seextirpó completamente eltumor principal del pulmón)

Márgenes positivos (no sepudo extirpar completamenteel tumor principal del pulmón)


38


y una gammagrafía ósea para detectar elcáncer que se haya propagado a su cerebro ohuesos. Si cualquiera de estas pruebas resultapositiva, debe remitirse al diagrama de tomade decisiones en la página 44 (figura 7), queexplica las opciones de tratamiento para lospacientes con metástasis a distancia. Si elcáncer se ha propagado a sus ganglios linfáti-cos mediastínicos y las imágenes por resonan-

cia magnética y la gammagrafía ósea son nega-tivas, las guías recomiendan quimioterapia,con o sin radioterapia. Si este tratamiento de-tiene el crecimiento de su cáncer, una cirugíapara extirpar el tumor podría ser una opción.

Si en la mediastinoscopia no se detecta cánceren sus ganglios linfáticos mediastínicos, seextirparán el tumor y los ganglios linfáticosmediastínicos remanentes, si es posible. Tal y

NOTAS

39

Etapa clínica IIIA, T1-T3, N2

como se describe en este diagrama de toma dedecisiones, la decisión de si usted debe some-terse a una cirugía adicional, quimioterapia oradioterapia dependerá de las pruebas de lostejidos extirpados durante la operación origi-nal. Los resultados de mayor relevancia son silos márgenes son positivos, lo que significa quese quedaron remanentes algunas células can-

cerosas, y si el cáncer se ha propagado a susganglios linfáticos bronquiales, hiliares omediastínicos. Aun cuando el cáncer no hayaafectado a los ganglios linfáticos examinadoscon la mediastinoscopia, podrían resultar po-sitivos algunos ganglios linfáticos adicionalesque fueron extirpados junto con el tumorprincipal.

NOTAS

40


Etapa clínica IIIB, T4, N0-N1 delcáncer del pulmón de células nopequeñas (NSCLC) (figura 5)Este diagrama de toma de decisiones describela evaluación diagnóstica y tratamiento parapacientes con cáncer de células no pequeñasque se ha propagado a órganos y tejidos cercade los pulmones, pero sin propagación a losganglios linfáticos mediastínicos, es decir,cánceres en etapa IIIB. Tal y como se indicó en

las páginas 13-16, existen varias combina-ciones de categorías T y N que se clasificancomo etapa IIIB. Aunque algunos de loscánceres en etapa IIIB se incluyen en este dia-grama, otros se incluyen en las figuras 6 y 7. Sibien el que no haya propagación a los ganglioslinfáticos mediastínicos es una buena noticia,la extensión de la propagación local puede difi-cultar o imposibilitar que un cirujano extirpecompletamente su tumor. Su evaluación diag-


Etapa clínica

Broncoscopia, paradetectar tumoresadicionales

Mediastinoscopia, paradetectar la propagacióndel cáncer a los ganglioslinfáticos mediastínicos

Gammagrafía ósea

Imágenes por resonanciamagnética del cerebro

Imágenes por resonanciamagnética de la médulaespinal (cuando seanecesario)

Tomografía por emisiónde positrones (si estádisponible)

Etapa IIIB T4, N0-N1

Hay un tumor satélite (propagación den-tro del pulmón que está formando otrotumor). Probablemente se pueda extirpartodo el cáncer visible, incluyendo el tumorprincipal y el tumor satélite

Probablemente se pueda extirpar todoel cáncer visible (no hay presente unalesión satélite)

No se puede extirpar todo el cáncervisible

Detección de propagación a órganos dis-tantes (ver pág. 44) o a los ganglios linfáticosmediastínicos (ver pág. 42)

Resultados de las pruebas



41

Etapa clínica IIIB, T4, N0-N1

nóstica se enfocará en si se considera posible ono la extirpación quirúrgica completa deltumor y si el cáncer ya se ha propagado a sucerebro o huesos.

Cuando sea posible, su cirujano intentaráextirpar el tumor y cualquier tumor satélite(propagación dentro del pulmón que está for-mando otro tumor). En esta etapa avanzada,podría ser necesario extraer parte del hueso dela espina dorsal junto con el tumor. Algunasveces, se administra quimioterapia con o sinradioterapia antes de la cirugía para reducir el

tumor de forma que sea más probable la extir-pación completa. Su médico podría recomen-darle radioterapia y/o quimioterapia despuésde su operación, tomando como base si eltejido extirpado tiene márgenes positivos, loque indica que se podrían haber quedado algu-nas células cancerosas.

Si su cirujano concluye que no es posible extir-par completamente el tumor, las guíasrecomiendan que reciba radioterapia, con o sinquimioterapia.

Tratamiento inicial Terapia adyuvante(extra)

Ninguna o quimioterapia



Radioterapia, si no se haadministrado

Cirugía para extirparel tumor principal, lalesión satélite y losganglios linfáticos

Cirugía para extirparel tumor principal, lalesión satélite y losganglios linfáticos

o

Comenzar quimiote-rapia, con o sinradioterapia, antesde la cirugía

Radioterapia, con osin quimioterapia

Cirugía

Márgenes negativos (se extirpócompletamente el tumor prin-cipal del pulmón)

Márgenes positivos (no sepudo extirpar completamenteel tumor principal del pulmón)


42


Etapa clínica IIIB, T1-T3, N3 o T4, N2-N3 del cáncer del pulmón de célulasno pequeñas (NSCLC) (figura 6)Este diagrama de toma de decisiones describela evaluación diagnóstica y tratamiento parados grupos de pacientes de cáncer del pulmónde células no pequeñas en etapa IIIB. Sinembargo, tal y como se indicó en las páginas13-16, existen varias combinaciones de cate-gorías T y N que se clasifican como etapa IIIB.

Aunque algunos cánceres en etapa IIIB seincluyen en este diagrama, otros se incluyen enlas figuras 5 y 7.

Para el primer grupo, los pacientes concánceres T1-T3, N3, el objetivo principal de laevaluación diagnóstica es asegurarse de que sucategoría N es realmente N3, es decir, que losganglios linfáticos en el lado opuesto del me-diastino están afectados. Esto incluirá unabiopsia con aguja o la extracción de los gan-


Etapa clínica

Mediastinoscopia, mediasti-notomía o biopsia transbron-quial con aguja fina paradetectar propagación delcáncer a los ganglios linfáti-cos mediastínicos

Biopsia de los ganglioslinfáticos supraclaviculares(arriba de la clavícula) paradetectar cáncer

Toracoscopia, para detectarpropagación del cáncer en lamembrana que recubre lacavidad torácica

Gammagrafía ósea (sola-mente para T4)

Imágenes por resonanciamagnética del cerebro (sola-mente para T4)

Etapa IIIB T1-T3, N3oT4, N2-N3

El cáncer se ha propagado menos de loque se esperó inicialmente

Las pruebas confirmaron que la etapareal es T1-T3, N3

Las pruebas encontraron que la etapareal es T4, N0 o N1

Las pruebas encontraron que la etapareal es T4, N2 (con propagación a losganglios linfáticos solamente en elmismo lado del tumor pulmonar)

Las pruebas encontraron que la etapa real esT4, N3 con propagación a los ganglios linfáti-cos en el lado opuesto del tumor pulmonar




43

Etapa clínica IIIB, T1-T3, N3 o T4, N2-N3

glios linfáticos para detectar células can-cerosas bajo el microscopio. Generalmente lacirugía para extirpar el tumor pulmonar no seconsidera una opción para los pacientes decáncer del pulmón de células no pequeñas enetapa IIIB. Si las pruebas confirman que sucáncer no se ha propagado más lejos (a su cere-bro o huesos, por ejemplo), las guías recomien-dan que reciba quimioterapia y radioterapia.

De igual forma, el cáncer del pulmón de célulasno pequeñas T4, N2 o N3 se ha propagadodemasiado lejos como para ser completamenteextirpado mediante cirugía. Si ésta es su etapa,

las guías recomiendan que reciba quimiote-rapia y radioterapia. Es importante realizaruna evaluación diagnóstica rigurosa, ya quemuchos pacientes que pensaron que teníanpropagación N3 (porque en las tomografíascomputarizadas se detectaron ganglios linfáti-cos agrandados) en realidad no tenían célulascancerosas en estos ganglios linfáticos. Si subiopsia muestra que el ganglio linfático estáagrandado debido a otra razón y no contienecélulas cancerosas, el diagrama de toma dedecisiones en la página 40 (figura 5) concuerdamás con su situación.

Tratamiento inicial

Imágenes por resonanciamagnética del cerebro,gammagrafía ósea ytomografía por emisiónde positrones (si estádisponible)

Todas las pruebasnegativas (no seencontró metástasis a distancia)

Una o más de estaspruebas encontraronmetástasis a distancia

Quimioterapia y radioterapia

Quimioterapia yradioterapia

El mismo tratamiento que para elcáncer T4, N0-N1. Ver página 40

Ver páginas 13-16, dependiendode la etapa real

El mismo tratamiento que para elcáncer M1 (hay presente metásta-sis a distancia). Ver página 44


44


Etapa clínica M1 o T4 del cáncer delpulmón de células no pequeñas(NSCLC) con derrame pleural (figura 7)Un tumor se clasifica como T4 si el cáncer seha propagado a cualquiera de los tejidos y

órganos cercanos a los pulmones. Otro criteriopara el cáncer del pulmón T4 es el hallazgo decélulas cancerosas en el líquido pleural (ellíquido que rodea normalmente a los pul-mones). Cuando se acumula en la cavidad torá-cica un exceso de líquido pleural que contenga


Etapa clínica

Broncoscopia, para detectartumores adicionales

Mediastinoscopia, paradetectar propagación delcáncer a los ganglios linfáticosmediastínicos

Gammagrafía ósea

Imágenes por resonancia mag-nética del cerebro y la espinaldorsal

Tomografía por emisión depositrones (opcional)

Toracentesis, con o sin toracos-copia (para detectar cáncer enel líquido y las membranasque rodean al pulmón)

Seleccionado de acuerdo conla situación individual de cadapaciente

Etapa IV (una solalocalización)M1 con un tumor en unórgano distante

Etapa IV (múlti-ples localiza-ciones) M1 conmás de un tumoren uno o másórganos distantes

Etapa IIIBT4 con derramepleural (líquidodentro de lacavidad torácicaalrededor de lospulmones)

No se encontraron células cancerosas

Células cancerosas presentes en ellíquido que rodea a los pulmones

El cáncer se ha propagado al cerebro

El cáncer se ha propagado a una o ambasglándulas suprarrenales (propagaciónconfirmada por la biopsia con aguja)

El cáncer se ha propagado a un tumoradicional en otro lóbulo del mismo pul-món o en el otro pulmón





45

Etapa clínica M1 o T4 con derrame pleural

células cancerosas, porque el cáncer se hapropagado a las membranas pleurales, estacondición se conoce como derrame pleuralmaligno. Un derrame pleural que no contengacélulas cancerosas también puede ser el resul-tado de una infección, insuficiencia cardiaca ode otras condiciones que no sean cancerosas.Por lo tanto, las guías recomiendan que se

practique una toracentesis o una toracoscopiapara asegurarse de que el cáncer T4 es la causade su derrame. Los cánceres T4 a los que estediagrama se refiere son los tumores en etapaIIIB. Sin embargo, como se indica en las pági-nas 13-16, hay varias combinaciones de cate-gorías T y N que se clasifican como etapa IIIB.Aunque en este diagrama se hace referencia a

Tratamiento inicial

Tratar el tumorpulmonar princi-pal de acuerdo ala categoría T y N.Ver las páginas13-16

Cuando se requiera, extraer el líquido para ayudar a respirar y usar el mismo tratamientocontra el cáncer que ha recurrido o se ha propagado a órganos distantes (ver páginas 48-52)

Ver páginas 28-36 (dependiendo de la categoría N) para el tratamiento de las etapas mástempranas del cáncer

Extirpar el tumor principal y el tumor secundario, si es posible

Usar el mismo tratamiento que se usa contra el cáncer que harecurrido (regresado) después del tratamiento. Ver página 48

Cirugía para extirpar el tumor suprarrenal, solamente si los tumoresdel pulmón también pueden extirparse completamente

Si no se pueden extirpar completamente el tumor suprarrenal y eltumor principal del pulmón, usar el mismo tratamiento que se usacontra el cáncer que ha recurrido (regresado) después deltratamiento. Ver página 48

Cirugía para extirpar el tumor cerebral si es posible con o sinradiación a todo el cerebro o

Radiocirugía estereotáxica (radiación especialmente dirigida) con osin radiación a todo el cerebro, con o sin quimioterapia

46


algunos cánceres en etapa IIIB, en las figuras 5y 6 también se incluye esta etapa.

Si se detectan células cancerosas en el líquido,o si se pueden observar los tumores en lasmembranas pleurales, se puede repetir la tora-centesis según sea necesario para drenarcualquier líquido que interfiera con su respi-ración. Una vez hecho esto, usted recibirátratamiento adicional con quimioterapia yradioterapia en algunas circunstancias. Aun-

que generalmente se presume que el detectaruna metástasis a distancia clasificada comocáncer M1 o en etapa IV significa que el cáncerse ha propagado tanto que la cirugía no ayu-dará, hay algunas excepciones. Si sólo sedetecta un tumor metastásico en un órganodistante o en el pulmón contrario, la extir-pación quirúrgica continúa siendo una opción.Aunque es muy poco probable que una cirugíade ese tipo cure al paciente, a menudo aliviaciertos síntomas o retrasa el que se presenten.

NOTAS

47

Etapa clínica M1 o T4 con derrame pleural

Por ejemplo, si sólo se detecta un área depropagación del cáncer a su cerebro, el extirparel tumor pudiera mejorar los síntomas del sis-tema nervioso (debilidad o adormecimiento deuna extremidad, dificultad para pensar, parahablar, etc.) o retrasar el que surjan estos sín-tomas. Si no es posible la cirugía, se usará laradiocirugía estereotáxica (rayos de radiaciónaltamente enfocada desde varios ángulos). Encualquiera de los casos, el tejido restante delcerebro también se irradia para prevenir o

retrasar el crecimiento de tumores adicionales.Algunos médicos recomiendan que la propa-gación del cáncer a sólo una glándula supra-rrenal se trate con extirpación quirúrgica de laglándula además de la extirpación del tumoren el pulmón. Si sus metástasis son más exten-sas, las guías recomiendan el tratamiento deacuerdo con el mismo diagrama de toma dedecisiones que se usó para los pacientes cuyocáncer recurre después del tratamiento (vea laspáginas 48-52, figuras 8 y 9).

NOTAS

Cuidado de seguimiento ytratamiento contra el cáncerrecurrente del pulmón de células nopequeñas (NSCLC) (figura 8)Después de su tratamiento inicial con cirugía,quimioterapia o radioterapia, las guías reco-miendan que usted se haga regularmente prue-bas y exámenes de seguimiento (examen físico,

radiografía de tórax y tomografía computa-rizada del tórax), según se muestra en este dia-grama de toma de decisiones, para verificar siel cáncer ha recurrido (ha regresado). Lostumores pueden recurrir localmente (en el pul-món), regionalmente (cerca de los pulmones) oa distancia (en órganos distantes).

48

Guías de tratamiento para pacientes

Seguimientodespués deltratamiento

Examen físico,radiografía detórax cada 3 a 4meses por 2 años,luego cada 6meses por 3 años,luego una vez alaño

Tomografía com-putarizada espiraldel tórax una vezal año

Asesoría paradejar de fumar

Recurrencia local-regional (el cáncerregresó en o cercade los pulmones)

Cáncer recurrente dentro de las vías respiratoriasque causa bloqueo parcial o completo

El cáncer regresa como tumor pulmonar que puede extirparse completamente mediante cirugía

El cáncer regresa y está presionando unavena grande que conduce al corazón

El cáncer regresa y está causando sangradointenso en las vías respiratorias

Propagación a órganos distantes causasíntomas localizados

Propagación a muchas áreas del cerebro

Propagación a los huesos causa dolor y/oconduce a fracturas

Sólo un tumor en un órgano distante

Recurrenciametastásica a dis-tancia (el cáncerregresó en unórgano distante)

Nuevo cáncer del pulmón




Si su tumor recurre en el pulmón, es posibleque se pueda extirpar quirúrgicamente. Laradioterapia es otra opción contra los cánceresrecurrentes en el pulmón y también se puedeutilizar después de la cirugía para reducir elriesgo de que el tumor regrese.

Los tratamientos contra una recurrencia localque esté obstruyendo las vías respiratorias

incluyen la vaporización del tumor con unláser, la braquiterapia (colocación de una bolitaradiactiva dentro de la vía respiratoria) y la te-rapia fotodinámica. Esta última se refiere aluso de medicamentos que se acumulan dentrode las células cancerosas y que se activan conuna luz especial dirigida al tumor. Si el cáncerestá ejerciendo presión en una vena grandeque conduzca al corazón, se coloca una endo-

49

Cáncer recurrente

Tratamiento

Cirugía con láser y/o cirugía de otro tipo, o Braquiterapia (radiación interna) o Radiación externa o Terapia fotodinámica (“terapia de luz”, ver abajo)

Extirpación quirúrgica o radiación externa

Colocación de una endoprótesis vascular (tubo de apoyo)dentro de la vena para mantenerla abiertaoRadiación externa

Radiación externa, o Braquiterapia, o Cirugía con láser, o Terapia fotodinámica, o Embolización (bloqueo de los vasos sanguíneos delcáncer), oExtirpación quirúrgica

Radiación externa para aliviar los síntomas

Radiación externa para aliviar los síntomas, y Cirugía ósea para prevenir o reparar fracturas, cuando seaapropiado

Considerar extirpar el tumor recurrente de acuerdo con eldiagrama en la página 48

No hay evidenciade enfermedad

Observar oquimioterapiasistémica

Evidencia deenfermedad

Continúa en lapágina 52

Continúa en la página 54


50


prótesis vascular (tubo hueco) dentro de lavena para evitar que colapse. La radioterapia esotra opción para reducir los tumores recurren-tes que ejerzan presión en una vena. La venacava superior, que drena la sangre de la cabezahacia el corazón, es la vena que se afecta conmayor frecuencia. Cuando el cáncer ejerce pre-sión y colapsa esta vena, se reduce el flujo desangre de la cabeza y puede ocurrir una grave

hinchazón que molesta y que puede causardaño cerebral.

Si su cáncer del pulmón regresa como metásta-sis a distancia, sus opciones de tratamientodependerán de la cantidad y localización deestos tumores recurrentes. Si se detecta un solotumor, la cirugía para extirparlo pudiera seruna opción.

NOTAS

51

Si usted tiene más de una metástasis cerebral,se usará la radioterapia externa para aliviaralgunos de sus síntomas. Si el cáncer que se hapropagado a sus huesos le está causando dolory/o ha debilitado el hueso lo suficiente comopara causar fractura (rotura del hueso), laradiación externa ayudará a aliviar el dolor ypropiciar que se cure. Sus médicos tambiénpueden recomendar la cirugía para reparar o

fortalecer algunos de los huesos afectados.Esto puede ayudar a aliviar el dolor y ayudarlea reanudar algunas de sus actividades regu-lares. Aunque estos tratamientos se describenen la sección sobre seguimiento y recurrencia,también aplican a los pacientes que tienenmetástasis a distancia en el momento de sudiagnóstico inicial de cáncer del pulmón.

Cáncer recurrente

NOTAS

52


Tratamiento adicional contra elcáncer recurrente del pulmón decélulas no pequeñas (NSCLC) (figura 9)Este diagrama de toma de decisiones es unacontinuación del que se presenta en las pági-nas 48 y 49 y hace énfasis en la decisión decomenzar quimioterapia y por cuánto tiempodeben continuar los tratamientos. Debido aque se puede esperar que la quimioterapiacause efectos secundarios moderados o graves,se recomienda sólo si su estado de salud es re-

lativamente bueno. Los pacientes cuyo estadode salud es muy malo tienen mayores probabi-lidades de tener efectos secundarios muygraves o hasta complicaciones fatales de laquimioterapia. Las guías recomiendan cuidadode apoyo para estos pacientes. El propósito delcuidado de apoyo es aliviar los síntomas y ayu-darle a sentirse lo más cómodo posible, pero nose espera que reduzca los tumores o que pro-longue la supervivencia. Vea los datos en laspáginas 19 y 20 para más información sobre elcuidado paliativo y de apoyo.

Tratamiento adicional(continuación de la página 49)

Quimioterapia sistémicay/o cuidado de apoyo

Salud generalbuena

Salud generalmala

Cuidado de apoyo

Comenzar quimioterapia

Continuar quimioterapia

El tumor continúa reducién-dose o al menos se detiene

El tumor continúa reduciéndoseo al menos se detiene

El cáncer continúa creciendoy propagándose



53

Tratamiento adicional contra el cáncer recurrente

Para decidir qué pacientes deben recibirquimioterapia, los médicos de la NCCN uti-lizan definiciones precisas para “buena salud”y “mala salud” basadas en la escala EasternCooperative Oncology Group (ECOG) Perfor-mance Scale. Refiérase a la página 10 para másinformación sobre la ECOG Performance Scale.

Este diagrama de toma de decisiones tambiénmuestra cuándo las guías sugieren que sus-penda sus medicamentos iniciales dequimioterapia y considere cambiarlos pormedicamentos de segunda línea. Se escogenlos medicamentos de segunda línea porque aveces reducen los tumores que siguen cre-ciendo mientras el paciente recibe los medica-mentos quimioterapéuticos regulares. Los

estudios clínicos son una buena opción paracualquier paciente de cáncer del pulmón, porlo que un estudio de algún tratamiento muynuevo que se encuentre en las fases iniciales deestudio (llamados estudios clínicos en la fase Io en la fase II) pudiera ser una buena opciónpara los pacientes que empeoran mientrasreciben quimioterapia de segunda línea. Nuncaes fácil decidir cuál es el momento oportunopara dejar la quimioterapia y enfocarse en elcuidado de apoyo. La buena comunicación consus médicos, enfermeras, familiares y figurasreligiosas, al igual que las discusiones con elpersonal de los servicios de hospicio puede serde ayuda para las personas que se enfrentan aesta situación.

Salud generalmala Salud general mala

Salud generalbuena

Salud generalbuena

Salud generalmala

Salud general buena

Cuidado de apoyo

Cuidado de apoyo

Continuar quimioterapia hastacompletarla o hasta que el cáncercomience a crecer de nuevo

Quimioterapia de segundalínea o estudio clínico

Cuidado de apoyo o estudioclínico de nuevos tratamien-tos (estudio en fase I o II)

El cáncer con-tinúa creciendoy propagándose

Si el cáncer continúacreciendo o propagándose


54


Evaluación diagnóstica ytratamiento contra un segundocáncer del pulmón de células nopequeñas (NSCLC) (figura 10)La preocupación sobre la recurrencia repre-senta un problema importante para lospacientes de cáncer del pulmón y sus médicos.Los diagramas de toma de decisiones de lasfiguras 8 y 9 explican las recomendacionespara el seguimiento y tratamiento de las recu-rrencias.

Sin embargo, hay otro asunto relacionado conel seguimiento que muchos pacientes notoman en cuenta: el riesgo de contraer unsegundo cáncer del pulmón. Los factores de

riesgo que contribuyeron a su cáncer del pul-món (como fumar, en la mayoría de los casos)ya han alterado muchas células en toda el áreapulmonar. Es común que las personas quetienen un cáncer del pulmón presenten cam-bios precancerosos en otras áreas de sus pul-mones. Por fortuna, es muy poco común quecontraigan un segundo cáncer. No obstante,esta es una posibilidad a la que sus médicosestarán pendientes, de forma tal que, si surgeun segundo cáncer, lo puedan detectar en laetapa más temprana posible y comenzar eltratamiento cuando la cura aún es posible.

La citología de esputo (usar un microscopiopara ver si hay células cancerosas en el moco


Resultados de lostratamientos deseguimiento

Broncoscopia

Autofluorescencia y fluorescencia conhematoporfirina (pruebas para detectarcánceres pequeños haciendo que emitanluz)

Nuevo cáncer del pulmóndetectado mediante unacitología de esputo (se encon-traron células cancerosas bajoel microscopio)

La evaluación diagnóstica depende de laetapa del nuevo cáncer

Ver las páginas 13-16

Nuevo cáncer del pulmóndetectado mediante unaradiografía de tórax o unatomografía computarizada



55

Segundo cáncer del pulmón de células no pequeñas

que usted tose) es una manera de detectar unsegundo cáncer del pulmón. Si se detectan lascélulas cancerosas y también se puede obser-var un tumor en una radiografía de tórax o enuna tomografía computarizada del tórax, suevaluación diagnóstica (comenzando con lafigura 1) será igual que cuando le diagnosti-caron el cáncer inicialmente.

Una vez se determine la etapa, el tratamientoserá similar, aunque no idéntico. Debido a quelos tratamientos contra su primer cáncer delpulmón afectaron la salud y la cantidad deltejido remanente de su pulmón, sus opcionesde tratamiento contra un segundo cáncerpudieran ser limitadas.

Algunas veces la citología de esputo detectanuevos cánceres del pulmón tan pequeños queno se pueden ver en una radiografía o tomo-grafía computarizada del tórax. En ese caso, seusa la broncoscopia para examinar completa-mente la membrana que recubre sus vías respi-ratorias. El alumbrar una luz especial a travésdel broncoscopio puede hacer que los cánceresbrillen, de manera que se puedan reconocermejor. Esta prueba se llama autofluorescencia.En una prueba similar llamada autofluorescen-cia con hematoporfirina también se usa unquímico que hace que sea más probable que loscánceres pequeños brillen al recibir una luzespecial. Esta prueba es muy similar a la te-

TratamientoResultados de laspruebas

Las mismas opciones de tratamiento que para elprimer cáncer del pulmón. Ver las páginas 36 y 37

Destruir o extirpar las células cancerosas mediantecirugía, o Braquiterapia (radiación interna), o Terapia con láser o Terapia fotodinámica

Repetir la broncoscopia cada 3 meses para detectarun nuevo cáncer

El nuevo cáncer es T1-T3

La evaluación diagnóstica noencontró ningún cáncer

El nuevo cáncer es Tis (las célulascancerosas no han invadido eltejido pulmonar)

El tratamiento depende de la etapa del nuevocáncer. Ver las páginas 13-16


rapia fotodinámica que se menciona en lafigura. Se extraen muestras de tejido decualquiera de las áreas anormales que detectanestas pruebas. Si esas áreas resultaran sercánceres pequeños, los médicos tratarán de

extirparlas o destruirlas con cirugía local,cirugía con láser o braquiterapia (colocaciónde bolitas radiactivas dentro de la vía respira-toria cerca del cáncer). Si los resultados de laprueba de citología de esputo son positivos,

56


NOTAS

pero no se detectan tumores, los médicos ten-drán la inquietud de que hay un cáncer pre-sente, pero que es tan pequeño que no se puededetectar. Repetirán la broncoscopia cada tres

meses para poder detectar la fuente de lascélulas cancerosas y destruir el tumor tanpronto sea posible.

57

Segundo cáncer del pulmón de células no pequeñas

NOTAS

58

Guías de tratamiento para pacientes de cáncerdel pulmón de células pequeñas

Evaluación diagnóstica inicial yclasificación por etapa clínica delcáncer del pulmón de célulaspequeñas (SCLC) (figura 11)Este diagrama de toma de decisionescomienza cuando usted acaba de recibir sudiagnóstico de cáncer del pulmón de célulaspequeñas. Este diagnóstico está basado en losresultados de una biopsia (un pedacito detejido extraído del tumor) o de una citología(examen de muestras de células, tales como lascélulas del esputo, las células del líquido que sehaya acumulado alrededor de los pulmones ode las células que se han raspado de la mem-brana que recubre las vías respiratorias).

El próximo paso después del diagnóstico esuna serie de exámenes y pruebas que los médi-cos llaman evaluación diagnóstica inicial. La

historia médica y el examen físico se enfocanen los síntomas que pudieran indicar que haypropagación más allá de sus pulmones, asícomo también se considera su salud en gene-ral. Después usted pasará por varias pruebaspara determinar la etapa clínica de su cáncer.Por ejemplo, una tomografía computarizadadel tórax ayudará a determinar el tamaño y lalocalización de su tumor y también se usarápara evaluar el tamaño de los ganglios linfáti-cos dentro de su tórax. Si estos ganglios linfáti-cos están agrandados, puede ser quecontengan células cancerosas que se hayanpropagado desde el tumor en el pulmón. Latomografía computarizada también incluiráimágenes de su hígado y de sus glándulassuprarrenales, porque los cánceres del pulmónse propagan con frecuencia a esas áreas. Se

Evaluación diagnóstica inicialDiagnóstico

Historia médica y examen físico

Revisión patológica


Tomografía computarizada del tórax, hígado y glándu-las suprarrenales

Imágenes por resonancia magnética (MRI) y tomografíacomputarizada de la cabeza (se prefiere MRI)

Gammagrafía ósea


Análisis bioquímicos de la sangre, incluyendo el de lalactato deshidrogenasa (LDH)

Pruebas de las funciones pulmonares, cardiacas yrenales, cuando sea necesario

Biopsia o citología del tumorprincipal del pulmón o de lalocalización metastásica



59

Evaluación diagnóstica inicial y clasificación por etapas

ordenan estudios por imágenes de rutina delcerebro y de los huesos, puesto que el cáncerdel pulmón de células pequeñas comúnmentese propaga a esas áreas. Se realiza una variedadde análisis de sangre para ver qué tan bienestán funcionando su hígado y sus riñones ypara asegurarse de que sus recuentos de célulassanguíneas no sean muy bajos. Los bajosrecuentos sanguíneos o los problemas con losórganos internos pueden ser indicativos de queusted está especialmente vulnerable a las com-plicaciones y efectos secundarios de ciertostratamientos contra el cáncer del pulmón, asíque se deben realizar estas pruebas antes deque comience su tratamiento. Los resultadosde otros análisis de sangre pueden indicar queel cáncer se ha propagado fuera de los pul-mones. Por ejemplo, el que ocurra esta propa-gación es más probable cuando los niveles deuna enzima llamada LDH (lactato deshidroge-nasa) son muy altos. Dependiendo de su histo-ria médica, sus síntomas y de los resultados de su examen físico, se pueden necesitarexámenes adicionales para verificar qué tan

bien están funcionando su corazón, sus pul-mones, sus riñones y otros órganos, así comopara determinar si es probable que usted tengacomplicaciones graves a causa de ciertostratamientos contra el cáncer del pulmón.

Los resultados de la evaluación inicial se usanpara determinar la etapa clínica de su cáncer.Estos resultados determinan cuáles de los dia-gramas de toma de decisiones de las páginas60-64 son más relevantes para su tratamiento.Si usted tiene alguna pregunta sobre su etapaclínica después de haber leído la informaciónen las páginas 13-16, pregúntele a su médico.

Basadas en su etapa clínica, estas guías lerecomendarán pruebas adicionales paraaveriguar mejor qué tanto se ha propagado sucáncer. Estas pruebas pueden incluir estudiospor imágenes (imágenes por resonancia mag-nética, gammagrafías óseas, etc.) o procedi-mientos para obtener muestras de tejido de suspulmones, ganglios linfáticos, médula ósea ode otros órganos y tejidos.

Etapa clínica Evaluación diagnóstica y tratamientoadicional

Etapa extensa

Etapa limitada Ver páginas 60-63

Ver páginas 64-65


60


Etapa limitada del cáncer delpulmón de células pequeñas (SCLC)(figura 12)Si su etapa clínica inicial se clasifica como limi-tada, las guías le recomiendan pruebas adicio-nales para asegurarse de que su cáncer no estámás avanzado. Algunos especialistas en cáncerrecomiendan que se extraiga una muestra desu médula ósea para observarla bajo el micros-copio en busca de células cancerosas. Si suradiografía de tórax muestra una acumulaciónde líquido alrededor de sus pulmones, se ex-

traerá parte del líquido mediante toracentesis,un procedimiento en el que se introduce unaaguja por las costillas hasta el espacio contiguoa los pulmones. Se examina una muestra dellíquido con el microscopio para determinar sitiene células cancerosas. Si alguna de estaspruebas detecta células cancerosas, entoncessu cáncer se debe reclasificar como en etapaextensa en lugar de etapa limitada, y usteddeberá referirse a la figura 13 sobre el cáncerdel pulmón de células pequeñas para la dis-cusión de sus opciones de tratamiento.


Etapa clínica

Podría recomendarse enalgunos casos una biopsia yaspiración de médula ósea

Si se detecta líquido alrededorde los pulmones en la radio-grafía de tórax, se recomiendauna toracentesis para detectarcélulas cancerosas en el líquido

Etapa limitada

Nódulo pulmonar solitario(un tumor del pulmón, sinevidencia de propagaciónen otra área)

El cáncer está más avanzadoque el nódulo pulmonar soli-tario, pero sigue siendo deetapa limitada

Se encontraron célulascancerosas en la médula ósea o en el líquido pleural



61

Etapa limitada

Las personas que tienen cáncer del pulmón decélulas pequeñas comúnmente no recibentratamiento con cirugía porque generalmentesu cáncer ya se ha propagado al momento deldiagnóstico. Sin embargo, si sus estudios porimágenes muestran sólo un tumor pulmonar yno hay pruebas que evidencien la propagacióna otras partes del cuerpo (tomando como baselos estudios por imágenes, biopsias de lamédula ósea y toracentesis, por ejemplo), ustedpudiera beneficiarse de la cirugía. Antes de

realizar cualquier intento por extirpar sucáncer del pulmón, su cirujano querrá saber siel cáncer se ha propagado a sus ganglios lin-fáticos mediastínicos. Para determinar esto sepudiera hacer una mediastinoscopia (vea lapágina 12), en la que se extraen algunos gan-glios linfáticos dentro del tórax mediante untubo hueco e iluminado. Estos ganglios linfáti-cos también se pueden extirpar mediantecirugía exploradora. Si no se detecta propa-gación a estos ganglios linfáticos con una

Tratamiento inicial

Quimioterapia y radioterapia concurrente

Quimioterapia, con o sin radioterapia

Cirugía para extir-par el tumor y losganglios linfáticoscercanos

Quimioterapiay radioterapiaconcurrente

Seguir el plan de tratamiento de la etapaextensa del cáncer. Ver páginas 64 y 65

Mediastinoscopia ocirugía exploradorapara detectarpropagación delcáncer a losganglios linfáticosmediastínicos

Negativo (no haypropagación)

Positivo

Ganglioslinfáticos nega-tivos (no haypropagación)

Ganglios linfáticos positivos

El paciente tiene buenasalud general

El paciente tiene malasalud general

Quimioterapiadespués de lacirugía

Quimioterapia y radioterapiaconcurrente al mediastinodespués de la cirugía


62


mediastinoscopia, las guías le recomiendanuna operación para extirpar su tumor del pul-món y que se le administre quimioterapiadespués de la operación. Si la medias-tinoscopia muestra que las células cancerosasse han propagado a sus ganglios linfáticosmediastínicos, su cáncer se habrá propagadotan lejos que no se puede extirpar con cirugía ylas guías le recomiendan que reciba quimiote-rapia y radioterapia.

Aun cuando el cáncer no ha afectado a losganglios linfáticos examinados con la medias-tinoscopia, podrían resultar positivos algunosganglios linfáticos adicionales que fueronextirpados junto con el tumor principal. Si estoocurre, usted debe recibir radioterapia yquimioterapia simultáneamente después de lacirugía.

Si su cáncer es más avanzado que un solotumor pulmonar, pero todavía se clasifica

NOTAS

63

Etapa limitada

como cáncer del pulmón de células pequeñaslimitado, usted recibirá quimioterapia, con osin radioterapia. Si su estado de salud es relati-vamente bueno, las guías recomiendan que seadministren ambos tratamientos simultánea-mente porque esta combinación es más eficazpara prolongar la vida de los pacientes y pre-venir o tratar los síntomas del cáncer del pul-món de células pequeñas. Si su estado de saludes malo, puede recibir quimioterapia sola-

mente, o también puede recibir radioterapia(pero las dosis serán menores que las indicadaspara pacientes más saludables). Para decidirqué pacientes deben recibir quimioterapia, losmédicos de la NCCN utilizan definiciones pre-cisas de “buena salud” y “mala salud” basadasen la escala Eastern Cooperative OncologyGroup (ECOG) Performance Scale. Refiérase ala página 10 para más información sobre laECOG Performance Scale.

NOTAS

64


Etapa extensa del cáncer del pulmónde células pequeñas (SCLC) (figura13)Si usted tiene cáncer del pulmón de célulaspequeñas en etapa extensa, las guías lerecomiendan examinar con radiografías regu-lares cualquier área anormal que aparezca ensu gammagrafía ósea. Esto resulta útil paradetectar las metástasis en los huesos que pro-bablemente pudieran tornarse dolorosas ocausar fracturas (huesos rotos).

Su tratamiento dependerá de exactamenteadónde se ha propagado su cáncer y su estadode salud también influirá en esta decisión. Seha demostrado que la quimioterapia ayuda aprolongar la vida de los pacientes de cáncer delpulmón de células pequeñas en etapa extensa ypuede aliviar algunos síntomas y retrasar elque se presenten otros. Sin embargo, si suestado general de salud es muy malo, es posibleque usted no pueda resistir los efectos secun-darios de la quimioterapia. En este caso, su


Etapa clínica

Radiografías regulares de lasáreas anormales quesostienen el peso del cuerpo yque se vieron en la gamma-grafía ósea

Etapa extensa

Etapa extensa sin metástasis adistancia que estén causandosíntomas graves

Etapa extensa con metástasis adistancia que está causando sín-tomas graves (por ejemplo,propagación a la médula espinal,a los huesos que sostienen el peso del cuerpo o a los tejidoscercanos a los vasos sanguíneosgrandes en el tórax)

Etapa extensa con metástasis en el cerebro



65

Etapa extensa

médico puede seleccionar un plan detratamiento basado en su situación médicaindividual. Si su salud es relativamente buena,las guías recomiendan que usted recibaquimioterapia. Además de recibir quimiote-rapia, las guías recomiendan radiación dirigidaa cualquier área que esté causando síntomas.Dichas áreas incluirían metástasis en los hue-sos de las piernas o caderas o las metástasisque ejerzan presión en la médula espinal o enlos nervios espinales, lo que puede producir

parálisis o dolor. También se recomienda laradioterapia si el cáncer se ha propagado a sucerebro, especialmente si las metástasis cere-brales están causando síntomas.

Para decidir qué pacientes deben recibirquimioterapia, los médicos de la NCCN uti-lizan definiciones precisas de “buena salud” y“mala salud” basadas en la escala EasternCooperative Oncology Group (ECOG) Perfor-mance Scale. Refiérase a la página 10 para másinformación sobre esta escala.

Tratamiento inicial

Terapia individualizada de acuerdocon la situación médica del paciente

Quimioterapia más radioterapia dirigida a lasáreas con propagación del cáncer que esténcausando síntomas graves

Quimioterapia con o sin radioterapia a losvasos sanguíneos afectados

Si las metástasis en el cerebro están causandosíntomas, se sigue la radioterapia dirigida atodo el cerebro con quimioterapia. Si lasmetástasis en el cerebro no están causandosíntomas, se podría retrasar la radioterapiahasta después de la quimioterapia

QuimioterapiaEl paciente tiene buena salud general

El paciente tiene mala salud general

Propagación a los vasos sanguíneosgrandes en el tórax

Propagación a otras áreas como elcanal espinal


66


Cuidado de seguimiento ytratamiento del cáncer recurrentedel pulmón de células pequeñas(SCLC) (figura 14)Las guías recomiendan que, después de com-pletar su tratamiento inicial, usted se hagapruebas y exámenes de seguimiento (examenfísico, radiografía de tórax, tomografía com-putarizada del tórax, hígado y glándulassuprarrenales) para detectar recurrencia (elregreso del cáncer), como se muestra en estediagrama de toma de decisiones. También se lerealizarán análisis de sangre para evaluar su

salud general y detectar complicaciones rela-cionadas con sus tratamientos. Si usted y sumédico están considerando la radioterapiapara evitar el crecimiento de metástasis cere-brales, se recomienda una tomografía com-putarizada o imágenes por resonanciamagnética de su cerebro. Según los resultadosde los estudios por imágenes, se clasifica larespuesta del cáncer a la quimioterapia comocompleta, parcial o enfermedad progresiva.

Una respuesta completa significa que todos lostumores en su cuerpo parecen haber desapare-cido completamente y ya no se pueden detec-

Resultados de laspruebas

Evaluación de la respuestaal tratamiento inicial

Tomografía computarizada del tórax,hígado y glándulas suprarrenales


Imágenes por resonancia magnética(MRI) y tomografía computarizada dela cabeza (se prefiere MRI) para lospacientes que recibirán radiación alcerebro para prevenir el crecimientode las metástasis en el cerebro

Otros estudios por imágenes, paradeterminar si las metástasis estánrespondiendo al tratamiento


Análisis bioquímicos de la sangre

Respuesta completa (ya no sepuede ver el tumor principal delpulmón en los estudios porimágenes)

Respuesta parcial (los tumores seredujeron en un 50% pero nodesaparecieron completamente)

Enfermedad progresiva (el cáncercontinuó creciendo y propagándose)

Etapa limitada

Etapa extensa



67

Recurrente

tar en los estudios por imágenes como la tomo-grafía computarizada. Esto no garantiza quetodas sus células cancerosas hayan sidodestruidas. De hecho, la mayoría de lospacientes con respuesta completa aún tienealgunas células cancerosas distribuidas entodo su cuerpo. Por este motivo, se recomiendaterapia adicional, llamada terapia adyuvante,para los pacientes con una respuesta completa.Debido a que es muy probable que se des-cubran metástasis en el cerebro posterior-mente, la irradiación al cerebro es una opción,incluso si la tomografía computarizada o las

imágenes por resonancia magnética del cere-bro no detectan los tumores. Esta forma deradiación se conoce como irradiación cranealprofiláctica (preventiva) (PCI, por sus siglas eninglés). Para los pacientes con respuesta com-pleta que inicialmente tenían enfermedad enetapa limitada, se recomienda firmemente laPCI ya que ésta disminuye el riesgo de presen-tar después ciertos síntomas del sistemanervioso. Las guías también sugieren que seconsidere la PCI para pacientes con unarespuesta completa que originalmente teníanenfermedad en etapa extensa, aunque los

Seguimiento despuésde la terapia adyuvante

Terapia adyuvante(extra)

Se recomienda firmemente laradiación al cerebro para pre-venir el crecimiento de lasmetástasis en el cerebro

Considerar la radiación al cere-bro para prevenir el crecimientode las metástasis en el cerebro

Tratamiento paliativo (para aliviarlos síntomas) incluyendo radiote-rapia dirigida a las metástasis queestán causando síntomas, o

Estudios clínicos, o

Quimioterapia adicional (conside-rada sólo para los pacientes enbuen estado general de salud)

Visitas oncológicas de segui-miento cada 2 meses duranteel primer año, luego cada 3meses durante el segundoaño y luego cada 6 meses

Cada visita debe incluir unahistoria y examen físico, unaradiografía de tórax y análisisde sangre seleccionados deacuerdo con los síntomas ylos resultados de otraspruebas

Asesoría para dejar de fumar

Recaída (regresodel cáncer)

Nuevo cáncer delpulmón

Continúa en lapágina 68


68


beneficios de este enfoque no están claros paraeste grupo de pacientes.

Si usted tuvo una respuesta completa, deberealizarse exámenes de revisión periódica deacuerdo con el plan en este diagrama de tomade decisiones. Cada visita incluirá una historiamédica, examen físico y radiografías de tórax.Si tiene algún síntoma nuevo o su radiografíade tórax o examen físico resulta anormal, serealizarán pruebas adicionales para determi-nar si el cáncer ha regresado. Si en dos años sedetecta un cáncer, se considera que es unarecurrencia del cáncer original y se trata con

quimioterapia de segunda línea, si usted está losuficientemente saludable y dispuesto a tolerarlos efectos secundarios adicionales. Si sucáncer regresa en seis meses, la quimioterapiade segunda línea incluye medicamentos queno se usaron durante su tratamiento inicial. Sisu cáncer recurre al menos seis meses despuésde su tratamiento inicial, se podrían usar losmismos medicamentos nuevamente. Si elcáncer responde a la quimioterapia de segundalínea (se reduce o al menos deja de crecer), secontinuarán los medicamentos mientras seaneficaces. Si el cáncer continúa creciendo, lasguías recomiendan probar nuevos medica-

Tratamiento de segunda línea ocuidado paliativo

Quimioterapia de segunda línea

o

Cuidado de apoyo (tratamientoque ayuda a aliviar los síntomaspero que no afecta el creci-miento del cáncer)

Si se detecta una nueva masa en laradiografía de tórax después de 2 o másaños de tratamiento, se deben analizarmuestras de células o tejido de la masapara determinar si se trata de un nuevocáncer (en vez de ser el primero queregresa o una masa causada por unainfección u otra condición benigna)

Recaída (regresodel cáncer)

Continuación de lapágina 67

Nuevo cáncer delpulmón

Segunda recaída(el cáncer regresanuevamente)



69

Recaída

Intentar con estudios clíni-cos de nuevos tratamientoso cuidado de apoyo

mentos, si usted está lo suficientemente salu-dable, hasta que dos nuevas combinaciones nosean beneficiosas. La participación en un estu-dio clínico es una buena opción para cualquierpaciente de cáncer del pulmón, por lo que unestudio de un tratamiento muy nuevo en lasetapas iniciales de prueba (lo que se conocecomo estudio clínico en la fase I o fase II)podría ser una buena opción para los pacientesque dejaron de responder a la quimioterapia derescate.

Si usted tuvo una respuesta completa y sedetecta un nuevo tumor dos o más añosdespués de su tratamiento inicial, éste se debeevaluar y tratar como si fuera un cáncer pul-monar completamente nuevo.

La cura total es una expectativa menos realistapara los pacientes con enfermedad progresivao con sólo una respuesta parcial después de laquimioterapia inicial. Las opciones detratamiento incluyen radioterapia para aliviarlos síntomas, quimioterapia de segunda línea

similar a la descrita para los pacientes conenfermedad recurrente después de unarespuesta completa o participación en un estu-dio clínico.

Por supuesto, usted puede decidir detenerestos tratamientos adicionales en cualquiermomento, según la dificultad para tolerar losefectos secundarios o cualquier otra razónimportante para usted. Decidir el momentopreciso para detener la quimioterapia y enfo-carse en el cuidado de apoyo nunca es fácil.Una buena comunicación con sus médicos,enfermeras, familiares y figuras religiosas, asícomo conversaciones con el personal de hospi-cio podrían ayudar a las personas que se estánenfrentando a esta situación. El objetivo delcuidado de apoyo es aliviar los síntomas y ayu-darle a mantenerse lo más cómodo posible,pero no es reducir los tumores o extender lasupervivencia. Refiérase a los datos en lapágina 19 para más información sobre elcuidado paliativo y de apoyo.

Continuar hasta que lostratamientos no tengan éxito


70

Agente de radiocontraste “Tinte” que se inyecta por vía intravenosa yayuda a delinear mejor las estructuras de sucuerpo. Se podría usar un agente de radiocon-traste cuando se realiza un estudio por imá-genes como la tomografía computarizada.

Alvéolos Sacos diminutos de aire localizados en la puntade los bronquiolos donde se intercambian eloxígeno y el bióxido de carbono.

Aspiración transtraqueal con aguja fina A través de un broncoscopio se introduce unaaguja fina en la pared de la tráquea paraobtener una muestra de los ganglios linfáticoscercanos.

Benigno Que no es cáncer; que no es maligno.

Biopsia Extracción de una muestra de tejido para ver sitiene células cancerosas. Existen varios tiposde biopsia.

Braquiterapia Radiación interna que se administra mediantemateriales radiactivos colocados cerca de, odirectamente en el tumor.

Broncoscopio Un tubo iluminado y flexible que se introducepor la boca hasta los bronquios para ayudar adetectar tumores y extraer muestras de tejido ode líquido para ver si hay cáncer.

Bronquiolos Las ramificaciones más pequeñas de los bron-quios que continúan llevando el aire a lospulmones. Los bronquiolos conectan los bron-quios con los alvéolos.

Bronquios Los conductos grandes que se ramifican desdela tráquea y llevan y extraen el aire de los pul-mones.

Cirugía con láser Uso de un láser para vaporizar parte de untumor.

Cirugía exploradora Cirugía para detectar la causa o extensión deun problema.

Citología Examen de las muestras de células, tales comolas células que se encuentran en el esputo, lasdel líquido pleural que se acumula alrededor de los pulmones o las células de la membranaque recubre las vías respiratorias extraídas me-diante raspado.

Glosario

Derrame pleural Acumulación de líquido alrededor del pulmónque puede deberse a la propagación del cáncera las membranas pleurales o a otras condi-ciones benignas.

Diafragma Músculo respiratorio que separa al tórax delabdomen.

Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG) Performance ScaleEscala que clasifica la salud de las personas concáncer en una escala de puntuaciones del 0 al4. Una puntuación de 0 significa que el pa-ciente puede hacer las mismas actividades quepodía hacer antes de su diagnóstico de cáncer.En el otro extremo de la escala, una pun-tuación de 4 significa que el paciente no puedellevar a cabo actividades para cuidarse a símismo (como comer, bañarse, vestirse o ir albaño) y no puede levantarse de una silla o de lacama.

Efectos secundarios Efectos indeseables del tratamiento, talescomo la caída del cabello causada por laquimioterapia y el cansancio causado por laradioterapia.

Embolización Bloquearle el suministro de sangre a un tumormediante la inyección de un material a travésde un tubo pequeño insertado en una arteria.

Esófago El conducto que conecta a la garganta con elestómago.

Etapa o estadio Describe la cantidad de cáncer presente. Esesencial determinar la etapa para elegir elmejor tratamiento. La etapa clínica describe laextensión de la enfermedad partiendo de losresultados de las pruebas diagnósticas y el exa-men físico. La etapa patológica se determinamediante cirugía. Con frecuencia, la etapa sedescribe mediante el sistema de clasificaciónTNM, en el que la T significa tumor (tamaño y qué tanto se ha propagado a los órganosdistantes), la N significa la propagación a losganglios (nódulos) linfáticos y la M significametástasis. Las letras o los números que siguena la T, N y M proveen más detalles sobre cadauno de estos factores.

Experimental Bajo estudio. Se usa a menudo para describirlos medicamentos utilizados en estudiosclínicos.

Factor de riesgo Cualquier cosa que aumente las probabilidadesque tiene una persona de contraer una enfer-medad como el cáncer. Los distintos tipos decáncer tienen diferentes factores de riesgo. Porejemplo, la exposición sin protección a la luzsolar fuerte es un factor de riesgo del cáncer dela piel y el fumar es un factor de riesgo de loscánceres del pulmón, la boca, la laringe ymuchos otros órganos. Algunos factores deriesgo, tales como el fumar o una mala ali-mentación, se pueden controlar. Otros, talescomo la edad o la historia familiar de una per-sona, no se pueden cambiar.

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Factores de crecimiento Nuevo grupo de medicamentos que puede ayu-dar a la médula ósea a recuperarse después dela quimioterapia y tratar problemas causadospor los bajos recuentos sanguíneos.

Fluoroscopia Este estudio por imágenes se puede utilizardurante procedimientos como la biopsia conaguja fina. Es parecido a una radiografía, perola imagen se observa en una pantalla en vez deen una lámina.

Ganglios linfáticos Pequeñas acumulaciones, en forma de frijol, decélulas inmunológicas que ayudan a combatirinfecciones y que tienen una función en lalucha contra el cáncer. También se conocencomo glándulas linfáticas.

Ganglios linfáticos hiliares Ganglios linfáticos localizados alrededor delárea donde el bronquio entra al pulmón.

Ganglios linfáticos mediastínicos Ganglios linfáticos localizados junto a latráquea y las áreas de los conductos bron-quiales principales.

Ganglios linfáticos subcarinales Ganglios linfáticos localizados alrededor delpunto donde la tráquea se ramifica en los bron-quios derechos e izquierdos.

Ganglios linfáticos supraclaviculares Ganglios linfáticos localizados arriba de laclavícula.

Glándulas suprarrenales Dos órganos localizados arriba de los riñonesque producen hormonas esenciales para lavida.

Humo de segunda mano Humo inhalado por las personas que no fuman,pero que respiran el humo de otros. Estas per-sonas también tienen un riesgo elevado decáncer del pulmón.

Irradiación craneal profiláctica (preventiva) Radiación que se administra al cerebro paraevitar que el cáncer se propague a esta área.

Lobectomía Procedimiento quirúrgico mediante el cual seextirpa una sección o lóbulo del pulmón.

Lóbulos Secciones de los pulmones. El pulmón derechotiene tres lóbulos. El pulmón izquierdo tienedos lóbulos y es más pequeño porque elcorazón ocupa más espacio en ese lado delcuerpo.

Margen Borde del tejido que se extirpa durante lacirugía. Un margen quirúrgico negativo ge-neralmente es signo de que no se dejaron resi-duos de cáncer cerca del área de donde seextirpó. Un margen quirúrgico negativo nogarantiza la cura porque las células cancerosaspueden haberse propagado a otras partes delcuerpo antes de la cirugía. Un margen quirúr-gico positivo indica que hay células cancerosasen el borde exterior del tejido extirpado ygeneralmente esto es un signo de que hay re-siduos de cáncer en el cuerpo.

Margen quirúrgico Borde del tejido extirpado por un cirujano. Esteborde de tejido se examina bajo el microscopiopara determinar si hay cáncer o no. La presen-cia de células cancerosas en el margen quirúr-gico significa que se pueden haber quedadoalgunas células cancerosas.

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MediastinoEl área entre los dos pulmones. Es el espacioque está detrás del esternón y frente al corazón.

Mediastinoscopia Examen del mediastino con un tubo iluminadoy hueco que se inserta detrás del esternón. Esteprocedimiento le permite al médico ver losganglios linfáticos y tomar una muestra detejido.

Mediastinostomía Una abertura en el mediastino.

Metástasis Propagación de las células cancerosas a partesdistantes del cuerpo a través del sistema lin-fático o del torrente sanguíneo.

Neumonectomía Procedimiento quirúrgico mediante el cual seextirpa completamente el pulmón.

Neumonía o pulmonía Infección en uno o ambos pulmones.

Pericardio parietal Membranas del saco que rodea al corazón.

Pleura El recubrimiento alrededor de los pulmonesque ayuda a protegerlos y les permite moversedurante la respiración.

Pleura mediastínica Membranas que rodean el espacio entre los dospulmones.

Pronóstico Perspectiva de supervivencia. Para un pacientede cáncer del pulmón el pronóstico depende,en gran medida, de la etapa y del tipo de céluladel cáncer.

Prueba autofluorescente Prueba que incluye encender una pequeña luza través de un broncoscopio, lo que hace que elcáncer brille. La luz se parece a la que se usa enla terapia fotodinámica, pero en este caso seutiliza como método diagnóstico y no comotratamiento.

Pulmones Dos órganos de textura esponjosa que seencuentran en el tórax. Los pulmones llevan ysacan el aire del cuerpo, trayendo oxígeno ydeshaciéndose del gas bióxido de carbono, quees un material de desecho.

Quimioterapia de segunda línea Medicamentos que se administran si el cáncercontinúa creciendo durante o después de laquimioterapia inicial.

Radiocirugía estereotáxica Haces de radiación altamente enfocados que seemiten desde varios ángulos.

Resecar Extirpar completamente mediante cirugía.

Terapia adyuvante Tratamiento que se usa además del trata-miento principal. Generalmente se refiere a laquimioterapia o radioterapia que se administradespués de la cirugía para aumentar las proba-bilidades de curar la enfermedad o mantenerlacontrolada.

Terapia concurrente Un tratamiento que se administra a la mismavez que otro.

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Terapia fotodinámica Inyección (en una vena) de un medicamentoque es atraído selectivamente por las célulascancerosas. El medicamento se activa cuandose le alumbra con una luz de un color particu-lar. Los rayos de luz se pueden dirigir medianteun broncoscopio para ayudar a destruir laparte del tumor que esté bloqueando algunavía respiratoria.

Toracentesis Procedimiento en el que se introduce unaaguja a través de las costillas hasta el área pró-xima a los pulmones. Se extrae una muestra delíquido y se examina bajo el microscopio paradeterminar si hay células cancerosas.

Toracoscopia Procedimiento que le permite al médico obser-var el espacio entre los pulmones y la pared deltórax por un tubo delgado e iluminado conec-tado a una cámara de vídeo y una pantalla.

Tráquea El conducto que le lleva aire a los pulmones.

Tratamiento primario Tratamiento principal, que generalmente es elprimero en administrarse.

Tumores satélite Cáncer que se ha propagado dentro del pulmóny ha formado otro tumor.

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NOTAS

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NOTAS

Terri Ades, MS, APRN-BC, AOCNAmerican Cancer SocietyHealth Content Products

Frank CranfordLung Cancer Survivor

David S. Ettinger, MDThe Sidney Kimmel ComprehensiveCancer Center at Johns Hopkins

Ted Gansler, MD, MBAAmerican Cancer SocietyHealth Content Products

Armando Huaringa, MDUniversity of TexasM.D. Anderson Cancer Center(Revisión de la traducción)

Bruce E. Johnson, MDDana Farber Cancer Institute

Ritsuko Komaki, MDUniversity of TexasM.D. Anderson Cancer Center

Joe B. Putnam Jr., MDUniversity of TexasM.D. Anderson Cancer Center

Dia TaylorNational ComprehensiveCancer Network

Rodger Winn, MDNational ComprehensiveCancer Network

Las Guías de tratamiento para pacientes de cáncer del pulmón fueron redactadas por un grupodiverso de expertos y tienen como base las guías de práctica clínica de la NCCN. Estas guías parapacientes fueron traducidas al español por el Departamento de Traducción de la SociedadAmericana del Cáncer. Además, las siguientes personas colaboraron en la redacción, revisión ypublicación de las guías.

Las Guías de tratamiento contra el cáncer del pulmón de células pequeñas y células no pequeñas(NCCN Practice Guidelines for Small Cell and Non-Small Cell Lung Cancer) originales fueronredactadas por los siguientes miembros del Panel de la NCCN:

Gerold Bepler, MD, PhDRoswell Park Cancer Institute

James D. Cox, MDUniversity of TexasM.D. Anderson Cancer Center

Robert J. Downey, MDMemorial Sloan-Kettering CancerCenter

Anthony Elias, MDDana-Farber Cancer Institute

David S. Ettinger, MDThe Sidney Kimmel ComprehensiveCancer Center at Johns Hopkins

Frank Fossella, MDUniversity of TexasM.D. Anderson Cancer Center

Robert J. Ginsberg, MD, FACSMemorial Sloan-Kettering CancerCenter

Fred Grannis, MDCity of Hope National Medical Center

John C. Grecula, MDArthur G. James Cancer Hospital andRichard J. Solove Research Institute

Mark Iannettoni, MDUniversity of MichiganComprehensive Cancer Center

Thierry Jahan, MDUCSF Comprehensive Cancer Center

Bruce E. Johnson, MDDana-Farber Cancer Institute

Gregory P. Kalemkerian, MDUniversity of MichiganComprehensive Cancer Center

Anne Kessinger, MDUNMC Eppley Cancer Center at theUniversity of Nebraska MedicalCenter

Ritsuko Komaki, MDUniversity of Texas M. D. Anderson Cancer Center

Mark G. Kris, MDMemorial Sloan-Kettering CancerCenter

Corey J. Langer, MDFox Chase Cancer Center

Gregory A. Masters, MDRobert H. Lurie ComprehensiveCancer Center of NorthwesternUniversity

Bharat B. Mittal, MDRobert H. Lurie ComprehensiveCancer Center of NorthwesternUniversity

Stephen H. Petersdorf, MDUniversity of Washington MedicalCenter

Nithya Ramnath, MDRoswell Park Cancer Institute

Chris A. Rhoades, MDArthur G. James Cancer Hospital andRichard J. Solove Research Institute

Francisco Robert, MDUniversity of Alabama at BriminghamComprehensive Cancer Center

David J. Sugarbaker, MDDana-Farber Cancer Institute

Przemyslaw Twardowski, MDCity of Hope National Medical Center

Henry Wagner, MDH. Lee Moffitt Cancer Center at theUniversity of South Florida

Charles C. Williams Jr., MDH. Lee Moffitt Cancer Center at theUniversity of South Florida

Douglas E. Wood, MDUniversity of Washington MedicalCenter

Alan R. Yuen, MDStanford Hospital and Clinics

©2001, American Cancer Society, Inc.02-50M-No. 9495.01-HCP

1..800.227.2345www.cancer.org

Esperanza.Progreso.Respuestas.

1..888.909.NCCNwww.nccn.org

Guía de tratamientos de cáncer de pulmón

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