1

Gastro esophageal Reflux Disease (GERD)

2

What is GERD or Acid Reflux Disease ? It is a condition in which acid, bile and

partially-digested food in the stomach back up into the esophagus. When "refluxed" stomach acid touches the lining of the esophagus, it causes a burning sensation in the chest or throat called heartburn. The fluid may even reach the back of the mouth, and this is called acid indigestion.

3

4

Causes of GERD

Acid reflux occurs when the Lower Esophageal Sphincter, LES (the valve separating the esophagus and stomach) does not close properly, allowing acid to back up into the esophagus. Normally, the LES closes immediately after a person swallows food, keeping irritating stomach acid and digestive enzymes out of the esophagus. In individuals with GERD, the LES may not close in a normal way or relaxes inappropriately between swallows. Stomach juices and partially digested food may flow back up and burn the lower esophagus. The result is heartburn and other symptoms of GERD.

5

Other Factors that weaken or relax the lower esophageal sphincter, making reflux worse:

*Eating habits: eating large meals or soon before bedtime

*Lying down: especially in about two hours after a meal

*Wearing belts or clothes that are tight fitting around the waist

*Drinking alcohol, caffeine drinks

6

Other Factors that weaken or relax the lower esophageal sphincter, making reflux worse:

* Eating fatty, fried foods.

* Acid foods such as citrus fruits and tomatoes, spicy foods, mint flavorings

* Lifestyle: use of alcohol or cigarettes, obesity

* Other medical conditions: Pregnancy, DM

Hiatal hernia(โรคที่��เกิดจากิกิระเพาะอาหารส่�วนต้�นเข้�าไปในกิ�าบั�งลม)

Rapid weight gain

7

Hiatal Hernia

: Hiatal Hernia is an anatomical abnormally in which part of the stomach protrudes through the diagram and up to the chest.

9

Symptoms(1)

Esophageal symptom อากิารปวดเส่บัร�อนบัรเวณหน�าอกิ และล$นป%� ที่��เร�ยกิว�า (heart

burn) บัางคร�$งอาจจะร�าวไปที่��คอได� ร' �ส่(กิม�กิ�อนอย'�ในคอ กิล)นล�าบัากิ (Dysphagia) หร)อกิล)นแล�วเจ*บั (Odynophagus) เจ*บัคอหร)อแส่บัล$นเร)$อร�ง โดยเฉพาะในต้อนเช้�า ( Sore throat ) ร' �ส่(กิเหม)อนม�รส่ข้มข้องน�$าด� หร)อม�รส่เปร�$ยวข้องกิรดในคอหร)อ

ปากิ (Water brash ) ม�เส่มหะอย'�ในคอ หร)อระคายคอต้ลอดเวลา เรอบั�อย (Frequent belching หร)อ flatulence ) ,คล)�นไส่� ร' �ส่(กิจ-กิแน�นอย'�ในหน�าอกิ คล�ายอาหารไม�ย�อย

10

Symptoms (2)

Laryngeal &Lung symptom เส่�ยงแหบัเร)$อร�ง (Hoarseness ) หร)อแหบัเฉพาะต้อนเช้�าหร)อ

ม�เส่�ยงผิดปกิต้จากิเดม Chronic cough ไอ หร)อ ร' �ส่(กิส่�าล�กิในเวลากิลางค)น กิระแอมไอบั�อย หายใจม�เส่�ยง Wheezing อาจม� Bronchospasm ,Asthma

exacerbation เจ*บัหน�าอกิ เป/นโรคปอดอ�กิเส่บัเป/นๆหายๆ

11

Evaluate (1)

1.History : Heartburn &chest pain is the most common of them ,that can get worse if a person lies down, is lifting or after having a heavy meal, Water brash, Hoarseness , Dysphagia

Elder : epigastric pain, weight loss, dysphagia, vomitting, respiratory problem, chronic cough, hoarseness

Child : Most common frequency vomitting, weight loss , more vomitting when be cry , esophagitis

Alarm signs : Dysphagia , GI Bleeding, Weight loss, Hoarseness, Chest pain

12

Evaluate (2)

2. Life style- Eating habits :Lay down or go to the bed after meal, Like snack, Don’t like fruit & vegetable.

- Social Behavior: Most social contact party.- Sleep Behavior: Wake up when sore throat or Water brash.

3. Physical exam - Weight - Lung exam => Reflux aspiration ?

13

Investigate

1. กิารส่�องกิล�องต้รวจในที่างเดนอาหารส่�วนต้�น (upper gastrointestinal endoscopy) หร)อ Esophagogastroduodenoscopy (EGD)

2. กิารต้รวจว�ดกิรดในหลอดอาหารต้ลอดเวลา 24 ช้��วโมง (24 hr esophageal pH monitoring) หร)อกิารต้รวจว�ดกิรดและกิารไหลย�อนข้องน�$าย�อยจากิกิระเพาะอาหารเข้�ามาในหลอดอาหารต้ลอด 24 ช้��วโมง (multichannel intraluminal impedance-pH monitoring).

3. กิารต้รวจกิารเคล)�อนไหวข้องหลอดอาหาร (esophageal manometry).

4. กิารกิล)นแป1งแบัเร�ยม (barium esophagogram).

14

กิารส่�องกิล�องต้รวจในที่างเดนอาหารส่�วนต้�น (upper gastrointestinal endoscopy) หร)อ Esophagogastroduodenoscopy (EGD)

15

การส่�องกล้องตรวจในทางเดิ�นอาหารส่�วนตน (upper gastrointestinal endoscopy) หร�อ

Esophagogastroduodenoscopy (EGD)

เป/นกิารต้รวจมาต้รฐานต้รวจหาความผิดปกิต้หร)อกิารอ�กิเส่บัข้องหลอดอาหาร 1) ม�ภาวะหลอดอาหารอ�กิเส่บัจากิโรคกิรดไหลย�อนหร)อไม�2) ม�ภาวะแที่รกิซ้�อนจากิโรคกิรดไหลย�อนหร)อไม� เช้�น  Barrett’s esophagus หลอดอาหารต้�บั หร)อมะเร*งข้องหลอดอาหาร 3) ช้�วยวนจฉ�ยหร)อแยกิโรคอ)�นที่��อาจที่�าให�ผิ'�ป5วยม�อาหารคล�ายโรคกิรดไหลย�อน เช้�น peptic ulcer

4) ส่ามารถต้รวจพบัความผิดปกิต้ที่��ส่ามารถพบัร�วมกิ�นและเป/นป7จจ�ยเส่��ยงข้องโรคกิรดไหลย�อน  เช้�น กิารม� hiatal hernia

16

กิารต้รวจว�ดกิรดในหลอดอาหารต้ลอดเวลา 24 ช้��วโมง (24 hr esophageal pH

monitoring)เป/นกิารต้รวจมาต้รฐานในกิารวนจฉ�ยกิรดไหลย�อน ม�ประโยช้น9 ด�งน�$1) ผิ'�ป5วยม�กิรดไหลย�อนข้($นมาในหลอดอาหารเป/นจ�านวนคร�$งและระยะเวลานานมากิกิว�าปกิต้หร)อไม� (เวลาที่��ความเป/นกิรดในหลอดอาหารน�อยกิว�า 4 มากิกิว�าร�อยละ 4.5 ข้องเวลาที่��ที่�ากิารต้รวจที่�$งหมดถ)อว�าผิดปกิต้)2) กิารเกิดกิรดไหลย�อนส่�มพ�นธ์9กิ�บักิารเกิดอากิารข้องผิ'�ป5วยหร)อไม� 3) กิารให�ยาร�กิษาผิ'�ป5วยกิรดไหลย�อนส่ามารถควบัค-มกิารเกิดกิรดไหลย�อนได�เพ�ยงพอหร)อไม�.

17

วธ์�ต้รวจ 24 hr esophageal pH monitoring

ม� 2 วธ์� ค)อกิารใส่�ส่ายต้รวจผิ�านจม'กิ แล�วค�างไว� 24 ช้��วโมง หร)อกิารว�ดโดยอาศั�ยแคปซ้'ลว�ดกิรดต้ดไว�ในหลอดอาหารโดยไม�ต้�องใช้�ส่ายแล�วบั�นที่(กิค�าความเป/นกิรดเป/นเวลาประมาณ 48 ช้��วโมง (wireless pH monitoring or Bravo pH monitoring). 

18

Multichannel intraluminal impedance-pH monitoring ( MII-pH monitoring ) กิารต้รวจว�ดกิรดและกิารไหลย�อนข้องน�$าย�อยจากิกิระเพาะอาหารเข้�า

มาในหลอดอาหารต้ลอด 24 ช้��วโมง (MII-pH monitoring) เป็�นว�ธี�การตรวจแบบใหม่�ท��ม่�แนวโนม่ท��จะเป็�นการตรวจม่าตรฐานในผู้"ป็#วยกรดิไหล้ยอนแล้ะม่าทดิแทนการตรวจว&ดิกรดิในหล้อดิอาหาร (24 hr esophageal pH monitoring) เน)�องจากิส่ามารถว�ดได�ที่�$งกิารไหลย�อนข้องกิรดและกิารไหลย�อนข้องน�$าย�อยที่��ไม�ใช้�กิรดที่��เข้�ามาในหลอดอาหาร ซ้(�งในป7จจ-บั�นม�ใช้�ในหลายส่ถาบั�นในประเที่ศัไที่ยรวมที่�$งที่��โรงพยาบัาลจ-ฬาลงกิรณ9.

19

กิารต้รวจกิารเคล)�อนไหวข้องหลอดอาหาร (esophageal manometry). ว�ธี�น�'ไม่�ไดิม่�ป็ระโยชน)ในการว�น�จฉั&ยโรคกรดิไหล้ยอนโดิยตรง แต�ม่�

ป็ระโยชน)ต�อผู้"ป็#วยกรดิไหล้ยอน ค�อ 1) ช้�วยบัอกิต้�าแหน�งในกิารใส่�ส่ายต้รวจ 24 hr esophageal pH monitoring หร)อกิารใส่�ส่ายต้รวจ  (MII-pH monitoring)   2) ช้�วยในกิารประเมนความผิดปกิต้ข้องกิารเคล)�อนไหวข้องหลอดอาหารและห'ร'ดหลอดอาหารส่�วนล�าง กิ�อนกิารผิ�าต้�ดร�กิษาโรคกิรดไหลย�อน (antireflux surgery)

3) ช้�วยวนจฉ�ยผิ'�ป5วยโรคหน�งแข้*ง (scleroderma) ระยะเร�มแรกิที่��ย�งไม�ม�อากิารที่างผิวหน�งช้�ดเจนแต้�มาด�วยอากิารข้องกิรดไหลย�อน หร)อในผิ'�ป5วยที่��ไม�ม�อากิารแส่ดงที่างผิวหน�ง (sine scleroderma) 4) ช้�วยวนจฉ�ยโรคหลอดอาหารเคล)�อนไหวผิดปกิต้ (esophageal dysmotility) ที่��ม�อากิารคล�ายโรคกิรดไหลย�อนได� เช้�น หลอดอาหารบั�บัเกิร*งพร�อมกิ�น (diffuse esophageal spasm).

20

กิารกิล)นแป1งแบัเร�ยม (barium esophagogram).

ส่าม่ารถป็ระเม่�นการเก�ดิหล้อดิอาหารต�บจากโรคกรดิไหล้ยอนหร�อการม่�ภาวะร"เป็.ดิกะบ&งล้ม่หล้วม่ (hiatal hernia) ไดิ แต้�ม�ประโยช้น9น�อยในกิารช้�วยวนจฉ�ยโรคกิรดไหลย�อนหร)อต้รวจหาหลอดอาหารอ�กิเส่บั และในกิรณ�ที่��พบัความผิดปกิต้ม�กิต้�องกิารกิารต้รวจวนจฉ�ยเพ�มเต้มโดยกิารส่�องกิล�อง

21

Differential diagnosis

Heartburn ต้�องแยกิจากิ อากิารแส่บัหน�าหน�าอกิส่�วนล�าง / ล$นป%� จากิแผิลภาวะ Peptic ulcer หร)อ โรคกิระเพาะอาหารที่�างานผิดปกิต้

Chest pain & Epigastric pain ควรคดถ(ง โรคหล้อดิเล้�อดิห&วใจก�อน และควรต้รวจระบับัห�วใจและหลอดเล)อดเพ�มเต้ม กิ�อนต้รวจระบับัที่างเดนอาหาร

22

Classification of GERD

1.ผิ'�ป5วยเคยต้รวจหาส่าเหต้-หร)อภาวะแที่รกิซ้�อนจากิ GERD ด�วย GI endoscope หร)อไม� แบั�งเป/น 2 กิล-�ม1.1 Investigated GERD1.2 Uninvestigated GERD

2.ผิ'�ป5วยเคยได�ร�บักิารหาส่าเหต้-ด�วยกิารส่�องกิล�องมากิ�อน แบั�งได� 4 กิล-�ม2.1 กิล-�มที่��ไม�ม�หลอดอาหารอ�กิเส่บัหร)ออ�กิเส่บัเพ�ยงเล*กิน�อย (non-erosive reflux disease)

2.2 กิล-�มที่��ม�หลอดอาหารอ�กิเส่บั (erosive reflux disease)

2.3 กิล-�มที่��ม�หลอดอาหารต้�บัหร)อภาวะแที่รกิซ้�อนจากิหลอดอาหารอ�กิเส่บั 2.4 กิล-�มที่��ม� Barrett’s esophagus

23

Self-Care (1)

Take prescribed medications Maintain a reasonable weight Watch what you eat. If you suffer from acid

reflux, you need to know what foods are safe and to avoid.

Don't eat large meals. Eating a lot of food at one time increases the amount of acid needed to digest it. Eat smaller, more frequent meals throughout the day. Don't eat within 3 hours of bedtime

24

Self-Care (2)

Don’t wear belts or clothes that are tight fitting around the waist

Don’t lie down for about two hours after eating

Avoid fatty or greasy foods, chocolate, caffeine, mints or mint-flavored foods, spicy foods, citrus, and tomato-based foods. These foods decrease the competence of the LES.

25

Treatment (1)

การร&กษาดิวยยา ยาเคล้�อบกระเพาะ Antacids เป/นยาต้�วแรกิที่��ใช้� ส่�าหร�บัผิ'�

ป5วยที่��อากิารไม�มากิ ม�อากิารแส่บัหน�าอกิเป/นคร�$งคราว ยากิล-�มน�$จะช้�วยลดความ

เป/นกิรดในกิระเพาะอาหาร ยาล้ดิการหล้&�งกรดิท��ส่1าค&ญม่� 2 กล้3�ม่

ยากล้3�ม่แรกไดิแก� ยา H2-blockers ยากิล-�มน�$ส่ามารถร�กิษา ลดกิารหล��งกิรดได�บัางส่�วนและลดอากิารได�ประมาณคร(�งหน(�งข้องผิ'�ป5วยที่��เป/นโรค GERD

--Cimetidine (Tagamet) 400 mg bid หร)อ 800 mg hs

-- Ranitidine (Zantac) 300mg /day

26

Treatment (2)

ยากล้3�ม่ท�� 2 ไดิแก� ยา proton-pump inhibitors ยากล้3�ม่น�'ส่าม่ารถล้ดิการหล้&�งกรดิกรดิไดิม่ากกว�ายากล้3�ม่แรก แล้ะล้ดิอาการแส่บหนาอกไดิผู้ล้ 60-80 % ของผู้"ป็#วยแล้ะส่าม่ารถร&กษาแผู้ล้หล้อดิอาหารอ&กเส่บไดิผู้ล้ 60-75 % ในระยะแรกร&กษาใหยา 4

อาท�ตย) หล้&งจากน&'นอาจจะใชเวล้าร&กษาอ�ก1-3 เดิ�อน ร�บัประที่านยาน�$กิ�อนอาหารม)$อเช้�า

20-30 นาที่�เน)�องจากิยาจะออกิฤที่ธ์?ได�ด�ในส่ภาพแวดล�อมที่��เป/นกิรด เม)�อปร�บัเปล��ยน

พฤต้กิรรมได�กิ*อาจจะลดยาลงได� ยาที่��นยมใช้�ได�แกิ� omeprazole 20mg ac เช้�า lansoprazole(Prevacid) 30mg ac เช้�า pantoprazole (Protonix) 40mg ac เช้�า rabeprazolesodium (Aciphex)10mg ac เช้�า esomeprazole magnesium (Nexium) 40mg ac เช้�า /

20 mg ในรายที่��ต้�องใช้�ยาระยะยาว

27

Treatment (3)

ยากล้3�ม่ท�� 3 Strengthen the sphicter ยาในกิล-�ม Prokinetics ช้�วยในกิารหดร�ดต้�วข้องกิล�ามเน)$อห'ร'ดข้องหลอดอาหาร ได�แกิ� Bethanechol (Urecholine), Metroclopramide

หล�กิเล��ยงยาบัางช้นดที่��ที่�าให�กิระเพาะหล��งกิรดมากิ หร)อที่�าให�ห'ร'ดหย�อน เช้�น ยาแกิ�ปวด aspirin NSAID VITAMIN C

** ในการร&กษาน�ยม่ใหยาม่ากกว�า 1 ชน�ดิ เช�น ม่�อาการ Heartburn ให ท&'ง Antacid & H2-blockers **

28

Treatment (4)

การร&กษาโดิยการผู้�าต&ดิ “ Fundoplication ”

เหม่าะส่1าหร&บ ผู้"ป็#วยท��ร&กษาดิวยยาเป็�นเวล้านานแล้วไม่�ส่าม่ารถควบค3ม่อาการหร�อหย3ดิยาไดิ หร�อผู้"ป็#วยท��ไม่�ส่าม่ารถร&บป็ระทานยาเป็�นเวล้านานแล้ะม่�ผู้ล้ขางเค�ยงจากยา แล้ะผู้"ป็#วยท��ม่�ผู้ล้แทรกซ้อนท��ร3นแรงจากโรค โดิยเฉัพาะผู้"ป็#วยเดิ6กFundoplication ค�อการผู้�าต&ดิเอาส่�วนตนของกระเพาะอาหารห3ม่ห"ร"ดิหล้อดิอาหารส่�วนป็ล้ายไว เพ��อเป็�นการร&ดิบร�เวณห"ร"ดิป็8องก&นน1'าย�อยจากกระเพาะอาหารไหล้ยอน

29

Complications of Long-Term GERD

GERD is a chronic condition and may lead to more serious medical conditions

- Barrett's esophagus

- Esophageal cancer

- Laryngeal cancer

- Erosive esophagitis

- Esophageal strictures.

30

Notice :

โรคน�$ร �กิษาไม�หายข้าดแต้�ส่ามารถที่�าให�ลดลงได� แต้�ผิ'�ป5วยจะต้�องด'แลต้นเองไม�ให�เคร�ยดและร�กิษาส่-ข้ภาพอย'�เส่มอ