Ginecología - 12 - Dolor Pélvico - Endometriosis [Modificado]

7/24/2019 Ginecologa - 12 - Dolor Plvico - Endometriosis [Modificado]

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Dolor Plvico

Endometriosis

Dra. Gina Rodrguez Palomino


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Sntoma frecuente tanto en consultorio como en urgencias. 35% de

consultas ginecolgicas.

Interaccin de factores neurolgicos, psicolgicos, inmunitarios yendocrinos.

Dolor visceral o somtico.

Dolor inflamatorio o neuroptico.


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Dolor plvico agudo ! " das. Inicio s#$ito, de pocas oras de

evolucin y puede acompa&arse de otros signos o sntomas.

Dolor plvico crnico '()*+ dolor cclico o no cclico persistentedurante - meses o ms. ocali/ado en pelvis anatmica, /ona

lum$osacra, nalgas, pared a$dominal anterior o por de$a0o de

om$ligo, 1ue es lo suficientemente severo para causar incapacidad

funcional o $uscar atencin mdica 'a$orda0e multidisciplinario.

25% de mu0eres en edad frtil.


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)ausas +inecolgicas Dismenorrea primaria y secundaria Sndrome premenstrual

4ndometriosis (denomiosis 4I6 Sndrome de *vario remanente (derencias

ovricas tras isterectoma 7ulvovaginitis 7esti$ulitis 7ulvodinia 8artolinitis

crnica 7arices plvicas )omplicaciones post1uir#rgicas so$re genitales

'episiorrafia, colporrafias 6.*.6

)ausas 9rolgicas Sndrome de )istitis intersticial :7e0iga Dolorosa Disinergia

detrusoriana Sndrome uretral.

)ausas +astrointestinales Sndrome del Intestino irrita$le 4nfermedadesinflamatorias intestinales ' 4nfermedad de )ron, )olitis ulcerosa.. (derencias

post1uir#rgicas densas 4nfermedad diverticular 4ndometriosis Intestinal Is1uemia

intestinal )ncer colorectal 4nfermedad )elaca 4nfermedad emorroidal

6roctalgia fuga; euralgia del nervio ilioinguinal, ilioipogstrico o

gnitofemoral Dolor lum$osacro Dolor perineal postparto )occigodinia.

*tros Depresin ?iperalgesia 7isceral


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(namnesis

4;ploracin )lnica

6rue$as )omplementarias


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Endometriosis


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Endometriosis

6resencia y crecimiento de glndulas endometriales y

estroma en sitios e;trauterinos, implantados so$re las

superficies viscerales y peritoneales de la pelvis femenina.


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4nfermedad inflamatoria estrgeno dependiente

4dad reproductiva - 2@%

- : AB% ligadura de trompas.

2B : 3B% laparoscopia por dolor plvico

B2 : AC% laparoscopia por esterilidad

ecanismo de erencia multignico y multifactorial


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Factores de Riesgo

*$struccin al flu0o menstrual.

4;posicin al dietilestil$estrol.

4;posicin prolongada estrgenos.

)onsumo de carnes ro0as, grasas trans. =actores genticos 2@% 'parientes 2E ) " y 2@.

Incremento del riesgo de enfermedades autoinmunes, cncer de

ovario 'clulas claras, endometrioide, linfomas no ?odgFin y

melanomas.


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Etiopatogenia

Implantacin directa de clulas endometriales 'menstruacin

retrograda propuesta por Sampson 2GB"

-

(desin y crecimiento de fragmentos endometriales en lacavidad peritoneal va menstruacin retrograda tu$rica y su

predileccin por ovarios y peritoneo plvico.


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Metaplasia celmica clulas pluripotenciales en la cavidadperitoneal pueden convertirse en te0ido endometrial funcional 't

eyer.

Diseminacin vascular y linftica 't ?al$an, e;plica en lugares

distantes como ganglios, pleura, ri&n.


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Origen embriolgico endometrio ectpico locali/adas en septorectovaginal, =SD, pared posterior del #tero, recto '1uiescentes

asta la pu$ertad.

n!lamacin so$reproduccin de prostaglandinas,metaloproteinasas, citocinas 'I:-, I:C, =>


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Endometriosis " #denomiosis

$ampson formas e;trauterina e intrauterina.

%opogra!ia

- &onducto mulleriano #tero, frnices, septo recto vaginal,ligamentos uterosacros #DE'OMO$$

- Fuera del &onducto Mulleriano peritoneo y ovarios E'DOME%RO$$


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Macroscopa de la Endometriosis

esiones pe1ue&as 2mm transparentes o $lancas.

esiones pe1ue&as de color ro0o oscuro o marrn.

Juistes llenos o cargados de emosiderina'1uistes de cocolate.

)#pulas ro0o oscuro o a/ul , pueden alcan/ar los 25 a B@ cm.

a enfermedad diseminada mas avan/ada provoca mas fi$rosis y

puede traducirse en aderencias densas.


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$ntomas

Dolor

Dismenorrea '5@ y G2%

Dispareunia 'B5 y A@%

Dolor plvico crnico 'A@ -@% Dolor Durante la defecacin

4sterilidad


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(ocalizaciones de Endometriosis

Mas !recuentes )*+,-- *vario, peritoneo plvico, =SK, lig. rectouterinos, trompas

uterinas, ganglios linfticos pelvicos.

Poco !recuentes )+ a /,-- Kectosigmoide, vagina, otras del ap digestivo.

Raras )/,-- *m$ligo, ri&n, pulmones, $ra/os, piernas, cicatrices de

episiotoma o 1uir#rgicas.


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Diagnstico

)lnica- Dolor pelviano crnico yo dismenorrea

- Infertilidad

- asas ane;iales

- >dulos en =SD o ligamentos uterosacros

a$oratorio- Dosa0e de )a 2B5 'S BC% y 4 G@% III y I7

- a deteccin de marcadores sricos del endometrio y de la aromatasa 6:A5@ en muestra de

$iopsia endometrial se correlaciona fuertemente con la presencia de endometriosis y

adenomiosis con una sensi$ilidad del G2% y una especificidad del 2@@% de los niveles elevados

del antgeno carcino:em$rionario

Imgenes.- 4cografia 'S < L B@mm S y 4 endometriomas '1uistes con ecos internos tenues, ta$i1ues

ancos, paredes gruesas, focos ecgenos.

- Kesonancia magnetica. esiones ipodensas.


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magen ecogr0!ica de 1uiste endometrisico. Elcontenido tiene aspecto ac2ocolatado3 se ve plomizocon ecos !inos 4 puede tener tabi1ues internos.

Formacin ane5ial de tama6o variable3 con bordesregulares3 lmites procesos 4 sin papilas. (ascaractersticas propias de la endometriosis tipo 3 1ueconstitu4en el 7/, del total3 son la ausencia detabi1ues 4 la estructura 2ipoecognica 2omogneadel contenido.


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aparoscopia diagnostica o laparotoma confirmada con $iopsia de

te0ido.

?istolgico

- 4pitelio endometrial

- +lndulas endometriales

- 4stroma endometrial

-acrfagos cargados de emosiderina.

esiones ro0as 'vasculari/adas

esiones $lancas 'fi$rosis y pocos vasos

(E$8' (O(9 G(:'D;(#$ E$%ROM#


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(E$8' (O(9. G(:'D;(#$ E$%ROM# #

'(#&%?#

Superficial,prominente,

Idntico aendometrioortotpico

6roliferativas,

con mitosis.Secrecininfrecuente

)itgeno,a$undantes mitosis

y vasculari/acincapilar. Karadeciduali/acin

(usentes oescasos (usente

'EGR##?#'9#D#E$$##&%?D#D

6rofunda,rodeada dete0ido fi$roso

4n reposo,mitosis infrec.Detritusendoluminales

4scaso, fi$roso,periglandular. )oncicatri/acin.4scasas mitosis y

vasculari/acin

oderada oa$undantecantidadinfiltradoinflamatorio

6resente detipo cicatri/al

=(#'(#%E'%E'#&%?#

'?O(;%?#

6rofundarodeada dete0ido ialino

(isladas,ausentes, conrevestimiento

c#$ico

?ialino, fi$roso ,cicatri/al. itosis yvasculari/acin

ausentes

oderadacantidad

6redominante,?ialina.)icatri/al


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%ratamiento

Depende de

- los sntomas,

- la gravedad de los mismos,

- u$icacin de las lesiones,

- el o$0etivo del tratamiento y

- deseo de conservacin fertilidad.


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Mdico

(ntiinflamatorios no esteroideos ')*H:B

(nticonceptivos orales com$inados

6rogestgenos

(ndrgenos 'dana/ol

(gonistas de +nK? 'acetato de leuprolida


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@uirArgico

&onservador 4liminacin de las lesiones y aderencias 'reseccin, cauteri/acin o

la a$lacin de las lesiones endometriales laparoscopia

Keseccin de endometriomas.

De!initiva Slo casos tratamiento farmacolgico o conservador no es facti$le o

si la paciente tiene maternidad satisfeca. ?isterectoma con ooferectoma $ilateral, lisis de aderencias y

e;tirpacin de los implantes endometriales.


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&onclusiones

os endometriomas son frecuentes en mu0eres en edad reproductiva 1ue deseenpreservar su funcin ovrica y o la fertilidad.

>o ay prue$as suficientes para sugerir 1ue el tratamiento 1uir#rgico delendometrioma es me0or 1ue el tratamiento mdico con respecto a la ayuda alargo pla/o de los sntomas y la calidad de vida.

4l tratamiento de mu0eres sintomticas de$e ser individuali/ado seg#n la edad dela mu0er y su deseo de fertilidad, ciruga previa, efectos a largo pla/o de la terapiamdica y la preferencia del paciente. (un1ue la evidencia es insuficiente, eldrena0e y la escleroterapia del endometrioma, posi$lemente seguida de lasupresin ovrica post:operatorio durante 3 meses, puede ser vlida para lasmu0eres con antecedentes de ciruga o m#ltiples cirugas, o a1uellos con pelviscongelada 1ue desean preservar sus ovarios.


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&onclusiones

a escisin laparoscpica de endometriomas ovricos antes de la =I7no ofrece ning#n $eneficio adicional so$re el mane0o e;pectante entrminos de la respuesta ovrica a la estimulacin de la gonadotropinao el resultado del em$ara/o.


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&onclusiones

4l tratamiento 1uir#rgico puede estar 0ustificado para las mu0eres con dolorplvico concomitante 1ue no responden al tratamiento mdico, cuando el1uiste es mayor de A cm o cuando la malignidad no puede ser e;cluida.

a cistectoma laparoscpica es el me0or tratamiento, presenta tasas deem$ara/o ms altas 1ue la vapori/acin de la pared del 1uiste.a vapori/acin de la pared del endometrioma no da&a la funcin ovrica para=I7. os riesgos tericos de la prdida de te0ido ovrico via$le durante lacistectoma se pueden evitar con tcnica micro1uir#rgica laparoscpica.

6ara el mane0o de los endometriomas previo a la =I7 la Sociedad 4uropea deKeproduccin ?umana y 4m$riologa '4S?K4 recomienda un mane0oe;pectante para los endometriomas menores de A cm y en los casos deendometriomas recurrentes.


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Gracias

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