GeekMedico-Manual de Traumatologia y Ortopedia-Gasic

MANUAL DE ORTOPEDIA Y

TRAUMATOLOGIASegunda Edición

MIGUEL GASIC BRZOVIC

MEDITERRANEOwww.GeekMedico.com

MANUALDE

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

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MANUAL DE ORTOPEDIA

Y TRAUMATOLOGIA

Miguel Gasic Brzovic

Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Profesor Asociado Universidad de Chile.

Director del Departamento de Traumatología y Ortopedia Facultad de Medicina

Director Instituto Traumatológico Santiago - Chile

M E D I T E R R A N E O

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Inscripción Registro de Propiedad Intelectual N° 105.763 Miguel Gasic Brzovic

Prohibida la reproducción total o parcial de este libro, mediante cualquierprocedimien- to, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, sin el permiso de los editores.

©1998. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda.Avda. Eliodoro Y áñez 2541. Santiago, Chile.ISBN: 956-220-158-9Diseño de Portada: Cecilia Durán E. "El Ser bio-psico-social” Ilustraciones: Luis Toledo V.Impreso en Chile por Impresos Universitaria S. A.

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... y enseñarles este Arte, (en beneficio de los pacientes)

El Juramento

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AGRADECIMIENTOS

Varias voluntades fueron necesarias para que la intención de editar este Manual fuese realidad:

- las de Doris Leuman y Marianela Donoso, transcribiendo manuscritos y descifrando correciones.

- la de Luis Toledo, llevando a las figuras los conceptos del texto.

- la de Ana Cecilia Saavedra, prolija editora.

- la de TERESA.

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INDICE DE CAPITULOS

PARTE I INTRODUCCION

Capítulo 1. Bases de la praxis médica- El serbio-psico-social- Salud y enfermedad- El dolor- El médico- Respuesta emocional del enfermo

PARTEOTRAUMATISMOS DEL SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO

Capítulo2. Principios diagnóstico-terapéuticos

Capítulo 3. Clasificación de los traumatismos- Lesiones del tegumento externo- Lesiones de las partes blandas- Lesiones capsuloligamentosas- Lesiones tendinosas- Fracturas, luxofracturas, luxaciones- Lesiones neurológicas- Lesiones vasculares

Capítulo 4. Técnicas de inmovilización enyesada

Capítulo5. Efectos sistémicos y reparación- Politraumatizado - Polifracturado- Síndrome de choque hipovolémico- Traumatismos de las extremidades- Fracturas expuestas- Cicatrización del tejido conectivo

Capítulo 6. Traumatismos de las extremidades superiores- Lesiones de la mano- Muñeca, antebrazo, codo- Brazo y hombro

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Manual de Ortopedia y Traumatología

Capítulo 7. Traumatismos de las extremidades inferiores 147- Pie y tobillo 147- Pierna 159

Rodilla 163- Fémur y cadera 175

Capítulo 8. Traumatismos axiales 187- Traumatismos vertebrales 187- Lesiones específicas cervicales 195- Fracturas y luxofracturas toracolumbares 206- Fracturas de la pelvis 208

PARTE IIIAFECCIONES MUSCULO-ESQUELETICAS

Capítulo9. Clínica ortopédica 215- Dolor músculo-esquelético 224

Capitulólo. Extremidadinferiorpediátrica 229

Capítulo 11. Afecciones de la columna vertebral 235- Cuadros clínicos frecuentes 245

Capítulo 12. Afecciones del hombro 255

Capítulo 13. Afecciones de la cadera 263

Capítulo 14. Afecciones articulares reumáticas 279

Capítulo 15. Infecciones osteoarticulares 289

Capítulo 16. Tumores y pseudotumores músculo-esqueléticos 299

Capítulo 17. Neuropatías por atrapamiento 309

PARTE IV EL DECALOGO

Capítulo 18. Mandamientos del buen juicio clínico-quirúrgico 315

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Prólogo a la Segunda Edición

Una visión más humanista y con vocación de servicio -por sobre la superespecialización y su avance tecnológico— es lo que espero estimular en los estudiantes de pregrado y postítulo que lean este Manual.

Para alcanzar dichos objetivos he agregado varios capítulos que tratan de la relación médico-paciente y de la íntima interconexión que sentimientos y emociones tienen con las enfermedades y el estilo de vida de las personas.

Los capítulos atingentes al sistema músculo-esquelético han sido actualizados y ampliados tomando en consideración muchas de las sugerencias recibidas, manteniendo el esquema conceptual y práctico de la primera edición.

Miguel Gasic Brzovic Agosto, 1998

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Prólogo a la Primera Edición

La idea original de escribir un texto de traumatología y ortopedia nace tibiamente a comienzos de 1984, al plantear qué objetivos debía cumplir un curso de la especialidad dirigido a médicos generales. Era evidente que los alumnos obtendrían mejor provecho si contaran con “apuntes”, que más adelante les permitieran refrescar los conocimientos adquiridos.

La aproximación inicial al texto me convenció rápidamente de la necesidad de ampliar su contenido, agregando a los capítulos de traumatología de urgencia, otros que contemplaran la problemática más frecuente del sistema músculo- esquelético que a diario plantea el consultorio externo. De esta manera los primitivos apuntes se transforman en Manual, que no sólo está dirigido al médico general, sino también a los médicos -residentes o en formación- de las especialidades afines al aparato locomotor y a los alumnos de Medicina.

La forma de presentación no es original. Se basa en una serie de libros de la especialidad, aparecidos en los últimos años, en los que predominan ilustraciones, esquemas y diagramas de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, sobre el texto escrito.

Bajo este prisma he pretendido escribir un Manual que sea práctico y ameno para el lector, cuyos pilares son:

1. Texto conceptualizado de fácil lectura.2. Dibujos abundantes, diseñados para añadir claridad y dimensión a la

palabra escrita.3. Contenido limitado a los aspectos básicos de traumatología y a los gran

des síndromes del aparato locomotor.4. Formato de bolsillo que permita su uso diario en la urgencia y policlíni-

co.

Espero que sea, para clínicos y estudiantes, un elemento útil que les permita asimilar con rapidez los conocimientos esenciales que deben manejar en la primera atención de los traumatismos y en la derivación oportuna de las afecciones ortopédicas.

Miguel Gasic Brzovic Febrero, 1985

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Prefacio

La aparición rápida de nuevas ediciones de un texto de estudios es, en nuestro medio, una señal altamente significativa sobre su calidad y relevancia. Este es el caso del Manual de Ortopedia y Traumatología del Dr. Miguel Gasic, cuya Segunda Edición tengo el placer de presentar.

En verdad un texto clínico de enseñanza para ser de alta calidad debe fundarse y revelar ciertas características esenciales de la clínica médica, en particular aquellas que la definen como una de las manifestaciones más altas del pensamiento y trabajo humano, cualquiera sea la especialidad de que se trate. Esto permite que un profesor de neurología,como el suscrito, pueda prologar un manual de ortopedia y traumatología.

En efecto, la actividad clínica y los textos que la difunden no sólo posibilitan, sino de hecho requieren una muy compleja integración entre información, conocimientos y sabidurías que, además, provienen de diversas áreas, problemas y disciplinas biológicas, sociales y psicológicas. La búsqueda y determinación de un diagnóstico, la instalación de una terapéutica y la definición de un pronóstico, significa establecer con propiedad los datos y las características del problema que se tiene delante (una fractura, un accidente cerebrovascular o una psicosis). Pero disponer correctamente de esta información semiológica, de laboratorio o epidemiológica, no basta. Es indispensable encontrar sus significados y relaciones coherentes con los conocimientos fisiopatológicos y moleculares, genéticos o psicosociales, o de otra naturaleza, disponibles. Recién entonces podrá proponerse un diagnóstico, decidir medidas terapéuticas y aventurar un pronóstico.

Es evidente que este trabajo clínico, que un médico bien formado realiza casi automáticamente, requiere información y formación en variadas disciplinas en distintos niveles y énfasis, las que no lo remiten a una suerte de teoría abstracta sino a casos concretos, específicos, que demandan determinaciones prácticas aquí y ahora y que por tanto significan un compromiso ético, es decir, sabiduría, que como hemos propuesto, se compone de conocimientos más valo-

Cuando un médico estudia y se entrena es esto lo que aprende. No sólo datos, información; tampoco sólo conocimientos teóricos o aun sólo valores.

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La cuestión radical consiste en cómo todo este conjunto se hace intelectual y prácticamente coherente y se define de manera específica para el caso que se tiene delante. Y que es necesario resolver ahora.

El texto de Miguel Gasic está enfocado desde las perspectivas indicadas más arriba. Se hace cargo de las características semiológicas de las afecciones que describe, pero también de las condiciones fisiopatológicas, bioquímicas o aún de energía física que permiten entender tales traumatismos y sus efectos. Es este diagnóstico razonado “de buen juicio” médico quirúrgico, el que hace posible la instalación de concretas medidas terapéuticas.

Aunque el libro se inicia con consideraciones sobre la praxis médica y termina con un análisis de los procedimientos necesarios para hacer un buen trabajo médico, en realidad todo el texto está efectivamente escrito con ese espíritu. Un ejemplo digno de mención es el capítulo dedicado a la clínica ortopédica, especialmente las consideraciones sobre diagnóstico y manejo del dolor.

Es evidente que para el Dr. Miguel Gasic la clínica médica sigue siendo un arte, una forma de relación con otros seres humanos, una actividad científica que se basa en informaciones y conocimientos objetivos y un trabajo con innumerables implicaciones psicosociales. Esta complejidad, mostrada de manera ordenada y simple, con lenguaje directo y espléndidas ilustraciones, hacen del Manual de Ortopedia y Traumatología un muy buen texto de medicina clínica y un estupendo auxiliar para la formación de médicos y especialistas.

Prof. Dr. Jaime Lavados Montes Profesor de Neurología

Rector Universidad de Chile 1990-1998


Primera Parte:

INTRODUCCION

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Capítulo 1 Bases de la praxis médica

BASES DE LA PRAXIS MEDICA

EL SER BIO-PSICO-SOCIAL

Un ser emocional. Al unirse los gametos, su carga genética se mezcla para crear un nuevo ser cuya constitución genotípica será única e irrepetible. Este ser está dotado de todas las potencialidades para el crecimiento y desarrollo de su alma y cuerpo, emociones e intelecto, elementos que le harán tener conciencia de sí mismo.

Desde las primeras semanas el desarrollo del cerebro es prominente; al tronco primitivo, encargado de mantener las funciones vitales, se agregan las estructuras intermedias (núcleos de la base) y las superiores (la neocorteza).

Las estructuras intermedias manejan los circuitos del sistema general de alarma, a través de reacciones que son automáticas y casi instantáneas. Guardan la memoria de todos los eventos, que en base a la experiencia permiten distinguir lo peligroso de lo que no lo es, constituyendo el cerebro emocional.

En la neocorteza serán desarrolladas y perfeccionadas las funciones concientes, reflexivas y analíticas, conformando el intelecto o cerebro racional.

De esta forma el ser humano es una dualidad emocional / racional, con una mente que SIENTE y otra que PIENSA. Las emociones ejercen una poderosa influencia sobre el pensar analítico, modelando así la naturaleza íntima del ser.

Vida de relación. Es mediada por el cerebro, que cuenta con dos sistemas básicos de información y uno de alarma-respuesta:

- vigilancia externa: órganos de los sentidos y terminaciones dolorosas libres, que informan de eventuales peligros y su magnitud.

- vigilancia interna: sistema inmunitario, que informa la presencia de elementos extraños al organismo.

- sistema de alarma-respuesta: límbico - hipotálamo - amígdala, que guarda la memoria emocional de la especie y de sí mismo (Figura 1-1).

Las señales percibidas por estos sistemas son procesadas según los recuerdos y aprendizajes grabados en el hipocampo y el núcleo amigdalino. De la

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Figura 1-1. Ataque o fuga: sistema límbico-hipotálamo-amigdala activado.

comparación surgirá el tipo y magnitud de la respuesta, que será comandada por el hipotálamo.

Tipos de respuesta:- Activación masiva neuroendocrina. Ocurre de forma casi instantánea

frente a una amenaza de riesgo vital. El sistema general de alarma es activado por el instinto de conservación.

- Activación recurrente. Desencadenada frente a las amenazas en la vida de relación -con frecuencia simbólicas o inexistentes- que afectan la homeostasis neurohormonal debido a las emociones negativas (ansiedad, depresión, ira) que provocan. Las manifestaciones somáticas dependerán del control que sea capaz de ejercer el lóbulo prefrontal izquierdo sobre los arranques emocionales.

Manifestaciones físicas. Verdaderas o simbólicas, las amenazas determinan una respuesta del sistema nervioso, con manifestaciones orgánicas bien características, que son de tres órdenes:

- Respuesta rápida de tipo eléctrica axonal mediada por neurotransmisores: catecolaminas (adrenalina, noradrenalina), encefalinas y betaendorfmas. A través del SNC y SNA, con latencia de milisegundos, se pone en alerta a todo


Bases de la praxis médica

el organismo para la reacción de ataque o fuga: taquicardia, hipertensión, vaso- dilatación del territorio muscular estriado, vasoconstricción facial (palidez), pi- loerección, sudoración y agudización de todos los sentidos.

- Respuesta hormonal lenta vía sanguínea: a través de las conexiones nerviosas y vasculares el hipotálamo activa la hipófisis, que estimulará tiroides, páncreas, suprarrenales y glándulas sexuales. Los glucocorticoides secretados por las SR preparan al organismo para una mayor demanda energética prolongada en el tiempo.

- Respuesta de inmunodepresión transitoria. Está mediada por los neurotransmisores y las hormonas del estrés. Frente al riesgo externo que compromete la supervivencia, el organismo opta por discriminar una amenaza humoral interna.

SALUD Y ENFERMEDAD

La salud se ha definido como el completo bienestar corporal, emocional y social, en armonía con el medio ambiente.

Bienestar es la sensación íntima y personal de equilibrio entre emociones positivas y negativas.

Origen de las enfermedades

En la época actual y en los países desarrollados o en vías de serlo, una importante proporción de las enfermedades está relacionada con tres fenómenos: el estilo de vida, los traumatismos y violencias y el envejecimiento.

El estilo de vida hipercompetitivo y materialista, altera profundamente la homeostasis neuroendocrina e inmunitaria del organismo.

Sus efectos sistémicos relevantes son: la tensión muscular mantenida (síndromes miofasciales), las reacciones depresivo-ansiosas recurrentes, los conflictos interpersonales, familiares y laborales y la insatisfacción existencial. Se asocian con alta frecuencia hábitos alimentarios excesivos y poco sanos, obesidad y sedentarismo.

En el caso de traumatismos y violencias, su denominación genérica como “accidentes” puede determinar omisiones diagnósticas, y por ende un enfoque terapéutico inapropiado. En ellos debe tenerse presente que existen factores determinantes muy relacionados con la personalidad y el temperamento de las personas.

Por esto es útil en la práctica clínica subclasificarlos en intencionales, poco accidentales y accidentales, por la trascendental diferencia de cada uno de ellos, tanto en sus reacciones emocionales, como cooperación y deseos de recuperación.

Así, en los intentos de suicidio y en algunos casos de accidentes laborales o en acto de servicio, los objetivos del tratamiento médico pueden ser contrarios a los deseos del paciente.

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Los accidentes protagonizados por conductores jóvenes, de motocicletas y automóviles, ocurren por acciones deliberadamente riesgosas, con frecuencia bajo la influencia del alcohol y las drogas. Estos son antecedentes importantes por las dificultades habituales que presenta en ellos el manejo del dolor.

Aquellos pacientes que han sido claramente víctimas de accidentes que ocurren de manera fortuita sin que existan factores de personalidad o de ganancia secundaria, son en general colaboradores y siempre están deseosos de recuperar su funcionalidad al máximo.

El inexorable paso del tiempo afecta a todo el sistema osteoarticular, siendo en sus etapas iniciales generalmente asintomático y de curso lentamente progresivo. Sin embargo, por razones aún no aclaradas, en algunas personas esta destrucción es acelerada, en especial en articulaciones de carga.

La artrosis es la pérdida del cartílago articular que provoca dolor con la actividad, generalmente al reanudarla. Afecta de preferencia las interfalángicas distales de los dedos de las manos, trapecio metacarpiana del pulgar, caderas y rodillas.

Afección degenerativa discal (ADD), popularmente discopatía. El disco intervertebral va perdiendo altura, y puede terminar comprimiendo los elementos neurales (estenorraquis).

La osteopenia, especialmente en mujeres posmenopáusicas, va determinando una fragilidad ósea progresiva. Constituye un problema de salud pública al ser la fractura de cadera la primera causa de hospitalización en los servicios clínicos de adultos.

De igual manera el envejecimiento trae consigo las neoplasias malignas, mielomas o metástasis de un cáncer primario, conocido o no.

EL DOLOR

Es el síntoma más frecuente que indica algún trastorno a nivel del sistema músculo-esquelético, por esto es importante conocer sus aspectos neurofisio- lógicos y sus expresiones clínicas con la debida profundidad.

El dolor tiene 2 dimensiones:SENSORIAL : dado por el daño tisularEMOCIONAL : dado por el sufrimiento

que provoca

El sufrimiento es absolutamente personal y está modulado por diversos factores psicosociales y culturales, que accionan o bloquean los mecanismos de control central del dolor.

Por lo tanto, no hay una relación directa entre la magnitud del daño y la



Estímulosensorial

Experiencias ___________________ Rasgos deprevias personalidad

Figura 1-2. Circuito del dolor.

percepción dolorosa. Las múltiples y complejas dificultades de su diagnóstico y tratamiento sólo pueden llegar a comprenderse bajo la perspectiva bio-psico- social.

Modelo bio-psico-social

El dolor resultante de un daño tisular tiene cuatro niveles básicos (Figura 1 -2) Nocicepción: umbral de estimulación y transmisión.Percepción dolorosa: a nivel SNC Sufrimiento: respuesta emocional negativa Conducta dolorosa: apropiada o inapropiada.Comprender en la práctica clínica la interacción que cada uno de estos

factores juega en el fenómeno doloroso específico de un paciente, requiere de conocimientos básicos de neuroanatomía, neurofisiología y psicofisiología.

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Tipos de dolor

Somático

Visceral

Superficial (cutáneo)

Profundo(músculos-fasciastendones-articulaciones)

Figura 1-3. Tipos de dolor.

Neuroanatomía

Receptores. Responden como transductores de energía de distintos estímulos específicos: dolor, tacto, presión, frío, propiocepción.

Las terminaciones nerviosas libres se consideran receptores de las sensaciones dolorosas. se encuentran en abundante cantidad en la piel, músculos y tendones, tejido conectivo, pulpa dentaria y córnea.

Tipos de dolor. Según la localización de estos receptores tendremos distintos tipos de dolor (Figura 1-3).

Vías de conducción. La conducción ocurre por medio de fibras que poseen diversa velocidad:

- Vía rápida: dolor epicrítico transmitido por fibras mielínicas tipo A, a razón de 15 a 45 m/seg.

- Vía lenta: dolor protopático (sordo, difuso) transmitido por fibras amielí- nicas tipo C, a razón de 2 m/seg.

Centros nerviosos:Médula:- Las fibras del dolor terminan en la zona V del asta posterior denominada

sustancia gelatinosa de Rolando.- Cruzan la comisura anterior.- Ascienden por el haz espino talámico lateral.Tálamo:- Fibras espino-talámicas directas que trasmiten el dolor rápido.- Fibras espino-retículo-talámicas: se producen interconexiones en el me-

sencéfalo con la formación reticular: trasmiten el dolor lento.Corteza: desde el tálamo la vía del dolor alcanza las áreas somáticas I y II,

donde se hace conciente.



Neurofisiología

Con la excepción de los dolores de causa neurológica, el dolor tiene su origen en la activación de las terminaciones nerviosas libres por una noxa determinada que supera su umbral de estimulación. De forma secundaria ocurre la sensibilización de estos nociceptores, por la liberación de las sustancias mediadoras de la inflamación (bradiquininas, prostaglandinas, histamina, serotonina y otras).

La transmisión del estímulo hace sinapsis en la sustancia gelatinosa, que para las ñbras C amielínicas está mediada por un neurotransmisor denominado sustancia P, cuya concentración está determinada por el nivel de encefalinas circulantes. Su liberación es inhibida por las encefalinas y también por las drogas morfínicas.

La percepción del dolor a nivel de los núcleos basales y la corteza cerebral, en especial del sistema límbico, estaría relacionada con receptores opiáceos para sustancias endógenas fisiológicas, que corresponden a péptidos con propiedades morfínicas que se han denominado encefalinas.

Otro péptido con propiedades morfínicas, la endorfína, se considera una neurohormona del estrés, (como la adrenalina y el ACTH) concentrándose en la hipófisis anterior y también en el cerebro. Su síntesis estaría regulada por los glucocorticoides. Al fijarse a los receptores opiáceos, tendría como función suprimir un eventual dolor intenso en situaciones de ataque o fuga.

Psicofisiología

Las constantes y variadas emociones del ser en su vida de relación, determinan el nivel de producción de neurotransmisores cerebrales, los cuales controlan la homeostasis y los mecanismos de transmisión y percepción del dolor.

CONEXION:emociones —> neurotransmisores cerebrales

neurotransmisores - -7 controlan transmisión ycerebrales percepción dolorosa

De forma muy vivida -por la intensidad del fenómeno emocional- podemos con facilidad rememorar los cambios fisiológicos casi instantáneos que provocan las emociones: piloerección y taquicardia marcada al despertamos en la noche por un ruido en otra habitación; manos sudorosas y un nudo en el estómago antes de la crucial prueba de fin estudios; sequedad de la boca, latidos audibles y ansiedad previo al encuentro amoroso.

Esta respuesta cerebral-orgánica es conocida empíricamente desde la des

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cripción del síndrome general de alarma, donde los neurotransmisores, actuando a través de las vías nerviosas (transmisión eléctrica) y neurohormonales: hipotálamo - hipófisis - glándulas endocrinas (vía sanguínea), modifican en centésimas de segundo la fisiología orgánica, en alerta frente a una amenaza vital.

El aumento de las encefalinas y endorfinas en estas circunstancias anulan casi por completo la percepción dolorosa, permitiendo una respuesta máxima de ataque o fuga.

En condiciones de dolor agudo (traumático o quirúrgico) o dolor de evolución prolongada, la percepción del dolor está modulada por la concentración que estos dos neurotransmisores alcanzan en el sistema límbico y en la sustancia gelatinosa de las astas posteriores.

La producción de encefalinas, endorfinas, serotonina y otras sustancias encefálicas, está controlada por el cerebro emocional, íntimamente relacionado con el temperamento y la estructura de personalidad de cada ser, la concurrencia de psicopatología asociada y/o conflictos vivenciales graves, y el contexto sociocultural del medio en el que ha nacido, crecido y se ha desarrollado.

Transmisión y percepción del dolor

La teoría del control de puerta del dolor (Melzack & Wall, 1965) postula que las señales dolorosas, originadas en la estimulación de los receptores periféricos, llegan a la médula espinal y son transmitidas por la células T a los centros superiores, donde se hacen concientes.

La cantidad y frecuencia de esta transmisión está modulada por impulsos aferentes desde esos mismos centros superiores (tálamo, sistema límbico, hipo- tálamo, sustancia reticular, corteza frontal y parietal).

La puerta se encuentra a nivel de sustancia gelatinosa - células T de astas posteriores. Se abre frente a la estimulación de las fibras de pequeño calibre; las células de la SG dejan de ser activas y las células T envían cada vez más impulsos a los centros y se produce la sensación dolorosa.

La puerta se cierra (pasaje de impulsos dolorosos lentificados o abolidos) por cualquier impulso simultáneo periférico que llegue a través de fibras mielínicas más gruesas de excitación no dolorosa o a través de las vías centrales descendentes inhibidoras. Las encefalinas parecen ser los mediadores químicos que explican el funcionamiento de la compuerta.

EL MEDICO

Su crecimiento personal y profesional tienen como guía principal la vocación de servicio y el imperativo ético de disminuir sus limitaciones diagnósticas y desarrollar constantemente sus habilidades y destrezas terapéuticas.

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Condiciones del médico

Tener clara conciencia de sus limitaciones:- Sólo puede diagnosticar lo que sabe. Esto demanda no sólo estar infor

mado acerca de las novedades en su especialidad y participar en reuniones clínicas, sino también evaluar en forma periódica los resultados. El ambiente natural donde pueden darse estas condiciones es el hospital.

- Su ‘‘ojo clínico” se agudizará con la experiencia. Siempre y cuando agregue a su práctica clínica una buena cuota de sensibilidad, espíritu de observación y paciencia. Su visión “tubular” del paciente en los primeros años, irá dando lugar a una “panorámica”, donde -con claridad progresiva- observará de qué forma interactúan espíritu, psique, cuerpo y ambiente, y qué “buscan” o “esperan” de él el paciente y su familia.

Espíritu de perfeccionamiento continuo de sus habilidades y destrezas:Seguir rutinas ordenadoras. Las ratinas ordenadoras, tanto en las etapas

del diagnóstico como del tratamiento, controles y seguimiento, permiten disminuir eventuales omisiones que nos lleven a cometer un error. Además permiten obtener una importante economía de tiempo en el proceso del diagnóstico clínico.

Entre las principales rutinas está el seguir la secuencia: historia detallada y examen físico meticuloso, antecediendo a la lectura de las imágenes. Invertir la secuencia es la principal fuente de errores diagnósticos.

Dar la debida importancia a la clínica. Habilidad esencial en un buen cirujano es -en primer lugar- ser buen clínico. Sus indicaciones terapéuticas, ortopédicas o quirúrgicas, deberá formularlas luego de una historia clínica y examen físico exhaustivo, que le permitan ponderar en su justa dimensión los factores de organicidad, psicógenos y sociolaborales del paciente.

Dominar la anatomía funcional. El dominio de la anatomía funcional de los sistemas músculo esquelético y nervioso periférico, es esencial para la correcta formulación diagnóstica y para efectuar abordajes quirúrgicos seguros, limpios y atraumáticos.

Planificar su cirugía. Con detalles de la anatomía radiológica, técnica quirúrgica a emplear, implantes osteoarticulares más adecuados, instrumentación y equipamiento disponibles.

Establecer una técnica quirúrgica segura. Es responsabilidad del cirujano verificar ordenadamente cada una de las etapas pre, intra y posquirúrgica inmediata de la intervención:

- Colocación correcta en la mesa operatoria.- Preparación cuidadosa de la zona a intervenir- Isquemia con manguito neumático o por infiltración local con epinefrina.- Disección preferentemente cortante (bisturí-tijeras).- Exposición anatómica amplia, no infundibuliforme.- Hemostasia cuidadosa por electrocoagulación.- Uso adecuado de instrumental e implantes.

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- Cierre por planos herméticos mediante suturas corridas absorbibles.- Drenajes aspirativos cerrados sólo si no ha sido posible una hemostasia

segura.- Afrontamiento subcuticular corrido de la piel, con sutura fina incolora.- Tirillas adhesivas a la piel.- Apósitos circulares oclusivos moderadamente compresivos en cirugía de

extremidades.- Reposo en cama con extremidad en alto por 48 h- Si se han dejado drenajes aspirativos retirarlos a las 24 h- Revisión de la herida a las 48 h- Revisión a los 10-12 días si la curación se hizo con apósitos circulares,

salvo molestias locales y/o fiebre que hagan sospechar una complicación.Controlar cuidadosamente sus tratamientos. Debe mantener sospecha per

manente de que “su” cirugía puede complicarse, por ello la evaluación y manejo de la herida quirúrgica es su responsabilidad. Esta conducta permite un diagnóstico precoz de infección, prescribiendo antibioterapia adecuada (que se ajustará según cultivos), y manteniendo una actitud de expectación armada para eventual aseo quirúrgico en las horas siguientes.

Debe anticiparse a posibles complicaciones generales que ocurren por la estadía en cama, sea por una cirugía programada o por traumatismos de alta energía, prescribiendo medidas preventivas de flebotrombosis profundas, complicaciones respiratorias, urinarias o por decúbito. Son fundamentales los anticoagulantes, ejercicios respiratorios, movilización activa y pasiva en cama, cuidados permanentes de los sitios de compresión, dieta adecuada y líquidos abundantes.

El diagnóstico y manejo adecuado de las complicaciones posoperatorias permiten distinguir a los buenos cirujanos

RESPUESTA EMOCIONAL DEL ENFERMO

La pérdida súbita e inesperada del estado de salud -sea por accidente o enfermedad-, provoca alteraciones emocionales intensas en el afectado y su familia, interactuando los factores biológicos, psíquicos y sociales.

Factores determinantes:Biológicos:- Magnitud del daño.- Sufrimiento nociceptivo.- Gravedad de las secuelas físicas.

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Psicológicos:- Estructura de personalidad.- Experiencias anteriores.- Expectativas de solución.Sociales:- Respuesta de aceptación o rechazo del medio familiar o laboral.- Capacidad de mantener el rol de jefe de familia, esposo y trabajador.- Capacidad de ganancia perdida y compensación económica.De esta forma las consecuencia finales del evento dependerán de las carac

terísticas propias del daño, la estructura de personalidad del afectado, de un adecuado enfoque diagnóstico-terapéutico y de las posibilidades de rehabilitación.

Secuencia de la respuesta emocional

Primera etapa -------- CHOQUE EMOCIONAL Predomina lo biológico

Corresponde a los primeros días, con la respuesta orgánica masiva del paciente frente al daño y los tratamientos a los que ha sido sometido.

La respuesta emocional es serena, de colaboración y aparente indiferencia.De acuerdo a los antecedentes, debe esperarse en los adictos al alcohol y/

o drogas, estados deliriosos y agitados frente a la deprivación, con frecuencia muy difíciles de manejar.

Segunda etapa -------- - RESPUESTA CRITICA Predomina la personalidad

Y a fuera de peligro, el individuo comienza a despertar, percibiendo su estado real de daño y su situación de dependencia en relación a la rutina hospitalaria.

La respuesta dependerá de su modo habitual de ser y de los trastornos emocionales de inadaptación transitoria, como angustia, depresión o ira.

La conducta consecuente de los pacientes abarcará todo el espectro, y el médico debe aprender a diagnosticar y manejar aquella que se presente.

Tipos de conducta de los pacientes:Pacientes rebeldes: son difíciles, poco colaboradores, se esfuerzan por

mantener su individualidad y autonomía.Pacientes sumisos: son quejumbrosos, demandantes de atención permanen

te; se angustian frente al alta.Pacientes insatisfechos: son suspicaces frente a las indicaciones y atención

que reciben.Pacientes hiperactivos: sobrepasan con mucho las indicaciones para su

recuperación.Pacientes pasivos: son introvertidos y estoicos, poco demandantes, aparen

temente desinteresados.

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Pacientes histriónicos: buscan ser el centro de atracción y demandan cuidados permanentes.

Tercera etapa---------------REINTEGRACION Predomina la respuesta social

La adaptación gradual a los cambios sufridos y su capacidad funcional residual, dependen del grado de aceptación o rechazo que perciben en su medio familiar, laboral y social, y secundariamente del apoyo multidisciplinario del equipo de salud.

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SegundaParte:

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA

MUSCULOESQUELÉTICO

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CAPITULO 2 Principios diagnóstico-terapéuticos

PRINCIPIOS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICOS

Las lesiones traumáticas del sistema musculoesquelético son en la actualidad la primera causa de consulta en las Unidades de Emergencia. El médico debe aprender a reconocer no sólo la fractura y/o luxación que es evidente, sino además las lesiones de piel, tendones, músculos, vasos y nervios, que suelen pasar inadvertidas.

Principios diagnósticos. Siempre hay que tener presente los cuatro elementos fundamentales a considerar en una lesión traumática, por “menor” que parezca:

1. Hay absorción de energía, determinante de la magnitud del daño tisular.

2. Tienen dirección y duración, determinantes del mecanismo lesional.

3. El tiempo de reparación del tejido conectivo dependerá de la magnitud y del mecanismo.

4. No todas las lesiones son evidentes en la primera atención.

Principios terapéuticos (Figura 2-1):Io Un fémur groseramente angulado o una fractura expuesta de pierna, son

muy evidentes y dramáticas y pueden distraer la atención de lesiones intraabdominales o intratorácicas de riesgo vital; por lo tanto:

- Mantener en observación estricta a todo accidentado de alta energía: atropellos, choques, caídas de altura, derrumbes, etcétera.

- Considerar que la sola pérdida de volumen por las fracturas es siempre importante, en especial las luxofracturas inestables de la pelvis.

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Fractura y/o luxación

Figura 2-1. Principios terapéuticos: secuencia.

2° El estado vascular y del tegumento externo es el elemento fundamental para la toma de decisiones terapéuticas en una fractura; por ello se debe adoptar la siguiente conducta:

- Comprobar pulsos distales de ambas extremidades- Inspeccionar la circunferencia completa de la extremidad, buscando so

lución de continuidad en la piel.- Verificar inestabilidad articular mediante maniobra de bostezo suave.- Inmovilizar provisoriamente manteniendo el segmento en posición neu

tral.- Reducir deformidades groseras de inmediato, en especial si hay altera

ciones del pulso distal.3o La clave del diagnóstico exacto es la correlacción entre mecanismo trau

mático, examen físico y hallazgos radiográficos. Estas radiografías son responsabilidad del médico que recibe al paciente en la unidad de emergencia, no de la persona que toma las placas.

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Principios diagnóstico-terapéuticos

4o Toda fractura expuesta debe tratarse en forma enérgica, evitando su manipulación en el box de examen. Se debe proceder de la siguiente forma:

- Instalar dos vías venosas de calibre 14 o 16, tomando muestra para clasificación, alcoholemia y exámenes y administrando volumen rápido y antibióticos en altas dosis (aminoglucósido o cefalosporinas asociado a penicilina, si hay contaminación y/o dislaceración graves).

- Descartar otras lesiones de mayor prioridad, intratorácicas o intraabdominales.

- Efectuar aseo quirúrgico riguroso en pabellón mayor: eliminación de cuerpos extraños y todo tejido desvitalizado, irrigación profusa, dejar herida de exposición ampliamente abierta.

- Inmovilizar la extremidad.- Revisar aseo quirúrgico a las 48 h para verificar vitalidad de los tejidos y

decidir sutura diferida o cierre secundario mediante injertos o colgajos.5° La conducta óptima frente a cada lesión ostearticular debe tomarse con

siderando:- Lesiones asociadas y su prioridad.- Experiencia del cirujano de urgencia.- Equipamiento, instrumental e infraestructura de quirófanos.

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Capítulo 3

CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS

MUSCULOESQUELETICOS

1. Lesiones del tegumento extemo.2. Lesiones de las partes blandas.3. Lesiones cápsulo-ligamentosas.4. Lesiones tendinosas.5. Fracturas; luxofracturas; luxaciones.6. Lesiones neurológicas.7. Lesiones vasculares.

LESIONES DEL TEGUMENTO EXTERNO

Las erosiones y heridas pueden provocar importantes complicaciones funcionales y/o estéticas, aun cuando aparezcan muy inocentes.

Una erosión profunda del rostro o en relación de vecindad a una fractura, puede tener consecuencias graves si se trata de forma negligente.

El objetivo de la atención primaria es obtener la curación de las heridas sin infección

El diagnóstico y tratamiento se expone con detalle en “Lesiones traumáticas de la mano”, por ser éstas muy frecuentes y siempre potencialmente graves.

El diagnóstico correcto exige anamnesis y examen físico completo que aclaren:

A) Mecanismo lesional: éste determina la magnitud del compromiso de la vascularización local. El compromiso de la vascularización determina la veloci

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dad que tendrá la reparación; es así como heridas cortantes que tienen bordes vitales cicatrizan rápidamente, al contrario de las heridas contusas. Igualmente es importante determinar la presencia de posibles cuerpos extraños en las heridas, como vidrios, astillas, rebarbas metálicas, piedrecillas y tierra.

En las heridas contusas siempre debe sospecharse la posibilidad de lesiones óseas concomitantes.

B) Contaminación del agente vulnerante: éste determina la eventualidad de complicación séptica. Debe tenerse especial cuidado con las heridas altamente contaminadas que ocurren en potreros, corrales, mataderos, alcantarillas y acequias.

C) Profundidad del compromiso del tegumento externo y potencial complicación de los elementos tendinosos y nerviosos, sobre todo a nivel de la mano. Heridas en la vecindad de las articulaciones deben ser tratadas con sumo cuidado en prevención de una posible artritis séptica.

Si es posible obtener una radiografía, se efectuará en lesiones contusas.

Tratamiento. El tratamiento correcto debe considerar:Anestesia adecuada'.- Tópica: para las erosiones, que siempre son más dolorosas que las heridas

contusas y cortantes. Si la erosión es más profunda y tiene impactación de cuerpos extraños, debe complementarse con anestesia local.

- Local: para heridas pequeñas o medianas de extremidades. A nivel de manos y pies sólo debe usarse en su aspecto dorsal. Se efectuará una infiltración con dimecaína al 1% en rombo en la vecindad y profundidad de la herida. No se debe infiltrar directamente a través de los bordes de la herida (Figura 3-1).

Figura 3-1. Anestesia local.

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Clasificación de los traumatismos musculoesqueléticos

Figura 3-2. Anestesia troncular de los dedos.

- Troncular de los dedos: infiltrando los nervios colaterales desde dorsal a palmar en la base del dedo respectivo (Figura 3-2). Permite una excelente anestesia para todas las lesiones de las dos falanges distales. El volumen de anestésico no debe ser mayor de 2 cm3 por lado. NUNCA USAR VASOCONSTRICTOR.

Una buena anestesia es esencial para un buen tratamiento y por ende un buen resultado funcional y estético. No es admisible tratar estas lesiones en un paciente que grita por dolor

- Troncular del tobillo: especialmente lesiones en pie diabético.- Regionales: endovenosas del antebrazo, de plexobraquial y raquídea. Para

el tratamiento de heridas medianas o extensas de las extremidades y heridas de la región palmar y plantar.

- General: en caso de no tener suficiente experiencia en bloqueos regionales del miembro superior, en niños y pacientes sobreansiosos.

Exige vacuidad gástrica, lo que es una desventaja mayor en la urgencia.Isquemia. En heridas de cuero cabelludo y cara se efectúa mojando el émbolo

de la jeringa con epinefrina. En los dedos de la mano o pies, la isquemia se efectúa colocando una cinta elástica de penrose o un dedo de guante en base del segmento. Tratamientos más especializados requieren de manguito neumático a nivel del brazo o muslo.

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Aseo quirúrgico:

Es mil veces mejor dejar una herida abierta que suturarla a tensión

- Cubrir herida con apósito y lavar con povidona espumante toda la vecindad.

- Irrigar profusamente la herida con suero fisiológico, o solución de Ringer, removiendo todos los cuerpos extraños superficiales.

- Debridar la herida resecando los bordes desvitalizados.- Escindir los fondos de saco.- Efectuar nueva irrigación abundante.- Verificar si existe exposición ósea o articular o si hay lesión de tendones

y/o nervios.- Reparar por planos con la sutura más fina disponible.- Realizar afrontamiento de la piel sin tensión. Si no es posible, dejar la

herida abierta para efectuar un cierre secundario mediante sutura diferida o injertos dermoepidérmicos.

- Curar dejando una gasa embebida en suero o solución bicarbonatada.- No dejar drenajes de penrose.- No usar antibióticos. EL MEJOR ANTIBIOTICO ES EL TEJIDO VI

TAL, que se obtiene con un aseo quirúrgico correcto. La excepción la constituyen lesiones contaminadas, en pacientes portadores de afección anergizante: diabetes, corticoterapia o neoplasia.

Estos antibióticos se deben administrar en altas dosis por vía intramuscular o endovenosa por 72 horas y luego suspender.

Prevención antitetánica

El tétano sigue siendo una enfermedad penosa, de alta mortalidad. Su profilaxis es sencilla y eficaz.

Heridas contaminadas por tierra o fecas pueden contener las esporas del Clostridium tetani, en especial las de carácter punzante. También las heridas quirúrgicas abdominales y mordeduras de animales.

El período de incubación es de aproximadamente 10 días, fluctuando entre 4 y 21 días. Mientras más breve, mayor gravedad.

La inmunización activa completa que se aplica en el país (3 dosis vacuna triple en el menor de un año, revacunaciones a los 18 meses y 4 años y una dosis de toxoide diftérico-tetánico en el escolar de 2do básico) confiere una segura protección por al menos 10 años.

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Conducta preventiva, contempla obligadamente cuatro aspectos:- Aseo quirúrgico y debridamiento de la herida, dejándola abierta. El Clos-

tridium es anaerobio estricto por lo cual no se multiplica en tejido vital, que se considera bien oxigenado.

- Antibioterapia con penicilina o eritromicina (en caso de alergia) u otros antibióticos de inmediato. Es recomendable la via endovenosa si la lesión es muy extensa y contaminada.

- Inmunización pasiva: con inmunoglobulina tetánica 250 UI dosis única. Si el caso es altamente sospechoso se emplean 6.000 UI vía intramuscular, sea niño o adulto.

- Inmunización activa: con toxoide diftérico-tetánico cuya prescripción depende del tipo de herida (limpia o sucia) y del esquema de vacunación recibido de lactante y los años transcurridos desde el refuerzo en segundo básico (alrededor de los 8 a 9 años de edad).

a) Heridas limpias: sólo vacunar si han transcurrido más de 10 años de la vacunación obligatoria o si se sospecha que ésta no se cumplió.

b) Heridas sucias: vacunar si han transcurrido más de 5 años de la vacunación obligatoria y si ésta no ha sido completa. Derivar a establecimiento de atención primaria, para aplicación de otra dosis vacuna a los 30 y 60 días.

LESIONES DE PARTES BLANDAS

Extremadamente corrientes en la práctica diaria, en especial a causa de actividades deportivas.

Contusiones, hematomas, desgarros musculares y esguinces leves, necesitan de un diagnóstico y tratamiento adecuado, por ello son importantes de precisar el cómo, cuándo y dónde ocurrió la lesión. Algunas de estas lesiones mal tratadas pueden provocar complicaciones y molestias por largo tiempo.

Contusiones

Cuando son de mayor energía y con extremidad apoyada, se debe sospechar una lesión ósea y tomar radiografía para descartarla o confirmarla.

Hematomas

Deben tratarse con vendaje elástico, calor local y ejercicios musculares precoces. Si la lesión es más importante, se usan fibronolíticos, en especial en los hematomas de la cara. Los hematomas mayores suelen requerir tratamiento quirúrgico (Figura 3-3).

Los hematomas pueden infectarse, sin que exista una solución de continuidad aparente de la piel. Esto es especialmente válido a nivel de la pierna.

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Figura 3-3. Hematomas, a) Menor: calor local y venda elástica, b) Moderado: calor local y venda elástica. Fibrinolitico, reposo con pie en alto, c) Mayor: hospitalización, drenaje quirúrgico.

Desgarros musculares

Ocurren en deportistas mal entrenados, o al iniciar actividades físicas comunes en forma brusca o forzada (Figura 3-4).

Figura 3-4. Desgarros musculares. Pierna: venda elástica y calor local: reposo. Muslo: venda elástica y calor local; reposo y calor profundo. Región lumbar: reposo y calor local, calor profundo (UT, US), actividad progresiva.

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La reiniciación de la actividad física intensa (laboral o deportiva) debe ser progresiva, 3 a 6 semanas después del accidente.

La ubicación más frecuente de los desgarros musculares es a nivel de la pantorrilla. En ellos debe plantearse el diagnóstico diferencial de flebotrombosis.

Las medidas habituales en casos leves son: elevación de 1 cm del taco, analgésicos y antinflamatorios. En los casos más graves, bota corta de yeso por 3 a 4 semanas.

LESIONES CAPSULO LIGAMENTOSAS

Los soportes articulares -cápsulas y ligamentos- son dañados por mecanismos traumáticos indirectos. Los momentos de fuerza que actúan sobre los huesos sobrepasan los rangos de movilidad articular normales. Según la magnitud de la fuerza vulnerante la lesión podrá variar desde un esguince leve a una luxación completa.

En los jóvenes y adultos jóvenes, el traumatismo articular determina una lesión cápsulo-ligamentosa ya que la estructura ósea habitualmente soporta el momento traumático. En los niños los puntos débiles son las fisis.

En los adultos mayores el hueso es más débil, ocurriendo con mayor frecuencia luxofracturas o fracturas.

EsguincesLos esguinces se pueden clasificar según se muestra en la Tabla 3-1 y Figura

3-5.No olvide que el esguince grado III puede corresponder a una luxación

completa que se reduce espontáneamente. Por ello son importantes las radiografías dinámicas.

Figura 3-5. Esguinces, a) leve: distensión ligamentosa; b) moderado: ruptura parcial fibras; c) grave: ruptura completa del ligamento.

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Tabla 3-1

CLASIFICACION DE LOS ESGUINCES

Esguince Grado I Leve

Esguince Grado II Moderado

Esguince Grado III Grave

Mecanismo Simple Violento Brutal: deportivo-atropello

Dolor Moderado Intenso Moderado a leve

Tumefacción Escasa Moderada, equimótica Extensa con equimosis

Bostezo Ausente Ausente o insinuado Amplio

Radiografía Normal Bostezo insinuado en proyección dinámica

Bostezo franco en proyección dinámica

Tratamiento Inmovilización con ortesis o con yeso 1 a 3 sem

Yeso por 4 a 6 sem Reparación quirúrgica (salvo en pacientes de edad)

LESIONES TENDINOSAS

Rupturas traumáticas

Extensor distal de dedos largos. Es frecuente y ocurre por traumatismo axial. Se observa caída de la tercera falange por lo que se la denomina mallet finger. Siempre se debe tomar radiografía para descartar avulsión ósea.

Inmovilizar con férula digital corta por 6 a 8 semanas.Tendón de Aquiles. Ocurre por contracción muscular violenta al “dar un

pique”. La persona tiene la sensación de haber recibido una pedrada. La impotencia funcional es inmediata y completa; hay incapacidad de marchar en puntillas o ejecutar dorsiflexión del pie contra resistencia. En las horas siguientes hay edema extenso y más tarde equimosis. Debe inmovilizarse con valva yeso y derivar al especialista.

Porción larga del bíceps. Infrecuente. Hay sensación audible de “nervio que se corta” y aparición de “tumoración” a nivel de relieve bicipital.

Rupturas espontáneas

Ocurren con cierta frecuencia en especial en manos reumáticas o fracturas de muñeca con consolidación viciosa. Afectan al extensor largo del pulgar y extensores del meñique y anular. Deben ser derivados al especialista.

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Figura 3-6. Tendinitis: supraespinoso (a) Epicondilitis: codo del tenista (b). Tendo- sinovitis estenosante De Quervain (c).

Tendinitis

Son muy frecuentes y se relacionan con alguna actividad que exige movimientos repetitivos, de carácter profesional o deportivo. Otras veces ocurre por exceso de uso en actividades no habituales (Figura 3-6).

El tratamiento contempla reposo, calor local y antiinflamatorios con precaución. En los casos más rebeldes calor profundo (ultratermia-ultrasonido) e infiltración con corticoides de acción prolongada. Una vez efectuada esta última queda formalmente contraindicado el ultrasonido. La cirugía es de excepción, salvo en la enfermedad De Quervain de evolución crónica, en que es más conveniente de partida la apertura del primer compartimento tendinoso dorsal de la mano. Esta afección se caracteriza por una impotencia funcional del pulgar con dolor a nivel de la estiloides radial.

En la epicondilitis los signos claves son dolor a nivel de la inserción de los músculos epicondíleos a la palpación y en la extensión de la muñeca contra resistencia.

En las tendinitis aquiliana están contraindicados los corticoides locales por la posibilidad de una ruptura tendinosa patológica. A las medidas habituales, se agrega un realce al taco de 1 cm o una talonera de 1,5 cm para aflojar la tensión del tendón.

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FRACTURAS - LUXOFRACTURAS - LUXACIONES

Las fuerzas vulnerantes pueden ser de diferente origen, magnitud y dirección. Cada mecanismo traumático provoca determinadas lesiones con patrones típicos de lesión, desplazamientos y posibles complicaciones.

Además del compromiso ostearticular pueden estar dañados la piel y tejido subcutáneo, músculos, vasos arteriales y venosos, nervios y tendones.

El diagnóstico correcto de estas complicaciones es tanto o más importante que la fractura o la lesión articular.

Buscar posibles lesiones asociadas:A nivel de la fractura', compromiso del tegumento externo y músculos:

diagnóstico de exposición.A nivel distal: pulso arterial comparativo con el lado sano, movilidad y fuerza

de la mano y pie.A nivel vertebral, compromiso neurológico periférico: radicular y/o troncular

y compromiso medular.A nivel pelviano', compromiso vésico-uretral.

Mecanismo de lesión

- Directo: provoca fracturas conminutas con lesiones de partes blandas al mismo nivel (Figuras 3-7 y 3-8).

Se debe examinar al paciente completo. Luego la extremidad completa.Por último la fractura o luxación

Figura 3-7. Atropello: golpe directo con lesión partes blandas y hueso.

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Figura 3-11. Caída sobre miembro

superior, fractura transversal u obli

cua corta.

Figura 3-12. Torsión tobillo: luxofractura.

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- Indirecto: provoca fracturas de rasgos oblicuos o espiroideos. A nivel articular determina daño capsuloligamentoso (Figuras 3-9, 3-10, 3-11, 3-12).

Reparación de las fracturas (ver pág. 107)

La velocidad de consolidación depende fundamentalmente de la vascularización del segmento lesionado y de la inmovilización adecuada del foco.

Las metáfisis y epífisis tiene muy buena circulación; consolidan en tres a cuatro semanas.

La circulación de la diáñsis es menor: consolidan en dos a tres meses. En los niños la vascularización perióstica de la diáfisis es muy abundante: consolidan en tres a cuatro semanas.

Los huesos cortos y planos (costillas, vértebras, huesos carpianos y tarsianos) tienen buena vascularización, con excepción del escafoides carpiano y astrágalo: consolidan en tres a cuatro semanas.

Los niños consolidan más rápido que los adultos y los rasgos oblicuos más rápido que los transversos.

Las fracturas que ocurren en segmentos de huesos con pobres inserciones musculares, como por ejemplo la tibia, consolidan más lentamente.

Una grave dislaceración muscular asociada, destruye la circulación músculo- perióstica del hueso fracturado, llevando su consolidación un tiempo prolongado.

Fracturas en los niños

En los infantes el diagnóstico suele ser difícil por carecer de historia clínica detallada y de colaboración durante el examen.

La interpretación radiográfica es compleja, debido a la existencia de las

Figura 3-13. Caídas de desnivel: fracturas en tallo verde, disyunción-fracturas.

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Figura 3-14. Fractura espontánea en niños, generalmente por quistes óseos.

líneas físiarias de crecimiento y el carácter cartilaginoso (radio transparente) de las epífisis. Esto es especialmente válido para el codo.

El mecanismo traumático no siempre es relatado por el niño. Son frecuentes las caídas de desnivel (Figura 3-13).

En raras oportunidades ocurren fracturas en hueso patológico (Figura 3-14).Difieren fundamentalmente de las fracturas del adulto por los siguientes

aspectos:Elasticidad. La diáfisis y metáfisis son estructuras elásticas debido a las

características óseas y la presencia de un grueso periostio. Las fracturas ocurren con frecuencia en una sola cortical, a la manera de un tallo verde, no se cabalgan los fragmentos. Las más frecuentes son las fracturas de muñeca y clavícula.

Cartílago fisiario de crecimiento. La placa de crecimiento que separa la epífisis de la metáfisis puede sufrir disyunción o disyunción-fractura, con posibilidades de provocar alteraciones en el crecimiento futuro del segmento. Estas lesiones pueden pasar inadvertidas al reducirse espontáneamente el desplazamiento. Son frecuentes a nivel de la muñeca, codo y tobillo.

Lesiones de la placa de crecimiento (Figura 3-15).- Tipos I y II de buen pronóstico, salvo epífisis proximal de fémur con. interrupción de vasos epifisarios.- Tipos III y IV pronóstico reservado, por potencial incongruencia articular

y eventual no consolidación.- Tipo V poco frecuente, con mínimas alteraciones radiológicas.Se diagnostican en la evolución posterior de un traumatismo (a veces no

aparente), por frenamiento del crecimiento de un lado y la deformidad consecuente.

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tipoIII tipo IV

Figura 3-15. Disyunción-fractura placa de crecimiento. Clasificación de Salter-Harris.

Cicatrización y remodelación. La mayoría de las fracturas cicatrizan bien y rápido teniendo gran capacidad de remodelación aún cuando existan importantes desplazamientos, salvo mal alineamiento rotacional y fracturas intraarticulares desplazadas. Las fracturas diafisiarias, en especial fémur, producen mayor crecimiento, que es clínicamente significativo cuando sobrepasa un centímetro. Las disyunciones y disyunción-fractura, pueden provocar alteraciones del crecimiento y deformidad por cierre de la fisis.

Fractura supracondílea del codo.Los traumatismos de codo en los niños, pueden ser potencialmente muy

graves, en especial fracturas desplazadas que comprometen la arteria humeral, o los nervios mediano, radial y cubital.

Las fracturas supracondílea y de epicóndilos medial o lateral, constituyen la inmensa mayoría de las lesiones del codo en los niños (Figuras 3-16, 3-17).

Figura 3-16. Fractura epicóndilo lateral. Figura 3-17. Fractura epicóndilo medial.

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Figura 3-18. Diagnóstico diferencial en lactantes mayores: sospechar fractura; descartar osteoartritis (tomar temperatura).

Un niño de 4 a 5 años tiene habitualmente sólo tres núcleos de osificación visibles, el resto es cartilaginoso. Por ello es mandatorio tomar radiografías comparativas con el lado sano (ver pág. 132).

Diagnóstico. Se sospecha frente a un niño que llora y tiene impotencia funcional de una extremidad, con o sin tumefacción de la misma (Figura 3-18).

Frente a la menor duda se tomarán radiografías en dos planos de la extremidad sana, comparativa con la sintomática.

Recuerde que “nadie le agradecerá por no tomar radiografías”, en cambio, con ellas puede establecer un diagnóstico correcto

Las fracturas de los niños son generalmente de mecanismo simple, salvo los atropellamientos o caídas de altura.

Figura 3-19. Niño maltratado: hospitalizar - investigar.

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La presencia de fracturas y contusiones múltiples de causa poco clara en menores de un año y medio, deben hacer sospechar mal trato o al menos descuido manifiesto de los padres como primera posibilidad. Lo mismo en el caso de fracturas múltiples sucesivas. Raras veces se deben a enfermedad metabólica. HOSPITALICE EL NIÑO DE INMEDIATO, no lo exponga a mayores riesgos (Figura 3-19).

Tratamiento. El principal requisito es la inmovilización para obtener un buen alineamiento. Las angulaciones pueden remodelarse perfectamente dentro de ciertos límites. Las rotaciones son inexcusables, ya que no se corrigen por remodelación.

La mayoría es susceptible de tratamiento por reducción cerrada e inmovilización. En extremidad superior siempre se debe incluir el codo. El período de consolidación toma 3 a 4 semanas.

Fracturas completas. Reducción bajo anestesia general, yeso por 6 semanas. Pueden acortarse y angularse durante el tratamiento.

Fracturas en tallo verde. Reducción sobrecorrigiendo, yeso por 4 semanas, control radiográfico a los 8 a 10 días para observar redesplazamiento dentro del yeso y necesidad de nueva reducción.

Fracturas fisiarias (Figura 3-15):- Tipo I: no desplazadas, impotencia funcional con dolor sobre zona de

placa de crecimiento, con radiografía negativa. Yeso por 3 semanas.- Tipo II: anestesia general, reducción, yeso por 3 a 4 semanas.- Tipos III y IV: reducción abierta y osteosíntesis agujas K, para restaurar

congruencia articular y potencial de crecimiento parejo.Siempre tome radiografías intraoperatorias. De forma poco frecuente se

emplean: a) Agujas Kirschner para reducción -si es posible cerrada- y enclavijamiento en ulna y radio proximal. Es útil moldear aguja y dejarla roma. B) Placas o tomillos en húmero o supracondílea húmero.

Fracturas con radiología normal. Si hay dolor localizado despues de un traumatismo y el niño no usa la extremidad coloque yeso por 2 semanas.

Las fracturas supracondíleas del codo y de la diáfisis femoral deben hospitalizarse de urgencia.

En los accidentes de alta energía deben sospecharse y descartarse sistemáticamente, lesiones cráneo -encefálicas y viscerales de tórax y abdomen (Figura 3-20).

Fracturas de la tercera edad

La osteoporosis en el senescente determina fracturas típicas, muchas veces frente a traumatismos mínimos.

Las más frecuentes son las de muñeca, cadera, columna y cuello humeral (Figura 3-21).

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Figura 3-21. Fracturas de la tercera edad: pelvis, columna, caderas, húmero y muñeca.

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Principios del tratamiento. Movilización precoz de toda la extremidad comprometida.

- En la fractura de la muñeca luego de la reducción, se indicarán ejercicios activos inmediatos de hombro.

- La fractura del cuello del húmero se trata con cabestrillo y ejercicios pendulares repetitivos desde el segundo o tercer día de la lesión.

- Las fracturas de la columna se tratan con reposo relativo, ejercicios de extensión dorsal, analgésicos y anabólicos.

- Las fracturas de la cadera se tratan con fijación interna o reemplazo protésico, en todos los pacientes activos previo al traumatismo.

La cirugía se efectúa dentro de los primeros días, con levantada precoz para evitar las complicaciones de la estadía en cama: úlcera por decúbito, infecciones urinarias, infecciones broncopulmonares, tromboembolismo y deterioro psíqui-

Fractura en hueso patológico

Ocurren en zonas de debilidad estructural ósea por una afección preexistente, que pudo haber sido silente o progresivamente dolorosa. El paciente refiere un traumatismo trivial, seguido de dolor y deformidad de la extremidad. En menores de 14 años suelen deberse a quistes óseos. Sobre los 45 años, a lesiones tumorales metastásicas y después de los 65, a osteoporosis (Figuras 3-22, 3-23).

El estudio clínico se complementa con radiografías; si hay sospecha de lesión maligna se debe agregar cintigrafia ósea, análisis de laboratorio (hemograma, velocidad de sedimentación, electroforesis de proteínas y fosfatasas alcalinas) y radiografías de tórax.

La conducta diagnóstico-terapéutica debe seguir un flujograma, dependiendo de si la lesión es única o múltiple (Tabla 3-2).

co.

Adultos: metástasiSdiafisiaria.

Figura 3-22. Traumatismo menor con fractura. Niños: quistes óseo metafisiario.

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kCTURA EN HUESO PATOLOGICO

* cultivo y antibiograma si sospecha osteomielitis.

Tabla 3-2. Flujograma diagnóstico-terapéutwww.GeekMedico.com


Figura 3-23. Osteoporosis senil: a) fractura cuello de fémur, b) Hundimiento vertebral.

LESIONES NEUROLÓGICAS

Pueden comprometer el eje central medular o los nervios periféricos: raíces, plexos, troncos periféricos o ramas terminales.

Lesión medular

- Debe sospecharse en todo accidentado por mecanismo de alta energía, en especial si hay inconciencia por TEC y/o alcohol y/o drogas.

El diagnóstico es de fractura espinal, hasta que no se demuestre lo contrario.

- Si el paciente está consciente y no refiere paresia, debe sospecharse la presencia de una lesión inestable frente a todo dolor vertebral, con mayor razón si se encuentra una apófisis espinosa prominente.

- Si es evidente un compromiso medular la movilización y traslado deben ser extraordinariamente cuidadosos para evitar que se agrave el daño. La corrección inmediata de la volemia contribuye efizcamente a disminuir este daño.

En cualquiera de las tres situaciones anteriores, el herido debe ser trasladado a un centro especializado.

Examen funcional medular rápido en sus cuatro aspectos básicos (Figura

1. Tracto espinotalámico: sensación al pinchazo.2. Tracto cortico espinal: contractura y fuerza muscular.3. Columnas posteriores: sensación al tacto fino y sentido posicional de los

dedos de los pies.4. Reflejos: osteotendinosos, abdómino-cutáneos, anal y bulbocavemoso.

La movilización debe ser cuidadosa, empleando collar cervical y tabla espinal durante la extricación y el traslado.

8-3):

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Figura 3-24. a) Neuropraxia: interrupción funcional; b) axomotmesis: interrupción funcional con degeneración axonal distal; c) neurotmesis: interrupción funcional y anatómi-

Figura 3-25. Compresión nervio radial.

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Lesión nenio periférico (raíces. plexos, troncos y ramas terminales)

Fisiopatología. Hay tres grados de lesión (Figura 3-24):- Neuroapraxia: interrupción fisiológica de la vaina mielina, el axón queda

indemne. Ocurre recuperación completa en un lapso de 3 a 6 semanas.- Axonotmesis: hay interrupción de axones y vaina mielina. Recuperación

ocurre por regeneración axonal y toma tiempo variable, de 4 a 6 meses. Puede no ser completa esta recuperación si se produce fibrosis cicatrizal intraneural.

- Neurotmesis: hay interrupción de epineuro, vaina mielina y axones (sección del nervio). No ocurre la recuperación espontánea por lo que requiere tratamiento microquirúrgico.

El diagnóstico exige un examen motor y sensitivo sistemático de la extremidad. No olvidar la función autonómica de la sudoración.

Mecanismo lesional:- Compresión- Heridas- Fracturas y/o luxaciones- Tracciones extremidad superiorCompresión. (Figura 3-25) Por su fijación al esqueleto los nervios radial y

ciático poplíteo externo (CPE) son los más vulnerables. Su compresión mantenida contra plano óseo por postura anómala o inmovilización mal aplicada, provoca la parálisis distal con mano o pie caído. Es frecuente en el ebrio que se queda dormido sobre el brazo. Se le denomina “parálisis sabatina”, pues el paciente habitualmente consulta el día lunes por mano caída. Se trata con férula que mantenga la muñeca y las metacarpofalángicas en extensión, por alrededor de 3 semanas. Además se indican ejercicios pasivos diarios.

Heridas. Son las más frecuentes, debemos sospechar lesión neural toda vez que una herida esté ubicada en la cercanía de un trayecto nervioso y que distalmente a ella observemos alguna alteración sensitivo-motora. Corresponden en su gran mayoría a neurotmesis de tipo completa o parcial:

Además deben descartarse lesiones asociadas de tipo: vascular, tendinosa, muscular y ósea.

- Heridas cortopunzantes: vidrios, instrumentos cortantes y armas blancas (cuchillos, estoques)

- Heridas contusas y/o dislacerantes por mecanismos de alta energía, asociada con frecuencia a lesiones ostearticulares.

- Heridas por sierras circulares que comprometen planos profundos (tendones-huesos).

- Heridas por arma de fuego: bala baja y alta velocidad, por perdigones escopetas, por esquirlas de metralla o artefactos explosivos.

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n circunflejo

cutáneos

cubital

radial

mediano

Figura 3-26. Nervio circunflejo: Luxación y/o fracturas del hombro. Parálisis del músculo deltoides. Hi- poestesia. aspecto lateral del hombro.

Figura 3-27. Nervio radial: Fracturas de diáfisis del húmero. Caída de muñeca y dedos. Incapacidad de extender mu- fleca, pulgar y dedos a nivel mcf.

Fracturas y/o luxaciones (Figuras 3-26 a 3-31). Las complicaciones neuro- lógicas en ellas son poco frecuentes y suelen pasar inadvertidas.

Su pronóstico en fracturas cerradas es en general, bueno, con recuperación completa (corresponden a axonotmesis).

En los traumatismos de alta energía su recuperación espontánea ocurre en un porcentaje menor; ya sea por que existe una neurotmesis o bien una axonotmesis con mayor daño que cicatriza con fibrosis intraneural de magnitud variable.

Tracción extremidad superior. La elongación del plexobraquial, al sobrepasar la capacidad elástica del tejido neural, puede provocar daño extenso de distinta magnitud a nivel raíces, troncos primarios o plexo. Son siempre lesiones graves, de pronóstico reservado (Figuras 3-32 y 3-33).

LESIONES VASCULARES

Su diagnóstico requiere un ALTO INDICE DE SOSPECHA y LA PALPACION SISTEMATICA DE PULSOS.

Lesiones arteriales. Las lesiones arteriales mayores constituyen una emergencia quirúrgica. Pueden ocurrir por heridas corto-punzantes-penetrantes, como en lesiones cerradas: fracturas (supracondílea del codo, supracondílea del fémur o platillos tibiales, subcapital del húmero) o luxaciones, en especial de la rodilla.

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Figura 3-28. Nervio ulnar: Luxación y/o fractura de codo. Parálisis del abductor del meñique interóseos y lumbricales 3o y 4o. Hipoestesia meñique y anular. Mano del predicador.

nerviomediano

Figura 3-29. Nervio mediano: Luxación semilunar; luxofracturas de muñeca. Parálisis de abductor corto del pulgar. Hipoestesia del pulgar. índice y medio.

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Figura 3-30. Nervio ciático: Luxaciones y luxofractura de la cadera. Caída del pie. Parálisis de los flexores de tobillo y ortejos. Anestesia dorso y planta del pie.

Figura 3-31. Nervio CPE: Esguinces graves laterales, luxación y fractura de rodilla. Parálisis, dorsiflexión y eversión del pie. Hipoestesia del dorso del pie.

Frente a la menor duda de lesión de tronco arterial principal se debe explorar quirúrgicamente. En caso de fracturas se procede a alinear e inmovilizar. Si con ello no se recupera de inmediato el pulso distal, se debe intervenir.

En toda fractura de una extremidad deben consignarse los pulsos distales y su amplitud, COMPARATIVOS.

Deben hacer sospechar un síndrome de isquemia aguda, los siguientes signos clínicos:

- Disminución de la temperatura de la extremidad.- Disminución o ausencia del pulso distal.- Hematoma de rápido aumento.- Sangramiento arterial persistente.- Soplo arterial- Proximidad anatómica a trayecto de tronco arterial.- Choque o hipotensión, sin otra causa aparente.Las lesiones más frecuentes son las de la arteria braquial y de la arteria

poplítea (Figuras 3-34, 3-35):

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Figura 3-32. Plexobraquial: lesión alta C5-C6. Accidentes con eyección del vehículo, en motocicleta o atropellos. Parálisis hombro y codo; alteración de sensibilidad antebrazo, pulgar e índice.

Figura 3-33. Plexobraquial: lesión baja C8-D1. Accidentes con hiper- abducción del brazo por caídas de altura, caídas en motocicletas o atropellos. Parálisis de la muñeca y mano. Pérdida de la sensibilidad ulnar de la mano.

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Figura 3-34. Arteria braquial: en fracturas supracondíleas y luxaciones o luxofracturas del codo.

Figura 3-35. Arteria poplítea: en fracturas supracondíleas del fémur y luxaciones o luxofracturas de rodilla.

Síndrome compartamental. Pueden ocurrir por sangramiento y/o edema postraumático en un compartimiento cerrado: antebrazo o pierna (Figura 3-36).

Síntomas:- Dolor persistente a pesar de una correcta inmovilización.

- Tumefacción importante del antebrazo o pierna, de consistencia leñosa.- Movilidad pasiva de dedos u ortejos provoca dolor importante.- Palidez de la extremidad.- Disminución del pulso distal.- Impotencia funcional.

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Figura 3-36. Segmento abombado: antebrazo-pierna.

Los tres últimos son signos tardíos, la necrosis del tejido muscular ya está ocurriendo y la pérdida funcional a futuro es inevitable.

Si al flectar y extender los dedos (mano o pie) se provoca dolor, existe una hiperpresión tisular intracompartamental.

Tratamiento. Fasciotomía en las horas siguientes al traumatismo, antes de que ocurra la necrosis muscular.

Lesiones venosas. La ruptura de vaso venoso mayor, en luxofracturas alrededor de la cadera, debe sospecharse si la herida de exposición sangra profusamente. En caso de lesiones cerradas su diagnóstico es más difícil. Debe pensarse frente a hematomas extensos y disecantes con inestabilidad hemodinámica.

La complicación venosa más frecuente es el síndrome post jlebítico. Su evolución aguda es subclínica, diagnosticándose la flebotrombosis semanas después del traumatismo, al retirarse la inmovilización.

Su característica clínica esencial es un edema importante de la extremidad inferior, que no cede con el reposo en cama (o lo hace sólo parcialmente), asociado o no a dolor con la actividad.

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El tratamiento se debe efectuar con medidas generales (reposo relativo, pie en alto, vendaje o media elástica) antiagregantes (aspirina) y en los casos más serios anticoagulante por varios meses.

La prevención se obtiene mediante el estímulo, precoz y permanente, para que el paciente efectúe ejercicios musculares (isotónicos y/o isométricos) de la extremidad inmovilizada.

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Capítulo 4

TECNICAS DE INMOVILIZACION ENYESADA

Equipamiento básico

Instrumental para yesos. Cizalla, tijeras de yeso, separadores y pinza “pico de pato”.

Material para inmovilización. Vendas enyesadas de 10, 12,5, 15 y 20 cm de ancho; malla tubular elástica de 5, 8, 10, 15 y 20 cm de ancho; vendas de algodón sintético o de moltoprén laminado de 3 mm espesor y trozos de fieltro para almohadillar las salientes y rebordes óseos.

Técnicas de inmovilización extremidades. Para todos los casos, independiente del tipo de inmovilización:

- Colocación de malla tubular adecuada (que no deje arrugas en los pliegues de flexión).

- Vendaje circular de la extremidad con vendas algodón o moltroprén.- Protección de prominencias óseas con fieltro o algodón; de estiloides

ulnar y codo en miembro superior y maléolos de tobillo y epífisis proximal a peroné en la inferior.

- Protección pliegue de flexión del codo con trozo extra de algodón o moltoprén.

Valva miembro superior

- Medir longitud desde 5 cm bajo codo hasta pliegue palmar distal.- Usar venda de 12,5 cm ancho con 5 vueltas para antebrazo y 8 vueltas

para brazo-mano.- Recortar con tijera, agujero de dos centímetros de diámetro para el pulgar

y ángulo contrapuesto.- Sumergir por algunos segundos en agua tibia, sin soltar de la mano,

retirarla y escurrir el agua (Figura 4-1).- Estrujar suavemente y alisarla.

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Figura 4-1. Sumergir breves segundos. Escurrir suavemente para disminuir la pérdida de yeso.

Figura 4-2. Colocación: codo apoyado en camilla, antebrazo y mano con aspecto palmar hacia arriba. Poner valva y venda suavemente. La muñeca debe quedar en dorsiflexión.

Figura 4-3. Valva yeso.

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Técnicas de inmovilización enyesada

- Colocar sobre aspecto palmar del antebrazo previamente protegido (Figura 4-2).

- Finalizar colocando vendaje suave de gasa (normal o elasticada) antes de que fragüe (Figura 4-3).

Importante: la muñeca siempre debe quedar en posición funcional, para facilitar la movilidad de los dedos (articulaciones metacarpofalángicas e interfa- lángicas).

Valva miembro inferior (Figura 4-4)

- Medir longitud desde la punta de los dedos a 5 cm bajo el pliegue hueco poplíteo (si es larga hasta raíz del muslo).

- Usar venda de 20 cm ancho con 10 vueltas para pierna y 15 vueltas para muslo-pie.

- Cortar de forma parcial y dirección oblicua con tijeras ambos bordes, para luego poder dar angulación al tobillo.

- Sumergir, escurrir y estrujar suavemente como se describió anteriormente.

- Colocar sobre cara posterior pierna y plantar pie. Esto se facilita teniendo el paciente boca abajo con tobillo en 90°.

Tenga precaución:Si la valva es muy gruesa y ceñida, puede provocar compresión igual que un yeso cerrado

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Vendaje enyesado

De preferencia usar vendas de 10 y 12,5 cm para brazo, antebrazo y vendas de 15 y 20 cm para muslo-pierna.

Es conveniente reforzar las botas de yeso de marcha con una valva posterior (de 5 a 6 vueltas) para su mayor resistencia y duración.

- Colocar vendas yeso en agua fría hasta que dejen de burbujear, manteniéndolas en la mano (Figura 4-5).

- Escurrir y estrujar suavemente (si se estruja en exceso queda seca y fragua muy rápido, imposibilitando moldear adecuadamente).

- Aplicar sobre la extremidad previamente protegida, cubriendo en cada vuelta la mitad del ancho de la anterior.

- En extremidad inferior, luego de la primera venda se aplica la valva posterior de refuerzo y se continúa con las restantes vendas (Figura 4-6).

- Moldear yeso en sus prominencias y formar el arco plantar longitudinal y anterior, durante el fraguado.

- Rellenar la planta con una valva corta, que permita colocar en mejor posición el taco marcha. El centro del taco marcha debe estar 2 cm por delante del borde anterior del maléolo tibial (Figura 4-7).

Figura 4-5. Sumergir breves segundos si soltar, escurrir ni estrujar. Algunas vendas requieren ser estrujadas suavemente para facilitar su manejo.



Figura 4-6. Técnica vendaje enyesado.

Figura 4-7. Técnica colocación bota corta yeso con taco de marcha.

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El apoyo se permite a las 48-72 horas, según el grosor del yeso y la temperatura ambiental. Si se produce el apoyo antes de que el yeso esté completamente seco, se destruye la planta rápidamente.

En pacientes velludos o con antecedentes de alergia por yeso, se recomienda agregar a la preparación descrita un vendaje completo con papel higiénico, que evitará el contacto del yeso con la piel y la inclusión de los vellos en él.

Observe estrictamente las siguientes indicaciones

Consulta inmediata. Si el paciente consulta inmediatamente después del accidente, es seguro un aumento de volumen importante en las horas siguientes, aun cuando se reduzca la lesión al ingreso.

Conducta:a) Se debe usar de preferencia valvas de yeso o escindir el yeso en cuanto

ha fraguado. Para este efecto, al colocar el yeso se deja incluida una manguera de plástico o goma, envaselinada, sobre la que se cortará el yeso con cizalla o cuchillo de yeso o bisturí, retirándola luego.

b) Indicar reposo absoluto por 48 horas, con la extremidad en alto. De preferencia hospitalizado en caso de fractura de la pierna.

c) Si hay la menor duda de compresión a pesar de ser una valva o yeso abierto, de inmediato se debe abrir ampliamente.

d) Si a pesar de esto continúa el dolor, se debe sospechar un síndrome compartamental, en especial si el dolor se produce al extender pasivamente los dedos.

e) En fracturas supracondíleas de codo, si hay la menor duda de compromiso vascular, retirar yeso y extender el codo. Colocar una valva en esta posición. Si no recupera el pulso, efectuar arteriografía y decidir exploración quirúrgica.

f) Estimular de inmediato los ejercicios activos de las articulaciones libres proximales y de los dedos.

Consulta tardía. Si el paciente consulta 24 o más horas después del traumatismo presentará importante aumento de volumen.

Conducta:a) Su inmovilización con toda seguridad permitirá que el edema disminuya

en forma progresiva. Use yesos cerrados, protegiendo con fieltro las prominencias óseas.

b) Reposo estricto en las 48 horas siguientes, con extremidad en alto.c) Estimular ejercicios activos de inmediato de articulaciones libres y dedos.d) Control al 4t0 ó 5t0 día, para cambio de yeso al fundirse el edema. En

miembro superior, en especial niños, es frecuente la angulación de las fracturas dentro del yeso al ocurrir este fenómeno.

e) Cada vez que abra longitudinalmente el yeso o practique una ventana, se debe “taponar" con moltoprén o algodón y colocar encima un vendaje elástico, evitando así el edema de ventana.



Control posterior del yeso:a) Se debe recomendar repetitivamente no usar palillos, alambres y otros

objetos para combatir el prurito. Si éste es muy intenso, debe cambiarse el yeso, lubricando la piel con crema corticoidal y protegiendo el tubular y almohadillado con vendaje de papel higiénico.

b) Siempre se debe creer al paciente cuando éste se queje de dolor persistente sobre alguna prominencia ósea o en otro lugar de la extremidad. Es necesario abrir una ventana o cambiar el yeso, comprobando que el paciente tenía la razón.

c) Un yeso cómodo e indoloro para el paciente será el mejor estímulo para ejecutar sus ejercicios de rehabilitación. Los ejercicios activos continuos permiten una circulación adecuada de la extremidad lesionada y por tanto una rápida consolidación.

d) La rigidez dolorosa de los dedos de manos y pies, luego de las primeras dos semanas, deben hacer sospechar la presencia de una distrofia refleja postrau- mática. Debe estudiarse exhaustivamente e instaurar un enérgico programa de rehabilitación que evite una secuela definitiva.

Este síndrome es más frecuente en pacientes sujetos a compensación económica o que presenten factores psicógenos preexistentes, en especial mujeres.

e) Se debe insistir al paciente en que no moje el yeso, protegiéndolo con plástico durante el aseo de la extremidad.

f) En extremidad superior, se debe retirar el cabestrillo en cuanto ceda la sensación de mano congestiva e hinchazón que experimenta el paciente al tenerla bajo el codo.

g) En extremidad inferior, se debe aumentar progresivamente el tiempo de marcha, con descarga en bastones, según la sensación congestiva del pie y la compresión que el paciente sienta con el yeso. Dar indicaciones de colocar el pie en alto, sobre una silla u otro objeto, manteniendo actividad enérgica de los dedos y ejercicios isométricos de extensión y flexión del tobillo cada 1 ó 2 horas.

En condiciones normales, el paciente notará suelto el yeso al levantarse en las mañanas. Si esto se mantiene hacia la tarde, será necesario cambiar el yeso.

Retiro del yeso:a) Efectuar ejercicios activos de hombro, codo, antebrazo, muñeca y dedos

cada hora. Actividad funcional progresiva de la mano. Si hay rigidez mantenida no dolorosa. emplear férulas dinámicas.

b) Si hay rigidez dolorosa de los dedos, sospechar distrofia refleja postrau- mática que deberá ser tratada mediante bloqueos simpáticos endovenosos y plan de rehabilitación funcional con kinesiólogo y terapeuta ocupacional.

e) Efectuar ejercicios activos de cadera, rodilla, tobillo y ortejos cada hora. Actividad funcional con apoyo progresivo del pie según tolerancia a la carga y al tiempo de estadía bípeda. Si hay dolor, descarga en 2 bastones.

Siempre indicar media o vendaje elástico, que debe colocarse en las mañanas al levantarse. La presión elástica debe decrecer progresivamente desde la raiz de los dedos hasta el tercio medio de la pierna.

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d) Autorizar tiempo de marcha más prolongado en forma progresiva. No apure al paciente, si hay dolor o edema distal importante, estimule el plan de ejercicios musculares teniendo el pie en alto.

Si hay edema intenso y persistente o matinal a pesar del reposo, se debe sospechar un síndrome postflebítico. Esta complicación es relativamente frecuente en inmovilizaciones enyesadas de más de 4 semanas. Solicitar control con especialista vascular periférico para decidir tratamiento anticoagulante.

Inmovilización enyesada postoperatoria. En cirugía de extremidades se recomienda:

a) Sutura intradérmica de la herida quirúrgica.b) Colocación de drenajes sin puntos de anclaje, que se exteriorizan por la

parte proximal del yeso.b) Curación oclusiva con apósitos circulares.d) Sobre éstos se aplican vendas enyesadas.e) En algunos casos de cirugía de los tendones de la mano, se prefiere una

inmovilización con yeso bivalvo y vendas de gasas. Este yeso queda ampliamente abierto por ambos costados.

f) Reposo estricto por 48 horas con extremidad en alto.g) Vigilancia permanente del estado vascular durante las primeras 24 horas

del postoperatorio.h) Ejercicios activos enérgicos en cuanto ceda dolor importante.i) Retiro del drenaje a las 12 horas.j) Si no hay fiebre ni molestias locales, la herida no se cura hasta efectuar el

cambio o retirar el yeso, alrededor de la segunda semana.


Capítulo 5

EFECTOS SISTEMICOS Y REPARACION

POLITRAUMATIZADO - POLIFRA CTURA DO

La absorción de alta energía en los accidentes suele provocar lesiones graves de múltiples sistemas.La primera hora es crucial en el pronóstico. Sólo un diagnóstico acucioso permite un tratamiento adecuado

Los politraumatismos y polifracturas son consecuencia de accidentes de alta energía, que han producido daño tisular grave de distintos órganos.

Siempre hay riesgo de desequilibrio vital brusco, en las horas siguientes al trauma, por lo que el paciente debe quedar bajo observación estricta.

Se debe ser extremadamente cuidadoso en la evaluación de todo herido víctima de atropello, accidentes del tráfico, caída de altura, accidente en máquinas industriales, derrumbes y desastres naturales. A la menor duda hospitalizar al paciente.

Estos accidentes son la primera causa de mortalidad entre los 5 y 45 años de edad. Por cada fallecido, 8 individuos quedan con incapacidad permanente y 50 sufrieron una lesión grave.

Al afectar a la población joven en plena etapa productiva, las pérdidas económico-sociales son cuantiosas.

Mecanismo lesional

Debe tenerse in mente las lesiones que provocan los mecanismos traumáticos más frecuentes. Idealmente debemos reconstruir con gran aproximación los momentos traumáticos y la dirección de los vectores de fuerza.

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Atropellos:El impacto por el vehículo y la posterior proyección (Figuras 5-1 y 5-2) del

atropellado, afectan de preferencia extremidades inferiores y la cabeza. A mayor velocidad, comprometerán región troncoabdominal y pelvis.

Figura 5-1. Golpe parachoque: fracturas tibia-fémur. Lesiones cápsulo-ligamentosas graves de la rodilla. Dislaceraciones extremidades inferiores.

Figura 5-2. Impacto y proyección: politraumatismo; TEC, luxofracturas cervicales y maxilofaciales. Traumatismo toracoabdominal. Fractura de la pelvis. Fractura de extremidades.

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Efectos sistémicos y reparación

Figura 5-3. Conductor: TEC; lesión cervical; traumatismo torácico (fractura condroestemal y costillas). Fractura de rodilla. Luxación y/o fractura de cadera.

El conductor se ve lanzado contra el volante, tableros de instrumentos o parabrisas (Figura 5-3) o es eyectado del vehículo al abrirse la puerta (Figura 5- 4). Los pasajeros se dañan contra tablero de instrumentos y parabrisas (Figura 5- 5 y 5-6).

El uso de cinturón de seguridad previene la mayoría de estas lesiones

Figura 5-4. Eyección de automóvil: politraumatismo; TEC; luxofracturas cervicales; fracturas de extremidad superior; traumatismos torácicos.

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Figura 5-5. Pasajero: fractura de rodilla; luxación y/o fractura de cadera.

Las consecuencias mortales o invalidantes son más frecuentes en el pasajero delantero por tres razones fundamentales: va distraído, no tiene apoyo sobre el volante y el impacto casi siempre es frontal derecho, pues el conductor de forma refleja esquiva el objeto virando hacia su lado.

Figura 5-6. Pasajero: TEC; lesión cervical; traumatismo máxilo-facial.



Accidentes motorizados. Los conductores de velocípedos están desprotegidos frente a arrollamientos o caídas (Figuras 5-7, 5-8), siendo la gravedad de las lesiones proporcional a la velocidad del accidente.

Figura 5-7. Motocicleta: politraumatismo; TEC; fractura de clavícula; lesiones del plexo braquial; fracturas expuestas de extremidades inferiores.

Figura 5-8. Bicicleta: TEC; fractura de clavícula; fractura de extremidad inferior.

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Figura 5-9. Caídas de altura: Fracturas de calcáneo, columna, cadera y pelvis.

Caídas de altura. La absorción de energía es axial desde el punto de apoyo en el talón hacia craneal (Figura 5-9).

Derrumbes. Los momentos traumáticos son en flexión del tronco y extremidades inferiores y directos sobre el cráneo (Figura 5-10).

Figura 5-10. Derrumbes: TEC; fractura luxación vertebral; traumatismo torácico.

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Diagnóstico

Las lesiones del sistema músculo-esquelético son las que con mayor frecuencia acompañan a traumas craneoencefálicos, torácicos, abdominales y nefro- urológicos.

En la mayoría de los casos el compromiso músculo-esquelético no condiciona la gravedad vital al ingreso, pero sí dificulta el manejo de enfermería y, tratado en forma negligente o extemporánea, puede determinar secuelas incapacitantes.

Examen físico

Se efectúa con el paciente desnudo, examinando en forma sistemática y meticulosa. Debe seguirse una rutina buscando compromiso en los siguientes sistemas.

Craneoencefálico. Impactos craneales: erosiones, heridas contusas, hematomas, hundimientos, empastamientos, equimosis orbitarias, epistaxis, rinorrea y equimosis retromastoidea. Compromiso de conciencia: evaluar gravedad de la contusión encefálica y posible complicación hemorrágica (Figura 5-11).

Figura 5-11. Lesiones cráneo a) Heridas cuero cabelludo y escalpe. Hematomas, b) Fracturas bóveda y base del cráneo, c) Contusiones encefálicas y complicaciones hemorrágicas.

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- Cuero cabelludo: buscar hematomas, erosiones. Las heridas del cuero cabelludo sangran profusamente.

- Cráneo: buscar fractura de bóveda (dolor, empastamiento, hundimiento): fractura de la base de la fosa anterior (equimosis ocular simétrica); fractura de la base de la fosa media (otorragia, equimosis retromastoidea); fractura de la base de la fosa posterior (equimosis suboccipital).

- Encéfalo: compromiso de conciencia (contusión leve: algunos segundos; contusión mediana a grave: algunos minutos; contusión grave: varias horas).

Complicación hemorrágica:A) Extradural (arterial). Paciente joven:- Impacto cefálico.- Intervalo libre de algunas horas.- Compromiso progresivo de conciencia.- Midriasis del lado del hematoma.B) Subdural (venoso). Paciente adulto o viejo:- Impacto cefálico.- Compromiso progresivo de conciencia o mejoría del compromiso con

ciencia y luego reagravación.- Midriasis del lado del hematoma.- Hetniparesia, contralateral.C) Intracerebral (hemorragia intracerebral y/o edema):- TEC grave con dislaceración cerebral.- Coma persistente sin descerebración.- Signos de focalización.El síndrome de hipertensión intracraneana se caracteriza por cefalea progre

siva, vómitos explosivos (no los antecede un estado nauseoso), disminución de la frecuencia del pulso, hipertensión arterial, compromiso de conciencia y signos de focalización.

No olvide descartar una lesión cervical en todo TEC grave mediante una radiografía lateral del cuello

Maxilofacial. Determinar zonas de impacto asociadas a equimosis, empastamiento, dolor localizado y movilidad anormal. Verificar mordida simétrica y movimientos laterales de la mandíbula.

Si la lesión es grave, prever una muy probable obstrucción de la vía aérea superior.

Columna vertebral. Si el paciente está inconsciente por TEC y/o alcohol, y o drogas debe manejarse como si tuviera una luxofractura vertebral hasta que no se demuestre lo contrario mediante radiografías.

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Figura 5-12. Posibles lesiones del tórax: neumotorax; fracturas de clavícula, costillas, escápula, esternón; luxofractura de columna; tórax volante; hemotórax; hernia diafragmática traumática; neumomediastino; contusión pulmonar; contusión cardíaca.

En decúbito lateral debe palparse cuidadosamente toda la columna en búsqueda de dolor localizado, equimosis, cifosis o separación de apófisis espinosas.

Se debe realizar exploración neurológica motora, sensitiva, autonómica y de reflejos cutáneos y osteotendinosos.

Tórax. Sospechar lesión de cualquier viscera intratorácica. Deben palparse claviculas, costillas, esternón y escápulas. Observación de la movilidad de parrilla costal y presencia de crépitos subcutáneos. Percusión de tórax y auscultación cardiorrespiratoria (Figura 5-12).

Abdomen. Sospechar lesión de cualquier viscera intrabdominal. Consignar zonas de impacto, movilidad de la pared abdominal, percusión y palpación buscando sensibilidad dolorosa e irritación peritoneal. Observar aspecto de la orina. Clinicamente las complicaciones se presentan como un síndrome de hemoperitoneo (ruptura hígado, bazo); síndrome de irritación peritoneal (ruptura viscera hueca, vejiga); síndrome de hematoma retroperitoneal (ruptura renal). (Figuras 5-13, 5-14). Siempre se deben consignar los pulsos femorales.

Cuando en una radiografía de abdomen simple o columna aparecen fracturas de las dos últimas costillas y/o de apófisis transversas lumbares, se debe sospechar un traumatismo abdominal complicado.

Pelvis. En lesiones pelvianas por accidentes de alta energía, la complicación uretrovesical es frecuente. Verificar zonas de impacto, equimosis pudendas y dolor localizado de huesos ilíacos y sus sínfisis. Dolor a la compresión bimanual de la pelvis. Descartar uretrorragia. Si orina espontáneamente observar hematuria. Tacto rectal sistemático, determinando altura de la próstata.

Complicaciones (Figura 5-15, 5-16, 5-17).

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Figura 5-16. Ruptura vesical intraabdominal, peritonitis pelviana.

Conducta obligatoria:- Aplicar sonda vesical- Efectuar tacto rectal- Tomar radiografía de pelvis- Realizar uretrocistografia Buscar:- Síndrome de irritación peritoneal- Uretrorragia- Hematuria- Ruptura de grandes vasosDetermine la plenitud vesical y última micción. Los pacientes ebrios con

frecuencia tienen la vejiga plena, lo que aumenta las posibilidades de estallido.

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Extremidades. El diagnóstico de las fracturas es casi siempre evidente, lo importante es descartar lesión arterial asociada de vaso mayor. Para ello deben palparse los pulsos periféricos, consignando su amplitud y simetría.

Se evalúan en forma cuidadosa el compromiso muscular y del tegumento externo, para determinar posible exposición ósea y magnitud del tejido desvitalizado.

Deben descartarse lesiones cápsulo-ligamentosas articulares, por maniobras suaves de bostezo.

Examen global rápido en la primera atención de los politraumatizados

Cabeza. Inspeccionar erosiones, hematomas, heridas contusas y cortantes. Palpar en busca de empastamiento (signo de la foseta positivo), dolor localizado y hundimiento. Equimosis en cuencas oculares o retromastoideas. Hemotímpano. Otorragia (Figura 5-18).

Cara. La maniobra clave es la contracción firme de los maseteros (Figura 5- 19). De este modo se descarta una fractura importante máxilo-facial. Se debe observar que los incisivos superiores e inferiores estén en la línea media al efectuar la mordida. Buscar heridas externas o de la mucosa bucal. En los rebordes orbitarios y ojos, buscar hemorragia subconjuntival y observar movilidad ocular. En nariz, observar dolor, deformidad, crujido óseo, epistaxis y rinorrea.

Figura 5-18. Inspección de la cabeza. Figura 5-19. Examen de la cara: contracción de los maseteros.

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Figura 5-20. Elevación activa de la cabeza.

Columna cervical. La maniobra clave es la elevación activa de la cabeza desde la posición horizontal (Figura 5-20). De este modo se descarta una lesión cervical de importancia. Es necesario solicitar siempre al paciente que realice este movimiento. Palpar los músculos anteriores del cuello buscando dolor y empastamiento (síndrome del latigazo).

Extremidades superiores. La maniobra clave es la circunducción de muñeca, la movilidad y fuerza de la mano normales y la pronosupinación activa contra resistencia; dichas maniobras descartan una complicación osteoarticular o neu- rológica de importancia a nivel de la extremidad superior. Se debe consignar siempre el pulso radial. Palpar buscando el dolor y movilidad anormal. Constatar movilidad activa y pasiva. Descartar lesiones de clavícula, codo, hombro, muñeca (Figura 5-21).

Tórax. La maniobra clave es la compresión bimanual de la parrilla costal, tanto lateral como anteroposterior. La ausencia de dolor descarta una lesión importante. Realizar auscultación cardiopulmonar y consignar la presencia de disnea y/o cianosis (Figura 5-22).

Abdomen. La maniobra clave es la palpación. La ausencia de resistencia muscular o dolor y el Blumberg negativo descartan una lesión grave. Es necesario repetir la maniobra con una frecuencia horaria. Se debe consignar la sonda nasogástrica y el aspecto del contenido, presencia o ausencia de peristalismo intestinal, dolor de fosas renales y expulsión de gases (Figura 5-23).

Columna. La maniobra clave es la palpación. La ausencia de dolor, la falta de separación del espacio interespinoso y de empastamiento, y la falta de equimosis local descartan una lesión vertebral importante. Colocar suavemente el

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Figura 5-21. Examen de miembro superior.

Figura 5-23. Examen del abdomen: buscar signos de hemoperitoneo y peritonitis.

paciente en decúbito lateral, tomándolo en bloque desde la región escapular y pelviana, para realizar la palpación vertebral (Figura 5-24).

Pelvis. La maniobra clave es la compresión bicrestal lateral y antero posterior. La ausencia de dolor descarta una lesión importante. Se debe consignar dolor, equimosis, empastamiento a nivel de las alas alíacas y sínfisis pubiana. Observar micción espontánea y color de la orina. Buscar equimosis perineal y uretrorragia (Figura 5-25).

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Figura 5-24. Examen de columna: palpación de craneal a caudal.

Figura 5-25. Comprensión de la pelvis desde rebordes ilíacos.

Extremidades inferiores. El signo clave es la rotación indolora de la extremidad. con maniobra del “uslero”. De este modo se descarta una lesión osteoarticular grave. Dorsiflexión, eversión e inversión del tobillo contrarresis- tencia, descartan lesión neurológica grave (Figura 5-26). El pulso pedio y tibial posterior simétricos, descartan lesión de grandes vasos. Consignar movilidad de

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Figura 5-26. Examen de rotaciones indoloras (maniobra del uslero), fuerzas de tobillo y pulsos del pie.

la cadera, dolor a la compresión axial de cadera, movilidad de rodilla, empastamiento, equimosis, dolor y bostezo. Movilidad del tobillo, equimosis, dolor localizado, empastamiento.

Examen radiológico. En cuanto la reanimación lo permita se pedirán de rutina radiografías de cráneo, columna cervical lateral, tórax ap. y pelvis.

Tratamiento

Se realiza en tres etapas:Reanimación. Evaluación al ingreso de síndrome asfíctico y/o hipovolémi-

co. La indicación clave es la instalación de vía aérea permeable, 2 a 3 líneas venosas de calibre 14 o 16 y sonda nasogástrica. Clasificación de grupo y RH y administración rápida de soluciones cristaloides, en cantidades y proporción adecuadas al caso. Sangre en choque tipo III (ver pág. 91). Los sueros y sangre deben entibiarse para evitar la hipotermia. En los minutos siguientes debe instalarse sonda vesical, previa confirmación de indemnidad de la uretra.

Respecto del cálculo de pérdida de volumen que significa una fractura, debe considerarse el sangramiento y la fuga de líquidos por la inflamación subsecuente. Estas pérdidas son muy importantes en las primeras 6 u 8 horas (Tabla 5-3).

Así mismo deben de estimarse las pérdidas en fracturas expuestas y muy especialmente de heridas contusas extensas o escalpe del cuero cabelludo.

Lo esencial de esta etapa es restaurar la perfusión tisular dentro de la primera hora que sigue al trauma, la que ha sido denominada la HOR\DORADA

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Cirugía precoz. Obtenida la estabilización hemodinámica se procede en las horas siguientes a efectuar los tratamientos quirúrgicos de acuerdo con las prioridades establecidas por el equipo tratante: lesiones torácicas de riesgo vital, ruptura de visceras macizas abdominales, hemorragias intracraneanas, lesiones arteriales, luxación vertebral con daño medular parcial, ruptura uretral, fracturas expuestas de extremidades, dislaceraciones extensas y amputaciones.

Cirugía mediata. Estabilización interna del esqueleto fracturado, para permitir la movilización precoz y todos los cuidados de enfermería necesarios, en forma indolora y sin riesgos de mayor daño de los tejidos vecinos.

Pronóstico. En la Tabla 5-1 se presenta un algoritmo pronóstico de los politraumatismos.

SINDROME DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

El choque hipovolémico provoca hipoperfusión tisular, lo que a su vez significa anoxia tisular. Los principios para su diagnóstico y tratamiento son tres: reconocer signos y síntomas, restaurar perfusión de inmediato y evaluar la respuesta a la terapia.

Reconocer sus signos v síntomas

La respuesta circulatoria a la pérdida rápida de volumen intravascular, tiene una clara expresión clínica que se debe consignar desde el ingreso:

- vasocontricción periférica —> piel fría, húmeda, llene ungueal lento- taquicardia —> pulso sobre 120 por minuto- disminución flujo renal —> caída diuresis horaria- disminución flujo cardíaco —> baja del gasto cardíaco- disminución flujo cerebral —> compromiso de conciencia

Todo traumatizado frío y taquicárdico está en choque hipovolémico

Restaurar perfusión tisular de inmediato

Para cumplir este principio se plantean cuatro decisiones básicas:1. ¿Cuánto volumen administrar?2. ¿Qué soluciones administrar?3. ¿Con qué velocidad administrarlas?4. ¿Qué líneas venosas emplear?

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ila 5-1. Algoritmo pronóstico de los politraumatismos.

Consecuencias

Secuenciaterapeútica

Acciónterapéutica

DAÑO MULTIPLE TISU LAR

iHipovolemia Hipoxemia - Acidosis

1a hora

iNecrosis tisular Contaminación

Antes 6 h

Dolor músculo esquelético Fracturas - luxaciones

Antes 72 h

i i iVía aérea libre Oxigenoterapia Reposición volumen Control hemorragias

Debridamiento heridas y fracturas expuestas (con estabilización ósea) Cirugía abdominal

Estabilización osteoarticular de fracturas cerradas (fémur al 2° día)

Resucitación A-B-C Periodo quirúrgico primario Periodo quirúrgico mediato

i48 - 72 horas

segunda mirada para aseos quirúrgicos

iTratamientocorrecto

N Estabilidad hemodinámica Perfusión tisular restaurada

Tejido vitalContaminación escasa

Dolor esquelético menor Movilizándose en cama

Tratamiento \ Inestabilidad hemodinámica Tejido necrótico remanente Dolor esquelético mayorinsuficiente Hipoxemia tisular Contaminación persistente "Crucificado" en cama

—> RECUPERACION

—»

* INMUNODEPRESION PROGRESIVA

* SEPSIS* FALLA ORGANICA

MULTIPLE" MUERTEwww.GeekMedico.com


Tabla 5-2

TIPO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

Clasificación Grado I Grado II Grado III Grado IV

Pérdida sanguínea cm3 500 - 900 1.000-1.400 1.500-2.000 Más de 2.000

% volemia 10 - 20 20 - 30 30 - 40 Más de 40

Pulso 80 - 100 100 - 110 115 - 130 Sobre 135

Presión arterial Normal Normal Disminuida Muy dism.

Respiraciones x min 20 25 30 Sobre 35

Diuresis horaria cm3 40 - 30 30 - 20 15 - 5 0

Llene capilar Normal Normal Lento Ausente

¿Cuánto volumen administrar? Dependerá de las pérdidas sanguíneas y de líquidos, calculados en base a tres parámetros:

- Tipo de choque, clasificado de acuerdo a los signos vitales de ingreso.- Diagnóstico de las lesiones intratorácicas, intraabdominales y muscu-

loesqueléticas.- Hemorragias externas.Tipo de choque (Tabla 5-2). Considera la alteración de los signos vitales en

base a una volemia normal, que para un niño es del 8 al 9% del peso corporal, y para un adulto el 7%. Ejemplo: para un adulto de 70 Kg corresponde un volumen sanguíneo de 5 litros (4.900 mL).

Concepto clave:Cuando aparece hipotensión arterial ya se ha perdido a lo menos el 30% del volumen intravascular

Diagnóstico de las pérdidas. Se hace en base a la magnitud estimada por el examen físico del hemotórax y/o hemoperitoneo. Para las fracturas en las primeras 24 horas la pérdida estimada (sangre y secuestro líquidos) es la que se muestra en la Tabla 5-3.

En fracturas abiertas es más difícil de establecer la magnitud de esta pérdida. Indagar con equipo de rescate evidencias de hemorragia en la escena del accidente.

Hemorragias externas por heridas del tegumento externo'.- Las heridas del cuero cabelludo, en especial en niños, producen pérdida

sanguíneas de significación.

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Tabla 5-3

PERDIDAS ESTIMADAS POR FRACTURAS

300 - 600 cm3 antebrazo; húmero

500 - 750 cm3 pierna; hombro

1.000 - 1.500 cm3 fémur; acetábulo

1.500 - 2.000 cm3 anillos pelvianos

2.500 - y más cm3 luxofractura pelvis

- Los hematomas extensos en extremidades inferiores por pellizcamiento por neumáticos, pueden contener hasta 1.000 a 1.500 cm3.

- Las heridas de periné sangran profusamente.

¿Qué soluciones administrar?- Cristaloides- Coloides- Sangre- Glóbulos rojosSoluciones cristaloides. La solución electrolítica isotónica de elección es el

Ringer lactato.Debe recordarse que del volumen administrado sólo una tercera parte queda

en el intravascular, las restantes van al compartimento intersticial. De acuerdo al tipo de choque se administran en infusión rápida (10a 15 min) 2.000 cm3 mientras se obtiene el grupo sanguíneo.

De 3 cm3 infundidos sólo 1 cm3 permanece en el intravascular; es este último el que se considera para el cálculo de la volemia a recuperar.

Soluciones coloides. Los expandidores del plasma son útiles pues se mantienen en el intravascular. Potencialmente pueden alterar los mecanismos de la coagulación. Se los prefiere usar luego de obtenida la estabilización hemodinámica inicial.

Sangre total. Tiene indicación de administrar en el choque tipo III y IV. Siempre debe ser fresca y tener tipificación cruzada con el receptor. Se considera un volumen de 500 cm3 por unidad.

Glóbulos rojos. El concentrado tiene 280 cm3 por unidad. También debe tener tipificación cruzada. Al igual que la sangre total su volumen completo se incorpora al intravascular.

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En la reanimación es prioritaria la recuperación de la volemia en relación a los transportadores de oxígeno.

Es muy importante entibiar todas las soluciones que se administran para evitar la hipotermia. Lo más sencillo es colocarlas en un recipiente con agua a unos 40° de temperatura.

¿Con qué velocidad administrarlas? La velocidad adecuada será aquella que permita reponer la volemia y la consiguiente perfusión tisular (monitorizada por la diuresis horaria) dentro de la primera hora del accidente. Si tenemos un politraumatizado frío, hipotenso y con taquicardia de 120 por minuto (choque tipo III) debemos calcular que ya ha perdido un volumen sanguíneo de 2.000 cm3 y que perderá en la hora siguiente otros 1.000 cm3 si existen factores asociados.

Cálculos:- Total a reponer: 3.000 cm3 de volumen intravascular.- Total a administrar en la reanimación:

A) ringer lactato 6.000 cm3 (quedan 2.000 cm3 intravascular)B) sangre total 1.000 cm3

Los parámetros clínicos permiten saber si la velocidad de administración es la adecuada. Se evaluarán:

- piel: debe entibiarse y secarse- presión arterial: debe comenzar a subir- pulso: debe disminuir frecuencia y aumentar amplitud- diuresis: debe alcanzar 50 cm3 o más por minuto.

¿Qué líneas venosas emplear? Deben instalarse de inmediato 2 vías venosas periféricas gruesas, calibre 16 o 14 de teflón, evitando siempre el pliegue del codo por sus movimientos constantes, en especial cuando hay excitación psicomotriz.

Antes de comenzar a pasar la solución de Ringer-lactato, se toman dos muestras de sangre para hemograma, clasificación grupo y Rh, alcoholemia y determinación de drogas.

El buen manejo de las vías venosas es fundamental en el tratamiento del politraumatizado

Evaluar la respuesta

El accidentado de alta energía debe ser observado de forma permanente, para evaluar la respuesta de los parámetros clínicos a la administración de volumen, la necesidad de ajustarlos o de indicar una eventual cirugía (Tabla 5-4).

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Tabla 5-4

RESPUESTA A LA HORA

Adecuada Fugaz Negativa

Observación permanente causa?

Mantener: Pr art T 110 reevaluar

Pulso i 120 x’

DH. t 60 x'

Resp i 30 x’

- aumentar infusión- observación estricta- cirugía probable

Conducta:

TRAUMATISMOS DE LAS EXTREMIDADES

Concepto básico. Los traumatismos de las extremidades pocas veces representan por sí mismos un riesgo vital, pero complican frecuentemente el manejo primario, tienen la potencialidad de comprometer la vitalidad del segmento y/o dejar secuelas invalidantes definitivas. Estos riesgos disminuyen si hay una correcta evaluación inicial y un manejo terapéutico adecuado. Por ello la primera atención es crucial y muchas veces sella de forma definitiva el pronóstico funcio-

Tratamiento

Primera atención

El personal de rescate deberá corregir groseras alteraciones de ejes e inmovilizar con férulas de tipo universal (inflables u otras). Toda herida será cubierta con apósitos estériles; si no los hay, deben usarse los elementos más limpios que se encuentren disponibles.

Atención en unidad de emergencia

Evaluación inicial rápida (ABC) y resucitación enérgica simultánea

Cohibir hemorragias externas con apósitos y compresión local. Inmovilizar provisoriamente la (las) extremidad (es).

Debe evitarse aumentar riesgos de complicaciones

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Obtenida la estabilización hemodinámica que asegure una perfusión tisular adecuada, se procede a evaluar multidisciplinariamente las distintas lesiones y establecer la secuencia de prioridades terapéuticas.

Evaluación del trauma músculo-esquelético.Debe considerar 4 aspectos básicos:- Magnitud de energía traumática absorbida.- Sospecha de lesiones de riesgo vital.- Sospecha de lesiones de riesgo de extremidad.- Sospecha de lesiones de riesgo funcional.

Energía traumática involucrada. A mayor energía absorbida mayor daño tisular, tanto óseo (que es lo más evidente por las radiografías) como de los tejidos circundantes: músculos y tegumento externo y especialmente vasos arteriales y venosos principales. Por ello se recomienda clasificar en lesiones de baja energía, alta energía y muy alta energía.

Sospecha de lesiones de riesgo vital. Debe tenerse presente en mecanismos que provocan dislaceraciones graves como aplastamientos o atriciones, amputaciones de extremidad y fracturas expuestas grado III. Caen también en esta categoría la fractura bilateral de fémur y los multifracturados periféricos que se asocian a luxofractura de pelvis.

En este grupo se incluyen las lesiones vasculares de tronco arterial proximal: subclavia, humeral y femoral.

Sospecha de lesiones con riesgo para la extremidad. Las lesiones de vasos mayores proximales tienen un pronóstico reservado, que se agrava al pasar su diagnóstico inadvertido en la evaluación secundaria, en especial si están asociadas a luxaciones, fracturas o luxofracturas de la cintura escapular o pelviana.

Los aplastamientos, atriciones y fracturas expuestas con dislaceraciones extensas, en especial las altamente contaminadas, exigen una evaluación acuciosa por los riesgos de sepsis y eventual amputación de la extremidad.

La luxación traumática de la rodilla merece un especial cuidado, por la posibilidad de reducción espontánea y falta de control de los pulsos arteriales al ingreso. Si ha habido lesión de la poplítea y pasa inadvertida en esta evaluación. el porcentaje de amputación alcanza a la mitad de los casos.

Sospecha de lesiones de riesgo funcional. Se consideran dentro de este grupo los síndromes compartamentales, la luxación o luxofractura de cadera y rodilla, los daños de plexos o tronco nervioso proximal, las fracturas cerradas comminutas o segmentarias o con daño extenso de partes blandas y el codo o rodilla flotante.

Prioridades terapéuticas periféricas. Se establecen de acuerdo al riesgo potencial de:

- Compromiso vital del paciente.- Compromiso vital de la extremidad.- Compromiso funcional de la extremidad.

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De esta forma las prioridades son: lesiones vasculares, fracturas expuestas, dislaceraciones de partes blandas, luxaciones y luxofracturas y finalmente fracturas cerradas.

El examen vascular es el primer y obligado paso en la evaluación de una extremidad lesionada

Lesiones vasculares. Debe mantenerse un alto índice de sospecha en luxaciones o luxofracturas alrededor de codo y rodilla, heridas penetrantes en la vecindad de trayectos de grandes vasos, extensos hematomas a tensión o sangramiento profuso por la herida.

El elemento básico del diagnóstico es la disminución o ausencia de pulso distal comparativo, comprobado por palpación y/o Doppler.

Conducta:- No atribuir a espasmo arterial la disminución del pulso distal.- No descartar una lesión vascular por la existencia de pulso distal, cuando

existan otras circunstancias sospechosas.- Siempre controlar el pulso distal, antes y después de reducir luxaciones

o fracturas e inmovilizar una extremidad.- Si hay dudas efectuar arteriografía.

Síndromes compartamerítales. Constituyen la segunda prioridad, aparecen en las horas siguientes de un traumatismo cerrado de extremidad y también abierto.

Alto índice de sospecha si hay dolor persistente a pesar de una inmovilización y analgesia adecuadas

El diagnóstico es clínico. Además del dolor mantenido, la flexión o extensión pasivas de los dedos producen una intensificación muy importante, palpándose las masas musculares de consistencia leñosa.

Daño de partes blandas y del esqueleto. Una tercera prioridad la constituye la evaluación del daño de partes blandas y del esqueleto. Debe establecerse la magnitud del daño, por la energía involucrada y el grado de contaminación según el sitio donde ocurrió.

La asociación de daño tisular -tejidos desvitalizados y necróticos- y contaminación masiva, tienen un alto riesgo de infección y sepsis

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La evaluación de las fracturas cerradas requiere de un examen cuidadoso y radiografías apropiadas, sin olvidarse del posible daño de estructuras cápsulo- ligamentosas y troncos nerviosos.

Tratamiento definitivo

Las lesiones musculoesqueléticas serán tratadas en un paciente hemodinámicamente estable, con su perfusión tisular restablecida y una vez solucionados otros traumatismos prioritarios.

Se abordarán las lesiones de acuerdo a las prioridades periféricas:Lesiones músculo esqueléticas con compromiso vascular mayor. Aseo qui

rúrgico -si es expuesta- estabilización fractura y reparación vascular arterial y venosa.

Síndromes compartamentales. Fasciotomías amplias de todos los compartimentos comprometidos. No olvidar que también ocurren a nivel de manos y pies. Cierre diferido de la piel a las 48-72 horas.

Fracturas expuestas. Comprometen mayoritariamente el segmento pierna -debido a la escasa cubierta anteromedial de partes blandas- planteando serias dificultades técnicas en su manejo.

El tratamiento fundamental es el de las partes blandas, con el objeto de obtener cierre cutáneo sin infección

El aseo quirúrgico riguroso, un adecuado manejo de las partes blandas y la estabilización ósea permite alcanzar los objetivos esenciales: cierre sin infección, consolidación ósea y recuperación funcional.

Luxaciones - luxofracturas. Deben reducirse rápidamente, incluso luego de la primera evaluación en caso de una luxación de rodilla con pulso distal disminuido o ausente.

Luxaciones de hombro, codo, tobillo y pie se reducen luego de estabilizado el paciente. En algunos casos sin anestesia o con anestesias intraarticulares, de forma simultánea con procedimientos diagnósticos u otras intervenciones quirúrgicas.

Si las fracturas asociadas requieren de cirugía, ésta se efectuará en el período mediato (48-72 horas).

Fracturas cerradas. Merecen especial atención en el paciente politraumatizado. sobre todo si son múltiples. La estabilización de las fracturas por fijación interna es condición indispensable para un adecuado manejo de enfermería (vías venosas disponibles, movilización activa y pasiva en cama) manejo respiratorio,

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traslado para exámenes o intervenciones múltiples y sobre todo para disminuir la noxa dolorosa.

Este concepto también es válido para una fractura aislada del fémur, sobre todo si existe TEC grave concomitante.

Las fracturas cerradas tipo III de compromiso tegumentario, se consideran como fracturas expuestas para su resolución.

FRACTURAS EXPUESTAS

El daño tisular depende directamente de la energía traumática absorbida.El tratamiento básico es el de las partes blandas lesionadas y la estabilización de la fractura.La contaminación primaria y/o aseo quirúrgico insuficiente o tardío son factores que ensombrecen el pronóstico.

Clasificación

Se basa en el mecanismo traumático, el grado de compromiso de las partes blandas y del esqueleto, la magnitud de la contaminación y el tiempo transcurrido desde el accidente.

Fractura expuesta Tipo I:- Mecanismo traumático de baja energía- Herida pequeña sin compromiso muscular- Fractura de rasgo simple y escasa conminución

Fractura expuesta Tipo II:- Mecanismo traumático de mediana energía- Herida de tamaño moderado con algún componente de daño muscular, sin

denudación ósea.- Fractura de rasgo simple y alguna conminución.

Fractura expuesta Tipo III:- Mecanismo de alta o muy alta energía.- Lesión extensa de partes blandas.- Fracturas multifragmentarias y/o pérdida de sustancia ósea.También se consideran dentro de este grupo las fracturas expuestas altamen

te contaminadas (ocurridas en potreros, corrales, acequias, alcantarillas o durante desastres naturales) o con un tiempo de evolución mayor de 8 horas antes de

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consultar, independiente de la energía involucrada o la extensión del daño a las partes blandas.

Subtipo IIIA. Siendo grave el compromiso del tegumento externo, no hay desperiostización ósea y es posible obtener buena cobertura al finalizar el aseo quirúrgico.

Subtipo IIIB. Hay desperiostización extensa del hueso fracturado, su cobertura se obtendrá por reconstrucción secundaria de los tegumentos (colgajos miofasciocutáneos o colgajos libres microquirúrgicos).

Subtipo III C. Lesión asociada de vaso arterial mayor, independiente del grado de lesión de partes blandas o fragmentación ósea.

Tipo IV. Amputación total o subtotal o extensa atrisión de una extremidad.

Fracturas cerradas Tipo III. Para efectos terapéuticos se consideran como expuestas las lesiones óseas asociadas con extensos hematomas disecantes o erosiones, sin aparente solución de continuidad hacia la fractura. “Pellizcamien- tos” de extremidad por ruedas de vehículos o maquinarias industriales o luxofracturas de pierna y tobillo por atropellos.

Tratamiento

Objetivos:- Prevenir la infección de la herida y del hueso- Obtener la consolidación de la fractura.- Restaurar al máximo la función de la extremidad.

En el sitio accidente. Verificar la frecuencia y amplitud del pulso, vía aérea superior libre y estado de conciencia.

Observar inquisitivamente sangramiento externo por la (las) herida (s) de exposición y cubrir con apósito estéril o con el elemento más limpio que se encuentre disponible.

Reducir toda deformidad grosera de la extremidad.Inmovilizar con férulas universales (inflables u otras) o en su defecto con

cualquier elemento rígido o “vendar” contra la extremidad inferior sana o al tórax la extremidad superior.

En la Unidad de Emergencia. Evaluación primaria rápida ciñéndose al ABC. buscando otras lesiones de riesgo vital.

Un tercio de las fracturas expuestas ocurre en politraumatizados

Reanimación simultánea a través de dos vías venosas periféricas gruesas (N° 14 o 16) e instalación de sonda vesical y nasogástrica.

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Descartar lesión vascular mayor de la extremidad (ver pág. 96) cuya frecuencia es alta en fracturas Tipo III; alrededor de 8%.

No manipular la herida de exposición en el box de examen, por la presencia de gérmenes multirresistentes en el ambiente hospitalario.

Enviar muestras de sangre para clasificar grupo y Rh, pruebas cruzadas, hematocrito, hemograma y alcoholemia (u otras drogas según el caso).

Iniciar la administración endovenosa de antibióticos (según protocolo) y analgesia preoperatoria.

Solicitar radiografías de urgencia de tórax, pelvis y segmentos comprometidos, antes de pasar a pabellón. En caso TEC grave una columna cervical lateral.

En el quirófano. Se consideran cuatro etapas:Preparación y evaluación'.- Instalación de manguito neumático para isquemia posterior.- Lavado quirúrgico de manos, pechera y guantes estériles.- Retiro de la curación colocada durante el rescate, toma de muestras para

tinción de Gram (cultivo y antibiograma), evaluación de las lesiones de partes blandas y comprobación del estado vascular distal, para tomar la primera decisión.

PRIMERA DECISION:¿amputación?¿reimplantación?¿aseo quirúrgico y estabilización?

- Preparación rigurosa, por cirujano ayudante, de toda la extremidad, cubriendo con apósito estéril la zona expuesta. Luego se procede a la irrigación profusa de la herida con suero fisiológico, arrastrando al máximo todos los cuerpos extraños.

- En el intertanto el cirujano, con tenida quirúrgica completa luego de un nuevo lavado de manos, procede a preparar un campo quirúrgico estéril.

Aseo quirúrgico:- Irrrigación profusa superficial y profunda, en lo posible a presión (jet

lavage), eliminando todo elemento extraño.- Debridamiento y resección de los tejidos desvitalizados: piel, celular,

aponeurosis y músculo. Con este último se tiene que ser siempre generoso.- Lo contrario ocurre frente a la piel palmar y plantar, irremplazable por

ser altamente especializada e irrigada, en que debemos ser muy económicos en su resección.

- Aseo prolijo de los cabos de fractura, estando permitida esquirlectomía de pequeños fragmentos. Por ningún motivo es aceptable desperiostizar hueso o separar fragmentos de conminución de sus inserciones musculares. En caso de fragmentos óseos libres, una vez limpios deben ser “guardados” en bolsillos



subcutáneos del mismo paciente, para su uso en la reconstrucción ósea secundaria. De contar con banco de tejidos, se preservará a baja temperatura.

- Se finaliza con una nueva irrigación, luego de la cual se toma una segunda muestra para cultivo y antibiograma y se procede a cambio de instrumental y ropa del equipo quirúrgico (cirujanos y arsenalera) para pasar a la etapa siguiente.

El resultado esperado es tener tejido vital con mínima contaminación

Estabilización ósea- Se plantea en los casos en que el cirujano cuenta con la experiencia y el

equipamiento instrumental para realizarla de forma correcta. Si estas condiciones no están dadas, se finaliza el aseo quirúrgico con una curación oclusiva con apósitos circulares e inmovilización enyesada y se traslada a un servicio de la especialidad

- La estabilización ósea inmediata está indicada en casi todas las fracturas expuestas, independiente del grado de compromiso de partes blandas y hueso, a excepción de la fractura de fémur no asociada a TEC grave, que se puede mantener con tracción esquelética por algunos días. Tanto de localización metafiso-diafisarias, como epifisiarias.

- Esta estabilización tiene múltiples ventajas: permite el manejo de enfermería con escaso dolor y los aseos quirúrgicos repetidos y disminuye de forma muy importante la posibilidad de infección ósea secundaria. Además no interfiere el mecanismo normal hacia la consolidación ósea, fundamental de respetar en la primeras semanas del proceso.

- En algunos casos pueden efectuarse regularizaciones de los cabos de fractura para mejorar la estabilidad del foco.

SEGUNDA DECISIÓN:¿qué tipo de estabilización?¿con qué técnica?

- Inmovilización enyesada: en fracturas expuestas G I o II de extremidad superior, de pierna o tobillo, en que el cuidado de la herida de exposición puede hacerse sin limitaciones a través de ventana en el yeso.

- Tracción axial transesquelética: sólo en fracturas expuestas aisladas del fémur por plazos muy cortos (2 a 3 días) y con paciente conciente y colaborador. Esta tracción está formalmente contraindicada para el manejo de fracturas expuestas de la pierna o del fémur en presencia de alteraciones de la conciencia por TEC y/o alcohol y/o drogas, que con frecuencia llevan a estados deliriosos agitados prolongados.

- Fijadores externos: tienen frecuente indicación en lesiones de tibia y también húmero. A nivel de la pierna es posible - y útil - combinarla con una osteosíntesis con placa del peroné.

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- Placas: están indicadas en fracturas de radio, ulna y eventualmente en la tibia, si la lesión de partes blandas permite colocarlas sin mayor disección en su cara lateral.

- Tomillos, obenques y placas: uso combinado en fracturas articulares de codo, rodilla y tobillo. En algunos casos complementados con fijadores externos.

- Clavos endomedulares: en especial para el fémur, con bloqueo distal y/o proximal en lesiones multifragmentarias.

- Varillas elásticas de Ender o clavos no fresados: pueden ser una buena alternativa para fracturas de la tibia.

- Agujas de Kirschner: para estabilizar fracturas a nivel de manos y pies, u otros segmentos óseos en niños.

Cierre cutáneo'.- Finalizado el tiempo óseo se debe verificar que no existan compartimentos

a tensión. Si hay dudas practicar fasciotomía amplia.- La herida de exposición siempre se deja abierta. Si la incisión quirúrgica

de ampliación puede aproximarse sin tensión, se colocan algunos puntos.- Luego del afrontamiento de las partes blandas, en especial intentando

cubrir el plano óseo, se colocan sobre la herida gasas embebidas en suero Ringer, terminado con un vendaje oclusivo mediante apósitos circulares.

Control post operatorio y rehabilitación

- Observación permanente de signos vitales en las horas siguientes, respuesta a la terapia de líquidos y posibles complicaciones toraco-abdominales de aparición más tardías, hemoneumotórax, hematomas subcapsulares de hígado y bazo, rupturas de visceras huecas, desgarros del mesenterio y hematomas retroperitoneales de origen renal o pelviano.

- Administración endovenosa de antibióticos en altas dosis, por plazos cortos (hasta 6 días).

- Analgesia endovenosa suficiente.- A las 48-72 horas según la magnitud de las lesiones del tegumento

externo el cirujano planificará una curación (en sala aislada o pabellón) o solicitará pabellón con anestesia general para una segunda mirada.

- Segundo aseo quirúrgico: se revisa la vitalidad de tejidos y se resecan los dudosos. De acuerdo a los hallazgos se planificará la cirugía reconstructiva de partes blandas y plano óseo.

TERCERA DECISIÓN:¿qué técnica de cierre secundario?¿qué secuencia en la reconstrucción ósea?

- La reconstrucción de las partes blandas dependerá de cada caso en particular y del segmento comprometido. Las opciones son sutura secundaria, afron-



tamiento progresivo, injertos derrao epidérmicos, colgajos fascio-mio-cutáneos de vecindad y colgajos libres microquirúrgicos.

- La reconstrucción ósea -de ser necesaria- debe efectuarse precozmente (alrededor de la 3era semana) y en lo posible usando autoinjertos. Para su éxito exigen de un lecho receptor vital, obtenido mediante una adecuada reconstrucción de las partes blandas.

- El estímulo funcional precoz y permanente es un elemento esencial en mejorar las condiciones generales del lesionado (físicas y anímicas) y las condiciones locales de la extremidad.

Un paciente motivado y bien informado, a través del ejercicio muscular permanente mejorará las condiciones tróficas de la zona lesionada, poniéndola en condiciones óptimas de curación ósea -al favorecer la circulación local- y evitando la rigidez de las articulaciones vecinas.

CICATRIZACION DEL TEJIDO CONECTIVO

La reparación del tejido conectivo: piel - cápsulas articulares - tendones nervios y huesos, en cuanto a rapidez y calidad del proceso, está relacionada directamente con la energía absorbida en el evento traumático

A mayor energía traumática absorbida mayor daño tisular

La expresión fisiopatológica local será:- necrosis de los tejidos- compromiso de la vascularización del segmentoEl tratamiento debe corregir estas alteraciones para permitir que el proceso

natural de reparación se efectúe en las mejores condiciones posibles.En las heridas el aseo quirúrgico tendrá como objetivo final dejar sólo tejido

vital, reparar las estructuras blandas y afrontar la piel.En caso de lesiones cerradas, cápsulo-ligamentosas o fracturas, inmovilizar

el segmento en posición funcional hasta que la cicatrización permita retomar la carga biomecánica normal.

Reparación heridas cutáneas

Heridas incisas (accidentales o quirúrgicas)El proceso reparativo tiene 3 fases:1. Inflamación: primeras 24 horas2. Proliferación: 2 a 15 días3. Maduración: 3 semanas a 6 meses

Inflamación. Luego del corte se forma un coágulo de sangre con una fina malla de fibrina, que mantiene unidos los bordes (Figura 5-27).

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Figura 5-27. Inflamación: coágulo de superficie y malla de fibrina entre bordes.

Linfocitos

Células gigantes

Figura 5-28. Proliferación: 24-48 h: invasión linfocitos y células gigantes.

Fibroblasto

Figura 5-29. Proliferación: 5-8 días: crecimiento del epitelio y proliferación fibroblástica.

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Perlas de queratina

Crecimiento capilar

Figura 5-30. Proliferación: 10-15 días: tejido de granulación: invasión capilar y formación de colágeno. Desprendimiento de la costra.

Proliferación. La reacción inflamatoria tiene por objeto eliminar bacterias y tejido necrótico.

24-48 horas: el epitelio comienza a crecer a lo largo de los bordes de la herida. Se produce infiltración linfocitaria y de células gigantes. Hay enrojecimiento de los bordes por aumento capilares que aportan oxígeno y nutrientes (Figura 5-28).

5-8 días: el crecimiento epitelial cubre los bordes de la herida en toda su extensión. Hay invasión de fibroblastos desde los tejidos profundos; éstos comienzan a sintetizar precursores de colágeno, que le darán resistencia a la herida (Figura 5-29).

10-15 días: hay crecimiento capilar desde el subcutáneo formando tejido de granulación. El epitelio cruza la incisión y comienza a retrotraerse. La costra (coágulo fibrosado) se desprende. Hay abundante formación de colágeno y disminución del infiltrado celular (Figura 5-30).

Maduración. Se produce en un plazo de 3 semanas a 6 meses. El epitelio termina adelgazándose a su espesor normal. Hay resistencia adecuada del tejido por producción y entrecruzamiento del colágeno. Con el tiempo se producen fibras elásticas que se reorganizan de acuerdo a las líneas de fuerza de la zona. (Figura 5-31).

Figura 5-31. Maduración 3 semanas a 6 meses: fibras elásticas.

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Heridas contusas y con pérdida de sustancia

Es semejante al proceso descrito para las heridas incisas, con la diferencia de que el exudado celular es mucho más abundante, ocupando toda la extensión del lecho bajo el coágulo de sangre. Además ocurrirá una retracción evidente de los bordes con cicatriz más prominente y menos funcional. No habrá crecimiento piloso (Figura 5-32 a 5-35).

Inmediatamente después de la lesión se rellena el defecto cutáneo con el coágulo de sangre (Figura 5-32).

Figura 5-32. Herida con pérdida de sustancia: relleno del defecto por coágulo de extensión proporcional.

Figura 5-33. 2-3 días: comienza la retracción del coágulo y aumenta el exudado celular linfocitario bajo el epitelio, se inicia invasión de los bordes. Los fibroblastos proliferan en la base.



Figura 5-34. 5-7 días: el epitelio ha seguido avanzando desde la superficie y otras células lo hacen desde la base de los folículos pilosos. Hay proliferación de tejido conectivo desde el fondo e invasión por neocapilares para iniciar la formación del tejido de granulación.

Figura 5-35. 8-10 días: hay desprendimiento y reabsorción completa del coágulo, la invasión del epitelio ocupa toda la extensión del defecto, que se ha ido reduciendo por retracción del tejido conectivo abundante en colágeno.

Reparación de las fracturas

Conceptos básicos:- Es la única estructura del organismo que repara su daño por regeneración

celular de su misma estirpe y no por tejido cicatricial.- El tiempo de reparación depende de la irrigación del segmento (Figura

5-36) y de la adecuada inmovilización del foco de fractura en las primeras semanas.

- Consolidan en 3 a 4 semanas los huesos y zonas de huesos bien irrigadas, como lo son: los huesos cortos y planos (costillas, vértebras, carpo, tarso) con excepción de escafoides carpiano y astrálago; metáfisis y epífisis; los huesos de los niños por su abundante aporte sanguíneo perióstico.

- Consolidan a los 2 o 3 meses los segmentos óseos con pobres inserciones musculares: diáfisis de huesos largos, en especial tibia.

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Manual de Ortopedia y Traumatologí;

Figura 5-36. Vascularización ósea. 1. Arterias epifisiarias (superior-inferior). 2. Arterias metafisiarias (superior-inferior). 3. Arteriolas periósticas. 4. Arteria nutricia.

- Los niños consolidan más rápido que los adultos y los rasgos oblicuos en menor tiempo que los transversos.

- Consolidan en tiempo prolongado las fracturas por mecanismos de alta energía con dislaceraciones musculares y desprendimiento de las inserciones músculo-periósticas de diáfisis y metáfísis en que además se pierde la influencia inductora del hematoma de fractura.

Proceso de consolidación

En las diferentes etapas del proceso se producen importantes cambios en el aporte sanguíneo y tensión de oxígeno, y micromovimientos del foco que provocan distintas cargas eléctricas.

Fase de inflamación. La energía traumática provoca quiebre del hueso, con rupturas de vasos intraóseos y músculo-periósticos, constituyéndose el hematoma fracturario con mediadores de la inflamación y activación de factores de crecimiento, células totipotenciales y cambios bioquímicos locales (vasodilata- ción para mayor aporte sanguíneo, cambios tensión oxígeno y pH). Hay necrosis de los bordes óseos, los que son eliminados por leucocitos macrófagos y fibroblastos (Figura 5-37).

Fase de callo blando. Desde la capa proliferativa del periostio y endostio proliferan los osteoblastos y condroblastos y se forma el callo blando, compuesto

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Figura 5-37. Fase de inflamación: hematoma fracturario, invasión celular y necrosis bordes óseos.

Figura 5-38. Fase de callo blando: proliferación osteoblastos y condroblastos, la movilidad del foco de fractura comienza a restringirse.

Figura 5-39. Fase de callo duro: calcificación periférica del callo, que le otorga estabilidad precoz a la fractura y mineralización de la matriz ósea.

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Figura 5-40. Remodelación ósea: maduración progresiva del proceso reparativo.

por osteoide, cartílago y colágeno, reforzando precozmente la periferia del hematoma; esto le proporciona la estabilidad inicial y más tarde formará el callo medular. El osteoide se caracteriza por una intensa actividad de multiplicación celular, la que es fácilmente confundible al microscopio con una lesión maligna.

El micromovimiento de la fractura estimula eficazmente la formación del callo blando y su posterior osificación (Figura 5-38).

Fase de callo duro. De forma inicial se calcifica el cartílago periférico y el osteoide externo aparece visible en la radiografías y luego lo hace el central. La mineralización de la matriz ósea va transformando progresivamente el hueso fibroso primitivo (callo desorganizado) en hueso laminar normal, tanto en la periferia como en la medular (Figura 5-39).

Remodelación ósea. Ocurre durante largas semanas en que la actividad de los blastos van transformando el hueso fibroso inmaduro en hueso laminar maduro (Figura 5-40).

Un foco de fractura frío, firme e indoloro, indica que se puede autorizar la actividad funcional progresiva, sin protección externa adicional.


Capítulo 6

TRAUMATISMOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Los traumatismos del sistema musculoesquelético alcanzan un 40% de todas las consultas de urgencia, sean ellas en servicios de atención primaria o emergencia hospitalaria.

El médico de urgencia -que otorga la primera atención- debe pensar sistemáticamente la posibilidad de que otras lesiones puedan estar complicando una fractura.

Debe sospechar “lo que no se ve”:- Complicaciones vasculares- Más de una lesión ósea

- Rupturas cápsulo-ligamentosas- Daño de troncos nerviosos.

Manejo:- Consignar pulsos arteriales distales del lado comprometido, comparándo

los con el lado sano.- Examen sistemático de toda la extremidad y radiografías que incluyan

articulación por sobre y bajo la fractura.- Maniobras suaves buscando “bostezo” articular.- Examen de músculos claves por cada nervio motor y respuesta dolorosa

al pinchazo de las zonas autónomas de cada nervio sensitivo.

LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO

La mano es un instrumento maravilloso capaz de realizar múltiples funciones, las que efectúa con precisión gracias a su extensa representación cortical y la concentración de múltiples terminaciones sensitivo-motrices en toda su extensión.

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Por ser la principal herramienta de trabajo del hombre, sus lesiones son muy frecuentes y todas potencialmente graves, aun cuando parezcan triviales en la primera evaluación.

Se dividen en dos grandes grupos: lesiones abiertas y lesiones cerradas.

Lesiones abiertas

El objetivo de la atención primaria es obtener el cierre de la herida sin infección

Diagnóstico:Anamnesis. La historia detallada del mecanismo lesional es fundamental

para determinar el tipo de herida, las posibles estructuras dañadas, la contaminación producida y la presencia de cuerpos extraños.

De acuerdo con esto, se deben establecer los dos elementos esenciales del diagnóstico: tipo de herida y grado de contaminación.

A) Tipos de heridas:- cortantes- corto-punzantes- contusas- contuso-cortantes- punzantes- a colgajo- por compresión.

El tipo de herida es muy importante pues determina la magnitud del compromiso de la vascularización local -que incidirá en la velocidad de cicatrización- y las posibles estructuras neurotendinosas, vasculares y osteoarticulares dañadas. En heridas contusas siempre se debe sospechar lesión ósea asociada.

B) Contaminación. Se debe ser extremadamente cuidadoso con las heridas denominadas sépticas o tetanígenas, que ocurren en potreros, corrales, mataderos, alcantarillas y acequias. Igualmente si son provocadas por mordedura de animal, humana o son heridas antiguas (más de 8 horas).

Estas heridas NO deben suturarse

Examen físico. Debe abarcar toda la mano, no sólo el sitio de la herida, examinando en forma sistemática la función tendinosa, inervación motora-sensitiva, estado vascular y osteoarticular.

A) Tendones. La lesión de los tendones flexores se manifiesta de inmediato con ausencia completa de función distal. No ocurre lo mismo con los extensores debido a las conexiones que existen entre ellos -vincidae tendinium y plexo extensor digital-, las que permiten compensar en parte la función perdida, ha


Traumatismos de la extremidad superior

ciendo poco evidente la lesión en el examen inicial. A nivel pulgar no hay mecanismo compensador para los tendones extensores, por tanto hay pérdida de función inmediata.

B) Nervios. Se debe examinar la sensibilidad táctil y dolorosa y la función motora de los intrínsecos de la mano. El nervio mediano tiene un componente mayor sensitivo y el nervio cubital, un componente motor. Los nervios digitales son todos sensitivos.

C) Osteoarticular. Se debe verificar alineamiento óseo, función y estabilidad articular. En lesiones contusas, compresiones y accidentes de alta energía siempre se deben efectuar radiografías. No olvidar las lesiones distales de los dedos, por portazos o martillazos.

D) Estado vascular distal verificado por pulso ungueal.Examen radiológico. De regla en toda lesión de alta energía (tráfico, máqui

nas industriales, proyectiles, caídas de altura) o en lesiones contusas o por compresión (caída de un objeto contundente sobre mano apoyada, compresiones de máquinas, martillazos, cierre de puerta contra dedos, etc.). No olvidar la búsqueda de cuerpos extraños radio opacos.

Antecedentes. Investigar la existencia de enfermedades anergizantes: diabetes, artritis reumatoidea, y antecedentes sobre facilidad de cicatrización de heridas. La edad, sexo, profesión y mano dominante son esenciales de considerar.

Anestesia. Una buena anestesia es el primer y fundamental paso en el tratamiento de una herida. Una anestesia insuficiente o inadecuada es igual a un tratamiento mal hecho.

Local. Sólo indicada en heridas pequeñas del dorso, mano y dedos. Se efectúa infiltrando en rombo la periferia de la herida (Figura 3-1).

Tronculcir de los dedos. El bloqueo de los nervios digitales permite tratar todas las lesiones de las falanges distales, que representan una importante proporción de los traumatismos de la mano. Se alcanza el nervio desde dorsal, inyectando no más de 1 cm3 en cada uno (Figura 3-2).

No deben usarse vasoconstrictores

Anestesia regional de la mano. Endovenosa o de plexo braquial.Anestesia general. En pacientes aprehensivos, menores de 15 años, y en caso

de fracaso de anestesia regional. La oportunidad de la aplicación dependerá del estado de plenitud gástrica.

Isquemia. La abundante vascularización de la mano hace imposible tratarla quirúrgicamente sin isquemia; ya sea de la base de los dedos con una cinta elástica, o del brazo con manguito neumático.

En las heridas de mano no deben usarse pinzas hemostáticas para intentar clarificar el campo, por el daño inevitable que su uso provocará a tan delicadas estructuras.

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Aseo quirúrgico:- Lavado profuso de la herida con suero fisiológico removiendo cuerpos

extraños.- Resección económica de bordes desvitalizados o muy contaminados y

supresión de fondos de saco.- Verificación del estado osteoarticular.- Verificación del estado neurotendinoso. Si hay lesión, no debe repararse,

a menos que se tenga experiencia en esta cirugía. No colocar puntos señalando los cabos.

- Electrocoagulación de pequeños vasos, nunca hemostasia con ligadura de catgut. Si se necesita ligar un vaso, es preferible emplear material fino.

- Reparación de planos con la sutura más fina posible.- Si la herida se ha clasificado como no contaminada debe ser afrontada sin

tensión. Si esto no es posible, dejarla para cierre diferido al segundo día.- Si la herida se ha clasificado como contaminada, luego del aseo quirúr

gico se deja abierta. A las 48-72 horas se debe efectuar un nuevo examen bajo anestesia y proceder al cierre diferido.

- Curación dejando gasa seca o embebida en povidona.

Prevención antitetánica (ver pág. 38)

Lesiones específicas:Cubierta cutánea:

Sin lugar a dudas, el tratamiento de la piel es el de mayor importancia, ya que de su cicatrización dependerá el pronóstico de la lesión y las posibilidades de efectuar una adecuada restauración primaria o diferida de las otras estructuras dañadas.

Una buena cubierta de piel será la mejor defensa contra la infección y/o proliferación de tejido granulatorio con el edema consiguiente (fuente principal de adherencias y fibrosis cicatricial). Elementos determinantes de rigidez articular residual.

Si no es posible afrontar la herida sin tensión, es preferible dejarla abierta, evitando así la desvitalización y necrosis de sus bordes. Esto permitirá una cicatrización rápida por segunda intención. Si la superficie cruenta es de mayor magnitud, se cubrirá con injertos dermoepidérmicos finos (al cuarto día o quinto día). Cuando hay exposición de articulaciones, huesos y tendones, deben ser cubiertos primariamente por piel, mediante incisiones liberadoras, colgajos rotados de vecindad o pediculados de distancia. Las superficies cruentas que dejen estos procedimientos, se cubrirán a su vez con injertos dermoepidérmicos.

Lesiones de tendones y nervios. La reparación inmediata de tendones flexores de los dedos o extensores del pulgar y de los nervios está contraindicada. Se



aplica igual criterio para el resto de los extensores si las condiciones no son favorables: lapso mayor de 8 a 10 horas entre accidente e intervención, herida infectada o muy contaminada, material quirúrgico insuficiente, ambiente de esterilidad dudosa, cirujano inexperto en este campo.

No se recomienda dejar señalizados los cabos de nervios y tendones para su ubicación posterior, por el riesgo de producir mayor daño a estas delicadas estructuras, empeorando su pronóstico.

Fracturas y luxofracturas. El objetivo primario del tratamiento de una fractura expuesta es obtener la cicatrización de las partes blandas sin infección. Si es necesario estabilizar el esqueleto, se emplearán las agujas de Kirschner, complementadas con inmovilización externa.

Amputaciones. Si el accidente ha provocado una amputación, se procederá a efectuar un prolijo aseo quirúrgico, y luego a tallar los colgajos y tratar los elementos tendinosos, neurológicos y óseos. El cierre deberá obtenerse sin tensión.

Si hay amputación neta del pulgar, amputaciones múltiples, o amputaciones en un niño, se intentará un reimplante. Igualmente si la amputación es proximal a las metacarpofalángicas. Los segmentos amputados serán siempre enviados al hospital, secos en una bolsa plástica, la que se coloca dentro de otra con hielo.

En caso que se trate de dislaceraciones graves, con fracturas múltiples o atriciones, la conducta se tomará según sea la edad, sexo y ocupación del accidentado.

Si el pronóstico funcional de un dedo es dudoso, sólo se justifica mantenerlo por razones estéticas y emocionales en una mujer. Si se trata de un trabajador manual, prima la necesidad de recuperación funcional rápida del resto de la mano.

En el deforramiento de un dedo por anillo (habitualmente dedo anular izquierdo) se sigue igual criterio.

Quemaduras:

El pronóstico se compromete a medida que se profundiza la lesión o se complica la quemadura. Las complicaciones habituales son el edema, hipertensión compartamental, la infección, las posiciones articulares viciosas y la rigidez por movilización articular tardía.

Las quemaduras graves se tratarán con el paciente hospitalizado, en un centro de especialidad. La primera atención consistirá en cubrir la mano con elementos estériles sin usar jelonet, tull grass u otro elemento graso, (por la maceración que producen), analgesia, inmovilización y traslado.

Al ingreso bajo anestesia de plexo braquial o general se procede al aseo quirúrgico. Si hay quemaduras circulares contrictivas, se liberan mediante incisiones longitudinales.

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En las quemaduras AB o B, se practican precozmente escarectomías o escarotomias e injertos inmediatos para iniciar la movilización articular de metacarpofalángicas al 3er o 4t0 día de esta intervención.

El dolor continuo de la mano en las horas siguientes a la quemadura, debe hacer sospechar un síndrome compartamental que necesita descompresión quirúrgica de urgencia.

Heridas antiguas. Frente a lesiones de más de 12 horas de evolución no tratadas o que aparezcan mal tratadas, se efectuará igualmente un aseo quirúrgico, postergando todo procedimiento reconstructivo, salvo estabilización ósea con agujas de Kirschner. La herida se dejará abierta o afrontada cubriendo con una gasa con solución bicarbonatada o neoyodada. Si la herida está infectada se procede de inmediato a un prolijo aseo, resecando el tejido contaminado y desvitalizado, debridando en forma meticulosa todos los fondos de saco. La herida se deja abierta, para curación al 3er o 4t0 días, y para injertos dermoepi- dérmicos precoces. Antibioterapia de regla, vía oral, por 7 a 10 días.

Inmovilización y vendaje:Curación. La herida suturada se cubrirá con una gasa. En las lesiones con

pérdida de sustancia o que se dejan abiertas, se cubre con una gasa embebida en bicarbonato o neoyodo. Se deben colocar gasas entre los dedos para evitar la maceración de los pliegues interdigitales. Se aplican apósitos (comunes o circulares según el caso) y curación oclusiva, ligeramente compresiva, mediante vendaje con moltoprén.

Está proscrito el uso de jelonet o tull grass, por la maceración que producenInmovilización. En posición funcional, se obtiene con 30° de dorsiflexión de

la muñeca y semiflexión de las metacarpofalángicas e interfalángicas con pulgar en oposición y abducción. Si es posible se dejarán los pulpejos a la vista para control de la vitalidad.

En caso de lesiones digitales, se inmovilizará el dedo por medio de férulas de aluminio o de alambre, incluidas en un yeso antebraquial. En las lesiones de falange distal es suficiente una férula corta, salvo que exista compromiso de tendón flexor. Se debe dejar al paciente con la mano en alto por 48 horas, cualquiera sea la gravedad de la lesión.

Controles. Las heridas suturadas que han sido tratadas en forma cuidadosa, no tienen indicación de curación antes de 7 a 10 días, salvo que existan signos sospechosos de infección. Si el procedimiento se completa con yeso cerrado, la herida no se descubre hasta retirar éste a las 3 o 4 semanas. Las suturas de la palma de las manos se retiran alrededor de los 15 días y las del dorso, a los 10 días. Si la cicatrización es normal, luego de la primera curación se pueden dejar al aire. Cuando ha quedado una superficie cruenta vital, se cubre con gasa bicarbonatada o neoyodada, para descubrir al 4to día. En este momento, si la superficie está limpia, debe decidirse un injerto dermoepidérmico inmediato o en dos días más. Si hay tejido necrótico se efectuará su resección, para luego injertar



lo antes posible. Si la zona cruenta es lineal, susceptible de epidermizar espontáneamente, se indicarán curaciones cada 3 o 4 días. La movilización articular debe ser precoz, sin olvidar los ejercicios del hombro. Si se observa tendencia a la rigidez articular, se indicará la confección de férulas dinámicas.

Lesiones cerradas

El objetivo es reducir al mínimo las secuelas funcionales mediante un diagnóstico clínico y radiológico correcto. Tratamiento adecuado y movilización precoz de todas las articulaciones de la extremidad.

Fractura

Las fracturas de la muñeca, manos y dedos con frecuencia determinan serios problemas, en especial las de pulgar y dos primeras falanges de los dedos largos. Las fracturas de la epífisis distal del radio en pacientes jóvenes, obedecen a traumatismos graves por caídas de altura y por ende, son de muy difícil tratamiento y pronóstico incierto. Las fracturas de los pequeños huesos de los dedos están sometidas a fuerzas poderosas, que tienden a desplazarlas. Su reducción y mantención por métodos ortopédicos es difícil, lo que explica la frecuencia de alteraciones funcionales postraumáticas. Las fracturas de las metáfisis consolidan rápidamente, en razón de la excelente irrigación del hueso esponjoso.

Fractura falange media y distal:- Reduzca si hay desplazamiento (Figura 6-1).- Mantenga férula con el dedo en semiflexión por 3 semanas.- Ejercicios activos precoces del resto de los dedos y mano.

Figura 6-1. Fractura de falange media y distal.

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Figura 6-2. Férula larga, 3 a 4 semanas en fracturas diafisiarias, 2 a 3 semanas en fracturas metafisiarias.

Fractura primera falange:- Reduzca si hay desplazamiento.- La principal dificultad reside en controlar la mal rotación del dedo y el

mantener una semiflexión suficiente, que evite la angulación palmar de la fractura.

- Mantenga la inmovilización por 3 a 4 semanas, con férula que alcance palma y antebrazo, en aluminio acolchado, incluyendo el dedo vecino para controlar la rotación y colocando las metacarpofalángicas en franca flexión, para evitar la hiperextensión de la fractura (Figura 6-2).

Complicaciones. Angulación palmar si no se inmoviliza con suficiente flexión de la férula. La manipulación excesiva de estas fracturas y la inmovilización prolongada, llevan a pobres resultados funcionales. Debe recordarse que la aparición de callo óseo radiológico en estas fracturas es tardía. El criterio de movilización debe estar comandado por el diagnóstico clínico de consolidación. En las fracturas de rasgos predominantemente oblicuos o espiroideos, debe considerarse la osteosíntesis quirúrgica y movilización precoz.

Fractura escafoides carpiano. Es la lesión más frecuente del carpo.No diagnosticar “esguince” de muñeca sin haber descartado una fractura del

escafoides mediante un estudio radiológico en cuatro proyecciones.Mecanismo. Caída sobre la mano en dorsiflexión de muñeca (Figura 6-3). El

aumento de volumen local es mínimo. Dolor sobre la tabaquera anatómica a la palpación y a la presión axial sobre el pulgar con dorsiflexión.

Clasificación. (Figura 6-4) Fractura del tubérculo y del cuerpo: no desplazadas y desplazadas.

Tratamiento:- Fractura tubérculo del escafoides: yeso antebraquio pulgar por 2 a 3

semanas. Todas consolidan (Figura 6-5).- Fractura del cuerpo no diastasada: colocar yeso antebraquio pulgar por 8

semanas y reevaluación radiológica para continuar o retirar la inmovilización. Habitualmente consolidan en este plazo.



Figura 6-4. Fractura escafoides: a) tubérculo; b) cuerpo, no desplazada de rasgo horizontal y vertical oblicuo; c) desplazada de polo proximal.

Figura 6-5. Yeso antebraquio con pulgar incluido.

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- Fracturas con desplazamiento y diástasis del rasgo de fractura deben inmovilizarse provisoriamente y trasladarse para tratamiento por especialista. Muchas de éstas corresponden a luxofracturas del carpo reducidas espontáneamente, cuya evolución suele ser complicada.

Precaución. Algunas fracturas del escafoides no son visibles en la primera radiografía. Si luego de una inmovilización por 15 días persiste el dolor, deben repetirse las radiografías. Si existe fractura, la reabsorción a nivel del foco de la misma permitirá ahora la visualización del rasgo que no se observaba al ingreso.

Luxaciones

Toda luxación debe reducirse inmediatamente de obtenidas las placas radiográficas, usando una anestesia adecuada y efectuando maniobras manuales sua-

Una luxación no reducida provocará intenso dolor y edema, lo que aumenta el riesgo de rigidez articular posterior.

Luxación anterior del semilunar. Esta lesión pasa inadvertida con alarmante frecuencia, aun cuando produce casi de regla una compresión subaguda del nervio mediano. Si el mecanismo traumático con dorsiflexión de la muñeca ha sido de intensidad suficiente, deben tomarse radiografías. El diagnóstico de “esguince” de la muñeca sólo puede sustentarse si se ha excluido una luxación del semilunar.

Mecanismo. Caída sobre la mano en dorsiflexión. Es una emergencia ortopédica que debe reducirse de inmediato para evitar la compresión del nervio mediano (Figura 6-6). La luxación puede ocurrir sola o asociada con un fragmen-

Figura 6-6. Luxación del semilunar. Compresión del nervio mediano.



Figura 6-7. Reducción inmediata.

to de fractura del escafoides. Aspecto triangular en anteroposterior, en vez de cuadrangular. Luxación anterior en lateral.

Tratamiento. Reducción inmediata (Figura 6-7). Anestesia de plexo, tracción con dorsiflexión de la muñeca y presión anterior sobre el semilunar, manteniendo la tracción axial y la presión sobre el semilunar, llevar a posición indiferente y luego a flexión palmar. Tomar radiografía de control. Yeso en flexión palmar por 3 semanas.

Luxaciones de los dedos. Su diagnóstico es muy evidente. Practicada la reducción deberá verificarse la estabilidad articular lateral. Frente a cualquier duda se toman radiografías dinámicas (previa anestesia troncular del dedo).

Si no se obtiene la reducción con maniobras suaves, debe sospecharse interposición de elementos capsulares o tendinosos, estando indicada la reducción cruenta.

Se debe reducir por tracción suave y fírme, lo más rápido posible después del accidente. Si han pasado algunas horas, colocar anestesia digital en la base del dedo correspondiente.

Mantener con férula digital (aluminio acolchado con moltropén) por 2 a 3 semanas, en semiflexión media de las articulaciones del dedo (Figura 6-8). Indicar ejercicios inmediatos de los dedos restantes.

Luxofracturas

Por el pequeño tamaño de las articulaciones y la tracción de fuertes tendones. son de difícil tratamiento, sea ortopédico, semicruento o quirúrgico. Exigen por lo tanto de control clínico y radiológico frecuente. Las complicaciones son la artrosis. cierre del primer espacio con aducción del pulgar y rigidez articular dolorosa. Todas ellas comprometen en forma importante la función de la mano.

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Figura 6-8. Luxación interfalángica proximal de los dedos: reducción, férula digital.

Luxofracturas interfalángicas. Si se presentan con uno o dos fragmentos grandes está indicada la osteosíntesis quirúrgica con agujas o minitomillos, con movilización precoz. Si el caso es de tratamiento ortopédico, se mantiene la reducción por tracción elástica por 3 a 4 semanas.

Las luxofracturas del primer metacarpiano o luxofractura de Bennett (Figura 6-9), y las de base 5t0 y 4t0 metacarpianos, son lesiones complejas que requieren interconsulta con especialista.

Figura 6-9. Luxofractura de Bennett: la tracción tendinosa desde la base del primer metacarpiano tiende a mantener el desplazamiento.



Dedo en martillo (mallet finger)

El arrancamiento dorsal de la base de la falange distal es una lesión frecuente, cuyo tratamiento y evolución puede presentar complicaciones importantes (Figura 6-10).

El mecanismo traumático, directo o indirecto, suele menospreciarse cuando no provoca gran dolor o caída inmediata de la tercera falange.

Todo traumatismo digital que tenga dolor en el dorso de la IFD, debe examinarse radiológicamente.

Tratamiento. La conducta terapéutica es preferentemente ortopédica. En caso de subluxación palmar de la falange, el tratamiento puede ser quirúrgico. La inmovilización y protección del dedo se mantienen por 8 a 10 semanas.

Lesiones cápsido-ligamentosas

La estabilidad lateral de las articulaciones de los dedos está dada por los fuertes ligamentos colaterales y en su aspecto palmar por el fibrocartílago articular (placa volar). Tanto las violencias laterales como palmares pueden provocar desde un esguince simple hasta una ruptura completa o un desprendimiento, con o sin avulsión ósea. Con frecuencia estas lesiones son menospreciadas por el paciente, consultando en forma tardía, por disfunción dolorosa.

No deben rotularse como contusiones o esguinces simples, sin antes efectuar un examen bajo anestesia y radiografías dinámicas.

Con frecuencia queda como secuela una deformidad fusiforme de la articulación comprometida.

Esguinces interfalángicos. Son muy frecuentes; se provocan por violencia lateral sobre los dedos. La mayor incidencia ocurre a nivel de las interfalángicas

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Figura 6-11. Esguince interfalángico.

de los dedos largos y la articulación metacarpofalángicas del pulgar (Figura 6-11).

Compresión-contusión falange ungueal

Signos:- Aumento de volumen.- Dolor intenso.- Hematoma subungueal.- Frecuente fractura falange.Tratamiento:- Drenaje ungueal de urgencia por fenestración con clip caliente (Figura

6-12) o forado pequeño efectuado con la punta del bisturí (hoja chica).- Férula por una semana.

Fractura expuesta falange ungueal. Frecuentes por portazos y martillazos o cualquier otro tipo de golpe sobre el dedo apoyado.

Tratamiento. Anestesia troncular, isquemia de la base del dedo con una cinta de penrose o dedo de guante, aseo quirúrgico, reducción si es necesario, inmovilización con férula digital y ejercicios activos del resto de los dedos.

Si es posible debe mantenerse la uña, total o parcialmente.

Infecciones de mano v dedos

Los panadizos, las infecciones profundas y de los espacios interdigitales son



siempre de pronóstico funcional OMINOSO. Deben considerarse como emergencias quirúrgicas; cada hora que pasa compromete aún más el pronóstico. No debe esperarse que un panadizo o una celulitis “maduren”. Los antibióticos, que se prescriben de regla, son sólo coadyudantes del tratamiento quirúrgico. Se usará anestesia troncular, de plexo o general. La anestesia local o con cloruro de etilo, están formalmente proscritas.

La isquemia es perentoria y se obtiente elevando la extremidad por 2 a 3 minutos, antes de colocar la ligadura elástica o el manguito neumático.

Panadizos. Complicación séptica frecuente de los dedos, muy dolorosa e incapacitante (Figura 6-13).

Tratamiento. Anestesia troncular del dedo, isquemia de la base, drenaje quirúrgico, férula digital por 1 a 2 semanas, antibioterapia por 7 días y movilización activa del resto de los dedos.

Flegmón de la mano. Lesión grave que constituye una emergencia quirúrgica.

Tratamiento. Anestesia de plexo, isquemia del brazo, incisiones múltiples transfixiantes de la mano de palmar a dorsal y viceversa, drenajes de penrose emergiendo hacia ambos lados, irrigación profusa. Siempre se debe hospitalizar. Dejar al paciente con la mano en alto antibioterapia vía endovenosa en altas dosis por 4 días, continuando luego con vía oral hasta completar 2 semanas. Si persiste el dolor luego del drenaje quirúrgico debe reintervenirse el paciente.

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Figura 6-13. Panadizo. A: Hay dolor progresivo en punzada, con inflamación rápida. B: Drenaje quirúrgico estrictamente en línea media dejando ampliamente abierto.

LESIONES TRAUMATICAS DE LA MUÑECA

Fractura extremo distal del radio. Es la fractura más frecuente en pacientes sobre 50 años, en especial mujeres.

En gente joven suelen ser fracturas conminutas con compromiso articular por traumatismos violentos (Figura 6-14A). Son difíciles de tratar y su pronóstico es reservado.

Tratamiento. Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo, sólo requieren inmovilización con yeso antebraquial por 3 a 4 semanas, indicando ejercicios activos de hombro, codo y dedos desde el inicio del tratamiento. Retirado el yeso, puede colocarse un vendaje elástico suave en las semanas siguientes.

Fractura de Colles. Fractura de la metáfisis del radio con deformidad típica en dorso de “tenedor” por desplazamiento dorsal y radialización de la muñeca (Figura 6-14B).

Tratamiento. Reducción inmediata, anestesia de plexo o intrafocal con di- mecaína al 2 % 5 cm3 bajo estrictas medidas asépticas para evitar la contaminación del hematoma de fractura. Tracción digital axial, contra resistencia mantenida desde el codo por un ayudante (Figura 6-15). Yeso braquiocarpiano abierto, manteniendo la reducción obtenida. Mano en alto estricta por 48 horas. Movilidad activa permanente de hombro y dedos desde el momento mismo que se



Figura 6-14. A: Fractura del extremo distal del radio. B: Fractura de Colles. Angulación radial y dorsal; dorso en tenedor.

recupera de la anestesia, esto es fundamental en el pronóstico funcional. Cambio de yeso al fundirse el edema alrededor del cuarto a sexto día. La inmovilización se efectúa con yeso braquiocarpiano por 3 semanas, seguida por yeso antebraquial por 3 semanas más.

En gente joven, la fractura compromete toda la epífisis distal del radio y suele ser inestable con compromiso articular, es una fractura de difícil manejo y pronóstico reservado. El paciente debe ser trasladado a un servicio de especialidad.

En algunas oportunidades, los desplazamientos del radio son contrarios a la fractura típica, denominándose fractura de Smith. El procedimiento es semejante al descrito para la fractura anterior, pero efectuando una reducción del desplazamiento en sentido opuesto.

Fractura-disyunción de la muñeca en niños. Se reducen con maniobras semejantes a las fracturas de Colles, manteniendo un yeso braquiocarpiano por3 a 4 semanas, que incluya las primeras falanges (Figura 6-16).

Complicaciones de las fracturas de muñeca

Son frecuentes en pacientes sobre los 50 años, cuando no se observan los principios básicos del tratamiento.

Rigidez del hombro. Por desuso y/o patología degenerativa asociada (tendinitis del supraespinoso). En ocasiones puede existir una fractura ipsilateral de cuello humeral.

Prevención. Ejercicios activos repetitivos del hombro, desde el día siguiente de la lesión. Uso de cabestrillo intermitente desde la segunda semana.

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Figura 6-15. Reducción fractura de Colles. Dirección de las maniobras: hacia palmar y ulnar.

Figura 6-16. Fractura-disyunción de la muñeca en niños: desviaciones radial v dorsal.



Rigidez de muñeca, mano y dedos. Ocurre por desuso y por la posición de inmovilización en flexión palmar en las primeras semanas. Sujetos lábiles afectos a indemnización o depresivos ansiosos, son proclives a reacciones distróficas postraumáticas con frecuencia.

Las fracturas insuficientemente reducidas y consolidadas en posición viciosa, igualmente llevan a la rigidez dolorosa de la muñeca y rigidez de los dedos.

Prevención. Movilización digital activa desde el día siguiente de la lesión. Evitar yeso en posiciones exageradas. Apoyo psicológico al paciente. Analgésicos y tranquilizantes. Reducción correcta y mantención adecuada de ella, con yesos confortables. Se debe sospechar precozmente un componente de tipo autonómico simpático.

Distrofia simpática postraumática. Mal denominada atrofia ósea de Sudeck. Es una complicación que sigue a múltiples traumatismos de la mano y de la muñeca. Predomina en la edad media de la vida, en pacientes mujeres. Se caracteriza por una rigidez dolorosa de los dedos, de carácter simpático adrenérgico dependiente. En una primera etapa hay un predominio de vasodilatación, a la que sigue una vasocontricción. Sólo en esta última etapa se observa la osteoporosis ósea intensa.

LESIONES DEL ANTEBRAZO

El diagnóstico suele ser evidente de inmediato, cuando radio y ulna están fracturados. En fracturas aisladas de uno u otro hueso, puede pasar inadvertida la lesión articular concomitante. La radiografía debe mostrar obligatoriamente todo el antebrazo, incluyendo codo y muñeca (Figura 6-17).

Tratamiento. Fracturas no desplazadas o con mínimo desplazamiento: inmovilización en yeso braquiocarpiano bien moldeado por 4 a 6 semanas, este yeso debe ser cambiado a los 7 a 10 días para evitar el desplazamiento óseo, dentro del mismo, al fundirse el edema. Las fracturas desplazadas y las luxofracturas son de resorte quirúrgico.

Tratamiento de urgencia. Yeso braquiocarpiano bien acolchado y abierto. Si el paciente consulta de inmediato debe intentarse la reducción de la luxación de la cúpula del radio o de la luxación de la epífisis distal de la ulna (Figura6-18).

LESIONES DEL CODO

Pronación dolorosa

Ocurre por tracción y supinación brusca del miembro superior del niño, al tropezar o caer mientras es llevado de la mano por un adulto (Figura 6-19 A yB).

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Figura 6-17. A: Luxofractura Galeazzi: fractura del radio; luxación ulna distal. B: Fractura ambos huesos. C: Luxofractura Monteggia: luxación cúpula radio, fractura ulna.

Figura 6-18. A: Reducción. B: Inmovilización.



La cabeza del radio sufre una subluxación, quedando trabada en el ligamento anular. El niño no usa la extremidad y llora cuando intentan movilizar su codo. Se reduce fácilmente, sin anestesia, provocando una supinación brusca del antebrazo. Se obtiene una sensación de chasquido, desapareciendo el dolor de inmediato. En las horas siguientes, el niño comienza a usar su extremidad. Cabestrillo por 2 a 3 días.

Fractura de codo en el niño

Estos traumatismos son graves, en especial las fracturas supracondíleas desplazadas que pueden comprometer la arteria humeral, o los nervios mediano, radial y cubital.

Deben hospitalizarse de urgencia para tratamiento especializado, que permita realinear los fragmentos, previniendo el compromiso arterial.

En los infantes el diagnóstico es siempre difícil por carecer de historia clínica detallada y de colaboración durante el examen. Además la interpretación radiográfica es compleja, debido a la existencia de las líneas fisiarias de crecimiento y el carácter cartilaginoso de las epífisis. A nivel del codo es importante conocer la secuencia de aparición de los distintos núcleos de osificación, que ocurre aproximadamente cada 2 años (Figura 6-20).

Un niño de 4 a 5 años tiene habitualmente tres núcleos de visible, el resto es cartilaginoso. Tomar siempre radiografías comparativas con el lado sano (Figuras 6-21, 6-22).

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Figura 6-20. Núcleos de osificación en el codo infantil, secuencia de aparición: 1 ° Cóndilo, 6 a 12 meses; 2° Radio, 2 a 4 años; 3o Interno, epicóndilo, 4 a 6 años; 4o Tróclea, 6 a 8 años; 5o Olecranón, 8 a 10 años; 6o Externo, epicóndilo,10 a 12 años.

Figura 6-21. Fractura epicóndilo lateral tipo IV de Salter Harris con compromiso intraarticular (niño), no desplazada y desplazada.

Figura 6-22. Fractura epicóndilo medial tipo I de Salter Harris con compromiso intraarticular (niño).



Fracturas del capitel radial

Ocurren por caídas sobre la extremidad en extensión, transmitiéndose la energía absorbida al codo. Pueden ser marginales o conminutas (Figura 6-23 A y B). En niños y jóvenes pensar en disyunción epifísiaria. Se presentan con gran aumento de volumen y dolor intenso. En traumatismos de mayor violencia puede asociarse ruptura ligamentosa medial (Figura 6-24).

Tratamiento. Resección cúpula radial, inmovilización enyesada por 3 semanas, ejercicios activos precoces. Suelen dejar una rigidez parcial de codo (Figura6-25 A). En niños y adolescentes con placa crecimiento abierta se intenta reducción ortopédica (Figura 6-25 B).

Figura 6-23. A: Fractura marginal. Cabestrillo o valva por tres semanas con ejercicios activos. B: Fractura cúpula radial: tratamiento quirúrgico.

Figura 6-24. Fractura capitel asociada a lesión cápsulo-ligamentosa: pueden dejar como secuela una rigidez dolorosa.

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Figura 6-25. Fractura conminuta: escisión quirúrgica. B. Fractura-disyunción: reducción. Inmovilización con yeso largo por 3 semanas.

Fracturas de olécranon

Clasificación:- No desplazadas o con mínimo desplazamiento.- Desplazadas (con diastasis)- Conminutas.Ocurren por caída con codo en flexión, golpeando el vértice del olécranon

(Figuras 6-26 y 6-27).

Figura 6-26. Fractura no desplazada. Valva yeso 7 a 10 días. Ejercicios progresivos.



Figura 6-27. Fractura diastasada o conminuta. Cirugía para osteosíntesis con obenque o placa, según conminución.

Luxación del codo

Clasificación:- Luxación pura.- Luxación con fractura coronoide.- Luxación con fracturas complejas.

Ocurren por caída sobre la extremidad, las fracturas asociadas dependen de la dirección y energía del traumatismo y de la edad del paciente (Figura 6-28).

Siempre descartar compromiso vascular (examen comparativo de los pulsos radiales) y neurológico.

Figura 6-28. Luxación-luxofractura codo: conducta terapéutica. Luxación pura, con fractura coronoides y asociada a fracturas complejas.

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Figura 6-29. Fracturas epicóndilo. A: no desplazada. Valva yeso 7 a 10 días. Ejercicios progresivos. B: desplazada. Reducción-fijación con agujas.

Figura 6-30. Fracturas epitrócleas. A: no desplazada. Yeso braquio-carpiano por 3 a 4 semanas. B: desplazada. Reducción percutánea. C: Fragmento intraarticular. Reducción abierta, síntesis con agujas o tomillos.

Fractura de cóndilos del húmero

Clasificación'.- Fractura de cóndilo lateral (Figura 6-29).- Fractura de epitróclea (Figura 6-30).- Fractura conminuta.Sospechar compromiso vascular o nervioso.La fractura conminuta requiere de reconstrucción articular quirúrgica.

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Fractura supracondílea del húmero

Es muy frecuente en niños entre los 5 y 8 años; ocurre por mecanismo en extensión, con desplazamiento póstero medial.

Clasificación:- No desplazada.- Desplazada con cortical posterior intacta.- Desplazada completa.Tratamiento:- Fracturas no desplazadas o con cortical posterior intacta: valva acolchada

braquio mano por 7 días y luego yeso cerrado bien moldeado por 3 a 4 semanas, respectivamente. Control del pulso radial una vez colocado el yeso.

- Fracturas desplazadas: constituyen una emergencia ortopédica. Siempre hospitalizar para estricta observación del estado arterial distal (ver pág. 58).

Aplicar anestesia general, con reducción cerrada en decúbito prono bajo intensificador de imágenes con control de la rotación. Fijación con agujas desde lateral. Valva yeso larga en flexión de 100° (Figura 6-31).

Se deberá efectuar reducción quirúrgica en casos de fractura irreductible, compromiso arterial o sospecha de atrapamiento nervioso.

En jóvenes y adultos generalmente son desplazadas y requieren una reducción abierta y osteosíntesis.

Sospechar complicación vascular siempre, tanto en la consulta inmediata al accidente, como horas más tarde si está inmovilizado con valva, sobre todo si persiste dolor constante.

Frente a la menor duda:- Retirar yeso, dejando codo en extensión.- Realizar intervención quirúrgica inmediata, salvo que se recupere la cir

culación completamente. No perder el tiempo en bloqueos simpáticos o vasodilatadores.

Figura 6-31. Fractura supracondílea: reducción percutánea cerrada.

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Técnica quirúrgica:- No usar torniquete.- Incisión amplia.- Efectuar fasciotomía extensa.- Explorar arteria humeral y tratamiento específico: liberación, sutura tér

mino-terminal o injerto venoso.- Fijar la fractura con agujas de Kirschner.- Cerrar sólo la piel, siempre que no quede a tensión.

Fractura de diáfisis del húmero

Pueden ser: transversas, oblicuas, espiroideas, conminutas o patológicas (Figura 6-32).

Ocurren por caídas sobre la extremidad o golpe directo. Si hay alteración de la trama ósea previa, basta un pequeño esfuerzo para provocar la fractura.

Tratamiento. Valva de yeso braquio antebraquial y cabestrillo para la muñeca, dejando codo en 110o. Por la acción de la gravedad, el peso del segmento y el yeso alinearán la fractura. Desaparecido el edema se podrá colocar una manguilla funcional ceñida braquial y cabestrillo, activando la flexión del codo y los movimientos pendulares del hombro. Luego de dos semanas puede comenzar la movilidad en abducción del hombro (Figura 6-33).

Complicaciones. Parálisis del nervio radial por contusión a nivel del canal de torsión del húmero. El 90% de los casos se recupera en forma espontánea (corresponde a neuropraxia o axonotmesis grado 1). Debe agregarse valva de yeso que mantenga la extensión de muñeca y dedos.

Figura 6-32. Fractura diáfisis húmero.



Figura 6-33. Tratamiento fracturas húmero: funcional con activación temprana de la movilidad articular.

Está indicada la exploración neurológica si la parálisis ha ocurrido a raíz de manipulación reductiva, en especial si los rasgos son oblicuos del tercio medio distal.

Fractura del extremo proximal del húmero (Figura 6-34)

Clasificación'.- Fractura Troquiter.- Fractura subcapital impactada; desplazada.- Fractura conminuta.Estas fracturas son muy frecuentes en ancianos. En personas de menor edad

obedecen a traumatismos violentos; se debe descartar una complicación vascular o neurológica asociada.

Figura 6-34. Fractura extremo proximal húmero.

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Tratamiento:- En pacientes de edad: cabestrillo o yeso colgante con ejercicios pendula

res del hombro desde el 2o o 3er día. Abducción activa progresiva desde la segunda semana.

- En pacientes jóvenes: reducción quirúrgica si están desplazadas.

Luxación glenohumeral

La luxación del hombro es la más frecuente, debido a los amplios rangos de movilidad que le permite su laxitud cápsulo-ligamentosa.

Clasificación:- Luxación anterior subcoracoidea (90% de los casos) (Figura 6-35).- Luxación inferior subglenoidea rara (luxación erecta, queda el brazo en

abducción).- Luxación posterior. Ocurre con cierta frecuencia durante una crisis con

vulsiva por contracciones más intensas de músculos rotadores (Figura 6-36).

Luxación anterior subcoracoidea. Dolor e impotencia funcional luego de una caída con golpe directo sobre el hombro o bien movimiento violento con abducción y rotación externa del brazo. Depresión deltoidea al palpar el hombro: signo del “golpe de hacha” (Figura 6-35). Restricción de la movilidad, tanto activa como pasiva.

Figura 6-35. Luxación anterior hombro. Subcoracoidea; signo golpe de hacha.

LESIONES DEL HOMBRO



Figura 6-36. Luxación posterior: radiografía fácilmente pasa por normal.

Figura 6-37. Parálisis nervio circunflejo: zona hipoestesia externa del hombro. Incapacidad de abducción (una vez efectuada la reducción).

Figura 6-38. Reducción por maniobra de Kocher. Io: Tracción axial con rotación externa del brazo. 2o: Adducción del brazo. 3o: Rotación interna del brazo. En este momento se percibe resalte articular que indica la reducción.

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El desplazamiento se confirma en las radiografías anteroposterior y lateral de Neer, que siempre deben tomarse antes de la reducción. Permiten diagnosticar fracturas asociadas del troquiter.

Descartar. Complicaciones neurológicas (parálisis del nervio circunflejo o lesión infraclavicular del plexo braquial) o vasculares, antes de la reducción (Figura 6-37).

Tratamiento. La reducción debe realizarse lo más pronto posible, mediante maniobras suaves. Con las debidas precauciones de asepsia, puede colocarse una anestesia intraarticular con dimecaína al 2%, 5 cm3. En algunos casos la reducción puede ser obtenida sin anestesia.

Cuando han pasado algunas horas del accidente, la inflamación traumática hará muy dolorosas las maniobras y no se obtendrá relajación muscular. En estos casos se prefiere anestesia alta del plexo braquial o anestesia general de corta duración.

Maniobras:- Maniobra de Kocher (Figura 6-38).- Maniobra de Hipócrates (Figura 6-39).- Tracción bimanual. Equivalente a la maniobra de Hipócrates. El cirujano

coloca su mano en la axila palpando la cabeza luxada. Un ayudante practica la tracción axial en abducción media y lentamente va acercando la extremidad al tronco, mientras la mano en el hueco axilar empuja la cabeza a su cavidad hasta obtener el resalte. Esta maniobra es más suave y debe preferirse.

Figura 6-39. Reducción por maniobra de Hipócrates.



Control radiográfico: inmediato a la reducción y previo a colocar la inmovilización enyesada (Figura 6-40).

Inmovilización:- Pacientes jóvenes: velpeau de yeso por 3 semanas.- Pacientes de la tercera edad: doble cabestrillo por 4 a 6 días y luego

iniciar ejercicios activos progresivos.En pacientes jóvenes no es infrecuente la luxación recidivante, en especial

si la inmovilización del primer episodio de luxación traumática ha sido insuficiente. Los episodios siguientes suelen reducirse con facilidad. Deben mantenerse con inmovilización por 4 a 6 días y derivar a especialista para tratamiento quirúrgico.

Si hay una parálisis de nervio circunflejo, luego de la inmovilización habitual debe mantenerse el hombro en abducción con férula o yeso toracobraquial hasta la recuperación funcional del deltoides.

Las complicaciones neurológicas infraclaviculares del plexo ocurren en luxaciones mantenidas por varias horas, que luego son reducidas mediante maniobras violentas, comúnmente realizadas por aficionados.

Lesiones de la articulación acromioclavicular

Son frecuentes en las caídas sobre el hombro.Clasificación (Figura 6-41):- Esguince: hay distensión de la cápsula acromioclavicular.- Subluxación: ruptura de la cápsula acromioclavicular con lesión parcial

de los ligamentos conoide y trapezoide.- Luxación: hay ruptura completa acromioclavicular y de ligamentos co

noide y trapezoide.

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Figura 6-41. Clasificación de las lesiones de la articulación acromioclavicular. a: Grado I. b: Grado II. c: Grado III.

Diagnóstico. Dolor sobre la articulación, con prominencia y signo de “la tecla” positivo, en caso de subluxación o luxación. Incapacidad de grado variable para los movimientos del hombro. En los grados II y III, se debe tomar una radiografía comparativa anteroposterior, con y sin peso, para poder aclarar el tipo de lesión. Las luxaciones inveteradas producen alteración estética. La excisión quirúrgica del extremo lateral de la clavicula está indicada si el dolor es incapacitante.

Tratamiento:- Esguince: inmovilización en cabestrillo 1 a 2 semanas. Calor local, anal

gésicos, antiinflamatorios.- Subluxación: inmovilización en cabestrillo por 3 semanas. Fisioterapia,

analgésicos, antiinflamatorios.



- Luxación: en pacientes jóvenes y trabajadores manuales cirugía para reparación capsuloligamentosa. En pacientes adultos y mayores tratamiento conservador.

Lesiones de la articulación esternoclavicular

Son infrecuentes dada su escasa movilidad y protección de las estructuras osteocartilaginosas vecinas. En mecanismos de alta energía pueden ocurrir subluxaciones o luxaciones, anteriores o posteriores. El tratamiento es conservador en la mayoría de los casos, en especial tratándose de mujeres, por razones estéticas y por la tendencia a la cicatrización hipertrófica de esta zona.

Tratamiento:- Desplazamiento anterior o posterior en menores de 15 años; con frecuen

cia hay lesión de la fisis: inmovilización cabestrillo por 7 a 10 días, indicación de antiinflamatorios, fisioterapia y ejercicios progresivos.

- Desplazamiento anterior sobre los 20 años: tratamiento conservador, salvo resalte articular sintomático con los movimientos de cintura escapular.

- Luxación posterior: requiere de reducción cerrada o abierta con reparación capsuloligamentosa en esta última. Inmovilización en yeso toracobraquial corto por 3 a 4 semanas.

Fractura de la escápula

Dada su situación anatómica tan protegida, si está fracturada se debe a mecanismos traumáticos de alta energía. Es importante reconocer y tratar las lesiones asociadas de la jaula torácica y su contenido, de vasos subclavios y plexo braquial.

Tratamiento. Inmovilización en cabestrillo 1 a 2 semanas, uso de antiinflamatorios, actividad funcional progresiva comenzando con movimientos pendulares del hombro. Excepcionalmente osteosíntesis quirúrgica.

Fracturas de la clavícula

Lesión frecuente, en especial en niños y jóvenes: caídas en bicicleta, motos y de desnivel o accidentes deportivos. Se localizan en la gran mayoría de los casos en la unión del tercio medio con lateral de la clavícula (Figura 6-42).

Diagnóstico y tratamiento. La lesión siempre es muy evidente: dolor, aumento de volumen, prominencia ósea y restricción de la movilidad del brazo.

- En niños y jóvenes: vendaje enyesado por 3 a 4 semanas, tipo velpeau o toracobraquial corto, permitiendo la flexo extensión libre del codo (se indica además cabestrillo para la mano). Este yeso, aunque más complejo en su confección permite mayor libertad de movimientos, evitando además la maceración axilar y del pliegue del codo que produce el velpeau.

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Figura 6-42. Fractura clavícula: deformidad marcada debido a las tracciones musculares, del esteraocleido mastoideo del fragmento medial y del deltoides del extremo lateral.

En pacientes de edad, sólo se indica cabestrillo y ejercicios activos precoces. El vendaje en 8, recomendado por numerosos autores, suele ser intolerable por la compresión axilar del plexo braquial y la rápida pérdida de su capacidad de inmovilizar. Las fracturas laterales pueden confundirse con una luxación acromioclavicular. Requieren de reducción quirúrgica y fijación.


TRAUMATISMOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Lesiones del pie

Fractura de metatarsianos:A) Fractura - avulsión de la base del quinto metarsiano: es la más frecuente.

Ocurre por torsión del tobillo en supinación, con contractura muscular refleja del peroneo lateral corto, que avulsiona la cola del quinto metatarsiano. Puede asociarse a esguince del ligamento lateral del tobillo (Figura 7-1).

Examen:- Dolor localizado en la base del quinto metatarsiano- Edema- Equimosis- Supinación dolorosa- Descartar esguince tobilloTratamiento:- Fractura no desplazada o con diastasis menor 3mm. Reposo 4 a 5 días.

Venda elástica, deambulación progresiva con descarga en dos bastones.- Fractura desplazada: inmovilización con yeso provisorio, reposo 4 a 5 días

y colocación de bota corta de marcha por 3 a 4 semanas. Ocasionalmente osteo- síntesis quirúrgica.

B) Fractura de diáfisis del quinto metatarsiano: ocurre por torsión violenta del antepié, con sensación de crujido, seguido de dolor, edema y equimosis.

Radiografía', rasgo oblicuo diafisiario del tercio distal con medio, del quinto metatarsiano.

Tratamiento: bota de reposo por 1 semana y luego bota de marcha por 3 semanas.

C) Fracturas múltiples de metatarsianos: siempre se acompañan de importante compromiso del tegumento externo, con gran aumento de volumen equimótico y mortificación de la piel; a menudo son expuestas (Figura 7-2).

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Figura 7-1. Fracturas metatarsianos:1. Avulsión cola del quinto.2. Diáfisis del quinto.3. Base cuello (metafisis distal).

Figura 7-2. Causas de fractura de metatarsianos. A. Aplastamiento por rueda de vehículo motorizado. B. Caída de objeto contundente.


Traumatismos de la extremidad inferior

Figura 7-3. Fracturas de marcha: radiografía al ingreso y con 4 semanas de evolución.

Tratamiento'.- Aseo quirúrgico.- Alineamiento y fijación con agujas K si es necesario.- Reposo con pie en alto.- Bota de reposo 2 a 3 semanas.- Bota de marcha con apoyo por 3 a 4 semanas.D) Fractura de marcha. También denominada de estrés, se localiza de forma

casi constante en el tercio distal del segundo rayo metatarsiano; por ser el más largo recibe mayor carga.

Diagnóstico:- Referencia de marcha prolongada no habitual o ejercicios físicos sin

preparación adecuada (carrera, montañismo, etc.) Metatarsalgia al finalizar esta actividad.

- Dolor a la palpación del metatarsiano.- Radiografía inicial: habitualmente negativa. Alrededor de las 3 semanas

en una placa de control, aparece una nubecilla que corresponde al callo óseo (Figura 7-3).

Tratamiento:- Vendaje elástico.- Marcha protegida con descarga en dos bastones por 2 a 3 semanas.- Bota corta de apoyo por 2 a 3 semanas, si el dolor es importante.

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Figura 7-4. Luxofractura de List-Franc.

Luxofractura tarsometatarsiana. La articulación tarso metatarsiana (T- Mtt), llamada List-Franc, tiene un papel preponderante en la marcha sobre terreno irregular, permitiendo la pronosupinación del pie. Su pronóstico es reservado por la rigidez dolorosa que pueda dejar.

A) Esguince: dolor mediotarsiano a la palpación y pronosupinación del pie. Discreto aumento de volumen.

Tratamiento:- Bota de yeso por 2 semanas, sin apoyo, ejercicio de ortejos.- Venda elástica. Marcha progresiva con descarga en dos bastones.- Plantillas de descarga si persiste el dolor.B) Luxofractura (Figura 7-4). Obedece a traumatismos de alta energía o a

flexión plantar violenta del metatarso (caída de caballo quedando pie trabado en el estribo, golpe de pie con apoyo muy distal). En los traumatismos de alta energía se asocia con frecuencia a lesiones del tegumento externo con exposición del plano óseo y compromiso vascular de la arteria pedia.

Tratamiento:- Aseo quirúrgico, reducción y estabilización con agujas K.

Fractura del medio tarso. Es poco frecuente; ocurre a nivel del escafoide por mecanismo directo. No diagnosticar como fractura un escafoides supernumerario, que suele ser sintomático por inflamación del tendón tibial posterior, en niños de 8 a 14 años, a consecuencia de ejercicios físicos violentos (Figura 7-5).

Tratamiento:- Venda elástica y marcha con descarga por 3 semanas.- Bota de yeso de marcha por 3 semanas en los casos más dolorosos.



Figura 7-5. Fractura escafoides: rasgo irregular. Escafoides supernumerario: interlínea neta y bordes romos. Lado asintomático igual aspecto radiológico.

Fractura del calcáneo. Es la más frecuente del tarso. Se produce en caídas de altura o desnivel, con carga axial. Con frecuencia se asocia con otras fracturas, en especial columna, pelvis y cadera. Son de pronóstico funcional reservado debido a la disfunción dolorosa, secundaria a incongruencia subtalar y al acortamiento, ensanchamiento y varo del retropié.

Diagnóstico. Debe precisarse al máximo con radiografías (en proyecciones clásicas apical - lateral y axial) y tomografía axial computarizada.

Figura 7-6. Fractura del calcáneo: a) no desplazadas: tratamiento ortopédico, b) desplazadas con hundimiento articular: osteosíntesis quirúrgica.

a)

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Tratamiento (Figura 7-6):- Ortopédico sin reducción: en casos con mínimo desplazamiento o sin él

(sean de tipo extra o intraarticular). Inmovilización de reposo por 6 a 7 días, bota moldeada sin taco por 2 semanas, vendaje elástico y descarga en dos bastones por 2 meses, autorizando el apoyo según tolerancia.

- Quirúrgico: fracturas desplazadas con incongruencia subtalar, sin exceso de conminución y con piel en buenas condiciones. Osteosíntesis con tomillos y placas. Eventual relleno con injertos óseos. No se autoriza el apoyo hasta el tercer mes.

Las fracturas retroarticulares desplazadas o conminutas tratadas quirúrgica u ortopédicamente, pueden derivar a una artrosis dolorosa contracta, que requiere finalmente de una artrodesis.

Fracturas del astrágalo. El astrálago está cubierto en el 60% de su superficie por cartílago articular, siendo su vascularización de caracter terminal en su parte anterior. Las fracturas desplazadas del cuello del astrágalo pueden interrumpir la circulación ósea, llevando a la necrosis avascular y artrosis del tobillo. Son una emergencia quirúrgica: reducción inmediata y fijación con tomillos.

Fracturas del cuello astrágalo: ocurren por accidentes de alta energía (pasajeros vehículo, caídas de altura), con movimiento forzado de extensión del pie. Pueden ser: no desplazada, desplazada con disrupción subastragalina, tibio astragalina o combinada de las anteriores con la astrágalo escafoidea. En estas dos últimas la necrosis avascular del fragmento anterior es casi constante.

Tratamiento: (Figura 7-7).

Figura 7-7. Tratamiento luxofractura del astrágalo, por osteosíntesis quirúrgica.

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LESIONES DE LA PANTORRILLA Y TENDON DE AQU1LES

Se producen por contractura disarmónica del músculo, durante ejercicios deportivos o al emprender una carrera no habitual (alcanzar un bus, escapar de un peligro). Según las condiciones musculares y tendinosas del individuo y la violencia de la acción, podrá ocurrir desde un desgarro gemelar a una ruptura completa del tendón de Aquiles.

Desgarro muscular. Habitualmente del gemelo medial; si el dolor es en línea media sospechar tromboflebitis.

Tratamiento:- Leve: venda elástica, levantar 1 cm talón (talonera o tapilla) por 4 a 5

semanas.- Moderado a grave: bota de yeso con ligero equino por 4 semanas.Ruptura del tendón de Aquiles. Siempre es completa. El paciente refiere

un chasquido violento y dolor de la pierna al momento de emprender un pique; tiene la sensación de haber recibido una pedrada.

Diagnóstico:- Incapacidad de marcha en puntas de pie.- Depresión del relieve del tendón a 4 - 5 cm de su inserción en el calcáneo.- Edema y equimosis, habitualmente importantes.- En decúbito ventral la compresión manual del tríceps sural no produce una

flexión plantar del pie.Tratamiento'.- Se prefiere tratamiento ortopédico con bota larga en equino y semiflexión

rodilla por 3 semanas, seguido de otras 3 semanas con bota corta en equino sin taco y tres semanas más con taco de marcha (Figura 7-8).

- La reparación quirúrgica mediante plastía con plantar delgado, está indicada en deportistas activos.

LESIONES DEL TOBILLO

Representan la lesión traumática más frecuente de todo el sistema ostearticular (Figura 7-9) afectando al complejo ligamentoso lateral en un 90% de los casos. La mayor parte son esguinces leves o medianos, que pueden ser tratados de forma simple.

Esguince del tobillo:Clasificación (Figura 3-5):- Grado I : distensión ligamentosa- Grado II : ruptura ligamentosa parcial.- Grado III : disrupción cápsulo-ligamentosa

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Figura 7-8. Tratamiento ortopédico de la ruptura del tendón de Aquiles.



Figura 7-9. Anatomía ligamentosa. 1. Ligamento tibioperoneo anterior. 2. Ligamento tibioperoneo posterior. 3. Ligamento deltoideo o medial. 4. Ligamento lateral con sus 3 fascículos: a) peroneo astragalino anterior; b) peroneo calcáneo; c) peroneo astragalino postenor.

Mecanismo. Torsión violenta del tobillo, 9 de cada 10 veces con inversión del pie afectando al ligamento lateral. La energía involucrada va aumentando según ocurra a paso normal, rápido o de carrera (Figura 7-10).

Clínica. Investigar mecanismo exacto del accidente. La sensación de chasquido. dolor violento, rápido aumento de volumen y equimosis, indican una ruptura ligamentosa. La torcedura con dolor menos intenso, continuación de la marcha y aumento de volumen tardío indican distensión ligamentosa. Descartar fracturas asociadas en especial cola quinto metatarsiano.

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Figura 7-10. Mecanismos de lesión: inversión y eversión.

Palpar sistemáticamente buscando localizar dolor y edema en:- maleólo medial y lateral- ligamento tibioperoneo anterior y posterior- ligamento medial (deltoídeo)- ligamento lateral en sus tres fascículos.Buscar bostezo patológico y peloteo astragalino.Solicitar radiografías de tobillo para descartar diástasis tibio peronea o frac

turas (Figura 7-11).Tratamiento'.A) Distensión ligamentosa: dolor localizado, sin edema ni equimosis. Se

indica reposo relativo, calor local, AINEs y vendaje elástico por 7 días.B) Ruptura ligamentosa parcial: dolor localizado uni o bilateral. Edema

moderado en relación al ligamento comprometido. Equimosis que aumenta en los días siguientes. Yeso por 2 a 3 semanas. Vendaje elástico y calor local. AINEs según dolor.

C) Ruptura ligamentosa completa: mecanismo violento con dolor intenso, sensación de chasquido, impotencia funcional inmediata, equimosis extensa y gran aumento de volumen dentro de las primeras horas. Valva de reposo y solicitud de radiografías dinámicas para decidir reparación quirúrgica (Figura 7-

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Figura 7-11. Radiografía de rutina en lesiones 1 y II para descartar: diástasis por ruptura de ligamento tibioperoneo o fractura cola quinto metatarsiano.

Figura 7-12. Medición del bostezo articular (con anestesia): 10° mayor que lado sano.

Luxofracturas del tobillo

Clasificación. Se basa en la ubicación de la fractura del peroné y la subsecuente lesión de la sindesmosis tibioperonea (Weber).

La lesión del peroné tiene una relación directa con el estado de la sindesmosis, independiente de que exista una lesión medial, sea fractura o ruptura del ligamento deltoideo. Como se observa en el esquema la sindesmosis está indemne en los tipos A y B y rota en el tipo C (Figura 7-13).

Tratamiento. Las fracturas tipo A y B con mínimo desplazamiento, en especial sobre los 65 años, pueden ser tratadas ortopédicamente. Indicar ejercicios activos, calor local y AINEs en caso de dolor permanente.

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a b

Figura 7-13. Luxofractura del tobillo. Tipo A, B, C. a) infra; b) trans; c) suprasindesmosis tibioperonea.

Las luxofracturas desplazadas en pacientes activos se tratan quirúrgicamente, para reparar la lesión cápsulo ligamentosa y fracturas asociadas de maléolo medial, lateral o posterior. Siempre deben ser reducidas en la Unidad de Emergencia, colocando bota acolchada de reposo. Indicaciones de pie en alto y hospitalización para su resolución quirúrgica.

Complicaciones (Figura 7-14):- Pseudoartrosis maléolo tibial.- Consolidación viciosa.- Artrosis tibio astragalina.- Rigidez tobillo, dolor-edema.- Inestabilidad tobillo, esguinces a repetición.

Figura 7-14. Complicaciones posibles en luxofracturas de tobillo: a) Pseudoartrosis maléolo tibial, b) Artrosis tibioastragalina. c) Inestabilidad tobillo, esguinces a repetición.



LESIONES DE LA PIERNA

Fracturas de la pierna

Las fracturas de la pierna son las más frecuentes de un hueso largo. Representan un desafío terapéutico complejo, con frecuencia controversial. La ausencia de inserciones musculares en la cara anteromedial de la tibia, determinan una menor vascularización, siendo comunes los retardos de consolidación. Adicionalmente es el segmento en que más frecuentemente el foco de fractura queda expuesto, en comunicación con el exterior. Constituye una emergencia terapéutica que requiere de un riguroso aseo quirúrgico. Se prefiere el tratamiento ortopédico, cuyos resultados han mejorado significativamente con la técnica funcional. Las lesiones inestables requieren de tratamiento quirúrgico.

Clasificación:- Fractura de tibia y peroné- Fractura aislada de tibia.

Fractura tibia y peroné (Figura 7-15):A) Oblicuas: causadas por fuerza lateral y rotación.B) Transversas: causadas por fuerza lateral.C) Espiroideas: causadas por rotación.D) Conminutas: causadas por golpe directo.Principios diagnóstico-terapéuticos:1. Evaluación inicial del estado neurovascular:- Consignar pulsos distales, sospechando lesión vascular.

Figura 7-15. Fractura de tibia y peroné: Tipo de fractura y mecanismo lesional: a) oblicuas, fuerza lateral y rotación; b) transversas, fuerza lateral; c) espiroideas, rotación; d) conminutas, golpe directo.

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Figura 7-16. Conducta de urgencia: hospitalizar 24 horas para observación permanente. Bota larga abierta bien almohadillada si hay mucho edema.

- Consignar motilidad activa distal, sospechando lesión neurológica.- Verificar tensión compartamental y dolor a la movilización pasiva de los

dedos del pie.- Conducta de urgencia: Hospitalizar 24 horas para observación permanen

te. Colocar bota larga abierta, bien almohadillada si hay mucho edema, pie en alto y calzas catre. Administrar analgésicos (Figura 7-16).

2. Tratamiento definitivo: dependerá del tipo de fractura, estable o inestable; exposición ósea y eventuales complicaciones neurovasculares que hayan ocurrido. Deberá optarse por tratamiento ortopédico o quirúrgico.

- Tratamiento ortopédico: de preferencia está indicado en lesiones de patrón estable, cerradas, sin acortamiento importante. Se debe estimular la función precoz, tanto de ejercicios musculares como carga axial. Bien realizado, en especial controlando que no se afloje una vez fundido el edema, tiene un alto porcentaje de consolidación. Está contraindicado en pacientes politraumatizados o en fracturas de patrón inestable (en especial cabalgadas de rasgo transversal u oblicuos cortos) o espiroideas del tercio distal de la pierna.

- Debe preferirse su resolución quirúrgica en caso de fracturas asociadas de fémur, “rodilla flotante” o del tobillo o pie.

- Las dificultades mayores del tratamiento enyesado son el control de las rotaciones y angulaciones del foco fractura, sin que el pie quede en equino.

Método de tratamiento funcional (Figura 7-17):Ia Fase: ingreso:- Paciente sentado, rodilla flexionada en 90“ y bolsa de arena bajo la rodilla.- Bota cruro-pédica colocada en tres tiempos: pie, tobillo-pierna y muslo.

Reposo en cama por 6-7 días con ejercicios activos inmediatos: cadera, cuádriceps y ortejos.



Figura 7-17. Tratamiento funcional de la fractura de pierna. Secuencia aparatos enyesados.

2a Fase: alrededor de las tres semanas:- Yeso cruro-pédico ceñido en tres tiempos, con taco de marcha.- Descarga en bastones, con apoyo progresivo.- Ejercicios activos enérgicos, insistiendo en la importancia fundamental

que tiene la actividad muscular en la consolidación ósea.3J Fase: sexta semana:- Bota 'romana con taco colocada en tres tiempos, bien ceñida y moldea

da.- Ejercicios activos de rodilla, fortalecimiento cuádriceps.- De acuerdo a los signos clínicos de consolidación, verificados en los

cambios de yeso de la 2da y 3era fase, se decide el retiro de la inmovilización alrededor de la 10ma semana, tomando radiografía de control.

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a) b) c)

Figura 7-18. Fractura aislada de tibia. Tipo de fractura y mecanismo lesional: a) oblicuas (fuerza lateral y rotación); b) transversas (fuerza lateral); c) conminutas (golpe directo).

Según el tipo de fractura y la evolución clínica del foco en la tercera fase se puede pasar directamente a una polaina de plástico con cierre de velero.

Complicaciones de la consolidación ósea:- Retardo; se puede establecer con bastante certeza en el cambio de yeso de

la tercera semana. Si el foco tiene poca movilidad y no hay crujido óseo, es casi seguro que evolucionará hacia la consolidación.

- Ejes: mientras más distal es la fractura, más dificultades existen para obtener ejes anatómicos, sin que nos quede el tobillo en equino. Esencial es la radiografía en placa grande tomada después de colocar el primer yeso cruro- pédico, para optar por una yesotomía o recambio completo.

Fractura aislada de tibia. Clínicamente hay menos movilidad anormal del foco y desviación de ejes. Característicamente la tibia tiende al varo por la tracción de la membrana interósea y en ocasiones al retardo de consolidación por falta de estímulo de carga axial determinado por la indemnidad del peroné (Figura 7-18).

Tratamiento. Idem a fractura de tibia y peroné no desplazada o poco desplazada, intentando valgizar al máximo la pierna.

Fracturas aisladas del peroné. Ocurren habitualmente por golpe directo. Las fracturas de rasgo oblicuo o espiroideo, deben hacer sospechar lesión del tobillo de tipo C. Se tratan con venda elástica por 1 a 2 semanas o con bota corta yeso de apoyo por 2 a 3 semanas si el dolor es importante.



Complicaciones de las fracturas de tibia y peroné. Osteomielitis secundaria a fractura expuesta, síndrome compartamental, retardo de consolidación, consolidación viciosa, acortamiento, rigidez de tobillo y pie.

Tratamiento quirúrgico. Está indicado en fracturas expuestas o cerradas con mortificación extensa de partes blandas, compromiso vascular en vaso mayor, fracturas inestables y en politraumatizados. La osteosíntesis puede efectuarse por fijación externa, clavo endomedular, tomillos o placas de compresión.

Lesiones traumáticas de la rodilla

Clasificación

Lesiones ligamentosas de la rodilla. Según el mecanismo traumático y la energía absorbida, podrán ser aisladas o combinadas con otros ligamentos y/o con meniscos. Las lesiones por atropellos son graves, múltiples y muchas veces bilaterales. Se efectuará estudio radiológico simple en todos los casos, complementado según necesidad con proyecciones especiales o estudio dinámico.

A) Esguince leve (Grado I) (Figura 7-19). Inmediatamente de ocurrida la distensión del ligamento no hay molestias importantes. Sin embargo, algunas horas más tarde al “enfriarse” la rodilla, el dolor es intenso con contractura antiálgica en semiflexión. Hay dolor a la palpación sobre el ligamento comprometido, sin empastamiento. La maniobra de bostezo es negativa, pero dolorosa. No hay hemartrosis.

Tratamiento. Rodillera por 2 a 3 semanas, ejercicios de cadera y tobillo, isométricos de cuádriceps. Calor local y venda elástica por 1 a 2 semanas.

Figura 7-19. Esguince grado I: distensión ligamento.

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Figura 7-20. Esguince grado II: ruptura parcial ligamento medial.

B) Esguince mediano (Grado II) (Figura 7-20). Dolor importante del ligamento comprometido, con derrame articular y/o hemartrosis. Flexoextensión dolorosa. Empastamiento a nivel del ligamento comprometido con signo de la fóvea positivo. Bostezo insinuado en el lado sintomático.

Tratamiento. Rodillera por 4 a 6 semanas. Ejercicios activos de cuádriceps desde el día siguiente (isométricos). Marcha con descarga a la semana. Retirada la inmovilización, aplicar calor local profundo y ejercicios progresivos. Si persiste dolor localizado luego de tres semanas puede practicarse infiltración anestésica corticoidal.

Figura 7-21. Esguince grado III: ruptura total ligamentos medial y cruzado anterior.



C) Ruptura ligamentosa completa (Grado III) (Figura 7-21). Dolor intenso con sensación de chasquido al momento del accidente, disminuyendo de forma importante en las horas siguientes. Muchos llegan caminando a la consulta. Empastamiento equimótico local de la cara medial o lateral: signo de la fóvea positivo. Dolor menos que moderado a la palpación. Bostezo articular evidente. Sospechar lesiones asociadas de menisco y otros ligamentos.

Tratamiento. Rodillera provisoria. Cirugía reparadora precoz si hay avulsión de la inserción ósea.

Lesiones más frecuentes:A) Esguinces mediales: alta frecuencia, en especial entre esquiadores. Co

rresponden en su inmensa mayoría a distensiones y rupturas parciales susceptibles de tratamiento ortopédico.

B) Ruptura del ligamento cruzado anterior: ocurre principalmente en varones que efectúan actividades deportivas con o sin contacto. Mecanismo habitual por desaceleración brusca en flexión de rodilla, con chasquido audible. Hemartrosis a tensión algunas horas más tarde, con radiografías normales. Al combinarse momentos en valgo y/o rotación externa, en traumatismos de mayor energía, pueden asociarse rupturas meniscales y de otros ligamentos.

Dependiendo el tipo de lesión, las combinaciones asociadas y la edad, se planteará un tratamiento ortopédico o quirúrgico.

Lesiones meniscales (Figuras 7-22 y 7-23). Pueden ser de origen traumático o degenerativo. Las lesiones traumáticas ocurren en pacientes jóvenes, menores de 35 años, por accidentes deportivos, pudiendo asociarse con rupturas del ligamento cruzado anterior. En los adolescentes debe pensarse en la posibilidad de menisco discoideo si las molestias son bilaterales. Si hay aumento de volumen en interlínea lateral, puede corresponder a quiste meniscal originado en una rotura de su tercio medio.

Figura 7-22. Anatomía de la rodilla: a) ligamento de Hum- phry: bt ligamento de Wris- berg: o ligamento cruzado postenor: di ligamento cruzado anterior: e) ligamento transverso: f) ligamento menisco lateral: g) cápsula: h) zona vascular parameniscal; i) zona fibrosa: j) ligamento poplíteo; k) ligamento lateral colateral; 11 zona cartílago avascular.

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a b e

Figura 7-23. Lesiones meniscales: a) desgarro en asa de balde; b) desgarro del cuerno anterior; c) ruptura del cuerno anterior.

Las lesiones degenerativas aparecen en los adultos o adultos mayores y se relacionan con la afección degenerativa articular de las rodillas. Las rupturas van ocurriendo de forma progresiva.

Diagnóstico. Disfunción dolorosa de rodilla en relación con un evento traumático (rotación con pie fijo en el suelo) o sin causa aparente si se trata de personas mayores.

La presentación clínica puede adoptar dos formas:- Dolor agudo con bloqueo de la flexo-extensión que puede ser irreductible

o bien ceder luego de algunas horas, recuperándose la función articular hasta que ocurra un nuevo episodio.

- Sinovitis sintomática recurrente, con sensación de craqueo interno o resalte articular en el arco del movimiento. El derrame se relaciona con mayor actividad física y desaparece con el reposo y tratamiento.

El menisco medial se lesiona con mayor frecuencia, debido a su firme fijación con el ligamento colateral que le impide escapar del pinzamiento traumático. Si la violencia es mayor el ligamento se rompe junto con el menisco; si además se compromete el cruzado anterior se denomina tríada “maldita” por su pronóstico de recuperación reservado (Figura 7-24).

En el examen y dependiendo del momento de la evolución se podrá encontrar marcha claudicante por imposibilidad de extensión completa, derrame articular, dolor marcado en los rangos extremos (extensión y flexión ), dolor a la compresión del lado sintomático y al palpar interlínea. Imposibilidad de encuclillarse. Plano óseo y ligamentoso indoloros.

En el estudio radiológico no se observa lesión ósea ni cuerpos libres intraarticulares.

El diagnóstico diferencial debe plantearse:- Con lesiones cápsulo ligamentosas antero-mediales. En general éstas pre

sentan un derrame articular casi inmediato (en ruptura del menisco se produce luego de 24 o más horas). La punción articular da hemartrosis y el signo del bostezo o cajón es positivo.



Figura 7-24. Ruptura del menisco asociada a lesión ligamentosa (triada maldita).

- Con disfunción patelofemoral: sensación de chasquido, fallos y eventuales bloqueos de la rodilla. Si existe condromalacia, el síntoma de la “butaca” (intolerancia de mantener rodilla flectada estando sentada), es bastante constante.

- Con osteocondritis cóndilo medial, con o sin cuerpo libre: “laucha intraarticular”.

Tratamiento. En el primer episodio:- Desbloquear rodilla, si es necesario con dimecaína 5cm3 al 2% intraarti-

cular.- Vendaje almohadillado elástico.- A los 3 o 4 días, si no hay bloqueo, colocar férula articulada por 2 semanas,

indicando ejercicios isométricos del cuádriceps.- Si se mantiene bloqueo mecánico o se producen episodios repetidos, la

resolución será quirúrgica.

Lesiones del mecanismo extensor (Figura 7-25). El cuádriceps es el músculo más voluminoso y fuerte de la economía. Se inserta en la rótula y alerones firmemente, el tendón rotuliano continúa este aparato extensor insertándose en el tubérculo tibial.

Diagnóstico. Impotencia funcional dolorosa de la rodilla, en relación con un movimiento brusco y extemporáneo del cuádriceps (evitar caída, forzar flexión).

Al examen hay imposibilidad de elevar contra la gravedad la pierna extendida. asociada a empastamiento local y hemartrosis. Ligamentos colaterales estables.

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Figura 7-26. Nivel de lesión. A: Jóvenes. B: Adultos mayores.

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El tipo de lesión está relacionado con la edad del paciente: ruptura del tendón rotuliano en jóvenes y del tendón cuadricipital en los adultos mayores (Figura7-26).

Tratamiento. Aspirar hemartrosis.- Rodillera por 3 a 6 semanas, con apoyo progresivo desde la 2da semana.- Ejercicios de cuádriceps desde la primera semana.- Si la ruptura ligamentosa es completa se repara quirúrgicamente.

Luxación de la rodilla. Lesión de pronóstico vital y funcional grave de la extremidad, que ocurre por traumatismos de alta energía. Es necesario hospitalizar de urgencia. Observar posible lesión de la arteria poplítea, que es la complicación más frecuente y seria de la luxación traumática de la rodilla. El nervio ciático poplíteo externo con frecuencia está comprometido.

Tratamiento. Conducta de emergencia:- Constatar pulsos comparativos y función neurológica distal- Efectuar radiografía inmediata. Anestesia raquídea. Reducción.- Inmovilización en férula de Braun o yeso, según la estabilidad de la lesión.- Observación estricta del pulso pedio cada 30 minutos, durante las prime

ras horas.La arteria poplítea es vulnerable debido a que está fija en dos puntos: al anillo

del tercer abductor en el muslo y al anillo del soleo en la pierna.

Fracturas de rótula. La rótula puede ser considerada un hueso sesamoideo, incorporado dentro del mecanismo extensor de la rodilla.

Mecanismo de lesión directo (Figura 7-27). Caída sobre rodilla o golpe sobre rodilla semiflectada (pasajero vehículo). No hay ruptura de alerones (no hay diastasis significativa de fragmentos).

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Figura 7-28. Mecanismo de lesión indirecto: fractura por tracción de la rótula y rotura bilateral de los alerones con pérdida completa de la extensión.

Mecanismo de lesión indirecto (Figura 7-28). Contractura muscular extemporánea violenta: fractura asociada con desgarro extenso de los alerones del mecanismo extensor.

Tratamiento ortopédico. Se aplica en lesiones por mecanismo directo con escasa separación de fragmentos (tanto fractura de rasgo único o conminuta). Se efectúa aspiración de hemartrosis; inmovilización provisoria por 4 a 5 días; rodillera por 3 a 4 semanas; ejercicios isométricos progresivos del cuádriceps; deambulación autorizando carga según tolerancia.

Figura 7-29. Inmovilización: cirugía mediata para osteosíntesis y reparación alerones.



Figura 7-30. Patela bipartita versus rasgo de fractura.

Tratamiento quirúrgico (Figura 7-29). En todos los casos indirectos con interrupción del mecanismo extensor. En la gran mayoría de los casos es posible obtener una osteosíntesis y reconstrucción de alerones adecuados, incluso en casos conminutos. La patelectomía tiene indicación excepcional. Inmovilización. Cirugía mediata (dentro de 48 h) con osteosíntesis compresiva con cerclajes, tomillos y sutura capsular y alerones cuidadosa. Vendaje circular oclusivo. Levantada con descarga en dos bastones al 4t0 o 5’° día.

Diagnóstico diferencial. La patela bipartita puede confundirse con una fractura al tomar radiografías por una contusión sobre la rodilla. Se diferencia por su ubicación invariable anterolateral, con una separación bien delimitada de aspecto cortical y ángulos romos (Figura 7-30).

Otras lesiones de la rótula:- Luxación traumática aguda: el desplazamiento es lateral por ruptura del

aparato extensorpor medial. Con gran frecuencia ocurre la reducción espontánea, siendo inadvertida la gravedad de la lesión. Otras veces queda encastillada contra el cóndilo femoral. Deben reducirse de urgencia y luego decidir reparación cápsulo ligamentosa.

- Luxación recidivante: el episodio primario de luxación puede o no ser referido por el paciente, los episodios posteriores se presentan como fallos violentos con dolor intenso. Su reducción ocurre de forma espontánea o por automaniobras. El tratamiento es quirúrgico.

- Condromalacia rotuliana: ocurre por hiper o hipo presión sobre el cartílago articular, sea por causa degenerativa, por desaxaciones rotacionales o coronales (genu vamm o valgus) o postraumáticas. Predomina con mucho en mujeres adolescentes, con aumento de las molestias dolorosas al permanecer sentadas (signo de la butaca), subir y bajar escaleras y luego de actividad física deportiva.

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Figura 7-31. Fractura del extremo distal del fémur: supracondíleas; unicondíleas; bicondíleas en Y; conminutas.

Fracturas del extremo distal del fémur. Ocurren por mecanismos de alta energía en pacientes jóvenes atropellos y caídas de altura. En la tercera edad basta una caída de desnivel. Las fracturas “tipo” son las supracondíleas, unicondíleas, bicondíleas en Y y conminutas (Figura 7-31).

Tratamiento. Hospitalizar:- Descartar lesión vascular arterial: consignar pulsos distales.- Descartar lesión neurológica: consignar movilidad y fuerza tobillo y pie.- El tratamiento es generalmente quirúrgico, para osteosíntesis estable y

movilización activa precoz de la rodilla (Figura 7-32). Las dificultades surgen de la osteopenia y/o conminución del hueso.

Figura 7-32. Osteosíntesis unicondilar con tomillo o bicondilar con clavo placa.



Figura 7-33. Fracturas tipo del extremo proximal de la tibia, a) Flundimiento parcial: tratamiento ortopédico; b) fractura longitudinal con diástasis: osteosíntesis con visión artroscópica; c) fractura conminuta: reconstrucción con clavo placa.

Fracturas del extremo proximal de la tibia (Figura 7-33). Son por definición intraarticulares, ocurren por fuerzas axiales en valgo o varo. El cóndilo, a manera de cuña, fractura el platillo. La gran mayoría afecta el lado lateral por la predominancia de las fuerzas en valgo, el ligamento medial soporta la distensión, fallando el hueso.

Tratamiento ortopédico. Evacuación de hemartrosis inyectando dimecaína intraarticular (5cm3 al 2%), inmovilización provisoria por 1 semana, férula articulada, descarga con 2 bastones, movilidad activa precoz según tolerancia, apoyo a los 2-3 meses.

Tratamiento quirúrgico. Según la conminución y osteopenia se decide osteosintesis o tracción dinámica balanceada. Si el paciente debe ser trasladado es conveniente evacuar la hemartrosis, colocar un vendaje circular almohadillado de algodón y sobre él unas vueltas de yeso.

Complicaciones de las lesiones de la rodilla. Cualquiera de las lesiones traumáticas de la rodilla puede provocar complicaciones inmediatas, mediatas o tardías, dejando secuelas funcionales de magnitud variable:

Complicaciones inmediatas:- Ruptura o trombosis arteria poplítea: exploración inmediata y reparación

por injerto venoso (Figura 7-34).- Contusión o elongación nervio CPE: férula antiequino. Electroestimu-

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Figura 7-34. Complicaciones de rodilla: ruptura o trombosis de arteria poplítea.

Figura 7-35. Contusión o elongación del nervio ciático poplíteo externo.

lación. Electrodiagnóstico. Reparación microquirúrgica si no hay evidencias recuperación a las 6-8 semanas (Figura 7-35).

Complicaciones mediatas. Se derivan de la inmovilización: atrofia muscular y rigidez articular. Deben prevenirse con ejercicios isométricos precoces y enérgicos desde el día siguiente de la lesión.

Complicaciones tardías. Derrame articular recurrente por atrofia cuádriceps, condromalacia rotuliana, inestabilidad crónica y artrosis postraumática.



Fracturas de la diáfísis femoral

Potencialmente graves por la energía traumática involucrada y las posibles complicaciones de carácter sistémico: embolismo graso con distrés respiratorio. Representan un importante factor de hipovolemia (3 a 4 unidades de pérdida de volumen en las primeras 24 h) que adquiere gran relevancia en politraumatizados con otras lesiones viscerales o esqueléticas.

Deben ser estabilizadas quirúrgicamente en cuanto sea posible, en especial si hay un TEC grave asociado u otras alteraciones de la conciencia. La estabilización precoz disminuye significativamente las complicaciones respiratorias o venosas profundas al permitir la rápida movilización y levantada del paciente.

La edad determina características muy particulares de la lesión ósea que deben ser consideradas en el enfoque terapéutico.

A) Fracturas en los niños: consolidan rápidamente. El fémur reacciona con sobrecrecimiento de longitud. Las angulaciones residuales suelen remodelarse; no así las rotacionales, por lo que deben ser cuidadosamente controladas. El tratamiento entre 11 años y hasta el cierre de la placa de crecimiento es controversial. Pueden emplearse tracción y yeso, enclavijado flexible intramedular o fijadores externos.

- Fractura de fémur en menores de 6 años: tracción de partes blandas al cénit 4 a 7 días y luego yeso pelvipedio hasta obtener consolidación (Figura 7- 36).

- Fractura de fémur en niños de 6 a 10 años: tracción de partes blandas y esqueléticas en férula Braun 1 a 3 semanas y pasar a pelvipedio. Si la fractura es estable se puede tratar con yeso inmediato (Figura 7-37).

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Figura 7-37. Fractura de fémur de niño de 6 a 10 años.

B) Fracturas en la 4ta edad: en las etapas más avanzadas de la osteoporosis senil, el marcado adelgazamiento de las corticales hace que ocurra falla de la diáfisis por torsión, con rasgos espiroideos largos. Cirugía precoz para osteosíntesis con tomillos de compresión y placa de neutralización y readaptación funcional global rápida.

C) Fracturas en jóvenes y adultos: pueden ser unifocales de rasgos simples o complejas (conminutas, segmentarias o asociadas ipsilaterales de cadera o tibia).

Tratamiento:- Rescate y primera atención: verificar ABC y posible lesión espinal. Mo

vilización traccionando en su eje la extremidad. Inmovilización con férula inflable u otra o en su defecto fijándola contra la extremidad indemne. Ocluir heridas y vendarlas. Vía venosa gruesa e infusión rápida de soluciones cristaloides, idealmente.

- Ingreso al hospital: evaluación ABC y estabilización hemodinámica. Descartar lesiones toracoabdominales y cráneo encefálicas, consignar pulsos distales. Si no hay otras lesiones viscerales o indicación quirúrgica por exposición ósea, se coloca transfixión esquelética para tracción continua sobre férula de Braun.

- Tratamiento quirúrgico de la fractura de fémur. Tercio medio: enclavijamiento intramedular a cielo cerrado; tercio medio distal o proximal o multifragmentaria: clavo intramedular bloqueado; fracturas metafisarias proximales o distales: osteosíntesis clavo-placa (Figura 7-38).

La inmovilización mediante fijadores externos está indicada en caso de fracturas abiertas tipo III B o quemaduras de la región. Permiten el tratamiento de las partes blandas, movilizando las articulaciones vecinas.

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Figura 7-38. Tratamiento quirúrgico de fractura de fémur: a) tercio medio enclavijamiento a cielo cerrado; b) tercio medio distal o proximal o multifragmentaria: clavo bloqueado; c) fractura metafisaria proximales o distales: osteosíntesis clavo-placa.

LESIONES DE LA CADERA

Fractura de la cadera

Es la lesión de mayor frecuencia en pacientes de la tercera y cuarta edad.

Fracturas menores. Ocurren por avulsión ósea de los trocánteres o golpe directo lateral sobre cadera. Se tratan con reposo relativo; levantada precoz con descarga con bastones y ejercicios musculares progresivos.

Fracturas del cuello del fémur. Muy rara en los niños (la placa de crecimiento cierra a los 16 años). Infrecuente en jóvenes y adultos, salvo como consecuencia de traumatismos de alta energia. Muy frecuentes sobre los 65 años por caídas a nivel, debido a la pérdida ósea (cortical y trabecular) por envejecimiento. En los casos de osteoporosis extrema la fractura puede ocurrir por fatiga, cayendo la persona al suelo a consecuencia de ésta.

Salvo algunas fracturas impactadas -muy infrecuentes- son todas ellas de resolución quirúrgica.

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Manual de Ortopedia y Traumatologí;

Figura 7-39. Fractura de cuello de fémur, complicada con necrosis vascular.

Su mal pronóstico se deriva de la circulación terminal de la epífisis femoral, que se interrumpe por el desplazamiento de los cabos fractúranos, por lo cual más de la mitad de los casos presenta necrosis avascular y/o falta de consolidación (Figura 7-39).

Diagnóstico. Sospecha sistemática en todo anciano que presente dolor e impotencia funcional, aun cuando aparentemente no se haya caído.

En las fracturas impactadas puede haber sólo dolor inguinal, con deambulación conservada.

La extremidad se observa con discreta rotación externa y muy dolorosa al movilizar.

El estudio radiológico contempla placa de pelvis anteroposterior y la cadera lesionada en dos planos.

Clasificación. Está basada en la localización de la fractura, la orientación de los rasgos y la separación de los cabos de fractura (Figuras 7-40, 7-41, 7-42).

Tratamiento. Es quirúrgico en todos los pacientes. El momento de la intervención y la técnica a emplear dependen de la edad paciente, desplazamiento de la fractura y existencia de lesiones previas de la cadera (artritis reumatoidea y muy rara vez artrosis).

Los ancianos postrados previos, por grave compromiso psicoorgánico no deben operarse. Los aún activos, independiente de la edad, deben intervenirse en las horas siguientes para evitar las complicaciones y deterioro del reposo en cama.

Técnica de osteosíntesis:- Fracturas no desplazadas -cualquier edad- osteosíntesis con tomillos

asegurando buena presa en el núcleo duro, para comprimir foco estabilizándolo (Figura 7-43). Flay riesgos de un 10-15% de redesplazamientos o de necrosis avascular.

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c) basicervical.

Figura 7-41. Orientación del rasgo: horizontal (menor de 30°); oblicuo (30 y 50°); y vertical (mayor de 70°). En los horizontales las fuerzas a nivel del foco son de compresión, favoreciendo la consolidación. En los segundos, las fuerzas cizallantes tienden a retardar la consolidación y al desplazamiento.

Figura 7-42. Desplazamiento: impactada y desplazada.

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Figura 7-43. Técnica de osteosíntesis en fracturas no desplazadas.

- Fracturas desplazadas enjóvenes y adultos hasta los 65 años, o incluso 75 años si tienen actividad física demandante, deben intervenirse de urgencia para osteosíntesis compresiva con tomillos. La reducción anatómica y adecuada compresión del foco de fractura son fundamentales para obtener la consolidación. La necrosis ósea avascular ocurre en porcentaje significativo.

- Fracturas desplazadas en pacientes sobre 65 años, poco activos, con afecciones generales neurológicas y/o cardiovasculares y respiratorias crónicas, está indicada una artroplastía parcial, que al suprimir la fractura permite la readaptación funcional con carga de peso sobre la extremidad, de inmediato (Figura7-44).

- En casos excepcionales hay indicación primaria de reemplazo protésico total de la cadera (artritis o artrosis previa).

Figura 7-44. Fracturas desplazadas en pacientes sobre 65 años.

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Figura 7-45. Comportamiento de la fractura trocantereana: tendencia a la coxa vara.

Fracturas trocantereanas

Muy frecuentes sobre los 70 años por caídas a nivel debido a la osteopenia. Usualmente conminutas e inestables. En jóvenes y adultos ocurren en accidentes de mayor energía. A diferencia de las fracturas del cuello de fémur, la consolidación es rápida, gracias a la buena irrigación de la zona. En cambio, es difícil mantener su reducción por las tracciones musculares, consolidando con importante acortamiento por coxavara (Figura 7-45).

Diagnóstico. Sospecha sistemática en todo dolor alrededor de la cadera en pacientes sobre 70 años. Hay rotación externa marcada y acortamiento evidente de la extremidad. Incapacidad absoluta de marcha. Dolor espontáneo y a la palpación y según tiempo transcurrido equimosis en la zona del trocánter mayor.

Estudio radiológico anteroposterior de pelvis y anteposterior y lateral de la cadera lesionada.

Tratamiento. Es quirúrgico en la inmensa mayoría de los casos. La técnica depende de la edad del paciente y de la estabilidad de la fractura.

Los ancianos previamente postrados no deben ser intervenidos. Los ancianos tienen mayor riesgo quirúrgico por el sangramiento que ocurre al reducir y fijar el foco de fractura.

Técnica de osteosíntesis:- Fracturas trocantereanas estables. En menores de 65 años: tomillo de

compresión dinámica (en varones de 70 años o más muy activos, sin evidencias de porosis, puede usarse el mismo sistema); en pacientes sobre 65 años: osteosíntesis a cielo cerrado distal con varillas elásticas intramedulares (Figura 7-46).

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Figura 7-46. Técnicas de osteosíntesis en fractura trocantereana.

- Fracturas trocantereanas inestables: se estabilizan con tomillo placa dinámico. En los pacientes ancianos el enclavijamiento elástico distal está indicado si es posible obtener en la mesa ortopédica una buena reducción de la fractura. El no abrir el foco, obteniendo una rápida consolidación, compensa el porcentaje de riesgo de pérdida de fijación, rotación extema, migración distal de los implantes y eventuales molestias dolorosas a nivel de la rodilla.

- La técnica con desplazamiento medial, valgización y síntesis con clavos placas fijos puede utilizarse en algunas fracturas muy inestables.

- Es esencial la movilización precoz en cama y la levantada con descarga en dos bastones al 2do y 3er día posoperatorio.

Luxación traumática de la cadera

Según la dirección del desplazamiento se clasifican en posterior, anterior y central. Ocurren habitualmente en pacientes jóvenes por mecanismos traumáticos de alta energía.

Luxación posterior de la cadera. Es la forma más común. Puede presentarse pura o asociada a una fractura de la ceja posterior del acetábulo. Ocurre en accidentes automovilísticos o traumatismos violentos deportivos o por caídas de altura. Entre los pasajeros de un vehículo es típica de los ocupantes delanteros: por golpe violento de la rodilla contra el tablero de instrumentos, con trasmisión axial de la fuerza a través del fémur hacia la cadera (Figura 7-47).

Diagnóstico. Dolor intenso, extremidad bloqueada en adducción, flexión y rotación interna de la cadera. Las radiografías muestran la luxación por detrás

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Figura 7-47. Mecanismo lesional de la luxación posterior y presentación clínica.

del acetábulo y/o la fractura de ceja posterior. Siempre consignar el estado neurológico distal, buscando una parálisis del nervio ciático. Por la disposición fascicular a nivel de la cadera, es frecuente que predomine un compromiso en el territorio del CPE.

Tratamiento. Reducción lo más precoz posible bajo anestesia general y relajación completa. El paciente se coloca sobre una superficie dura de una camilla o sobre el piso. Un ayudante fija la pelvis efectuando compresión con sus manos sobre las crestas ilíacas.

Maniobra de reducción (Figura 7-48). Se lleva la cadera y rodilla en 90° de flexión, con el fémur en rotación externa y abducción. En esta posición se

Figura 7-48. Maniobra de reducción.

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Figura 7-49. Fracturas acetabulares simples: de rebordes cotiloideos, columnas anterior y posterior y transversas.

tracciona en forma firme y mantenida hacia arriba, hasta obtener la reducción. Si la fuerza practicada es insuficiente, puede “echarse al hombro” la rodilla manteniéndola flectada y así traccionar con mayor fuerza hacia arriba. Luego se lleva el fémur a 0o y se verifica la estabilidad, practicando una compresión axial del fémur hacia posterior. Radiografía de control para verificar la reducción obtenida. Si existe un fragmento de ceja posterior importante con inestabilidad de la cadera, se procede a la síntesis quirúrgica en los días siguientes.

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Figura 7-50. Fracturas acetabulares complejas.

Tratamiento posreducción. Descarga de la cadera y ejercicios musculares mediante tracción axial del fémur (cuyos resultados son controversiales) y descarga de peso con dos bastones.

Complicaciones:- Contusión del nervio ciático.- Necrosis isquémica de la epífisis: habitualmente aparece dentro de los dos

primeros años posluxación.

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Luxación anterior de la cadera. Lesión infrecuente. El desplazamiento anterior determina que la extremidad quede bloqueada en abducción y rotación externa. La epífisis femoral puede palparse a nivel inguinal.

Luxación central de la cadera. Ocurre por estallido del fondo del cotilo: protrusio acetabularis. de magnitud variable según la intensidad y tipo del accidente. Son de pronóstico reservado dada la artrosis postraumática por lesión directa del cartílago y/o incongruencia articular.

Fracturas acetabulares

Ocurren en accidentes de alta energia, por lo que frecuentemente se asocian con otras lesiones viscerales y/o esqueléticas. Consignar compromiso del nervio ciático. El estudio imagenológico es fundamental para establecer el tipo de lesión y vía de abordaje que se requiere para su reducción. Deben solicitarse radiografías de pelvis y caderas antero posterior y oblicuas alar y obturatriz, y una TAC.

Clasificación:- Simples (Figura 7-49): pared anterior, columna anterior, parcial posterior,

columna posterior y transversa.- Complejas (Figura 7-50): columna y pared posterior, transversa y poste

rior, en forma de T, ambas columnas.Tratamiento quirúrgico. Se indica cuando hay incongruencia articular mayor

de 3 mm. desplazamiento de pared posterior, inestabilidad articular y fragmentos óseos intraarticulares.

Tratamiento ortopédico. Se aplica en casos de fracturas no desplazadas o muy conminutas.

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Capítulo 8

TRAUMATISMOS AXIALES

TRAUMATISMOS VERTEBRALES

Biomecánica

Desde C2-3 a L4-L5 la unidad funcional está formada por 2 vértebras, unidas por el segmento vertebral móvil, conformado a su vez por el complejo discoligamentario anterior y el cápsulo ligamentoso posterior (Figura 8-1).

Esta unión es triarticular: la columna anterior -cuerpos vertebrales- lo hace a través del disco y las dos columnas posteriores -facetas articulares- a través de las articulaciones facetarías, que son de tipo sinovial.

La articulación cráneo-atlas y atlas-axis, es singular, permitiendo que entre estas dos últimas exista un movimiento de rotación de casi 180°, que posibilita la amplia rotación a derecha e izquierda de la cabeza (Figura 8-2).

Neuroanatomía

La médula espinal transcurre a través del canal óseo vertebral, protegiéndola de posibles traumatismos por la exageración de los movimiento normales.

Cuando los desplazamientos traumáticos son importantes ocurren las lesiones neurológicas:

Síndromes medulares (nivel cérvico-torácico) (Figura 8-3):- Lesión completa.- Lesión incompleta.

- subtotal.- medular central.- tipo Brown-Sequard.- medular anterior.

Síndromes combinados (transición toraco-lumbar y lumbar):- Síndrome de cono medular.- Síndrome mixto medular-radicular.- Síndrome de cauda equina (radicular).

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4

3 9

Figura 8-1. Unidad vertebral. 1. Cuerpo vertebral. 2. Disco intervertebral. 3. Ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior. 4. Foramina interarticular. 5. Ligamento interespinosos. 6. Apófisis espinosa. 7. Articulación interaposifisiaria. 8. Ligamento supraespinoso. 9. Apófisis articular con su cartílago.

Figura 8-2. Articulación chamela occipito-cervical. 1. Cóndilos del occipital. 2. Masas laterales del atlas. 3. Apófisis odontoides. 4. Arco anterior del atlas. 5. Ligamento transverso. 6. Arco posterior del atlas. 7. Masas laterales del axis.

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Traumatismos axiales

Figura 8-3. A. Anatomía medular y distribución metamérica: segmentos cervicales (c), torácico (t), lumbares (1) y sacros (s). Tractos espinotalámicos (1), cortico espinal (2) y posteriores (3). B. Compromiso neurológico medular: central y de hemisección (Brown- Sequard).

Evaluación inicial

A) Historia. Los antecedentes son esenciales para determinar:- Mecanismo de lesión: indica magnitud y dirección de los momentos trau

máticos.- Rescate y transporte: cómo fue realizado, estado de conciencia.- Sensación de corriente en las extremidades o de pérdidas de fuerzas y

movimientos, transitorio o mantenidos al ingreso. Este aspecto depende del compromiso de conciencia del herido (alcohol y/o drogas y/o TEC).

B) Evaluación primaria rápida: luego del ABC (vía aérea, protegiendo columna cervical, respiración de campos pulmonares, aporte de volumen sanguíneo) se procede a la evaluación neurológica: examen zona perineal y reflejo bulbo cavernoso (Figura 8-4). Luego desnudar completamente y movilizando en bloque. se procede a la palpación de la columna en toda su extensión buscando puntos dolorosos, edema, equimosis o apófisis espinosas desalineadas o diasta- sadas (Figura 8-5).

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Figura 8-4. Reflejo bulbo-cavernoso: esencial en el examen de ingreso de todo TRM.

Figura 8-5. Examen visual y palpativo completo del raquis, movilizándolo en bloque.

C) Radiografía cervical lateral, que incluya las siete vértebras, manteniendo collarete hasta lectura de las imágenes descarten o comprueben la lesión.

D) Metilprednisolona 30mg/kg peso en bolo, en lesiones medulares con evolución no mayor de 8 horas.

Mecanismos de lesión

Dependiendo de la magnitud y dirección de los momentos de fuerza, ocurrirán lesiones de muy variado tipo, que pueden afectar a la unidad funcional en su parte ósea: fracturas; en su segmento móvil: esguinces, subluxaciones, hemi-

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Figura 8-6. Accidentes de tráfico: hiperextensión - hiperflexión.

Figura 8-7. Caídas de cabeza (piscinas, caballo, bicicleta, escaleras).

luxaciones o luxaciones; o en ambos componentes: luxofracturas. Los accidentes del tráfico urbano y carretero son el gran “productor” de lesiones vertebrales. Sus mecanismos son combinados: TEC y politraumatismo asociados frecuentemente (Figuras 8-6. 8-7, 8-8, 8-9).

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Figura 8-8. Caídas de altura (andamios, techos, árboles, tapias).

Figura 8-9. Golpe de objeto contundente (derrumbes, ganchos de árboles, objetos en caída libre).

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Lesiones asociadas. TEC - politraumatismo - lesión vertebral a otro nivel.En la región cervical muchas luxaciones y/o fracturas se asocian con lesiones

cráneo-encefálicas con alteraciones de conciencia, por lo que suelen pasar inadvertidas en la primera evaluación. Es esencial en todo TEC grave sospechar una fractura-luxación cervical.

En los politraumatizados debe examinarse cuidadosamente los segmentos toracolumbares, en busca de una segunda lesión, inadvertida por la urgencia y dramatismo de otros traumas viscerales.

Tratamiento

Las acciones terapéuticas exigen un alto nivel de capacitación del equipo de salud, comenzando por los tripulantes de las ambulancias. Asi el tratamiento comienza en el sitio del accidente y en caso de lesionados medulares sigue por toda la vida.

Rescate y traslado. Antes de extricar o mover al accidentado se debe inquirir por dolor vertebral, sensación de adormecimiento de brazos o piernas y capacidad para mover manos o pies.

Si existe ALGUNO de estos síntomas o signos debe presumirse una luxofractura vertebral. Si el herido tiene compromiso de conciencia, deberá actuarse como si existiera una lesión espinal. Se emplean collar, tabla espinal corta y larga.

Columna cervical. Inmovilización cuello (Figura 8-10):- Cabeza en posición indiferente sobre la camilla.- Collarete u otro elemento disponible que inmovilice el cuello.- Bolsa de arena laterales que eviten las rotaciones.- Vigilar obstrucción respiratoria.

Figura 8-10. Inmovilización del cuello.

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Figura 8-11. Paciente conciente. Movilización con columna “plana”.

Figura 8-12. Paciente inconsciente. Levantar pies de la camilla, trasladar en decúbito lateral.

Columna toracolumbar. Paciente conciente. Movilización con columna “plana" (Figura 8-11).

Paciente inconsciente. Levantar pies de camilla trasladar en decúbito lateral (Figura 8-12)

La movilización y traslado se efectuará siempre en POSICION INDIFERENTE de columna. Nunca levantar el paciente desde las axilas y las piernas para su movilización. La movilización adecuada se practica con 3 a 4 personas, una de las cuales mantiene una ligera tracción sobre la cabeza. El paciente se colocará, a falta de camilla, sobre cualquier superficie dura y plana para su traslado. Si hay compromiso de conciencia se colocará en decúbito lateral para prevenir obstrucción de la vía aérea superior y aspiración de vómitos, sangre o secreciones.

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Figura 8-13. Metria occipito-cervical.1. Distancia atlas-odontoide (a-o) separación hasta 2 mm en adultos y 5 mm en niños. 2. Espesor prevertebral no mayor 5 mm medido en borde antero inferior de C3. 3. Odontoides equidistante de masas laterales del atlas. 4. Masas laterales atlas se continúan en una línea con las del axis.

En sala de emergencia. Se evalúa de acuerdo a las prioridades del ABC que exige examinar al paciente totalmente desnudo (Figura 8-5).

Evaluación secundaria. Con el paciente sin apremio vital se procede al examen segmentario vertebral;

BUSCAR:- Dolor localizado a la palpación.- Depresión interapófisis espinosas.- Deformidad vertebral.- Déficit neurológico: motor-sensitivo-reflejos-vejiga-periné.- Colocar sonda vesical si hay lesión medular, para evitar sobredistensión

del plexo intramural vesical.SOLICITAR: estudio completo de radiografía, TAC y RM según sea el caso.

Tratamiento de lesiones específicas

Lesiones cervicales altas C1.C2. Con frecuencia pasan inadvertidas en las Unidades de Emergencia. El compromiso neurológico es raro, y si ocurre hay paro cardiorrespiratorio. falleciendo el paciente en el sitio del accidente. El estudio imagenológico requiere de radiografías: cervical lateral, C1. C2 boca abierta y TAC para estudio del anillo atlas y del arco neural axis (Figura 8-13). Si hay sospecha de lesión neurológica debe efectuarse una RM.

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Figura 8-15. Fractura de Jefferson: arco posterior y anterior del anillo atlas.

Fracturas anillo atlas:- Fractura del arco posterior (Figura 8-14). El mecanismo es la hiperextensión.

Se instala collar por 3 a 4 semanas. Se debe descartar otras lesiones cervicales.- Fractura del arco posterior y anterior. El mecanismo es la compresión

axial. Fractura de Jefferson 2, 3 o 4 partes (Figura 8-15). Medir desplazamientos centrífugos de masas laterales y distancia entre arco anterior atlas y odontoides: pérdida paralelismo de interlínea (signo de la V). Tracción craneal axial y luego inmovilización en halo-tórax por 6 semanas.

- Fractura del anillo posterior y anterior en 2, 3 o 4 partes, con ruptura del ligamento transverso: luxofractura de Jefferson (Figura 8-16). El mecanismo es la compresión axial, el desplazamiento centrífugo mayor de 7mm de masas laterales provoca disrupción del grueso ligamento transverso (a+b); distancia a- o mayor de 2 mm (c). Tratamiento: reducción por tracción cráneo, halo-tórax por 6-8 semanas.

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Jefferson. a+b >7 mm

Lesiones ligamentosas C1.C2:- Fijación rotatoria o tortícolis traumático: ocurre en niños por mecanismo

de flexión y rotación, por volteretas, caídas o accidentes automovilísticos. La elasticidad del ligamento impide su ruptura en el momento de la rotación, quedando la odontoides fija (trabada); hay asimetría de la distancia diente-masas laterales; aumento de distancia a-o sobre 4mm. Tratamiento: anestesia, reducción y collar por 4 -6 semanas (Figura 8-17).

Figura 8-17. Fijación rotatoria o torticolis traumático.

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Figura 8-18. Esguince grave C1.C2.: distancia a-o aumenta en flexión y se reduce en extensión.

- Esguince grave C1.C2. Mecanismo: rotación-flexión o flexión pura con ruptura ligamento transverso y capsular atlanto axial uni o bilateral. Radiografías lateral dinámicas: marcado aumento desplazamiento anterior atlas respecto odontoides (Figura 8-18). Tratamiento: artrodesis posterior C1.C2.

Fractura odontoides (diente del axis):Es la de mayor frecuencia a nivel cervical alto. En la tercera edad puede

ocurrir en accidentes “menores”, como caídas de nivel o escalas.Como no es claramente evidenciable en la radiografía cervical lateral, puede

ser inadvertida en la evaluación de urgencia. La TAC no tiene valor para su diagnóstico pues los cortes están en el mismo plano que la fractura. La tomografía lineal es de gran utilidad.

Suele asociarse con otras fracturas de atlas o axis, lo cual complica el tratamiento.

- Fractura cuello odontoides o Tipo II (Figura 8-19). Mecanismo: cizallamiento anterior o posterior con asociación de otros vectores de fuerza con alguna flexión o inflexión lateral o extensión. Tratamiento: por ser la consolidación de tipo endóstica exigen -una vez reducidas- una adecuada mantención de la misma. Si no está desplazada y tiene poca movilidad en radiografías dinámicas, collar de control intermedio. Si está desplazada, halo tórax por 6 a 8 sem. Si no es posible contenerla artrodesis C1.C2.

- Fractura base odontoides o Tipo III (Figura 8-20). Mecanismo: flexión con un componente de compresión axial. Como pasa a través del cuerpo vertebral C2 tiene una rápida consolidación.

Fractura arco neural C2. También llamada “fractura del ahorcado” compromete en su forma tradicional al istmo interarticular. Tiene tendencia a la consolidación rápida. Debe descartarse lesión del disco intervertebral y lesiones a otro nivel cervical. Además de las radiografías normales y dinámicas, la TAC es de gran utilidad para estudiar la localización del compromiso arco neural.

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- Fracturapars interarticularis poco o no desplazada (Figura 8-21). Mecanismo: hiperextensión. Tratamiento: collar control intermedio por 8 semanas. Practicar radiografía lateral dinámica para decidir su retiro.

- Fractura istmo interarticular (u otra localización vecina) y ruptura discal C2-C3. Mecanismo: extensión con rebote en flexión o viceversa (Figura 8-22). Tratamiento: reducción por tracción de cráneo. Halo-tórax por 8 a 12 semanas según evolución consolidación.

Lesiones cervicales bajas C3 - C7:- Esguince cervical: su mecanismo más frecuente es por hiperextensión que

provoca distensión musculatura anterior y en raras ocasiones desgarro del annulus y disco. Si el momento de fuerza primario es en hiperflexión, con o sin rotación, puede producirse distensiones del segmento vertebral móvil.

Figura 8-21. Fractura pars interarticularis poco o no desplazada.

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Figura 8-22. Fractura del arco neural C2 asociada a ruptura discal C2.C3desplazamiento e inestabilidad dependiente del mecanismo traumático.

Figura 8-23. Síndrome del latigazo cervical: momentum primario en extensión y secundario en flexión. La norma que obliga al fabricante colocar cabecera en los asientos de los vehículos ha disminuido drásticamente este tipo de lesión.

- Síndrome latigazo cervical (Figura 8-23). El mecanismo es la hiperextensión forzada por inercia de la cabeza ante impacto posterior de vehículo detenido o en marcha lenta, por otro a mayor velocidad. Tratamiento: descartar lesión del DIV o fracturas arco neural. Reposo, collar, analgésicos, miorrelajantes, tranqui-



Figura 8-24. Esguince cápsulo-ligamentoso.

Figura 8-25. Fractura corporal habitualmente C5 o C6 por flexión-compresión.

lizantes. Tener presente componentes psicógenos si hay compensación o litigio pendiente: síndrome hiperestésico emocional con labilidad afectiva, mareos, tinnitus, cefaleas vasomotoras, intolerancia al ruido, fotopsia y alteraciones del sueño.

- Esguince cápsulo-ligamentoso. El mecanismo es la hiperflexión con rotación. que distiende ligamento y cápsulas articulares (Figura 8-24). Radiografías no muestran lesión ósea ni hipermovilidad segmentaria. Tratamiento: sintomático con collar 7 a 10 días.

Fracturas por hiperflexión compresiva:- Fractura corporal con gran frecuencia C5 o C6. Mecanismo: componente

de carga axial preponderante. No hay desplazamiento óseo hacia canal medular (Figura 8-25). Tratamiento: inmovilización con collar de control intermedio o halo-tórax según grado de hundimiento.



ta)

Figura 8-26. Vector de fuerza en flexión y compresión (a). Sigue actuando en el nivel de máxima concentración en sentido ventral a dorsal (b). Luxofractura “tear drop”, siendo por flexión y compresión el segmento craneal de la columna queda desplazado hacia posterior (c).

- Fractura por hiperflexión compresiva con fractura triangular anterior “tear- drop”. Mecanismo: la mayor intensidad y duración de los momentos provoca desplazamiento posterior pudiendo dañar la médula (Figura 8-26). Tratamiento: reducción por tracción craneal. Halotórax por 2 a 3 meses. Si es irreductible, realizar corporectomía anterior descompresiva, autoinjerto y placa.

Luxaciones por hiperflexión disruptiva:- Hemiluxación facetaría. Mecanismo: hiperflexión asociada a rotación,

lesionando cápsulas articulares, con luxación unilateral. Flay disrupción discal y antera listesis. Puede tener fracturas pequeñas asociadas de facetas. Ubicación preferente C5-6 y C4-5 (Figura 8-27). Tratamiento: reducción quirúrgica posterior, artrodesis y placa atornillada a macizos articulares.

- Luxación bilateral. Mecanismo: hiperflexión disruptiva pura, ruptura discal completa y luxación facetaría bilateral. Lesión medular completa salvo que se



Figura 8-27. Hemiluxaeión facetaría: cabalgamiento unilateral disminuyendo canal óseo en un 30 a 50%. A: Vector de fuerza en flexión asociado a rotación que desgarra cápsulas y ligamentos y disco iv. B: Anterolistesis con cifosis angular.

fracture arco neural. Nivel habitual C4.5 (Figura 8-28). Tratamiento: reducción quirúrgica, osteosíntesis placas y artrodesis, vía posterior.

Fracturas y luxofracturas por hiperextensión. Los impactos ocurren a nivel frontal y maxilo-facial.

- Luxofractura con componente principal de inflexión lateral. Niveles frecuentes C6.7 o C5.6 Mecanismo: fractura lámina posterior a la faceta y del pedículo, con separación macizo articular; antero listesis por la inestabilidad. (Figura 8-29). Tratamiento: vía anterior, discectomía, artrodesis y placa.

- Luxofractura con hiperextensión compresiva y ruptura discal asociada. Nivel C6.7 en la mayoría de los casos. Mecanismo: la extensión forzada fractura bilateralmente el arco neural con disrupción discal, anterolistesis y eventual daño medular (Figura 8-30). Tratamiento: reducción por tracción cráneo, abordaje anterior, artrodesis y placa.

Fracturas menores toracolumbares:- Fractura-avulsión procesos transversos o espinosos (Figura 8-31). Meca

nismo: contracturas musculares violentas (fuerzas, caídas) con arrancamiento óseo y desgarros de musculatura. Tratamiento: reposo relativo 4, 5 días, analgésicos. miorrelajantes, actividad progresiva.

- Fractura marginal en “cuña” (Figura 8-32). Mecanismo: hiperflexión con hundimiento anterior platillo vertebral superior. No hay compromiso segmento móvil. La gran mayoría son pacientes sobre 50 años con osteoporosis asociada (mujeres), con caídas sobre las asentaderas. Tratamiento: reposo relativo, calor local, analgésicos-miorrelajantes, ejercicios en extensión vertebral, actividad progresiva (Figuras 8-33, 8-34).

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Figura 8-29. Luxofractura con componente principal de inflexión lateral: provoca la fractura separación del macizo articular.

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Figura 8-30. Luxofractura con hiperextensión compresiva y ruptura discal asociada: siendo un mecanismo en extensión, el desplazamiento que se observa es anterior.

Figura 8-31. Fractura avulsión en procesos transverso o espinosos.

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Figura 8-33. Ejercicios en extensión: activos, precoces.

Fracturas y luxofracturas toracolumbares.- Fracturas por estallido (“burst”) (Figura 8-35). Mecanismo: Momento de

flexión asociado a carga axial prominente que estalla el cuerpo vertebral, con protrusión de fragmentos óseos hacia el canal. Localización mas frecuente entre TI 1 y L2. Tratamiento: ortopédico con reposo, ejercicios y corset, si ocupación canal es menor del 50%. Sobre esto se plantea reducción quirúrgica y estabilización posterior.

- Luxofractura toracolumbar (Figura 8-36). El mecanismo traumático más frecuente es por flexorrotación, lesionando todos los soportes del segmento móvil, con fractura del cuerpo vertebral (en tajada de pastel) y del arco neural. Con gran frecuencia se asocia daño neurológico mixto medular-radicular. Tratamiento: reducción y estabilización posterior.

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Figura 8-35. Fracturas por estallido (“burst”): el ángulo póstero superior de la vértebra puede comprimir el contenido neural.

Figura 8-36. Luxofractura toracolumbar: principal causa de paraplejia.

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TRAUMATISMOS VERTEBRALES CON DAÑO NEUROLOGICO

Los traumatismos raquimedulares pueden comprometer médula y/o raíces, de forma parcial o completa dependiendo de la magnitud de la energía absorbida, los desplazamientos que han ocurrido y el nivel vertebral dañado.

El compromiso medular es una emergencia quirúrgica de la más alta prioridad por lo que es mandatorio mantener o restaurar la perfusión tisular (oxigenoterapia-reposición de volumen) y establecer los contactos para derivar a un centro especializado.

FRACTURAS DE LA PELVIS

Se clasifican en: menores, mayores y acetabulares dependiendo de la magnitud de energía absorbida y la dirección en que actuaron las fuerzas.

Fracturas menores:- Rasgo de fractura marginal o único del anillo pelviano, sin inestabilidad

(Figura 8-37). Tratamiento: reposo relativo, analgésicos, ejercicios de extremidades inferiores, levantada a los 8-10 días según tolerancia, con descarga parcial en dos bastones.

- Examen pelviano: dolor localizado a la compresión o distracción bicrestal (Figura 8-38). Impotencia funcional para la deambuación, a veces mínima. No hay otras lesiones asociadas intraabdominales ni pelvianas.

Figura 8-37. Fracturas pelvianas menores.

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Figura 8-38. Examen pelviano con maniobra de compresión y distracción bicrestal.

Luxofracturas mayores de la pelvis:

Sospechar lesión de pelvis en todo accidentado de alta energía

Si la disrupción del anillo pelviano ocurre en más de un sitio, provocando desplazamiento óseo y/o de las sínfisis, se las denomina luxofracturas.

Las complicaciones de éstas son de mayor importancia vital que la lesión ósea: sangramiento masivo con hematoma retroperitoneal (2.500 a 3.000 cm3 en las 6 a 8 horas siguientes al trauma) y daño vesicouretral en un 15% de los casos. Parálisis del nervio ciático es más frecuente en fracturas acetabulares.

Clasificación. Las fracturas mayores de la pelvis o luxofracturas se clasifican en tres grupos de acuerdo al mecanismo lesional:

- Cizallamiento vertical, con ascenso de la hemipelvis comprometida, comúnmente por caídas de altura (Figura 8-39).

- Compresión directa anteroposterior con retropulsión del pubis por fractura bilateral del anillo pelviano anterior (Figura 8-40).

- Fractura-disyunción en libro abierto por arrollamiento o atropello (Figura 8-41).

Evaluación y tratamiento inicial. La pérdida de sangre y líquidos siempre es considerable, lo que contribuye a producir el choque hipovolémico en proporción significativa. La complicación vesicouretral debe descartarse al ingreso, inqui-

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Figura 8-39. Caída de altura: cizallamiento vertical de la pelvis con compromiso óseo- ligamentoso-sínfisis.

Figura 8-40. Compresión directa: desplazamiento anteroposterior y retropulsión de pubis, por fractura anillo pelviano anterior bilateral.



Figura 8-41. Arrollamiento: fractura - disyunción en libro abierto.

Figura 8-42. A. Ruptura de vejiga intraperitoneal. B. Ruptura de vejiga extraperitoneal. C. Ruptura de uretra.

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Figura 8-43. Hematoma pelviano o Figura 8-44. Lesión ciático: pie caído, retroperitoneal.

riendo por micción después del accidente, uretrorragia, hematuria, irritación pelviperitoneal y próstata alta determinada por el tacto rectal.

Complicaciones (Figuras 8-42, 8-43, 8-44). Son más importantes que la fractura en sí. Es fundamental sospecharlas, pues cuando no son diagnosticadas su mortalidad es muy alta. Si hay cualquier duda, el médico procederá a efectuar una uretrocistograña directa para luego catetizar vejiga bajo estrictas medidas de asepsia.

Manejo de ¡as complicaciones vesicales (Figura 8-42).- Ruptura de vejiga intraperitoneal: ocurre con vejiga plena. Debe efectuar

se reparación quirúrgica.- Ruptura de vejiga extraperitoneal: de mayor frecuencia, no siempre posible

de reparar. Requiere de abordaje quirúrgico, sutura si es posible y drenaje suprapúbico.

- Ruptura de uretra: puede pasar inadvertida. Reparación quirúrgica pasando sonda desde la vejiga hacia la uretra.

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Tercera Parte: AFECCIONES

MUSCULO-ESQUELETICAS

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Capítulo 9

CLINICA ORTOPEDICA

LA CONSULTA

La esencia del arte de la medicina está en la consulta medica. En ella van ocurriendo transferencias entre médico y paciente.

El médico, en la medida que crece en experiencia y conocimientos, irá percibiendo e internalizando lo que el paciente espera de él. Su visión tubular, que sólo permite ver el órgano enfermo, se irá transformando en una visión panorámica del ser holístico (bio-psico-social) que tiene enfrente.

Siendo el tratamiento impersonal y tecnificado e incluso muchas veces de acuerdo a protocolo, el cuidado del paciente obligatoriamente debe ser personalizado. Dicho cuidado se da en circunstancias de gran ansiedad del afectado y/o su familia por la incertidumbre de no conocer las causas, tratamiento, pronóstico y repercusiones sociolaborales de la enfermedad.

En esta relación tan asimétrica, el médico debe saber que no sólo es importante su conocimiento sobre el curso clínico de la enfermedad, sino también el darse cuenta de cómo se siente su paciente. Debe escuchar lo que dice y sobre todo intuir lo que no quiere o no puede decir. Estas demostraciones de interés y preocupación constante por sus problemas se irán transformando en un poderoso elemento de confianza irrestricta hacia “su” médico.

Para el paciente esta relación -que intuye como muy positiva- tiene dimensiones casi mágicas, aliviando de inmediato su ansiedad frente a la incertidumbre que provoca la pérdida de la salud.

Por lo anterior los médicos “autistas” (que no saludan, ni hablan) y/o "lejistas" (examinan de lejos, no tocan) nunca establecen una relación positiva con sus pacientes.

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La consulta debe seguir siempre una misma secuencia :1. Recepción2. Historia clínica3. Examen físico4. Lectura de exámenes5. Explicaciones diagnósticas6. Indicaciones terapéuticas7. Recomendaciones preventivas8. Despedida y seguimiento

En la atención de urgencias y dependiendo de la magnitud del apremio vital, esta secuencia puede variar fundamentalmente.

Recepción. Debe ser cálida, de apretón suave de manos, mirando a los ojos y saludándolo por su nombre.

Historia clínica. Debe ser completa, utilizando todo el tiempo que sea necesario.

Causa que motiva la consulta: es una molestia; es dolor verdadero; es precaución, para evitar desarrollo de una enfermedad grave; para descartar que esté relacionada con enfermedad u operación previa; porque hay casos semejantes en la familia.

Enfermedades anteriores de tipo médico-quirúrgicas. Recuerde que con frecuencia el antecedente de enfermedad neoplásica no es referido espontáneamente. Es muy importante consignar alergias e intolerancia a medicamentos.

Historia familiar. Historia de afecciones hereditarias, congénitas o adquiridas de extremidades, columna, reumatismo, etc. y de relaciones interpersonales entre sus miembros; en especial relación de pareja y de padres - hijos.

Hábitos de vida. Actividad física y deportiva, entretenciones y aficiones, uso de tabaco, alcohol, drogas.

Historia labora!. Tipo (pesada - liviana), gratificación, jerarquía, conflictos.

Examen físico. Debe ser completo y meticuloso, en ropa de interior, cuidando en todo lo que sea posible la dignidad del paciente cuando se trate un servicio docente, tanto en el policlínico como en la sala de hospitalizados.

Cuando consultan mujeres adolescentes es muy conveniente que estén acompañadas por madre, familiares o amigas, al momento del examen.

No examine el segmento comprometido a través de una exposición parcial levantando la blusa o el pantalón. Los peores errores diagnósticos ocurren por falta de un examen físico adecuado.

La información obtenida por la anamnesis y la exploración física puede ser acrecentada en aspectos claves mediante:

- atenta obser\:ación de la expresión corporal del paciente y su actitud hacia el acompañante.

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Clínica ortopédica

- escucha activa de los comentarios entre ellos, quejas veladas por diagnósticos o indicaciones previas para exámenes o tratamientos (por exceso, carencia o inutilidad) que consideran errados.

Lectura de exámenes. La lectura de las imágenes, como elementos complementarios a la clínica, debe hacerse sólo después de una historia detallada y examen físico meticuloso.

Hacerlo antes nos pone frente al riesgo de cometer un error garrafal, en especial si se trata de interconsultas o solicitudes de segunda opinión, en que el paciente nos alarga un pesado sobre con radiografías esperando nuestro inmediato diagnóstico y comentarios sobre los informes del radiológo.

Explicaciones diagnósticas. Las explicaciones deben ocupar palabras directas y sencillas, en un lenguaje adecuado al nivel sociocultural del enfermo y sus acompañantes. Debe ponerse el problema en su justa dimensión.

El diagnóstico debe explicarse con palabras que el paciente entienda, con recomendaciones que éste acepte. De este modo disminuirá el nivel de ansiedad de los consultantes.

Indicaciones terapéuticas. Atendiendo a que la mayoría de las consultas no obedecen a causas graves y están relacionadas con el estilo de vida de las personas, debemos desmedicalizar los problemas y terminar con el abuso de antiinflamatorios y analgésicos. Las opciones terapéuticas deben aplicarse de la más sencilla a las complejas. Previo a la prescripción deben conocerse los medicamentos que le fueron administrados anteriormente, el efecto obtenido y eventual intolerancia.

No se debe olvidar los efectos colaterales indeseables, en especial de antiinflamatorios en las personas con alto índice de neuroticismo, que sufren de colon irritable, reflujo gastroesofágico, gastritis y úlceras. Si no hay alternativa y deben recetarse, se asocia bloqueador de la acidez gástrica, optando por la vía de administración sublingual, rectal, subcutánea o intramuscular.

De acuerdo al componente emocional y los rasgos de personalidad es útil asociar ansiolíticos y antidepresivos menores. Eventualmente hipnóticos.

La prescripción será con mayores detalles y énfasis en los pacientes o familiares más demandantes y psicológicamente comprometidos.

Por último, es necesario tener en cuenta la disparidad de precios de los medicamentos, ubicando alternativas con la mejor relación costo-beneficio.Es recomendable cuidar los costos que las indicaciones médicas determinan para el paciente.

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Recomendaciones preventivas. Siempre será importante enfatizar las distintas formas de prevenir problemas de salud en las consultas sucesivas. En relación a los niños, es útil dar consejos para evitar quemaduras (por líquidos calientes, estufas eléctricas), ahogamiento, sofocaciones, caídas de altura.

En relación a adolescentes y jóvenes, dar recomendaciones sobre zambullidas en aguas poco profundas; uso de motos, bicicletas y patinetas. Recordar que es necesario conducir a la defensiva, usando siempre cinturón de seguridad -especialmente en la ciudad- y nunca conducir bajo los efectos del alcohol.

Despedida y seguimiento. Los controles serán indicados en una frecuencia dependiente del tipo de afección y del componente psicológico del paciente y su familia.

- diagnóstico no aclarado: control con exámenes e interconsultas solicitadas, tranquilizar respecto al pronóstico.

- diagnóstico formulado: control para observar respuesta a la terapia.- control post-alta quirúrgica a la semana, indicando anotar en casa la

temperatura tres veces al día.- si el paciente es especialmente demandante, es recomendable tratarlo de

forma personalizada.Con la despedida es útil aseverar al paciente que si la situación cambia,

debe comunicarlo de inmediato a fin de que el profesional pueda volver a evaluar la situación.

Una primera consulta que se prolongue por escasos 3 a 4 minutos, carecerá de convicción para el paciente. Pensará que el médico no está interesado en su problema y buscará otras opiniones que le den confianza.

Los aspectos fundamentales de un correcto diagnóstico están basados sobre cuatro pilares:

EXPLORACION FISICA METICULOSA - establecer patrones orgánicos

DIAGNOSTICO CLINICO EN ORTOPEDIA

HISTORIA DETALLADA investigar síntomas de alarma

SECUENCIA DIAGNOSTICA sindromático a etiológico

EMPATIA MEDICO-PACIENTE - reconocer sus emociones

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Si falla uno de ellos la construcción del diagnóstico será feble, disminuyendo las posibilidades de éxito terapéutico.

El arte de alcanzar aproximaciones diagnósticas cada vez más correctas, se basa en tres habilidades:

Io Manejar conceptos claves en la elaboración del juicio clínico.2o Seguir una secuencia diagnóstica.3o Ponderar correctamente la influencia de los factores psico-socio-labora-

les.

Conceptos claves

El diagnóstico debe ser clínico, no imagenológico. Lo esencial surge de la historia y de la exploración física, representando éstas el 90% del diagnóstico. Los exámenes del laboratorio son complementarios, su significación y relevancia se expresan cuando son concordantes con la clínica.

La gran mayoría de las consultas obedece a causas menores. Refieren molestias imprecisas, que interfieren levemente con las actividades cotidianas y preocupan por su recurrencia.

Las medidas terapéuticas simples son suficientes. NO debe alarmarse al paciente solicitando exámenes de laboratorios sofisticados.

El médico debe saber reconocer los patrones sintomáticos de alarma, queorientan a pensar en causas etiológicas de mayor gravedad pronostica. Estos síntomas son:

- Dolor de reposo y/o nocturno.- Baja de peso manteniendo ingesta alimentaria habitual.- Fiebre asociada, intermitente o continua.- Rigidez matinal y poliartralgias.- Dolor agudo, persistente, refractario al tratamiento sintomático.- Déficit neurológico.

Debe solicitar exámenes complementarios atingentes e interpretarlos correctamente. Radiografías de la zona, hemograma, velocidad de sedimentación, factor reumatoideo y perfil bioquímico, bastarán en la gran mayoría de los casos. Con cierta frecuencia será necesaria una cintigrafía ósea en tres fases y ocasionalmente una tipificación del antígeno HLA-B27.

No hay justificación para solicitar exámenes de alto costo (TAC-RM) como primer estudio, costo que paga el paciente sin ningún beneficio diagnóstico a cambio.

Secuencia diagnóstica

No sólo la experiencia permite ir disminuyendo los errores en el diagnóstico. sino también -y en forma muy importante- el método que se emplee para

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alcanzarlo. La secuencia primero diagnóstico sindromático y luego etiológico es muy útil en la práctica clínica. Permite correlacionar el relato anamnéstico con la topografía anatómica y los hallazgos del examen físico, restringiendo así el número de causas posibles. Luego, con los exámenes de laboratorio podrá aproximarse a la etiología.

En la gran mayoría de los casos el motivo de la consulta es el dolor, con menor frecuencia lo son la deformidad, aumento de volumen, rigidez articular y resaltes o bloqueos en los arcos de movimiento.

De acuerdo a esto, la secuencia diagnóstica está referida al síntoma dolor.

Aproximación primaria al diagnóstico

Sindromático EtiológicoAxial Neoplásico TraumáticoApendicular Infeccioso CongénitoPoliarticular Inflamatorio PsicogénicoAtípico Degenerativo

Aproximación secundaria al diagnóstico

SindromáticoAxial ítronco) Extremidad superior Extremidad inferiorcervicocefálico hombro (omalgia) caderacervical hombro-brazo cadera-rodillacervico braquial hombro-mano pierna-tobillodorsal codo retro y medio piedorso intercostal muñeca-mano metatarsallumbar dedos mtf mayorlumbo crural ortejoslumbociáticoclaudicante neuralcoxtgeo

El diagnóstico etiológico se revisa en los capítulos correspondientes.

PRECAUCION CLAVE : No establecer como causa del dolor (diagnóstico etiológico) alteraciones radiológicas que no son más que imágenes del proceso natural de envejecimiento del sistema óseo o corresponden a variables anatómicas.



Factores psicógenos y ambientales

El entorno de la enfermedad suele estar cargado de emociones negativas.Pacientes y familiares consultarán con la esperanza de ser aliviados de su

dolencia física, sin tener conciencia de los influjos que sobre ella puedan ejercer la ansiedad y la desesperanza.

El médico, del que se espera tenga los poderes de sanar el cuerpo, debe saber reconocer las emociones. Debe identificarlas en su contexto personal (temperamento y estados de ánimo del paciente) y deducir su interdependencia familiar y laboral (conflictos y gratificaciones).

Para ello requiere establecer una atmósfera de tranquilidad, interés, afecto y cercania durante la consulta, que permita generar la necesaria confianza para que el paciente pueda mostrar su intimidad y sus sufrimientos.

En la enorme mayoría de los casos, la problemática nace de la ansiedad que le provocan las preocupaciones constantes y recurrentes, por amenazas simbólicas en su vida de relación familiar y/o laboral, que afectan su autoestima. La homeostasis alterada tendrá su expresión somática en el aumento del tono muscular estriado, distonia neurovegetativa, distorsión de la percepción dolorosa y alteraciones del sueño y apetito, entre otras muchas.

Sólo una vez establecida la empatia, el médico podrá contraponer sus conocimientos científicos -madurados por la experiencia- a los síntomas relatados por el paciente y sus familiares y los hallazgos del examen físico, que le permitan efectuar una correcta ponderación de los componentes psicosociales involucrados en la enfermedad.

Signos que traducen influencia emocional preponderante:Historia del dolor. Es muy útil inquirir sobre las características más fre

cuentes que apuntan en este sentido:- Pobre relación entre reposo y actividad- Localización imprecisa que no sigue dermatomas- Intensidad superlativa que demanda urgente atención- Carácter urente- Ritmo continuo (duele día y noche)- Refractario a todo tratamiento efectuado- Agravación frente a la terapia invasiva (ej. infiltración)

Examen físico. Busca objetivar los signos de alteraciones orgánicas, en él resaltan:

- Discrepancia entre la intensidad relatada y la actitud corporal: tanto las facies. gesticulación y agilidad de movimientos (para desvestirse-vestirse y subir o bajar de la camilla) aparecen menos comprometidos que lo esperable.

- Hiperreactividad muscular al palpar los puntos dolorosos: corresponde a una contractura muscular voluntaria, muy exagerada, que hemos denominado

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como signo de la “picana eléctrica”. Subyace la necesidad de demostrar que las molestias son significativas.

- Las contrapruebas de compromiso anatómico son negativas: éstas deben ser realizadas con la debida suavidad y distracción del paciente. Son de especial importancia en el estudio de signos radiculares y de tendinitis.

Decodificando el mensaje

El paciente trae a la consulta un problema que se expresa a través de síntomas y signos, que el médico debe decodificar para determinar su naturaleza y causa objetiva.

Para ello debe poner en perspectiva la interrelación que pueda establecerse entre las expresiones de la afección médica y el contexto personal, laboral y social en que se desarrollan.

La acción médica requiere en estos momentos, alertar todas sus capacidades intelectuales y emocionales, centrándolas en el lenguaje verbal y corporal del paciente y su acompañante.

PACIENTEEMITE

SEÑALESY MENSAJES •» MEDICO DECODIFICA

verbal-corporal

COMPONENTE:

SINTOMASDolorSIGNOS

- Corporal- corporal -emocional -intelectual- social

enfermedad

- Emocional ansiedad desesperanza incertidumbre

afección

SANA - Social (familiar- laboral) vulnerabilidad

ALIVIA !<■RECONFORTA

TRATAMIENTO



Luego de 1. 2 o a veces más consultas, el análisis interrelacionado de la historia próxima y remota, la exploración física repetida, los exámenes complementarios (imagenológicos, sanguíneos, bioquímicos y bacteriológicos) y contexto global, deben permitir encasillar al consultante en uno de los siguientes grupos de enfermedades:

ENFERMEDAD

PREDOMINANTE:............y SECUNDARIAMENTE

- FISICA reacción emocional a patología que loaqueja

- EMOCIONAL somatización frente a emociones negativas persistentes

- SOCIAL aspectos bio-psíquicos que aparecencomo desencadenantes

Recomendaciones para el manejo clínico

1. Para el paciente siempre serán más importantes -aunque no lo diga- sus temores existenciales y vulnerabilidad social. Es necesario ponderarlos en su justa dimensión para darse cuenta del “real” motivo de la consulta.

2. Por ningún motivo se debe insinuar al paciente que está fingiendo, exagerando la sintomatología o que “son los nervios”.

3. Si no se está seguro sobre qué es predominante y qué secundario, explí- quele que solicitará otros exámenes complementarios o interconsultas.

4. Si hay un daño físico grave que amenace la funcionalidad, debe esperar una reacción emocional proporcional. Es adecuado solicitar anticipadamente apoyo multidisciplinario.

5. El predominio de lo emocional y social se expresará por un dolor superlativo, por falla central en el control de puerta del dolor. Es necesario recurrir a la psicoterapia y usar psicofármacos.

6. Con gran frecuencia existe un daño tisular degenerativo previo, asinto- mático, que constituye un punto débil del paciente. Este será percibido como doloroso de forma periódica, coincidiendo con situaciones emocionales negativas.

7. Si el ambiente clínico sugiere un predominio social, es muy probable que el paciente sólo “sane” si obtiene la compensación que busca, sea afectiva (conflictos familiares), laboral (accidentados del trabajo o en acto de servicio y enfermedades profesionales), monetaria (seguros contra accidentes personales) o por litigio judicial (cuasi delitos de lesiones).

8. Si el predominio del consultante es emocional y/o social, se debe ser muy cauteloso en las indicaciones. Estos pacientes son proclives a la cirugía y otros métodos terapéuticos invasivos. Buscan un médico que les permita una

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Tabla 9-1

EXPRESIONES DE SUFRIMIENTO Y CONDUCTA DOLOROSA

DESPROPORCIONADA RESPECTO DEL DAÑO FISICO

- Demanda de atención dramática y urgente, reclamo airado por la espera.

- Acompañantes solícitos, 2 o más apoyando al paciente.

- Animo deprimido, párpados superiores caídos, suspiros frecuentes.

- Pesado sobre de placas imagenológicas.

- Múltiples consultas anteriores.

- Fracasos terapéuticos cuasi totales con todos los medicamentos empleados.

- Antecedentes de múltiples operaciones previas (en especial histerectomía).

- Trabajo pesado poco gratificante.

- Accidente laboral o en acto de servicio.

- Litigio pendiente en accidente automovilístico.

- Traumatismo ocurrido en gresca familiar.

- Inestabilidad laboral real o ficticia: nuevo jefe directo, cambios en su sección.

- Conflicto familiar: de pareja, abandono ancianos, maltrato infantil.

"certificación orgánica” de incapacidad debido a que “fueron mal operados”. No se resuelven con el bisturí dolores crónicos originados en déficit de neurotransmisores cerebrales.

MANEJO DEL DOLOR MU SCULOESQUELET1CO

El primer y más poderoso efecto terapéutico proviene de la percepción por parte del paciente de que “su” médico está realmente preocupado por él.El segundo elemento esencial corresponde a la evaluación de cómo están

interactuando los componentes emocionales negativos en la conducta dolorosa del paciente. Sus aspectos psicológicos (depresión, ansiedad, rasgos de personalidad, trastornos de personalidad) y sociolaborales (conflictos familiares, accidentes laborales o en acto de servicio) (Tabla 9-1).

En tercer lugar se debe clasificar el tipo de dolor como agudo, prolongado y oncológico, estableciendo magnitud del daño tisular y del compromiso neu- ropático.

De esta forma podemos aplicar de forma específica a cada caso los principios terapéuticos farmacológicos del uso de analgésicos y coadyuvantes para manejo del dolor:

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- potencia analgésica creciente según necesidad;- adecuada combinación con fármacos coadyuvantes;- asociación de complejidad progresiva con otros métodos terapéuticos

(no invasivos o invasivos);- administración en horarios fijos para obtener niveles plasmáticos efecti

vos. Sólo las dosis adicionales se indican según necesidad;- prevención de complicaciones gástricas, en especial por uso de AINEs.

Farmacopea

Analgésicos. Tienen 3 niveles de potencia.Analgésicos - antiinflamatorios no esferoidales. Aspirina, metamizol, para-

cetamol, ketoralaco, clonixinato de lisina, indometacina, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, ketoprofeno.

Opiáceos menores. Codeína, tramadol.Opiáceos fuertes. Petidina, morfina y fentanilo, de elección en casos agu

dos. Meperidina (demerol) y metadona son de eliminación lenta, se prefieren en casos de dolor subagudo.

La morfina se prefiere administrar vía oral, rectal, subcutánea o epidural en minidosis. Sus efectos colaterales más molestos son náuseas, vómitos y retención urinaria.

El fentanilo se administra en goteo iv asociado con analgésicos.Son útiles las formulaciones combinadas de un analgésico y codeína (Do-

lean®).

Miorrelajantes. Clormezanona (Fenarol®), orfenadina citrato (Plenactol®), tizanidina (Sirdalud®), tienen su indicación precisa en los dolores de origen miofascial tensional.

Ansiolíticos. Fundamentalmente son derivados benzodiazepínicos que tienen acción sedante, miorrelajante, anticonvulsivante e hipnótica, en proporciones variables según su estructura química: clorodiazepóxido, diazepan, lorazepan, bromazepan, flunitrazepan y alprazolan.

El alprazolam es de uso muy extendido por sus características asociadas de elevar el estado de ánimo y regular el tono neurovegetativo.

Antidepresivos. Son de uso habitual en los pacientes con depresión reactiva con base en afecciones musculoesqueléticas. Facilitan el control central del dolor, a través de aumentar la disponibilidad de neurotransmisores cerebrales, en especial serotonina.

Los fármacos disponibles son de 3 tipos:Triciclicos. Amitriptilina (Loxaryl®) imipramina (Tofranil®) clomipramina

< Analraml B ). La amitriptilina es la más usada como coadyuvante en tratamiento

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del dolor, tiene mínimos efectos colaterales. Se prefiere su administración en la noche, por su acción hipnótica secundaria.

Inhibidores de la MAO. Moclobemida (Aurorix®).Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina. Fluoxetina, sertalina,

paroxitina, de preferencia administrados con el desayuno. Tienen un potente efecto antidepresivo.

Neurolépticos:Fenotiazínicos. Clorpromazina y tioridazina (Meleril®). Este último tiene

además efecto ansiolítico y ligeramente antidepresivo.Haloperidol. Tranquilizante de acción sedativa mayor, muy útil en el mane

jo del dolor agudo y prolongado.

Anticonvulsionantes. Carbamazepina y fenitoína, se usan como coadyuvantes en dolor de tipo neuropático: neuralgias del trigémino o de origen traumático de raíces, plexo braquial y troncos nerviosos periféricos.

Regularizadores del sistema neurovegetativo. Bellergal y ergobelan contienen 3 principios activos (belladona-ergotamina-fenobarbital) que permiten regular el tono neurovegetativo disminuyendo los trastornos emocionales y psicosomáticos.

Tienen indicación precisa en los estados postconmocionales (post TEC o latigazo cervical).

Clasificación del tipo de dolor

Dolor agudo: traumático, inflamatorio, posquirúrgico.Dolor prolongado: inflamatorio, distrófico post traumático, inespecífico.Dolor oncológico: metástasis óseas.El manejo general del dolor debe ser específico en cada uno de estos casos.

Dolor agudo traumático:- analgésicos o narcóticos de acción rápida, vía endovenosa.- inmovilización del segmento afectado.- sospechar síndrome compartamental si persiste el dolor.

Dolor agudo inflamatorio. Habitualmente de origen radicular:- definir componente que predomina: irritación o compresión.- si es irritativo usar analgésicos y AINEs o corticoides en dosis altas de

corta duración. Usar ansiolíticos.

Dolor agudo post operatorio. La motivación y deseos de recuperación del paciente son estimulados por una adecuada analgesia preventiva, que puede

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obtenerse por la aplicación única o combinada de alguno de los siguientes métodos:

- Infiltración de la herida operatoria con anestésicos de acción prolongada.- Bloqueos tronculares de nervios periféricos, en especial femoral en ciru

gía de cadera.- Usar morfina en mini dosis por catéter epidural o via subcutánea.- Usar anestesia epidural continua.- Instalar goteos endovenosos con asociación de analgésicos; AINEs o

fentanilo.

Dolor prolongado inflamatorio. Compromiso poliarticular de la artritis reumatoidea

- Medicación basal prescrita por tratante reumatólogo.- Inmovilizar articulaciones durante crisis inflamatorias.- Considerar cirugía frente a sinovitis no controlada, persistente.

Dolor prolongado distrófico. Sinonimia: SDRC (síndrome doloroso regional complejo). DMS (dolor mantenido por el simpático). (DRS) distrofia refleja de Sudeck.

De origen postraumático, quirúrgico o inflamatorio. Afecta de preferencia la mano, pero también puede ser el hombro, rodilla o tobillo-pie.

Debe determinarse si hay participación del sistema nervioso autónomo simpático.

Se caracteriza por dolor desproporcionado frente al daño tisular, mantenido en el tiempo, de carácter urente con hiperpatía cutánea (allodinia), rigidez articular dolorosa, trastornos vasomotores con aumento de temperatura local y edema y alteraciones tróficas progresivas en las semanas siguientes (piel lisa, pérdida pilosa, osteoporosis).

Se postula la ocurrencia de una verdadera sinapsis artificial a nivel de la lesión, entre la fibra simpática adrenérgica y la fibra sensitiva aferente. Este cortocircuito provoca una nocicepción alterada con estimulación sensitiva antidrómica y luego descargas espontáneas.

Los bloqueos anestésicos del simpático a nivel del ganglio estrellado, o endovenosos de guanetidina tienen un carácter diagnóstico terapéutico. Cuando hay una dependencia del simpático el efecto analgésico es notable. Este período debe ser aprovechado en la rehabilitación funcional. El test de la fen- tolamina tiene un significado semejante.

Dolor prolongado inespecifico. Comúnmente dolores de espalda (cervicodorsales o lumbares) o tendinitis, sin base anatómica patológica demostrable en los exámenes (imagenológicos, electrofisiológicos o hematológicos).

Es de alta prevalencia en accidentados del trabajo o en acto de servicio, en los cuales se potencian sus trastornos psicopatológicos con un comporta

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miento laboral desmotivado. Fundamentalmente son un problema social y no médico.

La conducta terapéutica debe ser la siguiente:- Investigar cuál es el conflicto, con la ayuda del equipo de salud.- Estimular la actividad progresiva y no el reposo médico.- Administrar analgésicos menores y ansiolíticos, combinados con ejerci

cios fisiokinésicos.- No indicar AINEs.- No emplear terapias invasivas (bloqueos o infiltraciones).

Dolor oncológico por metástasis óseas:- Disponibilidad inmediata de opiodes menores y narcóticos.- Analgésicos administrados en horario fijo.- Potencia progresiva según respuesta.- Administración oral o rectal.- Cirugía frente a fractura inminente y posterior radioterapia.


Capítulo 10

EXTREMIDAD INFERIOR PEDIATRICA

Los padres tienen una gran preocupación por la forma de las piernas y pies de sus hijos, en especial del primogénito. Constituyen la mayor frecuencia de consultas.

En la inmensa mayoría de los casos la conformación de las extremidades inferiores se corregirá en el curso del crecimiento, con variantes individuales ligadas a la genética. Si las explicaciones del médico son poco convincentes respecto de esta evolución, los padres solicitarán otras opiniones.

Tres son los problemas más comunes: mal alineamientos torsionales, deformidades angulares y pie plano.

Desarrollo motor

El desarrollo psicomotor de niño ocurre por etapas que se relacionan con la madurez del sistema nervioso. Un adecuado control de la bipedestación requiere fortalecimiento y coordinación progresivas de los distintos grupos musculares, lo que ocurre alrededor de los 2 años. Durante este proceso la forma de las extremidades inferiores se va modelando para la función de la marcha:

- Etapa fetal y primeros 3 meses: pies y piernas torcidas hacia dentro, en especial si son acostados boca abajo.Entre los 7 y 10 meses inician el gateo.

- Alrededor de los 11 a 14 meses comienza a caminar con seguridad progresiva.

- Luego de los 18 meses corren y saltan.De esta forma los requerimientos funcionales van enderezando las piernas.

Problemas rotacionales

La torsión interna -con los pies apuntando hacia la línea media- es muy frecuente. En los primeros meses se debe a problemas en los pies (metatarso

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Figura 10-1. A. Huella normal: 10° de ángulo externo. B. Torsión interna de 15°.

varus); hasta antes de los 2 años a rotación de la tibia y entre los 3 y 10 años del fémur. Esta última predomina largamente en las mujeres.

Iniciada la etapa de la marcha la principal preocupación de los padres está centrada en el aspecto cosmético y funcional, con supuestas dificultades para las actividades físicas y caídas frecuentes.

Examen físico

Observar patrón de la marcha y el ángulo de apoyo de los pies (Figura 10-1).Verificar si existen manchas o abultamiento de la zona lumbar, que podrían

indicar una enfermedad neurológica.Luego con el niño boca abajo deben observarse: ejes del pie. ángulo muslo-

pie y rotaciones de las caderas.

Eje del pie (Figura 10-2). Metatarso varus: es una deformidad frecuente que sólo compromete el antepié, relacionado con la posición in útero.

Tratamiento. Realizar control mensual. Colocar yesos correctores si no se observa enderezamiento luego de los tres meses. Eventualmente indicar calzado con antepié inverso iniciada la etapa de la marcha.

Angulo muslo - pie (Figura 10-3). Torsión tibial: se relaciona también con la posición in útero y con el dormir boca abajo.

Tratamiento. Debe corregirse posición durante la noche y el hábito de sentarse sobre los pies (Figura 10-5). Excepcionalmente se requiere uso de férula nocturna.

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Extremidad inferior pediátrica

Figura 10-2. A: eje normal planta, con rotación externa del pie de 10° respecto de la pierna. B: metatarso varus, rotación interna de 0° a 30° del pie.

Figura 10-4.la torsión del

Figura 10-3. Torsión tibial: se determina pormedición ángulo muslo-pie. A: normal 0° a 30° de rotación externa. B: torsión tibial con 10° de rotación interna.

Rotación caderas. A: rangos normales. B: rangos anormales consecutivos a fémur.

30°

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Figura 10-5. A: Posición sedente inadecuada que favorece la torsión tibial. B: Posición correcta que "des- torsiona” las piernas.

Rotación de caderas (Figura 10-4). Torsión femoral: con rótulas convergentes a línea media. La torsión femoral interna es frecuente en niñas, en especial si desde pequeñas se sientan en posición de W (Figura 10-6). Hay una anteversión persistente in útero y laxitud ligamentosa asociada.

Tratamiento. Se debe corregir la posición sedente para favorecer la tendencia a la corrección espontánea, que puede ocurrir hasta los 10 años de edad.

Deformidades angulares

Más del 90% se corrige espontáneamente siguiendo una secuencia de patrón normal: piernas arqueadas hasta los dos años, van enderezándose de forma paulatina (Figura 10-8). Entre los 2 y 7 años se observan las rodillas juntas con valgus de las piernas, lo que provoca un pie plano virtual. Ya alrededor de los 8-10 años los ejes están normalizados.

Pueden usarse botines con realces en la suela o en plantillas, ubicadas por medial, para genu valgo o por lateral en caso de genu varum. No deben usarse durante el verano.


Extremidad inferior pediátrica

Figura 10-6. Posición sedente inapropiada que aumenta la torsión interna y anteversión femoral.

La mayor parte de las veces la prescripción obedece a la presión de los padres, muy angustiados por "lo plano del pie”.

Conformación de los pies

En el recién nacido la mayor frecuencia de alteraciones corresponde a un conflicto postural de los pies derivado del mínimo espacio libre in útero.

Los dos más frecuentes son el pie talo (Figura 10-7) y metatarso varo, que se corrigirán espontáneamente en las semanas siguientes. Sin embargo es recomendable, para disminuir el nivel de ansiedad materna, indicarle que ejecute ejercicios de corrección del pie durante los cambios de pañales.

La deformidad en equino varo o pie bot es de mayor importancia y requiere tratamiento especializado.

Figura 10-7. Pie talo habitual del recién nacido, deformidad postural reversible.

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Figura 10-8. Secuencia habitual de cambios en la conformación de las extremidades inferiores.

Pie plano. Es muy común que al iniciar la etapa de la marcha los pies aparezcan como planos, lo que se explica por el tejido graso plantar abundante, el talón pequeño y la laxitud articular con retropie valgo. Este aspecto es reforzado por el genu valgum. Sin embargo cuando se observa al niño caminar en punta de pies es evidente que sí existe el arco longitudinal.

Con la maduración del téjido conectivo elástico, alrededor de los 6 años, el pie mostrará su conformación definitiva.

A este respecto las consultas de los padres se refieren a tres aspectos repetidos:

- consecuencias futuras, cosméticas y funcionales- necesidad de plantillas y realces- recomendación sobre el mejor tipo de zapatos.

Respuestas aconsejadas:- no tendrá consecuencias: el arco plantar aparecerá de forma normal más

adelante.- un soporte plantar o realce al taco tienen por objetivo alinear los moldea-

bles huesos del tarso mientras madura el tejido conectivo. La forma final que tengan los pies dependerá de la genética y no del uso de estos elementos.

- el zapato más adecuado es tipo botín, para que no se salga fácilmente, que no deben quedar holgados ni ser estrechos (verificar zonas enrojecidas por hiperpresión).


Capítulo 11

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Los problemas a la columna constituyen la mayor frecuencia de consultas tanto al médico general como a especialistas.

El síntoma principal es el DOLOR, que en la mayoría de los casos obedece a causas mecánico - posturales - tensionales de menor importancia pronostica.

Concepto clave:Reconocer los casos en que el dolor se aparta del patrón “menor” y determinar, con la mayor exactitud posible, su origen anatómico.

Anatomía funcional. La columna vertebral está constituida por la superposición de unidades funcionales (2 vértebras y un segmento móvil), que forman un tallo flexible con tres curvaturas: lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbar.

La estabilidad dinámica y la postura está dada por el complejo y potente sistema muscular paravertebral.

Origen del dolor. La estructuras que están ricamente inervadas son el ligamento común vertebral posterior ( LCVP ) y plexo venoso vecino, cápsulas y sinovial de las facetas articulares y músculos paravertebrales (Figura 11-1). El disco intervertebral (DIV) y el ligamento amarillo no tienen inervación.

Las alteraciones funcionales secundarias al proceso degenerativo discal no provocan dolor por sí mismas -ya que son la forma natural del envejecimiento- sino por la repercusión que ocurre sobre las estructuras inervadas, dada la inestabilidad segmentaria determinada por la pérdida de la condición hidráulica del DIV o por inflamación secundaria a péptidos filtrados desde el núcleo pulposo. También son origen de dolor neural radicular las complicaciones de este proceso: agudas (prolapso discal) o crónicas (estenorraquis).

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Figura 11-1. 1. Nervio sinuvertebral recurrente. 2. Ramos comunicantes grises. 3. Raíz primaria posterior. 4. Raíz anterior.

Figura 11-2. DIV condición hidráulica ñor- Figura 11-3. Pinzamiento discal por mal: al recibir carga tensa anulus fibroso deshidratación del DIV, al recibir car- estabilizando segmento. ga no se estabiliza segmento y hay

hipermovilidad: anulus laxo.

Afección degenerativa discal (ADD)

La ADD o discopatía es la forma natural de envejecimiento del DIV, por lo tanto la sufren todos los individuos.

Aparece de manera más evidente en los segmentos que tienen mayor movilidad: C4 a C7 y L4 a SI.

La progresiva pérdida de la condición hidráulica, se traduce en una hipermovilidad segmentaria con alteraciones anatómicas de la columna anterior y de las dos columnas articulares facetarías posteriores constituyendo el síndrome triarticular (Figuras 11-2 y 11-3). La expresión radiográfica de este proceso son los osteofitos de tracción por aposición ósea en punto anclaje de las fibras más externas del anulus (Figura 11-4).

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Afecciones de la columna vertebral

Figura 11-4. Degeneración progresiva: osteofitos corporales de tracción, pérdida de altura discal con protrusión difusa, artrosis facetaría que provoca estenosis de canal central o lateral después de los 65 años.

Evolución natural. La gran mayoría de las personas alrededor de los 30 años (a veces antes), comienzan a notar que al retomar la actividad - luego de haber estado sentado o trabajando en alguna posición incómoda- presentan alguna molestia lumbar -“a la cintura”- que exige efectuar movimientos y presiones manuales para que ceda. En el transcurso de los años este fenómeno se repetirá con frecuencia variable y en oportunidades ocurrirá con rigidez lumbar (por contractura muscular antálgica) que se mantiene por algunos días.

Las características individuales de estos lumbagos no están relacionadas con el proceso degenerativo, sino con un pobre control muscular segmentario espinal, asociado a factores estresantes psicolaborales, sedentarismo, sobrepeso y mala musculatura abdominal. Con frecuencia progresiva el dolor de espalda se ha transformado en un efector de problemas psico-socio-laboral, de difícil manejo y alto costo.

En algunos episodios de dolor lumbar puede aparecer una irradiación al glúteo y cara posterior del muslo alcanzando hasta la rodilla: lumbociática esclerotógena, denominada también facetaría.

En otros casos, la secuencia de lumbagos pasajeros se ve interrumpida por un dolor más intenso de origen radicular que alcanza ahora al tercio medio de pierna, tobillo o pie, secundario a un prolapso nuclear del disco; se trata de lumbociática radicular (Figura 11-5).

Estudio clínico. Existe considerable confusión en el diagnóstico de los síndromes dolorosos vertebrales que obedece fundamentalmente a dos hechos: pobre correlación entre los síntomas y las alteraciones anátomo radiológicas y subjetividad del síntoma cardinal, el dolor, que está poderosamente modulado por factores psicogénos.

Flexión

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Figura 11-5. Degeneración inicial con falla del anulus fibroso que permite prolapso agudo nuclear con compresión radicular. El disco está aún turgente.

Diagnóstico del dolor. El interrogatorio deberá determinar con todo detalle sus características: forma de aparición, intensidad (escala análoga 1 a 10), relación con traumatismos, posturas mantenidas o esfuerzos mal realizados; qué factor lo intensifica o lo alivia; cuál es su localización e irradiación (radicular o esclerotógena). Estos antecedentes, más los hallazgos de la exploración física permitirán establecer el tipo de síndrome doloroso (Tabla 11-1).

Tabla 11-1

SINDROMES DOLOROSOS VERTEBRALES

Cervical Dorsal Lumbar

Cervical puro Dorsal puro Lumbar puro

Cérvico braquial Dorso intercostal Lumbociático

Cérvico cefálico Atípico Claudicante neural

Atípico Lumbocrural

Atípico

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Diagnóstico etiológico primario. Una cuidadosa y dirigida anamnesis debe reconocer o descartar alguno de los seis patrones sintomáticos de alarma (pág. 219), encuadrando las posibles causas en ocho grupos etiológicos primarios:

Exploración física. Es un contrapunto al relato de los síntomas, que busca la organicidad de los signos, para aproximarse al diagnóstico etiológico secundario.

Secuencia:1. Examen de pie (frente, perfil y dorso) anotando:

- Desviaciones de ejes: simetría del talle y hombros- Contracturas musculares- Caída hemipelvis por dismetría de extremidades inferiores- Movilidad espinal- Dolor localizado a la palpación y puño-percusión

2. Observación de la marcha- Claudicación marcha normal- Marcha en punta de pies (músculos SI)- Marcha en talones (músculos L4-L5)

3. Examen cintura escapular y pelviana- Hombros: movilidad, puntos dolorosos- Caderas: movilidad, dolor- Retracción isquiotibiales- Pulsos arteriales distales

4. Examen neurológico periférico- Paresias- Alteraciones reflejos osteotendinosos (ROT)- Signos de tensión o irritación radicular

Al nivel cervical la elongación es menos específica, no así en región lumbar con el TEPE (test de elevación de la pierna extendida) que tiene equivalencia con el signo de Lasegue (Figuras 11-6 y 11-7). Esta prueba es positiva cuando el dolor alcanza la pierna.

- Tumoral- Infeccioso- Inflamatorio- Prolapso discal

- Traumático ADD

- Displásico - congénito- Psicógeno

No olvide que siempre debe examinar al paciente en ropa de interior, siguiendo una secuencia de exploración preestablecida.

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Figura 11-6. TEPE positivo.

Figura 11-7. Signo de Lasegue positivo.

Estudio imagenológico. Siempre hay que comenzarlo con radiografías convencionales. Proyecciones antero-posteriores y perfil para zona cervical, dorsal y lumbar. Además oblicuas izquierda y derecha (salvo para zona dorsal), y proyección focalizada lumbosacra.

Según la sospecha diagnóstica se solicitarán adicionalmente TAC, RM y cintigrafía ósea trifásica.



Diagnóstico etiológico secundario. Se deriva de los 8 grupos primarios:

1. Tumorales 5. TraumáticasPrimitivo benigno Lumbalgias de esfuerzoPrimitivo maligno Fracturas marginalesMetastásico Fracturas patológicas

2. Infecciosas 6. A.D.D.Piógena MecánicaTuberculosa Síndrome facetario

Estenorraquis centralEspondilolistesis degenerativa

3. InflamatoriasPelviespondilopatía 7. Displásica-congénitaDiscitis del lactante Espondilolistesis ístmicaEnf. de Scheueurmann Escoliosis congénita

4. Prolapso agudo discal 8. PsicógenasCompresión radicularSíndrome cauda equina

Síndromes vertebrales dolorosos: las Figuras 11-8 a la 11-18 ilustran las causas más frecuentes de dolor que deben sospecharse en cada uno de los síndromes dolorosos.

- esguinces- desgarros- síndrome triarticular- fracturas

osteoporóticas- metástasis- sacro ileítis

Figura 11-8. Síndrome dolor lumbar puro.

- radiculitis- compresión aguda

radicular- atrapamiento pro

gresivo estenótico

Figura 11-9. Síndrome dolor lumbociático.

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Figura 11-13. Síndrome dolor dorsal: enf. Figura 11-14. Síndrome dorsoin-de Schuermann, discitis tuberculosa, frac- tercostal: tumores, discitis tuber-tura osteoporótica. culosas o inespecíficas.

- componente emocional y/o social predominante.

- metástasis retroperitoneales y pélvicas.

- tumores raquídeos: óseos, peri o intra- durales.

Figura 11-11. Síndrome dolor lumbar atípico.

Figura 11-10. Síndrome referido claudicante.- espondilolistesis degenerativa- estenorraquis central y/o lateral

degenerativo- tumores intrarraquídeos

- radiculopatías L1 a L3

- neoplasias- espondilodiscitis- artrosis cadera.

Figura 11-12. Síndrome doloroso lumbo crural.

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Figura 11-15. Síndrome de dolor cér- vico-cefálico: neuralgia de Amold, inestabilidad reumática C1-C2, contractura espasmódica tensional.


Figura 11-16. Síndrome de dolor cervical; postural-tensional, miofascial, lesiones C3-C7.

Figura 11-17. Síndrome de dolor cervical referido: hernia disco-osteofitica, estenorraquis degenerativa, tumores.

Figura 11-18. Síndrome cérvico braquial: prolapso agudo discal, radiculitis asociada a ADD.

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Deformidades vertebrales

Con gran frecuencia el dolor asociado es irrelevante. Debe establecerse la edad en que le diagnosticaron la deformidad y la progresión que haya podido tener. Se estudia con telerradiografías de columna total antero-posterior y de perfil, de pie (Figuras 11-19 a la 11-23).

Figura 11-19. Eje normal en plano frontal. Acortamientos de hasta 10-12 mm no tienen repercusión funcional.

Figura 11-20. Acortamiento de 2 ó más cm: curva de radio largo; no hay rotación vertebral. Convexidad hacia el lado acortado.

Figura 11-21. Escoliosis antálgica, secundaria a prolapso discal con curva derecha o izquierda radio largo, sin rotación vertebral. Pelvis horizontal.

Figura 11-22. Escoliosis idiopática: radios cortos, rotación vertebral que produce la giba costal. En las radiografías se diagnostica por el desplazamiento que van teniendo los pedículos de las vértebras comprometidas.



Figura 11-23. Dorso redondo: enfermedad de Scheueurmann con acuñamiento de 2 ó más vértebras.

No olvide que la dismetria de extremidades inferiores sólo tiene importancia -y requiere realce- si la inclinación de la pelvis determina escoliosis lumbar compensadora.

Cuadros clínicos frecuentes:

Espondilolistesis. Hay dos formas:a) Displásica - congénita: se desarrolla alrededor de la pubertad; es general

mente asintomática y se diagnostica como hallazgo radiológico en el adulto. Casi siempre compromete el nivel L5-S1 (Figuras 11-24 y 11-25).

b) Degenerativa: secundaria a la A.D.D. aparece sobre los 50 años de edad, mayoritariamente en mujeres, comprometiendo casi siempre el nivel L4-L5. Ocasionalmente puede haber dos niveles comprometidos (Figuras 11-26 y 11 - 2T ) .

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Figura 11-24. Hay desplazamiento anterior de L5 sobre SI generalmente menor. En prepúberes hay riesgo potencial de desplazamiento progresivo si la base del sacro es redondeada (en cúpula).

Figura 11-26. Listesis sobre L5. No sobrepasa un tercio del ancho del cuerpo vertebral. Este desplazamiento, sumado a la proliferación osteofítica y de cápsulas y ligamentos provoca un estenorraquis segmentario y compresión neural.

Figura 11-25. Lisis pars interarticularis uni o bilateral: se estudia en proyecciones oblicuas; el terrier escocés aparece como decapitado del cuello.

Figura 11-27. Arco neural intacto que se elonga en la medida que avanzan las alteraciones degenerativas. El can aparece con el cuello muy alargado en la proyección oblicua.



Figura 11-28. Desgarro muscular paravertebral: esfuerzo brutal, dolor unilateral, contractura muscular que provoca escoliosis antálgica.

Lesiones traumáticas menores:a) Lumbalgia aguda de esfuerzo en relación a algún trabajo no habitual

(Figura 11-28). Propia del adulto joven; se debe estar atento a alguna posible complicación de carácter psicolaboral.

Tratamiento. Reposo relativo por 24-48 h, calor local, frotaciones y masajes. Analgésicos asociados a miorrelajantes.

blFractura en vértebra patológica en paciente senil osteoporótico (Figura11 -29): lumbalgia luego de un esfuerzo menor, caída de nivel sin importancia o barquinazo de vehículo en que viajaba. Afecta preferentemente desde TIO a L2. En ocasiones el dolor es referido al reborde costal.

Figura 11-29. Hundimiento vertebral en cuña o con abombamiento del platillo vertebral superior, en vértebra osteoporótica.

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Tumorales:a) Sobre los 50 años de edad un tumor vertebral puede ser sólo dos cosas:

metástasis de carcinoma (diagnosticado previamente o aún oculto) o mieloma.Debe sospecharse como primera posibilidad en consultante adulto en espe

cial si el dolor no cede con el reposo, aumenta su intensidad durante la noche y no se calma con los analgésicos corrientes.

El diagnóstico diferencial clínico-radiológico entre fractura osteoporótica o neoplásica no siempre es posible, si no es por una biopsia de la vértebra comprometida.

b) En pacientes jóvenes (niños y adolescentes) los tumores primitivos son muy infrecuentes. El osteoma osteoide se ubica en el arco neural, dando una lumbalgia intensa, persistente, con escoliosis antálgica irreductible. En ocasiones cede dramáticamente el dolor nocturno con la administración de aspirina.

La cintigrafía ósea es el examen diagnóstico.

Inflamatorias. La espondilodiscitis del niño menor (entre 1 a 10 años) es difícil de diagnosticar (Figura 11-30). Su origen es probablemente viral.

La sospecha clínica se establece por sensibilidad dolorosa lumbar (no siempre evidenciable) en niño que cambia su humor, se pone “odioso”, se niega rotundamente a sentarse o ponerse de pie y caminar. Síndrome febril asociado poco relevante. Velocidad de sedimentación moderadamente elevada.

La radiografía inicial sólo muestra una columna rígida con borramiento lordosis lumbar. En los controles alejados, meses más tarde, aparece la alteración del nivel que estuvo comprometido.

Figura 11-30. Pinzamiento e irregularidad de un discal (habitualmente lumbar alto).

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Infecciosas:a) Espondilodiscitis piógena: aparece con mayor frecuencia en pacientes de

la tercera edad (sometidos a manipulación de la vía urinaria) o en pacientes portadores de afecciones inmunodepresoras.

Son muy invalidantes por el dolor intenso al caminar o estar sentados. La contractura muscular refleja provoca una intensa rigidez lumbar.

Hay síndrome febril poco relevante y el laboratorio es poco específico, con aumento de velocidad de sedimentación y proteína C reactiva.

Figura 11-31. El prolapso agudo discal a nivel lumbar ocurre con mayor frecuencia a nivel L5-S1 afectando a la primera raíz sacra (55% de los casos), luego, el nivel L4-L5 comprometiendo a la quinta raíz lumbar (42% de los casos). El nivel L3-L4 se observa comprometido en el 2% y el L2-L3 en el 1% de los operados, a) Radiculopatía L4: dolor alcanza hasta borde medial del pie y dedo mayor, incapacidad para marcha en talones, por compromiso del tibial anterior, hiporreflexia patelar. b) Radiculopatía L5: dolor alcanza dedos centrales, marcha en talones sin extender completamente los dedos. Paresia glúteo medio. No tiene reflejo osteotendinoso. c) Radiculopatía SI: dolor alcanza hasta planta y borde lateral pie y quinto dedo, incapacidad de marcha en puntillas por compromiso tríceps sural, compromiso glúteo mayor, hiporreflexia aquiliana.

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b) Espondilodiscitis tuberculosa: el dolor es más apagado e inespecífíco, a veces fluctuante, que persiste por largos meses. Se localiza en la región dorsal y suele dar irradiación del tipo intercostal hasta el reborde costal abdominal, uni y bilateral. Aumenta con la tos.

No diagnosticado puede llegar a la etapa derrumbre con cifosis angular y compromiso medular progresivo, estado conocido como mal de Pott.

El dolor local a la percusión de puño o al taconeo son signos diagnósticos prominentes.

Prolapso agudo discal:a) Nivel lumbar: son frecuentes, afectando los dos últimos discos. Se expre

san como un síndrome doloroso lumbociático que sobrepasa la rodilla en gente joven o de edad media, en los cuales el proceso degenerativo del DIV aún turgente permite la salida del núcleo pulposo hacia el canal vertebral provocando la compresión de la raíz emergente en el respectivo nivel (Figura 11-31).

Tratamiento. La mayoría de los casos son de tratamiento conservador: reposo relativo, analgésicos-miorrelajantes, fisiokinesioterapia al ceder el dolor. Si el prolapso es importante y la compresión radicular muy marcada, incapacitante y rebelde al tratamiento, se procede a la extirpación quirúrgica.

b) Nivel cervical: la especificidad del nivel comprometido es muy pobre; comparada con la región lumbar. Mas aún por la sintomatología derivada de la inervación del sistema nervioso autónomo simpático (Figuras 11-32 y 11-33). Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son mucho más restringidas.

Síndromes: mecánicos - posturales - tensionales

Representan lejos la causa más frecuente de consultas al médico general, al especialista y al de urgencia, que se atribuyen genéricamente a las “discopatías” de la columna lumbar.

Tratándose de una afección degenerativa y por lo tanto natural, no constituye una enfermedad ni debe provocar dolor, salvo que se asocien otros factores.

Estos factores tienen que ver en su mayoría con el estilo de vida estresado, actividades laborales poco gratificantes, malos hábitos de vida (obesidad, tabaquismo, abuso de alcohol), sedentarismo (pobre control neuromuscular vertebral) estados emocionales negativos persistentes y/o recurrentes, conflictos sociales y laborales (Figura 11-34).

Tratamiento. Debe partir desmedicalizando el problema. La cura o la mejoría no depende de los fármacos ni de su potencia análgesica ni antiflamatoria, sino en lograr cambios en el estilo de vida de las personas.

La actividad física es necesaria y deseable; el reposo médico y las licencias habitualmente empeoran las cosas.

Lo fundamental del tratamiento son los ejercicios kinésicos para fortalecer la musculatura espinal, reforzar los abdominales, elongar isquiotibiales y relajar

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músculos cervicodorsales (Figuras 11-35 a 11-37), así como el aprendizaje de posturas y técnicas de trabajo y reposo correctas (Figuras 11-40 a 11-42). Estos ejercicios deben mantenerse en el tiempo.

Figura 11-32. Hernia discal cervical aguda: nivel C5-C6, braquialgia más allá del codo, sobre aspecto radial antebrazo hasta dedo pulgar.

rama gris comunicante

primaria ont. r ventral

disco intervertebral

meníngeorecurrente

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Figura 11-34. Factores desencadenantes y predisponentes de dolor de espalda: cambios estático-dinámicos, posiciones sedentes viciosas y fuerzas mal hechas; malformaciones de transición, sacro horizontal y dismetría de las extremidades inferiores.

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Figura 11-35. Borrar lordosis contrayendo glúteos y enpujando el dorso contra el suelo. Deflexión de pelvis levantando glúteos y contrayendo musculatura abdominal.

Figura 11-36. Obtener igual posición que en el ejercicio anterior pero con caderas y rodillas extendidas.

Figura 11-37. Fortalecimiento de músculos abdominales manteniendo contractura abdominal y glútea, levantando extremidades con caderas y rodillas flec- tadas, separando del suelo toda la región lumbosacra.

Ejercicios contraindicados (Figuras 11-38 y 11-39):

Figura 11-38. Ejercicio de movimientos de tijera (mal llamado '■abdominales’') que aumentan la lordosis lumbar a través del musculo psoas ilíaco, provocando dolor.

Figura 11-39. Ejercicio de elevación del tronco y caderas con rodillas extendidas que provoca importante tensión lumbosacra.

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Técnicas de trabajo correctas (Figuras 11-40, 11-41, 11-42):

Figura 11-40. Oficinista: espalda apoyada con ligera flexión de caderas, rodillas más altas que caderas, pies bien apoyados en el piso.

Figura 11-41. Trabajo de pie: dueña de casa, atención a público, peluquera, dentista. Colocar pie sobre un cajonci- to o peldaño de 25 cm para disminuir lordosis lumbar.

Figura 11-42. Trabajos pesados: siempre con espalda recta, músculos abdominales contraídos y el objeto que se levanta bien adosado al cuerpo.

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Capitulo 12

AFECCIONES DEL HOMBRO

Representan la tercera causa de consulta por dolor después de las de origen lumbar y cervical.

Las afecciones de esta zona se manifiestan como un síndrome de hombro doloroso, de intensidad y características diversas, dependientes de: edad, lesión anatómica local, causa desencadenante, estructura de personalidad y emociones y contexto familiar y laboral.

Conducta clínica

El primer paso requiere establecer el origen del dolor: ¿proviene del hombro? ¿es reflejo desde la región abdominal alta (cáncer gástrico)?; ¿ocurre por infiltración carcinomatosa del vértice torácico? o ¿es irradiación desde la columna cervical?

En segundo término debe descartarse un sarcoma óseo -si el paciente es joven- o una metástasis ósea si se trata de adultos.

En tercer lugar, descartar que se trate de una manifestación local de una poliartropatía reumática u otras afecciones de la articulación gleno humeral (artritis séptica), en especial secundarias a infiltraciones esteroidades, o necrosis ósea avascular.

Finalmente, establecer el diagnóstico diferencial entre las causas más frecuentes de carácter degenerativo-inflamatorio de las distintas estructuras del hombro (Figura 12-1).

El estudio radiológico básico se efectúa en 3 proyecciones: antero-posterior verdadera (hombro en 45° respecto chassis), lateral del acromión y axilar.

Formas clínicas

Síndrome del manguito rotador

Los músculos rotadores y abductores del hombro se insertan en la epífisis

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Figura 12-1. Anatomía del hombro. 1. Acromión porción anteroinferior. 2. Ligamento coraco-acromial. 3. Apófisis coracoide. 4. Articulación acromio clavicular. 5. Tendón subescapular. 6. Tendón supraespinoso. 7. Tendón infra-espinosos. 8. Deltoides. 9. Porción larga del bícep.

humeral por cortos tendones. Junto con la porción larga del bíceps, el músculo supra espinoso está encargado de fijar la cabeza humeral a la glenoides, evitando que ésta choque contra el acromión en la contracción del deltoides abductor.

La época de inicio de las alteraciones degenerativas, así como sus características clínicas, dependen de la conformación anatómica, edad y tipo de actividad deportiva y/o laboral.

Es una afección de alta frecuencia en pacientes sobre los 50 años y en los jóvenes que practican actividades deportivas donde deben mantener los brazos sobre la cabeza (natación, voleibol, tenis, lanzamientos). Afecta preferentemente a hombres.

Causas concurrentes:Traumáticas: caídas sobre el hombro, estiramientos agudos estando con

brazos elevados y microtraumas repetitivos deportivos y laborales.Hipovascularización relativa del tendón supraespinoso en la vecindad de

su inserción humeral.Impacto subacromial del manguito contra la porción anteroinferior del

acromión y el ligamento coraco-acromial, que va provocando compresión y degeneración del tendón supra espinoso.

Alteraciones degenerativas periarticulares progresivas después de los 50 años.

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Afecciones del hombro

Figura 12-2.Forma del acromión: acromión recto (R); curvo (C) y ganchoso (G).

La conformación del acromión influye directamente sobre la compresión que sufre el tendón y su incidencia de rupturas (Figura 12-2). Esta forma se estudia en la proyección lateral de acromión o del desfiladero acromial.

Clasificación. El proceso degenerativo, por compresión y pellizcamiento, evoluciona en 3 etapas (Figura 12-3):

Estadio I: inflamación, edema y hemorragia. Afecta principalmente a jóvenes por sobreuso de extremidades superiores por sobre el hombro.

Es reversible con tratamiento sintomático y reposo de la actividad que lo provoca, habitualmente deportiva.

Estadio II: fenómenos irritativos a repetición que provocan tendonitis y bursitis recurrentes. Hay fibrosis del tendón con aumento de hipovascularidad local y desgaste fibras superficiales. La mayor frecuencia se da entre los 40 y 55 años.

El tratamiento conservador mejora las molestias en la mayoría de los casos. Cuando la sintomatología es persistente o recurrente y la conformación del acromión es tipo C o G, debe efectuarse cirugía precoz para prevenir la ruptura tendinosa, que ocurrirá inevitablemente.

Estadio III: la tendonitis iterativa, la fibrosis y la alteración local vascular terminan con la ruptura del manguito supraespinoso, lo que altera profundamente la función del hombro provocando pseudoparálisis (Figura 12-4). En las radiografías son evidentes esclerosis y quistes subcondrales en la zona epifisiaria de inserción. Afecta a personas sobre los 55 años.

Clínica

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Figura 12-4. Pseudoparálisis del hombro: prueba de la caída del brazo en estadio III.

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El tratamiento es quirúrgico: acromioplastía, resección ligamento coraco acromial y reparación tendinosa.

Síntomas y signos. Son muy semejantes en su localización y momento de aparición, independiente de la fase que se trate. La intensidad y por lo tanto la incapacidad funcional, aumentan en la medida en que degenera el tendón, pudiendo ser el dolor de carácter nocturno y rebelde al tratamiento.

Un hombro doloroso recurrente puede presentar un episodio de dolor agudo relacionado con un esfuerzo o un traumatismo mediano a leve, quedando en las semanas siguientes con marcada impotencia funcional. Esta evolución es muy sugerente de rupturas parciales.

Exploración física. A la inspección se observa atrofia de la silueta deltoidea en los casos crónicos. Hay sensibilidad dolorosa a la palpación del acromión y troquiter.

Maniobra clave: al solicitar al paciente que efectúe un arco completo de abducción con elevación, relata aparición del dolor entre los 70° y 100°, desapareciendo luego de los 120°. Adicionalmente, se solicita efectuar igual arco de movimiento, en rotación interna del brazo y luego en rotación externa, observando que aumenta y disminuye el dolor respectivamente, lo que reafirma la ocurrencia del pellizcamiento contra el acromión. La infiltración anestésica del espacio subcromial provoca la desaparición del dolor.

Prueba de la caída del brazo: al llevar pasivamente el brazo a 120° de abducción-elevación, el paciente es incapaz de mantenerlo activamente en esa posición por dolor y falta de fuerzas (Figura 12-4).

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Estudio complementario de imágenes: en los estadios II y III la ultraso- nograña es de gran utilidad para confirmar el diagnóstico de ruptura. La artrografía, aun cuando tiene buena resolución en manos expertas, es invasiva y compleja. La RM es de alto costo con pocas ventajas comparativas respecto de las anteriores.

Recuerde que el diagnóstico de tendinitis y/o ruptura del tendón supra espinoso es eminentemente clínico.

Hombro congelado

También denominado periartritis difusa escápulo humeral o capsulitis adhesiva.

Concepto clave: es una enfermedad de origen emocional, de carácter autolimitada, que se agrava invariablemente si se usan terapias invasivas.

La afección compromete la cápsula articular, que sufre un proceso inflamatorio con engrosamiento y fibrosis, con dolor espontáneo y rigidez progresiva. Hay alteraciones del sistema nervioso autónomo, en todo semejante a la de la distrofia simpático refleja.

Afecta mayoritariamente a mujeres, entre 40 y 60 años, víctimas de conflictos psico-sociales significativos, somatizados a través del hombro (Figura 12-5).

Clasificación. Se clasifica en fase dolorosa, fase congelada y fase de recuperación

Cuadro clínico y evolución. Aparición progresiva, sin causa aparente, de un dolor difuso, habitualmente del lado dominante, persistente, refractario a los sintomáticos, sin relación con actividad-reposo, de intensidad progresiva e invalidante por la pérdida de movilidad de la cintura escapular. Omalgia nocturnas, alteraciones del sueño y reacción depresivo-ansiosa.

En la exploración física se constata una reducción global de la movilidad, en especial de las rotaciones. Al intentar forzar los rangos de movimiento hay franco dolor. Sensibilidad dolorosa difusa a la palpación digital.

En las radiografías se observa una disminución del espacio articular con cabeza del húmero ascendida

Tratamiento. Sus resultados dependen fundamentalmente de un diagnóstico oportuno de las condicionantes emocionales y del contexto familiar y laboral.

El diagnóstico tardío, por errores de apreciación clínica, está complicado



por los efectos negativos de infiltraciones, distensiones con movilización bajo anestesia o artroscopias.

Fase dolorosa: analgésicos y miorrelajantes, AINEs con mucha precausión, protegiendo la mucosa gastroduodenal. Calor profundo (diatermia US-OC) o frío, según la tolerancia y respuesta. Ansiolíticos y antidepresivos menores. Regularizar el sueño.

Esencialmente investigación del problema que desencadena las emociones negativas (la persona más indicada es el médico tratante, no el psiquiatra).

De fracasar las medidas anteriores, en una segunda línea se usan: vasodilatadores periféricos, para mejorar la microcirculación y el tono neurovegetativo simpático, bloqueos anestésicos del ganglio estrellado y del nervio supra- escapular y bloqueos transcutáneos (TENS).

El dolor comienza a disminuir luego de semanas y meses, manteniéndose una rigidez muy importante. En la medida en que la paciente vuelve a su normalidad emocional, comenzará a usar progresivamente la extremidad comprometida. A los 2 años de evolución la mayoría de los hombros ha recuperado gran parte de sus movimientos.

Hombro inestable

Con alguna frecuencia, pacientes jóvenes, varones, relatan sensación que el hombro “se le va a salir” asociado a craqueo articular quedando luego con dolorimiento difuso por algunos días.

Conducta clínica. Está determinada por la existencia de un primer episodio traumático violento con luxación gleno humeral. Si existe el antecedente traumático, con frecuencia al examen físico se encuentra una inestabilidad anterior, signo de cajón y la sensación inminente de luxación articular al llevar el brazo en abducción y rotación externa: signo positivo de aprehensión.

El estudio radiográfico con proyecciones específicas permitirá observar el defecto de la cabeza humeral.

El tratamiento es de tipo quirúrgico para estabilizar la articulación, restituyendo cápsula y ligamento gleno humeral anteroinferior a su sitio anatómico.

Si no existe antecedente traumático y la inestabilidad es reproducida en forma voluntaria sólo debe tratarse con readaptación funcional muscular activa.

Hombro hiperálgico

Cuadro clínico infrecuente, que se presenta con omalgia hiperaguda de aparición brusca e impotencia funcional absoluta. En las primeras horas calma escasamente en reposo.

Obedece a una ruptura de la bursa subacromial calcificada.El tratamiento consiste en infiltración anestésica subacromial y aspiración

del contenido calcificado.

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Capítulo 13

AFECCIONES DE LA CADERA

Signos y síntomas:Síntomas cardinales. Dolor y cojeraSignos cardinales. Claudicación (por compromiso del glúteo mediano) y

rigidez articular.

Dolor. Localizado en la cadera: inguinal, glúteo o trocantereano, o referido a la rodilla y cara anterior del muslo. La irradiación a la rodilla es muy frecuente y no debe interpretarse como propia de esta articulación. No olvide que: “cuando sufre la cadera llora la rodilla” (Figura 13-1). Debe calmar con el reposo, si no ocurre así pensar en un tumor.

Cojera. Se produce debido a la contractura muscular antálgica y/o a una insuficiencia de los músculos pelvitrocantereanos (glúteo medio y menor).

El diagnóstico diferencial debe plantearse con un acortamiento real de la extremidad inferior.

Examen. Siempre se realiza con el paciente vestido sólo con su ropa interior: Observe la marcha con atención para descartar:

a) Acortamiento (Figura 13-2).b) Signo de Trendelemburg: Indica incapacidad del glúteo medio para man

tener horizontal la pelvis al levantar la pierna contraria. Se produce una caída de la hemipelvis contralateral (Figura 13-3).

Rigidez. Obedece a contractura muscular antálgica y en los casos crónicos a retracción capsular y muscular. En los casos avanzados se provoca una ad- ducción viciosa, rozando la rodilla afectada a la sana en cada paso.

Siempre compare los rangos de movilidad entre las dos caderas y observe la simetría al encuclillarse el paciente.

Al buscar cada movimiento en particular, fije con una mano la cadera y hemipelvis contraria, para bloquear los movimientos compensadores. La manio-

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Figura 13-1. Irradiación a cara anterior del muslo y rodilla de un dolor originado en la cadera.

bra de Thomas permite detectar si la cadera dolorosa tiene una rigidez en flexión (Figura 13-4). No olvide examinar las rodillas, en especial del lado afectado.

Figura 13-2. Longitud de extremidades. altura de caderas y desviación de columna: a) normal: pelvis horizontal; b) acortamiento: caída unilateral al colocar pulgares sobre espinas ilíacas posterosuperiores. escoliosis de convexidad hacia lado acortado.


Afecciones de la cadera

Figura 13-3. Función de músculos pelvitrocantereanos: a) normal: glúteo medio izquierdo mantiene la pelvis al levantar el pie contralateral; b) glúteo medio insuficiente, incapaz de mantener la pelvis horizontal al levantar el pie contralateral, con “caída” de cadera derecha: signo de Trendelemburg.

Exámenes:Radiografías. Es fundamental un estudio radiográfico adecuado: pelvis an-

teroposterior centrada en caderas y en posición de Lauestein (rana) y cadera sintomática anteroposterior y lateral.

En pacientes de edad o en aquellos en quienes se sospeche alguna alteración lumbar asociada, debe solicitarse el respectivo estudio radiológico.

Afecciones de la cadera:

Niños- Displasia congénita- Enfermedad de Legg-Calve-Perthes- Deslizamiento epifisiario: epifisiolisis.- Lesiones quísticas y tumorales.- Artritis infecciosa- Sinovitis transitoria.

Jóvenes y adultos:- Artrosis secundaria a secuelas de

displasia de caderas y otras afecciones de la niñez.

- Artrosis primaria.- Luxación inveterada.- Artritis reumática.- Artritis infecciosas.- Afecciones tumorales.- Necrosis isquémicas: primitiva,

esteroidal, alcohólica.

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Figura 13-4. Examen de movilidad de caderas: a) Maniobra de Thomas negativa la hiperflexión contra el pecho de una cadera se obtiene manteniendo en 0° la cadera contralateral. b) Maniobra positiva: cadera contraria se flecta automáticamente en un ángulo de grados dependiente de la rigidez en flexión que se ha desarrollado. Al intentar extenderla en esta posición se produce dolor, c) Abducción, d) Rotaciones externa e interna.

Displasia congénita de caderas

Es frecuente en nuestro país, con marcado predominio en el sexo femenino. El diagnóstico debe hacerse en forma precoz: recién nacido y lactante menor, mediante la sospecha sistemática de la afección, en especial si hay antecedentes familiares.

Clasificación. Displasia - subluxación - luxación.

El diagnóstico tardío de una luxación congénita de caderas después de la edad de la marcha es inaceptable.

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Figura 13-5. Maniobra de Ortolani: cadera inestable, a) primero efectuar abducción de muslos empujando con los pulgares hacia lateral; b) luego empujar con dedos largos los trocánteres hacia medial y anterior.

Diagnóstico. Se debe sospechar si hay antecedentes familiares, en especial en mujeres. Un 20% de los recién nacidos tienen una cadera “inestable” sólo por laxitud articular, con resalte de la cadera (signo de Ortolani positivo) (Figura13-5).

En el transcurso de la maniobra se obtiene la “luxación” y “reducción”, si la cadera es inestable. Dentro de este grupo un porcentaje tiene displasia, subluxación o luxación, lo que se comprobará por la repetición del examen al mes. Se debe tomar radiografías ante la menor duda.

Radiografía. Pelvis anteroposterior con caderas en 45° abducción y rotación neutra del pie.

La proyección debe estar bien centrada (agujeros obturadores simétricos) ya que la ausencia de epífisis femoral visible hace difícil la interpretación radiológica. Si la línea que continúa el fémur no está centrada en el acetábulo, es anormal y requiere control con especialista (Figura 13-6a).

Cuando están presentes los núcleos de crecimiento epifisiario, deben ocupar el cuadrante inferior y medial de las líneas trazadas (Figura 13-6b).

Conducta:- En el recién nacido, si hay cadera inestable se indica doble pañal, insis

tiendo en la importancia de mantener la abducción de caderas.Examen control a los 30 y 60 días. En ese momento sólo en algunos persis

tirá la inestabilidad. En estos casos se solicitará una radiografía de cadera y/o una ultrasonografía.

Si hay sospecha de displasia derivar al especialista.

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Figura 13-6. Mediciones radiológicas: a) lactante menor; b) lactante con núcleo de osificación presente. En ambos casos hay una luxación congénita de la cadera derecha.

- En lactantes, luego de la edad de la marcha, el diagnóstico se hará por la claudicación. Es muy importante sospechar los casos bilaterales ante una hiperlordosis lumbar y marcha con bamboleo bilateral; “marcha de pato”.

El diagnóstico se confirma con una radiografía.

Figura 13-7. Otros signos: a) limitación de la abducción de una cadera (la izquierda en el dibujo); b) asimetría de pliegues de nalgas y muslos.



Enfermedad de Legg-Calve- Perthes

Osteonecrosis idiopática de la epífisis femoral del niñoLa edad de comienzo es entre 4 y 8 años, sin embargo, puede aparecer hasta

el momento del cierre del cartílago epifisiario.Su frecuencia es mayor en el sexo masculino (5:1). Aproximadamente en un

10% de los casos es bilateral.El pronóstico es mejor mientras menor sea la edad del niño y la extensión

de la osteonecrosis.

Etiología. Desconocida, ocurre alteración vascular de tipo infarto de la epífisis femoral que se fragmenta, asociándose a una alteración de la placa de crecimiento. El evento patológico primario podría ser una oclusión venosa.

Cuadro clínico:- Cojera: signo básico.- Dolor de cadera o rodilla: puede ser muy discreto o inexistente.- Signo de Trendelemburg positivo.- Rigidez articular por contractura antálgica, con movilidad dolorosa de

grado variable.

Diagnóstico diferencial. Con displasia epifisiaria y sinovitis transitoria, principalmente.

Estudio radiológico. Es fundamental para el diagnóstico una proyección bien centrada, de buena calidad. Sucesivamente podremos observar diversos hallazgos (Figura 13-8):

Tratamiento. Frente a la sospecha fundada, clínico-radiológica, se indicará descarga completa de la articulación (reposo en cama) solicitando interconsulta con especialista. Dependiendo la edad y extensión del daño se deberá mantener solamente en observación o efectuar un tratamiento ortopédico o quirúrgico

Epifísiolisis

Deslizamiento epifisiario de la cadera, a través de la zona hipertrófica de la placa de crecimiento. Se manifiesta entre los 10 y 16 años de edad, últimos años de niñez y primeros años de la adolescencia. Predomina en hombres 3:1.

Con alta frecuencia, la afección es bilateral en forma simultánea o sucesiva, pudiendo ser la segunda cadera asintomática o con síntomas atenuados y de corta evolución.

Etiología. Se desconoce, aunque se cree que existe un factor hormonal determinante.

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Figura 13-8. Hallazgos radiológicos en la osteonecrosis idiopática: a) ensanchamiento de la interlínea articular; b) aumento de la densidad radiológica en epífisis; c) fragmentación de la epífisis; d) deformidad con aplastamiento de epífisis; e) Reosificación (luego de varios años) con cuello femoral ensanchado.

La mayoría de los afectados son de somatotipo endomorfo: obesos - hipogonadales. Requieren un estudio endocrinológico completo.

Las alteraciones patológicas ocurren en la placa fisiaria, la que se “reblandece” permitiendo el deslizamiento de la epífisis.

Cuadro clínico. Tiene dos formas de presentación: aguda y lenta.

Epifisiolisis aguda:- Aparición súbita de dolor de cadera con irradiación a muslo y/o rodilla;

con frecuencia puede doler sólo la rodilla.- Antecedente traumático: siempre es el responsable del dolor según el

niño y sus familiares; sin embargo bien aclarado, no pasa de ser un traumatismo sin importancia.

- Con frecuencia es posible determinar que este episodio agudo fue precedido por cojera y dolor poco relevante. Síntomas presentes por semanas o incluso meses, en forma intermitente.

- El paciente no puede andar o lo hace con dolor y dificultad importante.- Cadera en rotación externa, dolorosa al movilizar.- Acortamiento de la extremidad (en desprendimiento completo).

Epifisiolisis lenta o progresiva:- Comienzo insidioso y fluctuante.- Dolor y cojera relacionados con “traumatismos”.- Alta frecuencia de dolor referido a la rodilla.- En el examen hay rigidez articular, a veces dolorosa, cuya importancia

depende de la magnitud y antigüedad del deslizamiento.- Signo de Trendelemburg positivo.

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Figura 13-9. Diagnóstico radiológico de epifisiolisis: a) relación metáfisis y borde inferior acetábulo normal y patológico: b) ángulo cérvico epifisiario normal y patológico.

Estudio radiológico. Bien centrado y de buena calidad. Proyecciones anteroposteriores y Lauenstein (axial) de ambas caderas.

En los grados avanzados el desplazamiento hacia abajo y atrás de la epífisis es muy evidente: en "boina vasca”.

En etapas iniciales con mínimo desplazamiento es fácil que la lesión no sea advertida (Figura 13-9).

Tratamiento. El diagnóstico precoz permite prevenir un mayor deslizamiento y evitar osteonecrosis y condrolisis. El tratamiento quirúrgico busca cerrar la fisis.

Frente a la sospecha derivar urgente al especialista.

Lesiones quísticas y tumorales (ver lesiones tumorales)

Las lesiones quísticas se presentan habitualmente como una fractura patológica. con mínimo o ningún dolor previo y debido a trauma menor (Figura 13-10). Ubicación más frecuente en tercio proximal fémur.

Las lesiones tumorales benignas (osteoma osteoide) y malignas, se caracterizan por dolor de reposo, en especial nocturno.

Conducta. Nunca pensar en dolores de “crecimiento” o “reumatismo”. Sospechar lesión ósea y tomar radiografías anteroposteriores y axiales de ambas caderas.

Artritis infecciosa de la cadera (ver infecciones piógenas y tuberculosis)

A los síntomas (dolor y cojera) y signos (Trendelemburg y rigidez dolorosa) habituales, se agregan síndrome febril, alteraciones del estado general y cambios hematológicos de variada importancia, según la agresividad del germen y la resistencia del huésped.

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Figura 13-10. Fractura “espontánea” metafíso epifisiaria del fémur por debilitamiento secunda rio o quiste óseo simple.

Sinovitis transitoria de cadera

Frecuente en niños menores, de 3 a 6 años (varones 3: 1), se presenta con dolor y cojera de intensidad variable y rigidez dolorosa moderada de la cadera. Característicamente hay cojera al levantarse en la mañana.

De etiología probablemente viral o a germen vanal, puede acompañarse de un síndrome febril discreto con algunas alteraciones en el hemograma. También puede ocurrir por exceso de actividad física.

Examen. Limitación dolorosa de la movilidad, con abducción asimétrica.La radiografía es normal o se observa aumento del espacio articular. La

ultrasonografía puede mostrar derrame articular.

Diagnóstico diferencial. Artritis séptica, enfermedad de Legg - Calve - Perthes, reumatismo agudo y en niños mayores, epifísiolisis. Lejos lo más importante es descartar una infección de la cadera que requiere una actitud terapéutica de urgencia.

Tratamiento. La gran mayoría de los casos cede con reposo en cama y analgésicos por 1 a 2 semanas. De persistir las molestias se controlará clínica y radiológicamente a las 3 semanas. Si hay dudas solicitar interconsulta de especialidad.

Artrosis secundaria de la cadera

Afecta a jóvenes y adultos en la edad media de la vida. La lesión del cartílago articular y la subsecuente artrosis, obedecen a una incongruencia coxo-femoral por una afección congénita, enfermedad infantil o secuela postraumática.

El dolor con la actividad y la cojera son las molestias que llevan al paciente a consultar.

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Figura 13-11. Displasia por insuficiencia del techo cotiloideo (coxa subluxans) y subluxación con neocotilo.

Etiología. Incongruencia articular secundaria a displasia y subluxación con- génita de la cadera; insuficiencia del techo cotiloideo, con o sin coxavalga asociada (Figura 13-11); el apoyo de la epífisis se efectúa sobre una superficie pequeña, alterando la biomecánica y provocando reacción sinovial, lesión del cartílago articular y finalmente lesión ósea; secuelas de enfermedad de L-C-P o epifisiolisis (Figura 13-12).

Los factores patogénicos son semejantes a los del grupo anterior. La radiología muestra una incongruencia articular, con una epífisis grande y deformada: coxa magna. En general el cotilo está a una altura normal y no es insuficiente (no es oblicuo).

Como factores patogénicos también se señalan las secuelas post traumáticas (luxaciones, luxofracturas) (Figura 13-13).

La incongruencia articular es resultado de fracturas consolidadas con escalón articular, cotilo agrandado, protrusión central de la epífisis, fragmentos intraarticulares o necrosis isquémica de la epífisis femoral, como factores aislados o combinados entre sí.

Secuelas de artritis séptica de caderas: infecciosa o tuberculosa, que ha llevado a una necrosis del cartílago articular.

Necrosis isquémica de la epífisis femoral de caracter idiopático o secundaria (postraumática. esteroidal, alcohólica y por embolismo aéreo en buzos).

La deformidad de la epífisis provoca la incongruencia articular, destrucción del cartílago y artrosis.

Cuadro clínico. Según la magnitud del daño y la incongruencia articular, será el momento de inicio del dolor.

b

Figura 13-12. a) Coxa magna, b) Coxa vara.

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Tabla 13-1

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS AFECCIONES DE CADERA

EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

EdadSexo

Examen físico Velocidad de Radiología sedimentación

Luxacióncongénitacaderas

0-4 años&>%

Cadera inestable Asimetría pliegues

Normal Signos displasia techos Subluxación-luxación

Enfermedad deLegg-Calvé-Perthes

4-8 años%>&

CojeraRestricción- Flexión- Abducción- Rotación interna

Normal Aumento interlínea Mayor densidad epífisis Aplanamiento epífisis Fragmentación epífisis

Epifisiolisis 10-16 años%>&

CojeraRestricción:- Flexión- Abducción- Rotación interna

Normal Deslizamiento epífisis hacia abajo y atrás en boina vasca

Lesiones quistica y tumorales

5-18 años FracturapatológicaCojeraRestricción global movilidad

Normal o aumentada

Defecto óseo lítico (imagen varía según tipo tumor)Fractura

Artritis séptica 0-10 años Síndrome febril Rigidez cadera:- marcada- dolorosa

Alta Ensanchamiento interlínea articular Destrucción articular (en casos tardíos)

Artritis TBC 5-18 años Cadera en posición viciosa- Flexo abducción- Contractura

muscular intensa

Alta Pinzamiento interlínea articular Destrucción articular (casos tardíos)

Sinovitistransitoria

3-6 años Cojera Restricción movilidad articular (leve a moderada)

Normal NormalUltrasonografía muestra derrame articular

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Figura 13-13. Artrosis secundaria a lesiones traumáticas de la cadera: a) Fractura acetabular. b) Luxación central de la cadera, c) Necrosis epifisiaria isquémica.

La vida sedentaria y la obesidad aumentan la sobrecarga biomecánica sobre la articulación coxofemoral, “apurando” la artrosis.

Dolor de marcha, que cede con el reposo. Con alta frecuencia es referido a la rodilla y cara anterior del muslo o la región de la cadera (posterior, lateral y región inguinal).

Es corriente la claudicación, por dolor y/o acortamiento del lado afectado.

Artrosis primaria o idiopática

Afecta a la población sobre los 55 - 60 años y es de etiología desconocida. El proceso de envejecimiento y desgaste normal es en estos pacientes más precoz y exagerado, llegando a un grado patológico, con destrucción del cartílago articular.

Con frecuencia hay lesiones concomitantes de igual tipo de columna, rodillas y pulgares (trapecio-metacarpianas).

Hay una predilección étnica franca, los aborígenes en general son menos propensos a esta afección.

Aspecto radiológico (Figura 13-14):- Pinzamiento articular- Esclerosis subcondral- Quistes subcondrales- Osteofitos marginales de la epífisis y cotilo- Alta frecuencia bilateral.Según el tipo de evolución pueden observarse casos con rápida destrucción

de la epífisis, que literalmente se "derrumba” en pocos meses.

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Figura 13-14. a) Pinzamiento por esclerosis subcondral. b) Quistes subcondrales y osteofitos marginales en casos más avanzados.

Cuadro clínico. Dolor y rigidez progresiva que aparecen al iniciar la actividad física en las mañanas o al reanudar la marcha luego de estar sentado. Dolor permanente al caminar, restringiendo la capacidad de marcha. Cede sólo después de varias horas de reposo. Localización en el nivel de las nalgas, región trocantereana e inguinal, con irradiación hacia la cara anterior de muslo y rodilla.

Tratamiento:Médico. Es el mismo tratamiento para la artrosis primaria y secundaria.Al apoyar en fase monopodal de la marcha, la cadera soporta el peso cor

poral multiplicado por 2 veces y media. Las orientaciones terapéuticas apuntan a aliviar esta carga:

- Bajar de peso.- Realizar ejercicios de movilidad articular y fortalecimiento muscular, en

especial glúteos medio y mayor.- Usar bastón (en el lado contrario).- Aplicar calor local.- Usar analgésicos y relajantes musculares.- Compensar acortamiento si lo hay.Los antiinflamatorios tienen indicación restringida a las crisis dolorosas.

Deben administrarse en forma juiciosa y por cortos períodos debido a sus efectos colaterales gástricos.

La infiltración local o intra-articular de corticoides tienen escasa utilidad, con el riesgo potencial de inocular gérmenes.

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Quirúrgico:- En artrosis secundaria con alteración de la congruencia articular, la ciru

gía está destinada a restituir la biomecánica mediante osteotomías previniendoo retardando la destrucción del cartílago articular. Debe realizarse precozmente.

- Casos graves de artrosis primaria que no responden al tratamiento conservador, tienen indicación de artroplastía total de la cadera,

Luxación congénita inveterada

Complicación inaceptable que aún existe en nuestro medio, en especial en estratos rurales sin control médico de niño sano.

Puede ser uni o bilateral, representando un formidable desafío al cirujano, tanto para su criterio terapéutico como técnica quirúrgica, si procede la operación.

La medida principal es la detección de la afección en el recién nacido y lactante menor y su tratamiento inmediato.

Artritis reumatoidea

La artritis reumatoidea afecta con frecuencia las articulaciones coxofemorales y simultáneamente rodillas. Predomina con mucho en mujeres, provocando grave alteración funcional. Son pacientes deprimidas por la afección y agobiadas por el dolor crónico (que calma parcialmente con los medicamentos).

Artritis infecciosas

Son poco frecuentes. A los síntomas habituales (cojera y dolor de progresión rápida) se agrega intensa rigidez articular dolorosa y síndrome febril de evolución aguda o crónica.

Los casos de etiología infecciosa, generalmente estafilocócica, constituyen una emergencia quirúrgica. Se debe trasladar de inmediato a un servicio especializado.

Lesiones tumorales

Se caracterizan por dolor de tipo permanente y predominio nocturno, refractario a los analgésicos y el reposo. Hay fractura patológica y antecedentes de neoplasia maligna.

Necrosis isquémica de la epífisis femoral

La necrosis ósea avascular. (NOA) ocurre por alteración de la irrigación epifisiaria. resultando en infartos óseos y posterior derrumbe del cartílago junto con el tejido óseo. Llevan a la artrosis por destrucción del cartílago articular.

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Capítulo 14

AFECCIONES ARTICULARES REUMATICAS

Afecciones articulares inflamatorias

Comprometen algunos de los componentes articulares de una o varias articulaciones.

El síntoma cardinal de todas ellas es el dolor. Al examen debe buscarse: fluxión articular, impotencia funcional, rigidez y deformidad (Tabla 14-1, Figura14-1).

Artritis reumatoidea

Enfermedad sistémica frecuente, afecta de preferencia a mujeres jóvenes y de edad media. Su forma juvenil (enfermedad de Still) se presenta con compromiso multiarticular grave.

La evolución clínica de la AR puede mostrar actividad progresiva y persistente o ser intermitente.

Se la considera una enfermedad caprichosa, tanto por su predilección ósea -esqueleto axial o apendicular- como por las combinaciones del compromiso articular y forma de evolución, laxa o rígida.

Etiopatogenia. Afección sistémica de causa aún incierta, probablemente autoinmunitaria, que compromete de preferencia al tejido sinovial de articulaciones y tendones.

La sinovitis exudativa inicial, provoca la activación de la cascada inflamatoria a nivel celular, lo que lleva a la destrucción enzimática de los tejidos.

Adicionalmente, en la etapa proliferativa el pannus sinovial puede ir resblandeciendo e infiltrando las cápsulas articulares, ligamentos y tendones, produciendo con el tiempo inestabilidad articular y rupturas tendinosas, en especial de las manos.

La función biomecánica alterada y la acción enzimática del líquido sinovial anormal van destruyendo el cartílago articular de forma progresiva. En la etapa

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Tabla 14-1

CUADRO COMPARATIVO DE LAS DIFERENTES AFECCIONES

INFLAMATORIAS MUSCULOESQUELETICAS

Categoría Alteración Enfermedad Tratamiento

Sinovitis Inflamación sinovial Artritisreumatoidea

Médico-quirúrgico

Entesitis(enfermedad de inserción)

Inflamación del ligamento

Espondilitisanquilosante

IndometacinaFenilbutazona

Artritis por cristales Cristales en líquido sinovial

Gota ColchicinaAlopurinol

Infección articular Gérmenes en líquido sinovial

Artritis:- estafilocócica- gonocócica

Antibióticos

Degeneracióncartílago

Destrucción cartílago articular

Artrosis AINEsCirugía

Bursitis Inflamación bursa Bursitis:- subacromial- codo- rótula- tendón Aquiles

Calor local AINEs Esteroides locales

Miositis Inflamaciónmuscular

PolomiositisPolimialgiareumática

Corticoides

Inflamación local Lesión tendinosa o periarticular

TendinitissupraespinosoEpicondilitis

Calor local AINEs Esteroides locales

final se llega a las deformidades articulares, en posiciones viciosas dadas por la dirección de las contracturas musculares predominantes.

Compromiso de la mano. Bilateral, simétrico, de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. En el nivel MCF afecta más el lado radial. Es muy raro que se comprometan las articulaciones interfalángicas distales.

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Afecciones articulares reumáticas

músculo capsula articular

Figura 14-1. Modelo articular. Cada uno de los componentes articulares puede inflamar-

Figura 14-2. A. R. mano: compromiso a nivel de los dedos.

Hay aumento de volumen de partes blandas, osteoporosis periarticular, pmzamiento articular y erosiones óseas (Figura 14-2).

Compromiso de muñeca y carpo. Afecta todos los compartimentos sinoviales de muñeca y carpo. Es bilateral y simétrico (Figura 14-3).

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5

Figura 14-3. Compartimientos sinoviales: 1. radio ulnar. 2. radio carpiano. 3. medio carpiano. 4. Trapeciometacarpiano. 5. Carpometacarpiano

Tratamiento. Es fundamentalmente médico, en base a:1. Medicamentos: AINEs, corticoides, inmunosupresores, sales de oro, y

otros.2. Reposo de las articulaciones afectadas durante el período agudo: en cama,

con férulas y plantillas.3. Rehabilitación funcional durante los períodos de menor actividad: fisio-

kinesiterapia y terapia ocupacional.4. Cirugía: sinovectomías como tratamiento preventivo de las rupturas ten

dinosas, realineamiento de metatarsianos, artroplastías en manos, caderas y rodillas, y artrodesis en los casos avanzados.

Hiperuricemia - gota

La gota se debe a una alteración metabólica, con aumento de la concentración de uratos séricos y ataques articulares recurrentes. Puede asociarse a litiasis renal de ácido úrico.

Patogenia:

Metabolismo purinas —> ácido úrico (catabolismo)



El aumento del ácido úrico puede ocurrir por: a) causa primaria: síntesis aumentada de purinas con excreción normal (10% casos), b) causa secundaria-, síntesis normal o aumentada (por excesos en la dieta: obesidad y alcohol) con excreción disminuida (90% casos).

Cuadro clínico. Ataques de dolor intenso, que afectan con predilección a la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie (podagra). La artritis aguda obedece a la precipitación de cristales de urato monosódico en las articulaciones. En casos mal controlados se desarrollan los tofos gotosos a nivel del pabellón auricular, codos o manos.

Por lo general existen antecedentes familiares de gota y asociación a sobrepeso, excesos alcohólicos y diabetes.

Examen físico. Fluxión articular aguda: piel roja, brillante, tensa, edematosa y caliente e hipersensible, incluso al roce, “no soportan ni el peso de las sábanas”. Puede confundirse con una artritis séptica.

Laboratorio. Velocidad de sedimentación normal o elevada; uricemia: generalmente alta por sobre 6 mg%. Durante la crisis de gota, alrededor de un 30% de los pacientes tienen uricemias normales. En los períodos intercríticos la hiperuricemia está presente en un alto porcentaje.

Estudio radiológico. Las lesiones típicas ocurren a nivel de la articulación MTF del dedo gordo del pie, con lesiones erosivas del hueso subcondral articular.

Tratamiento. Contempla cuatro fases: a) control del ataque agudo; b) profilaxis de crisis agudas; c) terapia antiuricémica; d) control de las asociaciones clínicas de la gota.

Control del ataque agudo. Debe ser lo más precoz posible. Se administra un anti-inflamatorio no esteroidal en altas dosis. Los preparados inyectables son muy adecuados: fenilbutazona - diclofenaco, y otros. La aspirina está contra indicada, pues suele aumentar la hiperuricemia y por lo tanto el dolor del paciente.

Profilaxis de nuevas crisis. Se recomienda colchicina 1 tableta 2 veces al

La colchicina no debe usarse en la etapa aguda, salvo en un paciente sin diagnóstico previo en que se sospecha gota. Sirve como prueba terapéutica diagnóstica.

Se administra 1 tableta cada 1 hora hasta que desaparezca el dolor o aparezcan vómitos o diarrea.

Terapia anti-uricémica. Se puede actuar a dos niveles:- Disminuir la producción de ácido úrico, si el paciente es sobreproductor.- Aumentar la excresión de ácido úrico, si hay un defecto en su eliminación.

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El halopurinol disminuye la formación de ácido úrico: se administra en dosis únicas de 300mg, según el caso, en forma diaria, día por medio o cada 3 días. No debe administrarse en la etapa aguda, porque puede agravar la artritis.

Estados clínicos asociados. Evitar las transgresiones alcohólicas y excesos alimentarios de carnes rojas e interiores. Control del sobrepeso. La hiperuricemia sin evidencia de gota o litiasis renal, no debe ser tratada. Se presenta en un 15% de la población normal.

Lupus eritematoso

De causa desconocida, ataca primariamente a los pequeños vasos y al tejido conectivo. Afecta de preferencia a mujeres jóvenes. Puede confundirse con una artritis reumatoidea antes de que se extienda a varios sistemas y que resulte positiva la prueba de células de lupus eritematoso.

Además de la poliartritis, hay compromiso de piel, serosas (pericardio-pleura), parénquimas, sistema linfático y vasos.

Puede presentarse en forma aguda, con síndrome febril y compromiso del estado general, o de forma intermitente con poliatralgias y poliartritis.

Osteoartrosis

Constituyen el gran grupo de las afecciones ostearticulares degenerativas. También denominadas artrosis o artropatías degenerativas. En la terminología anglosajona osteoartritis.

Ocurren por un proceso degenerativo que va destruyendo el cartílago articular (Figura 14-4).

Afectan de preferencia las articulaciones de carga: caderas y rodillas, y la articulación trapecio metacarpiana del pulgar. Además de la columna cervical y lumbar (Tabla 14-1).

Clasificación:Artrosis primaria o idiopática. De etiología desconocida: el proceso de

envejecimiento y desgaste normal es más precoz y exagerado.Artrosis secundaria. Obedecen a una causa biomecánica, post traumática o

post artrítica identificable:a) Incongruencia articular.

- Secuelas displasia congénita de cadera- Secuelas de epifisiolisis o enfermedad de L-C-P.

b) Fracturas intra articulares- Luxofracturas con incongruencia articular

c) Desaxación de extremidades inferiores:- Genu valgo- Genu varo

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Envejecimiento Déficit nutricional

Incongruenciaarticular

Alteración vascular necrosis ósea

Actividadbacterianacondrolítica

Alteración y/o pérdida cartílago articular

Hipertrofia Engrasamientosinovial capsul oligamentoso

Exposición ósea Condrificación Calcificaciones

subcondral sinovial partes blandas

Articulación artrótica- pinzamiento articular

- esclerosis progresiva- osificación márgenes Dolor

articulares-osteofitos Contractura muscular- quistes subcondrales ------ >

antálgica

Figura 14-4. Patogenia de la artrosis y alteraciones patológicas osteoarticulares.

d) Destrucción del cartílago articular.- Post traumático- Artritis sépticas- Pannus sinovial reumatoideo

e) Necrosis ósea avascular de epífisis femoral- Idiopática- Post esteroidal- Embolismo gaseoso en buceadores

Cuadro clínico. Puede afectar a una o varias articulaciones. Predomina en mujeres post-menopáusicas, en especial obesas. En el examen siempre se debe comparar con la articulación homologa.

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Tabla 14-1

PRINCIPALES ARTICULACIONES AFECTADAS POR LA ARTROSIS

Articulación Causa Sintomatología

COLUMNA VERTEBRAL articulaciones sinoviales

Alteración artrótica de las facetas

- dolor de espalda: lumbago- contractura muscular- disminución movilidad

CADERA - idiopática- secundaria

- dolor inguinal, trocanteriano, sacrolíaco; irradiación a rodilla

- claudicación- restricción movilidad articular- posición articular viciosa

PATELO-FEMORAL - desaxación mecanismo extensor

* genu valgo* genu varo* anteversión cuello

femoral- fracturas rótula mal

consolidadas- luxación recidivante

de rótula

- dolor rotuliano- derrame articular- crujido rotuliano- pseudo bloqueos- resalte articular- fallos rodilla

FEMORO TIBIAL - idiopática- alteraciones ejes* genu valgo* genu varo

- secuelas fracturas mal consolidadas

- dolor uni o bi compartimental- derrame articular- crujido articular- restricción movilidad- posición articular viciosa

HOMBRO-CODO-MUÑECA-PIES

- post traumáticas- inflamatorias* reumáticas* sépticas

- dolor- rigidez articular- posición viciosa articular

Lesiones típicas:- Manos: artrosis interfalángicas distales (nodulos de Heberden) y trapecio

metacarpiana pulgar (rizartrosis pulgar).- Rodillas y caderas: pinzamiento articular, osteofitos,

Sintomatología. Dolor y rigidez articular progresiva. Dolor inicialmente deactividad o al retomarla luego del reposo, en especial en las mañanas o después de estar sentado. Cede en la medida que se “calienta la articulación”.



Con el tiempo progresa en intensidad, apareciendo frente a menor actividad, lo que restringe la capacidad de marcha del paciente. Asociándose contracturas musculares antálgicas que llevan a la rigidez articular.

En etapas avanzadas el dolor es persistente e intenso, pudiendo ser incluso de reposo.

Radiología:- Pinzamiento articular- Pérdida congruencia articular- Quistes subcondrales- Esclerosis bordes articulares- Osteofitos- Signos de la causa secundaria.

El laboratorio es normal.

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Capitulo 15

INFECCIONES OSTEO ARTICULARES

INFECCIONES PIOGENAS OSTEO ARTICULARES

Clasificación. Las infecciones piógenas osteoarticulares se clasifican según se detalla en la Tabla 15-1.

Osteomielitis aguda hematógena

La diseminación del germen ocurre por vía hematógena, con frecuencia en niños menores y lactantes. En estos últimos la infección suele ser osteoarticular, al comprometer secundariamente la cavidad articular.

Concepto básico: La falta de tratamiento inicial adecuado produce diseminación, mayor destrucción ósea y supuración crónica. Por ello esta enfermedad es una emergencia médico-quirúrgica.

Fisiopatología. Deben conocerse dos hechos anatómicos básicos:

En el lactante las arterias metafisiarias perforan la placa de crecimiento, de aquí la frecuente diseminación epifisiaria y articular (osteoartritis).

A los 18 meses la placa de crecimiento se transforma en barrera vascular. Se forman así en la metáfisis asas arteriolares que se vacían en grandes venas sinusoidales, enlenteciéndose la circulación. Esto explica la preferencia del gér- men por anidar en la metáfisis (Figura 15-1).

Esta barrera a los vasos vuelve a desaparecer al terminar el crecimiento.Si hay alteraciones tisulares por traumatismos previos de la zona y/o si existe

una inmunodepresión, es fácil que se desarrolle la infección (Figura 15-2).

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Tabla 15-1

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES PIOGENAS

OSTEO ARTICULARES

Osteomielitis Artritis

Osteomielitis aguda hematógena

Osteomielitis aguda secundaria

Osteoartritis aguda hematógena

Artritis piógena aguda

Osteomielitis crónica y osteítis

El proceso séptico metafisiario puede seguir la siguiente evolución:- Resolución completa: por buena inmunidad o tratamiento antibiótico pre-

- Resolución parcial: conformación de un absceso crónico de Brodie.- Progresión rápida: conformación de un gran absceso que puede difun

dirse a la cavidad medular y articulación.La colonización inicial del germen en el hueso esponjoso va seguida rápi

damente de edema y exudado, aumentando la presión intraósea (que provoca el dolor intenso); también se produce exudado subperióstico con separación de los conductos vasculares.

Figura 15-1. Irrigación epifisaria y metafisaria: antes y después de 18 meses

coz.

< 18 meses >18 meses


Infecciones osteoarticulares

capsula articular

Figura 15-2. Osteomielitis aguda hematógena: vías de diseminación del absceso metafisiario: 1) sub-perióstico; 2) medular; 3) intra-articular.

Los transtomos circulatorios locales con trombosis de los vasos nutrientes, determinan una necrosis avascular del hueso y formación de secuestro. Este proceso puede comprometer extensas zonas del hueso cortical.

Si el proceso continúa se produce un absceso de las partes blandas, vaciándose finalmente en forma espontánea al exterior.

La respuesta orgánica estimula la neoformación ósea desde el periostio.

Cuadro clínico. Es de aparición aguda: impotencia funcional, dolor, hiperestesia y tumefacción, acompañado de un cuadro febril violento y tóxico.

Con mayor frecuencia se observa en niños en período de crecimiento rápido. Se localiza preferentemente en el fémur y la tibia.

En la mitad de los casos hay un foco séptico primario evidenciable: furúnculo. neumonía, piodermitis, angina pultácea u otros.

El germen responsable en el 90% es el estafilococo dorado, luego el estreptococo y otros gérmenes.

Imagenología. Son útiles las radiografías, cintigrafías y ultrasonografíasi Figura 15-3 ).

Radiología. Las alteraciones radiológicas son tardías, 7 a 10 días de iniciado

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absceso subperíostico

Figura 15-3. Signos radiológicos: sólo aumento de las partes blandas en los primeros días. Posteriormente son evidentes la periostitis reactiva y osteoporosis localizada metafisiaria. Tardíamente pueden observarse los secuestros óseos.

el cuadro aparece osteoporosis, osteolisis difusa y más tarde periostitis en catáfilas de cebolla o en forma de cuña, finalmente se forman los secuestros óseos (que son más radio opacos).

Cintigrafia ósea. Las fases de flujo ósea del tecnecio 99 son altamente sensitivas y específicas para las infecciones óseas, articulares y de partes blandas. siendo esenciales en el estudio clínico primario si hay sospecha fundada de osteomielitis hematógena.

Ultrasonografia. Excelente método para objetivar colección líquida sub- perióstica, con la ventaja de ser sencillo y no invasivo. Es un examen operador- dependiente.

Laboratorio. Hemograma séptico, velocidad de sedimentación y proteína C reactiva altas, cultivo del exudado, tomado por punción aspirativa al ingreso, positivo. Se deben realizar hemocultivos porque la identificación del germen es fundamental para la elección de los antibióticos.

Tratamiento. Es una emergencia médico-quirúrgica. Siempre se debe hospitalizar.

Diagnosticado el cuadro en las primeras horas de su evolución, se administran en altas dosis penicilina y cloxacilina vía endovenosa.



Si continúa el dolor y la fiebre en las 24-48 horas siguientes, se procede al drenaje quirúrgico. Este permite la evacuación del pus y el exudado, disminuyendo así la presión intraósea y el compromiso vascular progresivo por trombosis y despegamiento del periostio. Esta conducta evita la propagación y la formación de los secuestros óseos.

Si el ingreso ocurre 2 o 3 días después de iniciado el cuadro y/o se observan alteraciones radiográficas, la cirugía es perentoria.

La administración de antibióticos se mantiene por 3 a 8 semanas, pasando a vía oral luego de la primera semana.

Pronóstico. El tratamiento precoz y adecuado permite recuperar ad integrum dos tercios de los casos.

El tratamiento retardado o insuficiente significará que el proceso pase a la cronicidad con secuestros óseos y supuración recurrente por años.

Osteomelitis aguda secundaria

Es producida por la implantación directa del germen en el hueso.

Etiología:- Fracturas expuestas- Fleridas penetrantes por arma blanca o de fuego- Intervenciones quirúrgicas osteoarticulares.

Concepto básico: El aseo quirúrgico adecuado de las fracturas abiertas y heridas anfractuosas, previenen la infección ósea secundaria.

En cirugía ostearticular electiva evitarán la infección: un ambiente quirúrgico de alta esterilidad, preparación cuidadosa de la piel, técnica prolija y adecuado manejo postoperatorio.

Patogenia. El proceso corresponde a una infección ósea localizada cuya propagación y gravedad dependen del tipo y cantidad del germen y de la oportunidad y agresividad del tratamiento.

Cuadro clínico. En la gran mayoría de los casos no hay un cuadro toxi- infeccioso. pues no hay bacteremia. La sintomatología está dada por el proceso inflamatorio local: dolor, aumento de temperatura local, edema con infiltración de las partes blandas, exudado y supuración de la herida. Fiebre de importancia variable.

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Tratamiento. Es esencialmente el aseo quirúrgico; la antibioterapia se efectuará de acuerdo al germen aislado y su sensibilidad.

Una actitud del cirujano muy activa y juiciosamente agresiva, es fundamental para obtener buenos resultados: paciente en pabellón, anestesia, debridamiento amplio de la herida, drenaje de hematomas, exudados, tejidos desvitalizados, eliminación de cuerpos extraños, irrigación profusa y prolija con suero.

En la mayoría de los casos se deja la herida abierta, para obtener la cicatrización por segunda intención.

Osteomielitis crónica

Es consecuencia de secuelas de osteomielitis aguda hematógena, fracturas expuestas mal tratadas o infecciones osteoarticulares post operatorias.

El proceso se mantiene por la presencia de secuestros y tejido fibrótico que rodea el foco. Esta falta de vascularización impide la penetración de los antibióticos y la reparación del tejido óseo.

Clínica. Los síntomas pueden ser leves o insidiosos, con discreta impotencia funcional, fiebre recurrente, fístulas persistentes con reactivación periódica y secreción purulenta.

Laboratorio. La leucocitosis y anemia suelen ser insconstantes. La eritro- sedimentación puede estar moderadamente elevada. La proteína C reactiva se presenta elevada.

Deben tomarse muestras para cultivar el germen causal y determinar su sensibilidad a los antibióticos.

Radiología. Depende de la etapa y gravedad del proceso. Pueden observarse: osteoporosis, periostitis, hueso apolillado, secuestros óseos y engrasamiento corticales.

Complicaciones. Fistulización con recurrencias agudas, asociadas o no a derrames articulares vecinos.

La destrucción ósea cortical progresiva lleva a un debilitamiento de la estructura esquelética con riesgo de fractura patológica.

Tratamiento. Es esencialmente quirúrgico.Cuando se conoce el germen causal y su sensibilidad, es útil complementar con antibióticos.

Si hay compromiso más extenso con evidencias de destrucción ósea progresiva debe efectuarse tratamiento quirúrgico: resección de partes blandas y tejido óseo desvitalizado con drenaje del absceso. Instalación de osteoclisis continua.

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Osteoartritis aguda hematógena

Acompaña a lactantes en cuadros de sepsis general o con compromiso monoarticular, en especial de la cadera.

Artritis piógena aguda

Clasificación:Artritis piógena directa: implantación del germen por heridas penetrantes,

artrocentesis diagnósticas o terapéuticas y cirugía articular (endoscópica o abierta).

Artritis piógena indirecta, por lo general es hematógena, por émbolos sépticos de un foco primario.

Etiología. Estafilococo dorado en la gran mayoría de los casos. Menos frecuente Estreptococo piógenes, gramnegativos, gonococo, y otros.

Patogenia. La artritis hematógena afecta con predilección las grandes articulaciones: rodilla, cadera, hombro, codo y tobillo.

La reacción inicial es una sinovitis aguda con derrame seroso, que se transforma rápidamente en purulento. Luego ocurre la infiltración celular de los tejidos periarticulares. Finalmente se produce la destrucción del cartílago articular, tejido subcondral y hueso.

Cuadro clínico. Es trascendental el diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, para obtener restitución ad integrum.

El cuadro articular puede aparecer aislado o complicando una enfermedad infecciosa grave.

Dolor persistente y progresivo, que se acentúa sobremanera con los movimientos pasivos o activos de la articulación. Hiperestesia, calor local, aumento de volumen y derrame articular. Posición antálgica en semiflexión del miembro comprometido.

Síndrome febril asociado. En lactantes y niños menores existe un estado infeccioso previo en casi todos los casos.

Laboratorio. Es crucial el examen del líquido sinovial. En etapa incipiente puede estar claro o ligeramente turbio al examen macroscópico, pero tiende a volverse rápidamente purulento en la medida que avanza la infección.

El líquido mostrará:- Más de 50.000 leucocitos por mml- 90° o de polimorfos nucleares.- Coágulo de mucina friable y fragmentado.Se estudia además tinción de Gram, cultivo y antibiograma.

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La eritrosedimentación se encuentra aumentada.El hemograma está alterado según la magnitud del estado infeccioso.

lmagenología. Se debe efectuar estudio radiológico articular comparativo, en especial en los lactantes.

Precozmente puede observarse en la cadera del lactante un aumento del espacio articular, por la distensión que provoca el derrame sinovial.

Los otros signos son tardíos, a los 10 a 15 días podrán observarse: engrasamiento periarticular, desmineralización subcondral, caries óseas, pinzamiento interlínea articular, y destrucción del contorno articular.

La ultrasonografía es eficiente en detectar derrame articular en las primeras etapas de la afección.

Diagnóstico diferencial. Con otras artropatías agudas: fiebre reumática, artritis reumatoídea, gota, pseudogota y artritis gonocócica. También con infecciones periarticulares: bursitis sépticas, tenosinovitis y celulitis.

En los niños, el diagnóstico diferencial es con osteomielitis aguda, traumatismos epifisiarios y con la sinovitis transitoria.

Tratamiento. Debe ser precoz y juiciosamente agresivo. Es fundamental la identificación del germen.

1. Efectuar punción articular inmediata. Esta acción tiene un objetivo triple:- Aliviar dolor al disminuir la tensión intraarticular.- Obtener muestra para estudio citoquímico y bacteriológico.- Efectuar un lavado intraarticular profuso para eliminar sustancias pro

ducto de la inflamación séptica que provocan condrolisis.

2. Inmovilización articular en posición funcional.

3. Antibioterapia en altas dosis, vía endovenosa en los primeros días. Los esquemas contemplan principalmente: cloxacilina y otro antibiótico de amplio espectro, hasta tener el resultado del antibiograma.

Los antibióticos se mantienen por 3 a 4 semanas.

4. La indicación quirúrgica dependerá del agente causal, etapa de la infección y respuesta clínica al tratamiento instaurado.

Si la articulación comprometida es la cadera de un lactante o niño menor, se debe efectuar una artrotomía evacuadora precoz y amplia, para evitar la necrosis de la epífisis proximal del fémur, derivada de la hiperpresión intraarticular.

Pronóstico. Si se puede instituir un tratamiento adecuado en las primeras



48 -72 horas de iniciada la infección, podrá esperarse una respuesta favorable inmediata.

La desinñamación, desaparición del dolor, reabsorción del derrame, retomo de la movilidad articular y baja en la eritrosedimentación, constituyen signos de respuesta favorable al tratamiento.

Un diagnóstico tardío y tratamiento quirúrgico insuficiente, llevarán a la pérdida de la función articular por destrucción osteocondral y retracción de los tejidos periarticulares.

Tuberculosis ósea

Afecta preferentemente a la columna dorsal y lumbar.Siempre es secundaria a otro foco tuberculoso, generalmente pulmonar.

Patogenia. El bacilo llega al hueso o a la articulación por vía hematógena, colonizando la placa vertebral. En la mayoría de los casos se forma un absceso frío que siguiendo los planos fasciales se vacía al exterior.

Cuadro clínico. Se presenta en pacientes de cualquier edad, con frecuencia desnutridos y/o inmunodeprimidos.

Comienzan con dolor insidioso de actividad, rigidez precoz por espasmo muscular reflejo y progresión lenta pero constante del dolor vertebral.

Imagenología. En las radiografías se observa pinzamiento de un espacio vertebral y luego imágenes erosivas de los platillos vertebrales y aplastamiento con cifosis angular.

En la mano suele provocar una periostitis con neoformación ósea, conocida como espina ventosa.

La cintigrafia ósea es fundamental para estudiar la existencia de foco hipercaptante y la eventualidad de otro nivel lesiona!, lo que no es infrecuente.

Laboratorio. En el hemograma puede observarse una anemia y linfocitosis relativa. La eritrosedimentación es alta, de valores variables según el estado de la enfermedad. El PPD de dos unidades suele ser hiperérgico.

Las baciloscopías, tinción de Ziehl Nielsen, y estudios histopatológicos confirman el diagnóstico.

Tratamiento. Con los esquemas abreviados actuales, la quimioterapia es altamente eficaz, en especial luego del advenimiento de la rifampicina, que es una droga bacteriolítica.

En los casos no tratados el compromiso vertebral lleva a la cifosis por derrumbamiento de una o más vértebras y riesgo de paraplejía (Figura 15-4). Cuando ésta ocurre se denomina mal de Pott.

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Figura 15-4. Forma osteoarticular: espondilodiscitis vertebral

En el diagnóstico es fundamental obtener una muestra vertebral por punción biopsia.

El diagnóstico diferencial se plantea con la espondilodiscitis piógena, tíficas, brucelócicas y por germen de baja virulencia.

El tratamiento, de reposo y quimioterapia específica multidroga, se complementa con cirugía si hay riesgo de lesión medular.


Capítulo 16

TUMORES Y PSEUDOTUMORES MUSCULO-ESQUELETICOS

Dentro del término tumor óseo se incluyen una amplia serie de afecciones pseudotumorales (quistes y anormalidades del desarrollo), tumorales benignas y malignas, primitivas y metastásicas de los huesos.

El diagnóstico clínico precoz es esencial para el pronóstico de sobrevida en las neoplasias malignas.

El diagnóstico debe considerar tres aspectos básicos: cuadro clínico, imágenes radiográficas, e histopatología.

Cuadro clínico. El dolor es el primer síntoma que aparece en la gran mayoría de los casos. Es inespecífico y según el tipo de tumor, serán sus características de intensidad, ritmo y evolución.

Nunca se debe rotular el síntoma, como “dolores de crecimiento” o “reumatismo”, sin tomar una radiografía de buena calidad. Característicamente el dolor es de reposo, de predominio nocturno y refractario a los analgésicos.

La tumoración local es un signo tardío, siendo inconveniente llegar a esta etapa para plantear la sospecha diagnóstica. Sin embargo, en nuestro medio no es infrecuente ver pacientes en esta condición, por consulta tardía o por falta de perspicacia del médico frente a consultas reiteradas del paciente.

Relativamente común es la presentación como fractura en hueso patológico. En niños y adolescentes es muy frecuente que sea secundaria a quistes óseos, en cambio, en el adulto lo más probable es que se trate de una metásta-

A veces se llega al diagnóstico por hallazgo radiológico en placas tomadas para estudiar un traumatismo u otra patología de la región.

Edad. La edad tiene una importancia fundamental en el diagnóstico. El 80% de los tumores benignos se presentan antes de los 30 años.

De los tumores malignos primitivos, el 60% se desarrolla antes de los 30 años, y el 40° o restante corresponde en su gran mayoría a mielomas, que aparecen luego de los 50 años. Las metástasis se observan después de los 45 años.

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Tabla 16-1

INCIDENCIA DE LOS TUMORES OSEOS SEGUN EDAD

0 a 10 años 10 a 20 años

Sarcoma de Ewing Quiste óseo simple Histiocitosis X

Osteoma osteoide Quiste óseo aneuris-

máticoOsteosarcomaOsteocondroma

20 a 30 años

¡Tumor cel. gigantes jSarcoma cel. reticulares Metástasis

Mielomacondrosarcoma

1" década 2a década 3a década 4a - 5a - 6a - 7a década

Así pues, de forma muy constante, los tumores presentan una incidencia máxima dentro de ciertos límites de edad (Tabla 16-1).

Localización. Otro factor importantísimo de considerar es el hueso afectado, y en éste, si el tumor afecta la diáfisis, la metáfisis o la epífisis. Muchos tumores tienen una especial predilección por determinados huesos y segmentos de éste, debido a su estirpe histológica (Figura 16-1).

Igual valor diagnóstico tiene el origen a nivel de hueso cortical o trabecular, denominados periféricos o centros medulares respectivamente.

Características radiológicas. Son de gran ayuda en el diagnóstico clínico correcto, en especial para apreciar su posible benignidad o malignidad.

Si el aspecto es destructivo con ruptura de la cortical sin límites precisos, hueso apolillado y periostitis (con triángulo de neofonnación ósea o sol radiante o catáfílas de cebolla) es muy probable que sea maligno.

Por el contrario, una lesión bien delimitada, sin lesión de cortical ni periostitis, es muy sugerente de benignidad.

De acuerdo a estos criterios radiológicos podemos clasificar los tumores óseos en cuatro grupos: casi seguramente benignos, sugerentes de benignidad que pueden ser malignos, sugerentes de malignidad que pueden ser benignos, y casi seguramente malignos.


Tumores y pseudotumores músculo-esqueléticos

Figura 16-1. Localización ósea: a) Epifisiarios: tumor de células gigantes y condroblastoma. b) Me- tafisiarios: osteocondromas, condromas, osteosarcoma, quistes óseos y fibromas, c) Diafisome- tafisarios: sarcoma de Ewing, sarcoma de células reticulares, histiocitoma.

Características anatomopatológicas. El aspecto macroscópico es muy importante en el diagnóstico. En las lesiones de aspecto tumoral hay que observar si está rota la cortical, si invade tejidos vecinos y si éstos tienen aspecto encefaloideo. En estos casos es casi seguro que el tumor es maligno. Lo contrario es válido para los tumores encapsulados que no invaden las partes blandas.

El aspecto microscópico, en manos de un patólogo experimentando en el tema, dará el diagnóstico definitivo en la gran mayoría de los casos.

Sea una lesión benigna, maligna o pseudotumoral, es esencial su diagnóstico precoz, que asegure los mejores resultados funcionales del tratamiento. Este principio es especialmente válido en el caso de los tumores malignos, ya que los avances obtenidos en la quimio y radioterapia en los últimos años, han mejorado en forma sustantiva el pronóstico vital.

Clasificación de los tumores óseos: Tabla 16-2

Tumores secundarios

Cualquier tipo de carcinoma puede dar metástasis ósea.Las localizaciones óseas más frecuentes ocurren en los carcinomas de mama,

bronquios, próstata, riñón y tiroides.

Lesiones pseudotumorales

Son lesiones como quiste óseo simple, quiste óseo aneurismático, miositis osificante, displasia fibrosa, histiocitosis X, hiperparatiroidismo, e infecciones óseas.

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Tabla 16-2

CLASIFICACION TUMORES MUSCULO ESQUELETICOS (OMS)

I. Tumores formadores de hueso

II. Tumores formadores de tejido cartilaginoso

III. Tumor de células gigantes (osteoclastoma)

IV. Tumores de la médula ósea

V. Tumores vasculares

VI. Otros tumores del tejido conectivo

Benignos

1. Osteoma2. Osteomaosteoideyosteoblastoma

1. Condroma2. Osteocondroma (exostosis osteocartilaginosa)3. Condroblastoma4. Fibroma condromixoide

Malignos

central1. Osteosarcoma: periférico

(sarcoma osteogénico) perióstico2. Osteosarcoma yuxta cortical

(osteosarcoma parostal)3. Osteoblastoma maligno

1. Condrosarcoma (primario-secundario)

2. Condrosarcoma yuxtacortical3. Condrosarcoma mesenquimal4. Condrosarcoma de células claras

1. Sarcoma de Ewing2. Linfoma maligno

- reticulosarcoma- linfosarcoma

3. Mieloma

I. Hemangioma 1. Hemangioendetelioma2. Linfangioma 2. Hemangiopericitoma3. Tumor glómico (glomangioma) 3. Angiosarcoma

1. Fibroma desmoplástico 1. Fibrosarcoma2. Lipoma 2. Liposarcoma

3. Mesenquimoma maligno4. F ibrohistiocitoma maligno5. Sarcoma indiferenciado

1. Neurilemoma (Schawnoma, neurinoma) 1. Cordoma2. Neurofibroma 2. Adamantinoma de los huesos largos

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TUMORES MAS FRECUENTES

Osteocondroma

Exostosis osteocartilaginosa

Frecuencia. Es el tumor más frecuente de todos; representa el 60% de los tumores benignos. Está formado por tejido óseo y un capuchón cartilaginoso. Afecta a jóvenes durante su período de crecimiento.

Localización. Se ubica en las metáfisis de los huesos largos, en especial alrededor de la rodilla.

Puede tener localizaciones múltiples (osteocondromatosis). En cuanto a la forma, pueden ser sésiles o pediculados (Figura 16-2).

Radiología. En la radiología se observa exostosis rodeada de capuchón cartilaginoso, siguiendo la dirección de inserción de los músculos.

Evolución. Cuando finaliza el crecimiento se estabilizan, desapareciendo progresivamente la parte cartilaginosa, quedando finalmente la exostosis ósea.

Pronóstico. Cuando se ubican en el esqueleto axial (costillas, vértebras y pelvis) pueden malignizarse.

Figura 16-2. Osteocondroma: a) sésil o bi pediculado.

Figura 16-3. Condroma en falange.

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Condroma

Está constituido sólo por tejido cartilaginoso. El 90% se localiza en los huesos de las manos falanges y metacarpianos, pero pueden afectar cualquier hueso (costillas, pelvis, columna y diáfisis de los huesos largos). En estos últimos tiene tendencia a la malignización. Pueden existir formas de condroma- tosis múltiple.

Afecta de preferencia a los jóvenes.En la radiografía aparece como un tumor central, lítico, con insuflación de la

cortical (Figura 16-3).Con frecuencia se presentan como fractura patológica de una falange de la

mano.

Osteosarcoma

Es el tumor maligno más frecuente en los jóvenes. Diagnosticado precozmente tiene satisfactorias espectativas de sobrevida. La mejoría espectacular de su pronóstico ha ocurrido en los últimos años, con el desarrollo de la quimioterapia.

El 75% se localiza alrededor de la rodilla: fémur distal (Figura 16-4) o tibia proximal.

Provocan dolor y relativamente rápida aparición de un tumor, con posibilidad de fractura patológica.

Radiografía. Lesión metafisiaria, excéntrica, de aspecto lítico y con neo- formación ósea, que rompe la cortical y crece hacia las partes blandas. Periostitis reaccional marcada.

Figura 16-4. Osteosarcoma metafisiario distal de fémur.



Figura 16-5. Tumor de células gigantes. Figura 16-6. Imagen de hueso apo-lillado y reacción periostal: triángulo de Codman.

Tumor de células gigantes

Tumor frecuente, de carácter benigno. Aparece luego de los 20 años. Algunos de sus tipos histológicos son muy agresivos. Es fundamental el

diagnóstico precoz, para obtener un buen resultado funcional de la cirugía.Es un tumor epifísiario, que se ubica con predilección alrededor de la rodilla

(Figura 16-5) y en el extremo distal del radio. Se manifiestan por dolor sordo e impreciso de la rodilla y en etapas tardías por tumoración y fractura patológica. Radiografía: tumor epifísiario, osteolítico y excéntrico.

Sarcoma de Ewing

Hasta hace poco, el mas letal de todos los tumores óseos. La quimioterapia en los últimos años parece estar cambiando esta característica tan temible.

Afecta a los niños y jóvenes hasta el final del crecimiento.Se localiza en la diáfisis de los huesos largos y la pelvis (Figura 16-6).

Radiografía. El hueso tiene aspecto de estar apolillado, tanto en su cortical como en el tejido trabecular. Hay periostitis en catáfilas de cebolla.

En todo semeja el aspecto de una osteomelitis, presentándose, en ocasiones con un síndrome febril.

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Mieloma

Aparece entre los 40 y 70 años.Localizado de preferencia en el cráneo y cuerpo vertebral.La lesión es predominantemente osteolítica, de caracter poliostótica. En

ocasiones a nivel vertebral puede tener una localización solitaria, evolucionando como una dorsalgia o lumbago de carácter fluctuante e inespecífico.

Metástasis óseas

Se observan con gran frecuencia en algunos cánceres específicos como el de mama, próstata y pulmón; menor frecuencia en el cáncer renal (hipemefroma) y el tiroideo. Todas ocurren en el adulto, siendo la única excepción el neuro- blastoma en los niños.

Su presentación clínica puede ocurrir en la evolución de una neoplasia diagnosticada y en tratamiento o bien ser la primera manifestación de un cáncer aún oculto.

Debe mantenerse un alto índice de sospecha de metástasis ósea en toda neoplasia en evolución y en todo dolor óseo-axial o apendicular- de causa poca clara, en personas sobre 50 años. En mujeres esta sospecha debe ser desde los 35 años por la alta frecuencia del cáncer mamario y su predilección a dar metástasis óseas en 2 de cada 3 casos.

Fisiopatología. La preferencia por el esqueleto de las neoplasias mencionadas, ocurre por el activo metabolismo que éste tiene, con permanente formación y destrucción de matriz ósea, mediadas por sustancias químicas diversas y factores de crecimiento.

Estos productos de la reabsorción ósea tendrían un efecto quimiotáctico sobre las células neoplásicas en circulación, las que una vez asentadas en el hueso estimulan los factores que controlan los osteoblastos y los osteoclastos, dando lugar a la genesis de : una metástasis esclerótica (la mayoría de los casos de cáncer prostático) o una metástasis osteolítica (la mayoría de las pacientes con cáncer mamario).

Síntomas y signos:- Dolor e impotencia funcional con la actividad física y también durante el

reposo.- Fractura patológica de huesos largos o columna vertebral, en las formas

osteolíticas.- Ffipercalcemia a consecuencia del aumento en la reabsorción ósea. Tam

bién hay aumento de la excreción urinaria de calcio e hidroxiprolina.- Compromiso neurológico medular en los casos que afectan la columna

vertebral.



Estudio clínico. Se comienza solicitando una cintigrafía ósea y radiografías de los segmentos sintomáticos. La imagen cintigráfica será hipercaptante, de forma intensa en las metástasis osteoblásticas y atenuadas en las osteolíticas. Llegando en algunos casos a ser hipocaptantes, si la lisis es masiva y rápida. Las zonas calientes también pueden estar dadas por una afección inflamatoria o traumática. Debe tenerse presente que las radiografías sólo comienzan a alterarse luego de perder un 30% del calcio de la zona comprometida.

La TAC y RM son de gran utilidad, en especial en el esqueleto axial, para precisar la magnitud y extensión del daño óseo y tomar una determinación terapéutica mas precisa.

La punción biopsia vertebral tiene indicación perentoria cuando aparece como lesión sin primario conocido. También está indicada en un importante número de casos de neoplasias en control, en las que no siempre la lesión vertebral se debe a ellas, sino que puede ser de origen osteoporótico.

Tratamiento. Está orientado a mejorar la calidad de sobrevida, mediante un adecuado alivio del dolor.

- Uso óptimo de análgesicos y AINE- Inhibidores de la reabsorción ósea (bifosfonatos)- Radioterapia: alivia a la mitad de los casos, teniendo especial indicación

en pelvis y columna.- Radioisótopos con afinidad ósea- Quimioterapia- Hormonoterapia- Cirugía, está indicada en todos los casos de fractura inminente, en extre

midades o columna (con riesgo de daño medular) o en una fractura, siempre que el paciente no esté en fase terminal.

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Quiste óseo simple

La gran mayoría afecta a niños y jóvenes hasta los 20 años. Se localiza con preferencia en la extremidad proximal del húmero y fémur, debutando casi siempre como una fractura patológica (Figura 16-7).

Reinterrogados los pacientes en forma dirigida, manifiestan dolorimiento previo, difuso y discreto. Pueden recidivar.


Capítulo 17

NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO

Constituyen un grupo importante y frecuente de consultas por síndromes dolorosos de las extremidades asociados a disestesias.

Características:Conflicto de espacio entre un trayecto osteofíbroso y su contenido (nervio

periférico - vasos - tendones).Predominio de sexo femeninoComienzo insidioso, síntomas vagos y fluctuantes y larga evolución, carac

terísticas que provocan frecuentes confusiones diagnósticas.

La mayor frecuencia corresponde a la neuropatía por atrapamiento del nervio mediano, denominado síndrome del túnel carpiano.

Otras ubicaciones en extremidades superiores corresponden a costilla cervical. músculos escalenos, opérculo torácico y canal de Guyon.

En extremidades inferiores la arcada fibrosa de la espina ilíaca antero superior puede atrapar al nervio fémoro cutáneo, dando la meralgia parestésica. Además, entre el tercer y cuarto metatarsiano puede atraparse el nervio interdigital produciéndose una neuritis, llegando a veces a la formación de un neuroma.

Síndrome del túnel carpiano

Se caracteriza por:Braquialgia difusa distal.Acroparestesias y/o hipoestesias de predominio nocturno.Despertares a las 3 a 4 horas de conciliado el sueño, con sensaciones a nivel

de una o ambas manos de tipo urente, congestivo o dormido.Rigidez matinal de los dedos largos con déficit de la extensión.Torpeza para los movimientos finos y debilidad de la pinza pulgar-índice.

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La combinación y magnitud de estos síntomas y signos son muy variables, siendo característico su predominio nocturno y su relación con el trabajo manual fino que exige flexión palmar de la muñeca.

La isquemia localizada del nervio, ya sea por congestión venosa epineural y tendínea nocturna o por la posición en flexión de la muñeca, desencadena toda la sintomatología. En el transcurso del tiempo irá provocando una neuroapraxia y en los casos más graves y prolongados una axonotmesis con alteraciones sensitivo motoras y electrofísiológicas.

Causas. Idiopática, 85%. Secundaria, 15% (reumática, microtrauma, posfractura)

Idiopático. Gran predominio en mujeres, 10 o más por cada hombre, edad media o mayor, asociada a afecciones relacionadas con redistribución de líquidos corporales: embarazo, posparto, menopausia, obesidad e hipotiroidismo. Compromiso bilateral, si es unilateral afecta casi siempre a la mano dominante. La histopatología sólo muestra sinovitis fibrosa inespecífíca. Deben investigarse antecedentes traumáticos, exigencia manual laboral y eventual artritis reumatoidea de comienzo atípico.

Examen físico. Suele ser normal por largas semanas o meses, aún cuando la sintomatología nocturna sea muy prominente.

Las alteraciones sensitivo-motoras muestran aumento de la discriminación entre dos puntos, hipoalgesia y debilidad del abductor corto del pulgar.

Puede despertar mayor dolor las maniobras de percusión de retináculo, prueba del manguito neumático y signo de Phalen.

Estudio electroflsiológico. Demuestra alteraciones de conducción sensitiva, latencia motora distal mayor de 4,5 mseg y denervación del abductor corto pulgar.

El estudio debe comprender nervios mediano y ulnar bilateral para descartar polineuropatías o radiculopatías de otro origen.

Tratamiento. Depende de la causa del atrapamiento y de la etapa de evolución.

Idiopático:- Etapa inicial (pocas alteraciones EEF); se indican férulas de reposo, AINEs

o corticoides vía oral e investigación de afecciones endocrinológicas. La infiltración local con corticoides es de excepción.

- Etapa avanzada (latencia motora distal sobre 5 mseg y muchas molestias nocturnas); se procede a la apertura retináculo y liberación nervio mediante incisión intertenar corta (Figura 17-1 ).


Neuropatías por atrapamiento

Figura 17-1. Neuropatía idiopática: microincisión intertenar que no sobrepasa pliegue transversal palmar de la muñeca.

Reumático. Se procede a efectuar una tenosinovectomía extensa de la muñeca y zona tendinosa palmar (Figura 17-2), liberando el nervio y previniendo futuras rupturas de los tendones flexores.

Figura 17-2. Neuropatía secundaria a proceso inflamatorio crónico: incisión ampliada que permite tenosinovectomía completa, palmar muñeca y zona metacarpianos.

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Cuarta Parte EL DECALOGO

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Capítulo 18

MANDAMIENTOS DEL BUEN JUICIO CLINICO-QUIRURGICO

MANDAMIENTOS:

Io Siempre tenga presente que la primera atención sella el pronóstico funcional en muchos traumatismos músculo-esqueléticos, en especial si son expues-

2o Intente un diagnóstico lo más exacto posible: inquiera con detalles sobre el accidente y sus posibles mecanismos traumáticos, examine con meticulosidad: primero al paciente, luego toda la extremidad y por último el segmento lesionado.

3o Confíe en su anamnesis y examen físico más que de las imágenes para tomar sus decisiones terapéuticas.

4o No haga más de lo que sabe, siempre busque alcanzar el “sentido común quirúrgico”. Practique un buen aseo quirúrgico, no cierre las heridas (salvo las cortantes) en la primera atención. No suture tendones o nervios.

5o Siempre inmovilice el segmento comprometido, mediante férulas, valvas y yesos bien almohadillados. La inmovilización es el mejor analgésico.

6o Use antibióticos en forma restringida a lesiones contaminadas (potreros, acequias, alcantarillas) o dislaceraciones extensas. Emplee dosis altas por vía parenteral durante cortos periodos (72 hrs.) para evitar toxicidad y crear cepas resistentes. Deberán usarse aminoglucósidos o cefalosporinas. Asociar penicilina en altas dosis si existe compromiso muscular extenso.

Recuerde que el mejor antibiótico es el tejido vital que se obtiene con el bisturí cada tantos días como sea necesario.

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7° Use analgésicos en forma juiciosa, parenteral en las primeras horas y luego vía oral o rectal, en horarios bien definidos.

Si hay dolor persistente no tratarlo con analgésicos potentes, sino diagnosticando la causa que lo produce, sea suspicaz.

No olvide las causas más frecuentes de dolor y su tratamiento:a) Síndrome compartamental:

- Por yeso: abrirlo ampliamente, elevar extremidad, reposo absoluto.- Por aumento presión intracompartamental: cirugía de urgencia para fasciotomías.

b) Inflamación séptica: debridar ampliamente con anestesia general o regional.

c) Distrofia refleja post traumática: bloqueos simpáticos, fisioterapia,ejercicios activos, férulas dinámicas.d) Factores psicógenos: ansiolíticos, antidepresivos, psicoterapia.

8o Use antiinflamatorios con precaución. Todos son potencialmente dañinos para la mucosa gastroduodenal y su efecto muchas veces es aleatorio y de tipo placebo para el paciente y el médico.

En traumatismos agudos, vía intravenosa o muscular por 24 a 48 horas. En casos de menor magnitud, vía oral por no más de 7 a 10 días.

9° Las curaciones post operatorias de heridas traumáticas o quirúrgicas, deben ser moderadamente compresivas, cambiándolas lo menos posible:

a) Sobre el áposito se practica un vendaje circular que permita una compresión uniforme, lo que dará una cicatriz más estética y funcional.

b) Descubra la herida lo menos posible:- si se obtuvo cierre primario: descubrirla a las 48-72 horas y luego alrede

dor del 12° día para retirar tirillas adhesivas o puntos. Si se obtuvo cierre primario y además se colocó yeso, sólo se descubre al momento de retirar o cambiar el yeso, salvo en aquel paciente que se queje de dolor en la zona operatoria, aumento de volumen de la extremidad o sensación febril.

- si no se obtuvo cierre primario, curación a las 48 horas para decidir cierre diferido (sutura, injertos o colgajos) o nuevo aseo quirúrgico.

10° Preocúpese continuamente de su paciente. Créale sus quejas, casi siempre son justificadas. El dolor que experimenta nace del daño anatómico y estará modulado por su estructura de personalidad, conflictos y derecho a compensación económica (seguros, accidentes del trabajo) o necesidad de compensación afectiva.

Trate tanto o más, al alma que al cuerpo.

Tenga por seguro que una buena relación médico-paciente, llevará casi siempre a un buen resultado terapéutico.


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Este Manual de Ortopedia y Traumatología, Segunda Edición, se hace cargo

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