Global INitiative for Asthma 2004 · Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Differente...
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GGloballobalININitiativeitiative forforAAsthmasthma 20042004
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Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINARapporto del Gruppo di Lavoro del GINA
Categoria di evidenza Fonti di evidenzaA Studi clinici randomizzati
Grande numero di datiB Studi clinici randomizzati
Piccolo numero di datiC Studi non randomizzati
Studi osservazionaliD Giudizio di un gruppo di esperti
Categoria di evidenza Fonti di evidenzaA Studi clinici randomizzati
Grande numero di datiB Studi clinici randomizzati
Piccolo numero di datiC Studi non randomizzati
Studi osservazionaliD Giudizio di un gruppo di esperti
Asma bronchialeAsma bronchiale
• Definizione ed eziopatogenesi
• Epidemiologia e fattori di rischio
• Diagnosi
• Classificazione
• Trattamento
Asma bronchiale: definizioneAsma bronchiale: definizione
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:
• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
• Iperreattività bronchiale
• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori erimodellamento strutturale delle vie aeree
Asma bronchiale: definizioneAsma bronchiale: definizione
La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma é in genere correlata all’entità dell'ostruzione bronchiale, ma può essere percepita in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia
Meccanismi alla base della definizione di Asma
Meccanismi alla base della Meccanismi alla base della definizione di Asmadefinizione di Asma
Fattori di rischio(per lo sviluppo di asma)
FattoriFattori di di rischiorischio(per lo (per lo svilupposviluppo di di asmaasma))
INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE
BroncostruzioneBroncostruzioneBroncostruzione
SintomiSintomiSintomi
Iperreattività
delle vie aeree
IperreattivitàIperreattività
delledelle vie vie aereeaeree
Fattori di rischio(per le riacutizzazioni)
FattoriFattori di di rischiorischio(per le (per le riacutizzazioniriacutizzazioni))
Meccanismi cellulari coinvolti Meccanismi cellulari coinvolti nell’infiammazione delle vie aereenell’infiammazione delle vie aeree
Monocita + Batteri
Linfocita Thp
Linfocita Th1
Linfocita Th2
Linfocita
Mastocita + IgE + Allergene
IL - 4
IFNý
IFNý , IL - 12
IL -4
RUOLO CENTRALE DEL LINFOCITA T NELLA RUOLO CENTRALE DEL LINFOCITA T NELLA PATOGENESI DELL’ASMAPATOGENESI DELL’ASMA
Th0
Differences between asthma and COPDDifferences between asthma and COPD
COPDCOPDSmokingSmoking
ASTHMAASTHMASensitizing agentSensitizing agent
Asthmatic airwayAsthmatic airwayinflammationinflammation
CD4+ TCD4+ T--lymphocyteslymphocytesEosinophilsEosinophils
COPD airway inflammationCOPD airway inflammationCD8+ TCD8+ T--lymphocyteslymphocytes
MarcrophagesMarcrophagesNeutrophilsNeutrophils
Airflow limitationAirflow limitationCompletelyCompletelyreversiblereversible
CompletelyCompletelyirreversibleirreversibleAirflow limitationAirflow limitation
AsthmaAsthmaCOPDCOPDA
B
B
C D
Fabbri LM Fabbri LM etet al al AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 2003;167 4182003;167 418--424424
Characteristics of patients with fixed Characteristics of patients with fixed airflow limitationairflow limitation
56 + 256 + 256 + 356 + 3FEVFEV11
8.7 + 2.4*8.7 + 2.4*4.7 + 0.94.7 + 0.9ReversibilityReversibility
191964 + 1.964 + 1.9
12/712/714/5/014/5/016/1916/19
272767 + 1.767 + 1.7
19/1019/102/23/42/23/43/293/29
NumberNumberAgeAgeMales/FemalesMales/FemalesNS/ExS/SNS/ExS/SAtopyAtopy
ASTHMAASTHMACOPDCOPD
Fabbri LM Fabbri LM etet al al AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 2003;167 4182003;167 418--424424
Fixed airflow limitation in Asthma and COPDFixed airflow limitation in Asthma and COPD
% p
redi
cted
% p
redi
cted
100100
200200
300300
400400
ml
ml
00
22
44
66
88
1010
1212
1414
********
FEVFEV11 changes after oral corticosteroidschanges after oral corticosteroids
HistoryHistoryof Asthmaof Asthma
HistoryHistoryof smokingof smoking
HistoryHistoryof Asthmaof Asthma
HistoryHistoryof smokingof smoking
00
Fabbri LM Fabbri LM etet al al AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 2003;167 4182003;167 418--424424
Fixed airflow limitation in Asthma and COPDFixed airflow limitation in Asthma and COPDAirway Responsiveness to methacholineAirway Responsiveness to methacholine
HistoryHistoryof Asthmaof Asthma
HistoryHistoryof smokingof smoking
Met
hach
olin
e PC
Met
hach
olin
e PC
2020FE
V1
FEV
1(m
g/m
l)(m
g/m
l)
0,10,1
11
1010
Fabbri LM Fabbri LM etet al al AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 2003;167 4182003;167 418--424424
Fixed airflow limitation in Asthma and COPDFixed airflow limitation in Asthma and COPD
Residual VolumeResidual VolumeHistoryHistory
of Asthmaof AsthmaHistoryHistory
of smokingof smoking
**% pred% predLL
HistoryHistoryof Asthma
HistoryHistoryof smoking
150
1,51,5
2,02,0
2,52,5
3,03,0
150
of Asthma of smoking**
125125
100100
Fabbri LM Fabbri LM etet al al AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 2003;167 4182003;167 418--424424
Fixed airflow limitation in Asthma and COPDFixed airflow limitation in Asthma and COPD
Carbon monoxide diffusion capacity (Kco)Carbon monoxide diffusion capacity (Kco)% predicted% predicted
HistoryHistoryof Asthmaof Asthma
HistoryHistoryof smokingof smoking
******mmol minmmol min--11 ll--11 ******
0,50,5
1,01,0
1,51,5
120120
HistoryHistoryof Aof Assthma
3030
4040
5050
6060
7070
8080
9090
100100
110110 thmaHistoryHistory
of smokingof smoking
Fabbri LM Fabbri LM etet al al AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 2003;167 4182003;167 418--424424
HIGH RESOLUTION COMPUTERIZED TOMOGRAPHYHIGH RESOLUTION COMPUTERIZED TOMOGRAPHY(HRCT) SCAN OF THE LUNGS IS DIFFERENT IN PATIENTS (HRCT) SCAN OF THE LUNGS IS DIFFERENT IN PATIENTS
WITH FIXED AIRFLOW LIMITATION DUE TO WITH FIXED AIRFLOW LIMITATION DUE TO SMOKING OR TO ASTHMASMOKING OR TO ASTHMA
Patients with fixed airflow limitation due to asthmaPatients with fixed airflow limitation due to asthmamaintain distinct radiological and functional maintain distinct radiological and functional
characteristics from patients with a history of smoking, characteristics from patients with a history of smoking, even when they develop fixed airflow limitation, even when they develop fixed airflow limitation,
suggesting that fixed airflow limitation suggesting that fixed airflow limitation does not define a unique disease entity.does not define a unique disease entity.
Fabbri LM Fabbri LM etet al al AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 2003;167 4182003;167 418--424424
Pathogenesis of COPDPathogenesis of COPD
Small airway diseaseSmall airway diseaseAirway inflammationAirway inflammationAirway remodelingAirway remodeling
Parenchymal destructionParenchymal destructionLoss of alveolar attachmentsLoss of alveolar attachments
Decrease of elastic recoilDecrease of elastic recoil
AIRFLOW LIMITATIONAIRFLOW LIMITATION
INFLAMMATIONINFLAMMATION
Fixed airflow limitation in asthma and COPDFixed airflow limitation in asthma and COPD
SPUTUMSPUTUM% cells% cel120 ls120
********110110
100100
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
8080
9090 History ofHistory ofAsthmaAsthma
HistoryHistoryof smoking
MacrophagesMacrophages EosinophilsEosinophils LymphocytesLymphocytesNeutrophilsNeutrophils
of smoking
Fabbri LM Fabbri LM etet al al AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 2003;167 4182003;167 418--424424
Exh
aled
NO
Exh
aled
NO
(ppb
)(p
pb)
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060HistoryHistory
of Asthmaof AsthmaHistoryHistory
of smokingof smoking
Exhaled Nitric OxideExhaled Nitric Oxide
******
Fixed airflow limitation in Asthma and COPDFixed airflow limitation in Asthma and COPD
Fabbri LM Fabbri LM etet al al AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 2003;167 4182003;167 418--424424
0
4
8
12
16
20C
D4+ /
CD
8+
p < 0.05
History of History of Asthma Smoking
Fabbri LM Fabbri LM etet al al AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 2003;167 4182003;167 418--424424
0
40
80
120
160
200E
osin
ophi
ls /
mm
2p < 0.01
History of History ofAsthma Smoking
Fabbri LM Fabbri LM etet al al AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 2003;167 4182003;167 418--424424
Differences between asthma and COPDDifferences between asthma and COPD
COPDCOPDNoxious agentNoxious agent
ASTHMAASTHMASensitizing agentSensitizing agent
Asthmatic airwayAsthmatic airwayinflammationinflammation
CD4+ TCD4+ T--lymphocytes, Th2lymphocytes, Th2EosinophilsEosinophils
COPD airway inflammationCOPD airway inflammationCD8+ TCD8+ T--lymphocytes, Tc1lymphocytes, Tc1
MarcrophagesMarcrophagesNeutrophilsNeutrophils
CompletelyCompletelyreversiblereversible
CompletelyCompletelyirreversibleirreversibleAirflow limitationAirflow limitation
Th1 and Th2 balanceTh1 and Th2 balance
W. W. BusseBusse and R. and R. LemanskeLemanske. Immunology of asthma NEJM 2001: 344:350. Immunology of asthma NEJM 2001: 344:350
ChemokinesChemokines--cytokines expression in T cells infiltratingcytokines expression in T cells infiltratingthe central airways of asthmatics the central airways of asthmatics vsvs COPD patientsCOPD patients
CCR4CCR4//ILIL--44
CCR4CCR4//ILIL--44
CXCR3CXCR3//IFNIFN--γγ
CXCR3CXCR3//IFNIFN--γγ
ee
ee
eeee
LL
LL
LL
LL LL
AST
HM
AA
STH
MA
CO
PDC
OPD
ASTH
MA
ASTH
MA
CO
PDC
OPD
Panina Bordignon, Papi A et al J Clin Invest 2001; 107:1357Panina Bordignon, Papi A et al J Clin Invest 2001; 107:1357
0
100
200
300
400
500
COPD Smokers Non SmokersCX
CR
3+ c
ells
/mm
2p = 0.02
Saetta et al, Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1404-1409
CXCR3CXCR3++ arare Tc1 e Tc1 cellscells
DDoubleouble stainingstaining CXCR3/CD8CXCR3/CD8 and and CXCR3/CXCR3/INFINFγγ
CXCR3CXCR3++ cells cocells co--express CD8 and INFexpress CD8 and INFγγ
Saetta et al, Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1404Saetta et al, Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1404--14091409
Pathogenesis of COPDCigarette smokeor air pollutant
Proteases
CD8+ T-cell
Alveolar wall destruction
EMPHYSEMA
Mucus hypersecretion
CHRONIC BRONCHITIS
Inflammatory cytokines(IL-8, LTB4) CXCLCXCL--1010
CXCR3CXCR3
?Alveolar macrophage
Neutrophil
Modified from Barnes, 1998
Smoking and airway inflammation in Smoking and airway inflammation in patients with mild asthmapatients with mild asthma
In addition to the In addition to the eosinophiliceosinophilic airway airway inflammation observed in patients with inflammation observed in patients with asthma, smoking induces asthma, smoking induces neutrophilicneutrophilic
airway inflammationairway inflammationAA relationship is apparent between smoking relationship is apparent between smoking
history, airway inflammation, and lung history, airway inflammation, and lung function in smoking asthmaticsfunction in smoking asthmatics
Chalmers GW Chalmers GW etet al.al. ChestChest 2001; 120:19172001; 120:1917
Cigarette Smoking Impairs the Therapeutic Cigarette Smoking Impairs the Therapeutic Response to Oral Corticosteroids in Chronic Response to Oral Corticosteroids in Chronic
AsthmaAsthma
We concludeWe conclude that active smokingthat active smokingimpairs the efficacy of shortimpairs the efficacy of short--termterm oraloral
corticosteroid treatment in chronic corticosteroid treatment in chronic asthmaasthma
ChaudhuriChaudhuri R R al.al. AmAm J J RespirRespir CrCr Care Care MedMed ((DecDec 1)2003);168: 1308.1)2003);168: 1308.
ASMAASMAAllergeniAllergeni
BPCOBPCOFumo di sigarettaFumo di sigaretta
Infiammazione bronchialeInfiammazione bronchialeLinfociti T CD4+Linfociti T CD4+
Eosinofili
Infiammazione bronchialeInfiammazione bronchialeLinfociti T CD8+Linfociti T CD8+
MacrofagiMacrofagi, , neutrofilineutrofiliEosinofili
RIDUZIONE DEL FLUSSO RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOAEREO ESPIRATORIO
COMPLETAMENTECOMPLETAMENTEREVERSIBILEREVERSIBILE
NON COMPLETAMENTENON COMPLETAMENTEREVERSIBILEREVERSIBILE
Asma bronchialeAsma bronchiale
• Definizione ed eziopatogenesi
• Epidemiologia e fattori di rischio
• Diagnosi
• Classificazione
•Trattamento
Epidemiologia Epidemiologia dell’asmadell’asma
Negli ultimi 20 anni la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti paesi,
soprattutto nei bambini
Variazione dellaprevalenza deisintomi asmaticinel mondoInternational Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)
Differente prevalenza di asma-rinocongiuntivite ed eczema atopico nel mondo
500000 bambini tra 13-14 anni
155 centri, 56 nazioniLancet 1998;351:1225
Variazione dellaprevalenza deisintomi asmaticinel mondoInternational Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)
Differente prevalenza di asma-rinocongiuntivite ed eczema atopico nel mondo
500000 bambini tra 13-14 anni
155 centri, 56 nazioniLancet 1998;351:1225
AumentoAumento delladella prevalenzaprevalenza di di asmaasmain bambini/in bambini/adolescentiadolescenti
1966{
00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535
1992
1982
198919751992198219941989199219821992
1982
199119791989
Finlandia(Haahtela et al)
Svezia(Aberg et al)
Giappone(Nakagomi et al)
Scozia(Rona et al)
UK(Omran et al)
USA(NHIS)
Nuova Zelanda(Shaw et al)
Australia(Peat et al)
PrevalenzaPrevalenza (%)(%)
{
{{{{{{
FattoriFattori di di rischiorischio di di asmaasma
Fattori individualiPredisposizione geneticaAtopiaIperresponsività dellevie aereeSessoRazza/etnia
Fattori ambientaliAllergeniInfezioni delle vie respiratorieInquinamento atmosfericoSensibilizzanti professionaliFumo di tabaccoFattori socio-economiciDimensioni del nucleo familiareAdditivi alimentari e farmaciObesitàInfezioni parassitarie
ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSAASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA
IperreattivitàIperreattivitàbronchialebronchiale
GENOTIPOGENOTIPO AMBIENTEAMBIENTEFENOTIPOFENOTIPO == ++
SintomiSintomi VEMSVEMS
????
??
??????
IgEIgE specifichespecificheIgEIgE totalitotaliInquinantiInquinantiatmosfericiatmosferici
SforzoSforzo fisicofisico
InfezioniInfezioniAllergeniAllergeni
EosinofiliEosinofili
GeneticaGenetica
E’ stata dimostrata una correlazione tra i cromosomi 5q, 6p, 11q, 13q, 16q e 20p e 5q, 6p, 11q, 13q, 16q e 20p e l’asmal’asma--atopiaatopia..
Beghe B. Beghe B. ClinClin ExpExp AllergyAllergy. 2003 . 2003 AugAug;33(8):1111;33(8):1111--7.7.
FattoriFattori in in gradogrado di di indurreindurreriacutizzazioniriacutizzazioni asmaticheasmatiche
Infezioni delle vie respiratorieAllergeniInquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)ed esterni (urbani, industriali, ecc..)Esercizio fisicoFattori meteorologiciFarmaciAlimenti
RiacutizzazioniRiacutizzazioni asmaticheasmatiche e virus e virus respiratorirespiratori
• Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioniasmatiche
• I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione darinovirus
• E’ dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni
Papi Papi etet al.al. FASEB J. 2002 FASEB J. 2002 DecDec;16(14):1934;16(14):1934--6. 6. EpubEpub 2002 2002 OctOct 04. 04.
FattoriFattori di di rischiorischio cheche portanoportanoall’insorgenzaall’insorgenza di di asmaasma: : allergeniallergeni
Allergeni domesticiSono quelli liberati da:
acarianimali a pelo (gatto, cane, coniglio ecc..)scarafaggimiceti
Allergeni degli ambienti esterniSono quelli liberati da:
piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)miceti
Allergeni professionaliErwinErwin EA EA etet al.Jal.J AllergyAllergy ClinClin ImmunolImmunol. 2005 . 2005 JanJan;115(1):74;115(1):74--9. 9.
Asma bronchialeAsma bronchiale
• Definizione ed eziopatogenesi
• Epidemiologia e fattori di rischio
• Diagnosi
• Classificazione
• Trattamento
E’ Asma?E’ E’ AsmaAsma??
Episodi ricorrenti di respiro sibilanteTosse notturnaTosse o respiro sibilante in seguito a sforzoTosse,respiro sibilante o senso di costrizionetoracica dopo esposizione ad allergeni o inquinantiaereiLe malattie da raffreddamento “vanno al petto” o richiedono più di 10 giorni per la guarigione
EpisodiEpisodi ricorrentiricorrenti di di respirorespiro sibilantesibilanteTosseTosse notturnanotturnaTosse o respiro sibilante in seguito a sforzoTosse,respiroTosse,respiro sibilantesibilante o o sensosenso di di costrizionecostrizionetoracicatoracica dopodopo esposizioneesposizione ad ad allergeniallergeni o o inquinantiinquinantiaereiaereiLe Le malattiemalattie dada raffreddamentoraffreddamento ““vannovanno al al pettopetto” o ” o richiedonorichiedono piùpiù di 10 di 10 giornigiorni per la per la guarigioneguarigione
Diagnosi di asmaDiagnosi di asma
Anamnesi ed insieme dei sintomi
Esame obiettivo
Prove di funzionalità respiratoriaSpirometria
Test di reversibilità
Test di provocazione bronchiale aspecifico
Indagini per identificare i fattori di rischio
Altre indagini
AnamnesiAnamnesi
•Le è mai capitato di avere mancanza di fiato dopo uno sforzo intenso?• Le è mai capitato di svegliarsi per la presenza di respiro sibilante?• Le è mai capitato di svegliarsi per un attacco di tosse?• Le è mai capitato di avere un episodio di mancanza di respiro durante il giorno a riposo?
Esame obiettivoEsame obiettivo•Negativo
•Sibili telespiratori
•Broncospasmo serrato
Prove di Funzionalità RespiratorieProve di Funzionalità Respiratorie( SPIROMETRIA )( SPIROMETRIA )
• Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di VEMS,CVF,VEMS/CVF prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata d’azione ( Bye e coll. 1992; Li e O’ Connel,1996 )
• L’ostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di riferimento di :
• VEMS• VEMS/CVF
• La REVERSIBILITA’ è significativa se VEMS>12% e a 200ml dopo B2 agonista a breve durata d’ azione( ATS,1991 )
Diagnosi di asma: Diagnosi di asma: Prove di funzionalità respiratoriaProve di funzionalità respiratoria
• Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al teorico e variazione > 200 ml**). Da considerare anche in soggetti con VEMS % pred nei limiti della norma, in particolare in età giovanile
•Test con metacolina o test da sforzo
*Rint: Airway resistance misurate con la interrupter technique**Criteri ERS 1993
CURVA FLUSSO CURVA FLUSSO -- VOLUMEVOLUME
Una curva flusso-volume normale presenta un rapido picco di flusso espiratorio con un graduale declino a zero.
FEV1e FVC >80% del predetto
FEV1/FVC > 70% del predetto
Curva flussoCurva flusso--volume di tipo ostruttivovolume di tipo ostruttivo
• Morfologia tipica della curva con concavità verso l’alto
• FEV1/FVC < 70% del predetto• FEV1 ( VEMS ):
•Lieve > 80%
•Moderata > 50% < 80%
•Severa > 30 < 50%
•Molto severa < 30%
Curve Spirometriche (VEMS) Tipiche
Curve Curve SpirometricheSpirometriche (VEMS) (VEMS) TipicheTipiche
Tempo (sec)Tempo (sec)22 33 44
VEMSVEMS
VolumeVolume
SoggettoSoggetto NormaleNormale
Soggetto asmatico (dopo Soggetto asmatico (dopo broncodilatatorebroncodilatatore))
Soggetto asmatico (prima del Soggetto asmatico (prima del broncodilatatorebroncodilatatore))
11 55
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore piNota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore piùù alto tra tre misurazioni consecutivealto tra tre misurazioni consecutive
Prove di Funzionalità RespiratorieProve di Funzionalità Respiratorie( SPIROMETRIA )( SPIROMETRIA )
• UN QUADRO OSTRUTTIVO REVERSIBILE E/O UN SINGOLO PARAMETRO CLINICO O FUNZIONALE E’ INSUFFICIENTE PER PORRE DIAGNOSI
• E’ NECESSARIO CHE SIANO PRESENTI SINTOMI DI ASMA ALL’ANAMNESI
• E CHE VENGANO ESCLUSE ALTRE DIAGNOSI
Quando eseguirla?Quando eseguirla?
• al momento della prima valutazione
• dopo un periodo di trattamento per documentare il raggiungimento della “normalità” di funzione respiratoria
• almeno ogni anno per valutare la stabilità della funzione respiratoria
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELL’ ASMANELL’ ASMA
Neonati e Bambini
• Malattie vie aeree superiori
• Ostruzione vie aeree centrali
• Ostruzione delle piccole vie
Adulti
• BPCO• Scompenso cardiaco• Ostruzione meccanica
delle vie aeree • Embolia polmonare• Disfunzione laringea
INDAGINIINDAGINI SUPPLEMENTARISUPPLEMENTARI
• Variazioni circadiane del PEF (variabilità > 20%)
• Radiografia del torace• Test allergologici• Valutazione ORL• Presenza eventuale di reflusso
gastroesofageo
Un indice semplice di variazione del PEF
Un indice semplice di variazione del Un indice semplice di variazione del PEFPEF
PEF
(L/m
in)
300
400
500
600
700
800
Days70 14
Lowest morning PEF (570)
Highest PEF (670)
Morning PEFEvening PEF
Minimum morning PEF ( % recent best): 570/670 = 85%(From Reddel, H.K. et al. 1995)
Sintomi: tosse, sibili, dispnea,
intolleranza allo sforzo
Spirometria
Sindrome ostruttiva?
Test di reversibilità
Ostruzione reversibile?
Test di broncostimolazione
Iperreattivitàbronchiale?
Sospetto clinico Sospetto clinico di Asmadi Asma
sìsì
nono
sìsì
sìsì
nonoTrattamento ex
adiuvantibus 4-6 settimane
nonoDiagnosi
alternative all’Asma
Diagnosi di Asma
no, no, dopo almeno 2 tentativi
Diagnosi alternative all’Asma
Diagnosi di asmaDiagnosi di asmaIIndaginindagini per per identificareidentificare i i fattorifattori di di
rischiorischio
• Valutazione anamnestica allergologica approfondita. • Skin prick test come indagine di primo livello
utilizzando estratti allergenici standardizzati. • Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di
secondo livello.• Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.• Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.• Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina,
conservanti alimentari e rischi professionali
ALTRE INDAGINI PER LA DIAGNOSI E IL ALTRE INDAGINI PER LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIOMONITORAGGIO
CommentiMarkers
Eosinofili
NO
EosinofiliAltre cellule inf.
Spirometria completaDiffusione polmonare
Contributo alla diagnosiContributo alla
caratterizzazione fenotipicaContributo al monitoraggio
Espettorato spontaneo o indotto
Contributo alla diagnosiContributo al monitoraggio
Sangue periferico
Contributo alla diagnosi(specialmente nel bambino)Contributo al monitoraggio
Aria esalata
Differenza Asma-BPCOFunzione polmonare
SmithSmith etet alal.Curr.Curr OpinOpin AllergyAllergy ClinClin ImmunolImmunol. 2005 . 2005 FebFeb;5(1):49;5(1):49--56.56.WenzelWenzel S. S. ClinClin ExpExp AllergyAllergy. 2003 . 2003 DecDec;33(12):1622;33(12):1622--8.8.
Asma bronchialeAsma bronchiale
• Definizione ed eziopatogenesi
• Epidemiologia e fattori di rischio
• Diagnosi
• Classificazione
• Trattamento
ClassificazioneClassificazione di di GravitàGravità
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF
STEP 4Grave
PersistenteSTEP 3
Moderato Persistente
STEP 2Lieve
Persistente
STEP 1Intermittente
ContinuiAttività fisicalimitata
QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività
> 1 volta/settimanama < 1 volta / giorno
< 1 volta/settimanaAsintomatico e con normale PEF tra gliattacchi
Frequenti
1 voltaAlla settimana
> 2 volte al mese
≤ 2 volte al mese≤ 2 volte al mese
≤ 60% predettoVariabilità > 30%
60 - 80% predettoVariabilità > 30%
≥ 80% predettoVariabilità 20 - 30%
≥ 80% predettoVariabilita < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un pazientein un determinato livello di gravità
Classificazione di gravitàClassificazione di gravità
CLASSIFY SEVERITYClinical Features during Treatment
Symptoms
STEP 4SeverePersistent
ContinuousLimited physicalactivity
Frequent ≤60% predictedVariability >30%
Nighttime Symptoms FEV 1 o PEF
STEP 3ModeratePersistent
DailyUse β2- agonist dailyAttacks limit activity
>1 time week 60-80% predictedVariability >30%
STEP 2MildPersistent
≥1 time a weekbut <1 time a day >2times a months ≥80% predicted
Variability 20-30%
STEP 1Intermittent
<1 time a weekAsymptomatic andnormal PEF betweenattacks
≤2 times a month ≥80% predictedVariability <20%
One of the features of severity is sufficient to place a patient in that category
IntensityIntensity
of treatment
of treatment
TreatmentTreatment
Asma bronchialeAsma bronchiale
• Definizione ed eziopatogenesi
• Epidemiologia e fattori di rischio
• Diagnosi
• Classificazione
•Trattamento
ProgrammaProgramma in in seisei partipartiper per ilil trattamentotrattamento dell’asmadell’asma
1. Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma
2. Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria
3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione
cronica nei bambini e negli adulti.5. Elaborare piani individuali per la gestione delle
riacutizzazioni6. Fornire assistenza di follow-up regolare
1. EducareEducare ilil pazientepaziente allaalla collaborazione al trattamento collaborazione al trattamento dell’asmadell’asma
2.2. Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoriarespiratoria
3.3. EvitareEvitare l’esposizionel’esposizione a a fattorifattori scatenantiscatenanti4.4. Elaborare piani di trattamento Elaborare piani di trattamento farmacologicofarmacologico per la gestione per la gestione
cronica nei bambini e negli adulti.cronica nei bambini e negli adulti.5.5. Elaborare piani individuali per la gestione delle Elaborare piani individuali per la gestione delle
riacutizzazioniriacutizzazioni6.6. Fornire assistenza di Fornire assistenza di followfollow--upup regolareregolare
ProgrammaProgramma in in seisei partiparti per per ilil trattamentotrattamento dell’asmadell’asma
ParteParte 1:Obiettivi del 1:Obiettivi del trattamentotrattamento a a lungolungoterminetermine
Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomiPrevenire gli episodi asmatici e le riacutizzazioniMantenere la funzionalità respiratoria il piùpossibile a livelli normaliMantenere i normali livelli di attività, incluse le attività fisicheEvitare gli effetti collaterali del trattamentofarmacologico dell’asmaPrevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibileal flusso aereoPrevenire la mortalità per asma
Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomiPrevenire gli episodi asmatici e le riacutizzazioniMantenere la funzionalità respiratoria il piùpossibile a livelli normaliMantenere i normali livelli di attività, incluse le attività fisicheEvitare gli effetti collaterali del trattamentofarmacologico dell’asmaPrevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibileal flusso aereoPrevenire la mortalità per asma
Programma in sei parti per il Programma in sei parti per il trattamento delltrattamento dell’’asmaasma.
Il trattamento più efficace consiste nel prevenire l’infiammazione delle vie aeree eliminando i fattori causali
L’asma può essere controllata efficacemente nella maggior parte dei pazienti, anche se non può essere guarita
I fattori principali che contribuiscono alla mortalità e morbilità per asma sono la sottodiagnosi e il trattamento inadeguato
Il trattamento più efficace consiste nel prevenire l’infiammazione delle vie aeree eliminando i fattori causali
L’asma può essere controllata efficacemente nella maggior parte dei pazienti, anche se non può essere guarita
I fattori principali che contribuiscono alla mortalità e morbilità per asma sono la sottodiagnosi e il trattamento inadeguato
Programma in sei parti per il trattamento dell’asmaParte 2: Valutazione e monitoraggio della
gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria
Programma in sei parti per il trattamento dell’asmaParte 2: Valutazione e monitoraggio della
gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria
Segnalazione dei sintomiUso di farmaci sintomaticiSintomi notturniLimitazione alle attività
Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso espiratorio per le valutazioni seguenti:
Valutazione della gravitàValutazione della risposta al trattamento
Monitoraggio domiciliare del PEFImportante per i pazienti con scarsa percezione dei sintomiRiportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e predice i peggioramentiGuida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma
Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
Segnalazione dei sintomiUso di farmaci sintomaticiSintomi notturniLimitazione alle attività
Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso espiratorio per le valutazioni seguenti:
Valutazione della gravitàValutazione della risposta al trattamento
Monitoraggio domiciliare del PEFImportante per i pazienti con scarsa percezione dei sintomiRiportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e predice i peggioramentiGuida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma
Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
Time course of asthma control
No night symptoms
% im
prov
emen
t
100
No rescueβ2-agonists
amPEF
Exacerbations
YearsMonthsWeeks
Exercise/BHR
0
Woolcock, ERS 2000
Days
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 3: Evitare l’esposizione ai fattori di rischio
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 3: Evitare lParte 3: Evitare l’’esposizione ai esposizione ai fattori di rischiofattori di rischio
Ridurre l’esposizione agli allergeni degli ambienti interniEvitare il fumo di tabaccoEvitare le emissioni degli autoveicoliIdentificare gli irritanti presenti sul luogo di lavoroAnalizzare il ruolo delle infezioni nello sviluppo dell’asma, specialmente in bambini e lattanti
Ridurre l’esposizione agli allergeni degli ambienti interniEvitare il fumo di tabaccoEvitare le emissioni degli autoveicoliIdentificare gli irritanti presenti sul luogo di lavoroAnalizzare il ruolo delle infezioni nello sviluppo dell’asma, specialmente in bambini e lattanti
Farmaci per il controllo dell’asma:Glucocorticosteroidi inalatoriß-agonisti a lunga durata d’azioneAntagonisti recettoriali dei leucotrieniGlucocorticosteroidi oraliMetilxantine a lento rilascioCromoni
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 4: Trattamento farmacologico
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 4: Trattamento Parte 4: Trattamento farmacologicofarmacologico
TerapiaTerapia FarmacologicaFarmacologica
Farmaci per il sollievo dei sintomi:
ß2-agonisti inalatori a rapida azione
Glucocorticosteroidi sistemici
Anticolinergici
Metilxantine ad azione rapida
FarmaciFarmaci antiasmaticiantiasmaticiraccomandatiraccomandatiStep 1: Step 1: AdultiAdulti
•• NessunoNessuno•• NessunoNessunoStep 1:Step 1:IntermittenteIntermittente
AltreAltre opzioniopzioniFarmaciFarmaciquotidianiquotidiani per per ililcontrollocontrollo
Gravità
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.
FarmaciFarmaci antiasmaticiantiasmaticiraccomandatiraccomandatiStep 2: Step 2: AdultiAdulti
•• AntileucotrieniAntileucotrieni•• CromoniCromoni
••GlucocorticosteroiGlucocorticosteroididi inalatoriinalatori (< 500 (< 500 µµgg BDP o BDP o equivalentiequivalenti), ), ancheanchein in singolasingola dose dose giornalieragiornaliera
Step 2:LievePersistente
AltreAltre opzioniopzioni (in (in ordineordinedi di efficaciaefficacia globaleglobale))
FarmaciFarmaci quotidianiquotidianiper per ilil controllocontrollo
GravitàGravità
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.
FarmaciFarmaci antiasmaticiantiasmaticiraccomandatiraccomandatiStep 3: Step 3: AdultiAdulti
•• GlucocorticosteroidiGlucocorticosteroidi inalatoriinalatori (500 (500 ––1000 1000 µµgg BDP o BDP o equivalentiequivalenti) ) pipiùùantileucotrieniantileucotrieni, , oror•• GlucocorticosteroidiGlucocorticosteroidi inalatoriinalatori (500 (500 ––1000 1000 µµgg BDP o BDP o equivalentiequivalenti) ) pipiùù teofillinateofillinaa lento a lento rilasciorilascio, , oo•• GlucocorticosteroidiGlucocorticosteroidi inalatoriinalatori a a dosidosi piùpiùaltealte (> 1000 (> 1000 µµgg BDP o BDP o equivalentiequivalenti))
•• GlucocorticosteroidiGlucocorticosteroidiinalatoriinalatori (200 (200 –– 1000 1000 µµggBDP o BDP o equivalentiequivalenti))piùpiù ββ22-- agonistiagonisti inalatoriinalatoria a lungalunga duratadurata d’azioned’azione
Step 3:Step 3:Moderato Moderato persistentepersistente
AltreAltre opzioniopzioni (in (in ordineordine di di efficaciaefficaciaglobaleglobale))
FarmaciFarmaci quotidianiquotidiani per per ililcontrollocontrollo
GravitàGravità
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale.
• Treatment with montelukast 10 mg + budesonide 800 µg
– Was comparable to doubling the budesonide doseto 1600 µg
– Had a faster onset of action than doubling the budesonide dose to 1600 µg
• Both treatments were well tolerated, with a significantly (P<0.05) lower incidence of respiratory adverse events with montelukast + budesonide 800 µg compared with budesonide 1600 µg
Clinical Observation of Montelukast as a Partner Agent for Complementary Therapy
Montelukast + Budesonide vs higher-dose budesonide
Investigation of Montelukastas a Partner Agent
for Complementary Therapy
• Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, Greening A, Haahtela T, Holgate ST, Picado C, Leff JA.
• Montelukast or salmeterol combined with an inhaled steroid in adult asthma: design and rationale of a randomized, double-blind comparative study (the IMPACT Investigation of Montelukast as a Partner Agent forComplementary Therapy-trial).Respir Med. 2000 Jun;94(6):612-21. IMPACT
•• L’aggiunta di L’aggiunta di montelukastmontelukast in pazienti i cui sintomi non sono bene in pazienti i cui sintomi non sono bene tollerati dal tollerati dal fluticasonefluticasone inalatorio, potrebbe fornire un controllo clinico inalatorio, potrebbe fornire un controllo clinico equivalente al equivalente al salmeterolosalmeterolo
GOAL study:GOAL study:Aiming for TAiming for TOTALOTAL OR WELL COR WELL CONTROLLED ONTROLLED
ASTHMAASTHMA
GOAL was designed to test prospectively whether sustained asthma control assessed using a composite measure derived from GINA / NIH guidelines
“Undulating terrain” characterized by peaks and valleysrequiring flexible dosing of treatment““Undulating terrainUndulating terrain”” characterized by peaks and valleyscharacterized by peaks and valleysrequiring requiring flexible dosing of treatmentflexible dosing of treatment
Flat “mountain top” maintained by regular treatmentFlat Flat ““mountain topmountain top”” maintained maintained by regular treatmentby regular treatment
FarmaciFarmaci antiasmaticiantiasmaticiraccomandatiraccomandatiStep 4: Step 4: AdultiAdulti
•• Valutare possibili Valutare possibili fattori aggravanti o fattori aggravanti o che possono rendere che possono rendere la malattia non la malattia non controllata (aderenza controllata (aderenza al trattamento, fattori al trattamento, fattori psicopsico--socialisociali, , esposizione ad esposizione ad allergeni, RGE, allergeni, RGE, rinorino--sinusitesinusite, sensibilità ad , sensibilità ad ASA, ASA, etcetc))
•• GlucocorticosteroidiGlucocorticosteroidi inalatoriinalatori( > 1000 ( > 1000 µµgg BDP o BDP o equivalentiequivalenti) ) pipiùùββ22-- agonistiagonisti a a lungalunga duratadurata d’azioned’azione•• piùpiù unouno o o pipiùù deidei seguentiseguenti, se , se necessarionecessario::-- AntileucotrieniAntileucotrieni-- TeofillinaTeofillina a lento a lento rilasciorilascio-- GlucocorticosteroidiGlucocorticosteroidi oraliorali (solo (solo
dopodopo aver aver ottimizzatoottimizzato tuttotutto ilil restoresto))
Step 4Step 4Grave Grave persistentepersistente
AltreAltre opzioniopzioniFarmaciFarmaci quotidianiquotidiani per per ilil controllocontrolloGravitàGravità
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o, in usooccasionale.
Classificazione di Gravità dell’asmarispetto alla terapia di fondo in atto e
indicazioni per i successivi adattamenti
LivelloLivello attualeattualedeidei sintomisintomi e e delladella funzionefunzione
Lieve persistente
Moderato persistente
Grave persistente
Lieve persistente
Moderato persistente
Grave persistente
Valutare step-down
Moderato persistente
Grave persistente
Grave persistente
Grave persistente
Grave persistente
Valutare step-up
Grave persistente
Grave persistente
Valutare step-up
Valutare step-up
LivelloLivello attualeattualedelladella terapiaterapia di di
fondofondo
STEP 4
CorticosteroidiCorticosteroidiin.in.
+ + ββ22--agonisti agonisti lunga duratalunga durata+ altri farmaci+ altri farmaci
STEP 3
CorticosteroidiCorticosteroidiin.in.
+ + ββ22--agonisti agonisti lunga duratalunga durata
STEP 1
nessuna
STEP 2
CorticosteroidiCorticosteroidiin.
nessunain.
STEP 4Grave
Persistente
IntermittenteSTEP 1Intermittente
Grave persistente
STEP 2Lieve
Persistente
Grave persistente
STEP 3Moderato
Persistente
StepStep--up e stepup e step--downdown
L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità
L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (3 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)
Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia concorticosteroidi inalatori o con la combinazione fissa CSI+LABA puòessere incrementata per brevi periodi sulla base dei sintomi e dellafunzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidiinalatori per uso regolare (B)
INDICAZIONI ALL’IMMUNO TERAPIA NELL’ASMAINDICAZIONI ALL’IMMUNO TERAPIA NELL’ASMA
L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associataa rinite, in accordo con le indicazioni già definite.
Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci,nonché di interferire con la storia naturale della malattia.L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sonomutuamente esclusivi. L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia.
FUTURE TERAPIE DELL’ASMAFUTURE TERAPIE DELL’ASMA
nuovi nuovi corticosteroidicorticosteroidi inalatoriinalatori• monosomministrazione giornaliera (mometasone)• attivazione “locale” (ciclesonide)
possibili minor effetti collaterali a lungo termine • anticorpi monoclonali umanizzati anticorpi monoclonali umanizzati antianti--IgEIgE
• efficaci nell’asma e nella rinite allergica• indicati nell’asma grave (riduzione delle riacutizzazioni
• inibitori della PD4 (inibitori della PD4 (roflumilastroflumilast, , cilomilastcilomilast))• effetto broncodilatatore ed antinfiammatorio• efficaci come CSI a bassa dose• indicati in particolari fenotipi (ad es. nei pazienti senza eosinofilia)
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 5:Parte 5: Trattamento delle riacutizzazioni
gravi dell’asma: necessità di ricovero ospedaliero
Pazienti a rischio di morte per asma o con asma”quasi-fatale”Asma grave:•Pregresso episodio di rischio di morte (ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva)”.
•Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso per asma nel corso dell’anno precedente
•Terapia con tre o più farmaci antiasmatici•Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti•Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma
Trattamento delle riacutizzazioni Trattamento delle riacutizzazioni gravi dellgravi dell’’asma: necessitasma: necessitàà di ricovero di ricovero
ospedalieroospedaliero
Caratteristiche comportamentali e psicosocialidei pazienti a rischio:
1. Scarsa aderenza alla terapia2. Patologie psichiatriche3. Abuso di alcoolici o droghe4. Obesità5. Gravi problematiche sociali o familiari
TrattamentoTrattamento a a domiciliodomicilioAsmaAsma AcutoAcuto
Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Invio in Ospedale
Asma severo o a rischio di morte
Trattamento inizialeβ2 agonisti a breve durata d’azione (fino a 3 somministrazioni/30 min.)
Corticosteroidi sistemici
Risposta incompleta o scarsa
Terapia domiciliare(controllo a breve)
Risposta buona
Trattamento in Pronto SoccorsoTrattamento in Pronto SoccorsoAsma AcutoAsma Acuto
Buona risposta
Osservazione per almeno 1 ora
Se stabile, dimissione con
consiglio di controllo
specialistico entro 20gg
Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS
Trattamento inizialeBroncodilatatori ; cortisonici sistemici, O 2 se necessario
Risposta incompleta/cattiva
Consulenza specialistica pneumologica
Buona risposta
Dimissione
Cattiva risposta
Ricovero
Insufficienza respiratoria
Ricovero in Pneumologia -UTIR o
Unità di Terapia IntensivaValutazionefunzionale
Modena e Reggio Emilia Modena e Reggio EmiliaClinica di Malattie dell’Apparato RespiratorioClinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Direttore Prof. L. M. FabbriDirettore Prof. L. M. Fabbri
Università degli Studi diUniversità degli Studi di
Seminari interni del primo trimestreSeminari interni del primo trimestreCorso Integrato di Malattie dall’Apparato Respiratorio e
Chirurgia ToracicaAnno Accademico 2004-2005
ASMA BRONCHIALEDott.ssaDott.ssa Monica Monica BortolottiBortolotti