Ginecología pediátrica
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EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES EN GINECOLOGÍA INFANTIL Y JUVENIL. M.C MIRELA MALLQUI MEJÍA GINECO-OBSTETRA Fellow of the International Federation of Pediatric and Adolescent Gynecology Part I-II Certificación en Ginecología Infanto Juvenil
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EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES EN GINECOLOGÍA INFANTIL Y JUVENIL.
M.C MIRELA MALLQUI MEJÍA
GINECO-OBSTETRA
Fellow of the International Federation of Pediatric and Adolescent Gynecology Part I-II
Certificación en Ginecología Infanto Juvenil
GINECOLOGIA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA
La Ginecología Infantil y de la Adolescencia es una nuevasubespecialidad como un campo que requiere darrespuestas concretas a los problemas de salud bio-psicosocial en niñas y adolescentes con un enfoque global ymultidisciplinario.
Tiene su origen en Europa, en 1940 cuando el Dr.R.Peter apertura el primer consultorio para niñas yadolescentes en la ciudad de Praga- Checoslovaquia .Un año después en Estados Unidos Goodrich Shaufer.Publico los primeros tratados sobre los desordenesginecológicos de infantes y niñas.
GINECOLOGIA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA
Se han formado organizaciones FIGIJ en Suiza en |971 ,administra IFEPAG activo de
la FIGO,NASPAG,ALOGIA.
Desde entonces cada vez más países han ido incorporando esta subespecialidad a
la formación Gineocobstetra, tanto así que en América Latina casi todos los
países tienen especialistas en esta área siendo pioneros los Argentinos, luego Chile,
Uruguay y Venezuela.
En nuestro país se viene desarrollando esta subespecialidad desde 1995.
En nuestra Institución está subespecialidad ha sido incorporado el
01 de setiembre 2015.
GINECOLOGIA INFANTIL Y DE LA
ADOLESCENCIA.
Objetivo:
Identificar las necesidades de las niñas y adolescentes en las enfermedades medico quirúrgicas ginecológicas de las pacientes del Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja.
Misión:
Brindar un servicio Ginecológico integral altamente especializado con calidad, calidez y en forma oportuna a los pacientes del INSNSB y referidos según demanda.
Visión:
Convertirnos en el 2021 en uno de los mejores servicios de referencia a nivel nacional E internacional para el tratamiento de patologías quirúrgicas en Ginecología Pediátrica y del Adolescente.
El alcance de la visita de la salud reproductiva inicial dependerá de la
necesidad del individuo, el desarrollo físico y emocional, y el nivel de
atención que está recibiendo de otros proveedores de atención médica.
Examen ginecológico incluye la recién nacida ,lactante, preescolar,
escolar y adolescente. A fin de detectar enfermedades , malformaciones
que se pueden prevenir y resolver.
La visita inicial para la detección y la prestación de servicios de salud
preventivos reproductivos y orientación deben tener lugar entre las
edades de 13 años y 15 años.
¿Qué se requiere para un examen en Ginecología Infanto-
Juvenil? ?
El examen ginecológico de la niña y del adolescente, requiere que el
profesional conozca y domine diversas formas de abordaje y las diferentes
técnicas de examen.
Proceso de maduración somático y genital, la anatomía y fisiología del
sistema reproductivo.
La comunicación y el tiempo y la paciencia son prioritarios para la
relación con las niñas y adolescentes
¿Como debe ser el examen en las diferentes etapas?
En la Recién Nacida :No es necesario la aproximación , inicial. En la temprana infancia hasta los 7años: es importante la seguridad
del medico, la comunicación los gestos adquieren mayor importancia y son nuestras manos las que van a transmitir seguridad y afecto.
Es útil mostrarle a la niña algún objeto que muestre su interés. En la infancia tardía entre los 7 a 10 años Solicitarle que colabore
durante el examen , hecho que distrae su atención y le permita sentirse útil. Otro es mostrarle el material de examen que muestra su inocuidad.
Adolescente temprana Púber: La púber tiene dudas , vergüenza y miedo frente al primer examen genital.
Aprovechar siempre el hecho que se desvista para indicarle pautas dehabito de higiene. Es importante de acuerdo a cada caso el momentoapropiado para el examen físico y genital, respetando el acentuadopudor característico de esta etapa.
EVALUACION EN CONSULTORIO
o Privacidad, tranquilidad y comodidad : parte obligatoria del examen
o Explicar a los padres y a la paciente en que consiste el examen
o IExamen general y segmentario -> Desarrollo Puberal (Estadios de Tanner).
o Valorar peso y talla : IMC
o Valorar signos de hiperandrogenismo
o Valorar estado general sobretodo en alteraciones del sangrado menstrual
o Examen de mamas
o Palpación abdominal
o Examen ginecológico
POSICIONES Y MANIOBRAS PARA EL EXAMEN
Posición rodilla- tórax sentada en
el regazo de la madre.Posición de litotomía
Examen dorsal de litotomía
RETRACCIÓN DE LABIOS.
ASPECTOS ANATÓMICOS:
El estirón puberal se inicia en el estadio II de Tanner, coincidiendo con la
aparición del botón mamario y alcanzando el pico máximo de velocidad de
crecimiento (VC) en el estadio III (VC de 9 ± 2 cm). Durante los tres años de
máximo crecimiento en la adolescencia, se produce un incremento de la talla
de aproximadamente 20 cm
Atenciones en consulta Ginecológica (1,830) en el instituto nacional de
salud del niño de San Borja.
Consulta ginecológica en la infancia?
Infecciones vulvares y vulvovaginales
Coalescencia labial
Telarca Precoz
Tumores
Malformaciones congénitas.
Maltrato infantil
CONSULTA GINECOLÓGICA EN LA
ADOLESCENCIA?
Trastornos menstruales
Amenorrea
Dismenorrea
Patología mamaria.
Masas anexiales
Malformaciones congénitas
Infecciones genitales.
Abuso sexual.
Hirsutismo.
Información sobre sexualidad y anticoncepción
Revisiones ginecológicas anuales en adolescentes que mantienen relaciones sexuales.
FLUJO VAGINAL EN LAS NIÑAS?
BACTERIAS: Secundaria a infecciones del tracto gastrointestinal,
infecciones del tracto respiratorio, secundaria a infecciones de la
piel, secundaria a infecciones urinarias.
VIRALES: Condilomas acuminados, Herpes simple.
HONGOS: Cándida sp de origen rectal
PARASITOS: Enterobius vermiculares que migran a la vagina portando
bacterias intestinales adosadas(coli, stretococo fecales)
CUERPO EXTRAÑO: Arena, tierra, papel higiénico, lana, parásitos
calcificados, semillas.
MALFORMACIONES CONGENITAS: Riñon rudimentario, uréter ectópico que
colectan secreción y drena en vaginal, vulva o periné, persistencia del seno
urogenital, quistes parauretrales , fistula recto vestibular, desembocadura
anómala de uretra se observa en agenesia uterovaginal.
TUMORES: Benignos (angiomas de vulva o vagina), Malignos (tumor de
células claras, sarcoma botroide).
ABUSO SEXUAL.(2,3)
¿sangrado vaginal en las niñas?
El sangrado genital de la niña representa una
emergencia ginecológica dramática por el
poco difundido conocimiento de la etiología,
características clínicas y consecuencias de su
presentación
VULVOVAGINITIS HEMORRÁGICA
Agentes como Shigella flexneri.
En el Perú, la especie mencionada
es la más frecuente seguida por la
Shigella Sonnei
Traumatismo genital
Esta niña saltó por encima de un poste
metálico y cayó sobre él.
La lesión observada en la horquilla
parece mínima, pero bajo anestesia
general se descubrió que el esfínter anal
estaba completamente seccionado y
precisó reparación.
ABUSO SEXUAL:
Representan el 3% de la consulta médica. Generalmente no está asociada a
grandes traumas sino a signos leves inespecíficos, pero en el caso en que hay
penetración suelen presentarse graves desgarros que comprometen himen,
vagina y mucosa rectal.
Las niñas abusadas suelen requerir reposición de volumen y examen bajo
anestesia.
Los desgarros pueden repararse con suturas reabsorbibles con buen
pronóstico.
CUERPOS EXTRAÑOS
Objetos pequeños que las niñas
suelen colocarse dentro de la
vagina, lo que más se observa es la
presencia de papel higiénico,
arena, maíz.
Videovaginoscopia.
VAGINOSCOPIA POR CUERPO
EXTRAÑO
Sinequia de labios menores
La sinequia puede ser total o
parcial.
casi exclusivo de toallitas húmedas
en la higiene genital, irritación
local,dermatitis,falta de aseo.
Si es total, puede ocasionar
molestias o dificultad para orinar y,
más raramente, infecciones de
orina.
TELARCA PRECOZ
HIPERTROFIA MAMARIA RN.
Por la acción de los estrógenos(maternos y placentarios).Involuciona antes de 6-8m, ocasionalmente hasta los 2 años de edad.
TELARCA PRECOZ IDIOPATICA.
Niveles bajos de estrogenos circulantes hasta una activacion transitoria y/o parcial del eje H-H-G.
No tiene signos de maduración sexual.
TELARCA PRECOZ POR ESTROGENOS.
Ingestión de los mismos o por contacto a través de la piel, LME, alimentos y derivados industriales.
QUISTES FOLICULARES DE OVARIO.
Tumores de la granulosa secretan estradiol, psedopubertad.
TELARCA PRECOZ .
Como signo exclusivo cuadro de pp.
Radiografía de mano y de
muñeca izquierda:
Este es un método de rutina ya
que se encuentra adelantada
(>2DS) en todos los casos de
pubertad central.
Atlas greulich y pyle.
TELARCA CON PROGRESIÓN A PPC
PPC , Se manifiestan en forma ordenada y progresiva, configurando una
CRONOLOGIA DE LA PUBERTAD.
Pubarca-Telarca-Adrenarca-menarquia.
ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN GINECOLOGICO
Las Masas Anexiales son estructuras aumentadas de tamaño a nivel de los
anexos uterinos. Las masas anexiales pueden ser de origen ovárico, Trompa
de Falopio, las estructuras en el interior del ligamento redondo que se
formaron a partir de los restos embrionarios
TORSIÓN OVÁRICA. Se refiere a la rotación del ovario, la trompa o ambas
estructuras alrededor de su ligamento suspensorio. La torsión generalmente
afecta al flujo sanguíneo y típicamente compromete al retorno venoso más
que al arterial, lo que produce secundariamente un aumento del tamaño
ovárico.
En un estadio más avanzado se desarrolla la isquemia ovárica, seguida de
hemorragia, necrosis y respuesta sistémica.
Los síntomas son generalmente inespecíficos, siendo el síntoma más frecuente el dolor abdominal moderado a severo, que puede irradiar al flanco o hacia la zona lumbar.
Nauseas y vómitos lo encontramos en el 70%. Un 60% de los pacientes refieren el dolor como de instauración súbita, 70% como dolor en puñalada y 45% intermitente.
Anexal Tosion Postgraduate obstetrics and gynecology vol 26 2006 nº14 12/10/2012
La sospecha de torsión anexial requiere una rápida actuación quirúrgica para
salvar el máximo tejido ovárico, esta actuación habitualmente se realiza
mediante laparoscopia.
En los últimos años el manejo conservador con preservación ovárica ha
resurgido, dado que muchos estudios han demostrado la seguridad y eficacia
de la destorsión ovárica
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Gastrointestinal (apendicitis, gastroenteritis, obstrucción intestinal,
estreñimiento, presencia de fecalomas, diverticulitis)
Urinario (cistitis, uretritis, pielonefritis)
El sistema osteoarticular, origen psicológico o abusos sexuales
El manejo de los quistes
ováricos en las niñas
Depende de la presencia de
síntomas .
Ecografía pélvica y Marcadores
tumorales.
La Cirugía Laparoscopia Es el método de elección para el tratamiento
quirúrgico de masas benignas, se asocia con recuperación más rápida,
menores tasas de complicaciones postoperatorias, menos dolor posquirúrgico
y estancia hospitalaria corta, el procedimiento de elección será quistectomia
La Laparotomía: Es de elección cuando hay sospecha de malignidad , ofrece
un campo quirúrgico amplio y suficiente para realizar una ooforectomia o
enucleación del quiste sin que se rompa el tumor y sirve para el estadiaje.
TUMOR BENIGNO DE MAMA
Las causas de crecimiento y/o masas en la glándula mamaria son diversas y se
pueden dividir en dos grandes grupos: Fisiológico (efecto hormonal) o
estructural (congénitas, lesiones inflamatorias, tumores benignos, tumores
malignos).
Los fibroadenomas son la causa más común de tumoración en la población
pediátrica. A la exploración, los fibroadenomas tienen una consistencia firme,
móvil y no dolorosa sin secreción del pezón .
Su tamaño promedio es de 2 a 3 cm.
MALFORMACIONES CONGENITAS
HIMEN IMPERFORADO :
El himen se localiza en el sitio donde la
vagina embrionaria brota del seno urogenital.
Si la formación de un lumen falla, resulta en
himen imperforado.
El hidro (metro) colpos es la distensión de la
vagina y útero por acumulación de moco y/o
sangre provenientes de las glándulas uterinas
y cervicales estimuladas en útero por los
estrógenos maternos o su caída postnatal.
DX DIFERENCIAL:
El septum vaginal transverso.
Atresia vaginal.
Persistencia del Seno Urogenital.
La mitad de los casos de hidrocolpos se identifican en el periodo neonatal y
el resto se diagnostican en la adolescencia (amenorrea).
Se recomienda este tipo de manejo quirúrgico al descubrirse el problema,
independientemente de la edad.
HIMEN IMPERFORADO HIDROMUCOCOLPOS
se manifestó como masa abdominal en hipogastrio y protrusión de la
membrana himeneal imperforada que se resolvió realizando la
himenectomia.
Las malformaciones de los conductos de Müller son un grupo de entidades
raras y poco diagnosticadas que ocasionan síntomas inespecíficos en
adolescentes y pueden acompañarse de problemas de infertilidad y resultados
obstétricos adversos.
Estas malformaciones ocurren durante la gestación como consecuencia del
desarrollo anormal de los conductos de Müller en diferentes etapas del
proceso de formación del aparato reproductor femenino.
El síndrome de hemivagina obstruida y anomalía renal ipsilateral,antes conocido como el síndrome de Herlyn-Werner-Wünderlich, es un padecimiento poco común, caracterizado por útero didelfo con una hemivagina obstruida por un tabique vaginal, y la asociación de una anomalía renal (agenesia renal principalmente) ipsilateral a la obstrucción.
Este síndrome rara vez se identifica durante la niñez yse vuelve sintomático posterior a la menarquia, ocasionado por los síntomas obstructivos.
A veces se identifica posterior a la evaluación de una paciente con problemas de infertilidad o pérdidas gestacionales recurrentes.
El diagnóstico clínico es difícil, por eso se requieren estudios de imagen en los que el ultrasonido y la resonancia magnética desempeñan un papel decisivo para el diagnóstico, clasificación y plan terapéutico.
El diagnóstico y tratamiento oportunos logran la desaparición de los síntomas, con pronóstico reproductivo adecuado, y se evitan las principales complicaciones: endometriosis, adherencias, pélvicas e infertilidad.
