:GonzaloMartínezSande - AGSM - AENagsm-aen.org/documents/sisosaude4647.pdf · (Herodoto,Los nueve...

Presidente: Gonzalo Martínez SandeVicepresidenta: Angela Juana Torres IglesiasSecretaría xeral: Irene Martínez MonteroVicesecretaría xeral: Belén Martínez AlonsoTesoureiro: Jorge García FernándezDirectora de Publicacións: Chús Gómez RodríguezVocais

Mª José Rivas SeoaneMonserrat Neira RodríguezMª José Recimil LópezMaría Jesús Vázquez Carreira

Comité de PublicaciónsDirectora: Chus Gómez RodríguezVocais

Santiago Lamas CregoRamón Area CarracedoAlcira Cibeira VázquezDavid Simón LordaFidel Vidal PérezRuben Touriño CantónFrancisco Moreno Tovar

Comisión de control e garantíasCoordinador: Tiburcio Angosto Saura

Jose M Garcia de la Villa MerchánMª Dolores DomínguezAdolfo Bobadilla PardoSoledad López Ares.

Sección Psicoanálisis AplicadoCoordinador: J.R. Eiras

Sección Infanto-XuvenilCoordinador: J. Mazaira

Sección de RehabilitaciónCoordinador: E. Paz Silva

Comisión de Docencia e InvestigaciónCoordinadora: Alexandre García CaballeroVocais

Raimundo MateosMiguel Anxo Garcia AlvarezJavier Sardiña AgraJesús Alberdi Sudupe

Comisión de Asistencia e LexislaciónCoordinador: Mª Xesus Garcia AlvarezVocais

Marisol Filgueira BouzaMª José Ramil FragaFernanda Sobrín Sueiras

SISO/SAÚDE, Nº 46-47 - Otoño 2008Boletín da Asociación Galega de Saúde Mental

Congrega, S.L.C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda.

15004 A Coruña

Correo electrónico: [email protected]://www.agsm.es/

Feito, S.L. Severino Cobas, 67. 36214 VIGO.E-mail: [email protected]/SAÚDE: V.G. 10984. ISSN: 1130-1538

Diseño y maquetaciónMontse P. Miró. A Coruña

Imagen de portada«Reflejo». Mercedes Rancaño

Editorial

9 Pasaba por allí (Como Aute pero más perplejo)Ramón Area

Originales y revisiones

15 Familias polisintomáticas: dos o máspacientes identificados en el mismo núcleo familiar.

Distinta sangre de la misma heridaJesús Rodríguez López

27 El concepto de enfermedad: primera parteRamón Area Carracedo, Luis Vila Pillado

49 El padre a través de la historiaYolanda Carballeira Rifón

69 ¿Es necesaria una nueva «reformapsiquiátrica»?Jorge L. Tizón

79 Et nun manet in me (y ahora permanece en mí)Francisco Vaccari

99 Panorama de la situación actual de laatención en salud mental y de la psicopatología

Federico Menéndez Osorio

Sumario

3

4

123 Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32casos y su seguimiento a 12 meses

Carlos José Pino Serrano

145 Tratamiento de las alteraciones metabólicasasociadas al uso de antipsicóticos atípicos

M. T. Amboage Paz, J. A. Díaz Peromingo.

A propósito de...

155 Lata de lata, o todos seremos cruceristasAntón Seoane

163 Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo seocupa del amor y la muerte

Cristina Lastra Barreira, et al

197 La insoportable levedad del modelo biopsicosocialCarlos Porvén

205 Las vueltas que da la vidaIsabel Figueroa Matallín

211 Pinceladas de desconfianza(37 para ser exactos)

Carlos Porvén Díaz

Os eventos consuetudinarios queacontecen na rúa

219 Los amigos de mis amigos son mis amigosLuis Vila Pillado

225 Ourense, 1998-2008. Toda una décadaIsabel Figueroa Matallín

227 V Conversaciones clínicasla Otra psiquiatría: «La histeria».

A. Cibeira, R. Touriño

In memoriam

233 Ramón Muntxaraz Muntxaraz (1947-2008)Yolanda Castro

Psicoanálisis aplicado

241 Los síntomas de la civilización. Igualdad, paridady diferencia

Manuel Fernández Blanco

245 Los síntomas de la civilización. Trauma, memoriay olvido


247 Los síntomas de la civilización. SexualidadesManuel Fernández Blanco

249 El cuerpo asexuado, el psicoanálisisy las diferencias sexuales en la actualidad


261 La sexualidad en los desfiladeros de la histeriaJavier Garmendia

5

273 La invención de las psicosis ordinariasCarmen Ribes

Casos clínicos

297 La niña diez no traga más: un caso deanorexia para ilustrar nuevamente

tratamientos combinadosMarisol Filgueira Bouza, Belén Barajas Iglesias, Sara Tello Ruiz

337 Trastorno disociativo en una adicta a drogas.Comorbilidad en drogodependencias

Carlos José Pino Serrano

Informes y cartas al director

347 ¿Cómo se deciden las ayudas deinvestigación?

Marisol Filgueira Bouza

349 Así son las cosas...Juan Rodríguez Marticorena

351 Carta a Sr. Dn. José Jerónimo NavasPalacios

Mª Rosa Álvarez Prada

355Marisol Filgueira Bouza

6

7

Libros

367 Días de duelo, encontrando salidasEva Cuesta

371 De locos a enfermos. De la psiquiatría delmanicomio a la salud mental comunitaria

Iñaki Markez

375 Arte na esquizofrenia e outros excesosLuis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo

379 Ensayo sobre la melancolía. Introducción ala filosofía de la psiquiatría

Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo

383 ParásitosSantiago Lamas

387 Normas de publicación

Editorial

Pasaba por allí (como Aute pero más perplejo)

Autor

Ramón Area

Las noticias sobre economía han tomado al asalto las tertu-lias radiofónicas, escaparates cotidianos en los que se exhi-ben preocupaciones, provocaciones y polémicas en una pro-porción indeterminable. Se trata de una curiosa creación dela postmodernidad que, vistas en detalle, son más bien unaapropiación de aquellas otras tertulias literarias en aquellosotros escaparates como eran, por ejemplo, las mesas y labarra del Café Gijón.

Uno siempre pasa por allí. Aunque ya no se trate de unamañana de domingo en la que, casi sin querer, avanza pau-sado por la calle Recoletos. También se pasa por allí cuandose escucha, de pasada, la comparación entre enfermedad ycrisis económica: el enfermo está en la uci, se precisanmedidas urgentes para reanimarlo, el pulso está débil, toda-vía no se pueden retirar las medidas de soporte vital, esimportante un buen diagnóstico…

Se pasa por allí como pasaba Aute, aunque más perplejo,claro.

Estando como estamos (o como estábamos, no lo sé, cosasde la perplejidad) en un mundo neuro (neurociencia, neuro-márketing, neuroemociones, neurofármacos y creo que hastaneurotertulias y en lo que a mi atañe, neuroperplejidad),parece lógico tanta mención a la crisis como enfermedad enla que quirófanos, intubaciones, bonos tóxicos, máquinasque hacen pin (o pon), constantes vitales y demás son partenecesaria para saber lo que está sucediendo y arreglarlo.Creo que, siendo coherentes, hasta es neuro-lógico obviar

9Editorial. Siso nº 46-47 Otoño 2008

(al menos de entrada) las consecuencias para las personas,las repercusiones que la situación social que se avecina ten-drán en ellas. Hasta estoy por aceptar que es consistente quetodo eso que son las personas y su sufrimiento sea llamadola economía real. Si no es posible recurrir a untertuliano/experto que nos ilustre sobre algún trastorno porestrés postraumático (como en otras ocasiones, para otrostipos de crisis), me parece lógico que se realice una oposi-ción entre esa economía real y la economía financiera que esla que parece haber liado el follón. Tanto lo acepto (por lógi-co y consistente en los tiempos que corren) que estoy dis-puesto a decir sólo en voz baja esas ocurrencias que me vie-nen a la cabeza y que me hacen pensar si la economía real esel Yo o el SuperYo y la economía financiera es un Ello consus pulsiones y sus líbidos y sus goces. Un psi- trasnochadoque espera mejores tiempos.

Pero aún siendo un Aute perplejo que simplemente suelepasar por allí, no puedo dejar de señalar que en un mundo yuna década neuro (es decir un neuromundo y una neurodé-cada), en las tertulias radiofónicas se escapan (como aquelsin querer queriendo que decía el Chavo del Ocho) esasotras palabras de otros tiempos en las que el prefijo psi- erauna manera de aproximarse a los problemas, aún a los pro-blemas sociales y más aún todavía, a los problemas econó-micos. Así, como en voz baja, se trazan paralelismos conaquella otra crisis que se bautizó como la Gran Depresión yque los teóricos de la economía han acotado su significado(como una DSM de las multinacionales) multiplicando diag-nósticos (crisis, recesión, depresión) y criterializando losmismos.

No sólo eso, y por ahora que quede entre nosotros (paro-diando esa otra frase tan frecuente en la radio, cuando le diceun entrevistador a su entrevistado en un presunto tono inti-mista: ahora que no nos escucha nadie….), pero estoy con-vencido que algunos domingos he escuchado que esta crisises una crisis de confianza. Cielos. Pero si en la neurocrisis alos neurotertulianos se les escapan cosas de los seres huma-nos, entonces… Entonces, imagínense lo que se podría seña-lar a propósito de la emergencia en una neurosociedad de unpersonaje como Madoff.

10 Editorial. Siso nº 46-47. Otoño 2008


Ya decían los griegos...(Como Herodoto pero más descreído)

Frente a los tiempos de griterío, de opiniones líquidas (quediría Bauman), de provocaciones y de polémicas, siemprenos quedará Atenas (que no París), aunque los jóvenes hayantomado las calles como se tomaron las calles antes.

La historia, Grecia y las palabras siempre han sido materia-les de primera para construir un refugio para viajeros.

Una especie de posada en medio del camino o un hotel lla-mado Hotel Herodoto en el que, descreído, te puedes cruzaren el pasillo con Kapucinsky mientras buscas en algún librodel pasado las cosas del presente.

Economía: Los griegos llamaban oikos a la casa (incluyen-do todo su contenido) y a su administrador, nemó. Así seformó okomos para designar la administración de la casa. Laotra raíz semántica que los lingüístas vinculan a la etimolo-gía de la palabra economía es nomos (ley).

Desde ese primitivo concepto que consistía en la adminis-tración de la casa se alcanzó con las cosas de la historia eseotro concepto que es la administración de todo un estado(una de las muchas casas comunes con aspiración de con-vertirse en hogar –véase, p.ej. o fogar de Breogán). No esmenos cierto, sin embargo, que la raíz nomos debe llevar apensar en la economía como una ley de la casa, verbigracia,una ley del estado de la que en épocas de crisis, como laactual, nos preguntamos si cumple con su deber de ser hoga-reña.

Para no traicionar a su origen, la economía, aún en tiemposde crisis (o quizás sobre todo en tiempos de crisis), debevelar por los derechos sociales. Debe cumplir con su histo-ria: de casa, de estado, de administración y de ley. Incuso para los enfermos mentales.

No hay excusa para recortes presupuestarios en la SaludMental desde un punto de vista económico. No las hay.

Crisis: Del latín crisis, a su vez, del griego, que era utiliza-do en su idioma para al menos cuatro fines.



Uno, un momento culminante que tiene la enfermedad: «laimpurezas que quedan en las enfermedades después de lascrisis, suelen producir recaídas» (Hipócrates, Aforismos).

Dos, contienda: «cuando muere un marido, sus mujeres queson muchas para cada uno, entran en una gran contienda»(Herodoto, Los nueve libros de la historia).

Tres, elección: «Hacíase la elección de la siguiente manera:reunido el pueblo, elegía ciertos hombres de probidad, losque eran encerrados en una estancia próxima donde, nopudiendo ni ver ni ser vistos, oían sin embargo los gritos delos congregados» (Plutarco, Vidas paralelas Licurgo).

Y Cuatro, juicio: «Por una parte, cierto es que Zeus y Apoloson sagaces y conocedores de los asuntos de los mortales,pero que un adivino entre los hombres obtenga mayor éxitoque yo, no es un juicio verdadero» (Sófocles, Edipo Rey).

Señala Richard Sennet en La cultura del nuevo capitalismoque sólo un determinado tipo de seres humanos es capaz deprosperar en condiciones de inestabilidad y de fragmentarie-dad, habiendo de hacer frente a tres desafíos. El primero, laforma en que se manejan las relaciones a corto plazo tantocon los demás como con sí mismo. El segundo, cómo des-arrollar nuevas habilidades o cómo explorar nuevas capaci-dades a medida que las demandas de la realidad cambian. Eltercero se refiere a la renuncia, es decir, a olvidarse de loslogros conseguidos y (como si de un consumidor de sí-mismo se tratase) fagocitar con avidez la novedad.Quedaría definido un yo orientado al corto plazo, centradoen la capacidad potencial (más que en las capacidades rea-les, por lo tanto, fundamentalmente especulativo) y convoluntad de abandonar la experiencia del pasado.

Una vez que los postulados del liberalismo económico handefinido tales características de la personalidad como nor-mativas, y una vez que los postulados del liberalismo eco-nómico parecen haberse venido abajo, debemos considerarque la crisis económica es también una crisis del tipo demodelo de yo. Esa personalidad liberalista sería disfuncio-nal: impulsiva (el corto plazo), narcisista (culto a las capa-cidades potenciales más que a las capacidades reales) yamnésica (inconsciente de su pasado que lo explica).

12 Editorial. Siso nº 46-47. Otoño 2008


La crisis desde el Hotel Herodoto, refugio de descreídos, enel que fácilmente se puede topar uno con otros clientes comoKapucinsky, es una crisis diferente a la de las nuevas tertu-lias y los nuevos escaparates. Más que neurocrisis se trata deuna psicocrisis. Desde aquí la crisis remite de nuevo al suje-to y por lo tanto éste debe verla como una enfermedad, perotambién como una contienda (en la que la que están pre-sentes las ideologías), como una elección (en la que queda amerced de su libertad), y como un juicio (en el que está obli-gado a conocer y a interpretar la realidad que le rodea).

Y claro, sujeto es todo el mundo (o casi). Hasta los profesionales en la salud mental.

P.D. En las primarias del partido demócrata mi perplejidadme impidió decidirme si era más rupturista que fuese gana-dor una mujer o un afroamericano, lo cual puede ser vistocomo un descreimiento. En el cambio de junta directiva enla AGSM tampoco supe si sería más rupturista que el presi-dente sea un psicólogo o que tuviese.



Originales y revisiones

Familias polisintomáticas: dos o máspacientes identificados en el mismo

núcleo familiar. Distinta sangre de lamisma herida

Polysymptomatic families: two or more patients identified in the same familiar nucleus.

Different blood of the same wound

Autor

Jesús Rodríguez LópezPsicólogo Clínico, FEA. Unidad de Salud Mental delVentorrillo. Complejo Hospitalario Universitario. ACoruña.

c/ Andrés Pan Vieiro, nº 8, 1º B. 15670. Culleredo. A Coruñ[email protected].. 981 178000. Ext.. 294231

Resumen

El concepto familias polisintomáticas se refiere las familiasen las que hay dos o más pacientes identificados que requie-ren intervención clínica; es una situación frecuente en lapráctica diaria, sobre la que hay escasa documentación.

Son familias en las que con frecuencia se produce una frag-mentación de la intervención por la implicación de variosprofesionales en paralelo.

El abordaje se plantea más como una problemática estructu-ral de la familia que como síntomas individuales que afectanpor separado a cada miembro de la familia. A partir de lailustración de casos, se puede concluir con algunas premi-

15Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008

sas teóricas y técnicas de intervención de cara a maximizarlos resultados de las intervenciones

Palabras clave

Familias polisintomáticas, estructura familiar, varios pacien-tes identificados en la misma familia, premisas y técnicas deintervención, coordinación de tratamientos.

Abstract

The concept polysymptomatic families defines families who have two ormore members identified as patients who need clinical intervention; it isa common situation in the clinical practice but we have only a fewarticles about this topic. These families often receive a fragmentedintervention because there are several professionals working in parallelwith their case. The approach would have to be closer to the symptomsas manifestations of a structural problem in the family than as individualsymptoms of the different family members. From the description ofclinical cases we conclude with some theoretical premises andintervention techniques in these families, in order to maximize theresults of the intervention.

Keywords

Polysymtomatic Families, family structure, several patients identified inthe same family, assumptions and intervention techniques, coordinationtreatments.

Introducción

En los años 50 se empieza a acuñar el término «familiasmultiproblemáticas» para referirse a una tipología de fami-lia en la que coinciden temporalmente diferentes problemá-ticas en las esferas personal, social e interpersonal dentro dela propia familia.

El concepto de familias multiproblemáticas estuvo inicial-mente asociado a situaciones de pobreza, hasta que se des-truyó el mito de que la pobreza era sinónimo de desorgani-zación. Hoy se utilizan para su descripción, términos comofamilias aisladas, familias excluidas, consumidoras de recur-sos, o familias desorganizadas.

En cualquier caso, se trata de familias que presentan proble-mas en muchas áreas del funcionamiento familiar: Indivi-dual; en los diferentes subsistemas familiares; en las rela-

16 Originales y revisiones. Siso nº 46-47. Otoño 2008

Familias polisintomáticas: dos o más pacientes identificados en el mismonúcleo familiar. Distinta sangre de la misma herida

ciones de la familia con el entorno. Son familias típicas deun contexto de intervención de servicios sociales.

Sin embargo, en los contextos de intervención más «típica-mente» clínicos, en los que la intervención suele tener unformato más «individual» (incluso en terapeutas de orienta-ción relacional), podemos encontrar dos ó más pacientes condiferentes diagnósticos psiquiátricos, que pertenecen almismo núcleo familiar, y que suelen recibir tratamientosindividuales, de forma que se fragmentan las intervencionesterapéuticas dando lugar a lo que podríamos llamar familiaspoli asistidas.

Habitualmente el recorrido parte de la demanda individualde tratamiento, que puede ser atendida por diferentes profe-sionales, y la detección de contextos relacionales comparti-dos, que, como mínimo, colaboran al mantenimiento de lassituaciones clínicas individuales objeto de atención.

Son familias que comparten una serie de características, quelas agrupan en la categoría de familia polisintomáticas, y enlas que 2 ó más miembros presentan los siguientes elemen-tos, que Neuburger (citado en Rodríguez Martinez, M) (1)utiliza para referirse a las familias multiproblemáticas:

- Síntomas- Sufrimiento- Reconocimiento de problema y petición de ayuda

Las familias polisintomáticas presentan también, formas deorganización interna, típicas de las familias multiproblemá-ticas, pero en aquella, se da la presencia simultánea en 2 ómás miembros de comportamientos problemáticos estructu-rados, estables, y graves. Varios pacientes identificados, consíntomas clínicos, en las que la presencia de comportamien-tos problemáticos en un solo miembro, no proporciona esta-bilidad en el sistema o equilibrio a otros miembros del siste-ma.

En este tipo de casos, con frecuencia, se implementan inter-venciones terapéuticas paralelas, con la concepción de quese trata de problemas totalmente aislados, más que expre-siones diferentes del mismo problema.

Distintas heridas, más que distinta sangre de la misma herida.



Método

El trabajo directo con casos en la práctica clínica es lo queproporciona el material para la reflexión inicial y la detec-ción de la necesidad de incluir el contexto relacional com-partido en la intervención.

Unas mínimas descripciones de algunos casos pueden ilus-trar el problema:

Caso 1

Descripción: Caso derivado por crisis de ansiedad en mujer(19 años). tres miembros de la misma familia tratados comopacientes identificados, por diferentes profesionales delmismo Servicio. Crisis de angustia en la hija (19 años). Tras-torno de control de impulsos y consumo de alcohol en elpadre, depresión en la madre.La hija conoce relación extramatrimonial del padre, enfren-tada con él, y atrapada al no querer decir nada a la madre,por no dañarla, y con miedo al padre.Mismo factor precipitante (conflicto relacional) sobre unaestructura familiar disfuncional.

Caso 2

Descripción: mujer (45 años). Trastorno histriónico de Per-sonalidad, sintomatología paranoide, desajuste personal ysocial. Marido, diagnosticado de trastorno maníaco-depresi-vo. Marido y mujer tratados por diferentes profesionales delmismo servicio. Hija a tratamiento en una etapa anterior.El agravamiento de la sintomatología depresiva de la mujer(aislamiento social, tentativas de suicidio) coincide confases maníacas del marido.

La intervención provoca mejoría en la sintomatología depre-siva de ella (mejoría de ánimo, actividad social…), y corre-laciona con la fase depresiva del marido.

El patrón relacional está basado en gran parte en el cuidadomutuo. Factor que se entiende al introducir la díada comounidad de análisis e intervención.



Caso 3

Paciente que acude a tratamiento por trastorno depresivo.Refiere problemática familiar. Hija diagnosticada de trastor-no de la alimentación a tratamiento. En algún momento dela intervención, y en ausencia de actitud crítica u hostil men-ciona: «mi madre con depresión, yo con anorexia, mi her-mana se fugó de casa, ¿mi padre no tendría que pensar sitiene él algo que ver en todo esto?»

Analizando la tipología de éstas y otras familias, a través deintervenciones en las que inicialmente el formato es indivi-dual (si bien la concepción teórica es relacional), se eviden-cian algunas características compartidas. Características queutiliza Cancrini (citado en Rodríguez Martínez, M) (2) paradescribir las familias multiproblemáticas típicas de los con-textos sociales de intervención:

- Insuficiencia grave de las actividades funcionales yexpresivas necesarias para el adecuado desarrollo de lavida familiar.

- Relación crónica de dependencia de servicios.

- El desorden y la desorganización estructural refuerzanel caos comunicativo.

- Labilidad en los límites, por la presencia de profesiona-les, u otras figuras externas que sustituyen de forma par-cial las funciones de algunos miembros adultos.

Siguiendo el modelo circunflejo de Olson, (3) las que aquídenominamos familias polisintomáticas se situarían en losextremos de las dimensiones: Cohesión (vinculación emo-cional entre los miembros de la familia, y autonomía perso-nal), y Adaptabilidad (habilidad del sistema para modificarsu estructura en momentos específicos del desarrollo).

La descripción inicial (supeditada a una valoración sistemá-tica con instrumentos de evaluación objetivos, como laFAMM de Olson), arroja el siguiente esquema estructural:familias en las que los límites internos son disfuncionales (omuy difusos o muy rígidos); no queda claro quién cumplelas funciones, distribución de poder muy homogénea, ydonde el estrés que se produce, se difumina por todo el sis-



tema con gran rapidez. Los miembros son retenidos paramantener la homeostasis del sistema y los límites con elexterior tienden a ser más rígidos.

Son características que podrían describir a las familias poli-sintomáticas: aquellas en las que los síntomas están presen-tes en más de un miembro.

Si se dan estas características en el sistema, y repercuten clí-nicamente en diferentes miembros de la familia, la interven-ción recomendable será familiar.

Beavers (4) habla de familias inestables, en las que tantopadres como hijos/as pueden tener problemas psicológicos.En estas familias, los roles familiares suelen ser rechazados,con invasiones en el espacio individual de cada uno de losmiembros por los demás.

Otra tipología familiar que cita Beavers que correlacionacon mayor índice de dificultades, las denomina familiaslimítrofes, y que se caracterizan por presentar secuencias depoder caóticas, con escasa capacidad en sus miembros parasatisfacer las necesidades emocionales tanto de ellos mis-mos como de los otros.

También habla de familias gravemente perturbadas, concomunicación incoherente, limitadas en su capacidad paraestablecer relaciones y adaptarse, y con escasa capacidadpara resolver situaciones ambientales, y elegir y perseguirmetas. Familias en las que los síntomas de un miembro, fun-cionan como elemento disgregador de la propia familia

Esto nos devuelve al planteamiento de si en este tipo defamilias polisintomáticas, en las que hay diferentes patolo-gías en diferentes miembros, precisa de diferentes interven-ciones o de intervenciones específicas para los distintostipos de trastornos, y por diferentes profesionales.

Parece que la tendencia camina hacia la fragmentación delas intervenciones terapéuticas, a terapias paralelas en lasque, por un lado es tratado el hijo/a y por otro los adultos(individualmente o en pareja). Como si el setting definieralos problemas y los separase de su contexto (Andolfi) (5).Frente a esta tendencia se situarían los clásicos plantea-mientos sistémicos, como lo postulados por Minuchin (6),



«la estructura es la que mantiene las interacciones, y éstasson la causa de las-la queja del paciente», por eso hay quecambiar el funcionamiento de esa estructura. O las que pos-tulan un cuidado integral, un abordaje de la persona en sutotalidad, abarcando tanto la salud física, como la psicológi-ca y la relacional (Duncan) (7).

En cualquier caso, la base de un trabajo exitoso es la ade-cuación de nuestros abordajes terapéuticos, a las particularesnecesidades y circunstancias de cada cliente. Los terapeutasde terapias estandarizadas corren el riesgo de desarrollarmejores relaciones con sus manuales que con sus clientes(Duncan) (7). Incluso se señala que el éxito de las terapiaspuede estar más correlacionado con la calidad de la relaciónque se establece entre cliente y terapeuta, que con el métodoque se utilice.

En las familias polisintomáticas, con varios pacientes iden-tificados y un contexto relacional compartido, ciertas inter-venciones, podrían suponer un valor añadido en la eficaciade los tratamientos. Por ello, una serie de asunciones teóri-cas podrían guiar las intervenciones hacia la mejora de suscotas de eficiencia; serían:

Premisas para la intervención

- La comprensión de cualquier fenómeno no es posiblesin considerar el contexto en el que se da (Kuntsmann)(8).

- Centrarse en el contexto de las relaciones familiarespresentes.

- La estructura familiar influye en el mantenimiento delas patologías de los miembros de la familia. Para sacar elsíntoma hay que cambiar la estructura.

- El enfoque terapéutico se pone en la organización socialde la familia. La estructura es la que mantiene las inter-acciones, y éstas las quejas de los pacientes.

- La unidad de intervención básica sobrepasa el nivelindividual.

- Relacionar el funcionamiento familiar con el diagnósti-co de síntomas a nivel individual.



La siguiente consideración sería la de preguntarse:¿Qué sonlo síntomas? Y una posible respuesta viene dada por el viejoaxioma de la teoría de la comunicación humana de que lossíntomas son conductas; las conductas son comunicación;por lo que se puede deducir que los síntomas son comunica-ción.

Una buena forma de comunicar. Cuando el paciente no con-sigue hacerse oír, el síntoma se convierte en una buenaforma de comunicar algo; una reacción ante un problema, unintento de solución.

Considerar el carácter adaptativo de algunos comportamien-tos desviados y ayudar a la familia a cambiar su forma deexpresión puede ser una buena guía para las intervenciones.Andolfi, (5) en este sentido, habla de «casarse con los sínto-mas», entenderlos como algo positivo, intenso y simbólico.

Haley (9) plantea que debemos de formular hipótesis acercade las razones que llevan a la gente a hacer lo que hace. Pos-tular una función social que explique las acciones de uncliente es útil.

Habrá que conocer la función del síntoma en relación a otraspersonas (o a él/ella mismo).

Todo ello condiciona el abordaje terapéutico, e inclusopodría llegar a plantearse los propios objetivos de la inter-vención: ¿Qué desaparezcan los síntomas o que desaparezcael problema? Y cada enfoque terapéutico dará la respuestaen función de sus planteamientos teóricos.

Es la destrucción de la desorganización de la cual el sufri-miento es parte; la desaparición de esa forma de organiza-ción, no sólo del síntoma. Por tanto la facilitación de uncambio en las reglas que definen el sistema, y un cambio enla emociones (en las disposiciones a la acción posible)(Kuntsmann) (8).

El cambio terapéutico se define como una alteración en lainteracción entre personas relacionadas íntimamente. Y ade-más, el cambio resulta más fácil si la situación familiar esinestable.



Técnicas de intervención

Algunas posibles herramientas técnicas para utilizar en lasintervenciones con familias polisintomáticas, podrían ser:

- Las técnicas, y el propio procedimiento deben de adap-tarse a los clientes, y no a la inversa.

- Conocer el para qué de los síntomas.

- Tratar los síntomas como formas de comunicación, ysustituírlos por conductas voluntarias.

- Minuchin (6) habla de: Imponer orden; distinguir com-ponentes de contenido y de relación de los mensajes;reestructurar las familias en los diferentes subsistemas;reformulación positiva (conflicto como expresión de pre-ocupación); reestructuración: se mantiene el contenido, yse cambia la interpretación.

- Siempre es útil la prescripción de comportamientos;para cambiar es necesario pasar por experiencia concre-tas (cambiar comportamientos y emociones).

- Desarrollar habilidades y competencias.

- Movilizar recursos de la familia.

Existen «componentes del tratamiento» que aportan su pesoespecífico a la hora de explicar los resultados de éxito comoson la relación de confianza e implicación emocional delcliente, o el acuerdo entre cliente y terapeuta sobre los obje-tivos y los métodos de la intervención.

Jerome D. Frank (10), en un artículo clásico, señala unaserie de elementos compartidos entre todas las formas depsicoterapia, y que deberían recibir de forma conjunta yhomogénea todos los pacientes identificados del mismonúcleo familiar.

- Una relación emocional, de confianza, con una personaque ayuda.

- Un ambiente de cura, con al menos 2 funciones tera-péuticas:



· Expectativas de cambio.· Seguridad.

- Un esquema conceptual que ofrece una explicaciónplausible para los síntomas del paciente.

- Ritual o procedimiento para resolver los síntomas, querequiere la participación activa de los pacientes y delterapeuta, y que ambos creen que es el medio para res-taurar la salud del paciente.

En definitiva, hay muchas maneras de ser efectivos, aunquedebemos tratar de buscar las más eficientes; las que propor-cionen un similar resultado, con el menor coste profesional.

Conclusión

El presente trabajo solo supone una primera aproximación,con la idea de expresar y compartir una necesidad detectaday posibles contribuciones. En una sociedad cada vez másconsumista (también de recursos asistenciales), la labor pro-fesional de asistencia debe de incluir la valoración de estra-tegias, procedimientos y técnicas de intervención más efica-ces y eficientes. Para ello, no debemos de olvidar que apesar de que diferentes métodos terapéuticos, se atribuyeneficacia y eficiencia, y lo hacen en base a lo que les diferen-cia de otros métodos, a veces, se olvidan de los elementosque comparten. Cuando, además, desde lo que comparten, seharía más sencillo optimizar la coordinación entre los dife-rentes profesionales implicados en la intervención.

Porque trabajar desde la coordinación y la corresponsabili-zación de todos los profesionales implicados en «un caso»(o en varios casos de una misma familia) aumenta la renta-bilidad.

Y porque además:

La recuperabilidad de cada miembro y de la propia familiano depende sólo de variables individuales o familiares, sinotambién de la capacidad de los profesionales de integrarseentre ellos para construir un contexto adecuado. De cons-truir una red de intervención organizada frente a la desorga-nización de la familia.



Bibliografía

(1) Neuburger. Rodríguez Martínez, M.: «La familiamultiproblemática y el modelo sistémico. Perspectivassistémicas», nº 55, marzo/abril, 1999. Artículos on line.

(2) Cancrini. Rodríguez Martinez, M.: «La familiamultiproblemática y el modelo sistémico. Perspectivassistémicas», nº 55, marzo/abril, 1999. Artículos on line.

(3) Olson, D.J. et al: Circumplex model of marital andfamily systems, I: Cohesión and adaptability dimensions,family types and clinical applications. Family Process,18,3-28, 1979.

(4) Beavers. Navarro Morales, I: La intervenciónpsicosocial con familias multiproblemáticas: la perspectivaecológica. Tesis Doctoral. Universidad de Valencia, 2002.

(5) Andolfi, M.: «El setting en psicoterapia familiar.Perspectivas sistémicas», nº 73, septiembre/octubre 2002.artículos on line.

(6) Minuchin, S: Familias y terapia familiar. Barcelona.Paidós, 1992.

(7) Duncan, B.: «The future of Psychotherapy».Psychotherapy Networker. Julio/agosto 2001.

(8) Kunstmann, G., et al: «El operar terapéutico delinstituto de terapia familiar de Santiago». En Internet:www.itfsantiago.cl/articulos/articulo 02.htm

(9) Haley, J.: «Terapia familiar», pág. 2068-2073. EnTratado de psiquiatría. Tomo II. Freedman, A; Kaplan, H.y Sadock, B. Ed.. Salvat. Barcelona, 1982.

(10) Frank, J. D.: «Elementos terapéuticos compartidos portodas las psicoterapias», pag. 73-102. Cognición ypsicoterapia, Mahoney, M.J. y Freeman, A,. Paidós, 1987



El concepto de enfermedad: primera parte

Autores

Ramón Area CarracedoLuis Vila Pillado

Introducción

A día de hoy no se posee una definición compartida de laenfermedad. Además, y lo que es seguramente más impor-tante, el concepto de enfermedad lo tomamos como ese tipode palabras indefinidas (por ejemplo cosa o chisme) quepuede expander o contraer su significado según nos conven-ga. Por tomar un ejemplo de estos días, la crisis económica,podemos escuchar a políticos y tertulianos cuando tratan deanalizarla utilizar palabras pertenecientes al campo semánti-co de la enfermedad, tales como síntomas, diagnóstico o tra-tamiento.

En los libros de medicina por lo general no se dedican másque unas líneas a intentar caracterizarla y en los de patolo-gía o los de semiología lo habitual es que sea un problemasobre el que se pasa más que de puntillas.

Puede ser que no sea excesivamente importante para elavance del conocimiento científico intentar precisar conexactitud qué es una enfermedad o puede ser, por el contra-rio, que detrás de este problema se escondan y se relacionencon él otros muchos.

El presente trabajo se divide en dos partes. En la primera sehará un repaso histórico sobre lo dicho acerca del conceptode enfermedad. En la segunda, conservando una perspectivahistoricista, intentaremos una visión dialéctica de tal con-cepto, estudiando cómo se ha desarrollado a lo largo de lossiglos hasta conformar su actual campo semántico.


La enfermedad

En 1978 la Organización Mundial de la Salud definió laenfermedad como un completo estado de bienestar físico,psicológico y social, y no solamente la mera falta de salud.De la definición propuesta se extrae la idea que la sustenta,y para la O.M.S. podríamos señalar que enfermedad guardauna relación con salud pero también que la enfermedad hade aprehenderse en al menos tres dominios, el biológico, elpsicológico y el social. Sin embargo y aún siendo una defi-nición bienintencionada debemos señalar que no se proponeningún tipo de relación concreta para el binomiosalud/enfermedad así como tampoco se aclare cuál el laclase de relación entre lo biológico, lo psicológico y losocial.

A la luz de esta definición y del concepto consecuente deenfermedad que se propone cabe preguntarse si realmente lafalta de un modelo comprensivo y compartido de los dostipos de relaciones, por un lado salud/enfermedad, y, por elotro, biológico/psicológico/social, no tienen en realidaddemasiada importancia. Es decir, que al igual que la pregun-ta sobre qué es la enfermedad, se trata solamente de losasuntos en los que empeñan el tiempo maniáticos y críticoscaracteriológicos.

En nuestra opinión es obvio que sí la tienen, y que la pro-blematicidad del concepto de enfermedad puede rastrearsetanto en el nivel asistencial (la cuestión de la medicaliza-ción), como en el nivel investigador (la cuestión del biolo-gicismo), como en el nivel docente (la cuestión de la claudi-cación del rol de las universidades frente a las industriassanitarias), como en el nivel político (la cuestión de la pla-nificación sanitaria y la de los programas educativos ensalud), como en el nivel social (las cuestiones de la exclu-sión, la dependencia).

En la literatura en lengua inglesa sobre el tema se suelecomenzar por la cuestión semántica al existir diferentespalabras para referirse al hecho de la enfermedad. Autoresrelevantes en esta cuestión semántica son Nagi1 (que dife-



1 Nagi, Saad Z. 1965. «Some conceptual issues in disability and rehabilitation.»En: Sociology and Rehabilitation. Ed. M. B. Sussman. American SociologicalAssociation.

rencia entre pathology, disease, impairment y disability),Mervyn Susser2 (quien distingue entre disease, illness, sick-ness, impairment, disability y handicap).Siguiendo a Kleinman3 las definiciones serían las siguien-tes:

-Illness: la experiencia subjetiva vivida de una enferme-dad.-Disease: es lo que el médico crea en la reconstrucción deuna enfermedad en términos de la teoría de la enfermedadal uso.-Sickness: el entendimiento de una enfermedad en su sen-tido genérico en la población.

En el discurso psiquiátrico, sobre todo desde la aparición dela clasificación DSM, también se suele hacer mención a ladiferencia entre los diferentes términos empleados paradenominar la enfermedad y los conceptos relacionados, aun-que hay alguna diferencia respecto al discurso médico. Así,por lo general se emplean los siguientes tres términos y lassiguientes tres definiciones:

Disease, es la condición fisiológica o anatomopatológica decausa o causas conocidas.

Disorder, es una colección de signos y/o síntomas patológi-cos que los médicos creen poder agrupar por su inicio, cursoo pronóstico, pero cuya etiología es desconocida.

Illness, es un disease o un disorder como es experimentadopor el paciente, física, psicológica y socialmente4.

En castellano más que un análisis de la red semántica emple-ada en torno al concepto de enfermedad lo habitual en labibliografía consultada es comenzar realizando un análisisde la etimología de la palabra.



2 Susser MW. Disease, illness, sickness, impairment, disability and handicap.Psychol Med. 1990;20:471-473.3 Kleinman A. Patients and healers in the context of culture. Ed. BerkeleyUniversity Press, 1980.4 Naomar de Almeida Filho ha propuesto una traducción al portugués de cadauno de estos términos que recogemos como curiosidad. disease = patologia,disorder = transtorno, illness = enfermidade, sickness = doença, malady =moléstia.

Enfermedad5 deriva del latín «infirmitas -atis [in, firmus]»,que se empleaba con el concepto de debilidad corporal,complexión o constitución débil, flojedad de la salud.

La palabra está compuesta de /in-/, que es un prefijo privati-vo o negativo, equivalente a «non», y /firmus/ [firmus, -a, -um], procedente del sánscrito «dhrayati», un adjetivo que significaba firme, sólido, resistente. A su vez, procedía de laraíz indoeuropea /dher-/ con un significado de sostener,guardar, proteger. Cuando se le añadía el sufijo /-ma/ teníaun significado de estatuto o ley.

La palabra enfermo se afianzó pronto en español y fue utili-zada por muchos autores medievales, en competición con lapalabra doliente. De «enfermosear» va a derivar fermosear yfermoso, perdiendo finalmente la /f/ y tansformándose enhermoso, hermosear, etc. La palabra «enfermedad» (delenfermo) fue utilizada por primera vez por Berceo, «enfer-mero» por Santa Teresa, «enfermería» (como «fermería»)también por Berceo.

Desde el punto de vista de la etimología de la palabra y desu historia, los fonemas y grafemas que la representan con-notan, a su vez, el sentido de firmeza y su opuesto. Así, ensánscrito, la raíz indoeuropea que denotaba firmeza, derivóhacia ley, mientras que en las lenguas europeas, la palabra«in-firmitas» pasó a significar la pérdida de fuerza.

Así que enfermedad, de acuerdo con su historia etimológicadenota pérdida de fuerza o debilidad, y pérdida de una ley onorma.

Más allá de la cuestión semántica existen una serie de auto-res que de forma específica han tratado la problematicidadintrínseca del concepto de enfermedad.

René Leriche6, a principios del siglo XX, intentó concep-tualizar la enfermedad definiéndola como una desviacióndel orden fisiológico, aunque tal desviación es generalmen-



5Corominas. Diccionario crítico etimológico castellano e hispano. Tomo 2. Ed.Gredos., 1996.6 Lercihe, R. La cirugía del dolor. Ed. Morata, 1942.

te un continuum entre lo considerado sano y lo consideradoenfermo, por lo que el punto de corte que permita diferen-ciar los dos estados, el de salud y el de enfermedad, siempreserá de tipo cualitativo. Leriche negaba pues la existencia deun umbral cuantitativo tal y como había propuesto Bernard.Henry Sigerist escribió en 1946 Civilización y enfermedad7

introduciendo una nueva perspectiva sobre lo que es laenfermedad. Para Sigerist la enfermedad es un proceso bio-lógico en el que el organismo humano responde a estímulosque exceden en cantidad o en calidad su capacidad de adap-tación. Lo síntomas se corresponderían con una funcionali-dad anormal del órgano alterado o bien con los mecanismosde defensa de los que disponen para sobreponerse a laslesiones. La enfermedad es la suma total de tales síntomas. Georges Canguilhem a través de su obra Lo normal y lopatológico8 fue un autor de gran influencia en Europa peroun tanto desconocido en Estados Unidos.

Canguilhem sostiene que hay dos trazos conceptuales a lahora de comprender la normalidad. De un lado normalidadentendida como regla, es decir, como aquello que se situaconforme a un promedio. De otro lado la normalidad tam-bién puede entenderse como norma, es decir, como aquelloque debe ser, como el estado ideal que debe restablecerse.Así nace una confusión alredor de la normalidad cuando seconfunde en el término el hecho de lo normal en cuanto apromedio y la valoración de éste mismo hecho en cuanto anorma.

A partir de estos supuestos Canguilhem propone la normati-vidad biológica la cual es instituida por la vida misma comouna manera de estipular las condiciones en que ésta podrádesarrollarse de la mejor manera posible.

El estado patológico, consecuentemente, deja de estar carac-terizado como la ausencia de toda norma y es todavía unanorma de vida, pero es una norma inferior en el sentido deque no tolera desviación alguna de las condiciones en las



7Sigerist H. Civilización y Enfermedad. México: Fondo de Cultura Económica,1946.8Canguilhem G. Lo normal y lo patológico. Ed. Siglo XXI, 1966.

que vale, puesto que es incapaz de transformarse en otranorma. Canguilhem define enfermedad como el estado anor-mal (patológico) que predispone al organismo a un resulta-do adverso, dañino y susceptible de ser tratado. Se opone ala «visión» naturalista, la cual de manera ingenua sólo seinteresaba en describir la naturaleza, confundiendo en taldescripción el objeto conceptual con el objeto fáctico. ParaCanguilheim, la enfermedad, sólo es un predicado domina-do por su aspecto valorativo y convencional.

En resumen, podemos decir que si desde Bernard se entien-de por enfermedad al estado propio, pero diferente y altera-do de un individuo, entonces la enfermedad es solamenteuna variación cuantitativa para algunos (Bernard) o cualita-tiva para otros (Leriche). Canguilhem añade que no es lomismo decir que lo anormal (lo raro) es a la vez lo patológi-co, ya que tal designio es un criterio de valor; no sólo enton-ces, una definición descriptiva será suficiente, sino que serequiere de una definición valorativa-normativa.

Talcott Parsons9 fue quizás uno de los primeros autores enconsiderar que dentro de la enfermedad hay un componentefundamental de tipo social a la hora de definirla. La enfer-medad es un estado de fallo en el funcionamiento normal delindividuo que afecta a su organismo en tanto que sistemabiológico pero también en su adaptación psicológica ysocial. La salud y la enfermedad no sólo son condiciones oestados del individuo humano considerados de acuerdo conlos niveles orgánicos y de la personalidad, sino que tambiénsuponen situaciones institucionalmente reconocidas en lacultura y en la estructura de las sociedades.

Hesslow10 representa un postitivismo radical y consideracomo válido únicamente lo producido a través de la investi-gación empírica. No cree además que sea preciso definir quées la enfermedad y que tal problema es perfectamente obvia-ble y seguir produciendo unos resultados satisfactorios en lamedicina tanto actual como futura.



9 Parsons T. Action theory and human condition. Ed. Free Press, 1978.10 Hesslow G. Do we need a concept of disease? Theor Med 1993; 14: 1-14.

Merleau-Ponty11 tomó la idea de Leriche según la cual «lasalud es la vida en el silencio de los órganos» y entendiócomo normal a un individuo integrado en el que los proce-sos somáticos no se desarrollan de un modo aislado sino queestán insertos en un ciclo de acción más extendidos.

El estado patológico es la puesta en evidencia de aquello queal hombre normal le pasa desapercibido, su estado de inte-gración. No existe una nítida separación entre salud y enfer-medad, ya que ambas están insertas en el vaivén de la exis-tencia.

Cristopher Boorse12,13, uno de los autores que ha escritomás sobre el tema desde mediados de los años sesenta, esta-blece que la enfermedad es un estado natural y libre de con-dicionantes normativos o valorativos. Los hechos biológicospertenecientes a la propia naturaleza son suficientes paraestablecer un estado como de salud o como de enfermedad.Boorse es partidario de una «teoría bioestadística», deacuerdo a la cual alguien o algo es saludable si y solo si sufuncionamiento se encuentra al mismo o por encima delnivel determinado estadísticamente para el grupo de orga-nismos de la misma clase de referencia. Propone que las fun-ciones relevantes para considerar un estado saludable debencontribuir con los «objetivos clave» del organismo (los obje-tivos de reproducción y de sobrevivencia). Por deducción,un estado corporal es enfermo sólo si su funcionamiento nocontribuye de igual o equivalente forma a los objetivos fisio-lógicos correspondientes a los estados sanos de organismosde la misma especie, sexo y edad.

Pörn14 mantiene una postura similar a la de Boorse al foca-lizar la conceptualización de la enfermedad más en la cues-tión de illness15 que de disease. La salud sería entonces no



11 Meleau-Ponty, M. La estructura del comportamiento. Ed. Hachette, 1976.12 Boorse, C. (1977). «Health as a Theoretical Concept». Philosophy of Science44, 542-573.13 Boorse, C. (1975). «On the Distinction between Disease and Illness. Philo-sophy and Public» Affairs 5, 49-68. 14 Pörn, I. Helath and adaptedness. Theoretical medicine, 14:295-303; 1993.15 Hemos preferido mantener para explicar la polémica en torno al concepto deenfermedad las palabras inglesas originales con la finalidad de no introducir másfactores de confusión con la traducción de las mismas, ya que como por todos esconocido, tales términos han sido traducidos de diferente manera por los distin-tos autores.

la ausencia de disease sino la no existencia de sickness entérminos de adaptación del órganismo humano a un ambien-te social y biológico. Nordenfeld16 lleva este razonamientoal límite al considerar que salud y enfermedad deben siem-pre explicitarse en relación a lo objetivo o a lo subjetivo delser humano, en un dualismo radical en el concepto de enfer-medad.

Tristham Engelhardt17 afirma que en la conceptualizaciónde Boorse existe una falacia al considerar los constructosabstractos como objetos concretos y mantiene que es prefe-rible tratar ambas cosas por separado. Justifica una defini-ción de disease como una categoría científica destinada aexplicar y a predecir ala enfermedad y que lo que realmentees un referente para el fenómeno de la salud no es este dise-ase sino el illness.

En una posición radicalmente diferente podemos situar aautores como De Vitto18: »...los valores infectan nuestrosconceptos de salud y enfermedad a todos los niveles…»«...es imposible adecuar a conceptuar la salud y la enferme-dad sin tomar en cuenta el interés individual...» .

Good y Good19 proponen un modelo al que denominan cul-tural hermenéutico sobre todo aplicable a las sociedadesoccidentales. Para estos autores en el proceso de enfermedadse imbrican estados biológicos y psicológicos mientras queel padecimiento está situado en el dominio del lenguajeconstituyendo la experiencia. El padecimiento es transfor-mado en enfermedad a través de un proceso de atribuciónsemántica. De esta manera, el padecimiento se convierte enuna experiencia con significado para cada individuo dentrode la red de significados inherente a cada cultura en particu-lar



16 Nordenfeld, N. On the nature of health. Ed. Reidel, 1987.17 Engelhardt H. Ideology and etiology. J Med Philos 1976; 1: 256-68.18 De Vitto S. On the value-neutrality of the concepts of health and disease:unto the breach again. J Med Philos 2000; 25: 539-67.19 Good B, Good MJ. «The meaning of symptoms. A cultural hermeneuticmodel for clinical practice». The relevance of social science for medicine. Ed.Reidel, 1980.

Algunos autores, como Clouser o Culver20 proponen adop-tar el término más genérico de malady como manera desolucionar el problema. Este concepto hace referencia,según estos autores, a un universo de situaciones referidas aldaño y por lo tanto incluiría disease, illness, sickness asícomo otras situaciones difíciles de clasificar como disorder,dysfunction, dependency, defect, lesion, trauma, etc.

En una línea parecida Scadding21 postula que la enfermedades una pura convención de la medicina que tiene como fina-lidad diagnosticar y tratar.

Lenoox22 lleva el argumento valorativo al extremo al consi-derar que la vida es en sí misma un valor y por lo tanto laenfermedad viene definida por recortar vida en un individuodeterminado respecto a sus semejantes.

Normativistas son también Fulford, Khushf, Engelhardt,Czeresnia, Kovács, Anderson, Margolis y Cherry, ya queconsideran imprescindible en toda aproximación a la pre-gunta acerca de qué es la enfermedad las cuestiones de índo-le normativo y/o valorativo.

Por ejemplo, Bill Fulford23 defiende una doble aproxima-ción a la enfermedad. Una forma de aproximación es la des-criptiva y otra la interpretativa, constituyendo ambas dosniveles diferentes. También señala que la actual experienciade illness no puede ser explicada en términos conceptualesde disease.

Temple24 suscribe la postura normativista: «La enfermedades un estado que, al tomar lugar en un individuo, incremen-ta el riesgo para consecuencias adversas. El elemento claveen esta definición es el riesgo: desviaciones de lo normal



20 Clouser, K.; Culver, C. Malady. En: What is Disease? Ed. HumanaPress, 1997.21 Scadding JG. Essentialism and nominalism in medicine: logic ofdiagnosis in disease terminology. Lancet 1996; 348: 594-600.22 Lennox JG. Health as an objetive value. J Med Philos 1995; 20: 499-511.23 Fulford K. What is (mental) disease?: An open letter to ChristopherBoorse. J Med Ethics 2001; 27: 80-6.24 Temple L. «Defining disease in the genomic era». Science 2001; 293:807-8.

que no son asociadas con riesgo, no deben ser sinónimo deenfermedad». Para Temple, en plena era del desciframientodel genoma humano, el criterio de definición ya no debe sersolamente la alteración funcional, sino el defecto genético,defecto que deviene en un resultado adverso.

Las tendencias holistas remarcan que las alteraciones fun-cionales no sólo deben ser de origen fisiológico o bioquími-co, sino también psicológico y social. Borgestein25 sostie-ne: «un nuevo modelo de enfermedad debe ser propuesto, talmodelo debe sostenerse sobre el equilibrio de los compo-nentes racionales, físicos y emocionales, a fin de facilitar elproceso diagnóstico y la relación médico-paciente». Simi-larmente, la OMS define enfermedad como la alteración decualquier orden bio-psico-social, que represente sufrimientoal individuo.

Continuamos entonces con la misma frase con la que empe-zábamos estas líneas: a día de hoy no poseemos un concep-to de enfermedad universalmente aceptado. Por ello, propo-nemos un modelo de estudio del concepto de enfermedadque analice su evolución desde sus orígenes históricos, tra-tando de establecer cómo se ha ido modificando, cuáles fue-ron los motivos de tales cambios, qué elementos permane-cen en él de modo explícito y cuáles lo hacen de modoimplícito.

Método

La cuestión de saber qué es la enfermedad probablementesea tan antigua como la propia cultura y por lo tanto parecesusceptible de un análisis histórico. No es sin embargo nues-tra intención redactar una suerte de catálogo de aconteci-mientos relevantes en la historia de la medicina ya que exis-te una literatura al respecto abundante, conocida y de cali-dad.

Bruno Snell26, uno de los más reputados helenistas, intentórealizar una especie de arqueología del pensamiento huma-



25 Borgestein, J. Estañol, B. The three faces of illness. The need for a newinterpretation of disease. Arch Neurocien 1996; 1:208-12.26 Snell, B. El nacimiento del espíritu. Ed. El Acantilado, 2008.

no, sosteniendo en sus trabajos que es posible rastrear algu-nas de las características del mismo así como su evoluciónen la civilización griega. Su estudio lo realiza a través deobras literarias, lo que le permite concluir que el concepto dehombre no era el mismo en la obra de Homero que en otrasposteriores, como las tragedias. Para él, es posible identifi-car características del espíritu humano en ellas, y ademástambién se puede deducir cómo se efectuaron estos cambiosque culminaron en la concepción antropológica del serhumano que ha llegado hasta nuestros días.

De acuerdo con su metodología intentaremos proponer laforma en la que se desplegaron los conceptos que culmina-ron en el nacimiento de la medicina, y posteriormente esta-bleceremos una serie de momentos históricos en los queestos conceptos sufrieron cambios profundos, hasta alcanzarel presente.

Primer momento: la medicina prehistórica

En los libros al uso de la historia de la medicina aparecenfundamentalmente dos tipos de estudios sobre el conceptode enfermedad en la prehistoria. Sabido es que la propianoción de prehistoria introduce de plano la dificultad paraconocer de manera viable hechos de ese período, al definir-se como el lapso de tiempo entre el origen del ser humano yla aparición de la escritura, hace alrededor de 5.000 años. Noexisten entonces estudios ideales desde un punto de vistacientífico que aborden la cuestión de la enfermedad en laprehistoria. Sí es verdad que se han intentado extraer algu-nas conclusiones acerca de los conocimientos que existíandel cuerpo humano a partir del análisis de las representacio-nes tanto escultóricas como pictóricas que el hombre prea-grícola realizaba de sí mismo, pero lo cierto es que nada ocasi nada aportan acerca de la existencia de una forma depensar en torno a la enfermedad y a una posible medicina.Existen otro tipo de estudios que tratan de caracterizar lamedicina antigua focalizando sus observaciones en los pue-blos del presente que se considera mantienen una culturasimilar a la presentada en la época paleolítica. Tal posicio-namiento no ha estado exento de críticas ya que los pueblosdel presente a los que se les califica como prehistóricos notienen por qué mantener similitudes con la humanidad pale-olítica.



Lo que parece hallazgo común en estos pueblos es la con-cepción mágico religiosa de la enfermedad, la cual entien-den como un hecho sobrenatural por acción de demonios oencantamientos debido a una falta cometida por el paciente.Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento también sonesencialmente sobrenaturales e incluyen pretécnicas comolanzar huesos al aire, la observación de restos de animales,fómular mágicas, tocar al paciente con ciertos objetos etc…

El concepto de enfermedad está centrado en el síntoma noexistiendo entonces enfermedades que agrupen diferentessíntomas, etiología, pronóstico etc… Lo relevante de estasenfermedades/síntomas es la etiología y en base a ésta seestablece la clasificación de las enfermedades.

En primer lugar un grupo muy reducido en el que se puedeidentificar una causa natural. Laín Entralgo señala algunosejemplos: los Thais negros del oeste de Laos listan una seriede enfermedades a la que atribuyen una causa natural, asaber: estreñimiento, retención de orina, enfermedades delpecho. En zonas de África y en la Guyana se identifica comocausa de la lepra el consumo de algunas carnes, como la deserpiente, la de pescado siluro y la de bacalao. Y algunoshaitianos señalan una enfermedad de la estirpe de la locura,la cabeza cargada, como de origen natural.

En segundo lugar, la gran mayoría de las enfermedades quetienen una causa sobrenatural. La enfermedad es una pre-sencia independiente del hombre que se incorpora temporal-mente a él aunque sin dejar de ser algo extraño a su ser.

De este momento prehistórico que estamos intentandocaracterizar se deducen, a partir del estudio de pueblos delpresente a los que se les equipara con la cultura prehistórica,como características principales que se establecen enferme-dades/síntomas, que se enfatiza la etiología, que ésta seidentifica con una culpa o falta del individuo y, como coro-lario, que está directamente vinculada todavía a formas inci-pientes de religiosidad.

Si poco sabemos sobre esta medicina prehistórica entoncesse entenderá que la pretensión de analizar un hipotéticomomento previo tendrá mucho de especulativo. El paso auna medicina que contempla lo sobrenatural parece sinembargo que es un paso secundario, ya que la verdadera pre-



historia de la medicina es entonces intentar conocer algosobre la aparición de lo sobrenatural en la historia del hom-bre.

Lo sobrenatural sólo puede entenderse desde la emergenciade lo cultural en el hombre. Los procesos de aculturación dela sociedad humana pueden ser tratados desde múltiplesperspectivas, como por ejemplo la relevancia de la aparicióndel lenguaje, el análisis del llamado pensamiento primitivo,el papel fundamental de nuestra condición de mamíferos yel elevado tiempo de crianza etc…

El primer punto desde el que hemos elegido partir es aquelque señala que la cultura permite una adaptación no media-da directamente por los genes al constituirse en un cuerpo deconocimiento transmisible de generación en generación através del aprendizaje. El otro punto de partida para com-prender la aparición de la cultura que creemos necesarioconsiderar en esta arqueología de la medicina es la distin-ción entre un pensamiento dominado por la percepcióndirecta de la naturaleza y un pensamiento que estableceideas o conceptos que tratan de explicar esa misma natura-leza. No vamos a detenernos en complicadas definicionesfilosóficas sobre los conceptos de realidad e idea, supone-mos que todos tenemos una comprensión bastante intuitivay seguramente bastante acertada de que una cosa es la reali-dad y otra cosa los conceptos que sobre ella elaboramos yque más que pertenecer a la naturaleza pertenecen ya a eseotro orden al que podemos denominar cultura. Simplementenos gustaría señalar que para que un contenido del pensa-miento pueda ser etiquetado como un concepto no puedemantener una relación que sea únicamente de igualdad conun elemento real, sino que ha de existir una cierta transfor-mación desde la realidad de origen al concepto de destino.La segunda cuestión que merece la pena aclarar es que, almenos con finalidad comprensiva, se pueden identificar qui-zás dos propósitos en la aparición de lo cultural: la com-prensión y transformación de la naturaleza en la que viveinmerso el hombre.

Los momentos iniciales de la relación entre realidad e ideallevan implícitos una cierta idea de secuencia. Es desde lapercepción de la naturaleza desde donde puede surgir cual-quier otro elemento perteneciente al pensamiento que per-mita una explicación, primero, de la misma, y una transfor-mación, más tarde, de la propia naturaleza.



No todos los elementos de la realidad son igual de potentescomo generadores de ideas y conceptos que pretendan expli-car y transformar esa misma realidad. Hasta donde nosotrosconocemos no se le ha puesto nombre a esta diferencia, nose ha hablado demasiado de ella y por supuesto tampoco tie-nen un nombre genérico esos elementos reales que impelenal ser humano a explicarlos. Lo que nos ha parecido mássimilar es un concepto perteneciente a otro campo de estu-dios, el de atractor semántico, que pretende así nombrar alos elementos del discurso que son más determinantes queotros para el establecimiento de un sentido en dicho discur-so. Podríamos entonces denominar a estos elementos de larealidad que estoamos intentando caracterizar como atracto-res culturales.

El gran atractor cultural si se nos sigue permitiendo la espe-culación de este período prehistórico al que nos estamosrefiriendo fueron sin duda los muertos. Y el primer elemen-to cultural emparentado con el fenómeno natural de losmuertos fue seguramente la muerte.

Así, podríamos imaginar un escenario en el que el ser huma-no del paleolítico en su percepción de la realidad natural setopaba perceptivamente hablando con los muertos y éstos,como el primer gran atractor cultural, derivaron en una pri-mera idea, la muerte.

Más que el orden o secuencia en esta escena lo que nos pare-ce relevante es la caracterización ontológica de los elemen-tos implicados. Vamos a establecer que los muertos pertene-cen a una categoría de objetos que son los objetos reales yvamos también a establecer que la muerte pertenece a otracategoría de objetos que son las ideas. Lo que está entoncesen juego es ir determinado un orden en los elementos quevamos describiendo de acuerdo a un criterio de abstracción.No cabe duda que la muerte es un concepto más abstractoque los muertos, es decir, que es más metafísico que físico,o si se prefiere, más cultural que real.

Este esquema con el que estamos especulando podría apli-carse a otros escenarios. Uno de los pares inaugurales en lacultura humana más universalmente aceptado está ejempli-ficado en la pintura rupestre. Muchas de las escenas de talespinturas consisten en animales, y si se las considera comoun fenómeno de tipo cultural, éste debería anclarse en lo que



hemos llamado su correspondiente atractor cultural, en estecaso la alimentación/caza.

Como se puede deducir antes de introducirnos directamenteen la cuestión de la enfermedad estamos dando un rodeo queinvolucra a lo sobrenatural. Tal rodeo esperamos que seafructífero y que al final de nuestro razonamiento se com-prenda adecuadamente.

La muerte como idea más abstracta que los muertos puedeconsiderarse miembro de pleno derecho de lo cultural, encuanto permita construir un sistema de ideas relacionadasque permitan una expansión del concepto en términos prag-máticos (transfomación de la realidad) y en términos episte-mológicos (conocimiento de la realidad). Aunque más ade-lante intentaremos explicar en detalle tal afirmación es nece-sario aclarar aquí que la expansión de una idea, en este casola idea de muerte, se realiza fundamentalmente en dosdimensiones.

Una primera dimensión a la que podemos llamar horizontalpermitiría un crecimiento de este protosistema cultural alincorporar otras ideas o conceptos del mismo nivel de abs-tracción, es decir, que entendidos todos los objetos delmundo en una relación entre lo natural y lo ideico, los nue-vos conceptos incorporados tuvieran los mismos valores encuanto a estos dos pares.

Una segunda dimensión a la que podemos llamar verticalpermitiría un crecimiento del protosistema cultural hacia ladirección de un verdadero sistema cultural, es decir, el pri-mer concepto, la muerte, permitiría la aparición de otrosconceptos más próximos a lo ideico y más alejados de lonatural.

Lo sobrenatural mantiene una relación con la muerte delsegundo tipo, es decir, permitió crecer al protosistema cultu-ral verticalmente al ser una idea más abstracta que la idea demuerte.

Intentemos proseguir con esta dialéctica en torno a la apari-ción de un primitivo sistema cultural. Lo sobrenatural fuealgo que guardó relación fundamentalmente con la com-prensión del mundo y esta comprensión era algo fundamen-talmente causal. Lo sobrenatural permitió al ser humano



recurrir a unas causas que permitiesen la comprensión, y portanto la causación del mundo real que habitaba.

Podemos ahora señalar que lo sobrenatural, en el proceso decrecimiento de esta protocultura, creció tanto horizontal-mente como verticalmente. Imaginemos unas primerasexplicaciones en que determinados fenómenos de la natura-leza eran atribuídas a algún elemento de tipo sobrenatural,por ejemplo, un Dios. Esta causación podía ser anárquica, esdecir, no predecible. Simplemente la muerte acontecía cuan-do el capricho de tal Dios lo dictaba. Pero hay otro escena-rio en el que lo sobrenatural es una causación que aspira aser comprendida: Dios causa la muerte de un hombre deter-minado porque éste lo ha ofendido o es culpable de algúnhecho. Este es precisamente el primer escenario que descri-bimos para la llamada medicina prehistórica. Quizás seentiende hallamos recorrido un camino presidido sin dudapor la especulación: Lo sobrenatural como causación notiene porque estar directamente relacionado con lo religioso.Y aquí entendemos que lo religioso lleva implícita la nociónde culpa. Si el pensamiento del hombre paleolítico no incar-dina en la noción de causa sobrenatural la cuestión de laculpa o de la ofensa a Dios, entonces es simplemente sobre-natural, todavía no es religioso.

Si hemos establecido un orden referido a la abstracción encuanto a la realidad y a las posibles ideas, entonces creo secomprenderá que no pertenecen al mismo nivel la idea demuerte, la idea de sobrenatural y la idea de religiosidad. Tie-nen las tres niveles de abstracción diferentes, cada una deellas se sitúa en un punto diferente del hipotético eje natura-leza/ideico. Hablábamos de dos finalidades para cualquierprotosistema cultural: la finalidad pragmática y la finalidadepistemológica.

La finalidad pragmática afirma que uno de los propósitosdel protosistema es la transformación de la naturaleza deacuerdo a la voluntad y deseo del hombre. La consecuenciade tal finalidad es que cualquier protosistema cultural comoel que estamos considerando en este momento es la apari-ción de una tecnología específica. Como estamos desarro-llando un ejemplo que nos ha conducido desde los muertosa la religiosidad, pasando por la idea de muerte y la idea delo sobrenatural, diremos que la tecnología del protosistemareligioso sería algo similar a la iglesia. La iglesia como con-



junto de técnicas inicialmente destinadas no tanto al conoci-miento de Dios (eso aparecerá en la historia de la humani-dad más adelante, seguramente vinculado a las religionesmonoteístas) sino a la modificación de esa causalidad de lanaturaleza que involucra lo sobrenatural y la culpa. Si seprefiere puede establecerse como ejemplo el de chamán omago o hechicero, aunque al tratarse de figuras más huma-nas que de un sistema creemos que se comprende peor laidea que estamos intentando transmitir. Si los dioses son unaidea, los chamanes son la técnica que tiene la pretensión demodificar la naturaleza de acuerdo al sistema de ideas queprovee la propia idea de la existencia de uno o varios dioses.

La finalidad epistemológica afirma que el otro de los pro-pósitos de este protosistema cultural es mejorar la compren-sión de la realidad. Tal comprensión es hoy entendida en tér-minos de certeza, sobre todo a partir de la instauración delllamado método científico, pero en estos momentos inicialesque especulamos para la humanidad, esta finalidad no debe-ría entenderse únicamente en términos de certeza sino tam-bién en términos de profundidad.

Por profundidad entendemos la capacidad que un protosiste-ma cultural posee para explicar las diferentes cuestiones ointerrogantes que plantea la naturaleza. Así, lo sobrenaturalprimero y lo religioso después, poseían una buena potenciaen cuanto a profundidad, ya que el sistema podía crecer sinlímites hasta explicar la realidad entera. El desarrollo de lasreligiones puede ser entendido como el desarrollo de un sis-tema cultural profundo y no tanto como un sistema culturalveraz.

La transición al siguiente momento histórico que hemosescogido, la medicina griega, podrá ser comprendido sola-mente si analizamos en este momento cuáles son las conse-cuencias derivadas de un sistema protocultural que alcancela idea de causación, de culpa, de Dios y que se haya des-arrollado bajo las dos finalidades descritas, la finalidadpragmática y la finalidad epistemológica.

¿Hacia dónde conduciría este protosistema religioso así des-crito siguiendo un método dialéctico?

La respuesta es sencilla: a ninguna parte.



Para comprender el paso a una protociencia es necesarioconocer una consecuencia derivada socialmente de tal pro-tosistema y que involucra la noción de poder.

La aparición de una tecnología divide a los seres humanosen los que poseen tal tecnología y los que no la poseen. Talprimitiva noción de profesión en la que reposan las figurasde magos, hechiceros, chamanes… introduce una dimensiónde poder en los seres humanos ya que sólo algunos son capa-ces de modificar la naturaleza a su antojo.

Pero además se ha de considerar que esta tecnología reposaen una epistemología, es decir, en una capacidad de conoci-miento que aspira a interpretar todos los acontecimientos delmundo real, es decir, que invade todas las dimensiones delhombre en cuanto hombre.

Si la finalidad de una idea en cuanto tecnología es la modi-ficación de la realidad, la finalidad de una idea en cuanto averacidad debería ser únicamente su confirmación o refuta-ción. Pero en la religiosidad, en el pensamiento mítico, larelación de la ciencia con la verdad se invierte ya que es elmundo real, la naturaleza la que ha de adaptarse a la ley. Unaley así entendida es algo que se superpone a las relacionesentre los seres humanos, regulándolas y modificándolas pro-fundamente. En la religiosidad, en el pensamiento mítico, larelación de la ciencia con la verdad se invierte ya que es elmundo real, la naturaleza la que ha de adaptarse a la ley. Unaley así entendida es una ley universal y una ley incuestiona-ble y por lo tanto una ley que, al igual que para la tecnolo-gía, se relaciona con el poder.

Quizás pueda comprenderse algo más esta noción de poderpartiendo de lo que es, en teoría, su equivalente, la ley natu-ral. Existe para el hombre una determinada biología que lepermite correr pero no volar. Una ley protoculturalmentederivada también habla de lo permitido y lo no permitido,pero introduce además todo un sistema de jerarquías cuyoejemplo más aproximado es el hombre que no puede volar,que puede correr pero que además, tras un aprendizaje,puede nadar. Este nadar es un poder desde la tecnología entanto en distingue a los que pueden hacerlo de los que no.Este nadar se convierte en poder desde la epistemología siexistiesen sólo una serie de personas capacitadas para com-prender cómo se puede nadar.



Y finalmente el poder derivado de la teconología y el poderderivado de una epistemología generan una jerarquía si sola-mente a algunas personas les está permitido la enseñanza dela natación y si los criterios de selección para tales hipotéti-cos cursos son establecidos no tanto en función de unas cua-lidades biológicas (por ejemplo brazos largos, buena flota-ción…) sino dependientes del protosistema cultural del quederiven.

El establecimiento de una jerarquía supone un regreso desdeel mundo de las ideas al mundo real. La cultura tiene enton-ces una radical aspiración de regular las reales y naturalesrelaciones entre los seres humanos. Es, por expresarlo conotras palabras, el retorno a la visibilidad real desde el mundode los conceptos y las ideas, retorno que ha pasado por laaparición de la problemática del poder derivado de las fina-lidades tecnológicas y epistemológicas que hemos intentadodescribir.

Como tal visibilidad, la jerarquía sí debe someterse ya a uncriterio de veracidad, y desde este momento histórico queestamos caracterizando quizás se entienda que desde un pro-tosistema religioso pueda originarse un protosistema cientí-fico.

Caracterizar este protosistema científico supone que desdela visibilidad de una jerarquía religiosa se cuestione todo elprotosistema religioso y recordemos que el punto de arran-que que establecíamos eran los muertos. Quizás se com-prenda ahora nuestro empeño en desarrollar el ejemplo de losobrenatural/religioso para introducir la cuestión de la enfer-medad y es que ésta, al igual que la idea de Dios, segura-mente también nazca dialécticamente hablando en el paso delos muertos a la muerte.

La idea de enfermedad en la historia del hombre nació de laidea de muerte. Permítasemos una vez más establecer talespeculación.

Regresemos a los albores de la humanidad para proponer unrelato de la génesis del concepto de enfermedad. ¿Qué es laenfermedad entonces? La enfermedad es lo que conduce a lamuerte. Es lo previo, la antesala, lo que en el ser humano seda y que conduce al fin de su existencia.



Intentemos ser un poco más precisos acerca de esta primiti-va abstracción que estamos intentando caracterizar.

Cuando el ser humano fallece, no hay vida. Esta es una sim-ple constatación real, puede ser más o menos difícil de deter-minar, llevar más o menos tiempo determinarla, pero es unaconstatación que depende de la biología. No es preciso niuna idea de Dios, ni una idea de enfermedad, ni una idea defisiología. Ante sus semejantes, que son los que constatan talrealidad, el ser humano muerto se presenta como la natura-leza que es la muerte, aunque paradójicamente se trate de lafalta de vida, del final de una determinada naturaleza.

A lo largo de su existencia el hombre primitivo se topabacon cosas de las que simplemente se constataba: están muer-tas. No hay vida en ellas.

La muerte así entendida no tiene ontología alguna. No espreciso la separación a la que ahora estamos obligados entremuerto y muerte. Como tenemos que recurrir a las artimañasdel lenguaje para intentar explicar este momento iniciáticode un muerto se diría que está muerto, no se diría que lamuerte le sobrevino o que la muerte llevaba tiempo ace-chándolo. Como se intuye, una cosa es constatar que unmuerto está muerto, algo que los animales saben hacer y otraprecisar a la muerte para explicar a los muertos.

Ahora bien, de la constatación de muerto, aparece en la cul-tura una segunda idea, la idea de enfermedad. La enferme-dad como idea primitiva es lo que ha causado la muerte. Nocabe duda que no es preciso la idea de enfermedad paraconocer porqué se morían algunos muertos. Por ejemplo, siun león le comía la cabeza a uno de aquellos primeros Homosapiens, no había necesidad alguna de la idea de enferme-dad, la causa era pura constatación en el mundo real. De lamisma manera, podía ser que aquel primitivo Homo sapiensse escapara de aquel león corriendo montaña arriba. Y cuan-do se creía ya a salvo, podía ser que resbalase, cayese mon-taña abajo y se destrozase el cráneo contra una roca puntia-guda. Aquí habría muertos que bastaría con constatar, esdecir, si un amigo del Homo sapiens lo ve caer, y otrosmuertos en los que se precisaría un cierto razonamiento. Porejemplo, el amigo no lo vio caer pero se lo encuentra esna-frado contra la roca.



Existirían sin embargo muertos para los que no bastase lapura constatación ni la rudimentaria lógica. Se trataría devivos para los que, cuando pasan a la condición de muertos,no hay una constatación.

Por ello el primitivo concepto de enfermedad iba ligado a laidea de muerte, pero también a la idea de causa. Además,como se intuye, la idea de enfermedad recorrió durante untiempo un camino similar al trazado por la religiosidad (dehecho esa es otra de las razones por las que hemos conside-rado lo sobrenatural/religioso como ejemplo introductorio).Hay sin embargo otros elementos implicados en esta primi-tiva abstracción que fue la idea de enfermedad diferentes delpaso desde la idea de muerte a la idea de causación sobre-natural que establecimos para el protosistema religioso. Enprimer lugar, la enfermedad hubo de ajustarse a una tempo-ralidad. Es decir, si la idea de enfermedad la caracteriza deacuerdo a la etiología, entonces, la enfermedad es lo queprecede a la muerte. Se hizo necesario acotar un espacio detiempo en la vida del futuro muerto que permitiese indagaren tal espacio posibles enfermedades entendidas como cau-sas. Se trata de un tiempo diferente al tiempo de los malesde ojo o de las venganzas de un Dios ultrajado y, como tiem-po diferente, acota la idea de causalidad.

Establecíamos un orden jerárquico en los conceptos queaparecen en un determinado protosistema de acuerdo a uneje natural/ideico. La muerte es una abstracción en relacióna los muertos, y, a su vez, la causación sobrenatural es unaabstracción mayor en relación a la idea de muerte.

No se puede dedir lo mismo respecto a la causación de laenfermedad si establecemos una temporalidad recortadacomo establece la noción de enfermedad. El crecimiento deeste protosistema no es vertical sino horizontal. La causa-ción de la enfermedad es tan natural/ideica como la idea demuerte.

Además, la enfermedad precisa de un espacio en el quematerializarse, es decir, necesita lugares reales en los seragente de la muerte futura. Este espacio primitivamente nofue un espacio completamente real o natural, sino segura-mente un espacio parcialmente metafísico, diferente delespacio anatómico y fisiológico que la medicina otorgaríaposteriormente para la enfermedad.



Sin embargo, todavía en este momento fueron las explica-ciones míticas las primeras en ser dadas a esta enfermedadtodavía absolutamente mediatizada por el concepto inaugu-ral tanto de enfermedad como de religiosidad, la muerte.Seguramente también por motivos similares las enfermeda-des estaban relacionadas con los dioses, y así más que unatécnica médica existía una técnica religiosa que pretendíavariar la enfermedad y por lo tanto su consecuencia, lamuerte, de acuerdo al sistema de ideas engendrado a partirde la idea de religiosidad. Pero en todo caso sí que cabeseñalar que existía una posibilidad de transición desde elprotosistema religioso al protosistema científico fundamen-tado en la temporalidad asignada a la enfermedad y en elespacio asignado a la enfermedad.

Tal transición puede relacionarse con la medicina prehipo-crática y específicamente con la aparición de dioses directa-mente vinculados a la enfermedad. Se rendía culto a Apolocomo al dios del que se origina la enseñanza del arte decurar, y se divinizaba a Esculapio o Asclepio, al que se dedi-can santuarios por toda Grecia. Allí concurrían los enfermosa ofrecer sacrificios para una cura milagrosa a través delsueño sagrado, de la incubación, en que se les aparecíaAsclepio. En estos templos había Asclepíades, sacerdotesque probablemente también eran médicos. No se sabe siHipócrates fue un Asclepíade, pero, en todo caso, la medici-na religiosa y la racional coexistían entonces, lo que pruebaque se habían desarrollado paralelamente y no la una de laotra.

De este primer momento en la historia dialéctica del con-cepto de enfermedad diremos:

- Muerte.- Cuerpo semimetafísico.- Etiología.- Síntomas premonitorios.

En una próxima entrega, continuaremos con esta historiasemántico-dialéctica del concepto de enfermedad, abordan-do como momentos claves en el desplegamiento de la ideade enfermedad los siguientes: 2º) Grecia y Roma, 3º) Ber-nard, Virchow y Sydenham, 4º) la modernidad Ilustrada y5º) Cuestiones críticas del presente.



El padre a través de la historia

Autora

Yolanda CarballeiraUnidad de Agudos. Psiquiatra. Psicoterapeuta. HospitalXeral Calde-Lugo.

Resumen

Este artículo trata de cómo ha ido evolucionando el concep-to de padre a través de la historia, en el psicoanálisis y en laconsulta terapéutica. Abordo las diferencias entre el padre yla madre en las interacciones con el bebé, y propongo unavisión del padre como proceso, un elemento de una dinámi-ca psíquica a lo largo de diferentes etapas del desarrollo.Por último, abordo el concepto de coparentalidad y los cam-bios en la estructuración psíquica del niño actual.

Palabras clave

Espacio paternal, paternidad, representaciones culturales dela paternidad y de la infancia, coparentalidad, estructuraciónpsíquica del niño.

Summary

This article deals with the idea of how the concept of father has beendeveloped in the history, in both the psychoanalysis and the therapeuticconsult. I will study the differences between the father and the mother inthe interactions with the baby, and I propose a vision of the father as aprocess, an element of a psychic dynamic on the different steps of thedevelopment. To end up, using the concept of coparentality and thechanger in the psychic structure of the actual child.

Key words

Parental space, paternity, cultural representations of the paternity and ofthe childhood, coparentality, psychic structuring of the child.


El concepto de padre a través de la historia ha ido evolucio-nando paralelamente al de familia.

Antes del padre existía el cabeza o jefe, fundador de unatribu o un clan. Después vendrá el hombre que pueda tenerhijos con una mujer. Nace el concepto de padre y de aquí elde familia.

En Grecia y en Roma no era suficiente la paternidad bioló-gica, el padre debía reconocer al hijo o hija y podía hacerlocon uno que no fuera biológico. El padre era un rey, unemperador, tenía un poder ilimitado, teniendo derecho devida y muerte sobre su familia.

Durante el cristianismo, el lugar del padre continuo siendohegemónico. Desde los orígenes del cristianismo, la familiafue considerada como una monarquía por derecho divino. Elpadre, el marido, es un amo que tiene como función explicary hacer aceptar la obediencia absoluta al Padre universal.

Durante el primer milenio después de Cristo, la mujer repre-senta las tentaciones de la carne y está considerada como unser inferior, negándosele el derecho a pertenecer al grupo delos que piensan.

Hay que esperar hasta el siglo XI para que se condene elrepudio y el concubinato y para que la mujer pueda accedera tener un lugar en la familia.

En la Edad Media, la familia se diferencia según el niveleconómico y social:

La familia urbana constituye un modelo de familia occiden-tal, el hijo mayor hereda los bienes, otro hijo será sacerdotey a las hijas se les organiza el matrimonio.

En la familia aristocrática, el padre no se ocupa de los hijos,los confía a maestros, y sólo los conoce cuando los chicoshan cumplido 15-16 años.

En la familia rural, la descendencia es abundante, el niño esun bien precioso que hay que proteger, pero cuando la des-cendencia es muy numerosa el infanticidio es frecuente, y laviolencia paterna forma parte de la vida cotidiana (cf. la his-toria de Garbancito).



En el discurso humanista la educación y la relación afectivasirán muy ligadas.

Rousseau introduce la idea de que el niño necesita su medionatural para desarrollarse. A través de la unión estrecha conla madre, el niño entrará en contacto con el padre.

Desde el Renacimiento a la edad moderna, el padre siguióteniendo autoridad total sobre la mujer y los hijos, y es a par-tir del siglo XIX que empieza a tener ciertas limitaciones.

Por un lado, se encuentra bajo presión de las reivindicacio-nes de las mujeres y los hijos y por otro, el Estado va a ejer-cer una mayor tutela, sobre todo en las familias más caren-ciadas, como forma de proteger a los hijos de la negligenciapaterna. El hijo empieza a tener derecho y el padre, obliga-ciones hacia él.

Esto supone un debilitamiento del status de padre, pero es dedestacar, que aunque el Estado empiece a limitar los poderesdel padre, su figura en el imaginario social seguía permane-ciendo como el padre terrible, el padre burgués.

Un ejemplo paradigmático de esta situación es La carta alpadre (Kafka, Franz, 1919), carta que nunca llegó a manosde su padre, donde se percibe la sumisión a la autoridad des-pótica de un padre arbitrario, sádico y la culpa y el odio queKafka experimentó hacia él.

Sería el padre que en vez de representar la ley, según Lacan,es ley absoluta, lo cual impide la castración simbólica.

El discurso naciente del psicoanálisis corta con la represen-tación médica del niño, de la madre y de la sexualidad. Lainfluencia de Freud sobre las concepciones de la infancia,permanece marginal. Para Freud, el concepto de paternidadestá directamente vinculado al complejo de Edipo, dondeencontramos en su obra, dos elaboraciones sucesivas, la pri-mera, en las cartas de Fliess (1897) y en La interpretaciónde los sueños y la segunda en Psicología de las masas y aná-lisis del yo, cap. VII La identificación, 1921; la cual revistemayor interés puesto que manifiesta que durante el periodopreedípico, el niño se interesa especialmente en su padre,quiere parecerse a él; sería la identidad de género que estáadquiriendo el niño varón.



Con lo cual, para Freud es importante la figura del padrecomo modelo a imitar por parte del niño, además de cumplircon el rol de castrador, figura de interdicción respecto a losdeseos incestuosos respecto a la madre.

Tótem y tabú (1913) es otra de las obras de Freud dondemenciona al padre de la horda primitiva y el banquete toté-mico sería una forma de asumir la identificación con elmismo por parte de los hijos.

En El yo y el ello (1923), el sujeto se constituye como tal, através de las identificaciones parentales, y el superyó es elheredero del Edipo, es la internalización de esas figuras edí-picas, sobre todo en relación con el progenitor del mismosexo.

En El caso de Leonardo de Vinci (Freud, 1910) consideraque la presencia del padre asegura una adecuada identifica-ción sexual.

En El análisis de una fobia de un niño de 5 años, el peque-ño Hans (Freud,1909) fue realizado a través del relato que elpadre del niño hizo a Freud.

Son los sucesores de Freud, su hija Anna, Melanie Klein,Françoise Dolto, Jenny Aubry, quienes desarrollan la orien-tación psicoanalítica de la infancia.

Anna Freud seguía una técnica centrada en la pedagogía delyo, postulaba que el psiquismo infantil era demasiado frágilpara analizarlo. Minimizaba la relación arcaica con lamadre, y daba más importancia a la relación con el padre.

Es Melanie Klein quien inventa, en los años 20, una técnicaespecífica de tratamiento psicoanalítico de niños, sin intere-sarse en ninguna perspectiva pedagógica parental. Una delas dimensiones fundamentales de su orientación es laimportancia que le da a la relación arcaica con la madre,minimizando el papel del padre, al que Freud concede másimportancia.

Utiliza como método de psicoanálisis del niño una técnicainédita, el juego. De este modo, reconstruye el pasado delniño. Parte de la teoría freudiana de las pulsiones, que va areelaborar completamente. Distingue una posición esquizo-



paranoide y una posición depresiva durante el primer año devida del bebé, y dirá que reaparecen a lo largo de la vida.

Crea la noción de superyó precoz, resultado del clivaje entreel buen y mal objeto, es un perseguidor externo responsablede todo lo que el niño vive como desagradable.

Para M. Klein existe un Edipo precoz, al final del primer añode vida, como consecuencia del deseo de incorporación delobjeto libidinal y prohibición, en forma de angustia de devo-ración, que puede suponer un castigo.

En una ocasión, durante una reunión científica, le dirá suhija Melitta: «¿Dónde está el padre en tu obra?», el sentidode este reproche se puede entender en todas sus dimensiones(biográfica, transferencial, teórica).

Es verdad que en los textos de M. Klein, el padre está ausen-te, sólo presente a través de su penis, devorado y atacado. Engeneral, es lo masculino que parece ausente.

Pero es importante recordar que el complejo de Klein esesencialmente preedípico y que el padre toma su lugar y suimportancia en fases edípicas y post-edípicas, como Freudlo describió muy bien. Por esta razón, creo que las proposi-ciones Kleinianas deben ser integradas en una teoría másamplia, como segmento de una teoría y no como una teoríacompleta.

Winnicott será alumno de M. Klein. Su método es el psico-análisis remodelado a través de la comunicación directa através del juego, el dibujo (squiggle) el lenguaje y la comu-nicación indirecta hablando con la madre en presencia delniño.

Crea conceptos como «preocupación maternal primaria», elholding, el «espacio intermediario», también la noción deself.

En Winnicott no se distingue bien la figura del padre, lamadre forma un «todo», y sus conceptos se refieren exclusi-vamente a la madre y al niño. Sostenía: «No se puede afir-mar que sea bueno que el padre aparezca pronto en escena.Las madres pueden hacer entrar a su marido en escena, si lodesean. No es el papel de un hombre ocuparse de un bebé,



los que se ocupan de bebés no son viriles, y están celosos delas madres».

Para Lacan, al igual que Serge Leclaire, Philippe Julien yFrançoise Dolto, entre otros, la paternidad es consideradacomo función simbólica, minimizando, por lo tanto, la pre-sencia real del padre.

Su concepción está centrada en la función paterna en sucarácter fundamentalmente simbólico, en el sentido de quees a través de ella que se accede a la ley de la cultura, que esla prohibición del incesto.

Por lo cual no tiene importancia la figura que la encarne,incluso pudiendo ser ejercida por una institución; en rela-ción a lo cual la madre queda ubicada como no siendo la ley,en el sentido de que hay algo que desea más allá del niño.

O sea, que la función paterna tiene como cometido básicoseparar al niño de su madre, realizar la castración simbólica.

Cuando Lacan habla de padre y madre, se refiere a determi-nadas posiciones que puede ocupar un personaje, o mejoraún, las funciones que realiza.

Para los pediatras de la época, el bebé es un ser que tieneesencialmente necesidades fisiológicas. La irrupción de losproblemas sociales desencadenados por la guerra y la grancantidad de patologías presentadas por bebés privados de loscuidados de los padres, hacen que se (re)descubra el mundoafectivo del niño.

Hay que destacar los trabajos del psicoanalista R. Spitz(1945) sobre el hospitalismo y de J. Bowlby, psiquiatra ypsicoanalista interesado en la etología.

Las carencias en el desarrollo del niño fueron primero iden-tificadas como maternas.

La carencia de cuidados paternos no se cuestionaba tanto,pues el modelo de familia occidental entonces operante erael de la madre única, y las observaciones estaban regidas poresta focalización (Le Camus, 1995).



Hospitalismo es un término creado por R. Spitz en 1945 paradesignar «un estado de alteración profunda, física y psíqui-ca, que se instala progresivamente en los bebés durante los18 primeros meses de vida cuando hay una situación deabandono parental o una permanencia larga en un hospital».

En 1958 distingue el término de depresión anaclítica, con-secutiva a una privación afectiva parcial de un bebé quehabía tenido una relación normal con su madre, y sería unadepresión reversible (Laplanche, Pontalis, 1967), al contrariodel síndrome de hospitalismo, que sería una carencia afecti-va total (retraso del desarrollo corporal, mutismo que puedeir hasta el autismo y la psicosis). Ya en 1946, R. Spitz afir-maba que había una edad particularmente importante entre el8º y el 18º mes de vida, en la que la relación de objeto con lamadre le es indispensable, y la pérdida sería funesta.

Bowlby (1969), a través de la observación comparada deespecies animales, llega a la siguiente conclusión: «La teo-ría de Spitz ha tenido ciertas consecuencias nefastas. Entreotras, considerar que la angustia del 8º mes es el primer indi-cador de una relación objetal auténtica. Las observacionesconfirman que los comportamientos de vínculo, y la discri-minación de figuras familiares se producen en los bebésmucho antes de que lleguen al 8º mes». Además paraBowlby, la madre no es la única a ser considerada comoobjeto principal del vínculo con el bebé» incluso si el com-portamiento de vínculo está primero dirigido a la madre, enalgunas especies puede estar dirigido hacia el padre tam-bién. En los humanos, puede estar dirigido hacia un peque-ño número de personas». Afirma que, a los 18 meses, el niñoestá vinculado al menos a otra figura además de la madre, yla del padre sería la primera a tener en cuenta.

Jenny Aubry (1903-1978), además de psicoanalista en lalínea de Ana Freud y amiga e inspiradora de FrançoiseDolto, realiza en los años 50, en un centro infantil de ayudasocial, con niños entre 1-3 años, un tratamiento psicológicoapropiado que tendrá resultados espectaculares.

Ella y su equipo hacen tentativas de humanizar los cuidados,además de organizar una guardería terapeútica y una psico-terapia individual para niños tan gravemente afectados porel hospitalismo, que no podían ser dirigidos hacia una fami-lia de acogida.



Un efecto ambiguo en los trabajos sobre las carencias mater-nales es la marginalización del lugar del padre. Y es estamarginalización teórica (que refleja una situación social) laque constituye uno de los elementos centrales de las resis-tencias actuales a una teorización de la igualdad parental enla educación de los niños.

R. G. Andry señala en 1960 la marginalización del lugar delpadre en la educación del niño, realizando varios trabajossobre la importancia de la carencia paterna en las situacio-nes de delincuencia. Para Andry, más que la ausencia depadre o madre, es «la existencia de una relación perturbadaentre padre e hijo», la que se podría poner en relación con uneventual comportamiento delincuente del niño.

Pero todo esto cobra poca importancia en los años 60 y 70en los que continua la marginalización teórica de la plaza delpadre ligada a la preponderancia acordada a la madre en laeducación, también son años de crítica virulenta hacia laposición patriarcal del hombre en la familia.

El crecimiento económico se acompaña de movimientosculturales y políticos que van, de una manera o de otra a cri-ticar un modelo de sociedad profundamente burguesa en suestructura socio-económica y en la organización «patriar-cal» que le corresponde

Diferentes trabajos filosóficos, históricos, sociológicos,etnográficos y feministas dejan entrever una nueva relaciónparental, donde el padre comienza a encontrar un nuevolugar.

Es una época en que muchas certezas se cuestionan, y sebuscan nuevos lugares para el niño, para la madre, y sobretodo para el padre.

A destacar Françoise Dolto, lacaniana, y bastante indepen-diente en sus puntos de vista, de sus predecesores (M. Klein,A. Freud, D. Winnicott), concibe una orientación de lainfancia que se podría definir según los paradigmas indica-dos por los títulos de ciertas de sus obras: Au jeu du désir,Tout est langage et La cause des enfants (1981, 1987, 1985).

Su orientación está basada fundamentalmente sobre el len-guaje, lo que implica parler vrai, como actitud hacia el niño.



La originalidad de Dolto es el establecer con el niño un diá-logo particular, y mostrar que este diálogo puede ser esta-blecido por todos, tanto por el padre como por la madre, sinestablecer diferencias en este diálogo. No supone que el niñovaya a comprender todas las palabras de forma innata, peroque reconoce una comunicación a través del lenguaje, reco-nociendo los afectos subyacentes, y los hechos de su histo-ria.

Dolto afirmaba: «Que los padres sepan que no es por el con-tacto físico sino por la palabra, que pueden ser amados y res-petados por sus niños».

Después de los años 70, en los que las mujeres ganaron enautonomía, comienzan a precisarse las inquietudes socialesen relación a la paternidad.

Con la llegada de los años 80, el modelo patriarcal de fami-lia parece estar superado, la mujer tiene responsabilidadesprofesionales, lo que implica la separación cada vez másprecoz del niño con su madre. Al mismo tiempo el niño es elcentro de la vida familiar y de las preocupaciones públicas,encontrándose la conciencia de la infancia «exacerbada».

Bernard This, psicoanalista lacaniano, compañero de F.Dolto, en Le père, acte de naissance, insiste sobre el hechode que el bebé existe ya antes del nacimiento, y que el padrepresenta frecuentemente manifestaciones psicológicasdurante el embarazo de su mujer. Esto recuerda la couvade,conocida de ciertos etnólogos, por la que los padres partici-pan simbólicamente del embarazo y del parto.

Esta participación inconsciente del padre en la gestación,reactiva de alguna manera los fantasmas infantiles de emba-razo, aunque algunos autores se resisten a reconocer esto.

«El nacimiento del bebé le hace vivir al padre emocionesarcaicas que no pueden más que somatizarse» (This, 1980).

This insiste en la importancia de la voz como primer objetode nuestras pulsiones, cuestionando la teoría de Freud y sussucesores que decían que es el pecho materno el primerobjeto capaz de satisfacer las necesidades.



Diversos trabajos han mostrado que, en el útero, el bebéescucha primero las voces graves, es decir al padre antes quela madre (J. Feijoo y M. C. Busnel).

Para This, la paternidad está esencialmente relacionada conel hecho de hablar, «es la palabra quien nos constituye comopadre, hijo o hija. Es la palabra quien nos hace nacer. Exis-timos como sujetos en tanto que estamos representados porun significante».

Según Eugénie Lemoine, si el marido ha acompañado dema-siado a su mujer durante el embarazo, puede tomar un papelfemenino.

B. This se opondrá a esta posición, así como otros psicoana-listas; p. ej. Olivier (1994) afirmará:

«¿Cómo poder decir o escribir que un padre no podrá serquerido a través del contacto físico, si esta es la única mane-ra de entrar en la burbuja del bebé, que durante los primerosmeses sólo se puede guiar por el olor del cuerpo del otro, porel holding (la manera de coger al bebé) del otro, la canciónque hace la voz del otro?

Geneviève Delaisi de Parseval, psicoanalista y etnóloga, ensu libro La part du père, enuncia que «en relación a la pro-creación, el hombre y la mujer, el padre y la madre, tienenun funcionamiento psíquico parecido. Son seres humanosantes de ser seres sexuados. Hombres y mujeres tienen encomún la misma bisexualidad de origen (primero embrioló-gica y después psíquica), y su dependencia hacia la madre»(1981).En términos psicoanalíticos, pone el acento sobreelementos pregenitales.

La autora realiza comparaciones etnológicas, y encuentraque «las diferencias y ventajas de un sexo en relación al otrodivergen según las sociedades, son construcciones, fruto defactores ideológicos y culturales. parece que las sociedadesjudeo-cristianas han puesto mucho énfasis sobre el vectorúterus, confundiendo maternidad, embarazo y parto. Parale-lamente, han identificado paternidad con el esperma fecun-dante».

Las teorías de la carencia de cuidados maternos vinieron aformalizar sobre el plan conceptual esta determinación his-



tórica inscrita en nuestra cultura. De esta manera, el padre seencontró amputado de una parte de su paternidad, la másafectiva, la más arcaica, no pudiéndose permitir los fantas-mas ligados a su estado, durante el embarazo de su mujer.

Pero la madre también se encuentra atrapada en una expe-riencia de embarazo presentada como maravillosa, gloriosa,en un parto que tiene que pasar como si se tratase de un exa-men, y en un postparto que se supone que tiene que ser ideal,en una fusión simbiótica con el bebé». Muchas madres no sereconocen en esta descripción idílica, y muchos padres sequejan de sentirse excluidos de esta relación privilegiadamadre-bebé.

La autora, como psicoanalista y etnóloga, pone en evidenciala importancia de los dos fluidos, leche y esperma, que sonpara muchas sociedades, substancias equivalentes en elhecho de ser padre o madre.

Actualmente, en los nuevos modelos de familia, influencia-dos por las transformaciones sociales, la procreación esfruto de la reflexión, e implica una relación más afectiva,menos autoritaria del padre con sus hijos. No obstante, ladiversidad de situaciones parentales es grande, y no siempreson aceptadas todas (PMA, familias mono parentales, pare-jas homosexuales etc). En este trabajo no voy a desarrollarestas situaciones.

Representaciones culturales de la paternidad y de lainfancia

Las podríamos definir como «una forma de conocimientosocialmente compartido, que tiene un sentido práctico y queconverge en la construcción de una realidad común a unconjunto social», siendo además, «un sistema de interpreta-ción que rige nuestra relación con el mundo y los otros,orientan y organizan las conductas y las comunicacionessociales» (Jodelet, D.).

Estas representaciones culturales forman parte de nosotros yparece ser una pauta que se transmite consciente e incons-cientemente sobre un modelo esperado de conducta paren-tal. Operando desde el imaginario social, hace cuerpo en elespacio psíquico familiar e individual, generando actitudesespecíficas sobre el ser padres.



Se puede tomar como un aspecto de la integración del suje-to a su entorno cultural.

Podemos encontrar una serie de representaciones culturalesde la paternidad; así se esperaría de un padre:

- Que se aleje lo más posible de la imagen de un padreautoritario.

- Que no tenga una actitud directriz, ni directamentedominante (siendo el niño el que muchas veces «dirija»el desarrollo).

- Que a veces anteponga los «derechos» del niño a suspropios deseos (para evitarle sufrimientos o traumas ensu desarrollo).

- Que sea «amigo» de su hijo, borrando las diferenciasgeneracionales.

- Que delegue precozmente en otros técnicos parte de laeducación del niño (y no en las experiencias de sus mayo-res, abuelos, ni de sí mismos como padres).

En este último aspecto, el sociólogo C. Filgueira (1996)plantea que la «pérdida de funciones de la familia es uno delos rasgos más notables de las tendencias sociales de nues-tro tiempo. Históricamente muchas de las funciones tradi-cionales que en el pasado se asociaban a la unidad familiarhan sido transferidas total o parcialmente a otras institucio-nes especializadas de la sociedad, por ej. ha habido unatransferencia de buena parte de las funciones de socializa-ción y educación hacia otras instituciones específicas».

En relación al niño actual, nos inclinaríamos a pensarlocomo:

- Activo

- Espontáneo

- Explorador

- Persistente



- Autónomo

- Precoz (motriz e intelectualmente)

- En casi permanente interacción

Por supuesto que no es la única imagen de niño en nuestracultura, y también existen otras formas de ubicar el niñosegún otros grupos sociales.

Lo que sí podemos afirmar es que ha habido un cambioimportante en el status del niño en nuestra cultura. El histo-riador L. de Mause (1982) plantea un cambio importante enla segunda mitad del siglo XX, «el niño sabe mejor que lospadres lo que necesita en cada etapa de la vida e implica laplena participación de ambos padres en el desarrollo de lavida del niño, esforzándose por empatizar con él y satisfacersus necesidades peculiares y crecientes».

A diferencia de otras épocas no se tendería a golpearles nireprimirles. Se buscaría responder continuamente a susnecesidades, jugar con él, tolerar sus regresiones, estar a suservicio y proporcionar los objetos adecuados a sus interesesy evolución.

El autor plantea como resultado de esa educación ideal, «unniño amable, sincero, que nunca está deprimido, que nuncatiene un comportamiento imitativo, de voluntad firme, y enabsoluto intimidado por la autoridad». Este hijo ideal estaríaen relación con un cambio radical de la función paterna.

¿El padre y la madre son iguales?

¿En qué momento el padre puede ejercer una influencia sen-sible en el comportamiento del niño? A esta pregunta, obs-tetras, pediatras y psicogenetistas afirman que, tanto el padrecomo la madre, influyen en el niño desde el comienzo de suexistencia. El estudio de las interacciones precoces nosmuestra que el bebé percibe diferencias entre el comporta-miento del padre y de la madre, aunque esto sólo lo sitúaprobablemente desde el punto de vista identitario, no perci-biendo todavía al padre en tanto que padre.



Algunos autores plantean que ya desde el embarazo y por lapresencia de las ecografías se daría en el padre una reorga-nización de la imagen de sí mismo y de sus identificacionesintergeneracionales (Cupa y col, 2000). El mismo autor sos-tiene en 1999 que en relación a las crisis de llanto, los padresse sienten incompetentes, tienen sentimientos de impotenciay a veces de rivalidad con la madre del bebé.

Durante los seis primeros meses, el bebé da pruebas dereconocer a su padre y a su madre, y a comunicarse de formadiferente con cada uno de ellos. Es el padre el que tiene queaceptar activamente tomar ese lugar afectivo al lado de lamadre, pudiendo representar una figura de tercero presim-bólico. Recientemente, E. Fivaz (Lausanne) muestra comolos bebés de meses pueden funcionar de modo triádico, esta-bleciendo momentos de interacción a dos y a tres en alter-nancia.

Algunas investigaciones muestran cómo los padres tienenuna interacción más excitante e intensa que las madres, seenganchan a juegos más físicos (Frascarolo, F. 1997).

Referente al lenguaje, los padres utilizan más palabras téc-nicas que las madres (Ratner, 1988).

Los padres tienden a hablarles menos y a tener una interac-ción más física (F. Labrell, 1997).

En cuanto al apego, durante el último trimestre del primeraño, el niño es capaz de expresar una preferencia por la figu-ra de apego principal. Desde los trabajos de Main (1981) yGrossmann (1981), se sabe que el tipo de apego (seguro,evitante o ambivalente) puede ser diferente según que elniño esté en presencia de su padre o de su madre.

Al parecer los padres tienen más propensión que las madresa abrir el universo del niño hacia las relaciones interperso-nales y hacia la cultura. Se muestra más diferenciador que lamadre, sobre todo si se trata de un varón.

¿Pero es el mismo el cuidado que pueda hacer un padre ouna madre del niño a diferentes edades?, ¿al sostener deforma extrema la pluralización de funciones, no caemos enel riesgo de desmentir la diferencia?, esta indiferenciaciónpodría tener repercusiones sobre las diferencias de genera-



ciones, lo cual podría reflejarse en la estructuración psíqui-ca del niño.

D. Gil (2002) plantea lo siguiente: «El padre puede hacer lomismo que la madre pero lo hace de forma diferente. Estasdiferencias no son expresión de una diferencia de esenciaentre el hombre y la mujer sino que son diferencias cultura-les».

Una visión del padre como proceso

¿Pero quién es este enigmático padre?, ¿no será como lossueños, que olvidamos?

Creo que el padre no es sólo una representación mental está-tica, sino el elemento de una dinámica psíquica a lo largo dediferentes etapas del desarrollo.

En periodo preedípico, el padre no tiene una función sepa-radora. Todo parece indicar que ejerce una función de unióny de contextualización en relación a la díada madre-bebé.

Estoy de acuerdo con F. Hurstel (2001) que señala que desdeel nacimiento, el padre mediatiza la relación de intimidadmadre-bebé, esta es una función de holding, de envoltura dela relación de intimidad, que ayudaría a organizar la dife-rencia de los lugares dentro de la parentalidad.

A mi parecer la perspectiva lacaniana no es procesual, decirque el padre castra la madre, no significa que sólo asumaesta función, al mismo tiempo son posibles funciones deunión. En realidad, todo depende sin duda del nivel que seesté observando.

Efectivamente, el padre preedípico tiene un papel de apoyo,de continente de la díada madre-bebé, incluso yo diría dedefensa contra la posición depresiva, mientras que el padreedípico tiene un papel diferenciador, separador.

La construcción del espacio paternal parece indisociable delacceso a la diferencia generacional, bien que inicialmente elpadre puede ser percibido por el niño como otro bebé de lamadre (fantasma del nido de bebés evocado por F. Tustin).La idea fundamental de todo esto es que el espacio paternalno es una construcción maternal propuesta, sino una cocons-



trucción de la díada madre-bebé, que se va construyendoprogresivamente, con oscilaciones y alternancias entre losaspectos de tercero reparador y separador.

Hacia una coparentalidad. Cambios en laestructuración psíquica del niño actual

La coparentalidad la podríamos entender como una forma dellevar adelante la tarea de ser padres de una forma compar-tida, sin delegar aspectos prácticos de la crianza en la madreúnicamente, como se daba en otra época (P. Malrieu, 2001).

Esto configura un cambio importante en el plano de las men-talidades y las costumbres culturales, lo que implica unamodificación significativa de papeles.

Pero también hay situaciones que hacen pensar en que estacoparentalidad es llevada al extremo, y la pluralización de lafunción paterna parece deslizarse hacia una indiferenciaciónde papeles (algunos padres dicen: «nos embarazamos», «loparimos», «lo amamantamos», «nos despertamos con él»,«elegimos todo juntos»). En estos casos extremos dejaría dehaber un plano simbólico de coparticipación, para pasarconcretamente a una estructura única de tres, se pasaría alniño rey (Lebovici S., 2001). De esta manera el padre seacercaría de una forma particular a su hijo, deseando y espe-rando que su hijo cumpla una serie de anhelos que le sonpropios.

De esto viene probablemente la idea muy actual de que «hayque estimular muy tempranamente al niño para que desarro-lle desde el principio sus potencialidades». De esta maneralo que cuenta es el futuro del niño, el fantasma fálico subya-cente es que «ese hijo alcanzaría un desarrollo pleno de suspotencialidades», quedando el pasado relegado a un segun-do plano, casi desalojado. La infancia sería «una edad deespera», y los niños «los hombres del futuro».

Varios autores señalan una modificación de lo público y pri-vado en la familia.

El historiador G. Caetano (1997) señala que «también lafamilia pierde crecientemente las funciones de cría y de laeducación de los hijos. Ámbitos considerados como íntimosde la esfera privada». Esta subjetividad externalizada cobra



vigencia en el niño a través de la importancia de que seexprese, sea espontáneo, y no de muestras de pasividad o deinhibición.

Todo esto tiene efectos sobre la transmisión de la cadenageneracional. En ese apuro por crecer y en esa búsqueda desaberes y completudes, no tiene un lugar la generación delos abuelos. En muchas situaciones, se iría estableciendo unborramiento de las diferencias de generaciones, en esaestructura de tres, en ese olvido del pasado.

En el niño, generalmente muy estimulado cognitivamente,comienza a darse un apego especial con los padres, a vecestiránico, emergiendo ciertas dificultades que preocupanmucho a los padres actuales: los límites y la inquietud.

Inquietud que podría ser el resultado de una dificultad porparte de los padres a contener las pulsiones de los niños,quedando el niño abandonado a sus impulsos, con la consi-guiente hiperexcitación que puede llevar en muchos casos adiagnosticar erróneamente de síndrome de hiperactividad ydéficit de atención.

Son niños que al no haber integrado la diferencia de genera-ciones, entre otras cosas, tiene dificultades en la tolerancia ala frustración, y a la exclusión. No han adquirido la capaci-dad de estar solos (Winnicott), los padres dicen que nosaben jugar solos, salvo a juegos de videos games. En estosniños la capacidad de simbolización se ve muy comprome-tida.

El padre en la consulta terapéutica

A pesar de los cambios de la familia, el padre continuaestando ausente de las consultas.

Por lo que se observa en la mayoría de las familias, lasmadres trabajan fuera y dentro de casa, y los padres siguendedicándose casi exclusivamente al trabajo, incorporándosecon lentitud a las tareas domésticas y al cuidado de los hijos.En la consulta de adolescentes, estos acuden a veces solos,y aunque les acompañen uno o ambos padres, suele darseprioridad en las primeras entrevistas, al adolescente, que-dando para más adelante la visita con los padres.



Cuando el padre no acude a la primera entrevista se le sueledecir a la madre que es importante que venga a la de formu-lación diagnóstica, una vez realizada la exploración del niñoy recopilados los datos de la anamnesis.

La poca presencia del padre en las visitas favorece el hechode que, en ocasiones, se le haga depositario de aspectos quese ven relacionados con la problemática del niño. Estosaspectos pueden ser reales o formar parte del imaginario deproyecciones e identificaciones familiares o maternas.

Podemos hacer diferentes hipótesis en relación a la ausenciadel padre de las consultas:

- A veces el padre no acude porque no cree nuestra con-sulta necesaria o útil.

- También puede que la madre lo excluya porque sientaque la consulta es sólo competencia suya o como expre-sión de la relación tan estrecha que tiene con el niño.

- En casos de separación o divorcio, el padre suele que-dar muy descolgado de la familia, quizás por exclusión opor desentendimiento.

- Cuando el padre se encuentra en una situación difícil(alcoholismo, drogas, violencia, trastorno mental severo).

- A veces asiste como acompañante de la madre, dele-gando en ella la observación y preocupación del niño.

- Otros pueden mostrarse escépticos al principio e incor-porarse progresivamente, si van viendo que considera-mos su aportación importante y necesaria.

- En otros casos su ausencia se ve contrarrestada por loscomentarios de la madre, que nos da la visión que elpadre tiene del niño según lo que la pareja ha podido con-versar.

Evidentemente, hay casos en que el padre acude y participaactivamente, o incluso viene por iniciativa propia, mostran-do preocupación por ayudar y entender al niño, pero son unaminoría. En las consultas terapéuticas padres-niño, se va ainvestigar la dinámica interactiva familiar, y tratar si es pato-



lógica. No se van a hacer diferencias entre padre y madre,siendo la interacción conjunta, el resultado de sus proyec-ciones e identificaciones (Los escenarios narcisistas de laparentalidad, J. Manzano, F. Palacio).

Bibliografía

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3. El yo y el ello, 1923, Obras completas de S. Freud. Ed.Biblioteca Nueva.

4. La identificación, 1921, Obras completas de Freud. Ed.Biblioteca Nueva.

5. Tótem y tabú, 1913, Obras completas de Freud. Ed.Biblioteca Nueva.

6. L’être- bébé, B. Golse, PUF, pag 149-170.

7. L’Enfant, la mère et la question du père, G. Neyrand,PUF, 2000.

8. Cambios en la paternidad: Reflexiones sobre algunosefectos en el psiquismo del niño de hoy, V. Guerra, 2003.Trabajo presentado en las Jornadas La paternidad hoy,organizadas por AUDEPP.

9. Introducción a la obra de Mélanie Klein, H. Segal, PUF,2003.

10. La problématique paternelle, Chantal Zaouche-Gaudron, ERES, 2001.



¿Es necesaria una nueva «reformapsiquiátrica»?

Una reflexión sobre la necesidad de cambiar nuestrossistemas, métodos y dispositivos teniendo en cuenta la

experiencia asistencial y organizativa y los datoscientíficos actualizados

Autor

Jorge L. TizónPsiquiatra, psicólogo, psicoanalista. Director del Equipo dePrevención en Salud Mental - EAPPP (Equip d’AtencióPrecoç als Pacients amb risc de Psicosi). Institut Catalá dela Salut. C/ Córsega 544, [email protected]

Hace poco ha sido publicado por el Ministerio de Sanidad yConsumo el libro que resume los fundamentos, preparacióny desarrollo de lo que en España se llamó –y se sigue lla-mando— la reforma psiquiátrica. Fundamentalmente, laslíneas básicas de esa reforma fueron plasmadas en el Infor-me de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátri-ca de abril de 1985. Con el impulso de Ernst Lluch comoministro, muchas de tales propuestas fueron más tarde con-vertidas en norma social al ser recogidas en buena medidapor la Ley General de Sanidad de 1986. El eje central delInforme de la Comisión Ministerial, tal como lo resumeAntonio Espino Granado, que fue Secretario de la misma,consistía en crear un nuevo modelo de atención a la saludmental orientado a la comunidad e integrado en la sanidad.Un nuevo modelo que, como apuntaban los primeros borra-dores de la Ley General de Sanidad, primara la territoriali-zación de la sanidad, una actitud preventiva, comunitaria yde salud pública, y una nueva valoración del papel de laatención primaria en el conjunto de la sanidad. Consecuen-temente, la Reforma Psiquiátrica propuesta se basaba en losprincipios de 1) Evitar la marginación de los pacientes psi-


cóticos y, en general, de los pacientes psiquiátricos. 2) Con-siderar por tanto que los «trastornos psiquiátricos» deben seratendidos a todos los niveles por la red sanitaria pública. 3)Intentar tratamientos menos marginadores y, por lo tanto,más comunitarios. 4) Para lo cual se precisaba una disminu-ción importante de las tasas de pacientes internados y de laduración de dichos internamientos o ingresos. 5) Promoverun modelo de atención psiquiátrica basado en las aportacio-nes de todas las redes sociales, profesionalizadas y no pro-fesionalizadas y, en particular, de la atención primaria desalud.

La «reforma psiquiátrica» así entendida ha supuesto unindudable avance no sólo en los modelos, sino también en elcuidado de los trastornos mentales en nuestra sociedad y, enparticular, en el cuidado de los más graves de ellos: lospacientes afectados por las psicosis. Pero con poco quereflexionemos hoy sobre la realidad de la aplicación de lareforma, de entrada hemos de recordar que no todos susobjetivos se han desarrollado suficientemente, ni su aplica-ción ha sido homogénea en las diversas autonomías del esta-do español. Quedan aún por alcanzar muchos de sus objeti-vos secundarios y, en especial, el desarrollo de los diversosdispositivos y medios comunitarios, no hospitalarios, parauna adecuada oportunidad y continuidad de los cuidados.Pero el cambio en los modelos de asistencia y, en algunoscasos, el planteamiento de nuevos modelos avanzados, aúnhoy incipientes, como los de detección y atención precoz delas psicosis, nos han proporcionado conocimientos, expe-riencia e instrumentos para plantearnos ya la reforma de lareforma o, si lo quieren ustedes, una nueva reforma psiquiá-trica.

En efecto, cada vez es más evidente que hemos de replante-arnos ya la eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad yaccesibilidad de nuestros sistemas de atención a los trastor-nos mentales. Veintidós años después, a pesar de una ciertadignificación de la atención y el cuidado de los pacientespsiquiátricos y, en particular, de los pacientes con psicosis,estamos viviendo en unos países y en una época en la cualese tratamiento se ha hecho más unidimensional, más estre-cho, menos adecuado al conjunto de nuestros conocimientoscientíficos sobre los trastornos mentales. Las tardes ynoches de las calles de nuestras metrópolis, con su crecien-te plétora de marginados y sumergidos transitando por ellas,


¿Es necesaria una nueva «reforma psiquiátrica»?

durmiendo en bancos, rincones, cajeros automáticos, corni-sas, estaciones, barracas, jardines, cuchitriles, son una buenamuestra de lo poco eficaz y eficiente, o tal vez de lo escasa-mente accesible y dotado de oportunidad asistencial denuestro sistema de ayuda a esas personas, muchas de ellasafectadas de trastornos mentales a los cuales se sobreañadenmarginaciones sociales graves. Y no nos dejemos confundiraquí tampoco por el fenómeno de la inmigración extraco-munitaria: Es cierto que muchos inmigrantes también duer-men o viven en nuestros lugares públicos, pero sólo tempo-ralmente. Incluso en ocasiones, cuando lo hacen, es en fami-lia o comunidad; en campamentos o grupos organizados porellos mismos en nuestros bosques, campos, barriadas, fábri-cas y tinglados abandonados... Pero los que permanecen enesa situación, inmigrantes o no, a menudo padecen numero-sos síntomas de trastornos mentales graves. Y un tipo de sín-tomas y trastornos que nuestra asistencia social y psiquiátri-ca cada vez se muestra más incapaz de integrar, vincular,atender. Entre otras cosas, por la propia tendencia del tras-torno, que, como suelo decir, lleva a esos sujetos a «perder-se en los intersticios sociales y en sus propios repliegues psí-quicos». Como ocurre con muchos de los pacientes quecometen actos héteroagresivos de los hoy estereotipados conla etiqueta de violencia de genero.

Hace poco he escrito acerca de cómo la historia muestra queel cuidado amplio, integral y acogedor de las marginaciones,de los marginados y, de entre ellos, de los más marginadosde los marginados, los psicóticos, los locos, mejora en losmomentos de mayor libertad, impulso cultural, democracia.En sentido contrario, esos cuidados integrales se ven feroz-mente restringidos por los regímenes autoritarios, las gue-rras, la opresión: Con el máximo exponente del régimennacional-socialista, durante el cual, con la colaboración acti-va del establishment psiquiátrico, gran parte de los pacien-tes con trastornos mentales fueron primero esterilizados ymás tarde, directamente exterminados, no sólo en al Alema-nia nazi, sino también en otros países.

En consecuencia, hay datos para defender la idea de que unindicador claro de la democracia real, de la democraciasocial reinante o ausente en una sociedad dada, consiste enlos sistemas, medios y actitudes con los cuales esa sociedadcuida a sus pacientes con psicosis y, en general, sus propiastendencias marginadoras.



Hoy está claro que esas tendencias marginadoras estántomando nueva fuerza, y también en el ámbito de la asisten-cia psiquiátrica. Para que eso suceda así, actúa la presiónconjugada de al menos dos expresiones sociales contempo-ráneas: Por un lado, el progresivo incremento de la intole-rancia en nuestras sociedades de consumo (que no de bien-estar). Por otro, la progresiva unidimensionalización y uni-formización del pensamiento psicopatológico y psiquiátrico.La psiquiatría oficial de muchos países del primer mundo eshoy tan equivalente a una especie de breviario psicofarma-cológico, que en 2004, Loren Mosher, un famoso psiquiatranorteamericano, recientemente fallecido, llegó a permitirsela broma de renombrar a la APA (American PsychiatricAssociation) como APA: American PsychopharmacologicAssociation.

Ese proceso de marginación resulta aún más lamentablecuando coincide con algo que podía ser un resultado positi-vo de la reforma psiquiátrica: el aumento significativo quese ha dado en muchos países europeos y, desde luego, enEspaña, de los presupuestos dedicados a la asistencia ensalud mental e incluso a la investigación en salud mental.Los datos proporcionados por la OMS y otras organizacio-nes sanitarias y sociales, en el sentido de que los trastornosmentales se están convirtiendo en el primer azote de nuestromundo, contribuyen no poco a ese importante crecimiento,logrado en parte gracias a un cierto «catastrofismo» más omenos controlado. Pero hay algo que llama la atencióninmediatamente: con tanta y tanta investigación que al pare-cer se realiza, ¡qué pocos cambios duraderos se plasman ennuestros dispositivos y organizaciones globales de saludmental!

Por eso decía que tal vez ya va siendo hora de comenzar apensar en una cuarta reforma (de la asistencia) psiquiátrica.Para atender a los individuos psicóticos, a los locos, la socie-dad ha ido dando una serie de pasos, casi todos ellos coinci-dentes con el aumento de la urbanización y los problemas deorden público que esos pacientes manifiestan en las ciuda-des (y más, en las ciudades sometidas a un proceso de des-integración y marginación, como son muchas de las metró-polis de nuestros días). En las comunidades rurales o primi-tivas, los psicóticos siempre han tenido un lugar propio, aveces especialmente cuidado o dignificado, como en el casode muchos de los pueblos de las praderas norteamericanas.



Pero conforme la urbanización ha ido creciendo junto con lahumanidad, y en parte a causa de las reducidas capacidadesde integrarse en el mercado de trabajo de estos pacientes, latendencia a marginarlos en las ciudades ha sido durantesiglos imparablemente creciente. Por eso, tarde o temprano,todas las sociedades y culturas urbanitas han tenido que ircreando lugares y medios para intentar contener a dichospacientes y los problemas de orden público y salud socialque plantean.

Primero se les proporcionó algún lugar donde vivir en elcaso de que no fueran acogidos por sus comunidades ynúcleos vivenciales naturales, movimiento que se realizó endiversos pueblos y culturas antes que en la nuestra: porejemplo, en el mundo árabe, a partir del siglo IX de nuestraera. En la cristiandad una reforma similar tal vez tardó másaños o más siglos, pero las realizaciones en Valencia del reyMartín «el Humano» y el padre Jofré o determinadas actitu-des antimarginación de varios de los teólogos españoles delSiglo de Oro, nos permiten hablar de una primera reformapsiquiátrica. La segunda, conseguida alrededor de los idea-les y los cambios sociales logrados por la Revolución fran-cesa, sería la que les concedió los derechos cívicos y, por lotanto, los derechos a un tratamiento como sujetos (de dere-cho), y a un tratamiento psicológico (el tratamiento moral).La tercera reforma, a finales del XX. De ella fue un buenexponente nuestra Ley General de Sanidad. A nivel ideoló-gico-asistencial tuvo su línea de fuerza más popular y másconocida en la abolición de los manicomios, de los nosoco-mios: de casas de asilo y refugio, habían llegado a conver-tirse nuevamente en marginadores lugares e institucionespara disociar y ocultar la marginación. Empero, la creaciónde nuevos servicios comunitarios en sustitución de esas ins-tituciones ha tenido un desarrollo desigual, y, además, cadavez menos comunitario, es decir, menos integrador de lascapacidades curativas de las relaciones sociales, las redessociales, los núcleos vivenciales naturales de la población.Es un dato que nos impulsa a comenzar a pensar en la nece-sidad de una nueva reforma psiquiátrica, o, más exactamen-te, en una nueva reforma de la atención a la salud mental.Tal vez resulta urgente ya reflexionar acerca de una nuevareforma a fondo, y no sólo para los pacientes con psicosis:el sobrediagnóstico y sobretratamiento de la depresión; elaventurerismo ya no sólo antipsicológico, sino también anti-neurológico ampliamente desplegado para el tratamiento



con psicofármacos durante años de millones de niños delprimer mundo, incluso con derivados anfetamínicos; lamedicalización y psiquiatrización masiva de los procesos deduelo y ante las pérdidas afectivas; la creación y re-creaciónde novísimas enfermedades psiquiátricas siempre con unabase genética segura, pero siempre evanescente, son otrosmuchos ejemplos y ámbitos que hacen pensar en la necesi-dad de tal reforma. Incluso en países y lugares, como elnuestro, en los cuales la tercera reforma no ha llegado a des-arrollarse completamente.

Esa nueva reforma de la asistencia psiquiátrica hoy sabemosque deberá tener en cuenta tratamientos con más componen-tes que los estrictamente biológicos, e instituciones asisten-ciales mucho más diferenciadas que los meros servicios depsiquiatría hospitalarios y los servicios supuestamentecomunitarios dedicados a expender fármacos al por mayor.Pero, por otra parte, esa nueva reforma, si no queremos quefracase por sus costos exorbitantes e insostenibles para nues-tras sociedades (fundamentalmente farmacológicos), habráde incluir la revalorización de los cuidados realizados porlos propios núcleos vivenciales naturales de la población(familia, allegados, amigos, vecinos...) y de su red social(organizaciones recreativas, asociativas, culturales y deenseñanza, deportivas, religiosas, ideológicas, etc.): en esesentido, el gran reto para los profesionales de la salud y lasalud mental del siglo XXI consistirá ser capaces de integrartratamientos diferentes de los estrictamente médico-biológi-cos y, al tiempo, ser capaces de apoyar e integrar las capaci-dades cuidantes de esas redes sociales, es decir de las rela-ciones humanas y de las relaciones sociales.

En el ámbito del cuidado de los pacientes con psicosis, porejemplo, hoy sabemos que, por las características de los ser-vicios de salud occidentales, el primer contacto de lospacientes afectados con los profesionales de la atención a lasalud mental, suele realizarse con la aparición de los sínto-mas y trastornos psicosociales de lo que llamamos primerepisodio o primer brote. De entre tales síntomas, los másconocidos a nivel popular son las alucinaciones visuales yauditivas, las delusiones o delirios, los comportamientosbizarros, etc. Pero hoy sabemos que, cuando esos pacientesson detectados por las redes sanitarias de nuestros avanza-dos países... ¡llevan al menos entre 1 y 5 años padeciendo ymostrando síntomas y conflictos psicóticos! Es evidente que



en nuestras sociedades tecnológicas padecemos ahí un pro-fundo escotoma o pozo negro, una grave tendencia a diso-ciar tales manifestaciones de forma que no sabemos recono-cerlas precozmente. Con la repercusión sobreañadida de quehoy comenzamos a poseer datos acerca de la mejor evolu-ción de dichos pacientes si son tratados precozmente. Enparticular, si son tratados antes de que estructuren su delu-sión, su delirio, y se marginen a nivel biopsicosocial de lasociedad y de sus propios allegados. Pero para ello, en vezde dominar en nuestras sociedades esas tendencias disocia-doras con respecto a las psicosis y a los psicóticos, a loslocos, debería predominar una tendencia a los cuidados pre-coces de las relaciones humanas, una tendencia preventivahacia al menos tres grupos de personas. En primer lugar,hacia los que nosotros llamamos menores altamente vulne-rables, es decir, adolescentes y niños con acumulación defactores de riesgo: hijos de padres con patología mental,familias muy desestructuradas, niños con enfermedades cró-nicas, genéticas o enfermedades y problemas perinatalesgraves… En segundo lugar, hacia los sujetos en riesgo depsicosis: sobre todo, jóvenes que presentan suspicacia, cam-bios de humor y retraimiento extremos, alteraciones delsueño, aislamiento social, educacional o laboral, episodiosde violencia no integrada, patrones desestructurados de con-sumo de drogas… En tercer lugar, hacia los sujetos en pri-mer episodio psicótico reconocido, cuando el trastorno ya seha manifestado en toda su gravedad en las redes profesiona-lizadas. El objetivo en estos casos sería disminuir, en lamedida de lo posible, la cronificación y marginación que untrastorno psicótico conlleva en nuestras sociedades. Porcierto: Una labor que, en esos momentos de la evolución delestudio de las psicosis, hasta hace poco, entendíamos comoprevención secundaria, y que hoy tal vez hemos de pasar aentender como prevención terciaria.

Efectivamente ¿cómo definimos hoy ese «primer episodio»?¿Cuando el paciente consulta y es diagnosticado por prime-ra vez por un psiquiatra extra o intrahospitalario? Probable-mente, en ese caso, lleva ya evolucionando con sus síntomasentre uno y cinco años por término medio, y ha padecidodiversas agudizaciones de dicho proceso que el propiopaciente y su medio han contenido, mal que bien, mediantesus medios y sistemas de contención «profanos», no profe-sionales. Hoy sabemos que, con seguridad, incluso la sinto-matología abiertamente psicótica (ideas delirantes, trastor-



nos del pensamiento, aislamiento social, alucinaciones…)han aparecido años antes. En gran medida, si las redes sani-tarias, de orden público o escolares detectan el trastorno esporque sus manifestaciones han llegado a un nivel de des-contención o incontinencia que promueven alarma social oalteraciones del orden público: En nuestro país, uno de lossíntomas precoces, diferente con respecto a otras investiga-ciones foráneas sobre ese mismo tema, consiste en laspeleas y acciones extrañas o bizarras que implican una cier-ta dosis de violencia, que, más de cerca, puede verse comoespecialmente descontextualizada.

Pero no nos engañemos: A pesar de que a este tipo depacientes, sujetos al fin y al cabo, les introduzcamos juntocon sus familias en los tratamientos combinados que hoysabemos indispensables, hemos de estar preparados parasoportar lo poco espectaculares de nuestros resultados, enespecial sobre lo que suelen llamarse síntomas en negativo:abulia, aparente indiferencia afectiva, incapacidad ejecutiva,trastornos emocionales y del pensamiento diversos... Nohemos de sobrevalorar pues nuestras posibilidades terapéu-ticas en un trastorno que, cuando lo diagnosticamos, ya escrónico y, hoy sabemos, de larga evolución. De ahí tambiénnuestra opinión acerca de cómo esa intervención, si de ver-dad quiere ser precoz y temprana, habría de hacerse bien enel período pre-prodrómico, sobre los menores altamente vul-nerables, o, como tarde, en el período prodrómico, en elmomento de manifestarse las graves ansiedades y conflictosprevios a la abierta manifestación social del trastorno. Ytanto en un caso como en otro, está claro que tal interven-ción o ayuda adaptada a las necesidades del paciente y sufamilia en la comunidad habría de ser predominantementepsicosocial y familiar, no exclusivamente farmacológica.Que habrá de estar basada, por un lado, en equipos interdis-ciplinarios realmente proactivos, que mantengan una actitudpreventiva especialmente basada en su inserción en las redessociales profesionales y semi-profesionalizadas. Por otrolado, intentado un cambio en los dispositivos de ingreso:Cada día resulta más patente la necesidad de disponer paraestos casos de verdaderas residencias de crisis según elmodelo, por ejemplo, de Pirkko Turpeinen en Helsinki (¿loque los hospitales de día no han podido llegar a ser enmuchos lugares de nuestra geografía?). Probablemente, sidispusiéramos de dichas instituciones blandas, realmentebien asistidas de cuidadores y profesionales de enfermería y



psicología-psiquiatría, con una buena dotación, sólo unpequeño porcentaje de los sujetos en psicosis aguda y sub-aguda necesitarían los carísimos ingresos en hospitalesgenerales y servicios de psiquiatría actuales. Y esas residen-cias para crisis, a pesar de su amplia dotación, resultan,desde luego, mucho más baratas y menos cronificadoras quelas megadosis y polifarmacopeas psiquiátricas habituales ennuestros pagos.

Tampoco nos engañemos en otro aspecto del asunto: Paraconseguir una mejoría sustancial en la atención a esos pro-blemas y personas, no bastará con un cambio importante enlos medios, modelos y sistemas de atención sanitaria. Senecesitará también un cambio importante en la actitud e ide-ología sociales sobre los mismos. Son cambios que deberíancontrarrestar algunas tendencias actuales, más marcadas enunas sociedades que en otras, hacia la marginación de esospacientes y hacia la unidimensionalización de sus cuidados. Pero un impulso solidario que hemos de tener muy en cuen-ta en este ámbito consiste en recordar una dura secuenciaque, parafraseando a Betty Joseph, he recordado en otrosmomentos: la marginación es una forma de violencia propiade determinadas situaciones sociales y, así como la margi-nación extrema engendra violencia, la violencia a su vezengendra desesperación y marginación.

Jorge L. TizónPsiquiatra, psicólogo, psicoanalista.Director del Equipo de Prevención en Salud Mental- EAPPP(Equipo de Atención Precoz a los Pacientes en riesgo de Psi-cosis)[email protected] Catalá de la SalutBarcelona



Et nunc manet in mey ahora permanece en mí

Autor

Francisco VaccariM.I.R. 4º año. Servicio de Psiquiatría. HospitalUniversitario Del Río Hortega. Junio, 2008.

«Hoy me sorprende esta aberración que me hacía creer que,cuanto más etéreo fuese mi amor, sería más digno de ella, laingenuidad de no preguntarme nunca si la haría feliz unamor tan descarnado… como ella me parecía toda alma y, decuerpo, toda fragilidad, no creía privarla de mucho al sus-traerle una parte de mí, que consideraba tan irrelevante queno podía dársela. Lo que me temo que ella no haya podidocomprender es que precisamente la fuerza espiritual de miamor inhibía todo deseo carnal. Yo sabía probar que eracapaz de sentir el impulso que procrea pero a condición deque no se mezclase con él nada de intelectual o de senti-mental…. ¿De qué está hecho nuestro amor entonces, mepreguntaba yo, si persiste a pesar del desmoronamiento detodos los elementos que lo componen?» (1).

Educado en una férrea moral protestante, puritano y hedo-nista, André Gide escribe este texto autobiográfico a lamuerte de su prima Madeleine Rondeaux, a quién consideróel amor de su vida y con quien vivió, en eterna crisis, unmatrimonio no consumado en cuarenta años. Lleno de con-tradicciones, tuvo una hija –Catherine– con la hija de sumejor amiga y fue fundamentalmente homosexual. Madelei-ne fue elegida por la propia madre de Gide para ser la mujerde su hijo antes de morir. La amaba sobremanera pero sepa-raba tajantemente el amor tierno de la pasión sexual. Cuan-do Gide decidió abandonarla, Madeleine se vengó, pues des-truyó todas las cartas que éste le había enviado, considera-das su obra maestra, en un acto violento, cruel y sin dejarrastro (1, 2). Como comentan José María Álvarez, RamónEsteban y François Sauvagnat en Fundamentos de psicopa-


tología psicoanalítica: «…para Lacan, el caso Gide se cons-truye alrededor de esta disociación entre el amor y eldeseo…» (3).

Así, siendo posiblemente esta relación el prototipo de unvínculo amoroso regido por el narcisismo me tomo la liber-tad de utilizar el título de esta obra: Et nunc manet in te (yahora permanece en ti) pero con un matiz de adaptación,grosero y sutil a la vez, tan contradictorio como la propiapatología narcisista: Et nunc manet in me.

El amor es altruismo y egoísmo a la vez. ¿Puede acaso unnarcisista amar? ¿Están estos sujetos condenados a andarvagabundos de una relación a otra por no poder encontrarsea sí mismos ni estar satisfechos con lo hallado?

Según Otto Kernberg, la capacidad para enamorarse será elpilar básico de la relación de pareja, pues indica ciertoslogros. En los narcisistas significa la capacidad para preocu-parse por el otro y sentir culpa, esperanza de superar la pro-funda desvalorización inconsciente del objeto de amor. Lapatología predominante que interfiere en una relación esta-ble y gratificante es el narcisismo patológico y la incapaci-dad de resolver los conflictos edípicos (4, 5, 6).

En este trabajo haremos un viaje por el mundo de las rela-ciones egocéntricas, haciendo primero una exploracióngeneral del narcisismo y de la relación amorosa. Luego, através de la línea más narcisista, veremos que ésta será pilar,característica y defecto de la misma. Finalizaremos centrán-donos en la dificultad de este tipo de sujetos para establecerlazos afectivos estables, maduros y duraderos.

A lo largo de este proyecto, que se ha ido volviendo cada vezmás arduo y complicado, existen dificultades en establecerexactamente qué es narcisismo, pues dependerá del enfoqueque se le quiera dar. El nuestro estará más bien basado enuna cualidad de ciertos neuróticos que les llevaría a condu-cirse en una determinada variedad de relaciones objetales.

El término narcisismo fue elegido por Paul Näcke paradesignar al individuo que toma como objeto sexual su pro-pio cuerpo y lo contempla con agrado, lo acaricia y lo besahasta llegar a una completa satisfacción. Sin embargo, en elpsicoanálisis freudiano, la conducta narcisista del enfermo


Et nunc manet in me (y ahora permanece en mí)

no sería ya una perversión sino que contemplaría al comple-mento libidinoso del egoísmo de la pulsión de conservación:La libido sustraída al mundo exterior ha sido aportada al Yo,sugiriendo así un estado al que podemos dar el nombre denarcisismo (7, 8, 9).

«Un día, Narciso (que enamora a muchos pero no corres-ponde a nadie) asomándose a una fuente de aguas límpidas,queda fascinado y profundamente enamorado de la imagenreflejada en las aguas, sin poder alejarse nunca más de aquellugar». Siendo éste su tormento, quizá producto de la maldi-ción de la despechada Eco quien mordazmente dice «pleguea los altos dioses, cuando estuviera él amando de esta suer-te, de esta suerte se esté desesperando». Narciso fallece, detristeza e inanición, en el intento de abrazar en el espejo alobjeto amado: «no es digna de huirse mi figura… ¿quién viojamás deseo semejante? mi pena y mi dolor es tan pujante,que en el verano de mi vida muero» (10).

De esta forma, para Aparicio, Ovidio pone de manifiesto elvalor mítico del narcisismo, que simboliza la autosuficienciade la perfección y la fascinación por esta autarquía, a la cualFreud dará luego un valor de estructura (9).

Cuando Jean Bergeret, en La personalidad normal y patoló-gica, habla del carácter narcisista nos dice que correspondea una adaptación relacional de la organización narcisistadifícil de distinguirlo de otros porque es un tipo de carácterque puede asumir aspectos variados y fácilmente imitarotros modos de evolución estructurales. Van a abordar suvida relacional con ambiciones heroicas desmesuradas dehacer las cosas bien para conservar el amor y la presenciadel objeto, mucho más que con culpabilidades por haberhecho las cosas mal como lo sería desde el modo genital yedípico (11).

Según Piera Aulagnier en Los destinos del placer, siemprehay una parte y un rasgo de uno mismo que amamos en elotro aunque sólo fuera la imagen que el otro nos remite encuanto objeto amado. El Yo no puede catectizar la realidady los objetos que lo habitan más que por intermedio de eseser homólogo a su estructura y a su esencia que es el Yo delotro y, con más precisión, el pensamiento por medio del cualél piensa a ese otro Yo. A la relación en la que el Yo del otrose torna el objeto del Yo, las conoce como pasión amorosa.



Lo importante de este tipo de relación es entender que elobjeto no sólo se ha convertido en la fuente del único placerque verdaderamente cuenta sino de un placer que se ha tor-nado una necesidad (12).

Desde la visión narcisista, todo fracaso registrado con exce-siva crueldad generará vergüenza o disgusto de sí mismo y,eventualmente, podrá proyectarse sobre los otros en consi-derable detrimento de sus relaciones interpersonales (4, 12).Volviendo a Bergeret, en la economía del sujeto narcisista,la economía triangular edípica no se alcanza todavía y laangustia presente se manifiesta como un temor a perder elamor y la protección del objeto. Para asegurarse ese mante-nimiento de la dependencia (y del dominio a la vez) del otro,el narcisista dispone de diferentes soluciones en su carácter.La angustia de abandono (en donde el sujeto experimentadificultades para afirmarse, duda fácilmente de sus propiascapacidades para ser amado y para afrontar a los otros) con-trasta con la no-valorización que descansa sobre la inhibi-ción y proviene de la agresividad subyacente, concebidacomo una reivindicación y una venganza en función de lasfrustraciones pasadas, que busca desmantelar y dominar alobjeto manteniéndolo cercano para que actúe como un ele-mento tranquilizador. El poder infligir a los otros las mismasfrustraciones seguirá siendo una finalidad perseguida y pro-hibida a la vez. La susceptibilidad del sujeto siempre per-manece alerta, pues la menor carencia afectiva desencadenauna vivencia hostil, sean cuales sean los lazos pasados o searazonable la seguridad del futuro. La ambivalencia arcaicapermanece viva y el menor fantasma de distanciamiento ladesencadena violentamente en forma de tempestades afecti-vas.

Existirá una certeza de reiniciación de un ciclo ineluctableque no tiene nada de tranquilizador y que descansa sobre unfantasma inconsciente que pertenece al sujeto pero (lo quees peor) que éste cree retorna sin cesar desde el exteriorsobre un terreno ya preparado para recibirlo. Esta repeticiónde acontecimientos se utiliza para intentar dominar la situa-ción y evitar el retraer la conciencia hacia el retorno de unelemento inhibido todavía más temible. De esta manera, seintroduce calidad paranoide en las relaciones narcisistas.Buscan una parte de su seguridad en el amor a sí mismos oa los objetos parciales que los representan, o bien a los tota-les con los que se identifican, existiendo una lucha indecisa



en la que no llegan a dominar las tendencias tiernas ni lashostiles. En resumen, están desbordados afectivamente puespersiguen atraer la atención del objeto anaclítico por el quese estiman olvidados, frustrados y mal queridos (4, 11).

Mientras Freud iba compilando su lista de narcisistas, reco-noció que el mundo parecía estar lleno de ellos. Se pregun-tó qué sucedía con exactitud con toda la carga narcisista dela primera infancia. Después de todo, el niño no puederenunciar a esa satisfacción sin sostener una lucha. El narci-sismo se convierte en el reconocimiento de que el sujetopuede elegirse a sí mismo –y lo hace– como objeto eróticodel mismo modo que elige a otros: es una variedad de lasrelaciones objetales. El hecho de que la madre haya otorga-do al padre el favor sexual le parece una imperdonable infi-delidad (7, 8).

En 1912, en Sobre una degradación general de la vida eró-tica menciona que el máximo grado de enamoramiento sen-sual traerá consigo la máxima valoración psíquica. Lacorriente sensual no ha de verse obligada a ocultarse en sutotalidad detrás de la cariñosa, sino que ha de conservarenergía y libertad suficientes para conquistar en parte elacceso a la realidad. Ya lo dice Aulagnier cuando mencionala necesidad de contrastar la idea de lo que se ama con larealidad, en donde es inevitable el alejamiento. Sin embar-go, si la relación quiere preservarse, éste no debe convertir-se en sinónimo de antinomia. Debe haber un alejamientoporque el otro real no puede ser constantemente fuente deplacer como el otro pensado y porque el poder de dar placeres semejante al de decepcionar. Durante la presencia real,existen momentos en los cuales el otro se revela como anti-nómico del otro pensado. La simetría y la interdependenciaentre los dos Yo es un carácter específico de la relación amo-rosa pero esta simetría nunca es perfecta. ¿Será el narcisistaincapaz de llegar a elaborar esta simetría? (8, 12).

Volviendo a Freud, si la corriente sensual se ve obligada aeludir toda aproximación a la corriente cariñosa supondráuna considerable limitación de la elección de objeto. Siaman a una mujer, no la desean y si la desean, no puedenamarla. Esto lo pudimos ver claramente al hablar de la rela-ción entre Gide y su esposa. También Yukio Mishima, enConfesiones de una máscara, menciona algo semejante:«Como norma general, nada hay más lógico que el impulso



carnal. Pero en mi caso, en cuanto comenzaba a compartir lacomprensión intelectual con una persona, mis deseos cen-trados en aquella se esfumaban…» (8, 13).

No es difícil comprobar que la necesidad erótica pierde con-siderable valor psíquico en cuanto se le hace fácil y cómodala satisfacción. La supervaloración inicial del enamoramien-to queda sustituida por el desprecio después de la posesión.La inconstancia en la elección del objeto se explicaría por-que el objeto definitivo de la pulsión no es nunca el primiti-vo sino un subrogado suyo (4, 8, 12).

Le dice el personaje de Kawabata, Shimamura, a la geishaKomako en País de nieve: «Y es justamente para poder cam-biar ideas con usted para que podamos charlar tranquila-mente, por lo que no quiero tocarla… Shimamura presentíalas complicaciones que podía acarrear una relación dema-siado íntima con una muchacha de condición tan imprecisa»(14).

Según Aulagnier, el Yo tiene una representación psíquica delamado, «el otro pensado», y una representación de su rela-ción con éste. Esta «relación pensada» es la única que puedeasegurar un soporte a la libido en los momentos de ausenciadel otro real y asegura una estabilidad durante los momen-tos de conflicto. ¿Qué pasa cuando esta relación pensada esmás estable que la real y no supera estos momentos? ¿Segenera acaso una falsa estabilidad ideica? ¿Sería ésta propiadel narcisismo? (12).

En 1914, en Introducción al narcisismo, Freud nos planteaque la evolución del Yo consiste en alejarse del narcisismoprimario pero generando una nueva tendencia a intentar con-quistarlo de nuevo. Así, se desplaza primero la libido sobreun Yo Ideal impuesto desde el exterior y la satisfacción esdada con el más aproximado cumplimiento de este Ideal.

El narcisismo de una persona ejerce gran atractivo sobreaquellas otras que han renunciado plenamente al suyo y seencuentran pretendiendo el amor del objeto. El ser humanocifra su felicidad en volver a ser su propio ideal una vez máscomo lo era en su infancia.

El enamoramiento consiste en una afluencia de la libido delYo al objeto. Se ama aquello que hemos sido y hemos deja-



do de ser o aquello que posee perfecciones de las cualescarecemos. La fórmula sería: es amado aquello que posee laperfección que le falta al Yo para llegar al Ideal. Se ama,entonces, conforme al tipo de la elección de objeto narcisis-ta.

Al Yo Ideal se consagra el amor ególatra del que, en la niñez,era objeto el Yo verdadero. El narcisismo aparece desplaza-do sobre este nuevo Ideal, adornado con todas las perfeccio-nes. Así, el hombre se muestra incapaz de renunciar a unasatisfacción ya gozada alguna vez e intenta recuperarla a tra-vés del Yo Ideal.

El que ama pierde, por decirlo así, una parte de su narcisis-mo y sólo puede compensarla siendo amado. El amor en sí,como anhelo y como privación, disminuye la autoestima;mientras que el ser amado o correspondido, habiendo vuel-to el amor a sí mismo con la posesión del objeto amado, laintensifica de nuevo. El ser amado constituye el fin y lasatisfacción en la elección narcisista de objeto (8).

Cuando Francisco Pereña explica el concepto de Identidaddesde la teoría freudiana, se basará del Proyecto de una psi-cología para neurólogos de 1895 para resaltar que el pensa-miento tiende de por sí y en cuanto tal a la búsqueda de laidentidad pues decía Freud que «la cría humana se ve afec-tada de raíz por una dependencia tal al otro que le procura lasatisfacción de las necesidades, que terminará desvirtuandola necesidad misma, confundiendo el objeto de la satisfac-ción con quien se la procura… Separación y pérdida sonconsecuencias de la asistencia ajena, del radical y traumáti-co desamparo que constituye el origen de la subjetividad».La identidad ha de ser una tarea que requiere la discrimina-ción del juicio. Las identificaciones y la fijación serán dospilares del aparato psíquico, pues van a presidir la búsquedade la identidad. En cuanto al narcisismo, el Yo actúa de bisa-gra que distancia al sujeto del narcisismo primario y a la vezencarna la nostalgia del mismo y la aspiración a recobrarlocon las elecciones de objeto venideras (8, 9).

En 1936, Jacques Lacan en El estadio del espejo, mencionaque no se trata de una mera etapa del desarrollo, sino que esel momento de la constitución del Yo pues «el estadio delespejo es un drama cuyo empuje interno se precipita de lainsuficiencia a la anticipación». Describe la formación del



Yo en la identificación con la imagen del semejante o con lapropia imagen especular. La imagen corporal es la matrizdistorsionada del Yo, que a veces confunde con otro. Yadecía Freud que «se ama a lo que posee el mérito que falta aalgo para alcanzar el ideal». La elección narcisista, en suversión más patológica, reniega de la alteridad y de la dife-rencia radical del otro. Hay sujetos que abordan el mundosólo con el fin de reencontrar en él su reflejo propio. Se está,como se recalca en el estadio del espejo, en el reino de loimaginario, donde todos los sueños grandilocuentes sonposibles (8, 9, 15).

Para Piera Aulagnier, el Yo no sólo encuentra su cuerpocomo una fuente de placer sino que también lo hace comouna de sufrimiento, revelándose así como un objeto amoro-so. A pesar de que el Yo pueda odiar el sufrimiento que elcuerpo le impone, sigue siendo un cuerpo que no puede per-der, del que no puede separarse y que pedirá al otro querepare y cuide.

Existe un momento en el cual el Yo encuentra al cuerpocomo una imagen sobre la cual va a emitir un juicio estéticoreferente a su poder de seducción. Se verá aquella no-iden-tidad presente para el Yo entre él mismo (tal como él sepiensa y la forma en la que el cuerpo impone a su mirada) ya la mirada de los demás. Una relación en la cual el Yo puedeejercer cierto poder de modificación sobre esa imagen que,de todas maneras, va a obligarle a reconocer los límites con-tra los que va a chocar ese mismo poder. ¿Qué ocurre duran-te el encuentro entre el Yo y el Yo del otro y entre sus deseosrespectivos? (9, 12)

Un circuito cerrado en donde la catectización del sujeto nar-cisista en su representación del Yo del otro reconoce al pri-mero para catectizar exclusivamente su propia imagen comoamado es la exacta definición de lo que ocurre en la relaciónpuramente narcisista (12).

Para Kernberg, habrá tres situaciones en las que se relacio-ne el narcisismo: un sujeto narcisista con un otro normal,dos narcisistas y ningún narcisista donde es el intercambioentre ellos el que genera el prototipo de una relación comotal. Existen muchas variantes en la psicología de la patolo-gía narcisista en donde habrá un esfuerzo inconsciente paramantener una imagen pública ideal de la pareja y una colu-



sión inconsciente en la explotación del uno por el otro. Así,en La casa de las bellas durmientes de Yasunari Kawabata,el anciano Eguchi establece relaciones extraordinarias endonde pagaba por acostarse con adolescentes totalmentedormidas –narcotizadas– a las que, sin embargo, no podíatocar pues ésa era la regla número uno de la casa. Son rela-ciones basadas en el narcisismo del cuerpo, en la adoracióny desvalorización de la juventud, en una gran promiscuidadque va mucho más allá del sexo y que intenta la venganzadel tiempo a toda costa (4, 5, 16).

«Vengaría en esta muchacha esclava, drogada para que dur-miese, todo el desprecio y la burla soportados por los ancia-nos asiduos de la casa. Violaría la regla… sabía que no lepermitirían volver… pero se apartó de improviso, porqueacababa de descubrir la clara evidencia de su virginidad…¡una prostituta virgen a su edad! Esta muchacha, ¿qué erasino una prostituta? El hecho de que la hechicera experi-mentada de esta noche fuera todavía virgen no era tanto laseñal del respeto de los ancianos hacia sus promesas, comola triste señal de su decadencia. La pureza de la muchachaera como la fealdad de los ancianos…» (16)

Para Aulagnier, la representación ideica es la única cons-trucción psíquica que se pliega a las leyes del lenguaje puesexige habilidad para comunicarse. Los lazos que parten deun Yo hacia el Yo del otro son, ante todo, lazos verbales.Apuntalamiento y base de lo que podrá aportar el placerexperimentado durante y por medio del encuentro de loscuerpos. El deseo para el Yo también sigue siendo un deseohablado: El Yo espera tornarse destinatario y ser reconocidopor el otro como enunciante de una palabra de deseo. Todoocurre como si la emoción del Yo, su placer y su goce per-manecieran dependientes de una palabra fuente de emoción,promesa de placer y de goce. Así, estás emociones crean laespera de una palabra deseada y que uno desea formular,como deseo y necesidad para el Yo (12).

Volviendo a Kernberg, los narcisistas no tienen problema enla excitación sexual ni el orgasmo pero sí en la capacidadpara la investidura profunda de un objeto de amor puesmuchos nunca se enamoran. Algunos promiscuos con senti-mientos intensos de frustración e impaciencia cuando losobjetos sexuales deseados no se vuelven inmediatamenteaccesibles a ellos pueden parecer enamorados, pero no lo



están. Esto se vuelve evidente en su indiferencia cuando seha realizado su conquista. La patología narcisista desarrollauna sexualidad infantil perversa polimorfa plena, capaz dellegar a los intereses genitales y al orgasmo genital pero, a lavez, imposible de llegar a relaciones objetales íntimas. Laidealización no sale del ámbito sexual debido a que no seextiende a la persona total. Algunos narcisistas pueden ide-alizar a la persona total temporalmente hasta que sus meca-nismos de defensa hagan una desvalorización inconsciente.Los narcisistas son atraídos por un cuerpo que se niega ouna persona atractiva o valiosa para otros, pues estimula laenvidia y la codicia de éste (4, 5, 6).

Decía Karen Horney que es característica de los neuróticosla excesiva dependencia de la aprobación o del cariño delprójimo, ya que están presos de un afán indiscriminado deestima y afecto. No se dan cuenta de estos anhelos insacia-bles que se traducen en una mayor sensibilidad si no obtie-nen la atención que necesitan. Hay una marcada contradic-ción en el deseo de recibir cariño y su propia capacidad parasentirlo y ofrecerlo. Jamás faltarán los sentimientos de infe-rioridad e inadecuación, encubiertos por inclinaciones com-pensadoras de autoelogio, que subsistirán a pesar de que noexista fundamento alguno en la realidad para ello.

La angustia básica constituye el fundamento de todas lasrelaciones con los otros, es inseparable de la hostilidad ydesempeña un papel fundamental en las neurosis. Re esce-nifica el sentimiento de ser pequeño e insignificante, de estarinerme, abandonado y en peligro, librado a un mundo dis-puesto a abusar, engañar, agredir, humillar, traicionar y envi-diar. La hipersensibilidad y hostilidad latente en el narcisis-ta, acrecentadas ante estos sentimientos y sus propias exi-gencias, entorpecerán sus vínculos sociales. Le será imposi-ble comprender el fracaso de sus relaciones y, sencillamen-te, concluirá que ha sido culpa de los demás o que carece dedon de gentes. Así, persigue sin cesar el fantasma del amor.Un punto importante en la obra de Horney es clarificar ladiferencia entre el amor y la necesidad neurótica de afecto,cuyo sentimiento básico es el impulso de recuperar su segu-ridad y la ilusión de amar sólo es secundaria (17).

En los narcisistas es característica la falta de consideracióndel otro en cuanto a su personalidad, sus peculiaridades,necesidades y deseos. Lo más común es encontrar desprecio



y envidia. Las propias tendencias conflictivas del neuróticole cierran la vía hacia el cariño que necesita. El neurótico nosuele tener conciencia de cuán exigente es y tiene la convic-ción de que cuanto necesita debe serle dado sin vacilar, deque toda la responsabilidad de su vida incumbe a los demásy no a sí mismo. Difícilmente se percatarán de su incapaci-dad de amar y confundirán la necesidad en el otro como unapresunta disposición al amor. El amor, por lo mismo, puedementir al otro y a uno mismo. No cree en las muestras deafecto pues está convencido de que nadie podrá amarlojamás. Está convicción es el reflejo de la incapacidad de sen-tir amor, pues el afecto provoca desconfianza, como si obe-deciese a sentimientos ocultos, siendo capaces de despertarmiedo a la dependencia, algo de lo cual huye el narcisista.Así, dice Horney: «aquel dominado por su angustia básicaque requiere cariño ajeno por protección, tiene menos posi-bilidades de obtenerlo pues la misma situación de esa nece-sidad impide su satisfacción». Posiblemente es así como,popularmente, la gente dice aquella frase de «encontró elamor cuando menos se lo esperaba» (4, 5, 6, 11, 17).

Toda su existencia, felicidad y seguridad dependen de que sele aprecie y se le quiera. Incapaz de quedarse solo, los con-flictos acarreados por estas relaciones demuestran que no setrata de un genuino anhelo de lazos amorosos. El neuróticoabonará, sin darse cuenta, cualquier precio para obtener cari-ño: la dependencia emocional puede resultar destructiva yproducir un sufrimiento incesante, pues existe una grandosis de resentimiento. Produce el aumento real y hasta jus-tificado del temor a que alguien esté arruinando su vida y,como resultado, puede que no establezca lazos afectivos connadie. Recurren al mundo externo para cumplir sus necesi-dades pues creen que nadie está dispuesto a concederlesnada (17).

En Lo bello y lo triste, también de Kawabata, la relación quela señorita Ueno Otoko establece con su discípula Keiko esde un narcisismo insoslayable, envuelta en una pasión enfer-miza en donde el límite entre lo que la una y la otra desea esdifícil de dilucidar: «El hecho de haberse prendado de sudiscípula Keiko, mucho menor que ella y de su mismo sexo,¿no era acaso otra forma de amarse a sí misma?» (18)

Por un lado, cada una tiene una forma diferente de relacio-narse con las otras personas y, definitivamente, Keiko será la



más patológica y Otoko la más ecuánime. Pero la relaciónentre ambas está marcada por el fracaso, la necesidad extre-ma de la una en la otra, la utilización de la una para lograrlos propios fines y viceversa. Se mire por donde se mire nohay remedio, el egoísmo es palpable, la necesidad de depen-dencia y de afecto se desvirtúa en la sensación de mutuocontrol.

«Otoko la había invitado a Kimayachi para reconciliarse,pero quizá ya no fuera posible una reconciliación. Era evi-dente que, por naturaleza, Keiko no se conformaba con unamor apacible, de modo que procuraba irritar a Otoko oreñía con ella o se malhumoraba. Su confesión de la nochepasada junto a Oki había herido a Otoko. La Keiko que pare-cía estar bajo su control se había convertido en una criaturaextraña que la atacaba... había dicho que se vengaría de Okien nombre de Otoko, pero ésta tenía la impresión de queKeiko se estaba vengando de ella… ‘Otoko, ¿por qué no meabandonas tú a mí?... soy la única persona a la cual puedesabandonar. Hazlo’…» (18)

Mientras los celos del sujeto normal serían una reacciónadecuada ante la amenaza de perder el amor de alguien, losdel neurótico son totalmente desproporcionados al peligro yestán desfigurados debido al incesante temor de perder alamado. La demanda de amor incondicional expresa, tal vezmejor que los celos, la insaciabilidad, dado que es un reque-rimiento mucho más amplio que el deseo normal y, por lomismo, imposible de satisfacer. Se acerca al Yo Ideal, a larelación pensada de Aulagnier. Trátese de una experienciade amor literalmente exenta de todo límite o reserva. La exi-gencia del amor incondicional implica el deseo de ser amadocon sacrificios del partenaire, sin ningún tipo de reciproci-dad, así como el gran deseo de ser amado sin la menor ven-taja para el otro. Esto es simplemente la impronta de las rela-ciones con los sujetos inmaduros (12, 17).

Poder amar exige la catectización privilegiada del Yo deotro. Cuando se ama, la idea de que uno pudiera elegir aalgún otro no sólo parece absurda sino que cuando se pre-senta suele hacerle pensar en el sufrimiento que le traería.Los celos normales, a diferencia de los patológicos, soncapaces de tolerar la rivalidad edípica. En el narcisista essignificativa la incapacidad para sentir celos, que puedesugerir la fantasía inconsciente de ser superior a todos los



rivales. Sólo sienten celos cuando el hecho ha sido consu-mado y en la forma de una herida, porque puede indicarineptitud para un compromiso con el otro. Así, la infidelidadcarece de importancia.

Cuando menciona las maneras de lograr el afecto y la sensi-bilidad al desprecio parece que Horney estuviese apuntalan-do el perfil clásico de la personalidad narcisista. «Los neu-róticos son dolorosamente sensibles a todo rechazo o merodesprecio… Quien tema un desaire se cuidará de hacerrequerimientos amorosos a la persona amada si no está segu-ro de no sufrir una negativa» (4, 5, 6, 12, 17).

Todos los sujetos regidos bajo la «necesidad neurótica deafecto» tienen en común una pronunciada ausencia de dis-criminación al elegir sus objetos amorosos en donde la des-entonación llama la atención ante la discrepancia entre ladisposición a las relaciones sexuales y la honda perturbaciónde sus vínculos afectivos. Así, el sexo puede representar nosólo un medio de descargar angustia, sino el único de enta-blar conexiones humanas: «si una persona se ha convencidode que le es prácticamente imposible obtener cariño, el con-tacto físico puede servirle como sucedáneo de los lazos afec-tivos. La sexualidad se convierte en el exclusivo puentehacia los demás» (17).

En la relación entre Shimamura y Komako en País de nievedestaca que ambos son seres de características narcisistas,que luchan por adaptar al otro a sus necesidades personales.Se puede tener más o menos empatía por uno de los dos per-sonajes, pero eso no deja de ver el incesante forcejeo entreellos: Intentos por desvalorizarse, escasa preocupación porla pareja como tal –pues los intentos son de que no lo sea–maneras de ingeniarse la forma de utilizar al otro y de lograrque el otro no importe a toda costa. «La existencia de Koma-ko no le parecía menos bella, pero sí completamente vana ydesierta, aun cuando se decía a sí mismo que la muchacha leofrecía todo su amor. Un vacío. Y el esfuerzo de Komako, suimpulso vital, le dolían, le herían en lo más vivo. La com-padecía como se compadecía a sí mismo…». Dice la geishaKomako: «Cuando las cosas no pasan del plano de la amis-tad, duran mucho más, sin duda alguna… no ha sido culpamía, sino tuya. Tú eres quien ha jugado y ha perdido… túhas sido el débil, no yo… Permanecía allí, contemplando supropia frialdad, absolutamente incapaz de comprender cómo



había conseguido Komako perderse, darse toda ella sin reci-bir absolutamente nada a cambio…» (14).

La demanda del Yo espera y exige una satisfacción en la rea-lidad. Para dilucidar lo que separa la relación narcisistacomo componente de la relación amorosa, de una relaciónestrictamente narcisista, es necesario referirnos a la relacióndel Yo con el tiempo. Por lo tanto, la mejor referencia quepodemos tener de la fuerza de nuestras propias catectizacio-nes es el tiempo de presencia en nuestro propio espacio psí-quico del referente pensado del otro. Posiblemente el tiem-po de presencia de las catectizaciones en el espacio psíqui-co del narcisista será muy corto, pues se aburrirá pronto y nopodrá soportarlo (4, 12, 19).

Siempre llega un momento en que el Yo ya no se satisfacecon el solo placer vinculado a un pensamiento fuente de pla-cer y decide confrontarlo con la realidad, pues el placer pen-sado no puede sostenerse indefinidamente en ninguna rela-ción amorosa. El narcisista tiene la necesidad de que se leasegure que es para el otro un objeto de amor. Es necesarioque el Yo pensado se refleje en el Yo real y que exista unmomento de confluencia entre representante psíquico yobjeto que se presenta y lo representa en la escena de la rea-lidad.

El Yo, una vez hallado otro Yo que formule a su respecto unademanda análoga podrá establecer una relación de simetría.Las relaciones de simetría se caracterizan porque cada unoespera establecer con el otro una relación especial, en la cualse revele ante el otro y se le reconozca como fuente de pla-cer privilegiado y también como detentador de un poder desufrimiento que goza de igual ventaja.

El narcisista negará al otro el poder de hacer sufrir. Es pro-pia de una relación pasional la preponderancia que prontolibra la experiencia de sufrimiento.

En las neurosis, la catectización de un nuevo Yo será posiblesólo si el Yo se siente seguro de que habrá una concordan-cia. «En cualquier sujeto la fusión pulsional sólo es posiblesi Eros halla objetos para catectizar y que no sean antinómi-cos con respecto a la satisfacción narcisista de ciertos idea-les cuya desaparición marcaría un estado peligrosamentepatológico. La vivencia pasional de la ilusión de una posible



alianza pulsional, alianza e ilusión que duran poco, quedeben reconstruirse siempre, volverse a hallar siempre» (4,12).

Da la impresión de que los narcisistas estuviesen empeñadosen buscar estropear y destruir, inconscientemente, lo quemás ambicionan. ¿Habrá solución para la incapacidad narci-sista de enamorarse o de establecer vínculos afectivos? Loque se desea se convierte también en una fuente de sufri-miento, pues existe un deseo inconsciente de destruir lo másanhelado y admirado. Así, la tragedia narcisista sería queeste deseo no conduzca a la satisfacción porque el odioinconsciente a lo que se necesita arruina lo incorporado. Elsujeto siempre termina sintiéndose vacío y frustrado. Labondad que el otro tiene para ofrecer es fuente de envidia;por lo tanto, la dependencia de ésta es imposible de tolerar(12).

Volvamos a Lo bello y lo triste: «Keiko mantuvo los ojoscerrados con fuerza mientras Otoko la afeitaba. Su cabezaechada hacia atrás reposaba sobre la mano de Otoko. Laatención de ésta se centro en aquel largo y esbelto cuello. Enuna garganta de aspecto inocente, delicadamente modelada,radiante de juventud. La mano que sostenía la navaja sedetuvo. Otoko acababa de pensar que si ella hinchaba elacero en aquella adorable garganta, Keiko moriría. En eseinstante podía matarla con toda facilidad: bastaría con unsimple tajo en la parte más adorable de su cuerpo…» (18)

¿Para vencer y superar las necesidades narcisistas seríanecesario incrementar la culpabilidad, los sentimientosdepresivos y desarrollar las tendencias reparadoras para pre-ocuparse por algún objeto de amor? La sensación de reali-zación que acompaña al amor no está al alcance de la perso-nalidad narcisista, quienes –como máximo– pueden experi-mentar la sensación fugaz de logro por haber hecho una con-quista e incluso sentir lo que se podría denominar por un fle-chazo. ¿Por qué elegimos a otro a quien amar? ¿Nos eligenellos acaso a nosotros? ¿Sería el amor un deporte generosoo más bien egoísta? ¿Pueden los narcisistas llegar a amar yperdonar? ¿Es este amor genuino? Es importante saber si laineptitud para amar es simplemente producto del miedo deperder al prójimo o del deseo de tener al partenaire en susmanos. Posiblemente sea inconciliable con el amor el queuna persona sólo utilice a otra para determinado propósito.



Podría engañarse fácilmente creyendo que ama a otro si biensólo lo necesite para la aprobación ciega que le profesa (4,12).

Por lo tanto, en los narcisistas, las relaciones amorosasrepresentan la psicopatología típica de los conflictos pre edí-picos con tres características clásicas del narcisista: la des-valorización defensiva hacia aquel al que ama, el distancia-miento emocional y la promiscuidad de raíz narcisista.

Para Kernberg, el enamoramiento de los límite que no lograndesapegarse del objeto de amor hasta conseguir otro, pueshay que proteger lo bueno de lo malo a toda costa, tiene unmejor pronóstico que los entusiasmos amorosos efímeros delas personalidades narcisistas, aunque éstas últimas parecenmás orientadas a la realidad (4).

Podemos sentir decepción en una experiencia vivida conotro sujeto el cual, sin embargo, está catectizado de maneraprivilegiada. Sobre la identificación en este tipo de relacio-nes, podemos decir que el comienzo de una pasión explicaperfectamente lo que se denomina el flechazo: deslumbra-miento pasional por el que se entra en este registro inmedia-tamente. El Yo vive a causa de la espera de este objeto denecesidad, liberado de toda responsabilidad, en el registro dela elección: pues si es objeto obligado, es placer obligado yes vida obligada (12).

La pasión sexual incluye aceptar riesgos de abandonarsetotalmente en una relación con el otro. Contiene la esperan-za básica de dar y recibir amor. Esto está muy relacionado ala posición depresiva kleiniana. La pasión sexual expresa laesperanza de una creación y consolidación del significadoen el mundo social y cultural. Es un rasgo permanente de lasrelaciones amorosas y no algo inicial o temporal de la idea-lización romántica. ¿Es posible que la pasión sexual seatambién una fuente de amenaza hacia la pareja? En la pato-logía narcisista severa, el orgasmo genera frustración y ali-vio debido a una desvalorización destructiva de la intimidadsexual y a una búsqueda interminable de partenaires sexua-les. La promiscuidad puede ser un acting-out de la búsque-da de una relación amorosa. Algunos narcisistas escogen aun objeto estéticamente poco agraciado para subrayar supropia belleza y otros eligen a un gemelo bello que despier-te la envidia de los otros. Lo más importante aquí es que el



partenaire tiene que satisfacer el ideal del sujeto pero no sermejor que él porque desencadenaría la envidia. Tampocopuede ser inferior porque lleva al menosprecio y a la des-trucción de la relación. Está obligado a ser exactamentecomo el sujeto necesita que sea (4, 12, 17).

Para May, en la relación amorosa, la importancia radica enla identificación completa con el otro sin pérdida de la pro-pia. La capacidad para experimentar plenamente preocupa-ción por la persona amada presupone la integración del amory del odio. La tolerancia a la agresión como parte de la rela-ción ambivalente de la pareja la enriquece enormementepero la agresión excesiva amenaza a la pareja con un con-flicto intolerable y con la ruptura. La medida en que la rela-ción puede contribuir a solucionar las incompatibilidades dela pareja depende sobre todo de la actitud del más sano,suerte que puede tener el narcisista menos patológico y queelige bien a su pareja. El desarrollo de la capacidad pararelacionarse con objetos totales facilita la selección intuitivade una persona que corresponda a los propios deseos y aspi-raciones. No podemos dejar de resaltar que siempre existendeterminantes inconscientes en el proceso de selección.

Una persona con un narcisismo no patológico tiene la capa-cidad para enamorarse y mantener una relación duraderapero, en los casos más severos, no tendrá esta capacidad y seenamorarán sólo por lapsos breves, como ya lo hemos men-cionado. El enamoramiento narcisista se centra en un idealde belleza, dinero o fama. Existe un miedo inconsciente alobjeto de amor pues teme tanto que el otro se apropie de lomejor de sí mismo, como el tener que depender de éste, dadoque representaría reconocer envidia y gratitud. Se convierteen una misión casi imposible, pues la ausencia de valoresconjuntos, la falta de curiosidad por el otro, la ira, la falta decapacidad para la empatía profunda, el no haber fuentes degratificación y la prevalencia del hastío –así como la sensa-ción de estar encerrado en la relación– no generan más queactivación de los conflictos inconscientes que incrementanla frustración y la agresión (4, 12).

Existen personas que, en lugar de emplear su actividad en laconsecución de sus propios fines, gastan su energía partici-pando en el destino de sus semejantes. A este tipo normal ymenos notorio de proyección, Anna Freud la da el nombrede renuncia altruista que cuando goza de su realización en



la identificación con el objeto de envidia, toma el nombre demortificación narcisista.

La renuncia altruista o mortificación narcisista no es otracosa que el propio egoísmo que invita e incita a tener unbeneficiado de nuestros deseos, alguien que, en definitiva,va a ser usado. ¿No es esto acaso terriblemente narcisista y,por otra parte, absolutamente pesimista? La embriaguez dedar y ayudar a los otros muestra que la renuncia constituye,en sí misma, una satisfacción pulsional. La mortificaciónnarcisista es compensada por la sensación de fortalecimien-to del propio poder que acompaña el papel de benefactor, entanto la experiencia pasiva de frustración se compensa conla prosperidad activamente brindada a los otros. Sin embar-go, y para no desesperar, ya decía Anna Freud que quedaríaen suspenso el problema de la existencia de una relaciónauténticamente altruista hacia el prójimo, en la que la propiasatisfacción pulsional (aun en forma desplazada o sublima-da) no desempeñe papel alguno (20).

¿Qué significa perdonar en una relación? ¿Debilidad,altruismo o seguridad en uno mismo y en la pareja estable-cida? La capacidad de perdonar constituye un signo de unSúper Yo maduro capaz de reconocer la agresión y ambiva-lencia de la relación. El perdón auténtico logra aceptar eldolor de la pérdida de las ilusiones sobre uno mismo y elotro y da fe en poder recuperar la confianza. Esto no funcio-na así en el perdón basado en la ingenuidad o en la grandio-sidad narcisista (4).

Para diferenciarlo de las formas patológicas, amar implica yexige que el Yo haya podido diversificar y preservar ciertonúmero de destinatarios de sus demandas de placer nosexual, permitiéndose recuperar placeres con los que sopor-tar el sufrimiento ligado al conflicto que lo opone al amado.Es clave la conciencia del misterio final que separa a las per-sonas envueltas en una relación: Aceptar que existen anhe-los irrealizables en ésta (12).

El amor no habrá de ser pleno y exclusivamente altruista yabnegado, ni tampoco un sentimiento que nada exige de sí.Posiblemente quien no exija nada a través del amor mienta.La experiencia y la madurez de una persona la llevarán aadoptar mayor reserva frente a los otros, a ser más prudenteen su confianza respecto del prójimo, a familiarizarse más



con el hecho de que –frecuentemente– los actos humanos noson sinceros sino que son dictados por la cobardía o la con-veniencia. Así, posiblemente evitará flechazos, relacionesfáciles y esporádicas que lo harían tropezar, de manera cons-tante, en la promiscuidad. Así, como decía Otto Kernberg yya para finalizar: La personalidad narcisista necesita seradmirada más que amada (4, 17).

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20. FREUD, A., Obras escogidas, Barcelona, RBA, 2006.



Panorama de la situación actual de laatención en salud mental y de la

psicopatologíaOutlook of the Current Situation in Mental Health &

Psychopathology Assistance

Autor

Dr. Federico Menéndez Osorio Unidad Salud Mental Infantil. C.H.U. Juan Canalejo. A Coruña

Resumen

Se hace un análisis del panorama actual de la situación psi-quiátrica y la atención a la salud mental y la psicopatología.

Se señala como se refleja la ideología dominante y su expre-sión en el campo de las teorías y las prácticas en salud men-tal, que van, desde la pretensión de un pensamiento único,bajo un falso modelo biológico-médico, hasta la anulacióndel sujeto y del ciudadano. La patologización de todas lasconductas y los malestares, convierten la salud en mercancíay la psiquiatrización de la vida cotidiana va a favorecer eimpulsar la desresponsabilización, la dependencia, victimi-zación y la pérdida de la capacidad crítica y de la toma dedecisiones, abandonándose las redes de apoyos tradicionalesy sociales.

Se hace un recorrido por los fundamentos epistémicos e ide-ológicos de las neurociencias y la escotomización que hacende todo lo que no sea biológico.

Se aborda por último, como se refleja la gestión económicasanitaria en el campo de la salud mental y sus consecuenciasen la planificación y los recursos existentes.


De todo lo expuesto, se advierte del peligro de un pensa-miento único con tentaciones totalitarias, que coarten ladiversidad, el análisis serio y riguroso y el debate científicoen el campo de la salud mental y la psicopatología.

Palabras clave

Paradigmas ideológicos en Salud mental. Neurociencias.Gestión económica en S.M. Patologización de las conduc-tas. Pensamiento único.

Abstract

A current outlook of the psychiatric situation of assistance in MentalHealth and psychopathology is analyzed.

The dominant ideology and its expression in the field of theories andpractices in mental health, ranging from the aspiration of a single systemof values, under a false biological-medical model, to the annulment ofthe subject and the citizen is highlighted. Considering all behaviours anddiscomforts as pathological, turns health into a merchandise, andconsidering the daily life events as psychiatric disorders contributes andimpels to lay down responsability, to be dependent, to be considered asa victim and to loose the capacity of criticism and decision making,neglecting the social and traditional support networks.

The epistemological and ideological bases of neurosciences arereviewed as well as how they cut off whatever not being biological.

Finally, it is considered how the health financial administration isreflected in the mental health field and its consequences on theplanification and the existing resources.

After all, a warning is made on the risk of a single system of values withtotalitarian aspirations, restricting diversity, a serious and rigorousanalysis and the possibility of scientific discussion in the field of mentalhealth and psychopathology.

Key words

Ideological paradigms in Mental Health, Neurosciences, Financialadministration in mental health, Behaviours turned into pathological,Single system of values.

Introducción

No corren buenos tiempos para la ideología, la reflexión y elespíritu crítico, los debates abiertos y las divergencias.


Panorama de la situación actual de la atención en salud mental y de lapsicopatología

Se intenta ofrecernos una desideologización, lo que a cier-to pensamiento único lleva a utilizar con desprecio el térmi-no ideología, porque como dice Tomas Segovia «… en susintereses mediáticos, mercantiles y competitivos lo únicoque le importa es el poder. No tiene más programa que elpoder mismo. El poder como tal, sin contenido, sin ideolo-gía, como puro sistema de dominio y de mando»… (1)

La única ideología valida para dicho poder es, lo dado, loútil, lo pragmático, rentable, operativo y obvio, en una pala-bra, lo realista… sin que nadie se cuestione, ni se debatasobre dichos principios, que parecen eternos e inmutables.De aquí que toda crítica es tachada de ideología (dando unsentido peyorativo a tal término) y se despachan como elu-cubraciones y devaneos intelectuales, especulaciones, norealistas, ni prácticas e improductivas, etc. Todo ello con elfin de deslegitimar, descalificar y desprestigiar todo debateo cuestionamiento para de esta manera seguir apuntalandosu poder.

Esto se va a reproducir en el campo de las diversas ciencias,como no, en nuestro caso, en la psiquiatría y la Salud Men-tal.

Voy por ello a intentar esbozar algunos aspectos de la situa-ción de nuestro quehacer y como el pensamiento único y laideología dominante producen, o mejor diría, se reproducen,en el campo de la Salud Mental y en la forma de abordar lapsicopatología.

Fundamentos ideológicos actuales en psicopatología ysalud mental. La patologización de las conductas

- Falso modelo mimetizador médico-biológico aplicadomecánicamente, instrumentalizando y vaciando de senti-do los propios paradigmas de la medicina, anulando eignorando la especificidad que le es propia como a cual-quiera de las especialidades y de las funciones clínicas.

- Las neurociencias como principal y –a veces– únicareferencia, ignorando la interdisciplinariedad y losdiversos campos científicos que operan e integran elenfermar psíquico. (Posteriormente me extenderé sobreel papel de las neurociencias en otro apartado).



- Las lesiones cerebrales y las alteraciones genéticascomo ideologías preferentes de los trastornos mentales.Lo objetivable y medible, parametrable, en tanto y por lasciencias duras y el falso reducionismo cientifista.

- La farmacología como principal o única terapia (ado-bada con algo de modificación de conducta).

- Protocolización y estandarización de actuacionescomo método de rigor científico y objetivable (y de paso,de defensa jurídica)

- La investigación y la formación están acaparadas ydirigidas por las industrias farmacéuticas, que sonquienes subvencionan y pautan los «descubrimientos» ylas líneas directrices de la psicopatología y del enfermar,reduciéndolos a la genética, neurotransmisores, lesionescerebrales, etc.Retomando lo expresado en este sentido por Castilla delPino …» a la industria farmacéutica debemos un avanceen el conocimiento de las perturbaciones metabólicas quetienen lugar en el cortex… Pero la industria tiene tambiénuna faceta negativa: no solamente cada una de estas casasfarmacéuticas nos dicen que su producto es el mejor, sinoque cuentan con investigadores proclives a demostrarlo ya inventarse nuevas entidades nosológicas, como ocurriócon la fobia social, los ataques de pánico, o con concep-tos epistemologicamente incorrectos, como el de comor-bilidad, falacias que tienen como resultado un mayorconsumo de fármacos ad hoc. De esa manera han surgidofactores de distorsión sumamente graves sobre los cualesse debe estar advertido»… (2)

- Abandono, en la práctica, del enfoque bio-psico-social, o si se prefiere de las patografías, en el abordajede la comprensión del trastorno mental. (Quiero aclararaquí, que debemos exigirnos ser mas rigurosos y rompercon cierta pereza mental, al utilizar términos que se con-viertan en eslogans, como lo bio-psicosocial, lo comuni-tario, etc., vaciados de sentido y contenido, precisando deprofundizar y aclarar que entendemos por dichos térmi-nos, con el fin de ser mas rigurosos y evitar todo eclecti-cismo o fundamentalismo)…



- El D.S.M. como Biblia o manual de la psicopatologíay del saber psicopatológico. La clínica se recorta yqueda reducida a una serie de ítems y síntomas consen-suados, que definen un trastorno y al cual se le aplicarántratamientos protocolizados, que salen ya prefabricadoscon unas aplicaciones, a las que se adaptarán los diag-nósticos, que tomarán así carta de naturaleza.

Voy a citar literalmente a Iván de la Mata y Ortiz Lobo aeste respecto (3):» la aplicación del DSM logra establecerla ilusión de una correspondencia sin fisuras entre natu-raleza y lenguaje, entre la conducta humana como objetoy la semiología psiquiatrica. Este hecho de cientificidaddel DSM actúa a modo de falsa conciencia que impidever todo el proceso de construcción social e ideológicoque tienen detrás»… «…las clasificaciones psiquiatricasse realizan por consenso entre comités de expertos dondela influencia de los distintos lobbies se pueden rastrearsin problemas, entre ellos la industria farmacéutica… Asítenemos que paradójicamente, en lugar de limitar el obje-to de atención, lo que se produjo es un aumento progresi-vo de las categorías diagnósticas de los trastornos menta-les (se pasó de 106 en la clasificación del DSM I de 1952a 357 en el DSMIV de 1994) y a una disminución delumbral diagnóstico que ha llevado en los últimos años aautenticas epidemias de depresión; fobia social; T.D.A.H;estrés postraumáticos, etc., por poner solo algunos ejem-plos de ello»… y añado por mi parte: a patologizar todaconducta humana.

Retomando de nuevo a Castilla del Pino en su artículo«Hª crítica de la psiquiatría en el S. XX. Una mirada bio-gráfica»(4): «…El ICD y el DSM han introducido unaunidad de criterios que se puede catalogar con los mis-mos criterios hoy día en países y lugares, muy distintos.Esto es una enorme ventaja… pero por el contrario, paralograr acuerdos en la catalogación de los síntomas y sín-dromes se ha tenido que ir a una simplificación de lasdescripciones, que en el plano de la conceptualizaciónconlleva a errores gravísimos… la psiquiatría tiene quehacer algo más respecto a la valoración sintomática queno sea la mera catalogación del paciente… Los psiquia-tras han abandonado la psicopatología y no extraen delanálisis psicopatológico, es decir, del análisis de los sín-tomas, todo lo que sería posible y enormente enriquece-dor…»



- Patologización y medicalización de las conductas, delos problemas y avatares de la vida cotidiana, los males-tares, frustraciones y del sufrimiento.Lo cual se apuntala, por otro lado, con las promesas debienestar y felicidad derivadas del progreso y la técnicamédica, que dice ofrecer y garantizar el mayor grado debienestar físico, psíquico y social según el concepto de laOMS al definir la salud y atribuirse la medicina tal fina-lidad y pretensión.

Esta patologización de las conductas y de los malestares dela vida cotidiana –además de la ignorancia de los límites desu propio campo del saber y aplicación– va a conllevar unasconsecuencias que me parecen de suma importancia y quepaso a desarrollar:

1. Un borramiento del sujeto, de lo sociológico y de laintersubjetividad. Voy a seguir y correlacionar el análisisque hace H. Arendt en su libro La condición Humana (5)aplicándolo a nuestra situación: con la supresión del sujetoy de la intersubjetividad «…las conductas han remplazadoa la acción como la principal forma de las relaciones huma-nas, de tal forma que los hombres se comportan y no actúancon respecto a los demás– (a diferencia de la Polis griega,donde todos los hombres con sus acciones se distinguían ymostraban real e invariablemente quiénes eran a lo largo desu vida compartiendo y participando de los asuntos públi-cos)…» «…En su lugar, la sociedad moderna espera de cadauno de sus miembros una cierta clase de conducta mediantela imposición de innumerables y variadas normas, todas lascuales tienden a normalizar a sus miembros, a hacerlosactuar, a excluir la acción espontánea o el logro sobresalien-te…»

Las ciencias de la conducta y del comportamiento, con elauge del principal instrumento técnico moderno como trata-miento matemático de la realidad –la ciencia de la estadísti-ca- aplicado en este caso a las ciencias sociales, va a darcuenta de los modelos de conducta social y derivado deestos modelos, las normas: la normal y normativo. Este tra-tamiento moderno de la realidad, estadística, va a determi-nar lo normal y lo anormal en base a ella, aglutinando laigualación de la fluctuación y derivado de ello, actos y con-ductas van a aparecer como desviaciones o fluctuaciones,considerándolas entonces, como asociales o anomalías.



«…La conducta uniforme que se presta a la determinaciónestadística y por lo tanto a la predicción científicamentecorrecta y que, «da por sentado que existe un interés comúnde la sociedad como un todo que con mano invisible guía laconducta de los hombres y armoniza sus intereses conflicti-vos», no es en modo alguno un ideal científico inofensi-vo»…Y como diría igualmente G. Canguilhem (6)… «lo normal–o normalizado– tiene y comenzó teniendo, un papel de con-trol social»… «…Las ciencias del comportamiento –anulada la subjetivi-dad– apuntan a reducir al hombre en todas sus actividades alnivel de un animal de conducta condicionada... el auge delas ciencias del comportamiento señala con claridad la etapafinal de este desarrollo, (hace referencia Arendt a la sustitu-ción en la Edad Moderna de la acción por la conducta y estapor la burocracia), en donde la sociedad de masas ha devo-rado todos los estratos y la conducta social se ha convertidoen modelo de todas las fases de la vida»…

2. Respecto al ciudadano, «esta psiquiatrización de la vidacotidiana, favorece un proceso de aculturación, en el que eldolor, los sentimientos, el sufrimiento son descontextuali-zados de la biografía del individuo y de su entorno socialpara recodificarlos como problemas de respuestas técnico-sanitarias»…(7)

Asimismo lleva aparejado, la desresponsabilización, lapasividad y dependencia del ciudadano, que deja de serlopara pasar a ser enfermo (8), colocándose y estimulando lavictimización e infantilización, con la pérdida de su capa-cidad crítica y de la toma de decisiones; desactivando lasrespuestas solidarias o colectivas y la pérdida de las redestradicionales de apoyo y atención, sustituyéndolas porsupuestas soluciones técnicas en manos de los profesiona-les y expertos»… (9)

Lo que para Guillermo Rendueles (10) supone: ...«el papeldel diagnostico y las terapias que describiendo las accionesvoluntarias y responsables, como síntomas psiquiátricos, esun proceso metafórico que anula el mundo de la libertad enque las biografías humanas han de moverse y muestra lasconsecuencias éticas de la extorsión de la metáfora médica,impidiendo plantear a quién pertenece la acción humana…



Al desaparecer de la postmodernidad y en el psicologismo,los esquemas ordenadores de vicios y virtudes, de las bue-nas y malas vidas, bajo el aluvión de los rótulos psi, que sus-tituían las antiguas conductas de mala vida por los diagnós-ticos de alcoholismo, ludopatias, bulimia, adictos al sexo,dinero, trabajo, etc. Retórica de enfermedad y terapias quesustituyen lo único real, la libertad del sujeto para decidirsobre su vida, la capacidad de alguien para ayudar a otro amantener sus deseos de sobriedad…» «…¿Qué otro méritoque la salud poseen los no adictos?... La templanza, en noceder al impulso a beber, drogarse o cualquier otro vicio ¿esalgo más que un buen hábito higiénico o la posesión dealgún buen mecanismo biológico de freno? Si el drogarsetiene que ver con no se qué neurotransmisores; ¿el no hacer-lo es el simple resultado del equilibrio bioquímico?...»

3. Dicha patologización convierte a los técnicos en avala-dores y jueces de las conductas y de los malestares, locual conlleva a lo que irónicamente describe Enzensberger(11): «no se han nacionalizado –yo diría socializado– losmedios de producción, sino las terapias... los grados deexculpación o desresponsabilización para exonerar a las per-sonas del compromiso ante su propia vida, ha llegado a sertan grotesco y mecánico que hoy todo comportamientopodría ser atribuido a causas que necesitan ayuda adecuada,a cargo de la seguridad social, en forma de tratamientos, psi-coterapias, etc. lo cual conlleva que sólo los terapeutaspodrían plantearse dudas morales, al ser los únicos capacesde comprender la situación»…

A lo cual añade M. Cruz (12) «…he aquí una particular ynueva barbarie del especialista a la que habría llegado no porel desarrollo tecnológico, sino paradójicamente por un pro-ceso en buena parte especulativo de vaciamiento de la ideade identidad»…Y retomando, abundando en este sentido, lo dicho por F.Savater (13). «...En nuestra época la medicalización se haconvertido en la moralidad mas respetada»…

4. Iatrogénia o Iatrocracia: esto es lo que va a provocar lautilización de diagnósticos y tratamientos falsos e innecesa-rios, patologizando lo que es propio de las relaciones y lavida cotidiana.

Es el caso de la creciente medicalización en niños y adoles-centes de las conductas disruptivas, reivindicativas, oposi-



cionistas, rebeldes, chantajes y frustraciones, imposición decaprichos, fracasos escolares, etc., que entran por los Servi-cios de urgencias pediátricas (hospitalizados frecuentemen-te), o bien pululan –cada vez en mayor número– por los Ser-vicios de Salud Mental y que van a ser etiquetados de: T.disociales; T. negativista desafiante; T. límites; T. de losimpulsos; TDAH; T. Adaptativo; Códigos Z, etc. Nada va aescapar a un diagnostico posible, como constructo que dacuenta acientíficamente de problemáticas que poco tienenque ver con las patologías.

Asimismo, por otro lado, nos encontramos las medicacionesilimitadas para impedir recaídas: antidepresivos de porvida…; o para prevenir futuras enfermedades ante síntomasincipientes: antipsicóticos en adolescentes con pródromos oconductas que supuestamente puedan desembocar en esqui-zofrenia o psicosis… y así sucesivamente, donde el rigorcientífico y la verificación de tales prescripciones no tienenninguna evidencia clínica y sí mucho de iatrogénico.

5º Desde el punto de vista económico nos vamos encontrarque esta patologización, convierte la salud en mercancía,abriendo un interesante campo, donde ampliar horizonteseconómicos y en una de las actividades más lucrativas en lospaíses desarrollados.

Como señala Vidal Beneyto (14). «...En función del modeloeconómico único que representa el sistema capitalista, de loque se trata es de tener más, de consumir más, la omnimer-cantilización del mundo en el que todas las cosas son mer-cancías, comprables y vendibles, utilizables y alquilables,todas, bienes, servicios, cuerpos humanos, sangre, órganos,esperma, úteros,…a disposición del comprador solvente…todo es cuestión de precio»…

En este mercado, una de las estrategias para alcanzar mayo-res beneficios es ampliar la oferta asistencial con la crea-ción de nueva demanda: el malestar, la intimidad, los sen-timientos, las frustraciones, los fracasos, etc., se puedenrentabilizar con potenciales clientes de consumidores depsicofármacos, terapias psicológicas»… La industria farma-céutica, las empresas sanitarias y los sectores profesionalesserán los beneficiarios de este malestar como demanda enSalud Mental y participarán activamente en la conformaciónde la necesidad sentida de atención»… (15)



Por poner sólo algunos ejemplos, veamos lo que sucede conla industria farmacéutica: Ésta va a trasformar su estrategiade Marketing pasando de la venta de fármacos a la ventade enfermedades. Asimismo controla una buena parte delconocimiento a través de la formación de los médicos y dela publicidad y propaganda en los medios de difusión espe-cializados y generales.«Con respecto al gasto de medicación y Salud nos encontra-mos que refiriéndose únicamente al gasto por depresión,supone, solo en Europa, 120.000 millones anuales, aparte delos costes de las bajas laborales. Las ventas de antidepresi-vos se incrementaron en un 89,24 % en el periodo que va de1977 al 2004, sin que por el contrario queden claros los efec-tos sobre la salud de la población»……«La solución que ofrecen políticos y gestores no pareceser otra que ampliar más la oferta: el reciente informe del2006 del The Depresión Report de la London School of Eco-nomics llega a la conclusión, de que gran Bretaña necesitaunos 10.000 psicoterapeutas que combatan la epidemia de ladepresión mediante terapias cognitivo-conductuales». (16)

Pero quedémonos en nuestra tierra, ¿Qué se hubiese hechoen Galicia con la catástrofe del Prestige si se hubiesen segui-do las medidas que recomendaba el reconocido especialistamundial en catástrofes, el psiquiatra M. Trujillo, director deuno de los hospitales psiquiátricos de N.Y. que vaticinaba enlas páginas de La Voz de Galicia (19-2-2003): «los casos deestrés postraumático pueden estar aumentando hasta un 20%en la población gallega». ¿Cuántos psicólogos, psiquiatras,medios y dispositivos, terapias, etc., se hubiesen necesitadoatendiendo tales predicciones? La realidad fue en cambiomuy distinta, sin que la incidencia y necesidades supusiesenningún tipo de medidas e intervenciones extraordinarias¿Qué hubiese sucedido si se hubiese psiquiatrizado la pro-blemática? ¿Cuántos diagnósticos se habrían dado? ¿Ese20% afirmado por el Dr. Trujillo, o aun se hubiesen encon-trado más casos? Esto si que supone un debate científicotanto o mas importante que cualquier otro aspecto clínicopsicopatológico sea biológico o de otro tipo, y que se haobviado.

En este sentido y desde un enfoque distinto, que abre unavisión lúcida y muy a tener en cuenta con respecto al abor-daje de casos similares a lo expuesto, recojo literalmente porsu interés y rigor lo que M. Anxo García Álvarez expresaba



en La Voz de Galicia (10-6-2004) al respecto del hundi-miento del Bahía: «….A lo largo de la historia de la huma-nidad fuimos creando medios y capacidades para que laspérdidas no nos destruyan… Aprendimos a unirnos y soli-darizarnos, a cuidar de los nuestros, a rehacer la vida y elmundo sin el ser querido y sin olvidarlo… Miles y miles deaños de construcción psicológica y cultural...… «La situación de pérdida constituye un riesgo, sobre todoen el periodo inicial, pero también las personas y gruposhumanos se valen frente a él. A veces, las menos, necesitande atención y cuidados profesionales psicológicos. Por esoen estas situaciones la actuación de los profesionales debeser cautelosa, discreta, reducida al mínimo necesario, con-fiando en las capacidades de las personas para hacer frente ala adversidad y potenciando las respuestas de apoyo que lacomunidad sabe dar. No vaya a ser que la presencia de estosprofesionales cree un nuevo riesgo, al aumentar la percep-ción en los damnificados de que el sufrimiento es insoporta-ble y de que carecen de las capacidades necesarias parasobrellevarlo y resolverlo…Necesaria es la ayuda psicoló-gica cuando se precisa y debe darse; pero cuidado con dar-les una atención que por su forma e intensidad incapacita ycon eso aumente el riesgo de sufrimiento futuro»…

Término con lo referido por Iván de la Mata y Ortiz Lobo :…«la idea de que hay necesidades masivas no atendidas enSalud Mental es en algunos casos, un mito generado por laexpansión de los límites de la psiquiatría y la creencia deque hay tratamientos para cualquier problema en esta medi-calización de la vida cotidiana y del conseguir la promesadel completo bienestar como meta…»…«No está demostrado que dicho consumo de bienes y ser-vicio de salud conlleven beneficios y que sean inocuos. Ade-más, la creciente medicalización es uno de los elementosclaves de la crisis de los sistemas públicos de atención sani-taria, siendo los pacientes mas graves y necesitados los quevan a salir mas perjudicados en los reajustes y recortes degastos y servicios»…(17)

Papel y lugar de las neurociencias. Sus fundamentosepistémicos

Donde el deslizamiento e imposición del pensamiento únicoadquiere su expresión mas notable es en la buena nueva delas neurociencias, las cuales abren un debate y una línea de



conocimientos y desarrollo científico importante y sin lugara dudas necesario, que nadie creo sea capaz de cuestionar.Pero de aquí a convertirlo en el fundamentalismo psiquiátri-co como algunos –no todos– lo quieren convertir, hay todoun largo trecho que por su importancia y repercusiones, esnecesario, cuando menos, reflexionar sobre ello.

La psiquiatría, como la medicina y demás ciencias, no esajena al desarrollo científico y a los avatares y avances téc-nicos de todo campo de conocimiento, por lo tanto, va aexperimentar igualmente y reflejar el debate y las imposi-ciones ideológicas y científicas del resto de los campos delsaber y de la técnica, siendo así, que lo que hoy se lleva eimpone en lo científico, es la vertiente de las ciencias duras,el tecnoculto, que llamaría P. Virilio. (18)

Esto es de lo que las neurociencias vienen a reclamarse ytomar como banderín de enganche, emulando y trasladandoal campo psiquiátrico, lo que creen que le confiere carta decientificidad y estatuto de ciencia equiparable a esos otroscampos.

Las neurociencias aspiran a querer ser la expresión actual delo científico aplicado al campo de la psiquiatría, la psicolo-gía y de la salud mental. No estará de más saber de dónde lesviene tal pretensión y de qué fuentes proceden, así comoalgunas de las características y de los paradigmas en que sesostienen.

Este artículo no es el lugar, ni tiene la pretensión de abordarel tema específico de las neurociencias en su profundidad yrigurosidad. Hay otros artículos que mas extensa y específi-camente han tratado el tema. (19, 20). Valga simplementepermitirme, –por el lugar y la importancia que ocupa lareflexión que vengo desarrollando y en tanto atañe al pano-rama que intento exponer de la actualidad del campo psi-quiátrico–, de forma resumida y esquemática, resaltar algu-nos puntos, para emplazar la significación y el espacio quedesde mi criterio suponen las neurociencias.

Para ello voy a enmarcarlo en 4 puntos o campos de refe-rencia que puedan dar cuenta de los fundamentos episté-micos de las neurociencias:



A.- Desarrollo científico-técnico

Las neurociencias intentan buscar una base orgánica, mate-rial, objetivable, y cuantificable de lo que es la enfermedadmental, intentando superar y romper con las visiones espiri-tualistas, metafísicas, duales y especulativas.

Con esta loable intención y necesaria realización, toman elrelevo de toda una tradición psiquiátrica, que en siglos pasa-dos y desde el comienzo de la andadura psiquiátrica recla-maron otros autores y escuelas en la misma dirección.(Wernike, Krepelin, Bumke, Griesinger etc.). En cadamomento histórico y en base a los conocimientos y avancestécnicos propios de cada época se intentó dar una explica-ción orgánica de los procesos mentales y de la enfermedad.Hoy las neurociencias toman este relevo en el campo psi-quiátrico, utilizando los conocimientos y técnicas actuales ymimetizando el modelo biológico-médico.

Hasta aquí sería una opción que ocuparía el lugar propio delo que en el campo del saber psiquiátrico corresponde a unaelección que se reclama de unos presupuestos epistemológi-cos concretos.

La cuestión está precisamente en esto y es el de poder darcuenta: ¿de qué modelo parte?: ¿de qué campo científico ycon que paradigmas de cientificidad opera?; ¿de qué rigor yde que ciencias extrae su saber y operatividad?; ¿qué esco-tomiza e ignora de los saberes y conocimientos que le sonpropios y específicos de la psicopatología y los fenómenosmentales? ... En una palabra, de qué aplicación y qué funda-mentos le son de validación científica y no mimetizadores,ni mecanicista o excluyentes y hasta donde el desarrollo delmétodo científico y fundamentos epistémicos en el campode la salud mental que se les presupone, responde a los prin-cipios de cientificidad y experimentación correctos y men-surables (21,22).

A partir de aquí me surgen algunos interrogantes y reservas:¿la experimentación animal dice algo acerca del lenguaje, losimbólico, el inconsciente, el deseo, la imagen corporal, eldelirio, etc.?

Siguiendo a G. Canguilhem con respecto a las precaucionesmetodológicas en toda experimentación biológica dice:



«ninguna adquisición de carácter experimental puede sergeneralizada sin expresas reservas ya se trate de estructuras,de funciones y de comportamientos, sea de una variedad aotra en una misma especie, sea de una especie a otra, seadel animal al hombre» (23) y pone para ello numerososejemplos de investigación médica y biológica acerca deestas precauciones metodológicas en la experimentación yde sus consecuencias.

Mas concretamente Erwin Wagner pionero de los ratonestransgénicos, científico del Centro de Investigaciones Onco-lógicos y del Instituto de la Patología Molecular de Vienaafirma:…» en el estudio con ratones y el paso a humanos esun paso muy grande. No podemos hacer personas transgéni-cas… investigamos con los ratones y con cultivos de célulashumanos e intentamos hacer correlaciones... Pero no pode-mos estar seguros de que un gen vaya a funcionar igual enel humano»… (24)

Asimismo en relación con los descubrimientos cerebrales ygenéticos no estará de mas conocer opiniones de especialis-tas como Craig Vender o Steven Rose:

Graig Vender presidente del Celera Genomic uno de losinvestigadores de la Genética mas importantes a nivel mun-dial, expresaba en El País (25-6-2000):… «La mayoría delos científicos que trabajan en este campo (se refería a lagenética), no creen en el determinismo genético, excepto enun número muy limitado de enfermedades muy pococorrientes y con fuerte componente genético. La biología, engeneral, no actúa de esta forma y desde luego, no lo hace enel caso de la inteligencia y el comportamiento… A muchaspersonas les gustaría eximirse de responsabilidades y echar-le la culpa a su código genético (fumadores, drogadictos, porejemplo)… El código genético no va a absolver a los sereshumanos de sus decisiones individuales, ni de su responsa-bilidad personal. Nadie podrá refugiarse detrás de susgenes» (25).

Steven Rose profesor de la Universidad de Londres y Direc-tor del Centro de Investigación sobre el cerebro y la con-ducta de la Open University refería:… «es imposible hablarde genes que determinen cualquier aspecto complejo de laforma de pensar o de actuar del ser humano… por ejemplola agresividad: se habla con tal término de persona agresiva,



empresario agresivo, cirugía agresiva, guerra agresiva…¿son manifestaciones de la misma característica? en elmismo acto, en el que intervienen los mismos genes, mús-culos y otros factores, pueden en ocasiones ser consideradoscomo criminalmente agresivos y en otros como cumpli-miento de deber…»

… «La revista Science en 1993 publicaba un estudio quedescubría en una familia violenta una mutación en el códigogenético de la enzima monoaminooxidasa. En las personasviolentas ¿esta mutación era la causa de la violencia?…tiempo después el autor de dicho trabajo se desdijo de talesestudios acerca del «gen de la agresividad»... «A pesar de lafalsedad y desdecirse de tales estudios, se siguen publican-do y haciendo referencias al gen de la agresividad y se sigueutilizando tal falsedad para pretender identificar a aquellosniños de barrios marginales en EE.UU que se consideranestán en riesgo de tornarse violentos a causa de factoresgenéticos y bioquímicos…El ejemplo del gen de la agresivi-dad se puede repetir una y otra vez con relación a muchos delos planteamientos que pretenden explicar las raíces genéti-cas de las conductas humanas anormales e indeseables… losintentos por aplicar la ciencia biológica a la legislaciónsobre la condición humana puede llevarnos de regreso a laépoca oscurantista de la eugenesia si no tenemos cuida-do…» (26)

B. La integración e interdisciplinariedad de losconocimientos.

Epistemológicamente las neurociencias como tal camposupuestamente científico son hijas de la interdisciplinarie-dad e integración de los saberes, en tanto su estatus emerge,como todo nuevo saber, de la encrucijada de otros conoci-mientos previos y del proceso de desarrollo de los saberes yde la técnica. En la medicina casi todas las mas modernasespecialidades: biología molecular, genética, inmunología,etc., aparecen al igual que los nuevos descubrimientos yavances, como resultado de la intersección e integración deotros campos de conocimientos y del progreso de las técni-cas, produciéndose así nuevos saberes. Un tanto por cientoelevado de las investigaciones médicas más avanzadas enUSA y en el mundo, se realizan por equipos interdisciplina-res de profesionales no sólo médicos (físicos, biólogos,matemáticos, etc.) (27)



Esta filiación de las neurociencias, que le viene dada por suinterdisciplinariedad, es rechazada y no parece reconocerseen su paternidad natural y de origen, deslizándose hacia unaprocedencia única, –¿buscando una pureza étnica científi-ca?–, reclamándose de las ciencias duras y quedándosehuérfana o desconociendo la paternidad que le correspondepor su propio origen multidisciplinar, plegándose a un orga-nicismo reducionista y parcializador de lo que es la conduc-ta y el fenómeno de lo mental.

C. Fundamentos epistémicos y científicos

El reclamarse de las ciencias duras reduce el fenómeno men-tal a este campo de análisis y de saber. Se borra así de unplumazo, en este acercamiento a la neurología y a la baseorgánica biológica y genética, toda la pluridisciplinariedadque conllevan la psicopatología y los fenómenos mentales. Retomo aquí a Vallejo Ruiloba en su articulo Vaivenes de laPsiquiatria: «…las interpretaciones exclusivamente neuro-biológicas, tienen el peligro de los reduccionismos, al mar-ginar en el fenómeno psíquico la participación de la perso-nalidad y de la estructura psíquica, los acontecimientos de lavida, el soporte social y la red sociocultural»… Por razoneshistóricas y conceptuales es insuficiente abordar la conduc-ta y la enfermedad mental en términos estrictamente neuro-biológicos ya que el componente orgánico es solo una partede los complejos factores que intervienen en la etiopatoge-nia de las patologías psiquiátricas… Creer que la esquizo-frenia, los trastornos bipolares, a los trastornos obsesivocompulsivo pueden explicarse sólo desde la vertiente bioló-gica no es únicamente un error, sino que está abocado a uncallejón sin salida en el que la psiquiatría ya fracasó en elpasado… Es tan peligroso –como diría Eisemberg– una psi-quiatría sin cerebro como una psiquiatría sin mente»… (28).La parcelación y el reducionismo en este sentido del campode los psíquico por el lado de lo biológico, conlleva a tomarla parte por el todo y a uno de los elementos o variables yfactores, por el conjunto del campo del saber psiquiátrico.

Al abordar desde un punto de vista reducido a lo biológicoquedan así excluidos, porque se ignoran, o no interesan, o sedesprecian, otros campos de conocimiento y otros aspectosno menos científicos, que interactúan y son parte fundamen-tal del fenómeno psíquico y en cierta medida, elementosfundamentales de la Hª Clínica, la anamnesis y la explora-



ción y terapia, como es por ejemplo, por no citar más queuno: la lingüística.

Retomando de nuevo a Castilla del Pino: …«hay dos disci-plinas, la sociología y la lingüística que ha sido ignoradaspor la psiquiatría desde el comienzo del siglo XX… casomuy grave es dar la espalda en psiquiatría a ciencias quepuedan enriquecerla... Es el caso de la ignorancia de lasinvestigaciones sobre el lenguaje. Si se piensa que los sínto-mas de los cuadros psiquiátricos los detectamos porque senos describen, es decir, se nos habla, resulta incomprensibleque se pudiera hacer psicopatología ignorando la obra deSaussure o de Karl Buhler… Algunas de las desafortunadaspostulaciones de Schneider acerca de la estructura de lasideas delirantes se hubieran evitado si la obra de Saussure lahubiera conocido y me refiero tan sólo a su distinción entresignificante y significado…» (29)

Y en este mismo sentido de la importancia del lenguaje,retomo de J. Habermas:… «sólo con el lenguaje y en él, seseparan el ser de la conciencia y el ser de la naturaleza parala conciencia»… «para que la naturaleza pueda constituirseen un mundo del yo, el lenguaje proporciona una mediacióndoble…. El lenguaje rompe el dictado de la intuición inme-diata y ordena el caos de la diversidad de las sensaciones encosas identificables… En la intuición inmediata el espíritutodavía es animal… la conciencia hablante se hace a simisma objetiva por medio de los símbolos»…(30)

Redundando en esta dimensión de la necesidad de tener encuenta la integración de los saberes en todo proceso que sereclama científico, recogemos las afirmaciones del premioNóbel de Medicina E. Kandel, que señala la necesidad deque en el marco científico de la psiquiatría, deban integrar-se otros conocimientos y puedan desarrollarse estudiosinterdisciplinares, que permitan dar razón de los mecanis-mos cerebrales y de las modificaciones que se producen,«...en la medida en que nuestras palabras producen cambiosen la mente de nuestros pacientes es probable que estasintervenciones psicoterapéuticas produzcan cambios en sucerebro. Desde esta perspectiva la aproximación biológica yla sociopsicológica se acercan...» (31)

Recientemente C. Paniagua en Convergencias actualesentre la neurociencia y el psicoanálisis (32) muestra las



investigaciones actuales de convergencia entre conocimien-tos de diversos campos sobre todo neurociencia y psicoaná-lisis; o sobre las conexiones asociativas y la percepcióninconsciente a la luz de la neurobiología; o el cómo se modi-fican y que cambios neurobioquímicos se producen en lasáreas cerebrales con los efectos de la psicoterapia, etc. Yrecoge las declaraciones de A. Damasio en La Vanguardia(16-12-2002): ...«a medida que pasan los años y acumula-mos mas datos sobre el funcionamiento del cerebro, la gentecada vez se dará más cuenta de que la neurología confirmamuchas de las ideas de Freud ...»Véanse igualmente en el mismo sentido de la apertura ynecesidad de la integración de los conocimientos en elcampo de la enfermedad mental y los fenómenos psíquicos,los recientes posicionamientos de autores como Ramachan-dran, Llinás, Libet o los ya citados Kandel y Damasio (33).

Esto que referimos de la articulación de los conocimientosde la neurobiología o neurociencias y psicoanálisis lo pode-mos hacer extensible a otros campos de lo humano y de locultural, de lo psicológico y de lo sociológico, por no hablarde lo propio biológico, que excluidos o ignorados están for-mando parte de la articulación e integración de saberes delcampo psiquiátrico, dando cuenta de la conducta y de la psi-copatología y que constituyen igualmente lo científico, tantoepistémica como metodologicamente. (34.35)

D. Fundamentos ideológicos

Las neurociencias toman sus fundamentos filosóficos, por logeneral, del campo del empirismo, del positivismo y delpragmatismo, ideologías que como toda toma de posiciónresponde a la elección que cada uno hace; al fundamento enque basa sus convicciones y su esquema de pensamiento ycreencias; y a los intereses en que consciente o inconscien-temente se sustenten.

Como toda ideología, ni es dogma de fe única y verdadera,ni supone una absoluta certeza científica. Hay en este senti-do toda una abundante bibliografía sobre Filosofía de laCiencia, a la cual remito, que nos aporta sobrada reflexiónacerca del tema ideológico y las distintas escuelas o referen-tes en el campo de la ciencia. (Lakatos, Popper, Kunh,Bunge, Feyerabend, Moulines...)



Que esta fundamentación ideológica antes referida de lasneurociencias sea una posición respetable, lleva aparejado,el que deba dar cuenta de sus principios, conceptos, métodosy categorías, así como que puedan ser cuestionados sus pos-tulados y mostrar asimismo los errores e intereses ideológi-cos que puedan existir.

Asimismo espero, que para evitar las tentaciones totalitariase impositivas, no se reduzca lo científico a una ideologíaúnica deslegitimando a priori toda otra ideología o prácticacomo no científica, e imponiéndonos un pensamiento únicode la ciencia, como neurociencia.

El debate y la diversidad de posicionamientos y experien-cias, sin que tenga que ser el vale todo o eclecticismos aluso, son necesarios para permitir un avance de los conoci-mientos y un saber crítico, sin reducionismos, prejuicios,cortapisas e intereses condicionados por fundamentalismosideológicos sean del tipo que sean. Es preciso evitar todametafísica y elucubraciones, que nos hagan caer en obscu-rantismos, recubiertos de ciencia y progreso técnico, que enel fondo encubren ideologías de las cuales, cuando menos,habrá que saber sus fundamentos e intereses, así como suvalidación y criterios.

De aquí que no estará de más seguir en la línea que ya en elnº 0 de la Revista de la AEN nos proponía su entonces direc-tor M. Desviat: «No hay un saber. Hay saberes parciales,andamiajes conceptuales que nos permiten aproximacionesal conocimiento de las cosas... Una multiplicidad de deter-minaciones dan cuenta del hecho psíquico, del sufrimientopsicológico y del entramado social que constituye en cadaépoca las Instituciones de la Salud Mental...» No es uneclecticismo... De ahí la necesidad de un espacio, de unaspáginas abiertas al debate, a la producción teórica, a la refle-xión sobre la práctica...» (36)

Gestión económica en los servicios sanitarios y en saludmental

Si hasta ahora hemos dado cuenta de cómo los paradigmasideológicos se reproducen y plasman en la visión de laenfermedad mental, veamos qué modelos económicosdominantes se van a reflejar en la gestión económica delos servicios sanitarios, que podemos resumirlo en:



- Un modelo economicista, mercantilista y privatizador.

- Política de recortes y control de la distribución y repar-to, pero no de las fuentes de producción, ni de los bene-ficios y ganancias concertadas (industria farmacéutica yquímica y de aparatos; servicios concertados,...)

- En síntesis, retomando la exposición que el prof. Álva-rez Corbacho (37) hizo del modelo económico de la ges-tión sanitaria en Galicia que,–con matices y variantes ysalvo excepciones–, podemos hacerlo extensible, comolínea dominante, al resto del estado, lo resumimos en:«…a) austeridad retributiva y precariedad laboral (con-tratos temporales; salarios que aumentan por debajo de lainflación); b) creciente externalización de servicios (ges-tionados por empresas y hospitales privados, –flagrantees el caso de la Comunidad de Madrid, añado yo–) c)financiación insuficiente (gasto sanitario no contabiliza-do; gasto farmacéutico desbocado ...); d) notables incum-plimientos normativos y débil control interno... El resul-tado final es obvio: deterioro creciente del sector públi-co...»

«Todo ello se refleja, por poner un ejemplo en el gasto delpresupuesto del periodo 1996-2002 en Galicia donde elgasto en farmacia fue del 14,4%... Mientras los trabajadoresde la S.S. que son el principal activo del sistema, apenasmantienen el poder adquisitivo y están sometidos a fuertesprocesos de precarización y externalización de servicios(conciertos privados...), aumentan por el contrario el benefi-cio que reciben la industria farmacéutica y otras empresasligadas al presupuesto (mantenimiento, vigilancia, construc-toras, concertados, etc)»...

Estas líneas ideológicas económicas, se van a reflejar en losmodelos de gestión en psiquiatría como:

- Recortes de las partidas y de las necesidades.

- Fragmentación y desmantelamiento de recursos y dis-positivos.

- Recortes de asignaciones y provisiones.

- Incumplimiento de los planes y decretos. El principal ymás sangrante, es el vaciar y no llevar a efecto sus pro-



pios programas y leyes, como ocurrió con la propia refor-ma psiquiátrica y los planes de salud mental de ciertasCC. AA.

- Eliminación de todo tipo de evaluaciones que no seanmeramente cuantitativas y de rentabilidad para el sistemaburocrático (véanse las cifras y baremos del funciona-miento de las unidades y centros de salud mental y de losservicios asistenciales, donde se valoran los registros decasos nuevos, revisiones, etc., sin tener en cuenta ni reco-ger criterios cualitativos, actuaciones comunitarias, tiposde intervención, articulación con la atención primaria,etc.).

En resumen: de las neurociencias en lo técnico, al econo-micismo en la gestión, basadas las primeras en un positivis-mo ramplón y en los modelos antes expuestos y el economi-cismo, en los principios de la economía de mercado y ultra-liberal (despreciando incluso modelos propios del mismocapitalismo), se nos intenta vender todo ello como única,objetiva y posible ciencia de la salud mental, de la gestión yde la economía.

Todo apunta, de un lado, al borramiento del sujeto y a la uni-formización de las formas de satisfacción y de goce (E. Lau-rent) (38), de otro, a instrumentalizar la razón, dando cuen-ta de que no hay más ideología que la dominante, es decir,la aparente racionalización técnica del operativismo, prag-matismo y lo obvio, acusando de especulación y despre-ciando todo lo que no sea rentabilidad inmediata y utilidadpráctica, por ejemplo, –el furor sanandi– en lo sanitario. Uti-lidad, eficacia y rentabilidad –y aquí está el solapamiento–que vienen previamente marcados y dados por los interesesde quienes miden esos parámetros y los imponen comodominantes y a su servicio.Un cierto fundamentalismo científico, de forma inquisito-rial, blandiendo y haciendo patrimonio suyo el saber y locientífico, intenta dictar sus criterios excluyentes e interesa-dos, en la dirección de imponer un pensamiento único y supoder.

Permítaseme terminar con un apunte: subyace y peligra entodo ello, la libertad de pensamiento, el derecho a la diver-sidad y al debate ideológico y científico serio y sin cortapi-sas ni mediaciones bastardas.



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7. De la Mata, I., Ortiz Lobo, A. op. Cit. Pág 47.

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9. De la Mata, I. , Ortiz Lobo, A. op. Cit. Pág 47

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13. Sarater F. citado por Gonzalez, O. en «Archipiélago2007», Nº 76; pág.53.

14. Vidal Beneyto. El País 8-3-08.

15. De la Mata I, Ortiz Lobo A. op. Cit. Pág. 47.



16. De la Mata I, Ortiz Lobo A.: Op. Cit; 47.

17. De la Mata I, op. Cit. Pág. 48-49.

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Mayo 2008

Mi agradecimiento a Sara Velasco por su ayuda para lamecanización de este texto.



Topiramato en patología adictiva:Estudio de 32 casos y su seguimiento

a 12 meses Topiramate in addictive pathologyt: An study with 32

patients and their evolution in 12 months

Autor

Carlos José Pino SerranoMédico Psiquiatra - Jefe de Sección. Servicio deDrogodependencias de Pontevedra (Subdirección Xeral deSaúde Mental e Drogodependencias. SERGAS. Xunta deGalicia). Plaza de Valentín García Escudero, nº 1- bajo.36002 Pontevedra.

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Resumen

Realizamos un estudio observacional, prospectivo, decohorte única, con 32 pacientes en régimen ambulatorio (31toxicómanos y una mujer bulímica con trastorno límite dela personalidad) empleando topiramato en su tratamiento. Elseguimiento fue realizado durante 12 meses, con controlesbasales, al 2º, 4º y 12º mes del estudio. Se recogieron datosde retención en tratamiento, mejoría clínica, impulsividad,craving, urinocontroles, peso, efectos adversos y medica-ción concomitante utilizada, aparte de las variables sociode-mográficas y clínicas de la muestra.

La titulación de dosis de topiramato se realizó en escaladarápida (llegando a 400 mg/d., al 6º día) sin que ello condu-jese a mayores efectos colaterales que los relatados en otrosestudios. La dosis media al final del estudio fue de 294,12 ±157 mg (rango: 50-600 mg).


Concluimos que el empleo de topiramato fue muy útil en lareducción del craving y de la impulsividad, y como conse-cuencia en la adquisición y mantenimiento de la abstinenciaa drogas de abuso, medida mediante urinocontroles. No seregistraron efectos colaterales graves que obligasen a la reti-rada del tratamiento ni a la adopción de medidas excepcio-nales. La evolución de los pacientes experimentó una francamejoría que se mantuvo a lo largo del tiempo de estudio, yla retención al final de éste (12º mes) fue alta (59% deltotal).

Se hacen precisos estudios controlados, con muestras mayo-res y a largo plazo, que corroboren estos resultados. No obs-tante, los resultados de nuestro estudio - con significacionesestadísticas tan altas en las variables analizadas y en unplazo largo de tiempo (12 meses) - tienen relevancia clíni-ca y permiten afirmar la utilidad y seguridad del topiramatoen la práctica médica ordinaria.

Palabras clave

Topiramato. Craving. Impulsividad. Abstinencia de sustan-cias psicoactivas.

Summary

We carried out a prospective observational unique cohort, study with 32ambulatory patients (31 drug addicts and a bulimic woman with a severepersonality disorder) using topiramate in their treatment. The follow-upwas done during twelve months, with basal tests, in the second, fourthand twelfth months of the study. We registered the following data:treatment retention, medical improvement, impulsiveness, craving, urinetests, weight, adverse effects and use of concomitant medication, apartfrom the sociodemographic and medical variables of the sample.

Rapid topiramate dose adjustments was done (reaching 400 mg/d in the6th day) with no further collateral effects compared with those observedin other studies. The average dose at the end of the study was294.12±157 mg (range 50-600 mg).

We concluded that topiramate was very useful in the reduction of thecraving and the impulsiveness and, as a consequence, in the acquisitionand maintenance of the abstinence of abuse drugs, measured by meansof urine tests. We did not register severe adverse effects that could havemade it necessary to stop the treatment or to adopt exceptional measures.The evolution of the patients showed a great improvement that wasmaintained along the time of the study, and the retention at the end (12thmonth) was high (59% of the total).


Topiramato en patología adictiva: Estudio de 32 casos y su seguimiento a 12meses

It is necessary to carry out controlled studies with bigger samples and inthe long term, in order to confirm these results. However, the results ofour study –with so high statistic significances in the analysed variablesand in a quite long period (12 months)- have medical relevance andallow us to state the usefulness and safety of topiramate in the ordinarymedical practice.

Key words

Topiramate. Craving. Impulsiveness. Abstinence of psychoactivesubstances.

Introducción

Topiramato –derivado de sulfamato fructopiranosa– es unfármaco anticomicial con múltiple mecanismo de acción (1)y utilizado en diversas patologías psiquiátricas donde laimpulsividad juega un papel predominante (2), como en ladependencia de sustancias psicoactivas(3), cocaínica (4,5),alcohólica (6,7), trastornos por atracón (8) o bulimia (9).Diversos estudios han demostrado su efectividad en elcampo de las conductas adictivas, donde al disminuir elcraving y la impulsividad, se observa también una disminu-ción en la frecuencia y cantidad de drogas consumidas(10,11).El fármaco, cuyo mecanismo de acción combina los de lacarbamacepina y valproato, aumenta la actividad gabaérgicaa través del receptor GABA-A en un locus no benzodiacepí-nico, bloquea de forma selectiva los receptores del glutama-to/kainato AMPA, bloquea los canales de Na+ y Ca++dependientes del voltaje e inhibe débilmente la anhidrasacarbónica. Así, el incremento de la recaptación de GABA endiversas localizaciones cerebrales y el bloqueo sobre latransmisión glutamatérgica que produce el fármaco, lo harí-an útil en el control del craving en pacientes drogodepen-dientes.

Describimos nuestra propia experiencia con 32 pacientes,tratados ambulatoriamente en una Unidad de ConductasAdictivas.

Objetivos

Los objetivos del presente estudio fueron evaluar la efecti-vidad del topiramato, a corto y largo plazo, en pacientes conconductas adictivas tratados ambulatoriamente en condicio-



nes clínicas habituales, y que no hubiesen recibido el fárma-co con anterioridad. Así mismo, nos propusimos estudiar latasa de retención de los pacientes tratados y evaluar la segu-ridad y tolerabilidad del fármaco.

Metodología

Se trata de un estudio observacional, prospectivo, de cohor-te única, con un período de seguimiento de 12 meses.Se reclutaron 48 pacientes de los cuales 32 aceptaron parti-cipar en el estudio y cumplían los requisitos exigidos paraello.

Se incluyeron en el estudio 31 pacientes consumidores dedrogas en activo (alcohol y otras sustancias), así como unapaciente afectada de bulimia y trastorno de inestabilidademocional de la personalidad de tipo límite. Los criterios de inclusión fueron: presentar dependencia dela sustancia o sustancias objeto de tratamiento y aceptar par-ticipar en el estudio. Los diagnósticos fueron establecidossiguiendo criterios CIE 10ª de la O.M.S.

Como criterios de exclusión se establecieron los siguientes:gestación, lactancia o puerperio, patología orgánica grave,antecedentes de litiasis renal, haber sido previamente trata-do con topiramato y negativa a participar en el estudio.

Además de los datos sociodemográficos y clínicos de lospacientes, se evaluaron el peso, craving (mediante la escalaanalógica visual), impulsividad (escala de Barratt), urino-controles (enzimoinmunoanálisis), medicación concomitan-te empleada y dosis de topiramato utilizada, antes de inicia-do el estudio, y a los 2, 4 y 12 meses. Así mismo, se regis-traron los efectos adversos y evolución de los pacientes a los2, 4 y 12 meses y los parámetros de laboratorio, en situaciónbasal y a los 4 meses. La retención en tratamiento se evaluóal 2º, 4º, 6º y 12º mes de iniciado el estudio.

Los pacientes fueron evaluados a los 7 días de iniciado eltratamiento, para ajuste de la dosis de topiramato, en loscasos precisos. Al tratarse de un estudio observacional, seefectuaron otras consultas de revisión cuando se estimó con-veniente, y al 6º mes con el único objetivo de corroborar supermanencia o no en tratamiento.



Titulación de dosis:

La titulación del topiramato empleada fue de 100 a 400mg/d., en pauta de 6 días; así los pacientes recibieron 100mg. nocturnos el 1º día, 200 mg, el 2º día; 250 mg, el 3º, 300mg, el 4º, 350 mg, el 5º y 400 mg, el 6º día, procediéndose,como ya hemos señalado, al ajuste posológico en el 7º díacuando fue preciso.

Al final de la pauta de inducción la dosis media empleada detopiramato fue de 370 ± 114 mg (rango: 150-600 mg), al 2ºmes de 358 ± 131 mg (rango: 150-600 mg) al 4º mes de 356± 158 mg (rango: 100-600 mg), y al final del estudio de 294± 157 mg (rango: 50-600 mg), lo que no indica diferenciaestadísticamente significativa alguna.

Si bien esta no es la pauta habitual descrita para el fármaco,existen estudios en medio hospitalario y sin titulación pre-via, en los que se alcanzan dosis medias de más de 150 mg,en una semana (12) o en medio ambulatorio llegando aadministrar como dosis media más de 200 mg al 1º mes (13)ó 300 mg/d., en el 2º mes en el tratamiento de la dependen-cia alcohólica.(6) Nuestra conclusión, en la misma línea queotros autores(12 ), es que el topiramato a dosis altas es gene-ralmente bien tolerado, pudiendo muchos pacientes depen-dientes de sustancias presentar un estado de neuroadapta-ción receptorial que los haría más tolerables –e incluso lesrequeriría– dosis más altas del fármaco.

Como medidas principales de efectividad se tomaron la tasade retención, el craving, la escala de impulsividad de Barratty la detección de tóxicos en orina. Como parámetros secun-darios se emplearon la evolución del paciente y el númerode pacientes que presentaron o refirieron efectos adversos.

El análisis estadístico de los datos, se realizó empleandométodos paramétricos (t-Student y no paramétricos (T deWilcoxon), para las variables estudiadas, exceptuando losurinocontroles y el número de pacientes con efectos adver-sos, para cuya evaluación se utilizó la prueba c2, con lacorrección de Yates en los casos precisos o prueba exacta deFisher cuando fue necesaria.



Resultados

En la tabla I se describen las características sociodemográfi-cas de la muestra, mientras la tabla II muestra las caracterís-ticas clínicas de la misma.

Como puede observarse el perfil de los pacientes del estudiose corresponde con el de un varón, soltero, de una edadmedia de 30 años, con estudios secundarios, que vive con sufamilia de origen, serológicamente negativo para VHB,VHC y VIH, que presenta otro diagnóstico psiquiátrico ade-más del de consumo de sustancias psicoactivas, consumidormayoritario de cocaína y/o alcohol, consumidor de 2 sustan-cias de abuso, con diagnóstico más frecuente de Dependen-cia de cocaína (F14.2; CIE 10ª), siendo la impulsividad elsíntoma más llamativo y sin antecedentes de internamientospsiquiátricos.

20 pacientes (62,5%) presentaban un diagnóstico psiquiátri-co adicional, aparte del de consumo de sustancias, siendo lostrastornos de la personalidad los más prevalentes, y 8pacientes (25%) habían tenido ingresos psiquiátricos pre-vios.

La droga mayoritariamente consumida fue la cocaína con 22usuarios (69%), seguida por el alcohol con 19 (59%) y lacannabis con 10 (31%). 23 pacientes (72%) consumían doso más sustancias mientras 8 pacientes usaban una sola droga(25%). Una paciente (3%) no era consumidora y estabadiagnosticada de bulimia y trastorno de inestabilidad emo-cional de la personalidad de tipo límite.

La sintomatología predominante fue la impulsividad con 23pacientes (72%) seguida de la inestabilidad emocional con 5casos (16%).

21 pacientes (65%) eran negativos frente al virus B y C dela hepatitis y al VIH, mientras que 7 (22%) presentaronalgún marcador positivo (VHB: 5; VHC: 3; VIH: 2). 4pacientes (13%) no realizaron la analítica, por lo que desco-nocemos su situación serológica.



Retención en tratamiento

No hubo pérdidas en el estudio hasta transcurrido el 2º mes,a partir del cual 5 pacientes abandonaron el tratamiento y 2no pudieron ser seguidos personalmente por el autor delestudio, llegando en consecuencia al 4º mes 25 pacientes(78%). Después del 4º mes, se produjo 1 abandono de trata-miento y 1 traslado de residencia, llegando en consecuencia23 pacientes (72%) al 6º mes del estudio. Finalmente, y tras4 abandonos a partir del 6º mes, concluyeron el estudio lle-gando al 12º mes de tratamiento, 19 pacientes del total(59%). El tiempo medio de retención en tratamiento fue de8,94 ± 4,21 meses.Destacar que la retención en tratamiento incluso podría estarsubestimada, debido a los pacientes que no pudieron serseguidos por el investigador (2 a partir del 2º mes) y el quese trasladó de lugar de residencia (1 a partir del 4º mes), loque hace que desconozcamos la evolución final de estos 3pacientes y, en consecuencia, su permanencia o no en trata-miento.

Craving

Evaluado mediante la escala analógica visual (0-10 puntos),se observó una reducción significativa del mismo (p <0,000...), al 2º, 4º y 12º mes del estudio, respecto de la situa-ción basal.

Impulsividad

Se evaluó la misma empleando la escala de Barratt, queconsta de 30 items, valorables cada uno como 0, 1, 3 ó 4, porlo que la puntuación máxima es de 120. Consta de 3 subes-calas (cognitiva, motora y no planeada, con 8, 10 y 12 items,respectivamente, valorables hasta un máximo de 32, 40 y 48puntos cada una).

Dicha escala, instrumento de evaluación de la impulsividadmuy utilizado en los últimos tiempos, ha mostrado la con-sistencia interna de sus medidas y su utilidad tanto en pobla-ciones clínicas como generales (14) .

Al 2º, 4º y 12º mes, se observó una reducción estadística-mente significativa respecto de los valores iniciales (p <0,000..., p < 0,000... y p < 0,02, respectivamente).



La subescala cognitiva mostró una reducción estadística-mente significativa al 2º y 4º mes (p < 0,002 y p < 0,04, res-pectivamente), respecto de los valores basales, si bien nohubo diferencia significativa entre los valores medios halla-dos al 12º mes y la situación basal.

La subescala motora, es la que muestra una reducción másdrástica, con significación estadística al 2º, 4º y 12º mes, res-pecto de los valores iniciales (p < 0,000..., p < 0,000... y p <0,02, respectivamente).

La subescala no planeada, también muestra una reducciónestadísticamente significativa al 2º y 4º mes, respecto de losvalores basales (p < 0,000... y p < 0,001, respectivamente),si bien no hubo diferencia significativa (aunque tendiendo ala significación: p < 0,06) entre los valores medios halladosal 12º mes y la situación basal.

Urinocontroles

La detección de tóxicos en orina (mediante enzimoinmuno-análisis) con anterioridad al inicio de tratamiento, fue posi-tiva para 29 de los 31 consumidores. Al 2º mes de iniciadoel tratamiento, 26 pacientes estaban abstinentes, 3 habíanreducido la cantidad y frecuencia de consumo y 2 seguíancon toxicomanía activa (p < 0,000..., respecto de la situaciónbasal). Al 4º mes, 20 pacientes permanecían abstinentes, 2redujeron la frecuencia y cantidad de consumo y otros 2seguían consumiendo drogas (p < 0,000..., respecto de labasal). Al final del estudio (12º mes de tratamiento), 13pacientes permanecían abstinentes de drogas, 4 habían redu-cido la frecuencia y cantidad de consumo y 1 seguía consu-miendo drogas (p < 0,000..., respecto de la situación basal).

Los rangos, medias y desviaciones estándar, así como elnivel de significación estadístico del craving, escalas ysubescalas de impulsividad y dosis de topiramato, junto conlos resultados y nivel de significación de los urinocontroles,se muestran en la tabla III.

Evolución de los pacientes

Se evaluó mediante la subescala GI (Global improvement)de la CGI (Clinical Global Impressions Scale). Dicha subes-cala se puntúa de 1 (muy mejorado) a 7 (muy empeorado),



pasando por 4 (sin cambios). A efectos del estudio agrupa-mos a los pacientes «muy o bastante» mejorados (puntua-ciones de 1 ó 2) y a los «ligeramente mejorados» o «sin cam-bios» (puntuaciones 3 ó 4). Al 2º mes de tratamiento 20pacientes se hallaban «mucho mejor» que a nivel basal, 9«bastante mejor», 2 «ligeramente mejor» y 1 permanecía«igual», lo que supone que 29 pacientes del total (91%) sehallaban «muy o bastantes» mejorados. Al 4º mes, 19pacientes se hallaban «mucho mejor», 5 «bastante mejor» y1 «ligeramente mejor», lo que indica que 24 de los 25pacientes (96%) estaban «mucho o bastante mejor» queantes de iniciado el tratamiento. Finalmente, en el 12º mes14 pacientes se encontraban «mucho mejor», 2 «bastantemejor» y 3 «ligeramente mejor», lo que supone que 16 de 19pacientes (84%) se hallaban «mucho o bastante mejor».

Variaciones ponderales

Se apreció una pérdida media de 1,43 Kg. de peso en el 2ºmes, 1,21 Kg. en el 4º mes y 2,91 Kg. al final del estudio, loque representa una diferencia estadísticamente significativaal 2º y 4º mes (p < 0,01 y p < 0,006), respecto de los valoresbasales, pero no al 12º mes.

Destacar que la única mujer bulímica experimentó una pér-dida ponderal de 14 Kg. (de 102 a 88 kg), al 2º mes de tra-tamiento. Otra paciente drogodependiente perdió 8,5 Kg y12,5 Kg al 2º y 12º mes del estudio respecto del peso basal(de 101,5 a 93 y 89 Kg, respectivamente)

Medicación concomitante

Antes de ser incluidos en estudio 2 pacientes estaban sinmedicación alguna, al 2º mes 3 pacientes recibían sólo topi-ramato como medicación y en el 4º y 12º mes, sólo 1 pacien-te se hallaba tomando topiramato como medicación única.

Los fármacos más utilizados, aparte del topiramato, fueronlos antidepresivos, seguidos de las benzodiacepinas y losneurolépticos.

La tabla IV muestra la evolución, peso y medicación conco-mitante de los pacientes.



Como dato interesante destacar que de 9 pacientes que esta-ban tomando benzodiacepinas a principio del tratamiento, 4consiguieron abandonarlas al final del estudio (44%).

Efectos adversos registrados

A lo largo del tratamiento no se observó en ningún pacienteefecto adverso grave alguno que obligase a la interrupcióndel tratamiento o a la aplicación de medidas excepcionales.

Al 2º mes de tratamiento, 20 pacientes presentaban o referí-an algún efecto adverso (62,5%), mientras 12 se hallabanlibres de ellos (37,5%). De los que presentaron efectosadversos, 10 (31,25%) fueron leves y la otra mitad (31,25%)moderados. En este 2º mes se registraron 29 efectos adver-sos leves (siendo las parestesias y mareos los más frecuen-tes, con 5 casos cada uno) y 13 moderados (siendo las pares-tesias las más comunes, con 4 casos).

Al 4º mes, 10 pacientes (40%) presentaban o referían algúnefecto adverso, mientras 15 (60%) estaban libres de ellos.De los que presentaron efectos adversos, 8 (32%) fueronleves y tan sólo 2 (8%) moderados. En este 4º mes se regis-traron 15 efectos adversos leves (siendo los mareos y lasomnolencia los más comunes, con 4 y 3 casos, respectiva-mente) y 2 moderados (1 caso de parestesias y otro de ana-frodisia).

Al final del estudio (12º mes), 2 pacientes referían o presen-taban algún efecto adverso, todos de carácter leve, (11%),mientras que 17 se hallaban libres de ellos (89%), lo quesupone una diferencia estadísticamente significativa, respec-to de la situación basal. En este 12º mes, se registraron 3efectos adversos leves (2 somnolencia y 1 amnesia) y nin-guno moderado.

Las parestesias, los mareos y la somnolencia fueron los efec-tos adversos más frecuentes al igual que en otros estudios(3), si bien incluso en menor proporción que lo referido enalguno de ellos (6,8), debiendo añadir que éstos fueron mini-mizándose a lo largo del tiempo y con independencia de ladosis de topiramato empleada. Destacar que los efectosadversos moderados disminuyeron del 31,25% al 2º mes al8% al 4º mes, no presentándose ninguno al final del estudio,y que los de carácter leve presentes en un 31,25% de pacien-



tes al 2º mes, se redujeron a 3 casos (11%) al final del estu-dio. Por todo lo anterior expuesto, los efectos adversos losdebemos considerar más bien como fenómenos de entrada.

La tabla V muestra el número de pacientes con efectosadversos y la intensidad de los mismos, a lo largo del perío-do de seguimiento. En la tabla VI se recogen cada uno de losefectos adversos observados o referidos a lo largo del tiem-po de estudio.

Laboratorio

Se analizaron el V.C.M., leucocitos, transaminasas (GOT,GPT y GGT) y K+ antes de la inclusión de los pacientes enel estudio y al 4º mes de iniciado el tratamiento, sin quehallaran diferencias estadísticamente significativas entre losvalores obtenidos en ambos períodos de tiempo, con laexcepción del V.C.M., que al 4º mes, experimentó unareducción estadísticamente significativa respecto de losvalores basales (p < 0,03). Se observó una importante reduc-ción de los valores de la GGT al 4º mes respecto del valorbasal, pero sin alcanzar significación estadística (p < 0,07).No volvieron a repetirse las determinaciones analíticas pos-teriormente al 4º mes.

Los rangos, medias y significación estadística de los pará-metros de laboratorio estudiado, se reflejan en la tabla VII.

Conclusiones

Topiramato resultó eficaz en la disminución del craving y dela impulsividad en consumidores de distintas sustancias psi-coactivas, y como consecuencia de ello en la disminución ocese del consumo, mejorando por tanto la evolución de lospacientes.

Señalar que la impulsividad (medida por la escala deBarratt) se redujo significativamente a partir del 2º mes detratamiento, manteniéndose esta reducción al 4º mes y alfinal del estudio. Lo mismo aconteció con las 3 subescalasde impulsividad (cognitiva, motora y no planeada), en el 2ºy 4º mes del estudio , y con la subescala motora en el 2º, 4ºy 12º mes, siendo ésta última la que experimentó una mayorreducción estadísticamente significativa.



La tasa de retención en tratamiento fue alta al 4º, 6º mes y alfinal del estudio (12º mes), de 78%, 72% y 59%, respectiva-mente, pudiendo estar ésta incluso subestimada por el hechode que a partir del 2º mes no fue posible seguir personal-mente la evolución de 2 pacientes de la muestra, y a partirdel 4º mes un paciente se trasladó de lugar de residencia, conlo que desconocemos la evolución de estos 3 pacientes y enconsecuencia su permanencia o no en tratamiento.

La evolución experimentada por los pacientes fue más quesatisfactoria, destacando el hecho de que 4 de 9 pacientes(44%), consiguieron abandonar el consumo de benzodiace-pinas que inicialmente presentaban.

La eficacia del fármaco se mantuvo durante todo el tiempode estudio (12 meses), no observándose efectos colateralesgraves que obligasen a la suspensión del mismo. Destacarasí mismo, que los efectos adversos observados fueron dis-minuyendo significativamente a lo largo del tiempo, por loque podemos considerarlos más bien, como fenómenos deentrada. Las parestesias, mareo y somnolencia fueron losacontecimientos adversos más frecuentemente observados oreferidos por los pacientes.

Por otra parte no se observaron alteraciones analíticas signi-ficativas durante el tratamiento (leucocitos, transaminasas yK+), si bien se produjo una reducción significativa delV.C.M. al 4º mes (p < 0,03) y de la G.G.T., aunque sin alcan-zar significación estadística (p < 0,07), lo que indica absti-nencia alcohólica.

Se observó una reducción ponderal, estadísticamente signi-ficativa, al 2º y 4º mes del estudio, respecto de los valoresmedios basales (p < 0,01 y p < 0,006, respectivamente), locual es un efecto esperable del fármaco.

Como todo estudio de estas características posee 2 limita-ciones fundamentales, además de lo reducido de la muestra:la falta de grupo control y el empleo de medicación conco-mitante que pudiese parcialmente enmascarar los resultados,si bien esta ya la tomaban los pacientes con anterioridad a suinclusión en el estudio.

Podemos concluir, según los resultados de nuestro estudio,que topiramato es un fármaco que ha mostrado una eviden-



te efectividad en el tratamiento de las adicciones y en elmarco de la asistencia clínica ordinaria.

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Tabla 1Características sociodemográficas



Edad media 30,28 ± 9,21 años Mediana: 30 años

Varones 30,7 ± 9,5 años Mediana: 30,5 años

Mujeres 29,4 ± 8,97 años Mediana: 27 años

Nº pacientes % del total

SexoVarones 22 69%

Mujeres 10 31%

Estado civilSolteros 19 59%

Casados 7 22%

Separados 6 19%

DescendenciaSí 16 50%

No 16 50%

ConvivenciaFamilia nuclear 10 31%

Familia de origen 13 41%

Con amigos 2 6%

Solos 4 13%

Semirresidencial 3 9%

Situación laboralActivos 15 47%

Parados 17 53%

Nivel académicoE. primaria 12 38%

E. secundaria 17 53%

Universitarios 1 3%

No consta 2 6%

Tabla 2

Características clínicas

(*) 8 pacientes con trastornos de la personalidad (40%), 3 con trastornosde ansiedad (15%), 2 con trastorno bipolar (10%), 2 con trastornosdepresivos (10%) y 5 (25%), con otros diagnósticos ( psicosis cocaínica,T.D.A.H., bulimia, ludopatía y trastorno de la vinculación).(**) La serología se consideró negativa cuando lo fue a los 3 marcado-res, y positiva cuando lo fue a alguno de ellos: VHB+: 5 ; VHC+: 3 ;



Nº de pacientes % del totalDiagnóstico psiquiátrico (*)

Sí 20 62,50%No 12 37,50%

Ingresos psiquiátricos previosSí 8 25,00%

No 24 75,00%

Drogas consumidasCocaína 22 68,75%Alcohol 19 59,38%

Cannabis 10 31,25%Opiáceos 9 28,13%

Benzodiacepinas 2 6,25%

Cantidad de drogas usadas (n=31)1 droga 8 26%

2 drogas 16 51%3 ó más drogas 7 23%

Sintomatología prredominanteImpulsividad 25 72%

Inestabilidad emocional 5 16%Agresividad 3 9%

Atracón 1 3%

Serología VHB, VHC y VIH (**)Negativa 21 66%Positiva 7 22%

Ignorada 4 12%

VIH+ : 2. Tabla 3



Rango Media PCraving (0-10)

Basal 0 - 10 7,34 ± 2,252º mes 0 - 10 2,53 ±2,78 P = 0,000…4º mes 0 - 6 2,28 ±2,19 P = 0,000…

12º mes 0 - 8 2,53 ±2,67 P = 0,000…Escala de Barratt (0-120)

Basal 37 - 102 64,94 ±15,792º mes 19 - 102 49,16 ±16,81 P = 0,000...4º mes 10 - 75 47,88 ±15,27 P = 0,000...

12º mes 37 - 79 55,29 ±11,00 P = 0,02Subescala cognitiva (0-32)

Basal 9 - 27 17,91± 5,022º mes 5 - 27 15,06 ±5,48 P = 0,0024º mes 4 - 26 15,36 ±5,08 P = 0,04

12º mes 9 - 21 16,41 ±3,52 P = N.S.Subescala motora (0-40)

Basal 10 - 38 21,88 ±6,792º mes 1 - 35 15,13 ±7,56 P = 0,000...4º mes 2 - 26 13,96 ±5,82 P = 0,000…

12º mes 7 - 31 16,76 ±6,67 P = 0,02Subescala no planeada (0-48)

Basal 13 - 46 25,16 ±7,252º mes 3 - 40 18,97 ±7,11 P = 0,000...4º mes 4 - 31 18,56 ±7,51 P = 0,001

12º mes 14 - 30 22,12 ±4,73 P = N.S. (0,06)Urinocontroles (n=31)

BasalPositivos 29 94%

Negativos 2 6%2º mes

Positivos 2 6%Negativos 26 84% P = 0,000…

Descenso consumo 3 10%4º mes


Descenso consumo 2 8%12º mes


Descenso consumo 4 22%

Variables principalesTabla IV



Rango Media PPosología de topiramato

Basal 150 - 600 mg. 370,31 ± 114,202º mes 150 - 600 mg 357,81 ± 131,44 P = N.S.4º mes 100 - 600 mg. 356,00 ± 158,32 P = N.S.

12º mes 50 - 600 mg. 294,12 ± 157,00 P = N.S.

Evolución Nº pacientes % del subtotal2º mes

Mucho o bastante mejor 29 91%Ligeramente mejor o igual 3 9%

4º mes (n=25)Mucho o bastante mejor 24 96%

Ligeramente mejor o igual 1 4%12º mes (n=19)

Mucho o bastante mejor 16 84%Ligeramente mejor o igual 3 16%

Peso Rango Media Pérdida PBasal 47 – 102 69,49 ± 13,54

2º mes 49 – 93 68,06 ± 11,77 1,43 Kg. P = 0,014º mes 48 – 95 68,28 ± 13,19 1,21 Kg. P= 0,006

12º mes 46 – 89 66,58 ± 10,77 2,91 Kg. P = N.S.Medicación comcomitante Basal 2º mes 4º mes 12º mes

Ninguna 2 3 1 1Antidepresivos 16 18 12 6

Benzodiacepinas 9 7 5 3Neurolépticos 6 4 4 3

Metadona 7 7 5 5Naltrexona 2 2 2 0

Interdictores alcohol 3 2 3 4Otras medicaciones 5 5 3 2

Evolución, peso y medicación concomitanteTabla V

Efectos adversos

(*): 10 leves (31,25%) y 10 moderados (31,25%).(**): 8 leves (32%) y 2 (8%) moderados.(***): todos leves (11%).



2º mes 4º mes 12º mesNº pacientes

Ningún efecto adverso 12 (37,5%) 15 (60%) 17 (89%)Algún efecto adverso 20 (*) (62,5%) 10 (**) (40%) 2 (***) (11%)

P N.S. N.S. < 0,000…

Nº efectos adversosLeves 29 15 3

Moderados 13 2 0

Tabla VITipo de efectos adversos registrados



LEVES

2º mes 4º mes 12º mes

5 parestesias 4 mareos 2 somnolencia5 mareos 3 somnolencia 1 amnesia

4 somnolencia 2 astenia3 astenia 1 cefalea

3 visión anómala 1 anorexia2 anorexia 1 ansiedad1 ansiedad 1 gastralgias1 depresión 1 dispepsia1 amnesia 1 visión anómala

1 concentración1 dispepsia

1 gastralgias1 diarrea

MODERADOS

4 parestesias 1 parestesias ninguno

2 somnolencia 1 anafrodisia2 astenia

1 anorexia1 ansiedad1 depresión

1 mareo1 cefalea

Tabla VIITipo de efectos adversos registrados



V.C.M. LEUCOC. G.O.T. G.P.T. G.G.T.(*) K+ v. ref. 80-98 fl 4,5-11x10∆/mm∆ 10-37 U/L 7-40 U/L 10-35 U/L 3,5-5 mEq/L

Basal

Rango 88,1 - 103,5 4.800 - 14.300 17 - 127 13 - 80 11 - 154 3,9 - 4,7

Media 94,89 ± 5,29 9.210 ± 3.406,35 34,2 ± 33,21 27,6 ± 21,31 47,5 ± 48,26 4,25 ± 0,33

4º mes

Rango 84,4 - 98,1 5.300 - 10.500 13 - 30 8 - 38 11 - 45 3,7 - 4,6

Media 91,34 ± 4,55 8.150 ± 1.458,5 20 ± 5,23 19,1 ± 8,05 23,7 ± 11,44 4,05 ± 0,28

P 0,03 N.S. N.S. N.S. (0,09) N.S. (0,07) N.S.

Tratamiento de las alteracionesmetabólicas asociadas al uso de

antipsicóticosatípicosTreatment of the metabolic disturbances associated to

atypical antipsychotic therapy

Autores

M. T. Amboage Paz, *J. A. Díaz Peromingo. Centro: Servicio de Psiquiatría. Complejo HospitalarioJuan Canalejo. A Coruña. *Servicio de Medicina Interna.Hospital da Barbanza. Riveira. A Coruña.

[email protected]

Resumen

Los pacientes psiquiátricos que reciben antipsicóticos atípi-cos tienen un riesgo cardiovascular más elevado que lapoblación general. Las alteraciones del metabolismo hidro-carbonado y lipídico se encuentran detrás de este incremen-to del riesgo. En pacientes obesos el cambio en los hábitosdietéticos y la reducción del sedentarismo junto a fármacosreductores del peso corporal deberían tenerse en cuenta.Cuando existen alteraciones glucídicas la metformina, otrosantidiabéticos orales o la insulina deber asociarse. En pre-sencia de hipertrigliceridemia los fibratos ocupan un papelpreponderante y las estatinas, con o sin ezetimibe, enpacientes con altos niveles de colesterol LDL.

Palabras clave

Antipsicóticos atípicos, obesidad, metabolismo lipídico,metabolismo hidrocarbonado.


Introducción

En los últimos años se ha incrementado de forma muyimportante el uso de fármacos antipsicóticos denominadosde segunda generación o atípicos que presentan como carac-terística principal, en unión a su alta efectividad, la presen-cia de un menor número de efectos adversos, sobre todo, unamenor producción de alteraciones extrapiramidales. Parale-lamente se ha visto que pacientes que recibían esta medica-ción de forma prolongada, presentaban una mayor prevalen-cia de alteraciones metabólicas que producían un incremen-to del riesgo vascular (1-2). En cuanto a las alteracionesmetabólicas asociadas al uso de los antipsicóticos atípicos,estas se centran en los campos del metabolismo hidrocarbo-nado y de los lípidos. El tratamiento asociado en estospacientes, cuando no se puede retirar el fármaco que empe-ora el riesgo vascular, o cuando su retirada llevará a uninadecuado control psiquiátrico, implica no solo al Médicode Familia, sino también al Psiquiatra, Internista, Cardiólo-go y Endocrinólogo como principales responsables de aten-der a estos pacientes en su vertiente psiquiátrica y metabóli-ca. Por todo ello, si bien el tratamiento fundamental es elhabitual para estas alteraciones metabólicas, es cierto queexisten algunas peculiaridades que son también objeto delpresente trabajo en el que se revisan fundamentalmente lasmedidas generales y de tratamiento de las alteraciones delmetabolismo glucídico y lipídico asociadas al uso de antip-sicóticos atípicos.

Medidas generales

Siguiendo la máxima latina médico de primum non nocere,el primer paso en el tratamiento de las alteraciones metabó-licas asociadas al uso de antipsicóticos atípicos, debería serla suspensión del tratamiento si esto fuera posible. En elcaso de que no se pudiese suspender el tratamiento prescri-to, se debería intentar cambiar éste por otro fármaco o fár-macos con similar efectividad pero con un perfil de riesgometabólico menor. Dentro de las medidas generales terapéu-ticas, las opciones iniciales a tener en cuenta incluyen en unprimer lugar las intervenciones dietéticas en asociación a lasmodificaciones en el estilo de vida. Es de particular impor-tancia aumentar el ejercicio físico para disminuir la tasa desedentarismo que ya de por sí es más alta en la poblaciónpsiquiátrica que en la población general. Sin embargo, estas


Tratamiento de las alteraciones metabólicas asociadas al uso deantipsicóticosatípicos

aproximaciones terapéuticas no suelen tener una adecuadaadherencia a largo plazo ni en la población general, ni en losenfermos psiquiátricos en particular, por lo que su efectivi-dad se ve limitada de forma importante (3-5). El abandonodel hábito tabáquico debe también recomendarse dado sualto impacto en el riesgo cardiovascular. Además, en ocasio-nes, la propia enfermedad mental contribuye de forma muysignificativa a esta falta de cumplimiento con las recomen-daciones dietéticas y de cambios en el estilo de vida.

En cuanto a la obesidad que está asociada en algunospacientes psiquiátricos, el abordaje farmacológico se haensayado con diversos fármacos con el fin de mejorar elpeso corporal. En este sentido, el orlistat, en pacientes obe-sos, con o sin diabetes mellitus tipo 2 se ha mostrado eficazen términos de reducción del peso corporal y a su vez mejo-ría de los niveles de lípidos y glucemia tanto basal comohemoglobina glicosilada A1c. Estas reducciones en los nive-les lipídicos y del metabolismo hidrocarbonado se relacio-nan de forma clara con la reducción ponderal y con unamenor resistencia a la insulina (6). Otros fármacos de recien-te desarrollo y comercialización que reducen la obesidad depredominio abdominal, la más aterogénica, actuando a nivelde los receptores del sistema endocannabinoide, como elrimonabant son también de gran utilidad en términos dereducción del peso corporal, pero sus efectos adversos anivel psiquiátrico con exacerbación de la sintomatologíadepresiva limita de forma muy importante su uso en pacien-tes con patología psiquiátrica (7,8).

Tratamiento de las alteraciones del metabolismohidrocarbonado

En el apartado anterior hemos visto como algunos fármacosque reducen el peso corporal también mejoran de formaparalela los perfiles glucémico y lipídico sobre todo en pre-sencia de diabetes mellitus tipo 2 asociada. Como trata-miento inicial de la diabetes mellitus en pacientes con obe-sidad asociada se usa de forma habitual la metformina. Eneste sentido, la metformina disminuye también la resistenciaa la insulina y mejora la función endotelial en pacientes consíndrome metabólico asociado por lo que su empleo enpacientes psiquiátricos con obesidad y diabetes parece degran utilidad (9). Otro grupo farmacológico son las tiazoli-dindionas que también han demostrado su utilidad en la



mejoría de los parámetros de resistencia insulínica enpacientes obesos y además, tienen la capacidad de modificarel metabolismo de los ácidos grasos mejorando su captaciónhepática y flujo a dicho nivel (10). En el grupo de las tiazo-lidindionas, se han comercializado en nuestro país la rosi-glitazona y pioglitazona. Ambas sustancias producen unadisminución en el espesor íntima-media de la pared vascularque lleva aparejada una reducción del impacto ateroscleróti-co sobre las arterias corporales. Este efecto parece que noestá en relación directa con la reducción en el nivel de lípi-dos en el torrente sanguíneo (11). De forma paradójica, estosfármacos pueden producir un incremento en el peso corpo-ral que probablemente esté mediado por un aumento aso-ciado en los niveles de colesterol LDL o ligado a lipoprote-ínas de baja densidad, el más aterogénico (12). En pacientescon diabetes mellitus manifiesta dónde los fármacos oralesno son eficaces en términos de lograr objetivos de control, eltratamiento con insulina debe considerarse para alcanzar unadecuado control metabólico.

Tratamiento de las alteraciones del metabolismolipídico

En lo referente a las alteraciones lipídicas en los pacientesque reciben antipsicóticos atípicos se puede encontrar todotipo de alteraciones. Sin embargo, es muy común la «típicadislipemia diabética» que se caracteriza fundamentalmentepor hipretrigliceridemia y niveles bajos de HDL o asociadoa lipoproteínas de baja densidad.

En cuanto al tratamiento de la hipertrigliceridemia, el grupode fármacos encuadrados genéricamente en el término fibra-tos, se ha recomendado para su uso. Estos fármacos mejoranno sólo las cifras de triglicéridos en ayunas sino también losniveles postprandiales (13). Dentro de este grupo de medi-camentos, el gemfibrozilo ha demostrado reducción deeventos cardiovasculares secundarios en pacientes conenfermedad coronaria ya establecida y bajos niveles decolesterol HDL (14). Con respecto al bezafibrato se ha estu-diado que la progresión de la aterosclerosis coronaria focalpuede disminuir en pacientes jóvenes tras haber sufrido uninfarto agudo de miocardio en pacientes que recibían beza-fibrato versus placebo (15). Quizás, el hallazgo más rele-vante es que este efecto se alcanza reduciendo los niveles detriglicéridos e incrementando los de colesterol HDL sin nin-



gún efecto asociado en los niveles de colesterol LDL. Eneste sentido, en un subanálisis del estudio, los principalesefectos beneficiosos parecen ser mediados por un incremen-to en la fracción HDL3 y una reducción en el número totalde partículas que contienen apolipoproteína B (apoB) (16).Paralelamente, el fenofibrato también se ha evidenciado deutilidad en el tratamiento de los pacientes con hipertriglice-ridemia asociada a la presencia de síndrome metabólico(17). En pacientes sin respuesta o con intolerancia a losfibratos, se puede usar como alternativa la niacina que tam-bién disminuye los niveles de triglicéridos tanto en ayunascomo postprandiales (18). Sin embargo, no se trata de unfármaco muy usado por sus efectos secundarios asociados,en especial la diarrea (19). Una nueva formulación oral deliberación lenta y dosis única diaria parece mejorar sus efec-tos beneficiosos al tiempo que minimiza los efectos tóxicosmejorando la tolerabilidad pero no está disponible en todoslos países (20).

Cuando lo que predomina en el perfil lipídico es la hiperco-lesterolemia, fundamentalmente a expensas de colesterolLDL, los fármacos más usados son las estatinas. Aunqueestas estatinas, o fármacos inhibidores de la síntesis delcolesterol bloqueando la enzima hidroximetilglutaril Coen-zima A reductasa (HMGCoA) reducen predominantementelos niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de bajadensidad (LDL) y también reducen los niveles de triglicéri-dos tanto basales como postprandiales si bien en menormedida que los fibratos (21). Se ha visto por ejemplo que eluso de atorvastatina durante 18 meses en pacientes conenfermedad coronaria estable, fue tan efectivo como laangioplastia o el tratamiento habitual en términos de morbi-mortalidad cardiaca asociada durante el seguimiento deestos pacientes (22). Todas las estatinas se han mostrado úti-les en términos de mejoría del perfil lipídico si bien varíanen su potencia presentando a dosis iguales la atorvastatinauna mayor potencia y la pravastatina un mejor perfil deinteracciones farmacológicas. Estos efectos pueden ser atri-buidos, en parte, a los efectos pluripotenciales de las estati-nas además de a la reducción en el colesterol plasmático yen las concentraciones de triglicéridos (23). Cuando losniveles de colesterol o triglicéridos no disminuyen lo nece-sario para lograr objetivos de reducción del riesgo cardio-vascular, se puede asociar un fármaco inhibidor de la absor-ción intestinal como el ezetimibe que es eficaz para reducir



los niveles sobre todo de colesterol plasmático si bien tam-bién tiene acción sobre el nivel de triglicéridos (24).

Conclusión

Los pacientes psiquíátricos que reciben antipsicóticos atípi-cos deben ser estudiados periódicamente para evaluar suriesgo cardiovascular. En ellos, cambios en el estilo de vidadeberían ser aconsejados tratando de reducir la incidencia detabaquismo y sedentarismo. En pacientes con obesidad ydiabetes mellitus tipo 2 la metformina es un buen tratamien-to inicial asociándose otros antidiabéticos orales o insulino-terapia de ser necesario. Los fibratos deberían ser de prime-ra elección cuando la hipertrigliceridemia domina el espec-tro clínico de los trastornos lipídicos mientras que las estati-nas deberían ser prescritas en pacientes con altos niveles decolesterol LDL. El papel para otros tratamientos deberíaindividualizarse para alcanzar los mejores resultados en arasa reducir el riesgo cardiovascular en estos pacientes.



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155A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008

A propósito de...

Lata de lata, o todos seremoscruceristas

Autor

Antón SeoanePsiquiatra USM Coia. Vigo.

Unas jornadas

En las ultimas jornadas de la AEN (Girona, maio 08),en unade las sesiones de trabajo, un asistente entre el público pre-guntaba a la responsable de salud de la Generalitat sobre lasituación de los manicomios. Ante esa pregunta y visible-mente molesta, la conseller contestó que en Catalunya nohabía manicomios y sí, hospitales psiquiátricos, recitandoprogramas, protocolos y un largo etc., para demostrar queesa realidad era de otro tiempo.

Pero ¿realmente eso es asi? Ahorrémonos preámbulos.

Precaria es la asistencia en las unidades de agudos, dondelos pacientes entran y salen cogidos por hilos bajo el impe-rativo de mantener camas operativas. Como diria WoodyAllen, si ya es difícil curar a un esquizofrénico, qué no seráconseguirle una cama.

Precaria es la asistencia en las unidades de salud mental,donde con mucha suerte un paciente será atendido en fechay hora y donde sólo con muchísima suerte será visto por elmismo profesional no más de seis veces al año.

Precarios y sobrepasados estos dos primeros eslabonesencontramos el sálvese el que pueda de los dispositivos derehabilitación; al fondo a la derecha, como los servicios decualquier bar, los Neomanicomios.

La consigna del «todos para fuera» estaba bien, con Basagliaa la cabeza y quizá siga vigente, pero siempre que afuerahaya ciertos dispositivos que hoy por hoy no existen, y conesta no realidad, en el que se dice la octava potencia delmundo, aparecen los efectos secundarios que, en beneficiode nuestro reciente discurso, hemos preferido no ver.

De un lado están las infinitas familias, que obviamente coin-ciden con las de menos recursos, que «de GRATÍS»,cuidanpatologías, como pueden, demostrando que el estado delbienestar no está, ni se le espera. Son, estas familias comonuestras chachas-empleadas de hogar, que atienden todoaquello que nosotros, por diversos motivos, clínicos o extra-clínicos, ya tenemos amortizado en el paciente.

De otra parte están los beneficios colaterales en el sector pri-vado. Con el tiburón exhausto florecen las otras ofertas.Lógico es, ya que la gente quiere ser atendida en otro canonde dedicación y frecuencia.

Ya, por último, los efectos secundarios indeseables y quetendrían que llevarnos a alguna reflexión, se concretan ycompactan en la realidad,siempre al fondo, a la derecha, delos dispositivos de rehabilitación.Allí depositamos nuestros restos lejos de miradas, perosobre todo, lejos del discurso oficial de bonanza y de pulcraasepsia propia del enfoque científico.

Es como si, Otelo mediante, tuviéramos que justificarnosdelante de la comunidad médica, lanzando nuestra proclama«estamos con vosotros, estamos dentro de vosotros, en lasunidades de hospitalización, en los ambulatorios; maneja-mos medicamentos científicos, cuando nos hacen cosquillasnos reimos como vosotros y cuando nos maltratan, lloramoscomo vosotros, somos parte de vuestra alma…, salvo quenos quedan restos, deshechos, fantasmas que colocamos enlos márgenes, como una nota a pie de página».

Un relato

Finales de la primavera, 10 de la noche, guardia en el hospi-tal psiquiátrico, tengo hambre, no he ido al comedor, porquela cena es a las 8 de la tarde; no he ido a recoger mi cena por-que soy cuidador del campo; aun no he llegado al nivel delpreso y me puedo permitir las alegrías del carcelero. La cena

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Lata de lata, o todos seremos cruceristas

A propósito de... Siso nº 46-47. Otoño 2008

suele ser horrorosa, repetitivamente horrorosa, como lamuerte que a fuerza de verla la soportamos pero no la dige-rimos. Cuentan los que han conseguido salir del campo, queen otros similares, hasta dan a elegir entre 3 platos. Nadiehasta ahora, a esta realidad tan prosaica, ha sabido dar razón,¿por qué en el campo de la colina no hay lo que en otrosabunda?

Yo aun soy libre, en la cocina de mi habitación abro una latade atún y busco un tenedor, no hay, sólo cucharas, como enlos penales. Me veo tomando una triste lata de atún concucharilla. Tampoco hay pan tostado; el límite de la resis-tencia siempre está más allá.

Un tanto noqueado y mientras tomo el peculiar bonito concucharilla, me digo, casi en voz alta, esto es absurdo, es algono tan importante, sobre todo comparado con Sudan oBirmania; es nimio, pero son demasiados nimios y paso aconvencerme de que, en ese momento, esta tontería, esenimio, ese pico del iceberg concentra el resonar de la estruc-tura misma. Estoy como cuidador del campo, en el escalónanterior al exterminio y se encargan de recordármelo: fuerapan y tenedores.

Es como un flashback, un «simpático» dejavu. Hemos vivi-do los manicomios de verdad y, aún así, todo parece actual.No puedes dejar de pensar que el tiempo ha cerrado unextraño bucle: del manicomio lógico, es decir, el que res-ponde a la precariedad ideológica, técnica y hostelera pro-pias de una época, al nuevo neomanicomio supuestamentetecnificado.

El agujero negro antes no era obsceno, era tan solo dramáti-co y sintónico con su tiempo. El nuevo sí lo es porque seenmascara, o simplemente se ignora detrás de discursosvarios, técnicos, científicos, políticos o de ajustes de costesy balances presupuestarios.

El reducto final de nuestra práctica clínica es eso, un aguje-ro negro al que tratamos de asomarnos poco y desde una dis-tancia que nos salvaguarda. Prueba de ello es que la mayo-ría de nosotros, una vez que bajamos de las colinas, procu-ramos no volver allí, no ver, no oler, no sentir, ni siquieragirar la cabeza por si nos petrificamos en el intento. El quebaja de las colinas, lo hace con el imperativo de la omertá.



En los distintos dispositivos, casi siempre actuamos con lasgafas de ver de cerca. Pensamos y creemos que nuestrospacientes, nuestro grupo de acción, representan la belleza yla juventud, entendiendo por ello lo jugoso del reparto, allídonde los medicamentos, y por tanto el discurso médico-científico ofrecen pulcra ayuda a un paciente que pretende-mos sin contaminar, libre de las múltiples derivas y condi-cionamientos de todo tipo que en psiquiatría afean nuestraactuación terapéutica.

Pero, pese a nuestro esfuerzo, están los otros, los fracasos,los que no se quieren curar, los contaminados, los solos, losfeos, los viejos, los golpeados, los crónicos de cualquier ori-gen. Todos ellos siempre inmutables a la que quisiéramosdiáfana y nidia actuación médica, en definitiva, los que noschafan el plan.

Todos ellos y más, entran en el circuito de dispersión, exter-minio, ocultación, derivación, etc., o como se le quiera lla-mar.

Una parte, obviamente, se les deja a las familias, (.. y quesea lo que Dios quiera), otra parte se salda en el mercado decuanto centro privado pueda haber, centros colateralespodríamos llamarles, y ya por último, otros tantos se ocultanen las colinas de cada organigrama.

Los inocentes vecinos de Matthausen reconocían que nota-ban un cierto y raro olor. Nosotros también notamos un cier-to e inquietante olor, que visto desde una mirada huecapodría ser, tan solo, tal como decía un alto ejecutivo de Encesobre el olor de la Celulosa, «ni bueno, ni malo, tan sólo unolor distinto».

Algo sucede en las colinas, en las habitaciones, en los reco-vecos, en los comedores, en los planos inclinados, en lossilencios, en las sombras de los largos pasillos. Algo sucede,pero ¡qué bonita es Barcelona! que diría la conseller catala-na. Somos ajenos a nuestro Abu Graihb, el universo de latortura es la repetición y la oralidad, la lata de atún, es lafrontera con la muerte.

«Llama el cocinero diciendo que la merluza está podrida…»(nota de un psiquiatra de guardia).

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Nadie sabía nada, pero la puñalada va a la yugular de la últi-ma identidad, comer.

Con cierta frecuencia, algo está podrido y con implacablefrecuencia, repetida y metódica frecuencia, los menús serepiten, y se repiten para que alimentarse sea un acto animal,como el pienso que damos a nuestros perros. El éxito estáconseguido, atrofiado el ser, atrofiado el estar, atrofiemos elúltimo reducto del ser hablante, la oralidad. Hasta los perroscambian de pienso.

«Esa lenta desidia que cala los estratos» en frase del Dr.Garcia de la Villa. Esa desidia baja y baja, lenta, implacable,llegando al cuello de la víctima.

Esa desidia y los llamados ajustes presupuestarios, crean esemonstruo bicéfalo que siempre se ceba en el último eslabónde la cadena, creando una inercia anómica que entroniza eldeterioro estructural que da paso a los neomanicomios.

Estos, a diferencia de los de antes, están atrasados a su tiem-po, o no. Los de antes eran contemporáneos de la oscuridadde la época. Los de hoy, presupuestos incluidos, tan sólo tie-nen como justificación la desidia y un discurso técnico-cien-tífico que recrea su faena en la belleza. Cuando ésta desapa-rece del paciente y aparecen las pústulas que no queremosver, ni tratar, se abren los armarios, los recovecos, las som-bras, perdiéndose como juguetes rotos, amortizados ya delos intereses de las multinacionales que nos rodean y miman.Juguetes rotos velados a nuestra mirada de niños buenos.

La desidia es la institución. No hay dinero, ni interesa que lohaya, siempre al fondo a la derecha habrá algún tapadillo.En este caso somos el eje, el tiburón alrededor del cual revo-lotea la cohorte de periféricos peces privados que, a la larga,aparte de los beneficios económicos, consiguen reequilibrarel sistema para que en las calles no haya un motín de fami-lias, asociaciones, afectados, etc.

Es a esos tapadillos periféricos, técnicos, pseudotécnicos,caritativos, religiosos… cárceles satélites nuestras a donde,casi siempre, de madrugada desplazamos nuestros presos,nuestros restos o lo que queda de los restos. El día que secreen las cárceles privadas, ellas también serán el aliviaderode la incapacidad institucional para gestionar nuestras vio-lencias.

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Inmensos pasillos vacíos, donde la palabra impregna tansólo la pared, vacíos atrapados por el agujero negro, connosotros dentro.

La merluza estaba podrida, y los relojes sin pila. En esoscentros los relojes suelen estar fuera de hora, depositando enel animal del hambre la cadencia y el tiempo: si tengo ham-bre, será tal hora, y así alimentado para ser palabra enfermapasan los días en la repetición, en la monotonía primitiva,donde codifica el día y la noche, el hambre, reloj primitivopara seres primitivos, reducidos al último eslabón de la ora-lidad como pura y estricta necesidad.

Mientras tanto, como en todas las colinas, el destacamentoallí desplazado, de contrastado valor, bastante tiene conresistir, siempre bajo la amenaza del aislamiento; colinas delluvia y niebla. Se sabe de épocas en las que no llegan niprovisiones, ni presupuestos, es la guerra, tiempos en los quepor no llegar, no llegan ni las miradas.

Tenemos noticias. Llega un correo. Los que han salido delcampo, apenas unos pocos, informan de que en otros dispo-sitivos han visto abundancia de zumos de naranja.

Final

«Abundancia de zumos de naranja». Este era el final previs-to; pero cuando el escrito ya estaba corregido, me di de bru-ces en la calle con múltiples cruceristas que vienen en losgrandes trasatlánticos que llegan a Vigo. Todos ellos lucían,o mejor, arrastraban una estética propia de tales viajeros. Senotaba que, a lo largo de los años habían hecho todos lospactos vitales y todas las equivalencias tácticas de rigor,para por fin, poder ser cruceristas.

Pensé, por un momento, que siempre me habían inquietadolos cruceros, no sabiendo si no me gustaba el hardware, siera por cierta claustrofobia, o si era, más específicamente,por los cruceristas.

En eso estaba cuando noté como un golpe de calor y miran-do hacia abajo vi que mis zapatos se habían transformadoen playeras de verano con calcetines blancos y que a miombligo no lo alcanzaba mi mirada.

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En pleno terror oí una sirena a lo lejos y pensé que tal vezalguien dentro de ella era transportado a algún sitio de losque suelen albergar restos.

El sonido de la sirena se empezó a mezclar con las bocinasdel barco que anunciaba, a buen seguro, algo importante.Efectivamente hoy era la cena con el capitán y nadie quiereperderse tal suceso. Al bajar la calle rumbo al puerto creí veren la otra acera a alguien idéntico al barman de la serieVacaciones en el mar. Iba en dirección contraria y su pasoera el de alguien que huye de algo horrible. Su pelo habíaencanecido y su cara de negro bueno/simpático reflejaba quesabía de sufrimientos difíciles de imaginar. Despavorido, seperdió entre las calles.

P.D.

Por edad, seguro que la conseller (que tenía su pulcro textobien aprendido) había visto, en alguna ocasión, Vacacionesen el mar, por eso su enfado evidente, cuando desde elpúblico oyó la maldita pregunta de la que llevaba huyendodesde la juventud de la inocencia. La mueca de sonrisa deaquel barman aterrorizado acababa de explotarle en la can-didez de aquel «¿qué opina de los manicomios enCatalunya?»

Vigo, maio 2008

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Electro-Shock Blues: el geniorebaladizo se ocupa del amor y la

muerte

Autores

Cristina Lastra Barreira, PIR, A CoruñaJosé Eduardo Rodríguez Otero, PIR, A CoruñaElizabeth Sánchez Cao, PIR, LugoGonzalo Martínez Sande, FEA Psicología Clínica, A Coruña

He tenido que tratar a mi familia como un proyecto de arte. Es realmente mi único modo de relacionarme con todo ello.

No tengo ninguna otra opción. Ha sido verdaderamente un don del cielo para mí poder manejarlo y

tener un lugar donde volcar mi energía respecto a todo ésto. Está bien. [...]

Habría terminado como mi hermana hace mucho tiempo si no fuesepor una cosa — la música.

He sido muy afortunado por tener eso para poder agarrarme a ello. Me lo tomo muy en serio.

Quizá demasiado en serio. Lo es todo para mí.

En la historia de las ciencias psi siempre ha habido una vin-culación potente con el arte. En ocasiones un poema, unaestatua o una novela han sido un buen punto de partida parareflexionar acerca de la clínica. Cuando tropezamos conEELS y su Electro-Shock Blues, pensamos que por qué nodesde la obra de un músico de rock. De lo que surgió desdeeso trata lo que sigue. Del material de partida con el que pre-sentamos una sesión clínica, necesariamente hemos tenidoque dejar fuera música y vídeos. Siempre podéis acompaña-ros por sus discos.

1. El genio resbaladizo

Mark Oliver Everett, creador y cerebro de Eels, uno de los


grupos más respetados de la escena del rock actual, nació el10 de abril de 1963 en Virginia (Estados Unidos), uno de los13 estados originales de los EE.UU. que se rebeló contra elgobierno británico por la Guerra de la Independencia y esgeneralmente considerado una parte de la región sureña.También denominada la Madre de Presidentes porque ochonacieron en este estado (George Washington y ThomasJefferson entre otros). Habiendo nacido aquí más presiden-tes que en cualquier otro estado, Virginia cuenta con unapoblación de siete millones de habitantes (con un 80% depoblación blanca). Tierra de recursos mineros (carbón,arena, ripio, cal y grava) y amplia riqueza en las plantacio-nes de tabaco, industria textil y la elaboración de equiposeléctricos y productos químicos. De tradición demócrata,Virginia vive en aquellos años al amparo de las políticas des-arrolladas por el entonces presidente Kennedy (que seríaasesinado en noviembre de ese mismo año) y las incerti-dumbres en torno a las relaciones con la extinta UniónSoviética.

En este clima de calma tensa de principios de los 60 enVirginia, nace la historia de Oliver Everett que, al contrariode las leyendas tradicionales del rock, no tiene un final tris-te sino un comienzo trágico.

Es hijo de Nancy Everett y de Hugh Everett III, uno de losfísicos cuánticos más importantes del siglo XX, que destacópor la Teoría de Everett de los Mundos Posibles. Ésta seña-laba que cada consecuencia probable a un suceso se trans-forma en una realidad en unos los universos del multiuni-verso. Llegó incluso a intercambiar correspondencia conAlbert Einstein sobre si era arbitrario o no que el universo semantuviese unido. Pronto Mark Oliver demostró que notenía talento de su padre para la física o las matemáticas. Leinteresaba más la música.

Su pasión por ella despertó cuando tenía seis años y su her-mana mayor, Elizabeth Ann, escuchaba de manera casi obse-siva el disco de Neil Young After the Gold Rush. Marknunca se podría imaginar que un día tocaría el mismo piano(en Daisies of the Galaxy) que Neil Young en aquel disco devinilo. También influyo de una manera decisiva en él eldisco de John Lennon Plastic Ono Band, un disco que escu-chó repetidamente desde que tenía nueve años, en especialsu tema My mummy´s dead, que Mark solía cantar a pesar de

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Electro-Shock Blues: el genio rebaladizo se ocupa del amor y la muerte


que eso no lo gustara especialmente a su madre. En aquellaépoca le compraron una batería en un rastrillo que hacía unvecino en su garaje por 15 dólares. Todo el mundo esperabaque fuera un capricho de niño que duraría poco tiempo.Tocaría aquella batería todos los días de los siguientes 10años.

Mark Oliver tenía muchos amigos que también se llamabanMark, por lo que le llaman por sus iniciales (M. E.) para evi-tar confusiones, gradualmente el nombre se acorta hasta lla-marle simplemente E. Su adolescencia gira en torno a lamúsica y los problemas. Ensaya a diario con la guitarraacústica y con el piano familiar, incluso acude a un concier-to de Neil Young cuando tenía 15 años. Por otro lado, tienemúltiples problemas con la drogas, es expulsado del colegioe ingresa varias veces en prisión. Si el joven E creía que lascosas no andaban bien en su vida, no sabía lo que le espera-ba. Un lento descenso al infierno estaba a punto de empezar.Paradójicamente, este descenso se vería compensado conuna vertiginosa elevación hacia la fama. Era 1982. Paraentonces E, de 19 años, había dejado la escuela y trabajabaen una estación de servicio. Cierta tarde, al volver del traba-jo, encontró a su padre muerto como consecuencia de un ata-que cardíaco. El legado de su padre se haría presente añosdespués cuando E compuso Electro-Shock Blues.

Durante la tercera década de su vida, E vive obsesionadocon componer canciones. Escribió y grabó canciones prácti-camente cada día durante siete años. Pero no encontraba lainspiración y la creatividad en su Virginia natal, por lo quedecide coger todo lo que tiene, empaquetarlo en su coche yviajar 3.000 kilómetros hasta Los Ángeles, donde no cono-cía ni a una sola persona. Era 1987, tenía 24 años.

Se instaló en un garaje en Atwater Village, un barrio de8.000 personas en el noreste de Los Ángeles con predomi-nio de población hispana y latina. La ciudad vivía entoncesla resaca de los Juegos Olímpicos de 1984 y se considerabaen aquella época la capital mundial del heavy metal. Eranmomentos de tensión nacional por las complicadas relacio-nes que mantenían Ronald Reagan y Mihail Gorbachov. Elcambio geográfico fue espectacular para E, tanto el clima,como la dimensión de la urbe, la composición racial de lamisma así como las inquietudes artísticas y culturales delentorno habían cambiado para él en unos pocos días. De

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todos modos, sus comienzos fueron duros. Sus primerosaños allí se resumen en levantarse, escribir, grabar, ir a tra-bajar a empleos que detestaba, volver a casa, escribir, grabary dormir. Con el paso del tiempo sus composiciones gana-ron en calidad y las firmas discográficas comenzaron a inte-resarse por él.

En 1991 la discográfica Polydor lo contrata para que grabedos discos. El primer disco se llamó A Man Called E(Polydor, 1992), el tema Hello Cruel World estuvo entre losgrandes éxitos de las listas de rock alternativo del país. Hacesu primera gira por América como telonero de Tori Amos. Alaño siguiente sale al mercado Broken Toy Shop (Polydor,1993), disco con el que consigue unas ventas muy bajas. Erealiza entonces su primera gira en solitario, en la que ade-más de sus canciones, realizaba versiones de conocidostemas (Strawberry Fields Forever, Sweet HomeAlabama,...). Comienza a tocar con él Jonathan Norton(Butch).

Polydor, poco acostumbrada a respaldar carreras discográfi-cas con bajas ventas, no prorroga el acuerdo con E. Éstedecide darle un giro a su carrera, cambia su nombre por elde Eels y se convierte en un grupo de música. E toca la gui-tarra eléctrica, Tommy Walters al bajo y Butch Norton conel piano eléctrico y la batería. Bajo la nueva denominaciónve la luz el disco Beautiful Freak (Dreamworks, 1996), suprimer single Nocovaine for the Soul fue número uno en laslistas de rock alternativo. También fue un éxito internacionalen este disco, Susan´s House. Eels recibió un British Awardpor este disco a la mejor banda novel, que acabaron reci-clando como parte del kit de la batería. Realizan una gira porEuropa y América presentando el disco. Pero el luto cubrióel momento. Justo antes del lanzamiento del álbum, la her-mana de E, Elizabeth Ann, que padecía esquizofrenia, deci-dió quitarse la vida (en una carta de despedida, Liz hacemención a las teorías de su padre escribiendo que va a dejareste mundo para irse a otro mundo paralelo mejor).

La música como método de expresión de su dolor se hizomás poderosa entonces, llegando E a titular sus cancionescon nombres como Elizabeth in the Bathroom Floor(Elizabeth en el suelo del cuarto de baño). Mientras sumadre vive sus últimos meses aquejada de un cáncer de pul-món en fase terminal. E busca, a través de la música, ver

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desde un punto de vista nuevo sus tragedias familiares y unaresolución positiva de las mismas. No podía ignorar artísti-camente todo lo que le había sucedido. En este contexto,realiza Electro-Shock Blues (Dreamworks, 1998), según E«probablemente el disco más positivo que nunca haré».Tommy Walters había abandonado el grupo por discrepan-cias con E y se suma para este trabajo Adam Siegel. Estedisco incluye varios éxitos como Last Stop: This Town yCancer for the Cure (incluido en la B.S.O. de AmericanBeauty), los vídeos de ambas canciones son nominados paralos premios de la MTV. En el último tema del disco P. S. YouRock My World, E expresa lo que puede ser la conclusión deldisco: «I was thinking about how everyone is dying, andmaybe it´s time to live»1. La gira internacional de presenta-ción del disco se ve interrumpida en noviembre por el falle-cimiento de la madre de E.

E quiere para su nuevo disco, «un álbum alegre, con amorhacia la vida pero reflejándola de forma realista». Así surgeel universo acústico de Daisies of the Galaxy (Dreamworks,2000), con su principal éxito Mr. E Beautiful Blues. En aque-lla época, durante una noche, Butch Norton sueña con tocarlos timbales en The Eels Orquestra. E, siempre abierto aestas ideas, decide hacer realidad el sueño de Butch ycomienzan la Eels Orquestra 2000 Tour por América,Europa y Australia. La orquesta incluía saxofones, trombo-nes, trompetas, banjos, guitarras, violines, bajos, pianos, cla-rinetes, flautas y, por supuesto, timbales. La que según E fuesu gira más divertida, trajo consigo un disco en directo, OnWhat a Beautiful Morning (EWorks, 2000), que tambiénincluía canciones de la gira E Solo 2000 tours.

Su siguiente disco, Souljacker (Dreamworks, 2001), supusouna vuelta al puro rock and roll. Ayudado en la produccióny en la composición por John Parish, este disco nace en undescanso en la grabación de Electro-Shock Blues, en el queE vivió en un bosque en el centro de California. E saca elnombre del disco de un conocido asesino en serie deCalifornia, Soul Jacker, que aseguraba que no sólo le quita-ba la vida a sus víctimas sino que también se quedaba con sualma. Envía con este disco un mensaje a las personas que

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1 «Estaba pensando cómo está muriendo cada uno, y quizá sea el momento devivir»

pierden su alma, pero no desde un punto de vista religiososino existencial, cómo se llegan a quedar esas personas sinlo que podrían ser. Uno de los temas, My Beloved Monster,formará parte de la B.S.O. de Shrek. En ese mismo año E secasa con Natasha Kovaleva, una dentista rusa a la que cono-ció mientras pasaba un tiempo de retiro en una clínica enAlemania.

E otorga, en una entrevista, un color a cada uno de sus dis-cos hasta ese momento: Beautiful freak es el disco blanco,Electro-shock blues es el azul, Daisies of the galaxy es elverde y Souljacker es el rojo o quizá el púrpura (aquí juegacon los dobles sentidos que gozan en inglés las palabras quedesignan los colores. Por ejemplo, blue también significatriste).

En los siguientes dos años Eels saca dos discos. El primerode ellos, Electro-Shock Blues Show (EWorks yDreamworks, 2002), es una edición limitada grabada duran-te un concierto en 1998 con apoyo del grupo Pulp.Shotenanny! (Dreamworks, 2003), compuesto en tan sólodiez días, es para E «promiscuidad y drogas», una nuevacolección de temas agridulces que recuperan el rock algomelancólico y de melodías maduras, transparentes y senci-llas. Es también tiempo de giras en las que el propio E hacíade telonero de sí mismo con el alter ego MC Honky (inclu-so llega a sacar el disco I am the Messiah bajo este seudó-nimo) y en el que realiza la BSO de la película protagoniza-da por Billy Bob Thornton, Morgan Freeman y HollyHunter, Levity (2003). Ese mismo año Jonathan «Butch»Norton abandona el grupo tras 10 años de lealtad al mismo,lo sustituye su primo Pudin.

En 2004 cambia de discográfica, después de varios años tra-bajando con Dreamworks comienza su relación con VagrantRecords. Con esta firma ve la luz su último disco BlinkingLights and Other Revelations (Vagrant Records, 2005), enel que colaboran, entre otros, Tom Waits y Peter Buck (R.E.M.). Según el propio E el disco habla de Dios y todas lascuestiones relacionadas con él. Como en Electro-ShockBlues, E se enfrenta a sus fantasmas personales y familiarespero con la perspectiva que da el tiempo. La crítica lo con-sidera el disco y la gira (Eels with Strings) de la consagra-ción. En esta gira, en la que tocan junto al grupo cuatro vio-linistas, un bajo y un multinstrumentalista, graban su primer

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disco en directo de difusión mundial, Eels with Strings Liveat Town Hall (Vagrant Records, 2006). En el año 2005 sacados discos más, Eels Sixteen Tons 2003 KCRW Session(EWorks, 2005), disco en directo de su gira Tour of Duty(2003) que solamente se vende por Internet o en sus con-ciertos y EELS B-Sides & Rarities 1996-2003 (EWorks,2005), en el que Eels muestra las sesiones pérdidas y demásextravagancias compositoras de esos siete años.

Inconformista, inquieto, cambiante, maestro en mezclarbelleza y tragedia, ternura y rabia, E domina la melodía y elritmo, pasando de la tristeza a la juerga, de la suavidad a laagresividad con una naturalidad admirable. Utiliza la músi-ca y la ironía como terapia, para combatir los tormentosos yturbulentos pensamientos y superar sus múltiples pérdidasafectivas. De hecho, para E «Mis canciones siempre hansido mi salvación. Sin ellas hace tiempo que habría dejadode existir».

2. EELS: disco a disco

Jerome Brunner (1988), en un ensayo titulado Aproximacióna lo literario, expone que cualquier texto o relato tiene lec-turas alternativas (o múltiples), es decir, varios niveles deinterpretación simultáneos. En realidad, el criterio predomi-nante es que debemos leer e interpretar de una manera múl-tiple si queremos extraer un significado literario de un texto.Pero sabemos poco sobre la manera en que los lectores lohacen realmente, sabemos realmente poco sobre ese proce-so psicológico. Incluso una vez clasificado un texto en loque se refiere a su estructura, contexto histórico, género,múltiples niveles de significación y demás, todavía podemosdesear descubrir de qué manera afecta al lector y, en reali-dad, a qué se deben los efectos que produce en éste. Lamanera usual de abordar estos temas es referirse a procesoso mecanismos psicológicos que funcionan en la «vida real».Se dice que los personajes de una historia son motivadoresdebido a nuestra capacidad de identificación o porque, en suconjunto, representan el elenco de personajes que llevamosinconscientemente en nuestro interior. Pero aún así, resultaque releemos el mismo relato de maneras siempre cambian-tes.

Podemos cambiar la palabra texto o relato de la explicaciónde Bruner por canción y nos encontraremos ante las mismas

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incógnitas y planteamientos. Después de todo, una canciónes, evidentemente, un texto unido a una base musical, lo queañade una variable más a la ecuación debido a la capacidadque tiene la música de suscitar emociones y/o influir enellas, teniendo siempre en cuenta que la relación canción-estado emocional es de carácter bidireccional.

El propósito no es analizar estas cuestiones aquí, sino que seplantean simplemente para justificar que, en el recorrido porla discografía de Eels, hayamos elegido centrarnos sobretodo en la perspectiva del propio autor al describir cada unode sus trabajos. Señalar también que expondremos cada obradesde sus diversas vertientes (temática, estructural, musi-cal...).

Los inicios

Antes de formar Eels, Mark Oliver Everett, más conocidocomo E (su apodo de la infancia), grabó dos álbumes en soli-tario. El primero, A Man Called E (1992) tuvo cierta reper-cusión debido al éxito Hello Cruel World, el segundo,Broken Toy Shop (1993), pasó más desapercibido que elanterior. A pesar de que ambos fueron valorados positiva-mente por la crítica, tuvieron escaso éxito de ventas. En1995, E decidió formar una banda y trabajar bajo un nombredistinto: Eels. En 1996 sale al mercado el disco BeautifulFreak, que ahora sí les proporcionará cierto éxito comercial,gracias a canciones como Novocaine for the Soul que, comosugiere el título, se trata de la súplica interior de un respiro.

Electro-shock blues

A continuación, empezó a componer y grabar un álbum ins-pirado por, y que se ocuparía de, las tragedias de su vida,pero ofreciendo un nuevo punto de vista y una resoluciónpositiva.

Electro-Shock Blues, publicado en 1998, fue el titulo elegi-do para la crónica de este cuento trágico familiar. La mayo-ría de sus canciones tratan del declive, la respuesta a la pér-dida y el repentino afrontamiento y superación del hecho deconvertirse, por esa época, en el único miembro vivo de sufamilia.

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Electro-Shock Blues es un álbum intenso y muy personal.Cuando, tras su publicación, se le pregunta a E como lo des-cribiría, contesta:

«Rock del cáncer. [...] Realmente, no me importa hablar dela muerte; lo encuentro muy interesante. Honestamentepienso que éste es un disco que necesita explicación. Es laclase de disco que necesitas escuchar algunas veces antes deque realmente te llegue a la piel pero una vez que sucede,creo que puede ser realmente gratificante».

y continúa:

«Nadie desea discutir temas como la enfermedad mental, elcáncer o la muerte porque les temen. La muerte es la únicacosa sobre la que en realidad no sabemos absolutamentenada. Nadie sabe con seguridad qué sucede, pero deseamossaberlo, deseamos esa respuesta. Y, como no hay pruebacientífica alguna, la encontramos aterradora. Deseaba elimi-nar algo de esa sensación cantando y hablando de ello. Unavez que te familiarizas con ella, deja de ser el enemigo.[...]Si te sientas y prestas atención a estas canciones, es muyposible que acabes sintiéndote realmente bien con tu vida».

Respecto a lo que suponía para él ese disco en ese precisomomento, afirma

«Ahora he vivido muchos momentos de tristeza en mi viday en ocasiones ha sido realmente duro. He sido una personamuy enojada y amargada durante mucho tiempo y ahoraestoy saliendo de ello porque he estado trabajando durantetiempo en éso. [...] Me siento bien con todo esto. Me sientoorgulloso de haber sacado algo bueno de todo esto. Es unabuena sensación pensar que tu música puede confortar aalguien de esa manera. Las buenas cosas pueden salir de latragedia».

Aunque un vistazo a la lista de temas puede inducir a pensarque el álbum es deprimente, E dice que «no es un discosobre la muerte, es un disco sobre la vida y sobre darse cuen-ta de lo corta que es y decidir disfrutarla tanto como puedas.Hay mucha depresión dentro de él, pero en el fondo piensoque es el disco más positivo que haré nunca porque terminósiendo una victoria para mí. Una victoria lograda a pulso, loque la hace más valiosa».

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La música facilita esa contraposición de ideas y emociones.En ocasiones, coloca las reflexiones acerca de la mortalidadsobre música llena de vida. Y, en vez de escoger un tonomonótono, utiliza un ritmo funky incluso en las cancionesmás deprimentes. «Es la fórmula de Motown» dice E, «letratriste, música feliz. Cuando pones esas dos cosas juntas, algomágico sucede».

Los títulos de las canciones hablan por sí mismos: Going toYour Funeral, Pt. 1 y 2, Cancer for the Cure, My Descentinto Madness, Hospital Food, Elizabeth on the BathroomFloor (sobre el suicidio de su hermana), Electro-ShockBlues (basada en escritos que ella había hecho mientras esta-ba internada en un hospital psiquiátrico), Climbing to theMoon (inspirada en sus experiencias al visitarla en el hospi-tal poco antes de su muerte), Dead of Winter (sobre la dolo-rosa radioterapia para el cáncer de su madre y su muertelenta) y The Medication Is Wearing Off (la respuesta al sin-gle Novocaine for the Soul).

El álbum fue muy aclamado por la crítica. Se calificó de«trabajo brillante, que combina hábilmente emociones queestán a menudo en conflicto y constituye una prueba irrefu-table de que el sufrimiento es una inmejorable materia primapara el arte». Se ha ganado el status de álbum de culto.

En una entrevista en el año 2000, E comenta en relación aventilar en público temas tan personales:

«Para mí fue catártico. Me sentí muy afortunado de teneruna manera de superarlos; quiero decir, afortunado de teneruna válvula de escape. Nunca consideré escribir sobre esasexperiencias cuando la gente cercana a mí se estaba murien-do o volviéndose loca, pero en un cierto punto me di cuentade que podría intentar hacer algo hermoso con todo ello yque me ayudaría a superarlo. Y fue fantástico, desde unpunto de vista artístico, me entusiasmé y me siento muyafortunado de haber podido hacer eso».

Daisies of the Galaxy (2000)

Menos de 6 meses después del lanzamiento de Electro-Shock Blues, acaba Daisies Of The Galaxy, pero no sepublica hasta el 2000.

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Daisies Of The Galaxy no es tan discordante, creativamen-te hablando, como el disco precedente, pero es algo másoptimista. Uno de los puntos que tienen en común es querepresenta una apuesta clara por la vida, pero Daisies OfThe Galaxy trata del esfuerzo cotidiano para superar la penay/o el dolor. Preguntado por la tendencia del público a com-pararlo con su precursor, llevando las comparaciones dema-siado a los extremos como si fuese una cuestión de «blancoy negro», E responde:

«... simplemente intento reflejar la vida, no se puede teneruna emoción sin la otra. [...] La felicidad y la tristeza sonparte de la vida. Pero hay una diferencia entre sentirse tristey estar deprimido. Hay una diferencia muy importante.Sentirse triste es simplemente como sentirse feliz. Es partede la vida. De cualquier manera, es un estado emocional-mente sano. Pero sentirse deprimido es lo que sucede cuan-do no puedes sentirse triste. Este disco (Daisies) no tienedepresión. Ésa es la diferencia. Daisies es más optimista enel sentido de que es más sobre la parte viva de la vida, yElectro-Shock Blues era más sobre la parte agonizante de lavida».

Daisies Of The Galaxy es un salto estilístico también anivel sonoro, ya que es un álbum de tintes muy acústicos,que constituye un acercamiento más directo al folk-rock.

Desde la tensión inicial de la apertura del disco con una mar-cha fúnebre de New Orleans en Grace Kelly Blues (una cele-bración brassy de la vida frente a muerte), al estribillo car-gado de sarcasmo de Mr. E’s Beautiful Blues («¡ya lo creoque es un hermoso día!») en el cierre, el álbum desprendeuna sensación de tipo ying-yang, en la que estar feliz o tris-te no son sentimientos mutuamente excluyentes.

El corte que da título al álbum, Daisies Of The Galaxy, pro-cede de una historia corta que escribió E. Trataba sobre unhombre y un muchacho que iban a ver Terminator 2 a uncine-teatro, llamado Galaxy Theater, de una pequeña ciu-dad. En la canción no se dice cuál es la película, pero E locuenta en sus entrevistas.

«[...] Podríamos pensar que es una película tonta, pero paraeste chico es terriblemente sobrecogedora. Él es un chavaljoven, la película es muy apocalíptica y a él le altera. Luego

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salen del teatro, el chico está conmocionado y hay un peque-ño parterre de flores fuera, enfrente del cine-teatro (comosuele haber a menudo en frente de los cines-teatro), y elhombre recoge algunas margaritas y se las ofrece al chicopara intentar apartar su mente de la película y animarlo».

A Daisy Through Concrete (una margarita a través del hor-migón) es una imagen poética y simbólica, a la vez que una«declaración de intenciones»:

«Es una particular clase de belleza que evoca algo que esdelicado y fuerte a la vez. En el fondo es mi clase favoritade mujer. Aquellas que parecen delicadas, pero en el fondomuestran una gran fortaleza».

El tema que cierra el disco (al menos en los títulos de crédi-to), Selective Memory, trata de una lucha lenta con el tiem-po y comienza en falsetto como homenaje a After TheGoldrush de Neil Young.

SoulJacker (2002)

Souljacker se grabó a trozos. Aunque la mayor parte delálbum fue grabada en la primera parte de 2001, muchas delos temas fueron creados mientras trabajaban en Electro-Shock Blues y en Daisies Of The Galaxy. Más que en ante-riores álbumes de Eels, las canciones de Souljacker parecenhistorias cortas: tienen argumento, personajes, arcos narrati-vos. E lo confirma:

«Está dirigido mucho más por los personajes y es menosautobiográfico que los otros discos. Sentí que no necesitabaescribir sobre situaciones personales, mientras que en elpasado realmente lo necesité. Pero mucho material del pasa-do que se piensa que es autobiográfico en realidad no lo es:quizá me inspiren situaciones de mi vida o alguien que estápróximo a mí, pero a menudo es un personaje, no una situa-ción verdadera. Otras canciones realmente sí son muy auto-biográficas».

Souljacker es más oscuro que Daisies Of The Galaxy, perocombina humor y tristeza.

«Pienso que es importante tener sentido del humor con estascosas. Hace que lo triste sea más significativo. Significa que

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puedo llevarlo hasta el corazón mucho más fácilmente ytiene más significado para mí si hay un equilibrio.[...]Tiendo a tener un sentido del humor irónico. Puede llegar aconfundir a alguna gente que no está segura de qué hay enla superficie y qué en el corazón.[...] Me gusta que haya altibajos, esa dinámica, porque,cuando funciona, puedes apreciar mejor las cosas bajas y lascosas altas. Pero tampoco quieres que sea discordante por-que arruinas esa buena sensación o ese algo. Éso es por loque terminé separando los álbumes Souljacker y Daisies OfThe Galaxy –que originalmente iban a ser un álbum solo–porque simplemente había demasiada diferencia».

A nivel sonoro, hay un cambio abrupto entre el estilo acús-tico del disco anterior y éste, que es muy rockero, máspotente.

El álbum comenzó a gestarse cuando E se estaba tomandoun respiro de la grabación de Electro-Shock Blues en unretiro de meditación. La prensa había acuñado originalmen-te el término Soul Jacker para un asesino en serie america-no de los años 90 que se atribuía no sólo matar sino tambiénrobar el alma de sus víctimas. Y aunque en un principio sedijo que el disco partió de esta historia, E dijo que no fueexactamente así.

«... yo estaba muy interesado en esta idea, en que alguienpodía coger tu alma. Durante los diez días que estuve allícomencé a pensar en esta idea de robar el alma a gran esca-la. Me parecía que simplemente había demasiadas distrac-ciones y que la gente estaba perdiendo sus almas porque notenían ninguna forma de saber lo que tenían. ¿Cómo puedesmantener lo que no sabes que tienes? Entonces, me di cuen-ta de que nadie te puede coger el alma si sabes lo que tienesy si no estás dispuesto a que lo hagan. [...] En este disco que-ría hablar de personas que pierden su alma, pero no desde unpunto de vista religioso, sino cómo se quedan sin lo quepodrían ser. [...] Empecé a darme cuenta allí de que hay algobueno en el interior de todos nosotros y, si sabemos queexiste y deseamos conservarlo, nadie puede arrebatárnoslo».

Souljacker echa un vistazo a la quiebra moral de la sociedaden general. El disco emprende un ataque total contra lostemas habituales de Eels –inseguridad, soledad, desespera-ción– pero este vez desde un punto de vista más universal.

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Son cuentos de inadaptados en ciudades pequeñas que bus-can el significado en un mundo manejado por los medios.

En Souljacker Pt. I, E examina la mente de un estudiante desecundaria de un instituto como Columbine que está harto:

A Johnny no le gusta el profesora Johnny no le gusta la escuelaun día Johnny va a hacer algopara demostrarles que él no es en absoluto tonto — ¡oh, sí!

(El director alemán Wim Wenders dirigió el vídeo de estacanción en una prisión abandonada de Berlín Este.)

El marido ridiculizado en That’s Not Really Funny es, alcontrario de lo que sugiere el título, realmente divertido, enparte porque suena una big-band latina mientras él solicita asu esposa que le demuestre cierto respeto. Según declara-ciones de Eels: «Es algo así como el dolor del varón insegu-ro. El hombre macho necesitaba una voz».

Shootenanny! (2003)

Mientras continuaba componiendo canciones que con eltiempo se convertirían en el álbum Blinking Lights andOther Revelations, E se tomó un respiro en ese proceso parahacer el que resultó ser el siguiente disco de Eels:Shootenanny!, grabado en directo en el estudio en tan sólodiez días.

El título del álbum sugiere un hootenanny antiguo. E loexplica del siguiente modo

«No existe (el término). Es un remiendo mío de hootenannyuna especie de fiesta folk tradicional de mi país (en la cuallos participantes cantan folk y a veces bailan). Shootenannypretende ser lo mismo, pero añadiendo el disparo de armasde fuego como parte de la fiesta. Es una manera de actuali-zar las tradiciones norteamericanas. [...] Es tan probable quesuceda en cualquier momento... Para mí resume algo lostiempos que vivimos».

En Shootenanny! abandona el universo más oscuro quecaracterizaba a Souljacker y regresa a una perspectiva máspersonal, pero no contiene conceptos o puntos de vista al

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estilo del angustioso Electro-Shock Blues. A diferencia deéste, carece de un tema central. «Hay ciertos hilos que enhe-bran el álbum, pero es sólo una colección de canciones, noun álbum conceptual», comenta el autor.A nivel sonoro, se trata de música relajada con melodías ale-gres que recuperan el rock de Daisies Of The Galaxy.

Como hizo en Daisies Of The Galaxy, E levanta el telóndepresivo en Shootenanny!. Si hay una temática aquí, esque no esperes demasiado del mundo tienes que cuidarte tú.Él parece liberado por esa idea, prometiendo hacer que sutiempo tenga valor. En Shootenanny! podemos observarciertos contenidos de prisma existencialista, con un elevadonúmero de referencias que se suponen autobiográficas.

E definió el álbum del siguiente modo:

«Es un disco de Eels para toda la familia. Es la voz dealguien que está mostrando su valía como persona, alguienque está aceptando cosas sobre sí mismo y el mundo. Es casicomo un Sermón en la Montaña. [...] Ya he vivido el tiempode la muerte. Ahora me toca el tiempo de la vida».

Cuando se le preguntó por el tono emocional del disco,comentó:

«Siempre creo que los álbumes son positivos, pero es lagente quien los toma de otra manera».

En esta colección de temas agridulces, Saturday Morningtrata sobre la emoción de despertarse temprano cuando erescrío:

Las seis de la mañana, chavaltengo un día largo, largo por delante!

Comentaba E

«He estado pensando en éso últimamente. Esa sensación detener ocho años y que un día parezca un año. Despiertas unsábado temprano e incluso pasarán tres horas antes de quepuedas ir a casa de tu amigo a jugar. Ahora parece un ratopequeño, pero entonces era tan grande...»

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En Agony podría tratarse de ese mismo crío, ya adulto,mirándose en el espejo y viendo solamente «edad, miedo yagonía».

«Mis canciones siempre han sido mi salvación. En el casoconcreto de Agony, a la hora de escribirla me encontraba enmedio de una depresión agotadora. Después de componerladejé toda mi tristeza en ella y me sentí profundamente reju-venecido. Éso es lo bueno de componer canciones.Consigues transformar la emoción escribiendo una canciónsobre ello. (Música como terapia...) Mucho mejor que unaterapia. Sin ellas hace tiempo que habría dejado de existir».

En The Good Old Days parece un momento del triunfo per-sonal cuando canta:

Me gusta despertarme de un mal sueñote hace sentir como si la vida no fuese tan mala

En el disco no faltan tampoco las referencias, entre sarcásti-cas y filosóficas, a temas como el de los premios de la indus-tria musical en Fashion Awards o el aprovechamiento deltiempo vital en Numbered Days.

«Se trata de una realidad más que evidente el que estamos eneste mundo de paso. Es algo que yo he vivido muy de cerca.Por eso es tan importante recordar que cada día que pasemosserá uno menos de los que nos quedan por disfrutar».

Blinking lights and other revelations (2005)

Blinking Lights and Other Revelations había comenzadoa componerlo varios años antes y había ido cediendo algo deespacio a la creación de sus otros discos. Finalmente, por finse publicó en 2005.

Es un disco épico, repleto de contrastes y, al igual que losanteriores, está empapado de humor. «El humor ha sido lamanera en que me he comunicado desde que era pequeño»,explica E. «Por una parte era un crío sarcástico y por otracompletamente introvertido, una mezcla extraña, muy comosoy ahora».

En palabras del autor, estos dos discos hablan sobre «Dios ytodas las cuestiones relacionadas con el tema de Dios.

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También trata sobre cómo aferrarme a los jirones de cordu-ra que aún me quedan y sobre el cielo azul que sale al díasiguiente de una terrible tormenta. [...]Es una carta de amora la vida misma, en toda su hermosa y horrible gloria».

Es el álbum más personal de Eels desde Electro-ShockBlues. E vuelve a la introspección y al desenmascaramientode fantasmas del pasado, pero el tiempo y la madurez hanservido, en este caso, para añadir visiones más variadas,meditadas y objetivas. Aquel disco se ocupó del suicidio desu hermana y de la enfermedad terminal de su madre, amboscasi simultáneos. Este álbum encuentra a E algunos añosdespués, luchando ahora por sí mismo con los demoniosfamiliares, hablando de las secuelas de las tragedias delpasado en la vida adulta.

«Hay una especie de sonido fantasmal en Blinking Lights,tal vez porque vivo con un grupo de fantasmas».

La familia de E aparece como espectros que parpadean(como las luces del título) por todo el álbum (incluso la por-tada es una foto de la infancia de su madre), pero parece quefinalmente ha traspasado la barrera del dolor y está recons-truyendo su propia vida. De nuevo ha encontrado la fuerzapara canalizar sus sentimientos en su música de una maneracasi terapéutica.

«He tenido que tratar a mi familia como un proyecto de arte.Es realmente mi único modo de relacionarme con todo ello.No tengo ninguna otra opción. Ha sido verdaderamente undon del cielo para mí poder manejarlo y tener un lugardonde volcar mi energía respecto a todo ésto. Está bien. [...]Habría terminado como mi hermana hace mucho tiempo sino fuese por una cosa: la música. He sido muy afortunadopor tener eso para poder agarrarme a ello. Me lo tomo muyen serio. Quizá demasiado en serio. Lo es todo para mí».

A nivel musical, es un álbum con un sonido muy ecléctico.Blinking Lights está lleno de contrastes: guitarras acústicasy cuerdas mezcladas con ruidos y samplers electrónicos.También tiene instrumentación poco corriente y algunascolaboraciones estelares, como Tom Waits o Peter Buck,entre otros.

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En sus dos discos hay 33 canciones sobre la fe, la responsa-bilidad, la madurez, la dignidad, la decepción, el consuelo,la esperanza y la renovación. «En la mayor parte de estascanciones se trata de mí intentando consolarme a mí mismoy diciendo las cosas que quisiera que alguien me dijese»,comenta el autor.Por primera vez desde Electro-Shock Blues se ocupa explí-citamente de las pérdidas de su vida. En Checkout Bluescanta como si estuviese intentando convencerse a sí mismode algo que sabe, pero que todavía no siente que sea verdad:

Las cosas no mejorarán muchohasta que no empeoren muchosoy más fuerte que la maldición

Hey Man (Now You’re Really Living) comienza

sabes cómo es caer en el sueloy desgañitarte hasta que no puedes más?hey, tío, ahora estás realmente viviendohas hecho alguna vez el amor con una chica bonitate ha hecho sentir como si el mundo no fuese tan malo?hey, tío, ahora estás realmente viviendo

E explica lo que quería decir

«En mi cabeza simplemente estoy diciendo que hay cosas enla vida a las que la gente dice sí y otras a las que dice no yyo sólo estoy diciendo que tienes que decir sí a todo éso sideseas realmente vivir».

Después de una vida repleta de algunos episodios horribles,en la canción que cierra el segundo disco Things TheGrandchildren Should Know echa la vista atrás para haceruna evaluación. Hay un momento en que Everett encuentraque la vida es todavía lo suficientemente agradable comopara volver a vivirla.

Sus colegas lo describen como un individuo preocupado,inquieto y complicado y con una pasión verdadera por sumúsica. Las trágicas vivencias personales que ha sufrido hanforjado un carácter elusivo, que exorciza sus demonios inte-riores en canciones. Utiliza la música y la ironía como tera-pia, para combatir los tormentosos pensamientos, superar

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sus múltiples pérdidas afectivas, así como para dar salida asu ansia y necesidad de sentirse vivo.

3. Electro-Shock Blues: Algunas canciones

1: Electro-Shock BluesFeeling scared todaywrite down «i am ok»a hundred times the doctors sayi am oki am oki’m not okskin is crawling offmopping the sweaty dropssticking around for this shitanother dayanother daynot another daypink pill feels goodfinally understoodtake me in your warm embracei am tryingi am trying

Blues Electro-Shock BluesMe siento asustado hoyescribo «estoy bien»el doctor me ha dicho un centenar de vecesestoy bienestoy bienyo no estoy bien

la piel hormigueasecando las dulces gotasquedándose para esta mierdaotro día másotro día másno, otro día no

la pastilla rosa sienta bienfinalmente comprendidollévame en tu cálido regazolo estoy intentandolo estoy intentando

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La letra de esta canción está basada en algunos escritos deElizabeth, hermana del autor, mientras se encontraba inter-nada en un hospital psiquiátrico, habiendo sido diagnostica-da de esquizofrenia.

Como el título sugiere, esta canción es melancolía pura.Tanto uno mismo («yo no estoy bien») como el mundo(«quedarse para esta mierda») y el futuro («no, otro día no»)se ven de forma negativa, carentes de valor. La letra reflejael desconcierto que uno siente cuando en realidad no seencuentra bien mientras que el doctor afirma reiteradamen-te que lo está. Habla también de rendirse y acatar («la pasti-lla rosa sienta bien, finalmente comprendido») y de la nece-sidad de un cálido regazo en el que confiar para poder seguiradelante. Finalmente se atisba la presencia de algún resto deVoluntad: el mensaje no es simplemente me dejaré ayudarsino que es también «lo estoy intentando».

Musicalmente, suena una lenta y repetitiva melodía prota-gonizada por piano y voz, que sugiere lentitud, abatimiento,pesadumbre, melancolía, al mismo tiempo que evoca lamúsica de los carrillones en las cunas, como una nana.

2: Elizabeth on the bathroom floorLaying on the bathroom floorkitty licks my cheek once moreand i could trybut waking up is harder when you wanna diewalter’s on the telephonetell him i am not at home‘cause i think that i am going to a place where i am always highmy name’s elizabethmy life is shit and piss

Elizabeth en el suelo del cuarto de baño

Tendida en el suelo del cuarto de bañoel gato lame mi mejilla una vez másy podría intentarlopero levantarse es más duro cuando lo que quieres es morir

Walter está el teléfonodile que no estoy en casa

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porque creo que me estoy yendo a un lugar donde estoy siempre colocadame llamo Elizabethmi vida es una mierda

En esta canción el autor se coloca en la primera persona delsingular para contar el momento de la muerte de su herma-na. De entrada ofrece una escena: un cuerpo tendido en elsuelo de un cuarto de baño y como única compañía un gati-to lamiéndole la mejilla «una vez más», como tantas otrasveces lo habrá hecho. Después plantea de manera explícitasu intención de morir, que convierte a la de levantarse en unfuturible demasiado duro de afrontar.

Alguien espera al otro lado de la línea de teléfono, simboli-zando quizás a todos aquellos a los que ella ya no responde-rá más. La canción habla de la intención autolítica no comointención de morirse o desaparecer, sino como la tan fre-cuente intención de descansar o desconectar de una realidadque aparece como insoportable («mi vida es una mierda»).En este caso se recurre a la metáfora narcótica («creo que meestoy yendo a un lugar donde estoy siempre colocada»). Hayque señalar aquí que cabe la posibilidad de que Elizabeth semuriese con el convencimiento de estar yéndose a otromundo paralelo mejor que éste, de acuerdo con su particularcomprensión de la «Teoría de Everett de los MundosPosibles», formulada por su padre.

Musicalmente, la canción se divide en cuatro estrofas ymedia, en cada una de las cuales se repite por cuatro vecesla melodía de base. La primera de ellas es instrumental. Enla mitad de la segunda estrofa, ya vocal, incorpora unasegunda melodía a base de notas largas, muy piano al prin-cipio, que van creciendo en intensidad, para alcanzar sumáximo al final de la tercera («donde estoy siempre coloca-da»), al cumplirse el objetivo. La voz de la cuarta estrofaresume la esencia de la imagen que la protagonista tiene desi misma: el nombre propio y la cualidad sentida («Me llamoElizabeth, mi vida es una mierda»). Por último se repite lamelodía de base, rompiéndose al final tanto el ritmo como laarmonía, que desencaja.

No es un punto y final convencional, sino unos puntos sus-pensivos…

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De nuevo en esta canción la música recuerda a la de losjuguetes infantiles.

3: Going to your funeral, part IGoing to your funeral and feelingi could screameverything goes awaydriving down the highway through the perfect sunny dreama perfect day for perfect painlook at all the people with the flowers in their handsthey put the flower on the boxthat’s holding all the sand that wasthat was oncethat was onceyouhonolulu hurricanei knew that you were not insaneliving in the insane worldsmiling like it’s no big dealscabby wounds that never healthe woman was only a girllook at all the people with their heads down in their handswhen everything i’m feeling makes it hard to understandthat, uh,what i need to missit’s what i need to missis yougoing to your funeral and i’m feeling like a foolno one’s gonna take the blamethinking about the days of hanging out behind the schooleverything goes away

Yendo a tu funeral, parte I

Yendo a tu funeral ahora y sintiendoque podría gritartodo se pasaconduciendo por la autopista a través deun perfecto sueño soleadoun día perfecto para un dolor perfecto

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mira toda esa gente consus flores en la manoponen la flor sobre el ataúdque contiene toda la arena que fueque fue una vezque fue una vez tu

huracán honolulu yo sabíaque tu no eras una locaviviendo en un mundo locosonriendo como si todo estuviese bienheridas costrosas que nunca se curanla mujer era sólo una niña

mira toda esa gente conla cabeza entre las manoscuando todo lo que sientohace difícil de entenderque, ohlo que necesito echar de menos… eso es lo que necesito echar de menos…eres tu

yendo a tu funeral ysintiéndome como un tontonadie va a asumir la culpapensando en los días en quepasábamos el tiempo detrás de la escuelatodo se pasa

En esta ocasión el autor elige la segunda persona del singu-lar, si atendemos a lo formal del texto, para dirigirse a laprotagonista del funeral, de nuevo su hermana Elizabeth. Asíla convierte en receptora pasiva de sus palabras, que relatanla experiencia de asistir a su funeral.

En cuanto al contenido, ofrece una mirada a su interior, unavisión de los demás, y otra de la fallecida. En primer lugarse echa un ojo sí mismo, encontrándose con su angustia(«podría gritar») y su sentimiento de incomprensión. Comocontrapartida concede a su dolor la posibilidad de ser per-fecto, siempre que uno se las arregle para dolerse en condi-ciones que le resulten reconfortantes: en este caso, el con-

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ducir por la autopista en un día de sol. Por otra parte, a losdemás asistentes les mira de manera distante, y parece quese serena observándoles inmersos en convencionalismoscomo el de depositar una flor sobre el ataúd, o llorando conla cara entre las manos. Es en este contexto en el que se sien-te «como un tonto». Y esto es lo que hace que el mundo apa-rezca como un mundo loco, caracterizado por el cinismo,donde lo apropiado sería «sonreír como si todo estuviesebien» a pesar de las «heridas costrosas que nunca se curan».En cuanto a la mirada a su hermana muerta, aquí es dondecobra sentido la frase «la mujer era sólo una niña», si asu-mimos que crecer es, en cierto sentido, hacerse cínico,hacerse cargo de que las apariencias engañan, dejar atrás laingenuidad, y alcanzar una comprensión más allá de la com-prensión literal (por otra parte tan característica de lo psicó-tico). La canción habla de la rabia, la culpa, la injusticia, laincomprensión, y también de la esperanza de que «todo sepasa», con ayuda de los buenos recuerdos y de los paseossoleados en coche.Musicalmente sigue una estructura A B A B A, sonando laparte A angustiosa, como una queja, recurriendo al sonidodistorsionado y con un registro de tonos restringido o estre-cho, mientras que la parte B suena más distendida y relaja-da, incluso alegre, y posee mayor amplitud tonal. Tambiéncontrasta la voz en falsete de la parte A con la voz natural dela B.

4: Dead of winterStanding in the dark outside the housebreathing in the cold and sterile airwell i was thinking how it must feelto see that little lightand watch it as it disappearsand fades intoand fades into the nightso i know you’re going pretty soonradiation sore throat got your tonguemagic markers tattoo youand show it where to aimand strangers break their promisesyou won’t feel anyyou won’t feel any painand the streets are jammed with carsrockin’ their horns

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to race to the wireof the unfinished linethought that i’d forget all about the pastbut it doesn’t let me run too fastand i just wanna stand outsideand know that this is rightand this is trueand i will notfade intofade into the nightstanding here in the dark

La Muerte del invierto

De pie en la oscuridad afuera de casarespirando el frío y estéril airebueno, pensaba en cómo se debe de sentirel ser una pequeña luzy miro cómo desaparecey se desvanecey se desvanece en la noche

se que te irás prontola irritación de la garganta te llega a la lenguablancos mágicos te tatúany señalan dónde apuntary extraños rompen sus promesasno sentirásno sentirás ningún dolor

y las calles están atascadas con cochestocando sus bocinaspara correruna carrera sin final

creí que lo había olvidado todo acerca del pasadopero no me deja ir muy rápidoy yo sólo quiero quedarme de pie afueray sé que es justoy es ciertoy yo nome desvaneceréme desvaneceré en la noche

de pie aquí en la oscuridad

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La letra de esta canción sitúa la escena en la oscuridad de unanochecer de invierno, donde el protagonista reflexiona asolas mientras respira el aire frío, de pie a la puerta de casa.Es necesario entender esta canción en el contexto de laenfermedad de la madre del autor, un cáncer de pulmón enestado avanzado, que llevará a su fallecimiento en plena girade presentación del disco. La letra habla de lo insignificanteque puede sentirse uno ante una enfermedad terminal: comouna pequeña luz que se desvanece. Habla también de laagresividad del tratamiento de radioterapia recibido.Metafóricamente: «la irritación de la garganta te llega a lalengua/ blancos mágicos te tatúan/ y señalan dónde apun-tar». Esto ocurre en medio de un ambiente que se vive comopoco familiar («y extraños rompen sus promesas/ no senti-rás ningún dolor»).

«Y yo sólo quiero quedarme de pie afuera», «de pie aquí enla oscuridad». El protagonista lanza esta reivindicación, quehabla de una manera de re-crearse en paz en su dolor, de sen-tirlo con la debida calma y a solas, en la simbólica oscuridadde la noche. Lo cierto es que las muertes, sean de hecho oinminentes («se que te irás pronto»), traen ecos de otrasmuertes (padre y hermana), así que el protagonista se plan-tea hasta qué punto el pasado le está frenando en la actuali-dad («creí que lo había olvidado todo acerca del pasado perono me deja ir muy rápido»). Finalmente, como una muestramás de esa tónica general del disco que es llegar siempre auna parte de esperanza, dice «y yo no me desvaneceré en lanoche».Y mientras tanto el resto del mundo aparece frenético y sinsentido, simbolizado como bocinas de coches en un atasco,todos con prisa y en la misma dirección… haciendo referen-cia de nuevo al mundo loco, insano de Going to your fune-ral, pt 1.

5: P.S. You Rock my WorldI was at a funeral the day i realizedi wanted to spend my life with yousitting down on the steps at the old post officethe flag was flying at half mastand i was thinking ‘bout how everyone is dyingand maybe it is time to livei don’t know where we’re going

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i don’t know what we’ll dowalked in to the thrif-teesaw the man with the hollow eyeswho didn’t give me all my changebut it didn’t bother me this time‘cause i know i’ve only gotthis momentand it’s goodi went to the gas stationold woman honked her hornwaiting for me to fix her cari don’t know where we’re goingi don’t know what we’ll dolaying in bed tonight i was thinkingand listening to all the dogsand the sirens and the shotsand how a careful man tries to dodge the bulletswhile a happy man takes a walkand maybe it is time to live

Tu meces mi mundo

Estaba en un funeral el día en que me di cuentade que quería pasar mi vida contigosentado en las escaleras dela vieja oficina de correosla bandera ondeaba a media hastay yo pensaba en cómotodos se están muriendoy quizás sea hora de vivir

no sé a dónde vamosno sé lo que haremos

caminé hasta el todo a cienvi al hombre de mirada vacíaque no me dio todo el cambiopero esta vez no me molestóporque sé que sólo tengo este momentoy es buenofui a la gasolinerala vieja tocó su bocinaesperándome para arreglar su coche

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no sé a dónde vamosno sé lo que haremos

tendido en la cama esta noche estuve pensandoy escuchando a los perrosy las sirenas y los disparosY cómo un hombre cuidadoso intentaEsquivar a la balasMientras que un hombre feliz se va a dar una vuelta

y quizás es hora de vivir

El mensaje de esta canción, la última del disco, puede con-siderarse como una suerte de moraleja del álbum: «Y yopensaba en cómo/ todos se están muriendo/ y quizás seahora de vivir». Sugiere la idea de que es posible un futurodigno de ser vivido y de que cosas buenas, intensas y real-mente importantes («estaba en un funeral el día en que medi cuenta/ de que quería pasar mi vida contigo») puedensuceder tras la tragedia, por encima de los contratiemposdiarios («no me dio todo el cambio/ pero esta vez no memolestó»). Además es un futuro en el que uno puede ser útila los demás. Se calibran los peligros que de hecho existensiempre en el ahí afuera («…estuve pensando/ y escuchan-do a los perros/ y las sirenas y los disparos») y se decide que,en cuanto uno está listo para ser feliz, más vale obviarlos yarriesgar («…un hombre cuidadoso intenta/ esquivar a labalas/ mientras que un hombre feliz se va a dar una vuelta»),y eso sí, asumiendo que el futuro siempre será incierto («nosé a dónde vamos/ no sé lo que haremos»).Esta vez, personalmente parece que la música sugiere el ini-cio de un viaje de ida, un viaje en el que pasa a ser másimportante el propio viajar que el llegar o el lugar de desti-no. Es una melodía sostenida por notas largas a las cuerdas,y rítmica en el rasgueo de la guitarra y en la percusión, queevoca con facilidad el impulso de un tren o un avión, asícomo el posible paisaje visto desde la ventanilla.

4. Electro-Shock Blues y Duelo

En la letra de las canciones podemos encontrar elementosdel duelo que han sido descritos tanto por las teorías quehablan de fases o etapas sucesivas, como por aquellas queprefieren hablar de tareas comprendidas dentro de un proce-

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so global. El modelo de W. Worden conceptualiza el duelocomo un proceso en el que la persona que ha sufrido unapérdida va llevando a cabo un conjunto de tareas, sea en unou otro orden. Este modelo de tareas permite integrar mejorque el modelo de fases las diferencias individuales, almismo tiempo que denota una actitud activa por parte de lapersona, más que un mero pasar por etapas. El modelo sitúaen un lugar central los conceptos de elaboración, trabajo yproceso, conceptos que concuerdan con las declaracionesdel autor de Electro-Shock Blues sobre lo que supuso para élel álbum que nos ocupa. Estas declaraciones suponen tam-bién la confirmación de una resolución satisfactoria del pro-ceso de duelo, ya que según el autor, se trata de una pérdidaelaborada, ha trabajado mucho en ella y eso le ha ayudado asentirse bien. Ve el disco como un triunfo, una victoria gana-da a pulso. El autor llega a llamarlo «probablemente el discomás positivo que he hecho nunca». Sus aclaraciones:

«Nadie desea discutir temas como la enfermedad mental o elcáncer o la muerte porque les temen… Deseaba eliminaralgo de esa sensación cantando y hablando de ello. Una vezque te familiarizas con ella, deja de ser el enemigo.[...] Si tesientas y prestas atención a estas canciones, es muy posibleque acabes sintiéndote realmente bien con tu vida».

«Después del éxito comercial de Beautiful Freak (1996),tomé una decisión. Todo parecía ser una experiencia vacía;estar en ese mundo de lo que es ser cool y popular represen-taba todo lo que yo odiaba y ahora me estaba convirtiendoen parte de ello. Me odiaba a mí mismo más de lo que lohabía hecho nunca. Y estaba aprendiendo grandes leccionessobre lo que realmente importa de esas tragedias que estabanocurriendo. Necesitaba ir a algún sitio más profundo. Sialguno de los discos vendían menos, no me importaba».

Y en este caso, en una operación literalmente del orden de lanarración, el autor ofrece fragmentos que podríamos enmar-car como ejemplos dentro de las cuatro tareas propuestas porWorden, a saber: 1) Aceptar la realidad de la pérdida; 2)Experimentar las emociones vinculadas a la pérdida; 3)Capacitarse para desenvolverse en un mundo sin el objetoperdido; y 4) Recolocación de lo perdido de modo que noimpida el investimento afectivo de otros objetos.

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Se aprecia cierta dificultad para aceptar la irreversibilidad dela pérdida, siendo ésta la idea básica plasmada enMedication is wearing off : «¿Ves este reloj que ella me dio?Bueno, todavía sigue marcando los días que quiero que vuel-van», «¿Ves éste reloj que ella me dio? Bueno, todavía sigueavanzando».

En Going to your funeral, pt. 1 parece que el protagonista semueve entre la aceptación y la ambivalencia con respecto ala muerte de su hermana Elizabeth, lo que puede estar refle-jando un desfase entre la aceptación intelectual y la emocio-nal. Existe aceptación de la irreversibilidad de la pérdida alhablar en pasado de «toda la arena que fue/ que fue unavez/…/ tu»; y existe ambivalencia en el hecho mismo dedirigirse a ella en segunda persona, que podría considerarsecomo un intento de continuar manteniendo el contacto conella.

3 speed muestra el sentimiento de confusión que aparececuando suceden cosas a las que, como es el caso de la muer-te inesperada de un ser querido, uno no les encuentra cabi-da, o no encuentra modo de entenderlas o encajarlas. Por logeneral nos acostumbramos a que las cosas suelen seguir uncierto orden («los perros ladran, los mosquitos pican, ras-carse el picor hace sentir bien»). Pero cuando sucede algoinesperado, puede que uno sospeche de su propia percep-ción, y de ahí que pida cuentas («¿Por qué no vas a decirmesimplemente qué es lo que está pasando? Dime qué es lo queestá pasando»). Es como si se preguntase si se trata de unabroma o una tomadura de pelo. En esta misma canción seaprecia también una parte de autorreproche acompañando ala dificultad para funcionar en la nueva configuración delmedio tras el acontecimiento de la pérdida («la vida es pecu-liar, crees que lo tengo todo bajo control ¿entonces por quésoy un jodido desastre?»).

En Medication is wearing off el protagonista ve que amane-cen nuevos días, pero en vistas del panorama decide tomar-se un tiempo. Puede verse como una reivindicación de tiem-po: «el sol sale en la esquina de/ Sunset con Alvarado… Veoel día desintegrarse/ así que puedo quedarme hasta tarde yesperar». Al mismo tiempo se anticipa el dolor que se ave-cina, y se afronta con cierto optimismo: «no va a doler poco,sino mucho/ Sigue avanzando, no me estás derrotando».

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En Dead of winter, emociones relacionadas con pérdidasacontecidas hace tiempo (padre, 1982) o más recientes (her-mana, 1996) vuelven a un primer plano al reflexionar elautor sobre la enfermedad de su madre y su pronóstico, quees poco favorable: «Sé que te irás pronto… Creí que lo habíaolvidado todo acerca del pasado/ Pero no me deja corrermuy rápido/ Y yo sólo quiero quedarme de pie afuera… Depie aquí en la oscuridad». De nuevo es una reivindicación detiempo y de intimidad para experimentar y digerir todasestas emociones relacionadas con la pérdida. Este es elmomento en que está a punto de convertirse en el únicomiembro vivo de su familia.

En Going to your funeral, pt. 1 se puede apreciar la rabia(«yendo a tu funeral y sintiendo que podría gritar»), la pro-testa («nadie va a asumir la culpa»), y el anhelo por la per-sona fallecida («pensando en los días en que pasábamos eltiempo detrás de la escuela»).

En varias de las canciones se hace referencia a un senti-miento de incomprensión recíproca con el común de lagente, que se ve de manera distante, inmersa en convencio-nalismos que el protagonista considera sin sentido: «hacedifícil de entender/… que lo que necesito echar de menos/…eres tu», «mira toda esa gente…» (Going to your funeral, pt.1); «camino por la calle/ pensando:/ todo el mundo se hacea un lado», «mira todas las hormigas en la granja» (Antfarm); «y las calles están atascadas de coches/ tocando susbocinas/ para una carrera sin final…» (Dead of winter); «losvecinos gritan/ ¿de qué estás hablando?» (Last stop thistown); «Sabes que me parece que voy a estar/ hablando muyalto pero sin que nadie escuche una palabra de lo que digo»(My descent into madness).

Aparecen también referencias a la pérdida del rumbo o delsentido de la vida, y al futuro como algo incierto: «No sé adónde vamos/ no sé lo que haremos» (P.S. You rock myworld), «¿A dónde irás a partir de ahora?» (Baby genius),«Pienso en qué demonios hacer ahora» (Medication is wea-ring off).

En Hospital food, el fragmento «ayer fue pésimo y mañanatiene pinta de ser peor» se podría considerar como indicati-vo de sentimientos de depresión e indefensión, al igual quela siguiente estrofa: «en tu álbum tributo al mundo/ nunca

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debes olvidar/ Cantar aquella del gato/ que siempre estámojado/ Siempre tiene algún problema/ es un tipo amarga-do». También en Ant farm aparece la idea de la tristeza portener el corazón partido: «Tengo un triste sentimiento dedaño» (en el original «I’ve got a sad-hearted feeling toharm»).

La manifestación más simple y clara de desesperanza ymelancolía la encontramos en la canción que da título alálbum, Electro-shock lues: «No estoy bien… quedarse paraesta mierda… No, otro día no».

A través de estas letras encontramos que el autor se cuestio-na tres supuestos básicos que la muerte de un ser queridosuele poner en duda, a saber: que el mundo es un lugar bené-volo, que el mundo tiene sentido, y que la persona misma esimportante.

Junto a todos estos sentimientos de confusión, culpa, rabia,incomprensión, depresión e indefensión, aparecen tambiénsentimientos positivos, sobre todo en Efils’ God, donde elautor hace inoportuno juego de palabras en inglés: Efils’God suena similar a E feels good. El autor se suele referir asi mismo como Mr E, así que quiere decir que se siente bien,o como Dios. O incluso que se siente Dios, como hace veral aludir al manejo de la arcilla: «es hora de partir este trozode arcilla». Esta canción habla de dignidad personal («ahorapuedes llevarte mi equipaje/ pero no me puedes llevar a mí»)y pide lo mismo a los demás («échame un vistazo/ y no cie-rres los ojos/ mientras me ves convertirme en polvo»). Hablatambién de enfado y de plantar cara ante el despotismo conque se ha sentido tratado, retando a las voces que lo infrava-loran («no me digas que no puedo hacerlo/ como si lo supie-ras»). También aparece la incomprensión de nuevo, esta vezno del dolor sino de todo lo contrario («pero lo que no sabes/es lo bien que se siente E»).

Worden diferencia entre adaptaciones externas (acerca de lavida cotidiana), internas (sobre la imagen que la personatiene de si misma) y espirituales (acerca de las creencias,valores y supuestos sobre el mundo que uno asume).

Encontramos varias referencias al efecto que tienen estasexperiencias traumáticas sobre el concepto de uno mismo,como por ejemplo: «empiezas a ser lo que quieren que seas/

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y te ves a ti mismo como ellos te ven» (Medication iswearing off ); o «y se hace difícil decir dónde/ termina lo quesoy/ y empieza lo que me están haciendo» (Climbing to themoon).

En Ant farm se reconocen las necesidades de relación y filia-ción como imprescindibles para la supervivencia («Tengouna triste necesidad de pertenecia»), que puede estar refle-jando dificultad para adaptarse a la nueva realidad sin elfallecido.

En este contexto se eleva a un primer plano la importanciade vivir el momento y la insignificancia de los problemascotidianos, que encontramos en P.S. You rock my world: «…no me dio todo el cambio/ Pero esta vez no me molestó/Porque sé que sólo tengo este momento/ Y es bueno».Continuamente se hacen referencias a lo efímero y a laimportancia del momento, como en Efils’ god («E se sientebien y el momento es idóneo») y en Hospital food «¿Quiénpodría saber que/ el presente es lo único que tuve?»

Continuando con P.S. You rock my world, parece tambiénque se recupera la sensación de seguridad, resultando ade-cuado y oportuno el no estar siempre pendiente de los posi-bles peligros: «…un hombre cuidadoso intenta/ esquivar lasbalas/ mientras que un hombre feliz se va a dar una vuelta».Esta idea es consecuencia del aprendizaje que resulta de losmomentos trágicos. En declaraciones del propio autor: «Lasbuenas cosas pueden salir de la tragedia». Esto hace pensaren el concepto de resiliencia.

En Ant farm el protagonista se reconcilia con la personafallecida cuando es capaz de amarla desde su configuraciónactual, dejando atrás la añoranza. Es éste un amor nuevo ybueno, que no idealiza al muerto. «este es todo el desastreque hiciste/ pero puedo dejarlo pasar»; «odio un montón decosas/ pero amo unas pocas/ y tú eres una de ellas/ difícil decreer/ después de todos estos años/ pero tú eres una deellas».

En P.S. You rock my world, se deja ver la expectativa de laposibilidad de un futuro inmediato que es digno de ser vivi-do: «y yo pensaba en cómo/ todos se están muriendo/ y qui-zás sea hora de vivir». Esta última frase puede considerarsecomo un resumen de la esencia del disco. De hecho, en casi

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todas las canciones a lo largo del LP se deja ver una parte deesperanza: «Y yo no me desvaneceré en la noche» (Dead ofwinter); «Lo estoy intentando» (Electro-Shock Blues); «yquizás sea hora de vivir» (P.S. You rock my world); «tengomi pie en la escalera/ y estoy escalando hacia la luna»(Climbing to the moon); «sigue avanzando, no me estásderrotando» (Medication is wearing off ); «me iré volando ami manera» (Last Stop this town), «Lo que no sabes es lobien que se siente E» (Efils’ god), «todo se pasa» (Going toyour funeral, pt.1).

Para finalizar podemos señalar que la visión que ofrece acer-ca del entorno hospitalario incluye la idea de que se vivecomo un entorno extraño a uno, no confortable, donde seencuentra poca comprensión y se sufre la monotonía: «Yextraños rompen sus promesas, no sentirás ningún dolor»(Dead of winter); «Sabes que me parece que voy a estarhablando muy alto pero sin que nadie escuche una palabrade lo que digo», «Pasan veinte días y cada día parece elmismo» (My descent into madness). Al mirar por la ventana,el hecho de que se trate de una vista desde una sala de hos-pital tiñe la vista misma: «Springfield se ve bastante polvo-riento hoy, veo sus sueños desvanecerse, la vista desde lasala nueve lo favorece». Fuera de la metáfora de la ventana,podría decirse que es un caso particular de la idea de que nohay una realidad independiente del observador, ni de las cir-cunstancias de la observación.

Una referencia para videos de EELS:http://www.youtube.com/results?search=related&search_query=eels%20fresh%20feeling%20souljacker&v=OH0hMpiVM3Y

Y (Fantástico):http://www.youtube.com/watch?v=8PUHZ8kdlYg&feature=related

(This is a video response to Grey’s Anatomy ABC Promo)

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La insoportable levedad del modelobiopsicosocial

Autor

Carlos Porvén DíazPsiquiatra. Hospital Xeral-Calde. Lugo.

Resumen

El modelo biopsicosocial está en crisis. En este artículo des-cribiremos sus orígenes, las causas de su éxito y de su actualcuestionamiento. Finalmente expondremos brevemente losabordajes actuales de la enfermedad mental más prometedo-res.

Palabras clave

Modelo biopsicosocial, crisis, pluralismo

Abstract

Engel’s biopsychosocial model is breaking down. We will describe itsorigins, the reasons for its success and its current crisis. There will alsobe a brief explanation about the best present approaches of mentalillness.

Introducción

El modelo biopsicosocial se diluye. La comprensión de lostrastornos mentales a través de un enfoque biopsicosocial anivel etiológico, y su consiguiente aplicación a nivel tera-péutico, ha sido una de las piedras angulares que han sus-tentado el edificio de la psiquiatría en las últimas décadas. Sin embargo a día de hoy ya no sólo la validez del modeloestá siendo discutida sino incluso su misma existencia. Eneste artículo intentaremos describir las causas de esta crisisy brevemente esbozar posibles salidas a la misma, para locual empezaremos por remontarnos a los orígenes y cons-trucción del modelo biopsicosocial.


Historia y ascensión del modelo biopsicosocial

Las raíces del modelo biopsicosocial pueden rastrearse hastaAdolf Meyer y su psicobiología del individuo.Para éste, frente al reduccionismo biologicista kraepelinia-no, la evaluación psiquiátrica debería incluir una compren-sión detallada de la historia vital, experiencias y circunstan-cias de la persona.

Pero el verdadero padre del modelo biopsicosocial, según elcual los trastornos psiquiátricos emergen de interaccionesentre los factores biológicos, psicológicos y sociales fueGeorge Engel.

George Engel desarrolló la mayor parte de su carrera clínicaen la Universidad de Rochester realizando tareas de psiquia-tría de enlace. Enfocó sus estudios hacia las llamadas pato-logías psicosomáticas como asma y colitis ulcerosa, y quisollamar la atención sobre las carencias de un modelo biomé-dico que no tuviera en cuenta las características psicológicaso sociales del individuo.

Aunque ya desde los años 60 había iniciado sus artículos alrespecto, la publicación en 1977 de «The need for a newmedical model: a challenge for biomedicine» en Science yespecialmente «The clinical application of the biopsychoso-cial model» en el American Journal of Psychiatry en 1980catapultaron su modelo al estrellato del firmamento psiquiá-trico.

El éxito del modelo fue inmediato y desbordó el marco ini-cial en el que fue lanzado (la atención de los aspectos psico-lógicos en las enfermedades médicas), para convertirse en elmodelo estándar de la psiquiatría contemporánea.

Engel pretendía derivar su modelo de la teoría general desistemas y proponía una aproximación integrada de la teoríade sistemas a la enfermedad y al comportamiento humano.

El sistema biológico enfatizaría el substrato atómico, mole-cular y estructural, el sistema psicológico los factores psico-dinámicos, la motivación y la personalidad, y el sistemasocial las influencias ambientales y familiares en la expre-sión de la enfermedad.

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La insoportable levedad del modelo biopsicosocial


Se postulaba que cada sistema podía afectar y ser afectadopor los otros, lo cual era demostrado por unas flechitas quelos vinculaban. Las flechitas, sin modestia alguna, enlaza-ban desde las partículas subatómicas hasta toda la biosfera.

Sin embargo no es difícil comprender el éxito del modelo.Para empezar es de sentido común considerar que en lagénesis de los diversos trastornos mentales, como en el restode las actividades humanas, están involucrados factores bio-lógicos, psicológicos y sociales.

Además al éxito de su recibimiento no fue ajeno el hechoque la psiquiatría durante el siglo XX había sido una cruen-ta batalla entre dos visiones distintas de la misma, la bioló-gica o médica y la psicológica. Continuaba el eterno debatesobre si deberíamos parecernos más a los neurólogos exa-minando, diagnosticando y prescribiendo fármacos, o tal vezacercarnos a los psicólogos proporcionando psicoterapia einvestigando el funcionamiento interno de la mente.El modelo biopsicosocial parecía conllevar la superación dedogmatismos y poner fin a las luchas continuas entre las dis-tintas corrientes y escuelas psiquiátricas.

El momento también fue oportuno. Por aquellos años seestaba gestando el DSM III y su eclecticismo etiológicoencajaba perfectamente con las intenciones de los autoresdel nuevo sistema clasificatorio que no querían comprome-terlo en este sentido. De este modo se lograba una soluciónde compromiso entre la orientación psicodinámica que habíadominado la psiquiatría americana desde los años 50 y lasnuevas tendencias neo-kraepelinianas que desembocarían enel DSM-III.

Críticas y alternativas al modelo biopsicosocial

A pesar del indudable triunfo del modelo, pronto algunascríticas empezaron a hacerse oír. Una de las primeras llamadas de atención la lanzaronMcHugh y Slavney en su libro The Perspectives ofPsychiatry. Estos resaltan negativamente la excesiva ampli-tud del modelo, el cual, en definitiva, se limita a advertirnosque ante cada trastorno particular estemos atentos a todo y alas interacciones entre todo cuando busquemos su explica-ción. Gráficamente y haciendo un acertado símil culinarioseñalan que el modelo es inútil ya que no se parece a una

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receta sino a una simple lista de ingredientes, pues comoésta no indica ni las cantidades ni como deben combinarselos mismos.

Podemos añadir además que proponer la existencia de uncontinuo entre la biología, la psicología y la sociología no loconvierte en realidad. El modelo no ofrece una teoría con-trastada de la vida mental y no resuelve las tensiones entrelos distintos planos conceptuales. Dibujar flechitas, comohizo Engel, entrelazando el cerebro, la persona y la sociedadno sirve para, por ejemplo, explicar de forma válida el pro-blema mente-cuerpo o mente-cerebro. La última de sus fle-chitas, en concreto, unía en un increíble salto conceptual lanación con la biosfera.

Una de las críticas más severas la realiza en 1998 NeilMcLaren en un artículo publicado en el Australian and NewZealand Journal of Psychiatry. En dicho artículo se reflejacomo Engel argumenta la necesidad de desarrollar un mode-lo biopsicosocial que incorpore científicamente el impactode las circunstancias no biológicas sobre los procesos bioló-gicos, pero que en realidad nunca llegó a desarrollarlo.Confundiendo deseos con realidad lo cierto es que sólo tene-mos un nombre pero no un modelo desarrollado y especifi-cado. Engel no explicitó su modelo pensando quizá que éstese definiría sólo a través de una descripción de cómo podríafuncionar. El propio McLaren en una comunicación poste-rior afirma contundentemente: «el modelo consiste en dospalabras: modelo biopsicosocial, y nada más».

El modelo en su pobreza de contenido no nos indica cuántode bio, de psico y de social tienen los distintos trastornosmentales. ¿Son todos iguales en su origen? ¿Deben ser todoslos tratamientos igualmente biopsicosociales? No propor-ciona respuestas a estos interrogantes.

En el momento actual percibimos con claridad que el mode-lo biopsicosocial se ha sobreextendido por encima de susintenciones iniciales, y no proporciona realmente explica-ciones ni orientaciones concretas, aparte de la vaguedad deindicarnos que tengamos en cuenta los tres factores. Es evi-dente además que aquello que en su génesis estaba destina-do a utilizarse sobre enfermedades psicosomáticas no puedeaplicarse sin más, por ejemplo, en enfermedades claramentegenéticas.

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El principal y casi único valor del modelo radica en que nospreviene contra dogmatismos y reduccionismos, pero en sudebe también hay que resaltar además su capacidad parapotenciar la comodidad intelectual del todo vale, que seesconde bajo el disfraz del eclecticismo. El modelo para ser válido tendría que estar basado en unateoría bien formulada y de momento no es así.

Pero si este modelo no tiene validez, ¿deberemos volver aexplicaciones reduccionistas y dogmáticas? La respuesta hade ser un no pues, a la espera de nuevos modelos explicati-vos, disponemos de alternativas prometedoras como son lasdenominadas pluralistas e integracionistas.

Por pluralismo se entiende una aproximación al trastornomental que requiera de múltiples perspectivas. Cada pers-pectiva tendría sus herramientas científicas propias y sustipos de explicación particulares y complementarios.

El punto de vista básico del pluralismo es la necesidad demétodos múltiples independientes para entender la enferme-dad mental, que aunque sean parciales o limitadas debenaplicarse separadamente y de forma pura, diferenciándosede este modo del todo vale o un poco de todo del eclecticis-mo. No todos los métodos son igualmente válidos, ni se puedeusar un poco de todo. Existen diferentes clases de trastornosmentales y cada uno demanda métodos distintos para suexplicación.

El pluralismo conlleva apertura de mente hacia diversasideas, flexibilidad para usar diferentes métodos y aplicar elmejor para cada situación específica.

Encontrar el método correcto para cada problema es la difí-cil y necesaria tarea del pluralismo. Este tipo de pluralismollamado también pluralismo compatible reconoce la existen-cia e independencia de distintos niveles significativos deanálisis.

Otro tipo de pluralismo sería el integracionista. En este porcontraste se realizan esfuerzos por incorporar niveles deanálisis divergentes. Se asume que los análisis a un solonivel conducen sólo a respuestas parciales. Sin embargo envez de construir grandes estructuras teóricas, el pluralismo

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integrativo establece pequeñas integraciones locales entrediferentes niveles de análisis.

Aunque excede del alcance de este artículo una descripciónde los diferentes modelos pluralistas, para aquellos interesa-dos simplemente señalar que entre los principales ejemplosdel primer tipo de pluralismo, el pluralismo explicativo,podemos destacar la propuesta de Leston Havens y sus cua-tro escuelas: la objetivo-descriptiva, la psicoanalítica, laexistencial y la interpersonal, y la formulada por McHugh ySlavney quienes definen cuatro distintas Perspectivas teóri-cas en la psiquiatría: enfermedad, dimensión, comporta-miento e historia vital.

Y como ejemplos más importantes de modelos pluralistasintegrativos apuntar la neurobiología hegeliana de Hunderty el modelo neuroplástico de Kandel.

Conclusiones

Aunque la psiquiatría contemporánea ha crecido mucho ennúmero de trastornos (el DSM-I contenía 106 categoríasdiagnósticas frente a las 297 del DSM-IV) lo ha hecho muypoco en explicaciones válidas de los mismos.El modelo biopsicosocial es un modelo vacío que sólo puedeservir como punto de partida.

Es tiempo de abandonar los viejos y simplistas esquemas decausalidad y explicaciones lineales con los que tratamos deestructurar la realidad psiquiátrica. Posiblemente gran partede las dificultades halladas radican en la complejidad de lapropia psiquiatría comparada con las otras especialidadesmédicas, y es por ello que todavía carecemos de bases teóri-cas sólidas y de un modelo derivado de ellas con auténticovalor predictivo.

A la espera de nuevos avances parece prudente adoptarexplicaciones pluralistas de los trastornos mentales, perodiferenciando bien cada enfoque teórico y justificando laoportunidad de su aplicación en cada trastorno específico.

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Bibliografía

Dice L. Wittgenstein en el prólogo del Tractatus logico-phi-losophicus: «Lo que he escrito aquí no tiene aspiración algu-na de novedad en sus detalles; y la razón por la que no indi-co fuente alguna se debe a que me resulta indiferente si loque he pensado ya había sido pensado con anterioridad poralgún otro». Bien, ése no es mi caso. Lamento que entreotros McHugh, Slavney, McLaren, Kendler, Kandel, y sobretodo Ghaemi ya lo hubieran pensado y expresado todo antes,más y mejor que yo.

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Las vueltas que da la vida

Autora

Isabel Figueroa MatallínPIR 3º. Hospital Dr. Cabaleiro Goás.Toén. Ourense.

Hoy voy a hablar de dos casos que, en realidad, son cua-tro.Voy a contar la historia de dos parejas…

Caso 1

- Ella: agradable, encantadora, sociable… siempre preocu-pada por complacer a los demás…- Él: cercano, colaborador… sensible, sincero en su mira-da…- Ella: una peluquera de diseño, de estas que van de centroen centro, de ciudad en ciudad… aprendiendo… mejoran-do…- Él: superviviente de una grave enfermedad infantil…camina con estilo…- Ella: 33 años… la menor de dos hermanos, padres tipo 24horas… muy apegada a los suyos. Cuando su hermano seprofesionaliza, ella decide independizarse… adiós al planfamiliar…- Él: el menor de una familia numerosa... Ahora sonmenos… Vive solo… bueno, con ella…- Ella: inconformista… a veces busca y no encuentra lo queespera…soluciones rápidas… cree que una vida mejor esposible…- Él: buscador de sensaciones… le gustan las emocionesfuertes… está lleno de inquietudes…- Ella: a veces quiere… a veces no…- Él: a veces puede… a veces no…- Ella: una mujer de carácter… asertiva, siempre dice lo quepiensa…


- Él: piensa lo que dice… a veces… se enfada…- Ella: le gusta pasar las tardes en el sofá de su casa, le gustala tele… necesita dormir muchas horas al día… y, como amuchos, le aburre planchar…- Él: le gusta salir, ir en bici… optimista, le gusta soñar des-pierto… a veces una mujer daltónica alimenta su esperan-za…- Ella: perfeccionista, se frustra si hace mal su trabajo…experta en búsqueda de empleo… multicapacitada profesio-nalmente…- Él: admira la constancia de su pareja… disfruta de tiempolibre… tiene una ilusión: hacer algo por el otro, dar sin reci-bir a cambio…- Ella: impulsiva… toma decisiones rápidas… búsquedainmediata de alivio para su dolor emocional… el hogarfamiliar es su refugio…- Él: juega al escondite… cuando ella se pierde, él la encuen-tra… le conoce bien, sabe cómo cuidarle…- Ella: balancea… cuando el mundo parece tambalearse paraél, ella lo equilibra…- Él: tira la toalla… le recoge…l a vuelve a coger…- Ella: luchadora… cree que el cambio es posible…- Él: inteligente… busca soluciones…

Caso 2

- Ella: 28 años… le estresa su trabajo… está angustiada… sesiente una carga…- Él: 26 años… politoxicómano… a veces oye voces…- Ella: acaba de romper con su pareja… vive con sus padresy su hermano, drogadicto…- Él: tiene esposa y una hija… otra está de camino… cuan-do se enfada es agresivo…- Ella: trabaja en Coruña… pronto se le acaba el contrato…solicita una baja laboral…- Él: tiene secuelas de una meningitis infantil… trabaja en laONCE…- Ella: apática… triste… a veces no puede parar de comer…a menudo piensa en desaparecer…- Él: cuando quiere «tener la mente clara» deja de tomar lamedicación… piensa que la gente quiere hacerle daño…- Ella: se siente sola, incomprendida… le gusta ayudar a laspersonas mayores… siente que nadie le ayuda a ella…

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- Él: su mujer le ha dejado… ve a sus hijas con cierta fre-cuencia… se encuentra vacío…- Ella: retoma su relación de pareja…discusión familiar…toma pastillas…- Él: drogas… medicación… ajuste… desajuste…- Ella: solicita una orden de alejamiento… vuelve a vivir enOurense… sola…- Él: discusiones frecuentes con su ex-pareja… cada vez másfuertes… ahora vive solo…- Ella: 31 años… cuando no encuentra salida toma pasti-llas… varios ingresos… varias ciudades…- Él: 29 años… a veces se «ralla»… varios centros… algúningreso… ya no trabaja…- Ella: cuando se siente sola toma medicación… le llevan aUrgencias…- Él: cuando se siente solo va a Urgencias…pide medica-ción…- Ella: un diagnóstico… otro… pastillas… ingreso… leconoce a Él…- Él: está angustiado… desbordado… consume… ingresa…la conoce a Ella…- Ella: se siente presionada por sus padres… cree que sumadre es la culpable de sus males…- Él: la invita a Ella a vivir en su casa… juntos…- Ella: le ayuda a él… a veces esto le desborda… sale…entra… compendio de psicopatología… diagnóstico múlti-ple… cócktel de psicofármacos…- Él: agresivo con su mascota… a veces también discute conella…- Ella: cuando se enfadan macroadherencia al tratamiento…sale… entra… trabaja… le despiden… trabaja… se ago-bia…- Él: desde los 17 nunca ha dejado de consumir… a vecescree que alguien le roba sus ideas… y ríe… nadie sabe porqué…- Ella: adicta a otro tipo de sustancias, empieza a tontear conla coca… sus padres le llaman drogadicta… no se puedeconfiar en ella… cambio de especialista…- Él: está nervioso… no puede ver a sus hijas… no se con-trola… tiene una orden de alejamiento de su ex-pareja…- Ella: se ha abandonado… no sabe qué hacer con su vida…incapacidad en marcha… no responde a los fármacos…suben… bajan…- Él: 31 años… 3 ingresos… varios centros… varias comu-nidades… múltiples partes de Urgencias…

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- Ella: 33 años… 8 ingresos… varias ciudades… dispositi-vos varios… múltiples visitas a Urgencias… no hay sali-da… Último destino: Toén…

¿Qué es lo que le ocurre a la primera pareja? ¿tienen algoque ver sus problemas con los de la segunda?Aparentemente no mucho…Momento de destapar el engaño y de disculparme por ello,pues los protagonistas de ambas historias son los mismos…en realidad, el primer caso no es más que la continuación delsegundo… Es la evolución de ambos personajes cuando aElla le derivaron a la vieja institución de rehabilitación de laciudad…

El destino o la casualidad quiso que cuando ellos se cono-cieron yo empezaba mi residencia de psicología clínica ensu lugar de encuentro y que, mientras ellos daban vueltas porla red, enredados, alrededor de lo que algunos llaman eufe-místicamente puerta giratoria, llamando de puerta en puertaen busca de ayuda; yo giraba, rotaba... y desde entoncesnuestros caminos se han cruzado en varias ocasiones.Hace unos meses nos volvimos a encontrar, ellos se habíanconvertido en unos casos perdidos. Conocidos en el Serviciopor sus numerosos parasuicidios y «manipulaciones», nohabía residente ni adjunto que no los hubiera atendido enalguna de estas llamadas, en alguno de esos S.O.S. que ellosempleaban…Aterrizamos en Toén, casi de forma simultánea, ellos, yo yuna nueva terapeuta conocida por ser una «optimista irra-cional». Teníamos un gran reto de recuperación por delan-te… muchas ganas… y no pocos obstáculos.

Tradicionalmente, a los servicios de Rehabilitación llegabanaquellas personas con enfermedades mentales y un claropronóstico de deterioro, por lo que la práctica asistencial secentraba en éste, en los déficits, en el control de síntomas yrecidivas. En la actualidad, los servicios orientados a larecuperación promueven la valoración y el desarrollo de losaspectos positivos y puntos fuertes de los pacientes, más quela consideración única y estrecha de sus carencias y dificul-tades.

Primera enseñanza: «por suerte nadie está tan mal como dicesu historia clínica». Cuando hacemos una revisión de la his-toria clínica de algún paciente resulta llamativo la cantidad

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de aspectos negativos que dejamos reflejados en detrimentode los positivos; ya lo dice la palabra: «exploración psico-patológica». ¿Estamos los clínicos sesgando la realidad delque tenemos enfrente cuando hacemos de exploradores?,¿cómo nos sesga esto a nosotros?, ¿cuál es el efecto delconocimiento (o desconocimiento) de los pacientes sobre elpropio terapeuta y su intervención?

La importancia de que haya una persona que cree en el indi-viduo, incluso en situaciones en las que el propio individuono cree en sí mismo, ha sido citado de manera casi universalcomo un elemento clave para la recuperación. ¿Es casual,por lo tanto, la evolución de esta pareja desde su encuentrocon un otro totalmente desconocedor de su trayectoria? ¿esazarosa su evolución desde el establecimiento de una rela-ción terapéutica basada en la confianza y en la esperanza?.¿Son tan diferentes las personas descritas en los dos casos?.Supongo que, como todo, depende del cristal con el que semire…Hablando de cristales, las historias clínicas suelen reflejarmás del que escribe que del que es descrito, por eso a vecesconviene empezar de cero para construir otra historia dife-rente.

Incapacidad: «falta de capacidad para hacer, recibir oaprender algo», «falta de entendimiento o inteligencia»,«falta de preparación o de medios para realizar un acto»(R.A.E.). Ayudar a un individuo a recuperar una vida con sentidorequiere promover su autodeterminación y, si fuera necesa-rio, la generación activa de oportunidades y la provisión deasistencia para el desarrollo de capacidades que le permitantomar decisiones fundamentadas.

Cuando facilitamos, llamamos o determinamos que alguienes incapaz, los clínicos, expertos en el arte de la ambivalen-cia, repetimos aquello que muchas veces criticamos. Y cae-mos en una gran paradoja, aquella que consiste en exigirle alotro que se responsabilice de sus actos, de la adherencia altratamiento, de su relación con los suyos, con nosotros…que participe en los talleres, que haga su cama, que no mal-gaste su dinero, que obedezca, que se «porte bien»…Por unaparte le decimos que no tiene capacidad para tomar ni la másmínima de las decisiones, y por otra le exigimos que actúecomo si la tuviera… ¿en qué quedamos? ¿vale o no vale?

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La recuperación supone la asunción de la responsabilidadsobre la propia vida, fomentando su capacidad para vivir demanera independiente en la comunidad, su capacidad paratrabajar y para establecer relaciones con otras personas.Finalmente, señalar el que creo ha sido un elemento clave eneste caso, al igual que en muchos otros de la clínica diaria,el enfoque desde lo relacional y no únicamente desde loindividual.

En 1948, el Dr. Henry Richardson describió el papel quedesempeña la asistencia familiar en la recuperación de losproblemas de salud, tanto físicos como mentales. Desdeentonces, existen suficientes evidencias que señalan que lasestrategias dirigidas a aumentar la capacidad asistencial delos familiares y otras personas implicadas en los cuidadoscotidianos de los pacientes con enfermedades mentales ejer-cen un efecto clínico significativo sobre la evolución de lostrastornos mentales más graves. El todo es más que la sumade sus partes…

Concluyo con una esperanza que he podido comprobar: queuna asistencia basada en la recuperación es posible; unaasistencia centrada en la persona o en la experiencia huma-na completa, en la participación y no en la obediencia, en laesperanza y no en la desesperanza, en la capacidad y no enla incapacidad, en la elección y no en la coerción… tenien-do en cuenta que dicha esperanza significa que la recupera-ción puede ser un proceso que requiera mucho tiempo, múl-tiples altibajos, vueltas y más vueltas…

«Las vueltas que nos da la vida... a todos...»

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Pinceladas de desconfianza (37 para ser exactos)

Autor

Carlos Porvén DíazPsiquiatra. Hospital Xeral-Calde. Lugo.

Resumen

El autor cuestiona con desigual acierto algunos tópicos de lapsiquiatría contemporánea.

Palabras clave

Psiquiatría, diagnósticos, tratamientos, empresas farmacéu-ticas.

Summary

The author dissects more or less accurately several topics incontemporary psychiatry

1. La psiquiatría actual es más científica y más humana quenunca. Sería conveniente no olvidar que igualmente moder-nos y confiados en sus bases teóricas y logros terapéuticosestaban, hace menos de un siglo, los partidarios de los movi-mientos eugenésicos o los introductores del coma insulínicoy la lobotomía. Todos estos tratamientos se consideraronavanzados y útiles en su tiempo. No hay excesivos motivospara pensar que las circunstancias sean ahora distintas.

2. El primer psiquiatra galardonado con el premio Nobel fueJulius Wagner Jauregg en 1927. Había descubierto que laintroducción de sangre infectada con malaria parecía mejo-


rar los síntomas en los enfermos de parálisis general.Posteriormente, la malarioterapia se empleó también en eltratamiento de enfermos esquizofrénicos antes de abando-narse por su peligrosidad y falta de eficacia. El segundo pre-mio Nobel concedido por un tratamiento psiquiátrico fuerecibido, en 1949, por el portugués Egan Moniz. Sus méri-tos radicaron en las posibilidades terapéuticas de las loboto-mías prefrontales. Con estos antecedentes es de agradecerque todavía no haya habido un tercer tratamiento psiquiátri-co merecedor del premio de la academia sueca.

3. Al contrario que en otras especialidades en psiquiatría nodisponemos de mecanismos explicativos o etiológicos váli-dos. Esta ausencia supone que, en vez de una clasificacióncientífica, disponemos de un sistema aristocrático de elec-ción a través de comités de expertos que deciden qué son lostrastornos mentales y cuáles existen.

4. El modelo biopsicosocial no existe más allá del mito y eldeseo. Se ha dado por establecido pero sin haber sido nuncarealmente explicitado o desarrollado.1

5. El riesgo de utilización política y económica de las clasi-ficaciones y categorías mentales no es algo del pasado. Noolvidemos cómo la desinstitucionalización, inspirada por lapsiquiatría social, fue rápidamente adoptada y celebrada porel liberalismo económico. Sin recursos comunitarios alter-nativos los enfermos mentales más necesitados fueron con-ducidos a la pobreza y a la desatención.

6. Cualquier sistema diagnóstico tendrá dificultades paraencontrar acomodo a una serie de casos límite. Pero nopodemos considerar satisfactorio un sistema clasificatoriocomo el actual en el que alrededor del 20% de los pacientesdeben incluirse en los apartados de otros o no especifica-dos2.

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1Sobre la inexistencia del modelo biopsicosocial es recomendable la lectura delartículo de Niall McLaren «A critical review of the biopychosocial model»publicado en 1998 en el Australian and New Zealand Journal of Psychiatry.

2Regier DA et al. 1994. «The ICD-10 clinical field trial for mental andbahavioral disorders». American Journal of Psychiatry.

7. Un tercio de los pacientes psiquiátricos cumplen criteriospara más de un trastorno mental. ¿Será la comorbilidad tanfrecuente o será que los criterios diagnósticos dividen enfer-medades únicas en distintos diagnósticos?

8. Los problemas relacionales, como llevarse mal con laesposa, ¿son realmente enfermedades mentales? Puesto queel sistema de financiación de las aseguradoras médicas enUSA retribuye únicamente diagnósticos codificados en elDSM-IV-TR, la tentación de incluirlos como trastornos enpróximas clasificaciones es alta.

9. Si casi el 50% de las personas según el NCR-S3 sufrenalgún trastorno mental codificable a lo largo de su vida y el26% cada año ¿distingue realmente la nosología actual lopatológico de lo normal?

10. La prevalencia de un trastorno determina la cantidad dedinero que se destina a su investigación y tratamiento.¿Hasta dónde podemos confiar en que los grupos interesa-dos en las determinadas patologías no inflen las cifras pararecibir más fondos?

11. Si la mayoría de los trastornos mentales se tratan con elmismo pequeño número de fármacos ¿por qué esta fiebrepor desmenuzar la realidad clínica en cientos de entidadesdistintas e insignificantes?

12. Las definiciones de trastorno mental son tan amplias ysobreinclusivas que con frecuencia fracasan en la distinciónentre enfermedad, infelicidad, mal comportamiento o meraexcentricidad.

13. La psiquiatría actual pretende abarcarlo todo pero no haconseguido explicar satisfactoriamente nada.

14. Las clasificaciones diagnósticas vigentes sacrifican lavalidez por la fiabilidad. ¿Pero de qué sirve qué todos obser-vemos y reportemos lo mismo (fiabilidad) sobre nada?

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3El NCS-R (National Comorbidity Survey Replication) es un estudio epidemio-lógico de gran alcance realizado en EEUU cuyos principales resultados fueronpublicados en 2005.

15. ¿Por qué creemos que los regalos y viajes pagados porlos laboratorios no afectan esencialmente nuestras prescrip-ciones? ¿por qué pensará lo contrario la industria farmacéu-tica?

16. ¿Por qué nunca aconsejan psicoterapia u otras técnicaseficaces contra la depresión como la deprivación de sueño ola fototerapia los estudios que nos enseñan los laboratorios?

17. ¿Por qué damos nuestra opinión como si fuéramos auto-ridades en temas como asesinatos, violaciones o la educa-ción de los niños cuando sólo somos expertos en enferme-dades mentales?

18. ¿Por qué habitualmente nuestras opiniones como psi-quiatras dicen más de nuestros valores que de nuestros cono-cimientos científicos?

19. Nosologomanía: término acuñado en 1992 por VanPraag para describir el incremento en el número de trastor-nos psiquiátricos. El DSM-I describía 106 diagnósticos dis-tintos, el DSM-II 182 y el DSM-III-R 2924. ¿Está realmen-te justificado este proceso inflacionario?

20. Ahora que están de moda el eclecticismo y los teórica-mente ateóricos modelos sería conveniente no olvidar lassiguientes palabras de Karl Jaspers: «Quien crea que puedeexcluir la filosofía y apartarla como algo inútil, de alguna uotra forma finalmente será derrotado por ella»5.

21. Disponemos de fármacos efectivos y potentes pero des-conocemos los mecanismos explicativos de su acción tera-péutica.

22. ¿Por qué los grupos de fármacos que utilizamos sonesencialmente los mismos que hace 30 años?

23. ¿Por qué necesitamos demostrar que estamos a la última

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4Van Praag, H.M. 1992. «Reconquest of the subjective: against the waning ofpsychiatric diagnosis». British Journal of Psychiatry. El DSM-IV consta de 297trastornos diferentes por lo que ha continuado el creciendo el número, aunque deforma más moderada.

5La cita pertenece por supuesto al clásico Psicopatología General (1913).Aunque algunas partes acusen el natural paso de los años continua siendo refe-rencia indispensable.

prescribiendo modernidad en forma del más nuevo produc-to que nos presentan los delegados farmacéuticos?

24. ¿Por que empleamos fármacos fuera de indicación siademás de no ser científico puede ser peligroso?

25. ¿Por qué empleamos con tanta frecuencia antidepresivospara intentar resolver problemas humanos?

26. ¿Por qué con frecuencia calmamos nuestras angustiasprescribiendo fármacos a personas que no los necesitan,pero como han venido a consulta y alguna solución hay quedarles…?

27. ¿Por qué si no conseguimos el efecto deseado con un fár-maco añadimos otro pero somos tan remisos a retirar el pri-mero? ¿Por qué si la polifarmacia es en general una prácticadesaconsejable tantos pacientes la padecen? ¿Por qué si noobservamos mejoría lo único que se nos ocurre es ajustar ladosis o añadir otros fármacos?

28. La FDA acepta la eficacia de un fármaco si dos estudioscontrolados con placebo muestran significación estadísticapositiva, independientemente del número de ensayos clíni-cos negativos. Esto significa que los fármacos son aproba-dos a pesar de que la mayoría de los estudios son negativos.

29. Los estudios que utilizan muestras muy grandes parecenofrecernos mayor confianza. Pero no deberíamos sentirnosdemasiado impresionados. Cuando las muestras son sufi-cientemente altas puede hallarse cualquier tipo de variaciónestadísticamente significativa, aunque sea clínicamente irre-levante.

30. La mayoría de los ensayos clínicos publicados muestranresultados positivos. Las razones no debemos buscarlas enla manipulación de los mismos, sino en la dificultad depublicar los resultados negativos. Si el estudio está patroci-nado por un laboratorio farmacéutico no verá la luz y si esun estudio independiente tendrá dificultades para su publi-cación en las revistas. Es bien sabido que los resultadosnegativos o no concluyentes despiertan poco interés en edi-tores y lectores.

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31. Falacia de la reificación o cosificación: Creencia acríti-ca en el DSM o la CIE como representantes verdaderos yúnicos de las enfermedades en psiquiatría6.

32. Los sistemas clasificatorios actuales de los trastornosmentales son útiles, pero no por ello válidos. Aunque escomprensible desear la respetabilidad científica que otorga-ría la validez a la psiquiatría no debemos mezclar los con-ceptos.

33. ¿Por qué es casi cinco veces más probable un resultadopositivo con un medicamento, en ensayos clínicos realiza-dos con todas las garantías, si han sido patrocinados dealgún modo por la industria farmacéutica?7

34. Si descubres un tratamiento búscale una enfermedad: lafobia social era un trastorno tan poco considerado que en1980 no estaba incluida en el DSM-III. Una vez que sepublicaron estudios observando su respuesta a IMAOs seincluyó en el DSM-III-R. Posteriormente llegó el boom aldescubrirse la eficacia de los ISRS como la paroxetina, yactualmente ya afecta al 13% de la población de los EEUU.Y es que parece que los americanos se han vuelto muy tími-dos en los últimos años. Historias similares pueden contarsedel trastorno por pánico y el alprazolam (y ahora los ISRS)y del trastorno obsesivo-compulsivo y la clomipramina.

35. La industria farmacéutica no sólo vende medicamentossino también patologías. Saben que recetamos más un medi-camento si pensamos que tratamos verdaderas enfermeda-des. Por eso los fármacos si elevan el ánimo es en la depre-sión y si aumentan la concentración es en el trastorno pordéficit de atención e hiperactividad. Es fundamental refor-zarnos en la idea de la existencia real de la enfermedad.

36. ¿Por qué el ser expertos en enfermedades mentales nosproporciona el monopolio de la prescripción?

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6Varios autores entre ellos Scadding y Jablenski han utilizado en este sentido eltérmino reificación popularizado por el filósofo marxista Georg Luckacs en unode los ensayos que integran su famosa y plomiza Historia y conciencia de clase.

7Perlis, R., et al. 2005. «Industry sponsorship and financial conflict of interest inthe reporting of clinical trials in psychiatry». American Journal of Psychiatry.

37. Para finalizar deseo felicitarnos por nuestro compromi-so en la lucha contra la marginación y la estigmatización delos enfermos mentales. Un logro destacado es la progresivaintegración de las unidades de agudos en los hospitalesgenerales. Ya nada parece distinguirlas del resto de las uni-dades médicas salvo el insignificante detalle de que son lasúnicas que están cerradas con llave. ¿Quiénes hemos sidolos beneficiados, los psiquiatras y el personal que ahorapodemos compartir cafetería con nuestros colegas y compa-ñeros de otras especialidades y plantas de los hospitales olos pacientes que deben permanecer días, semanas o inclusomeses encerrados en unidades claustrofóbicas? ¿No estare-mos, bajo la excusa de la seguridad8, privando a los pacien-tes de la autonomía, libertad y dignidades mínimas?

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8¿Y qué seguridad defendemos la del paciente o sobre todo nuestra seguridadjurídica ante posibles demandas en caso de fuga (obsérvese el lenguaje carcela-rio que empleamos)?

Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 44. Otoño 2007

Os Eventosconsuetudinarios que

acontecen na rúa

Los amigos de mis amigos son misamigos

Autor

Luis Vila PilladoPsiquiatra. Hospital Xeral de Calde. Lugo.

En estos días ha salido en prensa un comunicado1 de la Aso-ciación Gallega de Psiquiatría. Desconozco si su contenidoes compartido por todos sus miembros, pero en cualquiercaso, no parece esto relevante para la ética laica. En el cita-do comunicado, su presidente, Don Mario Páramo, denunciala existencia de una designación sesgada –también desco-nozco ética y gramaticalmente por qué se entrecomilla esapalabra– de los miembros de las comisiones técnicas de eva-luación que seleccionan a los jefes de servicio de Psiquiatríaen los complejos hospitalarios del Servicio Galego deSaúde.

En el comunicado se informa que Don Mario Páramo decla-ró a favor de uno de los candidatos a la jefatura de Lugo, alconsiderar que «existe una estrecha relación de amistad»entre dos de los miembros del tribunal (deduzco, aunque nolo dice, que se refiere al Subdirector General de Salud Men-tal y Drogodependencias y a la Vicerrectora de la Universi-dad de Santiago) y el otro candidato (deduzco, por exclu-sión, que se trata mi).

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1http://ecodiario.eleconomista.es/salud/noticias/770669/09/08/GaliciaLa-Asociacion-Gallega-de-Psiquiatria-denuncia-la-designacion-sesgada-de-las-jefaturas-de-servicio-en-hospital.html

Desde el punto de vista legal existen una serie de requisitospara ser miembro de un tribunal así como una normativa quetrata de regular diferentes aspectos en dichos procesos, ycorresponde a la administración o a la justicia velar por uncorrecto desarrollo de los mismos. Dentro de este contextose ha establecido que la amistad íntima puede ser causa deimpugnación de los miembros del tribunal. A este respectolo único que me cabe decir es que no mantengo amistad niíntima ni estrecha con ninguno de los miembros del tribunal,y después de decirlo, callarme y aguardar si alguien tienealgo que decir.

Fuera de las cuestiones legales, en el comunicado se mane-jan de forma particular una serie de conceptos. Al ser yo unade las personas aludidas creo necesario mostrar mi forma deentender dichos conceptos, y señalar que nada tiene que vercon la manera en que parece manejarlos Don Mario Páramo.

En primer lugar está el concepto de amistad. En el comuni-cado se afirma que yo soy amigo de dos de los miembros deltribunal puesto que los tres pertenecemos a la AsociaciónGalega de Saúde Mental.

La A.G.S.M. es una asociación profesional a la cual perte-nezco desde el año 87. Con anterioridad estuve en la secciónandaluza de la A.E.N., a la que, desde hace unos años, hevuelto asociarme.

La A.G.S.M. no es un grupúsculo minoritario y sus miem-bros no son ni militantes ni se afilian (como da a entender elcomunicado). No es un partido político, ni un sindicato, niuna sociedad secreta, ni un lobby, ni un club. Es, ya lo hedicho, una asociación profesional, además con carácter mul-tidisciplinar y que en sus estatutos recoge los fines que pre-tende, entre los que, desde luego no se persigue, ni que susmiembros sean jefes de servicios ni campeones olímpicos devela.

Tengo que afirmar rotundamente que no me hice socio de laA.G.S.M. para hacer amigos. Desconozco si es algo que lagente hace habitualmente. Salgo poco, me gusta tocar elpiano, leer, ver cine, y empiezo a tener una edad madura,que algunos opinan acepto mal. Sé que existen asociacionesdestinadas a que la gente se relacione, a buscar amigos opareja. En internet proliferan, y como uno de sus males es el

220 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 46-47. Otoño 2008

Los amigos de mis amigos son mis amigos

correo basura, de vez en cuando me llegan mails en los quese anuncian y me dicen cosas como: ¿quieres conocergente?, Manolito quiere ser tu amigo, mándale un sms…Hasta el momento nunca lo he usado; tengo amigos, buenos,malos, recientes, antiguos, distantes, cercanos, gallegos,andaluces, altos, bajos, miopes, escritores y creo que hastafui amigo de un banquero ahora que están tan mal vistos porlo de la crisis económica. Y, se me olvidaba, de un matrimo-nio catalán, que ahora ya no está tan mal visto como haceunos meses.

También me gustaría señalar que dentro de mi concepto deamistad no entra el concepto de amiguismo. Todo ese rollode los favores, de las pequeñas miserias, de las pequeñasdisputas, de las pequeñas facciones, de actuar o decidir afavor de alguien a quien se conoce, sabiéndose injusto, nocreo que tenga nada que ver con la amistad, sino más biencon una extensión del familismo amoral en el que siempreexiste una falsa ganancia (casi como en las neurosis, conperdón de las neurosis, por supuesto).

En segundo lugar se le da un matiz particular al concepto deelegancia. Esta palabra aparece en la expresión «justo y ele-gante» una vez que se reconoce que en el concurso por lajefatura de servicio del Complexo Hospitalario de Santiago«no hubo nada ilegal». Deduzco por ello que debe referirseno ya tanto al vestir, sino a unas normas de comportamien-to. Es decir, que se debe cumplir con lo establecido en la leyescrita y además tener un plus a mayores en la relación conuno mismo, con los demás y con el estado. Supongo que laconocida frase de «la mujer del César no ha de ser sólohonesta sino que además tiene que parecerlo» puede resumirmás o menos dicha noción de elegancia. Por cierto, que deacuerdo con Plutarco, uno de los protagonistas de ese episo-dio histórico se llamaba Publio Clodio Pulcro, y la pulcri-tud2 debería ser considerada por los que defienden la ele-gancia.

La palabra elegancia también me tiene una cierta resonanciaaristocrática, en concreto británica, sociedad en la que lasélites solían defender que los buenos modales no debían per-

221Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 46-47. Otoño 2008


2Esmerado en la conducta y en el habla.

derse ni aún durante la peor de las guerras. Mis profundasconvicciones pacifistas hacen que tal concepto de eleganciame parezca del todo prescindible. Suelo ser educado (y nadamás) y me cuesta ver los conflictos como guerras y las dis-putas como batallas. Creo que es importante ser honrado yque es una elegancia propia de pacifistas ver en los que nosrodean un parecer honrado, aún a pesar de todo lo que hayque ver, que es bastante (desgraciadamente). Por eso supon-go que la poca elegancia de los periodistas les llevó a norecoger (ya que por mi educación debo creer que Don Mariosí les habrá informado) que él era candidato a dicha plaza.

En tercer lugar en el comunicado se solicita un tribunal pari-tario. Contemplar el mundo como paridad es algo que se hahecho desde antiguo, por ejemplo, tierra/agua, el ying y elyang, Lennon y McCartney, cielo e infierno, el gordo y elflaco,… Actualmente cada vez que escucho la palabra pari-tario tomo conciencia de su empleo para reflejar la des-igualdad entre hombres y mujeres. He de decir que desdeesta interpretación de paridad, el tribunal sí es paritario. Perosupongo que no es esta la paridad a la que Don Mario Pára-mo se refiere. Él trata de aplicar el término al ámbito de lasasociaciones profesionales, con lo que debo entender que suconcepto de paridad es muy diferente al mío. De todas for-mas, quizás en el fondo a él tampoco le convenza del todoesa palabra, ya que en el comunicado enseguida pasa a seña-lar que la A.G.S.M. «representa a un colectivo minoritario».Para rechazar tal afirmación están los números y a ellos lesdejo el asunto del contar. Pero sí quiero decir que la defensade la minoría es algo consustancial al concepto de paridadtal y como yo lo entiendo. Ahora bien, si un par es un con-junto de dos elementos, opuestos, condenados a la confron-tación, en el que el uno no puede definirse sin el otro, y queprecisa más que de un debate de ideas de una cinta métricapara resolverse, pues entonces queda claro que no comparti-mos la misma idea.

No puedo dejar de decir que gracias al psicoanálisis heaprendido a observar que en el mundo además de paresopuestos, existen también triangulaciones (en este casoparece que existen dos testigos y un candidato, y si no mefallan las cuentas, sumarían tres vértices o tres lados, segúnse prefiera).



En cuarto lugar en el comunicado se cita el concepto tradi-ción cuando se afirma que «tradicionalmente era la Asocia-cion Española de Psiquiatría, de la que forma parte la A.G.P.,por su dimensión e importancia, la que aportaba a peticióndel SERGAS, los miembros para la comisión de los tribuna-les examinadores. A la Asociación Española de Neuropsi-quiatría (la otra asociación profesional a nivel estatal) se lacita cuando se afirma que en el tribunal para la jefatura deservicio del C.H.U.S. «todos eran miembros de la A.E.N.».Tradición, además de uno de los fundamentos de la ley,puede ser aquello del presente que tiene su origen en el pasa-do y quizás también un discurso repetitivo e inmodificable.No sé si es ley, historicismo o simplemente pesadez eseempeño en medir que siempre termina por asignarse a símismo «dimensión e importancia» o esa tendencia a con-frontar en pares el planeta entero (los de la A.E.N. frente ala gloriosa Asociación Española de Psiquiatría).

En quinto lugar situaría el concepto de sesgo. En estadística,sesgo es un error que aparece en los resultados de un estudiodebido a factores relacionados con su diseño. Puede ser, porejemplo, de selección, de información, de confusión y res-trospectivo (y no lo digo para inducir un discurso metafóri-co sobre cada uno de los tipos de sesgo, que bien se podría,teniendo como base el comunicado de marras).

Dejo la estadística para otro momento y paso a centrarme enla cuestión del sesgo cognitivo. En concreto quiero finalizarcon los trabajos de Funder y Krueger cuando, reconceptua-lizando el sesgo como un cortocircuito o atajo que ayuda apredecir o a tomar decisiones, describen el llamado sesgo deefecto de falta de consenso:

La tendencia general de ver las propias actitudes y conduc-tas como comunes, apropiadas y normales; mientras queobservamos las conductas y actitudes ajenas como inapro-piadas, poco comunes y desviadas.

Y lo hago para no acabar con ese conocido refrán (que porsupuesto no voy a transcribir), ya que me considero educa-do (más que elegante), amistoso (más que amigable), pro-gresista (más que tradicional) y falible (más que sesgado).



Ourense, 1998-2008Toda una década

Autora

Isabel Figueroa MetallínPIR 3º. Hospital Psiquiátrico Doctor Cabaleiro Goás. Toén.Ourense.

Hace unos días, el 13 y 14 de noviembre, tuvieron lugar enOurense unas jornadas organizadas por la Asociación deFamiliares y Enfermos Mentales de dicha ciudad, Morea.

Una imagen... dos manos que se agarran… cada una proce-dente de lados opuestos de una vía de tren… parece que pue-den soltarse en cualquier momento…

Y allí, en el mismo salón de actos directivos, pacientes, pro-fesionales de salud mental y familiares… todos con unmismo fin: conocer algo más de esto que algunos llamanrehabilitación y, otros, recuperación.

10 años… toda una década…

Primer acto, tras las presentaciones oficiales, Alcira Cibeirarepresentando al hospital psiquiátrico que pronto cumplirácincuenta años. Toén… ¿rehabilitación? ¿Cuántos años?¿50, 10, 3…? Nueva filosofía asistencial: la recuperación,muy antigua en sus planteamientos (valores, confianza,capacidad de elección…) pero no tanto en su puesta en prác-tica por estos lares.

Segundo acto, Andrés López Pardo, sevillano, provocadorde dientes largos… envidia (sana, que la otra está muy malvista)… En la sala un mismo sueño: ser andaluces o, mejordicho, llegar a ser como ellos en lo que a Salud Mental serefiere.


Recogida de ilusiones, sueños y entusiasmos…es de noche,hay que irse a casa…

Mañana de viernes, los anfitriones del evento, Alfonso yJorge, Jorge y Alfonso, psicólogos de Morea, Ourense yVerín, Verín y Ourense… Logros y necesidades a lo largo deestos 10 años. Amplia red de dispositivos y programas,resultados más que optimistas e incluso artisteo: marquete-ría, teatro, radio, blogs… Nuevas realidades adaptadas almomento presente.

Pausa… café… dulces… pitillo…

Marta Durán y Elvira Rodríguez, testigos en primera perso-na, año tras año, día tras día: emociones, hogares, posibili-dades, acompañamientos… cuestiones prácticas que a veceslos clínicos olvidamos…

Despedida y cierre.

Y allí, en el mismo lado de la vía, en el público, los prota-gonistas se mezclan con aquellos que llevamos toda unadécada aprendiendo de ellos. Todo un largo camino pordelante… mano a mano…


Ourense, 1998-2008. Toda una década

V Conversaciones clínicas la Otra psiquiatría: «La histeria».

Ourense. 21 de junio 2008

Autores

A. Cibeira, R. Touriño

Introducción

Las primeras Conversaciones Siso-Villacián se organizaronen el 2004. Posteriormente retomaron su apellido de soltera,La Otra psiquiatría, hasta consolidarse como un lugar deencuentro anual entre psiquiatras, psicólogos, psicoanalis-tas, residentes en formación y demás profesionales de lasalud mental interesados por el discurso analítico. Este quin-to encuentro tuvo lugar el 21 de junio en el Monasterio deSan Clodio, en Leiro, como viene siendo habitual cada dosaños, pues se realizan alternativamente entre Valladolid yOurense como colaboración entre los hospitales Río Horte-ga y Dr. Cabaleiro Goás.

Objetivos

No se dedicaron como hasta la fecha a la cuestión de la psi-cosis sino a la neurosis y, más concretamente, a la reivindi-cación de una categoría clínica, la histeria, eliminada de losmanuales diagnósticos psiquiátricos al uso como el DSM-IVy la CIE-10 (empeñados quizás en negar lo que es y expli-car lo que no es1), pero presente en la clínica diaria bajo lasformas plásticas de la época: distimias, fibromialgias, fatigacrónica, depresión…muy diferentes a las formas decimonó-


1Referencia a Rousseau en Edgar Allan Poe, Los crímenes de la Rue Morgue.

nicas charcotianas estudiadas por Freud y sus contemporá-neos, pero similares en su desafío a lo científico. Nos seña-laba Rafael Huertas en Exiliados de la palabra que la histe-ria siempre había bordeado la ortodoxia alienista y que nofueron los psiquiatras de los asilos decimonónicos, sino losmédicos generalistas y los neurólogos como Charcot quie-nes se ocuparon del estudio y tratamiento de la misma.

Una encuesta (no se preocupen, el ímpetu evaluador no fuemás allá de algún registro imaginario) realizada a jóvenesclínicos al hilo de la organización de esta Conversación dejaver el lastre que tiene de injurioso el término y que nada hacambiado en lo nuclear de la histeria, tan sólo su máscaracomo presentación:

«Eso sí, el diagnóstico nunca va reflejado como tal en losinformes, la connotación negativa del término no creo que lopermita; normalmente va enmascarado en distimias o entrastornos de la personalidad histriónico, de inestabilidademocional».

«¡Bah… simplemente un histérico o una histérica!, decía-mos en petit comité».

«Considera al terapeuta mezcla de héroe y sabio. De cual-quier forma, se dé la respuesta que se dé, ésta siempre esfrustrante».

El éxito de participación y asistencia en cada edición ha sidocreciente (a pesar de que no sorteaban nada… eso sí, pareceque nos ayudan a sortear los obstáculos que nos vamosencontrando o situando nosotros mismos en la clínica Hanacudido profesionales desde Baleares, Madrid, País Vasco,Cataluña, Canarias, Aragón, Comunidad Valenciana… ade-más de Castilla-León y Galicia lo cual da cuenta de que algodel discurso resulta atractivo, lo que se nota también entrelos residentes de psiquiatría y psicología, el boca a boca vafuncionando y se habla de que «algo se cuece por San Clo-dio y no es sólo su monasterio, su vino y su licor café».

Material y métodos

La jornada se organizó en dos mesas teóricas dedicadas adiversos aspectos de la histeria; en la primera se llevó a cabola presentación de libros y en la segunda la exposición de


V Conversaciones clínicas la Otra psiquiatría: «La histeria». Ourense. 21 de junio 2008

dos casos clínicos elaborados por los residentes, cerrandouna jornada de trabajo en la que el debate, la revisión clíni-ca y la apertura del diálogo entre clínicos viene siendo lacaracterística habitual.

Resultados

La primera mesa moderada por Pepe R. Eiras fue inaugura-da por los incondicionales y esperados Fernando Colina consu Elogio y defensa de la histeria y José Mª Álvarez Eldesafío histérico. La histeria y la ciencia, quienes ofrecieronun acercamiento a las diferentes formas clínicas actuales dela histeria y el desarrollo histórico del concepto. Javier Gar-mendia finalizó con La sexualidad en los desfiladeros de lahisteria.

Luciano G. Anido fue el moderador de la segunda mesa,acompañado por Esteban Morilla, quien nos relató su traba-jo asistencial con niños a partir de una viñeta clínica de E.Laurent y su experiencia como actual Director del Hospitalde Día Infanto-Juvenil Salneuve en París, y por ChusGómez, en cuya exposición elaboró un recorrido desde elconcepto de síntoma en psicoanálisis –diferente del emplea-do por la psicología, la psiquiatría y la medicina en general–hasta el concepto de cuerpo.

En la mesa de los libros, Ramón Esteban presentó el primervolumen de la colección «Biblioteca Alienistas del Pisuer-ga»: Las locuras razonantes. El delirio de interpretación dePaul Sérieux y Joseph Capgras; Francesc Traver su Estudiosobre el masoquismo y Francesc Roca i Sebastiá la 2ª edi-ción revisada de La Invención de las enfermedades mentalesde José Mª Álvarez. Se señaló la ausencia de Rafael Huer-tas, por motivos familiares, convocado de nuevo por losorganizadores para la próxima Conversación.

En la jornada de la tarde siempre se reserva el protagonismoa los residentes, que relatan sus casos clínicos acompañadospor los comentarios realizados por psicoanalistas expertos.A través de ellos se muestra el valor de la palabra como reden la que se tejen los síntomas, a la vez que se tiene la opor-tunidad de intervenir y posicionarse frente al sufrimiento.

Laura Martín López-Andrade, MIR del Hospital Río Horte-ga de Valladolid, fue la primera relatora; su texto, tanto en el



contenido como en lo formal, nos dejó boquiabiertos y reci-bió elogios por parte de Pepe Eiras que comentaba el caso yel resto de la sala.

A Daniel Latorre Rodríguez, PIR del Complexo Hospitala-rio de Ourense, le tocó al final, «así ya no quedará nadie»,fantaseaba él, pero la realidad fue muy distinta, pocos sehabían movido de sus sillas y sus compañeros deseábamosescuchar, por fin, el caso de la paciente que él calificabacomo anodina… insulsa… otra de las presentaciones a vecesolvidadas, la inhibición en la histeria, del cual sacó muchopartido arropado por los comentario y elogios de Ana Casta-ño.A partir de este momento comienza la ruleta rusa ¿a quéresidente le tocará el próximo año? La elección desdeOurense suele hacerse en el contexto del Seminario de laBiblioteca de Toén, que en su tercera edición cuenta con unbuen número de participantes. El tema de estudio de este añofue la histeria, en consonancia con el tema de la Conversa-ción y Daniel, por lo interesante del caso y las dificultadesde supervisión, lo eligió. Presentar un caso permite que elresidente se abra a una escucha diferente, a una formulacióny exploración psicopatológica precisa y a adquirir habilida-des de relato para la exposición desde el punto de vista psi-coanalítico tratando de dar cuenta de lo sucedido en elencuentro.

Discusión

A lo largo de toda la jornada se reivindicó la categoría de lahisteria como entidad clínica fundamental que nace parale-lamente a la ciencia y que obliga a ésta a avanzar. Es uno delos términos médicos más antiguos pero con lo inmanejablede sus síntomas es una irreverente para la ciencia positivis-ta. En el encuentro histeria-ciencia, la primera llevó las deperder, y ha sido su capacidad de metamorfosearse la que hallevado a la clínica psiquiátrica en su recorrido histórico aterminar por despedazarla en los manuales al uso en unintento de solución: si no se nombra, no existe… obligándo-la a reaparecer con nuevos nombres más acordes a la época.La histeria al plantear sus enigmas y sus síntomas siempredesconcertantes, con los que la medicina no sabe maniobrarmás allá de crear nuevas categorías diagnósticas que dan lafalsa apariencia de «etiquetado el producto, problemaresuelto», sin caer en la cuenta que negar la palabra al suje-



to histérico y relegarlo a la posición de mero consumidor deconsultas o de psicofármacos no hace sino aumentar la bolsade cronificados que pululan por los diferentes dispositivos.Interesarse por su síntoma y hacerle hablar, además de aliviosubjetivo puede, en ocasiones, evitar la cronificación y lainfantilización permitiendo una salida menos sintomática.Diferenciar conceptos clave que permitan entender a clíni-cos diferentes qué tiene en común el tratamiento del sufri-miento psíquico fue un tema crucial en la conversación; lahisteria, lejos de ser un término obsoleto es un término espe-cífico y con utilidad clínica. Romper el mito de que es siem-pre femenina o tiene la misma presentación, ir más allá de lapalabra que el discurso popular utiliza a manera de insultopara nombrar a quien lo desafía, eran otros de los objetivosplanteados para poder establecer un diálogo con resultadosen la práctica asistencial.

Y salvando una distancia entre lo hablado y lo escrito (sál-vese quien pueda), hasta el próximo año.


Encuentro Regional de la International Psychogeriatric Asociación (IPA).Lisboa, 3-6 de mayo de 2006

In memoriam

Ramón Muntxaraz Muntxaraz (1947-2008)

Autora

Yolanda Castro CasanovaPsicóloga clínica. Hospital PsiquiátricoDoctor Cabaleiro Goás. Toén. Ourense

Cuando Chús Gómez me propuso escri-bir algo en memoria de Muntxcharaz,dije que sí sin pensarlo. No sabía porqué, pero dije que sí. Escribir me supo-ne un esfuerzo racional y emocionalimportante; escribir sobre alguien aquien apreciaba profundamente como persona y como profe-sional y que ya no estaba entre nosotros, me iba a resultarharto difícil. No sé por qué, pero tenía que hacerlo.

No era mi amigo en el sentido de compartir ideas, experien-cias, aficiones, tiempo libre, congresos... Pertenecíamos ageneraciones bien diferentes. Era un buen compañero de tra-bajo, pero no sólo eso; era alguien especial y el azar hizo queen varios tiempos distintos se encontrasen nuestras vidas.

El somero recorrido que realizaré a través de su vida no pre-tende ser la historia de Ramón, ni aportar datos exactos, niopiniones basadas en la verdad, ni recorrer todo su recorridoprofesional. Él hizo mucho más de lo que cuento. Escriboesto desde la subjetividad que impregna las opiniones sobrelas personas, sus relaciones y su manera de estar en elmundo. Desde mi misma. La mayoría de las fechas y el reco-rrido por los lugares de su ejercicio profesional, son datosaportados en conversaciones con él y una persona que lequería y acompañó durante mucho tiempo en la vida: Pilar.

233In memoriam. Siso nº 46-47 Otoño 2008

Nació en Gálvez (Toledo) en el otoño de 1947. Se crió consus abuelos en Puebla de Montalbán también en Toledo. Hijode un médico de pueblo que ejerció prácticamente toda suvida en las Rozas (Madrid), donde una calle hoy lleva sunombre.

Estudió medicina en Salamanca y al acabar la carrera hizo elservicio militar entre 1974 y 1975, donde empezó su contac-to con la psiquiatría. Allí pasaba consulta con el psiquiatramilitar. Imagino que esos primeros encuentros con el sufri-miento humano, en una época políticamente movida, marca-ron en cierta medida su devenir profesional. De hecho al aca-bar medicina, su idea previa era hacer una especialidad «másmédica», pero la psiquiatría lo ganó.

En 1977 estuvo en Arezzo (Italia) en tiempos donde allí lapsiquiatría estaba impregnada por el movimiento antipsi-quiátrico, que acababa de dejar el paso de Basaglia. Él seempapó del nuevo movimiento y lo hizo su bandera. Losaspectos sociales que rodeaban a los aspectos clínicos delpaciente centraron su interés.

Al volver de allí tenía claro que ese era su camino y comen-zó su residencia en el Hospital de la Paz en Madrid dondeestuvo entre 1978 y 1980. Al terminar lo contrataron en elpsiquiátrico Alonso Vega (Madrid), de donde de nuevo lodespidieron por apoyar a los pacientes en una huelga reivin-dicativa de ciertas mejoras.

Al poco tiempo lo contrataron en Conxo (Santiago), dedonde acababan de despedir a un montón de psiquiatras yresidentes en psiquiatría , no sé muy bien por qué, bueno sí,por el famoso «conflicto de Conxo». Allí ejerció entre fina-les de 1980 hasta 1984. Llevaba el sector III, que atendía alos pacientes de la zona de Ferrol. En 1984, lo despidieron,tras las declaraciones efectuadas en la tertulia de un progra-ma regional de TV sobre la Psiquiatría asistencial en Gali-cia, donde compartía tertulia con unos jóvenes Emilio Gon-zález, Antonio Rodríguez y José Manuel Lado. El motivo deldespido era… «infracción del deber de lealtad hacia laEmpresa, transgresión de la buena fe contractual y abusode confianza»... Recurrió el despido, llegó al Tribunal Cons-titucional amparándose en el derecho la libertad de expresióny ganó. La sentencia sentó jurisprudencia. Tuvieron quereadmitirlo. Visionando dicho documental, llamaba la aten-

234 In memoriam. Siso nº 46-47 Otoño 2008

In memorian. Ramón Muntxaraz Muntxaraz

ción que en menos de cuatro años viviendo en Galicia, susoltura con el gallego estuviese por encima de la media decualquier gallego parlante.

Entre el 86 y 87 trabajó en Lugo, y puso en marcha la prime-ra USM de la provincia, hasta que «chegou outro máis guapoe máis listo e o nomearon jefe». Coincide esto más o menosen el tiempo con su readmisión laboral en Conxo tras decla-rarse el despido nulo. Aproximadamente dos años pudosoportar la presión de trabajar en un sitio donde ni se sentíaquerido ni era querido. Se fue él, triste.Tras una breve estancia en el Hospital Camino de Santiagoen Ponferrada, en donde llevó la consulta especializada depsiquiatría, le ofertaron una plaza en el Hospital PsiquiátricoRebullón (Mos-Pontevedra), donde trabajaban muchos delos que habían sido despedidos de Conxo.

Yo lo conocí en 1992, recién llegada al Hospital PsiquiátricoRebullón para realizar mi residencia en psicología clínica.Tenía 23 años y acababa de empezar el primer y único Pro-grama de Interno Residente autonómico, precursor, juntocon los de otras comunidades autónomas, de la puesta enmarcha del sistema de residencia en psicología clínica quetenemos actualmente. Tenía trabajo en lo que quería, piso (dealquiler, eso sí), amigos, coche y novio. Estaba en una granciudad, porque a los de pueblo Vigo nos impresiona comotal…, tenía cartilla de la seguridad social, nómina,… e iba aempezar a formarme como psicóloga clínica en un gran hos-pital, aunque entonces yo no lo sabía. Todo en los últimosmeses había sido muy rápido para mí; todo bueno, ilusionan-te, pero rápido… difícil de asimilar. ¿Qué había hecho yopara merecer tanta fortuna?

En aquellos momentos, Ramón se encargaba de la Unidadde psicóticos jóvenes llamada Comunidad Terapeutica 6 deMayo. La llamaron así porque ese fue el día en que se inau-guró. Allí estaban los casos más graves y de manejo máscomplicado.

El funcionamiento de aquella unidad era asambleario y con-sensuado; los pacientes y el equipo se reunían a diario paradebatir y tomar decisiones acerca del funcionamiento de launidad y otros aspectos (enfermedad, permisos, visitas defamilia, problemas cotidianos, recaídas...). Además, concarácter mensual, el equipo se reunía con la familia para el


Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian

intercambio de información sobre cuestiones relacionadascon los trastornos mentales. Se promovieron dos tipos deactividades de recuperación: el invernadero y la revista Maxique llegó a ser un punto de encuentro de los pacientes con lasociedad y de la que se publicaron tres números en aquellosaños.

Fue mi primer encuentro con los grupos de pacientes, con ladinámica y la funcionalidad de las relaciones, entre dos,entre tres, entre grupos, familias, instituciones y de mimisma… Con los ojos y los oídos a máxima potencia recep-tora, pululaba por el hospital intentando comprender algo delo que aquellos sabios decían y parecían callar, de lo quehacían y no hacían,… No entendía casi nada… Aún ahoracomprendo poco, pero recuerdo muy bien la sensación debuen hacer clínico, ese buen manejo, que Ramón transmitíaen aquellas reuniones de grupo. De aquel encuentro con élme quedó grabado que me nombró: «Yolanda: a muller conmáis sorte do mundo».

Las diversas rotaciones me apartaron ya del Rebullón hastael final de mi residencia, y los rumores hacia mediados de1994, decían que se iba a sacar esa plaza de psiquiatra a opo-sición. Algo ocurrió; Ramón no se presentó a la oposición yde nuevo… se marchó. Probablemente su posición ética nole permitió continuar allí.

Llamó a muchas puertas, entregó muchos currículums. «Nonme daban nada». Hasta que la Asociación de Familiares deEnfermos Mentales de Redondela, Lenda, lo contrató. Elsueldo era escaso y en Toén le dieron las guardias que nadiequería hacer, pero que él lo agradeció profundamente. Asísobrevivió, casi siempre malvivindo, coherente con su ideo-logía pero marcado profesionalmente por ella.

En el 2001 le propusieron atender la consulta especializadade psiquiatría en la USM del Barco de Valdeorras, en el hos-pital comarcal. Allí trabajó mucho, pero fue feliz a pesar detener que «estar lonxe da miña familia». Pasaba allí la sema-na, y se acercaba a Bertamiráns (ciudad dormitorio de San-tiago) los fines de semana para «ver medrar a Maruxiña», suhija. Me decía que profesionalmente fue el lugar donde seencontró más a gusto; se sentía querido por los pacientes ysus compañeros. Supongo que por lo menos se sentía acep-tado. Su marcha en 2005 para volver a Conxo provocó un



duelo en muchos pacientes y sus familiares. Él estaba siem-pre ahí… a cualquier hora lo llamaban o lo iban a buscar a lamodesta pensión donde se alojaba y respondía… sin hora ysin horarios.

Nos volvimos a encontrar allá por 1998 o quizás en 1999. Yoacababa de irme a vivir a Bertamiráns. Vivíamos en callesparalelas. El paró su viejo 205 Style y entró en la frutería deenfrente de mi casa. Parecía triste, pero noté en su miradaestrábica que se alegraba de volver a verme. Hacía años...desde el Rebullón. Yo me alegré profundamente de volver averlo. Estaba trabajando en Redondela y hacía guardias enToén. Se sentía fracasado, sin un trabajo digno ni estable,«lonxe da familia e de aquí para alá»…

El pelo y la barba largos, la tristeza en su semblante pero conlos ojos y con los labios me volvió a llamar «Yolandiña, amuller con máis sorte do mundo». Yo estaba en Conxo, enuna USM, ya tenía piso propio, bueno hipotecado comotodos, y él… todavía sin acougo. Pasé varios días pensandoen su suerte y en la mía.

Nos cruzamos varias veces en el coche, nos saludábamos conpitidos y sonrisas en los semáforos y de nuevo le perdí bas-tante tiempo de vista. Alguien me dijo que había tenido unaccidente de coche… estaba muy malito. Otra vez durantedías pensando en su suerte y… en la mía.

No sé cuanto tiempo pasó. De nuevo otra vez nos volvimosa encontrar en la frutería... todavía estaba con muletas. Teníaun coche nuevo. Me contó su accidente y su rehabilitación yel dolor que tenía; le decían que no volvería a caminar. Surehabilitación fue espectacular, tenía prótesis que lo sujeta-ban y él con tesón las hacía andar.

Volvió a caminar eso sí más despacio y con dolor y a condu-cir y a trabajar. Varios cruces de nuestros coches, varios salu-dos con sonrisas, varios «Yolandiña, a muller con mais sortedo mundo»… y, en 2005, después de la primera OPE de2003, regresó a Conxo, a la USM donde yo trabajaba. «Xateño a plaza», me decía. Le costó dejar la USM de O Barco,pero era el momento de estar con su familia. En Conxo no lorecibieron, no le dieron ni la bienvenida ni la «buena vuel-ta». Eso sí vinieron a preguntarle si iba a hacer guardias;llegó y se puso a trabajar y de nuevo a viajar, a la Puebla del



Caramiñal, primero dos días por semana, después tres.. Losprimeros días iba en taxi, pero no podía hacer su trabajocomo él quería, con tiempo. Después dejó el taxi y llevaba sucoche. Llegaba pronto y salía tarde. Nunca reclamó las die-tas, tampoco se las pagaron.

En la primera reunión de servicio, de las USM III y IV se re-presentó a sus compañeros, algunos nuevos… otros no tanto.Estaba contento de estar allí, venía para trabajar y esperar lajubilación de forma tranquila. «Non vos preocupedes, xaestou rehabilitado» decía con ironía… Poco tiempo despuésdecidió coger los moscosos en viernes, para evitar dichasreuniones. Después de años de abstinencia volvió a fumar.

Casi todas las mañanas, cuando no se desplazaba a la Puebla,teníamos un agradable encuentro en el que charlábamos,nunca en profundidad sobre nada… sobre la vida, el trabajo,nosotros mismos, «nuestra eficiencia y eficacia», sobre «losmanicomios», los pacientes, las familias…

Pensó en volver a marcharse de Conxo; «aquí non me que-ren», pero pensó de nuevo en estar lejos de su familia…»non merece a pena».

A su vuelta a Santiago impulsó la nueva puesta en marcha dela Asociación Gaiola Aberta con actividades literarias yperiodísticas orientadas a la integración de las personas conenfermedad mental. Se reeditó la revista (no sé si con elmismo nombre) y ya van por el cuarto número.

Su actividad era impresionante; a pesar de sus dificultades demovilidad estaba en todas partes: foros de Internet, asocia-ciones, reuniones, actos reivindicativos o de protesta. Estabatrabajando sobre el concepto de saudade; tenía cientos ycientos de folios escritos y horas y horas de estudio e inves-tigación.

El trabajo quedó inacabado, pero en su cabeza a saudadeocupaba la vida que el cáncer le estaba arrebatando.

Trabajador incansable, meticuloso y perfeccionista; humanohasta lo más profundo, comprensivo y explicativo, insobor-nable. Reivindicativo y vehemente en sus posiciones ideoló-gicas hasta convicciones que rayaban lo delirante, quizás notanto en el contenido (que para eso están los gustos), sino en



la expresión apasionada y convencida de sus ideas. «Eu sonpara darme de comer aparte, Yolandiña»

Era un loco; loco apaciguado por el trabajo, por los años deerrancia laboral, por la vida y sus avatares y por su Maruxi-ña, la niña de sus ojos que le sacaba la sonrisa y le ilumina-ba la mirada.

Políticamente incorrecto, éticamente intachable. Ramón, teecharé de menos.



Psicoanálisis aplicado

Los síntomas de la civilización.Igualdad, paridad y diferencia1

Autor

Manuel Fernández Blanco.

Hay hombres y hay mujeres. No siempre se distinguen porla diferencia biológica, ya que en el ser humano la biologíano marca el destino sexual. Esto se demuestra de modoinequívoco en el empuje al transexualismo, o al travestismo,en algunas personas. La no adecuación del sexo psíquico ydel sexo físico nos parece a todos, en esos casos, evidente.A esta evidencia la sanidad pública presta oído en algunoslugares financiando las operaciones de cambio de sexo.Pero, la no adecuación del sexo psíquico y el biológico, nosiempre pasa por el empuje a la transformación corporal.Cuando, en su día, Manuel Fraga definió a Margaret That-cher como «el primer hombre del Reino Unido», realizó lainterpretación más brillante de la posición que sostenía latambién llamada Dama de Hierro.

La lógica masculina y la femenina no son iguales. La lógicamasculina se rige por el culto a la uniformidad. La lógicamasculina sufre del horror a la excepción, a lo que se sale delo previsto, a la particularidad. Por eso instituciones como laIglesia o el Ejército han sido, o siguen siendo, de estructuramasculina. Allí donde la jerarquía, el ritual y la obedienciaconstituyen la base del funcionamiento, allí donde rigesiempre lo mismo y de la misma manera, allí donde todoestá establecido de antemano, allí donde la excepciónadquiere el carácter de herejía o traición, tenemos la lógicamasculina.

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1 Publicado en La Voz de Galicia el 2 de agosto del 2005.

La lógica femenina no se rige por el aplastante y obsesivopara todos lo mismo. En este sentido, los sujetos en posiciónfemenina (independientemente de su sexo biológico), son lamejor garantía contra los fenómenos de globalización. Todamujer es una excepción, mientras que los hombres sonmucho más predecibles. Los hombres están más apegados alas normas, a lo que debe ser, y a la opinión conveniente. Aesta opinión sacrifican su libertad, su particularidad y susdeseos. Los hombres tienen, también, un mayor apego alpoder. En este sentido, sería muy esperanzador lograr que lofemenino pasase a ser un factor de la política.

Aquí comienza el problema: la presencia paritaria de muje-res en las listas electorales, o en un gobierno, no garantizanada en términos de discurso. La igualdad sexual se ha plan-teado, casi siempre, en términos de equiparación de lasmujeres a los hombres. Esta es la paradoja de parte delmovimiento feminista que, al defender la igualdad, puedeverse abocado a que esta se realice mediante la inclusión detodos en el discurso masculino. Así realizaríamos el imperiode lo unisex: todos iguales, bajo el modo hombre.

El discurso de los partidos políticos está dominado por launiformidad, por lo conveniente, por defender todos lomismo (incluyendo, si es necesario, defender la misma men-tira). Es difícil encontrar ahí la posición femenina. Los suje-tos, hombres o mujeres, en posición femenina no niegan laverdad ni la falta y están siempre más cerca de lo particulary de lo sorpresivo. A veces aparece una Celia Villalobos que,encarnando la excepción, vota contra su propio grupo parla-mentario. Pero esto no es frecuente, no es fácil encontrar lofemenino en política. Hombres políticos y mujeres políticashacen y dicen lo mismo. No encontramos Antígonas frente aCreontes. Ni siquiera el acto político de las mujeres en bús-queda de la paz, pleno de ironía y sabiduría, reflejado porAristófanes en su comedia Lisístrata.

En la época de la defensa de la particularidad (nacional, étni-ca, religiosa o cultural), frente a la tendencia a la uniformi-dad, podemos encontrarnos con que la diferencia primaria yfundamental, la diferencia sexual, sea cada vez más difícilde percibir. La debilidad del pensamiento, que caracteriza elmomento actual, puede llevarnos a creer que con actuacio-nes en el orden del imaginario social, como las políticas deparidad, se promociona el discurso de las mujeres. Esto

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Los síntomas de la civilización. Igualdad, paridad y diferencia

puede ser un espejismo. La posición sexual no se deriva,automáticamente, de la diferencia anatómica de los sexos.La posición femenina está más próxima al deseo. Es unaposición menos sujeta a la coacción de la demanda de uni-formidad.

Constituye un progreso fundamental de la civilización quelas mujeres puedan ocupar cualquier espacio social y profe-sional, sin ningún tipo de limitación en función del sexo.Este progreso debe ser aún más valorado por el hecho de queno está garantizado de modo universal. Sin embargo, debe-mos estar atentos para que las políticas de igualdad no serealicen mediante una identificación colectiva al universomasculino. En ese caso podríamos decir: todos iguales,todos hombres.


Los síntomas de la civilización. Igualdad, paridad y diferencia

Los síntomas de la civilización.Trauma, memoria y olvido2

Autor


La discusión parlamentaria sobre la ley de la memoria his-tórica ha suscitado un debate sobre si es más convenienterecordar u olvidar. Esta disyuntiva es falsa, por dos razones:sólo se puede olvidar lo que se ha recordado y hay recuerdosque no se dejan olvidar; son los recuerdos traumáticos.

¿Qué es un trauma? Un trauma es aquello que no debiendoocurrir, ocurrió. Lo traumático no se deja capturar por elolvido y por eso retorna, insiste y se transmite a través de lasgeneraciones. Lo traumático, por innombrable, retorna una yotra vez al no poder ser expresado a cielo abierto.

Una fosa común no es lo mismo que una inscripción en lalápida de una tumba. Una fosa común, o el drama de losdesaparecidos, es la expresión máxima de la abolición de laexistencia; es la negación más radical de la herencia y de latransmisión simbólica; es una segunda muerte, ya que borralos rastros de un sujeto de la faz de la tierra.

Del mismo modo, cuando se impide restituir la dignidad deuna persona objeto de una condena injusta, se aboca a car-gar con este trauma a sus descendientes. La restitución es unacto de salud mental individual, familiar y social. Sí, tam-bién social, porque la lógica colectiva es idéntica a la indi-vidual. Esto explica que las sociedades puedan sufrir colec-tivamente traumas, culpas y vergüenzas. Sabemos, porejemplo, que la ilegalización de las organizaciones nazis enAlemania no impide la existencia de una culpa y vergüenzacolectiva muy profunda de la que sigue enferma la sociedadalemana.


1 Publicado en La Voz de Galicia el 19 de diciembre del 2006.

Resulta muy llamativo que algunos de los sectores socialesy de opinión más críticos con el relativismo de la sociedadposmoderna, se apunten al relativismo en materia históricapara diluir o igualar cualquier responsabilidad de nuestropasado. Pero el auténtico olvido no vendrá de la negaciónrelativista, sólo puede venir del recuerdo. De lo contrariosustituiríamos el olvido por la represión y nos condenaría-mos al retorno de lo reprimido como síntoma. El síntoma deuna sociedad que no habría tenido el coraje de tratar ade-cuadamente sus experiencias traumáticas.


Los síntomas de la civilización. Trauma, memoria y olvido

Los síntomas de la civilización.Sexualidades3

Autor


Max Mosley, presidente de la Federación Internacional deAutomovilismo, ha sido filmado poniendo en práctica susfantasías sexuales de contenido sadomasoquista y esceno-grafía nazi. Los padres de Mosley se casaron en la casa deJoseph Goebbels y fue testigo de su boda Adolf Hitler. Supadre fue el fundador de la Unión de Fascistas Británicos.No parece aventurado entender que su modo de goce tieneque ver con sus identificaciones inconscientes y la interpre-tación del deseo de sus padres.

Mosley, en público, se distancia de la ideología nazi y criti-ca los insultos racistas. No hay por que dudar de la sinceri-dad de estas críticas. Tener fantasías perversas no implicanecesariamente ser un perverso. Si a todo el mundo se le juz-gara por sus fantasías sexuales, pocos saldrían indemnes. Elmodelo sexual de Mosley es antiguo, clásico, responde alesquema de «virtudes públicas, vicios privados». Por esoresulta atacable, porque sus ideales entran en conflicto consu modo de satisfacción sexual.

Mosley fue filmado en su momento de intimidad más ínti-ma, lo que es algo habitual en nuestra época. Aunque, eneste caso, no me parece descartable que esta filmación estéal servicio de intereses tan poco confesables como la orgíasexual en la que participa Mosley. No podemos olvidar queel sexo ha sido siempre un factor de la política. DesdeCleopatra hasta Eliot Spitzer, que tuvo que renunciar hacepocas semanas a su cargo de gobernador de Nueva York.


1 Publicado en La Voz de Galicia el 4 de abril del 2008.

De mucho menos clásica, aunque también escandalosa –sies que el escándalo aún existe–, podemos calificar la sexua-lidad de Thomas Beatie, el transexual embarazado (en mas-culino) que espera un bebé. Beatie no se ha hecho conocido,como Mosley, por su actividad pública, sino por su posiciónsexual, por lo más íntimo, que en nuestros días ya no esequivalente a lo más privado. Thomas Beatie es un adelan-tado. Lleva a la práctica la aspiración más radical del sujetohipermoderno, que es la de poder decidir y elegir todo sinlimitaciones. Por eso Beatie no entra en conflicto por haberhecho una reasignación de sexo (de mujer a hombre) y luegoquedarse embarazado.

La aspiración de abolir cualquier determinismo, incluido elsexual, es una de las características del sujeto actual. Por esocada vez será más frecuente que el sexo sea una cuestión deelección y de circunstancias. Un sexo variable, dependiendode la preferencia y del momento, en la línea de la TeoríaQueer («raro», en inglés). El sujeto de la hipermodernidadrechaza las clasificaciones, del tipo que sean, porque preten-de autodesignarse al margen de cualquier criterio preesta-blecido. Por eso Thomas Beatie, al no aceptar ningunanorma, no juzga su conducta como excepcional. Él nuncapodría ser atacado por escándalo sexual.


Los síntomas de la civilización. Sexualidades

El cuerpo asexuado, el psicoanálisis y las diferencias sexuales en la

actualidad

Autor


El cuerpo asexuado

Cuando me pidieron un título para mi intervención en estasJornadas, estaba escribiendo un artículo donde hablaba deThomas Beatie para el diario La Voz de Galicia. ThomasBeatie es el transexual embarazado que espera un bebé. Bea-tie no se ha hecho conocido por su actividad pública, sinopor su posición sexual, por lo más íntimo, que en nuestrosdías ya no es equivalente a lo más privado. Thomas Beatiees un adelantado. Lleva a la práctica la aspiración más radi-cal del sujeto hipermoderno, que es la de poder decidir y ele-gir todo sin limitaciones. Por eso Beatie no entra en conflic-to por haber hecho una reasignación de sexo (de mujer ahombre) y luego quedarse embarazado.

La aspiración de abolir cualquier determinismo, incluido elsexual, es una de las características del sujeto actual. Por esocada vez será más frecuente que el sexo sea una cuestión deelección y de circunstancias. Un sexo variable dependiendode la preferencia y del momento. Todo esto supone un recha-zo del binarismo de género y de toda clasificación (incluidala de transexual, porque quedaría dentro del corsé hombre-mujer). Se trata de un rechazo radical, en la línea de la Teo-ría Queer («raro», en inglés), a ser encasillado en cualquiercategoría sexual como la de masculino, femenino, homose-xual, heterosexual o transexual, pero también en cualquierotro tipo de clasificación como la racial o la ideológica. Esterechazo va acompañado del deseo del sujeto de autodesig-narse, al margen de cualquier definición cerrada.


Esto abre a la dimensión del cuerpo asexuado en una direc-ción alejada de la clásica. El cuerpo del Otro nunca es toma-do en su completud como instrumento del goce. Es un cuer-po recortado para cumplir sus fines eróticos. El cuerpo eró-tico es un cuerpo troceado. Es un cuerpo asexuado. Pero laasexualidad a la que aspira el sujeto hipermoderno va másallá. Lo que configura un escenario diferente de las identifi-caciones y de las diferencias sexuales en la actualidad.

Igualdad, paridad y diferencia

Hay hombres y hay mujeres. No siempre se distinguen porla diferencia biológica, ya que en el ser humano la biologíano marca el destino sexual. Esto se demuestra de modoinequívoco en el empuje al transexualismo, o al travestismo,en algunas personas. La no adecuación del sexo psíquico ydel sexo físico nos parece a todos, en esos casos, evidente.A esta evidencia la sanidad pública presta oído en algunoslugares financiando las operaciones de cambio de sexo.Pero, la no adecuación del sexo psíquico y el biológico, nosiempre pasa por el empuje a la transformación corporal.Cuando, en su día, Manuel Fraga definió a Margaret That-cher como «El primer hombre del Reino Unido», realizó lainterpretación más brillante de la posición que sostenía latambién llamada Dama de Hierro.

La lógica masculina y la femenina no son iguales. La lógicamasculina se rige por el culto a la uniformidad. La lógicamasculina sufre del horror a la excepción, a lo que se sale delo previsto, a la particularidad. Por eso instituciones como laIglesia o el Ejército han sido, o siguen siendo, de estructuramasculina. Allí donde la jerarquía, el ritual y la obedienciaconstituyen la base del funcionamiento, allí donde rigesiempre lo mismo y de la misma manera, allí donde todoestá establecido de antemano, allí donde la excepciónadquiere el carácter de herejía o traición, tenemos la lógicamasculina.

La lógica femenina no se rige por el aplastante y obsesivopara todos lo mismo. En este sentido, los sujetos en posiciónfemenina -independientemente de su sexo biológico–, son lamejor garantía contra la uniformidad. Toda mujer es unaexcepción, mientras que los hombres son mucho más prede-cibles. Los hombres están más apegados a las normas, a loque debe ser, y a la opinión conveniente. A esta opinión


El cuerpo asexuado, el psicoanálisis y las diferencias sexuales en laactualidad

sacrifican su libertad, su particularidad y sus deseos. Loshombres tienen, también, un mayor apego al poder. En estesentido, sería muy esperanzador lograr que lo femeninopasase a ser un factor de la política.

Aquí comienza el problema: la presencia paritaria de muje-res en las listas electorales, o en un gobierno, no garantizanada en términos de discurso. La igualdad sexual se ha plan-teado, casi siempre, en términos de equiparación de lasmujeres a los hombres. Esta es la paradoja de parte delmovimiento feminista que, al defender la igualdad, puedeverse abocado a que esta se realice mediante la inclusión detodos en el discurso masculino. Así realizaríamos el imperiode lo unisex: todos iguales, bajo el modo hombre. Algunossectores históricos del movimiento feminista –es el caso, porejemplo, del feminismo de la diferencia– se apartaban deeste planteamiento del feminismo-igualdad. De todosmodos, al defender el carácter de clase social de la mujer–en el sentido marxista–, y propugnar una sociedad de lasmujeres, la particularidad volvía a quedar negada en el uni-versal de ese todas mujeres, que algunas llevaban a la pro-puesta del lesbianismo como único modo de goce válido ycoherente para una mujer feminista. La equivalencia entrefeminismo y lesbianismo está actualmente muy presente enel movimiento feminista americano, como ha destacadoEllie Ragland, profesora de la Universidad de Missouri, enun excelente artículo titulado El empuje-al-lesbianismo enlos Estados Unidos1. La lesbiana, desde esta perspectiva,representaría a la auténtica mujer, la vanguardia del femi-nismo, por su rechazo radical del falocentrismo.

Al hilo de estas reflexiones no se puede dejar de evocar lasposibles consecuencias bizarras de la imposición, por ley, dela paridad sexual en las listas electorales. Esto podría impli-car, como ya han destacado algunas voces, el hecho paradó-jico de que un partido feminista tuviera que intercalar ahombres en sus listas lo que supondría una limitación en elejercicio democrático de su opción ideológica.



1E. Ragland, «Le pousse-au-lesbianisme aux États-Unis», en Lettre Mensuellenº 262, noviembre de 2007.

El discurso de los partidos políticos está dominado por launiformidad, por lo conveniente, por defender todos lomismo –incluyendo, si es necesario, defender la mismamentira–. Es difícil encontrar ahí la posición femenina. Lossujetos, hombres o mujeres, en posición femenina no nieganla verdad ni la falta y están siempre más cerca de lo particu-lar y de lo sorpresivo. A veces aparece una Celia Villalobosque, encarnando la excepción, vota contra su propio grupoparlamentario y da su aprobación a la ley que regulariza elmatrimonio entre personas del mismo sexo. Pero esto no esfrecuente, no es fácil encontrar lo femenino en política.Hombres políticos y mujeres políticas hacen y dicen lomismo. No encontramos Antígonas frente a Creontes. Nisiquiera el acto político de las mujeres en búsqueda de lapaz, pleno de ironía y sabiduría, reflejado por Aristófanes ensu comedia Lisístrata.

En la época de la defensa de la particularidad: nacional, étni-ca, religiosa o cultural, frente a la tendencia a la uniformi-dad, podemos encontrarnos con que la diferencia primaria yfundamental, la diferencia sexual, sea cada vez más difícilde percibir. La debilidad del pensamiento, que caracteriza elmomento actual, puede llevarnos a creer que con actuacio-nes en el orden del imaginario social, como las políticas deparidad, se promociona el discurso de las mujeres. Estopuede ser un espejismo. La posición sexual no se deriva,automáticamente, de la diferencia anatómica de los sexos.La posición femenina está más próxima al deseo. Es unaposición menos sujeta a la coacción de la demanda de uni-formidad.

Constituye un progreso fundamental de la civilización quelas mujeres puedan ocupar cualquier espacio social y profe-sional, sin ningún tipo de limitación en función del sexo.Este progreso debe ser aún más valorado por el hecho de queno está garantizado de modo universal. Sin embargo, uno delos riesgos de las políticas de igualdad pudo ser la identifi-cación colectiva al universo masculino. En ese caso podría-mos decir: todos iguales, todos hombres. He dicho, en pasa-do, que este pudo ser uno de los riesgos, porque ahora pare-ce apuntarse otra tendencia, en el campo de la diferenciasexual, relacionada con los fenómenos que caracterizan a lasociedad hipermoderna y a la globalización.



Universal, excepción y no-todo

Jacques Lacan en L’étourdit define a la mujer como no-toda2. La mujer, al contrario que el hombre, no se puedealcanzar a definir en el orden simbólico. Cosa que, por otraparte, la mujer rechaza: los psicoanalistas lo sabemos bien.

Esto supone una antinomia entre mujer y universal, así comoentre mujer y medida. Aunque sólo fuera por esto, por estarazón estructural, el concepto de igualdad entre los sexos setorna problemático. Esta puede ser la razón por la que sebusca remediar, con la ley, lo que la estructura impide. Laspolíticas que buscan regular, normativizar, la paridad entrehombres y mujeres: en las listas electorales, en el gobierno,y hasta en la dirección de las empresas, pueden suponer unintento de domesticar a través de la contabilidad –que porser del orden de lo discreto, de lo numerable, siempre está enel orden fálico–, lo imposible de cifrar de la diferencia de lossexos. La mujer ex-siste al significante y por eso las muje-res objetan cualquier definición que se les de de su ser, aun-que la reclamen. Cuando Lacan establece la lógica de ladiferencia sexual, con el desarrollo de las fórmulas de lasexuación en El seminario XX: Aun3, sitúa del lado masculi-no la posibilidad de constituir un conjunto cerrado, el con-junto de todos los hombres, recurriendo a la excepción quefundaría el conjunto, al Uno de la excepción. Lacan nos diceque «El todo se apoya entonces aquí en la excepción postu-lada como término»4.

La lógica del Uno y de la excepción es la lógica edípica, quefunda la castración universal en la excepción mítica delpadre de Tótem y tabú, el único que no tendría limitado sugoce. Pero hay un más allá del Edipo. Y, de algún modo,todas las mujeres, además de participar en la lógica edípica,están en el más acá y en el más allá del Edipo. En el más acá,porque siempre persiste, en su organización pulsional, lademanda oral dirigida a la madre, que nunca la amó lo sufi-ciente. En el más allá porque la mujer no-toda está en la fun-ción fálica.



2J. Lacan, «El atolondradicho», en Escansión nº 1. Buenos Aires, Paidós,1984, p. 37.3J. Lacan, El Seminario, libro 20, Aun (1972-1973). Barcelona, Ed. Paidós,1981, capítulo VII, pp. 95-108.4Ibid., pp. 96-97.

Efectivamente, del lado mujer de las fórmulas de la sexua-ción, no hay excepción a la función fálica, lo que no permi-te construir el conjunto de todas las mujeres bajo la lógicadel universal. Las mujeres no son reducibles a un conjunto,son una por una, son particulares, objetan la uniformidad, nohay un modelo de mujer.

La crisis del universal en la civilización, laglobalización, y sus consecuencias en la distribuciónsexual

Se ha desarrollado ampliamente que la época actual, lahipermodernidad, viene precedida de la desaparición de losdiscursos basados en propuestas universales. Lyotard habladel fin de los grandes relatos, de los grandes Nombres delPadre, y Vattimo propone un «pensamiento débil» comocorrelato lógico del fin del pensamiento trascendente, del finde la metafísica. Esta tendencia va acompañada de la des-aparición de los grandes hombres, los hombres de excep-ción, como ya Jacques Lacan profetizó en su día, tomandoapoyo en las Antimemorias de Malraux5.

Las crisis del universal, y del Uno de la excepción, conducea la pluralización y a la fragmentación de lo social, así comoa la crisis del sentido. Por eso, el sentido y la tradición hanperdido su eficacia en la regulación de los goces, lo quecomporta modificaciones en la clínica de los sujetos de lahipermodernidad. Los síntomas de los sujetos actuales sonmenos neuróticos, están menos ligados al conflicto y a lainterdicción. Menos ligados, en definitiva, a la funciónpaterna.

Asistimos a una paradoja: la sociedad actual, liberada delpadre, liberada del universal, ha dado paso a la globaliza-ción. Podríamos pensar que nada es más universal que laglobalización, pero no es así. La globalización sólo es uni-versal en el aspecto más imaginario, como universo de con-sumidores de los mismos productos, pero promueve efectosde individualismo extremo y se asienta en la lógica del no-todo. Esto ha sido esclarecido de modo brillante por Jac-



5J. Lacan, «Discurso de clausura de las Jornadas sobre la psicosis en el niño»,en Analiticón nº 3. Barcelona, Correo/Paradiso, 1987, p. 13.

ques-Alain Miller, en su intervención publicada bajo el títu-lo de Intuiciones Milanesas, donde caracteriza a la globali-zación como la máquina del no-todo. Para afirmar esto, sebasa en que «la sociedad, que se está modificando en laépoca de la globalización, ha dejado de vivir bajo el reinodel padre»6. Y añade: «¿Por qué no decirlo en nuestro pro-pio lenguaje? La estructura del todo ha dado paso a la delno-todo»7. Miller nos recuerda que «la función del padreestá ligada a la estructura que Lacan encontró también en lasexuación masculina. Una estructura que comporta un todo,dotado de un elemento suplementario y antinómico que hacede límite, que le permite al todo, precisamente, constituirsecomo tal»8.

Para Miller, «admitir que la máquina que pone en escena loque llamamos globalización es el no-todo, supone decir–para Lacan, que lo articula con la sexualidad femenina–que esto se puede relacionar con el auge de los valores lla-mados femeninos en la sociedad, los valores compasionales,la promoción de la actitud de escucha, de la política de pro-ximidad, que ahora deben afectar los dirigentes políticos. Elespectáculo del mundo se torna quizás descifrable, más des-cifrable, si lo relacionamos con la máquina del no-todo»9.Fenómenos como la metrosexualidad, el declive de la virili-dad, o la inseguridad del macho, pueden ser formas de per-cibir, en el registro imaginario, la feminización social.

Esta tendencia a la feminización de la sociedad ha sido des-tacada por algunos analistas de la hipermodernidad. Es elcaso, por ejemplo, de Vicente Verdú que en La feminidad sinla mujer advierte que «El mundo se globaliza con un mode-lo de inspiración femenina»10 y que «el erotismo femeninose ha convertido en el paradigma general de la cultura»11.



6J.-A. Miller, «Intuiciones Milanesas II», en Cuadernos de Psicoanálisis nº 29,p. 38.7Ibid.8Ibid.9Ibid., p. 39.10V. Verdú, «La feminidad sin la mujer», en Yo y tú, objetos de lujo. Elpersonismo: la primera revolución cultural del siglo XXI (capítulo 4).Barcelona, DeBOLS!LLO, 2007. p. 57.11Ibid., p. 62.

Vicente Verdú plantea un horizonte que incluye la posibili-dad de generar el sexo propio como una performance: «Cadacual, dentro del universo electivo que ha desarrollado el con-sumo, podría ahora elegir la dotación sexual y estilísticasegún su conveniencia […] un papel que se desempeña avoluntad y de acuerdo con las diferentes secuencias de labiografía, un sexo, por tanto, de elección y coyuntura talcomo hacen las drags y los travestis»12.

El propio Vicente Verdú destaca que si las modalidades degoce fuesen elegibles por el sujeto, entre la variedad detodas las posibles (objetos y sujetos combinables: sobjetos,en palabras de Verdú), la única trasgresión posible sería laantisexualidad, como alternativa anticonsumista. Tal vez esalógica del exceso, se nos ocurre decir, conduciría a la anore-xia sexual. Al parecer, ya existe un movimiento organizado,a nivel internacional, de los ateos del sexo.

Tengo que decir que el planteamiento de Vicente Verdú meparece muy sugerente, aunque parte de un supuesto difícil-mente compartible para un psicoanalista. Nuestra experien-cia nos demuestra que no es posible elegir, cambiar, o com-binar a voluntad, el modo de goce. El sujeto no puede cam-biar de modo de goce como de champú o marca de vino,porque está constreñido a gozar en el marco de su fantasma.

Diferencia sexual y modos de goce

Sabemos que, tradicionalmente, los hombres pueden separaramor y goce sexual o que, esa separación misma, es condi-ción de su goce. La elección masculina, dentro de la lógicafetichista, exige que el objeto de goce pueda ser recortadodel cuerpo del otro para obtener la satisfacción sexual pro-pia. Este goce puede ser un goce mudo, un goce del objetoaislado en el cuerpo del otro.

La mujer, por su parte, consiente con frecuencia a ocupar eselugar, de objeto de goce para el hombre, pero para obtenerel signo de amor de éste. Tradicionalmente, la obtención delamor, del signo de amor, constituye, para la mujer, la condi-



12Ibid., p. 64.

ción para su goce. Si el hombre se interesa en la ropa inte-rior femenina, la mujer se interesa en las palabras y los sig-nos de amor, en ser la elegida, de ahí la afinidad del gocefemenino con la posición erotomaníaca y el carácter deestrago que la ausencia del amor puede tener para la mujer,mientras que para el hombre el objeto aparece más en elregistro de lo sustituible.

Decía que, tradicionalmente, estas son las posiciones mas-culina y femenina ante el amor y el goce sexual. Sin embar-go, cada vez más, esta distinción parece perder relevancia ala hora de repartir las aguas entre hombres y mujeres.Muchas mujeres, actualmente, mantienen posiciones activasde goce al margen del discurso amoroso, lo que las lleva aprimar la metonimia, la serie, la sustitución de partenaires–en ocasiones con el auxilio de Internet–, sobre la metáforadel amor.

Esta metonimia del objeto intercambiable, más masculina,sustituye a la metonimia de los rasgos y objetos de la femi-nidad que la niña toma de la madre. Sustituye a esos «bits ofbits, pedacitos que jamás lograrán formar una mujer», enpalabras de Marie-Hélène Brousse13.

Una perspectiva: la pérdida de relevancia de lasdiferencias sexuales

Lo expuesto hasta aquí marca una trayectoria, en nuestracivilización, sobre la lógica de la diferencia sexual. El reinodel padre, basado en el universal, ha cedido su lugar a lalógica de lo fragmentario, de lo particular, del no-todo. Estoha inducido una feminización de las lógicas discursivascuyos efectos ya se dejan ver a nivel de la organizaciónsocial y en el estilo de las relaciones entre hombres y muje-res. La pluralización de los modos de goce, como series ili-mitadas que no hacen conjunto, hace problemático estable-cer categorías, clases, como la de masculino y femenino, talcomo ha expuesto recientemente Marie-Hélène Brousse14.Esto provocará una dilución creciente de las categorías mas-culino-femenino.



13Bits of bits», entrevista a Marie-Hélène Brousse, en Registros. Tomo Rouge.Mujeres y Psicoanálisis. Colección Diálogos, año 8, 2005, p. 121.14M.-H. Brousse, «Psicoanálisis y lazo social en la era de la globalización».Conferencia, no publicada, dictada en La Coruña el 27 de abril de 2007.

El borramiento de las diferencias tiene efectos sobre losmodos de goce. Recordemos que Lacan relaciona el ocasode la función paterna con la entrada en un horizonte desegregación en la civilización. La diferencia, ahora, tieneque ver más con los pequeños mundos de cada uno. Así ladiferencia hombre-mujer se vuelve más inesencial frente alas diferencias que definen y organizan a las minorías socia-les. Minorías que, llegado el caso, pueden reducirse a la uni-dad, al caso único, donde la diferencia sería totalmenteimposible de incluir en ninguna lógica del universal, delpara todos.

Este es el triunfo de un modo de diferencia absoluta, lo queno deja de tener similitudes con lo que logra un psicoanáli-sis llevado a su término. Por eso el psicoanálisis podría tenersu más serio competidor en la lógica de la civilizaciónactual, tal como desarrolló J.A. Miller en su conferencia enComandatuba difundida bajo el título de Una fantasía15.

Consecuencias para la clínica

La clínica psicoanalítica clásica se basaba en la distribuciónen clases: las estructuras clínicas. Por eso ha perdido vigen-cia. Tal como ha subrayado J.A. Miller16, tenía como eje elNombre del Padre y respondía a la estructura de la sexua-ción masculina. Esto era la base de la clínica estructural,basada en los modos de defensa frente al deseo. Miller nosadvierte de que «la clínica contemporánea a la cual nosenfrentamos ya desde hace años, bascula hacia otro lado, ellado del no-todo. Esta clínica del no-todo es aquella en laque florecen las patologías que se describen como centradasen la relación con la madre, o bien centradas en el narcisis-mo y que, cuando se disponía de la jerarquía anterior, corres-pondían al registro edípico, pero ahora de algún modo se hanindependizado»17.

También la categoría de perversión ha perdido vigencia: «Esasimilada a un estigma. No se puede borrar de la categoría



15J.-A. Miller, «Une fantaisie», Conferencia en el IV Congreso de laAsociación Mundial de Psicoanálisis. Comandatuba-Bahia. Brasil, agosto de2004. Publicada en Mental, nº 15, febrero de 2005.16J.-A. Miller, «Intuiciones Milanesas II», p. 43.17Ibid. pp. 43-44.

de la perversión el hecho de que hace referencia a unanorma, pertenece al régimen anterior en que normas e idea-les prevalecían»18.

Una de las consecuencias de dejar al Otro de la diferenciasexual al margen, y del declive del falo como ordenador delgoce, es que el sujeto queda a menudo confrontado al impe-rativo superyoico materno sin mediación. El declive de lafunción paterna conduce a una sociedad de los goces que nopasan por el falo. Por eso nos enfrentamos a un incrementode las patologías del acto y de las relacionadas con lasdependencias. Nos enfrentamos con los estragos de no poderaceptar el destete –como en las toxicomanías– o el empuje aproducirlo en lo real –como en la anorexia–. La dependen-cia se puede deducir también del acto suicida que sigue, encortocircuito, al asesinato de sus parejas o ex parejas come-tido por algunos hombres, como testimonio dramático de ladependencia más radical.

Los síntomas característicos de nuestra época son síntomasmudos que se presentan en formaciones transclínicas, comoes el caso de la anorexia y de las toxicomanías. Si el con-cepto de clase ya no es operativo, sólo nos queda, paraorientarnos en la clínica, lo más elemental, la unidad ele-mental, el síntoma. Ya no se trata tanto de cómo gozan loshombres o las mujeres, sino del goce asexuado que se extraedel síntoma. Síntoma asexuado donde ello goza.



18Ibid. p. 44.

La sexualidad en los desfiladeros dela histeria1

Autor

Javier Garmendia.Psicoanalista. Miembro de la ELP-AMP- Madrid.

Hay que agradecer a La Otra Psiquiatría haber rescatado ala histeria para estas Conversaciones, pues hoy en día todossabemos que la histeria ha sido descatalogada por losmanuales al uso y por el contrario la sexualidad parece noesconder ya ningún misterio para el que ha consultado losmanuales correctos o el libro de autoayuda del momento.Según la histeria fue saliendo de los libros y del lenguajetécnico de los clínicos, pasó a formar parte, paradójicamen-te, de la lengua, pero eso sí bajo la forma del insulto y el des-precio, perdiendo aquel halo que tuvo en sus inicios; des-mayos, vahídos, conversiones que hacían cuestionarse almédico por su propio saber y preguntarse por el significadode estos síntomas. Admitir este desafío, intentar desentrañarel enigma de la histeria supuso un gran avance para la psi-copatología, y el psicoanálisis debe, en parte, su existenciaal empeño de Freud por desvelar el sentido del síntoma his-térico.

El insulto es otra cosa, el insulto no es pregunta sino res-puesta, el insulto no abre, cierra, es última palabra que inten-ta nombrar el ser de algo, fijándolo y por lo tanto ocultán-dolo a nuestra comprensión. Dicho de otra manera, insulta-mos cuando ya no sabemos qué decir de algo o alguien. Al


1Conferencia pronunciada en las V Conversaciones de La Otra Psiquiatría enSan Clodio-Ourense el 21 de Junio de 2008.

llamar a alguien histérica o histérico, qué queremos signifi-car; que no sabe lo que quiere, que nos vuelve locos, que esuna persona muy nerviosa, que es inaguantable, que nosabemos lo que quiere de nosotros, que exagera los detalles.Para saberlo tendríamos que preguntar al insultador y segu-ramente le pondríamos en un brete, pues en este caso lo queel insulto hace es transmitir el desasosiego del que insulta,un no saber, una incertidumbre que, en lugar de transfor-marse en inquietud, se destila como injuria: es una histérica.

Hagamos hoy, en esta conversación, el trabajo inverso, pre-guntémonos de nuevo qué significa ser una histérica, y comoel tema propuesto es histeria y sexualidad, veamos por quedesfiladeros hace la histeria transitar a la sexualidad. Me voya tomar la licencia de hablar de la histérica, sabemos que hayhistéricos más o menos excepcionales, pero convengamosen admitir cierta pertinencia de la histeria y lo femenino sinpor supuesto pretender que ésta sea exclusiva.

Digámoslo de entrada, la histeria hace pasar a la sexualidadpor el desfiladero de la insatisfacción, no hay sexualidad sininsatisfacción, este es su drama y su fundamento; mantenerel deseo siempre insatisfecho, situarlo en la línea de un hori-zonte que se aleja según nos acercamos. La histérica serepresenta así misma en un escenario que el encuentrosexual siempre desluce, encuentro empañado porque ella nositúa el objeto de su deseo en el otro, sino que lo preservapero manteniéndolo como una falta. No busca, por lo tanto,el objeto de una satisfacción sino la producción de una falta.Promueve esta insatisfacción como una insignia, no ocultasu división y perplejidad, no sabe qué le pasa y lo muestrasin tapujos, pero espera una respuesta sobre su malestar, másque esperar exige esta respuesta. Demanda un saber sobre elgoce sexual, sobre las dificultades y escollos que ellaencuentra en su acceso, «sabiendo» que esta promoción desaber será siempre insuficiente, pues lo que persigue la his-térica es el saber como medio de goce para servir a la ver-dad, a la verdad de la castración del Otro, enmascarando otraverdad que ella repudia; que le es preciso admitirse comoobjeto para ser deseada.

Es interesante observar como algunas pacientes, que oscilanentre la anorexia y la bulimia, muestran su desagrado eincluso asco al sentirse deseadas según van normalizando supeso y denuncian entonces la estupidez y mezquindad de los


La sexualidad en los desfiladeros de la histeria

hombres: «esto es lo que desean, un cuerpo, nada más». Loque se desea en un cuerpo es precisamente lo que la histéri-ca quiere sustraer, ahí se escabulle creando su propio vacío.La estrategia de la histeria es la estrategia de la privación, deun sacrificio que solo obtendrá su sentido si el otro quedacomprometido en el sufrimiento. Al pensar sobre esta estra-tegia de la privación me acordé de un antiguo dicho castren-se, que no sé si ustedes conocen: «que se joda mi capitán quehoy no como rancho». Es magnífico, uno se priva con la pre-tensión de que este autocastigo, este daño autoimpuestoenoje al otro, espera provocar un efecto que de hecho notiene ningún eco, porque el capitán ni se entera y si lo hacetampoco le importa. La histérica sabe esto, sabe que su pri-vación tiene que alcanzar al capitán, tiene que implicarle, ypara ello urdirá su intriga, cualquier intriga para conseguir-lo, hasta la intriga sin fe como la llamó Lacan. En el desfi-ladero de la insatisfacción el saber y el cuerpo tendrán unlugar privilegiado. ¿De qué modo juegan su partida, su intri-ga?

Susana y los viejos, uno de loscuadros más famosos de Tin-toretto, y una de las fotografí-as más conocidas de la BellaOtero, acompañada de unesbozo biográfico, nos servi-rán como punto y contrapuntopara entrever como saber ycuerpo se comportan en laintriga. Susana y los viejos esuna de las escenas bíblicasmás representadas durante elRenacimiento y el Barroco,ya que permitía a los artistasmostrar el desnudo femeninosin temer la persecución religiosa. La obra representa aSusana, cuya historia es narrada en el Libro de Daniel. Susa-na es una joven bella y temerosa de Dios, esposa del ricoJoaquín, que es espiada por dos viejos jueces mientras sebaña en el jardín de su casa. La intentan obligar a que tengarelaciones sexuales con ellos a cambio de dinero, diciéndo-le que si no accede, dirán que se ha quedado sola para estarcon un joven. Según la ley judaica el adulterio, exclusiva-mente contemplado sobre las mujeres, era castigado con lapena de muerte. Susana no cede a sus amenazas y entonces



los viejos encolerizados y heridos la acusan de adulterio yconsiguen que la joven esposa sea condenada a muerte. Esentonces cuando interviene Daniel, que tras interrogar a losancianos y al grito de «yo soy inocente de la sangre de estamujer», acaba probando la falsedad de la imputación, con loque Susana se libra del castigo y los longevos jueces son eje-cutados por falsa acusación.

Tintoretto no queda capturado por la tendencia moralizantede la historia, elige representar no el momento dramático enque los viejos se manifiestan abiertamente ante Susana,como en el magnífico cuadro sobre el mismo tema de Arte-misia Gentileschi, donde vemos la cara lasciva de los ancia-nos que acosan a la joven mientras intenta apartarse de elloscon el dolor dibujado en su rostro. Tampoco eligió elmomento del castigo ejemplarizante. Tintoretto nos muestraun instante anterior, de ahí el interés que tiene para nosotros,un instante sereno en el que la protagonista se mira en unespejo en el interior de un maravilloso jardín, absorta en símisma, sin sospecha alguna, no sabe de la presencia de losviejos que se ocultan tras un seto de rosas. Tintoretto se con-centra así en el contenido erótico de la escena. El centro deatención del cuadro es Susana, su desnudez, su encanto, lablancura de su piel, el resto del cuadro es la sombra de la luzque ella irradia, los ancianos aparecen confundidos con elseto, la espían pero no nos atreveríamos a adivinar sus avie-sas intenciones.

Joan Copjec, en su excelente libro Imaginemos que la mujerno existe, trae a colación el cuadro de Tintoretto para expo-nernos algunos de sus problemas específicos, y lo hacesiguiendo el argumento de Michael Fried: en tanto Susanaexpone su cuerpo desnudo al ojo del observador (antes quea los viejos, de quienes escuda su desnudez con ayuda delseto de rosas) corre el riesgo de implicar al observador en laexposición de su cuerpo desnudo, o bien se arriesga a expo-nerlo como testigo de su desnudez. Diderot, nos dice Fried,explicó como la pintura logró sortear con éxito este escolloestableciendo una distinción entre «la mujer que es vista y lamujer que se exhibe». De acuerdo con esta distinción, Susa-na no se exhibe ante el observador que por azar la ve desnu-da. Siguiendo esta explicación, Susana simplemente no sabeque la estamos mirando; pero muy sagazmente Copjecapostilla, como la variable lacaniana –ella sabe pero noquiere que le mostremos que sabemos que sabe– no es teni-



da en cuenta. Lacan habla, exactamente, de la satisfacciónde una mujer al saberse mirada, con tal de que no se lomuestren.

Ahora entendemos mejor la impresión que el cuadro nosproduce, este instante que Tintoretto representa en el lienzo.Es el instante de satisfacción de una mujer al saberse mira-da, con tal de que no se lo muestren, pero ¿de que no lemuestren qué? Que no le muestren que ese cuerpo que esvisto por azar esconde el objeto del deseo, se satisface en ladesnudez expuesta, se sabe mirada pero no podemos mos-trarle que sabemos que sabe, que sabe de qué se trata. Nosaber es entonces la condición que permite que el cuerpo seamostrado y escamoteado al mismo tiempo, la estrategia queconsiente la insatisfacción del deseo y le da a la histérica esesentimiento de desposeimiento de sí, de ausencia de perte-nencia corporal, de extrañeza y naufragio de las identifica-ciones. Desplacémonos ahora del punto al contrapunto, de lamujer que es vista a la mujer que se exhibe, de la bella Susa-na a la Bella Otero.

La Bella Otero, una de las más afamadas mujeres de la BelleÉpoque, nació en Pontevedra como Agustina Iglesias. Muypronto, a los diez años, y tras padecer una agresión sexualabandona su pueblo natal, Ponte de Valga, para no regresarjamás. Años más tarde, en el esplendor de su juventud, llegaa ser amante de el káiser Guillermo, el zar Nicolás II, Alber-to de Mónaco, Leopoldo II de Bélgica, Alfonso XIII deEspaña y el príncipe de Gales. Algunas biografías cuentanque logró juntar a tan regias cabezas para celebrar uno desus cumpleaños en l’omnibus, como los habituales llamabanal comedor principal de Maxim’s. Esta gallega, hecha a símisma, que hablaba francés con acento andaluz por parecer-le más exótico y se cambio el nombre por el de CarolinaOtero, encandiló al mundo del espectáculo, llegó a repre-sentar Carmen de Bizet, fue fotografiada por el francésCharles Reutlinger que nos dejó una de las instantáneas másfamosas de la bailarina.

En ella aparece Carolina de cuerpo entero, de pie sobre unfondo algo tenebroso en el que parecen dibujarse unas ramasque se confunden con nubes o humo, todo en tonos grisessalvo el borde izquierdo qua aporta algo de luz. Viste unafalda larga, blanca que cae en pliegues cubriéndole los pies;un cinturón de pedrería descuelga unas cadenas sobre la



cadera marcando un círculo a su alrededor; el busto, cubier-to por el mismo material, se resalta por la posición adopta-da, únicamente el vientre y los hombros están desnudos. LaBella Otero tampoco nos mira, pero no le hace falta espejopara mirarse, se mira a sí misma, con su mirada orienta alespectador. Se expone de perfil, describiendo un arco, unaonda cuyas partes convexas nos ofrecen la cadera y lospechos. Y es lo que ella mira desde arriba con los ojos caí-dos y los brazos levantados y apuntando a su cabeza. Seexhibe, exhibe un cuerpo que no es necesario desnudar, sabede su cuerpo y lo que esconde. Recrearemos lo que sabe conun fragmento de la biografía novelada que sobre ella escri-bió Pedro Orgambide, fragmento que da cuenta de la pasiónque la unió a Antoni Gaudí.

A los veinte años recala en Barcelona y siente su vida divi-dida en dos: por las noches es la cantante y bailarina de tea-tro de varieté y en las madrugadas la amante de un noble.Este noble llevará un día a Carolina a casa de Gaudí que porentonces sueña con construir la Sagrada Familia. Gaudí con-versa con el noble sobre el tema como si ella no existiera.Pero no me engañaba, dirá la joven Otero, ese es un ardid delos intelectuales, hablan como si lo único que les importarafueran sólo las ideas, pero en realidad están pensando en lle-varse a la cama a quien escucha. Esa misma noche los tressalen a cenar y Gaudí desliza la inquietante invitación: queposara para algunas esculturas que se emplazarían en lacatedral. Nos cuenta entonces la siguiente escena: iba a suestudio y posaba durante horas, pero no podía quedarmequieta como las modelos profesionales y me movía apenascubierta por una manta, «sabiendo que Gaudí estaba mirán-dome». No sé si Gaudí deseaba vivir como un anacoreta o siexigía el máximo de su castidad, sólo para sentir voluptuo-samente su derrota. Porque de pronto me quitó la manta ycomenzó a besar mis piernas y a besarme por dentro. Pudecreer que Gaudí modelaba mi cuerpo, que me sentía como lamateria palpitante que deseaba apresar en la arquitectura.Pero a la vez, sentí que él era un esclavo del deseo que yo ledespertaba y que luchaba conmigo en la oscuridad del estu-dio como quien lucha con su propio demonio».

Punto y contrapunto; insatisfacción del deseo o esclavitud;visión del cuerpo al azar o exhibición; saberse mirada o no;privación o abundancia; ausencia o presencia del objeto;escamotear o mostrar. Desfiladeros, distintos recorridos libi-



dinales, formas de sortear los escollos, usos del saber y delcuerpo. Carolina Otero no fue más dichosa por saber de quése trataba. Al decir de sus biógrafos, era maestra en hacerdisfrutar de su cuerpo, en facilitar una satisfacción que a ellala mayor parte de las veces le estaba vedada. Su auténticapasión fue el juego, que terminó con su gran fortuna. Viviósus últimos años en una pequeña habitación de Niza, sufra-gada por el Casino de Montecarlo si nos fiamos de algunosrumores, y según Carmen Posadas; sólo perdía la compostu-ra y volvía a ser la terrible Bella Otero para amenazar a losfotógrafos que, curiosos, se le acercaban. Paradojas. Estrate-gias. Frente a la estrategia de la privación, la Bella Oterooferta la estrategia de la abundancia; sé lo que tú quieres yyo lo tengo, tómalo.

Ambas ilustran lo que dijera Lacan en el Reverso del Psico-análisis: «Lo que tampoco puede ser es que la división, eldesgarramiento sintomático de la histeria se motive comoproducción de saber. Su verdad es que le es preciso ser elobjeto (a) para ser deseada. El objeto es poca cosa a fin decuentas, aunque por supuesto los hombres se vuelven locospor él y ni se les ocurre poder conformarse con otra cosa-otro signo de la impotencia que recubre a la más sutil de lasimposibilidades». Si Susana no puede admitir esta verdad, laBella Otero desconoce que el objeto nunca recubrirá la falta,que los desfiladeros no son más que eso desfiladeros y quelas estrategias no son más que signos de la impotencia recu-briendo a la más sutil de las imposibilidades. Cualquiersaber, cualquier estrategia sobre el cuerpo que pretendagarantizar la satisfacción sin alojar esta imposibilidad y evi-tando la contingencia estará condenada a la impotencia, perotambién estaremos condenados a la impotencia si no perci-bimos que la satisfacción en el ser humano va acompañadasiempre de un resto de insatisfacción, que el deseo nunca seclausura.

Regresemos a la histeria y el cuerpo, al rechazo del cuerpoen la histeria, a ese cuerpo histérico que se debate entre laconservación y el goce pulsional fragmentado, ese cuerpoque es invadido por la vivencia de asco típica de la clínicade la histeria. Iremos del cuerpo histérico al cuerpo femeni-no. Nos recrearemos ahora en otro espacio artístico; el de lasletras. Chesil Beach novela de reciente publicación de IanMcEwan despliega magistralmente el drama del cuerpo his-térico, como si de un caso clínico se tratara McEwan nos



muestra el conflicto entre amor y deseo, el desencuentro, laincertidumbre, la angustia, el rechazo del cuerpo a participarde una sexualidad que es vivida como ajena, impuesta. Flo-rence y Edward, recién casados se disponen a enfrentar suprimera noche en un precioso hotel de la playa; están ner-viosos y van demorando el momento crucial del encuentrosexual, él con el cuidado de no acelerarse, ella con el temorde tener que atravesar por algo que en su fuero interno sabíaque iba a ser desagradable, siempre lo supo, pero sin llegara entenderlo, que el amor culminaba en el cuerpo. Si hubie-ra podido amarle y ser amada sin entregar su cuerpo, perosabía que no, que se exigía de ella esa entrega.

Tras la cena, que les es servida en la habitación, se declaranmutuamente su felicidad, ella se fuerza a recordar cuántoama a aquel hombre para soportar la tormenta que se aveci-na: se besaron y ella sintió su lengua inmediatamente, ten-sada y fuerte, pasando entre sus dientes, como un matón quese abre camino en un recinto. Penetrándola. La lengua se leencogió y retrocedió con una repulsión instantánea, dejandoaún más espacio para Edward… Con los labios firmementeprensados contra los de ella, sondeo el suelo carnoso de suboca y luego se infiltro en los dientes del maxilar inferior,hasta el hueco donde tres años atrás le habían extraído conanestesia general una muela del juicio… Era la punta afila-da y dura de aquel músculo ajeno, temblorosamente vivo, loque la repugnaba… La claustrofobia y la asfixia de Floren-ce crecieron cuando más determinada estaba a evitar a todacosta ofenderle… sólo acertaba a encogerse y concentrarseen no forcejear, contener las arcadas, no sucumbir al pánico.Tuvo el pensamiento disparatado de que si vomitaba dentrode la boca de Edward el matrimonio quedaría disuelto allímismo y ella tendría que volver a su casa y explicárselo asus padres.

El matrimonio efectivamente se disuelve, no logra franquearesta noche de bodas, modificando el destino de ambos. Elrealismo del pasaje revela el conflicto del cuerpo histéricocon el goce pulsional fragmentado. El rechazo, en este casode la pulsión oral, convierte a la boca, a la lengua en lo queson: una parte del cuerpo que tiene una función. Los térmi-nos médicos, maxilar inferior, anestesia general, muela deljuicio nos hacen presente esta función sin investimiento libi-dinal y facilitan que participemos del asco que Florencesiente, de la agresión que su cuerpo padece y que ni la fuer-



za del amor consigue paliar. Si, de alguna manera, esta his-toria del desencuentro de los cuerpos, esta historia sexualfue una de las claves que marcó sus vidas, es porque, comodiría Merleau-Ponty, en la sexualidad del hombre se proyec-ta su manera de ser respecto del mundo, eso es, respecto deltiempo y respecto de los demás hombres. La sexualidad enla histeria proyecta en el mundo las sombras del rechazo yla luz de su enigma, pero la deja a ella, la histérica, reduci-da al vacío que orada en su cuerpo, mientras las luces de suenigma se extinguen en nuestros días.

Maneras de ser que los cuerpos delimitan, no sólo Florencesostiene su contienda en el cuerpo, también Edward se lastiene que ver con el suyo. El concepto fuera del cuerpo deLacan nos ayudará a esclarecer esta relación entre cuerpo ygoce, y sus diferencias en el hombre y la mujer. El goce seproduce siempre en el cuerpo propio, gozamos en nuestrocuerpo, pero para ello necesitamos el cuerpo del otro, almenos hasta ahora, pues la gran producción y promoción deobjetos de satisfacción, calculados, en palabras de Steiner,para provocar un impacto máximo y obsolescencia inmedia-ta, puede cuestionar esta necesidad en un futuro no muy leja-no. Por un lado contamos con un goce autoerótico, goce delcuerpo propio, pero que no lo es tanto ya que necesita delotro cuerpo para su satisfacción, tiene que incluir al otro,incluso en la masturbación masculina, en la medida en queel órgano del que se trata está fuera del cuerpo. Fuera delcuerpo quiere decir que está marcado por la alteridad, es otropara uno mismo, órgano que no siempre responde, y que enocasiones lo hace sin consentimiento y en otras se ausenta.Edward sabía esto, y todos los momentos previos al actosexual estaban impregnados por esta inquietud. Ya en lacama, y tras haber pasado la traumática escena del beso, Flo-rence que ha leído en el manual rojo que es aceptable que lanovia muestre al hombre el camino, recorre con los dedos laparte inferior y llega a la base del pene para cogerlo con fir-meza y señalar la orientación. Algo hizo mal, piensa, puesEdward se arquea en espasmos y se derrama encima de ella,le baña el vientre, los muslos y hasta una parte de la barbillacon un líquido tibio y viscoso. Calamidad, ahora lo insopor-table ya no tiene retorno, se debate entre la mujer exaspera-da que se limpia y se restriega enloquecidamente con laalmohada y la mujer que al verse así se detesta por su com-portamiento. Ya no puede soportar ser vista de este modo ypuede odiarle a él por haberlo presenciado.



La mujer no encuentra el punto fuera del cuerpo como elhombre, porque para ella el cuerpo mismo se convierte enfuera del cuerpo. El goce está, también, contenido en el pro-pio cuerpo, salvo que este cuerpo propio es otro para el suje-to, al estar igualmente marcado por la alteridad. El fuera delcuerpo en el hombre está, entonces, localizado y por esomismo es contable. Del otro lado, no encontramos el fueradel cuerpo localizado porque el cuerpo mismo está fuera desí. Diderot se explica mejor, aunque se apresura en las con-clusiones, cuando nos dice que la mujer lleva en su interiorun órgano susceptible de sufrir espasmos terribles, que dis-pone de ella y suscita en su imaginación fantasmas de todaespecie; la mujer, criatura fuera de sí por naturaleza, estáentonces condenada a la histeria, al igual que se halla desti-nada a la pasión amorosa desposeedora de sí.

Tiene, el filosofo ilustrado, un presentimiento del fuera delcuerpo en la mujer, pero se aventura, se precipita al conde-nar a la mujer a la histeria; la mujer no es la histeria, que lamujer exija que su partenaire hable y que ame, que el amorse entrevere con el goce no la convierte en histérica, asícomo no se convierten los hombres en perversos por elhecho de que su partenaire se determine como objeto. Talvez sea cierto lo que dijera Byron del amor: que conjugadoen masculino no constituye sino una ocupación entre otras,mientras que colma la existencia femenina, tal vez, pero loque también es cierto es que sin el amor, la sexualidad entrelos humanos se tornará cada vez más pavloviana.

Lo que el psicoanálisis nos enseña es que la sexualidad essiempre sintomática, que la relación sexual entre los sereshablantes recorre distintos desfiladeros, uno es el de la his-teria, pero hay más. Este es el más que la histérica tiene quepoder entrever, un más que no es el del absoluto, un más queconteniendo la falta le permita escapar de la inútil privación,de su vacío existencial. ¿Cómo hacer para que al amor, seacomo una ocupación o como existencia colmada, no exclu-ya el cuerpo? ¿Cómo encarnar la palabra de amor? Este sí,quizá sea el enigma que valga la pena recorrer. Susana y losviejos, la Bella Otero y sus amantes, Florence y Edward nosmostraron sus escollos, pero en este recorrido cada uno tieneque sortear los suyos, cada desfiladero tiene sus propios gui-jarros y cada uno tendrá que saber cómo hacer con ellos.



Notas bibliográficas

La histeria ocupa un lugar destacado en la obra freudiana,que se refleja en sus obras completas, tanto en la edición deBiblioteca Nueva como en la de Amorrortu, pero AlianzaEditorial recogió en un pequeño volumen llamado La histe-ria los textos fundamentales de Freud sobre el tema. EnLacan encontramos referencias a la histeria a lo largo detodo su Seminario, las que he tomado aquí pertenecen una,la relativa a la mirada, al Libro 11, Los cuatro conceptos fun-damentales del psicoanálisis, la otra como ya se señaló alLibro 17, El reverso del psicoanálisis, ambos editados porPaidós.

Imaginemos que la mujer no existe. Ética y sublimación deJoan Copjec fue editado por Fondo de Cultura Económicaen 2006. Aunque Copjec no toma el cuadro de Tintoretto conla intención que nosotros, le debemos, sin embargo, elhallazgo de haberlo relacionado con la obra de Lacan. Susa-na y los viejos es también el título de una novela de MartaSanz editada por Destino en las mismas fechas y en 2008. ElAcantilado publica el pequeño texto de Chateaubriand,Amor y vejez.

Cuando estaba consultando estos textos me encontré porazar con la Bella Otero, fue en la novela Chiquita del cuba-no Antonio Orlando Rodríguez y enseguida se estableció larelación. No me quedó más remedio que indagar en su bio-grafía y en esta labor ha sido una gran ayuda el libro LaBella Otero de Carmen Posadas editado por Planeta. Lacuriosidad por la vida de tan notable gallega me llevó a rea-lizar más consultas y así di con el texto de Pedro Orgambi-de que apareció en el periódico bonaerense Página 12.

La obra de McEwan, Chesil Beach es una pequeña obramaestra de la que se puede extraer verdaderamente unaenseñanza sobre la histeria. Del mismo autor es muy reco-mendable también el libro de cuentos Primer amor, últimosritos, ambos editados por Anagrama.

«El cuerpo histérico» y «el fuera del cuerpo» son conceptosque precisan seguramente un mayor desarrollo, pero loslímites y la intención del presente trabajo habrían sido des-bordados, necesitaba, sin embargo, servirme de ellos paradar claridad a la exposición. Este desarrollo lo pueden



encontrar en los cursos psicoanalíticos de Jacques-AlainMiller; sobre el «cuerpo histérico» en el capítulo XX de Laexperiencia de lo real en la cura psicoanalítica y sobre elfuera del cuerpo en el capítulo XVIII de El partenaire-sín-toma.

Por último, tuve la tentación de comentarles un cuento enverso de Voltaire, «Lo que agrada a las damas», que si bientiene relación con el tema que nos ha ocupado, se desviabaconsiderablemente del eje del mismo. No obstante igualsugiero su lectura. Lo encontrarán en una admirable ediciónde Siruela bajo el título Cuentos completos en prosa y verso.

La invención de las psicosisordinarias(*)

Autora

Carmen Ribés

Agradezco a la Secretaría del Campo freudiano por habermedado la oportunidad de participar en este intercambio, tanfructífero para mí y de compartir mesa con acompañantestan destacados del mundo de la psiquiatría.

1. Introducción. Psicosis normalizadas / psicosisordinarias.

En su libro «Estudios sobre las psicosis» y en el capítulo quelleva por título «Psicosis actuales», José Mª Álvarez propo-ne, a los fines de ordenar su exposición, la distinción de laspsicosis en dos grandes grupos: las psicosis clásicas y laspsicosis normalizadas.

El grupo de las psicosis clásicas estaría formado por esasgrandes categorías de la psiquiatría clásica descriptiva quese superponen y entrecruzan según los autores y las escuelaspero pueden agruparse, por una parte, en demencia precozy/o esquizofrenias, en formas delirantes y alucinatorias de laparanoia por otra y, por último, la locura maniaco-depresiva,delirante o no.

Al grupo de las psicosis normalizadas también le busca unagenealogía en los autores clásicos pero, si no he entendidomal, resulta bastante más difícil de precisar según esos mis-


. Conferencia leída en las I Jornadas sobre las Psicosis «La Otra Psiquiatría yel Psicoanálisis», que tuvieron lugar en la Facultad de Medicina de Granadalos días 30 y 31 de mayo de 2008 junto a los Doctores Fernando Colina y JoséMª Álvarez.

mos criterios clásicos; de manera que –cito textualmente–«dando la espalda a las experiencias más singulares de cadasujeto», esa clínica «se extiende en términos imprecisos(esquizoide, paranoide, trastornos de la personalidad etc…)»que ponen de manifiesto «las líneas de fractura de la noso-grafía clásica» y resaltan «las dificultades para dar cuenta deaquellos cuadros alejados del tipo perfecto»1.

Esas psicosis normalizadas indican la presencia sutil y redu-cida de experiencias calificables de psicóticas frente a losfloridos cuadros de las grandes psicosis. Se trata de psicóti-cos «normalizados» cuyas vidas transcurren sin contratiem-pos sobresalientes y, por lo general, dentro del ambientefamiliar y laboral.

Psicosis «invisibles», las llama, difíciles de detectar enausencia de signos evidentes, evoluciones predecibles odeterioros intrínsecos. Locos que no lo parecen porque seexpresan con lucidez («locuras lúcidas», invoca J. Mª Álva-rez), «locos en sus actos más que en sus palabras». Lo que,por otra parte y de pasada, hace ver la importancia que seconfería desde antiguo a los trastornos de lenguaje en eldiagnóstico psiquiátrico de las psicosis.

En resumen, que las psicosis normalizadas (denominaciónque él propone) se entroncan, por una parte, con formas des-critas ya por autores clásicos (la locura lúcida de Trénat porejemplo) y, por otro, con las formas más «modernas» ymenos precisas que parecen continuarse en los trastornos dela personalidad, en los llamados border-line e incluso en los«trastornos límite de la personalidad» del DSM IV.

Mientras que las grandes psicosis psiquiátricas le parecen aJ. Mª Álvarez coincidentes con lo que llama «la teoría de lasestructuras» de J. Lacan, las psicosis normalizadas distan decorresponderse, según él, con lo que, a partir del año 1999,se ha dado en llamar en el Campo freudiano «psicosis ordi-narias»2, que es el título que a mí me propusieron y bajo elque me comprometí a hablar en este foro.


La invención de las psicosis ordinarias

1Alvarez, J, Mª. Estudios sobre la psicosis. Ed. AGSM. la Otra psiquiatría,2006, pp. 86-87.2Íbid., p. 92

2. Psicosis ordinarias. Un problema práctico

Es conocida la reserva de Freud frente al tratamiento psico-analítico de la psicosis. Se fundamentaba en su propia teoríadel narcisismo. Pues en tanto el mecanismo psicótico con-sistiría en buena medida en la retracción de la carga libidi-nal del objeto al yo (autismo o autoerotismo de Bleuler), nose darían las condiciones mínimas de posibilidad del trata-miento psicoanalítico. El tratamiento psicoanalítico (comopor lo demás cualquier tratamiento) tiene su fundamento enla transferencia, es decir en la «capacidad», precisamente,para investir libidinalmente a un objeto.

Pero las reservas teóricas de Freud y la propia discreción deLacan en cuanto al tratamiento psicoanalítico de la psicosis(su texto princeps lleva por título «De una cuestión prelimi-nar a todo tratamiento posible de la psicosis»), no han dete-nido el incremento, muy notable en los últimos tiempos, delnúmero de sujetos «de probable funcionamiento psicótico»,según la expresión de J.-Cl. Maleval3, que demandan trata-miento psicoanalítico, sobre todo en la práctica privada,pero también en la pública. Lo que seguramente puedehacerse extensivo a otro tipo de tratamientos, o en todo caso,de tratamientos por la palabra.

Además la coincidencia temporal, a la que nos volveremosa referir, entre el desencadenamiento psicótico y lo que lla-mamos las «entradas en análisis» (es decir, esa primera pul-sación de apertura del inconsciente que signa el inicio de lacura) en aquellos casos en que habría una ausencia de loselementos clásicos, visibles, para el diagnóstico de psicosis,inspiró la práctica de las llamadas «entrevistas preliminares»cuyo más importante objetivo era y sigue siendo el de dis-cernir la estructura (psicótica o neurótica) y la dirección dela cura que se correspondería con dicha estructura.

Es visible por lo tanto que el problema de discernir la estruc-tura psicótica en aquellos casos en que la ausencia de fenó-menos psicóticos es manifiesta, ha sido materia de trabajotradicional para el psicoanálisis de orientación lacaniana, yha dado lugar a un programa de investigación de largo reco-



3Maleval, J. Cl. Elements pour une apprehension clinique de la psychoseordinaire. En: http://w3.erc.univ-tlse2.fr/pdf/elements_psychose_ordinaire.pdf

rrido que comenzó, aún en vida de Lacan, con la aplicaciónretroactiva de sus últimos conceptos a los textos sobre la psi-cosis, muy anteriores en fecha. El propio Lacan da la guía enla nota sobre el objeto (a) que agrega en 1966 a «La cues-tión preliminar…» fechada en 1957-1958, es decir nueveaños antes.

La categoría de psicosis ordinaria es, por lo tanto, resultadode ese programa de investigación. En él han intervenidotodas las Secciones clínicas del Campo freudiano mediantela práctica de sesiones clínicas, reuniones, conversaciones,presentaciones de enfermos, etc. (En España, por ejemplo, elCampo Freudiano organizó muy recientemente una Conver-sación clínica sobre «Desinserción y Psicosis ordinaria» enBarcelona y en el pasado mes de Febrero tuvimos una Pre-sentación de enfermos en Jerez).

Pero también hay otros factores que, en relativamente pocotiempo, han tenido incidencia sobre los cambios de lo quepodríamos llamar «la subjetividad de nuestra época». Sien-do uno de ellos, y no el menor, la universalización del Dis-curso de la Ciencia que, en su aplicación farmacológica, haampliado considerablemente el campo de las psicosis en suafán preventivo, como J. Mª Álvarez señala, para mayorsolaz de los laboratorios farmacológicos.

Pero no es ése el único efecto, puesto que la administraciónpreventiva y tan generosa de los hallazgos farmacológicosno puede dejar de tener efectos también, precisamente, res-pecto de esos fenómenos clínicos que resultan necesariospara un diagnóstico certero. La aplicación preventiva deantidepresivos o antipsicóticos, por ejemplo, ¿no modificanecesariamente las manifestaciones de esa depresión o deesa psicosis?, ¿no es esa modificación lo que se pretende, laatenuación de los elementos consustanciales al trastorno?,¿pero eso no tiene como consecuencia cierta debilidad diag-nóstica precisamente, incluso la inversión del procedimien-to (se diagnostica depresión porque se han prescrito antide-presivos)? O bien se diagnostica un trastorno impreciso, deamplio espectro, y se trata –se medica por consiguiente–según ese espectro amplio (combinaciones de antidepresi-vos, ansiolíticos, neurolépticos, etc.).



No tratamos de abogar aquí por el síntoma puro de un tiem-po pasado, «ni de hacer abstracción del medicamento» sinomás bien al contrario, en todo caso, como dice P.-G. Gue-guen en su artículo «Decadencia y renacimiento de la inter-pretación»4, «los síntomas son ya síntomas modificados y elmedicamento ha entrado en la subjetividad del enfermo». Ennuestra época, que no es ya la de Lacan ni la de Freud, sinola época de la Ciencia y de las modificaciones del sujeto porel Discurso de la Ciencia, «el medicamento ha entrado en elsignificante y forma parte del universo simbólico e imagina-rio del enfermo», continúa Gueguen.

De manera que esa atenuación de la sintomatología ha con-tribuido también y de forma decisiva a la desaparición de lasgrandes psicosis, a hacer de las psicosis clásicas psicosismodestas, democráticas, dice E. Laurent en una conferenciadada en el Instituto Clínico de Buenos Aires que puedeencontrarse en Internet5, las psicosis de todo el mundo y nola de esos grandes personajes (Newton, Pascal, Rousseau,Hölderlin, Schreber, Cantor, o el recientemente llevado a lapantalla, el premio Nobel John Nash) y sus psicosis extraor-dinarias.

No es sólo una cuestión de modificación cuantitativa de losfenómenos clínicos, se trata de una modificación cualitati-va dependiente de una manera muy directa de la modifica-ción, también cualitativa, de nuestro entorno, de nuestroOtro social, del Otro del lenguaje, como diría Lacan. Esdecir, de la incidencia del Discurso científico en lo quepodemos llamar el Discurso médico, el Discurso psiquiátri-co, incluso en el Discurso del Amo (si existiera, si no fueraya Uno y el mismo con el Discurso científico) como se ponede manifiesto en la incidencia misma de la ciencia y la tec-nología en todo el sistema sanitario.

La alianza del Discurso científico con el Discurso capitalis-ta ha tenido como resultado una inversión en nuestra rela-ción contemporánea con los modos de satisfacción, con elgoce, con los goces. En lugar de inhibir, de limitar y locali-zar el goce, como era la norma en la civilización de la queprovenimos, la norma hoy día es, por el contrario, la pro-



4Gueguen, P-G. «Decadencia y renacimiento de la interpretación». Cuadernosde psicoanálisis nº 30. 2007. p 305Miller, J.-A. y otros. La psicosis ordinaria. Paidós 2006. p. 224.

moción del imperativo de goce, del impulso a gozar de losobjetos de satisfacción que el Discurso científico –tecnoló-gico– inventa para nosotros y que el Discurso capitalistafabrica a gran escala. Lo ponen de manifiesto las patologíasnuevas (y menos nuevas) que podríamos denominar patolo-gías del consumo (de drogas, por ejemplo, pero no sólo: dela alimentación, también de los objetos –móviles–, Internet,etc.). Es la moda de las adicciones, el estilo de vida adictivoal que se refiere J.A. Miller en su alocución de clausura enlas III Jornadas Pipol6. En lugar de «dime con quién andasy te diré quién eres», sería «dime qué consumes y te diré quéeres», puesto que se produce un efecto de segregación.

De manera que no es extraño que la «psicosis medicada» seauna de las acepciones posibles de las psicosis ordinarias,según el inventario que, en el momento de proponer el tér-mino en la tercera de las convenciones de las Secciones clí-nicas francesas, que tuvo lugar en 1999, hizo Jacques-AlainMiller7, Director del Departamento de Psicoanálisis de laUniversidad de París VIII, cuyo curso anual «La orientaciónlacaniana» es un punto de referencia ineludible para mí,como para tantos lacanianos y no lacanianos.

He aquí el inventario: las psicosis compensadas, las psicosissuplementadas, las psicosis no-desencadenadas, las psicosismedicadas como ya hemos dicho, las psicosis en terapia, laspsicosis en análisis, las psicosis que evolucionan, las psico-sis sinthomatizadas.

Es decir psicosis (no sé si el criterio vale para todas) en lasque se incluye como otro de sus componentes el o los facto-res de intervención sobre la propia psicosis (el tratamientoparticularmente, sea médico, psicoterapéutico o psicoanalí-tico, e incluso el del propio paciente si le atribuimos, con J.Mª Álvarez, la capacidad, incompleta seguramente, de ges-tionar su delirio, la evolución de su enfermedad). Psicosistodas ellas, por lo tanto, alejadas del modelo puro, del mode-lo clásico.



6Miller, J-A. «Hacia PIPOL IV».7Miller, J-A. y otros. La psicosis ordinaria. Paidós 2006. p. 201.

El problema, como decíamos hace un momento, es ademásde orden práctico: cómo diagnosticar la psicosis en ausenciade sus manifestaciones clínicas tradicionales. Es decir que,por una parte, se trata de articular la psicosis ordinaria a laspsicosis ateniéndonos al diagnóstico de estructura: en qué esuna psicosis. Pero, como ya dijimos, a efectos prácticos y dedirección de la cura, hay que diferenciarlas de las neurosis alas que se podrían parecer en ausencia de elaboraciones deli-rantes, alucinaciones y cualquiera otra de las manifestacio-nes clínicas clásicas, incluidos los llamados «fenómenoselementales».

Las propuestas han de ser cuidadosas para mantener la acer-tada orientación clínica, hay consenso en esto entre los auto-res consultados, «no generalizar el diagnóstico de psicosisque podría ocasionar graves perjuicios a los pacientes yarruinaría la tradicional concepción de la neurosis» dice J.Mª Álvarez en «Psicosis actuales»8 y cita, a este propósito aE. Laurent: «neurosis y psicosis deben ser distinguidas comodos polos completamente fundamentales»9.

Aunque parte del problema es también que ya no se diag-nostica neurosis salvo en psicoanálisis.

3. La experiencia enigmática

Además, según él mismo señala a continuación y nos da conello la pista que debemos seguir en ese difícil diagnóstico,«las experiencias del loco distan mucho de las que caracte-rizan al sujeto reputado de normal»10, situando en el criteriode la experiencia particular la guía del diagnóstico. Me pare-ce que podríamos estar de acuerdo en situar esa particulari-dad y centrarnos así en lo que podemos llamar con Lacan «laexperiencia enigmática» puesto que, tras su escrito sobre«Una cuestión preliminar…», Lacan lo utiliza preferente-mente al de fenómeno elemental y es el punto de partida quepropone J.A. Miller en las conversaciones clínicas delCampo freudiano.



8Álvarez, J. Mª y otros. «Las otras psicosis». Psicosis actuales. Ed. Grama.B.B.A.A 2008, p. 55. 9Laurent, E. «La psicosis ordinaria (entrevista a Éric Laurent»), Virtualia #16,febrero-marso 2007. 10Cf. Álvarez, J. Mª y otros. «Las otras psicosis». Psicosis actuales. Ed.Grama. B.B.A.A 2008.

En efecto es entonces en la experiencia del enigma, es deciren un vacío o una ausencia de significación donde debemossituar el origen de la psicosis –ordinarias y extraordinarias–y su elemento más característico.

¿Qué es el enigma? Se pregunta Miller en la primera de lasconversaciones clínicas que ha quedado reflejada en el volu-men «Los Inclasificables de la clínica psicoanalítica»11, acuyos desarrollos nos vamoa a atener en eta exposición. Y,ateniéndose a la estructura del lenguaje de la que Lacan hacela materia del inconsciente como todos sabemos, nos hacenotar en el enigma la ruptura misma de la relación entre elsignificante y el significado. No sólo la ruptura, pues elenigma pone en evidencia de manera privilegiada la propiadisyunción constituyente del significante y el significado.Disyunción que permanece velada para los sujetos no psicó-ticos. «Un significante quiere decir algo, pero el algo quequiere decir no puede ser enunciado, queda velado, falta, esinefable».

Como todos sabemos, Lacan recoge en Freud la materiali-dad del significante en el inconsciente y le aplica los princi-pios de la lingüística estructural:

S1, S2, ..., Sn s1, s2, ..., sn

Los significantes y los significados se deslizan en dos cade-nas distintas. La significación, o el significado, se fija por laacción retroactiva –temporal– de un significante sobre otro.Es decir, que no hay correspondencia unívoca significante-significado sino que es la articulación de dos significantes,en la fórmula mínima, lo que produce la significación y enuna temporalidad retroactiva: hasta que no llega al final deuna frase no se sabe lo que la frase quiere decir.

S1 S2s

«llueven ... ... chuzos de punta».



11Cf. Miller, J.-A y otros. «Los inclasificables de la clínica psicoanalítica».Paidós 1999. pp 21 y ss.

«llueven ... ... verdades primeras».

La mayoría reconoce aquí la fórmula princeps de Lacan enla emergencia del sujeto del inconsciente:

S1 S2

$

Donde el sujeto es equiparable a una significación en laestructura de lenguaje del inconsciente.

Entonces, volviendo al enigma, en el lugar de una articula-ción significante como ésa que produciría una significación,lo que se produce en defecto de esa articulación es un vacío,una ausencia, una falta de significación. Es decir, el defectode la articulación entre significantes produce la ausencia dela significación esperada. A falta de la articulación entre dossignificantes, no hay significación posible.

Según la conocida fórmula de Lacan: S1 se articula, se diri-ge a S2 y eso produce una significación, (s). Pero si esa arti-culación no tiene lugar, lo que se produce es un vacío de sig-nificación:

S1 (...), incluso S1

x

Por eso Miller sitúa el enigma en posición tercera respectode la metáfora y la metonimia . La metáfora y la metoni-mia12 son los dos modos de articulación de los significantesen el inconsciente según que esa articulación se produzcapor sustitución o por conexión, mientras que el enigma,como hemos dicho, es el defecto de articulación y de retro-acción, con el vacío de significación correspondiente, esdecir que supone la emergencia de un significante único, deun significante solo, no articulado con otro.

En lo que atañe a la psicosis, la experiencia enigmática darálugar (aunque no en todos los casos) al esfuerzo por colmarese vacío enigmático de significación. Es lo que llamamos eldelirio, el trabajo del delirio.



12Cf. Miller, Op. Cit. Pp. 21

Pero no es un vacío absoluto, continúa Miller en «Los incla-sificables...», es una falta en el lugar en que se espera unasignificación. Es decir, que cuanto menos puede desplegar-se el significado o la significación de que se trata, más seacentúa la presencia del significante único, del significanteno articulado, más presente se hace la intención de signifi-cación, el «querer decir». Cuanto menos alcanza a decirse,mayor es la seguridad de que quiere decir algo. Gradosegundo: significación de significación, dice Lacan y nos lorecuerda José Mª Álvarez a propósito de los fenómenos ele-mentales.

En lo que hemos llamado «experiencia enigmática» pode-mos aislar una secuencia temporal: el enigma propiamentedicho en primer lugar y la certeza en segundo, lo que hemosllamado «significación de significación»: que eso quieretanto más decir cuanto menos se sabe qué quiere decir13.

Miller señala en este momento el parentesco de esa certezacon la aparición de la angustia, porque la certeza no recaesólo sobre el «decir» sino también sobre el «quiere» y cons-tituye así lo que llamamos la demanda del Otro. (¿Qué quie-re?) Y, en la medida en que el sujeto se hace destinatario(¿Qué quiere de mí? ¿Qué me quiere?), comienza a perfilar-se la significación de amenaza. (¿Qué quiere si se dirige amí?)

De manera que la certeza de la significación da lugar a lacerteza de la demanda: «quiere algo de mí», aunque no sesepa qué. Y a continuación es la certeza de la falta en el Otro(¿por qué demandaría si no le faltara algo?) Algo le falta yme corresponde colmar esa falta.

Y después es a mí a quien transforma el significante enig-mático, continúa Miller: ¿qué soy yo si me corresponde col-mar la falta en el Otro? ¿Qué objeto soy para él si está en mísatisfacerlo? Y me vuelvo enigmático para mí mismo; yosoy ese significante enigmático que, en el culmen de la ela-boración delirante, se resolverá como «la mujer de Dios» o«la hija del Rey».



13Cf. Miller, Op. Cit. Pp 21 y ss.

«Convertirse en la mujer de Dios» es lo que llamamos unametáfora delirante y en este caso concreto una metáfora clá-sica, célebre, puesto que corresponde a un psicótico célebre,el Presidente Schreber cuyas «Memorias de un neurópata»han pasado a la celebridad. Una metáfora extraordinaria quese corresponde con una psicosis extraordinaria. Suelen sermás modestas las metáforas de las psicosis ordinarias.

En todo caso, una vez producida en el trabajo del delirio, lametáfora delirante tiene como resultado lo que llamamosuna «estabilización»: da respuesta al enigma inicial, estabi-liza al sujeto y estabiliza el delirio, el trabajo delirante, sientendemos por él la reacción que, ante la irrupción del sig-nificante enigmático y la rotura de la cadena de los signifi-cantes, trata de restablecerla a continuación, trata de restituirel sentido al significante del enigma.

Examinemos un momento esa metáfora delirante, «hacersela mujer de Dios», para distinguir en ella dos elementosimplícitos en los que me parece que podemos estar de acuer-do: Por una parte que confiere a su destinatario, el Presiden-te Schreber, una identidad, que tiene una función de identi-ficación, podríamos incluso decir una función de denomina-ción (al modo en que se nombra a alguien por la relaciónsimbólica que lo determina: «es la mujer del juez»). Por otraparte, aísla una función de goce o, por mejor decir, permiteun atisbo sobre el objeto del que se trata en el goce del Pre-sidente Schreber: («convertirse en la mujer…»). En esos doselementos podemos reconocer lo que llamamos el par orde-nado (S1, a).

4. La metáfora paterna. El Nombre-del-Padre

Como J. Mª Álvarez señala en su libro, y ha relatado aquí, elmecanismo fundamental en el origen de la psicosis, según elpsicoanálisis lacaniano, es lo que conocemos como forclu-sión del significante del Nombre del Padre. Mecanismo éste,el de forclusión, que Freud, aún sin desarrollarlo, diferen-ciará de la represión, mecanismo neurótico mucho másextendido.

Fue Lacan quien dio a la forclusión todo su alcance en lacausalidad de la psicosis. Y consiste, si nos atenemos a unplano puramente pragmático, en la ausencia de un signifi-



cante primordial para la constitución de la futura estructurasubjetiva, la ausencia del significante que hace posible quese constituya esa estructura de retroacción que encadena lossignificantes y permite la emergencia de los significados ylas significaciones.

Es el significante «hipotético» del Nombre-del-Padre. Y eshipotético porque sólo por hipótesis podemos suponer unsignificante que, inaugurando la cadena de significaciones,sea su referente final impidiendo el deslizamiento continuode los significados. Cuando no hay psicosis esa estructura seordena conforme a lo que en el psicoanálisis lacaniano lla-mamos «la metáfora paterna» haciendo coincidir la estruc-tura subjetiva con la estructura del lenguaje.

Ahora bien, podemos reconocer en la metáfora paterna laformalización que Lacan hace del Edipo freudiano. Lamayoría de nosotros sabe que, conforme a su ambición deformalizar los conceptos psicoanalíticos fundamentales,Lacan abandonó el estatuto mítico del Edipo para abstraerloen una fórmula que lo liberara de los múltiples sentidos queel paso del tiempo y las diversas escuelas psicoanalíticas lehabían conferido.

Esa formulación metafórica del Edipo consiste efectivamen-te en la articulación de dos significantes primordiales, laarticulación del significante del Nombre del Padre (NP) conel significante del Deseo de la Madre (DM), articulación queproduce, conforme hemos visto hasta ahora, una significa-ción nueva:

NP DM DM x

No podemos detenernos lo suficiente para detallarlo contodo cuidado pero creo poder apelar al conocimiento quecon seguridad tienen de la teoría psicoanalítica para decirque esa articulación significante induce, en el sujeto infantil,una significación particular: la significación fálica, signifi-cación de deseo, sexual sin duda. Es decir que la introduc-ción del significante del padre tiene por efecto, por uno desus efectos, encauzar ese goce genérico y difuso de que sinduda es asiento el cuerpo del niño, en el carril fálico (por uti-lizar el mismo símil que J. Mª Álvarez en el libro que hemosmencionado).



La fórmula de la metáfora, tal como la hemos escrito, nopermite verlo del todo, lo oculta en cierto modo. Se ve mejorsi lo escribimos conforme a la estructura retroactiva segúnlos términos que utilizábamos: DM en S1, NP en S2 y la sig-nificación fálica en el lugar de la significación (o del $)como significado al sujeto:

DM NPs(ϕ)

Es decir, que tiene consecuencias en la estructura subjetivay que, además, incluye en ella al cuerpo, en cuanto sede delgoce (el goce es siempre del cuerpo) en tanto se le provee deuna estructuración y una subjetivación a la que no es ajena-por otra parte la vía del espejo, la fase del espejo en la queno nos vamos a detener más que para decir que supone launificación de la percepción fragmentaria del cuerpo propiobajo la forma ideal de la imagen del cuerpo.

Me excuso por decir cosas que todo el mundo sabe pero meparece necesario para hacer ver que, si no interviene el sig-nificante del NP (puede ocurrir por variadas razones que novamos a detallar y es a lo que llamamos forclusión), si lametáfora paterna no se efectúa, el niño permanece confron-tado precisamente a un significante enigmático, al signifi-cante enigmático del Deseo de la Madre:

DM x

Es decir que encontramos la experiencia enigmática en elcorazón mismo de la metáfora paterna, como un momentoprimero, previo, de la metáfora.

Siendo enigmática la significación del Deseo de la Madrepara el niño (¿Qué quiere? ¿Qué quiere ella? ¿Qué quiere demí?) la articulación con el significante del Nombre del Padre(el padre en su dimensión simbólica) hace posible una sig-nificación allí donde antes había un enigma. Induce la signi-ficación (fálica) para el Deseo de la Madre que disuelve elenigma y su posible efecto conmocionante, incluso amena-zante para el niño (puesto que si quiere otra cosa no es exac-tamente él lo que ella quiere).



Como dije hace un momento, si esa sustitución significanteno se produce, si el Nombre del Padre es inoperante y lametáfora paterna no se efectúa, el sujeto permanece con-frontado al efecto enigmático de ese significante que no seencadena con otro.

5. Forclusión del Nombre-del-Padre.

Por eso dice Miller14, citando al Lacan del Seminario III,que el sujeto psicótico está en una relación directa con ellenguaje en su aspecto formal de significante puro (sin sig-nificado):

DM S1x x

Respecto de ese significante puro, el sujeto psicótico puedehacer el esfuerzo por colmar el vacío de significación, dandolugar a la invención de un sentido nuevo, un sentido parti-cular, al que llamamos delirio en su exponente mayor, en suversión extraordinaria, supliendo la metáfora paterna conuna metáfora delirante. En el caso de las psicosis ordinarias,dice Miller, se trata de pequeñas invenciones, invencionesmodestas, una pequeña identificación por ejemplo, muylejos seguramente de la «mujer de Dios». J. Mª Álvarezalude a ellas someramente en su libro, pero se trata en resu-men de soluciones que logran un abrochamiento, un engan-che, significante suficiente sin recurrir al delirio.

El término de «invención» delirante se justifica frente a lasolución nada inventiva, nada creativa sino más biencorriente, más bien estándar, de la metáfora paterna. Laintroducción del significante del NP vigente, a mano, ennuestra cultura aunque cada vez menos en razón de un decli-ve que las condiciones sociales de las que hablé antes facili-tan, sólo permite creaciones poco imaginativas, normales,poco creativas en realidad si pensamos en lo extendido(incluso caricaturizado), del llamado complejo de Edipo.



14Miller, J.A. «La invención psicótica». Cuadernos de psicoanálisis nº 30

Aunque, si invertimos la perspectiva, si lo pensamos unmomento, si pensamos la metáfora paterna en su sentidonaciente como la elaboración de la respuesta, la atribuciónde sentido al enigma del deseo de la madre, es el Edipomismo lo que se convierte en un delirio. Sólo que generali-zado, normal, cultural e inconsciente (de lo que carece elpsicótico). Y es verdad que para que un delirio sea deliriotiene que ser único, tiene que no hacer vínculo, lazo social.

De manera que la confrontación con el significante del enig-ma está presente no sólo en la experiencia psicótica sinotambién en la neurótica sólo que en ésta resulta inmediata-mente taponada por la aparición del sentido estándar, comoya hemos dicho.

Pero encontramos presente también esa confrontación en laentrada en análisis en tanto, en la mayoría de los casos, esaentrada se produce en relación con una demanda de signifi-cación a propósito de un síntoma (un fenómeno, un encuen-tro) cuya significación permanece desconocida, enigmáticapara el sujeto y, por las razones que hemos explicado, lehace suponer sin embargo que esa significación existe. Enesa similitud de estructura encontramos la razón que haceposible el desencadenamiento psicótico a la entrada en elanálisis de que hablamos en un principio.

La experiencia enigmática no es el único fenómeno reputa-do de psicótico que podemos encontrar en el corazón de lanormalidad, está también el estadio del espejo y determina-dos fenómenos, o determinadas relaciones con el lenguajeque quizás podamos ver más extensamente.

6. La invención de las Psicosis ordinarias

A la psicosis ordinaria, en tanto psicosis, hemos de atribuir-le su mecanismo etiológico –si me permiten utilizar este tér-mino médico– de forclusión del NP. Es decir, que por defec-to del NP, el sujeto permanece confrontado a un significan-te que no se articula con otro, un significante único, solo,enigmático, como hemos dicho: S1/x. Y nos atenemos así alo que llamamos clínica discontinua. Pero permanece tam-bién confrontado a un deseo, sería mejor decir al goce (pues-to que el deseo es ya resultado de la domesticación del goce,es ya efecto de la metáfora paterna) caprichoso, de la Madre.



Queremos decir caprichoso en el sentido de arbitrario entanto que permanece sin significación para el sujeto.

Pero, frente al esfuerzo delirante de las psicosis clásicas pararemediar esa falla forclusiva, en las psicosis ordinarias setrata de encontrar una solución («un apaño», como ha dichoFernando Colina quizás en otro sentido) que articule, queanude, que permita el tratamiento de los distintos factores enjuego. Una solución que permita fijar el punto de retroacciónsignificante, detenga la significación, le dé un anclaje –fáli-co o no– y al sujeto una identificación; que ate igualmenteel cuerpo a la cadena significante, al lenguaje y, por último,que produzca una detención, un «encarrilamiento» del goce(que no tiene forma sino sólo sustancia) a la «forma» delcuerpo por la vía del estadio del espejo.

En definitiva, que haga posible el abrochamiento de losregistros constituyentes del sujeto que Lacan aísla en lo Ima-ginario, lo Real y lo Simbólico (en definitiva, lo que llama-mos un sinthome).

Y, puesto que ese abrochamiento no se hace con el elemen-to más común, disponible para todos en principio, según nosprovee nuestro medio cultural, nuestro Otro social, paradecirlo en términos de Lacan, sino que se hace de una formaparticular, propia a un sujeto particular, sin recurrir a los dis-cursos establecidos, podemos catalogarlo de «invencio-nes»15 para acentuar su carácter creativo, para liberar a esaspsicosis ordinarias del registro deficitario en que el régimende la forclusión las mantiene.

Esas invenciones suplen, por lo demás de forma incompleta,reúnen las características eficientes del NP que las efectúatambién de forma incompleta.

Se trata, como hemos dicho, de anudamientos inéditos y sin-gulares –invenciones– que permiten el tratamiento particu-lar de las emergencias particulares de goce y de significa-ción con elementos propios a un sujeto en ausencia de la dis-ponibilidad, en su caso, del significante del NP por razonesque seguramente podríamos localizar en su estela familiarpero que globalmente tienen que ver con el declive mismode esa función paterna en la sociedad en la que vivimos.



15 Miller, Op. Cit. p. 63

Es decir, que el sujeto logra «reconstruir» la metáfora pater-na (en ausencia de significante del NP) por sus propiosmedios, o logra trabajar con lo que queda, o logra recons-truir, de ella.

7. La estructura del discurso. El «aparato de goce»

Vamos a reconstruir ese verdadero «aparato», como llamaMiller a la metáfora paterna, siguiendo el razonamiento de«Los inclasificables...» y teniendo en cuenta sus dos ver-tientes.

Me excuso por repetir esto. Vamos a tratar de ver otro planode las cosas.

El efecto del NP da la clave de la significación desconociday la da como significación fálica, decíamos, produce laemergencia de la significación fálica. Es la vertiente signifi-cante.

Pero además del efecto de identificación de que provee alsujeto, la metáfora paterna tiene una incidencia libidinal16,es la segunda vertiente: localiza el goce enigmático, lo fijaen términos de significación fálica pero aísla, despeja tam-bién, un goce no fálico, («goce del cuerpo») un goce queescapa, que no es reductible a esa significación.

S1 (DM) S2 (NP)

s(ϕ) // a

significación fálica // goce no fálico

En tanto engancha esas dos vertientes, el goce y el signifi-cante, el goce y el lenguaje, podemos equiparar la metáforapaterna a un síntoma puesto que precisamente dar al goce untratamiento significante resume la consistencia del síntoma,en su sentido más amplio, el que incluye un sentido ignora-do y un goce ignorado. El primer aparato del síntoma, diceMiller; aunque después se corrige y sitúa ese primer aparatosintomático en la fase del espejo17.



16 Cf. Miller, J.-A. «Los Inclasificables…», loc. cit., p. 33417 Cf. Miller, J.-A. Op. Cit. pp. 334-335

Pero lo que verdaderamente me interesaba señalar, con estautilización de la fórmula de la metáfora paterna es que, unavez desarrollada por completo, podemos reconocer en ella lafórmula lacaniana del Discurso del Amo.

S1 S $ // a

En tanto que resultado eficiente de la metáfora paterna, eldiscurso del Amo es el Discurso mismo del inconsciente.

El discurso del Amo, en la teoría de los discursos que Lacanelabora a partir del Seminario «El reverso del psicoanálisis»es, como todos ustedes saben, la matriz de los otros discur-sos, la matriz por lo tanto del vínculo social en sí mismo.Los cuatro discursos de Lacan teorizan las distintas formas–cuatro– con que, en su opinión, nos las vemos con laestructura del Otro en su dimensión de lenguaje, en sudimensión de lazo social.

Se siguen de todo lo expuesto algunas consecuencias que nopodemos desarrollar por completo para no extendernos más.Pero nos da un atisbo, por ejemplo, de en qué sentido diceMiller que el lazo social mismo es un síntoma; es el síntomaque el sujeto construye.

Pero lo que por ahora nos interesa más es la condición de«fuera de discurso» que se desprende de manera directa delhecho de la no articulación significante de la metáfora pater-na, es decir del hecho de que el discurso del inconsciente nose constituya conforme al Discurso del Amo, Incluso que nose constituya en absoluto como inconsciente ni como dis-curso (de lo que atestigua la propia psicosis y expresamoscuando decimos: «inconsciente a cielo abierto», o «desabo-nado del inconsciente»). Los trastornos de lenguaje, cuyaausencia aparente forma parte comúnmente del diagnósticode psicosis ordinaria, podrían hacerse más visibles en elmarco más apropiado del «fuera de discurso», por ejemplo.

Esa extraterritorialidad del discurso se traduce igualmenteen las dificultades del lazo social, y acaba por ser el másseñalado por el conjunto de autores de los elementos carac-terísticos de las psicosis ordinarias. La dificultad, la preca-riedad con que el sujeto se sostiene en la identificación a lasposiciones respectivas (de amo o de esclavo, de padre o de



hijo, de jefe o de subordinado, etc), según las funcionessociales sujetas a cada discurso o según la modalidad delanudamiento que le permita el enganche al discurso en cues-tión.

8. Psicosis ordinarias. Elementos diagnósticos

Ya dijimos en principio que el problema diagnóstico de laspsicosis ordinarias se refiere a las psicosis no desencadena-das (o compensadas), por un lado, y a las neurosis por otro.Las psicosis clásicas (que se manifiestan según los fenóme-nos clásicos, aunque sean cada vez más infrecuentes por losmotivos a los que aludíamos al principio), son relativamen-te fáciles de diagnosticar.

Como decíamos también al principio, señalando el factor dela intervención sobre la posible estructura psicótica (espe-cialmente el factor terapéutico farmacológico o psicotera-péutico sobre todo), el de psicosis ordinarias es un términooperativo que permite discernir mejor los rasgos que puedenconducir a un diagnóstico de psicosis. Hemos señalado tam-bién la importancia que este aspecto cobra en la práctica psi-coanalítica.

Los últimos aspectos señalados, en particular la condiciónde «fuera de discurso» nos dan el «estilo», por así decir, delos signos a que atenernos.

a) Desenganches

Veamos en primer lugar esa extraterritorialidad, lo quedenominamos «fuera de discurso», en lo que atañe al víncu-lo social. Los mencionados volúmenes de Los inclasifica-bles... y La psicosis ordinaria trazan el camino que vamos aseguir según indicaciones precisas aunque diseminadas en ladisertación en ellos seguidas.

Así por ejemplo, frente al desencadenamiento clásico conrupturas marcadas que señalan un «antes y un después» enla vida del sujeto, se señala más bien la desconexión, o lasdesconexiones, sucesivas o no, del Otro, del medio socialdel sujeto. Lo que se ha dado en llamar «desenganches», yatañen a la flexibilidad de los anudamientos, de los quehemos hablado largamente, que aseguraron el abrochamien-



to y mantuvieron la conexión entre los aspectos que la metá-fora paterna mantenía conectados (lo simbólico, el lenguaje,el cuerpo y su imagen y el goce).

El término de «desenganche» es, en cierto modo, una actua-lización del concepto de desencadenamiento en una clínicaque no se orienta exclusivamente por la presencia o no deloperador Nombre-del-Padre, sino que se corresponden,como hemos dicho, con puntos de abrochamiento (o puntosde basta, de capitón) que responden a una «invención» par-ticular18.

Se trata entonces de una noción operativa en aquellas formasclínicas a las que nos hemos referido, las psicosis ordina-rias, que no presentan desencadenamiento, en el sentido clá-sico, o presentan variantes tan considerables que llegan ahacerlo simplemente indetectable.

Las posibilidades de tratamiento se incrementan si la orien-tación clínica es la de localizar lo que, en un momento dadoproduce un «desenganche», puesto que permite detectarretroactivamente el elemento, o el «aparato», según decía-mos antes, que abrochaba, que enganchaba, los registrosReal, Imaginario y Simbólico del sujeto para así orientar eltratamiento hacia un posible nuevo «enganche»19.

Así, la orientación clínica es, por lo tanto, la de detectar losposibles desenganches de la familia, del entorno, de las rela-ciones sociales, es decir de las distintas manifestaciones delOtro social que se ponen de manifiesto (como se detalla enLos inclasificables...20) en fenómenos de errancia o de ais-lamiento masivo, cambios drásticos y sin lógica en la vidadel sujeto (abandono del estudio, del desempeño profesio-nal, separaciones familiares sin motivos localizables, etc.),patologías todas ellas, según se observa, del lazo social.Manifestaciones, por lo tanto, del «fuera de discurso» en suvertiente de «vínculo social».



18Miller, J.-A. y otros. «La psicosis ordinaria». loc. cit. pp 18 y ss.19 Íbid., p. 18.20Miller, J.-A. y otros. «Los Inclasificables…», loc. cit. p. 339

b) Trastornos del lenguaje

Igualmente la relación con el lenguaje parece explicarsemejor por medio de la noción de «fuera de discurso» que porlos trastornos del lenguaje en sentido estricto21. Incluso sihubiera unanimidad en cuanto a qué se considera trastornodel lenguaje más allá del clásico neologismo o de los fenó-menos xenopáticos.

Me parece, incluso, que es ese aspecto de vínculo que impli-ca la noción de discurso, lo que subyace a la expresión queutiliza J. M. Álvarez al decir que los «psicóticos normaliza-dos» según su expresión, los psicóticos ordinarios según eldesarrollo que aquí venimos haciendo, «se sitúan fuera de laórbita del sentido compartido»22.

Se trata efectivamente, en estos fenómenos de lenguaje, deusos neológicos de palabras corrientes (en lugar de verdade-ros neologismos) y, en general fenómenos que se sitúan pre-ferentemente en el plano de la significación. Se trata portanto del «acento de singularidad», es decir, del peso relati-vo de determinadas palabras, más bien que de fenómenosobjetivos y observables como tales. De hecho, tal comoLacan señalara en «Acerca de la causalidad psíquica»23 y sedetallan en La psicosis ordinaria.

Pero lo que me parece importante señalar en el «fuera dediscurso» que atañe a la estructura del lenguaje es que elsujeto se las ve ahí con lo que llamábamos antes el signifi-cante puro, el significante sin articular, es decir y eso es loque significa puro, que se las ve ahí con la dimensión de unlenguaje sin estructura, previo a la estructura de discurso, loque lo mantiene efectivamente «fuera de la órbita del senti-do compartido».

Y ése es el verdadero «uso particular» o acento de singula-ridad que ha de detectarse. Un uso del lenguaje que va pordebajo de la norma social. Se trata de localizar el peso de loque Lacan llamaba lalengua, el lenguaje previo a esa opera-ción de dominio que impone la estructura del discurso. Esta-



21 Cf. Miller, J.- A. «La psicosis ordinaria», loc. cit., p. 237.22Álvarez, J. Mª y otros. «Las otras psicosis». Psicosis actuales. Ed. Grama.B.B.A.A 2008. p. 5823Lacan, J. «Acerca de la causalidad psíquica». Escritos. p. 158. Citado en«La psicosis ordinaria» p. 207 y 213.

mos, por lo tanto, en la otra versión del desenganche delOtro, ahora del Otro del lenguaje.

También aquí se pierde la perspectiva discontinua entre neu-rosis y psicosis, como señalé al principio de esta exposición.

Me parece que puede verse en los esquemas que, en tantonos atenemos al «fuera de discurso», el sujeto permanececonfrontado a ese significante (S1), en el que localizábamosdespués el significante DM; el lado materno, por así decir,de la metáfora. Si es que se produce efectivamente la articu-lación metafórica y la estructura que se impone de ella.

De no ser así, permanecemos en el nivel de lo que podría lla-marse, con toda propiedad, la lengua materna. Un nivel dellenguaje en el que no se trata de la comunicación sino «deun plano en el que nadie le da a una palabra el mismo senti-do que otro sino que cada cual tiene su lengua» hecha deinvestimientos singulares, de resonancias particulares, dehomofonías (infantiles o no) como se dice en el volumensobre La psicosis ordinaria24.

Una suerte de «psicosis nativa», según la expresión deMiller, en la que el funcionamiento del lenguaje tiene siem-pre una dimensión de lengua privada. Creo que es quizás alo que J. M. Álvarez llama «tener con el lenguaje una rela-ción más real, menos metafórica».

c) Fenómenos del cuerpo

Vamos ya a ser breves porque estamos cansados.

Sólo diré, en primer lugar, que hay también una dimensiónde enigma en el cuerpo. Se puede ver muy claramente en losfenómenos de conversión pero se puede ver también en cier-tas psicosis clásicas, extraordinarias, como la esquizofrenia.

La esquizofrenia nos presenta de la manera más ampliada,más extraordinaria, el hecho de que el cuerpo puede volver-se enigmático para un sujeto. Y cómo se hace preciso«inventarle» un funcionamiento, un discurso original (en el



24 Cf. Miller, J.-A. y otros «La psicosis ordinaria», loc. cit. pp. 289 y ss.

sentido de particular) que lo unifique y lo sostenga por fueradel discurso del Amo que, en el caso de la psicosis, no alcan-za a reglamentarlo, nos señala Miller en «La invención psi-cótica»25.

La disgregación esquizofrénica nos remite inmediatamenteal cuerpo fragmentado, a la regresión tópica al estadio delespejo. No es el caso de la psicosis ordinaria naturalmentepero nos permite un atajo para situarnos inmediatamente enel problema. La regresión al estadio del espejo es siempreuna posibilidad en el caso de sujetos psicóticos por la ausen-cia, o por defecto del «aparato del síntoma», de la simboli-zación, de que hablábamos hace un momento.

Pero se trata más bien, en las psicosis ordinarias, de trastor-nos que se sitúan menos en fantasmas de fragmentación cor-poral que en el plano del doble o del semejante (rivalidad,aborrecimiento del otro, o transitividad, enganche al seme-jante por vía de lo imaginario etc.)

Igualmente otros fenómenos acentúan en mayor medida eldesinvestimiento libidinal o la separación del yo y el ego26,que detecta Lacan en ese «abandono del cuerpo» del caso deJoyce o del caso célebre de Deffieux en «Los inclasifica-bles...».

Y es lo que puede decirse también respecto al propio ejerci-cio de la sexualidad, tan perturbado en las psicosis extraor-dinarias y que, en las ordinarias pueden manifestarse confenómenos más discretos, a veces incluso como una simpleausencia del deseo sexual.

Muchas gracias.



25Cf. Miller, J.-A. «La invención psicótica». loc. cit. pp. 56 y ss.26Cf. Maleval, J.Cl. Op. Cit.

Casos clínicos

La niña diez no traga más: un caso deanorexia para ilustrar nuevamente

tratamientos combinados

Autoras

Marisol Filgueira Bouza. Doctora en Psicología, Especialista en Psicología Clínica,Psicoterapeuta. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica,Hospital Marítimo de Oza. A Coruña.Belén Barajas Iglesias, Sara Tello Ruiz. Alumnas de Practicum. Facultad de Psicología. Universidadde Santiago de Compostela.

Correspondencia:

Marisol Filgueira Bouza. Unidad de HospitalizaciónPsiquiátrica. Hospital Marítimo de Oza. Xubias de Abaixos/n. 15006 La Coruña. Tf. 981 178174. Fax: 981 [email protected]

Resumen

Se trata de un caso clínico de Anorexia Nerviosa donde serealizan evaluaciones e intervenciones a nivel individual,grupal y familiar en régimen de hospitalización, integrandotécnicas de distintos enfoques de psicoterapia: psicoanálisis,psicodrama, terapia mediante la escritura, terapia narrativa-constructivista, terapia cognitivo-conductual, técnicas gráfi-cas, EMDR, terapia ocupacional y psicofarmacología.

Palabras Clave

Anorexia Nerviosa, Psicoterapia Integrativa.

295Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008

Abstract

A clinic case of an inpatient with Anorexia Nervosa is reported whereassessments and interventions at multiple levels (individual, group,family) are implemented, integrating techniques from differentapproaches: psychoanalysis, psychodrama, writing, constructivist-narrative therapy, cognitive-behavioural therapy, graphic techniques,EMDR, occupational therapy and psychopharmacology.

Key-Words

Anorexia Nervosa, Integrative Psychotherapy.

Introducción

En trabajos anteriores hemos discutido casos «donde se rea-lizan evaluaciones e intervenciones a nivel individual, gru-pal, familiar y de pareja en régimen de hospitalización»(Filgueira Bouza, M.S. et al., 2002), y se ilustra el tratamien-to «con técnicas procedentes de distintas escuelas: psicoaná-lisis, psicodrama, terapia narrativa-constructivista, terapiacognitivo-conductual, terapia del duelo y psicofarmacolo-gía», defendiendo «la eficacia, la posibilidad y la necesidadde utilizar, en un mismo proceso de intervención, técnicasprocedentes de distintas escuelas, para adaptarse a las carac-terísticas del caso y a cada fase del tratamiento. De ahí queel abordaje utilizado se considere Psicoterapia Integral»(Filgueira Bouza, M.S., 1999).

En el siguiente caso, defendemos los mismos planteamien-tos. Queremos, además, llamar la atención sobre la utilidadde determinadas técnicas explicadas y desarrolladas en eltexto, así como la relevancia del Enfoque Psicosomático, laTerapia Psicocorporal y la intervención-centrada-en-el-clien-te en la práctica clínica (Filgueira Bouza, M.S., 2006). Einvitamos a la necesaria reflexión sobre la formación enPsicoterapia en los programas de prácticas universitarias yde formación especializada, tema que deberá ser discutido enotro espacio.

Biografía

- Datos de identificación:

Mujer de 17 años, estudiante de 1° de Bachillerato y residen-te en medio rural. - Resumen

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La niña diez no traga más: un caso de anorexia para ilustrar nuevamentetratamientos combinados

Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008

Es la primogénita en una familia de dos hermanas, padresseparados. Aproximadamente desde los 5-6 años vive con laabuela materna (viuda y pensionista), más adelante se incor-pora su padrino (primo de la abuela) a esta unidad de convi-vencia por motivos de salud (hasta entonces vivía con su her-mano, ambos solteros). El abuelo paterno, emigrante enAlemania, falleció de cáncer (después de retornar a Españapero antes de que la paciente naciera). La madre es AuxiliarAdministrativa, trabaja por las tardes y reside muy cerca deellas con su hija menor (3 años más joven que la paciente).También muy cerca viven la hermana de la madre, con sumarido e hija, que regentan un bar dentro de la propiedadfamiliar. El padre de la paciente regenta una granja en unalocalidad próxima, donde reside la familia paterna. Lapaciente se mantiene en relación aceptablemente buena contodos los miembros de su familia pero éstos se encuentrantodos distanciados entre sí por diferentes circunstancias.

- Historia personal y familiar

La paciente nace en julio de 1990, en el seno de una familiadesunida: su madre tiene enfrentamientos y problemas derelación con su propia madre, con su hermana y cuñado, ycon su pareja (padre de la paciente), quien a su vez tambiénha roto relaciones con su familia directa.

La madre de la paciente se crió con su madre, hermanamayor y abuelos. El abuelo materno de la paciente emigró aAlemania y allí mantuvo una relación extraconyugal con otramujer. Culpó a su esposa de esta circunstancia, por no haberquerido acompañarle en su viaje (ella optó por quedarse consu familia de origen). Regresó, presionado por la mujer,cuando sus hijas ya eran adolescentes, y sus relaciones fue-ron muy difíciles, con enfrentamientos constantes, agresio-nes y maltrato psicológico; a día de hoy, la madre de lapaciente culpabiliza a su madre (abuela de la paciente) de noprotegerla y defenderla de su padre. Con su hermana (tía dela paciente) se lleva mal por celos desde niñas (la considera«una trepa») y discrepancias por repartos de bienes familia-res en la edad adulta.

El padre de la paciente se distanció de su familia, tambiénpor problemas con la repartición de propiedades familiares ydinero.

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El padre y la madre de la paciente han llevado siempre unarelación conflictiva, con múltiples separaciones, que siempreintentaba reparar la madre, hasta su ruptura definitiva enfebrero del 2006. Ella refiere que su marido nunca se ha res-ponsabilizado de la familia, ni siquiera económicamente. Lapaciente ha revelado sospechas de maltrato entre sus padres(llegando a confirmar la madre una denuncia y un procesojudicial), y se siente ignorada por su padre, por quien nomuestra ningún interés (es más, prefiere no mantener con élninguna relación a pesar de que la madre procura que conser-ven el contacto). Sí conserva la relación, aunque escasa, conla familia paterna. La madre tiene mala relación con su fami-lia política (les considera interesados), especialmente con sucuñada (tía paterna de la paciente) cuando intenta alguna ini-ciativa en el cuidado de la paciente desde que se declara suenfermedad.

Como vemos, los personajes masculinos de esta familia hanestado ausentes o bien son figuras periféricas, predominandola presencia y rivalidad entre las mujeres.

La abuela materna de la paciente enviuda cuando ella aún nohabía nacido y verbaliza con insistencia un gran pesar portener que vivir sola. La madre de la paciente va a dormir a sucasa para hacerle compañía, cuando ya ha iniciado la rela-ción de convivencia con su pareja (en un piso de alquilerdonde pasan el día) pero, cuando nace su primera hija (lapaciente), la va dejando cada vez más tiempo en casa de laabuela para poder dormir ella con su pareja (padre de lapaciente), ya que el rechazo que su suegra siente y manifies-ta hacia él, así como el carácter independiente de la madre yla incompatibilidad entre madre y abuela, impiden una rela-ción estrecha. Al fin la situación se estabiliza de este modo(justificándose por la necesidad de la madre de trabajar fuerade casa) y la paciente identifica la casa de su abuela como«su casa» y a su abuela como «mamá».

La prima de la paciente (10 meses mayor que ella) pasamucho tiempo en casa de su abuela (mientras sus padres tra-bajan) y se crían juntas creando un sentimiento de unidadentre ellas, «como dos hermanas pero de padres distintos»,una unidad a la que se incorpora más adelante la hermanamenor de la paciente (que también queda en casa de la abue-la mientras la madre trabaja, pero va a dormir a su casa). Enagosto de 1993 nace la hermana, que ella identifica como

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«mi hermana biológica», pasando de una pareja a un tríoinseparable, además de los perros que viven en la casa de laabuela, a los que en la actualidad considera todavía figurasclave en su vida.

Cuando la paciente cuenta aproximadamente 5 años, suabuela y su madre tienen una discusión por la repartición debienes familiares (la abuela cede terreno a su otra hija paraque instale su negocio y su vivienda evitando así que tengaque trasladarse con su familia a otra ciudad en busca de tra-bajo), tras la cual la madre de la paciente toma la decisión dellevarse a su hija a su casa como una forma de castigo a laabuela. Esto supone indirectamente también un castigo parala paciente, la cual amenaza con suicidarse como medida depresión hacia su madre, para que la deje volver a casa de laabuela. En ese tiempo, la paciente ya había visto a su madreinmersa en uno de sus episodios depresivos relacionados conlas separaciones de la pareja parental (estuvo tres años a tra-tamiento), en los cuales verbalizaba ideación suicida, res-puesta presuntamente aprendida por la pequeña, que tambiénpresenció una reconciliación entre la madre y la abuela cuan-do la primera pidió ayuda a la segunda en uno de sus peoresmomentos. Después de un año y medio, aproximadamente,la paciente vuelve a vivir con su abuela. La rivalidad entre lamadre y la abuela se mantiene hasta el momento actual, hoyfocalizada en la reivindicación del rol materno (a la madre lepesa haberlo delegado y lo quiere recuperar). La pacientepresta mucha atención al grado y tipo de comunicación entresu madre y su abuela, percibiendo cómo se modifica segúnlas circunstancias relacionadas con la enfermedad y el trata-miento.

Entre 1º y 2º de primaria (6-7 años), forja vínculos de amis-tad con un grupo de niñas del colegio que en la actualidadsigue valorando como sus mejores amigas. En general, sobreesta época guarda buenos recuerdos de los momentos com-partidos con ellas, exceptuando situaciones donde haymucha comida implicada (por ejemplo: los cumpleaños), lacual es rememorada con asco en la actualidad (seguramentees una elaboración posterior). La paciente califica a su grupode amigas como «gente ejemplar por su comportamiento».Ella siempre pertenece al grupo de las mejores de la clase,aunque se divierte presenciando las trastadas de los másrebeldes. En su relato aparecen menciones reiteradas y signi-ficativas de una de ellas, la cual ha estado relacionada senti-

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mentalmente con los tres chicos importantes para la pacien-te a lo largo de su vida, incluyendo su único novio antes delactual, un pretendiente con quien no se emparejó y un buenamigo; pero ella nunca la critica, sino que la protege ydefiende, como intenta hacer con todos los que la rodean. Nose permite malos sentimientos hacia nadie, reprime todo lonegativo, e intenta complacer a todo el mundo a su alrededor,con un alto nivel de autoexigencia. Es una «Niña Diez», asíla define su familia, ejemplar en todos los ámbitos. Ella, encambio, se siente insegura y tiene una baja autoestima. Esobsesiva, perfeccionista, necesita tener todo planificado conmucha antelación, con escasa capacidad de improvisación yadaptación a los cambios.

Aproximadamente en 1º de ESO (12 años), la pacientecomienza a refugiarse cada vez más a menudo en su habita-ción, restringiendo cualquier tipo de actividad lúdica, debidoa que quiere estudiar y su prima y su hermana entorpecen sulabor, lo que provoca que progresivamente se vayan distan-ciando más (ahora refiere que, en realidad, nunca le gustójugar). Comienza a dejar las actividades extraescolares quesiempre le habían satisfecho (natación, patinaje, esquí…)con el fin de dedicar todo su tiempo y esfuerzo a los estudios,en los cuales, desde entonces y hasta hoy en día, inclusoestando ingresada, siempre ha obtenido resultados brillantes.En esta época deja de merendar sin que su familia se decuenta debido a que piensan que come algo por las tardes ensu habitación. La paciente sólo tiene contacto social en elcolegio. Sale esporádicamente con sus amigas, más en elverano que durante el curso escolar. Sigue coincidiendo encasa de la abuela con su prima y su hermana. Si las tres tie-nen que quedarse a dormir, ella duerme con la abuela y lasotras dos en otro cuarto.

En febrero del 2006 (15 años), comienza una relación con unchico de su mismo colegio y sale algunos fines de semanacon él y/o sus amigas, probando la discoteca y el alcoholpara ponerse «contenta». Guarda muchos recuerdos agrada-bles de su novio, del cual dice haber estado completamenteenamorada y sentirse correspondida pero, hacia abril delmismo año, comienzan a surgir discusiones debidas a repro-ches de falta de atención por parte de su pareja, quien le diceque pasa más tiempo con sus amigas y no se siente ocupan-do el primer lugar en la vida de su novia, pero la relacióncontinúa.

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En esta época continúan incrementándose sus problemas conla comida, viéndose obligada a mentir a su familia y a sunovio respecto a sus hábitos alimenticios, omitiendo cadavez más cenas y restringiendo cada vez más alimentos. Elnovio intenta tomar medidas pero ella no lo permite.

Sus padres terminan su tormentosa relación definitivamentey la madre se siente arrepentida por haber dejado a la niña encasa de la abuela, por lo que cada vez se producen más for-cejeos por el rol materno; pero ya es tarde para la adolescen-te, quien identifica la casa de su abuela como su casa y a éstacomo su madre, con quien ha compartido lecho hasta los 12años de edad. Es por iniciativa de la abuela que la pacientese instala en su propio cuarto, pues dormía mal, ocupandoprimero el que fue de la bisabuela y más tarde el de sumadre.

En septiembre-octubre del 2006 (16 años), comienza 1º deBachillerato y su perro pequeño muere atropellado causán-dole una gran pena. El perro es sustituido por otro dos díasdespués, que también fue posteriormente atropellado y susti-tuido. A medida que sus afectos se deterioran, llega a mos-trarse indiferente ante los animales que le despiertan tantaternura. Sus amigas y su novio cada vez le hacen más adver-tencias sobre su alimentación, ya que la paciente evolucionainsidiosamente en su enfermedad. No obstante, parece con-servar sus vínculos, si bien congelándose progresivamentesus emociones y cayendo en el estado final de apatía y anhe-donia.

En marzo del 2007 (16 años), intentan por primera vez ella ysu novio mantener relaciones sexuales completas (anterior-mente hubo aproximaciones en las que ella no terminó deanimarse), pero no se consuman debido a que «él no pudo».Ella procura consolarlo afirmando que no le da importancia.En adelante, lo intentarán alguna que otra vez, obteniendolos mismos resultados.

Su nuevo perro muere también atropellado haciéndole revi-vir los recuerdos del anterior. Avanzan los problemas alimen-ticios, introduce cada vez más ejercicio físico y se provoca elvómito si la familia le obliga a comer, lo que desencadenacrecientes discusiones (sobre todo entre la madre y la abue-la) y alteraciones en la dinámica familiar. La tensión en la

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convivencia y la culpa que siente por lo que les está hacien-do la llevan a autolesionarse en varias ocasiones para aliviarla ansiedad.

En mayo del 2007 (16 años), su novio decide terminar larelación, explicando que se han enfriado sus sentimientospero está dispuesto a mantener una relación de amistad. Lapaciente refiere tomárselo muy bien, aunque transcurren tressemanas llenas de tristeza y malestar relacionadas con laindiferencia que él demuestra cuando se encuentran. Suembotamiento afectivo sigue creciendo. Asegura que prontosupera esta ruptura y que hoy en día no siente nada por él,que «es pasado». Su madre y su abuela opinan que le afectómás de lo que dice.

Comienza a tener problemas para respirar y visita alNeumólogo, el cual descarta enfermedad pulmonar, perocomienzan las derivaciones hasta el ingreso en la unidad depsiquiatría, el cual detallamos en los siguientes apartados.

La paciente dice sentirse apoyada por su familia y amigasdurante el ingreso, aunque a su abuela y a su padre les cues-ta entender lo que le sucede. Siempre ha intentado ayudar asus seres queridos y satisfacer todas sus necesidades, olvi-dando las suyas propias y sin emitir ningún tipo de queja,excepto en lo referente a la comida. Protege incluso a sumadre, por ejemplo animándola a centrarse en las oposicio-nes sin perder tiempo en visitarla en el hospital. Siemprehace lo posible por no incomodar a nadie.

Durante el ingreso, la dinámica habitual en su familia conti-núa. Merece destacarse que su prima discute con sus padrestrasladándose, en noviembre del 2007, a casa de su abuelapaterna (también viuda), pues con la materna nunca se llevóbien.Un acontecimiento más de enfrentamientos (entremujeres) con ausencias (de hombres) y separaciones de loshabituales en esta familia. Está mucho más presente la fami-lia materna que la familia paterna, la cual inicialmente lavisita y la llama pero termina por quedarse al margen. En elcurso de las entrevistas y las visitas, la paciente descubre «elsecreto familiar» (la infidelidad del abuelo y la mala relaciónde éste con su familia). También se desvela, al tramitar losdocumentos para el internamiento, que el padre era divorcia-do (la paciente y su hermana no lo supieron hasta ahora). Y

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descubre la culpabilidad que siente la madre por haberseseparado de ella, y sus verdaderos motivos, aunque la discul-pa.

En el hospital conoce a un paciente diagnosticado de trastor-no dismorfofóbico, 12 años mayor que ella, con quiencomienza una nueva relación sentimental que continúa en laactualidad. Esto ocurre cuando resucitan sus afectos en elproceso terapéutico y habiendo tomado conciencia de sucompulsión a sobreproteger a todo el mundo a expensas desu necesidad. También resulta llamativo que se empareje conuna persona que comparte con ella el rechazo a la autoima-gen.

Patobiografía

Antecedentes personales:

Sin interés

Antecedentes familiares:

La madre de la paciente estuvo a tratamiento por depresióndurante tres años, pasando épocas de mayor gravedad y lle-gando a presentar ideación suicida.

La hermana de la paciente parece estar iniciando un trastor-no alimentario, desde unos meses antes del ingreso actual,que ha requerido ya alguna intervención profesional.

Motivo de consulta:

El 30 de agosto de 2007 ingresa en la Unidad deHospitalización Psiquiátrica, derivada desde la consulta pri-vada de un psiquiatra, por Anorexia Nerviosa de tipo restric-tiva, que no evoluciona favorablemente en medio ambulato-rio.

Historia del episodio actual:

Los síntomas comienzan hace más de dos años, cuandoempieza a restringir la alimentación. Comienza suprimiendola merienda y después también la cena. Sufre una pérdida depeso considerable, de la cual no es consciente. En el últimocurso empieza a evitar grasas y calorías, como la carne, y se

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inclina por la verdura. Posteriormente inicia la actividad físi-ca, aumentando progresivamente el tiempo y la intensidad dela misma, y llegando en ocasiones a perder la conciencia porel sobreesfuerzo. La familia reacciona intentando controlarsu actividad y obligándola a comer más, lo que conduce auna serie de enfrentamientos que generan tensión en elmedio familiar y derivan en la provocación del vómito yconductas autolesivas por parte de la paciente (se corta en losbrazos y las piernas) para aliviar la ansiedad y la culpa. En elmes de marzo se queja de que no puede respirar bien, la exa-minaron en neumología donde le hablan de anorexia nervio-sa. Es derivada a medicina interna, endocrinología, psiquia-tría y psicología. Ingresa en un centro hospitalario privado,en junio de 2007, en la unidad de trastornos de la conductaalimentaria, cuando pesaba 40 kilos. Presenta una actitud deindiferencia hacia todo, «emocionalmente estaba anestesia-da», con una intensa apatía. Se le mantiene con una sonda, loque le hace ganar peso, hasta llegar a los 45,5 kilos. Hay quecambiarle la sonda varias veces porque se atasca y la mani-pula para vaciar alimentación. Decide, transcurrido un mes,empezar a comer para que le retiren la sonda. Al retirársela,come menos y pierde 2,5 kilos. Se le trata con Lorazepan®.

La madre de la paciente dice que no la controlaban a la horade pesarle, ni la supervisaban en absoluto, y que, según lapaciente, los terapeutas apenas hablaban con ella. Le dieronel alta con un peso de 43,5 kilos, tras una estancia aproxima-da de dos meses. Mantiene cuatro sesiones con el psicólogoy una con el psiquiatra, que, según la familia, no fueron enabsoluto efectivas. A pesar del ingreso y de su estado clínicoa lo largo de este año, supera el curso académico con califi-caciones brillantes. Una vez en su domicilio, seguía unadieta con suplementos (batidos), pero su actitud era irritabley no se observaba ningún cambio en su conducta. Se alimen-taba únicamente a base de dos suplementos orales y tres pie-zas de fruta. No soportaba la idea de engordar, se encontra-ba muy nerviosa y caminaba para perder el peso que recupe-raba con los suplementos. Amenorrea desde julio del 2006.No recuperaba ni mantenía el peso, con una creciente altera-ción de la dinámica familiar, así que se recomendó su ingre-so. El 30 de agosto de 2007 ingresa en esta unidad, derivadadesde la consulta privada del psiquiatra que la trata en estaépoca, por anorexia nerviosa de tipo restrictiva, que no evo-luciona favorablemente en medio ambulatorio. Había acudi-

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do a su consulta en tres ocasiones, con vendas sobre los cor-tes que se había realizado en brazos y piernas (sin que losupiera la familia).

Ingreso y evolución

- Fecha de ingreso: 30/08/2007.

- Motivo de ingreso: ingreso involuntario, debido a que esuna menor, derivada por un psiquiatra particular, diagnosti-cada de anorexia nerviosa de tipo restrictiva que no evolu-ciona favorablemente en medio ambulatorio.

Parámetros- Talla: 1,54 cm.- Peso en el momento del ingreso: 40,600 Kg.- Peso meta (peso mínimo requerido): 47,4 Kg. - Índice de masa corporal en el momento del ingreso: 17,1- Índice de masa corporal en el momento del alta (recomen-dado): 20

Es dada de alta con peso 47,2kg. y 19,9 IMC.

- Márgenes de peso estándar:Mínimo: 47,4 Kg.Medio: 53,3 Kg.Máximo: 59,2 Kg.

- Actitud de la paciente: La paciente no tiene conciencia deenfermedad, no asimila que está enferma. Muestra un inten-so rechazo hacia la comida y el efecto que ésta produce sobresu cuerpo: «Odio la comida porque me engorda». En las pri-meras horas que siguen al ingreso, se abre con una horquillalas heridas que traía semicuradas. Es necesario adoptarmedidas especiales de supervisión individual para prevenirel riesgo autolítico.

- Evolución: de acuerdo con la Guía de Actuación Clínicapara T.C.A. seguido en la U.H.P. del Hospital Marítimo deOza, la evolución clínica de la paciente fue la siguiente:

Fase 1

- Fecha de inicio: 30/08/2007- Peso objetivo: 43 Kg.

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- Pautas: control diario de peso; estancia en aislamiento en lahabitación usando pijama; supervisión individual; registrode la ingesta; reposo de 1 hora después de las comidas; dietaordinaria prescriptiva (2.800 calorías).-Ajustes individuales: se le permite material de lectura y,más adelante, también de escritura en la habitación.

Semana 1:

La paciente no muestra conciencia de enfermedad ni de sugravedad, a pesar de que se le ofrece información psicoedu-cativa sobre los T.C.A., explicándole los riesgos y secuelasdel trastorno, y mostrándole fotografías de pacientes conanorexia terminal.Está totalmente empobrecida en el terreno afectivo.Inicialmente apenas come nada, perdiendo 1 kg. en la prime-ra semana.Establece pactos sobre la ingesta con su psiquiatra, cuyocumplimiento será debidamente reforzado con sucesivasvisitas familiares. Se le propone también que debe empezara comer para poder acudir a las entrevistas clínicas con laPsicóloga (se aprecia que suponen para ella un incentivo).Estas medidas resultan efectivas y la paciente comienza aaumentar peso (y volumen), lo que le produce ansiedad, aba-timiento, angustia y tristeza. Para controlar esos sentimien-tos se le dice que debe pensar en sus objetivos (familia, ami-gos, estudios, etc.), esto le lleva a intentar dominar su con-ducta restrictiva y purgativa.El sábado 08/09/2007, por la ganancia de peso se le permitela visita de su madre durante dos horas.

Semana 2

Su estado de ánimo fluctúa constantemente desde el buenánimo por haber recibido la visita de su madre hasta el aba-timiento y la ansiedad por el aumento de peso y volumen.Continúa sintiendo pánico al aumento de peso y la transfor-mación de su imagen corporal y, después de las ingestas, pre-senta rumiaciones sobre los componentes de la comida (calo-rías en exceso, hidratos de carbono, etc.).Se muestra angustiada por la posibilidad de perder privile-gios al no aumentar los 700 grs. semanales contemplados enel programa de T.C.A.

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Semana 3

Continúan las oscilaciones en su estado de ánimo.El martes de esta semana siente un impulso incontrolable dearrancarse un mechón de pelo y, al hacerlo, obtiene un aliviode su ansiedad. Unas horas después se encuentra nerviosa,triste y culpable por lo ocurrido.A pesar de este suceso puntual, cumple las pautas pactadasaumentando la ingesta y el peso con la intención de ver a sumadre el fin de semana.Muestra preocupación por los efectos secundarios del trata-miento: pérdida de memoria, atención y concentración, tam-bién por su hermana, la cual presenta síntomas de un posibleT.C.A. incipiente.El fin de semana recibe la visita de su madre, a la que le dice«te quiero» por primera vez en la vida.

Semana 4

Continúan las oscilaciones en su estado de ánimo, la ausen-cia de conciencia sobre la gravedad de su enfermedad y lasrumiaciones después de las comidas, para las cuales se leproponen maniobras distractoras.

Se le ofrece un nuevo pacto en el que tendrá que aumentar laingesta para mantener las visitas de su madre, y también sele ofrece la posibilidad de que la visite su hermana si, ade-más, se toma toda la leche, 1 paquete de galletas en lamerienda y el pan del desayuno. A estas alturas estaba yacomiendo todos los platos principales y los postres al com-pleto.

El jueves de esta semana presenta una crisis en la cual sien-te deseos de autolesionarse para aliviar su ansiedad, perocontrola el impulso y no lo hace.

Cumple las pautas prescritas y consigue la visita de su madrey de su hermana el fin de semana.

Semana 5

En general, cumple las pautas aumentando peso y volumen,lo que provoca sentimientos de ansiedad y angustia, y rumia-ciones sobre su aspecto, llegando a producirse un hematomagolpeándose con el sillón intencionadamente. La paciente

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continúa cumpliendo las pautas del programa para satisfacerlas expectativas de otros y no por ella misma.

La visita de su hermana produce un efecto muy positivo(necesitaban re-encontrarse). Comienza a abrirse emocional-mente, dándole mucha importancia a las manifestaciones deafecto, incluso verbalizando su necesidad de abrazar a lagente que quiere.El miércoles de esta semana cumple el peso-objetivo parapasar a la fase 2 (43,300 kg.) y el viernes comienza dichafase.

Fase 2

- Fecha de inicio: 05/10/2007.- Peso objetivo: 45,500 Kg.- Pautas: control de peso tres veces por semana; estancia enespacios comunes usando su ropa; supervisión individual;participación en actividades, salvo ejercicio físico; registrode la ingesta; reposo de 1 hora después de las comidas; dietaordinaria prescriptiva (2.800 calorías).-Ajustes individuales: Se le permiten visitas (primero en días alternos, después dia-rias) durante dos horas de su familia.Se permiten llamadas (1 diaria) de su familia y amigos.Debe evitar relacionarse con otros pacientes con T.C.A.Supervisión estrecha debido al alto riesgo autolítico.No se le permiten salidas fuera de la unidad.

Semana 6

La paciente se muestra más animada, motivada y expresivaafectivamente. Comienza a plantearse que debe luchar porlas metas del programa por su propio interés, independiente-mente de las expectativas de los demás. Se muestra interesa-da en el estudio y se le facilitan los libros oportunos paraello. Las visitas se mantienen y aumentan, ya que sigue cum-pliendo las pautas.A pesar de estos cambios positivos, sigue sin ser conscientede la gravedad de la enfermedad y sin asimilar su aumentode peso y volumen. Persiste el rechazo a la comida y lasrumiaciones.

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Semana 7

Esta semana comienza abatida y desmotivada, mostrandointerés únicamente por los intercambios de afecto con su her-mana. A finales de semana, amplía intereses y mejora su con-centración repercutiendo en su rendimiento en los estudios.El miércoles alcanza el peso-objetivo para acceder a la fase3 (45,500 Kg.), aunque cambiará de fase el viernes, lo quesupone más privilegios, pero la paciente no se muestra dema-siado ilusionada.

Fase 3

- Fecha de inicio: 19/10/2007- Peso objetivo: 47,400 Kg.- Pautas: control de peso dos veces por semana; estancia enespacios comunes usando su ropa; participación en activida-des, salvo ejercicio físico; reposo de ? hora después de lascomidas; dieta ordinaria (2.800 calorías), escogiendo menú;visitas de familia y amigos durante tres horas diarias.- Ajustes individuales: supervisión individual; registro de laingesta; progresivamente se autorizan salidas de la unidad(paseos por el recinto hospitalario), primero con el personaly después con las visitas; se conceden permisos de fin desemana; en la última semana, se ensaya la retirada de super-visión (con vigilancia a distancia).

Semana 8

La paciente se muestra desmotivada, seria, abatida, instaladaen el impulso autodestructivo, evitando incluso los paseos.Le dominan pensamientos obsesivos y deseos autolíticos.Continúa con una planificación rígida y poco flexible.

Es capaz de rememorar recuerdos positivos con sus amigas,su ex-novio, sus perros, etc., pero no con su familia, y esincapaz de verbalizar emociones, sobre todo positivas.Vuelve a sentir que debe cumplir los objetivos que le pautanlos profesionales para satisfacer a otros y no a sí misma.Esta semana se le proporciona por primera vez dieta ordina-ria eligiendo ella el menú, lo que le provoca angustia porquepresiente que escogerá los alimentos menos calóricos con laintención de perder peso y así defraudará a la gente interesa-da en que cumpla el protocolo.

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Semana 9

A través de las técnicas de psicoterapia, la paciente comien-za a identificar hechos de su pasado que le afectan actual-mente. Incorpora las interpretaciones que se le hacen sobresu historia, actitudes y comportamiento.

Continúan las oscilaciones en su estado de ánimo: hay díasque se siente angustiada y está anhedónica, ya que nodemuestra emociones ante la visita de sus amigas, y conti-núan los deseos autolíticos, pidiendo un cuchillo para lesio-narse; otros días se encuentra más animada. Oscila entre eldeseo de vida y de muerte, integrarse vs. aislarse…Elige las dietas menos calóricas y pierde un poco de peso,ante lo que recibe avisos del personal.

Semana 10

Pasa bastante tiempo aislada, aunque acude a todas las acti-vidades de la planta tal como le indicó la psicóloga.Se le autorizan paseos con las visitas y los demás pacientes,que debe compaginar según su criterio, lo cual le angustia,debido a que sólo se siente capaz de seguir órdenes, no detomar sus propias decisiones.Las sesiones de psicoterapia, en las que la paciente se mues-tra participativa continúan ayudando a que se conozca a símisma, y admite que los intentos autolíticos en ocasiones sonautomáticos y en ocasiones premeditados. Recibe la primeravisita de la psiquiatra que la tratará ambulatoriamente des-pués del alta.Se le ofrece un permiso de fin de semana pero no se anima aaceptarlo, debido a que siente que perderá el control. Piensaque en casa, si se lo permiten, dejará de comer.Su peso aumenta hasta los 47 Kg., lo que le angustia igualque siempre.

Semana 11

A principios de la semana pierde 500 grs., a pesar de cumplirlas pautas y comer todo lo establecido (aunque eligiendo elmenú menos calórico.)A través de las técnicas de Psicoterapia, la paciente descubreque «se traga todo lo que no le gusta» y nunca pide nada parasí misma, lo que a la larga provoca que explote y «no se tra-gue» la comida.

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Comienza a relacionarse con otro paciente de la planta, diag-nosticado de trastorno dismorfofóbico, lo que mejora suestado de ánimo. Se realizan sesiones de psicoeducaciónsobre el trastorno de su nuevo amigo y consejos de educa-ción sexual.Al final de esta semana recupera el peso, volviendo a los 47Kgs., y no parece lamentarse por ello.

Semana 12

La paciente siente miedo a la salida del hospital, pero tam-bién tiene ganas de volver a casa. Hacemos que sea cons-ciente de que allí también tendrá supervisión, ya que persis-ten los impulsos autolesivos y purgativos. Se celebran sesio-nes familiares expresamente con el fin de organizar las pau-tas de supervisión y control externo en el domicilio, y deenseñar habilidades de afrontamiento y prevención de recaí-das.Está bastante animada y expresiva debido, en gran parte, a sunueva relación, en la que ejerce su habitual rol de cuidadora.Él se va de alta esta semana y hablan por teléfono.Se siente sobrecargada con las visitas, pero no quiere tomarla iniciativa de dosificarlas para no contrariarles. Al fin sesiente con ganas de que llegue el fin de semana para irse acasa de permiso, a pesar del temor que siente.Manifiesta pesar por el incremento de peso, pero en tonobromista, y se muestra menos obsesionada con este tema.A finales de esta semana (23/11/2007), se puede considerarque se encuentra bajo las pautas de la fase 4 del programa(mantenimiento de resultados durante 2 semanas en progra-ma de hospitalización parcial), a pesar de no haber alcanza-do el peso-meta por 300 grs.El fin de semana en casa mantiene la dieta y controla losdeseos purgativos y autolesivos. Cumple todas las indicacio-nes.

Semana 13

Se muestra tranquila y cada vez más animada.Sigue teniendo rumiaciones, pero han cambiado de conteni-do, ahora están relacionadas con su nueva relación, con losplanes futuros, etc.Se observa una serie de cambios como la disminución en lasrumiaciones, el control de impulsos, la mejoría notable delestado anímico y el planteamiento de nuevos proyectos. Se

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le retira la supervisión en las comidas y en el aseo a modo deprueba y no pierde peso.En el permiso de fin de semana dice sentirse bien aunquemenos segura que en el hospital, pero sigue haciéndose conel control.

Semana 14

Se muestra con ganas de irse a casa, aunque con cierta ansie-dad anticipatoria en relación a la pérdida de los controlesexternos y el apoyo hospitalario. Conoce las claves de suproblema y siente que puede enfrentarse a la vida con méto-dos alternativos, aunque le preocupa que continúe su recha-zo a la comida.Responde bien a la retirada de la supervisión y controla susimpulsos (a pesar de que permanece su resistencia interna ala ingesta y a la imagen corporal adquirida).El día 10/12/2007 es dada de alta y derivada a la consulta dela psiquiatra que continuará con el tratamiento iniciado en elhospital. El alta se produce a falta de 200 grs. para el peso-meta, con un I.M.C. normalizado y estable (19,9) y habien-do recuperado espontáneamente la menstruación, valorándo-se como oportuno el momento de retomar la vida extrahos-pitalaria y manejar la dependencia de la vida institucional enprevención de un posible cuadro de hospitalismo.

Tratamientos realizados

- Protocolo de hospitalización, guía de actuación clínica paratrastornos de la conducta alimentaria (TCA): programa cog-nitivo-conductual de psicoeducación sobre la enfermedad ymanipulación de refuerzos para la modificación de cognicio-nes y comportamientos indeseables, normalización de hábi-tos y actitudes. Administrado por el psiquiatra responsabledel caso, la MIR de psiquiatría y la psicóloga clínica de launidad. Pautas y respuestas al protocolo descritas en el apar-tado de evolución. Se adjunta al final en el anexo de figuras.

- Terapia mediante la Escritura: diario para el análisis y ajus-te de percepciones, cogniciones y vivencias... Escribe un dia-rio para los psiquiatras y otro para la psicóloga. En el prime-ro, relata sus reflexiones en torno a la ingesta y las negocia-ciones que hace con sus terapeutas para irla incrementando,destacando el análisis y posterior crítica de las rumiacionesobsesivas en torno a los efectos de la alimentación sobre su

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autoimagen. En la crítica, se refleja la asimilación de lainformación procesada en las entrevistas terapéuticas sobrecómo neutralizar sus tendencias alteradas. En el diario parala psicóloga, aparecen contenidos similares, destacando ini-cialmente la minuciosidad de los análisis sobre sus procesosinternos, la sobreprotección de su hermana (y también con-trol y rivalidad), preocupación por el malestar que causa ensus seres queridos (asume como obligación propia el bienes-tar de los suyos), la rumiación obsesiva en torno a la autoi-magen con altos niveles de ansiedad y el impulso autolíticopara aliviar la ansiedad. La autoimagen deseada está llena designos enfermizos (palidez, huesos prominentes, ojeras,lesiones sangrantes, tensión baja…) y piensa con frecuenciaen la muerte (ha conocido dos muertes próximas: su bisabue-la y el abuelo paterno de su prima; se fija, por la ventana, enlos ataúdes que salen del hospital). Progresivamente mejorasu motivación y aparecen otros temas e intereses, como lasrelaciones sociales, el rendimiento y los proyectos de futuro,aunque con un natural temor anticipatorio a la pérdida deautocontrol ante la perspectiva de retomar las riendas de suvida prescindiendo de la protección y el control externo delmedio hospitalario, y un irracional miedo a ser rechazada sino cumple absolutamente las expectativas que entiende tie-nen sobre ella los demás. Cuando siente que no estuvo alnivel esperado, se activa la culpa y el deseo de autocastigo.La referida ampliación de temas se refleja también en loscontenidos de los sueños. Responde muy bien a retos, metá-foras y paradojas, proponiéndose y cumpliendo objetivosprogresivamente más elevados para dar satisfacción a susterapeutas y demostrando una buena comprensión de lasinterpretaciones que se hacen sobre sus circunstancias vita-les, mientras permanece resistente a la idea de cumplir por simisma y para su propio bienestar y, en todo momento, con-serva el rechazo por la comida. Atraviesa un proceso desdeuna absoluta frialdad afectiva, anhedonia, apatía y fatalismo(momento en el que ni tan siquiera recuerda haber tenidoexperiencias gratas y no sabe poner nombre a las emociones)hasta una creciente sensibilización y despertar de los víncu-los y afectos, manifestando su necesidad de sentir el apreciode los demás en todos los ámbitos (familiar, social, hospita-lario…) para protegerse de los impulsos autodestructivos ypercepciones alteradas. Llega a emparejarse con otro pacien-te de la unidad. Cada avance en su estado orgánico-nutricio-nal reactiva las rumiaciones en torno a la autoimagen y elrechazo de la ingesta, que eventualmente ceden ante el traba-

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jo realizado en las sesiones de psicoterapia sobre el desenca-denamiento de su enfermedad (vacío afectivo, soledad, com-pulsión a satisfacer a los demás, prioridad del deber sobre elplacer, represión de lo negativo, ausencia de deseos propiosy de conductas de autoafirmación, empobrecimiento afecti-vo por la falta de atención a las necesidades propias…), pro-duciéndose frecuentes oscilaciones en el estado de ánimo ynivel de motivación. No obstante, siempre cumple los pactose indicaciones de sus terapeutas y, poco a poco, se va apre-ciando una leve mejoría de la autoestima, también relaciona-da con tareas realizadas en terapia ocupacional y terapia degrupo sobre el autoconcepto, la enfermedad y el ingreso, queconduce a la búsqueda de respuestas de autoafirmación. Susreflexiones sugieren una buena asimilación del trabajo psico-terapéutico, particularmente el realizado con los personajes yescenas clave de su vida, enfocado a la necesidad de nutrir-se del afecto de los suyos para poder alimentar su autoesti-ma y a la importancia de atender tanto a las necesidades pro-pias como a las ajenas (la ambición de satisfacer a todos lallevaron a ser destructiva consigo misma y con los demás; elintento de controlarlo todo le hizo perder el control…). Seseñala también la importancia de flexibilizar sus esquemas,permitirse algún tipo de transgresión (su relato demuestraque en el pasado fue capaz de hacerlo y disfrutarlo), apren-der a improvisar y manejarse dentro del caos y el orden cam-biante, y recuperar actividades lúdicas. Termina por poderreconocer dentro de sí una mejoría significativa en todos losaspectos (relacionada con el manejo de sus relaciones), par-ticularmente su estado de ánimo y el deseo de recuperarse ydisfrutar de nuevo la vida, que fueron los más resistentes.

- Técnicas Psicoanalíticas: análisis de la dinámica intrapsí-quica; evocación de vivencias tempranas; interpretación delsignificado de los síntomas en el contexto de la historia evo-lutiva y familiar; análisis de los sueños. Sesiones realizadaspor la psicóloga clínica. Cambios y resultados descritos en elanálisis del diario y en el apartado de evolución.

- Técnicas Gráficas: proyección de contenidos internos; aná-lisis de la autoimagen y de las relaciones; búsqueda de recur-sos adaptativos (internos y externos). Sesiones realizadas porla psicóloga clínica. Dibuja el personaje autodestructivo quehay dentro de ella, un humanoide cadavérico con lesionessangrantes, bautizado por su psiquiatra como Alien (nombreque ella suscribe como acertado y utiliza en adelante para

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referirse a él). Analizamos el nacimiento y desarrollo de supresencia a lo largo de su vida, y su funcionalidad. Se tratade un personaje que representa la necesidad de transgredir yautoafirmarse, que la lleva a «plantarse» (= no tragar lo queno le gusta), aunque supone un desplazamiento de la autoa-firmación, pues lo que no debe tragar no es precisamente lacomida sino aquéllo con lo que está en desacuerdo (las dis-cusiones y separaciones familiares, las ausencias, las exigen-cias que se le plantean bien de forma abierta o encubierta...),que nunca cuestiona, reaccionando siempre con resignacióny silencio (posiblemente «lo traga todo y siempre cumplepara que no se le vayan»). Este personaje le procura el aspec-to físico (enfermizo, mortecino, cadavérico) que desea paraella (lucha entre la pulsión de vida y de muerte). El Alien laconvierte en un Coco. También dibuja a este personaje enca-denado a ella misma: es ella misma agresiva con los demásen consonancia al desarrollo de su enfermedad (cuando quie-ren obligarla a comer los agrede). Se dibuja a ella mismaantes del conflicto: los mismos rasgos faciales pero en uncuerpo sano y alegre. Dibuja a toda su familia, amigas, novioy perros. Los personajes de cada dibujo ocupan espaciosindependientes, no hay interacción entre ellos. Del dibujo dela familia destacan las separaciones por líneas entre cadaunidad familiar y la ausencia de la paciente (la cual es inter-pretada por nosotros como la ligazón central, unión o pega-mento entre todos ellos, ella se autodefine como «el imán»).Escribe historias sobre todos los dibujos que nos ayudan aconstruir su historia sociofamiliar (relatada en el apartadocorrespondiente), detectando los puntos débiles y oscurosque tiene que reconstruir. Descubre que sus recuerdos agra-dables pertenecen más a la esfera social que a la familiar.Observamos que da mucha importancia a la cohesión delgrupo social (sus amigas están por encima de su pareja y desu familia) y lleva mal las separaciones y la traición, no sueleluchar por lo que quiere ni tomar iniciativas, reprime los sen-timientos negativos, minimiza los buenos recuerdos, recuer-da con gran precisión las fechas importantes y la ropa quevestía en cada circunstancia, es capaz de tener pareja a pesardel mal apego a las figuras masculinas en su historia fami-liar, y ha despertado a la sexualidad aunque no ha consuma-do una relación completa. Analizamos posibles motivacionesen la elección de pareja (por ej. repetir o, por el contrario,transgredir modelos familiares, perpetuar un rol aprendidoestereotipado…). Presenta dificultades para encontrar recur-

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sos adaptativos dentro de ella, aunque sí los encuentra en elexterior con buen aprovechamiento.

- Terapia Narrativa: construcción y reconstrucción del relatosobre la enfermedad y de la historia sociofamiliar; uso demetáforas (anorexia emocional á anorexia nerviosa) y para-dojas («desobedece») para la toma de conciencia y compren-sión de respuestas características y alternativas de afronta-miento; construcción y reconstrucción de historias sobre lospersonajes de los dibujos. Sesiones realizadas por la psicólo-ga clínica. Cambios y resultados descritos en el análisis deldiario, en las técnicas gráficas y en el apartado de evolución.

- Técnicas Psicodramáticas: análisis de personajes y escenassignificativas en la historia de la paciente; análisis y recons-trucción de vínculos y afectos; fortalecimiento del autocon-cepto, la autoestima, la autoconfianza y el autocontrol; des-arrollo de potencialidades y de la espontaneidad; ampliacióndel repertorio de roles; mejora de la motivación. Sesionesrealizadas por la psicóloga clínica. Cambios y resultadosdescritos en el análisis del diario, en las técnicas gráficas yen el apartado de evolución.

- Terapia de Grupo: confrontación de la autoimagen; recupe-ración de habilidades sociales. Sesiones realizadas por la psi-cóloga clínica, y por la terapeuta ocupacional, el personal deenfermería, los residentes y los alumnos de prácticas, bajo lasupervisión de la psicóloga. Cambios y resultados descritosen el análisis del diario y en el apartado de evolución.

- Terapia Familiar: elaboración de la historia familiar; análi-sis y ajustes en la dinámica familiar; psicoeducación; organi-zación de supervisión y apoyos externos; vigilancia de laadherencia al tratamiento y cumplimiento de todas las activi-dades programadas (incluidas las lúdicas); entrenamiento dehabilidades de afrontamiento y preventivas. Sesiones reali-zadas por la psicóloga clínica. Cambios y resultados descri-tos en el análisis del diario y en el apartado de evolución.

- EMDR: re-procesamiento de escenas significativas y bús-queda de roles alternativos más adaptativos. Sesiones reali-zadas por la psiquiatra que atenderá a la paciente después delalta hospitalaria. Estas sesiones dieron continuidad a los con-tenidos trabajados desde los otros enfoques, intentando con-solidar los efectos y resultados obtenidos. No evidenciaron

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cambios sustanciales en el Alien. Se focalizaron particular-mente en la reconstrucción de su «niña interna» y de habili-dades de autocuidado. Se continúan en régimen ambulatoriodespués del alta. Como curiosidad, mencionar que, en lospermisos domiciliarios concedidos entre estas sesiones, sumadre refiere haber visto a la paciente siguiendo películas dedibujos animados en la TV (Bambi).

- Terapia Ocupacional: participa en todas las actividades dela planta (manualidades, lectura, cine, relajación, ejerciciossobre la enfermedad…), salvo las que implican esfuerzo físi-co (para preservar la asimilación de calorías); tiende a evitarlos paseos con el personal, limitándose a salir con sus visi-tas.

- Tratamiento Psicofarmacológico: antidepresivos, ansiolíti-cos, hipnóticos y neurolépticos (Zeldox para mejorar el esta-do de ánimo).

Comentarios finales

La protagonista de este caso fue una «Paciente Diez», ejem-plar en el cumplimiento. Hay que admitir que «se hacía que-rer,» hasta el punto que otros pacientes señalaron discrimina-ción en el trato otorgado por el personal no carentes derazón. Tal vez un ejemplo más y prolongación de cómo viveatrapada en la necesidad de complacer, sin plantearse sercorrespondida, pero tanto más cuanto más recibe. Dibujócalendarios para los miembros del personal significativos ensu tratamiento y elaboró un mural con fotografías de todosellos, con emotivas dedicatorias de agradecimiento. Por estarazón, la última fase del tratamiento hospitalario se focalizóen desarrollar la capacidad de autocuidado, de rechazar loque no le gusta y de realizar demandas a los demás, animán-dola también a permitirse alguna transgresión u oposicionis-mo (salvo en lo referido a la nutrición). Después del últimopermiso previo al alta, la familia confirma que ha presenta-do respuestas más «rebeldes» de autoafirmación.

Seguimiento (15.01.08)

Desde que salió de alta, la madre se pone en contacto telefó-nico con la unidad para informar de oscilaciones en la evo-lución de la paciente y lo que parece el comienzo de unarecaída, pues la paciente ha vuelto a autolesionarse y a vomi-

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tar. El tratamiento se centra en un manejo más conductualfocalizado en el autocontrol y el mantenimiento de hábitos yocupaciones saludables, hasta lograr una nueva estabiliza-ción de la ingesta y el peso, para continuar con el trabajo psi-coterapéutico de los demás aspectos objeto de la interven-ción, particularmente sus relaciones y el autocuidado.Entretanto, se pone de manifiesto la inconveniencia de con-tinuar la relación de pareja iniciada con un paciente duranteel ingreso, debido a su mala evolución y al hecho de que élconserva su pareja anterior. Los terapeutas responsables deltratamiento hospitalario y ambulatorio se mantienen en con-tacto para coordinar las recomendaciones.

Bibliografía

1. Marisol Filgueira Bouza. «Psicoterapia integral de uncuadro de crisis de pánico con agorafobia y duelo». En:Psicodrama y otras Psicoterapias. XV Reunión Nacionalde la Asociación Española de Psicodrama. Janssen-Cilag,S.A. Barcelona, 1999.

2. Marisol Filgueira Bouza, Juan Carlos Díaz del Valle,Vanessa Blanco Seoane, Cristina Prieto Fernández, EugeniaRodríguez Breijo y Ana Suárez Martínez. «Evaluación eintervención múltiple en un caso de Anorexia». Siso Saúde,2002, 36, 107-130. ISSN 1130-1538.

3. Marisol Filgueira Bouza. «Me lo dice el cuerpo:expresión somática y trabajo corporal en psicoterapia». VICongreso da AGSM: O saber holístico: homenaxe óProfesor Rof Carballo. Lugo, 9 a 11 de Junio 2005. Comp.Luis F. Vila Pillado y Ramón M. Area Carracedo. AGSM.Vigo, 2006. ISBN: 84-935033-2-0.

4. George W. Burns. El empleo de metáforas enpsicoterapia. 101 historias curativas. Masson. Barcelona,2005.

En La Coruña, a 18 de Diciembre de 2007

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Figuras

El primer dibujo de Alien (primeras sesiones)

Segundo dibujo de Alien (últimas sesiones)

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Antes y después de Alien (convertida en Coco)

Motivo de Ingreso 1

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Motivo de Ingreso 2

Mundo Social 1

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Mundo Social 2

Familia

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Buscando recursos

Cuidando de su bebé

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Guía de actuación clínica para T.C.A.

Unidad de Hospitalización de Agudos. Servicio de SaludMental. C.H.Universitario de A Coruña.

Fecha de ingreso: .......................

Talla ........................

Peso en el momento del ingreso: .........................

Peso-meta (= peso minimo requerido): ...............

Indice de masa corporal (i.m.c.) en el momento del ingreso:.......................

Indice de masa corporal (i.m.c.) en el momento del alta:..........

Márgenes de peso standar

Mínimo (talla x talla x 20) =

Medio (talla x talla x 22,5)=

Máximo (talla x talla x 25) =

Guía básica de información a familias

Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria son una categoríaclinica englobada dentro de los trastornos mentales y delcomportamiento, con una prevalencia que tiende a aumentarpor factores externos como el culto al cuerpo, junto con hábi-tos nutricionales no saludables, a lo que se une el hecho deque la edad de inicio más frecuente se sitúa entre los 15-16

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años, en plena adolescencia, en una época en que se encuen-tra en una fase de transición, lo que conlleva a graves altera-ciones en el desarrollo psicológico, siendo al igual que enotras patologías medicas, de gran importancia, realizar undiagnóstico precoz que permita un abordaje terapéutico enfases incipientes a fin de impedir el gran numero de compli-caciones por la complejidad del trastorno tanto a nivel cuali-tativo como cuantitativo.

El origen del trastorno es multifactorial hecho que deriva dela importante complejidad del mismo, lo que precisa unabordaje multidisciplinar en un encuadre terapéutico medi-co-psiquiátrico y psicologico.

Como factores etiológicos podemos reseñar:- Factores predisponentes.- Factores precipitantes.- Factores de mantenimiento.

A) Factores predisponentes:

1. Factores genéticos: - Mayor concordancia en gemelos monocigóticos.- Mayor carga de trastornos afectivos.

2. Edad:- Pre y adolescencia.

3. Sexo:- La incidencia es de 9/1 a favor del sexo femenino.

4. Personalidad:- Destacan rasgos de introversión, y de tipo obsesivo.

B) Factores precipitantes:

1. Cambios corporales en la pubertad.2. Cambios en el esquema de relación interpersonal. 3. Críticas a la imagen corporal.

C) Factores de mantenimiento:

1. Pérdida de peso.2. Alteración en la interacción familiar.3. Intervenciones medicas o psicológicas inadecuadas.

325



Por todo ello y como dato conceptual básico y de acuerdocon la CIE 10, podemos afirmar que aunque las causas fun-damentales siguen sin conocerse, existe una mayor evidenciade que algunos factores socio-culturales y biológicos contri-buyen a su presentación de manera conjunta con factores psi-cológicos como una personalidad vulnerable, y es la desnu-trición lo que provoca de manera secundaria las importantesalteraciones metabólicas, estructurales y hormonales, quesuelen revertir una vez iniciado el abordaje terapéutico. Derivado de la complejidad de este trastorno, es necesarioresaltar la importancia de un modelo terapéutico integral,aunque el Programa debe ser flexible para poder adaptarse alas necesidades y capacidades cognoscitivas individualiza-das de cada paciente.

Por todo ello y al igual que en otras patologías médicas exis-ten básicamente dos niveles de actuación:

a) Ambulatorio (U.S.M.)b) Hospitalario (U.H.P.)

lo que provoca un salto cualitativo muy significativo entreambos niveles, motivo por el cual elaboramos el Programade Hospitalización Parcial dentro de la U.H.P y en la fase IV.

Objetivos básicos del programa

1. Alcanzar y mantener un peso adecuado.2. Comer de forma equilibrada y controlada, evitandorecurrir a vómitos, laxantes, diuréticos...3. Mantener el peso y los hábitos dietéticos .4. Crear la actitud adecuada para el seguimiento en régi-men ambulatorio y la reinserción en la vida extrahospita-laria, tanto en los pacientes como en sus familiares.

Condiciones Generales

- Las semanas se cuentan de viernes a viernes.- La disminución o el no aumento de peso durante unasemana, implica los ajuntes individuales inmediatos per-tinente.- Está totalmente prohibido recibir, guardar o ingerir cual-quier tipo de alimentos fuera de las horas de las comidasprogramadas.

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- Por rápido que sea el aumento de peso, hay que pasarpor todas las Fases de Programa, por lo menos una sema-na por fase.

Ajustes individuales

- Toda variación al programa estándar será reflejada porescrito en cada caso por el facultativo responsable en laHistoria Clínica.- Para avanzar de fase, es necesario haber alcanzado elpeso-objetivo de la fase, y no haber presentando alteracio-nes de tipo conductual.- Para retroceder de fase, es necesario descender del pesomínimo de la fase, y/o plantear alteraciones de tipo con-ductual.- La pérdida de peso o su aumento insuficiente con res-pecto a lo esperado, supone la pérdida de privilegios,como el retroceso a las condiciones de una fase previa (sibaja del peso mínimo exigido en la fase actual), la restau-ración de la supervisión, la restricción del contacto o lasuspensión de visitas, llamadas, salidas etc... Dichos cam-bios serán indicados y reflejados por escrito por el facul-tativo responsable en la historia clínica.- El tipo de alimentación pertinente, complementos ymedicaciones, se especificará en cada caso por el faculta-tivo responsable en la Historia Clínica. La alimentaciónpor sonda se instaura y retira por criterios médicos.- Las salidas del recinto hospitalario requerirán siempreautorización por escrito del facultativo responsable.

Fases

Primera Fase

Fecha de inicio:

Duración:Desde el ingreso hasta alcanzar un tercio del peso a recu-perar (peso-meta menos peso en el momento del ingreso).

Peso objetivo 1ª Fase:

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Báscula:Pesar diariamente, en pijama, antes del desayuno.

EstanciaEn la habitación, aislada, en pijama, sin contacto conotros pacientes. Encamada o sentada en sillón, según seespecifique para cada caso. Sólo puede salir para ir albaño acompañada y para acudir a las entrevistas con losterapeutas. Puede tener material de lectura (no música, nitelevisión, salvo que se especifique otra cosa).

ComidasEn la habitación, con supervisión y reposo durante 1/2hora después de cada comida antes de poder levantarse.

VisitasNo programadas, a menos que se especifique otra cosa.

TeléfonoNo autorizado.

SalidasNo programadas.

DietaOrdinaria, con suplementos y/o sonda nasogástrica, segúnse especifique en cada caso, por el facultativo responsa-ble.

Ajustes individuales

Segunda Fase

Fecha de inicio

DuraciónDesde el final de la primera fase hasta alcanzar 2/3 delpeso a recuperar (peso-meta menos peso en el momentodel ingreso.

Peso objetivo 2ª fase:

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BásculaPesar lunes, miércoles y viernes, en pijama, antes del des-ayuno.

EstanciaEn la sala, con su ropa, con supervisión en el baño. Puedeparticipar en actividades que no impliquen ejercicio físi-co. ComidasEn el comedor, con supervisión y reposo durante 1/2 horadespués de cada comida antes de poder levantarse.VisitasDos horas diarias en la planta, de familia y amigos, salvoque se especifique otra cosa.TeléfonoPuede hace y recibir llamadas previa autorización del per-sonal.SalidasPaseos con el personal de planta, con supervisión.DietaOrdinaria, con suplementos y/o sonda nasogástrica (reti-rada progresiva), según se especifique en cada caso por elfacultativo responsable.

Ajustes individuales:

Tercera Fase

Fecha de inicio:

DuraciónDesde el final de la segunda fase hasta alcanzar el peso-meta.

Peso objetivo 3ª fase (=peso-meta).

BásculaPesar 2 días por semana, en pijama, antes del desayuno.

EstanciaEn la sala, con su ropa, sin supervisión (salvo que se espe-cifique lo contrario). Puede participar en actividades queno impliquen ejercicio físico.

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ComidasEn el comedor, sin supervisión (salvo que se especifiquelo contrario), con reposo durante 1/2 hora después de cadacomida antes de poder levantarse.VisitasTres horas diarias, de familia y amigos, (salvo que seespecifique otra cosa).

TeléfonoPuede hacer y recibir llamadas previa autorización delfacultativo responsable

SalidasPaseos con el personal y con las visitas.

DietaOrdinaria, con /sin suplementos y con/sin sonda nasogás-trica, según se especifique en cada caso.


Cuarta Fase

En esta fase se puede completar el programa, y a juicio delFacultativo responsable, bien en régimen de hospitalizacióncompleta o de hospitalización parcial.

Fecha de inicio:

DuraciónDos semanas de mantenimiento persistente del peso-meta.

Peso-meta 4ª fase.

BásculaPesar martes y jueves, en pijama, antes del desayuno.

EstanciaEn la sala libremente, con su ropa, sin supervisión (salvoque se especifique lo contrario). También puede ir acomer a casa, diariamente, previa autorización por escri-to, para regresar al hospital antes de la cena.

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Visitas:Cuatro horas diarias, de familia y amigos, salvo que seespecifique otra cosa. Puede salir de paseo por el recintohospitalario y, previa autorización por escrito, tambiénfuera del recinto.TeléfonoPuede hacer y recibir llamadas libremente.

SalidasPaseos con el personal y con las visitas, diariamente.Permisos de fin de semana, de viernes a lunes, o según seespecifique, y siempre previa autorización por escrito.

DietaOrdinaria, con/sin suplementos, según se especifique.


Programa de hospitalización parcial

HábitatEl programa de hospitalización parcial de TCA (PHP) sedesarrollara en las dependencias físicas de la UHP.

FuncionesEn el PHP se tratan a los pacientes en régimen de hospitali-zación parcial desde las 8:30 a las 17 horas, para recibir tra-tamiento psiquiátrico y psicológico.

ProcedenciaLa derivación se realizara directamente por los facultativosespecialistas de la UHP.

Modalidades del tratamiento

1. Voluntario2. Involuntario

a. Autorización judicialb. Orden judicial

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Protocolo clínico terapéutico

Indicaciones

Pacientes procedentes del programa de hospitalización com-pleta.

- Previsión de incumplimiento de tratamiento psicofarma-cológico, o importantes dificultades para mantener hábi-tos alimenticios tras alta hospitalaria. - Necesidad de mantener de forma intensiva programaspsicoeducativos y otras intervenciones psicoterapéuticas.

- Realización de pautas terapéuticas tendentes a la inte-gración de los pacientes en los programas de las USM.

Objetivos

- Mantener recuperación ponderal.

- Abordaje multidisciplinar e intensivo de los TCA.

- Mantenimiento de planes terapéuticos tendentes a la evi-tación de factores precipitantes y de mantenimiento.

- Interacción familiar.

- Abordaje nutricional.

- Enlace entre régimen hospitalario y ambulatorio.

Normas

1. Horario

- Los pacientes permanecerán de lunes a viernes en elPHP de 8:30 a 17 horas. - Se realizaran dos comidas.

- El desayuno a las 9:00 horas seguido de una hora dereposo.- La comida a las 13:30 hora seguida de una hora trein-ta de reposo.

2. Alimentación

- Los pacientes en caso de retroceso evolutivo volverán alprograma de hospitalización completa.

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- La alimentación en PHP consiste en una dieta variada ynormalizada de +- 2.500 calorías, realizado en al menos 4tomas (desayuno, comida, merienda y cena), realizando lamerienda y cena en domicilio.- El aporte de suplementos nutricionales será realizadopor el facultativo responsable del paciente.

Programa diario

1. Los pacientes deberán presentarse en la UHP de lunesa viernes a las 8:30 horas, siendo recibidos por la enfer-mera referente de cada paciente, la cual establecerá unaentrevista individual y familiar para valorar aspectos detipo conductual y nutricional.

2. El control de peso se realizará los lunes, miércoles yviernes en ayunas y previo vaciado de vejiga urinariosupervisado por la enfermera.

3. A las 9:00 horas realizaran el desayuno que no debeexceder de 30 minutos en su duración.

4. Realizaran reposo obligatorio de 9:30 a 10:30 horas.

5. A las 10:30 horas entrevistas clínicas con el psiquiatray el psicólogo de la UHP.

6. A partir de las 11 horas iniciara los siguientes progra-mas psicoterapéuticos:

- Terapia cognitivo-conductual.- Programas psicoeducativos y psicoterapéuticos anivel individual, grupal y familiar.

7. De 12 a 12:30 horas se integrará en las actividades ordi-narias de la Unidad con el resto de los pacientes.

8. A las 13:30 horas comida, que no deberá superar los 45minutos de duración.

9. De 14:15 a 15:45 deberán realizar reposo obligatorio.

10. De 15:45 a 17:00 horas participaran en actividadesordinarias de la Unidad.

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11. A las 17 horas serán recogidos en la UHP por familia-res, manteniendo la enfermera referente un contacto bidi-reccional e interactivo en el que se transmite informacióna su familia, y se recogen dudas y comentarios que seránexpuestos al psiquiatra responsable en el estadillo del díasiguiente.

12. Todos los lunes a las 10 horas, se realizará una inter-vención familiar tendente a normalizar hábitos nutricio-nales, detectar y normalizar distorsiones en la relaciónfamiliar y desarrollar los aspectos psicoeducativos opor-tunos.

13. Todos los viernes a las 12 horas, se realizará entrevis-ta familiar tendente a preparar la estancia a tiempo com-pleto de los pacientes en el domicilio familiar.

A nivel genérico las pautas de nutrición y los protocolosmédico-psiquiátrico-psicológicos son los mismos que vienenrecogidos en el Protocolo de la UHP para pacientes en régi-men de hospitalización completa.

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Trastorno disociativo en una adicta adrogas. Comorbilidad en

drogodependenciasA Dissociative disorder in a substance abuser patient.

Comorbidity in addictions.

Autor

Carlos José Pino SerranoPsiquiatra - Jefe de Sección. Servicio deDrogodependencias de Pontevedra (Subdirección Xeral deSaúde Mental e Drogodependencias. SERGAS.. Plaza deValentín García Escudero, nº 1- bajo. 36002 Pontevedra.

[email protected]

Resumen

Relatamos un caso de amnesia disociativa en una pacienteconsumidora de cocaína y dependiente de alcohol de largaevolución y diagnosticada de trastorno límite de personali-dad. Describimos su patobiografía y su evolución así comola resolución del cuadro disociativo bajo tratamiento hipnó-tico. Establecemos los diagnósticos diferenciales proceden-tes y se extraen las conclusiones sobre el caso. Finalmentehacemos algunos comentarios sobre la etiopatogenia de lostrastornos disociativos.

Palabras clave

Trastorno disociativo. Trastorno límite de la personalidad.Amnesia disociativa. Consumo de cocaína. Hipnosis.

335Casos clínicos. Siso nº 46-47. Otoño 2008

Summary

We report a dissociative amnesia case in a female patient with cocaineconsumption and a long story of alcohol dependence, with diagnosis ofborderline personality disorder. We describe her pathobiography andevolution as well as the recovery of her dissociative disorder underhypnosis treatment. We found the possible differential diagnosis and theconclusions about this case. Finally, some commentaries about theetiopathogenia of dissociative disorders are related.

Key words

Dissociative disorder. Borderline personality disorder. Dissociativeamnesia. Cocaine use. Hypnosis.

Patobiografía

Se trata de una mujer que en el momento de acudir por vezprimera a nuestro Servicio hace 6 años, tenía 32. Nos fueremitida de los Servicios Sociales del Ayuntamiento por suabuso de drogas y problemática sociofamiliar asociada. Lapaciente es soltera y tiene una hija que cuenta en la actuali-dad 12 años.

Natural de Buenos Aires (Argentina) y residente enPontevedra desde hace 12 años. Se crió en una institución ensu país natal y desconoce los datos de su familia biológica,si bien según informaciones su padre biológico era alcohóli-co y ella es la 2ª de 12 hermanos. Fue adoptada con 9 años,si bien existió una anterior familia acogedora donde sufriómalos tratos (a los 5-6 años). Cuando falleció su progenitorregresó a la institución donde fue criada, antes de su defini-tiva adopción.

La madre adoptiva informa que la paciente tuvo una infancianormal desde que la conoció, aunque en los primeros añostras la adopción «era una niña rebelde». El padre adoptivofalleció hace 5 años (estaba afectado de enfermedad deAlzheimer), fecha desde la cual la paciente vive con sumadrastra y su hija.

En estos últimos 5 años (desde el fallecimiento de su padras-tro) la paciente alterna períodos de convivencia con sumadrastra e hija y otros en domicilios de amigos. Su madreadoptiva ostenta el acogimiento familiar de la hija de lapaciente por omisión de las responsabilidades de la pacientehacia la menor, y censura los escasos cuidados que la pacien-

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Trastorno disociativo en una adicta a drogas. Comorbilidad endrogodependencias


te le deparó a su padrastro durante su larga enfermedad,hasta su fatal desenlace.

En la patobiografía de la paciente debemos reseñar 2 hechosrelevantes:

Abusos físicos por parte de la familia acogedora, a los 5-6años, y abusos sexuales por parte de un conocido de la fami-lia acogedora, a la misma edad.

Refiere la paciente que la madre la llevaba con frecuencia acasa de «esa persona», la cual abusó sexualmente de ella endiversas ocasiones («tocamientos» en los genitales).

La paciente obtuvo el Graduado Escolar y realizó 3 cursos deAdministración y Empresas. En España trabajó comoempleada doméstica hasta que fue expulsada de una casadonde trabajaba por sustraer 100 Û.

Su orientación sexual, sobre la que manifiesta dudas, es bise-xual, y así se autodefine.

No tiene antecedentes judiciales, pues su madrastra retiró lasdenuncias por maltrato.

Reconoce pérdida del control extrapunitivo en determinadascircunstancias y situaciones: «cuando estoy en la calle meapetece meterme en peleas con tíos y desmadrarme».

Orgánicamente: Diagnosticada de talasemia minor (rasgotalasémico). Infección por VHB (fase inmune). PPD negati-vo.

Historial psiquiátrico y toxicológico: En mayo del 2002,contando 32 años, acude a nuestro Servicio, demandandoasistencia a su consumo problemático de drogas. Se diagnos-tica de consumo perjudicial de alcohol y cocaína, así comode trastorno límite de la personalidad. Nunca consumidorade opiáceos, pero sí de cannabis y drogas sintéticas. Iniciótratamiento con antagonistas opiáceos (naltrexona) en mayode 2002, con abandono precoz del mismo y retomando elmismo tratamiento 4 meses después (septiembre-02), juntocon mirtazapina (30 mg/d), por presentar sintomatologíadepresiva (Beck: 24), hasta enero del siguiente año, y acu-diendo diariamente a nuestro Servicio para la toma el trata-

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miento. Durante estos 4 meses siguió sesiones psicoterapéu-ticas a cargo del psicólogo clínico del Servicio junto con ase-soramiento sociolaboral por la Trabajadora Social y contro-les periódicos por el psiquiatra. Tras experimentar una signi-ficativa mejoría durante esas fechas, empieza a acudir alServicio irregularmente a lo largo del 2003 y 2004 (recorde-mos que en 2003 falleció su padrastro).

En diciembre de 2003 ingresa en el hospital debido a unaintoxicación etílica, y en abril de 2004 acude nuevamente anuestro Servicio en situación de recaída en el consumo dealcohol y cocaína esnifada, procediéndose a una desintoxica-ción ambulatoria seguida de tratamiento con acamprosato,sin éxito. En julio del 2004, y tras una denuncia de sumadrastra por malos tratos, sufre un ingreso psiquiátrico de9 días, por orden judicial, en el marco de una intoxicaciónmixta por alcohol y MDMA.

Entre agosto y octubre del 2004, y por voluntad propia, estu-vo internada durante 2 meses y medio en Proyecto Hombre,donde cursó alta tras una discusión mantenida con una inter-na. Posteriormente, del 3 al 15 de noviembre del mismo año,ingresó nuevamente en el Servicio de Psiquiatría debido auna intoxicación mixta por alcohol y cocaína junto con con-ductas autolíticas. Acude después a Alcohólicos Anónimos,abandonando al poco tiempo el tratamiento, pues refiere queun monitor la sometió a diversos «tocamientos».

Desde noviembre del 2004 hasta abril del 2005 se mantuvoestable, hasta que de nuevo recae en el consumo de tóxicos(sobre todo alcohol y al mes siguiente cocaína). En septiem-bre de 2005, y ya cumpliendo sobradamente criterios deDependencia del alcohol (F10.2; CIE 10ª) retoma contactocon nosotros. Tras diversos ensayos terapéuticos infructuo-sos, inicia en marzo de 2006 tratamiento con interdictotes(disulfiram), asociado a topiramato y duloxetina, por presen-tar episodios de discontrol conductual y atracones. Durante 2años (hasta marzo de 2008) siguió una evolución irregular yse ensayaron diversos tratamientos (neurolépticos, eutimi-zantes, antidepresivos…) con resultados parciales y transito-rios.

Evolución actual: En marzo del presente año sufre una des-intoxicación alcohólica ambulatoria en nuestro Servicio,seguida de la toma diaria y supervisada de disulfiram + topi-

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ramato. Desde entonces se mantiene abstinente de drogas.No se sigue haciendo cargo de su hija (la cuida su madre) ysu único interés era dejar de consumir «para demostrarle aljuez que puedo cuidar a mi hija».

El 30 de abril del presente año acude, sin cita, a consultarsecon el psicólogo demandando atención urgente, y al no poderéste recibirla por tener la agenda cubierta, desencadena unacrisis pseudoconvulsiva con astasia-abasia, temblor genera-lizado y movimientos rápidos y repetitivos en miembro infe-rior derecho, junto con «pinchazos» y palpitaciones en áreacardíaca. Al decírsele que será trasladada nuevamente alHospital se tranquiliza progresivamente y posteriormentereconoce que esto ya le pasó en alguna ocasión tras discusio-nes con su madre, en las que le recordó que «era adoptada yque mi padre era alcohólico». El cuadro se corresponde conconvulsiones disociativas (F44.5; CIE 10ª).

Durante todo este tiempo sigue tratamiento farmacológico–con supervisión diaria– a base de disulfiram (1 comp/d) +topiramato (200 mg/d).

El 25 de junio acude a consulta presentando desde hace 5días un cuadro de tartamudeo importante y temblor. Dice quehace tiempo firmó una «nómina», en la cual –al parecer– secomprometía a la compra de un coche, y que ahora le recla-man judicialmente cumplir lo acordado. Añade que norecuerda lo sucedido, si bien dice que había ingerido grancantidad de alcohol y que había consumido cocaína. Refiereque no sabe dónde firmó, qué firmó ni si estaba sola oacompañada. Se diagnostica de amnesia disociativa (F44.0;CIE 10ª).

Exámenes complementarios: Se practica estudio de perso-nalidad, mediante el Test de Carácter y Temperamento deCloninger (TCI-R), con las siguientes conclusiones:

Personalidad border-line. Evitación del riesgo (83%), depen-dencia de la recompensa (8%), búsqueda de novedades(89%), persistencia (13%), autodirección (2%), cooperación(14%), transcendencia (80%).

Situación actual y terapéutica: Cuando recibió –hace 5días– notificación judicial para acudir a juicio previo recono-cimiento por el médico forense, fue cuando presentó la sin-

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tomatología anteriormente descrita (tartamudeo y temblor,junto con amnesia del episodio). Estos síntomas se exacerba-ron cuando su madre le recriminó su comportamiento (quesalía de casa y regresaba cuando quería) y «me gritó», asícomo «que era adoptada y mi padre alcohólico».

Aparece en consulta sollozando y tartamudeando constante-mente. Se aprecia un claro mecanismo de disociación. Sediagnostica el cuadro actual de trastorno disociativo de lamotilidad (F44.4; CIE 10ª) y se cita al día siguiente para hip-noterapia, la cual se realiza mediante la técnica de contrastede colores de B. Stokvis, previa administración de 2 cáps. deplacebo (de color y grandes).

Se regresa a la fase infantil de los 5-6 años dondevivencia/rememora el trauma psíquico vivido en su infancia(abuso sexual) y cometido por un amigo de la «señora queme adoptó y que me llevaba siempre a casa de él». Diceentonces que este personaje «me cogió desde atrás y empe-zó a tocarme». En el momento en que está haciendo el rela-to presenta temblor, respiración profunda y se muestra ansio-sa tocándose/señalando con la mano la «región pudenda».Dice que «ese señor» le daba siempre un caramelo y que ellasalía de su casa llorando, pero exculpa a la madre de lo suce-dido pues dice que ésta ignoraba lo que estaba sucediendo.Añade que los abusos sexuales fueron reiterados y que ellano quería ir a casa de esa persona a donde la llevaban.

Sobre la situación traumática actual (inicio del tartamudeo)refiere que estando a solas con su madre, ésta le recriminóque «siempre salía por ahí», añadiendo que ella no sabe quefirmó ni había visto previamente a la persona que le mandófirmar y que no fue advertida de las posibles futuras conse-cuencias de su acción.

Tras relatar las experiencias traumáticas vividas (las de lainfancia y la actual) y «recuperar la memoria» se invierte elestado hipnótico «despertando» suavemente y refiriendorelajación y bienestar, así como leve somnolencia «por laspastillas» (placebo). Al despertar remite completamente eltartamudeo, hablando perfectamente y no se aprecia temblor.Al terminar, sale de la consulta asintomática, situación en laque persiste a día de hoy, transcurridos 2 meses.

340



Justificación diagnóstica y diagnóstico diferencial: Desdela perspectiva toxicológica satisface criterios CIE 10ª deDependencia del alcohol (F10.2) y Consumo perjudicial decocaína (F14.1).

Presenta un patrón general de inestabilidad en las relacionesinterpersonales y notable impulsividad en diversos contextos(uso de drogas, relaciones sexuales, atracones), esfuerzospara evitar un abandono real o imaginado (junto con antece-dentes infantiles de abandono real –se crió en una institu-ción–), patrón de idealización-desvaloración de sus amista-des, inestabilidad afectiva, tentativas autolíticas, sentimientocrónico de vacío emocional, sentimientos de culpa y sínto-mas disociativos, que justifican el diagnóstico de Trastornode inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite(F60.31; CIE 10ª). Como es bien sabido, este diagnóstico seasocia a trastornos del estado de ánimo (la paciente presentóen momentos síntomas depresivos) y trastornos relacionadoscon sustancias (como también aquí sucede). De modo simi-lar, y como también aquí sucede, los datos que se van reco-pilando orientan a una mayor prevalencia de los síntomasdisociativos en los pacientes con trastornos del eje II(D.S.M.) como el trastorno límite de la personalidad cuandoexisten antecedentes de abusos infantiles (Chu y Dill, 1990;Herman y col. 1989), pareciendo todo indicar que el traumafísico provoca respuestas disociativas.

El diagnóstico diferencial con el trastorno histriónico de lapersonalidad, reside en que en éste no existe autodestructivi-dad, sentimiento crónico de vacio emocional ni rupturasairadas de las relaciones interpersonales; en el trastorno anti-social, por su parte, los pacientes tratan de lograr su propiobeneficio personal o una gratificación material y no el inte-rés de quienes de ellos se ocupan.

La presencia de temblor, astasia-abasia y convulsiones orien-tan al diagnóstico de trastorno de conversión, que la CIEconsidera un tipo de trastorno disociativo.

Tradicionalmente el término conversión deriva de la hipóte-sis de que el síntoma somático representa una resoluciónsimbólica de un conflicto psicológico inconsciente que dis-minuye la ansiedad y sirve para mantener el conflicto aleja-do de la conciencia (ganancia primaria), pero pudiendo tam-bién la persona obtener del síntoma de conversión una

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ganancia secundaria (beneficio externo o exoneración deobligaciones). Está descrito en este trastorno que la presen-cia de temblor y convulsiones –como en nuestro caso– (adiferencia de la ceguera, afonía o parálisis) implica un malpronóstico. El trastorno es de 2 a 10 veces más común enmujeres que en varones y, -tal como aquí también sucede-suele ser de inicio súbito y los síntomas de corta duración.

Finalmente el diagnóstico de amnesia disociativa (F44.0;CIE 10ª), se justifica por la imposibilidad de de la pacientepara recordar información personal relevante sin que ello seadebido a enfermedad médica ni al consumo de tóxicos (quelleva años haciéndolo). Esta patología, como ocurre en nues-tro caso, es más frecuente durante la 3ª- 4ª décadas de la vida(Abeles y Schilder, 1935; Coons y Milstein, 1986) y frecuen-temente sólo afecta a un episodio, siendo común su comor-bilidad con el trastorno de conversión, la bulimia, el consu-mo de alcohol y la depresión, y –con menor frecuencia– conlos trastornos histriónico, dependiente y límite de la persona-lidad (Coons y Milstein, 1986).

Algunos pacientes sufren episodios de amnesia selectiva,normalmente causados por acontecimientos traumáticosespecíficos (como sería el caso), que pueden estar entrelaza-dos con períodos de memoria intacta.

Destacar finalmente que los pacientes con trastornos disocia-tivos son fácilmente hipnotizables, como en el caso presen-te. Ya S. Freud había señalado la efectividad sintomática delmétodo catártico, aun cuando no actuando sobre las condi-ciones causales de la histeria y por tanto no pudiendo evitarque surjan nuevos síntomas en sustitución de los suprimidos(La histeria. S. Freud).

Debido a la presencia de amnesia disociativa, convulsionesdisociativas y trastorno disociativo de la motilidad, estable-cemos el diagnóstico de trastorno disociativo (de conver-sión) mixto.

Diagnóstico formal:

Dependencia del alcohol en la actualidad en abstinenciaen tratamiento con sustancias aversivas (F10.22; CIE10ª).

342



Consumo perjudicial de cocaína (F14.1; CIE 10ª).

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidadde tipo límite (F60.31; CIE 10ª).

Trastornos disociativo (de conversión) mixto (F44.7; CIE10ª).

Talasemia minor.Infección por VHB (fase inmune).

Comentarios

Reseñar que la información disociada, a diferencia de lareprimida, suele referirse a un episodio de tiempo concreto ydelimitado, no a una experiencia dispersa a lo largo del tiem-po, y además esa información se almacena en la memoria demodo discreto y no transformada a diferencia de lo que ocu-rre con el material reprimido que está deformado y fragmen-tado manteniendo su significado oculto. Por lo anterior, almaterial disociado podemos acceder de modo directo(empleando, p.ej., como hemos hecho el método hipnótico),mientras que para acceder al material reprimido se requierentécnicas psicoterapéuticas y psicoanálisis, así como su poste-rior interpretación. Finalmente, y tal como en nuestro casotambién sucede, señalar que la disociación suele desencade-narse como defensa después de algún episodio traumáticofísico, mientras que la represión responde a miedos y deseosocultos, o a otros conflictos dinámicos. De hecho está descri-to que los niños expuestos a traumas múltiples utilizan conmás frecuencia mecanismos de defensa disociativos entre losque destacan los episodios espontáneos de trance y amnesia.Múltiples estudios (Coons y Milstein, 1986; Kluft, 1984 a1985; Spiegel D, 1984) sugieren una conexión entre una his-toria de malos tratos y abusos sexuales durante la infancia,como le sucedió a nuestra paciente, y el desarrollo de sínto-mas disociativos.

En la disociación (que para el psicoanálisis no es una estruc-tura sino un síntoma) se mantiene intacto el sentido de la rea-lidad, mientras que la sensación que se tiene de ella es lo queestá alterado. En el fondo del problema, según S. Freud, loque yace es un conflicto entre la pulsión (Ello) y la defensa(Yo), y es a través de ese mecanismo como la paciente logra

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evitar la angustia, si bien el síntoma tiene como correlato elretorno de lo reprimido.

Según el modelo de procesamiento de la información distri-buido de forma paralela, es teóricamente probable que seproduzcan errores en la integración de los contenidos menta-les. Cuando una red –siguiendo este modelo– tiene dificulta-des para integrar el procesamiento de la información deentrada (como, p.ej, cuando el estímulo de entrada es trau-mático) es más difícil que se consiga un resultado unificadoy equilibrado. Estas redes neuronales tienden a caer en unasituación disociada según la cual van en una u otra dirección,pero no pueden conseguir una solución equilibrada óptima, ypor lo tanto son incapaces de procesar de un modo relajadotoda la información que reciben.

En nuestro caso la paciente muestra imposibilidad pararecordar sus experiencias personales (amnesia explícita oepisódica) en tanto persiste intacta su capacidad para la eje-cución de operaciones rutinarias (memoria implícita osemántica), como es propio de los trastornos disociativos.Cabe aquí señalar que estos 2 tipos de memoria es probableque tengan distintas localizaciones anatómicas (circuito dePapez la primera y ganglios basales y corteza cerebral lasegunda).

Bibliografía

1. CIE 10. «Trastornos Mentales y del Comportamiento.Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico».Décima Revisión de la Clasificación Internacional de lasEnfermedades.

2. Lacruz F. «Etiología de los trastornos disociativos». SisoSaúde 2003; 38: 27-36.

3. González AI. «Trastornos disociativos. Otrasaportaciones sobre el mismo tema». Siso Saúde 2003; 39:23-29.

4. Spiegel D. «Trastornos disociativos». Hales RE,Yudofsky SC, Talbott JA. Tratado de Psiquiatría -2ªedición- Ancora S.A.; 669-689.

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Informes y cartas al director

¿Cómo se deciden las ayudas deinvestigación?

Autora

Marisol Filgueira Bouza

http://fidp.net/node/1070http://www.aepsicodrama.org/http://golem.biocultural.nethttp://rosarey.biocultural.nethttp://gceis.nethttp://escat.org

El Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto de SaludCarlos III nos ha denegado una de tantas solicitudes deayuda para investigación. Aceptando que el equipo investi-gador no alcance los criterios curriculares y metodológicosde la convocatoria, entiendo que no se pueden obviar lasimplicaciones de estas otras causas de denegación:

- La Psicoterapia no es área de interés prioritaria.

- El equipo está compuesto por Psicólogos.

- El Psicodrama no es un abordaje con eficacia suficien-temente contrastada.

Difundo este documento a título personal. Los demás miem-bros del equipo no tienen responsabilidad sobre mis afirma-ciones. Las apoyan quienes lo suscriben con su firma alfinal.

Gracias Héctor, Rafael, Mª Elena y Adriano por las valiosasideas que obtuve de nuestros intercambios.

345Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008


Así son las cosas…

Autor

Juan Rodríguez Marticorena

A quien pueda interesar:

Formo parte de un grupo de investigación que intentadesarrollar un proyecto comparando algunas formas de psi-coterapia. Por eso, la coordinadora del proyecto solicitó, enla debida forma y plazo, una financiación al FIS (Fondo deInvestigación Sanitaria). Recientemente hemos recibido unacordial denegación de ayuda.

Particularmente, no puedo evitar expresar mi agradecimien-to y reconocer públicamente los desvelos de los audaces res-ponsables de la valoración de nuestro proyecto, que, en sumodestia, prefieren permanecer en el anonimato para evitar,sin duda, los agasajos que tan justamente merecen. Y es que,pudiendo simplemente denegar nuestra solicitud con secasobriedad, nos hacen la deferencia de explicarnos qué es loque hemos hecho mal y nos señala el puesto que debemosocupar y del que nunca debimos habernos movido.

El nivel de comprensión del proyecto que presentamos y laprofundidad de los conocimientos de la metodología de aná-lisis cualitativo ha permitido al equipo evaluador desarrollarmentalmente la investigación y extraer sus exiguos resulta-dos sin necesidad de que un equipo investigador de bajonivel pierda su miserable tiempo, con el consiguiente ahorropresupuestario.

Por otra parte el buen estilo y entrecortado gracejo con queun órgano de la administración se dirige a los administradoses siempre tan conmovedor como entrañable.

Reprochando nuestra osadía al atrevernos a solicitar finan-ciación se remarca, por ejemplo, que nuestro «equipo com-puesto por psicólogos» es además inculto, porque ignora la«terapia interpersonal». Una fina intuición, porque tuve quebuscar en Google «psicología interpersonal» para que meremitiese directamente al muy respetable Rincón del vago.La consideración del psicodrama, en su lugar, es una evi-dente muestra de nuestra ignorancia, junto con la de la«Xarxa de Salut Mental i Adiccions de la Generalitat deCatalunya», que la ha aprobado como «psicoterapia basadaen la evidencia científica», la muy periférica.

Pero la más entrañable de las lecciones es la prodigalidaddiagnóstica: ahora ya sabemos que contra el vicio de pedir,está la virtud de no dar, elegantemente sazonada con la gra-cia del faltar.

348 Informes y cartas al Director. Siso nº 46-47. Otoño 2008

Así son las cosas...


Carta de Mª Rosa Álvarez Prada

En Santiago a 9 de octubre de 2008

Sr. Dn. José Jerónimo Navas PalaciosDirector del Instituto de Salud Carlos III

Estimado Sr.:

En fecha reciente hemos conocido la resolución recaídasobre el proyecto PI080415 Psicoterapias: análisis de pro-cesos y resultados, presentado en la convocatoria 2008 deproyectos de investigación en salud del Fondo de Investiga-ción Sanitaria, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio deCiencia e Innovación (Resolución Mº Sanidad y Consumo,BOE 65, 15 marzo 2008, p. 15809).

Después de la lectura de los motivos para la denegación deapoyo a la citada investigación nos sentimos en el derechoy obligación de valorar dos de los mismos, desde la consi-deración de que los demás que se citan forman parte deaquello que, aunque opinable, es potestad legítima del eva-luador ponderar y decidir en uso de las facultades que le hansido delegadas.

El primero es que se alude como demérito a la condiciónprofesional de psicólogos de los/as integrantes del equipoinvestigador. Tenemos que decir al respecto de ese señala-miento que la formación superior de los psicólogos (conpeso relevante en su currículum de contenidos orientados ala capacitación en metodología de investigación) y la con-dición de los integrantes del equipo de especialistas en Psi-cología Clínica (especialidad sanitaria regulada en la Ley deOrdenación de las Profesiones Sanitarias), son cualidadessuficientes para que cualquier evaluador de proyectos deinvestigación en el ámbito sanitario ni considere comopotencial motivo de objeción este hecho, y más aún si juzgaproyectos propios del ámbito de conocimiento y ejercicio dela Psicología (como es el caso de las psicoterapias).

El segundo es que se realiza una desvalorización, sólo cali-ficable de sectaria, de una orientación teórico-técnica reco-


Carta de Marisol Filgueira Bouza


nocida en la Psicología, con larga andadura eficaz en lapráctica asistencial sanitaria y con aportaciones específicasal saber que hoy comparten la Medicina (y más en particu-lar dentro de ella la Psiquiatría), la Educación, las CienciasSociales,… y la Psicología. Es el Psicodrama. Su desconsi-deración sólo puede revelar ignorancia del evaluador, quetiene su más patente expresión en el tono de la comunica-ción de su evaluación: apresurado, confuso, en ocasionesdespectivo… alejado de la mesura y equilibrio exigible aquienes con sus valoraciones no sólo dirigen el uso de fon-dos públicos, sino que estimulan o desaniman a equipos deprofesionales que esforzadamente intentan incrementar elconocimiento sobre la utilidad de las intervenciones sanita-rias. Ese tono, tan inadecuado para la cuestión que se resuel-ve como impropio de la función que desempeña quien loexpresa, es especialmente inaceptable si consideramos queel ámbito científico de investigación de las psicoterapias esespecialmente pobre, a pesar de que se reconozca su impor-tancia principal como investigación útil a la intervención ensalud mental.

Es importante que Vd. conozca estos hechos, para su pre-vención futura y para evitar que actitudes tan alejadas de lavaloración científica determinen las decisiones de los equi-pos evaluadores.

Gracias por su atención.

Reciba un cordial saludo

Mª Rosa Álvarez PradaDecana do Colexio Oficial de Psicólogos de Galicia




Autora

Marisol Filgueira BouzaPsicóloga Clínica, Psicoterapeuta, Psicodramatista yTerapeuta Familiar. Complexo Hospitalario Universitariode A Coruña.

Como Coordinadora e Investigadora Principal del proyectoPI080415, Psicoterapias: análisis de procesos y resultados,presentado a la Convocatoria 2008 de Proyectos de Investi-gación en Salud del Fondo de Investigación Sanitaria, Insti-tuto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación(Resolución Mº Sanidad y Consumo, BOE 65, 15 marzo2008, p. 15809).

http://www.isciii.es/htdocs/aes/pi/pis.htm, el cual se ajusta alas siguientes líneas:

Línea 2

Investigación traslacional sobre la salud humana. Se centraen el conocimiento de los mecanismos implicados en lasenfermedades y en su transferencia a las aplicaciones clíni-cas. En este apartado se establecen prioridades en torno aproblemas de salud y tratamiento de aquellos grupos de enti-dades cuyo interés social y sanitario es más relevante,teniendo en cuenta los estudios de carga de enfermedad y deequidad personal.

Sublíneas:Cerebro, enfermedades neurológicas y mentales.Desarrollo humano y envejecimiento.Enfermedades infecciosas.Cáncer.Enfermedades cardiovasculares.Diabetes y obesidad.Enfermedades raras.Enfermedades respiratorias.

Enfermedades del aparato locomotor y tejido conectivo.Enfermedades crónicas e inflamatorias.

Línea 3

Fomento de la investigación en salud pública, salud ambien-tal y salud laboral y dependencia y servicios de salud, parala mejor calidad de vida funcional de la población española.Se focaliza en nuevos métodos de investigación y genera-ción de las bases científicas necesarias para sustentar laspolíticas y la toma de decisiones en el SNS. Todo ello sobrela base de estrategias basadas en la evidencia científica másefectivas y eficientes de promoción de la salud, prevención,diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, y rehabilita-ción.

Sublíneas:

Transferencia de los resultados de la investigación clíni-ca a la práctica clínica.Calidad, eficiencia, sostenibilidad y solidaridad del siste-ma nacional de salud.Salud pública.Salud laboral.Salud ambiental.Dependencia (asociada o no a estilos de vida o discapaci-dad psíquica y/o física).

Aprecio la importancia del momento para una reflexiónsobre las causas y formas de la denegación de la ayuda, másallá de los hechos inmediatos, en el nivel manifiesto y, portanto, también en el nivel de los contenidos subyacentes, ami entender tanto o más clarificadores de las motivaciones yfundamentos de dicha decisión.

Primero transcribo literalmente, con sus eficaces e inespera-das erratas, el Dictamen escrito:

«Causas de denegación: Proyecto de escasa relevancia cien-tífica sin componente traslacional. No es un área de interésdentro de las prioritarias de esta convocatoria. Grupo conmínima experiencia y producción científica en el tema pro-puesto. Equipo compuesto por psicólogos. Nula produccióncientífica en publicaciones de impacto y participación enproyecto públicos competitivos previos. Dedicación única al



proyecto del IP y de todos los coinvestigadores. Objetivospropuestos no adecuados para la metodología presentada(estudio de entre 1 y 5 primeros casos de entre 3 y 15 psicó-logos). No queda clara la relevancia en cuanto a su impactoclínico, asistencial, desarrollo tecnológico o de impactobibliométrico. No se justifica personal adscrito al proyecto.La evaluación de la aplicación de intervenciones psicotera-picas en la clínica es hoy una necesidad, dada la variabilidadde su aplicación en escenarios reales y en el caso de inter-venciones complejas y de larga duración el riesgo de des-viaciones es aun mayor. Pero el diseño del estudio así comola metodología y el procedimiento a seguir no permite másallá de valorar una serie de psicoterapias sin especificar si sueficacia ha sido empíricamente validada y en qué tipo detrastornos esa intervencion es eficaz, por lo que no va a per-mitir más allá de unos resultados descriptivos y locales. Porejemplo no se incluye la terapia interpersonal y en cambio síel psicodrama cuando este abordaje no suele estar hoy en diaimplantado en casi ningun servicio y evidentemente no exis-te constancia de su eficacia. Por otro lado el hecho de incluirla practica pública y la privada como una misma muestra sinque exista una jusfificación para ello puede asi mismo afec-tar la interpretación de los resultados».

Situación

Una parte preliminar del proyecto utiliza un diseño cualita-tivo cuya utilidad está siendo demostrada en estudios recien-tes de señalada relevancia en nuestro campo, como losdesarrollados por el Grupo Compostela de Estudios sobreImaginarios Sociales (http://www.usc.es/cpoliticas/courseview.php?id=2), aplicado anteriormente en otro proyectoque sí fue financiado por la Xunta de Galicia(PGIDIT02SAN91619). (No hemos presentado, en estepunto, estrategias de investigación desconocidas. Los méto-dos cualitativos de la investigación científica están presentesen todo el mundo. Científico no es sinónimo de empírico oexperimental, o de cuantificación de datos, en todos loscasos. El universo de la investigación se amplía permanen-temente en sus métodos y contenidos, a pesar de las accio-nes que intentan reducirlo o manipularlo). El resto del estu-dio se realiza con un diseño cuasi-experimental, medianteun protocolo de medidas y recogida de datos sobre los casosclínicos y las intervenciones psicoterapéuticas que se aplicaen todas las sesiones de tratamiento. Los datos se procesan



con los correspondientes estadísticos para la comprobaciónde las hipótesis. La investigación es naturalista, en el senti-do de que recogemos la información tal como acontece en sucontexto natural, procurando no alterar las condiciones ocontenidos del mismo en favor del control experimental. Deesta manera evitamos la principal objeción al método expe-rimental y fundamentamos la presencia de otros diseños(cualitativo y cuasi-experimental) en el conjunto de estrate-gias que hemos adoptado responsablemente. No propone-mos un estudio de eficacia comparada sino un análisis pro-fundo y descripción de los procesos psicoterapéuticos y susresultados, atendiendo a factores comunes y específicos decuatro orientaciones: Psicoanálisis, Psicodrama, TerapiaCognitivo-Conductual y Terapia Sistémica. Esto constituyeun intento serio de concretar la transdisciplinariedad, tanteorizada como escasamente practicada entre los profesiona-les de la Salud Mental (Federico Menéndez Osorio, «RevAEN» 65 1998: Interdisciplinariedad y Multidisciplinarie-dad en Salud Mental: http://www.pulso.com/aen/presenta-cion_65.htm). Consideramos variables de estilo y adscrip-ción teórica del Psicoterapeuta, y variables de intervenciónimplícitas en el proceso terapéutico, con las correspondien-tes herramientas de Control y Evaluación ajustadas al obje-to de estudio y a los objetivos definidos. Queremos identifi-car lo que tienen en común y en qué difieren los distintosenfoques y, de producirse diferentes resultados, si éstosestán ligados a los factores específicos de las Psicoterapiasbajo estudio o a otros aspectos. También nos interesa averi-guar, hacia el interior de cada corriente, si la praxis de losPsicoterapeutas es coherente y armoniza con los supuestos oteorías que expresan, de distintas formas, sobre su profesión.Pensamos que, además, vamos a tener la oportunidad deprobar, con esta experiencia, si el diseño y el plan experi-mental que utilizamos permiten conseguir estos objetivos.El Protocolo de Control de Resultados nos proporciona índi-ces de la calidad de la asistencia y la satisfacción de losusuarios. Todo esto está explicado en el proyecto, tal vez nocon la suficiente claridad y extensión. En tal sentido, losordenamientos jurídicos y administrativos contemplan quelos jurados pueden solicitar las aclaraciones o ampliacionesque consideren convenientes, previas a cualquier decisiónde importancia, cuando su fin es una decisión equitativa,justa y reflexiva.



Marco

Un amplio sector de teóricos y clínicos observa que, en elcampo de la Salud Mental, se hace efectiva la preponderan-cia de un cientificismo reduccionista, el cual cuenta con alia-dos y poderosas ramificaciones en los territorios del poder,de la economía y del mundo académico (Federico MenéndezOsorio, RevAEN95 2005: Veinte años de la Reforma Psi-quiátrica. Panorama del estado de la Psiquiatría en Españade los años 1970 a los 2000: de un pensamiento único aotro. http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/n95/v25n3a05.pdfhttp://www.aen.es/web/docs/RevAEN95.pdf). Parece que senos quiere convencer de que sólo es válido y eficaz lo que sesomete a la moda de las Guías de Procedimientos basadasen la evidencia (pruebas, evidencia es una mala traduccióndel término inglés evidence) y, en el horizonte de la gestiónsanitaria y de la investigación, los Psicólogos generalmenteno somos bien recibidos por personas y teorías coincidentesen el señalado cientificismo (Alberto Rodríguez Morejón,2004: La investigación de resultados y el futuro de la Psico-terapia: alternativas a los tratamientos empíricamente vali-dados. Papeles del Colegio, 87, 45-55).

Entorno

Investigación de alto nivel de competitividad (en concu-rrencia competitiva) en el espacio europeo (para ayudaspúblicas) y mercado de la industria farmacéutica (para estu-dios privados). Sugiero la lectura de este enlace para pro-puestas sobre las relaciones con dicha industria: http://fidp.net/node/1043.

Factores añadidos o complicaciones

En Psicología, el enfoque cognitivo-conductual domina elmundo académico y el panorama de la investigación cientí-fica en Psicoterapia, con tendencia a desconsiderar o des-plazar la difusión y el estudio de otros enfoques. (Por ej.,recientemente fue rechazado un proyecto de Máster en Psi-coterapias en la Universidad de La Coruña, cuyo programaincluía los cuatro enfoques de este estudio; en la Universi-dad de Santiago de Compostela peligra la asignatura deTerapia Sistémica...). Las «otras Psicoterapias» llevan untiempo considerable realizando esfuerzos por hacerse supropio y merecido lugar y han obtenido un prestigio recono-



cido con métodos ajustados a sus desarrollos teóricos y clí-nicos. Lo están consiguiendo ante organismos nacionales yautonómicos que regulan el ejercicio profesional (por ej.,Documento Base de FEAP sobre Psicoterapia en el SistemaNacional de la Salud http://www.feap.es/home.htm, solicita-do por el Mº de Sanidad, en cuya elaboración ha colaboradola coordinadora de este estudio; Cartera de Servicios Sanita-rios de la Generalitat de Catalunya http://fidp.net/node/792http://www.gencat.cat/temes/cat/salut.htm), así como enorganismos y centros de estudio internacionales.

Las argumentaciones de la denegación de nuestroproyecto, aparentemente,

Ignoran, olvidan o desconsideran: otras formas de inves-tigar valorables y sólidas (la investigación cualitativa...); losprogresos generalizados y aceptados de las distintas Psicote-rapias; el significado e implicaciones de que psicoterapeutasde diferentes orientaciones teóricas y sectores, superando elindividualismo y la sectarización, se decidan a estudiar jun-tos su trabajo para sacar conclusiones y diseñar estrategiascomprensivas de la complejidad del campo donde se estáactuando; la trayectoria profesional, experiencia y produc-ción científica (sin impacto bibliométrico con arreglo acatálogos oficiales) de nuestro equipo en el campo de la Psi-coterapia... entre otras cosas.

Desprecian o descartan apresuradamente a los miembrosdel equipo investigador por ser Psicólogos (esotérica pro-fesión), que se dedican a la Psicoterapia (no es área de inte-rés prioritario), con ejercicio en la Comunidad Autónomade Galicia, variables que arrojarán datos considerados noextrapolables a otros ámbitos, lo que no se fundamenta enlugar alguno. No se reflexiona acerca de la transcendenciadel tema y su importancia social.

Desvirtúan: aspectos metodológicos como el tamaño de lamuestra, la cual es mayor de lo que se señala; el tipo de vin-culación, dedicación y la justificación de la adscripción delos investigadores al proyecto, malinterpretada por contra-dicciones en los requerimientos que nos hicieron subsanarde diferentes formas; el sentido genuino del trabajo en cola-boración entre distintos sectores y enfoques, que nos consti-tuiría en un lugar destacado de creatividad; y algunas cosasmás...



Valoran (sin manifestarlo directamente, pero se infiere): losensayos clínicos con la utilización de fármacos realizadospor médicos comprometidos, simultáneamente, con variosproyectos susceptibles de figurar en publicaciones de«impacto bibliométrico». ¿Cómo hago esta inferencia?Visto lo que rechazan, evitan o no reconocen, intuyo lo quevaloran. En síntesis: no quieren Psicólogos, sino a ciertosmédicos; no les interesa la Psicoterapia, tal vez ni siquieralos pacientes o los sujetos, sino los beneficios derivados dela comercialización de fármacos; nosotros estamos vincula-dos a un sólo proyecto, no desconozco que ciertos médicossuelen comprometerse con varios proyectos públicos y/oprivados cobrando honorarios por la tarea de investigar, delo contrario no investigan; y no tenemos producción cientí-fica «de impacto», nuestras fuentes son modestas para suscriterios, lo cual desmerece nuestra propuesta comprehensi-va. ¿No conocen, acaso, los concursos hospitalarios paranombrar el mejor residente del año? Este es, particularmen-te, el que mayor número de publicaciones haya realizado en«revistas de alto impacto bibliométrico», las cuales estánclaramente catalogadas como tal en la Biblioteca correspon-diente. Parece que el caso es publicar gran número de artí-culos, sin inspeccionar su profundidad y calidad, por eso noes difícil comprobar que van firmados por una larga lista denombres (¿significa eso un trabajo en equipo?), curiosamen-te contienen la misma estructura de procedimiento y similarlínea de investigación. Diría que numerosos artículos seocupan de temas no suficientemente relevantes para los pro-blemas contemporáneos, al menos en Salud Mental. ¿Resis-tirían un detenido y exhaustivo análisis de contenidos, demetodologías, de utilidad o eficacia clínica de los resultados,de argumentación teórica y epistemológica, hasta que surjanconclusiones serias? Cuando nos hemos documentado sobrelo que significa investigación traslacional, hemos descu-bierto con sorpresa que debe ser apta solo para ciertos médi-cos, pues se están acreditando centros con presupuestos ele-vados. La Tipo 1 se ocupa de los conocimientos biomédicosbásicos (biología molecular, genética) aplicados a la investi-gación clínica (ensayos clínicos con fármacos), mientras quela Tipo 2 persigue la transferencia de los nuevos conoci-mientos, mecanismos y técnicas para mejorar la prevención,diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, por lo tantola salud de los ciudadanos. Según el discurso, se persigue lamejora de la calidad asistencial: «su objetivo principal esllevar a la asistencia médica lo más rápidamente posible



todos los avances conseguidos gracias a la investigaciónbásica y clínica». «En el momento presente la investigacióntipo T-1 está mejor financiada en todos los países desarro-llados dado que los descubrimientos científicos y el desarro-llo de nuevas tecnologías son realmente muy fascinantespara el público en general y para los medios de comunica-ción y mucho más lucrativos para la industria» (Joan Rodés,http://www. elmundo.es/elmundosalud/2008/07/31/investi-gacion/1217490389.html). Este hallazgo nos descartaría dela Línea 2 pero no de la Línea 3 de la convocatoria. Por otrolado, los Psicólogos no somos siempre excluidos de los gru-pos VIP de investigación. Me consta personalmente, dadoque, hace un tiempo, supe por una llamada furtiva del labo-ratorio Pfizer que yo figuraba en uno de sus estudios comomiembro del equipo investigador y persona referente enausencia del investigador principal, un Psiquiatra. Me pre-gunté los motivos de no tener noticia alguna sobre una situa-ción que me implicaba. Cuando pedí aclaraciones, me die-ron una respuesta elusiva, en el sentido de que dicho estudiono había llegado a realizarse. Esto no explica por qué se mehabía incluido en el equipo sin consultarme, ni quién firma-ría mi aceptación en los impresos de solicitud. Tambiénsugiere que en ese estudio tenían que incluir Psicólogos, porrequerimientos de la convocatoria o para administrar cues-tionarios y escalas, pero a éstos tal vez no se les iba a retri-buir. Entiendo que ya encontrarían la forma de vender lacolaboración, con los debidos agradecimientos o el honor defirmar en una publicación de impacto. Todo un detalleteniendo en cuenta las veces que había colaborado desinte-resadamente en otros estudios del Servicio mediante traduc-ciones de impresos y textos sin aparecer siquiera en la listade agradecimientos. En otro sentido, debo valorar debida-mente la contribución de algunos laboratorios a eventossobre temas clínicos y Psicoterapias, según los casos o intri-gas, con la colaboración explícita o el permiso consentido«puertas adentro» de ciertos Psiquiatras, demostrando aqué-llos interés en algo más que en los planteamientos biologi-cistas de la depresión y la ansiedad.

Todo esto antes de analizar los prejuicios o supuestos que sepueden apreciar en los evaluadores en relación a los profe-sionales implicados en el estudio y sus métodos, su parciali-zada actualización de conocimientos sobre las Psicoterapiasy la forma desconsiderada de formular los argumentos.




Es claro que nuestro proyecto y nuestro equipo no alcanzan–ni pretenden en este momento- el nivel medio de los pro-yectos y equipos que compiten en el panorama actual euro-peo de investigación (por ello la cuantía de la subvenciónsolicitada tampoco es comparable, tal vez precisamente porsolicitar con prudencia nuestra propuesta no ha sido consi-derada «competitiva»). Ya hemos recibido denegaciones enotras convocatorias señalando este déficit y no estamos sor-prendidos ni especialmente decepcionados por no podercontar con la financiación. En este punto, quiero hacer unmerecido reconocimiento al trabajo del personal de la Fun-dación del Hospital Universitario de A Coruña, que nosayudó en las tramitaciones burocráticas de las solicitudes deayudas con una eficacia y perseverancia sorprendentes. Miobjeción crítica, como es evidente, va en otra dirección.Hemos perfeccionado la documentación, la metodología y ladefinición de los objetivos hasta donde nos fue posible parasatisfacer los requerimientos de los comités éticos y devaloración. Estemos o no interesados en competir a estosniveles o quedarnos en nuestros reductos, debo decir quealgunas argumentaciones de la actual denegación y su for-mulación son insultantes. Particularmente la frase Equipocompuesto por psicólogos resulta inadmisible como argu-mento para la denegación. La convocatoria no excluye a losPsicólogos entre los Solicitantes y Beneficiarios de las ayu-das ni prescribe que los equipos tengan que ser multidisci-plinares. El otro argumento que nos parece insustancial ytendencioso es el que se refiere al rechazo del Psicodrama yla defensa de la Terapia Interpersonal. El Psicodrama estambién un tratamiento de las enfermedades y tampoco estáexcluido de las bases de la convocatoria, cuenta con sólidasbases filosóficas y clínicas, y con investigaciones empíricasde calidad que lo respaldan y, si no fuera este el caso, nosería una razón para excluirlo sino al contrario: eso justifi-caría y brindaría mas razones para que se financie su inves-tigación, a fin de dar la oportunidad de probar si dicho enfo-que resulta eficaz o no. Es un método con una larga y ela-borada trayectoria, que se sitúa históricamente en los oríge-nes de la Psicoterapia de Grupo, con aportaciones transcen-dentes en este campo, cada vez más extendido en el ámbitoclínico, social, artístico, laboral, incluso académico… aescala nacional e internacional. Se dice en el dictamen que«evidentemente no existe constancia de su eficacia». Evi-dentemente, los evaluadores no tienen constancia de la lite-ratura que aporta la información que avala su eficacia, la


cual sirvió para que recientemente la «Xarxa de Salut Men-tal i Adiccions de la Generalitat de Catalunya» lo haya apro-bado como «Psicoterapia basada en la evidencia científica»http://fidp.net/node/792. De hecho, los cuatro enfoques denuestro estudio están aprobados para ser incluidos en la RedPública del Servei Catalá de Salut al «haber sido reconoci-da su evidencia científica» http://www.gencat.cat/temes/cat/salut.htm.

«Quiero considerar esto, que el Psicodrama sea considerado,en primer lugar, una psicoterapia con evidencia científica, yen segundo lugar, que sea aprobado para aplicarse en la Redpública de la Comunidad Autónoma de Catalunya, un éxitocolectivo de toda la comunidad psicodramática, especial-mente iberoamericana, que me han impulsado, acompaña-do, confiado en mí, enseñado, compartido, enviado docu-mentos (y muchos: de Brasil, Argentina, Chile, México,Ecuador), que todavía deben recordar cuando se los pedí yotros no latinoamericanos (Australia, Austria, Suiza, Alema-nia, USA, Francia), de España tengo que agradecerle a JorgeBurmister, José Antonio Espina, Marisol Filgueira, RosaRey y creo que... no me olvido de nadie más, si es así que seme queje y me perdone...». Ernesto Fonseca Fàbregas.

Dos miembros de nuestro equipo investigador han colabora-do en los estudios que lo permitieron y en su recopilación(Rosa Rey y Marisol Filgueira). Por lo que se ve, estoshechos todavía no han tenido suficiente impacto.

Pero ya sabemos que para encontrar trabajo hay que tenerexperiencia y para conseguir un préstamo hay que tenerdinero.

Entendemos que no merece la pena realizar las alegacionesformales ante el organismo que nos ha denegado la ayuda(de todos modos no nos la van a conceder), pero sí conside-ro oportuno difundir este incidente en un ámbito más amplioporque afecta al colectivo profesional y a otros sectores.¿Qué valoración se hace de las permanentes aportaciones denuestras disciplinas en el mundo social actual donde tantonos preocupan, por ejemplo, los movimientos migratorios,la multiculturalidad y la convivencia plural?. El orden esta-blecido intenta imponer un discurso de pensamiento único(single system of values) asociado a un método que se pro-clama infalible. El rigor y la validación de resultados no son



exclusivos del método científico experimental, se sabe queel campo epistemológico y metodológico es un espacio decontroversias generalizadas en el mundo, donde la verdadúnica, si existiere, aparece como muy lejana. Nosotros con-cebimos seguir mejorando nuestra acción en busca de losmétodos más apropiados para la investigación sobre Psico-terapias.

Puede resultar interesante abrir un inciso para sugerir unabreve documentación sobre Etnometodología, método que«pretende describir el mundo social tal y como se está con-tinuamente construyendo, emergiendo como realidad objeti-va, ordenada, inteligible y familiar» (Fernando RodríguezBornaetxea, http://www.ucm.es/info/eurotheo/diccionario/E/etnometodologia.htm).Y también algunas referenciassobre Epistemología y Metodología, como: Dora FriedSchnitman, Nuevos Paradigmas-Cultura y Subjetividad»(Paidós, Buenos Aires 1998);

S.J. Taylor y R. Bogdan, Introducción a los Métodos Cuali-tativos de Investigación (Paidós, Barcelona 1987); PierreBourdieu, Jean- Claude Chamboredon y Jean-Claude Passe-ron, El oficio de sociólogo-presupuestos epistemológicos(Siglo XXI, Madrid 2001).

Existen tratamientos alternativos y complementarios a losfármacos que demuestran excelentes resultados, aislada-mente y combinados, lamentablemente considerados arduacompetencia, que requieren métodos de investigación ajus-tados a su realidad, a veces diferentes del método experi-mental, cuya validación dependa tal vez de procedimientosmás complejos, posiblemente más costosos, seguramentepeligrosos para el modelo médico-biológico y su alianzaestratégica con la industria farmacéutica.

Tal vez no esté de más mentar en estos momentos la NuevaMedicina Germánica de R.G. Hamer (http://www.germannewmedicine.ca/), que también supondría una amenaza a lasconcepciones clásicas sobre la enfermedad. El Dr. Hamerplantea que cada enfermedad se origina en una experienciatraumática inesperada y que tal choque repentino afecta a lapsique y, al mismo tiempo, a la parte del cerebro que corres-ponde biológicamente al trauma específico, visible en unescáner cerebral. La respuesta específica del cuerpo estaríadeterminada por el tipo exacto de conflicto traumático. «A



la fecha, el Dr. Hamer ha sido capaz de confirmar estos des-cubrimientos con más de 40.000 estudios de casos. Debidoa que la curación solo puede ocurrir después de que el con-flicto ha sido resuelto, la terapia de la Nueva Medicina Ger-mánica se enfoca en identificar y resolver el trauma origi-nal» (http://directour.blogspot.com/2008/09/gnm-la-nueva-medicina-germanica.html).

De todos modos, y con independencia de su financiación,los resultados de nuestro estudio serán presentados en el ICongreso Galego de Psicoloxía Clínica (Vigo, 28 al 30 deMayo de 2009): http://www.copgalicia.es http://fidp.net/node/1044. Este es el acontecimiento que focaliza nues-tro interés y del que no van a desviarnos obstáculos capri-chosos.

Fdo:Marisol Filgueira Bouza. Psicóloga Clínica, Psicotera-peuta, Psicodramatista y Terapeuta Familiar. ComplexoHospitalario Universitario de A Coruña.

Suscriben este documento:

Rosa Rey Pousada. Psicóloga Clínica, Psicoterapeuta y Psi-codramatista.Juan Rodríguez Marticorena. Psicólogo y Programador.Juan Luis Pintos de Cea-Naharro. Sociólogo.



LibrosDías de duelo, encontrando salidas

Jorge L. Tizón y Michele G. Sforza.Editorial Alba, 299 Págs. Barcelona. Marzo 2008

Autora

Eva Cuesta

¿Por qué la muerte se ha convertido enel gran tabú de nuestras sociedadesopulentas? ¿Por qué la juventud y laimagen de cuerpos perfectos y sanosson los grandes estereotipos que domi-nan y bombardean nuestras retinas? Y apesar del intento de nuestro entorno deeliminar la muerte del marco público,ésta resurge de nuevo con la entidadque le es propia.

Si realmente nos planteamos qué seesconde detrás de esta negación, deeste conato de evitar lo inevitable, lle-gamos a descubrir la ideología socialdominante en donde no se puede sopor-tar la frustración, la pena, la tristeza y en general la toleran-cia al sufrimiento es baja o nula.Días de duelo, encontrando salidas recupera el tema de lamuerte de los seres queridos y los duelos que de ella se des-encadenan y establece cómo deben ser plantados, replantea-dos y asistidos dichos duelos y cómo todos estos procesosgeneral cultura humana; proporciona las herramientas nece-sarias, tanto profesionales como no profesionales, para com-prender todo el proceso del duelo, los distintos tipos que sepueden dar y cómo se puede superar o ayudar a superar estassituaciones.

367Libros. Siso nº 44-47. Otoño 2008

El libro se desglosa en ocho capítulos, que son una secuen-cia lógica de etapas, abordando al final del mismo, situacio-nes específicas de duelos con la finalidad de dotar de losrecursos humanos necesarios para ayudar a superar estostrances.

En los dos primeros capítulos se centra el tema del duelodesde el punto de vista de la muerte de un ser querido ycómo se desarrolla el proceso de la elaboración. En esta ela-boración se va pasando por una serie de momentos que vandesde el impacto y shock inicial, para continuar con una tur-bulencia afectiva que lleva a la desesperanza y desembocaen un periodo de reorganización y revinculación con elmundo. En cada uno de estos momentos se produce unareacción que estará en función de la existencia de una seriede sentimientos y las conductas que manifiestan dichos sen-timientos y todo ello dependiendo de la personalidad con-creta del individuo que sufre esta pérdida y de la cultura enla que se esté inmerso.

Una vez establecida la base del duelo como procesos queincluyen un desarrollo, una evolución y una serie de cam-bios a lo largo del tiempo, en el capítulo tercero se desglo-san las tareas fundamentales que se han de completar a lolargo de estos procesos: Aceptar la realidad de la pérdida,trabajar las emociones y el dolor de las perdidas, readaptar-se al mundo contando con la ausencia de los perdido y reu-bicar lo perdido en nuestra mente.

En el capítulo cuarto «Cómo facilitar el proceso natural delduelo» los autores unen los momentos del duelo con las tare-as a desarrollar en cada uno de los momentos y facilitan unaserie de recomendaciones sobre lo que nos puede ayudar asuperar ese trance. Se van tocando distintos aspectos delduelo, desde cómo informar de la proximidad de la muerte,cómo comunicar un duelo anticipatorio, cómo ayudar a losfamiliares y al enfermo, la agonía, etc.

El capítulo quinto se centra en el duelo de los/as niños/as,colectivo especialmente sensible dada su inmadurez psicoa-fectiva, su desarrollo cognitivo y físico inacabado y su nece-sidad de depender de personas o situaciones que los/as pro-tejan. Las reacciones de los niños y niñas dependerán yvariarán mucho en función de un gran número de factorescomo la edad en la que se produzca la pérdida, la fase del

368 Libros. Siso nº 46-47. Otoño 2008

Días de duelo, encontrando salidas

desarrollo en la que se encuentre, la relación que se mante-nía con la persona perdida... factores que forman parte deuna perspectiva más amplia: «la mentalidad familiar, socialy religiosa de la muerte» que influyen en las percepciones yelaboraciones del duelo.

A lo largo del capítulo sexto se desarrollan las pérdidas afec-tivas y los duelos en la familia, primera red social a la quepertenecemos y donde se intercambian afectos, emociones,etc. La influencia entre sus miembros es recíproca, dada laestructura de interrelación que posee el grupo. Cada familiatiene una forma de reaccionar distinta en función de lascaracterísticas sociales, afectivas, culturales y las formas derelación que existen entre sus miembros.Ante la pérdida de un ser querido, cada persona reacciona deuna manera distinta según sus características personales,pero en conjunto, lo que prevalece es la forma de actuar dela familia como sistema. Una vez establecido el carácter dela familia como grupo interrelacionado, los autores se cen-tran en los duelos por pérdidas de hijos, cónyuges y padres.El duelo por un/a hijo/a constituye una de las muertes quemás altera el sistema establecido porque trastoca el ordennatural de la vida y es una de las experiencias más duras porla que puede pasar un padre o una madre y una familia engeneral, ya que toda la estructura familiar queda gravemen-te dañada. La vía fundamental para superar este duelo estáen la capacidad de los padres y las madres para compartir lossentimientos. La conducta de los progenitores es el modelopor el que los/as hijos/as aprenden a gestionar el dolor. Si seconsigue que la comunicación se mantenga abierta, esta pro-piciará la capacidad de poner en marcha los mecanismos dereadaptación internos y externos de todos los miembros dela familia.Cuando la pérdida es la de un cónyuge, el cambio en la vidaafectiva del otro miembro de la pareja es total, pero tambiénse ven afectados los sistemas personales, familiares, socia-les... en definitiva, tanto el mundo interno como el mundo delas relaciones. Esta pérdida es mucho más acusada segúnavanza la edad y es común la aparición de trastornos depre-sivos.Si la pérdida es de uno de los progenitores, el duelo es espe-cialmente complicado tanto para niños/as como para adoles-centes, obligando al otro progenitor a sumir tanto sus rolescomo los de la persona que falta. Si la familia es capaz deencontrar estrategias adecuadas, utilizando sus capacidades



de adaptación y sus recursos afectivos y relacionales, podráalcanzar el reequilibrio del sistema que conlleva un nuevofuncionamiento familiar.

En el capítulo séptimo se hace un recorrido amplio por losduelos en situaciones específicas de pérdida, incidiendo encómo la modalidad de la pérdida o el contexto en el cualocurre puede constituir un elemento decisivo en cuanto a laintensidad y duración de las reacciones afectivas y cómopueden afectar estos hechos particulares en la afectación delas personas que sufren las pérdidas. Estas circunstanciaspueden provocar, en algunos casos, que se produzcan com-plicaciones especiales que dificulten el proceso de elabora-ción. Pérdidas inesperadas, presuntas o repentinas, los due-los por suicidios, homicidios, la muerte en el anciano, muer-tes de bebés recién nacidos, el duelo tras un aborto o lasmuertes perinatales, la muerte de la pareja en relacioneshomosexuales, la desaparición de un animal de compañía...constituyen el recorrido de los autores, incidiendo en todasellas en los sentimientos que se desarrollan y cómo puedeayudarse al deudo a superar el trance.

Finalmente, en el capítulo octavo, se exploran los distintosrecursos humanos y profesionales que poseemos para poderafrontar y elaborar los sufrimientos y desequilibrios que pro-vocan los duelos, tanto internos: recuerdos, enseñanzas,capacidades personales... como externos: familia, red social,actividades laborales y escolares, redes profesionalizadas deasistencia... Los autores limitan la intervención de estasredes profesionalizadas de asistencia, a las situaciones endonde los niveles anteriores no existen o bien por el hechode tratarse de duelos complicados, reiterados o patológicos.Las redes profesionalizadas de asistencia están formadas porprofesionales y equipos multidisciplinares con capacidadespara ayudar en los duelos y las pérdidas, aunque en muchoscasos estos profesionales no poseen ni la formación necesa-ria, ni el tiempo que se requiere para llevarlo a cabo. Dadalas características de la sociedad en la que estamos inmersos(aislamiento, baja tolerancia a la frustración...) el hecho decrear estas redes profesionalizadas de asistencia conllevaríael solucionar los duelos de una forma correcta; si se tiene encuenta que la evolución de los procesos de duelo es básicopara el desarrollo del individuo y éste a su vez forma partede una sociedad, ésta se vería beneficiada y en conjuntotodos los miembros de la misma, de ahí la importancia bási-ca de esta creación.



De locos a enfermos.De la psiquiatría del manicomio a

la salud mental comunitariaManuel Desviat.

Edita: Ayto. de Leganes/Legacom Comunicación.ISBN: 978-84-9306161-8-5. 223 págs.

Autor

Iñaki Markez

No podía ser más descriptivo el títu-lo de este libro que refleja detallada-mente el proceso de desinstituciona-lización del hospital psiquiátrico deLeganés y la reforma en la atencióna la salud mental en el sur metropo-litano de Madrid.

Un recorrido histórico desde lainauguración del Hospital deDementes o Casa de Salud de Sta. Isabel en 1851 hasta eldesarrollo de nuevos recursos y múltiples iniciativas propiasde un modelo de salud mental comunitaria impulsadas desdeel actual Instituto de Salud Mental José Germain. Eso sí, ellibro, escrito en 2007, no refleja la actual crisis tras las des-tituciones en estos últimos meses pretendiendo desde ins-tancias gubernamentales volver a un modelo diferente de lasanidad, volver al modelo manicomial.

Ya en los años ochenta se vislumbraba un proceso a la refor-ma de la asistencia a la enfermedad mental. Tiempos aque-llos del Reseau de Alternativas a la Psiquiatría. Tiemposdonde había mayor sensibilidad social, reivindicación demás y mejores servicios sanitarios y sociales públicos,mayor receptividad política hacia la reforma de los serviciosde salud de cobertura universal y, en este caso, un amplioequipo de profesionales motivados para impulsar el cambio.


Se pasó del servicio de psiquiatría (tras los muros del mani-comio y en algunas consultas de neuropsiquiatría) a los ser-vicios de salud mental con una amplia red de recursos, hos-pitalarios o extrahospitalarios, integrados y coordinados conotros dispositivos y programas.

Si Leganés, lugar de ubicación del hospital psiquiátrico, fuefamoso por su manicomio, después lo ha sido por su refor-ma, por la demolición de los muros de los viejos edificios,conocido y admirado nacional e internacionalmente por elproceso de desinstitucionalización y por la creación de losnuevos servicios comunitarios, con un plan de reforma,modelo de organización y ordenación de los servicios desalud mental e incluso favoreciendo planes urbanísticosmunicipales pues donde antes existieron unas huertas des-pués hubo un jardín municipal y hoy una plaza mayor delpueblo. En todo este proceso, Manuel Desviat ha sidoimpulsor y dinamizador, bien apoyado por un equipo ilusio-nado con el nuevo modelo.

Son ocho de los capítulos temáticos de esta obra, bien docu-mentada y con una cercanía propia de un estilo divulgativoal apoyarse en escogidas ilustraciones –fotografías, dibujos,imágenes de prensa,... fiel reflejo de la realidad psicosocialde la época, de los pacientes y resto de la sociedad, almenos, en el sur metropolitano de Madrid.

- Primer capítulo es una introducción a los orígenes delmanicomio, la vecindad de la locura con las gentes deLeganés y un esbozo de los cambios desde 1986 por latenacidad y tozudez de los profesionales de la salud men-tal, en torno a 200 trabajadores de salud mental en el área9 en sus orígenes. Número de trabajadores que han pasa-do a ser más del doble.

- Repaso histórico del Hospital Psiquiátrico de Leganés.Desde la fundación de la Casa de Salud Santa Isabel hace157 años con sus muros mudéjares, crecimiento de nue-vos edificios, y en cuyo entorno fue creciendo el pueblode Leganés. Descripción manicomial ya por Benito PérezGaldós en La desheredada hace más de un siglo, y por laopinión de José Germain hace un cuarto de siglo. Elinflujo de la AEN y la Liga de Higiene Mental en la IIRepública, y también en el psiquiátrico de Leganés.


De locos a enfermos. De la psiquiatría del manicomio ala salud mental comunitaria

Hasta la época de dirección de Rafael Vallejo-Nájera quecesa en 1970 habiendo logrado escasas mejoras en quin-ce años.

- Dirección Colegiada señalando los diferentes responsa-bles desde la fundación del psiquiátrico en 1852. En losaños 70, el Patronato Nacional Psiquiátrico (PANAP)aumenta plantillas y dedicación de los facultativos lo quesería la base de una futura reforma. Y tras la muerte deFranco emerge con fuerza el potencial y liderazgo de lareforma sanitaria y psiquiátrica.

- La Reforma. A mediados de los años 80 se inició lareforma de la atención a los trastornos mentales; hacíadécadas que la comunidad cultural y científica había lle-gado a la conclusión de que el hospital psiquiátrico no erala solución, y sí la actividad asistencial en red, integran-do la Atención Primaria y con la integración con otrasespecialidades.

- Rehabilitación y apoyo comunitario. Iniciativas diver-sas, experiencias conocidas internacionalmente, rehabili-tación como conjunto de actuaciones para devolver alpaciente la capacidad para vivir con dignidad en sumedio, desarrollando sus habilidades personales y utili-zando los recursos ambientales apropiados. Rehabilita-ción y apoyo comunitario no se improvisan pero sí seexperimenta y aprende.

- Morbilidad e imaginario social. Realizado un estudio enla primera mitad de la década de los 90 financiado por elFIS se conoció la prevalencia de trastornos mentales enuna población de 200.000 habitantes, el uso de serviciosde salud mental, y también las opiniones y actitudes o lasrepresentaciones que tiene la gente de la enfermedadmental y los servicios asistenciales, su discurso social.

- Vigencia de la Psiquiatría comunitaria. La vigencia delmodelo comunitario en la atención a los trastornos de lasalud mental con servicios públicos en el horizonte delEstado de bienestar. Una sencilla y bien definida exposi-ción de los que supone la reforma psiquiátrica y la psi-quiatría comunitaria así como la cuestión de la clínica enlas anteriores.



- Espacio diferencia. Las fotografías de fachadas protegi-das, demolición de edificios, espacios recuperados, casastaller, centros de salud, jardines, derribo de la valla, reha-bilitación de la antigua capilla en auditorio, etc. sonexpresión del cambio.

Como bien señala Alberto Fernández Liria, «el hospital psi-quiátrico de Leganés... ha sido punta de lanza y banco depruebas de todos y cada uno de los instrumentos que hanhecho posible la transición de una institución custodial a unared compleja de servicios comunitarios al servicio de unapoblación» durante una larga época desde los años 80 y a lolargo de la cual ha sido permanentes la contribución deManuel Desviat.



Arte na esquizofrenia e outros excesosFidel Vidal.

Edicións Laiovento, 2008.

Autores

Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo.

Nos últimos tempos na psiquiatría tense posto de moda omodelo das narrativas como gran marco epistemolóxico aoque referir os asuntos problemáticos de sempre. O libro deFidel Vidal, porén, ten como fío condutor a arte. Iso, ade-mais de refrescante, axuda a lembrar que a linguaxe é algomais co que se fala ou se escribe. A Fidel vémolo de candoen vez, que non é outra cousa que de ano en ano, nas xorna-das de Trasalba. Na última, xa xubilado e fumando un puro,nos dixo: total, eu xa estou xubilado... Estos días, ademaisdo libro de Fidel, andamos a voltas con outro de Daniel Pen-nac, titulado Mal de Escola. Pennac é ademais de escritor unmestre especializado (pese a estares en contra de calquertipo de especializacións) en nenos difíciles. Así, cando undeles lle di, por exemplo, «paso de todo», Pennac está dis-posto a pasarse horas co alumno en cuestión falando de ese«todo». Pois ben, na frase de Vidal o importante, o que debé-ramos analizar non é a palabra xubilado, senón a palabratotal. Un total de retranca, pero tamén un total de anos deprofesión e de lecturas, e de escritos... e de Trasalbas, porsuposto. Por iso, en ese total, debemos incluir agora os librosacerca da arte e da creatividade, que de non serén por esetotal e por Fidel, serían de esas cousas que quedaron dentrocando se pecharon os psiquiátricos, ou peor, de esas cousasbanalizadas que de tanto en tanto actúan coma próteses cul-turais en algún congreso.

No primeiro capítulo, Arte na esquizofrenia, percórrese estarelación comenzando polas interpretacións feitas desde omundo pictórico da loucura. O automatismo, o onirismo, afiguración, a marxinalidade, o art brut... conducen á fractu-ra entre as produccións dos psicóticos e o verdadeiro arte.


Serve esta fractura para introducir a posibilidade trascen-dente, o facer sen suxeito e a ausencia no esquizofrénico deidentificación imaxinaria.

En Seducción e psicoterapia: o mito de Don Juan analízan-se as características de este personaxe nas obras de Proust,Kierkegaard, Zorrilla, Rof Carballo con fin de plantexar oproblema da transferencia. Di Rof: «...na transferencia ana-lítica non se trata dunha se-ducción, senón dun proceso decon-ducción. Fidel analiza en torno a cuestión da transfe-rencia o problema do amor, da distancia, da urdime…O suxeito na rede é unha análise sociolóxica das relaciónsentre as persoas, o mercado, a apariencia de estrutura darede (cando non o é).

En Os ollos de vidro e a súa forma de mirar coménzase coconto de Castelao para así achegarse á cuestión da mirada,rematando de novo na pintura, na Gioconda, nas mulleres dePicasso ou Luis Seoane (que se deixan mirar) e nas caras daarte bizantina (acosadoras e acusadoras). A relación dual damirada é unha relación imaxinaria, de amor ou de loita. Amirada da nai reflicte nos seus ollos os sentimentos do filloe o fillo vese a sí mesmo nos ollos da nai. Esta mirada espe-cular, dual e imaxinaria, sempre presente na existencia, é amirada que nos fai ser.

A arte pop está presente n´Os puntos Benday de Lichtens-tein, que lle serve par reflexionar sobre a condición doobxecto e do suxeito na cultura de masas. Unha paixónestruturada, Leopoldo Nóvoa artella as relacións entre faltae obra aberta.

Ser e morte: as agullas do reloxo toma o cine como referen-te para unha análise da temporalidade. «Só ante o perigo» e«Amorodos salvaxes» poden interpretárse a primeira comoun reloxo analóxico e o segundo como un reloxo analóxicosen agullas (e non un reloxo dixital). As relacións do tempoca morte, ca soidade, co aillamento, coa falta de perdón...son as materias das que están feitos os reloxos, e por isounha das máis importantes tarefas para o ser humano éreconstruir cada tempo do ser consigo mesmo, no mundo ecos demais, cos outros.

O mal de As flores do mal comeza cunha páxina do libro doR.P. Angel María de Arcos titulado «Explicación del Cate-


Arte na esquizofrenia e outros excesos

cismo católico, breve y sencilla». Trátase dun ensaio quepartindo da moral do ben e do mal (unha moral do pecado)chega á psicopatoloxía da bulimia ou a adicción o sexo queagochan a preguiza ou a luxuria. Frente á DSM Fidel Vidalopón a Baudelaire:

Pour châtier ta chair joyeuse,Pour meurtrir ton sein pardonné

A elección de Baudelaire é estar en falta, a palabra libre, easí a súa poesía conduce a unha salvación que está na con-dena, unha condena desde o Outro.


Arte na esquizofrenia e outros excesos

Ensayo sobre la melancolía.Introducción a la filosofía de la

psiquiatríaJesús Alberdi Sudupe. Euromedici, 2008

Autores

Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo

Sin lugar a duda que la afectividad, como se señala en másde una ocasión en el libro que nos ocupa, sirve de guía parael conocimiento de la realidad y el acercamiento a la misma.Y es por ello, que el afecto que nos une con el autor, nuestroquerido amigo, Jesús Alberdi, nos llevó a apartar temporal-mente otras lecturas que llevaban tiempo pendientes, paracentrarnos en este texto. Sin embargo, creemos que esteafecto no hace que los elogios que le hagamos se correspon-dan poco con la realidad. Como señala nuestro Jesús haciael final del libro, «todos los actos mentales, empezando porlos razonamientos, son actos subjetivos, y todos ellosenvuelven un valor de realidad» asi como «no hay juicio derealidad sin estado afectivo que lo sustente».

En estos puntos coincidimos con el prologuista, el Dr. DiegoGracia Guillén, Catedrático de Historia de la Medicina yProfesor de Bioética de la Universidad Complutense, quienreivindica en el prólogo el papel de los afectos, nunca infe-rior a las funciones cognitivas, a pesar de que sean másoscuros y dificiles de captar, y que además van a aparecerligados a los valores. Las referencias a Zubiri abundan a lolargo del texto.

Ya en la introducción, nuestro autor, empieza caracterizandoa la melancolía como un sentimiento, un afecto, un estado deánimo. Para entender estos adecuadamente, comenzará revi-sando el tema de la angustia, en cuanto a más cercano, y yaaquí comienza dar muestras de saber «holístico», con inte-


resantes reflexiones apoyadas en referencias literarias yartísticas en general, así como filosóficas y psicopatológi-cas. Todo con un lenguaje y un estilo claro y ameno. De estemodo, en este agradable y melancólico paseo nos empeza-mos a encontrar con Durero, Munch, Kierkegaard, Sartre,Zubiri o Blumenberg. Particularmente nos gusta esa cita deeste último autor en la que dice que a veces es fuera de losterritorios de las ciencias concretas, en los intersticios esca-samente iluminados entre ellas, en los espacios menos defi-nidos entre las capas de cebolla, donde residen algunos delos secretos que se nos escapan.

Será difícil encontrar en el siguiente capítulo, «La melanco-lía en la historia de la cultura occidental: desde Grecia hastael siglo XXI», páginas que no nos hagan pararnos a refle-xionar, y ya aquí aparece el tema que se tratará a lo largo dellibro en diversos lugares sobre la relación entre la melanco-lía y la creatividad, el famoso problema XXX, atribuido aAristóteles. El autor nos va a recordar como Tellenbach dis-tinguió en el Corpus Hipocraticum, lo que sería la enferme-dad melancólica, entonces aún poco definida, de lo que seríael tipo o temperamento melancólico, y que será el que serelacione finalmente con la creatividad. Problema este, eldel temperamente melancólico, que en posteriores capítuloslleva a nuestro autor a interesantes reflexiones sobre loslímites entre el estado sano y el estado enfermo. Tras unarevisión por la teoría de los humores, con las referencias alparalelismo entre el cosmos y el hombre entendido comomicrocosmos, que lleva a la descripción de los temperamen-tos, continuaremos con preciosas páginas recordando la pre-sencia de la melancolía en las mitologías griega y romana,asi como la conceptualización de la misma en las diversasetapas históricas, hasta llegar a la actualidad. En el caminonos volvemos a encontrar con Durero, y naturalmente conuna clara revisión de la melancolía en Burton. La filosofíaexistencial nos lleva hacia el final del capítulo a relacionarla melancolía con la culpa y la responsabilidad, como con-ceptos muy próximos entre si, y cita a Yalom, quien al seguira Heidegger, nos dice que «uno es culpable en la medida enque se es responsable de uno mismo y de su propio mundo».Tal vez sólo por estas reflexiones, tan poco habituales en laliteratura profesional actual, y sin embargo tan necesarias,ya valiese la pena leer este libro. Reflexiones, que sinembargo, en cierto modo no dejan mucha salida, pues comoremarca Alberdi, cualquier elección que hagamos supone al


Ensayo sobre la melancolía. Introducción a la filosofía de la psiquiatría.

mismo tiempo renunciar a otras cosas.Un siguiente capítulo sobre psicopatología y psiquiatría enrelación a la melancolía y a los trastornos depresivos,comienza con notas sobre neurobiología del cerebro afecti-vo y seguirá por un repaso por autores más clásicos comoKurt Schneider, Tellenbach o Freud, por otros más actualescomo Millon y por las clasificaciones actuales. Esto sinembargo, nos conduce a plantearnos cuestiones tan intere-santes como la relación cerebro-mente, la crítica a las clasi-ficaciones actuales y en general a los problemas que dealgún modo impiden el progreso de la psiquiatría.

Por último el libro termina con dos capítulos, uno sobre «Lamelancolía como sentimiento no patológico» y otro sobre«La melancolía como apertura del hombre a la realidad», delos cuales ya hemos tomado citas anteriormente, con un muyinteresante apartado sobre «Hechos y valores en Psiquia-tría», en el que se destaca como cualquier actividad humanaestá siempre comprometida con unos valores, se hace unaclara defensa del trabajo interdisciplinar y por la integra-ción de los distintos saberes de un modo coherente. Para elautor, la melancolía podría ser el hilo conductor que desdelas neurociencias nos llevase a las ciencias de la cultura yhumanísticas y de ahí a una visión más rica de la antropolo-gía y de la Psicopatología.


Ensayo sobre la melancolía. Introducción a la filosofía de la psiquiatría.

Resumiendo, un libro francamente recomendable.

Parásitos

Autor

Santiago Lamas

Unha formiga galga por unha folla de herba nun prado atachegar ao cumio de folla. Entón deixase caer e de novovolve subir unha e outra vez como se fose un Sísifo. O anó-malo comportamento da formiga débese a que ten unpequeno parasito dentro do seu sistema nervioso, o Dicroce-lium dendriticum. Este pequeno trematodo precisa comple-tar o seu ciclo vital dentro do estómago dunha ovella oudunha vaca, velaí que faga que a formiga comece unha eoutra vez o seu camiño ao cumio da folla para que así poidaser devorada polo gando cando veña pastar. Esta historiacóntaa Daniel Dennett na primeira páxina do seu libroBreaking the spell1 onde ademais lembra que este é un feitoque abrangue a outras especies animais como peixes ouratos entre outras que coma as formigas son obrigados a secomportar de xeito suicida para beneficio dos seus «inquili-nos».

O ciclo é na realidade mais complicado do que o relato deDennett conta. Comeza no fígado dunha vaca ou ovella ondevive o parasito ata que se emparella. Os ovos saen entóncoas feces e poden ser comidas polos caracois que se infes-tan deste xeito coas larvas do parasito. Estas furan o intesti-no do caracol e fan alí os seus niños ata chegar a unha fasexuvenil. O caracol para se defender, envolve as larvas encystos, unha especie de saco, e así envurullados, saen denovo do seu corpo coas feces quedando estradas pola herbao. A formiga aproveita o cuspe do caracol pola súa lentura


1 Dennett.D. Breaking the spell. Penguin Books.2006.

infestándose a súa vez. A maioría das larvas van colonizar ointestino da formiga pero unha delas, unha soa delas, emi-gra ata o ganglio nervioso situado debaixo do esófago daformiga e toma o control da formiga manipulando as célulasnerviosas do ganglio. O parasito obrigará entón a formigaparasitada, a se afastar das demais cada serán cando baixa atemperatura, camiñar ata unha folla de herba, galgar ata ocumio e permanecer alí toda a noite ata o amencer. Se non écomida, a formiga volve cos seus para repetir unha e outravez cada serán o mesmo camiño ata a folla ata que unha ove-lla ou unha vaca a leve ao interior do seu corpo. Se non fixe-ra así, ao se expoñer á quentura do sol polo día, poderíamatar a formiga e con ela ao parasito que a infesta. O feixede operacións asombrosas que realiza este pequeno tremato-do van mais alá do que calquera neurocientífico, deseñadorde GPS, informático, anatomista, neuroquímico, ou mesmofilósofo cognitivo ou escritor de ciencia ficción pode imaxi-nar. E non é o único...

O catálogo destes parasitos manipuladores dos hóspedes éamplo de abondo.Algúns exemplos mais:

O Galactosomun é tamén un verme que parasita a aves mari-ñas. Para chegar a elas, métese no corpo dalgúns peixes aosque obriga a nadar moi preto da superficie onde son pesca-dos polas aves mariñas completando así o seu ciclo vital.Os gordiaceos son uns vermes que na fase adulta chegan amedir mais de 50 cms de longo e 2 ou 3 milímetros de largo(de diámetro). Viven en terra na fase de larva e nos ríos,estanques pozas ou mesmo en piscinas na fase adulta. Candoson larvas métense no corpo dos grilos aos que parasitan eviven alí certo tempo. Ao medrar fanse moi grandes paraseguir acollidos ao corpo dos grilos e ademais , na fase adul-ta, teñen que vivir en auga e como queira que os grilos nonteñen disposición pola auga e procuran non achegarse a ela,os gordiaceos inducen o suicidio dos grilos aos que obrigandun xeito aínda non ben comprendido, a que se afoguen enpozas, ríos ou piscinas aproveitando a súa agonía por afo-gamento para saír do corpo dos grilos e seguir vivindo naauga2.


Parásitos

2 Hai un vídeo en Internet moi interesante:http://www.neoteo.com/spinochordodes-tellinii-gusano-que-induce-al.neo

A véspera esmeralda ten un xeito moi especial de se repro-ducir.Vive nas rexións tropicais do sur de Asia, África es asillas do pacífico.As femias desta especie aguilloan dúasveces a unha cascuda (Periplaneta americana, Periplanetaaustralasiae ou Nauphoeta rhombifolia) inxectando unhapequena cantidade de veleno xustamente nun ganglio toráci-co da cascuda que paraliza as súas patas dianteiras. Isto noné mais que o primeiro paso que vai seguido dunha segundaaguilloada no anaco do ganglio da cabeza que controla oreflexo de fuxida polo que a cascuda só pode camiñar moipaseniño e non pode fuxir. Sábese dende o ano 2007, que oque fai o veleno é bloquear os receptores do neurotransmi-sor octopamine aínda que iso explica pouco. Coa cascudaindefensa, a véspera cómelle a metade das dúas antenas evaina levando entón como se fose tanguendo unha vaca, ataao seu tobo tirando das antenas. No tobo pon un pequenoovo no bandullo da cascuda e ateiga a entrada con pequenaspedras. A larva que sae do ovo vai devorando os órganosinternos da cascuda respectando os vitais. Na seguinte fasedo seu desenvolvemento, fai un novelo onde segue a medrarxa coa cascuda morta ata que sae ao exterior ao completar oseu ciclo.

Outra véspera de Costa Rica, a Hymenoepimecis argyra-phaga parasita a unha araña, a Plesiometa argyra e fai queteza unha rede moito mais forte para que poida soster onovela da súa larva sen que os fíos rachen coa chuvia.

Cando o parasito sacculina granifera infecta o corpo duncaranguexo macho, secreta unhas hormonas feminizantesque fan que se comporte como unha femia. O caranguexomacho abandona entón o seu niño e vai cara a area dunhapraia, fai un buraco na area e adopta a posición de expulsaras larvas. As larvas saen pero son as do parasito.

Hai tamén un crustáceo chamado Gamarus lacustris que sealimenta nas riveiras dos ríos. Cando aparece un parrulofuxe lixeiro pero cando está infectado por unha larva dogamarus, que so se reproduce no corpo das aves, fai todo ocontrario: sae do tobo onde está agachado e deixase comerpolos parrulos.

O virus da rabia ten unha estratexia para se espallar queesixe a manipulación do cerebro do animal afectado facen-


Parásitos

do deste un animal agresivo que morde a todo aquel que seachegue a él transmitindo co cuspe o virus. Os esbirros dealguén atinxido por unha catarreira común espallan tamén ovirus a todos os que estean preto do doente pero sen mani-pular o cerebro como o virus da rabia. Son intelixentes e efi-caces estratexias de supervivencia que os psicólogos e neu-rocientíficos evolutivos estudan dende hai anos.

O toxoplasma gondii é un protozo que ten o gato como prin-cipal fonte de contaxio xa que é un paso obrigado no seuciclo vital que ten dous pasos. O primeiro no rato, onde seabeira no sistema nervioso ao que afecta . O segundo, nogato, onde se reproduce de xeito exclusivo.O T.gondii podeinfectar a moitos animais pero a súa reproducción só acon-tece no gato. Seica o gondii é quen de alterar o comporta-mento dos ratos para facelos mais arroutados e polo tantomais doados de ser cazados polos gatos que son os hóspedesdefinitivos do parasito.A resposta de evitación dos gatospolos ratos é innata. O cheiro a gato espertado por ferormo-nas induce a fuxida do rato. O T.gondii suprime esa respos-ta de xeito específico, non xeneral. O rato infectado manténo seu comportamento acostumado en todo o demais e seguepercebendo todos os cheiros que non teñan que ver cosgatos. Manuel Berdoy da Universidade de Oxford fixo unexperimento moi sinxelo. Puxo mexo de gato nun recuncho.Os ratos normais fuxían lixeiros ao achegarse a ese lugar. Encambio, os infectados, pasaban por alí sen medo ningún.

Hai anos que Fulley Torrey un psiquiatra americano, publi-cou un artigo advertindo da posibilidade de que este proto-zo e a esquizofrenia estiveran relacionados xa que o T.gon-dii pode provocar infeccións crónicas ao se establecer nocerebro humano e a infección aguda induce síntomas seme-llantes aos esquizofrénicos e algúns dos fármacos emprega-dos no tratamento da esquizofrenia como haloperidol edepakine son tamén eficaces impedindo a replicación dotoxoplasma3. A prevalencia de anticorpos de T. gondii enesquizofrénicos e dúas veces mai salta que en controles sans.Nestes anos os artigos sobre o T.gondii e a esquizofrenia


Parásitos

3 The manipulation of rat behaviour by Toxoplasma gondii. BERDOY M. (1);WEBSTER J. P. (1) ; MACDONALD D. W. ) Wildlife ConservationResearch Unit, Department of Zoology, University of Oxford, South ParksRoad, Oxford OX1 3PS, ROYAUME-UNI

inzaron e mesmo pasaron aos media inducindo un certomedo aos gatos. Non sería mala cousa replicar entre nós osestudos que miden os niveis de anticorpos do T. Gondii enesquizofrénicos. ¿Un seminario sobre estes sorprendentesparasitos?. ...ou seguiremos co de sempre...

Algúns bichos di Robert Sapolsky4, (¿Por qué las cebras notienen úlcera?) poden manipular o noso cerebro moitomellor que os neurocientíficos e que o Gran Irmán. Cómpresegue Sapolsky, que teñamos humildade filoxenética e tenrazón. Ningún neurocientífico de hoxe e quen de achegarsea manipulación do Dicrocelium o do Gondii e aínda está moilonxe de comprender como estes pequenos Bichos levanadiante as súas manipulacións.

No libro xa citado, preguntase Daniel Dennett , se hai algosemellante a estes parasitos manipuladores cerebrais induc-tores de suicidio no seu propio beneficio entre os sereshumanos. Neste caso habería dous tipos de parasitos. Os pri-meiros serían como os xa comentados. Os outros, «cultu-rais». Atopamos seres humanos di, que marxinan os seusintereses persoais, a súa saúde, a súa posibilidade de terfillos, para dedicar as súas vidas a unha idea «parasita» alo-xada no seu cerebro, a un meme diría Dawkins. Islam enga-de Dennett, quere dicir submisión e os fieis desa relixióncomo moitos xudeus, cristiáns ou humanistas laicos, podendedicar a súa vida a espallar a palabra de Deus, ou estable-cer a democracia ou a xustiza sen ter en conta a súa propiavida. Hai segue Dennett, moitas ideas polas que morrer.

Dennett leva dende a bioloxía á cultura esta posibilidade. Domesmo xeito que hai xermes para os que certos pobos nonteñen aínda unha inmunidade adquirida hai tamén memes5,virus culturais, para os que certas culturas non teñen aíndainmunidade. A nosa capacidade para aturar os excesos tóxi-cos da liberdade, di, non pode ser asumida ou exportada porcertas culturas. A cultura popular de Occidente chega hoxe


Parásitos

4 Sapolsky.R. Scientific American. 97. 2003.http://www.sciam.com/article.cfm?id=bugs-in-the-brain5 Termo de Richard Dawkins (O gen egoísta). Pódese definir como «calqueraelemento de cultura que é transmitido a seguinte xeneración por medios nonxenéticos». Abranguería dende recetas de cociña até o surf , o fútbol, asrelixións, etc, etc.

aos recunchos mais afastados do mundo cos seus acertos eos seus lixos, cos seus memes tónicos e tóxicos e cómpre,segue Dennett, inocular culturalmente as defensas precisaspara se defender dos efectos destes memes que poden serdevastadores e inducir respostas defensivas moi perigosas.6

PD: Hai moita información espallada por Internet, (en revis-tas da especialidade e de bioloxía ou veterinaria) sobre estesparasitos doada de atopar cun pouco de calma e partindo doque aquí queda escrito.Estou moi preguiceiro para recollelaaquí. Naveguen un pouco os interesados.


Parásitos

6 Dennett.D. Breaking the spell.Penguin Books.2006.

387Normas de publicación. Siso nº 44. Otoño 2007

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4. Agradecimientos. En los casos en que se estime necesario se citarán laspersonas o entidades que hayan colaborado en la realización del trabajo.

388 Normas de publicación. Siso nº 44. Otoño 2007


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Ejemplo 1: Artículo de revistaSacristán JM, Germain J. Rodríguez Arias B. Psiquiatría práctica e higie-ne mental. Archivos de Neurobiología 1930; 10(4); 325-415. (La indica-ción del nº entre paréntesis es opcional en aquellas revistas que llevenpaginación correlativa a lo largo de todo el volúmen; en caso de ser variosautores se indicarán todos ellos hasta un número de seis y si se supera estenúmero se añadirá et al., poniendo el (los) apellidos seguido de la(s) ini-cial(es) sin otro signo de puntuación que una coma separando cada autory un punto al final, antes de pasar al título).

Ejemplo 2: libroMira y López E. Manual de Psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1935

Ejemplo 3: Capítulo de libroValenciano L. La tesis de la psicosis única en la actualidad. En: Llopis B.Introducción dialéctica a la psicopatología. Madrid; Morata, 1970; 113-59.

6. Tablas y gráficas. Se presentarán en hojas aparte, numeradas consecu-tivamente según su orden de referencia en el texto en cifras arábigas(Tabla x; figura x) con el título y una explicación al pie de cualquier abre-viatura que se utilice. Se incluirá una sola tabla o gráfica por hoja.

Los manuscritos irán acompañados de una carta de presentación en la quese incluirá la dirección, teléfono y fax de contacto para los temas relativosa la publicación. En la misma se expondrá también la existencia de inte-reses en la financiación del trabajo (patrocinio por entidades públicas oprivadas, laboratorios, etc), quedando a criterio del Comité dePublicaciones la decisión sobre la conveniencia de su publicación. No sedevuelven originales ni se mantiene correspondencia sobre los trabajos noaceptados por el Comité de Publicaciones. Para una información más deta-llada, consulten Requisitos de uniformidad para manuscritos presentadosa revistas biomédicas. Med. Clin (Barc) 1991: 181-6 o Puerta López-Cózar JL, Mauri Más A. Manual para la redacción, traducción y publica-ción de textos médicos. Barcelona: Masson, 1995: 1-15.

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