GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES

SUBSIDIARIAS DE TRATAMIENTO

NEOADYUVANTE: ¿CUÁNDO? DRA. M JULIA GIMÉNEZ CLIMENT

FUNDACIÓN INSTITUTO VALENCIANO DE ONCOLOGÍA

OBJETIVOS

CONOCER LA ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR

INICIAL.

CONSTATAR LA RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS.

RESECCIÓN ESPECÍFICA DE LA ENFERMEDAD

GANGLIONAR RESPETANDO LOS GANGLIOS NO

METASTÁSICOS.

En tumores que por su tamaño no permiten una CC de

inicio, la QN ha pasado a ser el primer eslabón en la

cadena del tratamiento.

La técnica de la biopsia del ganglio centinela es el

estándar para la estadificación regional de las pacientes

con tumores sin evidencia de afectación ganglionar.

Meta-análisis de GC:

69 estudios

8059 pacientes

Tasa de detección: 96%

TFN: 7,3%

GC EN ESTADIOS INICIALES

¿QUÉ RECOMENDACIONES HABÍA ANTES

PARA LA TÉCNICA DEL GC EN PACIENTES

SUBSIDIARIAS DE QUIMIOTERAPIA

NEOADYUVANTE?

Gary H. Lyman, Armando E. Giuliano et al. American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations

for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer.J Clin Oncol 2005; 23:7703-7720.

AFTER PREOPERATIVE SYSTEMIC THERAPY: NOT RECOMMENDED

LEVEL OF EVIDENCE: INSUFFICIENT

BEFORE PREOPERATIVE SYSTEMIC THERAPY: ACCEPTABLE

LEVEL OF EVIDENCE LIMITED

GC ANTES DE QN

VENTAJAS

INCONVENIENTES

EXPERIENCIA EN LA LITERATURA

Estadificación más precisa y real.

Tasa de detección y TFN dentro de los valores

aceptados.

Proporciona información útil para la planificación

del régimen de tratamiento en GC+ vs. GC-.

(Khan A, Sabel S et al. Ann Surg Oncol 2005; 12 (9): 697-

704).

VENTAJAS GC ANTES DE QN…

El tratamiento adyuvante con Rt. ¿debe proponerse en

función de la carga tumoral inicial o en función del

resultado después de la neoadyuvancia?

NCCN 2015: “En el caso de que el GC se haya

realizado después de la QN, se tendrá en cuenta tanto el

estatus previo a la QN como el estatus post PQT para

determinar el riesgo de RL”.

VENTAJAS GC ANTES DE QN…

VENTAJAS GC ANTES DE QN

Aunque la ecografía nos puede ayudar a identificar las

pacientes con axila + antes de QN, se han publicado metanálisis

con tasas de FN de 25%.

Por lo tanto para obtener una estadificación real, debe hacerse

el estudio del GC antes de la QN, de este modo se identifican las

pacientes que no se benefician de tratamiento adyuvante con Rt.

(en caso de GC -).

¿QUÉ INCONVENIENTES TIENE EL GC

ANTES DE QN?

INCONVENIENTES GC ANTES DE QN

Necesidad de 2 intervenciones quirúrgicas.

Posibilidad de complicaciones y retraso del inicio de la

PQT.

Aumento del número de linfadenectomías porque no se

tiene en cuenta la posible respuesta a la QN.

INCONVENIENTES GC ANTES DE QN…

¿Posibilidad de progresión axilar durante el tratamiento?.

(Claudle AS et al (MD Anderson). Predictors of tumor progression

during neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. J Clin Oncol 2010;

28 (11): 1821-8.)

(Caudle AS et al. Impact of progression during neoadjuvant

chemotherapy on surgical management of breast cancer. Ann Surg

Oncol. 2011;18(4):932-8.

N: 1928 Ptes. QN.

91% alguna respuesta.

6% Enfermedad estable.

3% progresión.

¿QUÉ RESULTADOS SE HAN

PUBLICADO EN GC ANTES DE QN?

AUTHOR YEAR n CENTRES TIMING TECHNIQUE MAP

(%)

% FN %+LN RECOMMENDATION

Zirngibl, C 2002 15 -- BEFORE -- 93 -- -- --

Sabel, MS 2003 26 ONE BEFORE MIXED 100 0 52 YES

Schrenk, P 2003 21 ONE BEFORE C/I 100 0 42.8 YES

Olilla, DV 2005 21 ONE BEFORE MIXED 100 Follow-up 33 YES

Van Rijk, MC 2006 25 ONE BEFORE MIXED 85.1 Folllow-

up

44 YES

Cox, CE 2006 47 ONE BEFORE MIXED 98 Follow-up 85 YES

Grube, BJ 2008 55 ONE BEFORE MIXED 100 0 55 YES

Wishart, GC 2008 22 MANY BEFORE MIXED 100 0 27 YES

Papa MZ 2008 86 ONE BEFORE -- 98,8 0 -- YES

Hunt KH 2009 3171 ONE BEFORE Blue Dye, 99Tc

or mixed

98,7 4,1 22,5 YES

TOTAL 3489 BEFORE 97,4 0,5 45,2 YES

SLNB SERIES BEFORE ADMINISTERING

NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY

LA BSGC ANTES DE PQT NEOADYUVANTE

PARECE TAN FIABLE COMO EN LAS

PACIENTES EN ESTADIOS INICIALES

GC DESPUÉS DE QN

VENTAJAS

INCONVENIENTES

EXPERIENCIA EN LA LITERATURA

VENTAJAS DEL GC DESPUÉS DE PQT

NEOADYUVANTE…

Un número importante de ptes. con ganglios + antes de PQT

(25-50%), tienen respuesta completa ganglionar.

(Kuerer HM et al. Ann Surg Oncol 2002; 9: 228-34).

La respuesta completa patológica en la axila es un factor

predictor de resultados.

(Kuerer HM et al. Ann Surg 1999; 230: 72-81).

(Newmann LA et al. 2003; 10: 734-9).

En algunas series se sugiere que la RPC de la axila es mejor

factor pronóstico que la respuesta del tumor primario.

(Rouzier R et al J Clin Oncol 2002; 20 (5): 1304-10).

(Zhang GC et al. Curr Oncol. 2013 ; 20: 180-92).

(Cortazar P, et al Lancet. 2014; 384:164-72).

VENTAJAS DEL GC DESPUÉS DE QN …

Identificar el subgrupo de respuestas completas

axilares con el valor pronóstico que supone,

permitiendo además evitar la linfadenectomía.

Una sola intervención.

INCONVENIENTES DEL GC DESPUÉS DE QN…

La presencia de tumor en los linfáticos, la inflamación

perilinfática o la fibrosis y la regresión del tumor en

forma no ordenada, puede impedir el flujo de los

trazadores al GC (menor tasa de detección) y derivar el

flujo a un ganglio adyacente con linfático permeable

(mayor tasa de FN) si se hace el GC después de la PQT.

(Jones JL et al. A comparison of sentinel node biopsy before and after

neoadjuvant chemotherapy: timing is important. Am J Surg 2005; 190:

517-20.).

(Papa MZ et al. Timing of Sentinel Lymph Node Biopsy in Patients

Receiving Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer. J Surg Oncol

2008; 1-4.)

INCONVENIENTES DEL GC DESPUÉS DE QN …

En axila previamente metastásica, el resultado del GC negativo

después de QN puede ser debido a:

-El GC era el único ganglio afecto.

-Respuesta completa de los ganglios metastásicos.

(Kilbride KE et al Ann Surg Oncol 2008; 15 (11):3252-58.).

Las pacientes que representan el grupo de respuesta completa

real son aquellas con axila metastásica (punción x eco) antes de la

QN y que no tienen metástasis en la linfadenectomia post QN.

Efecto pronóstico desconocido de la permanencia en la axila de

los ganglios que se han negativizado.

Chung A, Giuliano AE. Ann Surg Oncol 2010; 17(9):2401-10

¿QUÉ RESULTADOS SE HAN

PUBLICADO EN GC DESPUÉS DE

QN?

N = 343 PACIENTES

GC DESPUÉS QN.

TASA DE DETECCIÓN: 84,8%

TFN: 10,7%

SENSIBILIDAD: 89,3% META-ANÁLISIS DE GC NO

QN

69 ESTUDIOS

8059 PACIENTES

TASA DE DETECCIÓN: 96%

TFN: 7,3%

N = 21 ESTUDIOS

1273 PACIENTES

TASA DE DETECCIÓN: 91%

TFN: 10,7%

SENSIBILIDAD: 88%

2006

META-ANÁLISIS DE GC NO

QN :

69 ESTUDIOS

8059 PACIENTES

TASA DE DETECCIÓN: 96%

TFN: 7,3%

AUTHOR YEAR n CENTRES TIMING TECHNIQUE MAP (%) % FN %+LN RECOMMENDATION

Breslin, TM25 2000 51 ONE AFTER MIXED 84.3 12 51.2 YES

Nason, KS21 2000 15 ONE AFTER MIXED 87 22 69.2 NO

Haid, A26 2001 33 ONE AFTER MIXED 88 0 62 YES

Fernández, A22 2001 40 ONE AFTER ISOTOPE 85 22 40 NO

Tafra, L23 2001 29 MANY AFTER MIXED 93 0 52 YES

Stearns, V27 2002 26 ONE AFTER COLOUR 88 6 45 YES

Brady, EW28 2002 14 ONE AFTER COLOUR 93 0 77 Further studies

Miller, AR29 2002 35 ONE AFTER MIXED 86 0 25.7 YES

Julian, TB30 2002 34 ONE AFTER C/I/MIXED 91.2 0 38.7 Further studies

Reitsamer, R34 2003 30 ONE AFTER MIXED 86.7 6.7 50 Further studies

Schwartz, GF35 2003 21 ONE AFTER COLOUR 100 9 52 YES

Balch, GC36 2003 32 ONE AFTER MIXED 97 5 59.3 Further studies

Piato, JR37 2003 42 ONE AFTER ISOTOPE 98 17 42.8 Further studies

Aihara, T38 2004 20 ONE AFTER COLOUR 85 8 60 Further studies

Bonardi, S39 2004 102 TWO AFTER ISOTOPE 96 22.5 31.6 YES

Kang, SH40 2004 80 ONE AFTER C/I/MIXED 76.3 7.3 20 YES

Patel, NA24 2004 42 ONE AFTER C/I/MIXED 95 0 42 YES

Shimazu, K41 2004 47 ONE AFTER MIXED 94 12.1 66 Further studies

Lang, JE42 2004 53 ONE AFTER I/MIXED 94 4 43 YES

Tio, J43 2004 89 TWO AFTER C/MIXED 93.3 5.7 -- YES

Khan, A44 2005 33 ONE AFTER MIXED 97 4.5 69 YES with US

Mamounas, EP45 2005 428 MANY AFTER C/I/MIXED 84.8 10.7 36.4 YES

Jones, JL46 2005 36 ONE AFTER MIXED 80.6

11

55

NO

Tanaka, Y50 2006 70 ONE AFTER COLOUR 90 5 44.2 YES

Peley, G51 2006 17 ONE AFTER ISOTOPE 59 0 80 NO

Lee, S52 2007 238 ONE AFTER C/I/MIXED 77.6 5.6 69 YES

Kinoshita, T53 2007 104 ONE AFTER MIXED 93.3 11 33 YES

Shen, J54 2007 69 ONE AFTER C/I/MIXED 92.8 25 48.4 NO

Newman, EA55 2007 54 ONE AFTER MIXED 98 8.6 66 YES

Bauerfeind, I 56 2008 92 MANY AFTER MIXED 96 16.6 32.60 Further studies

Reitsamer, R 57 2008 C:143

E: 22

TWO AFTER MIXED 81.1

77.3

8.3

10

--

--

YES

Gimbergues, P58 2008 129 ONE AFTER ISOTOPE 93.8 N0: 0

N1-2: 29.6

46.2 YES (N0)

Papa, MZ60 2008 31 ONE AFTER

MIXED 87 15.8

59.3

NO

Gomez, R 61 2008 61 MANY AFTER

MIXED N0: 100

N1-2: 80

N0: 0

N1-2: 15

N0: --

N1-2: 43

YES (N0)

42 SERIES

2392 PTES. GC AFTER NEOADYUVANT

CHEMOTHERAPY

TASA DE DETECCIÓN ENTRE EL 59-100%.

TASA DE FN ENTRE EL 0-22,5%

NO ACUERDO EN CUANTO A LA

RECOMENDACIÓN

SERIES QUE ANALIZAN

RESULTADOS SEGÚN EL ESTATUS

AXILAR INICIAL

Autor N Axila+ clínico

inicio TFN (%)

Axila – clínico

inicio TFN (%)

Tafra 2001 29 - 0

Piato 2003 42 - 17

Shimazu K 2004 47 15,8

7,1

Mamounas EP 2005 428 7 12,4

Tanaka Y 2006 70 6,3 0

Le Bouedec G 2006 74 25 0

Kinoshita T 2007 104 7 14

Newman EA 2007 54 8,6 -

Gimbergues P 2008 129 29,6 0

Papa MZ 2008 31 - 15,8

Hunt KK 2009 575 - 5,9

Ozmen V 2010 77 13,7 -

Takahashi 2012 96 35,5 5,5

TOTAL 1756 14 7

9 SERIES CON AXILA

CLÍNICA POSITIVA.

TASA DE FN: 16,6%

11 SERIES CON AXILA

CLÍNICA NEGATIVA.

TASA DE FN: 7 %

META-ANÁLISIS DE GC NO

QN:

69 ESTUDIOS

8059 PACIENTES

TFN: 7,3%

TFN = 51,6% TFN = 14,2%

END POINT = TFN EN PTES N1 CON GC DESPUES

DE QTN ES IGUAL O INFERIOR AL 10% (TFN MEDIA

ACEPTADA EN PTES N0)

TFN = 12,6%

TFN = 10,8 TEC COMB

VS 20,3 UN SOLO TRAZADOR

TFN = 9,1 ≥ 3 GC

VS 21,9 2 GC

MAYOR PRECISIÓN:

N0 INICIAL.

DOS TRAZADORES.

PROTOCOLO DE ESTUDIO RX AXILAR DESPUES DE QT NEO.

El GC es factible después de QTN para el CM con ganglios

positivos, con una tasa de identificación aceptable. Sin

embargo, el GC no es suficientemente preciso para reemplazar

LA, aunque IHC puede mejorar la exactitud de BGC.

¿ES POSIBLE LA RESECCIÓN

ESPECÍFICA DE LA ENFERMEDAD

GANGLIONAR RESPETANDO LOS

GANGLIOS NO METASTÁSICOS.

¿GC ANTES O DESPUÉS DE QTN?

RECOMENDACIÓN EN ESTE MOMENTO

CONCLUSIONES

La BGC es segura antes y después de QTN en

pacientes con N- clínica y ecográfica.

No es tan segura después de QTN en pacientes con

N+ clínica y radiológica confirmado con biopsia.

Probablemente marcando los N+, en un futuro no muy

lejano podremos hacer una linfadenectomia específica

exclusivamente de los N+, con alta precisión.